Page 1

ISSN 2075-8014

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

На правах рекламы

9/2011

cover09-2011.indd 1

19.08.2011 8:53:51


ISSN 2075-8014

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

На правах рекламы

9/2011

cover09-2011.indd 1

19.08.2011 8:53:51


Журнал «СТОМАТОЛОГ» № 9/2011 ISSN 2075-8014 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № 77-15152 от 21.04.2003

СОДЕРЖАНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Вашурин И. В., Вагнер В. Д., Гуревич К. Г., Ластовецкий А. Г.

Качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) через 6 месяцев после стоматологического ортопедического лечения Журихина Е. Л.

Факторы профессионального риска заболеваемости зубных техников

Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах

http://www.panor.ru

Ушаков Р. В., Ушаков А. Р.

Журнал выпускается при информационной поддержке Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ) ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Шулаков В. В., Лузина В. В., Бирюлев А. А., Костин А. Н., Гусева О. А.

Главный редактор ЗАО «Медиздат» Михайлов В. И., д-р мед. наук, профессор Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Тарасов А. В., канд. мед. наук, доцент Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 37196) и «Почта России» (индекс на полугодие – 16629), а также путем прямой редакционной подписки. Тел./факс: (495) 664-27-61

8

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Раздорский В. В., Котенко М. В.

© Издательский Дом «Панорама»

3

Повышение эффективности «баллонного» синус-лифтинга Оптимизация лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся вследствие перфораций верхнечелюстных пазух

10 13

18

Шеломенцев Е. В., Изатулин В. Г., Вязьмин А. Я., Кондрашин С. Ю.

Адаптивно-компенсаторные изменения в структуре внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава в условиях полного отсутствия зубных рядов

27

Мищенко М. Н., Иванова Е. Н.

Диагностика интраорального галитоза и его взаимосвязь с показателями стоматологического здоровья

31

Ибрагимов Т. И., Трефилов А. Г., Горелова Л. А.

Опыт изучения адгезии представителей микробной флоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съемных зубных протезов прямым методом

35

Чеснокова М. Г., Чесноков В. А., Сунцов В. Г., Миронов А. Ю.

Микробиоценоз зубной бляшки у детей с зубочелюстными аномалиями в процессе лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги

39

Будняк М. А., Катаева В. А., Гуревич К. Г.

Отдел рекламы тел.: (495) 664-27-96 моб. тел.: (495) 760-16-54 agt@panor.ru

Оценка знаний практикующих стоматологов, касающихся актуальных вопросов профилактики внутрибольничных инфекций в стоматологических медицинских организациях

44

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ходоров А. В., Ипполитов Е. В., Шебеко Е. С.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 E-mail: medizdat@mail.ru http://stomatolog.panor.ru Подписано в печать 10.08.2011 Бумага офсетная Заказ №

Молекулярно-биологические доказательства роли анаэробных бактерий в развитии инфекционного эндокардита

ОБРАЗОВАНИЕ Царев В. Н., Балмасова И. П., Фомичёва Е. М.

Антибактериальное и иммунотропное действие антибиотиков: полимиксины и грамицидины (лекция)

53

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями»

stam_09-11.indd 1

48

62

19.08.2011 0:18:48


CONTENTS PUBLIC HEALTH ORGANIZATION

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор

Vashurin I. V., Wagner V. D., Gurevich K. G., Lastavetski A. G.

Quality of life for patients with coronary heart disease (CHD) after 6 months of dental prosthetic treatment

3

Ушаков Р. В., д-р мед. наук, профессор кафедры стоматологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Zhurikhina E. L.

Risk factors of occupational desease incidence of dental technicians

8

Several features of teeth prothesis on implants Ushakov R. V., Ushakov A. R.

Improving the efficiency of «tanks» sinus-lifting

10

18

Shelomentsev E. V., Izatulin V. G., Vyazmin A. Y., Kondrashin S. Y.

Adaptive-compensatory changes in the structure of intra articular disc temporomandibular joint in the complete absence of dentition

Члены редколлегии Алимский А. В., заслуженный деятель науки РФ,

13

Shulakov V. V., Luzina V. V., Biryulev A. A., Kostin A. N., Gusev O. A.

Optimization of treatment of patients with chronic odontogenic maxillary sinusitis, developed as a result of maxillary sinus perforations

Ипполитов Е. В., канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований отдела экспериментальных исследований и моделирования НИМСИ

CLINICAL DENTISTRY Razdorsky V. V., Kotenko M. V.

Научный редактор

д-р мед. наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Давыдов Б. Н., д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой детской стоматологии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Долгушин И. И., д-р мед. наук, профессор, член-корр.

27

РАМН, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО «Иркутская государственная медицинская академия»

Mischenko M. N., Ivanova N. E.

Diagnostics of intraoral halitosis and its correlation with oral health indices

Ибрагимов Т. И., д-р мед. наук, профессор,

31

Ibragimov T. I., Trefilov A. G., Gorelova L. A.

Experience in studying the adhesion of representatives of microbial flora in oral materials used for relining dentures by direct method

35

Chesnokov M. G., Chesnokov V. A., Suntsov V. G., Mironov A. Yu.

Microbiocenose plaque in children with dento-maxillary anomalies in the treatment of non-removable orthodontic appliances of direct arc

Лепилин А. В., заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Малыгин Ю. М., д-р мед. наук, профессор, заведующий

39

кафедрой ортодонтии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Малый А. Ю., д-р мед. наук, профессор, заведующий

Budnyak M. A., Kataeva V. A., Gurevich K. G.

The assessment of dental practitioners, on topical issues preventing nosocomial infections in dental health organizations

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПКС ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

44

кафедрой факультетской ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Миронов А. Ю., д-р мед. наук, профессор, академик РАМТН, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»

SCIENTIFIC RESEARCHES Chodorov A. V., Ippolitov E. V., Shebeko E. S.

Робустова Т. Г., заслуженный деятель науки РФ,

Molecular and biological evidence of the role of development of anaerobic bacteria in infective endocarditis

48

EDUCATION

Хорошилкина Ф. Я., заслуженный врач РФ, д-р мед. наук,

Tsarev V. N., Balmasova I. P., Fomichev E. M.

Antibacterial and immunotropic effect of antibiotics: polymyxin and gramicidin (lecture)

53

stam_09-11.indd 2

профессор, кафедры ортодонтии и детского протезирования ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет»

Царёв В. Н., д-р мед. наук, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», директор НИМСИ

REGULATIONS Order of the Ministry of Health and Social Development December 3, 2009 N 946n «On approval of medical assistance to children suffering from dental diseases»

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры стоматологии общей практики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

62

Шумский А. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

19.08.2011 0:18:55


Стоматолог 9/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3

Качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) через 6 месяцев после стоматологического ортопедического лечения Вашурин И. В., аспирант, Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Вагнер В. Д., д-р мед. наук, профессор, зам. директора, ФГУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Гуревич К. Г., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Ластовецкий А. Г., д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития Российской Федерации» Резюме Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с ИБС приводит к улучшению их восприятия своего основного заболевания. После лечения стоматологическое качество жизни улучшается на 30 %. У пациентов с НК0 не происходит улучшения качества жизни в результате стоматологичекого ортопедического лечения. Обнажение зубов при улыбке связано с более выраженным изменением стоматологического качества жизни после лечения, чем обнажение при разговоре. Тип установленной стоматологической ортопелической конструкции связан как с изменением стоматологического, так и общего качества жизни. Ключевые слова: качество жизни, стоматологическое ортопедическое лечение, ИБС.

Quality of life for patients with coronary heart disease (CHD) after 6 months of dental prosthetic treatment Vashurin I. V., Wagner V. D., Gurevich K. G., Lastavetski A. G. Resume Dental and orthopedic treatment of patients with coronary artery disease leads to improvement in their perception of their underlying disease. After treatment, dental care improves quality of life by 30 %. In patients with NK0 not going to improve the quality of life through stomatologic orthopedic treatment. Baring of teeth when smiling is associated with more pronounced changes in the quality of life after dental treatment than exposure during the conversation. Type set ortolepic dental structures associated with both changes in the dental and overall quality of life. Key words: quality of life, dental, orthopedic treatment, coronary artery disease.

Введение Как в нашей стране, так и за рубежом сердечно-сосудистые заболевания являются ведущи-

stam_09-11.indd 3

ми среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности [5–6]. Хроническая сердечная недостаточность является

одним из наиболее распространенных заболеваний. Она развивается как самостоятельно, так и в качестве одного из проявлений

19.08.2011 0:18:55


Стоматолог 9/2011

4

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

или/осложнений других заболеваний седречно-сосудистой системы [6]. Следует отметить, что частота встречаемости данного заболевания непрерывно возрастает [5]. Большинство авторов отмечают увеличение частоты встречаемости сердечной недостаточности с возрастом. Так, среди лиц в возрасте 50–59 лет она составляет 1 %, а в возрасте 80–89 лет – 10 % [6]. Возрастное увеличение частоты встречаемости хронической недостаточности является серьезной проблемой для системы здравоохранения. Это связано с тем, что пожилым пациентам требуется более частая и более длительная госпитализация, а само заболевание хуже поддается фармакологической коррекции [2]. Сердечная недостаточность проявляется прежде всего в уменьшении доставки крови к органам и тканям. Ткани рта не являются исключением [5]. Ранее мы показали, что сердечная недостаточность имеет характерные клинические изменения во рту и негативно влияет на качество жизни пациентов [1]. Нас заинтересовало, в какой мере изменится качество жизни пациентов через 6 месяцев после лечения, что и послужило целью настоящего исследования. Материалы и методы исследования В исследовании принял участие 51 человек в возрасте от 50 до 81 лет, средний возраст 63,6 ± 8,2 лет. Состояние сердечно-сосудистой системы пациентов оценивали на основании результатов биохимического анализа крови: уровень общего холестерина (моль/л), уровень триглицеридов (моль/л) и данных инструментальных исследований. По наличию недоста-

stam_09-11.indd 4

Таблица 1 Изменение качества жизни до и после лечения Опросник

До лечения

После лечения

Минессотский

11,4 ± 3,6

9,3 ± 2,8*

Индекс качества жизни

4,2 ± 2,3

3,1 ± 1,7*

29,7 ± 12,6

20,2 ± 3,1**

OHIP-14 * p<0,05, ** p<0,01 до/после.

точности кровообращения (НК) были выделены 3 группы пациентов: НК0, НКI, НКII. При визуальном стоматологическом осмотре оценивали конфигурацию лица пациентов, степень выраженности носогубных и подбородочных складок, высоту нижней половины лица. Определяли характер движений в височно-нижнечелюстных суставах и состояние жевательных мышц. Фиксировали окраску кожных покровов губ, слизистых оболочек рта. Измеряли высоту верхней и нижней губ. Смотрели возможное обнажение зубов и альвеолярной части при разговоре и улыбке. Фиксировали дефекты зубного ряда. Лечение пациентов проводили частично съемными, полносъемными, мостовидными и бюгельными стоматологическими ортопедическими конструкциями. Так как у пациентов преобладали дефекты по Кеннеди класса I и III, то чаще всего изготавливались частично съемные и мостовидные конструкции. Как правило, одному пациенту изготавливали несколько мостовидных конструкций (от 5 до 17). Дальнейший анализ показал, что качество жизни пациентов зависит от того, замещали ли мы дефект зубного ряда на верхней или нижней челюсти, а также от материала частично-съемного протеза. Повторный прием пациентов назначался через 6 месяцев после того, как происходи-

ла полная их адаптация к стоматологическим ортопедическим конструкциям. Обязательно проводилась консультация кардиолога, чтобы исключить изменения со стороны сердечнососудистой системы. Для определения качества жизни, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями, использовался Минессотский опросник и индекс качества жизни пациентов [2, 3]. Оценку стоматологического качества жизни проводили с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14 [7]. Статистическую обработку проводили с помощью принятых методик [4]. Результаты исследования Показано, что их качество жизни пациентов после стоматологического ортопедического лечения улучшилось (табл. 1), о чем свидетельствует снижение суммы набранных баллов по шкалам опросников, т. к. все они сформулированы в негативной форме. Интересно отметить, что улучшение произошло не только по стоматологическому опроснику качеству жизни, но и по опросникам, оценивающим общее качество жизни, при этом кардиологом не было отмечено изменения клинического состояния пациентов. Тем самым можно сделать вывод о том, что стоматологическое ортопедическое лечение приводит к субъективному улучшению восприятия своего состояния пациентами с ИБС.

19.08.2011 0:18:55


Стоматолог 9/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

5

Таблица 2 уздечки губы, уровень прикреДинамика изменения качества жизни до и после лечения пления щечных тяжей, состояние уздечки языка, вторичные Число пациентов, у которых качество жизни в результате лечения стало Опросник изменения зубных рядов, состобез изменения хуже лучше яние твердых тканей зубов, прикус, замещение дефектов зубных Минессотский 5 10 36 рядов, тип дефекта зубного ряда, тип альвеолярного гребня по Индекс качества жизни 9 4 38 Эльбрехту, локализация торуOHIP-14 1 8 42 са, рельеф альвеолярного гребня, форма вестибулярного ската, Однако именно стоматологи- зано ли изменение общего каче- тип слизистой оболочки по Суппческое качество жизни улучши- ства жизни с влиянием терапии, ли. В то же время стоматологилось в наибольшей степени – на проведенного стоматологиче- ческое качество жизни после 30 %. Следует отметить, что не у ского ортопедического лечения лечения было связано с функвсех пациентов произошло улуч- или же с сочетанием этих двух циональным классом НК, налишение качества жизни (табл. 2): воздействий. Как нам кажет- чием наджелудочковых экстрау части оно осталось неизмен- ся, стоматологическое ортопе- систол по результатам суточноным, у части снизилось. Ниже дическое лечение сыграло свою го мониторирования ЭКГ, вырамы постараемся проанализи- положительную роль, т. к. далее женностью носогубных складок, ровать причины столь разнона- будет показано изменение обще- состоянием кожных покровов, правленного изменения каче- го качества жизни, связанно- обнажением зубов, уровнем приства жизни. го с различными параметрами, крепления уздечки языка, состоНами было показано, что на характеризующими состояние янием слизистой оболочки рта, изменение стоматологического рта, а также с типом изготовлен- типом свода твердого нёба, наликачества жизни не влияют соци- ной стоматологической ортопе- чием экзостозов. Также качество альные факторы, наличие гипер- дической конструкции. жизни после лечения зависело тонической болезни и ее степень, Из клинических стоматоло- от типа установленной стоматоналичие желудочковых наруше- гических факторов с измене- логической ортопедической конний ритма или депрессии сег- нием стоматологического каче- струкции. Проанализируем эти мента ST по результатам суточ- ства жизни после лечения не факторы подробнее. ного мониторирования, резуль- были связаны конфигурация Выявлено, что у лиц с НК0 таты коронарографии и назна- лица, признаки снижения высо- изменение стоматологическоченное терапевтическое лечение ты нижнего отдела лица, поло- го качества жизни выражеИБС и сопутствующих заболе- жение подбородка, открывание ны в меньшей степени, чем с ваний. Между тем назначенное рта, характер движения нижней НКI и НКII (табл. 3). Аналолечение влияло на общее каче- челюсти, изменения в височно- гичные изменения наблюдаютство жизни, но изучение данных нижнечелюстном суставе, изме- ся и по общим опросникам качеизменений выходило за рамки нения в жевательных мыш- ства жизни. Для иллюстративнастоящего исследования. Тем цах, красная кайма губ, высота ности сравнения качества жизне менее мы не можем оконча- верхней губы, глубина преддве- ни до и после лечения в табл. 3 тельно сделать вывод о том, свя- рия рта, уровень прикрепления и далее приводится разница в качестве жизни (до/после). Если Таблица 3 она положительная, то качество Динамика изменения качества жизни после лечения жизни улучшилось (снижалось в зависимости от функционального класса НК число баллов, набранных при ответе на вопросы опросника). Опросник НК0 НКI НКII Если разница в числе набранных баллов отрицательная, то качеМинессотский 0,7 ± 1,4 4,5 ± 3,2* 2,7 ± 2,4* ство жизни ухудшилось. При нулевой разнице качество жизни Индекс качества жизни 0,6 ± 1,5 1,9 ± 1,6* 1,9 ± 1,3* не изменилось. OHIP-14 0,3 ± 1,6 25,6 ± 11,7** 19,6 ± 11,9** Как следует из данных таблицы 3, у пациентов с НК0 каче* p<0,05, ** p<0,01 отличия от группы НК0.

stam_09-11.indd 5

19.08.2011 0:18:55


Стоматолог 9/2011

6

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Таблица 4 шалось в большей степени, чем у лиц с куполообразным или плоДинамика изменения качества жизни после лечения ским типом свода (19,0 ± 6,4 в зависимости от выраженности носогубных складок против 3,7 ± 1,9 и 3,3 ± 2,1, Носогубные складки Опросник умерено углублены p<0,01). При наличии множесглажены выражены (резко выражены) ственных экзостозов стоматологическое качество жизни улучМинессотский 1,0 ± 0,1 2,4 ± 1,4* 1,5 ± 0,4 шалось в большей степени, чем OHIP-14 –8,2 ± 6,8 15,2 ± 9,3** 3,4 ± 1,5*# при одиночных и симметричных (23,0 ± 7,3 против 5,5 ± 2,5 * p<0,05, ** p<0,01. * отличия от пациентов со сглаженными носогубными складками. и –11,0 ± 2,5, p<0,01), при этом # отличия от пациентов с умеренно выраженными носогубными складками. последние приводили к ухудшество жизни не изменяется после шей степени происходило улуч- нию качества жизни. Все перелечения, причем это касается как шение как общего, так и стома- численные в абзаце параметры стоматологического, так и общих тологического качества жизни не были связаны с изменением опросников. Между тем улучше- после стоматологического орто- общего качества жизни. ния качества жизни у пациентов педического лечения (табл. 5). Тип установленной стомас НКI и НКII более выражены и Следует предположить, что тологической ортопелической не отличаются друг от друга. такие пациенты имеют наиболее конструкции был связан как с Отсутствие наджелудочко- выраженную степень НК, то есть изменением стоматологическовых экстрасистол по результа- эти данные частично пересека- го, так и общего качества жизтам суточного мониторования ются с приведенными в табл. 3. ни (табл. 6). В наибольшей степеЭКГ приводит к меньшему измеОбнажение зубов при улыб- ни качество жизни улучшалось у нению стоматологического каче- ке было связано с более выра- пациентов, которым были устаства жизни после лечения, чем женным изменением стомато- новлены бюгельные конструких наличие (6,2 ± 2,1 против логического качества жизни ции или частично съемные кон22,3 ± 11,3, p<0,01). после лечения, чем обнажение струкции из нейлона. ПластинЕсли у пациента исходно носо- при разговоре (17,4 ± 2,0 про- чатые частично съемные конгубные складки были сглажены, тив 3,7 ± 1,9, p<0,01). Высокий струкции в меньшей степени то стоматологическое ортопеди- уровень прикрепления уздечки улучшали качество жизни, чем ческое лечение приводит к ухуд- языка приводил к более суще- нейлоновые. В наименьшей стешению его стоматологического ственным изменениям стома- пени стоматологическое качекачества жизни (табл. 4). В наи- тологического качества жизни, ство жизни улучшалось у пацибольшей степени стоматологиче- чем средний (22,1 ± 9,3 против ентов с полносъемными конское качество жизни улучшает- 3,5 ± 1,7, p<0,01). У лиц с гипе- струкциями, при этом установка ся у пациентов с умеренно выра- ремией переходной складки сли- подобной конструкции на нижженными складками. Аналогич- зистой оболочки рта стоматоло- нюю челюсть приводила в 3 раза но изменяется качество жизни, гическое качество жизни ухуд- меньшему изменению качества измеренное с помощью Минне- шалось (–5,1 ± 4,7). У пациен- жизни, чем на верхнюю. Протесотского опросника. тов с глубоким сводом твердо- зирование на верхней челюсти в У пациентов с синюшными го нёба стоматологическое каче- меньшей степени меняет качекожными покровами в наиболь- ство жизни после лечения улуч- ство жизни, чем протезирование на нижней челюсти. Таблица 5 Динамика изменения качества жизни после лечения Заключение в зависимости от типа кожных покровов Таким образом, нами было показано, что стоматологичеКожные покровы Опросник бледно-розовые ярко-красные синюшные ское ортопедическое лечение пациентов с ИБС приводит к Минессотский 1,2 ± 1,6 1,0 ± 1,0 3,5 ± 1,3*# улучшению их восприятия своего основного заболевания, что OHIP-14 6,6 ± 1,9 4,0 ± 2,5 22,7 ± 7,5**# проявляется повышением обще* p<0,05, ** p<0,01. го качества жизни через 6 меся* отличия от пациентов с бледно-розовыми кожными покровами. # отличия от пациентов с ярко-розовыми кожными покровами. цев после лечения без измене-

stam_09-11.indd 6

19.08.2011 0:18:55


Стоматолог 9/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ния их клинического состояния. После лечения стоматологическое качество жизни улучшается на 30 %. Стоматологическое качество жизни после лечения было связано с функциональным классом НК, наличием наджелудочковых экстрасистол по результатам суточного мониторирования ЭКГ, выраженностью носогубных складок, состоянием кожных покровов, обнажением зубов, уровнем прикрепления уздечки языка, состоянием слизистой оболочки рта, типом свода твердого нёба, наличием экзостозов. У пациентов с НК0 не происходит улучшения качества жизни в результате стоматологичекого ортопедического лечения. Отсутствие наджелудочковых экстрасистол по результатам суточного мониторования ЭКГ приводит в 3,5 раза меньшему изменению стоматологического качества жизни после лечения, чем их наличие. Если у пациента исходно носогубные складки были сглажены или же наблюдалась гиперемия переходной складки или же были симметричные экзостозы, то стоматологическое ортопедическое лечение приводит к ухудшению его стоматологического качества жизни. У пациентов с синюшными кожными покровами в наибольшей степени происходило улучшение

7

Таблица 6 Корреляционные связи опросников качества жизни, использованных в работе до и после лечения Изменение качества жизни до/после лечения Опросник Минессотский

Индекс качества жизни

OHIP-14

Качество жизни до лечения Минессотский

–0,15

–0,41*

–0,41

Индекс качества жизни

–0,16

–0,39*

–0,51*

OHIP-14

–0,34*

–0,61*

–0,66*

Изменение качества жизни по\после лечения Индекс качества жизни

0,58*

0,50*

OHIP-14

0,52*

0,49*

* p<0,05 статистически значимый коэффициент корреляции.

как общего, так и стоматологического качества жизни. Обнажение зубов при улыбке было связано с более выраженным изменением стоматологического качества жизни после лечения, чем обнажение при разговоре. У пациентов с глубоким сводом твердого нёба стоматологическое качество жизни после лечения улучшалось в большей степени, чем у лиц с куполообразным или плоским. Наличие единичных экзостозов связано с меньшим изменением качества жизни, чем множественных. Тип установленной стоматологической ортопедиче-

ской конструкции связан как с изменением стоматологического, так и общего качества жизни. В наибольшей степени качество жизни улучшалось у пациентов, которым были установлены частично съемные конструкции из нейлона или же бюгельные конструкции. В наименьшей степени стоматологическое качество жизни улучшалось у пациентов с полносъемными конструкциями. Установка подобной конструкции на нижнюю челюсть приводила в 3 раза меньшему изменению качества жизни, чем на верхнюю.

