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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO DR. LUIS CARBAJAL RODRIGUEZ


LEG HISTORIA 1305

lupus)

Lesiรณn destructiva secundaria (semejante a la piel del lobo o

1895

Osler, describiรณ el comportamiento generalizado.

1948

Hargraves, describiรณ el fenรณmeno LE.

1965

Se describiรณ la enfermedad


LEG DEFINICION

Enfermedad inflamatoria cr贸nica de causa desconocida que puede afectar diversos 贸rganos y sistemas, lo que da una gran complejidad de manifestaciones cl铆nicas.


LEG

EPIDEMIOLOGIA Del 15 al 20% de los casos corresponden a niños. Raro antes de los 5 años de edad. Mas frecuente entre 10 y 15 años. INCIDENCIA: 0.6 /100 000 niños menores de 15 años.


LEG RAZA Se presenta en todos los grupos 茅tnicos, mas frecuente y grave en Afroamericanos, Asioamericanos e Hispanoamericanos.

SEXO Femenino Etapa prepuberal relaci贸n 3:1 Etapa puberal relaci贸n 10:1


LEG ETIOPATOGENIA Origen multifactorial con predisposici贸n gen茅tica.

Mayor incidencia en consangu铆neos de primero y segundo grado (10 al 20% de los casos). Mayor frecuencia en gemelos homocigotos. Asociaci贸n con antigenos de histocompatibilidad: HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.


LEG COMPONENTE HORMONAL Genero femenino, ingesta de estrógenos y embarazo. Elevación de hormonas, folículo estimulante, luteinizante y prolactina INFECCIOSO Se ha relacionado a infección por mixovirus, rubéola, micoplasma y estreptococo, virus Epstein Barr (transferencia de material genético del virus al genoma de las células).


LEG

FARMACOLOGICO La hidralazina, DFH, alfametildopa, clorpromazina, isoniazida, quinidina, procainamida, penicilina, sulfamidas, exacerban la enfermedad, por vía metabólica anómala.

Algunos medicamentos favorecen la acción de la luz ultravioleta sobre el DNA de la piel (queratinocitos), liberando IL-1, IL-6 y FNT Alfa, provocando incremento en la síntesis de los antígenos SM, RO/SSA y RNP. La etosuximida, hidantoína, y trimetadiona producen lupus like.


LEG RADIACION ULTRAVIOLETA Con desnaturalización del DNA convirtiéndose en antígeno. ALIMENTOS Embutidos, alfalfa, naturistas. DELECIONES DE COMPLEMENTO Hay subgrupos de la enfermedad asociados a deleciónes de C4A, (nefropatía con deleción homo o heterocigoticas de C4). La deficiencia de C1 y C2 se asocia a la enfermedad. La deficiencia selectiva de IgA actúa como factor predisponente.


LEG ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD Desproporción de subgrupos de células T auxiliadoras sobre supresoras con aumento en la producción de citocinas e hipergamaglobulinemia B formando autoanticuerpos dirigidos contra las propias estructuras celulares (hematíes, leucocitos, plaquetas, núcleo, citoplasma, ribosomas etc). Autoanticuerpos específicos de órganos.


LEG Disminución de IL1, IL2 (potente factor de crecimiento para linfocitos T y activación de células supresoras). Aumento de IL4, IL5 e IL6 (con crecimiento y proliferación de linfocitos B). Aumento en la producción de inmunoglobulinas. Aumento del interferón gamma.


LEG PRODUCCION DE COMPLEJOS INMUNO LESIONANTES Antígeno-anticuerpo-complemento. Deposito sobre vasos de pequeño calibre, con daño tisular e inflamación (vasculitis). Decremento de la depuración de estos complejos por el sistema macrofago-monocito.


LEG ALTERACIONES HISTOLOGICAS Deposito de material eosinofílico (fibrinoide) en el tejido conectivo laxo de los vasos sanguíneos, secundario a reacción inflamatoria crónica de predominio mononuclear. Presencia de masas amorfas redondeadas. Depósitos de inmunoglobulina y complemento en la piel sana y enferma, riñón, corazón, bazo y plexos coroideos.


LEG FORMAS CLINICAS 1. 2. 3.

4. 5.

