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Volume 5 Numero Dicembre 2005

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Attualità, Proposte e Ricerche per l’Educazione nelle Scienze della Salute

tutor

S.I.Pe.M

Rivista della Società Italiana di Pedagogia Medica

COMITATO EDITORIALE

Paola Binetti – Presidente SIPeM Cesare Scandellari Luciano Vettore

COMITATO SCIENTIFICO DIRETTORE RESPONSABILE Walter Martiny REDAZIONE In-folio – Torino IMPAGINAZIONE Kino – Torino STAMPA M.S. Litografia – Torino DIREZIONE E AMMINISTRAZIONE Centro Scientifico Editore s.r.l. via Borgone 57 10139 Torino Tel. 011/38 53 656 r.a. Fax 011/38 53 244 E-mail: cse@cse.it http://www.cse.it

Maria Grazia Albano Giacomo Delvecchio Pietro Gallo Tiziana Gandini Lorenza Garrino Umberto Giani Carlo Maganza Enrico Malinverno Sandra Morano Alvisa Palese Franca Parizzi

Gli ABBONAMENTI e i NUMERI ARRETRATI vanno richiesti a: Centro Scientifico Editore, uff. ABBONAMENTI via Borgone 57 - 10139 Torino TUTOR è pubblicata quadrimestralmente. La Rivista sarà inviata ai Soci SIPeM in regola con la quota d’iscrizione per l’anno corrente e a coloro che abbiano già pagato l’abbonamento annuale alle seguenti condizioni: • Quota annua d’iscrizione alla SIPeM comprensiva dell’abbonamento a TUTOR: 60€ (per Soci con meno di 40 anni: 40€); soci sostenitori: 110€ • Istituzioni: 60€ • Solo abbonamento annuo a TUTOR: 40€ • Numeri singoli o arretrati: 25€ • Abbonamento annuo per l’estero: 70€ Pagamento con assegno bancario non trasferibile intestato a: Centro Scientifico Editore s.r.l. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n. 633 e del DM 09/04/93, il pagamento dell’IVA, assolta dall’Editore sugli abbonamenti o sui singoli numeri, è compreso nel prezzo di vendita. Pertanto non verrà in alcun caso rilasciata fattura. © Centro Scientifico Editore S.r.l. Tutti i diritti di proprietà letteraria ed artistica sono riservati compreso quello di traduzione. I manoscritti e le fotografie, anche se non pubblicati, non si restituiscono. È vietata la riproduzione anche parziale (fotocopie, microfilm, ecc.) senza speciale autorizzazione dell’Editore. In attesa di registrazione presso il Tribunale di Torino.

Giovanni Renga Daniele Rodriguez Lucia Zannini


tutor

Piano editoriale “TUTOR” SI PROPONE DI OFFRIRE AI LETTORI ALCUNE RUBRICHE PRESENTI IN TUTTI I FASCICOLI e altre a rotazione, in relazione all’interesse di problematiche contingenti.

RUBRICHE • Editoriale • Articoli di ricerca pedagogica (selezionati tra quelli pervenuti, sulla base della qualità effettiva, con la consulenza di Referees) • Articoli di proposta per la soluzione concreta di problemi pedagogici rilevanti (per lo più su invito mirato, oppure selezionati dal Comitato di Redazione in base alla qualità tra quelli pervenuti alla redazione) • Contributi contenenti un esempio concreto di “sussidio didattico” • Rassegna bibliografica sintetica e con impostazione critica sugli articoli più interessanti di Medical Education usciti recentemente in altre riviste straniere (comprese quelle generalistiche) o italiane

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• Aggiornamenti su siti internazionali di Medical Education, reperibili in Internet • Notizie su eventi societari • Articoli di impostazione teorica (su temi “alti” di pedagogia, o di epistemologia, o di filosofia, o di metodologia, o di storia dell’educazione) • Interviste a personaggi leader nella Medical Education su temi generali o specifici • Articoli di “politica” della formazione sanitaria (su un tema di attualità) • Recensioni di libri usciti recentemente e attinenti alla Medical Education • Lettere al Direttore o “forum” di discussione su temi formativi (in relazione col sito Internet della Società). “TUTOR” uscirà per il momento con tre fascicoli annuali: due con la struttura sopra descritta e un terzo fascicolo che stampa i principali interventi ai Congressi della Società.


Sommario

Attualità, Proposte e Ricerche per l’Educazione nelle Scienze della Salute

Volume 5 Numero Dicembre 2005

tutor Rivista della Società Italiana di Pedagogia Medica

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PresentazioneC. Scandellari Editoriale C. Scandellari

Lavori originali Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: la pratica P. Dordoni Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: spunti metodologici P. Dordoni Didattica per la formazione morale R. Bruera

Esperienze Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine A. Zanini, R. Quattrin, G. Bulfone, D. Fadini, L. Calligaris, A. Palese, S. Brusaferro

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Didattica clinica per racconti C. Scandellari La valutazione del Tirocinio Professionalizzante. Modelli teorici, schede di valutazione e di autovalutazione per gli studenti del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria: l’esperienza dell’Università degli Studi di Milano L.Trotta,V. Marzano, R. Cofano, A.M.Tortorano

Recensioni 106

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Complications. A surgeon’s notes on an imperfect science A. Gawande

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SiPeM Notizie 122

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A U T O R I

NORME GENERALI 1.

I dattiloscritti devono essere inviati al seguente indirizzo: – per posta prioritaria a: Segreteria della Società Italiana di Pedagogia Medica Via Tosca, 8, 37131 Verona; – oppure per posta elettronica a: sipem@inwind.it

8.

Gli estratti possono essere richiesti all’Editore, con indicazione del numero di copie (in numero non inferiore a 100), al momento in cui gli Autori ricevono la comunicazione dell’accettazione del lavoro; il costo è a totale carico degli Autori.

2.

È necessario inviare una copia cartacea ed un dischetto (Microsoft Word), da cui le copie cartacee sono state stampate, oppure inviare il testo tramite e-mail all’indirizzo su evidenziato. I dattiloscritti devono essere stampati con stampante Laser o a getto d’inchiostro su fogli bianchi A4, con spazio doppio su una sola faccia, con margini di almeno 2,5 cm. Tutte le pagine devono essere numerate.

9.

Tutti i diritti sono riservati alla Redazione della Rivista e all’Editore. È vietata a norma delle leggi vigenti la ripubblicazione parziale o integrale in qualsiasi forma dei lavori pubblicati nella Rivista.

I S T R U Z I O N I

P E R

G L I

3.

La • • • •

prima pagina deve contenere le seguenti informazioni: Titolo per esteso del lavoro Titolo abbreviato (non più di 45 caratteri) Nomi e cognomi di tutti gli Autori Istituzioni di appartenenza degli Autori (con indicazione delle città, sedi delle Istituzioni) • Nominativo dell’Autore cui indirizzare la corrispondenza, per il quale devono essere indicati: indirizzo postale (via, numero civico, CAP, città); numero telefonico di più facile reperibilità; se possibile numero di fax e indirizzo di posta elettronica (e-mail).

4.

Ogni lavoro dovrà essere accompagnato da un riassunto in italiano di non più di 100 parole e 4-5 parole chiave. Gli articoli di regola non dovranno superare le 4000 parole, compresi i riassunti, le tabelle e la bibliografia.

5.

Eventuali tabelle dovranno essere preparate su fogli separati. Nel testo dovrà essere indicato il punto del testo in cui dovrebbero di massima apparire.Verranno numerate con numeri arabi (es.,Tabella 3). Ogni tabella dovrà avere un titolo (al di sopra della tabella) ed una legenda (al di sotto della tabella) breve ma capace di trasmettere il significato dei dati.

6.

7.

Eventuali figure (fotografie, disegni, ecc.) dovranno essere preparate su fogli separati. Nel testo dovrà essere indicato il punto del testo in cui dovrebbero di massima apparire. Verranno numerate con numeri arabi (ad es., Figura 3). Ogni figura dovrà avere un titolo (al di sopra della figura) ed una legenda (al di sotto della figura) breve ma capace di trasmettere il significato del contenuto. Poiché la rivista viene prodotta con strumenti elettronici, non saranno inviate bozze per la correzione agli Autori; questi dovranno pertanto garantire l’assenza di errori di stampa nei testi comunque inviati (dattiloscritti e su dischetto o per e-mail).

BIBLIOGRAFIA I riferimenti bibliografici dovranno essere numerati (tra parentesi) nel testo, in ordine di citazione (citazioni identiche con lo stesso numero) ed elencati in ordine numerico nella bibliografia alla fine dell’articolo; in essa le citazioni bibliografiche dovranno contenere nell’ordine: • i cognomi (separati da virgole) di tutti gli Autori, ciascuno seguito dalle iniziali maiuscole non puntate del nome • il titolo per esteso in lingua originale (preceduto da: concluso da.)

Per le riviste • il titolo del giornale secondo le denominazioni internazionali (in forma estesa, oppure - quando abitualmente utilizzata - nella forma abbreviata senza interpunzioni tra le iniziali) • i numeri di riferimento nel seguente ordine e formato < volume: pagina iniziale - pagina finale (anno di pubblicazione) > Esempio (1) Sutton M, Carr-Hill R, Gravelle H, Rice N: Do measures of self-reported morbidity bias the estimation of the determinants of health care utilisation? Social Science and Medicine, 49: 867-878 (1999)

Per i libri (dopo gli Autori e il titolo del libro, analogamente agli articoli da riviste): • città di pubblicazione del libro: nome dell’Editore (anno di stampa) Esempio (2) Gagne R M: The Conditions of Learning. New York: Holt, Rinehart & Winston (1977)

Per i capitoli di libri (dopo gli Autori e il titolo del capitolo): - In: Autori o Editors del libro,Titolo del libro (pp. iniziale e finale del capitolo). Città di pubblicazione del libro: nome dell’Editore (anno di stampa) Esempio (3) Cohen F, Lazarus RS: Coping with the stresses of illness. In: G Stone, F Cohen, N Adler (a cura di), Health Psychology: A handbook (pp. 217-254). San Francisco: Josey-Bass (1979)


E N O I Z A T N E S E R P

Questo numero di TUTOR precede la pubblicazione degli Atti del XIII Congresso Nazionale SIPeM di Genova già in avanzata preparazione. I due lavori di P. Dordoni che aprono il presente fascicolo sono tuttavia lavori originali che affrontano il problema dell’insegnamento dei valori etici in campo clinico, didattica purtroppo non sempre inserita nell’insegnamento clinico dei nostri Corsi di Laurea, spesso a causa di un pregiudizio consistente nel ritenere che per discutere di didattica si debba preliminarmente operare una scelta di campo di tipo laico o confessionale. Si dimentica tuttavia di considerare che le scelte del clinico non potranno sfuggire alla necessità di valutare anche gli aspetti assiologici che sottostanno a ogni decisione che riguardi o che sia diretta ad alleviare la sofferenza dell’uomo ed è per tale motivo che TUTOR ritiene rilevante richiamare l’attenzione dei docenti su questi aspetti, pur senza schierarsi tra le diverse concezioni bioetiche. Affine ma non coincidente, è la tematica affrontata nel lavoro di Bruera che si riferisce alla formazione dei giudizi morali nel medico. Potrà comunque essere utile ed importante l’analisi comparativa della impostazione data nei due precedenti lavori con quella di Bruera che vive, opera ed insegna in un diverso Paese, lontano almeno geograficamente dal nostro. Il lavoro successivo, del gruppo friulano che opera nel settore infermieristico della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Udine, inizia una serie di tre resoconti di esperienze pedagogiche in campo sanitario. Il primo lavoro di Zanini e collaboratori affronta le problematiche relative alla realizzazione del tutorato in campo infermieristico, analizzate mediante un’ampia indagine sulle qualità percepite dagli studenti, a sua volta al finalizzata miglioramento delle attività di tutorato. Il lavoro seguente prende spunto da alcuni contenuti di due sessioni congressuali svoltesi a Genova. Il lavoro – frutto di un’esperienza didattica attuata da chi scrive, con gli studenti dell’ultimo anno del Corso di Laurea specialistica, precedentemente ai lavori congressuali, dai quali ha semmai ricevuto conforto e conferma della validità della modalità didattica impiegata – si propone di mostrare l’efficacia della narrazione nell’insegnamento di nozioni non sempre immediate, relative all’applicazione di regole di statistica probabilistica alla metodologia clinica. Pur collegandosi ad alcuni contenuti dei lavori congressuali, non è stato presentato in quella sede e per tale motivo non è stato incluso negli atti e viene inserito in questo numero della Rivista. Infine, il terzo resoconto su esperienze didattiche viene descritto nel seguente lavoro di Trotta e collaboratori ed è dedicato la scelta di alcune modalità operative per la valutazione del tirocinio professionalizzante nell’ambito del corso i laurea in Assistenza Sanitaria all’Università di Milano. La rilevanza di un tale studio sorge dal fatto che in corsi di laurea come quello cui fanno riferimento gli AA. è particolarmente importante valutare - forse in misura

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P R E S E N TA Z I O N E più puntuale che in altri corsi di laurea - non solo l’apprendimento di nozioni cognitive ma anche di abilità manuali e comportamentali. Il numero si conclude con una recensione di un libro che - come afferma l’autore della recensione, Giacomo Delvecchio, „non è un saggio, non è un’autobiografia, non è un romanzo e nemmeno un libo di medicina ma un libro sulla medicina“ definita dall’Autore del libro, A. Gawande, una scienza imperfetta. L’imperfezione della medicina, consistente nella intrinseca fallibilità delle conclusioni mediche e nella conseguente incertezza dell’operare del clinico, è un concetto che troppo poco viene trasmesso allo studente, rendendolo troppo fiducioso delle possibilità offerte dalla tecnologia a scapito di altre doti indispensabili per poter affrontare con razionalità l’incerto e l’aleatorio insiti in molte, se non tutte, le decisioni cliniche. Cesare Scandellari

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Editoriale

L’esigenza di migliorare l’efficienza didattica è stata invocata, negli ultimi decenni, per giustificare il ripetersi degli ordinamenti degli studi sia per le scuole secondarie sia per i corsi di laurea universitari. Non è facile definire con precisione che cosa si debba intendere per efficienza didattica, se miglior modo di insegnare oppure migliore apprendimento da parte del discente. Nel dubbio, per la valutazione di questo parametro in ambiti sia accademici sia ministeriali è stato adottato come indicatore il rapporto tra il numero di studenti approvati alla fine del ciclo formativo scolastico e il numero di studenti iscritti al suo inizio. Questo criterio è facilmente criticabile poiché molte circostanze (la maggiore o minore superficialità dei programmi didattici, l’incompletezza nel loro svolgimento, la maggiore o minore severità dei docenti, le difficoltà delle prove di valutazione [i cosiddetti esami-killer]) sono tutti fattori confondenti che incidono nel detto rapporto, pur avendo poco o niente a che fare con il concetto di efficienza didattica che dovrebbe indicare la misura in cui ciò che si trasmette con l’insegnamento si tramuta in apprendimento (= induzione di modifica dei comportamenti). A questo proposito, Paola Mastrocola, una docente liceale, ha scritto in un suo recente libro dal titolo La scuola raccontata al mio cane, un’arguta analisi delle trasformazioni introdotte negli ul-

timi decenni nei regolamenti didattici relativi alla scuola secondaria superiore: “Attualmente non importa più a nessuno che noi insegnanti... passiamo o non passiamo [allo studente]... il patrimonio... [di cultura] che abbiamo ricevuto dai nostri maestri e che è stato la ragione stessa delle nostre scelte di studio e di lavoro, ovvero la nostra passione.Via, spazzata via la nostra passione che poi era la nostra unica e vera ‘competenza’; a nessuno importa più. Adesso ci chiedono altro. Ci chiedono efficienza e oggettività, burocrazia e forma, tempo pieno, disponibilità, variegate e indefinibili competenze su un piano mistogriglia che sta tra il sociale, lo psicologico, il politico, l’umanitario. Ci chiedono: di fare tante ore, di sostituire i colleghi assenti, di presentare progetti, di tenere i rapporti con gli enti, con il territorio”. Credo che un’analoga riflessione possa essere fatta anche per quanto riguarda la didattica universitaria, almeno per quanto concerne le Facoltà mediche. Negli stessi anni, si è realizzato un altro importante evento: la capillare diffusione, anche nel mondo dell’educazione, delle tecniche informatiche, in particolare di Internet. L’idea che l’utilizzazione di queste strumentazioni telematiche possa rappresentare uno strumento più perfettamente adeguato a risolvere il problema del miglioramento dell’efficienza didattica si è concretizzata come naturale conseguenza. Mol-

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EDITORIALE

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ti studenti – si è ragionato – si laureano in ritardo, oltre i tempi di durata del ciclo di studi – peggiorando con ciò il rapporto di efficienza – anche in seguito alla difficoltà di seguire le attività didattiche universitarie, che si svolgono spesso in luoghi distanti dalla loro residenza. Perché allora non approfittare delle risorse informatiche per eliminare il disagio degli studenti costretti a spostarsi per assistere alle lezioni, portando a casa loro mediante “la rete” le nozioni che devono imparare? Perché non dare effettiva realizzazione alle tecniche di autoapprendimento fino ad allora circoscritto alle sole tecniche didattiche di problem-solving e di problem-learning? L’idea si è rapidamente sviluppata e diffusa, anche per le concomitanti spinte venute dal mondo editoriale che si è subito messo a disposizione per la produzione di sistemi (piattaforme) per la trasmissione capillare di testi e altri prodotti didattici, facendo nascere nuove tecniche didattiche indicate con diverse sigle, come e-learning, FAD (formazione a distanza) e simili, sulle quali molti docenti stanno attualmente lavorando non sempre con successi proporzionati agli sforzi legati alla loro realizzazione. In effetti, la grande disponibilità di strumentazioni elettroniche ha fatto sì che – accanto a pochi gruppi di lavoro non solo competenti dal punto di vista tecnologico, ma anche esperti sotto gli aspetti pedagogici, che hanno realizzato prodotti pregevoli – si è diffusa l’idea che le tecniche di formazione a distanza siano semplici da utilizzare e altrettanto semplici da implementare: in altre parole, alla portata di chiunque sappia utilizzare anche il più semplice programma informatico. Non si vuole, con questa riflessione, né respingere né sminuire queste nuove tecniche didattiche sul piano delle loro possibilità, le quali anzi, nei casi in cui vengono attuate con competenza e attenzione agli aspetti pedagogici, hanno dimostrato la loro validità e possono rappresentare una risorsa molto efficace. Ciò che preme qui considerare è una prospettiva che forse non balza subito all’attenzione di chi si occupa degli aspetti pedagogici della didattica, ma che non è irrilevante. Come si è detto, tutte queste moderne modalità didattiche fanno affidamento – quale più, quale meno – sull’autoapprendimento, che rappresenta indub-

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biamente un procedimento molto efficace quando venga usato come strumento di rinforzo delle conoscenze acquisite.Tuttavia, non è altrettanto efficace qualora lo si usi come strumento alternativo all’insegnamento. Se così fosse, infatti, si finirebbe per ammettere anche la possibilità di una formazione esclusivamente libresca, teorica, non collaudata né controllata sul piano applicativo: ed è da temere che le svariate tecniche di insegnamento a distanza, applicate in modo distorto, possano portare appunto a un apprendimento artificioso. Il timore ora espresso non è immotivato: bisogna infatti considerare che queste tecniche determinano, per la loro stessa natura, un’attenuazione, se non una completa frattura, del rapporto docente-discente. È pur vero che nelle migliori realizzazioni di eventi di formazione a distanza viene prevista la presenza – tuttavia sempre telematica – di un docente che rimane a disposizione dei discenti per la soluzione dei loro dubbi e dei loro problemi, cosa che non sempre avviene, soprattutto quando queste tecniche sono utilizzate in modo amatoriale, dando origine a eventi meno curati e che, per tale motivo, maggiormente confidano sulle capacità di autoapprendimento dello studente. Ma è forse da dubitare che, anche nelle migliori realizzazioni, il rapporto docente-discente che può realizzarsi per via telematica possa assumere la medesima efficacia e sensibilità del rapporto diretto che si realizza con la presenza fisica dei due attori dell’azione didattica. In effetti, la comunicazione didattica non è un freddo scambio di nozioni: è esperienza comune il fatto che, nello svolgimento della lezione, il docente si accorge, dalla sola osservazione degli atteggiamenti anche non dichiarati dell’uditorio, che la sua esposizione non è stata del tutto sufficiente e/o chiara e quindi si rende conto della necessità di ritornare sull’argomento approfondendo quanto già detto e/o chiarendolo con esempi, mentre, dal canto suo, lo studente è più libero e spontaneo nell’esporre le sue eventuali perplessità di quanto non lo possa essere nel trasporre in forma scritta – necessaria per la trasmissione telematica – le sue osservazioni. La valorizzazione del rapporto diretto tra docente e discente rappresenta la caratteristica principale delle funzioni svolte da un tutor, figura la cui origi-


Editoriale

ne si perde nel tempo avendo sempre rappresentato il tramite più naturale della trasmissione non solo del sapere, ma anche dell’apprendimento artistico. Il richiamo a questi concetti, all’intrinseco valore didattico e pedagogico del rapporto docente-discente e alla necessità di tenerne debito conto nel-

l’ideazione e nell’attuazione di forme didattiche non tradizionali trova quindi la migliore collocazione in una rivista che al termine di tutor – e al suo significato – ha deciso di richiamarsi e di ispirarsi. Cesare Scandellari

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LAVORI ORIGINALI

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Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: la pratica P. DORDONI Dottore di Ricerca in Filosofia (dottorato europeo di ricerca presso l’Università Complutense di Madrid) Master in Bioetica, Università Complutense di Madrid Laureato in Filosofia, Università Cattolica di Milano

RIASSUNTO In questo lavoro intendo illustrare una modalità peculiare di gestire e affrontare casi clinici problematici dal punto di vista etico: la proposta deliberativa. In essa i professionisti, invece di ricorrere a una metodologia per la risoluzione dei problemi o a una consulenza esterna, sono chiamati a favorire la propria capacità critica, la propria responsabilità e il proprio discernimento, lavorando insieme e confrontandosi con la propria esperienza. La pratica discorsiva qui suggerita costituisce dunque l’esempio di un lavoro strettamente interdisciplinare pensato per stimolare il ragionamento etico prudenziale e la competenza etica richiesta dalla pratica clinica. In questo contributo intendo aiutare il lettore a farsi un’idea di tale proposta, mostrandone le peculiarità a partire dall’esame di una storia clinica reale. Parole chiave: deliberazione, prudenza, competenza etica, interdisciplinarietà SUMMARY In this work I intend to illustrate a peculiar way of facing and coping with clinical cases that are problematic from an ethical point of view: the “deliberative method”. According to it health care professionals have not to recur to a problem solving methodology nor to an external counsellor. On the contrary they have to try to empower their critical competence, responsibility and discernment by working together and confronting each other appealing to their own experience. Thus this discursive practice represents an example of an interdisciplinary work, meant to enhance the prudential reasoning and the ethical competence required by the clinical practice. In this contribution I intend to help the reader to figure out what this proposal amounts to by illustrating it in the light of a real clinical history. Key words: deliberative method, prudential reasoning, ethical competence, interdisciplinary work

In questo lavoro mi propongo di illustrare come diversi professionisti della salute possano deliberare insieme intorno a un caso clinico e fare quindi l’e-

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sperienza di una pratica prudenziale nel cuore della loro pratica clinica. Il taglio che ho scelto è di tipo pratico. Non intendo offrire una teoria della pru-


Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: la pratica

denza (1-3). Prenderò invece le mosse da un caso clinico reale, oggetto di discussione e di deliberazione da parte di un gruppo di professionisti della salute sotto la guida di un moderatore. Cercherò di mostrare il percorso deliberativo nei suoi diversi passi e di illustrare le tappe metodologiche effettuate per renderlo possibile. Il lavoro si compone di due tappe, corrispondenti a due articoli, che appariranno in successione. Nel primo farò riferimento al processo deliberativo svolto dal gruppo, senza fornire particolari ragguagli sul metodo. Nel secondo, invece, illustrerò il metodo praticato in tale sessione nei suoi diversi passi, riflettendovi in modo critico. I due articoli, dunque, possono essere letti separatamente, per quanto siano complementari e integrati tra loro. Essi rappresentano lo sforzo teorico di chi, come me, nel corso di questi ultimi anni, ha avuto la possibilità di praticare (sia come moderatore sia come partecipante) tale modalità di discussione di casi clinici, insieme a molti professionisti della salute in diversi contesti. Per questo sono molto grato alla persona che mi ha offerto l’opportunità di apprendere tale percorso e di fare questa esperienza, Diego Gracia Guillén, cui senz’altro vanno riconosciuti la paternità e il merito di tale proposta, di cui qui si vuole comunque dare una lettura critica e meditata.a Iniziamo dunque con una storia clinica concreta per vedere in che senso e come si possa oggi dare voce al sapere pratico prudenziale in medicina.b

LA STORIA DI LUISA: UN’OCCASIONE PER DELIBERARE Occasione della deliberazione è stata la discussione di una storia clinica da parte di un gruppo eterogea A titolo introduttivo si legga Gracia Guillén Diego (4).

