Page 1

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE HISTORIA CLÍNICA Nª : 19832 FECHA DE INGRESO : 20/07/11 FECHA DE ALTA : 04/12/2011

PACIENTE : ENCISO DEZA RAFAEL DIEGO ALONSO

EDAD :

8 AÑOS 8 MESES

OPERADOR :

GÈNERO: MASCULINO

ENCISO DEZA CARMEN PAOLA

TUTOR: DRA. RITA SALCEDO


ANAMNESIS O INTERROGATORIO FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Rafael Diego Alonso Enciso Deza  Apelativo : Rafo  Fecha de Nacimiento : 28/09/2002  Edad : 8 años 8 meses  Sexo : Masculino  Lugar de nacimiento : Jesús María - Lima  Procedencia : Lima  Grado de instrucción : Primaria 4° Grado  N.° de hermanos : 3  Orden que ocupa : Menor  Domicilio : Jr. Los Albaricoques 283. Urb. Naranjal  Distrito : SMP  Teléfono : 528-3710  Persona responsable : Carmen Deza Velarde  Parentesco : Mamá  Teléfono : 9 8981 4539  En caso de emergencia llamar a : La mamá 


MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)  La mamá refiere: “ Quiero que a mi hijo le curen sus dientes y le revisen porque sus dientes están muy juntos”

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) 

Paciente refiere que desea tratamiento integral y además una evaluación de ortodoncia ya que presenta ligero apiñamiento antero inferior


EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD

ANTECEDENTES FAMILIARES  Diabetes tipo II (1): padre  (NO) Corazón  (SI) Hepatitis A (2): hermana  (NO) Cáncer  (NO) Tuberculosis  (NO) Asma  (NO) Alergias  (NO) HIV  (NO) Epilepsia  (NO) Otra enfermedad • ANTECEDENTES PERSONALES 

Tipo de paciente:

Niño (Receptivo)


INTERPRETACIÓN 

Y RESUMEN

Paciente de género masculino, colaborador, de 8 años 8 meses. Asmático leve controlado. Llega a consulta y refiere que desea iniciar tratamiento de ortodoncia. El paciente presenta antecedentes familiares patológicos (el padre sufre diabetes tipo II; la hermana sufrió hepatitis A. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.

Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna (exclusiva hasta los 5 meses), diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 16 meses. Se incorporó papillas a los 6 meses. El niño presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo. El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de carieología, pulpotomía y también anestesia local. Ha recibido flúor tipo gel hace 6 meses. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse


FOTOGRAFÍAS INTRAORALES


ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN 

DENTICIÓN MIXTA: Primera etapa DENTICIÓN PERMANENTE:

Relación molar temporal: Derecha (X) Clase I

Izquierda (X) Clase I

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS: Relación canina: Derecha : Izquierda : Relación incisal: Línea media:

Clase III Clase III Overbite : 25%, Overjet Conservada

: 1 mm


FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO 

ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION

Índice de Higiene Oral (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA) SUPERIOR

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

2

1

1

1

0

2

TI

TM

PROMEDIO

1

6

7/6= 1.1

Índice de Higiene Oral: 1.1  MODERADO (0.7 A 1.8)


ODONTOGRAMA


FICHA DIETÉTICA ALIMENTO

HORA

DESAYUNO

8:00 a.m.

EXTRAS

10:30 p.m..

ALMUERZO

EXTRA

1° DIA (sábado) 1 taza de avena*

3° DIA (lunes)

1 taza de 1 Taza quacker* quacker* 2 panes 1 pan con tamal keke c/hotdog Agua mineral galleta

1 pepino 2 granadillas

4° DIA (martes) 1 taza de de quacker*

Leche* galleta con

EXTRA

10:00 p.m.

2 chicles

5

+

con

Arroz estofado pollo + mineral

+ de agua

Keke + empanada + emoliente

Galleta de chocolate + leche*

Leche*

Leche*

Arroz con papas fritas + gaseosa*

----------------

-------------

2 tostadas leche*

Leche asada + Maíz pop corn + 5:00 p.m. agua mineral keke 8:00 p.m.

