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Scheda di richiesta di iscrizione all'Albo fornitori dell’EPPI

SEZIONE

CATEGORIA MERCEOLOGICA

CATEGORIA:

CODICI:

fornitura beni

fornitura servizi DITTA, RAGIONE O DENOMINAZIONE SOCIALE PARTITA IVA CODICE FISCALE INDIRIZZO

C.A.P

CITTA’ PROV.

SITO WEB

E-MAIL

TELEFONO

FAX

CAP. SOCIALE Rappresentante Legale / Titolare

PERSONA DI

NOME

COGNOME

TEL/FAX

E-MAIL

RIFERIMENTO


AUTOCERTIFICAZIONE (Allegare documento di identità valido) Il sottoscritto _________________________________________, in qualità di rappresentante legale della Società/Ditta individuale_________________________,regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di______________ in data___________ al n____________ , chiede a codesta Spettabile Amministrazione l'iscrizione all'Albo dei Fornitori dell’Ente di Previdenza dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati per la categoria corrispondente/i al/i seguente/icodici delle categorie merceologiche_______________________________________________________________ A tal fine, ai sensi degli artt. 21 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e sotto la propria responsabilità, dichiara che:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

la Società/Ditta individuale è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato, ovvero ad Albi o registri equipollenti per la/le attività di cui alla presente richiesta di iscrizione; non sussistono carichi pendenti o condanne passate in giudicato per il titolare della Ditta (ditta individuale), per nessuno dei soci (società di persone), per gli amministratori e i legali rappresentanti (società di capitali); la Società/Ditta individuale non è attualmente oggetto di sentenze o procedimenti in corso per fallimento o stato di liquidazione, concordato preventivo e qualsiasi altra procedura equipollente; la Società/Ditta individuale è in regola con le norme della legislazione antimafia; il numero dei dipendenti è ad oggi di _________unità e la loro posizione assicurativa e contributiva è regolare; di essere in titolarità di dotazione di attrezzature idonee e funzionali all’esercizio dell’attività di cui alla richiesta di iscrizione nell’Albo Fornitori dell’Eppi.; l’inesistenza delle cause di esclusione di cui alla specifica disciplina di forniture di beni e servizi; l’inesistenza di ogni altra causa di esclusione eventualmente disciplinata da specifiche norme; di essere in regola con le norme che disciplinano le assunzioni obbligatorie dei disabili; di non aver maturato, nell’esecuzione di contratti con l’Eppi nell’anno precedente, ritardi complessivamente superiori al 20% dei tempi contrattuali; di non essere incorso nel triennio antecedente la domanda di iscrizione in accertati e gravi inadempimenti e carenze nell’esecuzione di contratti con l’Eppi che abbiano comportato la risoluzione del contratto ovvero la revoca dell’aggiudicazione. Si allegano i seguenti documenti:

I.

relazione illustrativa della capacità tecnico-produttiva della Società/Ditta individuale, con indicazione del volume d'affari dichiarato ai fini dell'IVA negli ultimi tre anni, dettagliatamente suddiviso per annualità, e con allegati i relativi bilanci;

II.

relazione sulla partecipazione a gare di appalto presso organismi pubblici e/o privati e sugli appalti conseguiti negli ultimi tre anni, con l'indicazione della stazione appaltante, dell'oggetto dell'appalto e del relativo importo;

III.

eventuali copie di certificazioni rilasciate da soggetti abilitati (ISO 9000, SOA,NOS, ecc.).

Il sottoscritto si impegna, anche per conto della Società/Ditta individuale a: a)

comunicare a codesta spettabile Amministrazione qualunque variazione intervenuta, rispetto alla situazione qui documentata, entro 30 giorni dal verificarsi dell'evento;

b)

rinnovare, annualmente, a pena di decadenza dell'iscrizione, la richiesta di iscrizione all'Albo medesimo;

c)

comunicare quanto altro necessario a determinare la capacità operativa e l’idoneità del fornitore di beni e servizi.

d)

predisporre ogni qualsivoglia documentazione integrativa che dovesse essere richiesta da codesta Spettabile Amministrazione a riprova di quanto dichiarato in precedenza

e)

presentare, a richiesta di codesta spettabile Amministrazione il certificato di regolarità contributiva e la visura camerale con certificazione antimafia

Luogo e Data,

Timbro e firma e qualifica


/Domanda_Iscrizione_Fornitore