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Manual de Treinamento

ESCLEROSE MÚLTIPLA MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 2 2. TRATAMENTO DOS SURTOS ................................................................. 5 2.1. GLICOCORTICOIDES ........................................................................ 6 2.2. PLASMAFÉRESE ............................................................................... 7 3. DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA ............................................. 8 3.1. BETAINTERFERONA ....................................................................... 11 3.2. ACETATO DE GLATIRÂMER ........................................................... 16 4. NOVAS TERAPIAS PARA EM ................................................................ 20 4.1. NATALIZUMABE ............................................................................... 20 4.2. FINGOLIMODE ................................................................................. 23 5. TRATAMENTO DOS SINTOMAS DA EM ............................................... 27

RESUMO DO MÓDULO 4 ........................................................................... 32 EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO DE CONCEITOS .............................................. 34

Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA Objetivos do aprendizado Neste módulo discutiremos os aspectos importantes relativos ao tratamento da esclerose múltipla (EM). Após concluir este módulo, você deverá ser capaz de:  Descrever os objetivos e as diferentes modalidades de tratamento da EM;  Descrever como são tratados os surtos da doença;  Explicar a ação e os benefícios das drogas modificadores de doença (DMDs) no tratamento da EM;  Compreender como podem ser tratados os sintomas associados à EM.

1. INTRODUÇÃO A natureza variável e imprevisível da esclerose múltipla significa que seu tratamento é um verdadeiro desafio. Atualmente não existe tratamento que cure a esclerose múltipla e também não há meios de prevenção da doença. Entretanto, devido a seus sintomas e manifestações debilitantes, é essencial proporcionar ao paciente tratamento para todos os aspectos clínicos da EM, visando melhorar sua qualidade de vida e retardar as incapacidades física e mental. Os pacientes com esclerose múltipla enfrentam enormes incertezas quanto a seu prognóstico, e devem ser bem esclarecidos sobre sua doença e as perspectivas em relação ao tratamento. Isso pode ser obtido através de

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

uma

abordagem

envolvendo

médicos

multidisciplinar, (preferencialmente

neurologistas), enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos

e

outros

profissionais

com

experiência em EM para formar uma rede de apoio para o paciente e suas famílias e cuidadores. O neurologista que acompanha o paciente deve avaliar continuamente a necessidade

de

apoio

psicológico

para

este

e

seus

familiares,

principalmente o cuidador, uma vez que depressão é bastante comum e a taxa de suicídio é relativamente alta em pacientes com EM em relação à população em geral. Infecções virais podem desencadear surtos da EM; assim, é recomendável que os pacientes evitem exposição a infecções virais e, se possível, recebam vacinas contra as mesmas (ex. vacina contra gripe). Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico da EM pode ser dividido em 3 categorias, abordados a partir do Item 2: 1. Tratamento dos surtos - visa diminuir a atividade inflamatória, aliviando e/ou encurtando os sintomas neurológicos; 2. Drogas modificadoras de doença (DMDs) – são drogas que visam reduzir a atividade da doença e retardar a progressão da incapacidade nas formas recorrentes da EM; 3. Tratamento dos sintomas – envolve o uso de medicamentos que aliviam os sintomas clínicos da EM, como disfunção vesical, problemas intestinais, espasticidade, fadiga, depressão, etc.

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Os objetivos dessas modalidades de tratamento são aliviar os sintomas, prevenir ou encurtar a duração ou gravidade dos surtos e retardar a progressão da EM recorrente. Nenhum tratamento ainda se mostrou eficaz na EM primariamente progressiva (EMPP). Além dos medicamentos usados para o tratamento convencional da EM, uma grande proporção de pacientes usa tratamentos alternativos ou complementares

à

terapia

farmacológica,

tais

como

acupuntura,

massagens, etc.

Custos da EM A EM é uma condição progressiva e incapacitante que representa custos econômicos substanciais para o paciente, sua família e a sociedade em geral. Custos

diretos.

Envolvem

consultas

médicas,

hospitalizações,

medicamentos, cuidados de enfermagem, cuidadores e profissionais diretamente envolvidos com o paciente, que costumam comprometer substancialmente o orçamento familiar. Apenas o custo de uma DMD corresponde a 10-25% dos custos totais da doença. Na Europa, o custo de um surto foi estimado em 2.800 a 4.000 euros (R$ 7.000 a R$ 10.000), e o custo do tratamento da doença grave pode chegar a 62.000 euros (R$ 155.000). Custos indiretos. Decorrem da incapacitação precoce e perda de produtividade no trabalho. Uma média de 35% dos pacientes aposenta-se ou abandona precocemente o trabalho devido à doença e não contribuem mais para as despesas familiares, assim a EM representam um ônus econômico considerável para a família e os sistemas de saúde.

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2. TRATAMENTO DOS SURTOS Surtos, também denominados de ataques, exacerbação ou recidiva, é a ocorrência, recorrência ou agravamento de sintomas de disfunção neurológica com duração igual ou superior a 24 horas, na ausência de febre, aumento de temperatura ambiente e/ou infecção (incluindo dados de história de caráter subjetivo ou de anamnese). Após o surto, ocorre estabilização do quadro clínico com recuperação completa ou parcial. Todas as alterações neurológicas que ocorrem dentro de um mês pós-surto pertencem ao mesmo evento. Na prática, há dificuldade para classificar se duas manifestações clínicas pertencem a um mesmo surto. Os surtos podem ser leves ou graves, sendo que os graves apresentam alteração neurológica importante com comprometimento funcional e devem ser tratados com altas doses de corticoide por um curto período para reduzir o processo inflamatório. Episódios de aparente agravamento da doença são conhecidos como pseudo-surtos e têm resolução espontânea. Os surtos na EM podem ser tratados com altas doses de glicocorticoides (também chamados de corticoides ou corticosteroides). Para os surtos mais graves

que

não

respondem

à

corticoterapia,

pode-se

optar

por

plasmaférese. Tanto nos surtos como na primeira manifestação da doença, o tratamento visa diminuir a intensidade e a duração dos sintomas, reduzindo as chances de sequelas persistentes. Uma metanálise concluiu que a corticoterapia é benéfica a curto prazo no surto, mas não há dados que permitam afirmar que tem capacidade de prevenir novos surtos ou reduzir a progressão da incapacidade.