1 pan jamonada

Frugos + Mandarina wafer manzana Pan c/chorizo

Arroz + Pollo c/maní + Lomo saltado lentejas + 3:00 p.m. salpicón de atún+ + agua + 2 guiso de pollo frugos fresas + ensalada

CENA

TOTAL

2° DIA (domingo)

4

4

4

+


FICHA DIETÉTICA ALIMENTO

SÓLIDOS

LÍQUIDOS TOTAL

1° DIA

Galleta+ Galleta (*)+ 2 chicles

2° DIA

Wafer (*) + keke

keke

Quacker Avena c/ azúcar + c/azúcar + leche asada + Frugos + Leche c/azúcar (*) Leche c/azúcar 5

3° DIA

Quacker c/azúcar + Frugos (*) + Leche c/azúcar

4

Total sólidos + líquidos = 17: 4 = 4.25

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 4.25 ALTO

4

4° DIA

Galleta de chocolate (*) Quacker c/ azúcar + gaseosa (*) + leche c/azúcar 4


CONSEJO 

DIETÉTICO

Habiendo analizado los habitos alimenticios del niño Rafael Diego Alonso Enciso Deza, de 8 años 8 meses de edad, se sugiere; Incrementar el consumo de frutas frescas, verduras, yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales. Evitar el consumo de jugos artificiales, y reemplazarlos por jugos naturales con poco o nada de azúcar, también se recomienda la disminución de dulces y galletas, optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 

Pza 85: IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental, comprende esmalte, dentina y está próxima a tejido pulpar.


IMÁGENES

EXTRAORALES

     

Paciente Mesofacial. Tez trigueña. Cabello liso, color negro. Labios delgados, simétricos, de tamaño medianos Narinas con desarrollo normal. Cuello cilíndrico, mediano LINEA MEDIA: Al trazar la línea media se observa simetría facial.

CINCO ANCHOS OCULARES: Al hacer los trazos se observa que las longitudes entre planos trazados son iguales, existiendo simetría facial. TRES TERCIOS: Al hacer los trazos se observa que los tres tercios son iguales, existiendo una armonía facial.


FOTOGRAFÍA DE PERFIL 

Mesocéfalo.

Presenta perfil recto.

Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.

Cuello cilíndrico corto

TRES TERCIOS: Al realizar los trazos se observa que los tres tercios son relativamente iguales, existiendo armonía facial

DOS TERCIOS INFERIORES: Al realizar los trazos y obtener las proporciones se observo que las mediciones estaban relativamente dentro del rango establecido, con una proporción de 43% y 57%.

TERCIO INFERIOR: Al realizar los trazos y obtener las proporciones se observo que las proporciones se presentaban de forma armónica, en relación de uno a dos


FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

o

Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida

Dentición mixta

Oclusión : Overbite aprox. 25%

Overjet aprox. 1mm

Pieza 12 ausente

Pieza 62 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V” invertida  Pieza 74 y 84 presentan restauración con corona metálica Mordida cruzada: pieza 73


 

Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior.  Presencia de pieza 84 con restauración de corona metálica.  Pieza 12 ausente  Pieza 53 presenta desgaste incisal  Pieza 83 presenta destrucción coronal a nivel inciso distal


Limite anterior: piezas permanentes anteriores. Limite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior.  Pieza 74 presenta restauración con corona metálica  Piezas 62 y 63 presentan desgaste a nivel incisal  Mordida cruzada: pieza 73


RIESGO ESTOMATOLÓGICO I.- FACTOR 1: Experiencia de caries

Odontograma: presenta 3 lesiones cariosas Riesgo: MODERADO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1.1 Riesgo: MODERADO III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 4.25 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente. Riesgo: ALTO Presencia manchas blancas RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO


DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO GENERAL 

Paciente de género masculino de 8 años 8 meses que está sujeto a lesiones cariosas. Asmático leve controlado, se encuentra en buen estado mental

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO RIESGO ESTOMATOLÓGICO 

Riesgo estomatológico moderado

TEJIDOS BLANDOS:

Presenta gingivitis leve localizada en el sector posterior, asociada a placa bacteriana 