L´esperienza di due anni che mi permise di praticare e apprendere tale modalità di discutere casi clinici avvenne nel master di bioetica clinica diretto dal prof. Diego Gracia Guillén dove, oltre alle altre attività, vennero discussi secondo tale approccio 64 casi clinici e 16 trial, per un totale di 160 ore di deliberazione. Senza tale esperienza, probabilmente questo articolo e i miei studi seguenti non avrebbero preso la direzione che hanno poi effettivamente preso. Da diversi anni, ormai, mi servo di tale approccio in percorsi di formazione pensati per professionisti della salute e ne ho potuto constatare le potenzialità e i limiti di utilizzo. b Per ragioni stilistiche utilizzerò come sinonimi “storia clinica”, “caso clinico”, “caso”, “evento”, “situazione”. Sarebbe preferibile l’espressione “storia clinica” per la sua maggior vicinanza alla

neo di professionisti della salute. È opportuno precisare che i fatti e le valutazioni qui esposte riflettono le conoscenze a disposizione del gruppo al momento dell’inizio della sessione. È dunque come se un collega ci parlasse di un suo “caso clinico” problematico per sentire il nostro parere. L’ordine dell’esposizione potrà sembrare casuale, ma questo, per quanto a qualcuno possa apparire un difetto letterario, ha il pregio di ricondurci sul terreno di una possibile e vera storia clinica. I casi clinici, quando vengono discussi, sono difatti spesso frammentari, schematici. Assomigliano più a mosaici di cui andare a ricostruire pazientemente i pezzi che non ad affreschi ben definiti. Prenderò dunque le mosse da alcuni di tali frammenti. Eccoli. Luisa è una donna di cinquant’anni affetta da sclerosi multipla da circa venticinque.Attualmente risiede in una sezione dell’ospedale dove riceve un’assistenza continua poiché da tempo è tetraplegica. Luisa non è in grado di alimentarsi autonomamente, può muovere solo leggermente le labbra, parla con difficoltà ed è incontinente. Sappiamo che gode di una buona salute mentale, che è lucida e che tiene molto al rispetto della sua autonomia e intimità. È legata al mondo esterno tramite la figlia (nei confronti della quale i curanti ritengono di scorgere una certa conflittualità) e da un legame di amicizia con una psicologa e un giornalista. Sappiamo inoltre che non desidera essere fotografata e divenire un caso pubblico.c Luisa conosce bene lo stato e l’evoluzione della sclerosi multipla. Sa che le restano pochi mesi di vita, forse giorni. Per questo manifesta il desiderio che, qualora la sua situazione peggiorasse, le venga fornita tutta l’assistenza necessaria, compreso l’utilizzo di tecniche di rianimazione. dimensione personale e umana della persona di cui si parla. Spesso i professionisti della salute non sono abituati a presentare le proprie esperienze in forma narrativa ma in forma schematica, tradendo in tal modo un certo atteggiamento obiettivante. Per questo abbiamo adottato anche l’espressione “caso clinico”, più riconoscibile dagli addetti ai lavori, anche se forse meno adeguata. c Abbiamo pensato di rispettare i desideri della persona coinvolta modificando le generalità e alcuni dettagli della storia che ne permettessero una sua identificazione. Tali modifiche, inoltre, ci consentono di toccare differenti aspetti del metodo proposto. Si ricordi come il nostro obiettivo non è risolvere un caso problematico ma mostrare, attraverso la sua riproposizione i differenti passi di cui si compone il metodo deliberativo. Pensiamo che il lettore potrà riconoscere ugualmente come reali tali situazioni e incontrarle nella propria pratica clinica.

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LAVORI ORIGINALI

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Da un breve sguardo alla sua storia clinica si evince come la sua malattia negli ultimi cinque anni abbia attraversato momenti di crisi acuta. Cinque anni fa, difatti, Luisa è stata ammessa al Reparto di Pneumologia a causa di alcuni problemi respiratori. Due anni dopo, nello stesso reparto, si dovette procedere a un’aspirazione di residui alimentari a causa di un principio di soffocamento, relazionato alla sua difficoltà di controllare i movimenti durante la masticazione. L’anno scorso Luisa è stata ricoverata una prima volta nel reparto di Medicina Interna per un’infezione respiratoria dovuta a condensazione polmonare secondaria ad aspirazione. Sappiamo inoltre che, successivamente, nel settembre e dicembre del medesimo anno si sono ripetuti casi simili. In ciascun ricovero, motivato da insufficienza respiratoria, sono stati utilizzati sieroterapia, antibiotici, ossigenoterapia. In una di queste occasioni, i medici hanno iniziato a discutere persino della possibilità di ricoverarla nell’Unità di Terapia Intensiva, scartando poi tale ipotesi in quanto clinicamente non indicata. Nel momento in cui la storia viene discussa in sessione plenaria, lo stadio di evoluzione della malattia di Luisa aveva condotto l’équipe medica a considerare la sonda nasogastrica come l’opzione clinica più indicata, in quanto costituiva lo strumento più adeguato per un’alimentazione priva di rischi. Informata dei vantaggi che questa soluzione le avrebbe potuto offrire, Luisa, dopo aver mostrato di aver compreso quanto le era stato proposto, aveva rifiutato l’alternativa suggerita. A suo giudizio la sonda non era necessaria. Probabilmente, con l’introduzione della sonda, temeva di perdere una delle ultime possibilità di esercitare la sua residua autonomia. La figlia, da parte sua, si era mostrata molto vicina alla madre e la aveva appoggiata pienamente in questa decisione. Molte tra le persone coinvolte nella sua assistenza si interrogarono sulla legittimità di esaudire la richiesta della paziente, tenendo conto dei rischi che questa comportava per la vita della stessa.

LA PROPOSTA DELIBERATIVA A continuazione verrà presentata la sessione deliberativa che ebbe per oggetto proprio questa storia clinica e che, come ho già ricordato, coinvolse

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numerosi professionisti della salute per un lasso di tempo di circa due ore. L’esposizione verrà distinta in tre parti, corrispondenti ai tre momenti diversi del percorso deliberativo collettivo: 1) l’analisi fattuale o clinica, in cui il gruppo ha cercato di comprendere meglio la storia in questione; 2) l’identificazione dei problemi etici e la scelta-chiarificazione del problema da discutere, in cui il gruppo ha messo in luce alcuni aspetti problematici della storia dal punto di vista etico; 3) la discussione del problema (un lavoro, come vedremo, sia retrospettivo che prospettico, in cui la competenza deliberativa del gruppo è divenuta centrale). In ciascuna di tali fasi la sessione è stata condotta da un moderatore che si è preoccupato di accompagnare il gruppo nei diversi momenti della discussione e di visualizzare i risultati parziali del lavoro. Le considerazioni che seguono riflettono la discussione avvenuta nel gruppo a proposito della storia di Luisa. Alterneremo momenti di descrizione della sessione a considerazioni fatte ad alta voce, rivolte allo stesso lettore, in modo che la sessione sia un resoconto ma anche un interrogativo per chi legge, quasi si trovasse nella stessa arena a discutere dello stesso caso.

PARTE I: ANALISI “FATTUALE” O CLINICA Nella storia di Luisa ci troviamo di fronte al rifiuto di un’opzione terapeutica, a prima vista indicata e priva di rischi per la salute della paziente. Pertanto, vale la pena chiedersi quali potrebbero essere le ragioni che spingono Luisa a un tale rifiuto. Come già accennato nella presentazione della storia, a qualcuno sembrò che Luisa con tal rifiuto segnalasse il proprio timore di perdere quel controllo che ancora poteva esercitare sulla propria vita. Il gruppo ritenne che tale aspetto avrebbe meritato un approfondimento da parte del proponente il caso clinico. Sarebbe interessante difatti comprendere se e come la preoccupazione della paziente sia stata tenuta in conto dai medici e se si sia cercato di verificarla parlandole direttamente o coinvolgendo le persone a lei vicine, cercando di sviscerare e discutere insieme le ragioni addotte da Luisa. Oltre a tale aspetto, nella storia precedentemente


Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: la pratica

esposta venne ravvisato un momento di stallo, che invitò a riflettere di nuovo sull’indicazione dell’opzione proposta. A Luisa in effetti, venne anche offerta, come alternativa alla sonda, la gastrostomia. Ci si può chiedere se si trattava di una via praticabile.d In tal caso, qualora fosse stata possibile, varrebbe la pena domandarsi perché non si sia insistito su tale opzione, visto che Luisa, già in precedenza, aveva dato il suo consenso a tale proposta. Come si vede, molte delle osservazioni fin qui svolte ruotano intorno a quello che sembra essere il nodo decisionale e il problema del caso.Vale la pena di osservare, però, e proprio a tal proposito, come la discussione qui avviata, per quanto utile se circoscritta al caso, possa costituire un impedimento al processo di analisi della storia nel suo complesso. Difatti, non solo sposta la nostra attenzione su di una questione generale cui non possiamo ora rispondere (l’indicazione o meno della sonda), ma imprigiona il caso, per così dire, in un’unica questione: quella di utilizzare o meno la sonda, dimenticandosi di altre problematiche essenziali per un progetto di cura centrato su Luisa. Che cosa fare, infatti, se la situazione dovesse peggiorare?e Un ritorno alla storia e ad alcuni dei suoi aspetti lasciati sinora in ombra ci pare pertanto importante. Le osservazioni e gli interventi di chiarimento da parte del gruppo consentirono, proprio nel loro ordine casuale, di evidenziare altre componenti di cui offriremo ora una breve sintesi. Un ulteriore aspetto lasciato sinora sullo sfondo, infatti, è quello del contesto relazionale in cui si trova Luisa, un aspetto da non sottovalutare nella relad Un’ultima considerazione si impone, infine, come necessaria. Si

tratta dell’indicazione o controindicazione della sonda nasogastrica in casi analoghi a questo. Diversamente dalle osservazioni precedenti, rivolte a una comprensione della situazione particolare, questa è di carattere generale. Ciò nonostante la riteniamo importante in quanto mostra come la scelta di un’indicazione terapeutica possa essere a sua volta sottoposta a un lungo processo deliberativo; allo stesso tempo offre un chiaro esempio di come la divergenza possa essere feconda: propendere per una posizione costringe a cercare e dare agli altri giustificazioni. Per alcuni l’utilizzo della sonda era ritenuto un trattamento indicato e lo strumento adeguato per evitare gli inevitabili rischi connessi a un’alimentazione naturale. Per altri, invece, era un’opzione dal punto di vista medico non indicata, forse persino controindicata, almeno secondo gli studi apparsi recentemente su New England Journal of Medicine e JAMA (5-7). e Probabilmente giocarono un ruolo determinante nell’équipe i timori legati alle responsabilità professionali e umane dipendenti dal lasciare a Luisa la libertà di nutrirsi con tutti i rischi che questo avrebbe comportato per la sua incolumità.

zione clinica. Nel rapporto con Luisa sono presenti diversi soggetti.Tra questi la figlia, con cui mantiene una relazione difficile, un giornalista e una psicologa. Per poter prendere una decisione rispettosa della volontà di Luisa e della pratica clinica, sarebbe utile e interessante conoscere meglio il tipo di relazione che Luisa intrattiene con queste persone, le quali costituiscono, insieme all’équipe medica, il suo mondo. Riprendendo la discussione con il proponente il caso, il gruppo fu in grado di arricchire alcune delle informazioni già in suo possesso. Da un approfondimento della vicenda risultò che, probabilmente, il rapporto conflittuale con la figlia era dovuto alla difficoltà da parte di quest’ultima di assumersi la responsabilità di accudire la madre, rinunciando, di fatto, alla propria vita. Tale ipotesi, propria dei curanti, fu suffragata dal fatto che dal momento in cui Luisa fu ricoverata in ospedale, le due sembrarono ritornare a vivere un rapporto più sereno. La psicologa, invece, le fornisce un’assistenza periodica, mentre il giornalista la sta aiutando a scrivere un libro. Altri dati che potrebbero essere utili per prendere una decisione concernono il contesto istituzionale e familiare e per questo motivo furono presi in considerazione dai partecipanti. Sappiamo che Luisa vive in ospedale perché non può vivere da sola e nessuno dei suoi parenti prossimi la può accudire. La sezione in cui vive, però, non è in senso stretto ospedaliera, per quanto le spese siano a carico dell’assistenza pubblica. In questo modo, Luisa è come se vivesse in una casa di cura che ha la peculiarità di trovarsi all’interno di un ospedale e, pertanto, di godere, quando necessario, di tutti i servizi da questo offerti. Mosso dal desiderio di approfondire gli eventi in gioco, lontano dal voler mettere sotto processo un’équipe medica, il gruppo, e probabilmente ora anche il lettore, si trovò a voler esaminare a questo punto della discussione alcune delle questioni di carattere etico legate a questa storia.

PARTE II: ANALISI ETICA Identificazione dei problemi “etici” L’analisi fattuale avrà suscitato nel lettore innumerevoli questioni etiche, un fenomeno questo che in-

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teressò anche il gruppo dei partecipanti. Per questo, proprio partendo dal caso, vediamo di illustrare brevemente alcuni dei problemi che emersero nel corso della discussione. Anche in questo caso l’esposizione seguirà un criterio asistematico per essere più fedele al processo effettivamente svoltosi. Come vedremo, tale analisi consta di due momenti: in uno si identificano i problemi, nell’altro si sceglie la questione da esaminare. In tale parte ci concentreremo sul primo di essi. Se consideriamo la particolare situazione nella quale vive Luisa e la associamo al grande rischio implicato all’alimentarsi spontaneamente, appare chiara una preoccupazione dei professionisti della salute: quella di un eventuale coinvolgimento penale dovuto a “malapratica”. Un’altra ragione che potrebbe giustificare l’atteggiamento del professionista sanitario è la presenza, anche se indiretta, della stampa. Infatti, vi sarebbe il pericolo che, in caso di morte provocata da soffocamento per alimentazione, il caso venga strumentalizzato con un intento demagogico a detrimento della reputazione propria, professionale e istituzionale. Allo stesso tempo ci chiediamo se Luisa sia stata informata correttamente, se si sia valutata adeguatamente la sua competenza, se si sia cercato di rispettarne la volontà o se, invece, sia stata sottoposta a una pressione eccessiva motivata dai timori in gioco evidenziati. Svolte a titolo di premessa queste considerazioni, veniamo ora a una semplice indicazione delle questioni morali che possono emergere da una rinnovata e differente analisi, in quanto rivolta ora apertamente alla dimensione etica del caso. Porremo tra parentesi una breve spiegazione del problema indicato, laddove necessario, ricordando che l’ordine esposto non riflette alcuna gerarchia e riflette l’ordine delle considerazione esposte dai partecipanti. 1. Possibile influsso della stampa (Luisa è a contatto con un giornalista ed è possibile che l’équipe medica si senta messa sotto pressione e non agisca come dovrebbe) 2. Tendenza a non rispettare l’autonomia del paziente (in questo caso a non accettare il rifiuto della sonda nasogastrica da parte di Luisa) 3. Difesa del personale sanitario (timore di incorrere in sanzioni disciplinari e penali nel caso di

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provocare, anche se indirettamente, la morte a Luisa ) 4. Limite delle prestazioni richieste al personale assistenziale (fino a che punto si spingono gli obblighi del personale attento alle cure dei pazienti?) 5. Assenza di Protocollo 6. Trattamento indicato/controindicato/non-indicato (mancata chiarezza intorno all’uso della sonda nasogastrica) 7. Responsabilità penale della istituzione 8. Comunicazione inadeguata tra il personale medico e Luisa 9. Assenza di una ponderazione intorno a possibili complicazioni (ad es. Terapia Intensiva) 10. Valutazione della competenza del paziente inadeguata È opportuno precisare in che senso utilizziamo l’aggettivo “etico” per identificare quel momento del processo deliberativo in cui si identificano i problemi etici. Come si può osservare nell’elenco presentato sopra, ivi vi troviamo possibili problemi etici, quali il mancato rispetto della decisione del paziente; situazioni che potrebbero suscitare un problema etico, quali, ad esempio, il possibile influsso della stampa che, si presume, possa generare in alcuni soggetti implicati un timore e una pressione che potrebbero ostacolarli nelle decisioni; questioni di carattere giuridico, come il problema di un’eventuale responsabilità penale. Per analisi “etica”, allora, intendiamo quell’analisi in cui i partecipanti segnalano quei fattori che, più o meno direttamente, essi percepiscono intuitivamente come concernenti la sfera etica della storia.

Scelta del problema e sua precisazione nella forma di una domanda Probabilmente la storia, alla fine di questo percorso, ci apparirà più ricca e complessa di quanto ci era parso inizialmente.Alle osservazioni attinenti la storia stessa, che hanno occupato il gruppo per circa un’ora, difatti, si sono aggiunte ora le molteplici perplessità etiche di cui si è discusso per circa mezz’ora. È giunto dunque il momento di discutere il problema etico del proponente il caso: il problema che lo avrebbe motivato a presentare in sessione plena-


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ria la storia di Luisa. Sino a questo momento, il proponente, su esplicita richiesta del moderatore della sessione, non ci ha informato di esso, lasciando a ciascuno la possibilità di evidenziare gli aspetti ritenuti più essenziali. Osserviamo come tale problema possa essere già stato segnalato nella lista dei problemi etici del gruppo (ad es. in uno o più di essi) o esserne completamente assente. In tal caso, ancora una volta apparirà chiaro come lo sguardo di ciascuno (in questo caso lo sguardo del proponente il caso) sia portatore di una prospettiva importante per la comprensione della storia, un momento decisivo per il processo deliberativo collettivo. Nel nostro caso il problema etico del proponente la storia clinica si manifestava in una duplice preoccupazione: quella di non nuocere alla paziente e di rispettarne a un tempo le scelte. Lo formuleremo per tanto per mezzo di una domanda: Come si può rispettare la decisione della paziente senza causarle un danno tanto grave da provocarle la morte? Come si vede, tale problema è contenuto nel secondo, e in parte anche nel terzo e quarto dei problemi etici che abbiamo elencato sopra. Percorso questo lungo cammino, ci rivolgeremo ora all’analisi del problema in questione per poterlo discutere approfonditamente.

PARTE III: DISCUSSIONE DEL PROBLEMA, IMPOSTAZIONE DELL’ALBERO DECISIONALE E RICERCA DI AZIONI INTERMEDIE È questo il momento decisivo della sessione in quanto, una volta enucleato il problema, si inizia la discussione, cui seguirà la ricerca di alcuni corsi di azioni probabilmente diversi da quelli intrapresi dal soggetto agente nella storia o da quelli ritenuti gli unici possibili all’inizio della discussione. Per ragioni espositive ci limiteremo in tale caso alla ricerca delle azioni intermedie. Per poter concentrare gli sforzi del gruppo sul lavoro deliberativo, in tale fase può essere utile impostare il campo di decisione, evidenziando i corsi di azione estremi da cui si vorrebbe prendere le distanze. Nel nostro caso questo implicherebbe escludere il corso d’azione sia di chi opterà per l’utilizzo della sonda nasogastrica ad ogni costo, come di chi,

invece, opterà per esaudire la richiesta della paziente incondizionatamente. Tali opzioni, cui corrispondono due corsi d’azione estremi, e che per questo possiamo intendere come dilemmatici (porre la sonda indipendentemente dal desiderio della paziente, esaudire in ogni circostanza il desiderio della paziente), rappresentano i confini entro cui iscrivere il problema. Per le persone che affrontano la questione soffermandosi su tali vie d’azione, in realtà non esiste alcun problema da discutere. Tutto dipende da quale dei due valori in gioco assuma maggior rilievo: ovvero, nel nostro caso, se la vita o l’autonomia della paziente. Dichiarata tale opzione, la decisione, difatti, sarebbe già chiara. Se si vuole parlare di un problema, questo consisterebbe soltanto nella ricerca dei modi per rendere efficace l’azione già valutata come corretta. Il ragionamento si dissolverebbe in una questione tecnica.Vedremo invece come si possa anche impostare la questione differentemente. Per chi, invece, assumerà la complessità del nostro caso e non si accontenterà di rafforzare le proprie convinzioni al riguardo, la storia di Luisa verrà letta come un “conflitto” tra il rispetto della scelta e della vita stessa della paziente, un “conflitto” in cui siamo invitati a cercare una mediazione. Per questo, una volta riconosciuti i valori in gioco, si cercherà di armonizzarli anziché irrigidirli in due poli reciprocamente escludentesi. È proprio quello che cercò di fare il gruppo nell’ultima mezz’ora di lavoro.f Vediamo dunque ora quell’insieme di azioni intermedie che il gruppo ritenne praticabili e pertinenti per dare una risposta più adeguata alla problematica del caso di Luisa. Eccone alcune. Partendo dal presupposto che l’utilizzo della sonda nasogastrica era, per l’équipe medica, il più adeguato, circostanza questa che meriterebbe uno studio

f Ci pare opportuno rilevare però come il caso avrebbe potuto

assumere conseguenze impreviste. Se non si fosse rispettata la volontà della paziente e la si fosse sottoposta a un’alimentazione forzata, costringendola a vivere in un modo da lei ritenuto inumano, la stessa paziente, chissà, avrebbe potuto trasformare la sua richiesta di aiuto e di sostegno terapeutico in una richiesta del tutto opposta. Si sarebbe potuto proporre un caso di eutanasia. L’atteggiamento medico, pertanto doveva prestare attenzione anche a tale possibilità.

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più dettagliato,g il gruppo sottolineò come avrebbe potuto essere importante cercare di migliorare la comunicazione con la paziente offrendole, per quanto possibile, le ragioni dell’opzione presentata. Allo stesso modo venne valutata l’opportunità di offrire un’informazione corretta ed esaustiva alla figlia, non solo intorno alla possibilità di utilizzare o meno la sonda, ma e soprattutto intorno all’evoluzione possibile della malattia della madre. Nel caso in cui Luisa avesse perso coscienza, probabilmente, la figlia si sarebbe trovata a dover prendere decisioni di vitale importanza per il proseguimento della vita o meno della madre. Giocare d’anticipo, prevenendo quanto avrebbe potuto accadere, sembrò un’opzione ragionevole. Per questo venne considerato importante favorire un ambiente di collaborazione e di dialogo tra gli attori in gioco. Per cercare di cogliere più da vicino le ragioni di Luisa, si valutò inoltre l’opportunità di collaborare con l’amica psicologa, cercando di sforzarsi di comprendere insieme le ragioni di Luisa senza sottoporla a una pressione psicologica da lei probabilmente vissuta come eccessivamente soffocante. Tra le possibili alternative propostele, venne ripresa in considerazione, qualora indicata, quella di una gastrostomia, già offertale in precedenza e in origine accettata o, in alternativa, quella di utilizzare la sonda o la gastrostomia per un periodo di prova. Con questa ultima opzione si sarebbe offerto a Luisa la possibilità di sperimentare il cambio che avrebbe implicato questa nuova forma di alimentazione senza privarla di quel controllo della situazione a cui sembrava concedere un valore decisivo. Tra le altre opzioni si considerino inoltre le seguenti. Si insistette inoltre sulla necessità di migliorare e perfezionarne l’alimentazione, attraverso una dieta liquida, per esempio, per restringere il rischio di un soffocamento. Sempre per limitare al massimo i rischi connessi con un’alimentazione errata venne suggerito di impedire al personale estraneo all’ospedale di nutrire la paziente. Si consigliò inoltre di favorire, nei limiti del possibile e senza venir meno alle

g Come è emerso dall’analisi esistevano forme di intervento

alternative e un dibattito acceso intorno all’indicazione o meno della sonda nasogastrica. Rimandiamo agli strumenti bibliografici essenziali segnalati in precedenza.

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responsabilità professionali di ciascuno, la collaborazione di personale volontario. Parimenti, per evitare il ripetersi di casi simili si valutò la proposta di elaborare un protocollo di attuazione per casi analoghi. Nel caso infine in cui Luisa fosse peggiorata, le sarebbe stata offerta l’opzione di una terapia palliativa, meglio da precisarsi, insieme all’opportunità di alimentarla per via endovenosa. In ogni caso apparve chiara la necessità di elaborare con la stessa paziente un’eventuale strategia d’azione. Nella Figura 1 viene esposto in forma schematica il percorso svolto con il quale si chiuse la sessione. Si potrà obiettare che nella sessione esposta si è fatto troppo poco. Non sono stati discussi tutti i problemi etici; non è stato acquisito un linguaggio tecnico preciso; non ci si è confrontati su quale tipo di azione avrebbe potuto essere la migliore; ci si è limitati alla registrazione di un dissenso e all’ascolto delle diverse posizioni. Si è lavorato spesso implicitamente senza esplicitare le proprie posizioni e discuterle con calma. Ebbene, molto dipende dall’obiettivo e dalle aspettative che si richiedono a una sessione deliberativa di questo tipo. Aprire la propria mente, uscire da una visione angusta della situazione, cogliere nuove possibilità di scelta, è già un primo passo per compiere un cammino ulteriore. Inoltre, il lavoro implicito è fondamentale e assai vicino alla pratica clinica e non va sottovalutata la sua capacità di essere facilmente riproponibile in essa. Il professionista è chiamato a prendere decisioni in condizioni di incertezza, tempo breve e pressione emotiva, senza avere sempre la possibilità di riflettere e discutere analiticamente quelle che in quel momento ritiene essere le ragioni del suo agire. Naturalmente è chiamato a farlo, quando richiesto, ma il suo lavoro è spesso frutto di decisioni rapide, fluttuanti, in condizioni ambivalenti. Non per questo però le sue scelte sono arbitrarie e prive di ragioni.Al contrario, che il professionista lo sappia o meno, egli a volte è chiamato a deliberare più o meno implicitamente. Il lavoro svolto, quando ripetuto e assunto quale abito, naturalmente invita spontaneamente a un approfondimento. Ad esempio, alla ripresa di alcune questioni emerse nel corso della deliberazione e non discusse in essa. Oppure a una riflessione pondera-


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Come rispettare la decisione del paziente senza agire maleficentemente?

VALORE A Autonomia* Rispettare la decisione Non porre la sonda

VALORE B Vita Non agire maleficentemente Porre la sonda qualora indicata Valutazione continuata nel tempo del rischio

Comunicazione – paziente – figlia – psicologa – personale sanitario

Alimentazione – controllata – dieta liquida – tecniche differenti – gastrostomia – libertà utilizzo sonda

Favorire personale volontario

Direttive – anticipate – protocollo – cure palliative?

*Si utilizza l’espressione autonomia non in senso principialista, riferendosi al principio di autonomia nella tradizione di Tom L. Beauchamp e James F. Childress, ma per indicare il rispetto dovuto alla scelta di Luisa.

Figura 1. ????

ta sui criteri da adottare in situazioni analoghe a quelle discusse. O ancora all’approfondimento critico di alcuni gesti legati alla propria pratica quali il curare, il comunicare, il prestare consenso ecc. Questo lavoro, che chiameremmo socratico, in quanto di carattere più argomentativo, si innesta in modo particolare su questo sfondo di esperienza e ne costituisce un’integrazione fondamentale, un passo successivo, che permette inoltre di intensificare alcuni momenti della discussione, inevitabilmente lasciati ai margini per gli obiettivi che ci si era proposti. Qui ci limitiamo semplicemente a segnalarne la possibilità (8). Ci resta da capire per quale motivo la sessione si sia svolta in tale modo e che cosa si sia voluto promuovere in ciascuna tappa della sessione. Sarà proprio da qui che prenderemo le mosse nella seconda parte di tale lavoro.

