Issuu on Google+

Marlene Lindharth Andersen Sundhedsfaglig konsulent i Sundhedscenter Vollsmose, Odense Kommune Projekt Forløbskoordination frem til marts 2013 Projekt KOL – Tidlig opsporing, forebyggelse og KOL – skole for socialt udsatte


Finansieret af Sundhedsministeriets Kronikerpulje Fra starten af 2011 til marts 2013

Tværforvaltningsprojekt: Ejerskab i Ældre- og Handicapforvaltningen og udførsel i Social- og Arbejdsmarkedesforvaltningen En dynamisk projektgruppe med bred tværfaglighed


Formål • Indblik i gruppen af borgere i Odense kommune med kronisk sygdom og i eksisterende koordinationsmekanismer omkring ydelser og tilbud til disse borgere • Afdækning af hvordan samarbejdet og koordinationen opleves af de involverede aktører


Kontakter


Projektforløb • Kortlægning ved interview af 50 personer – fagpersoner internt i kommunen, eksterne samarbejdspartnere og borgere med kronisk sygdom • Innovativ idegenerering ved en Work shop resulterede i 3 konkrete ideer til pilotprojekter • Erfaringer ved implementering af 3 pilotprojekter


Gennemgående efterspørges: • Et større kendskab til hinanden og en forbedret kommunikationen på tværs af sektorer, afdelinger og faggrupper • Et bedre overblik over eksisterende sundhedsfokuserede tilbud i kommunen

• Forbedring af elektroniske arbejdsgange


Målgruppen Borgere med kronisk sygdom Enkelstående eller kompleks sygdom og god eller ringe egenomsorgsevne. Borgere i risiko for at udvikle kronisk sygdom på baggrund af risikobetonet sundhedsadfærd


Arketype Kvinde på 45 år, smerter i ryggen gennem mange år og ekstrem overvægt. I perioder plaget af depression og oplever mange knæsmerter. I jobafklaring siden 2001 og ønsker førtidspension. På kontanthjælp og føler sig meget begrænset økonomisk. Socialt isoleret i sit hjem, men har et netværk i nærmeste familie der f.eks. hjælper med rengøring og indkøb.


Frivillige madguides Formål: Afklaring af, hvorvidt man med hjælp fra frivillige kunne støtte borgere med kronisk sygdom eller risiko for kronisk sygdom til at opnå varige livsstilsændringer igennem kostvejledning og motivation


• Det er muligt at rekruttere og kvalificere frivillige, der skaber resultater for kommunens borgere • De frivillige kan spille en stor rolle ift at begrænse udvikling af kronisk sygdom og i forebyggelsen • Frivillige indtager en vigtig plads i netværket omkring borgeren med kronisk sygdom og kan være en del af det sammenhængende forløb


Tidlig opsporing af KOL blandt socialt udsatte Formål: At opspore borgere i risiko for at have en uopdaget KOL og ved hjælp af lungefunktionsmålinger identificere sygdommen så tidligt som muligt og henvise til videre udredning ved P.L. Forebyggelse af KOL ved rygestopindsatser


• Etableret god kontakt til målgruppen gennem en involverende tilgang til de arenaer, hvor målgruppen har sin gang • Vedholdende synlige og tilgængelige • Etiske udfordringer ved lungefunktionsmålingerne pga. manglende opfølgning ved P.L. • Stor åbenhed fra stederne til større fokus på sundhed og forebyggelse


Relationel koordination Forbedring af koordinationen af indsatser for borgere med KOL og ringe egenomsorgsevnen gennem casekonferencer

• Behov for viden om tilbud på tværs af kommunen • Behov for indsigt i organisering og afdelingers ansvar

• Interesse i at danne netværk og bruge dem • Fælles arbejde omkring målgruppen


Case Jeanett er født i 1969 og får kontanthjælp. Hun har 22%, lungefunktion tilbage og har netop fået en ventiloperation. Hun har en søn på 5-6 år, som hun kæmper for at kunne beholde hjemme. Hun oplever at blive sendt rundt imellem forskellige afdelinger i kommunen uden at få klare svar. Hele situationen påvirker hendes KOL-træning, og personalet ved ikke, hvordan de bedst kan hjælpe hende og hvem de evt. kan kontakte.


Personbåren forløbskoordination • I frivillige madguides blev skabt en personlig relation mellem den frivillige og borgeren • Henvendelser og henvisninger fra samarbejdspartnere internt og eksternt om konkrete borgersager. • Høj grad af håndholdt indsats i Tidlig opsporing af KOL • Komplekse borgere, svært ved selv at navigere rundt i systemet


Procesbåren forløbskoordination • Høj grad af åbenhed og velvilje for samarbejde på tværs • Tendens til nedbrydning af grænser mellem forvaltningerne Man vil gerne have kendskab til hinanden og gøre brug af hinandens kompetencer på tværs • Højere grad af fælles forståelse for sundhed og forebyggelse. Bragt et sundhedsmæssigt fokus ind i de sociale afdelinger og omvendt et socialt fokus ind i de sundhedsfaglige


Tak for jeres opmærksomhed Materiale fra projektet kan findes på Odense.dk – Sundhedscenter Vollsmose Eller skriv til: mlian@odense.dk


Projekt forløbskoordination