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C ap í t u lo 14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo Sharon Elad, Joel Epstein, Gary Klasser y Herve Sroussi Introducción  321

Dolor orofacial en la hipertensión arterial   330

Dolor orofacial en las enfermedades metabólicas y endocrinas  321

Dolor orofacial en las enfermedades hematológicas   330

Dolor orofacial en la patología articular  323

Dolor orofacial en la diálisis y las enfermedades renales   331

Dolor orofacial en la patología ósea   325

Dolor orofacial en las enfermedades pulmonares   331

Dolor orofacial en enfermedades de base inmunológica   325

Dolor orofacial en pacientes con cáncer   332

Dolor orofacial en enfermedades neurológicas   329

Dolor orofacial en pacientes VIH positivos   338

1.  Introducción Este capítulo presenta una revisión de enfermedades generalizadas que pueden causar dolor orofacial o cefalea. Este planteamiento es útil a la hora de enfrentarse a pacientes con dolor que mencionan la coexistencia de alguna enfermedad sistémica. Como clínicos, es importante distinguir el dolor que puede ser secundario a procesos nosológicos remotos y, por lo tanto, sensible al tratamiento de la patología primaria. Entre estas enfermedades se incluyen algunas relativamente frecuentes, como la hipertensión arterial, mientras que otras, como la cefalea inducida por la diálisis, son raras. Los mecanismos implicados en la patogenia del dolor inducido sistémicamente son muy variables, pero pueden incluir procesos inflamatorios (v. capítulo 15) y neuropáticos (v. capítu­ ­los 2 y 11). Se puede producir una lesión neuronal por isquemia o por mecanismos desmielinizantes o metabólicos.

2.  Dolor orofacial en las enfermedades metabólicas y endocrinas El clínico debe ser conocedor de la posibilidad de que ciertos trastornos metabólicos sistémicos se presenten como dolor facial. Dado que la alteración metabólica es sistémica, los efectos generalmente se perciben en diversos lugares y aparecen como secundarios a la patología subyacente. Los trastornos metabólicos inductores de dolor más frecuentes que debe conocer el clínico son las neuropatías diabética, alcohólica y nutricional. La característica común de todas ellas es la afectación de nervios periféricos debida a la alteración de la estructura o función de la mielina y de los axones debido a la desregulación de vías metabólicas. Sin embargo, es © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

aún controvertido el mecanismo exacto por el cual una enfermedad sistémica puede inducir dolor (v. también el dolor neuropático en el capítulo 11). En la mayoría de estas enfermedades, el dolor asociado con estas polineuropatías metabólicas se encuentra habitualmente en las extremidades y no en las estructuras orofaciales. Sin embargo, incluso a pesar de que el dolor en la región facial es raro, el clínico debe valorar la posibilidad de que tales neuropatías existan para dirigir el tratamiento a la causa real de este padecimiento.

2.1.  Neuropatía diabética La desmielinización de los nervios periféricos que se produce en la diabetes da lugar a cambios neuropáticos en los sistemas nerviosos motor, autonómico y sensitivo. Hasta el 48% de los diabéticos padecen una neuropatía (Dyck et al. 1999). La incidencia de la afectación de los nervios craneales oscila entre el 3 y el 14%, pero la mayoría de ellas son neuropatías motoras (Irkec et al. 2001). La polineuropatía diabética es de etiología multifactorial. Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial demostraron que la hiperglucemia y la deficiencia de insulina contribuyen al desarrollo de la neuropatía diabética, y que el control glucémico disminuye el riesgo de neuropatía en un 60% en 5 años (Tamborlane y Ahern 1997). Se ha sugerido que la disminución de la disponibilidad sistémica de insulina en la diabetes puede contribuir a una atrofia o pérdida axonal más intensa. Adicionalmente, la hiperglucemia puede producir una microvasculitis que da lugar a daño isquémico resultante en desmielinización y distrofia axonal (Dyck y Norell 1999). Los niveles endoneuronales de glucosa, fructosa y sorbitol en la diabetes se asocian con degeneración de las fibras y con la gravedad de la neuropatía (Dyck et al. 1988).


Dolor orofacial y cefalea

Está bien documentada la afectación de los pares craneales tercero, cuarto, sexto y séptimo en la neuropatía diabética (Thomas y Tomlinson 1993; Eshbaugh et al. 1995). El quinto nervio (trigémino) se afecta raramente en la diabetes, aunque existen algunos casos descritos (Cruccu et al. 1998; Urban et al. 1999). Los pacientes con neuropatía diabética con frecuencia refieren un dolor agudo, punzante, en la mandíbula y la lengua, con afectación mucosa ocasional. Adicionalmente, se ha encontrado que las polineuropatías periféricas con frecuencia ocasionan un daño subclínico al nervio trigémino (por lo tanto, determinando una menor descripción de tales eventos). La rama mandibular se afecta con frecuencia y los pacientes se quejan de parestesia o hipoestesia facial unilateral en el territorio del nervio mentoniano, dolor mandibular y respuestas motoras alteradas en los músculos facial o masetero (Cruccu et al. 1998). La angosta ruta anatómica de los nervios en el canal mandibular o por debajo del músculo y fascial pterigoideos internos puede exponerles a un mayor riesgo de lesión (Cruccu et al. 1998). El tratamiento principal debe dirigirse a la enfermedad metabólica subyacente mediante la derivación al médico especialista adecuado para que controle la patología sistémica. Los síntomas de la polineuropatía se pueden tratar de manera similar a otros dolores neuropáticos (v. capítulos 11 y 16).

2.2.  Neuropatía alcohólica y nutricional

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El alcoholismo, o adicción al alcohol, es un problema mundial con enorme coste médico, social y económico para el individuo y la sociedad. Los sujetos que incurren en un consumo crónico de alcohol tienen múltiples complicaciones médicas, entre ellas trastornos neurológicos. La polineuropatía alcohólica puede ser exclusivamente motora o solamente sensitiva, aunque la presentación clínica más frecuente es mixta. Los alcohólicos sufren con frecuencia neuropatía por atrapamiento o compresión, especialmente en los nervios cubital y perineal. Son frecuentes las parestesias, el dolor y la debilidad, principalmente en las extremidades. En la literatura médica existen varios casos descritos de alcohólicos con sordera, trastornos del equilibrio y debilidad facial debidos a la degeneración del octavo par craneal. También es un hallazgo frecuente en la extremidades la debilidad y atrofia de los músculos distales, pero no se han descrito en la región orofacial (Preedy et al. 2003). No se conoce bien la patogenia de la polineuropatía alcohólica. Algunos creen que la mayoría de los trastornos médicos asociados se deben a la neurotoxicidad del etanol (Charness et al. 1989). También hay referencias en las que se señala a la malnutrición como la causa de la mayoría de los trastornos neurológicos asociados al alcoholismo, ya que los alcohólicos con frecuencia obtienen hasta el 50% de sus necesidades calóricas a partir del etanol, permitiendo que se produzcan importantes deficiencias nutricionales, especialmente de proteínas, tiamina, ácido fólico y niacina (Diamond y Messing 1994). Otra posibilidad es que el consumo de alcohol tenga efectos negativos directos sobre la mucosa gastrointestinal y el páncreas. Como consecuencia de estas acciones puede producirse una malabsorción de nutrientes esenciales (Stickel et al. 2003). La neuropatía se caracteriza por la degeneración axonal y desmielinización, existiendo evidencias que sugieren un efecto neurotóxico directo del etanol en los nervios periféricos.

2.3.  Hipotiroidismo La hipofunción de la glándula tiroides es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes en mujeres ancianas y puede acompañarse de cefaleas. El 30% de 102 pacientes adultos con hipotiroidismo presentaron cefaleas en los 2 primeros meses posteriores a los primeros síntomas de hipotiroidismo (Moreau et al. 1998). Las cefaleas suelen ser unilaterales, de intensidad moderada, no pulsátiles y continuas. Hay una buena respuesta a los salicilatos preventivos y la administración de hormona tiroidea generalmente consigue la desaparición de las cefaleas. La fisiopatología de la cefalea asociada al hipotiroidismo puede deberse a una alteración vascular o metabólica subyacente (Moreau et al. 1998).

2.4.  Enfermedad de Fabry Se trata de una enfermedad metabólica ligada al cromosoma X ocasionada por la deficiencia de la enzima lisosómica a-galactosidasa A, lo cual induce una acumulación progresiva de residuos de glucoesfingolípidos que contienen galactosa en múltiples órganos. Uno de los signos predominantes de la enfermedad de Fabry encontrado en un grupo de pacientes jóvenes fue una acroparestesia (parestesia de las piernas y otras extremidades debido a compresión nerviosa o polineuritis) (Ries et al. 2003). Se ha descrito disfunción de los nervios craneales que determinan parestesia facial, dolor de tipo odontogénico, neuralgia trigeminal, trastornos del gusto y el olfato o disfunción glosomotora (Cable et al. 1982). También se han descrito cambios neurológicos y psicológicos, como cefaleas, vértigo recurrente, tinitos, disminución del nivel de actividad, fatiga y depresión (Ries et al. 2003). Es significativo que los pacientes con enfermedad de Fabry presentan una prevalencia aumentada de angioqueratomas cutáneos y mucosos y telangiectasias, así como quistes y seudoquistes de los senos maxilares (Baccaglini et al. 2001).

2.5.  Amiloidosis La amiloide es una proteína hialina eosinofílica que se acumula patológicamente en los tejidos en diferentes enfermedades y por lo tanto, no es específica. Tiene una estructura fibrilar característica en microscopía electrónica que varía en diferentes formas de amiloidosis, pero que en todos los casos se asocia a un componente no fibrilar denominado amiloide-P. Las lesiones difusas en la enfermedad amiloide y la posible afectación de virtualmente cualquier sistema hacen que esta enfermedad sea versátil en sus manifestaciones. No obstante, la sustancia amiloide se deposita preferentemente en el corazón, los músculos esqueléticos y el tracto gastrointestinal, de tal modo que la función normal de estos órganos se ve seriamente afectada. Las manifestaciones orofaciales pueden producirse por depósitos amiloideos que se desarrollan en la arteria temporal y remedan los síntomas de la arteritis temporal (v. capítulo 13) (Ing et al. 1997). Otros síntomas incluyen un dolor quemante en la cavidad oral, especialmente en la lengua. Además, se ha descrito el desarrollo de pápulas y xerostomía (Koloktronis et al. 2003).


Las poliartritis son un grupo de enfermedades en las que las superficies articulares se inflaman, en ocasiones afectando a la articulación temporomandibular (ATM). Los signos y síntomas de las poliartritis pueden ser muy parecidos a los que se observan en la enfermedad degenerativa articular (artrosis); sin embargo, los factores causales son diferentes (v. capítulo 8). Entre las poliartritis se incluyen la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante, las artritis infecciosas, la hiperuricemia, la artritis traumática y el síndrome de Reiter. Para el clínico es importante distinguir entre estas diversas patologías, ya que su tratamiento varía de unas a otras. Como regla general, las poliartritis raramente afectan a la ATM. La artritis primaria de la ATM se analiza en el capítulo 8.

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3.1.  Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica crónica, inflamatoria, de etiología desconocida. Entre los factores asociados con la AR se incluyen la posibilidad de factores infecciosos desencadenantes, la predisposición genética y una respuesta autoinmunitaria en la que las células T CD4+ estimulan la cascada inmunológica que da lugar a la producción de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 1 (Dodeller y Schulze-Koops 2006; Dombrecht et al. 2006). La enfermedad afecta a las superficies articulares, incluyendo los tejidos sinoviales, la cápsula, los tendones y los ligamentos. El proceso inflamatorio conduce a la destrucción secundaria del cartílago articular y del hueso subcondral (Bayar et al. 2002; Helenius et al. 2005). La AR tiene un comienzo insidioso, con períodos de exacerbación y remisión. Su prevalencia en poblaciones occidentales es del 0,5 al 1%, con una proporción entre mujeres y hombres de aproximadamente 3:1 (Symmons et al. 1994). La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, con un comienzo generalmente entre los 25 y los 50 años, y su incidencia alcanza su máximo en la cuarta y quinta décadas de la vida (Yelin 1992). Característicamente, la AR afecta a pequeñas articulaciones periféricas, como las de las manos, las muñecas y los pies. La afectación articular de la AR suele ser simétrica y más generalizada en su presentación clínica, comparada con la enfermedad articular degenerativa (Laskin 1995). La prevalencia de la afectación de la ATM en pacientes con enfermedad reumatoide varía ampliamente, dependiendo de los criterios diagnósticos, la población estudiada y las técnicas de valoración. La afectación clínica de la ATM está presente aproximadamente en el 50% de los pacientes con AR, y parece que se correlaciona con la duración y gravedad de la enfermedad (Tabeling y Dol­ wick 1985; Gleissner et al. 2003). Los signos y síntomas clínicos más habituales en la región orofacial son: dolor continuo, sordo, profundo, bilateral (que se acentúa con la movilidad articular); entumecimiento y edema en las regiones preauriculares; reducción de la amplitud de movimiento mandibular; rigidez matutina de la ATM; ruidos articulares intracapsulares (crepitaciones/chasquidos), y

entumecimiento de los músculos masticadores (Kononen et al. 1992; Laskin 1995; Helenius et al. 2005). A medida que progresa la enfermedad, la limitación para abrir la boca puede empeorar debido a la anquilosis fibrosa u ósea (Kobayashi et al. 2001). Si se produce una mayor destrucción de los cóndilos, el paciente puede desarrollar una maloclusión de clase II progresiva con importantes contactos oclusivos posteriores y una mordida abierta anterior causada por la pérdida de altura del ramo mandibular (Laskin 1995; Marini et al. 1999). Aproximadamente del 50 al 80% de los pacientes con AR tienen evidencia radiológica de anomalías de la ATM (Larheim et al. 1990; Wenneberg et al. 1990). Los hallazgos radiológicos de la ATM, aunque no son evidentes en los estadios iniciales del proceso de la enfermedad, se hacen más claros a medida que avanza la enfermedad. La utilización de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) muestra derrames articulares, desplazamientos de discos y anomalías condilares que incluyen erosiones, aplanamientos, esclerosis, quistes subcondrales y osteófitos (Bayar et al. 2002; Voog et al. 2003; Manfredini et al. 2005). Las ATM sintomáticas de los pacientes con AR presentan una inflamación sinovial y degeneración del tejido conectivo con elevada frecuencia, similar a los pacientes con artrosis, pero diferente a la de los controles. Además, los cambios inflamatorios y degenerativos importantes se instauran más rápidamente en los pacientes con AR que con artrosis (Gynther et al. 1997). Una forma pediátrica, denominada AR juvenil, se presenta en pacientes de menos de 16 años. Las estimaciones de prevalencia en los EE. UU. oscilan entre 0,2 y 0,5 casos por 1.000 niños (Gewanter et al. 1983). La AR juvenil se caracteriza por dos picos de inicio, uno entre el año y los 3 años de edad, y el otro entre los 8 y los 12 años (Katz 1988). La prevalencia de afectación de la ATM entre los pacientes con AR juvenil es variable, porque se utilizan diferentes métodos para su valoración (Pedersen et al. 2001; Twilt et al. 2004) y cuando está presente puede dar lugar a efectos adversos en la oclusión mandibular y el cierre facial (Walton et al. 1999). La AR juvenil se clasifica en tres subcategorías: poliarticular (es decir, múltiples articulaciones afectadas), pauciarticular (es decir, menos de cuatro articulaciones implicadas) y sistémica, con fiebre alta, erupción cutánea y afectación multiorgánica (Katz 1988). Aunque la ATM puede estar afectada en cualquiera de estas categorías, ocurre con mayor frecuencia en la forma poliarticular (Pedersen et al. 2001). Las características clínicas y radiológicas son similares a las de la forma del adulto. Un detalle característico de la AR juvenil avanzada es una reducción significativa de las dimensiones del tercio inferior de la cara ocasionada por la combinación de micrognasia y una deformidad esquelética de clase II denominada «cara de pájaro». Es el resultado de la destrucción del espacio de crecimiento condilar por el proceso de la enfermedad.