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2.1. GLICOCORTICOIDES1 Os glicocorticoides imitam os efeitos dos hormônios glicocorticoides das glândulas adrenais. São medicações com potente ação anti-inflamatória e, em doses maiores, imunossupressora. Agem

na EM

inibindo

a liberação de mediadores

inflamatórios, como prostaglandinas e leucotrienos, e a migração de células inflamatórias. No tratamento dos surtos da EM pode ser usada metilprednisolona injetável, durante 3 a 5 dias, seguida ou

não de

glicocorticoides orais como prednisona,

prednisolona, dexametasona ou betametasona, em doses decrescentes por 21 dias. Não há, contudo, dados para fundamentar se a prática de corticoide via oral após o corticoide IV é útil. Também não há evidências conclusivas sobre o correto uso destas doses decrescentes Os corticoides são usados para tratar os surtos: oferecem benefícios rápidos em curto prazo para reduzir a intensidade e encurtar a duração dos sintomas. Contudo, não são recomendados para tratamento prolongado da EM, e sim somente durante alguns dias, devido a seus inúmeros efeitos colaterais no uso em longo prazo, conforme o quadro a seguir.

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Fonte: Harrison, Medicina Interna, 16ª edição, capítulo 359. Editor McGraw-Hill, 2006. Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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Efeitos colaterais dos Glicocorticoides 

Retenção hídrica e edema

Aumento da pressão arterial

Ganho de peso

Afinamento da pele e dos

euforia, depressão e mais

cabelos

raramente risco de suicídio

Problemas oculares (catarata2, glaucoma 3)

Distúrbios psiquiátricos como

Hiperglicemia

Osteoporose4

Aumento da susceptibilidade a

Piora da acne (“espinhas”)

infecções

Distúrbios gastrintestinais

Os glicocorticoides são indicados apenas para o tratamento dos surtos, a fim de diminuir a intensidade e duração dos sintomas.

Embora proporcionem alívio dos sintomas, não há dados que permitam afirmar que os glicocorticoides têm capacidade de prevenir novos surtos ou reduzir a progressão da incapacidade.

2.2. PLASMAFÉRESE A plasmaférese, ou substituição do plasma5, é uma técnica de purificação do sangue projetada para remover partículas de alto peso molecular (como anticorpos, complexos imunes, citocinas e outros mediadores inflamatórios) do plasma. O tratamento consiste em sessões (40-60 ml/kg), geralmente em dias alternados para minimizar o risco de hipotensão, como tratamento de surtos graves da EM que apresentem resposta insatisfatória com o uso de corticosteroides.

2

CATARATA – opacificação do cristalino (lente do olho), levando à cegueira GLAUCOMA – condição caracterizada pelo aumento da pressão intraocular (PIO), que leva à cegueira se não controlada 4 OSTEOPOROSE – condição metabólica na qual os ossos perdem massa óssea tornando-se mais porosos, frágeis e sujeitos a fraturas espontâneas 5 PLASMA – porção líquida do sangue, onde ficam suspensas ou diluídas as células sanguíneas e substâncias do sangue 3

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Seu custo é alto, pois envolve várias sessões em regime hospitalar. Como sua aplicação é restrita ao tratamento de surtos, não está indicada nas formas progressivas da EM.

3. DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA As drogas modificadoras de doença (DMDs) no tratamento da esclerose múltipla são tratamentos de longo prazo que reduzem as exacerbações clínicas e as lesões detectadas na ressonância magnética, retardando a progressão da doença, porém não curam a EM. Algumas também demonstraram reduzir a atrofia cerebral. As DMDs atualmente disponíveis são:  Imunomoduladores6 - drogas que modificam a resposta imunológica sem interferir na produção e destruição dos linfócitos. Foram as primeiras drogas capazes de modificar a evolução clínica da EM, introduzidos no mercado na década de 1990. Incluem a betainterferona e o acetato de glatirâmer. Estudos clínicos demonstram ainda a eficácia e segurança dos imunomoduladores para retardar a evolução de síndrome clinicamente isolada (SCI) para EM clinicamente definida. O que é Síndrome Clinicamente Isolada (SCI)? A SCI é uma condição que se caracteriza pela manifestação do primeiro episódio de disfunção neurológica sugestivo de um evento desmielinizante do SNC, com evolução aguda ou subaguda. Foi definida pela Sociedade Nacional Americana de Esclerose Múltipla como “primeiro episódio neurológico com duração de pelo menos 24 horas, sendo causado pela inflamação/ desmielinização em um ou 6

IMUNOMODULADOR – agente que aumenta ou diminui respostas imunes, de forma específica ou inespecífica Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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mais locais do SNC”. A conversão da SCI para EM está baseada na presença de critérios de RM do neuroeixo (disseminação das lesões no tempo e no espaço) e ou a ocorrência de um segundo surto. Exames por imagens (ressonância de encéfalo e medula) estão entre os mais importantes para avaliação da SCI, e sua evolução para EM definida

está

baseada,

sobretudo,

na

presença

de

lesões

desmielinizantes na RM. Os estudos utilizando interferons (CHAMPS, ETOMS e BENEFIT) e acetato de glatirâmer (PRECISE) demonstraram que o uso destes imunomoduladores retarda a evolução do paciente para a forma clinicamente definida de EM e diminui o número de lesões ativas à ressonância magnética.

 Imunossupressores - ex. mitoxantrona, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato. Geralmente têm como alvo a inibição da produção e ação dos linfócitos T. No Brasil todos são usados como off-label. Como os efeitos

colaterais

dos

imunossupressores

são

mais

severos

e

debilitantes, e novas terapias estão disponíveis no mercado, os imunossupressores estão cada vez mais em desuso.

Drogas imunomoduladoras modificadoras de doença na EM Substâncias

Nome comercial

Betainterferona

Betainterferona 1a:

(interferon-beta)

AVONEX® 30 mcg (Biogen Idec)

IM 1x/semana

REBIF® 22 ou 44 mg (Merck)

SC 3x/semana

Betainterferona 1b:  Acetato de glatirâmer

Administração

BETAFERON® 250 mg (Schering)

COPAXONE® 20 mg (Teva)

SC em dias alternados SC 1x/dia

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A betainterferona 1b foi lançada em 1993 como a primeira DMD aprovada para o tratamento da EM; antes dela, o tratamento da EM consistia no manejo dos surtos. Nas últimas décadas, várias DMDs, incluindo outras formulações de betainterferonas, foram desenvolvidas, e outras novas estão em fase de desenvolvimento. Em 2011 foi lançado o fingolimode como a primeira DMD oral. Entre todos esses tratamentos, as formulações de betainterferona e o acetato de glatirâmer continuam sendo consideradas o esteio do tratamento em primeira linha da EM recorrente. 7

As betainterferonas e o acetato de glatirâmer são considerados os tratamentos de primeira linha para a maioria dos pacientes que apresentam esclerose múltipla na forma recorrente.