BIBLIOGRAFIA (1) Beresdorf E: Can phronesis save the life of medical ethics. Theoretical Medicine 17: 209-224 (1996). (2) McGee G: Phronesis in clinical ethics. Theoretical Medicine 17:317-328 (1996) (3) Polanski R. Phronesis on tour: Cultural adaptability of aristotelian ethical notions. Kennedy Institute of Ethics Journal 10(4):323-336 (2000) (4) Gracia Guillén D: Moral deliberation: the role of methodologies in clinical ethics. Medicine Health care and Philosophy 4:223-232 (2001) (5) Finucane TE, Christmas C, Travis K: Tube feeding in patients with advanced dementia: A Review of the evidence. JAMA 282:1365-1370 (1999) (6) McCann R: Lack of evidence about tube feeding – Food for Thought. JAMA 282:1380-1381 (1999) (7) Gillick MR: Rethinking the Role of tube feedings in patients with advanced dementia. N Engl J Med 342:206-210 (2000) (8) Dordoni P: Il metodo socratico di Nelson e Heckmann e la sua rilevanza in pedagogia medica. Tutor 3:113-119 (2002)

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Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: spunti metodologici P. Dordoni Dottore di Ricerca in Filosofia (dottorato europeo di ricerca presso l’Università Complutense di Madrid) Master in Bioetica, Università Complutense di Madrid Laureato in Filosofia, Università Cattolica di Milano

RIASSUNTO In questo intervento mi propongo di spiegare le tappe del metodo deliberativo per la discussione di casi clinici di cui in un precedente lavoro ho fornito un esempio. La proposta deliberativa non verrà caratterizzata nei termini di uno strumento rigido, applicabile in qualsiasi circostanza. Tantomeno in quelli di un algoritmo da ripetersi automaticamente senza preoccuparsi delle attitudini necessarie richieste ai partecipanti per la sua realizzazione. Cercherò invece di mostrare le ragioni che soggiacciono alla sua struttura, commentando i passi di cui si compone, chiarendone limiti e potenzialità insieme alla portata esperienziale che la caratterizza. In tal modo il lettore avrà a disposizione due strumenti: una descrizione della proposta deliberativa di per sé autonoma; una metanalisi della deliberazione esposta nell’articolo avente per oggetto la discussione di una storia clinica reale. Parole chiave: metodo deliberativo, pratica, esperienza, competenza etica, pluralismo SUMMARY In this paper I intend to explain the deliberative method for the discussion of problematic clinical cases, of which I have offered an example in a previous work. I won’t characterize the deliberative proposal in terms of a rigid instrument, applicable in any circumstance, nor in terms of an algorithm to be repeated automatically, without taking into account the attitudes that are required to put it into practice. I will try to show the underlying reasons of its structure, by focusing on its steps and clarifying its limits and potentiality together with its experiential significance. In this way the reader will have at his/her disposal two instruments: a description of the deliberative method and a meta-analysis of the deliberative process already illustrated in the article dealing with a real clinical history. Key words: deliberative method, practice, experience, ethic competence, pluralism

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Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: spunti metodologici

Nel corso di un precedente articolo (1) abbiamo cercato di esporre e, a un tempo, di deliberare insieme avvalendoci di una storia clinica reale: quella di Luisa. Come si ricorderà, il cammino prese le mosse da un’analisi del caso clinico di tipo fattuale per poi concentrarsi sulle sue questioni etiche e giungere a un’esplorazione dei possibili corsi di azioni elegibili nel caso concreto. L’idea di fondo, per quanto non esplicitata, era quella di gestire le problematiche etiche presenti nel caso in modo creativo, apprendendo ad ascoltarsi e a lavorare insieme, in luogo di rimanere imprigionati dalla pressione psicologica e dilemmatica della situazione. Ci pare ora opportuno riflettere su ciascuno dei passi svolti, per cogliere senso e limiti di tale esperienza.a Lo faremo procedendo per ordine, esaminando ciascun momento della sessione deliberativa svolta. Il lettore, pertanto, se lo desidera, potrà rileggere l’articolo avente per oggetto la deliberazione del caso di Luisa per intero oppure tappa per tappa, integrando alla lettura di ciascuna di esse le osservazioni metodologiche correlative esposte in questa sezione. Ancora una volta, però, ci pare necessario sottolineare come, nonostante le numerose chiarificazioni metodologiche, la deliberazione sia e resti un’esperienza conoscitiva e pratica, ancorata alla realtà. Il metodo non fa altro che riflettere in un secondo momento su alcune delle condizioni di possibilità di tale esperienza in luogo di costruirla artificialmente e come tale va inteso. La Tabella 1 seguente ne sintetizza i passi di cui a continuazione offriremo un esame dettagliato.

a Come si ricorderà, la paternità della proposta deliberativa è da

attribuire a Diego Gracia Guillén. Le osservazioni che seguono, però, sono il risultato di una riflessione personale, per quanto avvenuta in stretto contatto con l’ideatore. Di esse quindi mi assumo la responsabilità, almeno per ciò che può concernere i fraintendimenti della proposta, facendo presente ancora una volta al lettore che si tratta di un insieme di riflessioni svolte alla luce di una pratica vissuta più che di un’esposizione rigida di un metodo predeterminato. Si intenda, pertanto, quanto segue nei termini di uno schizzo, di un punto di partenza per l’elaborazione di una teoria del metodo deliberativo o, se si preferisce, di una sorta di metateoria della pratica deliberativa da me esperita nel corso del tempo con diversi professionisti della salute. Ulteriori rimandi si trovano alle voci bibliografiche 2-6. In esse il lettore potrà approfondire la logica stessa della deliberazione e seguire il percorso svolto dall’autore nel corso del tempo per giungere alla sua posizione.

TABELLA 1. PERCORSO IDEALE SEGUITO NELL’ANALISI DEL CASO PRESENTATO. ANNO: 2000

Caso PRIMA PARTE Analisi fattuale SECONDA PARTE Analisi etica: – identificazione dei problemi – scelta del problema TERZA PARTE Discussione del problema Impostazione: Conflitto di valori Conflitto tra azioni Valore unico Ricerca di corsi di azione Strumento: albero decisionale

PARTE I: ANALISI CLINICA O FATTUALE Anzitutto una prima chiarificazione in merito alla terminologia adottata. Si è scelto di nominare tale sezione “analisi fattuale” perché in essa ne va soprattutto della conoscenza della situazione. Ci interessa approfondire la storia in gioco, i “fatti”, il caso clinico di cui si parla. Non ci preme discutere quello che noi riteniamo sia il problema centrale della storia, tanto meno esplicitare le nostre opinioni in merito a essa. Con questo non si vuole affatto affermare che i “fatti” e le interpretazioni che di essi sono date siano strettamente disgiunti. Anche i dati clinici più semplici sono strettamente legati a giudizi di valore e interpretazioni, spesso in modo molto più pregnante di quanto non si possa pensare in un primo momento. In effetti, l’idea che esista qualcosa come i meri “fatti” è più una costruzione figlia di un atteggiamento positivista che un dato indubitabile. Con tale denominazione, allora, si vuole semplicemente orientare il gruppo a cercare di comprendere meglio che cosa è avvenuto. Si vuole lasciare spazio a domande, a bisogni di chiarimento, a sguardi nuovi, curiosi, aventi per oggetto il medesimo evento.

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Il primo momento consiste allora nel voler capire, nel farsi un’idea più precisa della situazione. È questo un lavoro che richiede molto autocontrollo, rispetto, capacità di ascolto e concentrazione, insieme a una non comune abilità nell’interrogare e nello scoprire i punti lasciati in ombra dalla storia clinica. Le poche informazioni che si ricevono da una storia clinica sono come brandelli di un testo da ricostruire o di un mosaico da ricomporre. Talvolta sono necessarie nuove informazioni, peraltro non sempre possibili. Altre volte, invece, una chiarificazione e una comprensione di quelle già in possesso. Altre volte ancora, infine, è necessario elaborare nuove connessioni: riorganizzare in modo diverso il materiale a disposizione. Le domande, anche le più banali, spesso sono in grado di gettare una nuova luce sulla storia, aprendo problematiche e scenari prima inimmaginabili, probabilmente decisivi al momento di dover prendere una decisione, di scegliere che cosa sia meglio fare in quella circostanza concreta. Il lavoro dunque è sia ricostruttivo sia destrutturante. Ricostruttivo perché ci porta a un’immagine più articolata della situazione, a una sua re-interpretazione, assai differente da una semplice riproduzione di essa. Destrutturante, perché in tale processo siamo invitati a mettere tra parentesi le nostre presupposizioni per lasciare spazio alle domande degli altri, a una visione distinta della situazione di partenza. Questo lavoro avviene sia in modo esplicito (per mezzo delle osservazioni e delle domande dei partecipanti) sia in modo implicito (per mezzo di un ascolto attivo, premessa fondamentale perché nella mente di ciascuno si apra uno spazio per una visione/valutazione diversa del medesimo evento). In tal modo, in tale sezione si prepara in modo silente, ma continuo, l’orizzonte entro cui si metterà a fuoco la questione da discutere. È molto importante prestare attenzione a non fare di tale percorso una sorta di processo al professionista. Il cuore di tale sessione è piuttosto l’apprendere insieme a partire dalla propria pratica, rispettandosi reciprocamente: un vero esercizio di interdisciplinarietà e di pluralismo, in cui l’apporto dell’altro professionista è decisivo e indispensabile. Terminata questa fase, che di solito ha una durata di

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45 minuti, un’ora, il gruppo aiutato dal moderatore passerà a un livello differente di considerazioni, che abbiamo denominato analisi “etica”.

PARTE II: ANALISI ETICA Identificazione dei problemi etici Anche in questo contesto ci pare importante approfondire il discorso appena svolto intorno alla scelta di denominare tale fase “identificazione dei problemi etici”. Volutamente non si è voluto distinguere tra “etica e morale”, come talora scolasticamente si è soliti fare, per non aderire a un modello particolare di filosofia morale (kantiano, hegeliano, ecc.) e per concentrare l’attenzione del gruppo sull’obiettivo di questa parte: identificare quegli aspetti presenti nella storia che vengono percepiti dai soggetti come problematici dal punto di vista etico-morale. Perché tale obiettivo sia inteso e colto come sensato da parte del gruppo, è sufficiente accudire al significato che tali espressioni hanno nel linguaggio comune di tutti i giorni. Qui, ciascuno, senza essere in grado di dare una definizione di che cosa intenda per etica e per morale, è in grado di scorgere nella propria esperienza problemi che non considererebbe improprio nominare etici o morali. Ora, come si evince dal materiale presentato nel corso della deliberazione del caso clinico, spesso i problemi etici riflettono alcuni aspetti che sono stati evidenziati nel corso della fase precedente, rivisti ora però sotto una nuova luce. Per questo motivo, le ragioni di alcune delle osservazioni e degli interrogativi della fase precedente, una volta inserite in questo nuovo contesto di senso, diventano più chiare per i partecipanti. In luogo di favorire un linguaggio preciso, una possibile topica delle problematiche etiche presenti in un caso clinico, che tenderebbe a una sua ripetizione automatica per ogni nuovo caso, si è preferito lasciare spazio al linguaggio degli stessi partecipanti, impreciso a volte, ma più aderente alla storia concreta, più sensibile alle sue suggestioni. Così facendo si è lasciato anche spazio a un lavoro di identificazione dei problemi. Identificando i problemi ci si allena a uno sguardo differente, mentre apprenden-


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do a formularli in modo succinto ci si allena a esprimersi e farsi comprendere da chi ci ascolta. Una pratica tutt’altro che scontata. Il lavoro più difficile di questa sezione è però quello di lasciare a ciascuno la possibilità di segnalare gli aspetti etici problematici che ritiene siano presenti. È decisivo intendere le ragioni degli altri e comprenderne il senso. Non è fondamentale essere d’accordo. Non tutti, difatti, considereranno problemi etici alcuni di quelli esposti e non tutti concorderanno sul fatto che alcuni problemi etici siano effettivamente i problemi di spicco di tale storia. In questo modo, si apprende ad accettare il dissenso, anche se non in modo passivo. Al contrario, il dissenso diventa occasione di reciproco arricchimento. Al lettore potrà sembrare strano non lasciare spazio a una discussione intorno a simili questioni. Eppure, così facendo, ci muoveremmo in tutt’altra direzione da quella cercata in tale fase. Non solo, probabilmente, finiremmo impigliati in una discussione senza fine, ma finiremmo per parlare delle nostre personali e comuni convinzioni, in luogo di procedere in quel processo di arricchimento della conoscenza della situazione in cui l’apporto di ciascuno è un tassello fondamentale. I problemi etici, in effetti, aggiungono a loro volta contorni alla storia di partenza, la percezione dei quali mostra a un tempo la finezza del nostro sguardo. Sarà proprio essa a permetterci in un momento successivo di impostare la questione altrimenti e di scorgere possibilità di azione impreviste o impensate.

Scelta del problema etico Due sono i punti su cui ritengo valga la pena insistere: la scelta del problema del proponente il caso e la sua eventuale precisazione nella forma di una domanda. Ci si potrà chiedere per quale ragione si discuta proprio ora il problema del proponente il caso e non invece uno di quelli presenti nella lista dei problemi etici. Oppure per quale ragione non si discuta la questione di maggior interesse per il gruppo: l’“autentico” problema della storia. Le ragioni sono molteplici e non hanno carattere apodittico, ma riflettono la logica pedagogica del percorso deliberativo iniziato. Anzitutto, discutere il problema di un’altra persona e non il nostro è un eser-

cizio di rispetto e di pluralismo che richiede ascolto, attenzione, insieme a una certa dose di empatia, per quanto non disgiunta naturalmente da un atteggiamento critico. Ma non è tutto. Il proponente, infatti, offrendo il caso clinico ed esponendolo pubblicamente alla discussione, ci invita, anche se talvolta solo implicitamente, a una consulenza. Questa, se vuole essere convincente, non può essere estranea al problema di partenza. Infine, ma non da ultimo, rimanere saldi al problema etico di partenza può favorire nel gruppo e nel proponente un lavoro di rielaborazione critica della propria esperienza. Spesso, però, il proponente la storia clinica non ha chiaro davanti a sé il problema etico di cui vorrebbe discutere. Nel presentare la propria storia ,egli manifesta semplicemente il proprio disagio. Diventa importante, pertanto, trovare quel problema etico che rende ragione di tale disagio psicologico. È questo un lavoro che può essere tanto del gruppo come del proponente. Distinguerei pertanto due situazioni possibili: quella in cui il proponente è già consapevole del proprio problema etico e quella in cui lo diviene ascoltando le osservazioni del gruppo. Nel primo caso, il lavoro tenderà ad assumere in breve tempo le forme di una consulenza collettiva; nel secondo, invece, sarà necessario come passo preliminare enucleare insieme la questione da trattare.b Per quanto riguarda il secondo punto, concernente la formulazione della domanda, si osservi quanto segue. Quando il proponente ci manifesta un disagio psicologico, un non sentirsi a posto in quella situazione, insicuro, siamo chiamati a cercare di coglierne le ragioni. In questa circostanza, la nostra riflessione può prendere almeno due direzioni, a seconda di come si intende l’espressione “ragioni”. La prib

Si potrebbe anche distinguere tra (1) la percezione del problema etico del proponente la storia al momento della sua presentazione al gruppo e (2) la percezione del problema etico del proponente al termine della chiarificazione del caso. È chiaro che le osservazioni del gruppo tendono a interagire con la percezione del problema etico del proponente, giungendo persino a modificarla considerevolmente. Mi sembra che per lo scopo che ci si prefigge nella deliberazione e per i tempi a disposizione sia preferibile considerare il problema etico tale come venne percepito dal proponente prima della discussione, quando appunto gli si presentò il problema, a meno che tale problema non fosse ancora chiaro e con esso il proponente non facesse altro che segnalarci semplicemente un disagio psicologico. La chiarificazione del problema, in effetti, può richiedere un tempo maggiore e innescare una discussione la cui interruzione potrebbe essere percepita come un fattore di rottura nel lavoro del gruppo.

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ma si rivolge a quel tipo di ragioni che spiegano, rendono comprensibile il sorgere di tale disagio; la seconda a quelle che lo giustificano, nel senso letterale dell’espressione “giustificare”, rendere giusto. Ad esempio, il disagio di fronte alla storia di Luisa può essere “spiegato” sia tramite il ricorso al timore di essere accusati di malapratica o di vedere la paziente morire alimentandosi, come reso eticamente comprensibile, “giustificato” alla luce del conflitto di valori irrisolto che in esso si manifesta. La capacità di rileggere disagi psicologici in questioni di senso e di valore è un passo importante per giungere a una domanda in grado di articolare nella sua formulazione il problema stesso della storia.

PARTE III: DISCUSSIONE, IMPOSTAZIONE DELL’ALBERO DECISIONALE E RICERCA DEI CORSI DI AZIONE Rispetto alla discussione del problema, è opportuno sottolineare come essa abbia un carattere provvisorio: non ci si aspetta di giungere a una soluzione definitiva. Si è consapevoli dei limiti del proprio conoscere e del valore che il contributo di ciascuno può arrecare alla discussione. Invece di andare alla ricerca di una certezza assoluta a cui fare riferimento per poter risolvere il problema, il gruppo impara a cercare soluzioni parziali, ragionevoli, adatte alla situazione discussa in cui si evince una presa di posizione più flessibile in merito alla questione da discutere. Così facendo, il gruppo apprende a muoversi a proprio agio anche nel terreno dell’incertezza, un terreno, questo, che da minaccioso può trasformarsi in occasione preziosa per mettere in moto la creatività del nostro pensiero pratico. Questa sezione è fondamentale per intendersi intorno a ciò di cui si sta parlando (che cosa è in gioco e come viene inteso dai partecipanti), come per evidenziare alcune delle diverse posizioni presenti nel gruppo rispetto alla questione discussa. Non ha l’obiettivo di giungere a un consenso esplicito tra i membri. Per giungere a esso sarebbe necessario svolgere un altro lavoro e, probabilmente, vi sarebbe bisogno di una sessione diversa, talora auspicabile, che sarebbe integrativa e costituirebbe un approfondimento della presente. In tal modo, si creerebbe lo

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spazio per l’intersezione di pratiche filosofiche differenti in quanto si collegherebbe una pratica di tipo prudenziale deliberativa, orientata alla consulenza e all’azione, a una socratico-argomentativa, orientata al con-filosofare e, se possibile, al raggiungimento di un consenso intorno a una questione di fondo. Nel nostro caso, una tale questione potrebbe essere una delle seguenti: “Quando una scelta è da considerarsi ragionevole?”;“Vi sono limiti al rispetto delle scelte altrui?”; “Che cosa significa non nuocere?”. Nel percorso deliberativo che stiamo esaminando, la discussione del problema costituisce lo sfondo teorico di quel percorso deliberativo che ha per oggetto i corsi di azione intermedi. Tale percorso, come sappiamo, prenderà le mosse esplicitamente con l’impostazione dell’albero decisionale e diventerà centrale nella ricerca delle azioni intermedie stesse. Concentriamoci per ora sul primo di tali momenti. L’impostazione dell’albero decisionale, la visualizzazione del campo di gioco entro cui iscrivere la ricerca del gruppo, possono avvenire in modi assai diversi. Può essere utile prendere le mosse da un conflitto o da un dilemma che può darsi tra valori o, più semplicemente, tra azioni tra loro diverse.c Una simile impostazione aiuterà il gruppo a uscire da una logica dilemmatica e binaria, a due colori (bianco e nero), favorendo l’instaurarsi di una logica più complessa, fatta di più sfumature o, se si preferisce, di più colori. Perché ciò sia possibile, è importante dare a ciascuno corsi di azione estremi possibili delle ragioni di plausibilità, andando così alla ricerca di uno spazio comune per la mediazione.Tale lavoro potrà permettere di uscire dalle secche di un atteggiamento dogmatico, spesso irrigidito e sostenuto dalla presenza di conflitti psicologici o dalla difficoltà di accettare l’incertezza stessa che comporta il processo decisionale nella decisione concreta. Può anche darsi, però, che il gruppo consideri cen-

c

È opportuno tenere presente che il modo più semplice e immediato per impostare l’albero decisionale è di porre tra gli estremi un’azione e la sua contraddittoria (“a” vs “non a”): ad esempio, porre vs non porre la sonda, agire in un certo modo vs non agire in un certo modo. Talvolta, però, l’azione contraddittoria potrà sembrare priva di senso: si dovrà pertanto precisare l’azione opposta dotata di senso (“a” vs “z”): ad esempio, porre la sonda assecondando i criteri di una buona pratica clinica vs accettare incondizionatamente le richieste della paziente. In tal modo, si precisa meglio il campo e si esce dalla mera forma logica per calarsi nella realtà concreta della storia.


Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: spunti metodologici

trale un altro tipo di lavoro: quello di specificare un unico valore in quella circostanza concreta. In tal caso, l’impostazione dell’albero decisionale sarà modellata su quelle azioni estreme grazie alle quali si penserà di poter realizzare o meno il valore in gioco. Molto dipenderà dal caso concreto e dalle sue esigenze. L’albero decisionale ha la funzione di orientare, non di sostituire, il percorso deliberativo e a tale scopo va utilizzato, senza confondere lo strumento, l’albero, con il fine per cui esso viene adoperato, l’esperienza deliberativa. Per quanto riguarda invece la ricerca delle azioni intermedie, non va dimenticato che il lavoro di identificazione può assumere una duplice valenza: retrospettiva o prospettica. È retrospettiva quando si concentra principalmente sulle azioni che sarebbe stato possibile compiere in quella circostanza concreta. È prospettica quando identifica anche altre azioni o costellazioni di azioni, le quali, anche se non realizzabili in quel momento, potrebbero essere proponibili in circostanze analoghe. Il lavoro di taglio prospettico non va affatto sottovalutato in quanto contribuisce alla formazione del bagaglio esperienziale dei partecipanti almeno quanto quello retrospettivo. Mi sembra pertanto opportuno lasciare libero spazio sia all’identificazione di azioni effettivamente praticabili sia di azioni possibili in scenari leggermente differenti. In tal modo, si evita anche di irrigidire la discussione finendo per chiedersi se sia stato fatto effettivamente tutto il possibile. Ancora una volta non si tratta di mettere sotto processo il professionista, ma di cercare insieme, ascoltandosi, discutendo, affinando il proprio sguardo, di imparare a prendere decisioni responsabili, ragionevoli per quanto non apodittiche. Anche quando il tempo stringe, la certezza vacilla, i sentimenti premono in una direzione piuttosto che in un’altra, è possibile, soprattutto se ci si confronta gli uni con gli altri, decidere in modo più rispondente alla problematica della situazione.

SUGGERIMENTI PER LA REALIZZAZIONE A continuazione, offro solo qualche suggerimento per l’organizzazione pratica della sessione. Nella sessione di solito sono presenti diversi soggetti, per-

sone afferenti a diverse discipline delle professioni della salute e, se possibile, estranei a tale mondo, quali appartenenti ad altre discipline o persone interessate. Un ruolo importante è gestito dalla persona che presenta il caso, la quale è disponibile a fornire tutti i chiarimenti ritenuti necessari dal gruppo, soprattutto nella prima fase di chiarificazione dell’esempio. Questa persona non comunicherà la fine della storia se non al termine della deliberazione, né il proprio problema etico se non al termine della fase di identificazione dei problemi etici, per non ostacolare il gruppo nel suo lavoro. Preferibilmente, nella fase di identificazione dei corsi di azione si asterrà dall’esplicitare quanto svolto, per lasciare libero spazio ai partecipanti. Dovrà anche essere consapevole, entro certi limiti, del proprio coinvolgimento emotivo per poter collaborare attivamente con il gruppo nella fase di chiarificazione e ricostruzione della storia. Un moderatore lavorerà accompagnando il gruppo nelle diverse fasi, prestando attenzione che in ciascuna di esse questo si sforzi di realizzare il lavoro in corso e non si perda per strada o finisca per trasformare la sessione in un’indagine del caso. Cercherà di favorire un ambiente aperto e dialogico. In particolare, nell’analisi clinica o fattuale aiuterà i partecipanti a restare aderenti al caso, a non affrettare giudizi, a non dilungarsi in discussioni su questioni generali che tradiscono la convinzione di avere già capito quale sia il problema in gioco e ostacolano il processo di apertura che la deliberazione richiede. Apprendere a formulare domande semplici e puntuali in luogo di esporre la propria visione sul caso non è affatto scontato. Tale fase di solito si prolunga per un’ora e termina spontaneamente quando il moderatore riconosce una certa reiteratività degli interventi. Nell’analisi etica cercherà di favorire la comprensione dei partecipanti, la loro capacità di sintesi ed espressione, la loro capacità di identificare nella storia il momento problematico. In particolare, cercherà di evitare che inizi una discussione su ciascun problema, che porterebbe il lavoro su un altro livello e su un registro che impedirebbe, probabilmente per i tempi scelti, di dedicare il tempo necessario all’esercizio propriamente deliberativo. Come accennato in questa fase, della durata di circa 20-30 minuti,

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predomina l’esercizio dell’ascolto e dell’accettazione del dissenso. Nell’ultima fase, di circa 30 minuti, presterà attenzione al fatto che si discuta del problema scelto e non di altri, che la fase di impostazione del problema sia chiara al gruppo, che questo identifichi azioni concrete alternative agli estremi, avvalendosi, se ritenuto opportuno, dello strumento dell’albero decisionale. Anche in questa sessione non sarà importante il raggiungimento di un consenso, ma l’esplorazione di uno spettro di azioni possibili.

