Issuu on Google+

Посібник з клінічного обстеження грудей програма з попередження та контролю раку грудей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ З ДОРОВ’Я


Посібник з клінічного обстеження грудей програма з попередження та контролю раку грудей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ З ДОРОВ’Я


Посібник з клінічного обстеження грудей Перше видання: 2007 р. D. R.

Міністерство охорони здоров’я Національний центр рівності роду та репродуктивного здоров’я Омеро 213, поверх 7 колонія Чапультепек Моралес район Мігель Ідальго ПІ 11570 Мехіко, Ф. Р.

Надруковано та вироблено в Мексиці Printed and made in México Надруковано 15 000 примірників Завершено друкування в грудні 2007 р. ISBN 979–970–721–456–9 Ця публікація розроблена: Національним центром рівності роду та репродуктивного здоров’я Графічний дизайн та друк: творчий задум та дизайн Олівера Гантнера Технічне координування Др. Ольга Хеорхіна Мартінес Монтаньєс Директор з проблем раку грудей Др.Артуро Вега Сальданья Заступник директора з проблем раку грудей Технічна група Ліц.Хільда Гонсалес Альмарас, Др.Хуліан Паломарес Трехо, Ліц.Бланка М. Бланкас Ернандес. Запропоноване цитування: Міністерство охорони здоров’я Національний центр рівності роду та репродуктивного здоров’я, програма «рак жінки», Посібник з клінічного обстеження грудей, D. F. SS-CNEGySR, 2007. Будь-яка частина цього документа або його повний зміст не  може відтворюватись без дозволу Міністерства охорони здоров’я, якщо джерело визнано та наводиться, а інформація не використовується з метою наживи. Будемо вдячні за коментарі та пропозиції читачів. Цей документ розповсюджується безкоштовно з виключною метою підготовки персоналу з охорони здоров’я.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Др. Хосе Анхель Кордова Вільялобос Міністр охорони здоров’я

Др. Маурісіо Ернандес Авіла

Заступник міністра з питань попередження та пропаганди охорони здоров’я

Др. Макі Естер Ортіс Домінгес

Заступник міністра з питань іновацій та якості

Ліц. Маріа Еухенія де Леон-Май

Заступник міністра з адміністративних та фінансових питань

Др. Хуліо Сотело Моралес

Уповноважений Національних інститутів охорони здоров’я та лікарень вищої спеціальності

Ліц. Хорхе Камарена Гарсіа

Голова внутрішнього органу контролю

Ліц. Ігнасіо Ібарра Еспіноса

Генеральний директор з юридичних справ

Ліц. Карлос Ольмос Томасіні

Генеральний директор з суспільного спілкування

Др. Патрісіа Урібе Суньїга

Генеральний директор Національного центру рівності роду та репродуктивного здоров’я

Др. Пруденсіа Херон Мірелес

Генеральний директор з питань репродуктивного здоров’я

Др. Ольга Хеорхіна Мартінес Монтаньєс Директор з питань раку жінки

Др. Аурора дель Ріо Солессі

Помічник генерального директора з питань рівності роду

Др. Куітлауак Руїс Матус

Помічник генерального директора з питань материнського та перінатального здоров’я


НАЦІОНАЛЬНИЙ ЦЕНТР РІВНОСТІ РОДУ ТА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я Др.Патрісіа Урібе Суньїга

Генеральний директор

Др.Пруденсіа Херон Мірелес

Помічник генерального директора з питань репродуктивного здоров’я

Др.Ольга Хеорхіна Мартінес Монтаньєс Директор з питань раку жінки

Др.Ракель Еспіноса Ромеро

Заступник директора з питань раку шийки матки

Др. Артуро Вега Сальданья

Заступник директора з питань раку грудей

Ліц. Улісес Пего Пратт

Координатор з питень суспільного спілкування НЦРРРЗ

ТЕХНІЧНЕ КООРДИНУВАННЯ Др. Ольга Хеорхіна Мартінес Монтаньєс Директор з питань раку жінки

Др. Артуро Вега Сальданья

Заступник директора з питань раку грудей

ТЕХНІЧНА ГРУПА Ліц. Хільда Гонсалес Альмарас Др. Хуліан Паломарес Трехо Ліц. Бланка М. Бланкас Ернандес


ЗМІСТ 1. Презентація _______________________________________________ 7 2. Вступ ____________________________________________________ 9 3. Епідеміологічний огляд _____________________________________ 11 4. Анатомія молочної залози ___________________________________ 13 5. Природня історія раку грудей _ _______________________________ 19 6. Порушення у молочній залозі _ _______________________________ 22 7. Класифікація патологій грудей _______________________________ 24 8. Рівні попередження ________________________________________ 25 9. Управління з консультування _________________________________ 28 10. Техніка клінічного обстеження грудей _ ________________________ 33 11. Реєстрація інформації ______________________________________ 40 12. Бібліографія ______________________________________________ 41


Посібник з клінічного обстеження грудей

7

ПРЕЗЕНТАЦІЯ Технологічний прогрес та модернізація уможливили промисловий розвиток та містобудування країни, внаслідок чого в минулому Мексика зареєструвала знач­ні зміни в своїй структурі та динаміці населення, що призвело її до демографічного та епідеміологічного переходу; ці зміні відбулися з такою швидкістю, що сьогодні ми стикаємося з необхідністю сприймати наслідки високого росту населення минулого, старіння населення та присутності все більшої кількості хронічно-дегеративних хвороб, які включають злоякісні процеси, особливо рак грудей у жінок. В нашій країні ця хвороба є першою причиною смертності через злоякісні пухлинні процеси в групі жінок старші 25 років, а темпи річного зростання перевищують 5%. Потреба дати дієву відповідь епідеміологічному переходу з урахуванням визнач­ ників здоров’я змушує розставити пріоритети у діях з пропаганди та попередження замість того, щоб продовжувати застосовувати лікувальні методи. Вчасно виявлені випадки мають прогноз виживання близько 90% у порівнянні з випадками, які були діагностовані пізніше з меншим відсотком ефекту лікування, передбачаючи високу економічну, соціальну, емоційну та сімейну ціну. Тому дуже важливо залучати жіноче населення до дій з самостійного догляду за своїм здоров’ям. В цьому документі міститься інформація про теперішнє становище раку грудей в Мексиці, анатомію молочної залози, природньої історії ракової пухлини, порушення у молочній залозі, визначення типів існуючих пухлин та їх характеристику, класифікацію як доброякісних так і злоякісних патологій грудей, а також міститься інформація про первинне, вторинне та третинне попередження щодо дій, які необхідно проводити на цих трьох рівнях попередження; також дається інформація про управління з  консультування та важливість самостійного догляду за  здоров’ям, і  на  останок детально демонструється техніка клінічного обстеження, яка при правильному проведенні дозволяє виявляти ушкодження більші 1 см. Метою цього посібника є  надання таких елементів, щоб лікарі та медсестри з  першого контакту правильно застосовували техніку клінічного обстеження грудей, а також поєднували критерії для навмисного пошуку як доброякісних, так і злоякісних уражень грудей.


Посібник з клінічного обстеження грудей

9

ВСТУП Основною метою програми дій з попередження та контролю раку грудей є зменшення смертності від раку грудей мексиканських жінок, для досягнення цієї мети встановлюються оперативні стратегії, серед яких відмічається своєчасне виявлення хвороби шляхом скринінгу, яке необхідно проводити трьома способами: самостійним обстеженням грудей, клінічним обстеженням та вивченням мамографії. Мамографія продемонструвала, що це ідеальний спосіб вивчення зображення для раннього виявлення та своєчасного діагностування раку грудей, проте в Мексиці не існує достатньої інфраструктури, такої як мамографи, спеціалізовані людські ресурси для забезпечення всього жіночого населення більшого ризику. Через особливість вивчення мамографії доступ до більшості жінок не такий простий, тому що, як було сказано, клінічне обстеження грудей залишається найбільш розповсюдженим способом у закладах першого контакту, і вважається, що в центрах здоров’я кожній з трьох жінок 25 років і старше було зроблено обстеження, проте існують інші дані з цієї дяльності, де якість проведення техніки не відома. Проте, якщо вважати число лікарів та медсестер та встановлену здатність для виявлення у жінок віком старше 25 років шляхом виховання самостійному обстеженню та клінічному обстеженню один раз на рік, можна було б в значній мірі досягти певний задовільний рівень допомоги. Клінічний огляд є  дуже важливим, оскільки необхідно діяти шляхом повного вивчення, починаючи з історії хвороби, як необхідного елемента для правильної оцінки факторів ризику, причини консультації, часу розвитку симптоматики, якщо вона існує, часу появи і т. д., та перш за все, фізичного обстеження, яке завжди повинно бути спрямоване на навмисний пошук мас. Зменшення смертності через цю пухлину, а також зниження вартості, підвищення ефективності та своєчасності допомоги визначаються не тільки здатністю лікаря та медсестри або науковим та технологічним прогресом. Існує один соціокультурний компонент, пов’язаний з традиційним вихованням, яке отримують чоловіки та жінки, тому на ранньому виявленні замішані соціальні, культурні, інституційні, економічні та поведінкові фактори населення. Ці фактори можуть сприяти або ставити перепони цьому завданню, тому важливо в момент надання обслуговування оцінити ці фактори та поважати рішення, прийняте жінкою. Ось чому відповідальність, яку вона бере за своє тіло та здоров’я визначатиме можливість своєчасно виявити р��к грудей.