A escolha da medicação deve ser feita pelo neurologista em acordo com o paciente, levando em consideração as peculiaridades de cada caso (gravidade e frequência dos surtos, carga de lesões nas imagens por RM e demais fatores prognósticos). Vamos agora ver detalhes destes tratamentos.

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Barnes CJ, Caon C, Foley JF et al. Intramuscular interferon beta-1a and evolving treatment options and outcomes measurement for MS: Considerations for Managed Care. J Man Car Pharmacy vol 19 1-a, Fev 2013 Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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3.1. BETAINTERFERONA Introdução: Interferonas ou interferons AVONEX® é a betainterferona 1a da Biogen Idec para o tratamento da forma recorrente da esclerose múltipla.

Interferonas ou interferons (IFNs) são uma família de glicoproteínas naturalmente

produzidas

pelas

células

humanas,

em

quantidades

diminutas, em resposta a uma infecção viral e a outros estímulos. As interferonas dividem-se em vários subtipos e apresentam uma variedade de ações no organismo:  IFNs tipo I: compõem a interferona alfa (IFN-) e a interferona beta (IFN-). Medeiam a resposta imune inata imediata às infecções virais, protegendo as células de ataques por esses agentes.  A interferona gama (IFN-) é a principal citocina ativadora de macrófagos e exerce funções críticas na imunidade inata e na imunidade celular. As alfainterferonas e betainterferonas têm uso terapêutico em uma variedade de doenças, sendo que a betainterferona mostrou eficácia no tratamento da esclerose múltipla recorrente.

Como naturalmente são

produzidas em quantidades muito pequenas pelas células, para serem produzidas em larga escala foram introduzidas nos anos 90 as interferonas recombinantes, produzidas em culturas celulares por meio da técnica do DNA recombinante (também chamada de “engenharia genética”), que permite a obtenção de grandes quantidades de interferonas purificadas para fins comerciais.

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Dois tipos de betainterferona (IFN-) podem ser usados para o tratamento da EM recorrente: beta-1a e beta-1b.  Betainterferona 1a (AVONEX®, REBIF®) – é produzida em células de ovário de hamster ou fibroblastos humanos8. É administrada por via intramuscular (AVONEX®) ou subcutânea (REBIF®).  Betainterferona 1b (BETAFERON®) - é produzida usando bactérias e difere ligeiramente em sua estrutura molecular em relação ao IFN natural. É administrada por via subcutânea.

Mecanismo de ação na EM A betainterferona foi originalmente identificada por suas propriedades antivirais. Seu mecanismo de ação na esclerose múltipla não é totalmente compreendido, mas sua

eficácia

provavelmente

resulta de suas

propriedades imunomoduladoras que incluem:  Regulação da expressão de moléculas MHC nas células apresentadoras de antígenos (APCs);  Inibição de citocinas pró-inflamatórias e aumento dos níveis de citocinas reguladoras;  Inibição da proliferação de linfócitos T;  Limitação do tráfego de células inflamatórias no SNC. O resultado é que a betainterferona reduz a resposta imune direcionada contra a mielina no SNC, reduzindo a frequência e a intensidade dos surtos e retardando a progressão da incapacidade. O primeiro estudo com betainterferona 1a na dose de 30 mcg semanais por via intramuscular tinha como desfecho primário determinar se seria capaz

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FIBROBLASTOS – células básicas do tecido conjuntivo que preenche espaços entre tecidos Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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de diminuir a progressão da incapacidade de pacientes com EM remitenterecorrente. O estudo demonstrou que o tratamento com betainterferona 1a reduziu a progressão da incapacidade, a frequência de surtos, o número e o volume das lesões realçadas por gadolínio.9 Indicações A betainterferona, juntamente com o acetato de glatirâmer, é considerada terapia de primeira linha nas formas recorrentes de EM. Não está indicada nas formas primariamente progressivas da EM. O estudo IMPACT demonstrou que a betainterferona 1a via IM 1 vez por semana diminui o escore total da escala MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite) e a frequência de surtos em comparação com o placebo na esclerose múltipla secundariamente progressiva (EMSP), todavia apenas a betainterferona 1b tem, atualmente, aprovação para uso no tratamento dessa forma da EM.

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Fonte: Recomendações – Esclerose múltipla – Suzana Machado e cols. Ac Bras de Neurologia 1ª ed. 2011 Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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Apresentações e Posologia das betainterferonas 1a e 1b AVONEX® (1a)

 Solução injetável 30 mcg/0,5 mL com dispositivo caneta preenchida  DOSE: 30 mcg (6.000.000 UI10) por via intramuscular, 1 vez por semana  A caneta preenchida não permite titulação.  Antes da injeção e durante as 24 horas que se seguem a cada injeção, aconselha-se a administração de um analgésico antipirético para reduzir os sintomas gripais associados à administração das betainterferonas. Estes sintomas estão geralmente presentes durante os primeiros meses de tratamento.

®

REBIF (1a)

USO ADULTO ACIMA DE 16 ANOS.

Solução injetável em seringa pré-preenchida. 1 MUI (22 mcg) ou 3 MUI ( 44 mcg)

DOSE: 22 ou 44 mcg por injeção subcutânea (SC) 3 vezes por semana.

Pode ser titulado até atingir a dose ideal na tentativa de reduzir a intensidade de efeitos colaterais.

Para os pacientes que iniciam o tratamento com Rebif, 22 mcg está disponível numa embalagem que corresponde às necessidades do paciente para o primeiro mês de tratamento.

Antes da injeção e durante as 24 horas que se seguem a cada injeção, aconselha-se a administração de um analgésico antipirético para reduzir os sintomas gripais associados à administração das betainterferonas

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UI - Unidades Internacionais, medidas pelo bioensaio de efeito citopático (CPE) versus o padrão interno da Companhia de betainterferona , o qual é calibrado contra o padrão NIH internacional corrente Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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BETAFERON® (1b)

 Frasco-ampola com 9,6 MUI + seringa  DOSE: 250 mcg por via subcutânea em dias alternados.  Pode ser titulado até atingir a dose ideal na tentativa de reduzir a intensidade de efeitos colaterais.  Antes da injeção e durante as 24 horas que se seguem a cada injeção, aconselha-se a administração de um analgésico antipirético para reduzir os sintomas gripais associados à administração das betainterferonas.

