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APLICAÇÃO DOS CONTEÚDOS DO PLANO NACIONAL DE LUTA CONTRA A DOR À FORMAÇÃO EM ENFERMAGEM Para responder às acções autónomas previstas no plano Nacional de Luta Contra a Dor, além das técnicas farmacológicas de controlo da dor (ponto 1, pp. 40-41) e técnicas neurocirúrgicas (ponto 3, p. 42), este Plano prevê (ponto 2, p. 42) as técnicas não farmacológicas. Sobre este grupo de técnicas saliente que o “enfermeiro, tendo em conta o tempo de presença junto dos doentes e famílias, bem como a relação terapêutica próxima na perspectiva da relação de ajuda, é, por excelência, uma pedra basilar na implementação, execução e avaliação de uma estratégia multidisciplinar de controlo da dor” (p. 49). Deste modo, e segundo o referido Plano, as técnicas não farmacológicas compreendem, entre outras, a: • • • • • • • • •

Estimulação eléctrica transcutânea As técnicas de relaxamento As técnicas de biofeedback Abordagem Cognitivo-comportamental; As psicoterapias psicodinâmicas As estratégias de coping As estratégias de redução do stresse Os tratamentos pela medicina física O exercício activo e passivo

Classifica estas estratégias em cognitivas (técnicas de distracção, confronto, reestruturação cognitiva) e comportamentais (relaxamentos e outras). Envolve o utente/cliente e a família.


Seguindo estas linhas orientadoras e tendo em conta o movimento a favor dos cuidados paliativos e as estratégias de redução do stresse propomos: •

O toque terapêutico. Através dele, procuramos explorar o resultado da evolução das mãos e a riqueza que transportam, há milhões de anos. A evolução converteu e transformou a mão na ferramenta mais perfeita que se pode encontrar na natureza. O órgão preênsil é símbolo de poder e de inteligência. Com a experiência as mãos começam a conhecer o corpo e a interpretar a linguagem corporal. Sem medicamentos podemos partilhar energia, aliviar a dor muscular, óssea ou mesmo a dor da alma. O tacto é o sentido ou forma de sensibilidade correspondente à recepção de estímulos mecânicos activos e passivos de contacto e de pressão. Corresponde à pele que reveste toda a superfície corporal, torna o corpo impermeável, regula a temperatura e constitui a primeira linha de defesa contra possíveis danos e contra agressão de agentes microbianos. Nela, situam-se os discos de Merkel, órgão de Ruffini, corpúsculos de Meissner, de Pacini e as terminações nervosas livres, todos eles com funções muito importantes na captação de sensações. A Psicologia Biodinâmica tem mostrado a importância do toque, embora estabeleça a diferenciação com a massagem, num processo psicoterapêutico. Besson entende por massagem uma técnica esquematizada, facilmente reproduzível e centrada no soma. Por toque entende que, embora sempre presente na massagem, é mais difícil de ser captado objectivamente e nos conduzir a levar em conta a psique do cliente e sua relação com o terapeuta. Os efeitos benéficos da terapêutica táctil têm sido documentados no âmbito do cuidar em enfermagem. Dolores Krieger (do American Nursing Programme) desenvolveu uma técnica antiga executada com as mãos. Turton, professor de enfermagem na Universidade de Manchester, diz que esta forma de relaxamento tem particular interesse e faz notar que o que é particularmente interessante, terapia é o estado de relaxamento produzido no doente ansioso e com dor. Acrescenta que esta técnica, tal como foi ensinada pela professora Krieger, também beneficia os enfermeiros na medida em que se sentem menos fatigados


e mais aptos a resistirem aos efeitos do stresse. A figura 1, mostra as bases anat贸micas do nosso 贸rg茫o preensil