SPUNTI DI RIFLESSIONE Il percorso precedentemente svolto ci ha offerto uno spaccato di ciò che potrebbe essere una sessione deliberativa in medicina. Ora, quanto emerge dal modello proposto è anzitutto la dimensione collettiva di tale esperienza. Si impara a deliberare, a essere prudenti nella propria pratica clinica insieme, confrontandosi, acquisendo un patrimonio comune di conoscenze e di abilità. L’apporto dell’altro è costitutivo, indispensabile. Alla figura del saggio antico si contrappone la figura del gruppo che si autoforma ed educa e affina le proprie competenze con il tempo e l’ascolto. Per questo sono richieste molte abilità e atteggiamenti, i quali, a loro volta, si intrecciano tra di loro: ad esempio, l’abilità nel formulare precisamente il proprio pensiero e nel dare spiegazioni ad altri si mescola costitutivamente con l’atteggiamento al rispetto dell’altro, dei suoi dubbi, delle sue domande e osservazioni. Caratteristica di una tale proposta è allora di favorire un’esperienza deliberativa, interdisciplinare e pluralista. L’attenzione al concreto, alla storia di questo singolo paziente aiuta le persone a esercitare il proprio discernimento, a mettere in opera le proprie abilità empatiche e critiche, misurandosi con una situazione reale. In tal modo, il gruppo viene a costruire un patrimonio esperienziale nuovo. La presenza in esso di diversi professionisti, inoltre, non irrigidisce la discussione riducendola a un recipiente di saperi tra loro distinti. L’intero che si viene a formare non è dato dalla mera somma di compartimenti stagni tra loro, dalle competenze professionali di ciascuno, ma da un’identità nuova, dal risultato del processo de-

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liberativo. Tale risultato, inoltre, non può essere ridotto alla formulazione dei corsi di azione intermedi. Gli sono propri anche lo sviluppo di atteggiamenti e la messa in questione di abitudini e modalità di giudicare date per scontate. Qualcosa avviene in chi delibera. Ci si scopre diversi da prima, si vedono le cose con occhi nuovi e si inizia a porsi domande prima ritenute inutili o persino impensabili. La prudenza, quindi, per quanto raggiunga il suo climax nella fase di identificazione dei corsi intermedi, si esercita a diversi livelli e ha a che fare con competenze sia cognitive sia emozionali che il gruppo può sviluppare in un processo pedagogico formativo di una certa continuità, non certo in un’unica sessione. Per quanto possa sembrare che nella deliberazione si stia effettivamente deliberando sui corsi di azioni, mezzi, per giungere a un fine, la scoperta di questi rivela in realtà un lavoro di esplicitazione e concrezione del fine, che soltanto rende possibile tale percorso. In tal senso, si esercita un sapere prudenziale non solo strategico, ma critico-morale e si dà una risposta concreta all’istanza presentata all’inizio di tale scritto.d Questa esperienza non solo è necessaria per una medicina in cui il lavoro in équipe e la presenza di commissioni diventano sempre più centrali. Lo è anche per i riscontri che può assumere nella pratica clinica, nell’incontro interpersonale con un paziente. Le abilità e gli atteggiamenti esercitati insieme ai propri colleghi diventano quasi un “abito”, un modo di relazionarsi con gli altri, pazienti inclusi. In tal modo essi possono acquisire la propria voce all’interno della relazione e diventare da soggetti passivi soggetti attivi, co-produttori di senso e significato, pur nel rispetto della differenza delle situazioni e competenze. Ci sembra di poter dire che questo tipo di lavoro è estremamente importante in medicina perché, prendendo le mosse dalla pratica clinica stessa, dai casi clinici, cerca di suggerire una modalità differente di gestirne le problematiche. È l’immagine del medico esperto, tecnico a essere messa in discussione. Si iniziano a tessere reti di supporto e di formazione per i professionisti e si inizia a mettere in pratica il rid

Per una considerazione del sapere prudenziale in termini non strategici rimando al lavoro di David Wiggins (7).


Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: spunti metodologici

spetto dell’altro nella sua diversa posizione. Vengono così a cadere l’idea di una ragione strumentale; la convinzione che in medicina ogni problema etico debba assumere la forma di un dilemma; il sospetto che la differenza non possa che essere registrata attestando l’impossibilità di un lavoro condiviso... E anche così, ci sembra che possano costituire le premesse per l’istituzione di progetto di cura integrato, centrato sulla persona malata e frutto dell’interazione dei diversi professionisti tra loro.

BIBLIOGRAFIA (1) Dordoni P. Prudenza e deliberazione nella pratica clinica: la pratica. Tutor 5(3):98-105 (2005) (2) Gracia Guillén D. Fundamentos de bioética, 1a ed. Madrid: Eudema (1989). Trad. it. Fondamenti di bioetica. Milano: Edizioni San Paolo (1993) (3) Gracia Guillén D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991 (4) Gracia Guillén D. Métodos de análisis de problemas éticos en la clínica humana. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina CIX:371-386 (1992) (5) Gracia Guillén D. Moral deliberation: the role of methodologies in clinical ethics. Medicine Health Care and Philosophy 4:223-232 (2001) (6) Gracia Guillén D. Ethical Case Deliberation and Decision Making. Medicine Health Care and Philosophy 6(3):227-233 (2003) (7) David Wiggins. Deliberation and practical reason. Proceedings of the Aristotelian Society 76:29-51 (19751976)

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Didattica per la formazione morale R. BRUERA Direttore dei Corsi per la formazione docente di Professori di Medicina presso l’Istituto Universitario di Scienze della Salute della Fondazione H.A. Barceló, Buenos Aires, Argentina

RIASSUNTO Si propone un modello per una didattica della libertà, orientata verso la costruzione degli apprendimenti morali. A tale fine, vengono proposti alcuni criteri per la formazione del giudizio e la conseguente assunzione della decisione morale.Vengono pertanto definiti i passi da compiere nei processi di insegnamento: l’utilizzazione dei riferimenti bibliografici, il ricorso a casi veri o realistici per apprendere la metodologia necessaria ad affrontare e risolvere problemi morali, la valutazione dei ragionamenti e delle reazioni emotive nella decisione risolutiva. Come strumenti pratici per l’efficacia dell’insegnamento vengono infine offerti la traccia per lo sviluppo di una “lezione di morale” e una proposta di attività mentali finalizzate a “facilitare” il ragionamento degli studenti durante il processo di algoritmizzazione dei comportamenti morali. Parole chiave: didattica, morale, apprendimento tutoriale SUMMARY A model for didactic freedom is proposed which is directed towards the construction of moral learning.With such an aim, criteria are introduced pointing to the formation of judgement and therefore to the acceptance of moral decisions. With those objectives, the steps to follow in the teaching process are defined: treatment of references, casuistic consideration of issues to solve moral problems, evaluation of reasoning and emotional attitudes involved in ultimate decisions. As far as practical instruments for teaching performance are concerned, the design for the development of a “moral class”, and a proposal of mental activities aimed at helping students’ reasoning during the process of algorithmic moral behaviour are eventually offered. Key words: teaching methods, morality, tutorial learning

I FONDAMENTI Ogni modello di insegnamento si organizza partendo da determinati principi. Nelle questioni riguardanti la formazione morale, alcuni problemi hanno

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la loro radice nella storia del pensiero occidentale. Platone riferisce nel Menone la posizione di Socrate sull’insegnamento della virtù: la “virtù non può essere insegnata” perché, collocandosi nel dominio del-


Didattica per la formazione morale

le opinioni (doxa), male potrebbe tradursi in una conoscenza scientifica (episteme); quest’ultima è, peraltro, l’unica operazione che consente di insegnare un sapere. In qualche misura, l’espressione socratica anticipava problematiche che si sono manifestate in diverse tendenze successive attorno alla formazione morale. Per separare i domini di scienza e virtù, la tradizione classica e cristiana ha distinto con chiarezza le funzioni del pedagogo, che conduce alla virtù, e quelle del maestro che insegna la scienza.a Solo in tempi moderni si è fatta confusione tra questi termini nel tentativo di unificare i due concetti e ciò ha avuto non pochi effetti negativi nel distorcere la retta comprensione delle due funzioni coinvolte: si è cercato di fare didattica con la pedagogia e si è provato a rendere pedagogico l’insegnamento (“scienza” dell’“educazione”). Certamente le funzioni pedagogica e didattica hanno entrambe di per sé una piena legittimità e non risultano tra loro in contrasto poiché rappresentano modalità che si aiutano vicendevolmente nel potenziare lo sviluppo umano. Tuttavia, si deve tenere ben presente che si tratta dell’esercizio di due diverse funzioni di formazione, che non si devono confondere nelle loro applicazioni senza correre un grave rischio di delegittimazione dei metodi impiegati. Non interessa quanto risultino confusi, al presente, i termini pedagogia e didattica. La cosa importante è stabilire i limiti, nel nostro caso, della funzione dell’insegnamemto orientata alla formazione della morale, così come viene esercitata in un ambito accademico. La questione di fondo consiste nel comprendere in maniera chiara che i comportamenti morali non possono venire indotti dall’insegnamento, a prescindere da quanto si suppongano elevati i valori cui si persegue l’adesione. Si tratta di assu-

a

Concordemente con la distinzione socratica formulata nel Menone tra la doxa e l’episteme e con la separazione precisa dei compiti che corrispondono al paidogogós e al didáscalos nella terminologia classica, il pensiero cristiano ha distinto anche l’esercizio di ogni funzione. Sono manifestazioni di ciò i due magnifici trattati del De Magistro scritti da Sant’Agostino e San Tommaso. Inoltre, Clemente di Alessandria distingue tra le funzioni di Cristo, quella del Pedagogo, che guarisce le passioni e promuove la virtù, e quella del Didascalos, che rivela le verità e guida nell’acquisizione della conoscenza: “La salute dell’anima e la conoscenza (la gnosis) non sono la medesima cosa”.

mere il principio fondamentale della libertà umana per garantire una decisione autonoma nei comportamenti morali. Sembra conveniente, allora, il tentativo di iniziare a creare strumenti coerenti con una didattica per la libertà. Si gioca, alla base di questo problema, la scelta docente di “dettare lezioni di morale” (dictare, dictitare, dictator) oppure di produrre situazioni di insegnamento in grado di facilitare la “costruzione personale degli apprendimenti morali”.

LA DECISIONE MORALE “Formare” significa aiutare lo studente a scoprire in se stesso e ad adeguarsi a un “sapere morale” secondo il quale poi orientare le proprie scelte personali. Si accede così al dominio della decisione come scelta cosciente e libera sulla condotta morale. Allora: risulterebbe possibile impostare una lezione non per “condurre” (integrismo, behaviorismo) moralmente il soggetto, ma invece per renderlo capace di assumere decisioni con libero rigore, in base alle proprie scelte personali? Per applicare in modo soddisfacente questa didattica della morale è necessario superare alcuni limiti del pensiero moderno.Tutto sembra aver inizio con Descartes. Le opposizioni del paradigma cartesiano (io/mondo, soggetto/oggetto, spirito/corpo, ragione/emozioni) hanno promosso un ragionamento disgiuntivo irriducibile, che ha comportato la polarizzazione dei paradigmi su alcune di queste alternative contrapposte.b Da qui nasce la ragione per cui, anche nella ricerca della decisione libera, i migliori modelli didattici sul-

b

Il riduzionismo di Descartes è stato contemporaneamente messo in dubbio da diverse correnti di pensiero. In rapporto agli argomenti qui esposti si può consultare il libro di Antonio R. Damasio (Descartes’ error – Emotion, Reason, and the Human Brain. Grosset/Putnam Books, 1994), nel quale l’autore ribatte la tesi cartesiana di un’“anima” che funziona indipendentemente dal “corpo”. A tale fine, vengono riportati gli studi sui circuiti neuronali e sui disturbi somatici in base ai quali, nella formulazione delle scelte personali, le decisioni vengono orientate partendo dalle relazioni tra le funzioni razionali del cervello e l’incidenza delle emozioni. Pertanto, la decisione morale non è solamente costituita da un sistema di considerazioni astratte (il giusto giudizio morale), ma dipende, anche e in maniera rilevante, dalle emozioni che danno senso alla realtà e che influiscono sulla scelta dei comportamenti, nel nostro caso morali.

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l’insegnamento della morale soffrono di un approccio riduzionista, che considera centrale la semplice “formulazione del giudizio morale”. In questo senso, la teoria fondamentale di Descartes si riferiva alla costituzione del “buon giudizio razionale”, ordinato dal “buon senso etico comune” che guiderebbe tutto il genere umano. Emergeva, così, la formulazione di uno schema intellettualista per la promozione dell’atto morale. Come conseguenza di questo paradigma, la gestione didattica poteva venire indicata nel seguente diagramma di processo: Fasi a sviluppare

Scopi

1. Concezione

Costruzione cosciente di un concetto o idea generatrice

2. Deliberazione

Discriminazione dei pro e dei contro nei propositi di esecuzione

3. Decisione

Assunzione di una decisione razionale tra alternative possibili in seguito all’accettazione di una di esse come valida

4. Esecuzione

Passaggio all’atto morale in virtù del ragionamento morale assunto

Coerentemente con questo modello, solo fino a pochi decenni fa, per superare l’indottrinamento allora imperante ritenevamo – in accordo con Descartes – che la produzione di un “buon giudizio morale” obbligava, da sola, alla decisione morale. Al contrario, i più recenti studi delle neuroscienze hanno dimostrato che l’intelligenza emotiva ha un grande impatto sulle decisioni umane. Si sta così facendo strada una posizione che cerca l’integrazione funzionale tra ragione ed emozioni nei processi decisionali che definiscono i comportamenti.c c

Gli studi attuali delle neuroscienze hanno mostrato la relazione all’interno di un circuito unico tra il funzionamento dell’intelligenza razionale e l’intelligenza emozionale. Esistono inoltre numerosi studi che analizzano e presentano le conclusioni sui rapporti che integrano – in una prospettiva neurobiofisiologica – gli aspetti cognitivi con le esperienze emotive. Si è soprattutto definito il significato della “coscienza emozionale” in rapporto alla “coscienza

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Ciò ha condizionato una nuova impostazione didattica. Se l’intelligenza – “intus legere” costituisce la facoltà che permette di “leggere la realtà”, si deve tenere conto anche del valore dell’intelligenza emozionale, che deve essere pertanto considerata nel processo decisionale dei comportamenti. Per superare il riduzionismo del modello intellettualista, si propone la reciproca integrazione di due operazioni: 1) la produzione razionale di un giudizio morale 2) la ricerca del controllo emozionale sulla decisione assunta. Il “se stesso razionale” e il “se stesso emozionale” devono, in altri termini, convergere verso un’integrazione armonica nella generazione dei comportamenti morali. Con ciò si apre un nuovo problema. Non è legittimamente possibile intervenire sulle emozioni umane, come qualche volta tentò di fare il behaviorismo situando la manipolazione comportamentale nel dominio affettivo. Il modificare le attitudini mediante stimoli non sembra andare d’accordo con un’adeguata didattica orientata a una formazione morale autonoma. Invece ci pare accettabile l’organizzare situazioni di insegnamento che orientino verso il controllo personale delle emozioni nella decisione morale. Di conseguenza, all’interno di questo schema di proposte didattiche dovrebbero considerarsi tanto la costruzione logica del giudizio morale quanto i “livelli di aspirazioni” che il soggetto applica per decidere moralmente. L’obiettivo didattico si propone allora la “produzione di decisioni adeguate” in base a scelte che siano convenienti e congruenti con criteri morali definiti, assunti consapevolmente dal soggetto. Si tratta, in ogni caso, di un’“intelligenza morale” che si autovaluta. In questo modo, l’armonizzazione tra ragione ed emozioni può diventare un oggetto sostenibile di insegnamento. Ogni decisione per sua natura comporta una scissione tra due alternative possibili (“decidere” equivale a “tagliare”), cioè, nella morale tradizionale, richiede la scelta tra il “bene” e il “male”. Questa opintellettuale”, sottolineando l’importanza che assume il fondo endotimico nelle decisioni relative ai comportamenti personali. Oltre all’ampia bibliografia, per l’applicazione di queste conoscenze nella pratica didattica, personalmente utilizzo con vantaggio il testo di Servan-Schreiber E, Levy B. Les secrets de l’intelligence, Le cerveau expliqué par 11 des plus grands spécialistes mondiaux. CD-Rom, Ubi Soft, Entertainment, 1998.


Didattica per la formazione morale

zione (per la sua natura intelligente) ammette la possibilità dell’errore sia nelle incongruenze del ragionamento sia nella valorizzazione delle devianze emozionali.d Una decisione morale si considera, quindi, “adeguata” quando risulta congruente con un determinato sistema di idee predefinite (presupposti razionali) e quando comprende un’opzione valutata oggettivamente nelle sue intenzioni tramite l’analisi dei sentimenti attribuibili. Quando una persona decide una scelta morale, mette in gioco diverse interpretazioni che prendono origine dai suoi sentimenti. L’influenza degli affetti sull’atto morale può venire percepita in modo diverso: • se dannosa o maligna produrrà rimorsi o dispiacere (discordanza personale); • se causa di benessere, produrrà sensazione di sollievo, di equilibrio personale e quindi di piacere (concordanza soggettiva). Queste considerazioni spiegano come funzionano le emozioni primarie nel promuovere delle decisioni morali. In ogni caso, una determinata opzione viene sempre scelta in una situazione non univoca perché viene considerata soddisfacente in rapporto alla rappresentazione che di essa si dà la persona. Così, una decisione morale soddisfacente non è considerata tale perché corrisponde agli obiettivi della condotta morale prestabiliti dall’insegnante (che in tale caso agirebbe come “effettore” di condotte), ma piuttosto perché “facilita” la ricerca di una risposta sufficiente e adeguata alle aspirazioni del soggetto, il quale grazie a essa realizza anche i propri desideri personali. Questa soddisfazione potrebbe corrispondere alla concezione tomista dei propositi concupiscibili dello spirito:e questi ultimi orientano una tendenza “verso il proposito desiderabile” in quanto orientano la volontà nella ricerca del bene e contemporaneamente realizzano i desideri personali.

d

L’epistemologia della decisione richiede un approccio molto complesso. Oltre alla lettura sempre illuminante dei 4 volumi di Edgar Morin su La méthode, ritengo possa risultare di gran profitto, per approfondire i contenuti di questo articolo, la consultazione dei libri di Jean-Louis Le Moigne, il quale analizza chiaramente l’implicazione delle prospettive epistemologiche: • Le constructivisme, tome 1, Des fondements. Legitimité épistemologique d’une science de l’autonomie. Paris: ESF Éditeur, 1994:42. • Le constructivisme, tome 2, Des épistémologies. Paris: ESF Éditeur, 1995: Cap. 1 e 2, Épistémologie des sciences de la décision, sciences

In conclusione, questa interpretazione dell’atto morale soddisferebbe il soggetto nella misura in cui essa interpreta le intenzioni soggettive e contemporaneamente può essere valutata in base alle conseguenze prevedibili dell’atto morale.Tale impostazione può rappresentare un’integrazione didattica tra il “proposito concupiscibile” del tomismo e un’applicazione strumentale dell’“imperativo categorico” di origine kantiana.

LA CASUISTICA Se la caratteristica dominante della didattica della morale consiste nella formazione al ragionamento morale, indubbiamente la proposta didattica più adeguata sembra essere quella che propone un ritorno alla casuistica, peraltro spogliata di quei formalismi che Pascal ha tanto criticato. I medici conoscono bene le metodologie per organizzare l’insegnamento mediante lo studio di casi. Si tratta di impostare modalità didattiche molto simili a quelle che si utilizzano per l’apprendimento del ragionamento nell’applicazione metodo clinico: proporre attività nelle quali si partecipi alla soluzione di problemi morali in grado di stimolare l’interpretazione e la riflessione su comportamenti umani, espressi in situazioni reali o realistiche, ma che comportano difficoltà di soluzione e conflitti cognitivi. Tradizionalmente, nella visione casuistica si analizzava la soluzione possibile di problemi di coscienza alla luce di principi etici definiti. La parola “caso” deriva etimologicamente dal participio del verbo “cadere” (cadere, accadere, finire) ed equivale ad “accaduto”,“compiuto”,“finito”. Mediante il trattamento di una situazione “accaduta” o “che può accadere” relativa a fatti e azioni morali si cerca di evitare la trasmissione di un’etica discorsiva, per mettere lo studente in situazione e farlo partecipe della deci-

e

de la cognition. Cfr. in particolare, Le processus de décision “satisficing” les décisions adéquates, pag. 79 e seguenti. Al posto di letture analitiche, mi permetto di indicare qui alcuni manuali convenienti e pratici per l’approfondimento di alcuni argomenti. Le citazioni di San Tommaso per trattare la questione morale sono numerose. Tuttavia, consiglio di utilizzare per semplicità un testo di sintesi. Mi riferisco a: Saint Thomas. Textes sur la morale – Traduits et commentés par Étienne Gilson. Paris: Librairie Philosophique J. Vrin, 1998. Consiglio in particolare la lettura dei seguenti capitoli: Métaphysique et Moralité e Les passions du concuspiscible et les passions de l’irascible.

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LAVORI ORIGINALI

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sione morale. Lo studio a fini didattici di casi morali prevede la ricerca di soluzione del medesimo caso da parte di diversi gruppi di studenti. Il lavoro di gruppo sul caso genera processi di interazione cognitiva e di controllo emozionale: l’apprendimento individuale si realizza in una situazione di rispetto degli altri. Inoltre, si cerca di evitare, in questa modalità formativa, la relazione diretta tra studenti e docente, preferendo a essa un più spontaneo confronto tra studenti (confronto tra pari). Il lavoro di gruppo fa sì che il docente abbandoni la “cattedra” per assumere una funzione tutoriale nel processo collegiale di costruzione della decisione morale. Questa modalità didattica è molto lontana da una didattica del laisser-faire. Un intervento tutoriale non direttivo rifiuta l’intervento dominante e condizionante del docente e, al contrario, pone al centro del processo l’impegno attivo di tutti i soggetti coinvolti nella soluzione del problema. In questo modo, si crea una situazione di apprendimento che risulta totalmente opposta al laisser-faire perché richiede l’esercizio personale e responsabile di un compito, liberato da imposizioni eteronome. Le tecniche proprie della didattica tutoriale richiedono il rispetto di due condizioni essenziali: 1) la moderazione delle tensioni interpersonali nel gruppo grazie a un atteggiamento empatico nei confronti dei soggetti coinvolti nella situazione di apprendimento; il fine è di creare un atteggiamento positivo orientato alla costruzione del sapere morale e di stimolare l’autonomia personale nella decisione; 2) l’applicazione di una metodologia docente di “restituzione delle domande” al fine di ottenere la loro riformulazione più soddisfacente; interpretando le difficoltà incontrate e manifestate dagli studenti si facilita la loro capacità di analisi delle prospettive che inducono errori metodologici o di formulazione dei ragionamenti; la loro individuazione consente, grazie all’uso di tecniche adeguate, il superamento degli ostacoli e delle difficoltà che lo stesso studente è aiutato a riconoscere. L’approccio tutoriale deve evitare sia gli eccessi di un intervento direttivo sia quelli di negazione della funzione docente. Non si tratta nemmeno di agire secondo la logica del laisser-passer poiché gli studenti sono resi corresponsabili delle conseguenze delle lo-

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ro azioni. In definitiva, l’impegno sarà quello di aiutare i discenti a diventare costruttori della propria coscienza morale. Resta infine da considerare, in questa visione dell’attività docente, il problema della “neutralità morale”. Il non imporre le proprie idee non può obbligare il docente a rinunciare a esprimere le sue personali opzioni morali. Se così fosse, il mentorato clinico e lo stile della formazione medica costituiti dai tempi ippocratici verrebbero seriamente compromessi poiché la Medicina si è insegnata da sempre secondo “situazioni” di magistero. L’esercizio dell’empatia ha la sua base, primordialmente, nel rispetto dell’alterità, che include l’accettazione della reciprocità.Accettare lo studente “così com’è” non può significare che il docente debba annullare se stesso. Nella situazione sopra descritta, il tutore morale può legittimamente esprimere le proprie idee morali, purché nel manifestarle risulti chiara la soggettività dell’indicazione mediante espressioni quali: “io” penso in questa maniera; “io” al posto tuo rifletterei così; “io” farei così... In verità, come solitamente affermava Reboulf al suo tempo: “Chi confessa di addottrinare, in realtà non addottrina”.

I PUNTI DI RIFERIMENTO La didattica della morale deve costituirsi, veramente, come una “scienza dell’autonomia”. Pertanto, non può ridursi a una semplice esposizione di certe regole morali, bensì deve operare nell’organizzazione dei processi matetici, cioè di quei processi che conducono all’organizzazione del sapere in sistemi personali di conoscenze. Il docente, in ogni caso, dispone gli ostacoli che condizionano la conquista del sapere, compito questo che presuppone un’“organizzazione organizzante”, cioè tale da rendere possibile la “riorganizzazione” inventiva e produttiva che il proprio discente dovrà realizzare.

f

Oliver Reboul ha scritto, sulla fine degli anni Settanta, un libro che in quel momento ha molto contribuito a chiarire gli scopi de l’endoctrinement, in quel momento storico così presente nelle istituzioni scolastiche, per l’influenza di dottrine religiose integraliste, delle ideologie politiche dominanti e per i condizionamenti morali esercitati nell’insegnamento. Reboul ha fatto chiarezza nella confusione esistente tra l’insegnamento “dottrinale” e “la scienza propria dell’argomentazione razionale” che dovrebbe prevalere negli ambienti accademici.


Didattica per la formazione morale

Lo studente, per costruire il suo personale sistema di conoscenze, deve disporre anche di una rappresentazione mediata (cioè “facilitata” dall’apporto docente) del sapere da acquisire. Se non può utilizzare nel proprio studio gli elementi di riferimento sul sapere morale in grado di mettere ordine nei suoi concetti, il discente godrà della libertà offerta da una sorta di “creazionismo inventivo”, carente dei supporti di gestione e quindi inconcludente e privo delle condizioni sufficienti per rispettare i ritmi temporali richiesti dalla sequenza degli apprendimenti personali nel rispetto delle potenzialità personali di crescita. Certamente, questo criterio si contrappone con alcune correnti didattiche in voga – esageratamente piagetiane – che si fondano su un costruttivismo orientato all’eliminazione dei punti di riferimento; infatti, questi ultimi sono rifiutati per la possibile limitazione che possono esercitare sull’inventiva personale. Se il sapere da acquisire non viene inquadrato in una struttura che lo organizza, allo studente risulterà molto difficile elaborare la propria rappresentazione del sistema di conoscenze. Ciò sarà ancora più evidente negli apprendimenti morali, nei quali risulta molto facile confondere una suggestione opinabile riguardante una determinata condotta con la disponibilità epistemica richiesta dalla formulazione del giudizio e della decisione morale. Ma come si può “insegnare morale” senza rinunciare ai punti di riferimento e nello stesso tempo senza rendere impositivo l’intervento dei docenti? L’essenza del metodo consiste nel creare una situazione dialogica tra il sapere morale – costituito da riferimenti necessari per la sua integrazione – e i processi di gestione dell’apprendimento. Nel centro – data la sua condizione di mediatore sintattico – si trova il docente, che è colui che “facilita” le connessioni tra il sapere e i discenti in una relazione dialogica con loro. Questa concezione didattica presuppone necessariamente un requisito indispensabile per la formazione, che consiste nella necessità di trovare l’accordo su alcuni punti di riferimento attinenti all’atto morale.Tale definizione permette di organizzare il sapere morale, che si costituisce secondo la logica di un trattamento epistemico, cioè tale da rendere possibile la comprensione riflessiva e cosciente. Si tratta di convenire in modo non imposto, ma accettato collegialmente su alcuni punti essen-

ziali, giustificabili in base a ragioni sufficienti. Sorge qui la necessità inevadibile della negoziazione. Si deve in altri termini disporre, per l’effettiva risoluzione del caso, di una rappresentazione mentale significante espressa come “disponibilità comune”, che ha lo scopo di guidare tutto il gruppo ad agire secondo criteri interpretativi comuni. In definitiva, in questa fase didattica si cerca di “ancorare” il discorso di tutti a un determinato contesto terminologico e operativo, così da delimitare concordemente, in funzione dei fini, i concetti basilari utili nella considerazione del caso morale. Senza tale garanzia, l’apprendimento in tema di morale rischierebbe uno sviluppo incerto o addirittura privo di senso, dando luogo a controversie incontenibili in quanto basate su mere opinioni personali slegate da una rappresentazione comune. I punti di riferimento servono, quindi, a fissare le leggi del ragionamento morale (cioè la strutturazione del sapere morale) che obbliga ad agire intellettualmente secondo norme definite e accettate da tutti (lex, ligare, obbligare; quelle che potremmo chiamare più banalmente “le regole del gioco”). Non si tratta, infatti, di norme di comportamento, ma di norme di ragionamento, grazie alle quali è possibile accettare alcuni “universali condivisi”. In definitiva, l’accettazione comune dei punti di riferimento rende possibile la ricerca del gruppo sul caso e la valutazione della decisione finale. Non si tratta con tale metodo di “insegnare valori”, ma di “imparare a valorizzare”, partendo da determinati principi che servono per organizzare il processo decisionale secondo un metodo e che rendono possibile valutarne i risultati in modo non ambiguo. Guy Llorca, nel capitolo Éthique clinique, étique du soin, presenta il seguente quadro dei diversi principi che appaiono legati a valori fondamentali e cardinali nella formazione medica:g g

Cfr. Llorca G. Du raisonnement médical à la décision partagée Introduction à l’éthique en médecine. Paris: Med-Line Éditions, 2003. Llorca è professore nel Servizio di Reumatologia presso il Centre Hospitalier Lyon-Sud e membro molto attivo della Société Internationale Francophone de Pédagogie Médicale (SIFEM). Segnalo in particolare, in rapporto a questo lavoro, il contenuto dei seguenti capitoli: Nature du raisonnement médicale (Cap. 3), Élaboration et évaluation de la décision (Cap. 3); Définition et fondements de l’éthique clinique (Cap. 4); Modèles de décision en éthique clinique (Cap. 4); L’enseignement de l’éthique médicale (Cap. 8).

