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REQUERIMENTO - RESTITUIÇÃO DE PESSOA FÍSICA NOME DO CREDOR (LEGÍVEL)

INSCRIÇÃO MUNICIPAL

CPF

RG

LOGRADOURO (AV, RUA, LAMEDA, ETC)

COMPLEMENTO

NÚMERO

BAIRRO

CIDADE

NOME DO RESPONSÁVEL PARA CONTATO

Limpar

CEP

TELEFONE PARA CONTATO

EMAIL

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01 - REQUERIMENTO REQUER RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO A MAIOR REFERENTE A: IPTU

ISSQN - EXERCÍCIO(S):

TFS

ITBI

TFEP

BHTRANS

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO

02 - DA RESTITUIÇÃO NÃO DESEJO RECEBER A RESTITUIÇÃO EM CONTA CORRENTE DESEJO RECEBER A RESTITUIÇÃO, ATRAVÉS DE DEPÓSITO EM MINHA CONTA CORRENTE (NÃO PODE SER POUPANÇA), CUJOS DADOS SÃO OS SEGUINTES:

NOME DO BANCO: __________________________________________________________________________________________

N° DO BANCO: ____________________________

NOME DA AGÊNCIA: ________________________________________________________________________________________

N° DA AGÊNCIA: ___________________________

CONTA CORRENTE N°: ___________________________________ TITULAR CONTA CORRENTE: ___________________________________________________________________

DATA

ASSINATURA DO REQUERENTE

FMRM - 00206055

03 - PARA USO DA SECRETARIA MUNICIPAL ADJUNTA DE ARRECADAÇÕES

08/06


Requerimento - Restituição de Pessoa Física