TEJIDOS DUROS  FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS64 (O), 65 (O), 26 (O)  CARIES DENTAL  B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA) No presenta  B.2 IRREVERSIBLES  INICIALES 83 (ID), 73 (ID)  LESIÓN PULPAR REVERSIBLE 85 (O) OCLUSIÓN

Maloclusión clase I con apiñamiento dental antero inferior


PLAN DE TRATAMIENTO 

 

1.FASE DE ACONDICIONAMIENTO  Profilaxis  Eliminación de lesiones cariosas FASE PREVENTIVA  Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene Motivación y Educación. IHO  Fisioterapia oral Técnica de cepillado y uso de hilo dental. Profilaxis  Asesoramiento dietético Realizar análisis y consejo dietético.  Aplicación de flúor gel acidulado  Sellantes no invasivos64 (O), 65 (O), 26 (O) FASE CORRECTIVA  Restauraciones con resina fotocurable:  Piezas 83, 73  Tratamiento pulpar – Pulpotomía  Pieza 85  Restauración pieza tto. Pulpotomía  Pieza 85  ionómero de reconstrucción + resina fotocurado


PLAN DE TRAMIENTO 

FASE ORTODONTICA  Reevaluación  Ortodoncia preventiva:  Aparato removible (Placa Hawley con protrusores) FASE DE MANTENIMIENTO  Controles periódicos cada 3 meses  Control de tratamiento de ortodoncia: cada 2 semanas


PRONÓSTICO EL niño Rafael Enciso Deza en sus primeras citas se mostró bastante colaborador y receptivo frente a los diferentes exámenes clínicos estomatológicos así como a los distintos exámenes complementarios. En cuanto a la complejidad del caso podemos concluir que las lesiones cariosas que presenta pueden ser manejadas y controladas de manera conveniente, además contamos con el apoyo y motivación de la madre para el cuidado de la salud dental del niño. . Por lo tanto podemos decir que nuestro pronóstico es BUENO.


ODONTOGRAMA DE SALIDA


ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE SALIDA

• Índice de Higiene Oral

• (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

SUPERIOR M I M 2 1 1

INFERIOR M I M 1 0 1

• Índice de Higiene Oral: 1  REGULAR

TI

TM

PROMEDIO

1

5

6/6= 1

(0.7 A 1.8)


FICHA DIETÉTICA DE SALIDA 1° DIA (sábado) 1 taza de leche*

2° DIA 3° DIA 4° DIA (domingo) (lunes) (martes) 1 taza de leche 1 taza de sin azúcar + 1 taza de quacker pan con quacker panes 1 1 pan con paté queso

ALIMENTO

HORA

DESAYUNO

8:00 a.m.

EXTRAS

10:30 p.m..

sandía

ALMUERZO

3:00 p.m.

Ají gallina

EXTRA

5:00 p.m.

sparkies

CENA

8:00 p.m.

Leche azúcar

EXTRA

10:00 p.m.

------------- manzana

TOTAL

2 atún

2

plátano

Pan tamal

con Chicha morada

Arroz con Agua mineral de Puré con pollo pollo + + Escabeche frito + frugos gaseosa de pollo Ensalada de frutas sin Leche azúcar

Pie de limón sin Leche azúcar

1

------2

Helado

sin Yogurt cereal mandarina 3

+


ALIMENTO

1° DIA

SÓLIDOS

_________ 1 taza leche*

LÍQUIDOS sparkies TOTAL

2° DIA

3° DIA

4° DIA

_________

Pie de limón

Yogurt cereal

frugos

gaseosa

Chicha morada Helado

2

1

2

Total sólidos + líquidos = 8: 4 = 2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 2 BAJO

+

3


RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE SALIDA I.- FACTOR 1: Experiencia de caries Odontograma: presenta múltiples restauraciones Riesgo: MODERADO II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1 Riesgo: MODERADO III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 2 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente. Riesgo: BAJO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO


TRATAMIENTOS REALIZADOS: Fisioterapia y Profilaxis:  IHO:  Fluorización:  Sellantes:  Restauraciones (I.V.R.):  Resina fotocurado:  Aparato ortodóntico: 

Pulpotomía pza 85

2 2 1 3 1 1 1


FOTOGRAFÍAS FINALES (INTRAORALES)


caso odp aciente alta  

caso odp, paciente rafael