Програма з попередження та контролю раку грудей

10

Тому виховання задля здоров’я є необхідним елементом для зниження індексу смертності від раку грудей, вважаючи, що виховання за допомогою взаємообміну та аналізу інформації дозволяє розвинути вміння та змінити своє відношення, щоб започаткувати поведінку для догляду за власним, сімейним та колективним здоров’ям. Мета дій з виховання задля здоров’я є досягненням того, щоб жінки та їх чоловіки зрозуміли важливість самостійного догляду за здоров’ям, визнали фактори ризику, пов’язані з раком грудей, а також знали про існування служби, де можна отримати допомогу з раннього виявлення цієї хвороби.


Посібник з клінічного обстеження грудей

11

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ ОГЛЯД Смертність через рак грудей в Мексиці, як і в багатьох країнах світу, в останні роки зберігає висхідну тенденцію: у 2001 році було зафіксовано 3,592 смертей з відсотком смертності 14.6 із 100,000 жінок віком від 25 років та старші. У 2005 році зафіксовано 4,206 смертей (на 614 смерті більше ніж у 2001 році) з відсотком смертності 15.3, що означає, що кожного дня від цієї пухлини вмирає близько 12 мексиканських жінок. (Зображення 1) Зображення 1

ВІДСОТОК СМЕРТНОСТІ 1997–2005 рр. 18 17 16 15

14.82

15.08

14.78 14.44 14.58

15.18

15.51 15.31 14.83

14 13 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Джерело: INEGI/CONAPO/SSA

Рак грудей  — це перша причина смертності через злоякісні пухлини в  нашій країні, яка насамперед вражає жінок старше 45  років. У  2005  році померли 2,055 жінок від 45 до 64 років, що складає майже 50% від загальної кількості смертей, а у віковій категорії від 65 до 84 років сталися 1,099 смертей, що відповідає 25.9%. (Зображення 2) Зображення 2

КІЛЬКІСТЬ СМЕРТЕЙ ЗА ВІКОВИМИ КАТЕГОРІЯМИ 1250 1092 1000

963

674

750

643 456

500 250 10

227

165

0 <25

25-34 35-44

45-54 55-64

65-74

75-84

>85

Джерело: INEGI/SSA

48.55% смертей, зареєстрованих у 2005 році через рак грудей сталися у десяти федеративних округах країни з відсотком смертності, які коливаються між 23.2 і 17.0; цими округами є: Федеральний округ, Халіско, Нуево Леон, Сонора, Чівава, Баха Каліфорнія Сур, Тамауліпас, Агваскальєнтес, Сіналоа та Коавіла. Необхідно зазначати, що з 32 федеративних округів 14 представляють відсотки смертності вищі, ніж національні. (15.31).


Програма з попередження та контролю раку грудей

12

Гістопатологічний реєстр злоякісних пухлин в  Мексиці (ГРЗП) повідомив, що у 2002 році сталися 12,068 нових випадків раку грудей у жінок віком 25 років і старше. У віковій категорії від 40 до 59 років сталися 6,044 випадки, що складає 50.08% від загальної кількості; зазчається, що ця категорія жінок найбільш уражена як щодо схильності до  захворювання, так і  щодо смертності від цієї пухлини. (Зображення 3) Зображення 3 НОВІ ВИПАДКИ ЗА ВІКОВОЮ КАТЕГОРІЄЮ 2002 р. 1757

1800 1505

1600

1561 1369

1400

1221

1200

1046

1112 1005

1000 780

800 514

600 400 200 0

198 6

43

15-19 20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49 50-54

55-59

60-64

65-69

>70

S/D

Джерело: Гіспатологічний реєстр злоякісних пухлин/SSA 2002

Що стосується своєчасності діагностування лише 454 випадки (3.7%) були виявлені на ранніх стадіях (I і II) з приблизним відсотком виживання 93% (Зображення 4). 11,614 випадків (96.3%) були виявлені на прогресивних стадіях (III і IV), що становить менший ефект лікування, меншу якість життя, високі відсотки рецидивів та більшу можливість дистанційного метастазу. Зображення 4

ВИЖИВАННЯ НА 5 РОКІВ ВІДПОВІДНО ДО КЛІНІЧНОЇ СТАДІЇ Стадії

Відсоток

I II III IV

93% 72% 41% 18%

Щодо розподілення по федеративним одиницям нових випадків, резаєстрованих у 2002 році, ГРЗП повідомив, що найбільш ураженеми штатами є наступні: Федеральний округ, Халіско, Нуево Леон, Веракрус, Гуанахуато, Коавіла, Пуебла, Тамауліпас, Сіналоа та Сонора. Необхідно відзначити, що Веракрус, Гуанахуато та Пуебла є місцевостями, які не перебувають серед десяти штатів з найвищим рівнем смертності, проте вони наближаються до зростання кількості випадків.


Посібник з клінічного обстеження грудей

13

АНАТОМІЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Груди — це парний орган, який вважається недорозвинутою потовою залозою, розташований у передній верхній частині грудної клітки, попереду великих та малих грудних м’язів; на поверхневій площині його анатомічні компоненти займають простір між другим та третім ребром до  шостого та сьомого ребра. По об’ємній площині дві третини його кругової основи спирається на апоневроз, який вкриває великий грудний м’яз і верхню частину піхви прямого м’яза живота, від якого відділяється поверхневим апоневрозом, що його вкриває. У центрі передньої поверхні грудей зазвичай більш-менш випуклої форми знаходиться циліндричний невеликий виступ, сосок, розташування якого у чоловіка та багатодітної жінки приблизно відповідає четвертій частині міжреберного простору. Груди залишаються недорозвинутими та зачатковими у чоловіків через відсутність гормональних стимуляторів, а у жінки навпаки розмір грудей змінюється залежно від віку, худорлявої тілесної маси, фізіологічного стану (вагітність або період годування груддю) та раси, але, без сумніву, ожиріння — це найважливіший фактор для визначення змін форми, розміру та пружності. З іншого боку, якщо груди порівняти між собою, вони також мають різний розмір, при цьому зазвичай лівий орган більший ніж правий. В клінічних умовах великі, тверді або пружні груди представляють більшу загрозу для виявлення змін при фізичному огляді і тим більше при огляді лікарем.

КОНСТИТУЦІЯ Розташування складових елементів грудей можна краще зрозуміти, якщо ми розглядаємо їх як упорядковане накладання різних шарів тканин, які від поверхні до глибини є такими: 1 шкіра, 2. клітинна підшкірна тканина, 3. залозна тканина, 4. другий шар клітинної тканини (ретромамарний клітинно-жировий шар). (Зображення 5) 1. Шкіра у грудній зоні має такі ж самі характеристики, що й у сусідніх зонах, окрім її центральної частини, де вона змінюється, утворюючи ареолу та сосок. Ареола — це нерівномірна округла зона діаметром приблизно 15–25 мм, яка оточує основу соска. Шкіра в цій зоні тонка, її колір більш темний залежно від раси, ця зона містить об’ємні нерівномірно розсіяні жирові залози, які відрізняються від зовнішньої поверхні по формі невеликих гранул у вигляді бугорків Моргагні; під час вагітності вони стають більш об’ємними та виступаючими, і тоді називаються бугорками Монтгомері та залишаються такими ж під час годування груддю. Виступаючи з центру ареоли як великий циліндр з нерівномірною та зморщеною поверхнею, знаходиться сосок. Маючи схожий колір, що й ареола, на своєму виступі він має від 15 до 20 отворів, які є закінченнями молочних протоків.