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LAVORI ORIGINALI

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Principi essenziali proposti nell’etica medica Valori cardinali

Principi essenziali

La persona

Rispetto della vita Autonomia Non malignità, rispetto dell’integrità Confidenza Competenza Sincerità

La solidarietà

Beneficenza Giustizia Responsabilità Protezione della vulnerabilità Precauzione, sicurezza, prevenzione Conoscenza Onestà, fedeltà Coerenza

Di seguito, Llorca fa un’analisi del legame tra i valori cardinali e i principi essenziali e ne schematizza gli sviluppi, che includono, tra altri, i seguenti riferimenti come supporti dei principi considerati. Esempi: 1. Principio di sacralità della vita Enunciato: la vita umana ha un valore infinito e non deve mai essere intenzionalmente tolta, ma rispettata e preservata da chi ne ha la responsabilità Applicazioni: terapia di mantenimento artificiale, eutanasia 2. Principio di beneficenza Enunciato: l’azione deve tendere alla realizzazione del bene dell’altro, prendendo in considerazione la sua concezione del bene Massima: considera sempre l’altro come un fine e non come un mezzo Applicazione: perdita di opportunità, rischio inutile Nel contesto didattico della morale, il disegno appena proposto permetterebbe di distinguere, ad esempio, tra il principio della “sacralità della vita” e la sua contestualizzazione nel conflitto morale quando si considerino, ad esempio, i valori in gioco nell’applicazione in un caso concreto di “eutanasia”. Il richiamo ai punti di riferimento – all’interno delle molte “declinazioni” del sapere morale – si presenta come una funzione particolare del docente e, di conseguenza, può costituire oggetto di insegnamento.

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IL DISEGNO DI UNA SESSIONE DI FORMAZIONEh Come conseguenza della proposta didattica precedente, si possono proporre in momenti successivi le seguenti tappe dell’attività didattica con il diagramma corrispondente in cui si sviluppano le sessioni di formazione: 1. Presentazione casuistica di un problema morale Si formula l’argomento come oggetto dell’apprendimento o come questione che si pone e come proposizione che deve essere verificata. Intenzionalità del progetto. 2. Resa esplicita dei punti di riferimento Si distinguono i principi organizzatori del sapere morale da prendere in considerazione per la risoluzione del caso. Chiarimento dei termini. 3. Impostazione del caso morale Formalizzazione dei dati da considerare, dell’ostacolo etico da risolvere e del conflitto cognitivo da superare. Delimitazione dell’incognita che incide sull’espressione del risultato. Proposta delle prime ipotesi esplicative di risoluzione. Precisazione dei risultati attendibili dal lavoro di gruppo. 4. Organizzazione delle attività di formazione I. Scopi del caso e organizzazione dell’azione – Costituzione dei gruppi di studenti. – Discussione e presa di coscienza della natura del problema. – Organizzazione dello studio e dei compiti. La ricerca di informazioni. II. Studio individuale – Obblighi e impostazione dei compiti da svolgere. Cronogramma dello studio personale. III. Attività di gruppo – Organizzazione dei tempi e delle condizioni per il confronto tra pari. – Istanze per lo sviluppo del lavoro destinato alla costruzione dell’algoritmo morale e alla formulazione della risoluzione del caso. h

Per approfondire alcune tematiche segnalo infine: Bruera R. Didattica della formazione del giudizio e della decisione morale – Storia delle contraddizioni scolastiche e teoria e pratica per il rinnovamento. Pedagogia e Vita, Editrice La Scuola, 2005;3.


Didattica per la formazione morale

IV. Presentazione in plenaria e valutazione dei risultati – Presentazione delle conclusioni dei diversi gruppi. Difesa delle differenti posizioni e discussione tra i gruppi: confronto delle diverse soluzioni raggiunte. – Analisi del profitto e della qualità dei risultati. Individuazione degli errori di consistenza logica e decisionale. – Bilancio finale, che include la valutazione del lavoro dei gruppi.

LE ATTIVITÀ MENTALI DEI DISCENTI La risoluzione di un problema morale prevede la realizzazione di certe operazioni che gli studenti dovranno compiere per raggiungere il risultato. È necessario considerarle nel loro insieme per poterne disporre nell’affrontare i problemi che si presentano durante le tappe della formazione. Si tratta sempre di possedere le risorse necessarie per affrontare nella loro complessità i contenuti della conoscenza, con il fine di raggiungere i livelli superiori nella strutturazione cognitiva. a) Sul pensiero ermeneutico Durante il trattamento delle informazioni riguardanti lo studio del caso, legate alla decodifi-

cazione, codificazione e ricodificazione del sapere morale: Classifica – Comparazione – Rapporto di causa-effetto – Giustificazione – Generalizzazione – Analisi – Sintesi – Applicazione – Valutazione. b) Sul pensiero euristico Durante il processo di generazione della decisione morale: Elaborazione di ipotesi – Inferenza – Dimostrazione e risoluzione. c) Sull’indagine relativa alla ragione delle emozioni Si realizzano principalmente mediante l’analisi dell’incidenza emozionale e suppongono l’esecuzione di attività di riflessione: • Autovalutazione del processo decisionale secondo regole precise di ponderazione in rapporto ai valori formulati. • Stima della qualità della decisione morale: – introspezione sulla propria visione e sugli scopi dell’intenzione – stima oggettiva sulle attitudini di coscienza. • Metacognizione: meta-rappresentazione della teoria morale costituita come riferimento del proprio comportamento. • Valutazione dei livelli di “soddisfazione”: – in funzione della costituzione della coscienza personale – in rapporto alla sua applicazione agli altri.

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tutor ESPERIENZE

Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine A. ZANINI,1 R. QUATTRIN,2 G. BULFONE,1 D. FADINI,1 L. CALLIGARIS,3 A. PALESE,1 S. BRUSAFERRO3 1Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Udine 2Direzione Sanitaria, Azienda Policlinico Universitario di Udine 3Cattedra di Igiene, Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Udine

RIASSUNTO Obiettivi. Lo studio ha lo scopo di indagare gli aspetti organizzativi e pedagogici del tutorato clinico attivato presso il Corso di Laurea in Infermieristica di Udine, analizzando il punto di vista degli studenti infermieri. Materiali e metodi. Lo studio, parte di un’indagine più vasta, è stato condotto nel periodo gennaio-marzo 2005 come indagine di prevalenza, utilizzando un questionario semi-strutturato da somministrare a tutti gli studenti infermieri (n = 172). Risultati. Nel setting studiato, l’impianto organizzativo del tutorato clinico si basa sulla disponibilità di 210 tutor clinici, distribuiti su 3 Aziende Territoriali e 2 Aziende Ospedaliere.Tra i dati significativi emerge che: il tutor che ha seguito lo studente è lo stesso identificato nel programma di tirocinio per l’88,8% (127/143) dei casi. Durante la prima settimana di tirocinio, il 61,5% (88/143) degli studenti ha trascorso in media, durante la giornata, il 76-100% del tempo insieme al proprio tutor. Dalla seconda settimana in poi, il tempo si è ridotto in modo statisticamente significativo al 26-50%, come dichiarato dal 37,1% (53/143) dei rispondenti (p <0,05). Conclusioni. L’impianto organizzativo indagato è caratterizzato da un grosso investimento di risorse umane. L’intervista allo studente ha permesso di mettere in evidenza alcuni ambiti di miglioramento dell’attività di tutorato. Parole chiave: tutorato clinico, organizzazione, questionario RIASSUNTO Objective. The study aims to investigate organization and pedagogic aspects of clinical practice in a School of Nursing, analysing nurse students’ perspective. Methods. The study was conducted in the period January-March 2005 as a prevalence survey throughout a questionnaire addressed to all nurse students (n.172). Results. In the analyzed setting, organization of clinical practice is based on 210 clinical tutors, distribuited among 3 Local Health Facilities and 2 hospitals.The study highlights that clinical tutor, supervising nurse student, was the same identified in the clinical practice programme in 88.8% (127/143) of cases. During the first week of tutorship period, 61.5% (88/143) of students spent in average, during a day, 76%-100% of the time with the clinical tutor. As from the second week, the time spent with the tutor decreased to 26%-50%, as referred by 37.1% (53/143) of respondents (p<0.05).

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Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine

Conclusion. The investigated organization is characterized by a large investment of human resources. Interviews to students permitted to stress many areas to improve the tutorship activity. Key words: clinical practice, organization, questionnaire

INTRODUZIONE L’inserimento della formazione infermieristica nella formazione universitaria ha innescato numerosi processi di cambiamento e ha richiesto un ripensamento di contenuti e metodi. In particolare, vi è stata un’importante rivalutazione del tirocinio clinico come opportunità significativa per sviluppare abilità pratiche, di ragionamento clinico e di pensiero critico. È per questo che “il tirocinio clinico continua a rappresentare il cuore della preparazione professionale degli studenti infermieri e rimane una modalità formativa fondamentale” (1). L’apprendimento dall’esperienza comporta per lo studente una continua riflessione sul proprio operato in funzione dei modelli teorici appresi con gli insegnamenti disciplinari e delle informazioni acquisite durante le esperienze fatte (2). Come sostenuto nell’Accordo Europeo sull’istruzione e sulla formazione dell’Infermiere adottato a Strasburgo nel 1967, l’esperienza deve avere valore educativo, nei reparti devono esistere le condizioni per un apprendimento formativo e gli studenti devono poter disporre dell’apporto di personale infermieristico qualificato. Il modello di accompagnamento nel tirocinio non è nuovo alla professione infermieristica, ma ora sta diventando oggetto di riflessioni e ripensamenti. In un recente studio, è emerso che le variabili che influenzano i processi di apprendimento in tirocinio sono legate anche all’organizzazione dello stesso (3). Già nel 1982 si affermava che le guide di tirocinio svolgono un ruolo essenziale per aiutare lo studente ad apprendere dalla pratica (4) ed è ormai ampiamente riconosciuta l’importanza cruciale della fusione di teoria e pratica al fine di formare infermieri competenti (5). In letteratura, sono diversi i termini che vengono utilizzati per identificare questo ruolo (tutor, mentor, preceptor, ecc.) che assume diverse funzioni (6). Rispetto ai modelli di insegnamento clinico attivabili, il più frequente nella realtà italiana è quello del precettore (Preceptorship Model), che prevede l’attiva-

zione di un infermiere esperto di un reparto che affianca uno studente, nel rapporto di uno a uno. Le funzioni svolte dallo studente rispecchiano quelle dell’infermiere clinico. Il modello è stato sviluppato negli anni Sessanta (7) per accompagnare i neolaureati a socializzare con il ruolo professionale atteso (8,9). In questo modello, gli infermieri distaccati al Corso di Laurea presidiano le attività teoriche e precliniche (ad es., i laboratori, i seminari, le esercitazioni), mentre gli infermieri esperti dei reparti assumono la piena responsabilità dell’apprendimento clinico. Questi ultimi affrontano un compito molto impegnativo: lavorano con studenti di livelli formativi diversi e devono garantire l’assistenza, ma anche la didattica (10).

MATERIALI E METODI Obiettivi Lo studio aveva l’obiettivo di indagare come viene percepita la funzione tutoriale da parte degli studenti. In particolare: (a) qual è la modalità di tutorato effettivamente vissuta dagli studenti nella pratica (b) qual è la congruenza del percorso loro offerto rispetto agli obiettivi di apprendimento (c) quali sono i criteri e quanti pazienti vengono loro affidati per sperimentarsi nell’assistenza clinica (d) quali sono le risorse che gli studenti hanno percepito a loro disposizione.

Strumenti I dati relativi alla quantità e alle sedi del tutorato clinico sono stati ricavati dalla segreteria e dalle banche dati del CDL in Infermieristica di Udine. L’indagine rivolta agli studenti è stata condotta nei mesi di gennaio-marzo 2005 come indagine di prevalenza, utilizzando un questionario semi-strutturato da somministrare a tutti gli studenti infermieri del 1°

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ESPERIENZE

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anno (n = 65), del 2° anno (n = 61) e del 3° anno (n = 47). È stato considerato l’ultimo tirocinio effettuato dagli studenti durante l’anno 2004. Le ore medie di tirocinio svolte sono state 72 per il 1° anno, 84 per il 2° e 108 per il 3°. Il questionario, la cui definitiva stesura è stata preceduta da uno studio pilota, è stato articolato in due parti. Nella prima sezione si richiedevano informazioni generali circa l’area di tirocinio in cui lo studente aveva svolto la propria pratica, il totale di ore di tirocinio effettuate e il rapporto numerico tutor/studente. La seconda parte era articolata in 42 domande, anche a risposta multipla, riguardanti le modalità di gestione del tutorato clinico, le attività svolte dallo studente durante il tirocinio, il modello organizzativo dell’Unità Operativa (UO) ospitante, la gestione delle difficoltà, le risorse messe a disposizione dello studente, il gradimento globale dello studente rispetto al periodo di tirocinio. A richiesta, il questionario è disponibile. Le attività svolte dagli studenti durante il tirocinio sono state classificate come di assistenza di base (ad es., igiene, mobilizzazione del paziente) e di assistenza clinica (ad es., somministrazione di terapia, prelievi ematici, giro medico).

Contesto L’impianto organizzativo del tutorato del CDL in Infermieristica di Udine fa riferimento all’art. 18 del Regolamento Didattico del CDL stesso, in cui è riportato che “le attività formative professionalizzanti e di tirocinio clinico comprendono esperienze cliniche o nei servizi, sessioni tutoriali in piccoli gruppi, esercitazioni e simulazioni in laboratorio propedeutiche al tirocinio clinico, seminari, elaborazione di piani di intervento, progetti e relazioni”. Per tutor di II livello si intende quella persona che opera prevalentemente nelle sedi di tirocinio e le cui funzioni sono le seguenti: inserire e orientare lo studente nel contesto dell’UO; pianificare le occasioni di apprendimento in base agli obiettivi; aiutare lo studente ad affrontare e risolvere difficoltà e problemi di apprendimento in collaborazione con il tutor di I livello; collaborare con il tutor di I livello nella verifica del livello di apprendimento raggiunto dallo studente in relazione agli obiettivi didattici; partecipare a esercitazioni e laboratori a gruppi di studenti attivati dai docenti di infermieristica in base al-

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le specifiche competenze e carico di lavoro, anche presso la sede del CDL; curare l’aggiornamento personale in merito al nursing clinico e alle metodologie di insegnamento.

Analisi dei dati Per l’analisi dei dati sono stati utilizzati il test del chiquadro e il test di Mann-Whitney. Si è accettato un livello di significatività pari a p <0,05.

RISULTATI Studenti intervistati Ha partecipato allo studio l’83,1% (143/172) degli studenti del CDL di Udine, con una percentuale di adesione allo studio dell’81,5% (53/65) tra gli studenti del 1° anno di corso, dell’83,3% (50/60) tra quelli del 2° anno e dell’85,1% (40/47) tra coloro che frequentavano il 3°, senza alcuna differenza statisticamente significativa nei tre diversi anni. Questi studenti hanno riferito sul tirocinio del mese di settembre in cui sono stati coinvolti attivamente 100 tutor (Tabella 1) sui 210 di cui ha disposto, nell’anno accademico 20042005, il CDL di Infermieristica di Udine. L’esperienza di tirocinio si è realizzata presso Unità Operative basate su modelli organizzativi misti (“per compiti e piccole équipe”) (32,2%; 46/143), “per compiti” (28,0%; 40/143), “per piccole équipe” (19,6%; 28/143) e “per tipologia di pazienti” (11,2%; 16/143). Il rapporto numerico tutor II livello/studente è indicato nella Tabella 2. Il 54,5% (78/143) ha realizzato l’esperienza di tirocinio seguendo il turno del tutor, il 36,4% (52/143) con una presenza fuori turno, mentre il restante 9,1% (13/143) seguiva un orario misto fra il turno e il fuori turno.

L’affiancamento dal punto di vista degli studenti L’88,8% (127/143) degli studenti è stato seguito dallo stesso tutor identificato nel programma di tirocinio. Il 49,7% (71/143) ha affermato che il tutor era dedicato per gli studenti di uno specifico anno di corso, mentre secondo il 22,4% (32/143) il tutor gestiva studenti appartenenti a più anni; il restante 28,8% (40/143) non ne era a conoscenza.


Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine

TABELLA 1. DISTRIBUZIONE DEI TUTOR DISPONIBILI DI II LIVELLO PER AREA DI APPARTENENZA E DEGLI STUDENTI PER AREA DI TIROCINIO Tutor di II livello Area

Studenti

n.

%

n.

%

Area medica

79

37,6

64

44,7

Area chirurgica

57

27,2

41

28,7

Ambito territoriale

46

21,9

12

8,4

Area critica

28

13,3

23

16,1

3

2,1

143

100,0

Non responder TOTALE

210

100,0

TABELLA 2. DISTRIBUZIONE DEL RAPPORTO NUMERICO TUTOR II LIVELLO/STUDENTE, STRATIFICATO PER ANNO DI CORSO Totale Rapporto numerico

1° anno

n.

%

Rapporto 1/1

73

51,0

5

10,0

Rapporto 1/2

43

30,1

26

52,0

Rapporto 1/3

19

13,3

16

32,0

1

Rapporto 1/4

4

2,8

3

6,0

Non responder

4

2,8

143

100,0

50

100,0

TOTALE

n.

2° anno

Nell’esperienza degli studenti, durante il tirocinio il 35,7% (51/143) dei tutor era impegnato anche in altre attività [4 n.r.]. Le più frequenti sono risultate il seguire studenti di anni di corso diverso (47,1%; 24/51), l’essere referente di reparto e/o sostituire la caposala (25,5%; 13/51) e l’essere responsabile di progetti assistenziali/organizzativi (15,7%; 8/51). Il tutor era sempre presente durante le ore di tirocinio per il 65,0% (93/143) degli studenti, nella maggior parte del tempo per il 26,6% (38/143) e quasi mai per il 2,1% (3/143) [9 n.r.]. Le motivazioni di eventuali assenze del tutor sono così state individuate: malattia nel 22,0% (9/41) dei casi, corsi di aggiornamento nel 17,1% (7/41), altri impegni nel 2,4% (1/41) [24 n.r.]. Nell’eventualità di assenza del tutor, solo nel 9,8% (4/41) dei casi lo studente non ha avuto una persona di riferimento [1 n.r.]. In previsione di una propria assenza, il tutor non programmava le

%

n.

3° anno %

n.

38

76,0

30

76,9

11

22,0

6

15,4

2,0

2

5,1

1

2,6

39

100,0

50

100,0

%

attività con lo studente nel 51,2% (21/41) dei casi [le differenze in percentuale tra i diversi anni di corso non sono risultate statisticamente significative], le programmava sempre nel 24,4% (10/41) e qualche volta nel 22,0% (9/41) [1 n.r.].

La pertinenza del tirocinio rispetto agli obiettivi Il 77,6% (111/143) degli studenti ha dichiarato di aver svolto attività congruenti con gli obiettivi di tirocinio. Gli altri (22,4%; 32/143) hanno descritto così le attività loro attribuite: • svolgimento di varie attività di reparto, tra le quali alcune di specifica competenza dell’OSS (riordino del materiale di reparto o pulizia dei carrelli, trasporto delle provette degli esami ematici in laboratorio analisi, prelievo delle sacche di sangue per la trasfusione, distribuzione dei pasti,

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ESPERIENZE

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esecuzione dell’igiene e mobilizzazione dei pazienti, rifacimento letti, impacchettamento dei ferri chirurgici per la sterilizzazione); • attività inerenti gli obiettivi dell’anno di corso precedente o successivo a quello di appartenenza (ad es., somministrazione della terapia, valutazione dei liquidi di drenaggio, procedure specifiche di trazione delle fratture, preparazione della salma) • esecuzione delle manovre di primo intervento in una situazione di emergenza; • tutoraggio degli studenti del 1° anno di corso. Il 94,4% (135/143) degli studenti ha avuto la possibilità di partecipare alle consegne infermieristiche, il 4,9% (7/143) no [1 n.r.]. Nel caso in cui lo studente avesse la possibilità di partecipare alle consegne infermieristiche, il 26,7% (36/135) ascoltava solamente [tra questi il 63,9% era rappresentato da studenti del 1° anno di corso], l’11,1% (15/135) poteva aggiungere informazioni, il 3,7% (5/135) poteva fare domande e il 20,0% (27/135) dava le consegne [tra questi il 59,3% era rappresentato da studenti del 3° anno di corso]. In caso di difficoltà, gli studenti si sono rivolti nel 51% (73/143) dei casi ai tutor e ad altri infermieri, nel 6,3% (9/143) al tutor e ad altri studenti e nel 3,5% (5/143) ad altro infermiere e altro studente. L’esigenza di confronto era dettata da mancanza o carenza di conoscenze specifiche nel 72,0% (103/143) dei casi, necessità di aiuto nell’organizzazione delle attività affidate durante il tirocinio nel 47,6% (68/143), problemi di apprendimento nel 7,7% (11/143), problemi relazionali con operatori/paziente nel 7,0% (10/143) e altro in 5 casi.

Opportunità formative La media dei pazienti affidati agli studenti durante il tirocinio è risultata pari a 8,5 [DS = 8,6]. Un’ulteriore analisi ha dimostrato una differenza statisticamente significativa tra la media [12,5; DS = 11,4] dei pazienti assegnati agli infermieri del 2° anno di corso e la media dei pazienti assegnati agli studenti del 1° anno [6,5; DS = 5,9 (p <0,001)] e del 3° anno di corso [6,2; DS = 5,3 (p <0,001)]. I criteri in base ai quali il tutor ha affidato agli studenti i pazienti sono risultati: a) la collocazione spaziale (ad es., i pazienti gestiti

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in un settore del reparto) nel 29,4% (42/143) dei casi b) i problemi assistenziali nel 15,4% (22/143) c) le esigenze di compilazione della cartella infermieristica nel 10,5% (15/143) d) la diagnosi medica nel 7,0% (10/143) e) altro nel 7,0% (10/143) [9 n.r.]. Nel 24,5% (35/143) dei casi l’assegnazione dei pazienti non è avvenuta seguendo particolari criteri. Durante la prima settimana di tirocinio,il 61,5% (88/143) degli studenti ha trascorso in media durante la giornata il 76-100% del tempo insieme al proprio tutor. Dalla seconda settimana in poi, il tempo si è ridotto in modo statisticamente significativo al 26-50%, come dichiarato dal 37,1% (53/143) dei rispondenti (p <0,05). È emersa una differenza significativa tra il tempo medio (espresso in percentuale) che il tutor trascorreva con lo studente dalla seconda settimana in poi del tirocinio con gli studenti del 1° anno (63,0% ± 21,4%) e quello riportato dagli studenti del 2° anno (53,4% ± 24,6%) [p <0,05]. Nella Tabella 3 è riportata la distribuzione del tempo trascorso in media durante la giornata con il tutor, espresso con una percentuale da 0 a 100. Il 66,4% (95/143) degli studenti ha riferito di aver effettuato in completa autonomia l’assistenza di base, il 55,9% (80/143) altre attività di supporto al reparto, il 46,9% (67/143) approfondimenti personali, il 16,8% (24/143) il giro medico e il 7,0% (10/143) altro. Nella Tabella 4 sono riportate le attività che lo studente ha dichiarato di aver svolto prevalentemente con il proprio tutor. Stratificando per anno di corso, è emerso che l’assistenza di base veniva svolta più frequentemente dagli studenti del 1° anno (60,8%; 31/51) rispetto a quelli del 2° [23;4% (11/47); OR = 5,1; IC al 95% 1,9-13,5; p <0,001] e 3° anno [34,2% (13/38); OR = 3,0; IC al 95% 1,1-7,9; p <0,05]; l’assistenza clinica veniva svolta più frequentemente dagli studenti del 2° anno (78,7%; 37/47) rispetto a quelli del 1° anno [56,9% (29/51); OR = 2,8; IC al 95% 1,1-7,6; p <0,05]; l’attività di tipo educativo veniva svolta più frequentemente dagli studenti del 3° anno (28,9%; 11/38) rispetto a quelli del 1° anno [5,9% (3/51); OR = 6,5; IC al 95% 1,5-32,6; p <0,05]. Il materiale che il tutor ha messo a disposizione dello studente è stato almeno protocolli/procedure nell’86,7% (124/143) dei casi, libri/dispense nel 52,4%


Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine

TABELLA 3. DISTRIBUZIONE DEL TEMPO TRASCORSO IN MEDIA DURANTE LA GIORNATA CON IL TUTOR 1a settimana*

Dalla 2a settimana in poi†

Percentuale di tempo trascorso

n.

%

n.

%

0-25%

9

6,3

14

9,8

26-50%

20

14,0

53

37,1

51-75%

25

17,5

34

23,8

76-100%

88

61,5

39

27,3

1

0,7

3

2,1

143

100,0

143

100,0

Non responder TOTALE *Media ± DS = 74,7 ± 25,2 † Media ± DS = 56,9 ± 24,2

TABELLA 4. DISTRIBUZIONE DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ CHE LO STUDENTE SVOLGEVA CON IL PROPRIO TUTOR Attività

n.