Литература 1. Вашурин И. В., Вагнер В. Д., Гуревич К. Г. Качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении. – Институт стоматологии. – 2011. – № 1. – С. 66–67. 2. Гендлин Г. Е., Самохина Е. В., Бухайло О. В., Строжаков Г. И. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения. – Сердечная недостаточность. – 2000. – Т. 1. – № 2. – С. 1–18. 3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по использованию качества жизни в медицине. – С-Пб: Издательский дом «Нева», М: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. – 320 с. 4. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. – М.: «Гэотар Медицина», 2000. – 160 с. 5. Fan Z. J., Lu Y. H., Sun L. X., Yan J. H., Li Q., Wang Y. J., Zhuang X., Zhang Z. F., Gu D. F., Yang Y. J. Assessment of life quality in patients with chronic heart failure. – Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Dec 15;89(46): Р. 3244–3248. 6. Jeon Y. H., Kraus S. G., Jowsey T., Glasgow N. J. The experience of living with chronic heart failure: a narrative review of qualitative studies. – BMC Health Serv Res. 2010 Mar 24;10(1): Р. 77–79. 7. Slade G., Spencer A. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dental Health 1994, 11: Р. 3–11.

stam_09-11.indd 7

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

8

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Факторы профессионального риска заболеваемости зубных техников Журихина Е. Л., ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Резюме Проведен анкетный опрос зубных техников с целью оценки условий труда. Установлено, что условия труда зубных техников не всегда соответствуют нормативным требованиям, что обусловливает повышенный риск их заболеваемости. Факторами, негативно влияющими на здоровье специалистов, являлись неблагоприятные параметры микроклимата на рабочих местах, воздействие шума, вибрации, электромагнитных полей, статического электричества, непосредственный контакт с биологическими жидкостями пациентов.

Ключевые слова: профессиональный риск, зубные техники, условия труда.

Risk factors of occupational desease incidence of dental technicians Zhurikhina E. L.

Resume Conducted a questionnaire survey of dental technicians in order to assess conditions. Established that the working conditions of dental technicians do not always correspond to the regulatory requirements, resulting in an increased risk of morbidity. Factors affecting the health professionals were: unfavorable microclimate parameters in the workplace, the impact of noise, vibration, electromagnetic fields, static electricity, direct contact with body fluids of patients.

Key words: occupational risk, dental technicians, working conditions.

Условия труда зубных техников характеризуются воздействием различных факторов профессионального риска. В связи с этим актуальным является изучение взаимосвязи неблагоприятных факторов профессиональной деятельности зубных техников и их заболеваемости, что необходимо для разработки комплекса профилактических мероприятий по охране здоровья этого профессионального контингента. В 2008 г. в Воронежской области зубных техников в государственных медицинских учреж-

stam_09-11.indd 8

дениях стоматологического профиля работало 376 человек, в г. Воронеже – 142 человека. Для оценки условий труда и состояния здоровья зубных техников использовался метод анкетного опроса (проведен среди 100 техников Воронежской области, работающих как в государственных, так и негосударственных медицинских учреждениях), а также фондовые материалы Управления Роспотребнадзора по Воронежской области за 2006–2008 гг. Результаты анкетного опроса показали, что из числа про-

блемных вопросов, касающихся условий труда, зубные техники отметили недостаточное материально-техническое оснащение лабораторий, особенно в случае государственных медицинских учреждений (45,1 % из числа опрошенных), плохие санитарно-гигиенические условия (22,3 % техников государственных медицинских учреждений и 16,2 % негосударственных медицинских учреждений). Применение устаревших технологий и оборудования в своей профессиональной деятельности отметили 37 % техников

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

государственных медицинских учреждений стоматологического профиля. По данным государственного санитарно-эпидемиологического надзора, температурный режим в помещениях зуботехнических лабораторий колебался в широких пределах. В летний период отмечены максимальные значения температуры воздуха от 28,6 до 30,2 °С (при норме 25 °С). Скорость движения воздуха в летний период была очень высокой за счет открытия форточек, окон и достигала 1,3 м/сек., при норме 0,2–0,4 м/сек. В зимний период, наоборот, отмечены случаи малой подвижности воздушной среды (менее 0,1 м/сек.). Относительная влажность воздуха на рабочих местах, как правило, соответствовала нормативу и составляла от 30 до 60 %. По данным анкетного опроса, влияние неблагоприятных параметров микроклимата рабочих мест на самочувствие и состояние своего здоровья отметили 52 % респондентов. Важное значение для обеспечения нормативных параметров микроклимата имеет вентиляция, значимость которой велика в плане предупреждения различных заболеваний. Проведенное обследование помеще-

ний зуботехнических лабораторий показало, что обустройство естественной и искусственной приточно-вытяжной вентиляции несовершенно и способствует появлению сквозняков и монотонного шума, а в ряде случаев вообще не компенсирует выделяемых теплоизбытков от работающего оборудования и токсических продуктов выделяемых при производстве зубных протезов. В зуботехнических лабораториях медицинских учреждений государственной формы собственности практически не предусмотрено кондиционирование воздуха. Отмечены факты неполного обеспечения зубных техников средствами индивидуальной защиты (до 20 % в государственных учреждениях и до 15 % в негосударственных). Профессиональный риск заболеваемости зубных техников связан также с их непосредственными контактами с биологическими жидкостями пациентов. В Воронежской области среди зубных техников отмечены единичные случаи заболеваемости вирусным гепатитом В и носительства данного вируса, что косвенно свидетельствует о несоблюдении ими требуемых мер предосторожности при

9

работе со слепками и протезами после примерок пациентами, а также нарушении технологической цепочки проведения данных видов работ. В связи с широким применением зубными техниками различных электрических инструментов имеет место воздействие шума, вибрации, электромагнитных полей, статического электричества. Труд зубных техников характеризуется высокой ответственностью при выполнении работ, повышенной нервноэмоциональной напряженностью, напряжением зрительного анализатора и вынужденной рабочей позой в положении сидя. Таким образом, условия труда зубных техников не всегда соответствуют нормативным требованиям, что обусловливает повышенный риск их заболеваемости. Для доказательства этого на последующих этапах исследования планируется оценка заболеваемости зубных техников с временной утратой трудоспособности, проведение углубленных профессиональных медицинских осмотров с применением современных методов функциональной и лабораторной диагностики, оценка иммунного статуса.

НОВОСТИ

НАЙДЕН БЕЛОК, РЕГУЛИРУЮЩИЙ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ Исследователи идентифицировали белок, располагающийся в стенках кровеносных сосудов и играющий ключевую роль в поддержании нормального кровяного давления. По их мнению, это открытие поможет создать новые методы лечения для людей, у которых артериальное давление повышено, что грозит сердечным приступом, инсультом и болезнями почек, пишет MedIndia. Исследованием руководил доктор Йен Гринвуд из Лондонского университета Святого Георга. Он и его команда провели ряд экспериментов с мышами и выяснили, что главную роль в процессах сужения или расширения артерий играет белок калиевых каналов Kv7.4.

stam_09-11.indd 9

Данные каналы предназначены для прохода калия из мышечных клеток в кровеносные сосуды. Они должны быть открытыми и закрытыми в определенное время, чтобы мышцы могли сокращаться или расслабляться. Именно дефект данного белка приводит к повышению давления. Ученые считают маловероятным, что у большинства людей, страдающих от повышенного артериального давления, имеются подобные дефекты. Тем не менее, считают они, понимание того, какую роль Kv7.4 играет в поддержании нормального кровяного давления, может помочь в разработке способов медикаментозного регулирования.

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

10

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах Раздорский В. В., Котенко М. В., Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей, кафедра травматологии и ортопедии с курсом имплантатов с памятью формы Резюме Функциональность и эстетичность мостовидного протеза с опорой на имплантаты обеспечивается включением в протезную конструкцию соседних с дефектом зубов. Объединение здоровых зубов с имплантатами многозвеньевой протезной конструкцией на фоне генирализованного пародонтита стабилизирует зубной ряд, предотвращает усугубление воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Возникновение стрессорных зон на границе «кость-имплантат» снижается при использовании имплантационных материалов с близкими к витальной кости деформационными характеристиками. Вестибулярное и оральное смещение имплантатов у пациентов с аномальным прикусом повышает сопротивляемость к трансверзальным жевательным нагрузкам. Ключевые слова: адентия, атрофия, альвеолярный отросток, несъемное и условно съемное протезирование.

Some features of prosthetics on implants and tooth Razdorsky V. V., Kotenko M. V. Resume A functionality and an aesthetics of denture with a bearing on implants are guaranteed with including in a prosthetic construction tooth near by a defect. Joining up tooth with implants by a much-section prosthetic construction against the background of a generalized periodontitis stabilize a dentition and prevent an aggravation of inflammatory and destructive processes in parodontal tissues. An appearance of stress zones on a bone-implant border is reduced, when implantation materials with close to vital bone deformative behaviors are used. A resistive capacity to transversal masticatory applications is creased by a displacement in implants on vestibular or oral direction is patients with anomalous bite. Key words: edentia, atrophy, alveolar bone, and removable conditional removable prosthesis.

Анатомо-морфологические особенности челюсти не всегда позволяют разместить в протезном пространстве дентальные имплантаты, количество и размеры эндооссальной части которых достаточны для создания надежной системы автономных опор. Ситуация еще более усугубляется при наличии сопутствующих факторов риска: аномалий прикуса, заболеваний пародонта и др. Варианты решения проблемы путем синуслифтинга, костной пластики, транспозиции нижнеальвеолярного нерва для многих пациентов неприемлемы как сложные,

stam_09-11.indd 10

травматичные, многоэтапные и дорогостоящие. В таких случаях эффективный и доступный способ обеспечить необходимую стабильность системы – включение в протез естественных зубов. Масштабы использования зубов могут широко варьировать в зависимости от клинической картины: от единичных вкладок и окклюзионных накладок до создания дугового протеза всего зубного ряда. Вплоть до 90-х гг. XX в. среди имплантологов мира преобладало негативное отношение к возможности такого объединения. Считалось, что вслед-

ствие разницы в индивидуальной подвижности естественных и искусственных опор неминуемы различного рода осложнения: поломки и расцементировки протезов, периимплантит, пародонтит опорных зубов [1, 3, 8]. Однако в последние годы по мере накопления экспериментальных и клинических данных возможность совместного использования дентальных имплантатов и зубов стала признаваться все большим числом специалистов [4–6, 12]. Индивидуальная подвижность зуба и дентального имплантата, как и аммортизирующие возможности пародонта

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЯ

и периимплантатных тканей, не должны рассматриваться в отрыве от индивидуальных особенностей строения и функционального состояния тканей челюстей и зубов (протезов) – антагонистов, деформационных характеристик применяемых имплантационных и протезных материалов, тонуса и степени развития жевательной мускулатуры, характера пищи, типа жевания. В «средней» анатомо-физиологической ситуации суммарные демпфирирующие свойства зубного протеза, его антагонистов, имплантатов и челюстей можно считать достаточными для нейтрализации жевательного давления. Кроме того, при употреблении в пищу преимущественно кулинарно обработанных и измельченных продуктов функциональная нагрузка на зубные ряды далека от предельных величин. Соответственно и реальная амплитуда функциональных перемещений зуба в альвеоле многократно уступает ширине периодонтальной щели. Таким образом, есть основания считать, что показатели «рабочей» (физиологической) подвижности зубов и имплантатов под нагрузкой в известной мере сопоставимы, а использование комбинированной системы опор достаточно эффективно, обоснованно и целесообразно [6, 11, 14, 15]. Часть имплантологов использует составные конструкции мостовидных протезов, в которых компоненты, фиксируемые на имплантатах и на зубах, соединяются посредством аттачмена, что увеличивает степень «индивидуальной свободы» опор при сохранении общего шинирующего эффекта [3, 8, 13]. Подобные протезы достаточно сложны в изготовлении, дорогостоящи, а их применение повышает риск как перегрузки имплантатов, так и инклюзии опорных зубов [4,

stam_09-11.indd 11

11

Рис. 1. Протезирование мостовидными протезами с опорой на внутрикостные импланты

Рис. 2. Протезирование многокорневой протезной конструкцей у пациента с хроническим генерализованным пародонтитом

10, 15]. В связи с этим значительно чаще применяются неразъемные мостовидные конструкции. При импластрукции, выполняемой на фоне генерализованной формы заболеваний ткани пародонта, объединение сохранившихся зубов с имплантатами многозвеньевой протезной конструкцией является одним из наиболее действенных средств стабилизации зубного ряда и профилактики прогрессирования воспалительнодеструктивных процессов в тканях пародонта (рис. 1). Наибольшее применение комбинированные системы опор находят при установке пластинчатых имплантатов, мало приспособленных к автономному функционированию [4, 9, 11]. Имплантаты могут использоваться в качестве как концевых, так и промежуточных опор, а количество включаемых в протез зубов обычно пропорционально сложности ситуации – от одиночной коронки на зуб, граничащий с изъяном (или вкладки в него), до объединения общей конструкцией всех имеющихся зубов и установленных имплантатов (рис. 2). Данная методика использована нами

при протезировании более чем 600 больных с дефектами зубных рядов различной протяженности и топографии. Положительные функциональные и эстетические результаты импластрукции достигнуты в 91,7 % случаев при сроках наблюдения от 3 до 12 лет [6]. Отдельные разработчики включают в конструкцию имплантата эластичные полимерные прокладки между его телом и головкой, предназначенные для демпфирирования жевательной нагрузки и приближения искусственной опоры по степени подвижности к естественному зубу (имплантаты IMZ). Опыт клинического применения подобных имплантатов не дал убедительных доказательств их преимуществ перед «жесткими» конструкциями. Наличие же деформируемого элемента усложняет устройство имплантата, увеличивает риск его поломки, затрудняет гигиенические процедуры. Эластичные втулки требуют регулярной и достаточно частой замены, что создает дополнительные неудобства для пациента [3, 8, 14]. Для компенсации отсутствия тканей пародонта у искусствен-

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

12

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ной опоры более перспективно применение имплантационных материалов, обладающих биомеханической совместимостью с тканями организма. Функциональный имплантат по своему механическому поведению должен быть подобен живой ткани, т. е. относиться к диссипативно упругим системам и обладать обратными связями. С точки зрения биомеханики оптимальный материал по своим свойствам должен иметь близкую к живим тканям диаграмму «напряжение–деформация»и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме нагрузка–разгрузка [3, 9, 11]. Модуль упругости нитинола близок к деформационным характеристикам витальной костной ткани, что существенно снижает риск возникновения стрессорных зон на границе «кость–имплантат» и позволяет считать никелид-титановые конструкции одними из наиболее удачных вариантов искусственных опор [2, 3, 7].

Успеху имплантации отчетливо способствует высокодозовая ионная модификация (БДИИ) ионами молибдена поверхностных слоев дентальных устройств с памятью формы. Созданные ионно-лучевым методом поверхностные модифицированные слои в 4–5 раз толще естественной окисной пленки (ТЮ2) и отличаются от последней значительно более высокими параметрами адгезии на границе «сплав–биосреда» [7]. Согласно традиционным представлениям, при протезировании на 3 и более опорах следует стремиться установить все имплантаты на одной линии, равноудаленной от внутренней и наружной компактных пластинок челюсти. Однако с точки зрения биомеханики такое расположение опор не оптимально. Фигура, имеющая в основании прямую линию, не относится к числу пространственно устойчивых. Значительно более выигрышна в этом плане треугольная форма основания. Если

ширина протезируемого участка челюсти позволяет расположить один из имплантатов (по возможности средний) с вестибулярным либо оральным смещением, это существенно повышает сопротивляемость конструкции трансверзальным жевательным нагрузкам, причем стабилизирующий эффект достигается практически без усложнения клинических и лабораторных этапов импластрукции. Таким образом, успеху импластрукции способствует применение комбинированной системы опор имплантат–здоровые зубы. Создание имплантатов из материалов биомеханически совместимых с тканями организма снижает риск возникновения стрессорных зон. Устойчивость протезной конструкции к трансверзальным нагрузкам существенно повышается при пространственном перераспределении имплантатов по гребню альвеолярного отростка с их вестибулярным или оральным смещением.

Литература 1. Голубых В. А. Сравнительная характеристика имплантационных систем на ортопедическом этапе лечения // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2004. – № 3/4. – С. 48–51. 2. Гюнтер В. Э., Миргазизов М. З. Имплантационные материалы нового поколения на основе сплавов с памятью формы. Концептуальные физико-технические основы // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2004. – № 1. – С. 52–56. 3. Иванов А. Г., Матвеева А. И. Биомеханические распределения жевательных нагрузок в системах естественные зубыимплантаты // Российский стоматологический журнал. – 2000. – № 2. – С. 46–49. 4. Пинков Л. Теории и технологии оральной имплантологии // Клиническая имплантология и стоматология. – 1997. – № 2. – С. 51–59. 5. Макарьевский И. Г. Внутрикостные имплантаты с памятью формы в лечении частичной адентии верхней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2001. – 18 с. 6. Макарьевский И. Г. Особенности ортопедического лечения при использовании дентальных имплантатов // Клиническая имплантология и стоматология. – 2002. – № 3–4. – С. 17–25. 7. Мейснер Л. Л. Механические и физико-химические свойства сплавов на основе никелида титана с тонкими поверхностными слоями, модифицированными потоками заряженных частиц: Автореф. дис. ... д-ра физ.-мат. наук. – Томск, 2004. – 32 с. 8. Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. З. Практическая дентальная имплантология. – М.: Парадиз, 2000. – 266 с. 9. Олесова В. Н., Мушеев И. Ю., Поздеев А. И. Титан – оптимальный конструкционный материал для протезов на дентальных имплантатах // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2003. – № 1. – С. 24–27. 10. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. – Минск: Юнипресс, 2002. – 386 с. 11. Суров О. Н. Конструирование протезно-имплантационной жевательной системы // Новое в стоматологии. – 1998. – № 3 . – С. 29–34. 12. Perel M. L., Ismail Y. H. Occlusion and biomechanism implant in dentistry //J. Oral Implantol. – 1993. – Vol. 19. – № 1. – P. 6–8. 13. Reitz J. V. Проблемы окклюзии при протезировании с помощью имплантатов // Квинтэссенция. – 1995. – № 3. – С. 45–48. 14. Weiss, Ch. M. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов // Квинтэссенция. – 1992. – № 1. – С. 102–107. 15. Weiss Ch. M., Weiss A. Principles and practice of Implant Dentistry. – St. Louis: Mosby, 2001. – 447 p.

stam_09-11.indd 12

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

13

Повышение эффективности «баллонного» синус-лифтинга Ушаков Р. В., д-р мед. наук, профессор кафедры стоматологии РМАПО Ушаков А. Р., клинический ординатор кафедры факультетской хирургической стоматологии МГМСУ Резюме В статье представлен опыт проведения операций баллонного синус-лифтинга для проведения дентальной имплантации. Показаны достоинства и недостатки метода, а также мероприятия, направленные на повышение эффективности данного метода. Описана модификация баллонного синус-лифтинга и приведены клинические примеры. Ключевые слова: баллонный синус-лифтинг, дентальная имплантация.

Improving the efficiency of «tanks» sinus-lifting Ushakov R. V., Ushakov A. R.

Resume The paper presents the experience of the balloon sinus lift operations for the dental implant. Details the advantages and disadvantages, as well as activities aimed at improving the efficiency of this method. We describe a modification of the balloon sinus lift and provides clinical examples.

Key words: balloon sinus lift, dental implants. В настоящее время дентальная имплантация имеет широкое распространение. Немаловажную роль в подготовке пациентов с низким расположением дна верхнечелюстного синуса к дентальной имплантации отводится операциям субантральной аугументации (синус-лифтингу). В предыдущих сообщениях мы отмечали, что по большинству клинических показателей, характеризующих эффективность операции, «баллонный» синус-лифтинг оказывается предпочтительнее традиционной открытой методики по Tatum. Однако мы обнаружили, что при проведении «баллонного» синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантата за дистальным зубом огра-

stam_09-11.indd 13

ничительная втулка комплекта BALLOON-LIFT CONTROL не позволяет установить имплантат на оптимально близком расстоянии от зуба, перфорация производится на расстоянии 8–10 мм. При ограниченном размере дефекта 14–15 мм и проведении дентальной имплантации формирование трепанационного отверстия можно провести только в центральной зоне, в то время как при таком дефекте показана установка 2 имплантатов. Кроме этого, возникают трудности в хорошей фиксации инструмента на челюсти при ее неровном контуре как в медиадистальном, так и латеральном направлении. Весьма существенным, на наш взгляд, недостатком стандартной методики «баллонного»

синус-лифтинга является трудности в использовании метода непосредственно после удаления зуба. В наборе инструментов нет приспособления, позволяющего провести операцию точно и с минимальным риском повреждения мембраны Шнайдера. Другой серьезной проблемой в использовании «баллонного» синус-лифтинга является контроль целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. При проведении традиционного открытого синуслифтинга целостность мембраны легко проконтролировать визуально по колебаниям отслоенной слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при носовом дыхании, к сожалению, при проведении «баллонного» такой

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

14

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Наконечник из комплекта BALLOON-LIFT CONTROL с катетером и клапаном (голубая окраска) для контроля целостности мембраны Шнайдера метод неприменим. Эта задача была решена нами за счет разработанного способа. После проведения синуслифтинга перед введением остеотропных материалов в образовавшееся пространство вводили проводник из набора BALLOONLIFT CONTROL (рис. 1). В проводник предварительно введен катетер толщиной 3 мм, на конце которого закреплена манжета высотой 7 мм и диаметром 3,7 мм, которая при подтягивании катетера на себя перекрывала выход воздуха вокруг катетера и позволяла создать в пространстве между дном синуса и мембраной Шнайдера замкнутое пространство. Предварительно в часть катетера, которая располагалась за пределами проводника, вводилось 0,2 мл жидкости (на рисунке 2 жидкость для наглядности окрашена йодом). Далее у пациента зажимали половину носа, противоположную обследуемой стороне, и просили сделать несколько глубоких вдохов и выдохов через нос. При сохранении целостности мембраны жидкость в катетере смещается синхронно дыханию на 0,5–1 см. При нарушении целостности слизистой оболочки верхнече-

stam_09-11.indd 14

Рис. 2. Контроль целостности мембраны Шнайдера после проведения баллонного синус-лифтинга

люстного синуса движения жидкости не происходит. Перед удалением катетера просили пациента сделать вдох (при этом мембрана Шнайдера поднималась) и катетер удаляли. Далее проводили имплантацию остеотропного материала. Следует отметить, что предлагаемый способ контроля целостности мембраны Шнайдера безопасен, исключает повреждение мембраны и прост в исполнении.

логии IMPLA 3D), которые позволяли не только определить место проведения синус-лифтинга, но и оптимально позиционировать имплантат, определить его наклон в месте введения баллона. Это особенно важно при недостаточной ширине альвеолярного отростка (6 мм) и его наклоне (рис. 3). При изготовлении IMPLA 3D шаблона нами учитывались: 1. вариант его наложения (на Оптимизация слизистую оболочку или на позиционирования скелетированный альвеоляртрепанационного отверстия ный отросток); при проведении баллонного 2. оптимальное расположение синус-лифтинга в области имплантатов по отношению к ограниченного дефекта зубного имеющимся зубам и с учетом ряда анатомии отростка; Для устранения недостатка, 3. контур дна верхнечелюстного связанного с трудностью позицисинуса. онирования имплантата в области ограниченного дефекта, создания условий для постановки имплантата одновременно с синус-лифтингом и оптимально близко к зубу, нами разработана модификация метода, которая позволяет повысить точность операции. Перед проведением одномоРис. 3. 3D-шаблон ментной дентальной имплантации пациентам готовили хирур- для проведения синус-лифтинга и дентальной имплантации гические 3D-шаблоны (по техно-

19.08.2011 0:18:56


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Ортопантомограмма пациентки С., 50 лет, до синус-лифтинга и одномоментной имплантации

15

Рис. 6. Ограничитель глубины погружения фрезы (из набора для дентальной имплантации IMPLA) (Германия) Ограничитель фиксировался на понижающем наконечнике и оставлялась рабочей только часть фрезы (длина равнялась высоте альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса минус 1 мм), в этом случае возможно проведение трепанации даже под углом, что практически не удается при использовании втулок и шаблонов (рис. 6).

