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Piazza della Croce Rossa,3 - 00161 ROMA Tel: 06/44001 Fax: 06/44001222 e-mail: eppi@mclink.it www.eppi.it

PREDOMANDA DI RISCATTO DEI PERIODI CONTRIBUTIVI PREVIDENZIALI Il /La sottoscritto/a Perito Industriale COGNOME

NOME

IL PROV.

GG

MM

RESIDENTE IN

ANNO PROV.

VIA/PIAZZA

NR.

CODICE ISCRITTO

CODICE FISCALE

TELEFONO PARTITA IVA

ATTESTA CHE GLI ANNI PER I QUALI SI RICHIEDE IL RISCATTO NON SONO COINCIDENTI CON ANNI DI ISCRIZIONE AD ALTRA CASSA O ENTE DI PREVIDENZA OBBLIGATORIA PUBBLICO O PRIVATO NE’ CON L’EPPI; DI NON AVER USUFRUITO PRESSO ALTRA CASSA O ENTE DI PREVIDENZA OBBLIGATORIA PUBBLICO O PRIVATO DEL RISCATTO DEI MEDESIMI ANNI. CHIEDE di esercitare il diritto di riscatto, per numero

anni interi non coincidenti relativi ai seguenti periodi:

(barrare le caselle che interessano)

servizio militare obbligatorio (*)

n. anni

dal

al

servizio civile sostitutivo (*)

n. anni

dal

al

praticantato

n. anni

dal

al

corso legale di laurea (**)

n. anni

dal

al

attività professionale precedente il 1996

n. anni

dal

al

a tal fine DICHIARA a) di aver svolto presso _____________________________________ dal _______________al _________________ il servizio militare obbligatorio

servizio civile sostitutivo

b) di essere stato iscritto nel registro dei praticanti dal ____________________ al ____________________ , presso il Collegio Provinciale dei Periti Industriali e Periti Industriali Laureati di _____________________________________________ (*) Indicare 1 o 2 anni. (**) Solo se abilitante all’esercizio della professione di perito industriale e al massimo per il numero di anni previsto dal corso legale.

INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOLO A MEZZO RACCOMANDATA AR

ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' VALIDO

NATO/A


c) di aver frequentato il corso di laurea presso l'Università degli Studi di ________________________________ con immatricolazione nell'anno accademico __________ e conseguimento del diploma di laurea nell'anno __________

d) di essere iscritto presso il Collegio Provinciale dei Periti Industriali e Periti Industriali di_______________________________ dal ____________________ con il numero __________

e) di aver esercitato, prima del 01/01/1996, l'attività autonoma libero professionale di Perito Industriale e precisamente

dal _____________________al _____________________ e di aver conseguito un reddito professionale netto di:

Se non in grado di autocertificare il reddito dell’anno che si vuole riscattare, barrare solo la casella dell’anno stesso ANNO

REDDITO

ANNO

REDDITO

ANNO

REDDITO

1950

.

.

1966

.

.

1982

.

.

1951

.

.

1967

.

.

1983

.

.

1952

.

.

1968

.

.

1984

.

.

1953

.

.

1969

.

.

1985

.

.

1954

.

.

1970

.

.

1986

.

.

1955

.

.

1971

.

.

1987

.

.

1956

.

.

1972

.

.

1988

.

.

1957

.

.

1973

.

.

1989

.

.

1958

.

.

1974

.

.

1990

.

.

1959

.

.

1975

.

.

1991

.

.

1960

.

.

1976

.

.

1992

.

.

1961

.

.

1977

.

.

1993

.

.

1962

.

.

1978

.

.

1994

.

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1963

.

.

1979

.

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1995

.

.

1964

.

.

1980

.

.

1965

.

.

1981

.

.

Reddito espresso in lire.

f) di essere in regola con l'invio della modulistica e con i versamenti dei contributi previdenziali Il sottoscritto rende tutte le dichiarazioni contenute nella presente istanza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della decadenza dai benefici conseguiti per effetto delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000).

Data..................................................

Firma..................................................................................

Il Titolare del trattamento, in ossequio al D.Lgs 196/03, ha provveduto all’adeguamento Privacy. Il/la sottoscritto/a, reso edotto/a sul trattamento dei dati personali, anche sensibili, attraverso la somministrazione dell’informativa, ha espresso il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali.


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