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Reflexiones Históricas sobre la antibioticoterapia o mas bien sobre la quimioterapia – Primera Entrega Como definir la historia de la antibiótico terapia, como definir a la quimioterapia, como describirlas. Indiscutiblemente sentí de inmediato el deseo de expresar mi impresión, porque al extraordinario interés del tema se unía a la forma tan interesante de abordarlo. En este caso, debo confesar que siento admiración por los docentes que escriben, en especial cuando lo hacen reflejando lo que ha sido su trayectoria profesional. Creo que al escribir uno proyecta su estilo, comparten su experiencia y transmiten un legado al lector, a los estudiantes en sus pupitres o en las rondas matutinas del hospital. Creo que cuando uno escribe la historia de los antibióticos, o la antibiótico terapia esta obligado a describir la historia de la enfermedad infecciosa y, de esta forma lograr atracción hacia lo escrito. Pronto se comprende que es un proyecto difícil y ambicioso cuyo objetivo es suscitar el interés del lector por un grupo de fármacos a los que califican como” los mejores amigos del hombre” al menos por el momento y pidiendo disculpa a los canes. En un culto y documentado retorno al pasado nos llevan a la prehistoria y a los pueblos primitivos, mostrándonos con estilo directo la evolución del pensamiento acerca del enfermar y del curar. Como olvidar a la época medieval, representada por las grandes epidemias como la peste bubónica; las acertadas referencias a los peligros que representaban las alteraciones del espíritu y el desenfreno sexual, que conservan plena vigencia y adquieren especial significación en nuestros días. El empirismo racionalizado y terapia etiológica, realidades de nuestro tiempo. Cuanto ha costado lograr a este razonamiento. De Paracelso a Pasteur y la quimioterapia antimicrobiana y el milagro de la penicilina. De Ehrlich a Fleming. Con trazos maestros nos permiten contemplar cómo se ha producido el tránsito del pensamiento mágico a la famosa bala mágica. Creo que es indudable que la era antibiótica es el verdadero eje de la medicina, como la calificó hace cuatro décadas F. Martí-Ibáñez (Antibiotics Annual, 1957). Un modesto punto de vista de la historia de los antibióticos Aunque la identificación, el conocimiento y la determinación del papel de los microorganismos como responsables de las enfermedades infecciosas son hechos relativamente recientes en la historia humana, el interés por conocer las causas de la infección y el como combatirla comenzaron, sin embargo, mucho antes; son tan viejos como el hombre, ya que nació también la conciencia del mal. La paleopatología aporta cada día más datos que confirman el hecho de que las enfermedades infecciosas y su tratamiento han sido siempre fenómenos inseparables de la vida del hombre, destruyendo el viejo mito de los “tiempos paradisíacos” libres de las


mismas. Desde los comienzos de la humanidad, el hombre ha luchado en todas las épocas contra el dolor y la enfermedad para preservar la vida y la salud e incrementar su bienestar. Cada civilización ha tenido que asumir sus males y ha tratado de combatirlos aplicando remedios terapéuticos, según sus creencias y los conocimientos adquiridos por la experiencia. Sendrail dijo: “Desde que el hombre tomó conciencia de su humanidad, desde que su pensamiento aprendió a reflejarse a sí mismo, como su rostro en el agua virgen de los lagos; desde que levantó hacia las primeras auroras sus manos adorantes, supo también que su cuerpo estaba sujeto al mal y que le interesaba de manera extrema, con la ayuda de los dioses, ingeniárselas para curar ese mal”. Históricamente cuatro han sido los medios de lucha contra la enfermedad: el empírico, el mágico, el religioso y el científico mi favorito debo confesar. A. Flexner decia “Desde la más remota antigüedad, la medicina ha sido una extraña mezcla de superstición, empirismo y ese tipo de observación sagaz que es la materia misma de la que, en definitiva, está hecha la ciencia. El esfuerzo cada vez más lúcido y decidido, a través de los tiempos, ha tratado de eliminar la superstición, de limitar los alcances del empirismo (del que hasta cierto punto no podemos librarnos por entero) y de ampliar, perfeccionar y sistematizar el campo de la observación”. La primera actitud del hombre primitivo ante la enfermedad debió ser puramente espontánea. De manera semejante a los animales, y confieso, es impresionante, el instinto fue quien primero guió al hombre para buscar remedios con los que aliviar sus males lamiendo o limpiando sus heridas, desparasitándose, previniendo ciertos procesos infecciosos y atenuando algunas de sus manifestaciones sintomatológicas, como la fiebre o el dolor o simplemente evitando el dolor emocional mediante la ingestión de plantas. Más tardía es la experiencia empírica: ante la repetida observación de un hecho frecuente, como la contaminación de heridas o la presencia de parásitos, al que habitualmente sigue un cuadro anormal de alteraciones distintas, el hombre primitivo reaccionó sin reflexionar por qué se producía aquel hecho; se limitó a constatar lo que su experiencia le mostraba evidente y actuó de acuerdo con prácticas curativas que en ocasiones semejantes habían resultado eficaces. Por algunos vestigios vegetales hallados en lugares de asentamientos humanos primitivos, se ha podido demostrar el cultivo de diferentes plantas medicinales y el intercambio que de ellas hacían las comunidades primitivas. Ello pone de manifiesto que el hombre aprendió poco a poco a utilizar las plantas como medio terapéutico, aunque evidentemente se aplicaban sin fundamento y la mayor parte de las veces sin comprensión de los efectos. Al principio, se emplearían tal y como las ofrecía la naturaleza, más tarde comenzaría a reducir su tamaño para facilitar su administración y aplicación y a mezclar sustancias medicinales con alimentos como la leche, la miel, la grasa o los frutos, los cuales servirían como vehículos.