Рис. 5. Ортопантомограмма после проведения «баллонного» синус-лифтинга и имплантации Диаметр втулки шаблона соответствовал фрезе из набора (3,8 мм). Высота втулки и, следовательно, глубина погружения фрезы определялась данными измерения высоты альвеолярного отростка в зоне имплантации и синуслифтинга компьютерной томографии. Шаблоны готовились из пластмассы набора IMPLA 3D, которые стерилизуются автоклавированием и могут быть использованы для наложения непосредственно кость или слизистую оболочку альвеолярного отростка. Эффективность предложенной нами модификации можно продемонстрировать клиническим примером.

stam_09-11.indd 15

На рис. 4–5 представлены ортопантомограммы пациентки С., 50 лет, до операции и после операции, где в области 16 проведен баллонный синус-лифтинг и установлен имплантат системы BTI диаметром 4,0 мм и длиной 10 мм, при высоте альвеолярной кости 4 мм. Дальнейшим продолжением модификации явилось использование ограничительной регулируемой втулки при изготовлении трепанационного отверстия близко к зубу, особенно рядом с медиально наклоненным зубом, и когда требовалось установить имплантат так же с наклоном. В этом случае операция проводилась на хорошо скелетированном альвеолярном отростке.

Проведение баллонного синус-лифтинга через лунку удаленного зуба Одним из недостатков баллонного синус-лифтинга является невозможность использования стандартного набора инструментов BALLOON-LIFT CONTROL для проведения синус-лифтинга через лунку удаленного моляра или премоляра. Применение стандартного набора неизбежно приводит к нарушению основного назначения данного метода – «безопасное и не травматичное проведение синуслифинга», т. е. возникает высокий риск повреждения мембраны Шнайдера. При разработке модификации мы исходили из того, что проведение синус-лифтинга непосредственно (в это же посещение) после удаления зуба в подавляющем большинстве случаев нео-

19.08.2011 0:18:57


Стоматолог 9/2011

16

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Реконструкция компьютерной томограммы пациента О. до лечения правданно, так как существует риск инфицирования полости с остеотропным материалом микрофлорой периапикального воспалительного очага. В этом случае целесообразно (как и дентальную имплантацию) проводить спустя несколько дней после удаления зуба (Т. Г. Робустова, 2003). Вторым моментом, которым мы руководствовались, – это четкое позиционирование трепанационного отверстия для проведения баллонного синус-лифтинга. Способ синус-лифтинга у пациентов с низким располо-

stam_09-11.indd 16

жением дна верхнечелюстного синуса непосредственно после удаления верхнего моляра или премоляра начинался с оценки компьютерных томограмм, определялась расстояние от края лунки, например нёбного корня, до ее дна и расстояние от дна лунки до дна верхнечелюстного синуса, измерения суммировались и отнимался 1 мм. Это расстояние определяло высоту втулки, которая ограничивала погружение фрезы при баллонном синус-лифтинге. Непосредственно после удаления зуба и ревизии лунки с помощью фрезы формировался

цилиндрический канал диаметром 4,2 или 6 мм (в зависимости от размеров лунки) по ходу лунки одного из корней. Глубина препарирования для предупреждения возможной перфорации бралась на 2 мм, не доходя до дна верхнечелюстного синуса. Далее стерильным слепочным материалом делался слепок лунки и альвеолярного отростка. Слепок направлялся в лабораторию, где готовился хирургический шаблон. В шаблон устанавливалась втулка длиной соответствующей предварительному препарированию плюс 1 мм, из набора BALLOON-LIFT CONTROL, внутренним диаметром 3,8 или 6 мм. Через 3–5 дней после удаления зуба проводился баллонный синус-лифтинг. На полученную длину препарировалась лунка, шаблон ограничивал глубину препарирования 1 мм до дна верхнечелюстного синуса. Далее операция проводилась по обычной схеме. В качестве примера приводим выписку из карты стоматологического больного. При осмотре: 25, 26, 27 разрушены, определяются периапикальные очаги, расстояние от дна верхнечелюстного синуса до карая альвеолы колеблется от 4 до 8 мм (рис. 7). 25, 26, 27 удалены. В лунке нёбного корня 26 с помощью фрезы диаметром 6 мм изготовлено цилиндрическое ложе для втулки. Через 4 дня с помощью хирургического шаблона и втулки длиной 6 мм проведен баллонный синус-лифтинг. Объем введенной жидкости в баллон составил 1,5 куб. см. После извлечения баллона в полость введено 1,5 см 3 остеоматрикс (смесь чипсы и крошка) с плазмой обогащенной факторами роста. Лунка заполнена тем же материалом, установлена кол-

19.08.2011 0:18:57


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8. Ортопантомограмма пациента О. через 3 месяца после дентальной имплантации в области 26 и 27

Рис. 9. Ортопантомограмма пациента О. через 6 месяцев после удаления 25, 26, 27 и баллонного синус-лифтинга лагеновая мембрана и наложены швы. На ортопантомограмме через 3 месяца определяется вновь сформированная кость в виде купола определяются участки просветлений (рис. 8). Через 6 месяцев объем костной ткани не изменился, кость равномерно минерализована. Установлены имплантаты Replace Groovy (Nobel Biocare, Швеция) диаметром 4,3 мм длиной 11,5 мм (рис. 9).

Еще одной из модификаций метода является использование аутокости для закрытия трепанационного отверстия при «баллонном» синус-лифтинге. При проведении синуслифтинга в области кости с переменной высотой, например от 1 до 4 мм и при проведении отсроченной дентальной имплантации у 4 пациентов, нами использована модификация метода, которая заключается в следующем. После

17

обнажения костной ткани в области проведения синус-лифтинга производилось трепанационной отверстие с помощью трепана из набора «лифт-контроль» (производство – фирма Hager&Meisinger, Германия) диаметром 4 мм и ограничителя глубина погружения фрезы. Глубина погружения трепана была на 1 мм меньше, чем высота альвеолярного отростка. После этого в центр полученного цилиндра вкручивался титановый винт, и производилось подламывание кортикальной пластинки дна синуса. Полученный цилиндр медленно и аккуратно поворачивался вокруг своей оси на 2 оборота и извлекался. Далее операция «баллонного» синус-лифтинга проводилась по стандартной методике. После введения в полость остеотропных материалов цилиндр вместе с крошкой «Остеоматрикс» устанавливался на место. Дополнительной фиксации не требовалось, так как крошка обеспечила достаточно хорошую фиксацию. По-нашему мнению, эту модификацию целесообразно использовать при высоте в области трепанации 3–4 мм и если предстоит постановка имплантата именно в эту область. Применение при проведении «баллонного» синус-лифтинга предложенных модификаций позволяет устранить недостатки баллонного синус-лифтинга, отмеченные нами ранее, и сделать проведение этой операции еще более безопасной.

НОВОСТИ

УЧЕНЫЕ ВЫРАСТИЛИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПОЛНОЦЕННЫЙ ЗУБ Ученые перевернули представление о зубных имплантатах. Им удалось успешно вырастить с помощью стволовых клеток полноценный зуб, который потом пересадили грызуну, пишет New Scientist. Данный трансплантат является еще одним шагом на пути к созданию эффективной системы, заменяющей трансплантацию донорских органов.

stam_09-11.indd 17

Чтобы создать зуб, Такаси Цудзи из Токийского университета наук пришлось взять стволовые клетки из эмбрионов грызунов. Клетки вживили одному взрослому животному под оболочку, окружающую почки. Источник: medlinks.ru

19.08.2011 0:18:57


Стоматолог 9/2011

18

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Оптимизация лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся вследствие перфораций верхнечелюстных пазух Шулаков В. В., д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Лузина В. В., канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Бирюлев А. А., аспирант кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Костин А. Н., врач-стоматолог кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Гусева О. А., канд. мед. наук, доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ Резюме Представлены данные клинического и лабораторного обследования 34 пациентов с хроническим одонтогенным синуситом. Оперативное лечение данным пациентам выполнялось, когда верхнечелюстная пазуха подготовлена к операции однократной или многократной обработки пазухи антисептическими растворами. В послеоперационном периоде дренировали полость верхнечелюстной пазухи и проводили комплексное медикаментозное лечение. Использовали глюкокортикоидные противовоспалительные препараты «Фликсоназе» или «Назонекс», а также препарат «Геломиртол форте», стимулирующий активность мерцательного эпителия. Для борьбы с инфекцией использовали антибактериальный препарат «Хайлефлокс» (левофлоксацин) в новой дозировке 750 мг. Микробиологический контроль применения антибактериального препарата при операции радикальной или щадящей синусотомии продемонстрировало высокую клиническую эффективность. Ключевые слова: хронический одонтогеный верхнечелюстной синусит, перфорации, противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты, левофлоксацин, аугментин.

Optimization of treatment of patients with chronic odontogenic maxillary sinusitis, developed as a result of maxillary sinus perforations Shulakov V. V., Luzina V. V., Biryulev A. A., Kostin A. N., Gusev O. A. Resume Data are presented clinical and laboratory examination of 34 patients with chronic odontogenic sinusitis. Surgical treatment of these patients fulfilled when the maxillary sinus surgery has been prepared to handle a single or multiple sinuses with antiseptic solutions. Postoperatively, drained cavity of the maxillary sinus was performed and complete medical treatment. Used glucocorticoid anti-inflammatory drugs «Fliksonaze» or «Nazoneks» as well as the drug «Gelomirtol forte», which stimulates the activity of ciliated epithelium. To fight infection using antibiotic «Haylefloks» (levofloxacin) in the new dosage of 750 mg. Microbiological monitoring of antibacterial drugs in surgery-sparing radical or sinusotomy demonstrated high clinical efficacy. Key words: chronic odontogenic maxillary sinusitis, punching, anti-inflammatory drugs, antibiotics, levofloxacin augmentin.

stam_09-11.indd 18

19.08.2011 0:18:57


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух составляют 5–12 % от общего количества больных в структуре заболеваемости специализированных стоматологических и челюстно-лицевых стационаров. Несвоевременная диагностика острых синуситов, поздняя обращаемость пациентов, дифференциальнодиагностические ошибки в распознавании риногенных и одонтогенных форм, неправильная тактика хирурга-стоматолога при перфорациях дна пазухи приводят к прогрессированию и хронизации заболевания, что может сопровождаться различными местными и общими осложнениями. По данным литературы, лишь у 40–60 % больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом наступает выздоровление [1, 5, 6, 7, 8, 9, 11]. Вопросы совершенствования профилактики, диагностики и лечения хронических синуситов сохраняют свою актуальность и разрабатываются. Но, несмотря на многообразие программных методик, результаты лечения нельзя считать вполне удовлетворительными. При использовании традиционных методов преимущественно хирургического лечения нередко развиваются различного рода осложнения: свищи, нарушение обоняния, парестезии, невриты, заложенность носа, рецидивы (наблюдаются в 15–30 %). Как правило, развитие осложнений в значительной степени обусловлено погрешностями в планировании лечения и оценке адекватности выбора тех или иных методов [1, 6, 7, 9]. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных перфоративными формами одонтогенных синуситов. По данным ряда

stam_09-11.indd 19

авторов, перфорация верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонтогенного синусита ведущее место – от 41,2 до 91,7 %, и тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается [6, 7, 9]. Тенденция к увеличению количества больных с перфорациями верхнечелюстных пазух связана с увеличением анатомического объема придаточных пазух носа. Этот эволюционный признак связан с изменениями, происходящими во внешней среде. Как известно, слизистая оболочка носа и его придаточных пазух выполняет функции очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Загрязнение внешней среды увеличивает функциональную нагрузку на слизистую оболочку, что приводит к увеличению объема пазух. Лечение больных с одонтогенными перфорациями проводится в основном в стоматологических стационарах, где далеко не всегда в полном объеме используется комплексная терапия, включающая в том числе современные консервативные методы и средства. Хирургическая помощь ориентирована на выполнение радикальной синусотомии, после которой часто возникают осложнения (в 32,4–80 % наблюдений). В большинстве стоматологических и ЛОР-клиник страны доминирующим методом лечения по-прежнему остается разработанная более 100 лет назад радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлл-Люка. Метод травматичен, при его применении не анализируются данные состояния остиомеатального комплекса, изменение структур которого приводит к нарушению вентиля-

19

ции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса в ней. В связи с этим в последние годы необходимость радикального хирургического лечения синусита ставится под сомнение. Не случайно стали появляться работы, посвященные щадящим методам хирургического лечения больных хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами. Проблематичен вопрос устранения ороантральных перфораций и свищей. В литературе описано более трех десятков способов их закрытия, но статистические данные показывают, что рецидивы возникают в 9–50 % случаев. Нередко необоснованно выбранные методы хирургической пластики приводят к рубцовой деформации полости рта, требующей трудоемких операций и подчас длительных процессов заживления донорской раны [6, 7, 9, 10]. Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 34 пациента с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в возрасте от 18 до 58 лет, в том числе 16 мужчин и 18 женщин. В зависимости от стадии заболевания все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 10 больных с острыми перфорациями верхнечелюстных пазух без клинических признаков хронического воспалительного процесса. Вторую группу составили 11 больных с одонтогенными ороантральными свищами также без клинических признаков хронического верхнечелюстного синусита. В третьей группе (13 больных) диагностировали хронический одонтогенный

19.08.2011 0:18:58


Стоматолог 9/2011

20

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

верхнечелюстной синусит как Таблица 1 в фазе обострения хронической Распределение пациентов по группам исследования в зависимости воспалительной реакции, так и от стадии заболевания и способа лечения вне обострения. Выделение подI группа – острые перфорации (10 пациентов) групп (контрольной и основной) Контрольная подгруппа (5 пациентов) Основная подгруппа (5 пациентов) в каждой группе проводили на Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка основании выбора антибакте- Промывание пазухи Мирамистином Промывание пазухи Мирамистином риального препарата для лече- Послеоперационная терапия Послеоперационная терапия ния – амоксициллин (аугментин Амоксицилин (Аугментин, амоксиклав) Амоксицилин (амоксиклав) 625 мг 625 мг) или левофлоксацин (хай- 625 мг + Геломиртол форте лефлокс 750 мг) соответственно. + Сосудосуживающий спрей + Назонекс или Флексоназе Кроме того, в комплекс лечения Ксимелин пациентов основных подгрупп Атривин II группа – свищи без синусита (11 пациентов) входили местные глюкокортикоидные противовоспалительные Контрольная подгруппа (5 пациентов) Основная подгруппа (6 пациентов) препараты «Фликсоназе» или Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка «Назонекс», а также препарат Промывание пазухи Мирамистином Промывание пазухи Мирамистином «Геломиртол форте» (19 пациен- Послеоперационная терапия Послеоперационная терапия тов) (табл. 1). Амоксицилин (Аугментин, амоксиклав) Левофлоксацин (Хайлефлокс) 500 мг Микробиологические иссле- 625 мг По 1 таб. 1 раз в сутки. дования проводили троекрат- + Сосудосуживающий спрей + Геломиртол форте но, на 1-е, 3-и и 10-е сутки Ксимелин + Назонекс или Флексоназе после операции по разработан- Атривин III группа – синуситы (13 пациентов) ной нами методике. Отбор проб для исследования осуществляКонтрольная подгруппа (5 пациентов) Основная подгруппа (8 пациентов) ли с помощью стандартного сор- Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка бирующего тампона, который Хронический процесс вне обострения Хронический процесс вне обострения помещали в транспортную сре- Промывание пазухи Мирамистином, Промывание пазухи Мирамистином, ду Стюарта. Материал достав- введение в пазуху мази Левомеколь введение в пазуху мази Левомеколь ляли в лабораторию кафедры при наличии активного выделения гноя. при наличии активного выделения гноя. микробиологии, вирусологии, Антибиотики не назначаются Антибиотики не назначаются иммунологии МГМСУ. КультиОбострение вирование бактерий проводили Обострение в бескислородной газовой среде Традиционное лечение с использованием Традиционное лечение с использованием ампицилина 500мг 4 раза в сутки на 5 % кровяном агаре (с геми- ампицилина 500мг 4 раза в сутки За 1 час до операции – Амоксицилин За 1 час до операции – Левофлоксацин ном для анаэробов) в течение (Аугментин) 1250 мг (Хайлефлокс) 750 мг 7 суток. Послеоперационная терапия Послеоперационная терапия Идентификацию чистых Амоксицилин (Аугментин, амоксиклав) Левофлоксацин (Хайлефлокс) 750 мг По культур осуществляли с исполь625 мг 1 таб. 1 раз в сутки. зованием тест-системы API + Сосудосуживающий спрей + Геломиртол форте (Франция). Статистическая Ксимелин + Назонекс или Флексоназе обработка результатов исследо- Атривин вания выполнялась традиционными методами вариационной статистики с использовани- ниях ранее было проведено уда- до обращения в нашу клинику, ем компьютерной программы ление моляров верхней челю- от одного месяца до полутоBiostat для Microsoft. сти по поводу хронического либо ра лет. Комплексное клиникообострения хронического пери- рентгенологическое обследоваРезультаты исследования одонтита, а также тяжелых ние подтвердило наличие прои их обсуждение форм хронического пародонти- дуктивных форм хроническоИ з а н а м н е з а п о с т у п и в - та. При удалении зубов перфо- го верхнечелюстного синусита с ш и х п а ц и е н т о в в ы я в л е н о , рации не были выявлены у боль- различным объемом поражения что всем в других лечебно- шинства пациентов. Сроки, про- структур остиомеатального компрофилактических учрежде- шедшие от момента перфорации плекса.

stam_09-11.indd 20

19.08.2011 0:18:58


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Для контроля эффективности схем лечения всем пациентам проводили определение микрофлоры в гнойном отделяемом, полученном через свищ в день обращения, а также непосредственно во время операции со стенок верхнечелюстной пазухи после ее санации. Общеизвестно, что перфорации дна верхнечелюстных пазух возникают, как правило, при удалении моляров (реже премоляров) верхней челюсти у больных по поводу различных форм хронического периодонтита с целью санации полости рта. К возникновению перфораций предрасполагают как анатомические особенности взаимоотношений коней зубов и дна верхнечелюстных пазух, так и наличие деструкции костной ткани, имеющее место при хроническом периодонтите. Предположить высокий риск перфораций возможно всегда еще до удаления зуба. Об этом следует предупреждать пациентов и быть готовым к выполнению лечебных мероприятий. Перфорация дна клинически неизмененной верхнечелюстной пазухи обычно не приводит к развитию в ней хронического воспалительного процесса при условии адекватного и обоснованного лечения. По нашему мнению, наиболее значимыми предрасполагающими факторами к развитию верхнечелюстного синусита являются следующие: – наличие воспалительных изменений в зоне остиомеатального комплекса (не только в стенках пазухах, но и других отделах, например в полости носа); – случай, когда перфорация была несвоевременно выявлена; – случай выжидательной тактики врача, когда перфорация

stam_09-11.indd 21

была обнаружена, но мероприятий по разобщению полости верхнечелюстной пазухи от полости рта не было проведено в надежде, что «перфорация сама закроется»; неправильная тактика врача по разобщению полости пазухи и полости рта (наиболее распространенная ошибка – тампонада лунки зуба); неверно или необоснованно выбранный способ устранения перфорации (например, фиксация туго скрученного йодоформного тампона на устье лунки в тех случаях, когда имеются прямые показания для пластики слизистонадкостничным лоскутом); случаи недостаточной квалификации врача, когда врач пытается устранить сообщение путем простого сближения краев лунки и их ушивания либо погрешности в оперативной технике при проведении операции пластики ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом; попытка создать разобщение между полостью верхнечелюстной пазухи и полостью рта при попадании в пазуху инородного тела (обычно это корень зуба или инфицированные фрагменты зуба); неверно выбранная тактика или отсутствие местного и общего консервативного лечения; невыполнение пациентом назначений врача при условии, что лечение определено верно и обоснованно; наличие общесоматических причин и предрасполагающих факторов у больного, повышающих риск развития воспалительных осложнений (эндокринная патология, иммунодефицит и другие); отсутствие контроля за состо-

21

янием раны на любом этапе до полного заживления. Лечение больных на этапе «острой» перфорации, формирования ороантрального свища без клинически и рентгенологически определенных признаков верхнечелюстного синусита либо при наличии ограниченного синусита (обычно в нижних и нижнепередних отделах верхнечелюстной пазухи) может сопровождаться осложнениями в раннем или позднем послеоперационном периодах. В раннем послеоперационном периоде это возможное частичное или полное расхождение швов, а также развитие обострения воспалительной реакции. В позднем послеоперационном периоде это также развитие острой фазы воспалительной реакции или рецидив и дальнейшее развитие хронического пролиферативного воспалительного процесса с тотальным поражением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По опубликованным в литературе данным, подобные осложнения в исходе лечения рассматриваемой патологии развиваются в 30–80 % случаев [6, 7, 8, 9, 10]. По нашему мнению, при рациональном планировании и обоснованной тактике лечения процент осложнений не может быть столь высок. Приведенные выше факторы, предрасполагающие к развитию хронического пролиферативного воспаления, в значительной степени относятся и к факторам, определяющим высокую вероятность возникновения ранних или поздних осложнений. Так, следует выделить основные направления их профилактики. 1. Точная диагностика. 2. Совершенствование оперативной техники и обязательное соблюдение всех ее особенностей.