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

3.  Dolor orofacial en la patología articular

3.2.  Artritis psoriásica La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria asociada a la psoriasis, que es una enfermedad dermatológica

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Dolor orofacial y cefalea

crónica, con frecuencia pruriginosa, con un componente genético, que afecta al 1 o 2% de la población. La artritis acompañante afecta aproximadamente al 6% de esta población, lo cual la convierte en una patología relativamente rara (Wilson et al. 1990; Koorbusch et al. 1991; Zhu et al. 1996). De hecho, sólo ha habido 35 casos descritos de artritis psoriásica que afecte la ATM (Dervis 2005). Sin embargo, los hallazgos clínicos y radiológicos asociados con los trastornos temporomandibulares en pacientes con artritis psoriásica generalizada parecen ser más frecuentes de lo que estos casos descritos sugieren (Kononen 1996). La artritis psoriásica de la ATM es con frecuencia unilateral, de inicio súbito y episódica. Los pacientes refieren con frecuencia entumecimiento y dolor en la región preauricular y en los músculos masticadores, rigidez matutina, fatiga y agotamiento mandibular. Entre los signos clínicos se incluyen la crepitación articular, la función mandibular dolorosa y una disminución progresiva de la apertura interincisional (Kononen 1987; Koorbusch et al. 1991; Dervis 2005). Se ha descrito la anquilosis articular en casos graves (Miles y Kaugars 1991). Hay, sin embargo, descripciones de remisiones espontáneas. Los cambios radiológicos de la ATM asociados con la artritis psoriásica son bastante comunes e incluyen los siguientes hallazgos: erosión, aplanamiento, osteoporosis, arco de movilidad limitado, estrechamiento del espacio articular, quistes subcondrales y anquilosis (Kononen y Kilpinen 1990; Melchiorre et al. 2003).

3.3.  Espondilitis anquilosante

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La espondilitis anquilosante (enfermedad de Bechterew) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, generalmente progresiva, que habitualmente afecta las articulaciones sacroilíacas y las de la columna vertebral. La principal localización de la alteración patológica es el punto en el que los ligamentos y la cápsula se insertan en el hueso y no en la sinovial (McGonagle et al. 1998). Esta enfermedad afecta a entre el 1 y el 2% de la población caucásica, con un coeficiente de prevalencia varón a mujer que varía entre 6:1 (Locher et al. 1996) y 2:1 (Helenius et al. 2005). La población masculina afectada presenta más articulaciones afectadas y mayor intensidad de la enfermedad que la población femenina. El inicio de la enfermedad generalmente ocurre entre los 16 y los 40 años (Locher et al. 1996). La prevalencia de la afectación de la ATM es bastante rara y oscila entre el 4 y el 35%, dependiendo del criterio diagnóstico utilizado, la población estudiada y el método utilizado para valorar la afectación de la ATM (Kononen et al. 1992; RamosRemus et al. 1997). Los hallazgos clínicos son similares a los de otras enfermedades artríticas e incluyen entumecimiento y/o dolor en los músculos masticadores y la ATM, rigidez matutina/fatiga mandibular, limitación en la apertura de la boca y ruidos articulares (Kononen et al. 1992; Locher et al. 1996; RamosRemus et al. 1997). Los signos radiológicos frecuentes consisten en erosiones condilares, aplanamiento y esclerosis, aplanamiento del hueso temporal y estrechamiento del espacio articular (Ramos-Remus et al. 1997; Major et al. 1999; Helenius et al. 2005).

3.4.  Artritis infecciosa La artritis infecciosa (séptica) de la ATM es una patología rara, no frecuentemente descrita en la literatura. Es una reacción inflamatoria de las superficies articulares debida a la invasión bacteriana causada por una lesión penetrante externa, la diseminación de una infección a partir de estructuras próximas (origen dental, parotídeo u ótico) o de una bacteriemia asociada a una infección sistémica, como la tuberculosis, la sífilis y la gonorrea (Moses et al. 1998; Henry et al. 1999; Okeson 2003). Las bacterias más frecuentemente causantes de artritis son Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrea y Haemophilus influenzae (Hincapie et al. 1999). Entre los factores de riesgo se incluyen la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, otras enfermedades inmunosupresoras o artropatías previas. Los pacientes refieren con frecuencia una apertura bucal limitada y dolorosa con una masa preauricular caliente y eritematosa. La desviación auricular en reposo hacia el lado contralateral se debe al derrame auricular y, con frecuencia, se asocia a una mala oclusión (Hekkenberg et al. 1999). Radiológicamente, la ATM puede aparecer normal; sin embargo, a medida que progresa la enfermedad pueden aparecer signos de erosión de las superficies articulares y destrucción ósea (Thomson 1989; Leighty et al. 1993). Se ha utilizado la gammagrafía ósea con tecnecio-99 para detectar cambios fisiológicos óseos antes que los cambios anatómicos radiológicos; la especificidad es baja, pero la sensibilidad es alta, de modo que un resultado negativo constituye un argumento sólido contra una artritis infecciosa (Goldschmidt et al. 2002). La fibrosis y anquilosis de la ATM que dan lugar a una limitación de la movilidad y función articulares son complicaciones potenciales que generalmente se producen en los estadios avanzados de la enfermedad (Leighty et al. 1993).

3.5.  Hiperuricemia La hiperuricemia (gota) comprende un grupo heterogéneo de enfermedades artríticas que se caracterizan por el depósito o la concentración de cristales de urato monosódico monohidratado en las articulaciones y los tendones (artritis de cristales). La articulación metatarsofalángica (dedo gordo) se encuentra afectada en el 90% de los casos (Terkeltaub 2003; Saag y Mikuls 2005). La gota progresa a través de cuatro fases clínicas: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica (intervalos entre ataques agudos) y gota tofácea crónica, caracterizada por depósitos calcáreos visibles radiológicamente de urato sódico (Harris et al. 1999). La seudogota, otra modalidad de artritis de cristales, se debe al depósito de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado. La gota es rara y afecta al menos al 1% de la población de los países occidentales, con el pico de incidencia en varones de entre 30 y 50 años (Terkeltaub 2003; Saag y Mikuls 2005). El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas y no tiene función fisiológica. Los humanos carecen genéticamente de la enzima uricasa que permite la degradación del ácido úrico hasta el producto hidrosoluble y fácilmente eliminable conocido como alantoína, previniendo así la acumulación del ácido úrico. Los


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3.6.  Síndrome de Reiter El síndrome de Reiter, también conocido como artritis reactiva, fue descrito en 1916 por Hans Reiter como una tríada de artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis, de aparición simultánea o secuencial. Más recientemente, el síndrome de Reiter también se ha definido como una artritis periférica de más de 1 mes de duración asociada con uretritis, cervicitis o diarrea, con características adicionales, entre las que se incluyen lesiones mucocutáneas, afectación cardíaca y afectación nerviosa central o periférica (Amor 1998; Kataria y Brent 2004). La artritis reactiva hace referencia a una artritis no purulenta (aséptica) desencadenada por una infección remota. El síndrome de Reiter puede desencadenarse por infecciones entéricas o urogenitales (venéreas). Entre las bacterias implicadas en la forma entérica se incluyen Shigella, Salmonella y Yersinia spp., mientras que Chlamydia, Mycoplasma y Yersinia spp. se asocian con el tipo urogenital (Hughes y Keat 1994; Dworkin et al. 2001). El síndrome de Reiter se asocia con el antígeno leucocitario humano HLA-B27, si bien el HLA-B27 no siempre está presente en los sujetos afectados, especialmente en presencia del VIH. La afectación artrítica en este síndrome generalmente es de varias articulaciones, siendo las de las extremidades inferiores las que se afectan con mayor frecuencia. El síndrome se da mayoritariamente en varones con edades de entre 20 y 30 años. Los signos y síntomas de la disfunción muscular y articular en 52 varones con síndrome de Reiter fueron más frecuentes e intensos que en los 52 controles pareados sin afectación articular generalizada (Kononen 1992). Una cuarta parte del grupo con síndrome de Reiter describió signos o síntomas de afectación de la ATM, siendo los más característicos el dolor con el movimiento, el entumecimiento a la palpación y el dolor al abrir ampliamente la boca (15%). También se describió entumecimiento a la palpación de los músculos masticadores (19%) y agarrotamiento/cansancio de la mandíbula. Los pacientes con síndrome de Reiter presentan hallazgos radiológicos con mayor frecuencia en el cóndilo (33%), siendo la erosión unilateral el hallazgo más frecuente (12%) (Kononen et al. 2002).

4.  Dolor orofacial en la patología ósea

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La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente en los seres humanos y afecta tanto a varones como a mujeres (Mauck y Clarke 2006). La osteoporosis se puede diagnosticar tras una fractura por un pequeño impacto o por fragilidad. Alternativamente, la baja densidad mineral ósea, cuya mejor forma de evaluación es mediante absorciometría de rayos X de doble energía, identifica certeramente a los pacientes. Tanto el tratamiento no farmacológico (suplemento de calcio y vitamina D, ejercicio de carga de peso y prevención de las caídas) como los tratamientos farmacológicos (agentes antireabsortivos y anabolizantes) pueden ayudar a prevenir y tratar la osteoporosis. Existe una sugerencia en la literatura de que la osteoporosis está asociada a trastornos temporomandibulares (Klemetti et al. 1995) y al dolor facial atípico (Woda y Pionchon 2000), implicándose a las hormonas sexuales femeninas como un factor de riesgo común. Ello se basa en la elevada prevalencia femenina del dolor facial atípico y en la modificación fisiológica y terapéutica de los niveles de estrógenos en los pacientes con este cuadro doloroso, así como en los pacientes con osteoporosis (Graff-Radford y Solberg 1992; Pfaffenrath et al. 1993). Sin embargo, la conexión sigue siendo especulativa (v. también capítulo 11, dolor facial atípico). La enfermedad de Paget de los huesos se caracteriza por la reabsorción ósea en áreas focales, seguida de una neoformación ósea excesiva, con la eventual sustitución de la médula ósea normal por un tejido vascular y fibroso. No se conoce bien la etiología de la enfermedad de Paget; sin embargo, se han identificado un gen ligado a la enfermedad de Paget y varios otros de susceptibilidad, y se han detectado productos de genes de paramixovirus en los osteoclastos del Paget (Roodman y Windle 2005). Debido a la excesiva formación de hueso en el complejo craneofacial, las deficiencias neurológicas son frecuentes e incluyen cambios auditivos, visuales y del olfato (Wheeler et al. 1995). La comparación del estado bucal entre los pacientes con Paget y controles sanos demostró que era más probable que los pacientes con Paget describiesen dolor al abrir la boca (Wheeler et al. 1995).

Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

niveles séricos elevados son el resultado de una sobreproducción y/o hipoexcreción de ácido úrico. Estos mecanismos predisponen al sujeto a formar microcristales que pueden precipitar en la sinovial. Adicionalmente, puede causarse por enfermedades hematológicas o por el uso de ciertos medicamentos (Halabe y Sperling 1994; Pittman y Bross 1999). La hiperuricemia raramente afecta a la ATM y, si ello ocurre, raramente de forma aislada. Si la ATM se ve afectada, la enfermedad generalmente queda confinada al espacio articular, lo cual da lugar a dolor y limitación de la apertura de la boca (Gross et al. 1987; Barthelemy et al. 2001). No obstante, se ha descrito un caso en el que el proceso patológico se extendió más allá de la cápsula articular hasta el músculo pterigoideo con destrucción concomitante de la cabeza del cóndilo, el hueso temporal y el ala mayor del esfenoides (Barthelemy et al. 2001).

5.  Dolor orofacial en enfermedades de base inmunológica Las enfermedades mediadas inmunológicamente son aquellas con una afectación destacada de los inmunocitos y/o sus productos. Revisamos la presentación de dolor orofacial en enfermedades autoinmunitarias, alergia y enfermedades granulomatosas y por inmunocomplejos.

