Issuu on Google+

RACHUNEK do umowy zlecenia na realizację przez Latarnika Polski Cyfrowej Lokalnego planu działania

rachunek za miesiąc: …………………….. data rachunku: …………………..

Dane zleceniobiorcy - Latarnika Polski Cyfrowej: 1. Imię: Stefek 2. Nazwisko: Burczymucha 3. Adres zamieszkania: ul. Leśna 1, Sniadowo 4. PESEL: 4584975 5. NIP: 548248 6. Kasa chorych (województwo): mazowiecka 7. Urząd Skarbowy: II US Warszawa 8. Nr rachunku bankowego, na który należy przelać wynagrodzenie: 458795845875522 Dane zleceniodawcy: Stowarzyszenie „Miasta w Internecie”, ul. Krakowska 11A, 33-100 Tarnów, REGON: 850542303 Pracę wykonałem osobiście wyłącznie w zakresie niezbędnym do wykonania Projektu systemowego  działania na rzecz rozwoju szerokopasmowego dostępu do Internetu, realizowanego przez Ministra Administracji i Cyfryzacji i Stowarzyszenie „Miasta w Internecie.

Wyliczenia kwoty netto grantu: kwota brutto koszty uzyskania przychodu ZUS - zdrowotne ZUS - zdrowotne od netta zaliczka podatku do urzędu skarbowego kwota do wypłaty

1231,47 212,53 82,35 13,29 71,00 896,00

Powyższa kwota grantu dofinansowana jest ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i budżetu państwa.


Wykaz rodzajów kosztów związanych bezpośrednio z realizacją przedmiotu umowy i poniesionych przez zleceniobiorcę w okresie rozliczeniowym: (Koszty poniesione są zaznaczone. Koszty nieponiesione są niezaznaczone) praca własna Latarnika związana z realizacją działań w ramach Planu działania wynagrodzenia ekspertów oraz innych osób wspierających Latarnika w realizacji Planu działania przejazdy druk, powielanie i produkcja materiałów informacyjnych i promocyjnych materiały biurowe, promocyjne, multimedia oraz materiały niezbędne do przygotowania materiałów szkoleniowych dla uczestników projektu poczęstunek dla osób objętych działaniami Latarnika usługi pocztowe, kurierskie, telefoniczne i internetowe usługi bankowe w związku z obsługą płatności wynikających z realizacji umowy najem sal najem sprzętu kwoty podatków zapłaconych przez Latarnika, nie podlegających zwrotowi inne: …………………………………

podpis zleceniobiorcy (Latarnika Polski Cyfrowej) Stwierdzam wykonanie prac w całości zgodnie z umową.

podpis zleceniodawcy


rachunek_-_wzor.pdf