19.08.2011 0:18:58


Стоматолог 9/2011

22

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Компьютерная томография пациента с пролиферативными воспалительными изменениями в нижнемедиальных отделах левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 2. Эндоскопическая картина у пациента с ограниченным хроническим воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе

3. Обоснованное местное лечение как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. 4. Этиологически обоснованная общая периоперационная терапия. 5. Максимально убедительное, понятное и подробное разъяснение каждому больному всех этапов и задач лечения с требованием их неукоснительного выполнения. Точная диагностика необходима не только для определения локализации и объема поражения в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, но и в области остиомеатального комплекса в целом. Значение имеют патологические (воспалительные, дистрофические, анатомические, неопластические и другие) изменения в полости носа, в области альвеолярного отростка. Так, например, научно доказано, что наличие патологических изменений в полости носа (анатомические искривления, наличие полипов различного генеза, хронического воспаления и другие) способствует развитию и поддержанию воспалительного процесса в области придаточных пазух. Современ-

ные методы исследования, такие как эндоскопия, компьютерное томографическое обследование с высокой степенью информативности, позволяют выявить любые изменения (рис. 1, 2). Данные методы в настоящее время доступны и их необходимо включать в план обследования. Обсуждая особенности оперативной тактики, следует отметить, что к настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных разработке и практическому внедре-

stam_09-11.indd 22

нию новых оригинальных оперативных способов пластики ороантрального сообщения как с применением дополнительных материалов, замещающих костный дефект и способствующих быстрейшей регенерации, так и без таковых [6, 7, 8, 9, 11]. Очевидно, что использовать все это многообразие в практическом здравоохранении вряд ли возможно и нецелесообразно. Каждый врач должен определить для себя некоторый арсенал способов, наиболее простых, надежных и эффективных. Так, мы отдаем предпочтение ставшему традиционным способу пластики ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом, сформированным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка из преддверья рта, модифицированным В. В. Лузиной. При наличии показаний и условий его выполнение обеспечивает полноценное разобщение полости рта и верхнечелюстной пазухи, а также надежное приживление тканей. Осложнений в виде частичного расхождения швов при выполнении данного способа практиче-

Рис. 3. Этап выкраивания трапециевидного слизистонадкостничного лоскута с широким основанием

19.08.2011 0:18:58


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута путем рассечения надкостницы ски не наблюдается, если пацибы без растяжения укрыть енты соблюдают все рекомендавесь дефект с гиперкоррекции врача в раннем послеоперацией. Он должен полноценно ционном периоде. кровоснабжаться при наложеСледует выделить следующие нии на область дефекта. Этому необходимые условия, на выполспособствует его трапециевиднение которых необходимо обраная форма с более широким тить особое внимание. основанием (рис. 3). 1. С л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й 2. Лоскут должен быть хорошо лоскут должен иметь достамобилизован путем рассечеточную длину и ширину, чтония надкостницы у его осно-

Рис. 5. Лоскут укладывается «внахлест», в последующем фиксируется полиамидной нитью

stam_09-11.indd 23

23

вания, чтобы перемещался без натяжения (рис. 4). 3. По нашему мнению, наиважнейшим условием является способ фиксации лоскута. При низком и/или широком альвеолярном отростке целесообразно фиксировать лоскут «внахлест», то есть укладывать его верхушку с «наползанием» на край дефекта с нёбной стороны (рис. 5). Очень важно при этом полноценно деэпителизировать нёбный край слизистой оболочки до капиллярной кровоточивости по всей поверхности соприкосновения с лоскутом. В противном случае не произойдет склеивания краев раны и гарантированно расхождение швов. Считаем целесообразным укладывать лоскут в медиальном и дистальном отделах, прошивая и фиксируя узлы вокруг коронок медиально и дистально расположенных зубов (при наличии таковых). При высоком и узком альвеолярном отростке целесообразно укладывать лоскут в области его верхушки таким образом, чтобы его внутренняя поверхность соприкасалась с внутренней поверхностью края дефекта с нёбной стороны. В этой зоне лоскут фиксируется матрацными швами (рис. 6). Другим важным звеном комплексного лечения является этиологически обоснованное местное и общее консервативное лечение. Необходимо учитывать, что этап оперативного лечения следует выполнять в период, когда верхнечелюстная пазуха «подготовлена» к операции. С этой целью производят ее однократную или многократную обработку антисептическими растворами, особенно при наличии гнойного отделяемого из пазухи. В послеоперационном периоде необходимо дренировать полость верхнечелюстной пазу-

19.08.2011 0:18:59


Стоматолог 9/2011

24

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Вариант фиксации лоскута матрацными швами хи. При радикальных вмешательствах это обеспечивается за счет создания широкого соустья с нижним носовым ходом. При щадящей синусотомии или при пластике ороантрального сообщения без синусотомии соустье не создается. Дренаж осуществляется путем применения местных сосудосуживающих препаратов. Мы предпочитаем с этой целью применять местные глюкокортикоидные противовоспалительные препараты «Фликсоназе» или «Назонекс». Данные препараты обладают противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действиями. Противовоспалительные эффекты реализуются вследствие взаимодействия препарата с рецепторами глюкокортикостероидов, что выражается в подавлении пролиферации тучных клеток, а также эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. «Флексоназе» (флутиказина пропионат) уменьшает выработку медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, участвующих в различных фазах аллергической реакции.

stam_09-11.indd 24

Назонекс повышает продукцию ингибиторов фосфолипазы А, что опосредованно угнетает синтез циклических эндопероксидов и простогландинов. Предупреждается краевое скопление нейтрофилов, уменьшаются процессы инфильтрации и развития грануляций. Положительным свойством препаратов «Фликсоназе» и «Назонекс» является то, что их местное противовоспалительное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Данный факт обусловливает то, что противопоказания ограничиваются в основном гиперчувствительностью к отдельным ингредиентам препаратов. Также препараты не следует применять детям до 4 лет и беременным. Клинические эффекты реализуются уже через 2–4 часа после первого применения и выражаются в следующем: уменьшается зуд, насморк, заложенность носа, неприятные ощущения в области придаточных пазух, а также ощущение давления вокруг носа и глаз.

Наши исследования показали более высокую эффективность данных препаратов по сравнению с местными сосудосуживающими средствами. Немаловажное значение в обеспечении эффективного дренирования верхнечелюстной пазухи мы придаем стимуляции функции мерцательного эпителия. С этой целью назначаем препарат «Геломиртол форте» внутрь. Данный препарат является отхаркивающим средством растительного происхождения, обладающий муколитическим, секретомоторным, секретолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями, предназначенный для проведения комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей (острый и хронический бронхит, синусит). Действующее вещество (Миртол) повышает мукоцилиарный клиренс, а также снижает вязкость бронхиального секрета за счет изменения pH, вследствие чего облегчается выведение мокроты путем активизации деятельности мерцательного эпителия. Тем самым восстанавливается естественный процесс самоочищения дыхательных путей. Препарат выпускается в желатиновых капсулах, которые принимают внутрь за полчаса до еды, запивая водой, по 300 мг, при остром воспалении 3–4 раза в сутки, при хроническом – 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется клинической картиной заболевания. Таким образом, применение препарата «Геломиртол форте» при проведении комплексной терапии пациентам с синуситами позволяет быстро добиться выздоровления и предотвратить развитие хронических форм заболевания. Одним из важных звеньев комплексного лечения является

19.08.2011 0:19:01


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

периоперационная антибактериальная профилактика и последующая антибактериальная терапия. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать показатели видового состава микроорганизмов, выделяемых из воспалительных очагов. При таком анализе выявлено преобладание представителей микрофлоры, которая в большинстве случаях выделяется из одонтогенных воспалительных очагов: Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Streptococcus spp. В ряде случаев отмечалась микст-инфекция, характеризующаяся сочетанием перечисленных анаэробных и аэробных микробных агентов, таких как Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp. Особенностями данных групп бактерий является выделение ферментов агрессии, особенно коллагеназ I и II типа, а также эндотоксинов, приводящих нарушению микроциркуляции. Вышеизложенное обусловливает необходимость выбора антибактериальных препаратов, обоснованного с позиции этиологии, обладающих широким спектром подавляющего действия как в отношении представителей облигатной неспорообразующей анаэробной, так и факультативной анаэробной и аэробной микрофлоры. Наиболее эффективными препаратами, отвечающими современным требованиям, в этом плане являются антибактериальные химиопрепараты группы фторхинолонов. Интенсивное развитие группы фторхинолонов (в клиническую практику в мире внедрено более 15 препаратов) обусловлено их особенностями, такими как широкий спектр дей-

stam_09-11.indd 25

ствия, высокая бактерицидная активность, относительно низкая частота развития резистентности бактерий [1, 2, 3, 4, 5]. Тем не менее использование фторхинолонов для лечения инфекционных процессов полости рта и челюстно-лицевой области, а также для монотерапии анаэробной инфекции было ограничено из-за недостаточной концентрации, создаваемой препаратами этой группы в организме пациента в отношении наиболее распространенных ана эробов, т. е. соотношение минимальной подавляющей концентрации и концентрации в плазме крови не являлось оптимальным [1, 4, 5]. Исследования, проведенные в отношении новых фторхинолонов (третьего и четвертого поколений), показали, что не все препараты обладают активностью в отношении анаэробной флоры. Всем без исключения пациентам в предоперационном периоде проводили промывание верхнечелюстной пазухи мирамистином (раствор для местного применения 0,01 %). Кроме того, при наличии явлений хронического воспалительного процесса, особенно в период обострения, после антисептической обработки в просвет пазухи вводилась мазь «Левомеколь». По данным литературы, данный препарат не подавляет функцию мерцательного эпителия и не нарушает дренажных функций. Однако, по нашему мнению, применение левомеколя целесообразно только при наличии гнойного воспалительного процесса. В послеоперационном периоде всем больным назначались препараты, обеспечивающие функцию дренажа из верхнечелюстной пазухи. Пациентам контрольных групп назначались сосудосуживающие препараты «Ксимелин» или «Отривин».

25

Пациентам основных подгрупп с этой целью применяли местные глюкокортикоидные противовоспалительные препараты для местного применения: «Назонекс» или «Флексоназе». Кроме того, для улучшения дренажной функции путем активации мерцательного эпителия всем больным основных подгрупп в послеоперационном периоде назначали препарат «Геломиртол форте» в дозировке 300 мг 3–4 раза в сутки. Назначение препарата продолжалось до момента очищения пазухи от остатков кровяного сгустка, что клинически характеризуется прекращением отделения слизи с кровяными включениями. Всем пациентам до и после операции с целью купирования острой фазы воспалительного процесса, а также для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибактериальные средства. В контрольных группах пациентам назначали препарат «Аугментин» в дозе 625 мг 1 раз в день за 5 суток до операции. При хроническом воспалительном процессе вне обострения «Аугментин» назначали в дозировке 1250 мг и применяли за 1 час непосредственно перед операцией. Затем препарат назначали по 625 мг 2 раза в день в течение 10 дней после операции. В группе сравнения пациентам назначали препарат «Хайлефлокс» (левофлоксацин) в новой лекарственной форме по 750 мг за 1 час перед операцией. После операции пациентам назначали данный препарат 1 раз в день также по 750 мг в течение 10 дней. По литературным данным, при такой дозировке концентрация левофлоксацина в плазме крови увеличивается на 70–80 % по сравнению с традиционной дозой 500 мг.

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

26

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

У пациентов контрольной группы при использовании препарата «Аугментин» определялась преимущественно стрептококковая микробная флора, состоящая преимущественно из микроаэрофильных стрептококков – Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, которые выделяли в небольшом количестве. Также во все сроки наблюдения обнаруживали анаэробные пептострептококки. Количество такого агрессивного вида, как Prevotella intermedia, находилось на незначительном уровне и постоянно снижалось во все сроки наблюдения. Сходная картина была отмечена в отношении фузобактерий. Количество актиномицетов было незначительным во все сроки исследования. У пациентов группы сравнения при применении «Хайлефлокса» микробиологическая картина несколько отличалась от пациентов контрольной группы. Так, на 10-е сутки мы не обнаруживали такой пародонтопатогенный вид, как

Prevotella intermedia. Количество Fusobacterium spp. снижалось во все сроки наблюдения и на 10-е сутки находилось на незначительном уровне 2,3 ± 0,21. В отношении актиномицетов была отмечена сходная с контрольной группой тенденция – минимальное количество во все сроки наблюдения. В отношении стрептококковой флоры картина незначительно отличалась от динамики стрептококков контрольной группы. Клиническая картина в раннем послеоперационном периоде в обеих группах не имела заметных отличий. На 3-и сутки у всех пациентов отмечали отек мягких тканей щечной области. Выраженность отека незначительно варьировала. Характер отделяемого из носовых ходов серозно-геморрагический или серозный. Нагноения не выявлено ни в одном случае. Снятие швов проводили на 10–14 сутки после операции. Воспалительных осложнений не было отмечено ни у одного пациента обеих групп.

Использование препарата «Хайлефлокс» (левофлоксацин) при операции радикальной или щадящей синусотомии продемонстрировало высокую клиническую эффективность. Микробиологический контроль применения препарата показал, что препарат подавляет ряд агрессивных бактериальных видов полости рта, способных вызывать инфекционные осложнения. Таким образом, наш опыт обследования и лечения пациентов с данной патологией, а также анализ архивных данных клиники ЦС и ЧЛХ МГМСУ позволяет утверждать, что количество больных с перфорациями дна верхнечелюстных пазух возрастает. Это обусловлено эволюционными процессами адаптации микробной флоры к условиям человеческого организма, происходящими в условиях меняющейся экологии и увеличением объемов придаточных пазух носа. Соответственно правильный подход к лечению перфораций и перфоративных синуситов позволяет избежать более тяжелых осложнений.

Литература 1. Ушаков Р. В., Царёв В. Н., Бродский С. М., Ипполитов Е. В., Бурдавицина М. В. Профилактика инфекционновоспалительных осложнений в хирургической стоматологии // Учебное пособие РМАПО-МГМСУ. – М., 2006. – 46 с. 2. Царёв В. Н., Ушаков Р. В. Антибактериальная терапия в стоматологии. – М.: МИА, 2004. – 143 с. 3. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России (РЛС). – 2003. 4. Яковлев С. В. Значение новых фторхинолонов при внёбольничных инфекциях дыхательных путей / Журнал «Инфекции и антимикробная терапия». – 2001. – Т. 3. – № 4. 5. Бочарова И. Г. К вопросу о разработке лекарственных форм для лечения воспалительных процессов верхнечелюстных пазух и экспериментальном обосновании их применения / И. Г. Бочарова, Н. В. Автина, С. Э. Честникова // Человек и его здоровье. – Курск, 2005. – С. 11–15. 6. Богатов А. И. Методы диагностики и лечения больных с острыми перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух / А. И. Богатов // Стоматология. – 1991. – № 5. – С. 49–51. 7. Анютин Р. Г. Хирургическое лечение больных с перфоративным одонтогенным гайморитом / Р. Г. Анютин, И. А. Романов // Рос. Ринология. – 1996. – № 2–3. – 72 с. 8. Бобров В. М. Хронические одонтогенные гаймориты по данным ЛОР-отделения МСЧ № 4/В. М. Бобров, А. А. Мазарова; Л. М. Нагинская // Рос. Ринология. – 2002. – № 2. – С. 88–90. 9. Полякова Д. Лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов / Д. Полякова, Е. А. Попова // Рос. Ринология. – 2003. – № 2. – С. 41–42. 10. Привалов С. Ю. Минимально инвазивная хирургия при заболеваниях верхнечелюстной пазухи / С. Ю. Привалов, B. C. Козлов // Рос. Ринология. – 2003. – № 2. – С. 41. 11. Berg O. Experience of a permanent ventilation and drainage system in the management of purulent maxillary sinusitis/ O. Berg, L. Leidedorn// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1990. – Vol. 99. – N. 3. – P. 192–196.

stam_09-11.indd 26

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

27

Адаптивно-компенсаторные изменения в структуре внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава в условиях полного отсутствия зубных рядов Шеломенцев Е. В., Изатулин В. Г., Вязьмин А. Я., Кондрашин С. Ю.,

Иркутский государственный медицинский университет

Резюме В данной статье изучена структура внутрисуставного диска при полной адентии и различных сроках ее существования у пациентов. Проведенное исследование показало, что полное отсутствие зубов сопровождается выраженным дисбалансом в зубочелюстной системе.

Ключевые слова: заболевания височно-нижнечелюстного сустава, внутрисуставной диск, полная адентия.

Adaptive-compensatory changes in the structure of intra-articular disc temporomandibular joint in the complete absence of dentition Shelomentsev E. V., Izatulin V. G., Vyazmin A. Y., Kondrashin S. Y.

Resume This article studied the structure of intra-articular disc, and fully edentulous different periods of its existence in patients. The study showed that the total absence of teeth is accompanied by a marked imbalance in the dental system.

Key words: disorders of the temporomandibular joint, articular disc, fully edentulous.

Заболевание височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС)–распространенная патология челюстно-лицевой области, встречающаяся у 40–80 % населения (Вязьмин А. Я., 2005; Семкин В. А. с соавт., 2005; Трезубов В. Н. с соавт., 2005).

stam_09-11.indd 27

Актуальность проблемы патологии сустава состоит в том, что отдельные вопросы его структурной организации, этиологии, патогенеза и лечения остаются неизученными и зачастую носят противоречивый характер (Фомченков В. Н. с соавт., 2004; Рабухина Н. А. с оавт., 2005;

Статовская Е. Е. с соавт., 2005; Prasad N. G., 1998). Морфологии сустава и процессам артрогенеза до настоящего времени не уделено достойного внимания. Нет единого мнения о строении сустава в целом и отдельных составляющих его элементов. Имеющие-

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

28

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ся немногочисленные исследования посвящены лишь изменениям структурных элементов при патологических состояниях (Карсанов В. Т. с соавт., 2000; Kerr F. W., 1975; Sato S., 2006; Scanpio R. P. et al., 2006). Известно, что внутрисуставной диск ВНЧС залегает в полости сустава между головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости в виде двояковогнутой овальной формы хрящевой пластинки. За счет неравномерной толщины диск выравнивает несоответствие конфигурации поверхностей головки и ямки. Диск – мощное фиброзное образование, структурно состоящее из грубоволокнистой соединительной ткани, бедное клеточными элементами. В центральных слоях, главным образом в нижней части, пучки коллагена располагаются более рыхло, чем в периферических. Наряду с коллагеновыми волокнами обнаруживаются извитые тонкие эластические волокна. Представленная морфологическая картина характерна для диска еще в период внутриутробного формирования структур сочленения. О строении внутрисуставного диска взрослого человека имеется много разноречивых высказываний, и до настоящего времени так и не пришли к единому мнению о его структуре.

До настоящего момента не изучен вопрос о компенсаторных изменениях, имеющих место в суставе, и, в частности, в структуре внутрисуставного диска при различных видах окклюзионных нарушений зубных рядов (Петросов Ю. А. с соавт., 1996; Katzberg R.W. et al., 1996). Также отсутствуют работы, посвященные его комплексной оценке с позиций временных параметров, которые требуют внимания как стоматологов, так и морфологов. Цель исследования Изучить структуру внутрисуставного диска при полной адентии и различных сроках ее существования. Материалы и методы исследования Объектом макро- и микроскопичсекого исследования послужили 30 органокомплексов ВНЧС, забранных с обеих сторон у лиц мужского пола второго зрелого и пожилого возрастов с полной адентией, погибших от случайных причин, не связанных с травмами и заболеваниями челюстнолицевой области. Сроки существования дефекта исчислялся от 2 до 7 лет. Макроструктуру, фиброархитектонику и зональное строение дисков изучали после окра-

ски препаратов пикрофуксином по А. П. Сорокину (1973). Гистоструктуру дисков изучали после окраски микропрепаратов гемотоксилин-эозином, по методу Ван-Гизона, пикрофуксином по М. К. Васильцову (1971) на коллаген последующей гистофотометрией для определения содержания коллагена. Полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке с определением средних величин, ее ошибки, среднего квадратичного отклонения. Критерием статистической достоверности полученных данных считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Все расчеты проводили на персональном компьютере типа IBM-PC с помощью программной системы Microsoft Excel XP for Windows. Проведенное исследование показало, что полное отсутствие зубов сопровождается выраженным дисбалансом в зубочелюстной системе. Снижение нагрузки на альвеолярные отростки сопровождается атрофией последних. Несомненно, это в первую очередь перестраивает биомеханику ВНЧС, в результате чего изменяется вектор результирующей силы приложенной на сустав. При этом в момент смыкания челюстей альвеолярные отростки испытывают меньшее давление. Как след-

Таблица 1 Динамика изменения размеров внутрисуставного диска ВНЧС при полном отсутствии зубов (мм) Сроки существования дефекта

Центральная часть

Передний край

Задний край

Медиальный край

Латеральный край

Интактные зубные ряды

1,7 ± 0,1

2,4 ± 0,27

3,9 ± 0,26

2,5 ± 0,19

2,4 ± 0,17

2–3 года

1,1 ± 0,26

2,1 ± 0,2

3,5 ± 0,25

2,3 ± 0,22

2,1 ± 0,21

6–7 лет

0,6 ± 0,17*

1,5 ± 0,23*

2,8 ± 0,15*

2,1 ± 0,18

1,7 ± 0,24

Примечание: * (P<0,05) достоверно по сравнению с группой с интактными зубными рядами.

stam_09-11.indd 28

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

29

Таблица 2 Концентрация коллагена в суставном диске ВНЧС при полном отсутствии зубов (усл. ед.) Зона

Слои

Интактные зубные ряды

Сроки существования 2–3 года

6–7 лет

Поверхностный

28,8 ± 0,6

25,8 ± 0,4

22,5 ± 0,7

Глубокий

19,2 ± 0,5

17,1 ± 0,3

12,9 ± 0,4*

Поверхностный

49,0 ± 0,3

32,4 ± 0,6

26,7 ± 0,4*

Глубокий

20,3 ± 0,8

16,4 ± 0,6

16,9 ± 0,5

Минимальной компрессии

Максимальной компрессии

Примечание: * – достоверно по сравнению с группой с интактными зубными рядами (Р<0,05).

Таблица 3 Количество хондроцитов в структуре внутрисуставного диска при полном отсутствии зубных рядов (тыс./мм3) Слои

Интактные зубные ряды

2–3 года

6–7 лет

Поверхностный

109,1 ± 3,9

88,4 ± 2,6

39,8 ± 2,2*

Глубокий

202,7 ± 2,4

177,2 ± 4,3

129,5 ± 3,4*

Поврехностный

74,5 ± 5,1

52,5 ± 3,8*

31,8 ± 2,6*

Глубокий

273,8 ± 4,3

157,9 ± 4,4*

103,6 ± 2,8*

Зона

Минимальной компрессии

Максимальной компрессии

Примечание: * (P<0,05) достоверно по сравнению с группой с интактными зубными рядами.

ствие, при потере зубов уменьшается межальвеолярное расстояние, снижается высота нижней трети лица, что приводит к изменению соотношений элементов сустава (Латий З. П., Насибуллин Г. Г., 1977; Раднаев С. Н., 1984). Однако величина смещения головок нижней челюсти не всегда соответствует степени снижения межальвеолярной высоты. При 2–3-летней полной адентии нами выявлено, что снижение межальвеолярной высоты в среднем составляет 2,6 ± 0,3 мм. Смещение головки нижней челюсти определяет транслокацию зоны максимальной ком-

stam_09-11.indd 29

прессии внутрисуставного диска к переднему краю. Изменение условий функционирования обусловливают изменение микроструктуры и фиброархитектоники диска. Об этом свидетельствует изменение его формы. Так, через 2–3 года полной адентии только в 66,3 % случаев сохраняется первоначальная форма внутрисуставных дисков. Это обусловлено снижением жевательной нагрузки на внутрисуставной диск в связи с дефектами зубных рядов и транслокацией зон максимальной и минимальной компрессии вследствие пространственного изменения элементов ВНЧС.

В центральной части толщина диска уменьшается с 1,7 ± 0,1 мм до 1,1 ± 0,1 мм (Р<0,05) (табл. 1). Через 2–3 года адентии отмечается не только изменение формы внутрисуставного диска, но и грубая перестройка его соединительнотканного остова. Поверхностный слой диска представлен толстыми, извитыми коллагеновыми волокнами. Пучки частично разволокнены, упакованы рыхло, утрачивают свою ориентировку. Наиболее деструктивные изменения в фиброархитектонике наблюдаются в глубоких слоях диска, особенно ближе к периферии. Здесь отмечается

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

30

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

значительное разрыхление пучков коллагеновых волокон. Концентрация коллагена в поверхностном слое и особенно в глубоком (камбиальном) слоях диска снижается незначительно (табл. 2). Грубоволокнистая соединительная ткань становится превалирующим компонентом в структуре диска. Клеточные элементы (хондроциты) в структуре диска единичны. Отмечается признаки рубцового перерождения. К 6–7 году полной адентии в структуре суставного диска наблюдается прогрессирование начальных деструктивных изме-

нений. Отмечаются явные при- 1. Полная адентия, осложнензнаки коллагенизации внутриная снижением высоты альвесуставного диска и выраженные олярных отростков, вызываизменения его фиброархитектоет топографо-анатомические ники. Поверхность диска со мноизменения во внутрисуставжеством эрозий. Как в поверхном диске, транслокацию зон ностном, так и в глубоком слокомпрессии, что обусловливаях коллагеновые волокна толет функциональную и морфостые, извитые. Пучки разволоклогическую его перестройку. нены, ориентированны хаотич- 2. При существовании полной но. Клеточные элементы в струкадентии в течение 6–7 лет туре диска единичные (табл. 3). изменяется архитектоника Следствием деструкции и рубволокнистого остова суставцового перерождения является ного диска, возрастает его снижение концентрации коллаколлагенизация, основным гена как в поверхностном, так и компонентом ткани диска глубоком слоях. становится дистрофически На основании полученных измененный волокнистый результатов, можно заключить: хрящ.