Програма з попередження та контролю раку грудей

14

2. Підшкірна тканина або поверхнева фасція грудей складається з двох шарів клітинно-жирової тканини, передньої та задньої відносно до залозної тканини. Передня тканина простягається по всій випуклій стінці залози, окрім зони соска та ареоли. Задня або глибока сторона утворює так званий ретромамарний простір, тому що розташовується на  задній стінці грудей. 3. Залозна тканина. З гістологічної точки зору молочна залоза — це альвеолярна трубчаста залоза, яка зазвичай складається з 15–20 долей (молочних долей), що утворюють основні структурні одиниці залози. Кожна з цих долей є насправді незалежною залозою, яка має свій власний проток виділення; кількість молочних протоків дорівнює кількості існуючих долей. Долі та їх відповідні молочні протоки відділені одні від інших незначною та перемінною кількістю з’єднувальної тканини та жиру, які утворюють так звані міждольові перегородки, та які не більші ніж менш виступаючий простір сухожилля Купера. Кожна доля має комплекс менших органів яйцеподібної форми та волокнисто-колагенову строму — молочні дольки; молочні протоки при потраплянні у долю розподіляються на багаточисельні розгалуження, призначені для кожної долі, і тому мають назву міждольових протоків. Знання про кінцевий долевий проточний гістологічний орган призвело до зміни концепції про класифікації інвазивного раку грудей, які раніше базували свою назву на проточних та долевих, вважаючи, що ракові пухлини походять з протоків або долей; проте зараз відомо, що обидві ракові пухлини походять з кінцевого долевого проточного органу і тому старе диференціювання більше не використовується, не зважаючи на те, що зазвичай використовують ці терміни. 4. Залозна тканина розташована на  передньому шарі великого грудного апоневрозу та передньому зубчастому м’язі, від якого відділяється шаром клітинної тканини, яка не  більше ніж глибокий та задній шар роздвоєння поверхневої фасції, та утворює вже згаданий ретромамарний простір. Цей тонкий жировий шар щільно прилягає до  заднього шару молочної залози та відділяється від фасції м’язової площини, розташованої нижче, шаром перетинкової ареольної тканини, який дозволяє залозі легко ковзати по м’язах, а також швидко та відносно безсудинно розкритися; ці властивості зникають, коли злоякісна пухлина охоплює верхню частину грудей або їх фасцію.


Посібник з клінічного обстеження грудей

15

Зображення 5

М’яз Долі

Жирова тканина Сосок Молочні протоки Лімфатичні протоки

ЗРОШЕННЯ А��теріальне Залоза отримує своє основне кров’яне постачання від трьох важливих гілок: внутрішньої молочної гілки, зовнішньої молочної гілки та міжреберних гілок. Внутрішня молочна гілка  — гілка першої частини підключичної артерії складає основну артерію грудей, яка дає розгалуження, що протикають міжреберні м’язи (від 1 до 4) та велику грудну клітку, і сягає задньої стінки молочної залози; вони вважаються найбільш важливими, тому що це основні джерела кров’яного постачання залози. Зовнішня грудна гілка –друга частина артерії; йде по висхідній траєкторії, охоп­ лює зовнішній край великого грудного м’яза для розгалуження та розподілення у зовнішньому боці молочної залози, крім того йде до грудних м’язів, великого зубчастого м’яза та пахвових лімфатичних вузлів. Задні міжреберні гілки (3, 4 та 5), гілки яких протикають залозу з задньої стінки, дають початок поверхневій сітці, яка називається супрамамарна сітка, з  якої йдуть гілки, що розподіляються як на шкірі так і зсередини структури грудей.

Венозне Взагалі венозна система грудей — це система, якій не вистачає клапанів і яка по суті проходить по траєкторії артерій, що впадають у пахвову вену, внутрішню молочну вену та міжреберні вени. Можна вважати, що молочний венозний дренаж розподіляється по різним сплетінням. (Зображення 6)


Програма з попередження та контролю раку грудей

16 Підключична вена

Підключична артерія Внутрішня молочна артерія Пахвова артерія

Пахвова вена

Зовнішня молочна артерія Акроміальноторакальний стовбур Верхня молочна артерія

Зовнішня молочна вена Внутрішня молочна вена

Зображення 6

Хребцева гілка внутрішньої підплечової артерії

Перфоруючі гілки

Лімфатичний дренаж Це один зі  шляхів розповсюдження як інфекційних, так і  пухлинних процесів у грудях (Зображення 7). Він представляє тісний зв’язок з судинною системою, тому неможливо вважати її незалежним шляхом розповсюдження. Ця система дренує суміж води, розчинів низької молекулярної ваги, макромолекул протеїну, клітинних фрагментів та запальних клітин, виділених у проміжному просторі від кровоносних капілярів до судинного простору. Вважається, що кожного дня виробляється близько від двох до чотирьох літрів лімфатичної рідини, яка залежить від фізіологічних потреб або щоденної діяльності людини. Лімфатичні протоки мають активні скорочення та зовнішній тиск, які породжують перистальтичні хвили, що викликають лімфатичний потік; ця перистальтична система регулюється активованими гуморальними посередниками (серотоніном та простатогландінами) та тиском від наповнення капілярів. Існують аферентні лімфатичні протоки, які дренують їх  вміст всередині лімфатичних вузлів, проте деякі просто пересікають вузол або проходять по його поверхні без завантаження всередину вмісту, а роблять це пізніше; це важливо, тому що так можна пояснити метастаз, знайдений на вузлових II та III рівнях, не чіпаючи I рівень; цей механізм відомий як стрибаючий метастаз, також здатний пояснити негативні фальшиві вузли Вирхова.


Посібник з клінічного обстеження грудей

17

Зображення 7

Внутрішньомолочний вузол Молочні гребні Молочна доля

Молочна порожнина Ареола Міжгрудний лімфатичний вузол Сполучна тканина Поверхневі лімфатичні вузли Молочний проток Поверхневе лімфатичне сплетіння Передній шар поверхневої фасції

Жирові порожнини Верхній шар поверхневої фасції Ретромамарний мішок Грудина Внутрішня молочна вена

Сухожилля Купера

Внутрішня молочна артерія

Підшкірний жировий тканевий шар

Внутрішньомолочний вузол

Верхні груди

Міжмолочний вузол

Нижні груди

Міжреберний м’яз

Пахвовий лімфатичний вузол

Шкірні лімфатичні вузли: Лімфа шкіри, яка вкриває поверхню грудей, соска, ареолу та їх допоміжні залози дренують серію тонких, неоднорідних лімфатичних протоків та тих, кому не вистачає клапанів, які сходяться у ареольно-сосковий комплекс, де вони з’єднуються та анастомозуються між собою у глибоких шарах дерми цієї зони, утворюючи сплетіння або шкірну сітку. Глибокі або залозні лімфатичні вузли: Лімфа, яка виходить із залозних дольок, збирається у лімфатичних протоках, які йдуть з міждолькових просторів близько до  міоепілетальних кліток протоків, звідки йдуть до  ареоли для того, щоб в кінці кінців закінчитися в більшій частині підшкірного сплетіння. Інші протоки, які йдуть з більш глибокої частини молочної залози, можуть використовувати цей шлях або прямувати до задньої стінки залози, проходити крізь грудні або міжреберні м’язи, щоб прямо досягти вузол внутрішнього молочного ланцюга. Молочні протоки мають свою власну сітку лімфатичних протоків, розташованих на її стінці, періпроточному сплетінні, які разом з ними течуть до соска. Це сплетіння може представляти анастомоз з тими, що походять від залозної тканини та закінчується, як і ці, у сітці або субареольному сплетінні. Пахвові локальні вузли: Їх кількість коливається між 16 та 36, до яких доходить дренаж як від грудних, так і черевних стінок, до пупкового рубця, вони розподіляються на групи, які зберігають відносини з положенням стінок пахв, якими є: зовнішні або молочні вузли, підплечні або задні, центральні або середні, міжгрудні або вузли Роттера та підключичні або апікальні.


Програма з попередження та контролю раку грудей

18

Інервація Нерви грудей походять від різних джерел: від другого до шостого міжреберного нерва, а  також від підключичної гілки, шийного сплетіння та грудних гілок плечевого сплетіння. Інервація шкіри та паремхіми молочної залози поєднується з паренхімою грудної стінки та в основному залежить від гілок міжреберних нервів. Вони особливо залежать від міжреберних нервів другого та шостого ребра, кожний міжреберний нерв є  одночасно чутливим та рухомим, окрім відповідного підреберного нерва, усі вони прямують вперед, щоб розташуватися у відповідному міжреберному просторі, до якого сягають по всій своїй довжині. Впродовж цього шляху вони дають початок сполучним, м’язовим, плевральним та шкірним гілкам. Початок цих нервів знаходиться у грудних або спинних нервах, які мають дванадцять пар спинних нервів, що витікають з кістково-мозкових сегментів, розташованих між сьомим шийним та дев’ятим спинним хребцями. Найбільший інтерес становлять ті, що пов’язані з грудьми: шкірні гілки, які відходять від міжреберних нервів, утворюють два рядки гілок: бокові шкірні та передні шкірні. Бокові шкірні гілки досягають шкіри від молочної залози, тому вони називаються боковими молочними гілками. Нерв, який пересікає клітинно-жирову та вузлову основу пахви, відомий як міжреберно‑плечовий нерв, який іноді анастомозується з  внутрішнім плечовим нервом. Цей нерв дає чутливі волокна шкірі з  зовнішньої верхньої частини грудей, пахви та внутрішньої сторони руки, тому їх денервація або розріз під час хірургічних операцій викликає різні ступені оніміння або парестезію.