Anticorpos neutralizantes anti-IFN- Um

inconveniente

potencial

da

terapia

com

desenvolvimento de anticorpos neutralizantes.

betainterferona

é

o

Esses anticorpos são

imunoglobulinas produzidas pelos plasmócitos contra a betainterferona e usualmente aparecem após 6 meses de tratamento, podendo desaparecer com o tempo. Títulos altos e persistentes de anticorpos neutralizantes podem reduzir os efeitos das IFNs e comprometer a eficácia de longo prazo do tratamento.11 Mais detalhes sobre a betainterferona na EM serão fornecidos no Módulo 5 – AVONEX® (betainterferona 1a IM)

11

Fonte:

Sorensen PS, Koch-Henriksen N, Ross C et al. Appearance and disappearance of neutralizing antibodies during interferon beta therapy. Neurology. 2005;65:33- 39. Namaka M, Pollitt-Smith M, Gupta A, et al. The clinical importance of neutralizing antibodies in relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol. 2004;251(Suppl 2):1140-1142.

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3.2. ACETATO DE GLATIRÂMER O acetato de glatirâmer foi lançado em Israel em 1996 pela Teva e está disponível mundialmente desde 2001. É um polipeptídeo sintético composto por 4 aminoácidos que ocorrem naturalmente (ácido L-glutâmico, L-lisina, Lalanina e L-tirosina) e encontrados na proteína básica da mielina. No Brasil é comercializado sob o nome de COPAXONE®. Assim como as betainterferonas, o acetato de glatirâmer é considerado terapia de primeira linha na EMRR e administrado na forma de injeções subcutâneas diárias. Mecanismo de ação O mecanismo de ação do acetato de glatirâmer não é totalmente compreendido, mas pode incluir:  Indução de linfócitos T supressores para antígenos específicos;  Ligação a moléculas MHC, deslocando assim as moléculas de proteína básica da mielina (MBP) ligadas, ou  Alteração do equilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e reguladoras. Estudos em animais e sistemas in vitro sugerem que, após sua administração, linfócitos T supressores específicos do acetato de glatirâmer são induzidos e ativados na periferia e a produção de citocinas inflamatórias no SNC é bloqueada.

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Mecanismo de ação proposto para o acetato de glatirâmer Injeção SC

Periferia

SNC APC recrutada ou local

Inibição da reatividade de monócitos e indução de monócitos do tipo 2

Indução de linfócitos T Th2

Monócitos do tipo 2

Indução de monócitos do tipo 2

Linfócitos T CD4+ Th2 específicos do acetato de glatirâmer

Linfócitos T CD4+ Th2 específicos do acetato de glatirâmer Indução de linfócitos T Th2

Liberação local de fatores anti-inflamatórios

Indução de microglia do tipo 2

Acetato de glatirâmer Antígeno da mielina

A interação entre as APCs e os linfócitos T na periferia e nos mónócitos do SNC tem um importante papel na patogênese da EM. O tratamento com acetato de glatirâmer modifica a reatividade das APCs in vivo, dessa forma a produção de citocinas inflamatórias é bloqueada, porém as propriedades apresentadoras de antígenos permanece inalteradas Adaptado de Farina C, Weber MS, Meinl E et al. Glatiramer acetate in multiple sclerosis: update on potential mechanisms of action. The Lancet Neurology, Vol 4: 9, 567-575, 2005.

Grande parte do acetato de glatirâmer é degradada localmente após a injeção subcutânea. Acredita-se que modifica os processos imunes relacionados à EM reduzindo os surtos da EM e a atividade da doença avaliada por RM. Indicações COPAXONE® (acetato de glatirâmer) é indicado para reduzir a frequência de recidivas nos pacientes com EMRR. Ainda não existem estudos comprovando seubenefício em outras formas de Esclerose Múltipla. Também é indicado no tratamento de pacientes que tiveram um primeiro episódio clínico bem definido e que apresentem alto risco de desenvolver a esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

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Reações adversas O AG é bem tolerado, porém alguns pacientes experimentam uma reação transitória imediatamente após a injeção que inclui: vasodilatação facial (rubor), dor torácica, palpitações12 cardíacas, ansiedade e dificuldade para respirar, reação que se resolve espontaneamente na maioria dos casos sem consequências. Muito comum: síndrome de gripe e nódulo no local da injeção. Reações no local da injeção incluem eritema (vermelhidão), dor, prurido (coceira), inchaço, inflamação, hipersensibilidade, necrose e lipoatrofia13. Nos locais de injeção, lipoatrofia localizada e, raramente, necrose de pele foram relatadas após o período de comercialização. A lipoatrofia pode ocorrer no início do tratamento (algumas vezes após vários meses) e é considerada como sendo permanente. Não existe tratamento conhecido para lipoatrofia. Para auxiliar na possível diminuição destes eventos, o paciente deve ser orientado a seguir adequadamente as técnicas de injeção e fazer rodízio dos locais de injeção diariamente. Pacientes com problemas renais devem ter sua função renal monitorada durante o tratamento.

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PALPITAÇÕES – sensação desagradável de sentir o coração bater mais forte LIPOATROFIA – redução da espessura do tecido adiposo (gorduroso) Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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Drogas modificadoras de doença (DMDs) na EM – Resumo Droga

Mecanismo de ação

Betainterferonas Proposto:

Observações  Tratamento de 1a linha no

 Regulação da expressão de

tratamento da EM, reduzindo a

moléculas MHC nas APCs;

frequência de surtos e a

 Inibição de citocinas próinflamatórias;

progressão da incapacidade

 Dependendo da apresentação

 Inibição da proliferação de

tem administração via IM ou SC

linfócitos T;

 Limitação do tráfego de células inflamatórias no SNC

Acetato de glatirâmer

Proposto: 

 Tratamento de 1a linha no

Indução de linfócitos T

tratamento da EM, reduzindo a

supressores para

frequência de surtos na EMRR,

antígenos específicos;

porém não demonstrou

Ligação a moléculas MHC,

benefício na progressão da

deslocando assim as

incapacidade ou na

moléculas de proteína

duração/gravidade dos surtos

básica da mielina (MBP)

 Administrado via SC 1x/dia

ligadas, ou 

Alteração do equilíbrio entre citocinas pró e antiinflamatórias.