5.1.  Enfermedades autoinmunitarias Las enfermedades autoinmunitarias agrupan a un amplio grupo de enfermedades que con frecuencia se presentan con características clínicas y analíticas coincidentes y mixtas. Lo más frecuente es que estas enfermedades sean de afectación multiorgánica y, aunque parecen estar relacionadas con una

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Dolor orofacial y cefalea

disfunción autoinmunitaria sistémica, sigue sin estar clara la causa exacta. Hay una amplia variedad de enfermedades autoinmunitarias relacionadas con el dolor orofacial y la disfunción.

5.1.1.  Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico (LES) en una enfermedad multiorgánica crónica en la que se afectan múltiples sistemas orgánicos. Característicamente, hay un estado de hiperactividad inmunológica y anticuerpos dirigidos contra el núcleo celular. Los autoanticuerpos, los inmunocomplejos circulantes y los linfocitos T, todos ellos contribuyen a la expresión de la enfermedad. La afectación multisistémica se presenta con manifestaciones dermatológicas, renales, de los sistemas nervioso central y periférico, hematológicas, musculoesqueléticas, cardiovasculares, pulmonares, del endotelio vascular y gastrointestinales. El 90% de los casos son mujeres, con la mayoría (80%) en edad de concebir. Esto ha dado pie a la hipótesis de que las mujeres expuestas a anticonceptivos orales que contienen estrógenos o a tratamiento hormonal sustitutivo tienen un mayor riesgo de desarrollar o exacerbar un LES (Julkunen 1991; Skaer 1992; Sánchez-Guerrero et al. 1997); sin embargo, otros estudios no confirman estos hallazgos (Mok et al. 2001; Cooper et al. 2002). Se ha descrito la afectación de la ATM en el LES; una tercera parte de los pacientes tienen síntomas en el momento presente y dos tercios han tenido antecedentes de síntomas importantes a nivel de la ATM (Johnsson et al. 1983). Entre los hallazgos objetivos se incluyen el bloqueo o la dislocación, el entumecimiento a la palpación y el dolor al movimiento de la mandíbula en el 22% de los casos. Adicionalmente, en el 30% de estos pacientes se han observado cambios radiográficos en los cóndilos, entre ellos, aplanamiento, erosiones, osteófitos y esclerosis. Se ha asociado una neuropatía sensitiva del trigémino con el LES, habitualmente con acorchamiento facial, parestesias, disestesias y dolor; sin embargo, puede haber otros nervios craneales afectados (Hagen et al. 1990). La neuropatía trigeminal puede ser el síntoma inicial del LES o puede seguir a la presentación de la enfermedad, y generalmente se desarrolla lentamente (Hagen et al. 1990; Shotts et al. 1999). También se han asociado con el LES ulceraciones bucales que pueden inducir un dolor agudo (Jorizzo et al. 1992). Las cefaleas intratables, las denominadas «cefaleas lúpicas», se han considerado desde hace mucho tiempo como una manifestación frecuente y característica del LES. Sin embargo, un estudio comparativo demostró que la cefalea no está específicamente asociada a la expresión o gravedad del LES (Sfikakis et al. 1998). La aceptación de presencia de las cefaleas, incluso intensas, como una manifestación neurológica del LES en ausencia de convulsiones o clara psicosis puede ser una sobreestimación de la enfermedad (Sfikakis et al. 1998). Un reciente metaanálisis ha ratificado esta valoración (Mitsikostas et al. 2004).

5.1.2.  Síndrome de Sjögren 326

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria sistémica crónica de etiología desconocida que

afecta a las glándulas exocrinas; histológicamente, se caracteriza por un infiltrado linfocitario de las glándulas afectadas (Fox 2005). La manifestación característica del SS es la sequedad de la boca y los ojos debido a la afectación de las glándulas salivares y lacrimales. El SS también se asocia con otras enfermedades, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o el escleroderma. Además, el SS puede causar sequedad de la piel, la nariz y la vagina, y puede afectar a otros órganos del cuerpo, como los riñones, los vasos sanguíneos, los pulmones, el hígado, el páncreas o le cerebro. El SS afecta a entre 1 y 4 millones de personas en los EE. UU., generalmente de más de 40 años en el momento del diagnóstico. Las mujeres tienen 9 veces más posibilidades de padecer un SS que los varones. El SS «primario» se da en las personas que no padecen otra enfermedad reumática. El SS «secundario» afecta a personas con otra enfermedad reumática, las más habituales LES o AR. La presencia de sequedad de boca aumenta el riesgo de sensibilidad mucosa y, debido a la lubricación alterada, con frecuencia determina infecciones secundarias, principalmente candidiasis (Guggenheimer y Moore 2003). Cuando se reduce el ritmo del flujo salivar interductal, el efecto limpiador de la saliva se minimiza y el dolor puede asociarse a infecciones retrógradas y sialoadenitis aguda. En el 10 a 20% de los casos de SS primario hay una neuropatía sensitiva simétrica distal (Olney 1998), pero también hay descripciones de neuropatía asimétricas (Denislic y Meh 1997). En numerosos pacientes con SS se han descrito neuropatías sensoriales aisladas de los nervios craneales (Urban et al. 2001; Mori et al. 2005), incluyendo el nervio trigémino (Font et al. 2003). La neuropatía sensitiva trigeminal en el SS se caracteriza por una parestesia o entumecimiento facial, uni- o bilateral, lentamente progresiva, asociada ocasionalmente a dolor (Urban et al. 1999).

5.1.3.  Esclerodermia La esclerodermia, también conocida como esclerosis sistémica, es una enfermedad sistémica del tejido conectivo de causa desconocida. Se caracteriza por la inflamación y alteraciones vasculares y fibróticas de la piel, que se hace rígida y fija al tejido conectivo subyacente (Spackman 1999). También afecta a varios otros órganos internos, como el tracto gastrointestinal, el corazón, los pulmones y los riñones, causando fibrosis por el depósito excesivo de colágeno. Esclerodermia es un término bastante genérico que se utiliza para describir tanto una variante sistémica como una cutánea localizada. La forma sistémica se clasifica como síndrome CREST, que es un acrónimo de sus manifestaciones clínicas: calcinosis, fenómeno de Raynaud, trastorno de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia. A su vez, puede subdividirse en esclerodermia morfea (una forma localizada de la enfermedad) y esclerodermia lineal (un tipo específico de la esclerodermia localizada). La esclerosis sistémica difusa, o esclerosis sistémica progresiva, es rara y tiene un mal pronóstico (Scardina y Messina 2004). Las mujeres se afectan más frecuentemente que los varones, con una ratio de 3:1, que tiende a aumentar hasta 4:1 durante los años fértiles (Spackman 1999), con la mayor tasa de inicios de los síntomas entre los 30 y 50 años.


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5.1.4.  Enfermedad mixta del tejido conectivo Los hallazgos clínicos de la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) con frecuencia incluyen el fenómeno de Raynaud, poliartralgias o artritis, linfadenitis, lesiones cutáneas y mucosas, y serositis, que se manifiesta por la afectación pulmonar. Estas manifestaciones se encuentran con frecuencia en diversas enfermedades del tejido conectivo, entre las que está el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la artritis reumatoide y la polimiositis. Por lo tanto, la EMTC se caracteriza por la superposición de manifestaciones clínicas no específicas, que pueden aparecer simultánea o secuencialmente (Alfaro-Giner et al. 1992). Las manifestaciones orofaciales de estas enfermedades del tejido conectivo, aunque infrecuentes, se presentan como neuropatía sensitiva trigeminal y artritis de la ATM. También se ha descrito que la presencia de la neuropatía trigeminal incluía tanto dolor como entumecimiento, y parece que las cefaleas neurovasculares de intensidad leve o moderada son relativamente frecuentes en esta enfermedad (Hagen et al. 1990; Alfaro-Giner et al. 1992). Los pacientes con EMTC presentan signos y síntomas de alteración funcional del sistema masticador (Konttinen et al. 1990). Es frecuente el entumecimiento de los músculos masticadores y de la ATM, con la crepitación y chasquidos asociados (Helenius et al. 2005). En siete de diez pacientes examinados se encontraron cambios radiológicos de las articulaciones temporomandibulares (Konttinen et al. 1990). Además, en cinco de seis pacientes con

mucosa de aspecto normal, el estudio histológico puso de manifiesto una inflamación crónica. Tres de los diez pacientes tenían una mucosa oral clínicamente atrófica y eritematosa; de nuevo, el estudio histológico demostró inflamación crónica. La EMTC se asocia frecuentemente a un síndrome de Sjögren secundario (Alarcón-Segovia 1984), aunque esta asociación no altera la evolución clínica de la EMTC (Ohtsuka et al. 1992). Los casos sospechosos con síntomas similares a Sjögren sin diagnosticar deben derivarse para someterlos a una valoración médica adecuada.

5.1.5.  Síndrome antifosfolipídico El síndrome antifosfolipídico (SAF, o síndrome de Hughes), descrito por vez primera en 1983, es una enfermedad protrombótica en que las alteraciones neurológicas tienen un papel prominente. Los accidentes cerebrovasculares (ACV), los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y las cefaleas son complicaciones importantes. Otros síntomas neurológicos, entre ellos la diplopía, la pérdida de memoria, la ataxia y características «similares a la esclerosis múltiple», son frecuentes (Hughes 2003). El SAF se caracteriza por la presencia en el suero de autoanticuerpos antifosfolípidos, que se depositan en los vasos de pequeño calibre, dando lugar a una hiperplasia de la íntima y a trombosis aguda, especialmente en las arterias cerebrales, renales, pulmonares, cutáneas y cardíacas. El SAF puede aparecer aislado o asociado a otras enfermedades del tejido conectivo, entre ellas el síndrome de Sjögren. La cefalea en el SAF puede variar entre la migraña episódica típica hasta una cefalea continua incapacitante. Con frecuencia, la historia del paciente es significativamente similar a las cefaleas de la adolescencia, con frecuencia de carácter migrañoso y coincidente en el tiempo con los días premenstruales. Posteriormente, estas cefaleas suelen desaparecer durante 10 o 20 años para volver sólo cuando la paciente alcanza la edad de los 30 o 40 años. Significativamente, en muchas de estas pacientes existen unos antecedentes familiares importantes de cefaleas o migrañas, lo cual sugiere unas influencias genéticas comunes. Además, como en la migraña con aurea, algunas pacientes describen las cefaleas acompañadas de trastornos visuales o del habla, o de ataques isquémicos transitorios (Hughes 2003). La asociación de la migraña y anticuerpos antifosfolípidos (aPL) es controvertida, con resultados que varían ampliamente. Algunos autores han descrito una asociación con el anticoagulante lúpico (AL) o anticardiolipina (aCL) (Levine et al. 1987; Hogan et al. 1987), pero otros no han encontrado esa asociación (Alarcón-Segovia et al. 1989). La dificultad para demostrar una asociación verdadera entre la positividad para la aCL y la migraña radica en parte en la elevada prevalencia de la migraña en la población normal y la relativamente baja prevalencia de la positividad de los aCL en los individuos por lo demás sanos (v. capítulo 9 para la descripción de la migraña). Uno de los principales problemas es que las cefaleas, con frecuencia no migrañosas, se han denominado vagamente como «migraña», y que estas cefaleas pueden preceder o acompañar a los AIT o a los ACV (Tzourio et al. 2000). También se han detectado anticuerpos antifosfolípidos en

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

Las manifestaciones orofaciales más características son la microstomía, determinante de una capacidad de apertura bucal limitada, los problemas mucogingivales, la fibrosis del paladar blando y duro, las telangiectasias y la cromatosis de la cara y la mucosa oral, la xerostomía, la sequedad ocular, el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, la disfunción de la ATM y la neuropatía del trigémino (Nagy et al. 1994; Chaffee 1998). Estas manifestaciones son el resultado bien de las sustituciones de los tejidos normales con colágeno o del depósito del colágeno alrededor de los nervios o los tejidos endoteliales (Wood y Lee 1988). La disfunción de la ATM se debe mayoritariamente a alteraciones importantes de la mandíbula, entre las que se incluyen la actividad osteolítica determinante de la reabsorción ósea del proceso coroideo, los cóndilos y el ángulo y la rama ascendente mandibulares (Chaffee 1998; Scardina y Messina 2004). Estos cambios producen dolor articular y edema debido a la tendinitis y sinovitis con los cambios radiológicos acompañantes antes descritos (Ramon et al. 1988). La neuropatía sensitiva trigeminal puede afectar a las tres ramas y parece que es la manifestación orofacial más frecuente que precede a esta enfermedad (Hagen et al. 1990). De 22 pacientes con esclerodermia, nueve presentaron una neuropatía trigeminal como primer síntoma (Lecky et al. 1987). Esta sintomatología consiste en parestesias, sensación de quemazón y/o un dolor agudo/lancinante que puede provocarse por el uso o movimiento de la mandíbula, remedando así la presentación de la neuralgia del trigémino (Spackman 1999; Fischoff y Sirois 2000).

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Dolor orofacial y cefalea

pacientes con síntomas neurológicos transitorios, incluyendo el aura migrañosa. Por consiguiente, la controversia puede deberse en parte a la dificultad inherente de distinguir entre los eventos neurológicos focales transitorios de la migraña y los de los AIT (Sanna et al. 2003). Los datos disponibles sugieren una asociación entre los fenómenos similares a la migraña y los aPL, pero no entre la cefalea migrañosa y los aPL (Shuaib et al. 1989; Montalbán et al. 1992; Tietjen 1992; Tietjen et al. 1998; Verrotti et al. 2000). Existen descripciones anecdóticas que demuestran que el tratamiento anticoagulante a veces es eficaz para reducir el número y la intensidad de los ataques de cefalea en determinados pacientes del SAF (Cuadrado et al. 2000). De manera parecida, la amnesia mejora dramáticamente con la dosis adecuada de warfarina (Cuadrado et al. 2001; Hughes 2003).