%

Assistenza clinica

63

44,1

Assistenza di base

33

23,1

Assistenza clinica e di base

16

11,2

Di tipo educativo per paziente/famiglia

10

7,0

Altro

12

8,3

9

6,3

143

100,0

Non responder TOTALE

(75/143), presidi sanitari nel 24,5% (35/143), computer/internet nel 23,1% (33/143) e altro nel 5,6% (8/143) [cartelle infermieristiche e foglietti illustrativi dei farmaci]. I pattern più frequenti sono risultati: • protocolli/procedure e libri/dispense nel 27,3% (39/143) dei casi; • protocolli/procedure e presidi sanitari nell’8,4% (12/143) dei casi; • protocolli/procedure, libri/dispense, presidi sanitari e computer/internet nel 7,0% (10/143) dei casi; • protocolli/procedure e computer/internet nel 6,3% (9/143) dei casi; • protocolli/procedure, computer/internet e libri/dispense nel 6,3% (9/143) dei casi;

• protocolli/procedure, libri/dispense e presidi sanitari nel 4,9% (7/143) dei casi. Nell’UO in cui lo studente ha svolto il tirocinio non vi erano spazi riservati agli studenti nel 54,5% (78/143) dei casi. Il 44,1% degli studenti ha invece riferito la presenza di tali spazi (63/143) [2 n.r.]. Gli spazi disponibili agli studenti sono così stati identificati: ambulatorio infermieristico nel 38,1% (24/63), studio caposala/medici nel 23,8% (15/63), cucina/soggiorno nel 22,2% (14/63), sgabuzzino/magazzino nel 14,3% (9/63), stanza riservata agli studenti nel 12,7% (5/63), biblioteca nell’1,6% (1/63), altro nel 9,5% (6/63) [ex stanza di degenza, sala monitoraggio, sala riunioni, laboratorio, scrivania degli specializzandi o angolo pc].

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ESPERIENZE

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Gradimento globale degli studenti rispetto al periodo di tirocinio In generale, durante l’esperienza di tirocinio gli studenti si sono sentiti seguiti dal proprio tutor nel 67,8% (97/143) dei casi, nel 24,5% (35/143) si sono sentiti abbastanza seguiti e nel restante 7,7% (11/143) dei casi hanno dichiarato di non essersi sentiti affatto seguiti. Il 77,6% (111/143) ha dichiarato di non aver desiderato un supporto diverso da quello ricevuto. Il grado di soddisfazione globale dell’esperienza di tirocinio oggetto dello studio, considerando una scala da 0 a 10 (dove 0 rappresenta la massima insoddisfazione e 10 la massima soddisfazione) si è distribuita in un 60,8% (87/143) tra 9 e 10, in un 23,8% (34/143) tra 6 e 8 e in un restante 14,7% (21/143) tra 0 e 5.

DISCUSSIONE L’impianto organizzativo del tutorato presso il CDL in Infermieristica di Udine è caratterizzato da un importante investimento di risorse umane. La funzione tutoriale è diffusa nei reparti di cinque Aziende e probabilmente costituisce un punto di riferimento anche per altri aspetti, come ad esempio l’inserimento di operatori, la conduzione di progetti, l’animazione di iniziative formative di Dipartimento. La funzione tutoriale non può essere improvvisata, ma va appresa e costantemente coltivata. Il problema della formazione dei tutor clinici è sicuramente degno, anche nella nostra realtà, di una più attenta considerazione per omogeneizzare le strategie didattiche: tuttavia, proprio per l’elevata quantità di risorse presenti, sarebbe interessante attivare modalità di formazione specifica, non solo teorica, ma anche sul campo. Il modello tutoriale adottato è sovrapponibile a quello del precettore. Gli studenti sono seguiti prevalentemente secondo un rapporto di 1:1 dai tutor incaricati dalla struttura didattica. In letteratura, è riportato che tale rapporto rappresenta un elemento chiave per implementare il pensiero critico nello studente, per il buon esito del tirocinio e per rendere maggiormente consapevole lo studente dell’acquisizione delle competenze professionali (11). Nel nostro contesto, tuttavia, è emerso che in oltre due terzi dei casi il tutor era impegnato in altre attività, tra cui alcune anche molto onerose. Que-

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sto è un aspetto sul quale riflettere e che evidenzia la critica situazione in cui si trovano molte strutture operative per carenza di personale infermieristico. Se, da una parte, la presenza del tutor durante l’intero periodo di tirocinio è stata confermata da un’alta percentuale di studenti, d’altro canto va segnalato che nella metà dei casi non è stato possibile per il tutor essere sempre presente. Molti studenti hanno riportato che, durante le assenze, il tutor non ha programmato le attività da svolgere in sua assenza.Tale atteggiamento non si differenzia rispetto all’anno di corso frequentato, facendo emergere che se, da una parte, affidare la responsabilità allo studente di autogestire le proprie attività formative possa considerarsi un elemento di forza per coloro che frequentano gli ultimi anni del CDL (perché hanno maggiori abilità di autoapprendimento), dall’altra lo stesso atteggiamento può essere considerato un punto critico nei confronti degli studenti del primo anno che hanno bisogno di maggiore accompagnamento. Dal nostro studio emerge che il tempo trascorso in media durante la giornata con il tutor è più elevato durante la prima settimana, per diminuire significativamente, fin quasi a dimezzarsi, dalla seconda settimana in poi. Questo aspetto potrebbe indicare che allo studente viene concessa più autonomia a mano a mano che acquisisce conoscenza dell’UO ospitante e che sviluppa padronanza in alcune competenze: potrebbe costituire un punto di forza se tale autonomia fosse negoziata e condivisa con lo studente, in relazione agli obiettivi di apprendimento raggiunti, ma potrebbe costituire anche un punto di debolezza qualora la riduzione del tempo trascorso insieme fosse correlata al carico di lavoro dei reparti o ad altre priorità organizzative. Sarebbe interessante esplorare su quali aspetti gli studenti avrebbero avuto bisogno ancora di affiancamento, mentre di fatto sono stati lasciati in autonomia. Quando non sono stati affiancati al tutor, gli studenti sono stati impegnati soprattutto in attività di assistenza di base e in attività di supporto al reparto, mentre, invece, insieme al tutor hanno svolto prevalentemente attività di assistenza clinica (ad es., somministrazione terapia, prelievi ematici, ecc.). Una spiegazione del fenomeno potrebbe essere trovata nel fatto che oltre la metà degli studenti si è trova-


Organizzazione del tutorato clinico: l’esperienza del Corso di Laurea in Infermieristica di Udine

ta affiancata a un infermiere che faceva turno e che ha, quindi, coinvolto lo studente nelle attività di routine. Da segnalare che un quinto degli studenti afferma di essere stato impegnato in attività che non rientravano tra gli obiettivi di tirocinio, tra cui alcune di specifica competenza dell’OSS (ad es., pulizia carrelli, riordino materiali di reparto). È ancora molto disomogenea la modalità con cui gli infermieri di reparto individuano i pazienti da assegnare agli studenti. Tale variabilità può essere correlata al modello organizzativo dell’UO ospitante che, nella maggior parte dei casi, è risultato per compiti. Un punto critico fatto emergere dagli studenti è quello della messa a disposizione di risorse sia in termini di materiali e attrezzature per l’apprendimento sia di locali ove soggiornare e approfondire gli argomenti discussi con il tutor. Questo aspetto può essere considerato un punto di debolezza nel nostro contesto, anche alla luce di studi che hanno dimostrato come un’atmosfera positiva nel reparto e una disponibilità ad accogliere gli studenti rappresentino variabili importanti nell’apprendimento clinico degli studenti (12).

CONCLUSIONI Pur nei limiti dello studio, la prospettiva degli studenti ha fatto emergere una soddisfacente organizzazione della tutorship clinica presso il Corso di Laurea in Infermieristica di Udine. L’organizzazione si avvale di numerose risorse tutoriali competenti nel campo clinico, disponibili a guidare i processi di apprendimento, ma soprattutto coinvolte nell’operatività quotidiana. Numerosi sono i punti di forza emersi e quelli suscettibili di miglioramento. Tuttavia, la notevole scarsità di personale infermieristico dei reparti e il cambiamento dello skill mix (più operatori di supporto a svantaggio della quota infermieristica) sta riducendo il tempo dedicato alla funzione tutoriale e aumentando il rischio che il tirocinante venga impegnato nelle routine del reparto. Su que-

sto nodo saranno necessarie ulteriori e importanti riflessioni future.

BIBLIOGRAFIA (1) Novotny JM: Il tirocinio clinico: cuore della preparazione professionale. Mondo Infermieristico 2:3-5 (2003). (2) Brugnolli A: Processi e strategie di apprendimento dall’esperienza attivati dai tutor in tirocinio. Rivista dell’infermiere 17 (3):164-172 (1998). (3) Dellai M, Saiani L, Zampieron A: I fattori che influenzano i processi di apprendimento in tirocinio. Indagine sulle percezioni degli studenti infermieri nella scuola di Trento. Rivista dell’infermiere 17 (3):173179 (1998). (4) Benner P: From novice to expert. Am J Nurs 82 (3):402-407 (1982). (5) Lambert V, Glacken M: Clinical support roles: a review of the literature. Nurse Education in Practice 4:177-183 (2004). (6) Andrews M, Wallis M: Mentorship in nursing: a literature review. Journal of Advanced Nursing 29 (1):201-207 (1999). (7) Beattie H: Clinical teaching models: A review of the role of preceptor in the undergraduate nursing program. Australian Journal of Advanced Nursing 15 (4):14-19 (1998). (8) Robinson A, McInerney F, Sherring M, Matlow A: Developing a collaborative preceptor program involving registered nurses, student nurses and faculty. Australian Journal of Advanced Nursing 17 (1):13-21 (1999). (9) Nordgren J, Richardson S, Brown Laurella V: A collaborative preceptor model for clinical teaching of beginning nursing students. Nurse Educator 23 (3):2732 (1998). (10) Kaviani N, Stillwell Y: An evaluative study of clinical preceptorship. Nurse Education Today 20:218-226 (2000). (11) Myrick F,Yonge O: Enhancing critical thinking in the preceptorship experience in nursing education. Journal of Advanced Nursing 45:371-380 (2004). (12) Saarikoski M, Leino-Kilpi H: The clinical learning environment and supervision by staff nurses: developing the instrument. International Journal of Nursing Studies 39:259-267 (2002).

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ESPERIENZE

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Didattica clinica per racconti C. Scandellari Professore f.r. di Medicina Interna Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università degli Studi di Padova

RIASSUNTO Mediante il racconto di due storie immaginate viene esemplificata l’utilità per la didattica clinica in Medicina Interna del “racconto” al fine di facilitare l’insegnamento di alcuni aspetti teorici della metodologia clinica. Parole chiave: narrazione, racconto, clinica, medicina interna, metodologia medica SUMMARY In teaching Internal Medicine, the usefulness of narrating medical stories in order to make clear some methodological elements is stressed by the description of two imaginary anecdotes regarding a patient and his family doctor. Key words: narration, medical stories, clinical teaching, Internal Medicine, medical methodology

PREMESSA Al Congresso nazionale SIPeM di Genova (novembre 2005), due sessioni hanno occupato la seconda giornata dei lavori: quella sulla Narrazione come strumento formativo e quella sulla Formazione alla Clinica. Durante la prima di queste due sessioni, è stato messo in evidenza come il narrare, il saper ascoltare le storie dei malati permettano di conoscere la malattia in modo più ampio e comprensivo del vissuto affettivo che viene quasi sempre trascurato dalla semplice raccolta anamnestica. Ma si è anche messo in evidenza – tra diversi altri aspetti – come un racconto riferito a esperienze in ambito medico possa rappresentare un strumento di apprendimento

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più efficace, rispetto ad altre tradizionali tecniche didattiche, in quanto il racconto mette in immediata evidenza l’utilità applicativa delle informazioni che il docente si accinge a trasmettere al discente e, quindi, la rilevanza stessa delle informazioni trasmesse. Nell’altra sessione, trattando della natura della Clinica, è stata messa in rilievo come la clinica si distingua dalla nosografia medica – o patologia sistematica – per il fatto della sua natura di disciplina volta alla soluzione del problema di salute del singolo soggetto. Essa quindi non può – proprio per la sua natura idiografica – essere trasmessa didatticamente come le altre discipline a carattere nomotetico, ma solo attraverso l’insieme di regole volte a condurre il medico


Didattica clinica per racconti

alla formulazione di una conclusione diagnostica basata su criteri razionali e scientifici. Il presente contributo intende descrivere come i concetti fondamentali emersi dalle due sessioni congressuali possano essere efficacemente coniugati in una didattica basata sul racconto, mettendo in evidenza, da un lato, come il racconto possa portare lo studente a vivere un’esperienza – in realtà fittizia, ma resa concreta dalla necessità di trovare una soluzione ai problemi del protagonista del racconto – e, dall’altro lato, come concetti che appaiono, di cui risulta spesso difficile comprendere la rilevanza se impartiti in maniera astratta, possano invece essere meglio e più chiaramente compresi se presentati in situazioni nelle quali traspare evidente la loro pratica utilità. Un’ulteriore precisazione riguarda ciò che si deve intendere per narrazione e racconto. I significati dei due termini sono molto simili, ma non coincidenti, come fa notare il vocabolario Treccani della lingua italiana. La narrazione riferisce fatti storici sia reali sia fantastici, in modo ampio e accurato nel tempo; il racconto ha per oggetto particolare gli avvenimenti privati i cui espone l’essenziale trascurando molti particolari. Sinteticamente, la narrazione si dedica alle storie, il racconto ai fatti singolari e, in tal senso, meglio si adatta alla clinica. Nel corso della discussione avvenuta nei gruppi di lavoro è emersa anche la necessità di porre attenzione ai problemi etici che possono sorgere nel momento in cui si decide di utilizzare la storia di un paziente riportandola con finalità didattiche a terze persone. Il racconto “costruito” – come quello dei due episodi che seguono, utilizzati da chi scrive in diverse lezioni accademiche e non – può evitare il rischio di violare la privacy del paziente, mantenendo l’efficacia dei racconti su casi reali.

IL CASO DEL SIG. PINCUS E DEL DOTT. SUBTILIS Il sig. Pincus si recò dal suo medico, il dott. Subtilis, con l’atteggiamento tra l’allarmato e lo sfiduciato. “Dottore”, disse, porgendogli un referto nel quale erano elencati 16 risultati di altrettanti test di laboratorio, “mi sono recato in questo laboratorio per un check-up che non facevo da qualche anno e que-

sti sono i risultati. Come vede, c’è un dato, il 5° della lista, che è risultato patologico. Poiché quel dato, in passato, era sempre risultato normale, ho voluto essere sicuro, prima di portarglielo per avere da lei le cure del caso: sono quindi andato in un altro laboratorio e mi sono fatto eseguire gli stessi sedici esami e questo è quello che ne ho ricavato [porge al medico un altro foglio con i risultati]. Come vede, il dato dell’esame n. 5 è del tutto normale, mentre è risultato fuori norma il dato relativo all’esame n. 9. Mi piacerebbe sapere come fate voi medici a dare tanta importanza ai dati di laboratorio e come fate a trarne le vostre diagnosi sulla base di informazioni così poco credibili. E, soprattutto, che cosa devo fare io con questi dati?”. Il dott. Subtilis era un tipo riflessivo e molto pacato per cui non si scompose.“Stia tranquillo, sig. Pincus”, disse, “non c’è nulla di allarmante. Ora le spiegherò che cosa può essere successo: ma credo che lei non abbia bisogno di fare nulla, tanto meno di fare delle cure”. “Vorrei spiegarle, prima di tutto, che le diagnosi non sono quasi mai effettuate sulla base di un’unica informazione o rilievo clinico. Prima di dare il significato di malattia a un rilievo, il medico accorto considera e/o ricerca qualche altro dato che dia importanza al rilievo anormale che gli è capitato di osservare. Ad esempio, se dovesse rilevare un aumento della glicemia, prima di affermare che il paziente ha il diabete, osserva il suo stato di nutrizione, si informa se il paziente dimagrisce, se urina più spesso e più abbondantemente del solito, se ha più sete e più fame e se, nonostante questo, continui a dimagrire. Può essere che solo alcuni di questi rilievi siano presenti, o anche nessuno, e in quest’ultimo caso potrebbe cercare se nelle urine è presente glucosio. Insomma, anche se al paziente può sembrare che il medico tragga le proprie conclusioni solo sulla base del valore del test di laboratorio, la diagnosi che egli emette rappresenta – per il medico accorto – un giudizio globale o, come si dice oggi, un giudizio integrato. Con questo tipo di ragionamento, il medico compie un passo fondamentale nel procedimento diagnostico che consiste nel passare dalla semplice lettura del dato di laboratorio all’attribuzione del suo significato clinico. È soprattutto in questa fase che il medico deve fare appello alle proprie

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ESPERIENZE

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conoscenze mediche, senza le quali sarebbe ben difficile distinguere ciò che deve essere considerato realmente patologico da ciò che solo assomiglia allo stato patologico”. “Purtroppo”, continuò il dott. Subtilis, “la maggior parte delle persone ritiene che la diagnosi venga formulata secondo banali schemi automatici: legge la cifra che esprime il risultato di laboratorio e trae conclusioni immediate di malattia. Questo atteggiamento presuppone almeno due cose non reali: la convinzione che lo stato di salute di tutti gli individui – a dispetto della variabilità esistente tra diversi soggetti – sia espresso mediante quei due numeri che nei referti indicano l’intervallo di variabilità di ogni risultato di laboratorio; il secondo che il laboratorio fornisca sempre risultati precisi (e non mi riferisco a imprecisioni dovute a incuria nell’esecuzione delle analisi, quanto alla possibilità di errori casuali che sono ineliminabili in ogni procedura di misura)”. “E lei, sig. Pincus”, continuò il dott. Subtilis con un’espressione tra l’ironico e il severo, “si è comportato come la maggior parte delle persone: ha letto il risultato del 5° esame constatando che si collocava fuori del fatidico intervallo di normalità, ha preteso di dargli un significato di patologia e ha creduto di poter, da solo, trarre conclusioni e correre a qualche riparo, se non altro decidendo di dimostrare il “torto” del primo laboratorio. Così, ha ripetuto gli accertamenti, ottenendo tuttavia, anziché chiarezza, ulteriori motivi di confusione”. “Ora le spiegherò”, disse allora divenendo nuovamente pacato, il dott. Subtilis, “come va interpretata l’intera vicenda. Lei ha detto di aver deciso di eseguire gli accertamenti per fare un check-up. Il che significa che, al momento della decisone, lei non aveva disturbi particolari: questo, per il medico, ha già una grande importanza poiché significa che la probabilità che lei avesse una malattia in atto [noi medici la chiamiamo la probabilità a priori] era molto bassa. In queste condizioni, è molto difficile pensare che un solo dato di laboratorio possa aumentare questa probabilità a livelli significativi di malattia [noi medici la chiamiamo probabilità a posteriori]. Già questo solo ragionamento doveva indurre a pensare che il risultato anomalo che l’aveva messo in apprensione con il primo referto non fosse sufficiente ad am-

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mettere, tout court, la presenza di una patologia vera e propria”. “Il suo secondo errore è stato quello di trascurare un dato di fatto essenziale che risulta spesso sconosciuto alle persone non addette, per così dire, ai lavori, consistente nel fatto che in conseguenza del fatto che ogni individuo ha caratteristiche diverse da ogni altro individuo, i risultati di laboratorio indicati come normali possono essere osservati in un piccola parte di soggetti realmente malati [noi medici chiamiamo questi risultati falsi negativi] così come in una piccola parte di soggetti normali possono essere osservati risultati diversi da quelli indicati come normali [noi medici li chiamiamo falsi positivi]”. “Se ciò che le ho spiegato fin qui è chiaro, proviamo a vedere che cosa può essere successo nel suo caso”. “Supponiamo che per ognuno degli esami di laboratorio che lei ha fatto i limiti di normalità con cui lei confrontava il risultato ottenuto su di lei siano tali da riferirsi alla gran parte, diciamo il 95% degli individui normali, ma non a tutti come ho detto; ne consegue che, ogniqualvolta osserveremo un dato fuori dall’intervallo di normalità indicato dal laboratorio, dobbiamo chiederci se non possa appartenere a quel 5% di individui normali che hanno casualmente un risultato anomalo (i falsi positivi)”. “In altre parole, ogniqualvolta eseguiamo un test di laboratorio si corre il rischio di commettere – con una probabilità del 5% – un errore di interpretazione, dichiarando malato un individuo sano pur avendo il 95% di probabilità che il valore riscontrato esprima realmente lo stato di normalità del soggetto”. “Supponiamo ora che in un soggetto sano, invece di un solo esame ne vengano richiesti al laboratorio due. Chiediamoci: qual è la probabilità che entrambi finiscano per esprimere realmente lo stato di normalità del soggetto? Il calcolo è facile: la probabilità è pari a 0,95 x 0,95 = 0,902; ciò equivale a dire che la probabilità che almeno uno dei due esami risulti un falso positivo è pari a 1 – 0,902 = 0,098, cioè quasi il 10%. In altri termini, a mano a mano che al mio soggetto sano prescrivo più esami, la probabilità che tutti risultino negli intervalli normali si riduce mentre cresce la probabilità che almeno uno di questi risulti fuori dai limiti di riferimento”.


Didattica clinica per racconti

“E ora veniamo a lei: quanti esami ha richiesto al laboratorio? Ben sedici.Vuole sapere qual era la probabilità che almeno un esame risultasse fuori dai limiti di riferimento, anche se lei è sano? Il sorprendente risultato è: 1 – 0,9516 = 0,56! In altri termini, era più probabile che, nonostante il suo stato di salute normale, risultasse almeno un esame anomalo che non il caso che tutti risultassero nei limiti di riferimento!” “Quindi, caro signor Pincus”, concluse, riprendendo il primitivo tono ironico, il dott. Subtilis,“sarebbe stato meglio non pensare alla possibilità di trarre conclusioni affrettate e semplicistiche. Se fosse venuto subito da me – senza pretendere, come mi ha detto, di portarmi le prove di presunti errori del laboratorio – avremmo potuto chiarire subito l’accaduto e lei avrebbe evitato di fare un ultimo errore: pensare che il mezzo migliore per controllare un’ipotesi – nel suo caso l’ipotesi che il dato anomalo costituisse un errore del laboratorio – sia costituito dalla ripetizione meccanica di ciò che è già stato fatto. In effetti, lei non ha fatto altro che rimettersi nelle condizioni iniziali che presentavano lo stesso rischio di errore: errore che poi si è puntualmente concretizzato, a carico di un test diverso al primo: cosa che, lungi dal dover essere interpretato, come tendeva a fare lei, come una dimostrazione di scarsa attendibilità dell’attività di laboratorio in genere, conferma la natura casuale e quindi probabilistica del fenomeno osservato”. Il sig. Pincus si congedò dal dott. Subtilis, profondendosi in ringraziamenti per la disponibilità e la pazienza del medico, ma in cuor suo alquanto seccato per la figura fatta con il medico e per i rimproveri ricevuti, anche se espressi con molto garbo e gentilezza. Gli rimaneva tuttavia un cruccio, un problema irrisolto: perché in certi casi il controllo ripetuto di dati o di informazioni viene ritenuto utile a differenza di quanto il dott. Subtilis gli aveva mostrato? Perché nella vita comune si ripetono una prova, un esperimento, un procedimento, una domanda, un tentativo, un esercizio, un discorso, un’informazione, e così via? Perché molte di queste ripetizioni sono proprio volte a ottenere una conferma, mentre sarebbe stata senza valore – o anzi controproducente – la ripetizione che il sig. Pincus aveva effettuato? Il controllo del funzionamento di un apparecchiatura, ma

anche del collegamento tra un evento causa e il suo effetto, non è generalmente effettuato ripetendo più volte la medesima azione? Per quali motivi la ripetizione delle informazioni cliniche, degli esami e dei test i laboratorio segue vie diverse? Il dott. Subtilis non aveva chiarito questo punto, pur potendolo fare, forse, senza difficoltà. Forse – emulo di Socrate e del suo metodo – preferiva lasciare all’interlocutore l’opportunità di provare a trovare la soluzione del problema. E l’occasione di rientrare nel discorso venne qualche tempo dopo.

IL SIG. PINCUS E LA REITERAZIONE DEGLI ESAMI Un giorno, il sig. Pincus dovette ricorrere al medico per alcuni fastidi che insorgevano nell’atto della minzione. Il dott. Subtilis, dopo averlo ascoltato e visitato, disse che era probabile che avesse una cistite. “Per sincerarsi della natura infettiva dell’affezione”, gli disse, “è opportuno eseguire un’urinocoltura e, dato il precedente di un’infezione tubercolare sofferta in giovane età, anche la ricerca nell’urina del bacillo di Koch. Per questo esame è necessario che la ricerca venga ripetuta tre volte”, raccomandò.“Comunque, questo particolare procedimento è una regola che le avrebbe richiesto il laboratorio stesso”. “Benissimo”, rispose il sig. Pincus con uno sguardo di sfida, “ma adesso lei mi deve chiarire una cosa: io non ho dimenticato quanto lei mi ha spiegato qualche tempo fa e la critica che lei ha fatto a una mia decisione di controllare un dato di laboratorio ripetendone la determinazione... e ora lei mi dice di ripetere ben tre volte la ricerca del BK nelle urine, informandomi addirittura che voi medici ne avete fatto una regola precisa, quello che anche voi chiamate ‘linea guida’. Non le sembra di essere incorso in una contraddizione?” Il dott. Subtilis era un medico disposto a far durare la visita anche mezz’ora o tre quarti d’ora pur di convincere i pazienti delle ragioni dei suoi consigli e si apprestò quindi a una lunga seduta. “Nessuna contraddizione”, disse,“anzi, i principi per spiegare il problema sono gli stessi che abbiamo considerato durante la scorsa discussione. Mi riferisco al concetto di falsi positivi e falsi negativi: spero lo ricordi”. Il sig. Pincus annuì e il medico continuò.