As massagens terapêuticas em enfermagem – A bibliografia especializada no âmbito da enfermagem, evidencia a importância da massagem nas costas para induzir o sono. Segundo Bolander (1998); Timby (2001) a massagem nas costas consiste na manipulação dos músculos e tecidos, para produzir efeitos fisiológicos ou psicológicos que ajudam a relaxar física e mentalmente. Inclui toda a área desde as nádegas até ao pescoço. Para a tornar mais eficaz é importante aprender a localização e a direccionar para os principais músculos envolvidos: trapézios, grandes dorsais, oblíquos externos, glúteos e inserção dos deltóides. As massagens do abdómen e tórax anterior são ajudadas pelos exercícios respiratórios realizados em três tempos: inspiração pelo nariz, retensão (cinco a dez segundos) e expiração pela boca. Isto facilita a relaxação muscular profunda e libertação de produtos tóxicos acumulados. Os estudos efectuados na área do tacto revelaram que o estímulo táctil é indispensável para a sobrevivência do organismo e que a sua privação na infância impede o saudável desenvolvimento da pessoa na idade adulta. Este estímulo é considerado uma necessidade primária que deve ser satisfeita. Os gestos e as palavra que exprimem afecto são vitais para crianças e adultos. Relembramos as funções da pele e dos seus constituintes, conforme figura 2.


A nível da pele, são individualizados os receptores do tacto e da nocicepção. As fibras do tacto (vias sensitivo-motoras, fibras A de grande diâmetro, com condução rápida são mielinizadas, enquanto que as que transmitem o influxo doloroso (nocicepção, frio, calor e tacto difuso) ou não o são ou então têm terminações livres (fibras C e A-delta de baixo diâmetro) com condução mais lenta. •

A reflexologia – na óptica de Poletti e tal (1982), “a reflexologia é uma técnica científica de massagens em que aqueles que a praticam, afirmam um efeito à distância sobre todas as partes do corpo. Cuida-se do doente massajando as projecções dos órgãos sobre a planta dos pés. Trata-se de um método muito antigo descoberto nos EUA pelo doutor William F. Fitzgerald que verificou quanto as pressões ou massagens específicas de certas zonas reflexas levam a uma melhoria do funcionamento de outros órgãos do corpo, mesmo quando estes estão afastados do local de massagem. Já em 1913, este médico comunicava a sua descoberta ao mundo científico (p. 94). Actualmente podem incluir-se na reflexologia as massagens das mãos, pés orelhas e cabeça.

As massagens dos membros – visa, além do relaxamento, favorecer a circulação sanguínea e linfática e as massagens do abdómen e tórax, ajudadas pela respiração (três tempos: inspiração pelo nariz, retensão e expiração pela boca), facilitam a relaxação muscular profunda e a libertação de produtos tóxicos acumulados.

A drenagem linfática – um método iniciado por Vodder (1896-1986), tem como objectivos de aprofundar o estudo da circulação linfática, intervir na sua anatomia e funções, nomeadamente o de melhorar o fluxo linfático e bombas auxiliares, prevenir ou tratar o edema e o stresse. O edema surge nos casos em que o sistema linfático já não se encontra em condições de cumprir a sua função de reabsorção do excedente proteico-hidro-sódico presente no meio intersticial. Exemplos concretos são o caso do linfedema pós-mastectomia, secundários a traumatismos ou patologias que afectam as vias e/ou as suas capacidades.


A massagem de relaxamento – desenvolvida a partir da junção de todas as massagens zonais tem revelado bons resultados quer na relaxação muscular quer no alívio da dor. A técnica fundamenta-se nas teorias de Jacobson que diz que estados de relaxação e emoções negativas são incompatíveis e na teoria da dor. Esta fundamenta o conceito de que o sistema opioide endógeno produz substâncias conhecidas por endorfinas que amenizam os estados de tensão e dor.

São conhecidos três grupos: as β endorfinas, encefalinas e dinorfina, são péptidos, semelhantes à morfina, produzidos naturalmente no corpo, em vários locais das sinapses neurais do Sistema Nervoso Central. Modulam a transmissão das percepções da dor ligando-as a receptores opioides específicos que se encontram em diversas regiões do cérebro e na substância gelatinosa dos cornos posteriores de medula. Muitos destes receptores opioides no cérebro estão em áreas associadas a emoções. Além de aumentarem o limiar da dor as endorfinas produzem também sedação (Thelan & Urden (1993, p. 672)

Os relaxamentos – são utilizados pelos efeitos directos e indirectos na tensão muscular. Pensa-se que o stresse excessivo ou prolongado afecta adversamente a saúde física e mental. O stresse tem um importante papel nas doenças com maior mortalidade: hipertensão ou enfarte do miocárdio e nas doenças que provocam desconforto sem ameaçarem directamente a saúde: insónia, tensão, ansiedade angústia, nervosismo, cólera, timidez, apreensão, violência e muitas outras emoções ou sentimentos negativos. E, também ao diminuir a hiperactividade muscular decresce, também o agravamento e manutenção da dor (Plano Nacional de Luta Contra a Dor, p. 52).

