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M.D. M E D I C I N A E

D O C T O R

Anno XVIII, numero 15 - 14 dicembre 2011

Poste Italiane Spa - Sped. in abb. Postale - D.L. 353/2003 (conv. In 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano - Direttore responsabile: Dario Passoni - ISSN 1123 8631

IN QUESTO NUMERO

Focus on

La Simg si dichiara pronta al cambiamento, accetta la sfida e rilancia pag. 4

Riflettori

La sanità come leva di crescita economica e sociale pag. 8

Rassegna

Inquadramento clinico e terapeutico della gotta pag. 18

Claudio Cricelli Presidente Società Italiana di Medicina Generale (Simg) Lancia un messaggio forte e chiaro al nuovo esecutivo, il presidente della Simg dal 28° Congresso nazionale, svoltosi di recente a Firenze: “La medicina generale è in grado di assicurare la sostenibilità del sistema con iniziative e strumenti di contenimento dei costi e di valutazione e pesature dei processi di cura acuti e cronici dei cittadini italiani. Siamo pronti a fare la nostra parte per continuare a garantire il diritto alla salute in un sistema pubblico e universalistico anche dando sempre più valore e prospettive ai giovani”.


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E se il nostro Ssn fosse già in default? I

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l capitolo “spesa sanitaria” nella manovra del governo Monti è solo rinviata. La sforbiciata di 2,5 miliardi per il momento si accantona. All’incontro con le Regioni l’attuale governo si era infatti presentato con la proposta di anticipare le misure già previste in sanità dal decreto di luglio. Le Regioni hanno ottenuto di compensare il rinvio con l’aumento dello 0.33% della quota Irpef. Si prende un po’ di fiato, ma tutti sono consapevoli del fatto che è insufficiente per resistere in apnea a solcare le profondissime acque in cui è sprofondato il nostro Servizio sanitario nazionale. A breve infatti si aprirà la difficilissima partita con le Regioni per il rinnovo del Patto per la Salute in cui le Regioni vorrebbero almeno scongiurare il taglio dei 5,5 miliardi con 2,2 miliardi di nuovi ticket, rimodulando questi ultimi in funzione delle fasce di reddito e dei componenti del nucleo familiare. Inoltre non bisogna dimenticare che da luglio 2012 dovranno prendere il via i primi prezzi di riferimento per dispositivi medici, farmaci anche ospedalieri, beni e servizi, prestazioni sanitarie: l’obiettivo è di risparmiare 750 milioni l’anno. Dal 2013 scatterà per le farmaceutiche la compartecipazione del 35% sullo sfondamento della spesa per farmaci negli ospedali: se entro giugno non sarà stato emanato il regolamento di attuazione, Aifa e Regioni interverranno comunque per tagli fino a un miliardo. Altri 800 milioni di risparmi si attendono dal 2013 dal tetto di spesa per dispositivi medici e protesi. La lista è lunga, ma per rendere palese di quante risorse dovrà fare a meno l’assistenza sociale e sanitaria del nostro Paese i conti sono subito fatti: le ultime manovre, a partire dal 2010 e che avranno effetto fino al 2016, riducono di fatto le risorse di 25 miliardi. È chiaro che questa cifra contempla solo la prospettiva. Dal 2001 al 2010 altre manovre di contenimento hanno cercato di coniugare l’universalità del nostro Ssn con la continua scarsità di risorse in nome di una razionalizzazione degli sprechi e di una più efficienza dei servizi. I risultati sono sotto gli occhi di tutti e forse non è pessimismo dire che se il Paese è sull’orlo del default, il Ssn è già andato oltre e a poco sono serviti gli appelli di quanti hanno più volte ricordato che la sanità non va considerata solo come un costo, ma come una risorsa per il sistema Paese.

Buone Feste

a tutti i lettori di M.D.

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Focus on

Simg accetta la sfida del cambiamento e rilancia La medicina generale oggi è chiamata ad assumere un ruolo da vera protagonista e a giocare una partita decisiva per rispondere alla trasformazione del sistema e alla mutata domanda di salute dei cittadini. Una partita che la Società Italiana di Medi-

cina Generale vuole giocare fino in fondo offrendo soluzioni concrete e - secondo quanto dichiarato a M.D. da Claudio Cricelli, presidente Simg - imprescindibili per garantire una sostenibilità economica e sociale del nostro Ssn.

Anna Sgritto

S

i dichiarano pronti al cambiamento i medici della Società Italiana di Medicina Generale (Simg) e di questa predisposizione ne hanno declinato i contenuti nel corso del 28° Congresso nazionale, svoltosi di recente a Firenze e intitolato, non a caso: “Pronti al cambiamento: qualità, equità e sostenibilità, fondamenti delle cure del territorio”. Sicuramente la necessità di cambiamento per il nostro Paese è ormai un imperativo categorico a cui nessuno può più sfuggire o chiamarsi fuori. Ma fa un certo effetto, in tempi di resistenze fisiologiche a una trasformazione di status, di perplessità e sbandamenti in tutte le categorie professionali, vedere un’associazione di categoria che accetta il guanto di sfida e addirittura lo rilancia. La medicina generale oggi è chiamata ad assumere un ruolo da vera protagonista e a giocare una partita decisiva per rispondere alla trasformazione del sistema e alla mutata domanda di salute dei cittadini. I contorni di questo cambiamento si intravedono nettamente almeno sul piano dell’esercizio dell’assistenza sul territorio da quanto contemplato nella modifica dell’art. 8 del decreto legislativo 502/92 (e successive modifiche). Ma il dibattito è ancora accesso tra i professionisti e i dubbi sono tanti

così come i distinguo. Per questo motivo M.D. ha cercato di comprendere meglio il messaggio lanciato dalla Simg interloquendo con Claudio Cricelli che è alla guida della Società scientifica dal 1998.

Presidente, la Simg si dichiara pronta ad accogliere le nuove competenze che la riforma delle cure primarie impone alla professione…”. “È il percorso fatto in questi anni dalla nostra Società scientifica e i contenuti espressi a certificare quanto abbiamo asserito nel corso del nostro Congresso. In tempi non sospetti abbiamo affermato concetti avvisi ai più e che oggi, in una situazione di crisi internazionale e nazionale, che mette a rischio la sostenibilità del nostro sistema sanitario, trovano il favore di tanti. Soprattutto stiamo stati i portavoce dell’idea che la medicina generale, più di altre discipline, ha bisogno di un continuo adattamento alla realtà che non può prescindere da una crescita professionale continua e qualificata. La medicina del territorio sta affrontando da tempo un’importante fase di transizione, imputabile in parte a mutamenti del sistema (delle politiche sanitarie, delle tecnologie, delle modalità di erogazione delle cure), a cambiamenti demografici della popola-

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zione, a un aumento delle attese e dei bisogni dei pazienti, ma anche a modi differenti di intendere la professione. A mio avviso tra le maggiori criticità fronteggiate in questi anni va annoverata la costante limitazione delle capacità decisionali del medico di medicina generale e le forti resistenze della parte pubblica ad accogliere le informazioni che i professionisti sono in grado di elaborare. Noi abbiamo contrastato questa criticità, offrendo soluzioni concrete, costruendo un percorso di fiducia e affidabilità attraverso la definizione di strumenti di lavoro capaci di garantire che l’attività quotidiana dei medici si svolga nel rispetto di una serie di regole e principi come quello della qualità delle cure, degli obiettivi sanitari e delle compatibilità economiche. La medicina generale è attualmente la prima professione realmente valutabile della sanità italiana. Noi siamo in grado di misurare l’impatto di ogni decisione diagnostica e terapeutica e il beneficio che il paziente ricava da ogni euro investito dal sistema sanitario”.

Pronti al cambiamento, ma a patto di esserne protagonisti “Una riforma della medicina generale per dirsi tale deve essere


focus on

realizzata con il contributo fondamentale degli operatori. Ciò vale ancor di più in un momento topico per il nostro Paese in cui l’intera sostenibilità del sistema sanitario si gioca proprio sul cambiamento delle cure primarie di cui la medicina generale è parte fondante. Per questo abbiamo chiesto al nuovo ministro della Salute, Renato Balduzzi, un confronto su tale tematica e sulle iniziative che siamo in grado di offrire al Paese. Purtroppo le frequenti crisi politiche in questi anni hanno messo a repentaglio qualunque tentativo di costruzione di un modello di sistema, ma il tempo degli interventi spot è finito. Occore separare con grande chiarezza quelle che sono le specificità politiche delle parti (sociali, di allocazione delle risorse, amministrative, ecc.) da quelli che sono gli elementi fondamentali del sistema sanitario tra cui c’è la stabilità e la continuità nel tempo per gli operatori del settore e questo può essere fatto solo dando visibilità e riconoscendo i bisogni della professione. In altre parole noi siamo pronti a fare la nostra parte per continuare a garantire il diritto alla salute in un sistema pubblico e universalistico, anche dando sempre più valore e prospettive alle nuove generazioni. È necessario però che sia adottata una mentalità che mandi in pensione, anche nella sanità, le vecchie logiche per valorizzare i medici che valgono di più. La qualità del lavoro deve essere valutata, pesata e riconosciuta, anche economicamente”.

Per fare quello che dice è necessario rivedere anche il sistema della contrattazione, della rappresentatività e del compenso legato alla professione “Certo che sì. Oggi in sanità il merito non è premiato, eppure è un

settore in cui è particolarmente importante, visto che in gioco c’è la salute dei pazienti. La nostra Società da tempo evidenzia i limiti del sistema vigente e denuncia il fatto che fino ad oggi il nostro Servizio sanitario nazionale ha dato vita a dei paradossi in cui i medici che rispettavano rigorosamente i protocolli di qualità sono stati sistematicamente svantaggiati, esposti all’accusa di iperprescrizione ed esclusi dai benefici economici legati al rispetto dei tetti di spesa. Mentre si è premiato chi prescriveva meno farmaci e prestazioni senza che sia stato valutato l’impatto di tali comportamenti ipoprescrittivi nei confronti della qualità clinica erogata e dell’efficienza totale del sistema. Ma il futuro ormai procede in tutt’altra direzione è vede esautorarsi il tempo dei contratti collettivi uguali per tutti, delle posizioni di privilegio legati all’età, con graduatorie che si basano sull’anzianità”.

È come dire che tutti “i nodi sono venuti al pettine” “Non proprio tutti, sicuramente non c’è nulla che non potesse essere previsto come, per esempio la fine del medico di medicina generale single da cui prende vita una strutturazione della medicina generale normata su due livelli: l’aggreggazione funzionale territoriale (Aft) deputata a sorvegliare l’erogazione dei livelli di assistenza in ogni Regione e la subaggregazione (Uccp, Utap, Ncp, ecc) cioè la forma di organizzazione che ogni Regione sceglierà per rispondere ai bisogni di salute specifici del territorio. Fatto sta che quando partiranno queste forme di associazione previste dalla riforma dell’articolo 8 della 502 avremo bisogno di almeno mille medici manager, tanti quante saranno le Aft previste. Sarà infatti necessario seleziona-

re medici manager nei gruppi di cure primarie per acquistare pacchetti di prestazioni, di altri per gestire gruppi all’interno e altri ancora dedicati a particolari patologie dei pazienti. È questa la realtà che in questa fase ci aspetta, o forse qualcuno si illude che la rivoluzione annunciata dai Creg in Lombardia non troverà un’analogia di budgettizzazione in altre Regioni che dia un valore economico agli assistiti di ogni medico di medicina generale? Bisogna però ricordare che nessuna aggregazione e organizzazione è in grado di funzionare senza una radicale operazione di sviluppo della professionalità e del processo di valutazione puntuale dei risultati prodotti dal nostro lavoro. Vi sono medici di famiglia in questo Paese che più di altri hanno scelto di praticare una professione ispirata al rigore, alla qualità della cura ed alla valutazione dei risultati prodotti. Sono un’avanguardia, avanti anni luce nella capacità di controllare i costi e garantire la accontabilità dei risultati e della qualità dell’assistenza. In questo senso e solo con questi presupposti la medicina generale è in grado di assicurare la sostenibilità del sistema con iniziative e strumenti di contenimento dei costi e di valutazione e pesature dei processi di cura acuti e cronici dei cittadini italiani”. Video di approfondimento sono disponibili sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabili anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code

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Riflettori

Serve un nuovo approccio al settore sanitario La Sanità come leva di crescita economica e sociale, il settore farmaceutico come volano di innovazione e di sviluppo per il sistema Paese, il federalismo e i costi standard, la possibilità di personalizzare la cura riconfigurando un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Health Pathway Design). Sono questi in sintesi i temi affrontati dalla VI edizione di Meridiano Sanità, svoltasi di recente a Cernobbio