Посібник з клінічного обстеження грудей

19

ПРИРОДНЯ ІСТОРІЯ РАКУ ГРУДЕЙ Рак грудей, як будь-яке патологічне захворювання, обумовлений клінічним горизонтом, який окреслює допатогенетичний та патогенетичний періоди. Допатогенетичний період включає первинне попередження завдяки діям з охорони здоров’я: інформування, орієнтування та пропаганда факторів ризику, а також пристосування сприятливої поведінки задля здоров’я. У патогенетичний період проводять дії з вторинного попередження, який включає раннє виявлення, діагностику та своєчасне лікування. Третинне попередження передбачає дії щодо обмеження фізичного та емоційного збитку. (Зображення 8) Зображення 8

ВИЖИВАННЯ ДО 5 РОКІВ ВІДПОВІДНО ДО КЛІНІЧНОГО СТАНУ

Хроніка

Інвалідність

Смерть

Ураження

Здоров’я та стимули

Допатогенетичний період Первинне попередження Виховання задля здоров’я

Інформування, орієнтування та виховання щодо факторів ризику та пропаганда сприятливої поведінки.

Не відчутні зміни при простих оглядах

Прос.та Симпт

Клінічний горизонт Патогенетичний період Вторинне попередження Діагностика та своєВиявлення часне лікування Самостійне обстеження, клінічне обстеження, зняття мамографії, оцінка та нагляд за  факторами ризику

Діагностика та своєчасне лікування, контроль

Третинне попередження Реабілітація

Реконструктивна, естетична та психологічна. Орієнтація в групах підтримки.

Розвиток раку грудей на його початкових етапах локалізується (на місці) відповідно до  того, як прогресує хвороба; ферментними та протеїновими діями пухлина розбиває базальну мембрану, яка її охоплює (загарбник), спочатку захоплюючи сусідні тканини, а потім дистанційно. (Зображення 9)


Програма з попередження та контролю раку грудей

20

Поверхня епітеліальної клітки

РАКОВА ПУХЛИНА НА МІСЦІ

Ракова пухлина на місці

Зображення 9 A

Звичайна епітеліальна клітка

Неушкоджена базальна мембрана МІКРОІНВАЗІЯ

Зображення 9 B

Рецептор ламініну Колагеназа IV Розчин базальної мембрани

Рецептор ламініну Стром з’єднувальної тканини ІНВАЗІЯ СТРОМИ

Зображення 9 C

Рецептор ламініну

Звичайна епітеліальна клітка

Рецептори фібронектину

Рецептори фібронектину

Ферменти Стром з’єднувальної тканини

Аутокринні фактори моторики Судинні фактори проникнення Пухлинні ангіогенні фактори

Розмір пухлини — визначний показник, тому що при великому зрості існує більша вірогідність наявності розповсюдження (метастазу) через лімфу і/або кров. Метастаз раку грудей в  основному розповсюджується через лімфу та вузол, який він спочатку захоплює — цей процес відомий як вузол Вирхова, який є приводом для поетапного вивчення хвороби. Звичайно і безперечно, що природній розвиток раку грудей призводить до смерті, якщо з самого початку не було адекватного лікування. Існують більш агресивні пухлини грудей, і це залежить від біологічної природи, але навіть при адекват-


Посібник з клінічного обстеження грудей

21

ному лікуванні вони прогресують або у певний час можуть продемонструвати локальну або дистанційну пухлинну діяльність. Для того, щоб пухлину можна було пальпувати, необхідно витримати період доклінічного клітинного подвоєння приблизно від 8  до  10  років. (Зображення 10), але такий період вважається довгим або біологічно застарілим; тому це дає можливість раннього виявлення, коли на меншому виявленому пухлинному етапі можна отримати кращий результат при встановленому лікуванні. 16 8 0.5

Роки 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1 2

12

4

13

12 10 Доклінічний 1 см

1 кг

Кількість 8 клітин Домамографічний 1 мм

6 4 1 10 EXP 10

20 30 Кількість клітинних подвоювань

40

Зображення 10 Скринінгова або розвідувальна мамографія  — це радіологічне вивчення, яке проводиться жінкам, у яких не виявлено симптомів, віком від 40 років та старші, тобто це виявлення грудної хвороби на доклінічному етапі, коли жінка не відчуває якихось ознак або симптомів. ►►Переваги ранньої діагностики: ►►При найменшому локальному розповсюдженні пухлини найкраще хірургічне лікування з великим ступенем можливості зберегти груди. ►►Менша можливість появи метастазу у  вузлах, які визначають найбільш агресивне хірургічне лікування з наступними ускладненнями. ►►Менша вірогідність залучення загарбницького лікування, таких як променева терапія, хіміотерапія, які мають для пацієнтки побічні ефекти. ►►Скорочення смертності до 30%. ►►Можливість повного лікування хвороби до 90%. ►►Відсутність дистанційного метастазу. ►►Менші економічні, психологічні та соціальні витрати для жінки. ►►Краща інтеграція у трудову, професійну та сімейну діяльність.


Програма з попередження та контролю раку грудей

22

ПОРУШЕННЯ У МОЛОЧНІЙ ЗАЛОЗІ Грудні ураження — це загроза для клініцистів, тому що в момент їх виявлення необхідно здійснити діагностичне підтвердження за допомогою гістопатологічного вивчення, оскільки можуть існувати доброякісні ураження, які у певний момент поводять себе як злоякісні пухлини, та протікати непомітно. Згідно з гістологічною природою грудні ураження розподіляються на  доброякісні та злоякісні. Доброякісні ураженя молочної залози зустрічаються частіше та становлять 90% порушень, пов’язаних з грудьми, вони з’являються у другому десятиріччі життя та їх максимальний пік сягає у четвертому та п’ятому десятиріччі, і навпаки випадки злоякісних грудних уражень продовжують зростати після менопаузи. 1. Доброякісні пухлини непроліферативної природи: грудні кісти, ектазія протоків, проста гіперплазія, інфекційні процеси (мастит), хвороба Мондора. 2. Доброякісні пухлини проліферативної природи: фіброаденома, склеротичне ураження залоз, помірна та квітуча епітеліальна атипічна гіперплазія, одинична або багатократна папілома, пухлина Phylloides. Існують доброякісні порушення грудей за кількістю та розташуванню. (Зображення 11) Зображення 11

ВРОДЖЕНІ ХВОРОБИ ГРУДЕЙ Порушення кількості Політелія Полімасія Амастія Недорозвинуті груди

Порушення розвитку Юнацька гіпертрофія Передчасний розвиток грудей Гінекомастія Вроджене западання соска

Злоякісні ураження молочної залози у звичайних умовах мають дуже нестабільну поведінку, а їх розвиток може бути анархічним з ускладненням прогнозування їх  поведінки; етиологія злоякісних пухлин багатофакторна, хоча звичайна характеристика — це залежність від гормонів, особливо від естрогенів та прогестерону.


Посібник з клінічного обстеження грудей

23

Пухлини грудей проявляють ознаки та симптоми, тому на момент фізичного огляду грудей лікар або медсестра повинні бути дуже уважними, щоб зробити можливу діагностику, яка заслуговуватиме довіру. Далі дається перелік деяких підозрілих ознак раку грудей. (Зображення 12) Зображення 12

ПІДОЗРІЛІ ШКІРНІ ОЗНАКИ • Шкірні набухання • Западання та зміни напрямку соска • Рефракція шкіри • “Апельсинова шкіра” • Гіперемія або локальна гіпертермія • Шкірна виразка • Виділення з соска • Збільшення поверхневої венозної сітки Пальпація грудних залоз проводиться з наміром виявлення грудних пухлин та можливості встановити приблизний діагноз, оснований на  клінічних характеристиках знайденого ураження, але не можна забувати, що остаточний діагноз ставиться при гістопатологічному вивченні. (Зображення 13) Зображення 13

КЛІНІЧНІ ХАРАКТРИСТИКИ ДОБРОЯКІСНИХ ТА ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Характеристики Консистенція Рухливість Краї Поверхня Біль Двосторонність

Доброякісні Біла Рухлива Чіткі Однорідна Присутня Випадкова

Злоякісні Кам’яна Стабільна до сусідніх пласких поверхонь Поганоокреслені Неоднорідна Відсутня (спочатку) Виключна


Програма з попередження та контролю раку грудей

24

КЛАСИФІКАЦІЯ ПАТОЛОГІЙ ГРУДЕЙ Існує велика кількість пухлин, які можуть з’являтися у молочних залозах, і це через велику кількість гістологічних різноманіть, звідси їх  клінічна поведінка може мати як доброякісну, так і злоякісну природу. (Зображення 14) Зображення 14

КЛАСИФІКАЦІЯ ПАТОЛОГІЙ ГРУДЕЙ Класифікація Епітеліальні пухлини Пухлини з’єднувальної тканини Різні пухлини Дисплазія грудей Ураження пухлинного типу

Патологія Внутрішньо-проточна папілома Аденома соска Трубчаста та грудна аденома Фіброаденома Пухлина Phylloides Грудний абсцес Післяродовий мастит Хвороба Кондора Фіброкістовий стан Хвороба Педжета

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ГРУДЕЙ Основою клінічної класифікації раку грудей — це виявлення при клінічному обстеженні характеристик пухлини та уражених вузлів або метастазу, вивченого на зображенні. Застосована класифікація — TNM (T=Пухлина, N=Вузол і M=Метастаз). Вона використовується тільки для характеристики ракової пухлини грудей будьякого гістологічного походження. Класифікація, зроблена для кожного типу, дається відповідно до виявлених клінічних виявлень, як то розмір пухлини, уражені нервові вузлики та ураження інших органів.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ГРУДЕЙ ЗА СТАДІЯМИ Класифікація за стадіями — це збір усіх отриманих даних, відповідно пов’язаних з TNM, яка є первинною для поетапного розрізнення раку грудей зі значенням в римських цифрах від 0 до IV, після чого призначається відповідне лікування.