IM – intramuscular; IV – intravenosa; SC – subcutânea.

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4. NOVAS TERAPIAS PARA EM Novas terapias na EM Substâncias

Nome comercial

Administração

Natalizumabe

TYSABRI® 300 mg (Biogen Idec)

Infusão IV 1x a cada 4 semanas

Fingolimode

GILENYA™ (Novartis)

Oral 1x/dia

IV – intravenosa

4.1. NATALIZUMABE O natalizumabe (TYSABRI® - Biogen Idec) é um anticorpo monoclonal 14 humanizado direcionado contra a 4-integrina, molécula de adesão expressada na superfície da maioria dos leucócitos. Conforme foi abordado no Módulo 2, moléculas de adesão expressam-se nos leucócitos e no endotélio dos vasos sanguíneos e permitem aos leucócitos atravessar a barreira hematoencefálica (BHE) no SNC e destruir a mielina dos axônios na esclerose múltipla. Mecanismo de ação O natalizumabe é administrado na forma de uma infusão intravenosa (IV) a cada 4 semanas. Ao se ligar à 4-integrina, o natalizumabe inibe o movimento das linfócitos T através das paredes dos vasos sanguíneos, mantendo-as na circulação e impedindo-as, assim, de atingir o tecido nervoso na EM.

14

ANTICORPO MONOCLONAL – anticorpo desenvolvido em laboratório, por técnica do DNA recombinante, a partir de um único clone de plasmócitos produtores de anticorpos Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

O que são anticorpos monoclonais? Anticorpos

monoclonais

(MAbs

de

monoclonal

antibodies)

são

imunoglobulinas produzidas em laboratório por tecnologia do DNA 15 recombinante, a partir de um único clone de plasmócitos. Assim, todos os anticorpos obtidos são iguais e direcionados contra um antígeno em particular – no caso do natalizumabe, a molécula de adesão 4-integrina. Segundo a composição de sua molécula, os anticorpos monoclonais podem ser de 4 tipos:  Murino (-o: de camundongo, não disponível comercialmente);  Quimérico (-xi: MAb parte humano, parte murino);  Humanizado (-zu: MAb maior parte humano, pequena fração murino), como no caso do natalizumabe;  Humano (-mu: MAb 100% humano). Os anticorpos monoclonais humanizados e humanos apresentam maior percentual de proteína humana do que os quiméricos e, assim, teoricamente apresentam menor risco de reações imunes pela formação de anticorpos antimurinos, podendo ser mais seguros.

No seu principal estudo fase III o natalizumabe mostrou reduzir a taxa anualizada de surtos em 68% e retardar a progressão da incapacidade em cerca de 42%.16

15

DNA – abreviatura de ácido desoxirribonucleico, molécula longa e espiralada que compõe os cromossomos dos núcleos das células

16

Fonte: Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al; AFFIRM Investigators. A randomized, placebocontrolled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354(9):899-910. Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

Indicações TYSABRI® (natalizumabe) é indicado como terapia única no tratamento da Esclerose Múltipla recorrente-remitente, para prevenir surtos e retardar a progressão da incapacidade nos seguintes grupos de pacientes:  Pacientes que não responderam a um ciclo completo e adequado com outros medicamentos. Os pacientes devem ter tido pelo menos 1 recidiva no ano anterior durante o tratamento e ter pelo menos 9 lesões T2 hiperintensas na Ressonância Magnética Nuclear (RMN) craniana ou pelo menos 1 lesão realçada por gadolínio. Ou  Pacientes com Esclerose Múltipla recorrente-remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente. Essa restrição se deve ao fato do risco do paciente desenvolver uma condição grave chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva 17 (LMP ou LEMP) associada ao vírus JC. Esse vírus é bastante comum na população em geral, mas só produz LMP em condições específicas que envolvam imunossupressão do SNC, tais como uso de determinados medicamentos, câncer e AIDS. Foi elaborado um Plano de Gestão de Risco específico para informar os médicos e pacientes sobre os benefícios e riscos do tratamento do TYSABRI® e para minimizar o risco em potencial da ocorrência da LMP, conforme será abordado no Módulo 6 – TYSABRI®. 17

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA – doença viral rara e usualmente fatal caracterizada por dano ou inflamação progressiva da substância branca do cérebro, que ocorre em pessoas com imunodeficiência grave Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

O natalizumabe será abordado com mais detalhes no Módulo 6 – TYSABRI®

4.2. FINGOLIMODE O fosfato de fingolimode (GILENYA™ - Novartis), lançado em 2011, é um modulador do receptor da esfingosina 1-fosfato (S1P), a primeira DMD administrada por via oral (cápsulas de uso diário) para o tratamento de formas recorrentes da EM. Assim como as interferonas e o glatirâmer, não está indicado para EMPP. Mecanismo de ação O fingolimode é um modulador do receptor esfingosina-1-fosfato. Fingolimode é metabolizado pela esfingosinaquinase ao metabólito ativo fingolimode-fosfato.

O

fingolimode-fosfato

se

liga

aos

receptores

esfingosina-1-fosfato (S1P) 1, 3, e 4 localizados nos linfócitos, e cruza prontamente a barreira hematoencefálica para se ligar aos receptores S1P 1, 3, e 5 localizados nas células neurais no sistema nervoso central. Agindo como um antagonista funcional de S1PR nos linfócitos, o fingolimode-fosfato bloqueia a capacidade dos linfócitos de egressar (sair) dos linfonodos, causando uma redistribuição, ao invés da depleção dos linfócitos. Essa redistribuição reduz a infiltração de células linfocíticas patogênicas no sistema nervoso central, no qual elas seriam envolvidas em inflamação nervosa e dano de tecido nervoso. Estudos em animais e experimentos in vitro indicam que o fingolimode pode também exercer efeitos benéficos na esclerose múltipla através da interação com receptores S1P em células neurais.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

Mecanismo de ação do fingolimode na EM Linfa

Os linfonodos armazenam linfócitos e outras células de defesa. Os linfócitos saem dos linfonodos para combater infecções.