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onsiderare il comparto sanitario non solo come spesa ma come risorsa è l’appello che da anni gli operatori del settore lanciano alla politica fornendo dati, analisi e possibili soluzioni. Una risorsa che potrebbe rappresentare una leva di crescita economica e di sviluppo in un momento economico nazionale e internazionale di crisi. È questo in sintesi quanto hanno sottolineato gli operatori del settore nel meeting organizzato a Cernobbio da The European House Ambrosetti in cui sono stati presentati i dati del VI Rapporto Meridiano Sanità. Il Rapporto 2011 si apre ponendo l’attenzione sui costi del Ssn sulla spesa pubblica e privata sottolineando che la sanità rappresenta circa il 25% della spesa complessiva per prestazioni di protezione sociale erogate in Italia dalle Amministrazioni Pubbliche, dopo la voce previdenza che è la componente più rilevante con il 66.4%, seguita dall’assistenza con l’8%. Negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria pubblica è cresciuta complessivamente di 61,8 miliardi di euro, passando dai 51,7 miliardi di euro agli attuali 113,5 miliardi di euro (se consideriamo la componente privata si arriva a 144 miliardi di euro), aumentando più velocemente della crescita economica, peraltro estremamente contenuta nel nostro Paese. La spesa per l’assistenza ospedaliera (52.2%) assorbe il 3.8% del Pil, seguita dagli altri servizi sanitari (27.9% con l’1.5% del Pil) e dall’assistenza farmaceutica (9.8%, che assorbe lo 0.7% del Pil), il 35.9% della

quale va ricondotta alla popolazione con più di 65 anni (figura 1). Il confronto tra le principali economie evidenzia che l’Italia si colloca leggermente al di sotto della spesa media dei Paesi OCSE, pari al 9.6%. La Sanità nei prossimi anni si troverà a fronteggiare uno scenario assai complesso, il progressivo invecchiamento della popolazione, il conseguente incremento delle patologie croniche ad elevato impatto sulla spesa sanitaria pubblica metteranno in serie crisi la sostenibilità dei sistemi sanitari dei Paesi occidentali. Ed è per questo motivo che nel nostro Paese si rende necessario un nuovo approccio a questo comparto che rappresenti una discontinuità con gli eccessivi vincoli e tagli finora adoperati in modo da poter rispondere a criteri di

efficienza ed efficacia coniugandoli con innovazione, ricerca e sviluppo. Ne è convinto Massimo Scaccabarozzi, Presidente di Farmindustria che ha sottolineato la necessità di eliminare inefficienze e intervenire sulla spesa sanitaria nel suo complesso e non solo sulla farmaceutica, che rappresenta il 16% del totale. Lo sviluppo del settore biofarmaceutico italiano risulterebbe penalizzato da alcuni fattori: non ottimale tutela della proprietà intellettuale, incertezza del contesto normativo (prezzo e rimborsabilità), insufficiente sostegno alla ricerca, frammentazione e disomogeneità delle iniziative a favore del settore dovute alla mancanza di scelte strategiche chiare, integrate e di lungo periodo.

Figura 1

La ripartizione della spesa sanitaria pubblica (2010) 27.9% Altri servizi sanitari

9.8% Assistenza farmaceutica

6.2% Assistenza medico-generica 3.9% Assistenza medico-specialistica

Spesa sanitaria pubblica: 113.457 milioni di euro

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52.2% Assistenza ospedaliera

Fonte: rielaborazione dati Istat “Conti della Protezione Sociale 2010”


riflettori

❚❚ Il federalismo e la sanità regionalizzata Il Rapporto Meridiano Sanità evidenzia anche alcune criticità relative al federalismo fiscale che hanno inciso sia sul piano dei finanziamenti sia su quello dell’organizzazione sanitaria nelle diverse Regioni, soffermandosi sull’analisi dei nuovi strumenti di controllo (costi standard, piani di rientro, ecc.) che avrebbero il limite di non far emergere le diversità, le aree di debolezza e di inefficienza di alcune realtà, che richiedono, al contrario, vere e proprie riforme strutturali. Per Federico Spandonaro, Prof di Economia Sanitaria all’Università Tor Vergata di Roma l’attuazione del federalismo, necessita di alcuni ripensamenti. In primo luogo è opportuno restituire il dibattito sul finanziamento alla sua giusta complessità, evitando che gli impatti equitativi rimangano soffocati dall’attenzione giusta, ma non esclusiva, all’efficienza Andrebbe poi ripensato il metodo di misura dell’efficienza, riconoscendo che, se si adotta un processo top-down, non si può valutare l’efficienza del sistema pubblico senza contemporaneamente considerare le diverse capacità di spesa privata (per esempio per i ticket) delle popolazioni regionali.

❚❚ La personalizzazione della cura: l’Health Pathway Design Il Rapporto rivolge anche particolare attenzione all’Health Technology Assessment (HTA) quale approccio affermatosi nell’ambito dei sistemi sanitari dei Paesi avanzati atti a fornire una risposta al dilemma della limitatezza delle risorse, aggravata da fenomeni sociali e demografi, così come le nuove opportunità di cura derivanti dallo sviluppo tecnico e tecnologico. HTA rappresenta quindi una vera e propria filosofia di governo per un sistema sanitario che intenda legare le decisioni alle evidenze scientifiche disponibili, o comunque a meccanismi trasparenti in cui tutte le parti interessate possano partecipare, apportando la propria prospettiva. Anche i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (Pdta) rientrano in questa categoria, in quan-

to interventi volti ad agire sulla salute delle persone. Tuttavia, raramente, i Pdta effettivamente operanti nella pratica sono direttamente oggetto di valutazione. Si pone in tale ambito la necessità di costruire dei percorsi diagnostico terapeutici non solo orientati ai costi/benefici ma capaci di generare valore per il paziente e contemporaneamente per tutte le parti “interessate” del sistema sanitario, ciò ha una valenza ancora più rilevante nell’ambito della gestione delle patologie croniche in cui l’approccio integrato alla patologia è parte rilevante. Ed è proprio in tale contesto che si rende opportuna l’applicazione dell’Health Pathway Design (HPD). L’HPD è la metodologia attraverso la quale, a partire da un percorso diagnostico-terapeutico, si perviene alla visione integrata del paziente e delle sue necessità di salute, organizzando l’erogazione dei servizi e delle prestazioni in modo da massimizzare il valore per il paziente stesso, ossia fra outcome e costi riferibili al percorso e non al singolo episodio di cura, adottando un approccio multidimensionale per l’analisi del valore come accade nelle valutazioni di HTA, partendo dal presupposto che il finanziamento della sanità si basa sul costo del trattamento nel suo complesso. Applicare l’approccio dell’HPD, in sostanza, vuol dire disegnare un Pdta in modo coerente con le logiche di HTA, focalizzando l’attenzione su cinque aspetti: 1. Un concetto ampio di outcome che consideri sia gli endpoint “fisici” sia gli effetti che l’intervento terapeutico ha sulla qualità della vita del paziente e sull’utilità generale che ne trae (adottando il QALY come indicatore di riferimento). Estendendo ancora il ragionamento, in considerazione delle forti implicazioni che una patologia cronica ha anche sui caregiver e sulla società intera, sarebbe auspicabile adottare una prospettiva ancora più ampia di tipo sociale; 2. Un’organizzazione integrata e una responsabilità sui processi per comprendere fino in fondo che il conseguimento di tali endpoint dipende dal complessivo processo di assistenza e non dal contributo che le singole strutture o professionalità coinvolte

danno al processo stesso. L’implicazione, in questo caso, è per il sistema organizzativo la cui responsabilità non può essere riferita alla “struttura” ma al “processo”, aspetto, questo, che tende a rivalutare il ruolo stesso del “professionista” all’interno del sistema sanitario e non solo all’interno della struttura ospedaliera. 3. L’HPD implica, quindi, l’uso dei modelli “per competenza” nell’identificazione dei profili professionali che sono chiamati a collaborare in un Pdta. 4. Queste conseguenze organizzative generano, a loro volta, un risvolto di carattere finanziario: il finanziamento, infatti, non può essere riconosciuto alle “strutture” ma ai “processi”, dando finalmente attuazione a quella previsione normativa già effettuata nel D.lgs. n 229/99, che all’art. 8 sexies prevedeva il finanziamento delle “funzioni” in riferimento proprio alle patologie croniche e recidivanti. 5. Per avere una cognizione esatta delle risorse assorbite dalle diverse alternative di processo eventualmente disponibili tra le quali si dovrebbe scegliere quella a “maggior valore aggiunto”, i costi dovranno essere rilevati prendendo come riferimento le attività svolte sul paziente e non i costi delle strutture a cui le persone o le tecnologie utilizzate fanno riferimento. È opportuno quindi superare la stessa logica della contabilità analitica dei centri di costo e adottare una visione avanzata e più ampia dell’activity based costing. Costo del percorso, dunque, e non della prestazione, per avere una cognizione esatta delle risorse assorbite dalle diverse alternative di processo eventualmente disponibili. Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code

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Professione

Rilanciare le cure primarie: la ricetta dello Smi Il Sindacato dei Medici Italiani (Smi) si dichiara disponibile ad affrontare il nodo della riforma delle pensioni e della revisione del welfare, a patto che le risorse recuperate siano investite nella riorganizzazione dei servizi ospedalieri e delle cure primarie. In merito al riordino di quest’ultime considera non conclusa la discussione sulle modifiche dell’art. 8 del decreto legislativo 502/92, (e successive modifiche)

I

l convegno nazionale dello Smi: “Crisi del welfare e sanità, sostenibilità dei servizi sanitari regionali alla luce dei piani di rientro”, svoltosi di recente a Napoli è stata l’occasione per richiedere al più presto un incontro con il nuovo ministro della Salute, Renato Balduzzi, in cui affrontare il nodo delle ricadute dei Piani di rientro sulla sanità regionale e sui servizi per i cittadini. La ricetta anti crisi, che Smi propone al nuovo Governo Monti, vede come ingrediente base l’approvazione urgente di una legge per il governo delle aziende sanitarie basato su criteri di meritocrazia e contempla una apertura alla riorganizzare del welfare, anche intervenendo sulle pensioni e sull’attuale assetto dello stato sociale a patto che le risorse recuperate siano orientate a riorganizzare il Ssn e in particolar modo le cure primarie. “Con i tagli orizzontali, le formule ragionieristiche e alcune forzature creative dei commissari straordinari - ha sottolineato Giuseppe Del Barone, presidente nazionale Smi assistiamo a interventi che vanno al di là degli stessi Piani di rientro, il risultato di queste scelte porta a compromettere i livelli essenziali di assistenza e non consente ai medici di poter garantire servizi adeguati ai cittadini: così sono a rischio gli stessi diritti sanciti costituzionalmente. L’effetto più evidente è che si divarica ulteriormente il gap tra Sud e Nord del Paese”. Per Luigi De Lucia, vice segretario Smi: “I tagli, spesso, sono solo un esercizio ragionieristico, gli spechi continuano e i servizi per i cittadini peggiorano. In Campania la situazione è particolarmente grave. Serve

un investimento serio per riorganizzare la medicina del territorio”. “Se si continua così - ha aggiunto Antonio Mignone, segretario regionale Smi Campania - anziché risolvere i problemi in modo strutturale, finiamo solo per spostarli nel futuro”. “Senza risorse è impossibile modernizzare e riorganizzare il Ssn - ha precisato Giuseppe Del Barone - in particolar modo le cure primarie. In Campania le strutture ospedaliere e territoriali sono obsolete, un vero e proprio buco nero per l’economica complessiva del sistema sanitario. Per questo motivo siamo disponibili ad affrontare il nodo della riforma delle pensioni e della revisione del welfare, ma le risorse recuperate sono da investire nella riorganizzazione delle cure primarie e dei servizi ospedalieri”.

❚❚ Le cure primarie Per quanto concerne il riordino delle cure primarie, Smi considera non conclusa la discussione sulle modifiche dell’art. 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (e successive modifiche). Pur esprimendo grande soddisfazione per l’accoglimento di diverse proposte dello Smi nel testo/documento approntato dal gruppo di lavoro ministeriale, come il tema dell’accesso unico e quello del ruolo unico, evidenzia una serie di aspetti negativi che, se non corretti, possono pregiudicare la stessa riorganizzazione delle cure primarie e lo sviluppo economico e normativo del settore. In particolare Smi chiede che il ruolo unico debba essere accompagnato al riequilibrio contrattuale e norma-

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tivo di medici che lavorano nello stesso Ssn. Nel testo mancano in effetti i riferimenti al tempo pieno, alla carriere e alle tutele, aspetti che il Sindacato dei Medici Italiani ritiene indispensabili per un lavoro professionale sul territorio efficace ed efficiente. Inoltre nella bozza ministeriale non c’è un chiaro richiamo alla distinzione fra compenso per l’attività professionale prestata e l’impegno economico dedicato alla gestione dello studio e della produzione dell’attività assistenziale. Sono altresì inesistenti i riferimenti specifici ai costi/spese necessari per la costituzione delle forme avanzate di integrazione previste dal documento. Occorrebbe precisare che i livelli organizzativi superiori vanno tassativamente e completamente finanziati con risorse regionali dedicate, al contrario di quanto avvenuto negli anni scorsi con gli oneri scaricati sulle spalle dei Mmg. Non c’è alcun rimando al passaggio alla dipendenza dei colleghi dell’emergenza-urgenza-118. Smi sottolinea che il rapporto giuslavoristico di questo gruppo di medici è anacronistico ed è già stato sanato in molte Regioni. Oltre a ciò è necessario anche definire con precisione la caratteristica di autonomia, di ruolo, le funzioni, le modalità di integrazione dell’area delle cure specialistiche territoriali. Per questi motivi Smi chiede al neo ministro della Salute di continuare il confronto tra le organizzazione sindacali e la parte pubblica, al fine di poter fare le dovute integrazioni e correzioni alla proposta di modifica dell’articolo 8.


