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Sanità: più collaborazione tra ASL e Comuni Siamo sempre a fare i ‘conti’ con tagli e nuovi ticket ma il punto è rifondare gli assetti organizzativi, anche con le Case della Salute.

di Gavino Maciocco, Università di Firenze

La questione della sostenibilità del nostro Servizio sanitario nazionale (Ssn) è da tempo all’ordine del giorno. La Camera dei Deputati appena rinnovata, ha subito istituito una Commissione speciale (una Commissione mista “Bilancio, tesoro, programmazione” e “Affari sociali”) per cercare di rispondere alla fatidica domanda: il nostro Ssn è sostenibile? Ci possiamo “ancora” permettere un Ssn universalistico, fondato sulla fiscalità generale, che – almeno sulla carta – offre uguali prestazioni a tutti in relazione al bisogno? La discussione si concentra – visti i tempi di crisi – sugli aspetti finanziari. Si discute sui tagli e sui ticket. E si discute anche se non sia arrivato il momento di modificare il sistema di finanziamento del Ssn, introducendo forme più o meno estese di copertura assicurativa privata (nelle diverse varianti “profit” e “non profit”). A chi sostiene che il nostro SSN costa troppo è facile rispondere mostrando i dati più recenti della spesa sanitaria dei paesi più industrializzati, dove l’Italia occupa le posizioni di coda sia come % del PIL (9,2% rispetto a 11,6% e 11,3% di Francia e Germania, per non parlare del 17,7% degli USA) sia come spesa pro-capite (3012$ rispetto ai 4495$ e 4118$ di Germania e Francia, per non

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parlare degli 8508$ degli USA) – vedi figura sopra. Ma la discussione rischia d’impantanarsi e di non produrre alcun risultato se non si studiano e non si affrontano i veri motivi della crisi del nostro sistema, che sono gli stessi che rischiano di minare la sostenibilità dei sistemi sanitari di tutto il mondo: 1) l’epidemia delle Malattie croniche; 2) l’invadenza della Medicina. Le malattie croniche (dal diabete alle malattie cardiache, dalle malattie respiratorie al cancro – fattore comune a quasi tutte, l’obesità) si stanno diffondendo a un ritmo superiore al processo d’invecchiamento della popolazione (a cui generalmente si attribuisce il loro sviluppo). “Le malattie croniche sono in forte crescita – ha affermato Margaret Chan, Direttore generale dell’OMS -, spinte come sono da forze potenti e universali come la rapida urbanizzazione e la globalizzazione di stili di vita nocivi. Lasciate senza controllo queste malattie divorano i progressi dello sviluppo economico e cancellano i benefici della modernizzazione. (…) Le malattie croniche assestano un doppio colpo allo sviluppo: causano perdite di miliardi di dollari al reddito nazionale e spingono milioni di persone al di sotto della soglia di povertà. (…) Oggi molte delle minacce che contribuiscono alla diffusiofirenze*d1spar1 #01