São debatidos os aspectos relacionados com os relaxamentos, os efeitos ao nível da relaxação muscular e as diversas técnicas de relaxamento progressivo de Jacobson, orientação cognitiva e estratégias para lidar com as situações (coping). Os treinos incluem tópicos de redução da ansiedade, pânico, depressão, dependência de substâncias (tabaco, álcool, tranquilizantes, etc.), crises existenciais ou de desenvolvimento, perturbações alimentares (bulimia,


anorexia, insónia, hiperventilação, perturbações físicas relacionadas com stresse, entre outras. •

O relaxamento progressivo de Jacobson baseia-se nas abordagens – tensão – distensão e passiva. Com guiões adaptados ao efeito. São introduzidas algumas técnicas de alongamentos e de respiração. Na dimensão cognitiva, desenvolvemse exercícios de consciencialização e de auto-conhecimento. Os exercícios, além da auto-consciencialização do corpo, podem ser dirigidos ao posicionamento, relaxamento preparatório, local especial, auto-declarações positivas ou afirmativas, visualização programada, finalizar e avaliar.

Treino autogénico de Schultz & Luthe – destina-se a ensinar o corpo e a mente a relaxar. Baseia-se em quatro requisitos: redução dos estímulos externos, o desenvolvimento de uma atitude de concentração passiva, repetição de frases indutoras de relaxamento e contacto mental com a parte do corpo a que a frase se refere.

Técnica de visualização – a relação entre a imaginação e a realidade é mais íntima do que se pensava e é uma relação que tem sido reconhecida e aceite. Apesar de se reconhecer há muitos anos, só num passado recente foi traduzida para a realidade prática. No passado, o poder da imaginação foi usado como método exclusivo para aumentar as capacidades não naturais do intervencionista, hoje, os técnicos de saúde servem-se destas capacidades para melhorar os sintomas e a doença. Assim, quando o enfermeiro sugere ao utente/cliente que vai melhorar, a sua imaginação reage accionando os mecanismos que libertam hormonas (endorfinas) que, naturalmente aliviam a dor. O recurso a imagens mentais leva, ainda, à criação consciente e volitiva de impressões mentais sensitivas com a finalidade de a pessoa se mudar a si própria. Deste modo, pode alcançar os resultados e/ou objectivos de mudança a que se propõe.

Gestão das emoções – método passo a passo: (1) aprender a distinguir sensações, emoções e sentimentos, humores e temperamentos (2) listar cada um deles (3) estabelecer as pequenas mudanças (4) definir metas e resultados a obter


(5) definir as estratégias para a consecução dos objectivos definidos (6) reconhecer os mecanismos de defesa do ego (7) Desenvolver a autonomia, iniciativa, criatividade, realização pessoal, competência, expressão emocional, autenticidade, espírito crítico, empatia, inteligência emocional e relacional (8) desenvolver os sentimentos de segurança e pertença (9) aprender que é inútil acusar os outros (10) nós somos os responsáveis tanto pelos nossos actos como pelos nossos sentimentos. Os sentimentos têm a fama de impedir a razão. Na verdade, as emoções influenciam o raciocínio, esta é a experiência de cada um de nós. O pensamento é rápido quando estamos alegres e é lento quando estamos tristes (11) O corpo é o primeiro instrumento da consciência. As representações mentais que nos permitem pensar são construídas a partir das percepções internas e externas do nosso corpo. Pensamos por imagens. As ideias mais abstractas têm conteúdo sensorial. Nas tomadas de decisão, as emoções são os factores determinantes, mesmo que se mantenham inconscientes. A lógica por si só não permite fazer face à complexidade e à incerteza das nossas experiências (12) possuímos indicadores somáticos. Sensações fisiológicas que são as emoções, aumentam a precisão e a eficácia dos processos de decisão. O papel da emoção consiste em assinalar os acontecimentos que são significativos para o sujeito, motivar os comportamentos que permitem geri-los e afastar reacções inúteis de: medo, ira, tristeza e evocar as reacções positivas de alegria, êxtase, sucesso... •

Além das técnicas apontadas é consensual que técnicas tais como a gestão da crise, potenciação das emoções positivas, técnicas de relaxação, exercício físico e outras são importantes válvulas de segurança física e mental ou seja, de gestão do stresse.


Reeducação em relaxamento