Prospettive

La sfida delle cronicità: quali soluzioni? Sicurezza, qualità delle cure e gestione delle cronicità sono stati temi al centro della Sesta Edizione del Forum Risk Management di Arezzo: “Innovazione e sicurezza nei percorsi territorio-ospedale-territorio”

N

on a caso Vasco Giannotti, presidente della Fondazione Sicurezza in Sanità, aprendo ad Arezzo i lavori della Sesta Edizione del Forum Risk Management ha sottolineato che: “Anno dopo anno cresce sempre di più l’attenzione verso la sicurezza dei paziente”, a testimoniare ciò è il fatto che le buone pratiche e i virtuosi percorsi assistenziali sono entrati, non solo nell’agenda dei risk manager, ma in quella di un numero considerevole di operatori della sanità e di direttori generali di aziende sanitarie. Giannotti ha poi tenuto a sottolineare l’importanza di porre l’attenzione sullo sviluppo delle cure territoriali: “Come Forum vogliamo fare la nostra parte su uno degli aspetti che più attiene il futuro della sanità italiana, ovvero lo sviluppo dell’assistenza sul territorio. In questo quadro occorrerà assolutamente costruire efficaci percorsi assistenziali con la costruzione di presidi territoriali, l’implementazione dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della prevenzione, dei rapporti tra gli operatori non dimenticando l’innovazione tecnologica”. Riorganizzare il sistema con una maggiore integrazione tra i vari livelli di cura sul territorio è una necessità improrogabile perché la sanità rischia di essere travolta dall’esplosione delle cronicità. Questa è in sintesi la conclusione emersa dal dibattito della sessione, in partnership con Fiaso e Federsanità, “Ripensare l’ospedale fra compatibilità e rapporto con il territorio”. Per Francesco Ripa di Meana past presidente di Fiaso, le aziende anche in questo momento di cambiamento potranno cogliere la sfida del futuro attraverso l’implementazione di reti cliniche interaziendali e percorsi clinico assistenziali che dovranno essere riorganizzati intorno ai bisogni del

paziente, seguendo i paradigmi della qualità, dell’equità e della presa in carico. Occorre che si ampli la collaborazione e la programmazione sanitaria tra il mondo della sanità e quello degli enti locali - ha evidenziato Angelo Lino del Favero, presidente di Federsanità - puntando sul distretto attraverso la promozione di stili di vita sani e della medicina d’iniziativa”. Poi del Favero si è soffermato sul ruolo del Mmg la cui “figura è centrale per quanto concerne i processi di prescrizione e per questo deve coordinarsi e confrontarsi sempre di più con il medico ospedaliero perché il Mmg deve diventare il case manager del paziente. Occorre quindi scommettere sulla formazione di un nuovo tipo di professionisti se si vuole sviluppare il territorio”.

❚❚ Le cure primarie Sulle cure primarie e in particolare sul ruolo dei Mmg è intervenuto Giacomo Milillo, segretario nazionale Fimmg mettendo l’accento sul fatto che per riformare il territorio bisogna partire dai medici e chiarendo come la riforma dell’art. 8 della legge 502 “non è una vera e propria riforma, ma è un passaggio che serve a cambiare la medicina generale in modo che diventi più funzionale ai nuovi modelli d’integrazione. L’attuale modello della medicina generale è inadeguato a rispondere all’esplosione delle cronicità anche perché vi è una carenza di risorse per lo sviluppo”. Il segretario Fimmg ha poi affrontato il tema delle Aggregazioni funzionali territoriali (Aft) precisando che “Fimmg ha chiesto che nel testo di modifica sia inserita l’obbligatorietà a far parte dell’Aft perché così si riduce drasticamente il numero degli interlocutori, ma ciò non vuol dire che la

convenzione sia demandata ad altre strutture, la convenzione con il Ssn riguarderà sempre il singolo professionista. Semmai ci sarà bisogno di regolamentare le Società di servizio. Il futuro modello di cure primarie delineato da Milillo si basa su due pilastri: il Mmg e un punto fisico dove viene svolta un’assistenza su misura del paziente. “Per fare ciò è chiaro che occorre costruire un raccordo con gli specialisti e gli ospedalieri e le Aft possono essere un prezioso strumento proprio perché l’Aft filtra e riduce gli interlocutori riuscendo al contempo a definire delle strategie comuni”.

❚❚ Le ricette regionali La scarsità di risorse e l’esplosione delle cronicità pone un serio problema di sostenibilità economica e sociale del nostro sistema sanitario regionalizzato. Così la sessione dei lavori congressuali: “La gestione delle malattie croniche” in partnership con Fadoi, ha visto declinare le ricette messe in campo dalla Regioni con particolare attenzione al Chronic Care Model adottato in Toscana e ai Cronic Related Group su cui punta la Lombardia. La gestione delle cronicità è stata anche affrontata in un ottica farmacoeconomica e di management. Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code

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Osservatorio

La Festa del Medico di Famiglia Costruire una relazione più attiva con la popolazione per discutere di salute, di prevenzione, di utilizzo appropriato dei servizi sanitari: è con questa finalità che è nata la a Firenze la Festa del Medico di Famiglia che quest’anno, alla sua seconda edizione, ha coinvolto anche il capoluogo Umbro

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ella seconda edizione della Festa del Medico di Famiglia, organizzata da un comitato di medici Fimmg e Simg, aperta a tutti i medici di medicina generale, si è discusso del ruolo dei Mmg in uno scenario di forti cambiamenti sociali e scientifici. Una settima di iniziative in cui gli ambulatori dei medici di famiglia si sono aperti al territorio, fornendo ai propri assistiti materiale di comunicazione e di informazione sui momenti conviviali e collettivi organizzati dal comitato promotore in cui sono protagonisti sia i Mmg sia i cittadini con iniziative che coinvolgono le farmacie, gli studi medici e i poliambulatori. Un’occasione in cui trovare uno spazio dialogante anche tra gli operatori del servizio socio sanitario. Quest’anno il confronto tra i professionisti del settore è stato dedicato ad analizzare le nuove competenze e capacità richieste alla professione di Mmg in conseguenza dell’adozione di nuovi modelli organizzativi per gestire le cronicità sul territorio. Al centro del dibattito il riordino delle cure primarie, con la modifica dell’articolo 8 del D.lgs 502/92, la necessità di portare a buon fine i cambiamenti richiesti dalla professione per un iter formativo in medicina generale più professionalizzante. A tale proposito, il professor Gianfranco Gensini, presidente dell’Osservatorio Nazionale sulla Formazione in Medicina Generale, ha illustrato i contenuti del documento presentato al ministero della Salute sul rinnovo del profilo formativo del medico di medicina generale in cui sono definiti gli obiettivi didattici delle metodologie di insegnamento e di apprendimento della formazione in MG, attra-

verso l’istituzione di crediti formativi e attività professionalizzanti. Un documento accolto con soddisfazione dai medici Fimmg perché darebbe risposte a molte delle istanze più volte segnalate all’Osservatorio dall’associazione di categoria. In particolare, sono stati accolti positivamente i seguenti punti: • la proposta di definire un percorso di scelta che inizia durante il corso di laurea e che possa condurre alla stesura di tesi in medicina generale, al fine di una più corretta selezione nella fase di accesso del corso; • la definizione di una programmazione nazionale con una percentuale di variabilità regionale che rappresenti la garanzia di uniformità di insegnamento della formazione specifica e di salvaguardia delle peculiarità locali; • la modulazione della frequenza in alcuni reparti ospedalieri a vantaggio di un aumento della frequenza nell’area della medicina generale; • la valorizzazione, e non più il contrasto, delle sostituzioni della medicina generale (assistenza primaria e continuità assistenziale) come elemento professionalizzante; • l’adeguamento della borsa di studio a quanto percepito dagli specializzandi.

❚❚ L’indagine Ma la Festa del Medico di Famiglia è anche un’opportunità per indagare su fenomeni in atto in ambito sanitario che coinvolgono direttamente i cittadini. Questa infatti è stata la finalità del sondaggio realizzato dall’Istituto nazionale “Freni ricerche di marketing” dal titolo “Comportamenti in materia di spese sanitarie davanti alla crisi economica”, presentato

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durante l’evento. Si tratta di un indagine realizzata tramite 300 interviste online su un campione estratto casualmente per quote di età, genere e Regione. Analizzando i dati del sondaggio è risultato che per il 21% degli intervistati la spesa sanitaria ha subito una contrazione in conseguenza della crisi economica. In particolare, dall’indagine è emerso che i cittadini hanno modificato i loro comportamenti di spesa e di consumo, spendono meno, oltre che per le visite specialistiche, anche per i farmaci. La metà circa degli intervistati ha segnalato una riduzione dei comportamenti di consumo nell’ultimo anno e il 17% ha indicato una flessione significativa dei consumi. Quasi il 10%, inoltre, ha dichiarato di aver rinunciato a interventi chirurgici, o di averli anche solo rinviati, per una situazione di particolare disagio. Per le informazioni sulla salute e sulla cura del fisico, l’unico vero punto di riferimento è rimasto il medico di famiglia (indicato da 4 intervistati su 5), seguito dalla figura del farmacista (i cui consigli sono particolarmente richiesti dagli under 35) e dalla consultazione dei siti web (più di un intervistato su 4). Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code


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Italia: la spesa sanitaria è nella media europea A confermarlo sono i dati dell’ultimo rapporto OCSE Health at a Glance, inerenti al nostro Paese, che pubblichiamo di seguito. Confortanti sono anche i dati relativi alla qualità delle cure

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econdo i dati dell’ultimo Rapporto OCSE, la qualità delle cure sta migliorando in tutti i Paesi dell’OCSE, ma la quota del Pil destinata alla sanità sta aumentando rapidamente poiché la spesa sanitaria cresce più velocemente del Pil. I dati rivelano anche una inappropriatezza relativa alla gestione delle patologie croniche con tassi di ricovero troppo alti e uno squilibrio negli ultimi dieci anni relativo alla crescita del numero degli specialisti rispetto a quello dei Mmg. Ciò si può spiegare in parte col crescente divario delle retribuzioni tra Mmg e specialisti in diversi Paesi, tra cui Canada, Finlandia, Francia e Irlanda.

❚❚ I dati italiani In Italia il tasso di mortalità ospedaliera, a seguito di un attacco cardiaco o di un ictus è inferiore alla media OCSE. L’Italia ottiene buoni risultati anche nel limitare i ricoveri ospedalieri ad alto costo per malattie croni-

che, quali asma, BPCO e diabete. L’Italia è vicina alla media OCSE per quanto riguarda la percentuale di donne sottoposte a screening del tumore del seno, ma si allontana per lo screening del tumore della cervice.

per il diabete non controllato 33 (media OCSE 50). Nel 2009, il 60% delle donne a rischio è stato sottoposto a screening per il tumore al seno (media OCSE 62%), e il 39% per il tumore del collo dell’utero (media OCSE 61%).

➤ Dettagli

❚❚ Spesa sanitaria e finanziamento

Il tasso di mortalità ospedaliera in Italia nei 30 giorni successivi al ricovero per infarto acuto del miocardio è significativamente inferiori alla media OCSE (3.7% contro 5.4% nel 2009). L’Italia ha inoltre fatto registrare bassi tassi di mortalità ospedaliera a seguito di ictus ischemico (3.4% contro una media OCSE del 5.2%) o emorragico (17.6% contro una media OCSE del 19.0%). I ricoveri ospedalieri evitabili per complicanze da asma, BPCO e diabete non controllato sono molto più bassi in Italia rispetto alla media OCSE. Il tasso dei ricoveri per asma in Italia è stato di 19 per 100.000 adulti nel 2009, meno della metà della media OCSE (52 per 100.000). Per la BPCO è stato di 126 per 100.000 adulti (media OCSE 198), e

Nel 2009, la spesa sanitaria italiana è stata pari al 9.5% del Pil (contro l’8.1% nel 2000), un valore leggermente inferiore alla media OCSE (9.6%). ➤ Dettagli

La quota della spesa sanitaria nel Pil è notevolmente aumentata dal 2000. Questo è il risultato dell’effetto congiunto di una crescita relativamente modesta della spesa sanitaria annuale pro-capite in termini reali (1.6%) e di una lieve flessione del Pil pro-capite. In Italia, il 78% della spesa sanitaria è stato finanziato da fonti pubbliche, un tasso superiore alla media OCSE (72%) ma simile a quello della Francia o della Germania.