Посібник з клінічного обстеження грудей

25

РІВНІ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЕРВИННЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ Первинне попередження здійснюється шляхом інформування, орієнтування та виховання жіночого населення щодо факторів ризику та пропаганди сприятливої поведінки щодо здоров’я. Фактори ризику: ►►Жінка старша 40 років. ►►Особиста або сімейна історія раку грудей. ►►Історія доброякісної патології грудей (проліферативний процес, атипічна гіперплазія). ►►Жінка, яка не народжувала. ►►Перша вагітність після 30 років. ►►Жінка, яка не годувала груддю. ►►Менструація після 40 років (менструація до 12 років та менопауза після 52 років). ►►Застосування замісної гормональної терапії більше 5 років. ►►Худорлявість або ожиріння. ►►Надмірне вживання алкоголю. ►►Сидячий спосіб життя. Пропаганда сприятливої поведінки має на увазі самостійний догляд за здоров’ям, а саме увагу, заняття, інтерес та захист самої себе для покращення свого власного здоров’я, спрямований як на фізичний, так і на емоційний аспект, а також на життя у відносинах. Персонал з охорони здоров’я повинен орієнтуватися на жінок, щоб вони сприйняли культуру самостійного догляду шляхом спеціальних дій: ►►Проведення трьох дій по своєчасному виявленню. ►►Спонукати жінку: — дотримуватись своєї ідеальної ваги, зменшити вживання жирів тваринного походження та збільшити вживання фруктів та овочів. — Зменшити вживання алкоголю. — Робити фізичні вправи.


Програма з попередження та контролю раку грудей

26

ВТОРИННЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ Вторинне попередження здійснюється шляхом ідентифікації груп ризику, своєчасного виявлення уражень незалежно від їх природи (доброякісної або злоякісної) трьома способами: виховання клінічному самостійному обстеженню, клінічне обтеження та зняття мамографії. Самостійне обстеження рекомендовано робити один раз на місяць під час менструації між 7‑м та 10‑м днем її початку, а пацієнткам, у яких не має менструації, робити в певний день, обраний самою пацієнткою; цьому повинні навчитися усі жінки, які відвідують медичні заклади. Клінічний огляд грудей повинен робити освічений лікар або медсестра усім жінкам, які старші 25 років та які відвідують медичний заклад, після попереднього дозволу жінки. Мамографія — це радіологічне вивчення молочних залоз, яке дозволяє побачити їх усі, а також включає їх структурні деталі, та поділяється на дві групи: скринінг та діагностика; скринінг робиться жінкам, у яких не виявлено симптом, починаючи з  40  років з  факторами ризику, діагностика проводиться пацієнткам з  ознаками патологій грудей або тим, мамографія яких має аномальний скринінг; мамографія також робиться з метою визначення стадії та планування лікування. Зняття скринінгової мамографії необхідно проводити кожні два роки жінкам від 40 до 49 років з двома і більше факторами ризику, та кожний рік жінкам від 50 до 69 років після попереднього клінічного обстеження грудей. Мамографія — це неінвазивний метод шляхом зображення, який дозволяє виявити ураження грудей, які не пальпуються, розміром менше 1 см; цей метод не потребує спеціальної підготовки, а лише щоб пацієнт в день огляду не користувався дезодорантом, тальком, кремом, парфумами та олією в зоні грудей та пахв, які утворюють видимі артефакти на плівці, що може дати неправильний діагноз. Ультразвук грудей — це метод зображення початкового вибору при огляді жінки з патологією грудей віком менше 40 років або тих, у яких є підозра на рак під час вагітності або годування груддю. Це доповнення до мамографічного вивчення жінкам, що старші 40 років, який вказує, що існує: пружні груди, необхідність охарактеризувати вузол, асиметрична пружність, для пацієнтів з імплантати грудей, мастит або абсцес, та використовується в якості провідника при втручальних методах. При виявленні клінічним способом патології грудей та у випадку існування ресурсу, при знятті мамографії та УЗД, пацієнтку необхідно направити до гінекологічного закладу другого рівня допомоги. Нагляд за пацієнтками з патологією грудей має бути встановлений на трьох рівнях допомоги.


Посібник з клінічного обстеження грудей

27

ТРЕТИННЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ Проводиться у випадках необхідности шляхом реконструктивної, естетичної та психологічної реабілітації жінок, які отримують хірургічне лікування, хіміотерапію, променеву терапію. Окрім того, необхідно орієнтувати їх на існування груп підтримки. Виходячи зі спеціальних дій, які потрібні на цьому рівні попередження, їх необхідно проводити на третьому рівні допомоги.


Програма з попередження та контролю раку грудей

28

УПРАВЛІННЯ З КОНСУЛЬТУВАННЯ ВСТУП Сучасна ситуація навколо раку грудей в Мексиці нагадує, що смертність через цю пухлину має тенденцію до зростання, як сталося в останні десятиріччя, досягненням стало лише збільшення відсотка жінок, яких було продіагностовано на ранніх етапах. Для цього необхідно сфокусувати та посилити три основні дії з виявлення, виховання самостійному обстеженню грудей, щорічного клінічного обстеження та зняття мамографї; в окремому розділі цього посібника призначений спеціальний розділ про клінічне обстеження грудей. Найвища мета — це зменшення відсотка смертності, проте підтримувати його в стабільному стані це вже важливий крок, для цього необхідно раннє виявлення, а також технологічні та наукові досягнення; інша, не менш важлива сторона цієї проблеми — діяти в межах соціальних, культурних, інституційних, економічних та поведінкових факторів, які можуть посприяти або ускладнити це завдання, тому за допомогою управління з консультування дуже важливо посилити відповідальність жінки за догляд за своїм здоров’ям. З цієї точки зору кожна жінка, сама особисто, має застосовувати дії по захисту себе від раку грудей, дотримуючись здорового способу життя, який дозволить з одного боку оцінити фактори ризику, а з іншого боку — сприяти практиці дій з раннього виявлення, для цього необхідно, щоб жінки визнали велику перевагу, яку представляють знання та тісний контакт з власним тілом, що дозволить помітити зміни, які можуть бути показчиками будь-якого порушення, та вчасно звернутися за медичною допомогою. Самостійний догляд має велике значення, коли йдеться про патології, які у випадку їх виявлення та раннього і своєчасного лікування можна вилікувати. Клінічне обстеження грудей та виховання самостійному обстеженню вважаються частиною загальної допомоги, що надається у закладах загальної медицини, гінекології, закладах дородової допомоги, планування сім’ї, превентивної медицини та в усіх консультаціях при закладах охорони здоров’я; дії з виховання здоров’я мають на меті досягти того, щоб жінки та їх чоловіки зрозуміли важливість самостійного догляду за  здоров’ям, визнали фактори ризику та діяли у напрямку змін цієї ситуації. Існує небагато жінок, які вчасно та самостійно виявляють ураження грудей, з них лише 2 з кожних десяти пухлин злоякісні. Заохочувати самостійний догляд за здоров’ям дуже важливо, в цьому розумінні завдання великого значення — це інформування, орієнтування та консультування. Консультування становить важливу базу для надання послуг з охорони здоров’я і це найголовніша дія, завдяки якій ведеться пошук персоналу з охорони здоров’я, що надаватиме якісну допомогу.