5.2.  Alergia

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Las reacciones alérgicas orofaciales pueden tener una presentación variable en términos de intensidad y espectro de síntomas. La forma aguda de la alergia oral, también denominada síndrome de alergia oral, es una variante poco común de las reacciones alérgicas. Hace referencia a la combinación de irritación, prurito y edema de los labios, lengua, paladar y garganta, en ocasiones asociada con otros rasgos alérgicos, como la rinoconjuntivitis, el asma, la urticaria-angioedema e incluso el shock anafiláctico. Generalmente, los síntomas aparecen en unos minutos, aunque en ocasiones tardan hasta 1 h. Pueden incluir prurito y sensación de quemazón en los labios, la boca y la garganta, ojos irritados llorosos, destilación nasal y estornudos. La mayor parte de las formas crónicas de alergia oral se atribuyen a los materiales restauradores dentales. Se ha descrito que el oro produce prurito, una sensación de dolor quemante y, a veces, ulceración de los tejidos bucales adyacentes a la pieza de oro (van Loon et al. 1992). También se han atribuido a los materiales dentales restauradores y a fármacos reacciones liquenoides de mecanismo inmunológico (Scully y Bagan 2004; Issa et al. 2005). En el contexto de la alergia y la cefalea, un comité interdisciplinario de consenso de la International Headache Society (IHS) y la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ha sugerido que, en pacientes con alergia y cefalea, el tratamiento de la alergia puede disminuir la frecuencia de las cefaleas. El mecanismo de este hecho puede atribuirse a la reducción de un desencadenante de la cefalea (es decir, las alergias) o a la disminución de la inflamación de las mucosas, que puede ser responsable del desencadenamiento de la cefalea. Los pacientes con los típicos ojos picantes, nariz pruriginosa y congestión nasal pueden beneficiarse de una evaluación alérgica (Cady et al. 2005). Esta reunión de consenso fue parte de un intento para definir las enfermedades que dan lugar a cefaleas de origen rinogénico (v. también capítulo 6). Esta conclusión se sustenta en un estudio previo (Gazenari et al. 2003) que demostró que la relación entre la alergia y la migraña puede basarse, en parte, en un mecanismo mediado por la IgE, en el que la liberación de histamina desempeña un importante papel.

5.3.  Enfermedades granulomatosas 5.3.1.  Granulomatosis de Wegener La granulomatosis de Wegener (GW) es una enfermedad autoinmunitaria que tiene una predilección clínica por las vías aéreas altas, los pulmones y los riñones. La GW es una vasculitis granulomatosa necrosante que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). Es rara la afectación neurológica al principio de esta enfermedad autoinmunitaria. No obstante, se ha descrito un caso en el que una cefalea fue el síntoma dominante de presentación (Lim et al. 2002). La cefalea era migratoria, pulsátil y se acentuaba por el movimiento de la cabeza, y los síntomas desaparecieron cuando se inició el tratamiento de la GW subyacente. Se han publicado otros dos casos adicionales en los que la cefalea en la GW se describió como un dolor facial del lado izquierdo intenso, lancinante, con descarga nasal verdosa, goteo retronasal, obstrucción nasal y fotofobia, con el desarrollo eventual de hiperalgesia y alodinia (Makura y Robson 1996). El dolor descrito se localizaba en la región frontoetmoidal y se extendía retroorbitariamente, manteniendo al paciente despierto durante la noche. En el segundo caso también había una pérdida auditiva.

5.3.2.  Neurosarcoidosis La neurosarcomatosis (NS) es una enfermedad granulomatosa multisistémica de causa desconocida, que afecta principalmente a adultos jóvenes. Las lesiones sarcoideas son granulomas epitelioides sin necrosis caseosa. La afectación del SNC es clínicamente evidente en el 5% de los casos con sarcoidosis sistémica y silente en el 10%: puede aparecer en el momento de presentación en el 10-30% de los pacientes, y más raramente queda confinado estrictamente al sistema nervioso central (SNC). Las lesiones intracraneales se pueden detectar mediante resonancia magnética (RM) (La Mantia y Erbetta 2004). En los pacientes con neurosarcoidosis se describen cefaleas con frecuencia (30%). Las características de la cefalea varían según la afectación neuropatológica –lesiones focales, meningitis, parálisis de los nervios craneales–, de manera que no se conocen las características típicas de la cefalea. En pacientes con lesiones solitarias supratentoriales similares a tumores, se han descrito cefaleas intratables localizadas occipitalmente con irradiación frontal, con náuseas y alteraciones visuales asociadas (Vannemreddy et al. 2002). El dolor difuso o bifrontal es un síntoma más típico de afectación leptomeníngea que puede asociarse con papiledema (Katz et al. 2003). Otras formas de dolor craneal pueden deberse a la afectación de los nervios trigémino u óptico, y también se han descrito migrañas (Dizdarevic et al. 1998).

5.3.3.  Síndrome de Melkersson Rosenthal El síndrome de Melkersson Rosenthal es una enfermedad poco frecuente de causa y evolución clínica inciertas. La tríada clásica de signos incluye el edema orofacial, la parálisis recurrente del nervio facial y la legua plegada (lengua fisurada). La enfermedad produce un edema persistente, sin


5.4.  Enfermedades por inmunocomplejos

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5.4.1.  Enfermedad de Behçet La enfermedad de Behçet es una tríada clínica de ulceración oral y genital y uveítis que afecta a varones adultos jóvenes, especialmente en Turquía y Japón, con una asociación con el HLA-B5 y HLA-B51. Características clínicas como la artralgia y la vasculitis sugieren una base mediada por inmunocomplejos, lo cual se ratifica por el hallazgo de inmunocomplejos circulantes, aunque no se ha identificado el antígeno responsable. En la enfermedad de Behçet existen alteraciones inmunológicas, como anomalías de los linfocitos T, cambios en el complemento sérico y aumento de la motilidad de los polimorfonucleares. También pueden afectarse las células mononucleares y las células citolíticas naturales (células NK) (Yamashita 1997; Zierhut et al. 2003). En más del 80% de los pacientes con enfermedad de Behçet se ha descrito una cefalea recurrente (Monastero et al. 2003; Kidd 2006). La mayoría cumplen los criterios de la IHS de migraña (v. capítulo 9), con una prevalencia mayor de lo normal de aura visual sensitiva (52%). El 62% de los pacientes presentan una incapacidad moderada o grave según el Migraine Disability Assessment Score (Kidd 2006). Dado que el sistema nervioso está afectado en el 5% de los pacientes con enfermedad de Behçet, la cefalea parece que se produce de forma independiente (Saip et al. 2005). Se ha publicado una incidencia de cefalea en los pacientes con enfermedad de Behçet mucho menor (58%) (Saip et al. 2005); sin embargo, la cefalea migrañosa se asoció frecuentemente con las exacerbaciones de algunos de los síntomas generales del síndrome. Por lo tanto, esta forma de cefalea no es específica de la enfermedad de Behçet, pero puede explicarse por una cefalea vascular desencadenada por la actividad mediada inmunológicamente de la enfermedad en los pacientes susceptibles.

6.  Dolor orofacial en enfermedades neurológicas Las cefaleas asociadas a enfermedades neurológicas se observan principalmente en los accidentes cerebrovasculares (ACV), la esclerosis múltiple (EM) y los cambios de la presión intracraneal (v. también capítulos 11 y 13). Los ACV son un síndrome de rápido desarrollo de signos y síntomas clínicos de trastornos focales, y en ocasiones globales, de la función cerebral de más de 24 h de duración o que causan la muerte en ese plazo. Cuando

se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral durante más de unos pocos segundos, las células cerebrales pueden morir, dando lugar a un infarto. La causa más frecuente de ACV o ictus es la aterosclerosis, que puede dar lugar a los principales tipos de ACV: hemorrágico (intracraneal o subaracnoideo), trombótico o embólico. Es raro que un ictus sea secundario a otras patologías, como la disección carotídea (v. capítulo 13), la estenosis carotídea, el consumo de cocaína o la sífilis. En un estudio prospectivo sobre 240 pacientes que sufrieron un ACV agudo, se observó que se producía una cefalea en el 38% de esta población. Los pacientes con cefalea eran más jóvenes, con antecedentes de cefalea de tipo tensional más significativos en el grupo con cefalea que en los que no la tenían. La incidencia de cefalea era menor entre los pacientes con un ACV isquémico, con un dolor más breve y localizado y menos intenso que el de los pacientes con un ACV hemorrágico (Arboix et al. 1994). Sigue siendo controvertida la relación entre ACV e ictus (Agostoni et al. 2004; Rothrock 2004). Los estudios epidemiológicos sugieren que la migraña puede ser un factor de riesgo independiente en mujeres de menos de 45 años, siendo el consumo de tabaco y el uso de anticonceptivos orales otros factores de riesgo adicionales (Tzourio et al. 1995). No se conoce bien la patogenia, pero se piensa que está relacionada con mecanismos comunes de la migraña y el ictus. Se ha propuesto una clasificación del ictus asociado a la migraña que incluye tres entidades principales: ictus y migraña coexistentes, ictus con características clínicas de migraña e ictus inducido por migraña (Agostoni et al. 2004). Se ha propuesto la coexistencia de la migraña y el ictus como una explicación de la relación entre el ictus y la migraña en los pacientes con cardiopatía. En tales casos, una mayor propensión a sufrir embolias cerebrales paroxísticas durante los episodios migrañosos podría ser una posible causa del ictus isquémico, cuando existe un componente de hiperagregación plaquetaria. El ictus con características clínicas de migraña se basa en la hipótesis de que en algunas malformaciones arteriovenosas o enfermedades neurológicas la circulación en el sistema nervioso central puede verse afectada por múltiples pequeños infartos y que el paciente puede comenzar con migraña como un síntoma de un pequeño infarto. El concepto de ictus inducido por migraña está bien representado por el infarto migrañoso. Se describe en la clasificación de cefaleas más reciente (IHS 2004) y representa la evidencia más sólida de la relación entre ictus isquémico y migraña (v. capítulo 9). Se ha sugerido una relación entre la EM y las cefaleas (Rolak y Brown 1990). De 137 pacientes con EM, 88 tenían cefalea, 21 de los cuales presentaron cefalea al iniciarse el tratamiento con interferón (D’Amico et al. 2004). La prevalencia de todas las cefaleas no atribuibles al interferón era del 57,7%. En el 25% de los casos se encontró migraña, cefalea de tipo tensional en el 31,9%, y cefalea en brotes en un paciente. También se observó una correlación signifi­ ­cativa entre migraña y EM recidivante-remitente. Algunos autores sugieren que el mecanismo de esto es un vínculo serotoninérgico entre la EM y la migraña (Sandyk y Awerbuch 1994). La cefalea puede deberse tanto a un aumento de la presión intracraneal como por una hipotensión intracraneal

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

tumefacción, de uno o ambos labios, y afecta principalmente a adultos jóvenes. Histológicamente, se observa una inflamación granulomatosa no necrosante (Allen et al. 1990). Por consiguiente, ante una neuropatía facial con parálisis facial o edema labial sintomático, se debe incluir el síndrome de Melkersson Rosenthal en el diagnóstico diferencial. Algunos autores han sugerido que el síndrome de Melkersson Rosenthal es una variante de la enfermedad de Crohn (Scully 2005).

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Dolor orofacial y cefalea

(Ramadan 1996; Mokri 2003). Una presión intracraneal extremadamente elevada generalmente causa cefalea. La hipertensión intracraneal benigna es un síndrome raro que se manifiesta por cefalea, oscurecimiento visual pasajero y parálisis del sexto nervio craneal. La mayoría de los casos de hipertensión intracraneal benigna son idiopáticos, pero entre las posibles causas se incluyen el uso de tetraciclinas, enfermedades endocrinas, como la obesidad, el hipoparatiroidismo, la hipervitaminosis A y el tratamiento sustitutivo tiroideo. Se piensa que el edema cerebral, una elevada resistencia al flujo de drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR), la elevada presión venosa cerebral, o una combinación de los tres, subyacen en la hipertensión intracraneal benigna. Su manejo clínico consiste en el alivio sintomático de la cefalea, la eliminación de los factores de riesgo y la reducción médica o quirúrgica de la presión intracraneal. La hipotensión intracraneal espontánea, caracterizada por la cefalea postural, es más rara que la hipertensión craneal benigna. Los mecanismos postulados de la hipotensión intracraneal espontánea son la disminución de la producción de líquido cefalorraquídeo, su hiperabsorción y pérdidas del mismo; la presión del LCR típicamente es menor de 60 mmH2O. El tratamiento empírico incluye el reposo en cama, la administración de cafeína, corticoesteroides o mineralocorticoides, la inyección de una pequeña cantidad de sangre autóloga en el espacio epidural y la infusión epidural de solución salina. En resumen, la IHS ha reconocido recientemente que pueden producirse cefaleas secundarias en pacientes que sufren enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central, clasificadas como cefaleas atribuidas a trastornos intracraneales no vasculares. Con frecuencia se describe cefalea en pacientes con neurosarcoidosis (30%), síndrome de Behçet (55%) y encefalomielitis diseminada aguda (45-58%) (La Mantia y Erbetta 2004).