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Rapporto PiT Salute 2011 L’annuale fotografia del sistema sanitario dal punto di vista del cittadino, realizzata da Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato, oltre a mettere in luce i disagi e le difficoltà dei cittadini nell’usufruire dei servizi sanitari, dà uno spaccato delle conseguenze che le politiche sociali e sanitarie hanno avuto sul funzionamento dell’intero sistema sanitario. Pubblichiamo i dati più salienti e le conclusioni del documento

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el 14° Rapporto PiT Salute dal titolo evocativo “Diritti al taglio” al top delle “lamentele dei cittadini” con il 18.5% da un lato ci sono i presunti errori medici e i lunghi tempi di attesa (16%, nel 2010, 15% nel 2009); dall’altra la preoccupante ascesa di segnalazioni relative alle difficoltà di accesso ai servizi che passano dal 5.5% nel 2009 a quasi il 10% nel 2010. Al riguardo i cittadini segnalano con forza che il sistema sanitario va sfaldandosi attraverso le schede che riguardano la chiusura di reparti o strutture (23%), maggiore attesa per il tempo di erogazione del servizio (32.1%) ed in particolare tempi d’attesa più lunghi per accedere alle prestazioni e ancora attese per ottenere un posto in RSA o in lungodegenza o per effettuare la riabilitazione. I costi sostenuti per “acquistare” i servizi e le prestazioni di cui le persone necessitano appaiono ancora estremamente gravosi (44.9%). Per quanto concerne l’assistenza territoriale il dato generale mostra una leggera flessione del numero di segnalazioni sull’assistenza territoriale: dal 12.7% del 2009 al 11.5% del 2010. Tuttavia permangono grosse difficoltà per i cittadini soprattutto l’assistenza primaria di base che si mostra quanto mai inaccessibile, ed il cui dato cresce dal 23% dello scorso anno al 23.8% del 2010. Seguono problemi con l’assistenza residenziale il cui dato sale dal 12.8% al 18.5%. Le voci che compongono l’assistenza residenziale sono quattro e riguardano le liste d’attesa (eccessiva lunghezza), i costi per la degenza, la distanza rispetto al domicilio dei fami-

liari, la qualità dell’assistenza medico/infermieristica e in particolare si riferiscono ad RSA o lungodegenze. Anche i servizi di riabilitazione soffrono particolarmente, facendo registrare un 17% di segnalazioni sull’assistenza territoriale, con particolare riguardo alla riabilitazione residenziale. Il dato mostra una crescente difficoltà per ciò che riguarda le lunghe attese, carenze di strutture sul territorio, difficoltà d’accesso e dimissione di pazienti complessi. Salgono in modo evidente anche le segnalazioni sulle prestazioni per la salute mentale, evidenziando problemi quali: ricovero in strutture inadeguate 21.6%, scarsa qualità dell’assistenza fornita dai CSM 17.6%, ancora difficoltà di accesso alle cure pubbliche 13.3% ed insostenibilità della situazione familiare 13%. Il Rapporto prende in esame il contenuto di 23.524 segnalazioni relative al periodo di tempo che va dal 1 gennaio al 31 dicembre 2010. Le segnalazioni provengono dal PiT Salute sede centrale (2.205) e dai PiT Salute locali e dalle sezioni territoriali del Tribunale per i diritti del malato (21.319). Il Rapporto contiene informazioni su dieci aree di riferimento: 1. malpractice e sicurezza delle strutture; 2. liste d’attesa; 3. informazione e documentazione; 4. assistenza territoriale; 5. invalidità ed handicap; 6. accesso ai servizi; 7. assistenza ospedaliera; 8. umanizzazione delle cure; 9. assistenza farmaceutica; 10. patologie rare.

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❚❚ Conclusioni del Rapporto “Le manovre di questi ultimi mesi e anni confermano una linea di abbandono da parte dello Stato centrale delle politiche socio-assistenziali, e così i cittadini avvertono e vivono sulla loro pelle i tagli ai servizi assistenziali, l’aumento dell’inflazione, la perdita del potere d’acquisto, l’introduzione di tasse e balzelli vari. L’assistenza socio-sanitaria nel nostro Paese ha visto nel corso degli ultimi anni, ed in particolare nel 2010, una sproporzionata riduzione degli stanziamenti. Un dato questo che conferma una politica governativa di contrasto alla crisi economica internazionale e di tenuta dei conti pubblici basata essenzialmente sul mero taglio alla spesa pubblica, in particolare quella spesa funzionale a sostenere quella fascia di popolazione che versa in condizioni di maggiore bisogno, e non anche sullo sviluppo e la crescita della nostra economia. Di conseguenza non possiamo che registrare come, le politiche economiche, sociali e sanitarie messe in atto in questo periodo, stiano di fatto attuando un vero e proprio smantellamento del nostro sistema di welfare, con particolare riguardo ai servizi di carattere sanitario e sociale. La situazione di estrema crisi avvertita nel nostro Paese, emerge in modo preponderante dall’analisi dei dati di questo rapporto. Il titolo “Diritti al taglio” nasce proprio per voler sintetizzare, in modo assoluto, il costante disagio avvertito dai cittadini che ormai pervade ogni ambito del Servizio Sanitario Nazionale. I tagli, la gestione dei fondi orien-


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tata al risparmio, la cecità di fronte ai nuovi bisogni di una società che soffre una crisi internazionale, ma alla quale il nostro Paese non sa dare sollievo, sono il leitmotiv di ogni capitolo. Con il Decreto 78/10 abbiamo assistito al blocco del turn over fino al 2015, della contrattazione e delle convenzioni del personale sanitario, con dirette e ovvie conseguenze in termini di liste d’attesa e relativo ricorso al regime privato o intramurario da parte delle persone, con l’assunzione dei relativi costi privati da parte dei cittadini. I dati lo confermano ed il trend è in aumento rispetto ai dati del 2009. Ci aspettiamo pesanti ricadute già il prossimo anno, quando andremo a tirare le somme di un Piano di Governo delle liste d’attesa ancora inefficace, debole, non recepito dalle Regioni nei termini stabiliti, mostrando l’inadempienza di amministrazioni affaticate ed incapaci a trovare le risorse necessarie al cambiamento richiesto dai cittadini. Regioni a diverse velocità, inique nei confronti dei propri cittadini ed uno Stato che appare sempre più indebolito nella sua capacità di governo; questo è quanto i cittadini denunciano. Anche le richieste di informazione, argomento trasversale ad ogni ambito della sanità, nascondono il disagio, rintracciabile nelle parole dei cittadini che lamentano le difficoltà a trovare risposte nel labirinto della burocrazia, nel dedalo delle procedure imposte. Emerge più di tutto la necessità di orientamento per le prestazioni di carattere socio economico e dal nostro punto di vista ciò rappresenta un importante campanello d’allarme di una società che sta cambiando, che si sta impoverendo e che non riesce più a far fronte, con i soli suoi mezzi, ai costi crescenti che la sanità le richiede. Ancora tagli sulle pensioni di inabilità, sulle indennità mensili di frequenza e sulle indennità di accompagnamento, frutto di quella caccia alle streghe “ai famosi falsi invalidi” cavalcata dall’INPS nel malcelato obiettivo di contenere quanto più possibile l’aumento della spesa assistenziale. Tagli su indennità che avrebbero potuto ancora rappresentare una forma di sostegno economico da parte dello Stato, spe-

cie per quelle categorie di soggetti che versano in condizioni di particolare fragilità (invalidità civile, disabilità, assegni di cura ecc). Molti cittadini, come abbiamo potuto riscontrare nella lettura dei dati, devono attendere tempi biblici per il riconoscimento delle minorazioni civili e delle indennità correlate. Tutto ciò a causa dell’inefficacia delle procedure informatiche e della moltiplicazione dei passaggi burocratici; vi è lo scotto di ulteriori accertamenti in contrasto con gli obiettivi ed i principi di semplificazione ma sopratutto di rispetto della dignità della persona. I verbali giungono dopo 10 mesi, le erogazioni economiche avvengono dopo circa un anno dalla presentazione della domanda. Questi aspetti, sollevati da Cittadinanzattiva attraverso la campagna “sono un V.I.P.” (Very Invalid People), sono stati riconosciuti e sollevati anche dall’Associazione Nazionale Medici INPS, con una lettera indirizzata ai vertici dell’Istituto. Inoltre, la grave restrizione dei requisiti sanitari per la concessione dell’indennità di accompagnamento, attuata dall’INPS, che reintroduce criteri di assegnazione dell’accompagnamento già bloccati dal Parlamento nel corso dell’approvazione della legge 30 Luglio 2010 n. 122 fornisce il quadro della situazione vissuta dai cittadini”.

❚❚ L’accesso ai servizi compromesso dai costi “L’accesso ai servizi appare sempre più compromesso dai costi per accedere alle cure, ed aumenta ciò che il cittadini deve sborsare per “acquistare” i servizi e le prestazioni di cui necessita. L’introduzione dei ticket sulla farmaceutica, ormai diffusi in quasi tutte le Regioni, i superticket introdotti della manovra correttiva (Legge 111 del 15 luglio 2011) sulle prestazioni di diagnostica e specialistica, che impongono il pagamento di 10 euro oltre ai ticket già presenti (e pesanti), il ticket sul pronto soccorso, sono tutti elementi che hanno inciso fortemente sui bilanci delle famiglie italiane. Con l’aggiunta di

10 euro di ticket su ricetta e varie rimodulazioni, le prestazioni offerte dal Ssn non sono più concorrenziali rispetto ai prezzi offerti dal servizio privato. L’assenza di tempi di attesa ed il comfort offerto inoltre, rischia di orientare il cittadino verso il privato o il privato/ convenzionato. Partita persa per il Ssn. Il ridimensionamento delle risorse al Fondo Sanitario nazionale, la necessità da parte delle Regioni di rispettare i vincoli di bilancio imposti, ha favorito una visione strettamente economicistica del sistema sanitario. I cittadini segnalano con forza che il proprio sistema sanitario va sfaldandosi, e lo rendono esplicito attraverso le segnalazioni che riguardano: la chiusura di reparti, strutture, riduzione di posti letto, non accompagnata da un reale potenziamento dei servizi socio-sanitari territoriali, lasciando i cittadini sguarniti dall’assistenza di cui necessitano. Dimissioni forzate ancora per mancanza di posti letto, DRG ormai troppo orientati al profitto delle Aziende, impossibilità ad accedere a farmaci ospedalieri a causa di un tetto di spesa (farmaceutica ospedaliera) che appare inadeguato e sul quale sarebbe necessario avviare un serio dibattito per rispondere ai reali bisogni della popolazione. Per concludere i Livelli Essenziali di Assistenza continuano a non essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale come è stato confermato dal recente monitoraggio sull’erogazione dei LEA del Ministero della Salute dove si mostra che solo 8 regioni (del centro Nord) hanno garantito i LEA nel 2009. L’impegno di provvedere ad adeguare e revisionare i Livelli Essenziali di Assistenza, nonostante gli annunci del Ministero della Salute, giace ancora, dopo anni, sulla scrivania del Ministro dell’Economia. Alla luce di queste considerazioni è evidente la preoccupazione rispetto alla reale esigibilità del diritto alla Salute; per questo motivo chiediamo alle Istituzioni di mettere in atto provvedimenti che rispondano con concretezza alle esigenze dei cittadini e che possano dar luogo ad un reale cambiamento”.

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Appunti Sempre più oneri senza onori e a costo zero Quando non ci si può più permettere una Mercedes, in genere non wsi passa a una Ferrari, ma si vende la

Mercedes e si compra una utilitaria, cercando magari anche di usarla nel modo più economico possibile. Questo principio non sembra affatto valere per il nostro Servizio sanitario nazionale che, quanto meno può permettersi di spendere, tanto più spende. Farmaci sempre più inutili e sempre più costosi, per la felicità delle multinazionali del farmaco. Esami superflui e costosissimi, per la felicità delle multinazionali ma quelle della chimica e della biomedica. Unica parziale eccezione a questo stato di cose è rappresentata dalla medicina generale. Con gli anni è divenuta sempre più capillare: da un medico di medicina generale ogni quattromila pazienti, a uno ogni mille. Sempre più servizievole: da tre/quattro ore di ambulatorio al giorno, a dodici ore al giorno (con le dodici ore della notte coperte dalla guardia medica). Sempre più burocraticamente efficiente: da un timbro e una firma su un foglio scritto a mano, a ricette, impegnative e certificati computerizzati, inviati telematicamente in tempo reale ad Asl, Cup e Inps. Sempre più pervasiva: dalla diagnosi e cura delle malattie, all’educazione sanitaria, alla partecipazione alle attività di prevenzione delle aziende sanitarie, alla trascrizione su ricette e impegnative di dati socioeconomici dei cittadini, alle certificazioni più strampalate, dall’idoneità al ballo latino-americano, all’idoneità alla guida dei motorini, dalla necessità di pannoloni rettangolari per la notte misura media, alla permanenza del diabete mellito e del conseguente diritto all’esenzione dal ticket. Teoricamente, come i farmaci e gli esami diagnostici, anche la medicina generale avrebbe dovuto divenire più costosa. E invece non è stato così. Se per farmaci e esami il Servizio sanitario nazionale ha obbligato lo Stato a

indebitarsi con le banche straniere e con la Banca Centrale Europea, per la medicina di base/famiglia/generale, come dir si voglia, non ce n’è stato bisogno. Gli aumenti nei compensi individuali ai medici di medicina generale non sono andati di pari passo con l’aumento dell’impegno e delle prestazioni richieste, ma anzi, tenuto conto dell’inflazione, sono stati sostituiti da una riduzione di compensi. I sindacati di categoria hanno sempre accettato supinamente la situazione, chiedendo a coloro che dovrebbero rappresentare di portare pazienza, dato che la controparte non aveva (e non ha) soldi. Ora, se è lecito chiedere ai medici di comportarsi in modo diverso dalle multinazionali, evitando di far precipitare ancora più in basso l’economia nazionale con l’offerta di maggiori prestazione sulle quali riscuotere maggiori guadagni, non è affatto lecito chiedere ai medici di accettare l’obbligo di maggiori prestazioni senza contropartita. Non ci sono soldi? E allora niente aumenti ai medici. Ma anche niente aumenti di prestazioni da parte loro. Anzi, contestualmente alla riduzione del potere d’acquisto reale dei medici, riduzione dell’impegno e delle prestazioni loro richieste. Il Servizio sanitario nazionale non può permettersi più la Mercedes? Va bene, ma che non chieda la Ferrari. E che anzi si accontenti di passare a un’utilitaria e non cerchi di usurare il motore forzando sulle marce. I sindacati temono che questo potrebbe portare alla fine della medicina generale? E a noi che cosa ce ne importa? Chi fa parte del comparto ovviamente ci rimane “ad esaurimento” e di nuovi medici non se ne prenderanno più. Se qualcosa del nostro ruolo dovesse mostrarsi veramente necessario, ci penseranno i politici a inventarsi qualcos’altro, nei limiti del loro bud-