Литература 1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и ее профилактика при препарировании зубов / А. Я. Вязьмин, Д. С. Бессчастный, Н. М. Диденко и др. // Здоровье семьи – XXI век: Материалы IX Межд. научн. конф. – Далянь, 2005. – С. 63–64. 2. Петросов Ю. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / Ю. А. Петросов, О. Ю. Копакьянц, Н. Ю. Сеферян. – Краснодар, 1996. – 352 с. 3. Рабухина Н. А. Рентгенологическое исследование при заболеваниях и дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов / Н. А. Рабухина, В. А. Семкин, З. И. Ибрагимов // Стоматология: Матер. VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. – М., 2005. – С. 222–223. 4. Семкин В. А. Современные методы диагностики больных с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Семкин, Н. А. Рабухина, Д. В. Кравченко // Стоматология-2005: Матер. VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. – М., 2005. – С. 235–236. 5. Статовская Е. Е. Особенности диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Е. Е. Статовская, А. В. Цимбалистов, С. И. Хасамова // Стоматология: Матер. VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. – М., 2005. – С. 246–247. 6. Трезубов В. Н. Акустическое распознавание шумов при расстройствах височно-нижнечелюстных суставов / В. Н. Трезубов, А. И. Лопотко, Е. А. Булычева // Актуальные проблемы стоматологии: Матер. XIV Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 85–87. 7. Трезубов В. Н. Изучение особенностей личности пациентов с заболеваниями жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с помощью опросника Айзенка / В. Н. Трезубов, Е. А. Булычева // Стоматология – 2005: Матер. VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. – М., 2005. – С. 270–272. 8. Фомченков Н. А. Диагностика синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Н. А. Фомченков, B. C. Агапов, С.В. Тарасенко // Актуальные проблемы стоматологии: Матер. XII Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2004. – С. 269. 9. Kerr F. W. Neuroanatomical substrates of nociception in the spinal cord / F. W. Kerr // Pain. – 1975. – Vol. I. – P. 325–356. 10. Orthodontics and temporomandibular joint internal derangement / R. W. Katzberg, P. I. Westesson, R. H. Tallents et al. // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1996. – Vol. 109. – N 5. – P. 515–520. 11. Prasad N. G. Adolescent female craniofacial morphology associated with advanced bilateral TMJ disc displacement / N. G. Prasad, B. Nebbe, P.W. Major // Eur. J. Orthod. – 1998. – Dec. – N 20 (6). – P. 701–712. 12. Sato S. Changes in condylar mobility and radiographic alterations after treatment in patients with non-reducing disc displacement of the temporomandibular joint / S. Sato, H. Kawamura // Dentomaxillofac Radiol. – England, 2006. – Jul. – Vol. 35 (4). – P. 289–294. 13. Scapino R. P. Organization and function of the collagen fiber system in the human temporomandibular joint disk and its attachments / R.P. Scapino, A. Obrez, D. Greising // Cells Tissues Organs. – 2006. – Vol. 182 (3–4). – P. 201–225.

stam_09-11.indd 30

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

31

Диагностика интраорального галитоза и его взаимосвязь с показателями стоматологического здоровья Мищенко М. Н., Иванова Е. Н.,

Читинская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии Резюме Выявлена частота проявлений галитоза в возрастной группе 18–22 лет и установлена тесная корреляционная связь между степенью озостомии и показателями гигиены полости рта, наличием зубного налета, кровоточивости десен. Галитоз диагностировался уже при легкой степени гингивита, и эти два заболевания требуют одновременного вмешательства в стратегию и тактику их лечения. Ключевые слова: галитоз, галиметр, Florida Probe.

Diagnostics of intraoral halitosis and its correlation with oral health indices Mischenko M. N., Ivanova N. E. Resume Incidence of halitosis manifestations at ages of 18 to 22 years has been revealed and close correlation between osostomia degree and indices of oral hygiene, plaque presence, gums bleeding has been determined. Halitosis has been already diagnosed in mild form of gingivitis, both diseases requiring simultaneous interference in strategy and tactics of their management. Key words: halitosis, galimetr, «Florida Probe».

В настоящее время галитоз рассматривается как хроническое состояние, которое присутствует ежедневно и не устраняется с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта [7]. Выделяют экстра- и интраоральные формы галитоза, которые определяются различными способами диагностики [6]. Установлено, что распространенность галитоза у населения Европы составляет 50–65 % [1, 4]. По данным американской ассоциации стоматологов, в США озостомией страдают 30 % населения, и на борьбу с этим неприят-

stam_09-11.indd 31

ным состоянием тратится почти 10 миллиардов долларов в год [3]. A. M. Соловьева (2001) обозначила заболеваемость галитозом в пределах 65–80 % [8]. Самой частой из жалоб, с которой больной переступает порог стоматологического кабинета, является зубная боль. Далее следует неудовлетворенность эстетическим видом в основном передней группы зубов, иногда тревожит кровоточивость десен и наконец запах изо рта, который стал неприятен не только для пациента, но и для окружающих.

Однако, если стоматологи успешно решают первые три проблемы, то четвертая долго остается за пределами круга стоматологических интересов и до сих пор часто не обсуждается докторами. Установлен удивительный факт, что одна из наиболее важных и актуальных проблем – проблема галитоза (синонимы озостомия, стоматодисодия, foetor ex ore) – зачастую просто игнорируется в кругах практикующих врачей [2, 7, 10]. Цель исследования: оценить, используя различные методы диагностики, частоту проявле-

19.08.2011 0:19:02


Стоматолог 9/2011

32

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ний галитоза в возрастной групРезультаты и обсуждение пе 18–22 лет и роль озостомии в Опрос 117 молодых людей стоматологической практике. 18–22 лет показал, что 53,3 % из них ощущают неприятный запах Материалы и методы изо рта. Удивительно было конПроведено анкетирование и статировать тот факт, что мужоценка стоматологического ста- чины в 3 раза чаще предъявлятуса у 117 молодых людей в воз- ли жалобы на признаки озосторасте от 18 до 22 лет. Интервьюи- мии, хотя по данным литературование включало вопросы ухода ры известно, что лица мужского за полостью рта, наличие сома- пола менее внимательны к состотической патологии и прояв- янию своего стоматологического лений запаха изо рта. Изучали здоровья [9]. состояние твердых тканей зубов Все опрошенные утверждали, по индексу КПУз, показатели что считают галитоз одним из индекса гигиены полости рта (ИГ) самых отталкивающих физиопо Грин-Вермильону (1964), опре- логических «проявлений» челоделяли воспаление в десне по дан- веческой персоны, тем более что ным индекса РМА (Parma, 1960) философ Апулей еще во 2 веке [5]. Дополнительно для клиниче- до н. э. указывал, что нет нической диагностики (процент кро- го более противоречащего обливоточивости, точки локализации ку человека свободного и благозубного налета, величина рецес- родного, чем неопрятный рот [1]. сии, глубина пародонтальных Наличие сопутствующих карманов) и анализа заболеваний заболеваний внутренних органов тканей пародонта использовали было отмечено у 29,4 % интеркомпьютерную систему «Florida вьюируемых. Обследованные Ргоbе» [13]. страдали хроническим пиело- и Состояние стоматодисодии гломерулонефритом (11,8 %) и оценивали путем субъективно- в равной степени хроническим го органолептического измере- гастритом, хроническим бронния запаха изо рта по методу хитом (по 5,9 %). Seemann (2002) [10] и для объекСопоставление показатетивной характеристики прояв- л е й п а т о л о г и и ж е л у д о ч н о лений галитоза (Н) применяли кишечного тракта с проявлегалиметр. Методом газожид- ниями галитоза в возрастной костной хроматографии диа- 18–22 лет не выявили признаки гностировали запах изо рта по зависимости. Однако при налиданным концентрации летучих чии заболеваний мочеполовой сернистых соединений в выды- системы, органов дыхания и озохаемом воздухе в ppb (частиц на стомии положительная взаимобиллион, норма 80–140) [12]. связь имела место (рис. 1), и это Полученные данные обра- положение согласуется с данныботаны методом вариационной ми других исследователей [2]. статистики. Значимость разлиСравнивая величины интенчий между средними величина- сивности кариеса зубов и самоми оценивали с использовани- восприятие пациентами присутем t – критерия Стьюдента. Ста- ствия неприятного запаха изо тистический обсчет выполнял- рта отмечено, что прямой завися с помощью пакета программ симости между наличием коли«Microsoft Excel Professional for чества пораженных зубов кариWindows XP». Критический уро- есом и присутствием галитоза вень значимости при проверке нами не обнаружено. В равгипотез р<0,05. ной степени больные ощуща-

stam_09-11.indd 32

ли foetor ex ore при наличии интактного зубного ряда и присутствии 12 пораженных зубов, хотя имеются литературные данные о прямой корреляции показателей галитоза и кариозных поражений [8]. По-видимому, это обусловлено положительным эффектом ранее проведенной качественной санации полости рта, так как количество кариозных и пломбированных зубов в структуре индекса КПУз соответственно составили 10 и 85 %. Если самовосприятие галитоза отметил каждый второй больной, то при органолептическом восприятии запаха изо рта по методу Seemann было обнаружено, что он определялся в 50 % случаев исследуемым во время беседы на расстоянии 30 см от больного и трактовался как галитоз 2 степени. Нами выявлено, что в 39,3 % случаев самовосприятие галитоза пациентами и органолептические оценки присутствия озостомии совпадали. При анализе данных органолептического метода исследования и галиметра эта величина составила 50,0 %. Кроме того, было установлено, что 11,1 % пациентов из числа обследованных считали, что у них есть неприятные ощущения в полости рта, хотя другие методы обследования этого не подтвердили, т. е. в данной ситуации можно предположить наличие признаков галитофобии [1, 10]. Наряду с этим количество больных, не ощущающих проявлений галитоза, увеличилось по результатам органолептического метода исследования в 3 раза. Вариации данных о патологии в десне у молодых людей 18–22 лет по значениям индекса РМА зарегистрированы в пределах 10–45 % и трактовалась как воспаление легкой и средней степени тяжести. Проводя аналогию совместимости субъ-

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

33

Таблица 1 Показатели интраорального галитоза и стоматологический статус молодых людей 18–22 лет (М + m) Заболевание

Кровоточивость Зубной налет ( %) (точки зондирования)

Н (ppb)

ИГ (балл)

Индекс КПУз

Галитоз n = 58

172,0 ± 26,7

1,9 ± 0,3

4,2 ± 2,9

8,8 ± 2,4

22,0 ± 8,2

Нет галитоза n = 59

72,3 + 15,3*

1,1 + 0,1*

4,3 ± 3,1

3,5 ± 0,8*

2,3 + 0,9*

Примечание: – n – количество обследованных. * – уровень значимости различий между показателями стоматологического статуса у лиц с галитозом и без галитоза.

ективной оценки проявлений галитоза больными и воспаления в десне была отмечена прямая зависимость данных состояний в 87,5 % случаев. Совпадение органолептической оценки озостомии 2 степени по Seemann и воспаления в десне подтверждено в 100 % случаев. Средний показатель индекса РМА, равный 23,8 ± 8,6 %, положительно коррелировал с величиной летучих серных соединений в выдыхаемом воздухе, которая по данным галиметрии составила 147,0 ± 11,2 ppb. Серосодержащие соединения определены нами галиметром у каждого пациента. Однако самовосприятие запаха пациентами, определение органолептических признаков галитоза и показатели концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе отличаются, а метод газожидкостной хроматографии был наиболее достоверным. Наличие озостомии у молодых людей 18–22 лет сопровождалось изменением состояния стоматологического здоро-

вья (табл. 1). Показатели кровоточивости десен у них увеличились в 2,5 раза, а индекс гигиены вырос на 57,9 %. Выявленная закономерность достоверно подтверждалась присутствием зубного налета. По данным клинического обследования пародонта на приборе Флорида Проуб, установлено, что наличие точек мягких назубных образований у больных с галитозом было в 9,6 раза больше при сравнении с цифрами этого вида назубных структур у пациентов без озостомии. Попытка сравнения показателей стоматологического статуса у лиц мужского и женского пола выявила достоверное превалирование отдельных изучаемых величин при галитозе у мужчин. Неудовлетворительные критерии гигиенического ухода за полостью рта сопровождались значительным накоплением зубного налета и выраженной кровоточивостью десен у лиц обоего пола, но они в 2,2 раза были выше у представителей мужского пола (табл. 2).

Очевидно, следует согласиться с мыслью о том, что большинство мужчин не считают стоматологическое здоровье важным и отбрасывают предложения о своевременном лечении и профилактике болезней полости рта, а женщины оправдывают неявку к стоматологу занятостью на работе [9]. С другой стороны, факт минимальных показателей изучаемых величин у женщин при равном соотношении концентрации серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе у всех обследованных с галитозом предполагает поиск объяснений этого положения, так как на сегодняшний день проблема галитоза весьма актуальна и нуждается в дополнительном клиническом и очевидно экспериментальном обосновании [1]. Таким образом, распространенность интраорального галитоза в возрастной группе 18–22 лет варьирует в пределах 50 %. У лиц мужского пола с галитозом достоверно выше показатели кровоточиво-

Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей состояния полости рта у лиц женского и мужского пола с галитозом и без него (М ± m) Заболевание

Кровоточивость Зубной налет (%) (точки зондирования)

Пол

Н (ppb)

ИГ (балл)

Индекс КПУз

Галитоз n = 32

М

178,3+21,3

1,7±0,7

3,1+1,4

12,1 ±0,5

19,3 ±2,3

Нет галитоза n = 26

м

96,0±18,6*

1,4±0,6

4,0±1,8

3,0+0,1*

13,0 ±1,9

Галитоз n = 26

ж

18б,0±28,1

1,8±0,7

2,8±1,1

8,1 ±0,6**

6,1 ±0,9**

Нет Галитоза n = 33

ж

99,3±13,б*

1,0±0,3

3,б±1,2

3,4+0,2*

4,2 ± 0,4

Примечание: – n – количество обследованных. * – статистически значимые различия между показателями у лиц одного пола с галитозом и без галитоза.

stam_09-11.indd 33

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

34

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

сти и зубного налета по сравнению с подобными величинами у женщин. Установленная тесная корреляционная связь между степенью озостомии и данными гигиены полости рта, наличием зубного налета, кровоточивости десен свидетельствует о том, что про-

явления галитоза определяются уже при легкой степени гингивита, и эти два заболевания требуют одновременного вмешательства в стратегию и тактику их лечения. Анализ результатов исследования показывает, что в стоматологической практике для диа-

гностики галитоза следует ориентироваться на самовосприятие запаха больным, можно использовать органолептический метод и показания галиметра, но последний будет более информативным при оценке выбора средств и методов лечения причины, вызывающей галитоз.

Литература 1. Авраамова О. Г. Галитоз: новая проблема в стоматологии // Стоматология для всех. – 2004. – № 1. – С. 18–20. 2. Авраамова О. Г., Бахмутов Д. Н. Изучение галитоза у лиц с заболеваниями ЖКТ и полости рта // Институт стоматологии. – 2004. – № 4 (25). – С. 86–87. 3. Акулович А. В. Употребление жевательной резинки с целью лечения и профилактики галитоза, ксеростомии и других патологических состояний полости рта // Клиническая стоматология. – 2004. – № 3. – С. 64–66. 4. Беляков А. Власть аромата // Новый жемчуг. – 2001. – № 2. – 24 с. 5. Иванов B. C. Заболевания пародонта. – 2-е изд.: перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 272 с. 6. Малкмечер Л. Д. Новая методика лечения галитоза // Клиническая стоматология. – 2002. – № 2. – С. 64–66. 7. Пахомов Г. Н., Соловьев А. А., Кравченко В. В. и др. // Российский стоматологический журнал. – 2007. – № 5. – С. 46–48. 8. Соловьева A. M. Проблема галитоза – медицинский аспект // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. – М., 2001. – С. 348–349. 9. Тупикова Л. Н., Онона Е. Н. Отношение к стоматологическому здоровью // Институт стоматологии. – 2002. – № 3 (16). – С. 17–18. 10. Улитовский С. Б. Индивидуальная гигиена полости рта: учебное пособие. – М.: Медпресс-информ, 2005. – 192 с. 11. Seemann R. Diagnostik und Behandlung von Mundgeruch // Prophylaxe Impuls, 2002. – B. 6. – S. 110–116. 12. InterScan Corporation. RH-17 Series Halimeter. Http: //www. gasdetection.com. 13. Florida Probe Corporation FP 32 Version 3.0.5.7. Http://www.floridaprobe.com. НОВОСТИ

ПРИНЯТИЕ ЗАКОНА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ОТЛОЖИЛИ ДО ОСЕНИ Госдума перенесла на осень рассмотрение законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Об этом, как передает РИА Новости, было объявлено на последнем пленарном заседании нижней палаты российского парламента. В ходе заседания глава думского комитета по охране здоровья Ольга Борзова отметила, что правительство «считает возможным рассмотреть этот законопроект в сентябре». Она добавила, что профильный комитет предлагает рассмотреть документ в самом начале осенней сессии – первой неделе сентября. Ранее спикер Госдумы Борис Грызлов заявлял о намерении депутатов завершить работу над новым законом до конца весенней сессии. За безотлагательное принятие законопроекта выступал и его разработчик – Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Впрочем, в четверг Грызлов заявил о том, что рассмотрение документа может быть отложено. Он объяснил это необходимостью подготовки ряда нормативных актов, над которыми сейчас работает правительство РФ, из-за которых могут потребоваться дополнительные поправки в текст законопроекта. Против форсированного принятия законопроекта Минздрава в его нынешнем виде выступал президент На-

stam_09-11.indd 34

циональной медицинской палаты Леонид Рошаль. Такого же мнения придерживался ряд общественных организаций и профессиональных объединений медработников, в том числе Пироговское движение врачей, Общество специалистов доказательной медицины, «Лига пациентов», Формулярный комитет РАМН. По мнению критиков Минздрава, в ходе обсуждения в Госдуме не был учтен ряд принципиальных поправок к документу. Министерство здравоохранения неоднократно заявляло, что критика законопроекта является беспочвенной, поскольку открытое обсуждение документа проводилось с лета прошлого года, а в Госдуме законопроект обсуждался более двух с половиной месяцев. Представители «Единой России», фракция которой обладает конституционным большинством в Госдуме, позицию министерства поддерживали. В середине июня Национальная медицинская палата Леонида Рошаля объявила о вступлении в Общероссийский народный фронт, созданный по инициативе Владимира Путина. На заседании координационного совета ОНФ Путин пообещал Рошалю не спешить с принятием нового закона в Госдуме. Источник: medlportal.ru

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

35

Опыт изучения адгезии представителей микробной флоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съемных зубных протезов прямым методом Ибрагимов Т. И., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ Трефилов А. Г., врач-стоматолог, научный сотрудник лаборатории

молекулярно-биологических исследований НИМСИ Горелова Л. А., канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры микробио-

логии, иммунологиии, вирусологии МГМСУ Резюме В статье представлены результаты экспериментального изучения первичной адгезии in vitro к материалам для перебазировки съемных зубных протезов прямым методом – GC Reline (Япония), Ufi gel, Ufi Hard, Dura (Германия), Протакрилу (Украина). В качестве тест-штаммов использовали P. intermedia, F. nucleatum, S. sanguis, S. salivarius, C. albicans. Установлено, что материалы GC Reline, Ufi gel, Ufi Hard отличаются низким уровнем адгезии пародонтопатогенных видов и умеренным – стрептококков полости рта. Ключевые слова: перебазировка съемных зубных протезов, первичная адгезия, колонизация, пародонтопатогены, стрептококки полости рта.

Experience in studying the adhesion of representatives of microbial flora in oral materials used for relining dentures by direct method Ibragimov T. I., Trefilov A. G., Gorelova L. A. Resume The article presents the results of an experimental study of the primary in vitro adhesion to materials for relining dentures direct method – GC Reline (Japan), Ufi gel, Ufi Hard, Dura (Germany), Protakrilu (Ukraine). As the test strains using P. intermedia, F. nucleatum, S. sanguis, S. salivarius, C. albicans. It is established that the materials GC Reline, Ufi gel, Ufi Hard characterized by a low level of adhesion parodonto-pathogenic species and moderate – oral streptococci. Key words: rebasing of removable dentures, primary adhesion, colonization, parodontopatogeny, oral streptococci.

Несмотря на бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия, замещение дефектов зубных рядов с применением съемных конструкций при частичной и полной вторичной утрате зубов остается актуальным и на сегодняшний день. Спектр материалов, используемых как для частичных, так

stam_09-11.indd 35

и для полных съемных зубных протезов значительно вырос, однако значительная часть данных ортопедических конструкций по-прежнему изготавливается из акриловых пластмасс. Данное обстоятельство имеет ряд значительных преимуществ, среди которых можно отметить относительную дешевизну бази-

са съемного протеза, высокую устойчивость к агрессивной среде полости рта, простоту изготовления, а также возможность починки данных протезов и проведение перебазировки. Последнее является крайне актуальным при проведении ортопедического лечения после хирургической подготовки пациента (множествен-

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

36

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ное удаление зубов, коррекция альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, изготовление иммедиат протезов). Как известно, при эксплуатации съемных протезов происходит более быстрая атрофия костной ткани верхней и нижней челюсти, что приводит к несоответствию контуров протезного ложа и самого протеза и ведет к прогрессирующему ухудшению фиксации этих ортопедических конструкций. Выходом из данной ситуации может служить изготовление нового протеза или проведение процедуры перебазировки. Изготовление нового протеза сопряжено с определенными финансовыми и психологическими трудностями для пациента и не всегда является оправданным. Процедура перебазировки, напротив, дает хорошие результаты, является технологически несложной и выгодной для пациента в экономическом и психоэмоциональном плане. Следует отметить, что речь идет о перебазировке, выполняемой прямым методом с использованием специальных материалов непосредственно врачомортопедом без участия зубного техника. Полимеризация данных материалов идет только химическим способом, без физических факторов (температура, давление). Это обстоятельство приводит к тому, что внутренняя часть протеза (на участках перебазировки) становится более пористой по сравнению с материалом базиса и способна влиять на изменение состава микрофлоры полости рта вследствие изменения степени адгезии основных представителей патогенной микрофлоры полости рта к данным материалам. Именно поэтому целью данной работы явилось изучение

stam_09-11.indd 36

А

Б

Рис. 1. Пациентка О., 65 лет, диагноз «хронический пародонтит» тяжелой степени, частичная утрата зубов: А – до перебазировки, Б – после перебазировки прямым методом степени адгезии основных представителей стабилизирующей и патогенной микрофлоры в полости рта к некоторым материалам, применяемым для перебазировки прямым методом у пациентов, получающих ортопедическое стоматологическое лечение. Материалы и методы исследования Для экспериментальных исследований были выбраны следующие материалы, из которых для проведения оценки первичной адгезии in vitro готовили образцы в виде гладких отшлифованных дисков диаметром 5 мм: 1. GC Reline (GC, Япония). 2. Ufi Hard (VOCO, Германия). 3. Ufi gel (VOCO, Германия). 4. Dura. 5. Протакрил (Россия). В проведенных исследованиях in vitro мы использовали выделенные от пациентов штаммы следующих микроорганизмов, которые по классификации В. Н. Царёва [2] относились к: I. пародонтопатогенной микробной флоре: • пигментообразующие бактероиды – грамотрицательные, строго анаэробные овоиды – Prevotella intermedia, • веретенообразные палочки – грамотрицательные, строго анаэробные палочки

с заостренными концами – Fusobacterium nucleatum, II. стабилизирующей резидентной микрофлоре: грамположительные микроаэрофильные стрептококки – Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, III. дрожжеподобным грибам – Candida albicans. Первую группу микробов относят к безусловно пародонтопатогенным видам. Грибы рода Candida, по-видимому, играют роль при наличии генетической предрасположенности и развитии определенных дефектов иммунной системы. Представители же стабилизирующих видов, поддерживающих нормальный количественный и качественный состав микробной флоры слизистой оболочки полости рта и десневого желобка, играют роль осложняющего фактора при наличии сопутствующей патологии [1, 3]. Для исследования в эксперименте in vitro мы использовали образцы материалов, изготовленных в форме полусферы, диаметром 0,5 см, которые были отполированы после полимеризации с помощью полировочных дисков и паст. Образцы материалов помещались в пробирку со средой АС, содержащую бактерии определенного штамма в

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

37

Таблица 1 Результаты экспериментов in vitro по изучению адгезии представителей микрофлоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съемных протезов прямым методом Индекс адгезии – I адг

Название

Cand. albicans

Str. salivarius

Str. sanguis

Prev. melaninog.