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“Immagino si sarà chiesto il motivo per cui mi mostrai critico verso il procedimento di controllare le informazioni cliniche semplicemente ripetendo la loro determinazione, procedimento che contrasta con ciò che si fa in molte occasioni della vita di ogni giorno. La differenza tra i controlli che facciamo in molte occasioni e ciò che facciamo in clinica, consiste nel fatto che le informazioni cliniche sono affette proprio dagli errori falsi positivi e falsi negativi”. “Dobbiamo ora introdurre due nuovi concetti: quello della sensibilità e quello della specificità di un rilievo clinico in relazione a una determinata malattia. La sensibilità misura la probabilità di riscontrare il rilievo nei pazienti affetti dalla malattia: è quindi tanto più alta, quanto minore è il rischio di malati che non presentano il rilievo, cioè i falsi negativi. La specificità misura invece la probabilità che si possa riscontrare il rilievo nei non malati o in malati affetti da altre malattie. Quindi, la specificità è tanto maggiore quanto minore è il rischio di riscontrare falsi positivi (soggetti non malati che presentano ciononostante il rilievo)”. “Tornando al nostro caso”, riprese il dott. Subtilis, “è chiaro che il poter ritrovare il BK nelle urine di pazienti realmente affetti dall’infezione tubercolare delle vie urinarie sarà tanto più probabile se si farà in modo di operare in condizioni di elevata sensibilità”. “Vediamo come: ammettiamo che la ricerca del BK nelle urine, eseguita una volta, presenti valori di sensibilità del 70%; quindi, la probabilità di ottenere una ricerca negativa anche in un soggetto effettivamente malato risulta del 30%. Orbene: ripetendo una seconda ricerca, la probabilità che entrambe le determinazioni risultino negative nel soggetto malato, si ridurrà al valore di 0,3 x 0,3 = 0,09, il che equivale a dire che la sensibilità del test, se ripetuto due volte, sale dal valore di 0,7 a 1 – 0,09 = 0,91. In altre parole e come appare scontato anche al profano, più test si effettuano, maggiore è la probabilità di trovare il BK nelle urine. Così, con una sola ricerca la sensibilità è pari a 0,7, con due la sensibilità sale, come abbiamo appena visto, a 0,91, con tre a 0,97, con quattro a 0,99, e così via. In questo grafico [il dott. Subtilis mostra al sig. Pincus il grafico riportato nella Figura 1], la linea di colore magenta descrive l’andamento della sensibilità al crescere del numero di te-

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ESAMI RIPETUTI 1,2

Sensibilità 1

SENSIBILITÀ/SPECIFCITÀ

ESPERIENZE

tutor

0,8 0,6

Specificità

0,4 0,2 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NUMERO DI ESAMI

Figura 1. Variazioni della sensibilità e della specificità dei risultati clinici in seguito all’aumentare del numero di test diagnostici prescritti contemporaneamente.

st ripetuti. Vede bene che aumentare il numero di test non comporta sensibili vantaggi. Quindi, va bene ripetere gli esami per aumentarne la sensibilità, ma senza esagerare”. “Ho capito”, disse a questo punto il sig. Pincus, “ma non capisco come si è giunti a scegliere proprio il numero tre come limite per la ripetizione delle ricerche. Le faccio notare che la sensibilità ottenibile con 4 ricerche (0,99) è chiaramente maggiore a quella ottenibile fermandosi a tre sole ricerche, (0,97): mi parrebbe quindi opportuno ripetere la ricerca anche una quarta volta”. “Vedo che lei mi sta seguendo molto bene”, disse il dott. Subtilis. “Il fatto è che il problema è complicato sotto un altro aspetto. Come già abbiamo avuto modo di vedere durante la nostra prima conversazione, aumentando il numero di test, viene aumentato anche il rischio di errori falsi positivi, ossia si riduce la specificità della ricerca, secondo un andamento descritto dalla curva in blu del grafico che le ho mostrato [vedi Fig. 1]. È quindi necessario stabilire dove la convenienza dell’aumento della sensibilità non venga superata dallo svantaggio che consegue alla riduzione della specificità. A questo scopo, gli statistici ci hanno indicato un mezzo molto sem-


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plice che si chiama indice di Youden. Non sto qui ad approfondire l’argomento specifico e mi limito a dirle che il modo di calcolare questo indice si ottiene dalla seguente formula: indice di Youden = (sensibilità + specificità – 1) Più importante della formula, è il fatto che esso esprime la tendenza del test a ridurre il rischio di errori, sia falsi negativi sia falsi positivi. In altre parole, l’indice è tanto maggiore quanto minore è il rischio di errore globale”. “Affinché lei possa comprendere tutti i particolari di quanto le ho detto, le ho preparato questa tabella [il dott. Subtilis mostra al sig. Pincus la Tabella riprodotta come Tabella I]. “Se Lei osserva l’ultima colonna, che riporta i valori dell’indice di Youden, potrà constatare che esso aumenta inizialmente fino al terzo valore – corrispondente alla ricerca ripetuta in triplo – indicando che, nel complesso, il bilancio dei vantaggi e degli svantaggi è positivo; tuttavia, aumentando il numero delle ripetizioni della ricerca, l’indice inizia a decrescere, indicando che il rischio di errore supera il vantaggio di aumentare la sensibilità del test. Ecco perché tre ripetizioni, ma non più di tre”. “Devo dire che sono molto favorevolmente impressionato”, disse a questo punto il sig. Pincus. “Sinceramente pensavo che questi dettagli tecnici utilizzati dai medici si originassero in maniera del tutto empirica, dalla pratica di tutti i giorni, senza immaginare che

avessero invece basi teoriche così precise. Devo dirle che le sue spiegazioni hanno aumentato la mia fiducia nel comportamento dei medici, i quali spero che agiscano con la sua stessa consapevolezza. La ringrazio molto: tornerò da lei con il risultato delle tre prove”. Strinse con maggior calore del solito la mano del dott. Subtilis e se ne andò chiedendosi se davvero esistesse la cosiddetta malasanità. Ma era destino che dell’argomento se ne dovesse riparlare. Qualche mese dopo, infatti, al sig. Pincus venne effettuata una radiografia del torace che mise in evidenza un addensamento polmonare di natura da precisare. Per valutare la possibilità di una lesione maligna, il sig. Pincus – dimenticando la prima discussione con il dott. Subtilis – decise di procedere ancora una volta di sua volontà.Venuto a sapere dell’esistenza di un test di nuova scoperta, il test CTF (Circulating Tumor Factor) per la ricerca di neoplasie maligne, si sottopose a questa indagine, pur sapendo che il test presentava sia falsi positivi (10 su 100) sia falsi negativi (20 su 100). La tavola diagnostica che accompagnava il test nelle sue descrizioni a uso dei medici di laboratorio mostrava infatti i seguenti dati: M+

M–

CTF+

80

10

90

CTF–

20

90

110

100

100

200

TABELLA I. INDICI DIAGNOSTICI RELATIVI A GRUPPI DI TEST PROGRESSIVAMENTE PIÙ NUMEROSI Numero di test

Rischio di falsi negativi 1 – sensibilità

Sensibilità

Specificità

Indice di Youden

1

0,300

0,70

0,950

0,650

2

0,090

0,91

0,902

0,812

3

0,027

0,97

0,862

0,832

4

0,008

0,99

0,814

0,804

5

0,0024

0,997

0,773

0,770

6

0,0007

0,999

0,735

0,734

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ESPERIENZE

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Quando il sig. Pincus seppe di essere risultato positivo al test, fu colto da comprensibile timore misto a incredulità: nonostante tutto, si sentiva bene, non aveva notato disturbi che potessero far sospettare una neoplasia polmonare, non aveva tosse né dolori, non era dimagrito. Era un modico fumatore: fumava la pipa solo alla sera dopo cena. La radiografia del torace era stata effettuata per motivi fiscali legati al lavoro (accertamenti periodici di routine). Decise di non considerare valido il risultato, cercando di convincersi che doveva esserci un errore tecnico e, sempre trascurando quanto aveva appreso dal dott. Subtilis, ripeté il test, che questa volta risultò negativo. Il sig. Pincus si sentì alquanto sollevato, anche se il dubbio non lo abbandonò del tutto poiché, si disse, è vero che una rondine non fa primavera, ma è meglio essere prudenti.“Se ammetto che il laboratorio possa sbagliare, quale dei due risultati è quello errato, il primo o il secondo?” Fu così che decise di sottoporsi a un terza prova, che, purtroppo, diede risultato positivo. Il sig. Pincus si sentì perduto: il dubbio di essere affetto da una malattia incurabile si stava delineando in tutta evidenza; l’unica speranza, si disse, consiste nella possibilità che questo esame di nuova invenzione sia del tutto inaffidabile e dia solo risultati casuali. Si accinse allora a dimostrare l’esattezza di quest’ultima, sia pur debole, ipotesi e chiese di effettuare il test su altri cinque diversi campioni del suo sangue. La sequenza di questi ultimi risultati fu la seguente: positivo – negativo – positivo – negativo – negativo. Pincus si sentì rinfrancato: concluse che l’ipotesi di un’assoluta inattendibilità del test era certamente confermata e cominciò a dormire sonni più tranquilli e si decise finalmente ad andare a raccontare l’intera storia al dott. Subtilis, con la speranza che gli venisse confermata la sua conclusione sull’inaffidabilità del test.“Questa volta”, pensava,“anche il dott. Subtilis dovrà convenire che i medici utilizzano talora strumenti inaffidabili e che il test dovrebbe essere ritirato dal commercio. Dovrebbe anzi sentire il dovere di farsi parte diligente e annunciare pubblicamente, in qualche congresso medico, l’assoluta inattendibilità dell’esame”. Ma ancora una volta il dott. Subtilis aveva qualcosa

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da obiettare in proposito: “Il suo compito”, disse a Pincus, un po’ severo”, non è quello di dare giudizi sugli esami di laboratorio e un’eventuale inattendibilità del test non risolve il suo vero problema, che è quello della natura dell’addensamento polmonare riscontrato alla radiografia. Se un errore dobbiamo riconoscere in questa strana vicenda, non consiste nell’eterogeneità dei risultati ottenuti quanto nel fatto di aver spostato l’attenzione, da parte sua, dal problema diagnostico alla natura della lesione polmonare alla valutazione dell’attendibilità di un test. Meglio sarebbe stato se lei si fosse affidato, sia per controllare lo stato dei suoi polmoni sia per attribuire un giusto significato ai risultati ottenuti dal CTF, a un altro test più specifico. La sorprendente sequenza di risultati che lei ha ottenuto appare un’assurda sequenza casuale di dati inconcludente e priva di significato diagnostico: ma ne è proprio convinto?” Senza badare alla sorpresa di Pincus, il dott. Subtilis continuò: “In realtà lei avrebbe dovuto ragionare in questo modo: «Va considerato, innanzitutto, che le caratteristiche del test CTF – come avviene per quasi tutti i test diagnostici – sono tali da non permettere una distinzione certa tra stato di malattia e stato di non malattia». Qualsiasi conclusione lei decida di adottare o, in altri termini, qualsiasi significato lei decida di attribuire al risultato ottenuto, non può avere che carattere di probabilità. Il test diagnostico che il medico prescrive non può che accrescere o diminuire la probabilità che lei sia affetto – o esente – dalla malattia che sta sospettando. Un test è quindi utile quando riesca a mutare le evidenze in favore – o contro – l’ipotesi di malattia, ossia, in termini tecnici, se, in seguito al suo risultato, la probabilità post-test di malattia risulta variata – in aumento o in riduzione – rispetto alla probabilità pre-test”. “Or bene, a lei e a tutti noi, può sembrare – a intuito – che una sequenza di risultati come quella che lei ha ottenuto con le ripetute prove lasci la situazione invariata in quanto quattro positività contro quattro negatività sembrano costituire, come si dice, una situazione di ‘perfetta parità’ (espressione quanto mai singolare se si considera che se una parità non fosse perfetta non sarebbe nemmeno una parità)”. “Ma è proprio vero che questa sequenza costituisce una situazione di parità? È proprio vero che le pro-


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babilità di malattia – alla conclusione di questa vicenda – siano immutate? È proprio sicuro che il nostro intuito sia un strumento di valutazione preciso e affidabile?” “Vediamo più analiticamente la questione. In base ai dati epidemiologici relativi ai tumori maligni polmonari, la probabilità di essere affetto da una neoplasia maligna poteva essere stimata, prima di eseguire la radiografia del torace, intorno allo 0,3%, pari cioè a 0,003. La radiografia del torace l’ha collocata invece nella ‘popolazione’ caratterizzata da una lesione addensante del polmone, nella quale popolazione la frequenza di neoplasie maligne è ovviamente più elevata, approssimativamente tra il 40% e il 50%. Poniamo 0,45. Questo era il livello di probabilità a priori di essere affetto da un tumore maligno, nel momento in cui – dopo essersi sottoposto alla radiografia del torace – lei ha deciso di sottoporsi per la prima volta al test CTF, ripetuto poi altre sette volte”. “Consideri, inoltre, che ogniqualvolta che si faceva eseguire il test, lei andava incontro a uno degli eventi aleatori descritti nella tavola diagnostica riportata all’inizio e quindi avrebbe dovuto considerare che: • nel caso in cui lei fosse realmente portatore della neoplasia, il test sarebbe verosimilmente (ma non sicuramente) risultato positivo, con una probabilità pari a 0,8, potendo anche risultare negativo con probabilità pari a 0,2 , cioè con una frequenza di 20 volte su 100; • nel caso in cui lei fosse stato realmente esente dalla neoplasia, il test sarebbe verosimilmente (ma non sicuramente) risultato negativo, con una probabilità pari a 0,9, potendo anche risultare positivo con probabilità pari a 0,1, cioè con una frequenza pari a 10 volte su 100”. “Sulla base di questi dati, con quale probabilità si sarebbe potuta verificare la sequenza di risultati che lei ha poi ottenuto (la indichiamo per brevità in questo modo: PNPPNPNN, dove P sta per positivo e N per negativo), supponendo che lei sia realmente malato di neoplasia? Questa probabilità (che chiameremo P+) può essere calcolata dal prodotto: P+ = 0,8 × 0,2 × 0,8 × 0,8 × 0,2 × 0,8 × 0,2 × 0,2 ottenuto sostituendo il valore di 0,8 a ogni P e il valore di 0,2 a ogni N della sequenza, prodotto che dà come risultato:

P+ = 0,00065. Analogamente, la probabilità , che chiameremo P–, di ottenere la stessa sequenza di risultati, supponendo che lei sia realmente esente dalla neoplasia, è calcolabile, in modo analogo dal seguente prodotto: P– = 0,1 × 0,9 × 0,1 × 0,1 × 0,9 × 0,1 × 0,9 × 0,9 che dà come risultato: P– = 0,0000651. “A questo punto”, proseguì il dott. Subtilis, “è necessario ricorrere a un classico calcolo mediante la cosiddetta formula di Bayes, che si esprime nel seguente modo: • la probabilità di essere effettivamente malato (che chiameremo probabilità a posteriori di malattia) avendo ottenuto la sequenza di risultati in discussione è data da: P+ × probabilità a priori di essere malato P+ × probabilità a priori di essere malato + P– × probabilità a priori di non essere malato e cioè da: 0,00065 × 0,45 0,00065 × 0,45 + 0,0000651 × 0.55 equivalente – ma di forma più semplice – alla seguente: 0,65 × 0,45, 0,65 × 0,45 + 0,0651 × 0,55 da cui: Probabilità a posteriori di malattia = 0,89. “Qual è il significato di tutti questi calcoli?” concluse il dott. Subtilis. “È presto detto: questo dato dimostra che la sequenza dei risultati diagnostici, lungi dall’essere inconcludente, ha portato la probabilità della presenza della neoplasia dal valore iniziale di 0,45 (45%) al valore di 0,89 (89%), molto più vicino al livello di certezza diagnostica.A prescindere, quindi, da un giudizio di opportunità o meno di ricorrere a questo test nella routine diagnostica del singolo caso, è necessario che lei ricorra quanto prima a un esame endoscopico con prelievo per esame bioptico”.

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L’esame bioptico confermò la natura neoplastica della lesione, fortunatamente molto circoscritta. Il sig. Pincus venne ricoverato in un reparto di Chirurgia polmonare per un intervento che risultò risolutivo e per un certo periodo non incontrò più il dott. Subtilis, se non in occasione di brevi visite di cortesia che il medico fece al suo paziente ricoverato. Il racconto della seconda vicenda riguardante il sig. Pincus dimostra come un’analisi formale – non tanto basata sul semplice buonsenso (che nel caso illustrato avrebbe portato a concludere per una totale inutilità dei risultati ottenuti) quanto sulla valutazione di tutte le informazioni ottenute con i test, ivi comprese quelle apparentemente contraddittorie, dopo averle opportunamente pesate – sia riuscita a estrarre, da dati apparentemente inconclu-

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denti, informazioni di essenziale importanza per il ragionamento diagnostico. La discrepanza tra conclusioni basate sull’intuito e quelle formalizzate indica pertanto, con tutta chiarezza, la necessità di utilizzare rigorosi procedimenti di analisi al fine di evitare che possano andare perdute importanti informazioni o che informazioni “di buon senso” vengano sopravvalutate. Dal punto di vista pedagogico, pare abbastanza evidente come il lettore – stimolato dalla singolarità delle situazioni delle quali non è a prima vista facilmente intuibile la soluzione – venga obbligato a considerare con particolare attenzione i concetti teorici che portano alla soluzione del caso, se non altro per verificare se l’inattesa soluzione poggi effettivamente su basi oggettive.


ESPERIENZE

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La valutazione del Tirocinio Professionalizzante MODELLI TEORICI, SCHEDE DI VALUTAZIONE E DI AUTOVALUTAZIONE PER GLI STUDENTI DEL CORSO DI LAUREA IN ASSISTENZA SANITARIA: L’ESPERIENZA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO L.TROTTA,1 V. MARZANO,1 R. COFANO,2 AM TORTORANO3 1ASL Città di Milano,Tutor nel Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università degli Studi di Milano 2ASL Città di Milano, Coordinatore delle Attività Professionalizzanti nel Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università degli Studi di Milano 3Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Milano, Coordinatore Didattico del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università degli Studi di Milano

RIASSUNTO Il tirocinio riveste un ruolo fondamentale nel Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria. È il luogo in cui ogni studente può elaborare un processo di sintesi tra “sapere”, “saper fare”, “saper essere”. L’esigenza di realizzare strategie valutative ad hoc nasce al fine di verificare l’acquisizione di competenze teorico-pratiche, ma anche delle capacità relazionali ed empatiche caratteristiche dell’Assistente Sanitario. Dall’anno accademico 2002-2003 un gruppo di lavoro composto da tutor di tirocinio si è occupato dell’analisi dei vari modelli teorici di valutazione dei programmi di tirocinio, realizzando le schede di valutazione e autovalutazione proposte in questo lavoro. Parole chiave: tirocinio professionalizzante, modelli di valutazione, schede di valutazione, autovalutazione SUMMARY On-the-job training plays a fundamental role in the Degree Course for Health Visiting. It is the place where each student can work through the process of ‘knowing’, ‘knowing how to do’, and ‘knowing how to be’. Developing ad hoc strategies of evaluation was necessary in order to verify the student’s acquisition of expertise in theory and practice as well as his relational and empathic capability which is typical of Health Visitor. Since the academic year 2002-03, a group of Training Tutors has worked on the analysis of the various theoretical models of valuation of training programmes producing the evaluation forms and self evaluation forms proposed in this article. Key words: professionalization training, models of evaluation, evaluation forms and self evaluation

PREMESSA Il Corso di Laurea (CdL) in Assistenza Sanitaria ha lo scopo di formare professionisti Assistenti Sanitari con le conoscenze scientifiche, tecniche e rela-

zionali necessarie a svolgere attività di prevenzione, promozione ed educazione alla salute. L’attività dell’Assistente Sanitario è rivolta alla persona nel suo ciclo evolutivo, alla famiglia e alla collettività e si concretizza nell’individuazione dei bisogni di salute e del-

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le priorità d’intervento preventivo, educativo e di recupero. Il tirocinio pratico riveste un ruolo formativo fondamentale nel CdL in Assistenza Sanitaria. Infatti, nell’ambito del curriculum formativo dei tre anni di corso, sono previsti 61 crediti di attività di Tirocinio Professionalizzante, dove gli studenti possono acquisire le competenze, sperimentandosi in ambito lavorativo all’interno dei servizi sociosanitari.

IL TIROCINIO PROFESSIONALIZZANTE L’importanza di una preparazione non soltanto teorica, ma anche costruita sul “campo” è universalmente riconosciuta nelle professioni sanitarie. Il tirocinio non rappresenta una semplice opportunità offerta agli studenti di “provare a lavorare” lasciandoli a se stessi nel compito di ricavarne risultati utili alla loro futura professione, ma deve essere considerato un processo programmato, supportato e controllato adeguatamente dai formatori. Questa esperienza “guidata” avviene in contesti lavorativi reali, in cui gli studenti sono chiamati ad “anticipare” in parte la propria futura attività professionale, permettendo quindi un’analisi dell’esperienza formativa di tipo “naturalistico”, cioè si osservano i fenomeni nel loro contesto, senza forzarli o ricostruirli in situazioni controllate (1). Il tirocinio dovrebbe divenire il luogo privilegiato in cui ogni studente riesce a elaborare un proprio originale processo di sintesi tra “sapere”,“saper fare”,“saper essere” nel quale ricomporre i vari apporti formativi acquisiti orientandoli alla pratica professionale concreta. Nella programmazione delle attività di tirocinio sono attivamente impegnati i tutor professionali che, oltre a predisporre un contesto di tirocinio adeguato, valutano i processi formativi e favoriscono la rielaborazione critica dell’esperienza. Nel corso del tirocinio, i tutor professionali forniscono con regolarità allo studente riscontri sulla qualità del lavoro svolto e tali verifiche periodiche, insieme alla valutazione globale, vanno a concorrere alla valutazione certificativa scritta che avrà per oggetto i progressi dello studente. Pertanto, i tutor devono possedere un ampio campionario di abilità valutative da applicare a se stessi e alle proprie strategie operative e

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allo studente inserito nel contesto (2). Infatti, la valutazione deve essere riconosciuta come momento formativo e di accrescimento sia per gli studenti sia per i tutor.

LA VALUTAZIONE DEL TIROCINIO La valutazione è l’attribuzione di un giudizio di valore, l’assegnazione di un punteggio (3). In pratica, la valutazione può essere considerata come un confronto tra gli obiettivi fissati e quelli raggiunti, tra la condotta dello studente e le prestazioni effettuate (4) o, infine, come la raccolta e l’uso di informazioni concernenti il cambiamento del comportamento dei tirocinanti allo scopo di prendere decisioni sul programma educativo. Dal punto di vista pedagogico, la valutazione viene annoverata tra le cinque fasi della programmazione didattica, che comprende l’analisi della situazione, la scelta dei contenuti, la formulazione degli obiettivi, la scelta dei metodi e, in ultimo, la valutazione stessa. La valutazione è importante in quanto rappresenta l’unica via per verificare se un’esperienza formativa è avvenuta e si è svolta in modo corretto e fornisce una sorta di informazione di ritorno, di feedback (5). Nel valutare occorre rispondere ai cinque interrogativi che costituiscono gli elementi fondanti del piano di valutazione: Chi valuta? Perché valutare? Che cosa valutare? Quando valutare? Come valutare? Il docente o il responsabile del processo formativo, ad esempio il tutor di tirocinio, valuta l’esperienza formativa non solo per una motivazione istituzionale – infatti è necessario valutare per certificare – ma anche per prendere decisioni rispetto al programma educativo. Oggetto di valutazione è il raggiungimento o meno degli obiettivi didattici. Rispetto alla variabile tempo, la valutazione si distingue in sommativa (certificativa o riassuntiva) o formativa (diagnostica) (3). Per valutazione sommativa si intende la verifica, alla fine del percorso educativo, dei risultati attesi. Per descrivere il livello delle competenze raggiunte dallo studente si assegna un valore numerico secondo un criterio stabilito. La valutazione formativa è un tipo di procedimento


La valutazione del Tirocinio Professionalizzante

che avviene prima, durante e dopo il processo formativo.Viene effettuata per comprendere a che punto ci si trova rispetto al programma, valuta il raggiungimento degli obiettivi intermedi e specifici, serve a individuare strategie di apprendimento individualizzate. È fondamentale che i risultati di tale valutazione vengano resi noti allo studente per poter rivedere le strategie di apprendimento messe in atto. La valutazione si attua attraverso strumenti di valutazione tra cui si annoverano le scale di giudizio, le liste descrittive, i fatti significativi, la valutazione non gerarchica e la valutazione del potenziale. La tecnica di valutazione più antica e più in uso è la scala di giudizio, che si articola in una serie di fattori, ciascuno dei quali si riferisce a una determinata caratteristica dello studente, a un aspetto del suo comportamento o delle sue prestazioni. A ogni fattore può essere assegnata una valutazione che rientra in un range di giudizio compreso tra un livello di rendimento scadente e uno di buona qualità. Tramite le liste descrittive, invece, il valutatore deve formulare un giudizio sugli aspetti salienti del comportamento, della personalità e della prestazione dello studente. Le liste possono essere organizzate in elenchi più o meno lunghi di frasi, in forma descrittiva o interrogativa, e sono specifiche in quanto strettamente riferite al tipo di lavoro che l’individuo svolge o a fattori specifici da valutare. Al valutatore è semplicemente richiesto di segnalare la veridicità o meno (sì/no) dell’espressione riferita alla persona da valutare. La valutazione vera e propria viene fatta in un secondo momento, attribuendo un valore, mediante codici prestabiliti, alle varie affermazioni o domande contrassegnate dal valutatore. Il metodo di valutazione dei fatti significativi o incidenti critici prevede che ogni valutatore registri i fatti più rilevanti legati alla prestazione o al comportamento della persona. Si qualificano come fatti significativi tutti quei fatti, quindi non opinioni, giudizi o generalizzazioni, che differenziano una prestazione/comportamento positivo da una prestazione/comportamento negativo. La valutazione non gerarchica richiede un giudizio da parte di persone diverse dal proprio superiore o dalla direzione. Si muove su due direzioni principali: la valutazione orizzontale, dove il giudizio viene

espresso dai colleghi dell’interessato, e la valutazione dal basso verso l’alto, in cui il giudizio viene espresso dai subordinati della persona interessata. Fa parte di una valutazione non gerarchica l’autovalutazione, giudizio su se stessi, sulla propria prestazione e sul proprio lavoro, espresso sotto forma verbale o scritta dalla persona interessata. Non sostituisce il normale giudizio da parte del valutatore, ma lo integra. Infine, la valutazione del potenziale rappresenta uno degli strumenti per ottenere la massimizzazione, attuale e futura, di ogni persona. Ha l’obiettivo di individuare e giudicare i punti di forza, le carenze e le possibilità di ogni individuo. A differenza della valutazione sulla prestazione, la valutazione del potenziale richiede un giudizio sulla capacità e sulla possibilità dell’individuo di progredire oltre il livello attuale, sulle sue attitudini, ambizioni e aspirazioni. In generale, la validità della valutazione può essere misurata in base alla rispondenza a tre condizioni di coerenza proposte da Scriven nel 1967 (6): 1. coerenza tra obiettivi, contenuti e metodi di insegnamento; 2. coerenza tra gli obiettivi e gli strumenti di valutazione; 3. coerenza tra il contenuto, i metodi e gli strumenti di valutazione. L’esito delle azioni educative, dirette o indirette, si può estrapolare dai comportamenti, dalle conoscenze e dagli atteggiamenti degli studenti. La valutazione degli effetti delle azioni formative quindi deve prendere in considerazione una serie di elementi che possono influenzare, positivamente o negativamente, i partecipanti al percorso educativo e deve includere tutte le informazioni non previste, che vanno a concorrere, insieme al profitto, al risultato finale (Fig. 1).