Cuando se dispuso del fuego, el hombre ya pudo hacer preparaciones medicamentosas para uso externo o interno, dando lugar a las primeras formas farmacéuticas. Con el paso del tiempo, el hombre se convirtió de nómada en sedentario y comenzó a pensar en el pasado y en el futuro, tratando de explicarse los hechos y el por qué de las enfermedades (no de forma muy común los docentes de escuela o universidad que hablan de historia comentan este tema) ; entonces surgió el concepto de castigo divino como causa de ellas y la religión y la magia vinieron a unirse al empirismo en el tratamiento de las enfermedades (y debo admitir que aunque controversial y menospreciado por algunas personas necesario para el progreso de la terapéutica). La concepción mágico religiosa tampoco se fundamentaba en el conocimiento de la acción del remedio terapéutico utilizado, sino en la fe del enfermo en la magia del mismo y en la intervención de los dioses a través del ser sanador. De esta manera, el medicamento actúa según quién lo aplica (el hechicero, el mago, el chaman, curandero, etc, procedimiento mágico utilizado todavía en varios países y con muchos fieles). Aunque tiene sus antecedentes en la actitud racional de los griegos ante la enfermedad (qué es el enfermo, qué es el remedio, por qué se hace lo que se hace) y en el “empirismo racionalizado” de los siglos XVI-XVIII, el verdadero conocimiento científico de la enfermedad comienza en la segunda mitad del siglo XIX, sobre todo a partir del establecimiento por parte de L. Pasteur y R. Koch del origen microbiano de las infecciones y del enorme despliegue de la farmacología, y lo subrayo con pasion – antimicrobiano- que trajo consigo una nueva forma de curar basada en una terapéutica científica. Debo anadir que logros importantes y documentados historicamente en Centroamérica de forma especifica por el Dr. Cloromido Picado y en Ecuador el Dr. Eugenio Espejo que son parte de esta historia universal. La mentalidad etiopatológica, que estaba basada fundamentalmente en la teoría del germen de Pasteur, en las reglas que Koch que estableció para poder afirmar que “tal microbio” es el verdadero causante de “tal enfermedad” y con la contribución de E. Klebs de que la enfermedad es siempre infección –dependiendo el cuadro clínico correspondiente del germen infectante provocó un cambio fundamental en la manera de concebir la enfermedad y su tratamiento. A partir de ella, el gran investigador alemán P. Ehrlich pudo abrir un nuevo camino para el desarrollo de la farmacología con el inicio de la terapéutica experimental. Patogenia y terapéutica quedaban así indisolublemente unidas en la historia de la medicina. La obtención del famoso salvarsán, potente fármaco arsenical contra la sífilis, supuso la culminación de los trabajos de Ehrlich, y esto le permitió construir la primera gran victoria de la terapia antimicrobiana y sentó las bases de un nuevo concepto que más tarde se desarrollaría con la introducción del prontosil y la utilización clínica de la penicilina (relación directa y estratégica con la segunda guerra mundial): el tratamiento etiológico de la infección, en particular, y de la enfermedad en general.