7.  Dolor orofacial en la hipertensión arterial

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La cefalea se considera siempre como un síntoma de presión arterial elevada, a pesar de las opiniones enfrentadas sobre su asociación exacta. La mayoría de los estudios han demostrado que la hipertensión arterial leve, crónica, y la cefalea no están asociadas (Cortelli et al. 2004). Si la hipertensión moderada predispone al sujeto a sufrir cefaleas, continúa siendo algo dudoso, pero hay escasa evidencia que lo apoye. Sin embargo, la clasificación de la IHS incluye las cefaleas producidas por alteraciones significativas de la presión arterial. Las cefaleas asociadas con alteraciones importantes de la presión arterial se han atribuido al feocromocitoma, a la hipertensión maligna, a la preeclampsia y la eclampsia, y a la respuesta vasopresora aguda frente a un agente exógeno. El síntoma más frecuente del feocromocitoma es una cefalea de comienzo rápido, que se ha descrito hasta en el 92% de estos pacientes (Mannelli et al. 1999). La cefalea, de menos de 1 h de duración en la mayoría de los pacientes, es bilateral, intensa y pulsátil, pudiendo asociarse a náuseas en el 50% de los casos. Los paroxismos pueden comenzar espontáneamente o desencadenarse por ejercicio físico, algunos

medicamentos, estrés emocional, cambios posturales y aumento de la presión intraabdominal (Cortelli et al. 2004). En la hipertensión arterial maligna, el ritmo y la duración de la elevación de la presión arterial son los factores más importantes para el desarrollo del síndrome cerebral agudo. Los signos de presentación pueden ser cefalea, náuseas y vómitos. Entre los signos y síntomas adicionales se incluyen la visión borrosa, el escotoma deslumbrante o la ceguera, la ansiedad y, posteriormente, la disminución del nivel de conciencia hasta que comienzan las convulsiones (Cortelli et al. 2004). La preeclampsia se produce hasta en un 7% de los embarazos y la eclampsia hasta en un 0,3% de los casos. Se ha sugerido que la cefalea en mujeres con preeclampsia está fuertemente asociada con la presencia de una presión de perfusión cerebral anormal (Belfort et al. 1999). Se ha demostrado una fuerte asociación entre los antecedentes de migraña y el desarrollo de preeclampsia, especialmente con la forma grave de preeclampsia (Facchinetti et al. 2005). En personas en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) puede producirse una cefalea intensa brusca, debida a una rápida subida de la presión arterial coincidiendo con la ingesta de vino tinto, el consumo de alimentos con alto contenido de tiramina (queso, hígados de pollo o arenque en salmuera) o la toma de medicamentos simpaticomiméticos, como la seudoefedrina (Cortelli et al. 2004). Sin embargo, los IMAO raramente se utilizan.

8.  Dolor orofacial en las enfermedades hematológicas Las alteraciones en los glóbulos rojos pueden causar cefaleas. La anemia, definida como una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, se debe generalmente al descenso del número de eritrocitos circulantes o a una anomalía en su contenido de hemoglobina. En algunas formas de hemoglobinopatía –talasemia y anemia de células falciforme–, el dolor facial o la cefalea pueden estar presentes como parte de los cambios compensadores en las mandíbulas. Las talasemias son enfermedades autosómicas dominantes en las que las cadenas alfa o beta se sintetizan a un ritmo muy bajo, disminuyendo así la producción de hemoglobina. Las cadenas no afectadas se producen en exceso y precipitan dentro de los eritrocitos, produciendo una fragilidad eritrocitaria excesiva y hemólisis. Las talasemias se caracterizan por una anemia hipocrómica microcítica, que puede ser intensa (mayor, homocigota) o leve (menor, heterocigota), y puede afectar a las cadenas beta (b-talasemia) o a las alfa (a-talasemia). En la b-talasemia, las complicaciones neurológicas se han atribuido a varios factores, entre ellos la hipoxia crónica, la expansión de la médula ósea, la sobrecarga de hierro y la neurotoxicidad de la desferrioxidasa (Zafeiriou et al. 2006). En la talasemia se han descrito parálisis de los nervios craneales debidas a la hematopoyesis extramedular que determina la compresión de los nervios (To y Nadel 1991; Aarabi et al. 1998). Se han descrito frecuentemente episodios tromboembólicos en pacientes con b-talasemia asociados a factores de riesgo como la diabetes, anomalías cardiopulmonares


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9.  Dolor orofacial en la diálisis y las enfermedades renales La diálisis puede producir una cefalea intensa debido a la sobrehidratación y al desequilibrio electrolítico. Aproximadamente el 70% de los pacientes en hemodiálisis se quejan de cefalea, y alrededor del 57% de ellos la sufren durante las sesiones de diálisis (Antoniazzi et al. 2003). Entre las características más distintivas de la cefalea de la diálisis se incluyen la localización frontotemporal, la intensidad moderada, el carácter pulsátil y una duración inferior a 4 h (Goksan et al. 2004). Los criterios de la IHS para la cefalea por hemodiálisis consideran que la cefalea debe comenzar durante la sesión de hemodiálisis y acabar antes de 24 h. Sin embargo, hay variaciones en la cefalea relacionada con la hemodiálisis que puede que no sigan estos criterios específicos (Antoniazzi et al. 2003). La literatura sugiere que el protocolo de diálisis también puede influir en la frecuencia de la cefalea (Heidenheim et al. 2003). Hay también descripciones esporádicas sobre una complicación del síndrome nefrótico que ocasiona cefalea, específicamente la trombosis venosa cerebral (Pillekamp et al. 1977; Chan 2004). El síndrome de Alport es una enfermedad genética rara que al final da lugar a una insuficiencia renal y que tiene asociada una elevada incidencia de pérdida auditiva neurosensorial. En la literatura médica aparece descrito un caso de un paciente con síndrome de Alport y afectación de la ATM (Gingrass 1993). El paciente se quejaba de dolor facial y articular similar a un trastorno temporomandibular con cefalea, zumbido de oídos, dolor articular y edema temporal.

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

complejas, hipotiroidismo, anomalías funcionales hepáticas y trombocitosis postesplenectomía. En un estudio multicéntrico italiano se identificaron 32 pacientes con episodios tromboembólicos en un total de 735 pacientes talasémicos. Había una gran variabilidad en la localización de las tromboembolias, pero, sobre todo, ocurría en el SNC (16/32), con un cuadro clínico de cefalea, convulsiones y hemiparesia (Borgna Pignatti et al. 1998). Anecdóticamente, los pacientes talasémicos pueden sufrir una inflamación dolorosa de las glándulas parótidas con xerostomía debido al depósito de hierro y una lengua dolorosa, urente, relacionada con el déficit de folatos (Goldfarb et al. 1983). En la anemia falciforme, una sustitución de un aminoácido en la cadena de globina da lugar a una hemoglobina con propensión a polimerizar o precipitar, ocasionando una importante distorsión en la forma de los eritrocitos y daño de su membrana. Los eritrocitos se ponen rígidos y causan oclusiones microvasculares. Se producen crisis dolorosas, generalmente por infartos, debido a las oclusiones por los eritrocitos rígidos, causados por infecciones, deshidratación, hipoxia, acidosis o frío, que determinan un dolor intenso y pirexia. Se han descrito casos de parestesia del nervio mentoniano durante las crisis de la anemia falciforme, probablemente por la intensa hematopoyesis extramedular en la mandíbula. Los infartos dolorosos en la mandíbula se pueden confundir con un dolor dental o con osteomielitis. Los síntomas pulpares son frecuentes en ausencia de una enfermedad dental obvia y en ocasiones se ha producido necrosis pulpar (O’Rourke y Mitropoulos 1990; Demirbas Kaya et al. 2004). Se debe considerar el infarto de la calota como una causa de una cefalea de nueva aparición localizada en la parte superior del cráneo en pacientes con anemia falciforme, especialmente si hay edema del cuero cabelludo (Pari y Schipper 1996). Un estudio sobre las características de la cefalea en niños con anemia falciforme demostró una incidencia del 31,2% de cefaleas frecuentes (más de una a la semana), con una intensidad dolorosa media moderada (5,8 en una escala de 0 a 10). Las cefaleas duran entre media h y varios días, con una media de 5 h. Según los criterios de la IHS, el 43,8% de los niños tienen síntomas compatibles con los de las migrañas, el 6,2% con los de las migrañas con aura, y el 50% con los de las cefaleas tensionales. Los niños con síntomas de migraña tienen una incapacidad funcional significativamente mayor que la de los que sufren cefaleas tensionales. El uso de citocinas y factores de crecimiento, algunos de ellos con citotoxicidades conocidas, se ha convertido en frecuente en el tratamiento de las enfermedades hematológicas (Vial y Descotes 1995). El factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) se administra para evitar la mielotoxicidad o para acelerar la recuperación hematopoyética tras la quimioterapia, y se ha descrito que es capaz de producir cefaleas (Hovgaard y Nissen 1992). Dada la capacidad del GM-CSF para aumentar la hematopoyesis en la médula ósea, un efecto adverso frecuente es el dolor óseo, con la potencial afectación de la mandíbula. El GMCSF se utiliza cada vez más para aumentar la presencia de células madre hematopoyéticas en la sangre circulante en la población donante sana, exponiendo, por tanto, a este grupo a los potenciales efectos adversos presentes en el complejo orofacial.

10.  Dolor orofacial en las enfermedades pulmonares La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad progresiva irreversible, crónica, que se caracteriza por disnea, ruidos pulmonares, tos y producción de esputo. Alrededor del 30% de los pacientes con EPOC moderada o grave estable se quejan de cefalea, y el 45,5% describen trastornos del sueño. Entre los factores de riesgo significativos están los antecedentes familiares de EPOC, el tener otras enfermedades sistémicas o alteraciones del sueño (roncar, bruxismo) y datos analíticos de hipoxia crónica y obstrucción de las vías aéreas (Ozge et al. 2006). Ello sugiere una relación entre la hipoxia crónica y la cefalea. El asma es un estado de hiperreactividad bronquial que ocasiona estertores espiratorios paroxísticos, disnea y tos. El estrechamiento bronquial generalizado reversible se debe a un tono excesivo del músculo liso bronquial, al edema y a la congestión de la mucosa, y a la hipersecreción de moco con una eliminación ciliar disminuida. La evidencia de una asociación entre la migraña y el asma se fundamenta en un estudio comparativo de casos y controles que incluía a una población de pacientes de más de 5 millones de personas (Davey et al. 2002). Sin embargo, no está claro cuál es el mecanismo que comparten la migraña y el asma.

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Dolor orofacial y cefalea

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11.  Dolor orofacial en pacientes con cáncer Se puede producir dolor regional en los cánceres orofaríngeos y de cabeza y cuello, en los cánceres generalizados, en las metástasis en la cabeza y el cuello y en cánceres distantes del lugar del dolor. La cirugía del cáncer, la radio- y la quimioterapia inevitablemente producen dolor (tabla 14.1). El dolor en el cáncer orofaríngeo y de cabeza y cuello es extremadamente frecuente y se asocia con un considerable sufrimiento que afecta significativamente la calidad de vida. El tratamiento y la prevención del dolor en el cáncer requieren el conocimiento de los procesos multifactoriales y de los mecanismos implicados. La clasificación del dolor en los pacientes con cáncer puede hacerse de acuerdo con la fisiopatología de base (p. ej., nociceptivo, inflamatorio, infeccioso, neuropático), la localización del tumor (local frente a distante) o el agente primario iniciador (cáncer o tratamiento del cáncer). Conviene analizar el dolor relacionado con el cáncer según su momento de aparición (p. ej., signo de presentación o durante y tras el tratamiento). Los pacientes con un cáncer avanzado experimentan un dolor significativo (tabla 14.2) (Portenoy y Lesage 1999). Entre los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (C&C), hasta en el 85% de los casos se señala dolor en el momento del diagnóstico (Foley e Inturrisi 1987; Epstein y Stewart 1993). La mayoría (aproximadamente tres cuartas partes) sufrirán dolor secundariamente a la destrucción ósea y a la lesión nerviosa (Coleman 1998; Foley 1999) en los que intervienen mecanismos inflamatorios y neuropáticos (Caraceni y Portenoy 1999; Kanner 2001). En grandes estudios de pacientes de cáncer de C&C (Grond et al. 1996; Caraceni y Portenoy 1999), el dolor se asociaba frecuentemente con el tumor (87-92,5%), mientras que en el 17-20,8% de los casos el dolor era secundario al tratamiento y muchos pacientes señalaban dolor tanto de la enfermedad como del tratamiento. Tras el tratamiento de los cánceres de C&C, el 78% de los pacientes tenían dolor en la cabeza, la cara o la boca, y el 54% en la región cervical o el hombro, y algunos referían dolor en localizaciones distantes (región torácica [7%], zona lumbar [7%] y extremidades [5%]) (Grond et al. 1996). Se estima que puede que entre el 45 y el 60% de todos los pacientes con cáncer no tengan un control adecuado del dolor (de Wit et al. 2001; Meuser et al. 2001). Entre las barreras que impiden conseguir un adecuado manejo del dolor están la reticencia del paciente a notificar el dolor, las prácticas de los profesionales sanitarios y los miedos preconcebidos de los pacientes a la adicción y las barreras regulatorias al uso de opiáceos. El dolor del cáncer produce un impacto negativo significativo en la calidad de vida (CdV), y aumenta la ansiedad y la depresión (Caraceni y Portenoy 1999; Portenoy et al. 1999; Epstein y Schubert 2003; Sonis 2004a). El dolor orofacial puede agravarse con las funciones motoras de la C&C y la orofaringe. La mucosa oral es muy sensible a los efectos de la quimioterapia sistémica y la radioterapia regional, mientras que la función oral y la CdV pueden afectarse, y el tratamiento se limita debido a la mucositis dolorosa. El dolor asociado con la mucositis orofaríngea puede evitar la administración oral de alimentos y medicamentos y afectar al habla y la respiración, requiriendo,

con frecuencia, el uso de analgésicos opiáceos. La flora microbiana de la boca es una fuente potencial de infecciones oportunistas, particularmente en el caso de lesión mucosa y mielosupresión con dolor acompañante y morbilidad que afecta a la capacidad de comunicación y a la alimentación y tratamiento medicamentoso por vía oral. El coste económico de los efectos secundarios asociados al tratamiento se demuestra por la mucositis inducida por la radio- y la quimioterapia (Sonis et al. 2001; Elting et al. 2003; Oster et al. 2005). Una mucositis grave y dolorosa se asocia con la nutrición enteral/parenteral, los requerimientos analgésicos, los ingresos hospitalarios adicionales y la estancia hospitalaria prolongada, determinando un incremento del coste del tratamiento y potencialmente retrasando, interrumpiendo o alterando el tratamiento del cáncer, afectando al pronóstico. La enfermedad del injerto-versus-huésped (EIVH) es una complicación grave dolorosa del trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas (TCMH), que se presenta en el 25-70% de los pacientes (Woo et al. 1997). También puede haber dolor en los pacientes con cáncer de forma concomitante debido a otras enfermedades no relacionadas con el cáncer, pero puede que el paciente lo interprete como progresión o recurrencia del cáncer.