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get. E se nulla di veramente necessario dovesse venir fuori, peccato per i sindacati che avranno perso la faccia con l’indispensabilità e centralità del medico di medicina generale sbandierata per decenni, ma meglio per la Nazione, che, finalmente, potrà risparmiare qualcosa, eliminando un servizio inutile e, soprattutto, un indotto dal costo spaventosamente alto. Antonio Attanasio Medico di medicina generale Mandello del Lario (LC)

A proposito dell’inerzia sindacale Riprendendo l’intervento del collega Valli (M.D. 2011; 11:13), che wstigmatizzava la colpevole inerzia

delle rappresentanze sindacali dei medici di medicina generale, vorrei ricordare che l’art. 6 dell’Accordo collettivo nazionale (luglio 2010) prevedrebbe a carico delle Regioni, che entro 9 mesi dalla firma della convenzione non abbiano stipulati gli accordi integrativi (Air), un aumento della quota capitaria percepita dai Mmg di 0,81 euro. I nove mesi sono scaduti ad aprile scorso. Non ho un’idea precisa del numero delle Regioni “in regola”, ma ho motivo di ritenere che si contino sulle dita di una mano. A qualcuno per caso risulta che questi aumenti (con decorrenza luglio 2010) siano andati a regime? I nostri rappresentanti di categoria, ammesso che siano informati, si sono occupati della questione? Io personalmente, scavalcando tutto e tutti, ho inviato già tempo fa una segnalazione all’Ufficio del Personale della mia Asl (Torino 2) , dalla quale ovviamente non è giunto alcun tipo di riscontro. È grave però che sia il singolo a dovere assumere simili iniziative. Ai colleghi iscritti ai sindacati chiedo se si domandano che senso abbia pagare delle quote di iscrizione senza avere nulla in cambio. Giorgio Ferraro Medico di medicina generale - AIMEF - Torino


Rassegna

Inquadramento clinico e terapeutico della gotta L’attualità della gotta risiede nell’aumento della sua frequenza riscontrato negli ultimi anni in tutto il mondo. Di fatto può essere considerata una patologia cronica che, al di fuori degli episodi acuti, decorre spesso in modo silente per il suo carattere evolutivo. Se non riconosciuta tempestivamente e trattata in modo adeguato può comportare complicanze che vanno al di là dell’interessamento articolare

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a curva della prevalenza della gotta, in particolare nei Paesi sviluppati, è in continua crescita. Secondo un recente studio (Zhu Y et al. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: The National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Arthritis Rheum 2011; 63: 3136-41), negli Stati Uniti la prevalenza della gotta nella popolazione adulta raggiunge il 3.9%, ovvero circa 8.3 milioni di statunitensi. Interessante è anche il dato sull’iperuricemia (definita dalla presenza di livelli di acido urico >7 mg/dL nell’uomo e >5.7 mg/dL nella donna): dallo studio emerge come oltre un quinto degli americani sia iperuricemico (21.2% fra gli uomini e 21.6% nelle donne). Per quanto riguarda gli altri Paesi industrializzati, tra cui l’Italia, i dati disponibili indicano che la malattia colpisce l’1-2% della popolazione e confermano il continuo incremento della sua frequenza rispetto a quella registrata solo pochi decenni fa: in Inghilterra i tassi di gotta erano dello 0.3% nel 1970, ma avevano già raggiunto l’1% nel 1990, per arrivare all’1.4% nel 2005. La sua frequenza ha incominciato a aumentare anche in altre parti del mondo, con un incremento attribuibile essenzialmente alle modificazioni dello stile di vita e delle abitudini alimentari. Inoltre, la proporzione fra i due sessi si sta modificando: se nel 2000 il rapporto uomo donna era 1:7 oggi il rapporto è 1:4. A essere colpite sono soprattutto le donne in post-menopausa per la perdita dell’effetto protettivo degli ormoni femminili nei

confronti dell’iperuricemia, anche se vengono descritti sempre più spesso casi fra giovani donne che abusano di diuretici per perdere peso. La prevalenza della gotta aumenta con l’età, ed è stimata essere circa il 7% negli uomini con età >65 anni. Un aspetto da considerare nella popolazione anziana è rappresentato dal fatto che spesso gli anziani presentano dei danni articolari, per esempio dovuti all’artrosi, che a loro volta fanno sì che l’articolazione rappresenti un terreno più favorevole alla deposizione di acido urico.

❚❚ Aspetti clinici Di fatto la malattia si manifesta primariamente con un episodio di artrite acuta la cui comparsa può essere determinata dall’esposizione a fattori scatenanti (trauma, digiuno, assunzione di alcolici, ecc). In occasione del primo attacco generalmente (85-90% dei casi) viene colpita una sola articolazione, rappresentata nella maggior parte dei casi dall’articolazione metatarso-falangea dell’alluce; altre articolazioni coinvolte con una certa frequenza sono le caviglie e le ginocchia. Talvolta, anche se più raramente, il primo attacco può coinvolgere più articolazioni e ciò accade soprattutto negli anziani e nelle donne. L’attacco di gotta insorge soprattutto verso sera e si accentua durante la notte. L’articolazione infiammata si presenta arrossata, calda, gonfia e molto dolente, sia spontaneamente sia quando viene toccata, anche dal solo lenzuolo (figura 1); è associata incapacità a mobilizzare l’arto e talvolta anche febbre. Si tratta di una reazione infiammatoria fra le più

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potenti che l’organismo sia capace di produrre. Se il paziente non assume alcun farmaco, l’attacco tende a risolversi spontaneamente nell’arco di 5-10 giorni. Tenendo conto dei livelli di uricemia, dei fattori locali e dello stile di vita: ■ l’attacco acuto può essere solo un episodio isolato; ■ si può avere un secondo attacco entro 6 mesi-2 anni (i periodi asintomatici fra gli attacchi vengono definiti “fase intercritica”); ■ se non trattata, la gotta tende a ripresentarsi con attacchi acuti successivi (anche a distanza di anni). I nuovi episodi tendono a durare sempre più a lungo e a interessare più articolazioni, spesso anche degli arti superiori, in particolare polsi, gomiti e mani. Inoltre, la successiva evoluzione di una gotta non curata può essere verso una fase in cui le articolazioni subiscono una vera e propria distruzione con comparsa di deformità, senza un’importante infiammazione. È possibile anche che si verifichi la comparsa dei cosiddetti “tofi”, accumuli di cristalli di urato circondati da cellule infiammatorie, che si localizzano in genere a livello del padiglione delle orecchie, al tendine d’Achille, ai gomiti (olecrano) e alle articolazioni delle dita delle mani e dei piedi (figura 2).

❚❚ Indagini diagnostiche ➤ Dosaggio dell’uricemia

Il dosaggio dell’uricemia nei pazienti gottosi è fondamentale per verificare il raggiungimento e il mantenimento del controllo terapeutico di uricemia (<6.0 mg/dL). Va detto co-


rassegna

munque che, anche se l’elevata concentrazione di acido urico nel sangue rappresenta il principale fattore di rischio di gotta, il suo dosaggio non consente di confermare o di escludere la malattia, sia perché molti pazienti con iperuricemia non sviluppano la gotta, sia perché durante gli attacchi acuti i livelli di acido urico possono essere normali. Ma se non tutti gli iperuricemici sono gottosi, tutti i gottosi sono o sono stati iperuricemici. Di conseguenza, se si è a conoscenza che il paziente con un attacco di artrite acuta ha una uricemia elevata, è possibile orientarsi verso la diagnosi di gotta, che va comunque confermata con l’esame del liquido sinoviale. Nel caso in cui invece non si è al corrente dei livelli dell’uricemia del paziente, il dosaggio dell’acido urico nel siero effettuato durante l’attacco può non essere dirimente, in quanto possono verificarsi dei falsi negativi. In pratica, si può trovare un livello normale di acido urico nel siero poiché durante l’attacco acuto l’uricemia diminuisce. Ciò dipende dal fatto che l’acido urico viene prodotto in massima parte dal fegato, che però durante l’attacco è impegnato a produrre le sostanze di fase acuta (proteina C reattiva e fibrinogeno); di conseguenza, produce meno albumina e meno acido urico che, quindi, può essere presente in quantità normale. Inoltre, è probabile che a questo fenomeno contribuisca anche una maggiore escrezione di urati da parte del rene. In questi casi è indicato ripetere il dosaggio dell’acido urico a distanza di circa 1-2 settimane dalla risoluzione dell’attacco acuto.

Figura 1

Gotta acuta: aspetti clinici caratteristici Infiammazione monoarticolare acuta, molto dolorosa, che nella maggior parte dei casi (70%) colpisce l’alluce (podagra) e meno frequentemente le altre articolazioni del piede, la caviglia, i ginocchi, le dita delle mani, i polsi e il gomito. La manifestazione tipica si sviluppa rapidamente (entro 6-12 ore) e si accompagna ad importante eritema della cute sovrastante l’articolazione che spesso, alla fine dell’attacco, ha tendenza a spellarsi. Di solito esordisce di notte o al primo mattino. L’attacco acuto si risolve entro 5-10 giorni, anche spontaneamente

ma di artrite piuttosto frequente negli anziani, provocata dalla precipitazione all’interno dell’articolazione di cristalli di natura diversa dall’urato (pirofosfato di calcio).

dosaggio dell’acido urico nelle urine, indicato soprattutto nei soggetti con una storia di gotta familiare a insorgenza giovanile (prima dei 25 anni) e in quelli con calcoli renali.

➤ Altre indagini   in pazienti selezionati • Acido urico nelle urine

• Esami radiologici Gli esami radiologici hanno invece un’importanza limitata, almeno nella fase iniziale, in quanto non consentono di dimostrare la presenza di

Altre indagini da eseguire solo in una parte dei pazienti includono il

Figura 2

Gotta tofacea

➤ Analisi del liquido sinoviale

L’esame che consente una diagnosi certa è rappresentato dall’analisi del liquido sinoviale che permette di dimostrare la presenza di cristalli di urato monosodico, ben riconoscibili per la loro forma ad ago e per le loro proprietà ottiche di alta birifrangenza al microscopio a luce polarizzata. L’indagine permette di escludere che possa trattarsi della cosiddetta “pseudogotta” una for-

Elice dell’orecchio

Gomito

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rassegna

alterazioni. Diverso è il discorso nella fase della gotta cronica tofacea, in cui invece si è avuta la comparsa di danni articolari ben documentabili dalle radiografie.

❚❚ Trattamento La terapia della gotta deve mirare da un lato alla risoluzione dell’attacco acuto, dall’altro alla diminuzione dell’uricemia con l’obiettivo di favorire la dissoluzione dei cristalli di urato già presenti e di prevenire la formazione di nuovi, mantenendo persistentemente l’uricemia a valori <6.0 mg/dL. ➤ Attacco acuto

Accanto al riposo e all’applicazione di ghiaccio, il trattamento dell’attacco acuto prevede la somministrazione di un farmaco antinfiammatorio o di colchicina. In genere viene suggerito di proseguire la cura per 1-2 settimane; è anche indicata la somministrazione di uno di questi farmaci nelle settimane iniziali della terapia ipouricemizzante (fino a 3-6 mesi) come prevenzione di eventuali riaccensioni che possono verificarsi nelle fasi iniziali del trattamento. ➤ Lungo termine

La terapia ipouricemizzante a lungo termine della gotta deve porsi l’obiettivo di mantenere la concentrazione dell’acido urico al di sotto del punto di saturazione dell’urato monosodico. Ciò significa che l’uricemia deve essere mantenuta al di sotto di 6 mg/dL e a livelli anche più bassi nei casi più severi, in quanto il tasso di scomparsa dei tofi risulta inversamente correlato all’uricemia. È stato dimostrato che il fatto di mantenere l’uricemia <6 mg/dL consente di ottenere la completa o quasi completa eliminazione degli attacchi acuti di gotta, la diminuzione dei cristalli a livello delle articolazioni e la riduzione del volume dei tofi. La decisione di iniziare la terapia ipouricemizzante per diminuire i livelli di uricemia viene presa in genere dopo il secondo attacco, anche se alcuni ormai propongono di considerare se iniziarla già dopo il primo episodio.