Linfonodo

O fingolimode bloqueia a saída dos linfócitos dos linfonodos, reduzindo seu número no sangue e no SNC

Efeitos sobre os números de células imunes no sangue. Dentro de 4-6 horas após a primeira dose de 0,5 mg de fingolimode, a contagem de linfócitos se reduz para aproximadamente 75% do valor basal. Com a continuação da dosagem diária, a contagem de linfócitos continua a reduzir ao longo de um período de duas semanas, alcançando uma contagem nadir (mínima) de aproximadamente 500 células/μL ou aproximadamente 30% do valor basal Baixas contagens de linfócitos são mantidas com a dosagem crônica diária. A maioria dos linfócitos T e B regularmente circula através dos órgãos linfoides e essas são as células principalmente afetadas pelo fingolimode. Aumentos na contagem de linfócitos periféricos são evidentes dentro de dias após a interrupção do tratamento com fingolimode e, geralmente, contagens normais são atingidas dentro de 1-2 meses. A dosagem crônica de fingolimode leva a uma leve redução na contagem de neutrófilos para aproximadamente 80% do valor basal. Monócitos não são afetados pelo fingolimode.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

O fingolimode demonstrou reduzir a taxa anual de surtos sem produzir imunossupressão significativa, além de reduzir a atrofia cerebral, retardando a progressão da incapacidade na EM. Indicações GILENYATM é indicado como uma terapia modificadora da doença para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente para reduzir a frequência de reincidências e retardar a progressão da incapacidade. Em função de seu mecanismo de ação, o fingolimode não deve ser usado em pacientes que fizeram uso prévio da ciclofosfamida ou mitoxantrona, e é recomendado aguardar pelo menos 6 meses antes de iniciar o fingolimode em pacientes que usaram metotrexato, azatioprina, natalizumabe ou imunoglobulina, e 30 dias naqueles que fizeram uso de corticosteroides. Reações adversas A mais preocupante reação adversa do fingolimode é a bradicardia ou bradiarritmia (redução da frequência cardíaca) que pode ocorrer nas primeiras doses e pode provocar tontura e mal-estar. Assim, todos os pacientes que iniciam o tratamento devem ser observados no consultório por 6 horas após a primeira dose em relação a sinais e sintomas de bradicardia; após a segunda dose, pode ocorrer uma redução ainda maior do que a observada na primeira dose. Com o tratamento continuado, a frequência cardíaca tende a retornar ao normal na maioria dos pacientes. Além da bradicardia, o fingolimode pode provocar:  Infecções, às vezes graves, devidas à redução do número de linfócitos circulantes;  Falta de ar;  Elevações das enzimas hepáticas;

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

 Edema macular18, levando a distúrbios da visão. Isso requer que uma avaliação oftalmológica adequada seja realizada antes e após 3 meses de iniciado o tratamento;  Aumento da pressão arterial.

Novas terapias para EM – Resumo Droga

Mecanismo de ação

Observações

Natalizumabe

 Anticorpo monoclonal anti-

 Tratamento de 2ª linha para a

4-integrina: Inibe o movimento das linfócitos T através das paredes dos

maior parte dos pacientes  Administrado por infusão IV a cada 4 semanas

vasos sanguíneos, impedindo-as de atingir o tecido nervoso na EM.

Fingolimode

 Inibe a saída dos linfócitos T dos linfonodos, reduzindo o número periférico de linfócitos e impedindo-os de

 Administrado por via oral, uma vez ao dia  Requer monitoramento do paciente na primeira dose.

atacar a mielina no SNC

18

EDEMA MACULAR – edema (inchaço) da mácula, região da retina (fundo do olho) que concentra o maior número de receptores da visão Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

5. TRATAMENTO DOS SINTOMAS DA EM O tratamento ideal dos sintomas requer educação do paciente, permitindo-lhe:  Conhecer o significado do seu sintoma;  Melhorar a sua aderência ao tratamento, aumentando a chance de benefício do uso da medicação;  Ajudá-lo na escolha do melhor tratamento para o seu caso;  Criar expectativas realistas em relação ao tratamento adotado. Muitos sintomas podem ser tratados sem terapia medicamentosa, incluindo reabilitação com

fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional

e

aconselhamento. Uma equipe de tratamento multidisciplinar é necessária para fornecer a extensa variedade de serviços necessários para tratar otimamente os sintomas de EM. Dificuldade para andar Entre todos os desafios que a EM representa, a dificuldade de locomoção é um dos aspectos mais

física

e

emocionalmente

difíceis.

Observada em todos os estágios da doença e variando desde limitações menores até paralisia completa,

dificuldades

de

locomoção

são

relatadas por 64-85% dos pacientes com EM, sendo uma das disfunções mais frequentes na doença. A dificuldade para andar na EM é normalmente resultado de um ou mais sintomas associados a diferentes funções, incluindo:  Espasticidade (contração muscular excessiva ou inadequada);  Fraqueza muscular;

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

 Distúrbios sensoriais;  Tremores;  Ataxia (incoordenação motora). FAMPYRA® (fampridina de liberação prolongada) até o momento é a única medicação aprovada especificamente para melhorar a capacidade de andar das pessoas com EM: trata-se de um bloqueador dos canais de potássio que impede o vazamento de potássio das membranas dos neurônios desmielinizados na EM, melhorando a condução nervosa.

A

melhora na capacidade de andar observada nos respondedores a FAMPYRA® nos estudos clínicos foi clinicamente significativa. Outras terapias farmacológicas podem ser usadas para tratar os problemas de mobilidade, geralmente com sucesso limitado.  Drogas antiespásticas, como baclofeno ou tizanidina, relaxam músculos hipercontraídos, melhorando a força e a liberdade dos movimentos;  Agentes anticonvulsivantes, como a gabapentina, são usualmente usados para trata a dor resultante das lesões ou da espasticidade;  O tremor e ataxia são geralmente mais difíceis de se tratar e não há tratamentos padronizados para os mesmos. Tratamento da fadiga A fadiga é um dos sintomas da EM que mais interfere na qualidade de vida do paciente, estando presente em aproximadamente 75% dos pacientes. A base para o tratamento da fadiga está baseada em:  Conservação de energia – uso adequado de apoios para caminhar, descanso durante o dia, definição de prioridades;  Exercícios físicos moderados;  Evitar aumento da temperatura corporal – mediante o uso de ar condicionado, bebidas geladas, bolsas térmicas, banhos mais frios, etc.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