11.1.  Dolor orofacial causado por el cáncer 11.1.1.  Dolor en tumores regionales Entre los cánceres locorregionales que frecuentemente causan dolor en la C&C se incluyen los tumores orofaríngeos, sinusales, nasofaríngeos, de las glándulas salivares, los tumores intracraneales primarios y secundarios, y los metastásicos. En un estudio retrospectivo se encontró el dolor como síntoma inicial en el 19,2% de los 1.412 pacientes con cáncer oral, y fue más prevalente en varones (Cuffari et al. 2006). Las referencias al dolor eran inespecíficas e incluían descripciones como molestias de garganta, dolor funcional (al tragar o masticar) y dolor en la región de la lengua, la boca, los dientes y los oídos. Se encontró que el dolor se asociaba a la enfermedad avanzada y a la localización en la lengua (Cuffari et al. 2006). En otro estudio, los carcinomas escamocelulares primarios de la mucosa oral comenzaron con dolor hasta en el 85% de los pacientes que acudieron para diagnóstico de cáncer oral (Epstein y Stewart 1993). El síntoma de presentación más frecuente del osteosarcoma de la mandíbula es una masa (85-95,5%) (Bennett et al. 2000; Gorsky y Epstein 2000), con dolor acompañando a la masa en aproximadamente la mitad de los casos (Mardinger et al. 2001). Las manifestaciones de cánceres sistémicos, como las leucemias, pueden afectar a la C&C y ocasionar dolor y pérdida de función (Epstein y Stewart 1993; McGuire et al. 1998). Los cánceres hematológicos y los tratamientos para los tumores sólidos aumentan el riesgo de infecciones secundarias (fúngica, bacterianas o virales) debido al daño de las barreras mucosas y la posible mielosupresión. El dolor puede estar inducido por infecciones debidas a la reactivación de infecciones crónicas previas latentes o a su exacerbación, o a nuevas infecciones, incluyendo las secundarias a la flora nosocomial y a patógenos adquiridos (Bergmann y Andersen 1990; Bergmann et al. 1990; Epstein y Polsky 1998).


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Tabla 14.1 Distribución del dolor durante varios estadios del cáncer y su tratamiento Fase

Etiología del dolor

En el momento del diagnóstico clínico

Lesión ocupante de espacio (oral) Lesión ocupante de espacio (fosa infratemporal, intracraneal) Infiltración leucémica Síndromes secundarios, como anemia

En la fase inicial del tratamiento

Daño neurológico por los citotóxicos (alcaloides de la vinca)/radiación Daño de la mucosa por los citotóxicos/radiación EICH aguda Infección Posquirúrgico

En la fase avanzada del tratamiento

EICH crónica Dolor posmucositis Osteorradionecrosis Osteonecrosis (bisfosfonatos) Posquirúrgico

En la fase terminal

Mismas etiologías

En las recidivas

Igual que «en el momento del diagnóstico clínico»

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

Los linfomas son un tipo de neoplasia que afecta con frecuencia a la región oral y que supone el 3,5% de las neoplasias orales (Hoffman et al. 1998; Epstein et al. 2001a). En aproximadamente la mitad de los pacientes, los linfomas se presentan como una masa firme elástica asociada con molestias. Los linfomas y las leucemias pueden producir dolor por infiltración de estructuras sensibles al dolor, como el periostio y las encías. El mieloma múltiple se presenta frecuentemente con dolor, que puede asociarse con los dientes y puede causar lesiones periapicales radiolúcidas sin márgenes óseos, lo cual constituye un reto diagnóstico (Epstein 1997; Witt et al. 1997). Otras neoplasias orofaciales, como el melanoma maligno o los sarcomas intraorales, son raras, pero pueden presentarse como una masa con o sin ulceración que puede acompañarse de molestias (Gorsky y Epstein 1998a,b). Los tumores primarios o metastásicos de la mandíbula y de la fosa intratemporal pueden causar entumecimiento o dolor, que precede al diagnóstico del tumor (Schreiber et al. 1991; Cohen y Rosenheck 1998). Hasta en el 6% de los casos de tumores intracraneales se describe dolor orofacial o cefalea (v. también capítulos 11 y 13) (Bullitt et al. 1986; Luyk et al. 1991; Puca et al. 1993; Bhaya y Har-El 1998; Pfund et al. 1999; Christiaans et al. 2002). Las metástasis óseas pueden presentarse con síntomas neurológicos, como dolor o entumecimiento, o como una masa, y generalmente se producen a partir de tumores de mama, colon, tiroides, pulmón y riñón (Coleman 1997). El dolor óseo se debe a daño estructural, irritación perióstica y atrapamiento nervioso. Las metástasis mandibulares raramente afectan a los tejidos blandos, y lo más frecuente es que se localicen en la mandíbula posterior, el ángulo y la rama ascendente (Hirshberg y Buchner 1995). De entre los tumores que metastatizan en la mandíbula, el de pulmón es el más frecuente en varones y el primario de mama en mujeres (Sánchez Aniceto et al. 1990; Hirshberg et al. 1993; 1994; Hirshberg y Buchner 1995). Hasta en el 30% de los casos, las metástasis orales son la primera indicación de un cáncer distante aún no diagnosticado (Hirshberg y Buchner 1995). Los pacientes con cáncer nasofaríngeo con frecuencia describen dolor que se refiere a la región de la ATM y puede ser diagnosticado erróneamente como un trastorno temporomandibular (TTM) (Epstein y Jones 1993; Su y Lui 1996; Wang y Howng 2001). En un estudio, aproximadamente el 10% de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo comenzaron con signos y síntomas TTM comunes. Alrededor del 40% describían un dolor sordo, monótono, que se describía como cefalea, dolor de oído, dolor mandibular, de la hemicara o del cuello (Epstein y Jones 1993). Por lo tanto, el dolor no es un predictor fiable de neoplasia orofacial, ya que las características e intensidad son muy variables, y en la mayoría de los estudios el dolor aparece entre el 20 y el 85% de los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico. Sin embargo, la combinación de entumecimiento, dolor y edema es altamente predictiva de neoplasia, especialmente en presencia de signos generales (pérdida de peso, astenia, anemia). Los pacientes con dolor antes del tratamiento sufren un empeoramiento significativamente mayor debido al dolor durante y después del tratamiento (Gellrich et al. 2002a), lo cual apunta a que se ha producido una sensibilización. En la tabla 14.1

EICH, enfermedad de injerto contra huésped.

se destacan los mecanismos del dolor; v. también capítulos 2 (neuroanatomía y mecanismos), 11 (neuropatías) y 15 (inflamación).

11.1.2.  Dolor secundario a tumores de localización distante El dolor orofacial puede deberse a un tumor distante y no metastásico, lo más frecuente, pulmonar (Abraham et al. 2003; Eross et al. 2003; Sarlani et al. 2003), mediante la activación de las vías nociceptivas en estructuras mediastínicas o de la C&C (Sarlani et al. 2003). El dolor puede deberse también a la compresión o invasión del nervio vago (Bindoff y Heseltine 1988); el dolor facial referido puede mediarse por terminaciones de los aferentes vagales en el núcleo trigeminal espinal (Contreras et al. 1982; Gwyn et al. 1985). Adicionalmente, el nervio frénico puede referir dolor desde la pleura y las regiones subdiafragmáticas hacia la C&C (Goldberg 1997). Particularmente en el cáncer de pulmón, son frecuentes los procesos paraneoplásicos que dan lugar a neuropatías periféricas y producción de citocinas (Amato y Collins 1998; Antoine et al. 1999; Mallecourt y Delattre 2000). Entre las presentaciones típicas se incluyen el dolor unilateral, sordo, continuo (ipsolateral al cáncer de pulmón), frecuentemente localizado alrededor de la oreja,

333


Dolor orofacial y cefalea

la mandíbula o la región temporal, la pérdida de peso, la hemoptisis, la tos persistente y el dolor en la pared torácica (Sarlani et al. 2003). Mecanismos similares pueden asociarse con el cáncer gastrointestinal y pancreático que comienzan con dolor orofacial (Dagget y Nabarro 1984; Littlewood y Mandelli 2002). En el 48% de los pacientes con cáncer de pulmón se encontró una neuropatía periférica antes de la quimioterapia (Teravainen y Larsen 1977). La disfunción neuromuscular se encontró en el 30% de los pacientes con diversos tipos de cáncer, siendo los más frecuentes los de ovario, testiculares y broncogénicos (Pau et al. 1978). Con frecuencia estas neuropatías se acompañan de autoanticuerpos detectables que pueden ayudar al diagnóstico.

11.2.  Dolor orofacial causado por el tratamiento oncológico El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es casi universal en la quimioterapia y en los pacientes con cáncer de C&C. El dolor puede ser agudo durante la terapia activa, o diferido, debido a complicaciones tardías del tratamiento, como disfunción del sistema masticatorio, necrosis de los tejidos blandos y el hueso, infecciones secundarias, dolor dental debido a sensibilidad dentinal y caries, atrofia mucosa, neuropatía y EIVH oral.

11.2.1.  Dolor debido a quimio y radioterapia

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La mucositis oral es el efecto secundario agudo más frecuente de la quimio- o radioterapia del cáncer (v. tabla 14.2). En la mucositis inducida por la quimioterapia, los lugares más frecuentemente afectados son tejidos no queratinizados (mucosa bucal y labial, caras ventral y laterales de la lengua, el paladar blando y el suelo de la boca). Los signos de la mucositis aparecen aproximadamente entre 6 y 10 días después del tratamiento, aunque los cambios biológicos empiecen inmediatamente (Sonis 2004a). El dolor asociado con la mucositis es el síntoma más estresante en los pacientes que reciben regímenes de quimioterapia agresiva inductora de neutropenia (Epstein et al. 2002a; Rubenstein et al. 2004; Duncan et al. 2005). La mucositis está bien documentada en los pacientes sometidos a TCMH y es el efecto adverso grave más frecuente del tratamiento durante los primeros 100 días (Bellm et al. 2000; Stiff 2001; Oster et al. 2005). Los pacientes tratados con quimioterapia antitumoral en altas dosis para neoplasias sólidas, particularmente de origen epitelial (p. ej., GI y mama), sufren mucositis oral dolorosa debido a la toxicidad mucosa de la quimioterapia más frecuentemente que lo reconocido generalmente, y su prevalencia y gravedad aumentan en los sucesivos ciclos de quimioterapia (Stiff 2001; Elting et al. 2003). En la radioterapia, la mucositis generalmente afecta a mucosas no queratinizadas en el campo de irradiación, comenzando en la tercera semana y alcanzando el máximo entre la quinta y la sexta semana de tratamiento, para posteriormente remitir entre 4 y 8 semanas después del tratamiento (Epstein et al. 2001b,c). El dolor de la mucositis es frecuente (58-75%) e interfiere las actividades cotidianas en aproximadamente el 33-60% de los pacientes (McGuire

Tabla 14.2 Incidencia de mucositis orofaríngea grave Enfermedad

Tratamiento

Incidencia (%)

Cáncer otofaríngeo

RT, RT/QT

55-86

Neoplasias hematológicas y mieloma múltiple

TCMH

31-64

Cáncer de mama y LNH

QT

2,3-13,64

Cáncer de colon

QT

1,35-4,43

LNH, linfoma no Hodgkin; QT, quimioterapia; RT, radioterapia; RT/QT, quimiorradioterapia; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas. (Epstein et al. 2007).

et al. 1993; Trotti et al. 2003; Bernier et al. 2004; Cooper et­­ al. 2004; Sonis et al. 2004a). La incidencia, gravedad y duración de la mucositis aumenta con el uso combinado de quimiorradioterapia del cáncer de C&C (List et al. 1999; Bernier et al. 2004; Cooper et al. 2004). Los síntomas de las mucosas continúan durante 6 a 12 meses hasta en un tercio de los pacientes, incluso después de la curación clínica de las lesiones mucosas (List et al. 1999; Huang et al. 2003; Bernier et al. 2004; Cooper et al. 2004), lo cual sugiere atrofia epitelial y/o neuropatía. Los pacientes con dolor de mucosa antes del tratamiento antitumoral pueden experimentar un dolor asociado a la mucositis más intenso durante el tratamiento, sugiriendo el establecimiento de una sensibilización. El dolor debido a una mucositis oral tiene un impacto tremendo en la CdV y, con frecuencia, necesita analgésicos opiáceos, alimentación por sonda, hospitalización prolongada y rehospitalización inesperada, y puede determinar la modificación o interrupción del tratamiento oncológico (Epstein et al. 2001; Sonis et al. 2001; Elting et al. 2003). El dolor de la mucositis puede ser intenso, impidiendo la ingesta oral de alimentos y medicamentos, y limita la comunicación verbal, lo cual da lugar a malestar psicológico. Otras comorbilidades, como la sequedad de boca y la infección mucosa secundaria (p. ej., candidiasis), pueden aumentar el dolor de la mucosa oral (Epstein et al. 2002b). La rotura de la barrera epitelial en la mucositis es un portal potencial para infecciones generalizadas (Sonis et al. 2001; Elting et al. 2003; Giles et al. 2003). La sequedad de boca secundaria a la deshidratación o a los efectos de la radioterapia de las glándulas salivares puede aumentar el dolor mucoso. Algunos agentes citotóxicos neurotóxicos (p. ej., la vincristina, la vinblastina, los derivados del platino, los taxanos, la talidomida) pueden causar dolor mandibular y neuropatía (McCarthy y Skillings 1992; Hilkens et al.; Cella et al. 2003; Forman 2004).

11.2.2.  Dolor debido a intervenciones quirúrgicas Las intervenciones quirúrgicas producen dolor orofacial agudo y pueden, en último término, ocasionar dolor crónico, implicando mecanismos inflamatorios y neuropáticos.