In generale la terapia ipouricemizzante è indicata nei pazienti con artropatia cronica da deposito di acido urico, o in quelli con attacchi acuti recidivanti di gotta, o tofi o gotta accompagnata dalla presenza di calcoli renali di acido urico. Una volta iniziata, la terapia andrebbe continuata nel tempo in quanto si è dimostrato come la gotta tenda a riacutizzarsi dopo la sua sospensione. Il farmaco più comunemente utilizzato è l’allopurinolo, che agisce bloccando l’attività dell’enzima xantina-ossidasi, coinvolto nella trasformazione delle purine in acido urico. Il farmaco, che è chimicamente una purina come l’acido urico, può dare effetti collaterali nel 10-20% dei pazienti, che però solo raramente (2-5% circa dei casi) portano alla sospensione del farmaco. Una possibile efficace alternativa per i pazienti con intolleranza all’allopurinolo o in cui vi è un’inefficacia a raggiungere il controllo terapeutico di uricemia <6.0 mg/dL, è rappresentata da febuxostat, farmaco che agisce inibendo in maniera selettiva l’enzima xantina-ossidasi e che ha dimostrato, oltre all’efficacia, un buon profilo di tollerabilità. Ovviamente, accanto alla terapia medica è indispensabile mettere in atto tutte quelle misure dietetiche e di igiene di vita che possono contribuire al controllo dell’uricemia. L’eliminazione di alcuni cibi, l’astensione dall’alcol, la riduzione del peso corporeo, la sostituzione dei diuretici con altri farmaci antipertensivi sono misure in grado di ridurre l’uricemia e che possono quindi contribuire a controllare la gotta.

❚❚ Prevenzione Il peso della genetica nella comparsa della gotta è sempre meno rilevante: solo l’11% dei casi riconosce una storia familiare positiva. In tutti gli altri casi assumono invece un ruolo importante una serie di fattori esterni, a partire dall’impiego di determinati farmaci o da errori nelle abitudini alimentari. Se l’azione iperuricemizzante di alcuni medicinali di uso comune, come l’acido

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acetilsalicilico a basse dosi e i diuretici, va comunque tenuta in considerazione, i fattori dietetici devono essere i modificati. Innantitutto perché non ci sono solo alimenti che aumentano il rischio di gotta, ma anche cibi in grado di proteggere dall’iperuricemia. È ben nota l’associazione della gotta con alcuni aspetti della dieta occidentale: l’elevato consumo di carne e di frutti di mare; l’assunzione di bevande dolcificate con fruttosio, superalcolici e birra. Quest’ultima rappresenta una fonte di una purina, la guanosina, che viene facilmente assorbita, promuovendo un aumento dell’uricemia. Fra gli alimenti più ricchi in purine vi sono le frattaglie e i crostacei, seguiti dagli insaccati, dalla cacciagione e dalle carni soprattutto di manzo, maiale, agnello, mentre fra gli alimenti “pericolosi” meno noti vi sono le acciughe e i funghi. Sono meno noti gli effetti protettivi nei confronti della gotta esercitati dal caffè (importante, però, non abusarne, dato che sia il caffè sia l’iperuricemia sono un fattore di rischio per malattie cardiovascolari, e dalla vitamina C; anche il consumo di latticini a basso contenuto di grassi è stato associato a una diminuzione dell’uricemia. È invece utile aumentare il consumo di latte parzialmente scremato e bere almeno 2 litri d’acqua al giorno. Poiché l’obesità quadruplica il rischio di iperuricemia, in presenza di un eccesso ponderale è indicato il dimagrimento (evitando diete drastiche, in quanto possono scatenare un attacco acuto di gotta). Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code


Diario ambulatoriale

La sofferenza dell’adolescente Ivano Cazziolato Medico di medicina generale Psicoterapeuta Marcon (VE) Giuseppe Palermo Psicologo dell’educazione, Padova

M

La difficile ricerca del sé dell’adolescente passa necessariamente per un processo di continua mediazione e sperimentazione. Spesso i medici di famiglia si confrontano con genitori - come nel caso della madre di Luca, un ragazzo che soffre dell’assenza del padre preoccupati o spaventati. Il compito è quello di accogliere e sostenere, quasi si fosse il “genitore del genitore”

arcella è una mamma poco più che quarantenne. Sposatasi a 23 anni con Renzo, dopo circa sette anni e dopo la nascita di due figli, si è separata. I due coniugi avevano una visione della vita differente: lui, nonostante fosse quasi coetaneo di Marcella, sembrava già vecchio. In effetti, anche somaticamente appariva molto più grande della sua età. Marcella lo trovava noioso e lui, molto legato alla propria famiglia d’origine, in particolare alla madre e alla sorella, ad un certo punto se ne andò. Tornò a Venezia dove riprese a vivere con la madre e la sorella Antonia, che non aveva ancora conosciuto la gioia di un incontro con l’altra metà del cielo. Antonia si era consumata d’estate al sole degli Alberoni, nota spiaggia libera di Venezia, dove si recava con la madre. La sua pelle, diventata simile alla crosticina dei polli bene arrostiti, era ragione di orgoglio piuttosto che di preoccupazione. Per anni, aveva creduto che la sua giovinezza si fosse ingessata, mentre da tempo comparivano sulle sue gote solchi simili a quelli che gli aratri di un tempo lasciavano nella terra dura. Antonia era una presenza costante a casa del fratello e della cognata, anche se era vista dai nipoti, Carolina e Luca, con una certa diffidenza per la sua durezza da istitutrice nelle lunghe giornate durante le quali li accudiva. Marcella passava tutto il giorno fuori a causa del lavoro: la cognata, non avendo mai lavorato, si recava da Venezia a casa dei nipoti per occuparsi di loro. Quando le difficoltà tra i due coniugi diventano insostenibili,

Marcella si ritrova sola, con due figli piccoli a cui badare e con la defezione della cognata che, bene o male, aveva contribuito fino ad allora con la sua presenza all’accudimento dei nipoti. Marcella viene da una famiglia solida, dove le donne sono abituate al lavoro e sfortunatamente sia la nonna materna che la madre, rimaste sole per la morte precoce dei mariti, si erano duramente allenate a crescere i figli, lavorando sodo. Marcella aveva preso dalla madre e dalla nonna la forza e il senso di responsabilità per affrontare delle difficoltà e pareva non avere risentito più di tanto della dipartita di Renzo. Come le donne della sua famiglia, anche lei, molto presto era rimasta sola. Il marito non era deceduto, ma l’aveva lasciata. Dopo la separazione Renzo pare non occuparsi proprio dei figli: riprende a uscire con i vecchi amici e a giocare a carte presso i bàcari disseminati a Venezia, tarda a pagare l’assegno mensile all’ex moglie e spesso se ne scorda per mesi. Marcella cerca sostegno, oltre che nella sua famiglia d’origine, anche nell’ambito di un gruppo di genitori separati dove può scambiare la propria con le altrui esperienze e condividere non solo il tempo del consueto incontro settimanale, ma spesso la domenica, le gite, le uscite, le feste di compleanno. Si tratta di un periodo intenso e faticoso. La mattina questa madre corre ad accompagnare i figli a scuola. Con altre mamme è riuscita a stabilire un accordo di mutua solidarietà, così, a rotazione, una di loro si porta a casa anche i figli degli altri finché il genitore non rientra dal lavoro.

❚❚ Sofferenza del figlio adolescente Intanto Carolina e Luca crescono. Carolina sviluppa un’alleanza intensa con la madre e a 17 anni è una giovane ragazza più matura della sua età anagrafica. Il fratello Luca di due anni più piccolo spesso litiga con la madre e la sorella. Le vede alleate e nello stesso tempo sente la sofferenza per l’assenza del padre. Una sera Marcella rientra stanca dal lavoro e dalla visita fatta alla madre malata di tumore e in uno stato terminale. Luca è al computer, come al solito. La madre lo chiama e pure la sorella: lo invitano a scendere per cena. Luca si arrabbia per l’insistenza e preso da un accesso d’ira urla alla madre degli improperi, scaraventando giù dalle scale un pacco di libri. La madre, già provata dalla sua giornata, ha un tracollo emotivo, piange e gli urla: “Ho sempre saputo che non mi buoi bene, che non vedi l’ora che muoia, così sei libero di fare ciò che vuoi: di andare ad atletica quando vuoi, di stare al computer per intere notti, di non far nulla in questa casa, anche quando mi vedi stremata. Me ne vado!”. Marcella prende la porta ed esce. Carolina la rincorre, ma prima di uscire a sua volta, grida al fratello: “Ha ragione la mamma, tu ci vuoi morte tutte e due. Non ci vuoi bene!”. Marcella vaga a piedi a lungo per il paese. Carolina la raggiunge e cerca di consolarla come può. Quando rientrano a casa, sono quasi le 23,00. Luca è già a letto. Madre e figlia si coricano angosciate. Il mattino dopo è Luca ad uscire prima di casa, senza essere svegliato

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diario ambulatoriale

come di consueto dalla mamma. Prima di andarsene, però, lascia sul tavolo una lettera. È Marcella che mi porta quella lettera da leggere (ndr: che riportiamo “integralmente”), preoccupata di perdere quel figlio che non sa proprio come prendere. Per Marcella, Carolina, Famiglia P… “Io, non so chi vi ha detto che non vi voglio bene, io, forse, non riesco a dimostrarvelo, ma io vi voglio bene. E, so, che vi faccio arrabbiare, ma sto crescendo, abbiate pazienza. Riguardo al computer io propongo una cosa: * se studio mi collego, fino alle 22 circa (entro 22 e 10) * se non studio non mi collego. E, voi, come fate a dire che quando morirete è meglio?! Siete pazze o cosa! Spero mi capirete, anche se so di sbagliare, aver sbagliato. Dimostratemi che x voi conto qualcosa! Se mi toglierete psp, computer e atletica, è peggio x voi! No per me, non dovete fare niente, lasciarmi crescere! E aiutarmi! Se non mi aiutate voi, e, dato che mio papà non mi aiuta, da chi vado? dalle suore? E io, voglio bene alla gente, anke se non sembra, stessa cosa capita con i miei poki amici. Io vi voglio bene Tengo a voi Luca P.S.: Quando lo hai letta, mi mandi un sms sul cel Tim! con scritto cosa ne pensi….Grazie! P.S.2: So di essere testardo! E stupido!

❚❚ Commento La difficile ricerca del proprio sé dell’adolescente che gli permetterà di conseguire l’individuazione e la differenziazione, passa necessariamente per un processo di continua mediazione e sperimentazione, come nel caso presentato. Luca è un ragazzo che soffre dell’assenza del padre, del quale non sente di potersi fidare, ma ha bisogno di “sentire” che l’altro genitore si fida di lui, lo lascia provare e, nello stesso tempo gli fa sentire che comunque vadano le cose, la sua casa, la sua famiglia che rappresentano le sue certezze, ci sono sempre. La lettera di Luca, inoltre, di un candore e di una tenerezza infinita, sottolinea quanto i figli siano fedeli e

riconoscenti ai genitori, attraverso quelle che Boszormenyi-Nagy chiama “lealtà invisibili”. Si tratta di un’esperienza forse desueta per il medico di famiglia incontrare l’adolescente che fisicamente sta bene. Spesso ci confrontiamo con genitori preoccupati o spaventati come Marcella. Il nostro compito è di accogliere e sostenere. Insomma, è come fare il genitore del genitore. Come in questo caso non è solo sufficiente, ma anche efficace.