 Uso de medicamentos - no tratamento medicamentoso, diversas drogas podem ser usadas para tratar a fadiga (uso off-label), tais como:  Amantadina – é considerada droga de 1ª escolha, tendo provado ser eficaz em vários estudos. A dose recomendada é de 200-400 mg por dia, conforme a tolerabilidade.  Pemonila – é um estimulante do SNC preconizado na dose de 75 mg/dia, porém sua eficácia é inferior à da amantadina.  Modafinila – estudos mostraram maior eficácia no tratamento da fadiga associada aos distúrbios do sono, porém ainda não há evidências que indiquem sua eficácia na fadiga presente na EM. Distúrbios cognitivos Diversos estudos estimam que 40-65% dos pacientes com EM apresentam algum distúrbio cognitivo, especialmente na memória recente, velocidade de processamento das informações, atenção sustentada e funções executivas. O tratamento desses distúrbios inclui medidas medicamentosas e comportamentais, porém nenhum dos tratamentos atualmente propostos tem eficácia comprovada por estudos com alto nível de evidência. Os medicamentos disponíveis são as medicações usadas para o tratamento da doença de Alzheimer, como os inibidores da colinesterase (rivastigmina, donepezila) e a memantina. Depressão A recomendação principal é de uma abordagem integral psicoterapêutica e farmacológica nos pacientes com EM que desenvolvem depressão. No tratamento

farmacológico,

os

antidepressivos

tricíclicos

e

os

antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) então entre os tratamentos de eleição.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

Sintomas urinários Os sintomas urinários irritativos (urgência, polaciúria19, noctúria20 e, eventualmente, incontinência) são os mais comuns, podendo ocorrer em até 80% dos pacientes. Sintomas obstrutivos (hesitação, interrupção do jato e esvaziamento incompleto da bexiga) afetam até metade das pessoas. Mesmo quando discretos, esses sintomas interferem de forma significativa nas atividades do dia a dia dos portadores de EM. Na bexiga hiperativa, os medicamentos usados são os anticolinérgicos (ex. oxibutinina, tolterodina), porém eles podem piorar outros sintomas da EM, como a constipação intestinal e o ressecamento vaginal. Injeções periódicas de toxina botulínica no músculo detrusor (principal músculo da bexiga) também têm bons índices de eficácia e segurança na hiperatividade da bexiga. Outros medicamentos são desmopressina e capsaicina. Em caso de obstrução e retenção urinária, se faz necessário o uso de sondas vesicais para esvaziar a bexiga e prevenir a ocorrência de infecções urinárias e problemas renais. Disfunção intestinal O melhor tratamento da constipação intestinal é a prevenção, que deve incluir uma dieta rica em fibras, ingestão adequada de líquidos, manter-se tão ativo quanto possível e a instituição de um programa de reeducação intestinal. Um laxante estimulante (lactulose ou citrato de magnésio) pode ser usado, porém de forma moderada. Em casos refratários, podem ser usados supositórios estimulantes e enemas21.

19

POLACIÚRIA – necessidade de urinar frequentemente, em pequenas quantidades NOCTÚRIA – necessidade de levantar à noite para urinar 21 ENEMAS – laxantes líquidos, aplicados diretamente no reto 20

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

O tratamento da incontinência fecal (perda fecal involuntária) baseia-se em ajuste da dieta, com o objetivo de produzir fezes mais consistentes. Eventualmente podem ser usados antidiarreicos. Espasticidade Alongamento regular e exercícios apropriados podem reduzir a rigidez muscular e o desconforto, melhorando a função motora. O objetivo é melhorar o conforto e a função, prevenindo complicações em longo prazo. Não são recomendados exercícios com peso, uma vez que a hipertrofia muscular pode estar associada a um agravamento da espasticidade. O uso de relaxantes musculares é frequentemente necessário, porém os efeitos colaterais frequentemente limitam o seus benefícios. A toxina botulínica é o tratamento de eleição quando a espasticidade é restrita a poucos grupos musculares e que é refratária ao tratamento com fármacos orais.

Disfunções sexuais Nos homens, a queixa mais comum é a disfunção erétil (aproximadamente 70% dos pacientes com EM). Aproximadamente 1/3 das mulheres apresenta ausência ou redução do orgasmo, redução da lubrificação vaginal, alterações de sensibilidade vaginal e/ou diminuição da libido. Por se tratar de uma condição complexa que pode ser originada e influenciada por múltiplos fatores, recomenda-se que a abordagem seja multidisciplinar. Até o momento, apenas a disfunção erétil dispõe de tratamento medicamentoso específico, com o uso de inibidores da fosfodiesterase (sildenafila, vardenafila, tadalafila) e, na falha destes, alprostadil e dispositivos de vácuo.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

RESUMO DO MÓDULO 4  Atualmente, não existe tratamento que cure a EM e não há meios de prevenção do desenvolvimento da doença. Entretanto, é essencial proporcionar ao paciente tratamento para todos os aspectos clínicos da EM, visando melhorar sua qualidade de vida e retardar a incapacidade.  O tratamento farmacológico da EM pode ser dividido em 3 categorias: (1) Tratamento dos surtos, (2) Drogas modificadoras de doença (DMDs) e (3) Tratamento dos sintomas. Os objetivos são específicos para cada grupo.. Nenhum tratamento com DMDs ainda se mostrou eficaz nas formas primariamente progressivas da EM.  Os surtos podem ser tratados com glicocorticoides (com ação antiinflamatória e imunossupressora) e, eventualmente, com plasmaférese. Podem ser usados metilprednisolona injetável, durante 3 a 5 dias, ou glicocorticoides orais como prednisona, prednisolona, dexametasona ou betametasona; seu uso de longo prazo não está indicado, devido aos vários efeitos colaterais que provocam.  As

DMDs

mais

usadas

na

EM

são

os

imunomoduladores:

betainterferona 1a e 1b, acetato de glatirâmer. Eles modificam a resposta imunológica sem interferir na produção e destruição dos linfócitos. São os tratamentos como primeira linha na maioria dos pacientes com EM recorrente. Imunossupressores estão em franco desuso devido ao aparecimento das novas terapias e seus efeitos colaterais mais severos.  Dois tipos de betainterferona (IFN-) podem ser usados: o Betainterferona 1a (AVONEX®, REBIF®) – é produzida em células de ovário de hamster ou fibroblastos humanos e

