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“Trabajar día a día para garantizar la seguridad del paciente con el compromiso de minimizar los errores durante su proceso integral de atención. Para ello, se ha establecido un Modelo de Gestión que permite identificar los eventos adversos y los errores e implementar las acciones tendientes a disminuir los riesgos involucrando a todos los actores que intervienen en la prestación del servicio en un ambiente de confianza y responsabilidad que permitan impactar positivamente los indicadores de salud ".

Resolución 218 de 2008


RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

EVENTO ADVERSO: Lesión no intencional causada al paciente por la intervención asistencial ejecutada con o sin error, no por la patología de base


CLASIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS 2011 OTROS EVENTOS Deglucion de Cuerpo Extra単o

33%

Error en la administracion de medicamentos Confusion Entrega de Neonatos Error en el reporte de ayudas diagnosticas

67%

Paro cardiorespioratorio por hipoglicemia Procedimiento no pertinente Caidas Ulceras por presion Fuga de Paciente Diagnostico inoportuno

INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

OTROS EVENTOS


Ocurrencia de Evento Adverso o incidente

•Se debe garantizar la atención del paciente que sufrió el evento adverso

Notificación del evento adverso o incidente

•Se notifica cualquier error en la atención de nuestros usuarios

Análisis del caso

• Se realiza con el objetivo de implementar acciones de mejora


Daño en el paciente

No intencion alidad

Rol de la atención en salud

Evento Adverso

Cómo reportar un evento adverso? 1. Ingrese al Portal Interno del Hospital (www1). 2. Ubique el formato en «Buscar» digite FT-147 Notificación evento Adverso y descárguelo 3. Diligéncielo y remítalo en medio físico a la Oficina de Gestión de Calidad o en medio magnético al correo interno eventoadverso@intrahsuba.net.co o por correo externo a calidad@esesuba.gov.co


Enviar el formato al correo: eventoadversohsuba@intrahsuba.net.co

Imprimir el formato y entregarlo al lĂ­der de seguridad de paciente o en la oficina de calidad. Llamar a las extensiones de la oficina de calidad y reportar Ext. 1219 -2317 - 2318


ORGANIZACIÓN Y CULTURA

FACTORES CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y DEFENSAS

ACCIONES INSEGURAS

F I S I C A S

PACIENTE

DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES

TAREA Y TECNOLOGÍA

ACCIONES OMISIONES

INDIVIDUO EQUIPO

VIOLACIONES CONCIENTES

E R R O R E S

H U M A N A S

AMBIENTE

FALLAS

LATENTES

CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONESINSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

CASI EA

AD MI NIS TRA TI VAS

EA N A T U R A L E S


Comportamiento Caracterizaci贸n Reporte Evento Adverso 2011 100% 88%

100%

78% 80%

67%

60% 40% 20%

33%

22% 12%

0%

0%

2008

2009

2010

INFECCION RELACIONADA CON PROCESO DE ATENCION

2011 OTROS EVENTOS


60 40 20

CLASIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS 2011

EVENTOS ADVERSOS 2011 50 45

2323

25 27 26 24 18 15 17 23 15 19

2926

33%

24 20 19 16 15 15 1413

INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

67%

OTROS EVENTOS

0

TOTAL EVENTOS INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

EVENTOS NOTIFICADOS EVENTOS CONFIRMADOS

OTROS EVENTOS

245

17 EVENTO INCIDENTE ADVERSO

2

32

EVENTO NO EVENTO ADVERSO ADVERSO NO PREVENIBLE

100%

164

67%

81

33%

% Eventos Adversos por Servicios 2011

Clasificaci贸n de Notificaciones 2011 250 200 150 100 50 0

245

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

36,3 17,6

14,3 7,3 6,1 4,5 4,1 4,1 1,6 1,6 1,2 1,2


«Es increíble que lo primero que se deba pedir a un hospital es que no cause daño alguno a sus pacientes.» Florence Nightingale

GRACIAS


Seg. Pacientes