Approfondimento ➤ Adolescenza:   evoluzione nella storia

Col termine “adolescenza” si intende quel periodo dello sviluppo della vita di un individuo che si colloca tra l’infanzia e fanciullezza e l’età adulta o la prima parte di essa intesa come giovinezza. Questa fase “evolutiva” va all’incirca dai 14 anni fino ai 17-19 anni ed è caratterizzata da una serie di trasformazioni di ordine fisiologico, psicologico e sociale e come tale si configura come fase di transizione fra i ruoli sociali dell’infanzia e quelli della maturità. In tal senso è questo un periodo di crisi e di apprendimento. Dal punto di vista sociologico, la gioventù è il periodo della vita di un uomo in cui la società nella quale egli vive non lo considera più un bambino, senza peraltro riconoscergli pienamente lo status, i ruoli e le funzioni dell’adulto. Col termine adolescenza si indica anche il periodo della crescita umana che sbocca nell’età adulta, ed ha come limiti cronologogici medi gli 11-12 anni da un lato e dall’altro i 18-20. Si tratta di un periodo particolarmente importante della vita dell’uomo, in quanto è caratterizzato da profonde trasformazioni fisiche e psichiche, che sono destinate a condurre alla maturazione generale del soggetto. Ciò che appare evidente da queste prime definizioni di adolescenza è che quest’ultima deve essere considerata come un periodo variabile e nel corso della storia la sua

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estensione si è più volte modificata in seguito a molteplici fattori quali l’elevazione della soglia minima di istruzione obbligatoria, i mutamenti della struttura familiare e dei rapporti interni ad essa, ecc. Quando parliamo di fase adolescenziale dobbiamo intendere non solo un evento fisiologico, quindi uno sviluppo somatico, fisico e biologico (l’evento che caratterizza questa fase è, infatti, il raggiungimento della maturità sessuale), ma anche una fase caratterizzata da uno sviluppo psichico e sociale e soprattutto il diverso significato che questa fase della vita assume a seconda del contesto sociale. Infatti, è di fondamentale importanza considerare la gioventù non solo dal punto di vista delle determinanti biologiche, bensì anche come fenomeno condizionato socialmente e soggetto al mutamento storico. Il concetto di adolescenza è un’invenzione e un risultato della modernizzazione sociale dalla metà del Diciottesimo secolo. Prima di tutto è necessario evidenziare il fatto che storicamente non esiste un mondo proprio dei giovani che si differenzi da quello degli adulti. Inoltre, si deve dire che dal Medioevo sino al Diciottesimo secolo i due mondi, quello degli adulti e quello dei giovani, risultano uniti: non esiste dunque quella fase intermedia che oggi definiamo come adolescenza. Infatti, prima dell’avvento dell’industrializzazione, il bambino veniva mandato ad apprendere un mestiere come garzone presso una bottega artigiana, dove il “maestro” gli insegnava le tecniche e i segreti dell’arte. Tale condizione è stata messa in evidenza da Philippe Aries, che nella sua opera “Padri e figli nell’Europa medioevale e moderna” sottolinea come nel Medioevo il bambino, appena tolto dalle fasce, veniva integrato nel mondo degli adulti condividendone i giochi, la vita sociale e il modo di vestire (questo è ancora più chiaro se osserviamo le rappresentazioni nelle arti figurative). Ciò che segnava il passaggio del bambino dall’infanzia all’età adulta era il raggiungimento dell’autonomia fisica. Il bambino veniva dunque con-


diario ambulatoriale

siderato come un “piccolo adulto”. Da tutto ciò si deduce che “non si aveva nessuna nozione di quella che chiamiamo adolescenza, che si tratta di un’idea di lenta formazione”. Per arrivare a inquadrare la fase adolescenziale come fase intermedia tra l’infanzia e età adulta era necessario distinguere la stessa da queste ultime. Prima di tutto nel XVII secolo si inizia ad attribuire alla parola infanzia il moderno significato ristretto, anche se ancora non si pensava di far terminare questa fase con la pubertà. L’idea di infanzia si legava ancora all’idea della dipendenza. Solo nel XIX secolo con l’introduzione in Francia del termine “bebè” (dall’inglese baby) viene fissata tale età. Tra il XVIII e il XIX secolo vi sono degli importanti avvenimenti che portano alla nascita dell’adolescenza. Prima di tutto viene recepita l’idea dell’innocenza dei piccoli impostasi nella cultura dominante lungo il secolo precedente (gli adulti cambiano atteggiamento

nei confronti degli infanti: si mostra più attenzione nei confronti delle loro esigenze, cresce il senso di responsabilità dei genitori e si ha un progressivo isolamento dei bambini dal mondo degli adulti). Importanti sono anche le innovazioni a livello legislativo: in molti Paesi ha cominciato a trovare seguito persino l’idea dell’obbligatorietà della scuola primaria. Alla fine dell’Ottocento, a causa dello sviluppo del fenomeno del lavoro dei bambini nelle fabbriche, in seguito al processo di industrializzazione, diverse legislazioni cominciarono a fissare limiti rigorosi di età minima per il lavoro in fabbrica. Si creava così una fascia d’età vuota, che si inseriva tra infanzia e età adulta: da questo momento si inizia a parlare di adolescenza. ➤ Adolescenza: teoria psicologica

  e teoria sociologica

Uno dei primi ad occuparsi del tema dell’adolescenza e della formazione dell’identità è stato sicuramente E.H.

Erikson: egli sostiene, infatti, che il compito evolutivo specifico dell’adolescenza sia la formazione dell’identità. L’adolescente deve quindi fare fronte a un processo dinamico che gli permette di essere se stesso nel divenire, ma che gli crea anche numerosi problemi. Nell’adolescenza si verifica, infatti, un processo di differenziazione dell’immagine di sé rispetto a quella che si aveva durante l’infanzia, caratterizzata da una concezione di sé stessi non derivante dalla propria volontà ma dal rapporto con le figure parentali. Quindi in questo periodo di vita l’individuo abbandona l’immagine di sé e del proprio corpo costruita dai genitori per iniziare la presa di coscienza di nuove caratteristiche fisiche e psicologiche. La teoria psicologica e quella sociologica, se da un lato sono d’accordo sull’importanza da attribuire al processo di transizione, divergono sulle cause e sulle caratteristiche di tale processo.


Ricerche

Prevenzione delle cadute negli anziani Luigi Cerrone Coordinatore sanitario Michela Perissinotto Assistente sociale Centro Assistenza Anziani Maniago (PN)

Con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria sono stati raccolti i dati relativi alle cadute degli ospiti di un centro di assistenza per anziani. Sono emerse alcune riflessioni, tra cui la necessità di modifiche ambientali delle strutture e, in ambito clinico, la necessità della costante rivalutazione delle terapie farmacologiche negli anziani in un’ottica di prevenzione

L’ Utenti (numero)

obiettivo principale dell’indagine che viene presentata, condotta dalle infermiere 90 professionali in servizio nella struttura 80 - “Centro di assistenza anziani” nel Distretto Nord Maniago 70 (PN) dell’Ass 6 Friuli Venezia Giulia, è stato quello 60 - di rivalutare il metodo di lavoro adottato al fine di migliorare la qualità50dell’assistenza agli ospiti. 40 -

❚❚ Metodi 30 - della ricerca In questa 20 - indagine sono stati raccolti i dati inerenti alle cadute degli 10 ospiti del Centro Assistenza Anzia0ni di Maniago negli anni 2009-2010 65 rilecaduteper Meno paragonatiTotale tra loro potere 2009 62 3 vare delle informazioni utili al con2010 0 di ditrollo e quindi50 alla possibilità minuire questo rischio. Le schede sono state impostate in mo-

do da poter raccogliere le generalità dell’ospite (nome, cognome e data di nascita), il luogo dove è avvenuta la caduta, le modalità (dove possibile) ■ 2009 eventuali interventi effettuati e il dan■ 2010 questo si è preno dell’ospite quando sentato. Inoltre si segnala se c’è stato intervento medico o del servizio 118. ➤ Considerazioni

ospiti in stato d’agitazione (figura 2). Nel 60% dei casi non vi sono state conseguenze relative alle condizioni degli ospiti. Nessun intervento di tipo medico e di ingressi al P.S. è stato effettuato. Le cadute hanno comportato lesioni leggere, quali escoriazioni agli arti o ematomi e hanno richiesto semplici medicazioni o applicazioni di ghiaccio. “Solo” 2 ospiti nell’anno 2009 successivamente alla caduta hanno riportato la frattura del femore con ricovero presso il nosocomio di Spilimbergo.

Da una prima valutazione dei dati raccolti, si può osservare che: • le cadute sono avvenute per la maggior parte in ospiti di età superiore agli ottantaquattro anni; • nel 2010 la causa principale è stata la perdita di equilibrio, seguita dalla ➤ Verifiche delle terapie 65-69 Maggiore 84 casa Ospiti totali di caduta dalla 70-74 carrozzella e 75-79 dal scivola- 79-84 Nella realtà della anziani 3 8 3 9 36 86 mento (figura 1); Maniago, da parte dei medici di me29 coadiuvati 88 dal pre•4circa il 50%2delle cadute3 ha coin- 12 dici di medicina, volto ospiti in condizioni psicofisi- zioso lavoro delle infermiere, vi è che normali, il 25% ha interessato sempre una reale valutazione sull’ef-

Figura 1

Cause principali delle cadute (dati 2009-2010) 70 ■ 2009 ■ 2010

Cadute (numero)

60 50 40 30 20 10 02009 2010

Scivolata 23 10

Caduta dal letto Perdita equilibrio 1 18 2 21

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Malore 4 0

Caduta carrozzella 7 11

Ignota 9 6

Totale cadute 62 50


10 02009 2010

Scivolata 23 10

Caduta dal letto Perdita equilibrio 1 18 2 21

Malore 4 0

Caduta carrozzella 7 11

Ignota 9 6

Totale cadute 62 R i c e r c h e 50

Figura 2

Condizioni generale degli ospiti nel momento della caduta (dati 2009-2010) 70 -

■ 2009 ■ 2010

Cadute (numero)

60 50 40 30 20 10 02009 2010

Normali 33 29

Agitazione 25 21

fettiva necessità di prescrizione di farmaci psicotropi che possono provocare nell’anziano stati di sedazione, confusione, disorientamento, e ancora effetti collaterali come ipotensione, agitazione, disturbi dell’umore e della percezione, sudorazione, visione offuscata. Periodicamente vengono effettuate delle verifiche sulle terapie prescritte, eliminando i farmaci non più necessari. Per ridurre numero di cadute, si è cercato di operare anche a livello ambientale usando colori tenui per le pareti, una illuminazione adeguata diurna e notturna, utilizzando sistemi di allarme alle uscite, letti bassi, sedie con braccioli. Per quei pazienti particolarmente a rischi per cadute è stato improntata un’assistenza personalizzata che tenga conto anche dell’aspetto caratteriale. Nonostante si cerchi di agire a più livelli per ridurre le cadute, queste non verranno mai eliminate del tutto perché accompagnano il naturale declino psicofisico dell’anziano.

❚❚ Note sull’organizzazione Durante gli anni 2009-2010 l’organizzazione dell’assistenza presso il Centro Assistenza Anziani di Maniago ha subito diverse modificazioni finalizzate a garantire all’ospi-

Sudorazione palmare 0 0

Sofferenza 0 0

te residente un’assistenza sempre più qualificata e qualificante. A corollario degli interventi posti in essere dal servizio infermieristico e dai Mmg, un impegnativo lavoro ha visto coinvolti gli operatori nell’elaborare con la direzione della struttura un piano che garantisse oltre alla sorveglianza sempre attiva, attività che potessero a più livelli impegnare e coinvolgere i residenti attraverso programmi di deambulazione e di animazione. Nel concreto, in collaborazione con il servizio di fisioterapia sono state incentivate attività di deambulazione assistita e animazione motoria con la finalità di coinvolgere l’ospite e mantenere, ove possibile recuperare, autonomia nell’azione quotidiana. Con il servizio di animazione attivo in struttura sono stati pensati programmi che coinvolgessero gli ospiti sia ai piani di degenza sia in laboratorio per centri di interesse e in relazione al grado di autonomia. Ciò ha permesso di mantenere l’attenzione dell’ospite catturata da altre attività e meno concentrata sull’ideazione del dovere fare cose o raggiungere altri luoghi. Attività gradite quali i beauty center per le donne, la visione di programmi sportivi per gli uomini, tengono l’ospite impegnato anche per il tempo dell’attesa, condizionando in senso positivo e fattivo il

Confusione 4 0

Totale cadute 62 50

tempo che scandisce le attività di cura della giornata. Da un punto di vista strutturale inoltre sono state attivate tutte le misure utili a ridurre il rischio di inciampo: non vi sono barriere architettoniche, gli spazi sono liberi per la deambulazione, l’illuminazione diurna e notturna è adeguata. Pur anche con tutti gli interventi strutturali e organizzativi attivati a vario titolo all’interno di questo Centro Assistenza Anziani, le caratteristiche personali di alcuni ospiti fanno sì che non si riesca sempre a prevenire il rischio di caduta e che le stesse siano da pensarsi quale caratteristica endogena dell’essere anziano. Il fatto che la maggior parte delle cadute riguardi ospiti in condizioni psicofisiche normali rientra proprio in questa ultima osservazione: l’anziano non sempre è disponibile ad accettare i limiti che l’età stessa gli impone e prova a “fare” pur mettendosi in situazione di pericolo. È l’operatore che deve accompagnarlo ad accogliere il naturale e normale declino psicofisico e il limite naturale che questo comporta. L’attenzione va posta nello stimolare e accudire senza far sentire la persona completamente dipendente ma andare insieme in questa nella nuova fase della vita. (mp)

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Indagini

Qualità di vita e bisogni dei pazienti reumatici Lo studio osservazionale RAPSODIA rappresenta la prima ricerca clinicamente validata volta a verificare l’impatto sulla vita dei pazienti colpiti da malattie invalidanti dal carattere cronico e infiammatorio, come artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondilite anchilosante. La dettagliata indagine ha preso in considerazione i molteplici aspetti della quotidianità di una popolazione numericamente importante

L

e malattie reumatiche sono la prima causa di disabilità nel mondo occidentale e condizionano pesantemente la vita dei pazienti, per lo più giovani e in età lavorativa, devastandone la quotidianità, la vita di relazione e la capacità di svolgere le principali attività, e sono considerate la principale causa di perdita di giornate lavorative. Proprio per questi motivi nella loro valutazione l’attenzione dei ricercatori si sta rivolgendo anche alla dimensione soggettiva, al cosiddetto punto di vista del paziente. È in questa direzione che è stato svolto lo studio osservazionale RAPSODIA (La Qualità di Vita e i bisogni dei pazienti con Artrite Reumatoide, Artrite Psoriasica e SpOnDIlite Anchilosante) la prima ricerca realizzata con un focus “paziente-centrico”: è il paziente al centro della ricerca, è lui che ha fornito le informazioni e non il medico a estrapolarle con l’anamnesi. Agli oltre 700 pazienti italiani arruolati è stato somministrato un questionario con circa 60 domande, tese a investigare le problematiche legate alle patologie; l’impatto sulla qualità di vita (QdV), la percezione dei risultati della terapia sulla sintomatologia e sulla progressione della malattia, le necessità non soddisfatte (unmet needs) derivate dalla terapia tradizionale e/o con farmaci biologici, i vantaggi percepiti con l’introduzione di questi ultimi. Lo studio conferma il drammatico impatto di queste malattie sulla vita dei pazienti, ma illustra anche la svolta resa possibile con l’avvento delle terapie biologiche.