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

administrada por via IM 1 vez por semana (AVONEX®) ou SC 3 vezes por semana (REBIF®). o Betainterferona 1b (BETAFERON®) - é produzida usando bactérias e administrada por via subcutânea em dias alternados.  As betainterferonas têm mecanismo de ação pouco conhecido e provavelmente agem por múltiplos mecanismos na EM. O resultado é a redução da resposta imune direcionada contra a mielina no SNC, reduzindo a frequência e a intensidade dos surtos e retardando a progressão da incapacidade.  O acetato de glatirâmer (COPAXONE®) também é considerado terapia de primeira linha na EMRR e administrado na forma de injeções SC diárias. Seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido; acredita-se que linfócitos T supressores específicos do acetato de glatirâmer são induzidos e ativados na periferia e a produção de citocinas inflamatórias no SNC é bloqueada. Está indicado para redução da frequência dos surtos da EMRR.  O natalizumabe (TYSABRI®) é um anticorpo monoclonal direcionado contra a 4-integrina, molécula de adesão expressada na superfície da maioria dos leucócitos: inibe o movimento dos linfócitos T através das paredes

dos

vasos

sanguíneos,

mantendo-os

na

circulação

e

impedindo-as, assim, de atingir o tecido nervoso na EM.  O fingolimode (GILENYA™) é a primeira DMD oral para o tratamento da EMRR. Ele bloqueia a saída dos linfócitos dos linfonodos, assim os linfócitos autorreativos na EM ficam “retidos” nos linfonodos, incapazes de migrar para o sistema venoso e agredir a mielina no SNC.  Muitos sintomas da EM podem ser tratados sem terapia medicamentosa, incluindo

reabilitação

com

fisioterapia,

fonoaudiologia,

terapia

ocupacional e aconselhamento. Este material de treinamento é confidencial e de uso exclusivo de funcionários Biogen Idec. Não pode ser reproduzido ou divulgado sem a autorização prévia e por escrito da empresa. Mar 2013.

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO DE CONCEITOS 1. Assinale a alternativa correta sobre o tratamento da EM: a. Alguns tratamentos promovem a cura da doença e outros só o alívio dos sintomas b. As DMDs são drogas que reduzem a atividade da doença e retardam a incapacidade das formas recorrentes da EM c. A EM primariamente progressiva (EMPP) também pode obter benefícios com o uso de DMDs d. As DMDs estão mais indicadas no tratamento dos surtos agudos da EM

2. Complete: As principais opções no tratamento dos surtos da EM são ____________________________ e __________________________

3. Assinale abaixo o que NÃO É droga modificadora de doença (DMD) no tratamento da EM: a. Fingolimode b. Betainterferona c. Acetato de glatirâmer d. Natalizumabe e. Metilprednisolona

4. Os tratamentos considerados de primeira linha da para a maioria dos pacientes com EM recorrente são: a. Acetato de glatirâmer e natalizumabe b. Metilprednisolona e acetato de glatirâmer c. Betainterferona e acetato de glatirâmer d. Fingolimode e natalizumabe

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

5. A betainterferona intramuscular ou subcutânea na EM recorrente: a. Retarda a progressão da incapacidade b. Reduz a frequência e intensidade dos surtos c. Reduz a resposta imune direcionada contra a mielina no SNC d. Todas estão corretas

6. Está indicado(a) para redução da frequência dos surtos em pacientes com EM remitente-recorrente, porém não demonstrou benefício clínico na progressão da incapacidade nem na duração ou gravidade dos surtos: a. Acetato de glatirâmer b. Natalizumabe c. Fingolimode d. Mitoxantrona 7. COPAXONE® deve ser administrado na forma de: a. Injeções subcutâneas semanais b. Injeções subcutâneas diárias c. Cápsulas orais uma vez ao dia d. Infusão intravenosa a cada 4 semanas

8. Explique o mecanismo de ação do natalizumabe no tratamento da esclerose múltipla: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

9. O fingolimode atua na esclerose múltipla: a. Estimulando a produção de linfócitos T supressores e reduzindo a produção de citocinas inflamatórias b. Reduzindo a passagem dos linfócitos através dos vasos sanguíneos c. Bloqueando a saída dos linfócitos dos linfonodos, reduzindo seu número no sangue e no SNC d. Todas acima estão corretas

10. Cite 4 eventos adversos do fingolimode: ____________________________________________________________ __________________________________________________________

11. Medidas de conservação de energia, exercícios moderados e evitar o aumento da temperatura corporal são medidas que ajudam a prevenir o seguinte sintoma da EM: a. Espasticidade b. Distúrbios do sono c. Disfunção urinária d. Fadiga

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MÓDULO 4 – TRATAMENTO DA EM

Referências bibliográficas Kasper, Braunwald, Fauci et al. HARRISON, MEDICINA INTERNA, 16ª edição, Cap 359. Editora McGraw-Hill, 2006. Barnes CJ, Caon C, Foley JF et al. Intramuscular interferon beta-1a and evolving treatment options and outcomes measurement for MS: Considerations for Managed Care. J Man Car Pharmacy vol 19 1-a, Fev 2013 Recomendações – Esclerose múltipla – Suzana Machado e cols. Ac Bras de Neurologia 1ª ed. 2011 Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al; AFFIRM Investigators. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354(9):899-910 Prescribing Information: Rx-List: Disponível em http://www.rxlist.com/script/main/hp.asp http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a603016.html. Acesso em 2/05/2013. Atlas multiple sclerosis resources in the world 2008. World Health Organization. http://www.who.int/mental_health/neurology/Atlas_MS_WEB.pdf. Accessed January 25, 2013. Trisolini M, Honeycutt A, Wiener J, Lesesne S; for Multiple Sclerosis International Federation.RTI Project Number 0211748.000.001. http://www.msif.org/docs/Global_economic_impact_of_MS.pdf. Accessed January 25, 2013. Kobelt G, Berg J, Lindgren P, Fredrikson S, Jönsson B. Global economic impact of multiple sclerosis. Costs and quality of life of patients with multiple sclerosis in Europe. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:918–926. doi: 10.1136/jnnp.2006.090365. BETAFERON( betainterferona 1a). Bula do produto. Bayer Pharma AG. REBIF( betainterferona 1a). Bula do produto. Merck Serono. COPAXONE( acetate de glatirâmer). Bula do produto. Teva Neuroscience. GILENYA( fingolimod). Bula do produto. Novartis.

A Biogen Idec não recomenda o uso off-label de medicamentos em qualquer hipótese. A decisão de prescrever medicamentos para indicações não aprovadas (off-label) cabe unicamente ao médico, baseando-se nas condições específicas de cada caso.

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Manual de treinamento - Volume 4  

Tratamento da Esclerose Múltipla - Material de uso exclusivo para colaboradores da Biogen IDEC

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