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11.3.  Dolor orofacial debido a otra etiología en pacientes oncológicos Durante el tratamiento del cáncer puede aparecer dolor orofacial de cualquier causa, relacionada o no con el cáncer. El dolor puede deberse a una infección dental local (v. capítulo 5), que puede ser de mayor importancia en

pacientes inmunodeprimidos (Schubert 1991; Jones et al. 1993). La neuralgia postherpética puede determinar un dolor crónico en aproximadamente el 10% de los casos, y el dolor puede durar años (v. capítulo 11). Es probable que el dolor de cualquier causa que aparece en los pacientes con cáncer se asocie con mayor ansiedad, lo cual repercute en la percepción del dolor y en el comportamiento del paciente. La necrosis de tejidos blandos y la osteonecrosis posradiación son complicaciones crónicas bien conocidas que pueden asociarse con dolor (Marx y Johnson 1987; Epstein et al. 1997). El comienzo de los síntomas es variable, pudiendo aparecer décadas después de la radioterapia (McKenzie et al. 1993; Epstein et al. 1997; Cramer et al. 2002; Reuther et­­ al. 2003). Con frecuencia la osteonecrosis y la osteomielitis de la mandíbula relacionadas con los bisfosfonatos se reconocen inicialmente por el dolor (Ruggiero y Mehrotra 2004; Marx et al. 2005). Está aumentando la incidencia acumulada de la osteonecrosis asociada a los bisfosfonatos, estimándose en un 10% al cabo de 3 años de administración intravenosa de bisfosfonatos y menor cuando se administran por vía oral (Durie et al. 2005). A medida que se acumulan los datos de las investigaciones, puede que conozcamos mejor la fisiopatología de la osteonecrosis asociada a los bisfosfonatos y, por lo tanto, seamos capaces de ofrecer mejores estrategias preventivas y terapéuticas. El dolor debido a la EICH oral representa una manifestación local de una enfermedad generalizada, secundaria al TCMH alogénico. La EICH oral remeda diversas enfermedades autoinmunitarias, como el liquen plano, el lupus y la esclerodermia (esclerodermia sistémica) (Woo et al. 1997). La presentación clínica incluye eritema mucoso, atrofia, ulceración seudomembranosa y estrías hiperqueratósicas, placas y pápulas, similares a las del liquen plano y, menos frecuentemente, del lupus eritematoso sistémico (Woo et al. 1997).

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

Los tratamientos adyuvantes pueden alterar la intensidad y frecuencia del dolor; la disección del cuello puede aumentar la disfunción musculoesquelética y el dolor neuropático (Terrell et al. 2000). La radioterapia puede aumentar la fibrosis y disfunción posquirúrgicas y el dolor en la neuropatía postraumática. El dolor orofacial que sigue al tratamiento del cáncer de C&C puede producirse debido a síndromes musculoesqueléticos (TTM) o neuropáticos secundarios. El impacto puede ser grave si se produce discontinuidad de la mandíbula o fibrosis de los músculos y de los tejidos blandos. La resección de la mandíbula por extirpación del tumor inevitablemente determinará una pérdida sensitiva, en el 50% de los casos en forma de hiperalgesia o alodinia regionales (Chow y Teh 2000). Aproximadamente el 90% de los pacientes señalan un dolor persistente a los 2 o 5 años posmaxilectomía (Rogers et al. 2003). Con frecuencia, las consecuencias funcionales son secundarias al dolor y a la fibrosis posquirúrgica (Gellrich et al. 2002b). Las puntuaciones de dolor más altas en el cáncer de C&C correspondieron al cáncer de la cavidad oral, seguidos por los de laringe, orofaringe y nasofaringe (Terrell et al. 1999), y en más del 50% de los pacientes había problemas funcionales postoperatorios (Gellrich et al. 2002a). En un 34,3% de los casos pasados al menos 6 meses desde la intervención se encontró un deterioro persistente debido a un dolor moderado o grave (Gellrich et al. 2002a). Las localizaciones más frecuentes del dolor fueron los hombros (31-38,5%), el cuello (4,9-34,9%), la ATM (4,9-20,1%), la cavidad oral (4,2-18,7%) y otras partes de la cara y la cabeza (4,2-15,6%) (Gellrich et al. 2002a,b), reflejando la morbilidad secundaria al tumor y a la resección ganglionar regional (Terrell et al. 2000; Taylor et al. 2004). Si bien más del 60% de los pacientes se quejaban de dolor, que en la mayoría se calificó de grave, el 75% de ellos no estaban tomando analgésicos (Gellrich et al. 2002a). En cualquier caso, tanto los analgésicos como la fisioterapia fueron mayoritariamente ineficaces para tratar el dolor crónico en estos pacientes (Gellrich et al. 2002b). Al cabo de 54-60 meses tras la cirugía, una pequeña proporción de los pacientes revisados (14,9%) tenían dolor persistente (Gellrich et al. 2002b), lo cual sugiere que con el tiempo se produce una remisión espontánea del dolor. En los pacientes oncológicos posquirúrgicos, el dolor se caracteriza por ser agudo, de 1 o 2 meses de duración, con una mejoría gradual con el tiempo (Bjordal et al. 2001; Hammerlid et al. 2001; Hammerlid y Taft 2001). Sin embargo, los supervivientes del cáncer de C&C (>3 años) padecen significativamente más dolor y problemas funcionales que los sujetos controles pareados (Hammerlid et al. 2001). Por lo tanto, con frecuencia se infravalora y se deja sin tratar el dolor crónico en los pacientes con cáncer.

11.4.  Tratamiento del dolor orofacial en el cáncer El manejo eficaz del dolor orofacial en los pacientes oncológicos requiere una valoración integral y el diagnóstico de las posibles etiologías multifactoriales y tratamientos dirigidos a los varios factores implicados en la experiencia dolorosa. El tratamiento del dolor relacionado con el cáncer se consigue con un tratamiento eficaz de la enfermedad maligna. El tratamiento del cáncer de C&C supera el ámbito de este libro; si desea una revisión reciente, consulte Modi et al. (2005). El tratamiento paliativo con radio o quimioterapia puede proporcionar control sobre el dolor cuando se utiliza para curar o paliar.

11.4.1.  Dolor debido a mucositis bucal El dolor de la mucositis oral se debe a la lesión de los tejidos que da lugar a la liberación de radicales de oxígeno libre reactivo, citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los receptores nociceptivos. El

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Dolor orofacial y cefalea

dolor que se experimenta es proporcional al grado de daño tisular y se ve modificado por el contexto emocional y sociocultural del paciente (Pederson et al. 2000; Borbasi et al. 2002; Schulz-Kindermann et al. 2002). La quimioterapia mucotóxica, la quimiorradioterapia combinada y la quimioterapia en altas dosis aumentan el riesgo de mucositis. Si el paciente ha recibido ciclos previos de quimioterapia, se puede calcular el riesgo basándose en si la persona sufrió mucositis en los ciclos de tratamiento previos. Otros factores que pueden determinar la gravedad de la mucositis son la edad, las infecciones mucosas y la higiene bucal (Dodd et al. 2001; Epstein y Schubert 2001; Borbasi et al. 2002).

11.4.2.  Profilaxis del daño mucoso Tratar los tumores con regímenes de toxicidad reducida es un objetivo permanente. No obstante, debido a las bajas tasas de curación del cáncer de C&C, especialmente de la enfermedad avanzada, los protocolos de radiación más intensa, que incluyen hiperfraccionamiento, quimiorradioterapia combinada y reirradiación para las recidivas, aumentan la intensidad, gravedad y duración de la mucositis. Los pacientes que reciben regímenes intensivos y pautas de quimioterapia de altas dosis tienen un mayor riesgo de mucositis que continúa limitando el tratamiento (Elting et al. 2003). Se invierten esfuerzos considerables para reducir la mucositis, entre otros mediante planificación del tratamiento radioterápico (radioterapia conformacional 3D y radioterapia intensiva modulada [RTIM]), cambios en los agentes quimioterápicos, sus dosis o sus regímenes de administración, y una profilaxis eficaz y el tratamiento precoz de la mucositis incipiente.

11.4.3.  Cuidado bucal básico El propósito del cuidado bucal básico es mantener la salud bucal, reducir la irritación de los tejidos y controlar los niveles de la placa dental. La reducción de la carga microbiana oral y de la enfermedad infecciosa/inflamatoria local puede minimizar la gingivitis y reducir el riesgo de mucositis y de dolor. Aunque no hay estudios controlados que demuestren la eficacia del cuidado bucal básico, continúa siendo el tratamiento estándar. Sin embargo, existen evidencias de que una buena higiene bucal puede reducir la frecuencia y gravedad de la mucositis bucal y, por lo tanto, del dolor acompañante (Borowski et al. 1994). Una buena higiene bucal no aumenta el riesgo de bacteriemia incluso en los pacientes neutropénicos.

11.4.4.  Tratamientos tópicos para el alivio del dolor mucoso

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La mucosa oral es accesible para tratamientos tópicos, si bien el mal sabor de los medicamentos, las náuseas inducidas y el efecto dilutor de la saliva pueden reducir el cumplimiento terapéutico y su eficacia (v. capítulo 15). Se utilizan anestésicos locales para el dolor de la mucositis a pesar de la ausencia de estudios clínicos controlados. Los anestésicos locales tienen también un efecto de duración limitada (15 a 30 min), tienen la posibilidad de teñir cuando la aplicación inicial se hace sobre la mucosa dañada y

suprimen el sentido del gusto y el reflejo nauseoso. Un estudio demostró una limitada absorción sistémica a través de las superficies de la mucosa alterada (Elad et al. 1999). Con frecuencia los anestésicos locales se mezclan con agentes protectores, como la leche de magnesio, la difenhidramina o la nistatina (p. ej., el «el enjuague mágico» o el «enjuague oncológico»). Se ha comprobado en estudios clínicos controlados, aleatorizados, que la bencidamina tópica, un agente antiinflamatorio y anestésico tópico, reduce el dolor de la mucositis oral y disminuye la necesidad de analgésicos sistémicos (Pederson et al. 2000; Epstein et al. 2001c). La doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, proporciona analgesia durante 4 h o más tras una sola aplicación en pacientes con cáncer (Epstein et al. 2006). Se ha visto que la morfina tópica es eficaz para aliviar el dolor (Cerchietti et al. 2002), pero surge preocupación respecto a la prescripción de grandes cantidades de este medicamento. En un estudio aleatorizado controlado con placebo se comprobó que el fentanilo tópico en forma de pastillas proporcionaba alivio del dolor de la mucositis oral, pero no se pudo comprobar que su potencial analgésico fuera superior al del placebo (Shaiova et al. 2004). Se han valorado otros agentes diversos, incluyendo la quetamina tópica, un agente anestésico general (Slatkin y Rhiner 2003). Se ha estudiado la capsaicina tópica para el control del dolor de la mucositis oral (Berger et al. 1995), pero los pacientes la toleran mal. Se ha promovido el uso de agentes protectores para controlar el dolor de la mucositis. El sucralfato puede tener un papel en el manejo del dolor, si bien no se ha demostrado que reduzca la mucositis (Epstein y Wong 1994). Otros agentes protectores, como los antiácidos y la leche de magnesia, con frecuencia mezclados como se comentaba anteriormente, no se ha demostrado que reduzcan el dolor significativamente. Un tratamiento local no farmacológico para aliviar el dolor en los pacientes con cáncer usando el láser es eficaz (Whelan et al. 2001; Elad et al. 2003; Genot y Klastersky 2005).

11.4.5.  Medicamentos sistémicos Se ha recomendado utilizar la escalera del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el manejo del dolor en los pacientes con cáncer (Meuser et al. 2001). Utilizando la escalera del dolor de la OMS, el dolor se reduce a un tercio de la intensidad pretratamiento en el 70 a 90% de los casos (Zech et al. 1995; Ripamonti y Dickerson 2001). Por lo tanto, entre el 10 y el 30% de los pacientes con cáncer no consiguen un control del dolor adecuado utilizando la escalera de tres escalones (Larue et al. 1995). La escalera analgésica de la OMS asume una progresión gradual del dolor; sin embargo, el manejo del dolor debe orientarse a la intensidad del dolor en ese momento y un abordaje gradual por escalones puede no resultar lógico. Además, un metaanálisis ha cuestionado la eficacia de los opiáceos «débiles» (fármacos de segundo nivel); no se observaron diferencias entre la eficacia de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (nivel I) y la de los opiáceos suaves (nivel II) con unos efectos adversos aumentados cuando se utilizan los opiáceos (Eisenberg et al. 1994; McNicol et al. 2004). Un


Figura 14.1 • Comparación de la escalera de la OMS y la escalera modificada de la OMS.

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Tabla 14.3 Tratamiento del dolor orofacial de los pacientes con cáncer Paso 1

Diagnosticar/tratar la causa

Paso 2

Tratamiento tópico del dolor de la mucosa

Paso 3

Analgésicos no opiáceos

Paso 4

Opiáceos potentes Medicamentos adyuvantes: analgésicos de acción centrala Manejo adyuvante/complementariob

Paso 5

Valoración repetida de la eficacia y los efectos secundarios

Basada en la escalera del dolor modificada de la OMS. a Por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, gabapentina, antiepilépticos, ansiolíticos, miorrelajantes, fármacos inductores del sueño. b Fisioterapia, acupuntura, apoyo psicológico.

