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EP

Spazio riservato all’ Ente

PI 04 /0 8

Piazza della Croce Rossa,3 - 00161 ROMA Tel: 06/44001 Fax: 06/44001222 e-mail: eppi@mclink.it www.eppi.it

AUTOCERTIFICAZIONE DI NON ESERCIZIO DI ATTIVITA' AUTONOMA DI LIBERA PROFESSIONE LE CUI PRESTAZIONI RIENTRINO NELLE COMPETENZE SPECIFICHE DEL PERITO INDUSTRIALE Il/La sottoscritto/a Perito Industriale, consapevole delle conseguenze derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, dalla falsità negli atti e dall'uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, dichiara, ai sensi e per gli effetti del DPR n. 445/2000, quanto segue: COGNOME

M

F

SESSO

NATO IL NAZIONALITA’

GG

MM

ANNO PROV.

COMUNE DI NASCITA DATI RIGUARDANTI IL COLLEGIO PROVINCIALE DI APPARTENENZA: DATA DI PRIMA ISCRIZIONE ALL'ALBO GG

MM

ANNO

COLLEGIO DI APPARTENENZA

NUMERO DI ISCRIZIONE

RESIDENZA ANAGRAFICA: NUMERO

VIA/PIAZZA PROV.

COMUNE PREFISSO

TELEFONO

CAP

CODICE FISCALE

ai fini della non iscrivibilità e/o dell'esonero dai versamenti dei contributi dovuti all'Ente di Previdenza dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati - EPPI (D.Lgs 103/96), Dichiara di non aver esercitato, dalla data

l'attività autonoma GG

MM

ANNO

di libera professione, in forma singola, associata e/o societaria, anche sotto forma di collaborazione coordinata e continuativa e di qualsiasi altro tipo di attività, le cui prestazioni rientrino nelle competenze specifiche del Perito Industriale, come previsto dall'art. 1 del D.Lgs. 103/96 e dall'art. 4 dello Statuto dell'EPPI. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che questa dichiarazione ha validità fino a quando lo stesso non eserciti l'attività autonoma di libera professione le cui prestazioni rientrino nelle competenze specifiche del Perito Industriale. In caso di prima iscrizione si impegna a presentare all'Ente la domanda di iscrizione entro e non oltre 60 gg. dalla data di inizio dell'esercizio dell'attività libero professionale di Perito Industriale. Qualora il professionista sia già stato iscritto all'Ente dovrà comunicare la ripresa dell'attività entro 60 gg. dalla stessa.

Data..................................................

Firma..................................................................................

PER LA VALIDITA' DELL'AUTOCERTIFICAZIONE E' NECESSARIO ALLEGARE UNA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO. L'AUTOCERTIFICAZIONE POTRA', EVENTUALMENTE, ESSERE SOTTOSCRITTA DALL'INTERESSATO IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO ADDETTO (Comune o Collegio).

Data..................................................

Firma..................................................................................

Il Titolare del trattamento, in ossequio al D.Lgs 196/03, ha provveduto all’adeguamento Privacy. Il/la sottoscritto/a, reso edotto/a sul trattamento dei dati personali, anche sensibili, attraverso la somministrazione dell’informativa, ha espresso il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali.

COMPILARE CON PENNA NERA E NON TRASMETTERE A MEZZO FAX

NOME


CHI DEVE PRESENTARE IL MODELLO EPPI 04

L'iscrizione all'EPPI non è ammessa per i Periti Industriali e Periti Industriali Laureati che, pur iscritti all'Albo e ai Collegi Provinciali, non esercitano attività autonoma di libera professione, in forma singola, associata e/o societaria, anche sotto forma di collaborazione coordinata e continuativa e di qualsiasi altro tipo le cui prestazioni rientrino nelle competenze specifiche del Perito Industriale. Pertanto, il Modello EPPI 04 deve essere presentato qualora l'iscritto all'Albo non abbia esercitato, alcuna attività autonoma di libera professione le cui prestazioni rientrino nelle competenze specifiche del Perito Industriale, in forma singola, associata e/o societaria. MODALITA' DI COMPILAZIONE DEL MODELLO EPPI 04

Il Modello EPPI 04 deve essere compilato in tutte le sue parti. Per la validità dell'autocertificazione è necessario allegare una fotocopia di un documento di identità valido. L'autocertificazione potrà, eventualmente, essere sottoscritta dall'interessato in presenza del funzionario addetto (Comune o Collegio). Il Modello EPPI 04 è predisposto per la lettura ottica, quindi si raccomanda di: Š Scrivere con caratteri in stampatello MAIUSCOLO con inchiostro nero, incasellando esattamente le lettere e i numeri; Š non sgualcire il modello; Š limitarsi a compilare le voci richieste; Š non riportare correzioni o annotazioni; Š sottoscrivere il modello, in conformità alle regole dell'autocertificazione.


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