Fusobacter. spp

1

GC Reline

0,6 + 0,05

0,66 + 0,05

0,50 + 0,05

0,84 + 0,05

0,70 + 0,05

2

Ufi Hard

0,3 + 0,05

0,70 + 0,05

0,53 + 0,05

0,53 + 0,05

0,43 + 0,05

3

Ufi gel

0,3 + 0,05

0,74 + 0,05

0,55 + 0,05

0,26 + 0,05

0,65 + 0,05

4

Dura

0,3 + 0,05

0,44 + 0,05

0,70 + 0,05

0,80 + 0,05

0,86 + 0,05

5

Протакрил

0,8 + 0,05

0,78 + 0,05

0,80 + 0,05

0,92 + 0,05

0,82 + 0,05

известной концентрации. Экспозиция проводилась в анаэробных условиях при температуре 37 °С в течение 40 минут. После чего, образцы троекратно промывались стерильным физиологическим раствором и помещались в емкости со стерильной средой АС в количестве 1 мл. Данные емкости устанавливались в ультразвуковую мойку Геософт (Россия) и озвучивались в течение 10 минут, мощность 60 кГц. После этого из каждой емкости, содержащей образец исследуемого материала, проводился забор 40 мкл среды АС и осуществлялся секторальный высев на 5 % кровяной гемин-агар [1]. Рост бактерий проходил в анаэробных условиях при температуре 37 °С в течение пяти суток. Учет результатов проводился путем определения индекса адгезии, который представляет собой отношение десятичного логарифма количества КОЕ (колонии образующих единиц), полученных после озвучивания исследуемых образцов, к десятичному логарифму количества КОЕ исходной микробной взвеси. Исследования степени адгезии грибов рода Candida к образцам осуществлялся таким же образом, за исключением того, что секторальный высев проводился на среду Сабуро, а куль-

stam_09-11.indd 37

тивация проходила в аэробных условиях при комнатной температуре. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с определением вероятности различий Р. Результаты исследования и их обсуждение По результатам проведенных экспериментов были получены следующие данные, представленные в таблице 1 и на диаграмме (рис. 2). Индекс адгезии грибов Candida albicans (рис. 3) к исследуемым материалам оказался крайне высоким у материалов Протакрил, GC Reline и соста-

вил 0,80 и 0,60 соответственно. Для материалов Ufi Hard, Ufi gel и Dura он был оказался одинаковым и был значительно ниже – 0,30. Показатели адгезии бактерий пародонтопатогенной группы были следующими. Разница в степени адгезии Prevotella intermedia к исследуемым материалам оказалась более значительной и составила 0,26 для Ufi gel, 0,53 для Ufi Hard, 0,80 и 0,84 для Dura и GC Reline (рис. 4), а самой высокой оказалась у материала Протакрил и составила 0,92. Другой пародонтопатогенный вид – Fusobacterium nucleatum проявлял крайне высокую адгезию к материалу

Рис. 2. Сравнительные данные по адгезии представителей микрофлоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съемных протезов прямым методом

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

38

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Колонии дрожжеподобных грибов Candida albicans на дифференциальнодиагностической хромогенной среде M 1297 (посев на питательную среду с образца материала GC Reline для оценки адгезии) Dura (индекс адгезии составил 0,86). Протакрил имел показатель несколько ниже – 0,82. Самым низким индекс адгезии в этой группе оказался у материала Ufi Hard и составил 0,43, а у Ufi gel и GC Reline был равен 0,65 и 0,70 соответственно (P<0,05). Результаты изучения адгезии представителей стабилизирующей микрофлоры были высокими и умеренными. Так, индексы адгезии Streptococcus sanguis были примерно одинаковыми для материалов GS Reline, Ufi gel, Ufi Hard и колебались от 0,50 до 0,55, а для образцов Dura и Протакрил оказались значительно выше и составляли 0,70 – для материала Dura и 0,80 – для материала Протакрил (P<0,05). Другой представитель стабилизирующей флоры –

Рис. 4. Колонии пародонтопатогенного вида Prevotella intermedia на 5 % кровяном геминагаре (посев на питательную среду с образца материала GC Reline для оценки адгезии)

Streptococcus salivarius обладал в эксперименте наиболее выраженной адгезией к материалам GC Reline (0,66), Ufi gel (0,74), Ufi Hard (0,70) и Протакрилу (0,80), а наиболее низкой – к материалу Dura (0,44). Данные о высоком уровне адгезии стабилизирующей флоры следует, на наш взгляд, рассматривать как благоприятный фактор, так как колонизация этими видами в естественных условиях, вероятно, обеспечит торможение развития вирулентных представителей, в том числе пародонтопатогенных видов микробов. Вместе с тем в связи с возможностью микробной колонизации вирулентных видов проведение перебазировки обусловливает необходимость дополнительных гигиенических мероприятий для поддер-

жания нормального качественного и количественного состава микробной флоры полости рта на период проводимого ортопедического лечения в виде активного применения ополаскивателей и ирригаторов, содержащих антисептические препараты, и препараты, снижающие адгезию микробов к зубным протезам, например, содержащие триклозан, гексэтидин, тантум верде и другие. Заключение Основные представители микрофлоры полости рта обладают выраженной способностью адгезии к материалам, используемым перебазировки, проводимой прямым методом. Минимальные значения индекса адгезии выявлены у материалов для перебазировки Ufi Hard, Ufi gel и GC Reline.

Литература 1. Ламонт Р. Дж., Берне А., Лантц С., Лебланк Д. Дж. Микробиология и иммунология для стоматологов. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с. 2. Царёв В. Н., Ибрагимов Т. И., Трефилов А. Г. Применение методов микробиологического мониторинга в процессе ортопедического лечения пациентов с вторичной полной адентией // Стоматолог. – 2008. – № 2. – С. 45–46. 3. Царёв В. Н., Плахтий Л. Я., Давыдова М. М., Николаева Е. Н. и др. Клинические, бактериологические, лабораторные методы исследования и стратегия антибактериальной терапии генерализованного пародонтита / учебное пособие УМО // под ред. проф. В. Н. Царёва, проф. Л.Я. Плахтий. – М.: МГМСУ-РСО-Алания, 2008. – 74 с.

stam_09-11.indd 38

19.08.2011 0:19:03


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

39

Микробиоценоз зубной бляшки у детей с зубочелюстными аномалиями в процессе лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги Чеснокова М. Г., д-р мед. наук, профессор кафедры микробиологии, вирусо-

логии и иммунологии ГОУ ВПО ОмГМА Чесноков В. А., врач стоматолог-ортодонт МУЗ ДСП № 1, аспирант кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ОмГМА Сунцов В. Г., заслуженный работник высшей школы РФ, д-р мед. наук, про-

фессор, академик АМТН РФ, член-корр. РАЕН, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ОмГМА Миронов А. Ю., д-р мед. наук, профессор, кафедры микробиологии, вирусо-

логии и иммунологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Резюме Изучены особенности видового и количественного состава микробиоценоза зубной бляшки у детей с зубочелюстными аномалиями на разных сроках лечения с применением несъемной ортодонтической техники прямой дуги. Под наблюдением находилось 47 пациентов в возрасте от 9 до 15 лет с диагнозом «дистальная окклюзия», находившихся на активном ортодонтическом лечении. В разные сроки наблюдения (через 1 месяц, 6 месяцев, 18 месяцев) видовой состав ассоциантов зубной бляшки оставался относительно стабильным (р>0,05). Изучение количественной характеристики микроорганизмов зубной бляшки установило особенности динамики микробиоценоза биотопа, которые составляют неблагоприятный фон, при котором прогрессирует колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida, что, в свою очередь, способствует ухудшению микроэкологического состояния полости рта пациентов. Ключевые слова: микробиоценоз, зубная бляшка, зубочелюстные аномалии, ортодонтическое лечение.

Microbiocenose plaque in children with dento-maxillary anomalies in the treatment of non-removable orthodontic appliances of direct arc Chesnokov M. G., Chesnokov V. A., Suntsov V. G., Mironov A. Yu. Resume The features of the species and quantitative composition microbiocenose plaque in children with dento-maxillary anomalies at different stages of treatment with non-removable orthodontic techniques straight arc. We observed 47 patients aged from 9 to 15 years with a diagnosis of distal occlusion, who were in active orthodontic treatment. At different periods of observation (after 1 month, 6 months, 18 months), species composition associants plaque remained relatively stable (p> 0.05). The study of the quantitative characteristics of microbial dental plaque has established features of the dynamics microbiocenose habitat, which are unfavorable background, in which progressive colonization of yeast fungi of the genus Candida, which in turn contributes to poor oral health Microecological patients. Key words: microbiocenose, dental plaque, dento-maxillary anomalies, orthodontic treatment.

stam_09-11.indd 39

19.08.2011 0:19:04


Стоматолог 9/2011

40

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Введение Современные несъемные ортодонтические аппараты воздействуют на зубы за счет слабых постоянных сил, вызывают как наклонно-вращательное, так и корпусное перемещение зубов, что приводит к более позитивному и стабильному результату [2, 3, 4]. В литературе имеются данные о применении несъемных ортодонтических аппаратов при лечении детей с различными аномалиями окклюзии [8, 10, 11, 13]. Одной из общепризнанных опасностей в практике ортодонтии является деминерализация эмали, которая обнаруживается во время лечения и после снятия аппаратов [6, 7, 9]. Эта проблема чрезвычайно актуальна в мировой стоматологической практике [1, 5, 12]. В настоящее время многие аспекты профилактики кариеса, развивающегося в процессе ортодонтического лечения, еще не полностью решены. В связи с этим актуальной задачей является дальнейшая разработка профилактических мероприятий в процессе ортодонтического лечения. Цель исследования – изучить особенности видового и количественного состава микробиоценоза зубной бляшки у детей с зубочелюстными аномалиями на разных сроках лечения с применением несъемной ортодонтической техники прямой дуги. Материалы и методы При отборе пациентов использованы следующие критерии: возраст пациента 9–15 лет; дистальная окклюзия, пациент ранее не лечился у ортодонта; контактность ребенка, способность к самостоятельности; психическое развитие ребенка без отклонений и соответствует возрасту; стойкие

stam_09-11.indd 40

гигиенические навыки; санированная полость рта. Под наблюдением находилось 47 пациентов в возрасте от 9 до 15 лет с диагнозом «дистальная окклюзия», находившихся на активном ортодонтическом лечении. Обследование детей проводили с учетом особенностей зубочелюстных аномалий. Проведенное комплексное обследование зубочелюстной области у детей включало определение аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определения аномалий размеров и положения челюстных костей с использованием Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. При клиническом обследовании проводили опрос пациентов, внешний осмотр, осмотр полости рта и осмотр зубных рядов. Полученные данные заносились в амбулаторную карту. При проведении осмотра полости рта отмечали наличие пломб, локализацию, число постоянных зубов, удаленных по поводу кариеса зубов, наличие очаговой деминерализации, наличие мягкого зубного налета, гингивита. Микробиологическому исследованию подвергали зубные бляшки детей группы обследования, которые забирали в пришеечной области с вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти с помощью стерильного экскаватора и помещали в тиогликолевую питательную среду для последующей транспортировки. Для снятия бляшки с апроксимальных поверхностей использовали стерильную нить. Для микробиологического исследования проводили забор аналита утром, до чистки зубов в разные сроки активного лечения – через 1, 6 и 18 месяцев использования несъем-

ной ортодонтической техники. Использование жидкой транспортной тиогликолевой среды обеспечивало максимальный высев большинства факультативно анаэробных микроорганизмов. Не позднее чем через два часа после забора аналит доставлялся в бактериологическую лабораторию для посева. Готовили серию двукратных разведений исходного материала 10 3 –10 12 для дальнейшего выделения микроорганизмов: на желточно-солевой агар для стафилококков; для выявления стрептококков – на кровяной агар с азидом натрия, селективно-дифференциальный агар mitis-salivarius фирмы Himedia и на 5 % кровяной гемин-агар; для выделения Haemophilus spp., для выделения Neisseria spp. производили посев на шоколадный агар с линкомицином; на среду Эндо – для энтеробактерий; на лактобакагар для лактобактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили с помощью тест-систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия). Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли на среде Candi Select 4 (BioRad, Франция). После термостатирования осуществляли подсчет количества колоний каждого вида с учетом посевной дозы и степени разведения аналита. Видовая идентификация выделенных чистых культур микроорганизмов осуществлялась на основании изучения морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств в соответствии с определителем Берджи (Дж. Хоулт, 1997), приказом № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-

19.08.2011 0:19:04


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

41

Таблица 1 Динамика изменения микрофлоры зубной бляшки в зависимости от сроков активного лечения у детей с зубочелюстными аномалиями при лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги (n=47) Через 1 мес.

Через 6 мес.

Через 18 мес.

Микроорганизмы I

М ± m lg КОЕ

I

М ± m lg CFU

I

М ± m lg КОЕ

Lactobacterium spp.

61,7 ± 7,09

5,61 ± 0,18

57,4 ± 7,21

5,38 ± 0,29

53,2 ± 7,28

6,33 ± 0,19

Streptococcus mutans

57,4 ± 7,21

5,3 ± 0,22

61,7 ± 7,09

6,34 ± 0,20

68,1 ± 6,80

8,0 ± 0,17

Streptococcus salivarius

55,3 ± 7,25

4,81 ± 0,17

57,4 ± 7,21

6,33 ± 0,19

66,0 ± 6,91

6,97 ± 0,21

Streptococcus sanguis

70,2 ± 6,67

5,61 ± 0,18

74,5 ± 6,36

6,80 ± 0,19

85,1 ± 5,19

8,36 ± 0,14

Streptococcus milleri

44,7 ± 7,25

5,38 ± 0,29

48,9 ± 7,29

6,29 ± 0,23

53,2 ± 7,28

7,0 ± 0,21

Streptococcus mitis

42,5 ± 7,21

5,05 ± 0,25

46,8 ± 7,28

6,50 ± 0,24

48,9 ± 7,29

7,61 ± 0,24

Streptococcus viridans

27,6 ± 6,52

3,08 ± 0,31

29,8 ± 6,67

4,07 ± 0,30

34,0 ± 6,91

6,0 ± 0,30

Enterococcus faecalis

31,9 ± 6,80

4,53 ± 0,32

31,9 ± 6,80

5,20 ± 0,22

38,3 ± 7,09

5,89 ± 0,32

Enterococcus faecium

14,9 ± 5,19

3,14 ± 0,40

17,0 ± 5,48

4,0 ± 0,53

19,1 ± 5,73

4,33 ± 0,37

Staphylococcus aureus

10,6 ± 4,49

2,80 ± 0,49

12,8 ± 4,87

3,67 ± 0,61

14,9 ± 5,19

4,57 ± 0,20

Staphylococcus epidermidis

36,2 ± 7,01

4,94 ± 0,23

36,2 ± 7,01

5,24 ± 0,26

38,3 ± 7,09

5,50 ± 0,17

Staphylococcus saprophyticus

23,4 ± 6,18

4,18 ± 0,26

25,5 ± 6,36

4,08 ± 0,23

34,0 ± 6,91

6,06 ± 0,25

Neisseria spp.

23,4 ± 6,18

3,73 ± 0,27

27,6 ± 6,52

5,09 ± 0,28

31,9 ± 6,80

6,07 ± 0,32

Micrococcus spp.

29,8 ± 6,67

4,0 ± 0,28

29,8 ± 6,67

5,57 ± 0,34

36,2 ± 7,01

6,06 ± 0,31

Corynebacterium spp.

63,8 ± 7,01

5,83 ± 0,27

66,0 ± 6,91

6,94 ± 0,19

61,7 ± 7,09

7,83 ± 0,20

Klebsiella pneumoniae

8,5 ± 4,07

4,0 ± 0,71

10,6 ± 4,49

4,80 ± 0,37

12,8 ± 4,87

5,83 ± 0,17

Дрожжеподобные грибы рода Candida (C. albicans)

21,3 ± 5,97

3,20 ± 0,33

23,4 ± 6,18

5,0 ± 0,27

34,0 ± 6,91

5,44 ± 0,20

диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985). По числу полученных изолированных колоний определяли количественную обсемененность аналита, которую выражали через десятичный логарифм величины выросших колоний (КОЕ/мл). Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. При этом значения р могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

stam_09-11.indd 41

Результаты и обсуждение Исследования пациентов показали, что в процессе активного ортодонтического лечения выявление микроорганизмов, составляющих микробиоценоз зубной бляшки, существенно не изменялось. В разные сроки наблюдения (через 1, 6 и 18 месяцев) видовой состав ассоциантов зубной бляшки оставался относительно стабильным (р>0,05). Изменения видовых характеристик микрофлоры зубного налета детей, находившихся на активном ортодонтическом лечении, представлены в табл. 1. Оральные стрептококки (S. mutans, S. salivarius, S. milleri, S. viridans) выделялись из аналита в поздние сроки лечения (18 месяцев) заметно чаще, однако выявленная осо-

бенность не имела статистической значимости (р>0,05). Установленные отклонения выявления микробиоты, принадлежащей к видам Neisseria spp., S. saprophyticus, Micrococcus spp., не имели статистически достоверного характера. Исключение составили представители рода Streptococcus – кариесогенного вида S. sanguis, идентификация которых на поздних сроках лечения при использовании несъемной аппаратуры регистрировалась наиболее часто (р<0,05). Изучение количественной характеристики микробных ассоциантов зубной бляшки, проведенное в период ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги, позволило установить

19.08.2011 0:19:04


Стоматолог 9/2011

42

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Динамика количественного содержания S. salivarius в зубной бляшке у детей при лечении несъемной ортодонтической техникой прямой дуги (n=47) особенности динамики изученного микробиоценоза биотопа. Изменение количественного содержания микроорганизмов рода Streptococcus (S. salivarius) зубной бляшки показано на рис. 1. В период ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги отмечалось статистически значимое возрастание концентра-

ции этих бактерий через 6 месяцев и на позднем сроке лечения – через 18 месяцев в сравнении с исходным уровнем, отмечавшимся через 1 месяц. Ведущий кариесогенный вид S. mutans в процессе активного ортодонтического лечения обладал выраженной активностью колонизации и роста. В разные сроки наблюдения (через 1,

Рис. 3.Динамика количественного содержания S. milleri в зубной бляшке у детей в разные сроки лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги (n=47)

stam_09-11.indd 42

Рис. 2. Динамика количественного содержания S. mutans зубной бляшки у детей в разные сроки лечения несъемной ортодонтической техникой прямой дуги (n=47) 6 и 18 месяцев) количественное содержание S. mutans возрастало, причем это свойство имело статистически значимый характер (рис. 2). Аналогичные изменения количественного содержания в зубной бляшке у детей группы обследования отмечались у S. sanguis и S. mitis. На поздних сроках лечения устанавливали выделение S. milleri

Рис. 4. Динамика количественного содержания S. viridans зубной бляшки у детей в разные сроки ортодонтического лечения (n=47)

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Динамика количественного содержания E. faecalis в зубной бляшке у детей в разные сроки ортодонтического лечения (n=47) в более высоком количестве из зубной бляшки детей (рис. 3). Оральные стрептокки S. viridans достоверно чаще высевались в более высоких концентрациях в поздние сроки лечения, но при этом их содержание по сравнению с количеством, выявленным в аналите, при исследовании в срок лечения 6 месяцев достоверно отличалось (рис. 4). Энтерококки (E. faecalis), а также ассоцианты Neisseria spp., S. aureus, S. saprophyticus в конце лечения через 18 месяцев выделялись из аналита в более высокой концентрации (рис. 5). Исследо-

вание динамики количественного содержания Enterococcus spp. (E. faecium) и Staphylococcus spp. (S. epiderrmidis) в зубной бляшке в группе детей в процессе ортодонтического лечения определило отсутствие статистически значимых различий. Лактобактерии идентифицировали в ходе лечения в высоких концентрациях, однако выявленное увеличение количественных показателей на поздних сроках не имело статистической значимости. Выявление Micrococcus spp. в период активного ортодонтического лечения установило следующую особенность, проявляющуюся в значительном увеличении концентрации при обследовании после 6 месяцев. Дрожжеподобные грибы рода Candida различались по количественному содержанию в зубной бляшке только между 1 и 2 точками (в сроки обследования через 1 месяц и через 6 месяцев ортодонтического лечения). Количественное содержание Corynebacterium spp. зубной бляшки в период ортодонтического лечения при использовании несъемных аппаратов имело отчетливую тенденцию к повышению на заключительном этапе обследования. Энтеробактерии и K. pneumoniae, достоверно отличались по коли-

43

чественному содержанию в зубной бляшке в различные периоды обследования. Заключение Ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой способствует стойкому увеличению количественного содержания микроорганизмов зубной бляшки и составляет важный фактор риска возникновения кариеса. Результаты подтверждают данные исследователей, свидетельствующие о том, что присутствие ортодонтических конструкций, прежде всего брекетов, дуг способствует формированию ретенционных очагов, в которых создаются условия для накопления зубного налета, развития деминерализации поверхностных слоев эмали и возникновения кариеса [2, 3, 5, 6]. Изменения со стороны бактерий-ассоциантов зубной бляшки составляют неблагоприятный фон, при котором прогрессирует колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida, что, в свою очередь, способствует ухудшению микроэкологии полости рта пациентов. Потенциал грибов необходимо учитывать при оценке сложного и динамичного состава зубной бляшки, возникающей в процессе ортодонтического лечения.

Литература 1. Иванова Ю. А., Богатырьков Д. В., Оспанова Г. Б. // Клиническая стоматология. – 2007. – № 1 (41). – С. 66–68. 2. Оспанова Г. Б., Абрамова О. Ю., Воронин В. А // Стоматология для всех. – 2002. – № 2. – С. 32–37. 3. Сунцов В. Г., Дистель В. А., Карницкий А. В. и др. // Инновационная деятельность кафедры стоматологии детского возраста по проблемам диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний. – Омск, 2007. – 700 с. 4. Фадеев Р. А., Бобров А. П., Кисельникова Л. П. и др. // Институт стоматологии. – 2007. – № 3. – С. 26–27. 5. Ahn S. J., Lim B. S., Yang H. C., Chang Y. I. // Angle Orthod. – 2005. – V. 75 (4). – P. 666–671. 6. Ahn S. J., Lim B. S., Lee S. J. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – V. 131 (6). – Р. 736–741. 7. Attin R., Thon C., Schlagenhauf U., Werner C., Wiegand A., Hannig C. et al. // Angle Orthod. – 2005. – N 27. – Р. 489–493. 8. Аутио-Gold J // Опер. дент. – 2008. – V. 33 (6). – Р. 710–712. 9. Lim B. S., Lee S. J., Lee J. W., Ahn S. J. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2008. – V. 133 (6) – Р. 882–888. 10. Sanpei S., Endo T., Shimooka S. et al. // Angle Orthod. – 2010. – V. 80 (3). – P. 509–514. 11. Smith A. J., Jackson M. S., Bagg J. // J. Med. Microbiol. – 2001. – V. 50 (11). – P. 940–946. 12. Sukontapatipark W., Agroudi M. A., Selliseth N. J. et al. // Eur. J. Orthod. 2001. – V. 23 (5). – Р. 475–484. 13. Xu J., Mitchell T. G. // Clin. Infect. Dis. – 2003. – V. 36. – N 2. – P. 221–224.

stam_09-11.indd 43

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

44

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Оценка знаний практикующих стоматологов, касающихся актуальных вопросов профилактики внутрибольничных инфекций в стоматологических медицинских организациях Будняк М. А., Катаева В. А., Гуревич К. Г.

Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме В статье описаны результаты анкетирования врачей, которое проводилось в городских муниципальных и частных стоматологических поликлиниках. Определен уровень знаний врачей-стоматологов, касающихся актуальных вопросов профилактики внутрибольничных инфекций.

Ключевые слова: профилактика, внутрибольничная инфекция, уровень знаний.

The assessment of dental practitioners, on topical issues preventing nosocomial infections in dental health organizations Budnyak M. A., Kataeva V. A., Gurevich K. G. Resume The article describes the results of questionnaires of doctors, which was conducted in urban municipalities and private dental clinics. Defined level of knowledge of dentists on important issues preventing nosocomial infections.

Key words: prevention, hospital infection, the level of knowledge.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) для медицинских учреждений, включая стоматологические медицинские организации (СМО), являются в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем госпитальной гигиены (Венсель Р. П., 1990; Катаева В. А., 2002; Сельцовский А., Селькова Е., 1996; Катаева В. А., Лакшин А. М., Тарасенко С. В., Бобкова Т. Е., 2010).

stam_09-11.indd 44

Опасность возникновения и распространения ВБИ заключается в том, что они: – удлиняют сроки лечения; – утяжеляют общее состояние больных, способствуя появлению осложнений; – увеличивают летальность; – требуют дополнительных экономических затрат. Поэтому врачи любых специализаций должны знать источники, факторы, механизмы (пути

передачи) ВБИ, чтобы уметь на практике предупреждать их распространение как среди пациентов, так и от пациентов к персоналу ЛПУ, в том числе СМО (CDC, 2003). Источниками инфекции в СМО являются больные, страдающие инфекционными заболеваниями в острой и хронической форме, персонал и реже животные (грызуны, насекомые).

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В современных условиях ведущая роль в возникновении ВБИ принадлежит стафилококкам (золотистый стафилококк, эпидермальный, сапрофитический) и грамотрицательной микрофлоре (энтеробактер, кишечная палочка, стрептобациллы, цитробактер, нейссерии, клебсиеллы). Особенную опасность представляют их «госпитальные штаммы», под которыми понимают культуры, характеризующиеся выраженной резистентностью, нередко множественной, к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам (Бибирман Я. М., Стародубцев В. С., Литовкина Т. М., 1991). Возбудители инфекции передаются следующими путями: фекально-оральным, воздушнокапельным, контактным и трансмиссивным. Внедрение современных технологий диагностики и лечения заболеваний способствовало появлению нового, искусствен-

но созданного механизма передачи инфекции – артифициального, обусловленного определенными медицинскими процедурами в виде инъекций и трансфузий, который стал значительно способствовать росту ВБИ (Reznik D. А., 2006). В стоматологической практике передача инфекции чаще всего осуществляется: – контактным путем (через загрязненные патогенной микрофлорой руки врача, инструменты, дистиллированныю воду, оборудование, предметы обстановки, инвентарь); – воздушно-капельным путем (через воздух и пыль, обсеменение болезнетворными микробами) и артифициальным путем. Необходимо отметить, что дистиллированная вода, широко применяемая во всех ЛПУ, часто содержит микрофлору, в то время как персонал нередко ошибочно считает эту воду стерильной. На самом же деле дис-

45

тиллированная вода способна с течением времени накапливать огромное количество микробов, поскольку ее получение происходит не в стерильных условиях и к тому же при конденсации водяной пар проходит область температур, оптимальных для размножения микроорганизмов. Поэтому все врачи должны твердо знать, что безопасна в эпидемиологическом отношении только свежеприготовленная дистиллированная вода. Целью настоящего исследования и явилось изучение ответов, полученных в результате анонимного анкетирования стоматологов, в отношении: – инфекционной безопасности дистиллированной воды; – использования этилового спирта как стерилизующего средства; – контроля резистентности микрофлоры к антибиотикам; – вопросов, непосредственно отражающих профилактику ВБИ в СМО.

Таблица 1 Результаты анкетирования стоматологов в отношении знаний о дистиллированной воде и этиловом спирте, % Ответы стоматологов, работающих в СМО: Блоки анкеты

1-й

2-й

Вопросы анкеты

Городских

Частных

Да

Нет

Не знаю

Да

Нет

Не знаю

1. Считаете ли Вы дистиллированную воду стерильной?

55

40

5

50

40

10

2. Допустимо ли использование дистиллированной воды в качестве стерильного средства?

70*

30

0

20

80*

0

3. Считаете ли Вы этиловый спирт стерилизующим средством?

50*

30

20

20

70*

10

4. Храните ли Вы стерильный шовный материал в этиловом спирте?

40

60

0

25*

75*

0

5. Сохраняются ли в этиловом спирте спорообразующие микроорганизмы?

20

70

10

25

55

20

Примечание: 1) правильные ответы выделены жирным шрифтом; 2) * р<0,05 различия между группами.

stam_09-11.indd 45

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

46

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица 2 Результаты анкетирования стоматологов в отношении применения антибиотиков, % Ответы стоматологов, работающих в СМО: Блоки анкеты

3-й

Вопросы анкеты

Городских

6. Проводится ли в вашей стоматологической медицинской организации (СМО) контроль резистентности стафилококков к антибиотику метициллину (оксациллину)? 7. Проводится ли в Вашей СМО контроль резистентности энтерококков к антибиотику ванкомицину? 8. Проводится ли в Вашей СМО контроль множественной резистентности микрофлоры к антибиотикам?

Частных

Да

Нет

Не знаю

Да

Нет

Не знаю

35

40

25

55*

20*

25

20

30

50*

35*

60*

5

50*

30

20

20

70*

10

Примечание: 1) правильные ответы выделены жирным шрифтом; 2) * р<0,05 различия между группами.

Анкетирование врачей проводилось в городских муниципальных и частных стоматологических поликлиниках. Всего обработано 40 анкет, состоящих из 10 вопросов, которые затем были сведены в четыре блока. Ответы врачей в процентах на вопросы первого и второго блоков анкеты приведены в табл. 1. Из данных табл. 1 следует, что 60 %, т. е. более половины опрошенных врачей стоматологических поликлиник, причем независимо от их формы собственности, ошибочно считают дистиллированную воду стерильной либо затрудняются ответить на соответствующий вопрос. При этом 70 % респондентов муниципальных стоматологических поликлиник, даже допускают ее использование в качестве стерильного средства, в то время как такого ошибочного мнения придерживается только 20 % врачей частных СМО. Полученные данные свидетельствуют о том, что врачистоматологи, работающие в

stam_09-11.indd 46

частных СМО, лучше информированы в вопросах использования дистиллированной воды, чем врачи-стоматологи, работающие в СМО с государственной формой собственности. Знания врачей-стоматологов об этиловом спирте свидетельствуют о том, что более половины опрошенных врачейстоматологов (80 %), работающих в частных стоматологических клиниках, не считают его стерилизующим средством либо из-за недостаточности знаний затруднились ответить на поставленный вопрос. В то же время в городских СМО такого же ошибочного мнения придерживаются только 50 % респондентов, 20 % из которых затруднились ответить на вопрос. 70 % врачей-стоматологов городских СМО ошибочно считают, что спорообразующие микроорганизмы способны сохраняться в этиловом спирте, а 10 % их коллег не смогли ответить на данный вопрос. В частных СМО процент неправильных ответов равен 55 и 20 % соответственно.

Таким образом, результаты опроса по первому блоку анкеты прямо показывают на то, что в значительном ряде случаев дистиллированная вода реально может служить фактором передачи ВБИ в СМО вследствие элементарной неграмотности персонала по данному вопросу. Анализ знаний врачейстоматологов по вопросам использования этилового спирта в качестве дезинфицирующего средства показал, что врачистоматологи, независимо от формы собственности ЛПУ, также не обладают достаточными знаниями о возможностях его использования во время лечения зубов. Третий блок содержал вопросы, касающиеся применения антибиотиков, так как в современных условиях очень часто наблюдается резистентность микрофлоры к применяемым антибиотикам, что так же может способствовать росту ВБИ. Ответы на вопросы этого блока анкеты представлены в табл. 2. Анализ ответов, приведенных в табл. 2, свидетельству-

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

47

Таблица 3 Результаты анкетирования стоматологов в отношении соблюдения санитарных правил и противоэпидемиологических мероприятий, регистрации ВБИ и их анализа, % Ответы стоматологов, работающих в СМО Блоки анкеты

4-й

Вопросы анкеты

Городских

9. Имеется ли в Вашей СМО план производственного контроля соблюдения санитарных правил и санитарно-противоэпидемических мероприятий? 10. Проводится ли в Вашей СМО регистрация и анализ заболеваемости ВБИ?

Частных

Да

Нет

Не знаю

Да

Нет

Не знаю

35

40

25

55*

20*

25

20

35*

45

10

50

40

Примечание: 1) правильные ответы выделены жирным шрифтом; 2) * р<0,05 различия между группами.

ет о том, что в 60 % случаев врачи-стоматологи, работающие в городских СМО, не знают о проведении контроля множественной резистентности микрофлоры к антибиотикам, а в 30 % случаев данная группа респондентов отрицательно ответила на поставленный вопрос. В СМО же с частной формой собственности 60 % респондентов знают о том, что в их организациях не проводится контроль множественной резистентности к антибиотикам. Таким образом, на данном этапе исследования было показано, что независимо от формы собственности в СМО отношение персонала к определению резистентности микрофлоры к анти-

биотиком не отвечает современным требованиям гигиены. Четвертый блок вопросов анкеты посвящен наличию плана производственного контроля по соблюдению санитарных правил и противоэпидемиологических мероприятий, а также регистрации случаев ВБИ и их анализ в СМО. Данные опроса по вопросам четвертого блока анкеты приведены в табл. 3. Из анализа данных табл. 3 следует, что в 70 % случаев врачи-стоматологи в городских и частных СМО не знают о соблюдении плана санитарнопротивоэпидемиологических мероприятий в ЛПУ, помимо

этого, только в 10 % случаев в частных и в 20 % случаев в государственных СМО производится регистрация и анализ заболеваемости ВБИ. Таким образом, недостаточный уровень знаний врачейстоматологов в вопросах возможностей использования и применения дистиллированной воды и этилового спирта, неправильных с гигиенических позиций медицинского персонала СМО к проблеме контроля резистентности микрофлоры, позволяет сделать вывод о том, что все это в значительной степени увеличивает риск передачи инфекционного заболевания артифициальным путем.

Литература 1. Бибирман Я. М., Стародубцев В. С., Литовкина Т. М. Изменение состава и свойств микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области. – Стоматология. – 1991. – № 1. – С. 34–35. 2. Венцель Р. П. Внутрибольничные инфекции. – М., Медицина, 1990. 3. Катаева В. А. Труд и здоровье врача-стоматолога. – М., Медицина, 2002. – 208 с. 4. Катаева В. А., Лакшин А. М., Тарасенко С. В., Бобкова Т. Е. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических медицинских организациях. – М. МГМСУ, 2010. – 32 с. 5. Сельцовский А., Селькова Е. Инфекционный контроль в многопрофильной больнице. – Сестринской дело. – 1996. – № 3. 6. Знаменский А. В., Лизунов Ю. В. Госпитальная гигиена // Учебное пособие. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 240 с. 7. Centers for Disease Control. Guidelines for infection control in dental healthcare settings // MMWR Recommendations and Reports, 2003. V. 52. P. 1–61. 8. Reznik D. А. Oral Manifestations of HIV Disease // Perspective – Oral Manifestations, December 2005/January 2006. V. 13. N 5. P. 143–148.

stam_09-11.indd 47

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

48

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Молекулярно-биологические доказательства роли анаэробных бактерий в развитии инфекционного эндокардита Ходоров А. В., Ипполитов Е. В., Шебеко Е. С.

Резюме Установлено, что в материале, выделенном из атеросклеротических бляшек, была обнаружена ДНК P. intermedia, T. forsythia, А. actinomycetemcomitans и P. gingivalis. У 7 из 15 (46,7 %) пациентов был диагностирован инфекционный эндокардит (ИЭ), который у всех пациентов сочетался с генерализованным пародонтитом. Поэтому с помощью ПЦР проведено исследование микрофлоры пародонтальных карманов. При этом ДНК P. gingivalis выявляли у 2 (13,4 %) пациентов только в клапанах сердца, у 2 (13,4 %) пациентов – только в пародонтальном кармане и у 7 пациентов (46,7 %) как в пародонтальном кармане, так и в клапанах сердца. Для профилактики развития ИЭ рекомендуем корректировку выбора антибиотиков с учетом спектра действия на анаэробные виды.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, пародонтит, ДНК, ПЦР-диагностика.

Molecular and biological evidence of the role of development of anaerobic bacteria in infective endocarditis Chodorov A. V., Ippolitov E. V., Shebeko E. S. Resume It is established that the material isolated from atherosclerotic plaques, the DNA was detected P. intermedia, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans and P. gingivalis. 7 of 15 (46,7%) patients were diagnosed with infective endocarditis (IE), which in all patients combined with a generalized periodontitis. Therefore, using PCR study of microflora of periodontal pockets. In this case DNA P. gingivalis were detected in 2 (13,4%) patients only in the heart valves, in 2 (13,4%) patients – only in the periodontal pocket and in 7 patients (46,7%) – both in the periodontal pocket, and the valves heart. To prevent the development of IE recommend adjusting the choice of antibiotics in the light spectrum for anaerobic species.

Key words: infective endocarditis, periodontitis, DNA, PCR diagnosis.

В последние годы в литературе интенсивно обсуждается вопрос о возможной роли анаэробных бактерий – возбудителей пародонтита в развитии инфекционных эндокардитов (ИЭ). Приводятся данные о том, что анаэробные бактерии пародонтопатогенной группы могут быть выделены у пациентов с патологией клапанов сердца и,

stam_09-11.indd 48

следовательно, могут быть возможной причиной ИЭ. С другой стороны, известно, что инвазивные стоматологические вмешательства (включая эндодонтическое и пародонтологическое лечение) могут привести к гематогенному распространению различных микроорганизмов (бактериемии), продуктов их жизнедеятельности или иммун-

ных комплексов в отдаленные участки организма. Возникновение бактериемии было установлено после рутинного стоматологического осмотра, измерения глубины пародонтальных карманов с помощью зонда, чистки зубов щеткой, зубной нитью и после использования ирригационных устройств с пульсирующим дав-

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

49

Таблица 1 Показания для применения схем профилактики инфекционного эндокардита [4] Ситуация

Виды стоматологических манипуляций и вмешательств Экстракция зубов Процедуры на пародонте: снятие отложений, зондирование, кюретаж Установка имплантатов и реимплантация выпавших зубов

Профилактика эндокардита показана

Эндодонтическое лечение и хирургические вмешательства за пределами верхушки зуба Использование гранул остеопластических материалов без антибиотиков Первая установка выравнивающих пластин в ортодонтической практике Интралигаментарная анестезия Чистка зубов или имплантатов, сопровождающаяся кровотечением Реставрация зубов Инъекции местных анестетиков (не в связки) Аппликационная анестезия Удаление швов Установка штифтов, культевых вкладок или композитных вкладок

Профилактика

Установка съемных протезов или ортодонтических устройств Коррекция ортодонтических устройств Удаление молочных зубов Рентгенография зубов Лечение фтором Снятие стоматологических слепков

лением. Доказано, что любая процедура, приводящая к кровотечению из десен, может явиться причиной бактеримемии [1, 5]. Некоторые бактерии (главным образом анаэробные виды и хламидии), проникая в интиму сосудов, индуцируют сложный каскад цитокиновых и ферментативных реакций, приводящих к продуктивному воспалению. Следствием этих процессов при наличии соответствующих биохимических условий в организме, по-видимому, является развитие атеросклеротического поражения сосудов, а также

stam_09-11.indd 49

и инфекционные эндокардиты, которые сопровождаются постоянной персистенцией жизнеспособных форм бактерий на пораженных клапанах сердца и эндокарде [3, 4]. В последние годы отмечается рост количества случаев острого инфекционного эндокардита (ИЭ), являющегося одним из проявлений сепсиса. При ИЭ попадающие в кровь анаэробные бактерии, микоплазмы, хламидии и грибы колонизируют и размножаются на патологически измененных или имеющих шероховатую поверхность участ-

ках сердца. Наибольшему риску подвержены области с низкой скоростью и высокой турбулентностью кровотока [1]. Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (от 20 до 45 %) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности [3, 6]. Многие авторы указывают на общую тенденцию к возрастанию частоты не только ИЭ, но и поражений сосудов, в том числе в результате высокой частоты стоматологических инфекций. Хронические периапикальные

19.08.2011 0:19:05


Стоматолог 9/2011

50

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

очаги инфекции, периодонтиты, гингивиты, пародонтит служат источником гематогенной диссеминации микроорганизмов с вовлечением в процесс сосудов и клапанов сердца. Разработаны показания [3, 4] для профилактического применения антибактериальных препаратов при проведении стоматологических процедур у пациентов с риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы – пороками, искусственными клапанами сердца, ревматизмом и т. п. (табл. 1). Однако выбор препаратов для антимикробной химиотерапии стоматологической патологии затруднен. Так, в возникновении и развитии большинства форм одонтогенной инфекции участвует не один возбудитель, а микробные ассоциации. Нередко стоматологи имеют недостаточно знаний об их структуре при той или иной патологии и, следовательно, не могут выбрать соответствующий препарат (или препараты). Сравнительное изучение, наличие микроорганизмов в пародонтальном кармане и в области атеросклеротической бляшки проводилось лишь в единичных исследованиях за рубежом. Целью работы явилось сопоставление данных выявления маркерной ДНК представителей основных видов анаэробных пародонтопатогеннных бактерий в пародонтальных карманах и в атеросклеротических бляшках и стенках крупных сосудов у тех же пациентов, подготовленных для хирургического лечения по поводу патологии сосудов.

сутствия микроорганизмов в стенке крупных сосудов и атеросклеротической бляшке и пародонтальном кармане у 15 пациентов, находившихся на хирургическом лечении в кардиологическом центре РАМН. Возраст пациентов от 35 до 75 лет. Группа изучения включала пациентов, которые не проводили прием антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев; регулярно применяли ротовые антисептики, не имели аллергии или непереносимости к антибиотикам; любой тип врожденного или приобретенного иммунодефицита. Пациенты не имели пародонтита в стадии обострения. Все пациенты имели в анамнезе пародонтит и различные виды пародонтологического лечения. Всем пациентам до чистки зубов производился забор материала для ПЦР в области десневой борозды, в области зубов с ретракцией десны или в области ограниченных фуркационных дефектов. Забор образцов производили с помощью стерильного абсорбера. В течение 1 часа образцы доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, ммунологии МГМСУ, в которой проводились лабораторные исследования с помощью ПЦР. Материал (фрагменты сосудов) забирали в операционной (стенки сосудов и аорты) во время проведения сосудистых операций, связанных с атеросклеротическим поражением (удаление сосудов, пластика сосудов), и немедленно помещали в пробирку для транспортировки. Для выделения ДНК использовали метод ускоренной пробоподготовки с помощью набоМатериалы и методы ра реагентов для выделения исследования ДНК из клинического материНами проведено сравнитель- ала и последующей детекции ное изучение возможного при- возбудителей Мультидент – 5,

stam_09-11.indd 50

Рис. 1. Набор реагентов для ПЦР-диагностики «Мультидент-5», ООО «ГенЛаб» ООО «ГенЛаб». Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов осуществляли с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК – термоциклер «Терцик», специальной камеры для электрофореза и трансиллюминатора («ДНК-технология», Россия). Для амплификации ДНК пародонтопатогенных бактерий Аctinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяющей использовать одновременно 2–4 и более перекрещивающихся праймеров нескольких возбудителей (5 видов) (рис. 1). Результаты исследования обработаны статистически с использованием методов вариационной статистики и дисперсионного анализа. Результаты исследования и обсуждение В области зубодесневой борозды ни у одного человека не были выявлены Prevotella intermedia и Treponema denticola. У 1 (6,7 %) из 15 пациентов была выявлена ДНК Bacteroides forsythus, 2 (13 %) – Аctinobacillus actinomycetemcommitans и

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2. Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенных видов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек пациентов с сосудистой патологией у 10 (67 %) – Porphyromonas gingivalis (рис. 2). В материале, выделенном из атеросклеротической бляшки, была обнаружена ДНК Prevotella intermedia в 5 (33,3 %), Bacteroides forsythus – в 7 (46,7 %), Аctinobacillus actinomycetemcommitans – в 3 (20 %) и Porphyromonas gingivalis – в 10 (66,7 %) из 15 случаев. При этом у 4 (26,7 %) из 15 пациентов выявили ДНК Prevotella intermedia в материале из атеросклеротической бляшки, а у 9 (60 %) из 15 пациентов ДНК Prevotella intermedia не выявили ни в содержимом пародонтальных карманов, ни в атеросклеротических бляшках. ДНК Bacteroides forsythus выявили у 3 пациентов (20 %) только в атеросклеротической бляшке, а у 1 пациента (6,7 %) – и в пародонтальном кармане, и в бляшке. ДНК Аctinobacillus actinomycetemcommitans выявили у 1 пациента (6,7 %) в материале из атеросклеротической бляшки и еще у 1 пациен-

stam_09-11.indd 51

та (6,7 %) как в пародонтальном кармане, так и в бляшке. ДНК Porphyromonas gingivalis выявили у 2 (13,4 %) пациентов только в атеросклеротической бляшке, у 2 (13,4 %) пациентов – только в пародонтальном кармане и у 7 пациентов (46,7 %) – как в пародонтальном кармане, так и в бляшке. Как следует из представленных материалов (табл. 2, рис. 3), нами выявлено расхождение результатов выявления маркерной ДНК пародонтопатогенных видов микробов в пародонтальных карманах пациентов и в атеросклеротических бляшках, причем в последнем случае частота выявления была выше. На наш взгляд, выявленное расхождение объясняется тем, что все пациенты поступали на хирургическое лечение в отделение сосудистой хирургии после санации полости рта у стоматолога. Кроме того, именно в этот период пациенты активно использовали антисептики и ополаскиватели для полости рта, что в комплексе не могло не отразится на снижении колонизации десен представителя-

51

ми пародонтопатогенной флоры. В то же время наличие ДНК этих бактерий в сосудах объясняется транзиторной бактериемией, которая имела место при обострении пародонтита, проведении инвазивных стоматологических вмешательств в полости рта (удаление зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов и прочее). Таким образом, пародонтопатогенные микроорганизмы, проникая в кровяное русло, способны фиксироваться на эндотелии сосудов. Косвенным доказательством этого является высокая частота обнаружения ДНК представителей некоторых анаэробных видов в наших исследованиях (особенно часто Porphyromonas gingivalis). Вышеизложенное является основанием для проведения профилактического назначения антибиотиков перед проведением инвазивных пародонтологических вмешательств у пациентов, так как доказано, что у пациентов с заболеваниями пародонта возникает более выраженная бактериемия как по спектру, так и по количеству попадающих в кровь бактерий, чем у практически здоровых пациентов с «интактным» пародонтом [1, 4]. Для профилактики развития ИЭ при проведении стоматологических процедур и вмешательств на тканях полости рта разработаны специальные схемы применения антибактериальных препаратов, которые включают применение амоксициллина (2 г внутрь или внутримышечно), цефалексина или цефадроксила (2 г внутрь) азитромицина или кларитромицина (0,5 г внутрь) за 1 час до процедуры, а также ампициллина (2 г внутримышечно), клиндамицина (600 мг внутривенно), цефазолина (1 г внутримышечно) за 30 минут до процедуры [3, 4].