El desarrollo de la terapia antibiótica, tras los descubrimientos de la penicilina y las sulfamidas ha supuesto una auténtica transformación del tratamiento de las enfermedades infecciosas, que no sólo ha cambiado la historia de la farmacología y la propia historia de la medicina, sino que también ha sido uno de los hechos de mayor repercusión en la vida humana: en la segunda mitad del siglo actual las enfermedades infecciosas han dejado de ser la principal causa global de mortalidad por enfermedades infecciosas, sin con esto pretender siquiera creer que han dejando de ser una ancla mundial. En esa época todo hacía presagiar que el fin de las enfermedades infecciosas estaba próximo (incluyendo opiniones y argumento sólidos del senado de los Estados Unidos, palabras irresponsables y anticipadas), compartiendo médicos y profanos el mismo júbilo e idénticas ilusiones. Sin embargo, que lejos de la realidad estaba. Durante los últimos treinta años han surgido una serie de hechos que no permiten seguir manteniendo el optimismo inicial y la euforia de haber iniciado la ‘batalla definitiva” contra las bacterias: algunas infecciones extra hospitalarias no sólo han aumentado, sino que han sufrido una auténtica metamorfosis que las hace más variadas y de diagnóstico más difícil, ciertas infecciones nosocomiales, producidas por auténticos “super microbios”, están en aumento y la aparición incesante de resistencia antibiotica, como consecuencia del uso masivo e indiscriminado de los antibióticos, ha adquirido ya proporciones alarmantes en muchos casos y en muchos sistemas de salud. Muchos de los cuales a pesar de conocer la solución o contribuir a la misma se hacen de la vista gorda. La investigación farmacéutica ha permitido disponer de un verdadero arsenal terapéutico, pero, paradójicamente, este resulta insuficiente en algunos casos concretos. La alarma surgida ante el fenómeno de la resistencia y los microbios emergentes ha traído la imperiosa necesidad de contar con nuevas alternativas terapéuticas en los próximos años. Las estrategias puestas en marcha son variadas y pasan por la prueba de nuevas moléculas, por la búsqueda de más opciones, por el desarrollo de terapias génicas, por el “reciclaje” de antibióticos ya conocidos y poco utilizados (opción tomada en cuenta muy en serio por muchos infectólogos), incluso por el abordaje de nuevos planteamientos terapéuticos basados en la fisiopatología del proceso infeccioso. La antibioterapia no puede convertirse en un ciclo sin fin, en una continua generación de problemas y soluciones. En el momento actual, una avance sustancial en la lucha contra las bacterias consiste en el uso racional y responsable de los antibióticos disponibles, y ello pasa por promover la educación sanitaria, eliminar la automedicación y concienciar la necesidad del estricto cumplimiento terapéutico y el uso correcto de esta tecnología en salud en los diversos hospitales. Asimismo, es imprescindible vigilar permanentemente la evolución de la resistencia bacteriana y actuar sobre sus reservorios, así como impulsar la creación y difusión de técnicas de diagnóstico rápido, sensibles y específicas, que puedan ser aplicadas fácilmente no sólo a nivel hospitalario sino también en la atención primaria de salud, es decir a nivel comunitario. Únicamente así podremos seguir confiando en lo que Goethe decia: “….la humanidad acabará venciendo”.


Instinto, empirismo, magia y religión – el hombre antiguo La paleopatología ha proporcionado pruebas del desarrollo de procesos infecciosos en el hombre desde los tiempos más remotos y, según H. E.Sigerist, uno de los más importantes historiadores de la medicina de nuestro siglo, la gran mayoría de las lesiones encontradas en los huesos de los hombres primitivos son el resultado de procesos inflamatorios, bien de origen traumático o bien de origen infeccioso. ¿Cómo se enfrentó el hombre prehistórico con la realidad de sus enfermedades? ¿De qué manera abandonó las tinieblas de sus sentidos y comenzó a reflexionar acerca de sus males? No lo sabemos. La falta de documentos no permite otra cosa que hacer suposiciones y sacar deducciones a partir de la observación de lo que todavía hoy hacen los grupos humanos cuya vida se aproxima más a la de las sociedades prehistóricas, lo que algunos denominan pueblos primitivos El instinto – mas importante de lo que creemos. La primera respuesta del hombre primitivo a la enfermedad debió tener un carácter puramente instintivo y espontáneo. De acuerdo con M. Foucault: “En el alba de la humanidad, antes de toda vana creencia, antes de todo sistema, la medicina, en su integridad, residía en una relación directa del sufrimiento con lo que lo alivia. Esta relación era más intuitiva y de sensibilidad que producto