Посібник з клінічного обстеження грудей

29

КОНЦЕПЦІЯ Консультування при виявленні та лікуванні раку грудей вважається процесом аналізу та спілкування між персоналом, який надає послуги з охорони здоров’я, та жінкою, завдяки чому пропонуються елементи, які допомагають жінці добровільно, свідомо та проінформовано прийняти рішення відносно дій з виявлення, діагностування та лікування. Управління з консультування, яке базується на етичному принципі права вільного рішення, має надавати жіночому населенню знання, які полегшать прийняти рішення та діяти відповідально та автономно стосовно послуг з охорони здоров’я, хвороби, ризиків, переваг, дій, процедур або можливого лікування. Як процес, воно спирається на жіноче населення при визначенні та керуванні емоціями, страхів та міфів, пов’язаних з її проблемами зі здоров’ям. Коли відомі потреби жінки через спілкування між людьми, персонал зможе розтавити пріорітети над важливими аспектами та запобігти перевантаженню жінки надмірною інформацією; потреби жінки перетворюються на стратегічний путівник для надання інформації та консультацій. Управління з  консультування, як важливий орган для надання послуг з  охорони здоров’я та як нормативна основа, поєднує принципи та критерії дії персоналу з  надання послуг з  охорони здоров’я, захищає добровольчі засади та допомагає прийняти вільне, відповідальне та проінформоване рішення жіночим населенням. В цьому процесі персонал з охорони здоров’я сприяє тому, щоб жінка користувалася своїм правом вільного рішення.

ЦІЛІ ►►Забезпечити добровільне рішення жінки провести клінічне обстеження грудей. ►►Чітко та об’єктивно зорієнтувати жінку щодо процедури, що проводиться, коригуючи помилкові ідеї про клінічне обстеження, концепції самостійного догляду за своїм здоров’ям, який веде до зменшення можливості захворіти та дати розвинутись хворобі і, найважливіше, прийняти сприятливу поведінку та здоровий спосіб життя, які дозволять зменшити фактори ризику. ►►Проаналізувати разом з жінкою причини, з яких необхідно щорічно проводити клінічне обстеження грудей та створити поняття, що її здоров’я є так само важливим, як здоров’я членів її родини. ►►У випадку діагностування жінки, як такої, що має підозру на будь-яку патологію грудей, та направлення її на ультразвукове обстеження або мамографію, важливо допомогти зменшити її занепокоєння та страх. Необхідно дізнатися про її почуття та занепокоєння, щоб змогти допомогти їй інформацією, яка розвіє її сумніви та забезпечить її перехід на наступний рівень допомоги.


Програма з попередження та контролю раку грудей

30

ПРИНЦИПИ Персонал з охорони здоров’я має свою власну межу відношення, продукт своєї освіти та досвіду для того, щоб проводити консультування, навіть коли зміст інформації схожий, а індивідуальні та професійні стилі різняться; тому важливо розраховувати на базові принципи, які мають критерії для забезпечення поваги людських прав та задоволення потреб жінок. Ці принципи є філософською опорою управління з консультування та становлять людську та етичну частину допомоги. ►►Повага Дуже важливо прийняти індивідуальність кожної жінки та, враховуючи її особисті характеристики, не порівнювати її з іншими. Усі жінки мають право висловлювати свої сумніви, думки, звички та почуття. Атмосфера відвертості та довіри дозволить жінці відкрито висловити свої почуття та думки. ►►Добровільність Через управління з консультування необхідно мотивувати жінку до того, щоб вона скористалася своїм потенціалом самовизначення. Протиріччя, депресія, гнів та заперечення — почуття, які перешкоджають прийняттю рішення та початку наступних дій. Персонал з охорони здоров’я повинен дати час та посилити консультування з метою роз’яснення сумнівів та визнання жінкою того, що вона має право приймати свої власні рішення. ►►Відвертість Управління з консультування має зробити наголос на співвідношенні переваг та обмежень щорічного клінічного обстеження, оцінюючи фактори ризику та індивідуальні характеристики кожної жінки. Важливо чітко розставити переваги з раннього виявлення та зробити наголос як на його ефективність, так і на обмеження стратегій з виявлення, оцінюючи їх для кожної жінки відповідно до її віку та факторів ризику. ►►Конфіденційність та приватність Клінічне обстеження встановлює фізичний контакт та спілкування про тіло та догляд за ним; в зоні грудей знаходиться місце, де жінка вважає себе дружиною та жінкою, саме звідси починається тілесне вираження і з цим пов’язані реакції, які коливаються між виступаючою гордістю та сором’язливістю від того, що її бачать інші. Якщо жіноча постать настільки пов’язана з грудьми, недивно, що існування хвороби в них спричиняє гострий ефект тривоги. Тому дуже важливо підтримувати атмосферу конфіденційності та приватності, яка надихне жінку виразити себе з повною довірою та свободою. ►►Неупередженість–Об’єктивність Радник не повинен втручатися у справу, він має триматися об’єктивно та тримати свої особисті почуття на відстані від жінки, щоб його висловлювання не змішувалися з баченням та рішенням жінки. Він має бути вільним від упереджених думок, він не  повинен судити ставлення та поведінку жінки, а лише оцінювати.


Посібник з клінічного обстеження грудей

31

Жахіття жінки може початися, коли вона виявить ненормальні зміни у своїх грудях. Незалежно від її віку, виховання або культури її залишає логіка, ломається цілісність, розвалюється повсякденність. Консультуючий персонал повинен допомогти звикнутись і люб’язно поводитися з жінкою, а також враховувати міфи, табу та вірування, які кружляють навколо раку грудей, та об’єктивно, делікатно і точно зробити пояснення. Основні принципи управління з консультування — це інструменти, які переслідують гарантію якості допомоги через повагу, добровільність, відвертість, конфіденційність, приватність та неупередженість при хворобі, яка має психологічні, соціальні, економічні протиріччя, а також протиріччя, пов’язані зі здоров’ям. Базуючись на цих принципах, необхідно мати на увазі, що необхідно поважати рішення та згоду жінки. Управління з консультування має складатися з персоналу з охорони здоров’я, який отримав спеціальну підготовку та проінформований про первинне, вторинне та третинне попередження.

ЗАГАЛЬНІ АСПЕКТИ Управління з консультування має відповідати на запити населення та надавати особливу допомогу жінці: ►►Старша 25 років. ►►З факторами ризику. ►►З підозрою на патологію. ►►У дородовий період.

Час, необхідний на консультування Ефективне орієнтування можна здійснити у відносно короткий проміжок часу, який залежить від таких факторів, як: ►►Інформація, якою володіє заявитель. ►►Цілі жінки (самостійне обстеження, клінічне обстеження, мамографія, діаг­ностування або лікування). ►►Сумніви, що виникають у жінки. ►►Емоційний стан. Консультування — це динамічний процес, а час, необхідний для цього, залежить від характеристик та потреб кожної жінки.


Програма з попередження та контролю раку грудей

32

Матеріали та ресурси Дуже доречно, щоб персонал, який надає послуги, мав надрукований матеріал, який дозволить посилити інформацію, що надається жінці, а також посприяти інтересу завдяки графічним матеріалам, які мають бути доступними, простими та пристосованими до людей, на яких вони спрямовані.


Посібник з клінічного обстеження грудей

33

ТЕХНІКА КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ГРУДЕЙ Повинна проводитися підготовленим персоналом щорічно кожній жінці старше 25 років. Під час обстеження доречно пояснювати жінці, як вона повинна проводити обстеження самостійно. По закінченні необхідно перевірити, чи зрозуміла жінка техніку самостійного обстеження. Рекомендації по проведенню клінічного обстеження: 1. Згода пацієнтки. 2. Не потрібна трихотомія пахви. 3. Можна з’явитися після користування тальками, дезодорантами, оліями в зоні грудей та пахв. 4. Можна з’явитися в будь-який день менструального циклу. 5. Необхідно враховувати ознаки та симптоми доменструального періоду та під час менструації (жінці, яка переживає період менопаузи, можна проводити обстеження в будь-який день місяця). 6. Необхідно проводити в консультації в присутності медсестри. 7. Можна з’явитися під час вагітності та годування груддю. 8. Клінічне обстеження має проводитися без рукавичок, оскільки при їх застосуванні втрачається чутливість. 9. Якщо шкіра волога (спітніла), необхідно застосувати тальк. Клінічне обстеження проводиться двома способами: огляд та пальпація.