❚❚ Principali risultati Nella ricerca sono stati coinvolti 743 pazienti (432 donne e 311 uomini) di 16 Centri di reumatologia italiani: 328 con artrite reumatoide, 215 con artrite psoriasica e 200 con spondilite anchilosante. In primis lo studio ha confermato un dato noto e che ancora oggi è oggetto di riflessione, ovvero il lungo intervallo di tempo che passa dall’esordio dei sintomi al riconoscimento di malattia (figura 1). ■ Sintomatologia: dolori diffusi e gonfiore alle articolazioni (52%), riduzione della mobilità (26%) e a

Figura 1

Età all’esordio dei sintomi e tempo fra esordio e diagnosi di malattia A che età ha avuto i primi sintomi che ora riconosce essere stati i sintomi di esordio della sua malattia? A che età Le è stata diagnosticata la malattia? n=743

45 40 -

41.5 37.5

35 30 0-

Età esordio Età diagnosi Media anni ΔT tra esordio e diagnosi: 3.9

Età esordio (media anni) Età diagnosi (media anni)

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37.5 41.5

seguire dolore alla schiena (26%), rigidità articolare al risveglio (19%), difficoltà a camminare (22%) e nella presa (18%) sono i sintomi maggiormente riportati dai pazienti. ■ Qualità di vita: lo studio conferma il dato di un pesante impatto e per il 72% dei pazienti la vita è molto condizionata dalla malattia. Tra le modificazioni percepite come maggiormente rilevanti, il 69% indica l’incapacità di eseguire attività domestiche e di avere cura delle necessità familiari, il 43% l’impossibilità di dormire o riposare adeguatamente, il 25% quella di vestirsi da soli. ■ Stato psicologico: dalla condizione invalidante che producono le malattie reumatiche deriva la percezione di una sofferta condizione psicologica, dominata da sconforto e prostrazione: il 63% si sente avvilito per le inabilità acquisite, il 57% è costretto a convivere con stati di ansia e/o depressione, il 39% ha visto crescere il suo livello d’irritabilità, il 21% ha avuto problemi della sfera sessuale. ■ Ripercussioni sulle attività lavorative: per tutti l’insorgere della patologia ha comportato una riduzione media dei guadagni pari al 9.3%; il 34.6% ha avuto difficoltà a essere efficiente; l’11.7% ha dovuto assentarsi per un maggiore numero di giorni per malattia; il 7.9% è stato costretto a smettere di lavorare. ■ Terapie biologiche: rispetto a un quadro di così grande difficoltà, l’avvento delle terapie biologiche ha costituito un vero turning point, consentendo di soddisfare le necessità essenziali che permangono quando le terapie tradizionali falliscono. Il


Indagini

94% dichiara, infatti, che la somministrazione dei farmaci biologici è in grado di alleviare completamente i sintomi delle patologie. Ciò è particolarmente vero nel caso della spondilite anchilosante, a fronte del 50% circa di pazienti che dichiara di non avere ricevuto alcun miglioramento dei sintomi dalla terapia convenzionale. La medesima percentuale ritiene che i farmaci biologici siano più efficaci nel migliorare la QdV e la capacità di eseguire le attività quotidiane, a conferma di quanto la percezione dei sintomi delle malattie reumatiche autoimmuni corrisponda a un reale deterioramento del “vivere”. Inoltre, il numero dei pazienti con artrite reumatoide che riesce ad avere più di 15 “giorni buoni” (quelli, nell’arco di un mese, nei quali i pazienti possono alzarsi senza avvertire dolore) dopo le terapie biologiche passa da 16 (7.3%) a 145 (65.9%) a fronte di un aumento solo da 12 (11.3%) a 38 (40.9%) registrato nel numero dei pazienti in terapia convenzionale. Nella spondilite anchilosante il beneficio dei biologici è maggiore: il 78.1% dichiara di avere più di 15 “giorni buoni” grazie alla terapia, a fronte del solo 26.8% nei trattati con farmaci convenzionali. Anche dal punto di vista lavorativo i dati relativi alle terapie biologiche

indicano un netto miglioramento delle performances: il 75% degli intervistati afferma che, dall’assunzione dei farmaci biologici ha visto aumentare il numero dei giorni in cui, per assenza di dolore e contrazioni nel movimento, ha potuto lavorare. Un ulteriore punto di forza offerto dalle più recenti terapie biologiche è la possibilità di autosomministrazione mensile, preferita dal 69% dei pazienti in trattamento. In sintesi, la valutazione complessiva dei pazienti sul trattamento con farmaco biologico risulta positiva per quasi la totalità dei pazienti (tabella 1). Anche se dallo studio emergono anche dei bisogni non completamente coperti dai farmaci biologici e che si riferiscono principalmente alla modalità di somministrazione dei farmaci, che sembra recare dolore e disagio nei pazienti. In particolare per circa il 22% dei pazienti l’inezione provoca malessere generale, dolore, irritazione/dolore.

❚❚ Riflessioni Secondo il Prof. Roberto Giacomelli, Direttore del Dipartimento di Reumatologia, Università degli Studi dell’Aquila e responsabile dello studio RAPSODIA, il dato più rilevante che emerge dall’analisi dei dati è senz’altro che l’avvento delle terapie biologiche ha ridotto i biso-

Tabella 1

Valutazione sul trattamento con farmaci biologici In quale misura è d’accordo o in disaccordo con le seguenti affermazioni in merito al suo attuale trattamento con farmaci biologici? • Rallenta la progressione di malattia • Rallenta l’avanzamento delle deformità articolari • Assicura sollievo di lunga durata • Dà sollievo rapidamente • Provoca meno ricadute (ricomparsa dei disturbi) • L’iniezione provoca malessere generale • L’iniezione provoca dolore • L’iniezione provoca irritazione/dolore

Totale D’accordo In disaccordo n = 516 515 514 512 511 507 505 504 501

495 (97%) 489 (96%) 482 (95%) 452 (89%) 472 (93%) 99 (19%) 104 (20%) 134 (26%)

20 (3%) 25 (4%) 30 (5%) 59 (11%) 35 (7%) 406 (81%) 400 (80%) 377 (74%)

gni non soddisfatti dei pazienti che le assumono, migliorando sia la QdV di chi ne è affetto sia la percezione che essi hanno della loro stessa vita. Ulteriore dato di conoscenza e di riflessione emerso dallo studio è che la percezione migliore della vita che hanno questi pazienti permette di recuperare una grandissima quantità di giornate lavorative, altrimenti perse quando la terapia biologica non era ancora utilizzata. Da questo punto di vista l’impatto sociale di questo studio è notevole perché conferma la possibilità di abbattere i costi indiretti delle patologie reumatiche. Da RAPSODIA è infatti emerso che la condizione dei pazienti in terapia convenzionale non responder al trattamento è molto simile a quella dei pazienti non trattati, con un risultato non solo penalizzante per loro, ma che incide pesantemente sulla bilancia dei costi indiretti. Inoltre una grande quantità di pazienti presenta un forte disagio psicologico, che alcune volte si manifesta con stati depressivi di diverse entità. Dallo studio emerge che, anche da questo punto di vista, una terapia efficace, migliorando la percezione di salute che ha il paziente, è in gradi di modificare lo stato dell’umore: pur non essendo a base di farmaci di ambito psichiatrico, le terapie biologiche permettono di correggere tutte quelle alterazioni dell’umore che sono “classiche” di chi ha una malattia cronica e sviluppa una depressione reattiva, contro la quale è poi molto difficile intervenire. Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code

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Monitor

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Compliance nel diabete: metformina solubile

Una nuova formulazione solubile di metformina, l’antidiabetico considerato terapia di riferimento per il diabete di tipo 2, è disponibile dallo scorso novembre. La disponibilità di metformina polvere in bustine monodose (850 e 500 mg) solubile in acqua e altre bevande è un’importante novità per favorire la compliance terapeutica (le compresse del farmaco possono raggiungere dimensioni fino a 1x2 cm), soprattutto nei soggetti anziani, spesso affetti da comorbidità e nella condizione di assumere molti medicinali. Una recente indagine, commissionata a Gfk Eurisko da Merck Serono (l’azienda che nel 1957 ha reso disponibile metformina e oggi metformina polvere), che ha interessato un campione di 180 persone con diabete rappresentativo della realtà nazionale, ha rilevato che un diabetico prende in media 6.2 tra compresse e capsule per “curare le sue malattie” correlate al diabete: ipertensione (58%), ipercolesterolemia (44%), disturbi circolatori (17%), insufficienza renale (5%). Ben il 38% delle persone con diabete che hanno risposto al questionario ha dichiarato di dimenticarsi a volte di prendere le compresse. In media ciò accade 4 volte al mese. Inoltre, il 72% degli intervistati ha lamentato qualche problema nell’assumere gli antidiabetici, citando tra le principali difficoltà le dimensioni (22%) e l’elevato numero di compresse che si devono assumere nel corso della giornata (16%).

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Medici e pazienti contro l’epatite

Medici e pazienti uniti nel combattere l’epatite. È dalla volontà di FIRE (Fondazione Italiana per la Ricerca in Epatologia) ed EpaC (associazione di pazienti) che è nata “Alleanza contro l’Epatite” (ACE). Obiettivo pri-

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mario è quello di sensibilizzare opinione pubblica e istituzioni sulla rilevanza e sulla necessità di attenzione sulle epatiti e malattie del fegato. ACE ha silato un “Manifesto” che, basandosi sulla risoluzione dell’OMS 63.18, richiede per l’Italia un piano d’azione urgente per ridurre il peso sociale delle epatiti virali. Il Manifesto può essere sottoscritto al sito www.alleanzacontroepatite.it. Per l’Alleanza i dati sulla diffusione delle infezioni virali da virus B e C, il loro impatto in termini di costi sul Servizio sanitario nazionale, nonché sullo stato di salute e sulla qualità di vita dei cittadini, rappresentano elementi che rendono improcrastinabile una risposta organica da parte delle istituzioni in termini di politiche sociali e sanitarie. ACE ritiene necessario che sia riconosciuta a tali infezioni virali una specifica rilevanza in termini di programmazione sociosanitaria ai diversi livelli: nazionali, regionali e locali e mette in evidenza come l’ultimo Piano sanitario nazionale non sembra rispondere adeguatamente a quest’esigenza.

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Italiani sempre più stressati

Secondo un’indagine condotta su un campione di italiani fra i 18 e i 64 anni promossa da ANIFA (Associazione Nazionale dell’Industria Farmaceutica dell’Automedicazione), lo stress colpisce 8 persone su 10, con una netta prevalenza delle donne, rispetto agli uomini. Il 58% degli intervistati ha dichiarato che il proprio livello di stress è aumentato negli ultimi anni. Il lavoro (54%) e i problemi economici (46%) sono i due principali ambiti in cui si sviluppano situazioni di stress, ma non mancano il traffico (13%) e la situazione politica (12%). A farne le spese è l’organismo, sottoposto a una fatica fisica e mentale continua necessaria per mantenere lo stato di “allerta” e il disagio si manifesta spesso con mal di testa, dolori muscolari, disturbi del sonno,

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herpes, coliche addominali, stipsi/ diarrea, bruciori di stomaco e cattiva digestione. Ogni individuo risponde però in maniera diversa allo stimolo stressante, tuttavia i sintomi “somatici”, che sono spesso molto disturbanti, sono facilmente trattabili anche dal soggetto stesso. Quando si presentano isolatamente e in maniera non continuativa, la loro gestione può essere affidata all’adozione di corretti stili di vita e al ricorso responsabile all’automedicazione.

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Microbiologia clinica e opportunità diagnostiche

Potenziare la collaborazione e la comunicazione tra professionisti in laboratorio, medici e farmacisti. È questo il messaggio emerso nel corso del recente Congresso nazionale dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani che si è svolto Rimini. I tempi della medicina richiedono oggi risposte molto più rapide: i microbiologi hanno richiamato quindi l’attenzione sul proprio ruolo nella gestione della salute, lavoro che si svolge dietro le quinte, ma che risulta decisivo per individuare patologie, riconoscere il potenziale epidemiologico dei virus e indirizzare verso cure più adeguate e tempestive. In una situazione economica difficile che tende a limitare direttamente e indirettamente gli interventi diagnostici la corretta e rapida individuazione della patologia infettiva è un valido strumento per ridurre le spese sanitarie, oltre che per difendere la salute dei cittadini.

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Un video di approfondimento è disponibile sul portale www.mdwebtv.it, visualizzabile anche con smartphone/iphone attraverso il presente QR-Code

M.D. n°15, 14 Dicembre 2011  

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