LE FASI DELLA VALUTAZIONE DEL TIROCINIO La valutazione del tirocinio si articola in diverse fasi, anche in ordine al momento in cui viene effettuata. 1. L’entering behaviour degli studenti si riferisce al livello iniziale di conoscenze tecniche, attitudini, convinzioni e motivazioni al momento di avviare

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ESPERIENZE

tutor

Figura 1. Rappresentazione dei fattori che portano alla valutazione dei risultati dell’esperienza formativa di tirocinio. Da Lichter, 2002 (14)

Svolgimento dell’esperienza formativa di tirocinio

A B C

A’ B’ C’

VALUTAZIONE PROFITTO

+ Competenze attese

INFORMAZIONI NON PREVISTE

Comportamenti finali

= VALUTAZIONE FINALE

il programma di formazione. Una misura di questo tipo è utile per due motivi: aiuta principalmente il tutor di tirocinio ad adattare il programma formativo ai bisogni individuali degli studenti e, in secondo luogo, fornisce agli studenti informazioni sul livello di conoscenza tecnica da raggiungere prima di poter iniziare il programma formativo. 2. La verifica in itinere o valutazione formativa durante e alla fine di ogni singolo periodo di tirocinio. 3. La valutazione finale o certificativa al termine dell’anno accademico al momento dell’esame di tirocinio. 4. L’autovalutazione dello studente consente un costante processo di autoanalisi del percorso formativo individuale, di misurazione delle conoscenze e del cambiamento dei comportamenti e atteggiamenti. Inoltre, è uno strumento che aumenta la consapevolezza personale e il senso di autoefficacia, definita come la convinzione che le proprie capacità siano adeguate a gestire le situazioni per raggiungere gli obiettivi prefissati (7). Obiettivi dell’autovalutazione sono: • abituare lo studente a vedere le proprie prestazioni e il proprio comportamento sotto una prospettiva nuova; • fornire un feedback al valutatore;

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• creare nel rapporto valutatore-studente un flusso di informazioni dal basso verso l’alto, oltre che dall’alto verso il basso.

MODELLI PER LA VALUTAZIONE DEL TIROCINIO Il modello classico di valutazione è un modello empirista degli anni Cinquanta-Sessanta (8) che non è più condivisibile come approccio generale alla realtà delle azioni formative, ma da cui sono stati tratti metodi e tecniche utili che hanno portato, a partire dagli anni Settanta, alle strategie qualitative tra cui la valutazione goal free, la valutazione di processo e la valutazione basata sul risultato, che è attualmente la più utilizzata nell’ambito della didattica tutoriale (9). Il modello più utilizzato a livello internazionale per la valutazione del tirocinio è quello proposto da Kirkpatrick nel 1959, poi rivisto nel 2001 (10) (Fig. 2), che si sviluppa in quattro semplici domande che si traducono in quattro livelli di valutazione. I quattro livelli sono ampiamente conosciuti come reazione, apprendimento, comportamento e risultati. Nella maggior parte dei casi, però, i tirocini vengono valutati soltanto a livello della reazione o, nella migliore delle ipotesi, a livello dell’apprendimento. Ciò perché, al crescere del livello di valutazione, aumenta anche la complessità.


La valutazione del Tirocinio Professionalizzante

Livello

Definizione

Livello 1 Reazione

Misura le opinioni dei tiroci- • Basso costo e facilità di nanti relative al corso. Questa somministrazione è la strategia più comune di • Consente di conoscere valutare le reazione dello stule impressioni personali dente al corso e fornisce una dei partecipanti relative misura immediata di customer al corso. Fornisce al prosatisfaction relativa a contenuvider del tirocinio un veti, modalità di svolgimento e loce feedback sui successi fattori ambientali. Sovente vene sulle criticità riscontrati gono chiamati smile sheets ovvero “fogli dei sorrisi”

Vantaggi

• Riflette solo una veloce lettura dei partecipanti mentre sono ancora in aula • I risultati non dovrebbero essere considerati una solida base per cambiare contenuti o strategie didattici

Svantaggi

Livello 2 Apprendimento

Misura il raggiungimento de- • Rispetto al livello 1, forgli obiettivi del corso da parnisce prove più concrete dei partecipanti te del buon funzionaPuò includere un questionamento del programma di rio di rilevazione delle conotirocinio scenze da somministrarsi immediatamente prima e dopo il corso

• Richiede più tempo e denaro del livello 1. Richiede inoltre una maggiore conoscenza del processo di valutazione per sviluppare valide misurazioni dell’apprendimento

Livello 3 Comportamento

Misura come le conoscenze, • Fornisce maggiori e più le abilità e/o i valori del corcircostanziate evidenze so vengono applicati nella prache l’investimento nel titica professionale rocinio sta producendo il risultato atteso • Se concepito accuratamente, può anche identificare barriere e ostacoli al miglioramento della performance

• Richiede un maggior investimento di tempo e denaro

Livello 4 Risultati

Misura il miglioramento della • Fornisce prove inoppuprestazione gnabili dell’impatto che il Misura il ritorno dell’investiprogramma di tirocinio mento economico nel tirociha sull’organizzazione nio

• Per sviluppare il livello 4 sono necessari imponenti investimenti e abilità. È spesso difficile stabilire il collegamento tra il tirocinio e il risultato a livello di organizzazione

Figura 2. I quattro livelli della valutazione del tirocinio (Modello di Kirkpatrick 1959)

SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL TIROCINIO PROFESSIONALIZZANTE REALIZZATA DAL CDL IN ASSISTENZA SANITARIA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO L’esigenza di realizzare strategie valutative ad hoc per il percorso formativo degli studenti nasce dalla necessità di personalizzare il giudizio al particolare ti-

po di professione dell’Assistente Sanitario che richiede, oltre all’acquisizione di competenze teoricopratiche, anche capacità relazionali ed empatiche. A partire dall’anno accademico 2002-2003, un gruppo di lavoro composto da alcuni tutor professionali dell’ASL Città di Milano si è occupato della valutazione, costruendo griglie di valutazione e autovalutazione del percorso formativo di tirocinio. Nella realizzazione della scheda di valutazione ci si è riferiti al modello proposto da Kirkpatrick, nel ten-

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ESPERIENZE

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tativo di sviluppare i quattro livelli di valutazione orientati a specifici quesiti: • livello 1: percezioni dei tirocinanti (come hanno reagito i tirocinanti al tirocinio?) • livello 2: conoscenze/abilità acquisite (gli studenti sembrano aver incrementato le proprie abilità?) • livello 3: implementazione sul luogo di lavoro (le nuove abilità vengono applicate?) • livello 4: impatto sull’organizzazione (si è assistito a un impatto sull’organizzazione?)

Ogni livello è stato oggetto di riflessione e discussione da parte del gruppo di lavoro dei tutor e sono stati così individuati gli strumenti più idonei per l’analisi di ogni step. Per valutare le reazioni e le attitudini dei tirocinanti (1° livello) è stato utilizzato un questionario di autovalutazione strutturato a domande aperte. Il questionario viene somministrato agli studenti al termine di ogni periodo di tirocinio nei diversi servizi sociosanitari. Un esempio è riportato nella Figura 3. La strategia più efficace per misurare le conoscen-

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SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE TERZO ANNO COGNOME E NOME DELLO STUDENTE MATRICOLA FIRMA DELLO STUDENTE

FIRMA DEL TUTOR

● Cosa ti aspettavi da questa esperienza? ● Sono state soddisfatte le tue aspettative? ● Che significato ha avuto questa esperienza di tirocinio? ● Quali strumenti operativi dell’Assistente Sanitario hai approfondito? ● Criticità riscontrate ● Come ti sei attivato per gestire queste criticità ● Aspetti positivi della relazione con l’assistente di tirocinio/tutor ● Apetti negativi della relazione con l’assistente di tirocinio/tutor ● Osservazioni/proposte

Figura 3. Questionario di autovalutazione per gli studenti del terzo anno di corso del CdL in Assistenza Sanitaria

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La valutazione del Tirocinio Professionalizzante

ze o le abilità acquisite (2° livello) consiste nel saggiare gli studenti prima e dopo il tirocinio. Nella nostra esperienza, viene inizialmente attuato l’entering behaviour degli studenti, che permette di valutarne le conoscenze. Successivamente, si valuta l’acquisizione da parte degli studenti delle nuove conoscenze attraverso il diario di tirocinio e i risultati di specifiche indagini loro assegnate in base all’anno di corso. Con il diario di tirocinio viene richiesta una descrizione “pensata” delle attività osservate/effettuate durante il tirocinio nel Servizio e un collegamento con le discipline teoriche che vengono affrontate. Un esempio di compiti specifici assegnati è l’analisi di territorio di uno dei Distretti dell’ASL Città di Milano. La valutazione di questi elaborati concorre al giudizio finale di tirocinio e viene inserita nella scheda di valutazione. L’osservazione da parte dei tutor degli studenti in tirocinio consente la stima dell’utilizzo delle abilità sul lavoro (3° livello). Questo livello è più difficile da sviluppare. A tal fine, si è resa necessaria l’elaborazione di una scheda di valutazione che indirizzasse i tutor nella traduzione in giudizi delle osservazioni sulle competenze acquisite. È stato stilato un elenco di indicatori sotto forma di affermazioni a cui corrisponde il raggiungimento o meno degli obiettivi.Al valutatore viene quindi richiesto di indicare o meno la veridicità dell’affermazione. Per dettagliare meglio l’analisi dell’acquisizione delle capacità e delle competenze da parte dello studente sono state individuate 5 aree principali in cui l’Assistente Sanitario deve, come professionista, confrontarsi (Fig. 4). Questa figura professionale, orientata alla promozione della salute, deve infatti raggiungere un alto livello di abilità relazionali, operative e organizzative, in quanto impegnata nei vari Servizi (consultori familiari, pediatrici, assistenza domiciliare integrata, ecc.) e frequentemente coinvolta in campagne informative/educative di educazione alla salute rivolte alla popolazione. Per realizzare la scheda di valutazione vera e propria si è reso necessario analizzare gli obiettivi di tirocinio identificati per i singoli anni di corso (12,13). 1° anno • Osservare i diversi contesti della comunità riferiti alla vita quotidiana, al lavoro, alle istituzioni • Individuare gli aspetti bio-socio-ambientali e sto-

Valutazione delle capacità e competenze

GENERALI

SOCIALI

Conoscenze Autoconsapevolezza Autonomia Responsabilità Senso critico Intuizione Senso etico Disponibilità Adattabilità Motivazione Apertura agli altri Rispetto Cooperazione

RELAZIONALI

Capacità interattive Percezione sociale Comunicazione funzionale Conoscenza relazionale Autocontrollo Capacità di ascolto Empatia Riservatezza Identità professionale

OPERATIVE

Progettualità Creatività Autonomia Disponibilità Impegno Obiettività Gestione del tempo Interdisciplinarietà Conoscenza professionale

ORGANIZZATIVE

Costruzione rete Conoscenza istituzioni Capacità gestionali Capacità tecnico-informatiche Conoscenza organizzativa

Figura 4. Suddivisione in aree delle capacità e competenze richieste al termine del CdL in Assistenza Sanitaria

rico-culturali della comunità anche attraverso l’utilizzo delle tecniche dell’intervista e del questionario • Identificare, sulla base dei dati epidemiologici e socioculturali, i fattori biologici e sociali di rischio presenti in un Comune o decentramento cittadino • Elaborare, mettere in relazione ed esporre gli elementi raccolti

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• Condurre e documentare una ricerca-studio sul territorio e/o comunità. 2° anno • Elaborare una lettura e un’interpretazione del bisogno espresso e sommerso attraverso la tecnica del colloquio individuale, di coppia, familiare e di gruppo • Attuare modalità operative di sostegno alla famiglia e partecipare a programmi di terapia per la famiglia • Progettare e attuare interventi diretti alla soluzione dei problemi attivando risorse individuali, di gruppo e di rete, anche in collaborazione con altri operatori sanitari, sociali, educativi e con i medici di medicina generale • Sorvegliare e vigilare sulle condizioni igienico-sanitarie e di rischio infettivo nelle famiglie, nelle scuole, nelle comunità assistite • Partecipare a un progetto di promozione e di educazione alla salute che comprenda analisi della richiesta, definizione degli obiettivi, programmazione, attuazione e valutazione dei risultati. 3° anno • Formulare in autonomia un progetto di prevenzione, promozione/educazione alla salute, valutando la tipologia del bisogno, definendo gli obiet-

tivi formativi e indicando il programma e la metodologia di intervento • Predisporre un programma per la tutela della salute nei luoghi di lavoro • Condurre interventi di educazione alla salute • Utilizzare le metodologie psicopedagogiche in situazioni di disagio psicofisico • Partecipare a progetti di miglioramento della qualità delle prestazioni, in particolare riferite alla promozione della salute e dell’accesso dei cittadini ai Servizi • Valutare e relazionare sulle istanze partecipative dei cittadini • Esprimere capacità organizzative e di raccordo interprofessionale • Lavorare in équipe multidisciplinari e multiprofessionali. La comparazione degli obiettivi di tirocinio ha portato come risultato finale alla realizzazione di tre schede distinte, una per ogni anno di corso. Nella Figura 5 si propone, a titolo di esempio, la scheda prevista per il 3° anno di corso. Il quarto livello di valutazione, stima dell’impatto sull’organizzazione, non viene analizzato in quanto risulta difficile determinare fino a che punto siano i tirocinanti e non altri fattori ad aver contribuito a modificare la performance dell’organizzazione.

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SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ PROFESSIONALIZZANTI - TERZO ANNO COGNOME E NOME DELLO STUDENTE MATRICOLA FIRMA STUDENTE FIRMA TUTOR FIRMA ASSISTENTE DI TIROCINIO DATA

Figura 5. Scheda di valutazione di tirocinio del terzo anno di corso (a.a. 2004-2005) (Continua)

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La valutazione del Tirocinio Professionalizzante

1 CAPACITÀ GENERALI a) Autoconsapevolezza OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

Conosce i propri interessi, risorse e limiti personali Sa chiedere aiuto quando si rende conto dei propri limiti personali Esprime motivazioni personali nella costruzione del proprio percorso di tirocinio Note:

b) Responsabilità e motivazione

Sa essere puntuale, preciso e costante Sa assumere la responsabilità del proprio apprendimento Note:

c) Senso critico ed etico

Espone con tempi e modi adeguati opinioni personali Sa rispettare gli altri con atteggiamenti e comportamenti adeguati Sa valutare le conseguenze del proprio operato Note:

2 CAPACITÀ SOCIO-RELAZIONALI a) Disponibilità

Ascolta e lascia spazio agli altri Accetta opinioni diverse dalle proprie È in grado di cooperare con gli altri Favorisce l’integrazione professionale Note:

b) Adattabilità e motivazione

Sa adattarsi alle diverse situazioni Sa adattarsi alle diverse persone Dimostra interesse per le persone Dimostra partecipazione nelle varie situazioni Sa utilizzare strategie comunicative positive Note:

Figura 5. (Continua)

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ESPERIENZE

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c) Capacità interattive OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

Sa interagire spontaneamente con le persone Dimostra calore umano Sa mettersi nei panni degli altri Sa essere obiettivo È in grado di impegnarsi in un ascolto attivo Sceglie il setting più appropriato Comprende e usa in modo competente la relazione con gli utenti Sa riconoscere, accettare e lavorare costruttivamente con valori differenti Note:

d) Autocontrollo

È consapevole delle proprie emozioni Sa controllare le proprie emozioni e mantenere una distanza emotiva Sa rielaborare le proprie emozioni Sa utilizzare in modo proficuo le proprie emozioni Note:

e) Riservatezza

Conosce e rispetta il segreto professionale e d’ufficio Garantisce uno spazio riservato nelle relazioni interpersonali Note:

3 CAPACITÀ OPERATIVE a) Autonomia

È autonomo nei compiti proposti È autonomo nel proprio ruolo professionale Sa interpretare il proprio ruolo professionale Note:

b) Conoscenza professionale

Ha capito il proprio ruolo professionale È in grado di far capire il proprio ruolo professionale È consapevole dei limiti e delle competenze professionali Conosce l’importanza del lavoro di rete Conosce le leggi istitutive della professione Note:

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La valutazione del Tirocinio Professionalizzante

c) Operatività OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

Sa esprimersi con chiarezza nell’esposizione verbale e scritta Sa realizzare le proprie attività con accuratezza È in grado di dare significato a ciò che sta accadendo Sa utilizzare le teorie come griglia di comprensione dell’esperienza È in grado di mettere in relazione le conoscenze teoriche con la pratica (dal sapere al saper fare) Comprende i bisogni personali, sanitari e sociali dell’utente Fa domande pertinenti Esegue con competenza i compiti affidatigli Sa rispettare tempi e scadenze Sa gestire il proprio tempo Sa individuare con correttezza le priorità Propone piccole innovazioni pertinenti Sa organizzare il proprio lavoro È attivo nel lavoro di rete Note:

d) Responsabilità

Sa affrontare i problemi di propria competenza senza demandarli ad altri Sa chiedere aiuto quando si rende conto dei propri limiti professionali È disponibile a valutare i risultati dei suoi interventi Accetta di mettersi in discussione nel gruppo ed è disponibile al confronto È orientato al risultato Sa assumere la responsabilità del proprio operato Note:

e) Conoscenza delle istituzioni e dei servizi

Conosce le istituzioni (leggi, obiettivi, compiti, organigramma...) Conosce i servizi (leggi, obiettivi, compiti, organizzazione...) Conosce il lavoro di rete Comprende le funzioni, gli obiettivi e le politiche del Servizio e opera di conseguenza Sa facilitare l’accesso degli utenti ai servizi socio-sanitari di base e alle risorse della comunità Note:

Figura 5. (Continua)

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f) Capacità tecnico-informatiche OBIETTIVO RAGGIUNTO PIENAMENTE

OBIETTIVO RAGGIUNTO

OBIETTIVO PARZIALMENTE RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

Sa utilizzare strumenti tecnico-informatici È disponibile a imparare Note:

Giudizio complessivo

Firma del Coordinatore delle Attività Professionalizzanti

Figura 5.

CONCLUSIONI La valutazione del tirocinio nell’ambito del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università degli studi di Milano resta un’area in continuo studio ed evoluzione da parte dei tutor professionali. Essendosi appena concluso il primo ciclo di studi (i primi laureati si sono avuti nel mese di novembre 2005), non è stato ancora possibile analizzare l’efficacia degli strumenti realizzati.Tuttavia, non sono mai emerse criticità o contestazioni sulle schede utilizzate da parte di formatori e formandi. È prevista una revisione degli strumenti valutativi, nel corso dei prossimi anni accademici, per modificare eventuali punti critici e offrire opportunità di accrescimento personale e professionale sempre più mirate al percorso formativo dell’Assistente Sanitario. Si sottolinea l’importanza di una formazione dei tutor orientata all’acquisizione di capacità valutative, per non incorrere nel rischio di formulare giudizi poco obiettivi e legati più agli aspetti caratteriali dello studente che a quelli professionali.

BIBLIOGRAFIA (1) Patton MQ: Qualitative Evaluation Methods. London: Sage Beverly Hills (1984). (2) Castellucci A, Spiani L, Sarchielli G, Marletta L: Viaggi guidati: Il tirocinio e il processo tutoriale nelle professioni

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sociali e sanitarie. Milano: Franco Angeli (1997). (3) Sasso L, Lotti A, Gamberoni L: Il Tutor per le professioni sanitarie. Roma: Carocci Faber (2003). (4) Laeng M: Strategie didattiche. In: Enciclopedia pedagogica. Brescia: La Scuola (1994). (5) De Landsheere G: La ricerca sperimentale nell’educazione. Teramo: Giunti & Lisciani Editori (1986). (6) Scriven M: The methodology of evaluation. In: RW Tyler, RM Cagné, M Scriven (a cura di). Respectives of curriculum evaluation. Chicago: Rand McNally (1967). (7) Bandura A: Il senso di autoefficacia. Trento: Erikson (1996). (8) Suchman EA: Evaluation Research. Principles and Practice. Public Service and Social Action Programs. New York: Russel Sage Foundation (1967). (9) Eseryel D: Approaches to evaluation of training: theory & practice. Educational Technology & Society 5 (2):93-98 (2002). (10) Kirkpatrick D: The four-level evaluation process. In: LL Ukens (ed). What smart trainers know: the secret of success from the world’s foremost experts (pp. 122-132). San Francisco: Jossey-Bass/Pfeiffer (2001) (11) Kirkpatrick D: Techniques for evaluating training programs. Journal of the American Society of Training Directors 13:3-26 (1959). (12) Università degli Studi di Milano: Ordinamento del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria. (13) Università degli Studi di Cremona: Ordinamento del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria. (14) Lichtner M: La valutazione delle azioni educative: quali criteri. In: D Demetrio (a cura di). L’educazione degli adulti contro la povertà. Milano: Franco Angeli (1986).


RECENSIONI

Complications. A surgeon’s notes on an imperfect science GAWANDE A. Fusi orari, Roma 2005:284

Differentemente dal solito, vorremmo segnalare ai lettori di Tutor un libro che non è un saggio, non è un’autobiografia, non è un romanzo; non è nemmeno un libro di medicina, ma è un libro sulla medicina. Tra i libri sulla medicina e sulle malattie scritti da medici (e a volte anche da malati) pochi sono quelli che escono dall’agiografia e da un colore autoreferenziale un po’ monotono sia per lettori medici sia per lettori laici per trasformarsi in libri di successo. Solo pochi medici, infatti, accomunano capacità letterarie accattivanti con profondità di intenti e di reali insegnamenti perché alla fine ogni libro di valore deve consegnare al lettore un qualche insegnamento o una qualche meditazione. Ciò è ancora più difficile da realizzare se l’aneddotica è la modalità letteraria adottata dal racconto, con tutti i rischi di frammentarietà e di disomogeneità stilistica e argomentativa che tale scelta narrativa comporta. Ebbene, ben distanziandosi tra pedanteria e futilità, Atul Gawande, chirurgo e docente americano, con Complications. A surgeon’s notes on an imperfect science (edito in italiano con il titolo di Salvo complicazioni. Appunti di un chirurgo americano su una scienza imperfetta), è riuscito ad assemblare una raccolta di casi clinici attraverso i quali esplorare il mondo della medicina, dei medici e dei malati nell’interfaccia

tra salute e malattia, tra responsabilità morale e dovere civile (da parte di entrambi, medici e malati), tra oblazione e burnout, tra conoscenze e competenze, in altre parole, tra mestiere e professione. Con immediatezza, Atul Gawande parte sempre con delicatezza e rispetto dal racconto in prima persona di eventi morbosi che diventano, nella grazia della sua penna, racconti da mille e una notte godibili in pieno per medici e profani, per arrivare a trattare grandi tematiche riassumibili, proprio come l’autore fa, in tre grandi capitoli intitolati, non a caso, fallibilità, mistero e incertezza. L’evento tratto dall’esperienza e sempre pieno di una suspense clinica è per l’autore solo un pretesto per narrare reazioni professionali meditate sui casi e per stimolare a partire da queste profonde riflessioni su una scienza imperfetta, la medicina, appunto, che è scienza dei medici, ovviamente, ma anche dei cittadini, naturalmente. In questo modo, ci vengono somministrati insegnamenti di clinica e fisiopatologia in campi ancora poco noti e solo apparentemente secondari della pratica professionale in cui l’ignoranza medica (basti pensare al capitolo sulla nausea) fa il pari con la sofferenza e la sopportazione dei malati. È evidente l’intento dell’autore di arrivare a un’educazione medica diretta alla popolazione, ma ancor

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Volume 5, Numero 3, Dicembre 2005


RECENSIONI

tutor

Volume 5, Numero 3, Dicembre 2005

più evidente è l’intento di arrivare a una pedagogia medica diretta ai medici passando dai cittadini su temi quali l’ascolto, la comunicazione, la decisione, l’errore, la responsabilità, la relazione medico-malato, la finitudine e la morte, la qualità della vita e della malattia, i costi della salute e della cura, la decisione in condizioni di incertezza, la scelta in situazioni conflittuali, oscillando tra i due poli del paternalismo e dell’autonomia del malato. Anche se vi è molta bioetica e vi sono osservazioni metodologiche tra loro intrecciate, come del resto sempre avviene tra etica e metodo quando vi è da decidere al letto del malato, non è però questo un libro di bioetica clinica, come per certi versi si potrebbe pensare, e tanto meno di metodologia medica, ma di medical education in senso più ampio, in cui la narrazione la fa da padrona come strumento didattico-formativo per arrivare ad affrontare cose “hard” in formazione medica, come, ad esempio, le curve di apprendimento nei loro inevitabili risvolti più delicati e importanti per il singolo allievo e per la comunità dei malati. Si può così affermare come riuscita in pieno questa posizione didattica dalla lettura del libro, che è poi il libro divulgativo ben riuscito di un docente di medicina. Ma vi è dell’altro che può interessare i formatori in medicina e che lo rende ulteriormente opportuno.

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Fallibilità, mistero e incertezza sono costitutivi della scienza medica che è scienza, certamente, e con uno zoccolo duro di conoscenze consolidate, ma che è anche e soprattutto prassi, ossia palude di comportamenti ambigui e compromissori nel conflitto con il reale. Nell’epoca della medicina tecnologica, in cui lo scientismo è sempre dietro l’angolo, fa bene ricordare questi limiti ai medici, ai futuri medici e ai cittadiniutenti della medicina. Misurarsi con la fallibilità, con il mistero e con l’incertezza richiede poi ai medici e a ogni operatore sanitario, rispetto ad altri professionisti, un surplus di formazione e di attenzioni formative. E quale mezzo vi è per produrre le migliori attenzioni formative se non l’analisi di casi concreti, concretamente presentati nelle loro accidentalità, utilizzati però per arrivare alle regole generali che li possono governare e a patto che sia stabilita una volta per tutte la responsabilità di chi può e deve guidare la scelta nelle condizioni di fallibilità, mistero e incertezza? E quale compito più difficile, ma più affascinante, di questo può essere richiesto al formatore medico?

a cura di Giacomo Delvecchio


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