Огляд Проводиться очима та поділяється на  статичний і  динамічний; проводиться, коли пацієнтка знаходиться у сидячому положенні з відкритою грудною кліткою та розведеними руками при відповідному освітленні. Статичний огляд: З висячими верхніми кінцівками вздовж тулуба в положенні релаксації, лікар знаходиться навпроти жінки, оглядає форму, розмір, симетрію, об’єм, поглиблення або зміни кольору шкіри, які орієнтують на  підозру грудного ураження. (Зображення 15) Зображення 15


Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama Programa Programa de de Prevención Prevención yy Control Control del del Cáncer Cáncer de de Mama Mama

Програма з попередження та контролю раку грудей

34 34 34

Signos Signos clínicos clínicos que que pueden pueden encontrase encontrase en la inspección: inspección: en la

Клінічні ознаки, які можуть виявитись при огляді:

Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por pade-

Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padeЗападання соска та зміни напрямку сосків: Це може la бути через запалювальні cimientos cimientos inflamatorios inflamatorios o o infecciosos infecciosos del del pezón pezón como como la galactoforítis, galactoforítis, en en algunas algunas або інфекційні хвороби соска, такі як галактофорит; у  деяких випадках така ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula орієнтація тримається з початку розвитку молочної залози, необхідно нагадати, mamaria, mamaria, cabe cabe mencionar mencionar que que si si no no existen existen estos estos antecedentes antecedentes se se debe debe sospechar sospechar що, якщо цих показників не  має, необхідно підозрювати злоякісну патологію de patología mamaria maligna. (Figura 16) de patología mamaria maligna. (Figura 16) грудей. (Зображення 16)

Зображення Figura 16 Figura 16

16

Втягування Це шкірна яка вказує на фібробластичне порушення, Retracción de Es signo que alteración subRetracciónшкіри: de la la piel: piel: Es un un ознака, signo cutáneo cutáneo que indica indica alteración fibroblástica fibroblástica subрозташоване нижче; це ознака ракових пухлин, розташованих близько від шкіyacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede yacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede ри, але такожsecundario може виявлятися як побічний ефектgrasa). травматизму (жирове омертencontrarse aa traumatismos (necrosis (Figura encontrarse secundario traumatismos (necrosis grasa). (Figura 17) 17) віння). (Зображення 17) Figura 17 Figura 17 Зображення

17

Cambios de coloración de la piel: Piel de naranja, conocida también como piel de

Cambios de coloración de la piel:шкіра, Piel deтакож naranja, conocida también comoхаракpiel de Зміна кольору шкіри: Апельсинова відома як свиняча шкіра, cochino, característico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo cochino, característico de tumoresшкіру que invaden piel como en el tumor de типу, tipo inflainflaтеризує пухлини, які захоплюють як при пухлині запалювального де matorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos. matorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos. відбувається інфільтрація підшкірних лімфатичних сосудів. Existen cambios de que debidos aa procesos inflamatorios e Існують кольору, які відбуваються запалювальні гострі інфекційExistenзміни cambios de coloración coloración que son son через debidos procesos або inflamatorios e infecinfecagudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado. ніciosos процеси такі як, абсцеси, мастит, проточна ектазія та інфекційна кіста молочciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado. (Figura 18) ної залози. (Figura 18)(Зображення 18) Figura 18 Зображення Figura 18

18


Посібник з клінічного Manual de Exploración Clínica de обстеження las Mamas грудей Manual de Exploración Clínica de las Mamas

Вихід виділень з por соска: Виділення з  соска виходити самовільно; Salida de secreción el pezón: Puede existirможуть salida de secreción en forma нормою вважаються виділення, коли вони виходять у вигляді молозива молока, espontánea, se consideran normales calostro o leche y anormales como Salida de secreción por el pezón: cuando Puede es existir salida de secreción enабо forma відserohemático норми вважаються виділення, вони виходятьcomo у вигляді las deа відхиленням aspecto o hemorrágico. (Figura 19) espontánea, seseroso, consideran normales cuando es calostro oколи leche y anormales сироватки з кров’ю або кровоточать. (Зображення 19) las deсироватки, aspecto seroso, serohemático o hemorrágico. (Figura 19) Figura 19

Зображення Figura 19

19

Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento Динамічний огляд: Вінse проводиться з вказівкою пацієнтці підняти руки, щоб скоInspección dinámica: Esta realiza indicando a la paciente que levante los brazos se signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante ротились м’язи; під цієї процедури окреслюються шкірніlaознаconmanifiestan el propósitoгрудні de contraer los час músculos pectorales, durante este втяжні procedimiento inspección (Figura 20) retráctiles, ки, якіestática. можуть бути непомітними під час (Зображення se manifiestan signos cutáneos que статичного pueden ser огляду. inadvertidos durante la20) inspección estática. (Figura 20) Figura 20 Зображення

20

Figura 20

Paciente con tórax descubierto frenteкліткою al explorador los brazos sobre її руки la cadera Пацієнтка з відкритою грудною стоїтьcon навпроти оглядача, на стегrealizando unatórax inclinación hacia delante detectar la presencia de lesiones maнах,con вона нахиляється вперед для виявлення наявності грудних уражень, які моPaciente descubierto frente alpara explorador con los brazos sobre la cadera marias queвикликати pudieran ocasionar de detectar la piel. (Figura 21) жуть втягування шкіри.para (Зображення realizando una inclinación haciaretracción delante la21) presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel. (Figura 21) Figura 21 Зображення

21

Figura 21

Пальпація

Palpación Проводиться подушечками пальців м’якими та методичними рухами з навмисPalpación ним пошуком існуючих уражень, в сидячому положенні пацієнтки, обстеження Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda починається з  пахвової зони твердими натисканнями на  ребра, намагаючись intencionada seforma aprovecha posición sentada delalabúsqueda paciente Se realiza conde la lesiones yema de existentes, los dedos en suavelametódicamente con ідентифікувати існуючи вузлиaxilar, та aprovecha їх характеристики. para iniciar la exploración de la región mediantelalaposición presión firme sobre costillas intencionada de lesiones existentes, se sentada de las la paciente tratando de identificar los ganglios existentes y sus características. para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.

35 35

35


36 36

36

Si Si existe existe metástasis metástasis en en alguno alguno de de los los ganglios ganglios axilares axilares se se encontrará encontrará nodulación nodulación Програма з попередження та контролю раку грудей pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la la movilimovilización, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros zación, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros aa la la palpación. palpación.

Якщо в якомусь пахвовому вузлі існує метастаз, буде відчутно кам’яний вузол з тенденцією щільного прилягання до сусідніх площин, що обмежує рухливість Palpación del axilar región та скупчення з безболісними характеристиками при пальпації. Palpación del hueco hueco axilar yy клінічними región clavicular clavicular 1. Se aa la tome antebrazo opuesto del 1.Пальпація Se solicita solicitaпахвової la paciente paciente tome el el та antebrazo opuesto del explorador, explorador, es es decir, decir, западини ключичної зони la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador 1. Пацієнтку взятися передпліччя тобто quien palpa región con la mano en izquierda quien palpa la la просять región axilar axilar conза  la протилежне mano derecha, derecha, en la la axila axila оглядача, izquierda se se вона береться лівою рукою за ліве передпліччя оглядача, який пальпує realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorealiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explo-пахвову зону правою пахвою palpa проводиться rador con mano derecha el la con mano rador con su su mano рукою, derechaпідyy лівою el explorador explorador palpa la axila axila така ж con la la сама manoпроцедура, пацієнтка izquierda. (Figura izquierda. (Figura 22) 22)береться за праве передпліччя оглядача своєю правою ру-

кою, а оглядач пальпує пахву лівою рукою. (Зображення 22)

Figura 22 Figura 22 Зображення

22

2. región se divide partes: supra En 2. La La región clavicular clavicular divide en en dos dosна  partes: supra e e infraclavicular. infraclavicular. En estadios estadios 2. Ключична зонаseподіляється дві частини: верхня та нижня ключична avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se зона. На прогресивних стадіях раку грудей вузли, які можуть бути уражеlocalizan en estas regiones yy al primer ganglio afectado se le denomina “ganlocalizan en estas regiones al primer ganglio afectado se le denomina “ganні, локалізуються в цих зонах, перший уражений вузол називається «залоза glio centinela”,, la se con dedos índice o se glio la palpación palpación se realiza realiza con los losабо dedos índiceпальцем; o pulgar, pulgar,необхідse Вир­хcentinela” ова»; пальпація проводиться вказівним великим requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la но, щоб пацієнтка зробила обертальні рухи головою з  метою скорочення finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadafinalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadaгомогіоденного м’яза, щоб правильно ідентифікувати та розрізнити можливу mente yy diferenciarlo de una mente diferenciarlo de23) una posible posible tumoración. tumoración. (Figura (Figura 23) 23) пухлину. (Зображення

Зображення Figura 23 Figura 23

3. 3. 4. 4.

23

3. Важливо кількістьyy та розмірde вузлів. Es Importante señalar tamaño los encontrados. Es Importanteвстановити señalar el el número número tamaño deзнайдених los ganglios ganglios encontrados. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables. 4. Необхідно дослідити консистенцію та рухливість пропальпованих пухлин. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.


Manual de Exploración Clínica de las Mamas Manual de Exploración Clínica обстеження de las Mamas Посібник з клінічного грудей

37 37 37

Exploración mamaria Exploración mamaria Обстеження грудей 1. 1. Необхідно Debe realizarse en forma м’якими, suave, digital y metódicamente 24) проводити методичними рухамиdirigida. пальців.(Figura (Зображен1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida. (Figura 24)

ня 24)

Figura 24 Figura 24 Зображення

2. 2.

