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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE MEMBROS DA LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL - LACOMFA 2013/2 ANEXO I - REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DO CANDITADO PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE NOVOS MEMBROS PARA A LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL - LACOMFA Hospital Geral Universitário (HGU) / Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá (UNIC) Ao Sr. Paulo Ricardo Teles de Lima Presidente da Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial - LACOMFA. Eu, ____________________________________________________________, venho respeitosamente apresentar minha inscrição, para concorrer a uma vaga na Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial - LACOMFA UNIC/HGU. Seguem abaixo os dados pessoais necessários à inscrição: Nome: _______________________________________________________________________________ Pai : _________________________________________________________________________________ Mãe: _________________________________________________________________________________________ Data de Nascimento: _______ /________ /_________

CPF: ______________________________

RG: ___________________________________________ Órgão Expedidor: __________ Estado: _______________ Endereço: _________________________________________________________________________ _____________ Bairro: ______________________________________________________________________________ Cidade: __________________________

CEP: ___________________

UF: ______________

Fone residencial: (___) ______-______

Celular: (___) ______-______

Em ail:_______________________________________________________________________________ DECLARO que todas as informações prestadas para a inscrição e o processo seletivo são verídicas e que me submeto às normas estabelecidas pelo edital, bem como as normas internas desta Liga. Local: __________________________ Data: ________/________/__________ _____________________________________________ Assinatura do candidato Avenida Beira Rio, 3100, bairro Jardim Europa, Cuibá/MT. CEP:78065-1000 E-mail: lacomfa@hotmail.com


Ficha de inscrição lacomfa 2013 2