Se ha demostrado que las evaluaciones diarias del nivel de dolor y las modificaciones de la medicación analgésica de acuerdo con la escalera de la OMS mejoran el control del dolor en los pacientes con cáncer de C&C que están recibiendo radioterapia (Menzies et al. 2000). La adición de opiáceos no es un problema en los pacientes oncológicos. La atención se debe focalizar en pasar a opiáceos más potentes si se necesitan y en utilizar estrategias complementarias para proporcionar un control del dolor adecuado. Con los opiáceos pueden aparecer tolerancia y efectos adversos físicos, como estreñimiento, náuseas, vómitos y abotargamiento mental, que deben ser previstos y controlados profilácticamente si es posible. El control del ritmo intestinal debe iniciarse con la prescripción inicial de opiáceos, y la adecuación de las medidas debe valorarse de forma periódica. Se puede conseguir un mejor control del dolor mediante el cambio y la rotación de los opiáceos (Coluzzi et al. 2001; Lucas y Lipman 2002; Drake et al. 2004). Se ha visto que los opiáceos por vía parenteral proporcionan una mejor analgesia en los pacientes oncológicos que no habían respondido a los opiáceos orales, lo cual sugiere que un cambio en la vía de administración puede ser eficaz en algunos casos. La administración de más de un opiáceo puede proporcionar un control del dolor mejorado, por ejemplo oxicodona junto con morfina y metadona (Ripamonti y Dickerson 2001). La ciclooxigenasa (COX)-2 se sobreexpresa en la mucositis y su concentración se corresponde con el desarrollo de la mucositis (Mohan y Epstein 2003; Sonis et al. 2004b). Por consiguiente, los inhibidores de la COX-2 son potenciales agentes terapéuticos que pueden afectar al dolor y a la evolución de la mucositis (v. capítulos 15 y 16). La inhibición selectiva de la COX-2 (manteniendo la actividad de la COX-1) no alterará la agregación plaquetaria ni aumentará el riesgo de sangrado. Además de su efecto sobre el dolor y disminuir el uso de opiáceos, los inhibidores de la COX-2 pueden proporcionar otros beneficios, que incluyen una posible quimioprevención y un efecto en la angiogenia (Vickers y Cassileth 2001; Lucas y Lipman 2002; Mohan y Epstein 2003; Ruoff y Lema 2003). Los AINE en los pacientes oncológicos disminuyen la necesidad de opiáceos, aunque pueden producir molestias gastrointestinales (Enting et al. 2002). Otros problemas adicionales de los inhibidores de la COX-2 son el riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares y renales, especialmente en grupos de pacientes específicos (v. capítulo 15). En el caso del dolor de la mucosa oral, el tratamiento debe comenzar con agentes tópicos, a los que, siguiendo la escalera analgésica, se añadirán analgésicos por vía sistémica si continúa el dolor (v. tabla 14.3). Los agentes tópicos deben mantenerse incluso después de iniciar la administración de agentes por vía sistémica. Se deben emplear medicamentos complementarios como los que actúan centralmente sobre el dolor (antidepresivos tricíclicos, gabapentina) (Devulder et al. 2001; Ripamonti y Dickerson 2001) (v. capítulos 15 y 16). La amitriptilina se ha estudiado en un estudio controlado con placebo, añadida a la morfina, para el dolor neuropático del cáncer. Aunque el efecto analgésico adicional fue limitado, se observó una mejoría en el sueño. No obstante, se constató un incremento de los efectos secundarios, incluyendo somnolencia, confusión mental y sequedad de boca (Coluzzi et al. 2001; Lucas y Lipman 2002). La gabapentina, utilizada junto con morfina,

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

cambio de medicación del nivel I al nivel II no mejora el manejo del dolor y los pacientes que comienzan a utilizar opiáceos «fuertes» (nivel III) disfrutan de un mejor control del dolor (Benedetti et al. 2000). Por consiguiente, se ha discutido un cambio en el sistema de escaleras de la OMS según el cual los medicamentos del nivel I deben usarse para el dolor leve, mientras que para un dolor más intenso, debe establecerse la mínima dosis efectiva de los opiáceos potentes en cada caso para proporcionar el control del dolor (fig. 14.1, tabla 14.3) (Eeisenberg et al. 2005). Los medicamentos se administran según se necesiten. Se deben prescribir los opiáceos a las dosis y por las vías necesarias, y con una frecuencia basada en la farmacocinética y en los informes de alivio del dolor adecuado. Se ha demostrado que la analgesia controlada por el paciente (ACP) consigue una mejoría en el control del dolor de la mucositis en los pacientes de TCMH, con menores dosis totales de analgésicos opiáceos y menos efectos adversos (Dunbar et al. 1996; Coda et al. 1997; Pillitteri y Clark 1998). El uso de fentanilo transdérmico se ha hecho muy frecuente para controlar del dolor orofaríngeo en pacientes con cáncer (Sloan et al. 1998; Mystakidou et al. 2002; Menahem y Shvartzman 2004). Se debe mantener un estado permanente de analgesia, utilizando analgésicos adicionales para el dolor esporádico (Coluzzi et al. 2001; Payne et al. 2001; Lucas y Lipman 2002).

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Dolor orofacial y cefalea

puede proporcionar un mejor control del dolor en los pacientes con cáncer, tal como se ha evaluado durante los cambios de vendajes de las heridas (Devulder et al. 2001), y puede afectar al componente neuropático del dolor (Ripamonti y Dickerson 2001). Se deben valorar la cantidad y la calidad del sueño. Un buen sueño es esencial para el control del dolor, y un control inapropiado del dolor puede dar lugar a un sueño no reparador (v. capítulo 1). Debe prestarse atención a la higiene del sueño y puede ser necesario utilizar medicamentos. En estas situaciones pueden ser útiles los antidepresivos tricíclicos, algunas benzodiacepinas y los antidepresivos/hipnóticos no benzodiacepínicos. La terapia física, incluyendo el tratamiento del dolor miofascicular y el DTM en los pacientes con cáncer, puede requerir la utilización de aparatos bucales, la fisioterapia, los ejercicios, la aplicación de calor y frío, medicamentos y estrategias complementarias para el control del dolor (v. capítulos 7, 8 y 17).

los procedimientos físicos de control del dolor orofacial se incluyen el uso de fragmentos de hielo para refrescar la boca y el uso de paños fríos. Las técnicas MAC, como la acupuntura, la estimulación nerviosa transcutánea, la terapia de grupo, la autohipnosis, la relajación, la imaginación, el entrenamiento cognitivo conductual y la terapia con masajes se han probado para controlar el dolor en los pacientes oncológicos (Pan et al. 2000). En un estudio clínico controlado se ha observado que la relajación y la imaginación influyen sobre el dolor en la mucositis oral (Syrjala et al. 1995).

11.4.6.  Estrategias complementarias para el manejo del dolor

La cefalea es un síntoma frecuente entre los pacientes con una infección por el VIH. La cefalea primaria o secundaria puede verse hasta en el 42-50% de los pacientes (Lipton et al. 1991; Berger et al. 1996; Norval 2004). Hay una gran variabilidad en la incidencia descrita de cefalea primaria entre los pacientes infectados por el VIH. Entre los pacientes infectados por el VIH ingresados en un servicio de VIH durante 1 año, se encontró que la cefalea primaria se producía en el 2,8% de los casos. Esta incidencia fue mucho mayor que la de pacientes VIH-negativos ingresados en el servicio de neurología que se quejaban de cefalea (0,8%) (Brew y Miller 1993). Sin embargo, la incidencia de cefalea primaria entre pacientes VIH positivos descrita por otros autores ha sido hasta del 38% (Lipton et al. 1991; Mirsattari et al. 1999). Los tipos de cefaleas primarias más prevalentes son la tensional y la migraña (14-45,8% y 16-76%, respectivamente). Las cefaleas en brotes son mucho menos frecuentes (10%) (Mirsattari et al. 1999; Evers et al. 2000). Hasta en el 82% de los pacientes infectados por el VIH se encuentran causas identificables graves de la cefalea (Lipton et al. 1991; Mirsattari et al. 1999). El VIH es neurotrópico, de modo que son frecuentes las complicaciones neurológicas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) (Goldstein 1990; Graham y Wippold 2001). El VIH cruza la barrera hematoencefálica, infecta los macrófagos y la microglia del SNC y, con frecuencia, produce deterioro neurocognitivo (Dunfee et al. 2006). La liberación de mediadores inflamatorios por la microglia y los macrófagos infectados por el VIH y el daño neuronal simultáneo desempeñan un papel central en la conceptualización de la neuropatología asociada al VIH (Power y Johnson 2001). Hay múltiples causas de cefaleas secundarias en los pacientes VIH, como la meningitis aguda. Una forma de cefalea crónica, que se piensa se debe al propio VIH, puede o no asociarse con pleocitosis cerebroespinal. Las cefaleas pueden deberse a neoplasias e infecciones oportunistas que dan lugar a meningitis (criptocócica, tuberculosa o sifilítica), lesiones cerebrales focales (linfomas, toxoplasmosis) o enfermedad cerebral difusa (citomegalovirus, herpes simple, leucoencefalopatía multifocal progresiva) (Goldstein 1990; Holloway y Kieburtz 1995). La meningitis criptocócica

En la tabla 14.4 se presentan las técnicas complementarias de manejo del dolor (v. también capítulo 17). Se ha estudiado en estudios clínicos aleatorizados la hipnosis como un «método complementario» para el control del dolor en los pacientes oncológicos. Se han discutido diversas técnicas hipnóticas, incluyendo técnicas vocales y técnicas auditivas e instrumentales, y se han identificado estudios clínicos controlados sobre el impacto en el dolor del cáncer (Syrjala et al. 1992; Magill 2001; Ripamonti y Dickerson 2001; Bardia 2006). Se han analizado otras técnicas de medicina alternativa y complementaria (MAC), entre ellas la ayuda psicológica, la distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento cognitivo y conductuales. Entre

Tabla 14.4 Técnicas adicionales y complementarias de manejo del dolor en oncología Radioterapia paliativa Aplicaciones de frío/calor húmedo Hipnosis Acupuntura Psicológica: Técnicas de distracción Técnicas de relajación/imágenes Musicoterapia; terapia dramática Asesoramiento psicológico Tratamiento cognitivo conductual Anestésicos/analgésicos tópicos Medicamentos adyuvantes: Ansiolíticos Co-analgésicos/agentes de acción central: Antiepilépticos Antidepresivos

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12.  Dolor orofacial en pacientes VIH positivos 12.1.  Cefalea asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)


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12.2.  Lesiones dolorosas de las mucosas bucales asociadas al VIH La mucosa oral es un sitio frecuente en el que se producen lesiones en los pacientes que son seropositivos para el VIH (Gillespie y Marino 1993; Patton et al. 2002). En los pacientes VIH, la cavidad oral es uno de los sitios de todo el cuerpo donde se produce dolor (Norval 2004) La candidiasis oral es la lesión identificada más frecuente, que puede acompañarse de una sensación de quemazón. Se conocen bien otras infecciones orales –fúngicas, víricas o bacterianas– y con frecuencia producen dolor local con posibles episodios febriles sistémicos. Los pacientes VIH pueden presentar la forma más grave de úlceras aftosas orales recurrentes (UAR). Aunque la UAR no se asocia etiológicamente a un patógeno específico, pueden producirse infecciones secundarias en el sitio de la lesión (Kerr y Ship 2003).

La gingivitis y la periodontitis necrosantes pueden progresar muy rápidamente y ser extraordinariamente dolorosas (Barr 1995). También se ha descrito una forma más extensa, la estomatitis necrosante (Barr 1995; Barasch et al. 2003).

12.3.  Neuropatía asociada al VIH Se han descrito manifestaciones neurológicas del VIH en la cabeza y el cuello (Milam et al. 1986), pero son raras (Schiodt 1997). Hay algunos casos de disfunción del nervio facial (Belec et al. 1991; Durham et al. 1993), así como casos de cefaleas recalcitrantes (Penfold y Clark 1992). Los síntomas neurológicos periféricos se han descrito precozmente en la infección primaria por el VIH (Denning 1988; Ackerman et al. 1989) y posteriormente, durante la progresión de la enfermedad, principalmente como un posible efecto secundario de los tratamientos antirretrovirales (Moyle et al. 1997; Nieuwkerk et al. 2000; Kilbourne et al. 2001). Se ha descrito un caso de neuropatía de la C&C con talidomida (Elad et al. 1997). Se ha documentado una fuerte asociación entre las neuropatías y las infecciones virales herpéticas oportunistas (Chopra et al. 1999) o talidomida (Paterson et al. 1995). El manejo clínico del dolor neuropático debe ser agresivo, con una estrategia multidisciplinaria, integradora, similar a la del dolor asociado al cáncer (Penfold y Clark 1992; Katz 2000). Los clínicos deben averiguar la etiología del dolor, especialmente en los casos de dolor relacionado con el virus aún vistos frecuentemente durante la enfermedad por el VIH (Gebo et al. 2005).

14 Dolor orofacial en el paciente médicamente complejo

(39%) y la toxoplasmosis del SNC (16%) fueron las principales causas de etiología infecciosa de la cefalea del paciente VIH (Lipton et al. 1991). Una sinusitis, la patología ocular, una infección sistémica e incluso la hipotensión intracraneal producida por una punción lumbar (PL) diagnóstica (la denominada «cefalea post-PL») pueden ser causas de dolor facial (Goldstein 1990; Holloway y Kieburtz 1995; Rinaldi et al. 1997). Los pacientes afectados generalmente tienen una infección por VIH avanzada (Brew y Miller 1993). Se ha observado una correlación entre la presencia de cefalea y el nivel de inmunodepresión (Berger y Nath 2000). Sin embargo, las cefaleas relacionadas con el VIH pueden ocurrir en cualquier momento durante la infección: en el momento de la seroconversión, durante el período de incubación, en pacientes con infección VIH sintomática o después de la enfermedad definitoria de sida (Holloway y Kieburtz, 1995). Se ha sugerido que la progresión de la inmunodeficiencia se asociaba a un descenso en la frecuencia de migraña y a un aumento en la frecuencia de cefalea de tipo tensional (Evers et al. 2000). El estadio de la enfermedad tiene también una implicación práctica, ya que se ha demostrado que la utilidad de la TC es máxima en los pacientes con menos de 200 células CD4/ml (Gifford y Hecht 2001; Graham y Wippold 2001). La máxima prevalencia de escáneres positivos se encontró en pacientes con enfermedad avanzada. Esto es congruente con el hecho de que la cifra de CD4 predice el riesgo relativo de sufrir infecciones oportunistas y tumores en el SNC. Por consiguiente, en ausencia de una inmunodepresión significativa, no se recomienda realizar una TC o RM, salvo que se produzcan hallazgos focales durante la exploración neurológica. Sin embargo, la frecuencia y características de la cefalea no guardan relación con el número de CD4, los parámetros en el líquido cefalorraquídeo, las anomalías de la RM craneal, la presencia de sinusitis o el uso de zidovudina. Siempre que sea posible, el tratamiento del dolor cefálico o facial se dirige hacia su etiología. Desafortunadamente, con frecuencia las cefaleas en los pacientes VIH no responden a los tratamientos convencionales y tienen un mal pronóstico (Mirsattari et al. 1999).

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Dolor orofacial y cefalea

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