Forma grave visceral o multisistémica. Forma leve con alteraciones cutáneas y articulares. Forma subaguda con manifestaciones viscelares (renales) articulares y cutáneas que responde al manejo. Es el mas frecuente. LEG inducido por fármacos: síntomas, cutáneos, pericárdicos y pleurales. Lupus Neonatal. En recién nacidos con madres que tienen autoanticuerpos a Ro/SSA o La SS-B. Trombocitopenia, hemólisis, leucopenia, bloqueo cardiaco, miocarditis, fibroelastosis endocárdica.


LEG CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA 1982 Y MODIFICADOS EN 1997 Eritema malar Lupus discoide Úlceras bucales o mucocutáneas Artritis no erosiva Nefritis Proteinuria>0.5g/d Cilindros celulares Encefalopatía Crisis convulsivas Psicosis Serositis Pleruritis o pericarditis Citopenias Inmunoserología positiva: Anticuerpos a DNA de doble cadena Anticuerpos a antígeno nuclear SM Anticuerpos antifosfolípidos: anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM, o anticoagulante lúpico, o resultado falso positivo en la prueba serológica para sífilis. Anticuerpos antinucleares positivos.


LEG AFECCION CUTANEA • Eritema en alas de mariposa (30-50%) • Exantema maculopapular y vasculitico • Fotosensibilidad, alopecia difusa o parches • Raynaud 10-20%

• Lesiones nodulares purpúricas, eritema multiforme, hipo o hiperpigmentación, urticaria recurrente. • Ulceras en paladar duro o mucosa nasal.


LEG AFECCION DE ARTICULACIONES Dolor, aumento de volumen, limitación de la movilidad articular. Grandes y medianas articulaciones. Rodillas, muñecas, tobillos, codos, cadera. No deformante. Simétrica, no migratoria. Necrosis avascular de hueso 15%.


LEG EVALUACION NEFROLOGICA DE LOS PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO CRITERIOS DIAGNOSTICOS HISTOPATOLOGICOS ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

Clase I normal o enfermedad mínima. Clase II nefritis mesangial. Clase III nefritis proliferativa focal. Clase IV nefritis proliferativa difusa. Clase V nefritis membranosa. Clase VI esclerosis glomerular.


LEG EVALUACION NEFROLOGICA DE LOS PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD

* Actividad: Infiltración celular, proliferación, necrosis fibrinoide, depósitos de fragmentos nucleares y complejos inmunes, lesión tubular. Valorar lesiones potencialmente reversibles. * Cronicidad: esclerosis, atrofia, fibrosis de la cápsula de Bowman, del glomérulo o los tubulos. Valora lesiones crónicas e irreversibles.


LEG POLISEROSITIS • Pleuritis (dolor torácico y disminución de mov. respiratorios) • 1/3 derrame pleural bilateral. • Miocarditis: 50% autopsia.

• Endocarditis de Libman Sacks: verrucosa, no bacteriana, a nivel valvular y mural. • Peritoneo: rara vez afectado. • Aterosclerosis prematura.


LEG COMPROMISO CARDIOVASCULAR Pericarditis Miocarditis Endocarditis


LEG COMPROMISO CARDIOVASCULAR Pericarditis 25% Derrame pericardico Dolor precordial Frote pericardico Cardiomegalia Arritmias Tamponade


LEG COMPROMISO CARDIOVASCULAR Miocarditis 10-25% Insuficiencia cardiaca Irritabilidad cardiaca Defectos de la conducci贸n Fracci贸n de eyecci贸n del ventr铆culo izquierdo disminuida


LEG COMPROMISO CARDIOVASCULAR Endocarditis (Libman-Sacks) 4% clinicamente 50% necropsia 80% Doppler pulsado a color Regurgitaci贸n mitral y aortica


LEG COMPLICACIONES ABDOMINALES La complicaciones abdominales en el LEG varían del 45-53%. La lesiones isquemicas son las responsables con zonas de vasculitis en arterias, arteriolas y venas pequeñas, provocando arteritis y necrosis con infartos. El dolor abdominal es el síntoma cardinal en el 80% de los casos.


LEG

a)

Arteritis mesent茅rica

b)

Pancreatitis

c)

Perforaci贸n intestinal

d)

Neumatosis intestinal

e)

Enterocolitis necrosante


LEG COMPLICACIONES ABDOMINALES

Neumatosis intestinal Forma benigna: Autolimitada Forma fatal: Enterocolitis necrosante.