de la experiencia; la establecía el individuo por sí mismo y para sí mismo... Esta relación establecida sin mediación del saber es comprobada por el hombre sano; y esta observación misma no es opción para un conocimiento venidero; no es ni siquiera toma de conciencia; se cumple en el inmediato y a ciegas”. En términos parecidos, aunque con una diferencia de veinte siglos, se expresaba A.C. Celso en su famoso tratado Los Ocho Libros de la Medicina, un inigualable resumen de cuanto se había dicho y hecho en medicina hasta la primera mitad del siglo I a.C.: “No es verdad que en su origen la medicina haya sido la consecuencia de cuestiones previamente planteadas, puesto que ha nacido de la observación de los hechos ... Por tanto la medicina no nació del razonamiento, sino que éste vino después de la medicina”. Incluso en las primeras actuaciones meramente instintivas del hombre, como es el hecho de lamer las heridas reproduciendo las conductas seguidas por los animales, puede observarse ya un principio de “terapia antibiótica”: hecho que me parece sorprendente. Se ha podido demostrar que lamer una herida reduce la contaminación bacteriana y estimula su curación porque la saliva contiene sustancias antimicrobianas que incluyen entre otras tiocinato, nitrato y lisozima. Mediante el método de “ensayo y error” el hombre prehistórico fue encontrando plantas y sustancias minerales que resultaban eficaces frente a las infecciones y construyó poco a poco una auténtica farmacopea para el tratamiento de los procesos infecciosos basada en conocimientos rudimentarios si se quiere acerca de la desinfección.


Por otra parte, parece que la cauterización con puntas de fuego estuvo muy extendida en las medicinas primitivas y que la hidroterapia se consideraba en algunos pueblos un medio eficaz de curación, además de ser un rito de purificación. Al mismo tiempo, el hombre fue observando que algunas de las enfermedades infecciosas más temibles nunca aquejaban dos veces a la misma persona, por lo que desarrolló los medios necesarios para padecerlas antes de sufrir sus consecuencias. El aislamiento de enfermos para evitar el contagio seguramente estuvo muy extendido en algunos pueblos, mientras que el enterramiento de excrementos, el mantenimiento de corrientes de agua limpias y otras medidas higiénicas debieron ser prácticas comunes en las tribus prehistóricas, al menos así lo ponen de manifiesto los estudios antropológicos realizados en pueblos actuales que viven todavía en condiciones primitivas de vida. La medicina de los pueblos primitivos es prioritariamente mágica en el modo de interpretar la enfermedad y empírico mágica en la forma de actuar ante ella. El pensamiento mágico del hombre primitivo es fundamentalmente causal: cualquier acontecimiento de su vida, situación de su entorno o fenómeno del mundo que le rodea, tiene un por qué, una causa, nada llega por azar. El primitivo actúa frente a la enfermedad una vez determinado el agente causal y para ello realiza el “diagnóstico” a través de la adivinación y de los presagios y actúa terapéuticamente mediante una amplia gama de remedios desde tratamientos puramente empíricos (hierbas, hidroterapia, etc..) y quirúrgicos (fundamentalmente la cirugía traumatológica) hasta rituales enteramente mágicos con objetos (amuletos, fetiches, talismanes, tréboles, etc..), encantos, hechizos, oraciones, o utilizando una mezcla de todos. Junto a las fórmulas verbales y la administración de sustancias variadas, la transferencia de la enfermedad ha ocupado siempre un lugar destacado en la medicina mágica. La transferencia puede realizarse de hombre a hombre, en muchos de estos casos es el propio mago el que hace de “receptor” de la enfermedad del paciente, del enfermo a un animal o del enfermo a un objeto. La transferencia de las enfermedades es una práctica muy frecuente para liberar a una población de un azote epidémico. En algunos casos de transferencia de hombre a hombre, y en la mayoría de las ocasiones de hombre a animal, la “víctima” queda cargada con la enfermedad y sacrificada en ofrenda a la divinidad que hay que agradar. En la transferencia a objetos, éstos suelen ser abandonados en algún sitio aislado. Objetos mágicos, amuletos, fetiches, talismanes tienen efecto preventivo, bien rechazando o bien absorbiendo las enfermedades infecciosas. Seria pretencioso de mi parte creer que con esta sencilla opinión puedo enumerar los hechos iniciales y trascendentales de la antibiótico terapia, pero creo que es al menos un recordatorio que permitirá la entrega posterior al lector interesado de más informacion en la antigüedad y progreso de uno de los pilares mas importantes en la tecnología medica de la humanidad.


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