ne delle malattie croniche provengono dalle compagnie multinazionali che sono grandi, ricche e potenti, guidate da interessi commerciali e assai poco interessate alla salute della popolazione”. (WHO Global Forum, Moscow, 27 April 2011). La diffusione delle malattie croniche ha prodotto un elevato livello di medicalizzazione della società. Peraltro già quasi un secolo fa lo scrittore francese Jules Romains scriveva: “Salute è una parola che non vi sarebbe alcun inconveniente a cancellare dal nostro vocabolario. Per parte mia conosco soltanto persone più o meno colpite da malattie più o meno numerose,a evoluzione più o meno rapida” (1924). Alla Medicina (quel vasto e variegato mondo composto da professionisti, società scientifiche, industrie delle biotecnologie, in primi quella farmaceutica), insieme ai riconosciuti meriti per aver introdotto fondamentali innovazioni nella cura di numerose patologie, viene a ragione attribuita la responsabilità di innalzare di continuo il livello della domanda, il volume delle prestazioni richieste e prodotte e di conseguenza la spesa sanitaria. Le parole chiave – su cui sono stati scritti ormai articoli e libri a centinaia – sono “Overdiagnosis”, considerare malattie condizioni che non lo sono affatto: un esempio per tutti, determinati livelli di pressione arteriosa, e “Overtreatment”, ovvero il ricorso ingiustificato e inappropriato a esami diagnostici e terapie farmacologiche. Secondo l’OMS Il peso economico delle prestazioni futili, quelle cioè che non danno nessun beneficio ai pazienti, rappresenta tra il 20 e il 40% della spesa sanitaria. E’ evidente che i due citati fenomeni si rinforzano a vicenda ed è altrettanto evidente che senza porre un argine a queste due, finora, incontrastate tendenze, qualsiasi sistema sanitario diventerà insostenibile. Eppure le soluzioni ci sono e sono anche ben note, come sostiene un recente articolo di Lancet. “Le politiche globali e nazionali non sono riuscite a fermare – in molti casi anzi hanno contribuito a diffondere – le malattie croniche. Attualmente sono facilmente disponibili soluzioni a basso costo e di alta efficacia per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche; il fallimento nella risposta è oggi un problema politico, piuttosto che tecnico”. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1689-98. Per affrontare efficacemente l’epidemia delle malattie croniche è necessario intervenire con la prevenzione primaria (ridurre il numero dei malati riducendo l’esposizione ai rischi comportamentali, ambientali e socio-economici) e con la prevenzione secondaria (per stabilizzare nelle persone ammalate 25


l’evoluzione della patologia, prevenendo per quanto possibile complicazioni e scompensi). Tutto ciò comporta un cambiamento radicale nell’organizzazione dei servizi sanitari: il passaggio dalla sanità d’attesa alla sanità d’iniziativa, con un’organizzazione sanitaria che mette al centro dell’attenzione le persone e non le malattie. L’area d’intervento si sposta necessariamente dall’ospedale al territorio. Ma solo un territorio adeguatamente attrezzato può sostenere una sfida del genere. Qui le innovazioni da apportare al sistema attuale sono numerose e complesse. Citiamo di seguito le più importanti. L’organizzazione delle cure primarie deve basarsi su team multidisciplinari – medici di famiglia, infermieri, specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, etc) – che adottano programmi di sanità iniziativa, che si prefiggono di ridurre le pratiche mediche inutili e che comprendono, come elemento centrale, la promozione dell’empowerment dei pazienti e il supporto all’auto-cura. Un’organizzazione del genere richiede infrastrutture adeguate, in grado di accogliere gli studi di molteplici operatori sanitari e sociali, di dotarsi di spazi per riunioni e attività collettive, di dotarsi delle necessarie attrezzature diagnostiche di primo livello. Stiamo parlando delle “Case della salute”: la sede ideale per conferire finalmente ai servizi territoriali una rinnovata identità. L’integrazione socio-sanitaria è essenziale e la collaborazione tra ASL e Comuni è indispensabile per portare avanti programmi multisettoriali. La sanità d’iniziativa per funzionare a pieno deve disporre di un forte supporto da parte delle comunità locali, variamente organizzate in associazioni di volontariato o in gruppi di auto-aiuto. La Regione Toscana fin dal 2008 adottato la strategia della Sanità d’iniziativa, ottenendo discreti risultati nella gestione delle malattie croniche. Ma senza un forte impegno della politica e delle amministrazioni locali è impossibile fare quell’indispensabile salto di qualità in direzione della prevenzione primaria, nel porre un argine all’influenza delle grandi multinazionali del cibo (Big Food), delle bevande gassate (Big Soda) e dei farmaci (Big Pharma) e nella riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio ambientali, comportamentali, socio-economici – che sono alla base dell’epidemia delle malattie croniche - e quindi nella riduzione del numero delle persone ammalate.

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