LEG COMPLICACIONES ABDOMINALES Neumatosis intestinal Fisiopatología: Disección retroperitoneal. Perdida de integridad de la mucosa. Vasculitis con infiltrado crónico perivascular y degeneración fibrinoide. Producción de organismos entericos y gas en las paredes de los vasos.


LEG COMPLICACIONES ABDOMINALES Pancreatitis Fisiopatología: Vasculitis necrotizante con disminución del flujo sanguíneo pancreático. Por complejos inmunes circulantes y aumento de inmunoglobulinas circulantes G. M y A.


LEG COMPLICACIONES ABDOMINALES Pancreatitis Etiología: Toxicidad por esteroides . Azatioprina y diuréticos. Por el mismo lupus.


LEG MANIFESTACIONES ABDOMINALES Perforación intestinal Etiología: Vasculitis, factores anticoagulantes. Fisiopatología: Isquemia.


LEG COMPROMISO NEUROLOGICO El da帽o neurol贸gico en el LEG varia del 9 al 45%. 2a causa de muerte.


LEG COMPROMISO NEUROLOGICO No se conoce adecuadamente el mecanismo de lesi贸n pudiendo ser por:

1.- Lesiones neuronales por ACPS contra linfocitos que reaccionan de manera cruzada. 2.- Respuesta policlonal de inmunoglobulinas.


LEG COMPROMISO NEUROLOGICO Lesión cerebral en LEG.

1.- Difusión cerebral no focal (35-60%) a) Psicosis b) Desordenes afectivos c) Crisis convulsivas II.- Difusión cerebral focal (10-35%) a) Neuropatía craneal b) Neuropatía periférica c) Evento cerebro-vascular d) Alteraciones del movimiento


LEG COMPROMISO HEMATOLOGICO Afección de las tres líneas celulares. Autoanticuerpos contra células sanguíneas y factores de la coagulación con: Leucopenia, linfopenia; anemia, hemolisis, trombocitopenia y presencia de anticoagulante lúpico.


LEG COMPLICACIONES PULMONARES Derrame pleural Neumonitis intersticial Neumon铆a Hemorragia pulmonar Fibrosis e hipertensi贸n pulmonar


LEG LABORATORIO Biometría hemática: Anemia hemolítica, leucopenia, tromocitopenia. VSG: Acelerada, reticulocitos aumentados . Prueba Coombs positiva. Tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina activada alterados, anticoagulante circulante positivo. Pruebas VDRL y anticuerpos anticardiolipina positivos. Reactantes de fase aguda elevados: Alfa-1antitripsina, Alfa-2-macroglobulina, proteína C reactiva.


LEG LABORATORIO Hipergamma globulinemia: IgG e IgM Hipocomplementemia: C3,C4 y CH50 (nefritis) Anticuerpos antinucleares: 95%: Patr贸n de fluorescencia difuso u homog茅neo y perif茅rico. Anticuerpos DNA: 90% Anticuerpos anti SM (antirribonucleoproteinas): 30%. Anticuerpos anti-SSA/Ro y SS-B/La (antigeno nuclear): Lupus neonatal. Celulas LE (neutr贸filos) con nucleos fagocitados en su citoplasma: 75-80%. Anti P ribosomal y Anti histonas.


LEG Pronostico

Es variable según la forma clínica y la respuesta terapéutica. El 90% de los pacientes pediátricos con LEG grave tienen una sobre vida de 10 años. Causas de muerte Infecciones, pancreatitis, hemorragia pulmonar, cerebral e insuficiencia renal (infecciones por gérmenes oportunistas.


LEG TRATAMIENTO Esteroides: prednisona 1-2 mg/kg/día. Metilprednisolona en “bolo”, 10-30mg/kg/día 2 0 3 días. AINES Antipalúdicos (cloroquina): 6-7 mg/kg/día 2 meses y posterior 5mg/kg/día. Ciclofosfamida: En nefropatia tipo III y IV 500-1000mg/m2/SC. 1-2mg/kg/día 12/7 Asatioprina: 1-2mg/kg/día. Cremas antisolares.


LEG Diรกlisis peritoneal

Hemodiรกlisis Transplante renal


lupus-eritematoso-diseminado