24

El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando 2. Оглядач повинен подумки розділити грудиenна  чотири квадрати, накресEl explorador debe dividir laymama mentalmente cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una otra transversal que pasen el pezón. (Figura 25) люючи дві лінії:longitudinal одну подовжню, іншу поперечну, якіpor пересікають сосок. (Зоdos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. (Figura 25) браження 25) Figura 25 Figura 25 Зображення

25

3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca знаходиться в горизонтальному з відкритою 3. 3. Пацієнтка La en decúbito conположенні tórax se coloca unapaciente almohada oposición toalla endeel dorso dedorsal la paciente paradescubierto, unaна спині, mejor exposición груддю лягає на подушку або полотенце спиною для кращого обстеження una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama. (figura 26) анатомічних елементів грудей. 26) 26) de los elementos anatómicos de(Зображення la mama. (figura

Зображення Figura 26 Figura 26

4. 4.

26

4. Зовнішні квадрати повинні обстежуватись, лежить Los cuadrantes externos se deben explorar con laколи manoрука de laпацієнтки paciente sobre на животі, починаючи з зовнішнього нижнього квадрату, слідуючи по лініях, Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie які можуть бути: el abdomen, se inicia ser: con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden de líneas que pueden ser:


88 8

Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama

Програма з попередження та контролю раку грудей

38

•• Paralelas: Paralelas: De De la la clavícula clavícula al al surco surco submamario, submamario, en en dirección dirección céfalo-caudal. céfalo-caudal. (Figura 27) •(Figura Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal. 27) • Паралельними: Від ключиці до підгрудної лінії у цефало-каудальному напрям(Figura 27)

ку. (Зображення 27)

Figura Figura 27 27 Figura 27 Зображення

27

•• Radiadas: Radiadas: Del Del borde borde del del hemisferio hemisferio mamario mamario hasta hasta el el pezón. pezón. (Figura (Figura 28) 28) • Radiadas: Del bordeВід delкраю hemisferio hasta el pezón. (Figura 28) • Променеподібними: грудноїmamario півкулі до соска. (Зображення 28) Figura 28 Figura 28 Зображення Figura 28

28

•• Circulares: Desde el pezón los mamarios. • Круговими: соска (Зображення 29)(Figura Circulares:Від Desde el до грудних pezón hasta hastaкраїв. los bordes bordes mamarios. (Figura 29) 29) • Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios. (Figura 29)

Зображення Figura Figura 29 29 Figura 29

29


Manual de Exploración Clínica de las Mamas Manual de Exploración Clínica de las Mamas

Посібник з клінічного обстеження грудей

5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los múspectoralesInternos contraídos lo cual se logra al elevar el brazo la paciente 5. culos Los cuadrantes se exploran con la misma técnica perodecon los mús5. Внутрішні квадрати досліджуються такою  ж alтехнікою, але зі deскороченими formando un ángulo recto con el cuerpo. (Figura 30) el brazo culos pectorales contraídos lo cual se logra elevar la paciente грудними м’язами, що досягається, піднявши руку пацієнтки та утворюючи пряformando un ángulo recto con el cuerpo. (Figura 30)

мий кут з тулубом. (Зображення 30)

Figura 30 Figura 30 Зображення

30

6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de

6. Дослідження соска охайно метою норel tejido normal conпроводити induraciones comoз los papilomas intraducta6. diferenciar La exploración del необхідно pezón debe realizarse cuidadosamente conрозрізнити la intención de мальну тканину з затвердіннями, внутрішньо-проточні для les difícilesel detejido identificar encon elякexamen clínico. diferenciar normal induraciones como los папіломи, papilomas складні intraductaїх ідентифікації клінічномуenобстеженні. les difícilesпри de identificar el examen clínico. 7. Al final de la exploración debeм’яко realizarse presiónна груди sobre la до соска, mama hacia el pezón, 7. В кінці обстеження необхідно надавити щоб виявиen forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las Al final de laвиділення, exploraciónз яких debe realizarse presión sobre la mama аналіз. hacia el (Зобраpezón, ти 7.ненормальні буде зроблений цитологічний se suave le solicitará citológico. (Figura 31) en con laestudio intención de detectar secreciones anormales, de las женняcuales 31)forma cuales se le solicitará estudio citológico. (Figura 31)

Figura 31 Зображення Figura 31

31

39 39 39


Програма з попередження та контролю раку грудей

40

РЕЄСТРАЦІЯ ІНФОРМАЦІЇ Інформація про дії з виявлення, діагностування та лікування раку грудей — це інформативне забезпечення, яке сприяє процесам контролю, просування та прийняття рішень з підтримкою управління програмою, і в той же час підпитує систему епідеміологічного нагляду. Епідеміологічний нагляд за раком грудей складає частину Національної системи з епідеміологічного нагляду (SINAVE), та виконує положення Національної ради з  епідеміологічного нагляду (CONAVE), а  також включає згоду інститутів, які їх ухвалюють. Можливі випадки раку грудей — це причина епідеміологічного нагляду, ці випадки визначені факторами ризику, клінічним обстеженням, мамогріфією або іншим вивченням (пухлинні показники); підтверджені випадки лікування та контролю, загальна кількість смертей, яка вказує на  рак грудей, як основної або асоційованої причини, а також населення та зони підвищеного ризику захворювання на рак грудей. Національний центр рівності роду та репродуктивного здоров’я, починаючи з 2005 року, має у своєму розпорядженні систему інформації про рак жінки, з цієї системи виділяється інша система, яка займається програмою з раку грудей (SICAM PROMAMA) та підтримує наступні чотири формати: 1. Вивчення виявлення (формат 21). 2. Можливий випадок та діагностичне підтвердження (формат 22). 3. Просування підтвердженого випадку (форма�� 23). 4. Запис про вивчення смертей через рак грудей (формат 24). Тому клінічне обстеження грудей реєструється у  форматі, який називається Вивчення виявлення — в  цьому форматі має працювати персонал з  охорони здоров’я, який проводить клінічне обстеження. Цей формат нараховує п’ять підрозділів: I. Ідентифікація одиниці. II. Ідентифікація пацієнтки. III. Фактори ризику. IV. Клінічні дані. V. Відгук. При вивченні виявлення починається реєстрація жінки у SICAM PROMAMA, який створює ключ пацієнта, тому важливо, щоб дані, які запитуються, були правильно зафіксовані, оскільки нагляд за жінкою здійснюється саме за цим ключем.


Посібник з клінічного обстеження грудей Manual de Exploración Clínica de las Mamas

BIBLIOGRAFÍA ЛІТЕРАТУРА 1.

Sánchez Basurto Carlos, Sánchez Forgach Ernesto, Gerson Cwilicg Raquel. Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria. Editorial El Manual Moderno. México, 2003.

2.

Torres Trujillo Román. Tumores de Mama, Diagnóstico y Tratamiento. Segunda Edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México, 1998.

3.

Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama. México, 2004.

4.

Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de Mama. México 2002.

5.

Secretaría de Salud. Compendio de Patología Mamaria. México 2002.

6.

Secretaría de Salud. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Mortalidad por Cáncer de Mama, Nacional, Según Entidad Federativa y Municipio. México, 2005.

7.

Fallowfield Lesley J. La influencia del cáncer de mama en la calidad de vida de las mujeres. Revista Organon sobre la mujer y la salud. N° 1- 1996.

8.

Stockton. Consejería y Salud. Edición internacional. California, Enero 1993.

9.

Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas. Cáncer de Mama en México, 2002.

10. Instituto Nacional Estadística Geografía e Informática, Cáncer de mama en México, 2005. 11. Carwell Elizabeth. El Reto de Hoy. Edit. Trillas. México, 2002. 12. Dirección General de Planificación Familiar. Manual de Normas y Procedimientos Operativos para el Programa de Planificación Familiar. México, 1992. 13. Dirección General de Planificación Familiar. Taller de Orientación-Consejería en Planificación Familiar. México, 1994.

41 41


Програма контролю раку грудей Programa з попередження de Prevención y та Control del Cáncer de Mama

42 42 14. Montaño Ma. Refugio. Consultora de AVSC. La Entrevista de OrientaciónConsejería. México, 1998. 15. A. Fluentes, S.C. El Derecho al Consentimiento Informado. México, 2004. 16. Salazar Macías Francisco. Enfermedades Benignas de la Mama “Mastopatía Fibroquística”. Instituto Jalisciense de Cancerología. México, 2005. 17. Dixon J. Michael. ABC de Enfermedades del Seno. Edit. BMJ Publishing Group Legis S.A. London, 2000. 18. Netter Frank H., M.D. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Volume 2, Reproductive System. Commissioned and published by CIBA. New York 1970.


CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx


Salud health care promo booklet