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

52

Таблица 2 Относительная частота выявления ДНК пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов и атеросклеротических бляшек у пациентов с ХГП Код группы

P.i.

B.f.

T.d.

А.а.

P.g.

0

60

60

0

86,7

13,4

1

26,7

20

0

8

13,4

2

0

0

0

0

13,4

3

0

8

0

8

46,7

Примечание: коды групп – 0 – ДНК не выявлена, 1 – выявлена ДНК только в атеросклеротической бляшке, 2 – выявлена ДНК только в пародонтальном кармане, 3 – ДНК выявлена и в атеросклеротической бляшке, и в пародонтальном кармане.

рые обладают различными механизмами резистентности, в том числе и к названным антибиотикам [2], требуют дополнительных исследований чувствительности бактериальных культур и коррекции предложенных схем для профилактики ИЭ и прогрессирующего развития атеросклероза сосудов.

Выводы 1. П о л у ч е н н ы е д а н н ы е молекулярно-генетического P.i. = 1 – 0,0989  x исследования с помощью B.f. = 1,6154 – 0,1648  x ПЦР свидетельствуют о перT.d. = 0 + 0  x систенции в сосудистом русле A.a. = 0,9615 – 0,0934  x и эндокарде пациентов с хроP.g. = 1,2308 + 0,1209  x ническим генерализованным пародонтитом представителей анаэробных видов бактерий, в частности Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Аctinobacillus actinomycetemcommitans. 2. С помощью ПЦР установлено расхождение результатов выявления ДНК пародонтопатогенных видов микробов в пародонтальных карманах и в атеросклеротических бляшках тех же пациентов, причем в атеросклеротических бляшках частота выявления пародонтопатогенов после пароРис. 3. Графики рассеяния распределения пациентов донтологического лечения согласно коду группы была выше, чем в пародонтальных карманах. Очевидно, что новые данные о рий, в частности Porphyromonas 3. У пациентов инфекционным персистенции в сосудистом русле g i n g i v a l i s , B a c t e r o i d e s эндокардитом частота выяви эндокарде конкретных предста- f o r s y t h u s , А c t i n o b a c i l l u s ления пародонтопатогенных вителей анаэробных видов бакте- actinomycetemcommitans, котобактерий достигала 26,7 %. Литература

1. Ньюман М., Винкельхофф А. Антимикробные препараты в стоматологической практике. – М.: Азбука. – 2004. – 328 с. 2. Николаева E. Н., Царёв В. Н., Ипполитов Е. В., Горбачева Е. А. Выявление резистентных штаммов анаэробных бактерий с помощью ПЦР в стоматологической практике. – Материалы 6 Международного конгресса / МАКМАХ. – 2006. – 64 с. 3. Царёв В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии. – М.: МИА, 2004. – 143 с. 4. Dajani A. S., Taubert K. A., Wilson W. e.a. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA. 1997. – V. 227. – P. 1794–1801. 5. Strom B. L., Abrutin E., Berlyn e.a. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. // Ann. Intern. Med. – 1998. – V. 129. – P. 761–769. 6. Tong D. C., Rothwell B. R. Antibiotic prophylaxis in dentistry6 A review and practice recommendations. // J Amer. Dent. Assoc. – 2000. – V. 131. – P. 366–374.

stam_09-11.indd 52

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

53

Антибактериальное и иммунотропное действие антибиотиков: полимиксины и грамицидины (лекция) Царёв В. Н., д-р мед. наук, профессор, директор НИМСИ Балмасова И. П., д-р мед. наук, профессор зав. лабораторией патогенеза

и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ Фомичева Е. М., старший научный сотрудник лаборатории молекулярно-

биологических исследований НИМСИ

Резюме На основании анализа данных отечественной литературы и иностранных авторов в статье описано антибактериальное и иммуномодулирующее действие антибиотиков полимиксины и грамицидины. Дана классификация препаратов, используемых в клинической практике, изложены особенности и механизмы действия.

Ключевые слова: антибиотики полимиксины и грамицидины, антибактериальное действие, иммуномодулирующее действие.

Antibacterial and immunotropic effect of antibiotics: Polymyxin and Gramicidin (lecture) Tsarev V. N., Balmasova I. P., Fomichev E. M. Resume Based on the analysis of domestic literature and foreign authors in the article described an antibacterial and immunomodulatory effects of antibiotics and the polymyxins gramicidin. The classification of drugs used in clinical practice, set out the characteristics and mechanisms of action.

Key words: antibiotics, polymyxins and gramicidin, antibacterial, immunomodulatory effects.

Полимиксины и грамицидин С – малые катионные циклические пептиды и действуют как антибиотики против грамположительных и грамотрицательных бактерий путем присоединения и нарушения функций бактериальных мембран [44]. В силу своего механизма действия эти антибитики чрезвычайно токсичны, тем не менее названные группы антимикробных аген-

stam_09-11.indd 53

тов до сих пор не потеряли своего значения. Дело в том, что Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, карбапенемазопродуцирующие штаммы Enterobacteriaceae могут обладать множественной устойчивостью ко всем -лактамам, флюрохинолонам, аминогликозидам, что возвращает интерес к катионным циклическим пептидным антибиотикам как тера-

певтическим агентам. Если бы удалось устранить их токсичность и оптимизировать структуру, то эти препараты могли бы стать важным средством химиотерапии в борьбе с лекарственноустойчивыми микроорганизмами, поскольку к названным антибиотикам микроорганизмы трудно приобретают устойчивость или, как в случае грамицидина С, не приобретают ее совсем [6, 33, 44].

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

54

ОБРАЗОВАНИЕ

Полимиксины и грамицидин С, их фармакологическая характеристика Антимикробные свойства полимиксинов были установлены в 1940 г. [13, 52]. Колистин был открыт в 1950 г. [31] и позднее был идентифицирован как полимиксин Е. Это циклический пептидный антибиотик, продуцируемый Bacillus polymyxa. Из пяти полимиксинов (от А до Е) только два используются в клинической практике, при этом полимиксин В отличается от полимиксина Е (колистина) одним аминокислотным остатком. Особый интерес представляют производные колистина. Препараты колистина сульфата состоят из колистина А и В, которые различаются остатками жирной кислоты. Будучи токсичным, колистин сульфат используется только для наружного применения. Колистиметат натрия (известный также как колистин метаносульфат) менее токсичен и может использоваться парентерально. Он также состоит из колистиметата А и В, различающихся остатками жирной кислоты [37]. Коммерческое название парентерального препарата – Колимицин М. В России препарат этой группы под названием «полимиксин М» использовался для приема внутрь при кишечных инфекциях, но в настоящее время в этом качестве не применяется из-за низкой эффективности, этот антибиотик входит в состав некоторых комбинированных препаратов для местного применения [1]. Полимиксин В используется в качестве сульфата, являющегося смесью полимиксина B1 и B2 и предназначен для парентерального введения [33]. Грамицидин С отсчитывает cвою историю с 1943 г., когда отечественные ученые Г. Ф. Гаузе и М. Г. Бражникова сообщи-

stam_09-11.indd 54

ли об открытии вещества природного происхождения, обладающего мощным ингибирующим действием в отношении большинства патогенных бактерий. Незамедлительно было налажено массовое производство лекарственного препарата, и уже в годы Великой Отечественной войны грамицидин С начал применяться в военнополевой хирургии в качестве средства предотвращения раневых инфекций [6]. Грамицидин С – единственный препарат из группы грамицидинов, внедренный в клиническую практику, продуцируется споровой палочкой Bacillus brevis var. G-B. Препараты этого антибиотика в силу их выраженной токсичности используются в настоящее время только местно, а отсутствие в природе устойчивых к грамицидину С микроорганизмов и трудность формирования таких штаммов обеспечивает ему неоспоримое преимущество перед другими антибиотиками для местного применения [6, 8]. Более того, как показывает анализ литературных данных, возможности этого антибиотика еще не исчерпаны. На примере карбамоил-граммидина показана принципиальная перспектива улучшения терапевтических свойств антибиотика: это производное грамицидина С сохраняет заметную антимикробную активность, при этом его максимальная переносимая доза для белых мышей в 30 раз больше токсичной дозы исходного препарата [5]. Полимиксины – катионные агенты, которые присоединяются к анионному наружному мембраноподобному слою клеточной стенки грамотрицательных бактерий и нарушают его функции. В частности, полимиксины демонстрируют высо-

кое сродство к липополисахаридам и вытесняют из них ионы магния и кальция [25]. Помимо этого, полимиксины оказывают нейтрализующее воздействие на биологические свойства эндотоксинов [48, 54], поскольку нарушают их взаимодействие с различными лигандами. В результате этих эффектов грамотрицательные бактерии после контакта с полимиксинами усиливают чувствительность к гидрофобным антимикробным агентам (например, эритромицину) [15, 23, 49]. Оба полимиксина – полимиксин В и колистин – обладают широким спектром активности в отношении грамотрицательных бактерий (рис. 1) [32], в который входят Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., то есть все основные возбудители нозокомиальных инфекций. Кроме того, отмечена активность в отношении Salmonella spp., Shigella spp., Pasteurella spp., и Haemophilus spp. Природной устойчивостью к этим антиюбиотикам обладают Proteus spp., Providencia spp., большинство штаммов Serratia spp., Brucella spp., Neisseria spp., Chromobacterium spp., Burkholderia spp. [33]. Формирование устойчивости бактерий к полимиксинам происходит нечасто, как правило, вследствие изменения структуры компонентов наружного мембраноподобного слоя [22], включая переход кислых фосфолипидов нейтральные [14], повреждения липидов, белков карбогидратов [15, 23], в том числе основного компонента эндотоксина – липида А [19, 28, 51]. По данным зарубежных исследователей, начиная с 60-х годов прошедшего века колистиметат использовался в лечении самых различных инфекций, но с наи-

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

большим успехом при лечении заболеваний мочевыводящих путей [18]. Позднее (в 90-х годах) колистиметат успешно применялся почти исключительно для лечения респираторных осложнений цистофиброза, а также других бронхолегочных заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa [16, 17, 34]. В последние годы интерес к этому препарату, особенно в составе комплесной терапии, а также полимиксину В возвращается в связи с распространением множественно лекарственно устойчивых Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii [10, 33, 36, 46], тем более что полимиксин В обладает способностью усиливать чувствительность микрофлоры к другим антимикробным агентам [15, 23, 49]. Грамицидин С оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие за счет дезорганизации фосфолипидного слоя цитоплазматической мембраны и формирования «неконтролируемых» клеткой ионных каналов. Под воздействием препарата в липидных структурах мембраны формируется сеть каналов, способствующих повышению проницаемости мембраны для неорганических катионов, что приводит к осмотической неустойчивости клетки, нарушению ее проницаемости и выходу из клетки внутриклеточного содержимого. Повреждения, вызываемые грамицидином С в цитоплазматической мембране, настолько серьезны, что нарушают функционирование локализованных на ней ферментов энергетического обмена [5]. Грамицидин С обладает широким антибактериальным спектром (рис. 1). Он активен в отношении стафилококков, стрептококков, спорообразующих грамположительных бактерий (бацилл и клостридий), мно-

stam_09-11.indd 55

55

Рис. 1. Клинически значимый спектр антимикробного действия катионных циклических пептидов (полимиксинов и грамицидина С) гих грамотрицательных аэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий [8]. Препарат обладает также некоторой фунгистатической и противовирусной активностью [2, 7]. Как уже указывалось, устойчивости бактерий к грамицидину С не возникает, а для лечения инфекционных заболеваний горла и полости рта грамицидин С успешно применяется местно уже не одно десятилетие, причем не только у взрослых, но и у детей, начиная с 4-летнего возраста [6]. Основные фармакологические свойства и области клинического применения обсуждаемых катионных циклических пептидов представлены в таблице 1. Полимиксины не всасываются в желудочно-кишечном тракте, а также при местном применении. Они не проникают в желчь и воспалительные экссудаты, не преодолеванют гематоэнцефальный барьер, не метаболизируются и выводятся почками в неизмененном виде [1]. Полимиксины относятся к токсичным препаратам. Примерно в 2 % случаев при их применении наблюдаются лихорад-

ка, эозинофилия, кожные высыпания [34]; более серьезные нарушения наблюдают в связи c выраженным нейротоксическим и нефротоксическим действием препаратов [33, 55]. Полимиксины дают нежелательные эффекты и в связи с их способностью вызывать высвобождение из клеток организма гистамина и серотонина [1], которому нередко сопутствует бронхоспазм [11, 20], что является особенно неблагоприятным побочным действием у больных с заболеваниями бронхолегочной системы, при которых эти препараты и применяются преимущественно в последние годы. Грамицидин С действует как на размножающиеся, так и на находящиеся в покое микробные клетки в крайне низких концентрациях. В начале 90-х гг. было показано, что минимальные ингибирующие концентрации грамицидина С для большинства пародонтопатогенных бактерий находится в пределах от 0,05 мкг до 8 мкг/мл [4, 8]. В то же время этот антибиотик в силу особенностей действия на мембранные структуры высоко токсичен.

19.08.2011 0:19:06


Стоматолог 9/2011

56

ОБРАЗОВАНИЕ

Таблица 1 Фармакологические свойства и клиническое применение полимиксинов и грамицидина С Наименование препарата

Фармакологические свойства

Клиническое применение

Полимиксин М (полимиксин Е, колистин, колистиметат)

Применяется местно, в/м; 2–4 мг/кг 2 раза в сутки или 1 мг/кг 4 раза в сутки; выводится почками [1, 3, 24, 38, 40, 47]

Инфекции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками, E. faecium, S.viridans, S. bovis, C. difficile (инфекционный эндокардит, псевдомембранозный колит, фебрильная нейтропения) [5, 6, 13, 14, 25, 26, 32], инфекции мочевыводящих путей, осложненный цистофиброз [16, 17, 18, 34]

Полимиксин В

Применяется в/м, в/в; 0,4–0,5 мг/кг 3–4 раза в сутки; местно в составе комбинированных лекарственных форм; выводится почками [1, 33]

Инфекции, вызванные лекарственно устойчивыми P. aeruginosa и A. baumannii [10, 33, 36, 46]

Грамицидин С

Применяется местно (таблетки для рассасывания с 1,5 мг активного вещества); выводится почками [3, 6, 8]

Фарингиты, гингивиты, ангины, инфекции полости рта [8]

В 2004 г. фармацевтическая компания «Отечественные лекарства» – эксклюзивный производитель субстанции и лекарственных препаратов (2 % спиртовый раствор, паста для местного применения) грамицидина С на территории СНГ – разработала новую лекарственную форму – таблетки для рассасывания, содержащие 1,5 мг активного вещества и специально предназначенные для лечения острых фарингитов, афтозных поражении слизистой оболочки рта, стоматитов, гингивитов, ангин. Препарат получил торговое название Граммидин™ и был разрешен для безрецептурного отпуска. Основанием для этого послужила крайне низкая всасываемость грамицидина С в желудочно-кишечном тракте и практически полным отсутствием системных эффектов [6]. Введение данного антибактериального препарата в состав депонирующих комплексов с бета-циклодекстрином, реополиглюкином и поливинилпирролидоном дает возможность создать эффективные лекарственные формы для местного при-

stam_09-11.indd 56

менения грамицидина С в стоматологии, так как это препятствует его вымыванию из гнойной раны или пародонтального кармана и, таким образом, обеспечивает пролонгированное действие препарата [9]. Пленка «Диплен-Дента» с грамицидином С в настоящее время прошла экспериментальные и клинические испытания [3]. Иммунотропные эффекты полимиксинов и грамицидина С Накопленные к настоящему времени данные об иммунотропных эффектах полимиксинов неоспоримо свидетельствуют об опосредованном действии этих антибиотиков на иммунный процесс (рис. 2). Катионные антимикробные пептиды продуцируются всеми живыми организмами от микроорганизмов, растений и насекомых до человека, а мишенью этих антибиотиков служат бактериальные липополисахариды (ЛПС) и липотейхоевые кислоты [27]. Полимиксины, как уже указывалось, взаимодействуют с липополисахаридами, инкорпорированными в мембрану (доде-

цилфосфохолиновые мицеллы) микроорганизма [39]. Однако структура липополисахарида подвержена бактерицидному действию не только таких катионных пептидов, как полимиксин В, но и содержащихся в нормальной сыворотке человека (дефенсины, кателицины). Было установлено, что обе категории повреждающих факторов имели разные точки приложения: для полимиксина В это преимущественно химические группировки липида А, для бактерицидных факторов нормальной сыворотки – ацетилглюкозамин [12, 26]. В то же время в некоторых случаях бактерицидные факторы эндогенной и экзогенной природы дополняют друг друга. Так, например, полимиксины (колистин) повышают чувствительность грамотрицательных бактерий к комплементу [21]. Взаимодействуя с ЛПС, катионные антимикробные пептиды, модулируют иммунный ответ, о чем свидетельствуют следующие факты. В эксперименте установлено, что полимиксин В, воздействуя на микрофлору кишечни-

19.08.2011 0:19:07


Стоматолог 9/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

57

Рис. 2. Установленные механизмы влияния полимиксинов и грамицидина С на факторы иммунного ответа ка, способствуют высвобождению активных фракций, способных индуцировать иммуномодулирующий эффект [35]. Полимиксин В при взаимодействии с ЛПС некоторых бактерий не супрессирует действия ЛПС на макрофаги в виде индукции секреции ТНФ и ИЛ-6, но повышает способность липополисахаридов индуцировать у макрофагов продукцию ИЛ-1 [50]. Полимиксин В способен ингибировать ЛПС-индуцированную пролиферацию лимфоцитов [56]. Определена способность полимиксинов и к прямому взаимодействию, в частности, с некоторыми цитокинами: полимиксин В модулирует цитоцидное действие интерферонов  и  на клетки миелобластоидной лейкемии в соответствии с видом цитокина: усиливает противоопухолевую активность природного или рекомбинантного ИФН, но ингибирует природный или рекомбинантный ИФН [53].

stam_09-11.indd 57

Вероятность прямого контакта полимиксинов с клетками иммунной системы косвенно подтверждается фактом развития контактного дерматита как проявления гиперчувствительности замедленного типа на полимиксины [29]. Высокое сродство полимиксинов к ЛПС, а также возможность взаимодействия с медиаторами крови нашло практическое применение в медицине. Например, полимиксин В, иммобилизованный в колонках, способствует адсорбции эндотоксинов из крови при угрозе ЛПСиндуцированного септического шока; в этих же колонках сорбируются моноциты [45]. Другой пример – полимиксин В, иммобилизованный на волокнах, снижает уровень воспалительных медиаторов при септическом шоке, вызванном грамнегативными бактериями [30]. Что касается иммунотропного действия грамицидина С, то у него преобладают иммуносупрес-

сорные эффекты, проявляющиеся подавлением в эксперименте аутоиммунных процессов и негативного влияния на пролиферацию митоген-стимулированных лимфоцитов [41, 42, 43]. При местном действии грамицидина С и в условиях применения пролонгированных форм антибиотика (в сочетании с полимерами) зарегистрировано выраженное детоксицирующее, а также иммуномодулирующее действие – стимуляция респираторного метаболизма и фагоцитарной активности гранулоцитов, нормализация соотношения CD4 и CD8 лимфоцитов и бласттрансформации лимфоцитов, синтеза иммуноглобулинов. При местном применении пролонгированных препаратов грамицидина С для послеоперационного лечения одонтогенных флегмон наблюдается достоверное увеличение уровня общего IgG и M, а также антител к возбудителям P. melaninogenica, F. necroforum, A. naeslundii, S. intermedius,

19.08.2011 0:19:07


Стоматолог 9/2011

58

ОБРАЗОВАНИЕ

Рис. 3. Зависимость спонтанной хемилюминесценции гранулоцитов от степени разведения диплена и грамицидина С S. sanguis, S. aureus [8]. Cочетание иммунотропного и антимикробного действия грамицидина С, модулированного сочетанием с полимерами, создает условия для применения этого антибиотика в составе пленки с дипленом в стоматологии. Грамицидин С и перспективы его применения в стоматологической практике Экспериментальные данные по возможности использования грамицидина С в комплексе с дипленом с позиций действия препарата на фагоцитарные реакции, определяющие течение инфекционно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, получены В. Н. Царёвым и представлены ниже. При использовании в комплексе с дипленом грамицидина С (100 мкг/мл) или его разведений (1/2; 1/10; 1/50; 1/100 и 1/200, что соответствовало концентрациям 50, 10, 2, 1, 0,5 мкг/мл) наблюдали статистически достоверное влияние на интенсивность спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов, которое выражалось в нормализации показателя спонтанной реакции в пределах 11–13 мВт в зависимости от концентрации грамицидина С (рис. 3). Индуцированная реакция практически не менялась за

stam_09-11.indd 58

Рис. 4. Зависимость индуцированной хемилюминесценции гранулоцитов от степени разведения диплена и грамицидина С

исключением незначительного подъема пика индуцированной зимозаном хемилюминесценции (на 18–20 % при использовании минимальной концентрации 0,5 мкг – рис. 4). Вместе с тем под действием всех концентраций препарата наблюдалась нормализация значений индекса хемилюминесценции, которые резко снижались под действием чистого диплена (табл. 2). Было показано, что в процессе выделения жизнеспособность клеток по окраске трипановым синим составляла 95–97 % (табл. 3). После инкубации клеток в течение 60 мин при 37 °С или 4 °С доля мертвых клеток в контрольных пробах составляла 0–7 %, в пробах с дипленом 0–4 %, с грамицидином С исходной концентрации – до 40 %. При десятикратном и стократном разведении антибиотика процент гибели клеток был незначительным (2–4 %). После инкубации in vitro снизились все абсолютные показатели хемилюминесценции как в контрольных, так и опытных пробах. Тем не менее диплен оказывал значительное стимулирующее влияние на спонтанную хемилюминесценцию (в 1,8 раза), но практически не влиял на индуцированную зимозаном хемилюминесценцию, поэтому ингибирующее влия-

ние на индекс фагоцитоза было меньшим, чем в первой серии экспериментов. Так как в максимальной концентрации грамицидин С оказывал сильное токсическое действие на лейкоциты, мы взяли только дозу 0,5 мкг/мл. При этом было показано, что она не влияла на спонтанную хемилюминесценцию, но ингибировала в 1,5 раза как индуцированную хемилюминесценцию, так и индекс фагоцитоза. При исследовании влияния изучаемых препаратов на бесклеточную фотогенерирующую систему, включающую люминол и 0,033 % H 2O 2 (обычно выявляемую в таких количествах в сыворотке крови), было подтверждено, что ни диплен, ни грамицидин С, ни ровамицин не снижали интенсивности вспышки, обусловленной добавлением в бесклеточную систему 0,033 % H2O2. Следовательно, ни один из препаратов не проявлял свойств перехватчиков активных форм кислорода. Таким образом, можно заключить, что все исследованные препараты можно использовать в качестве противовоспалительных средств, причем грамицидин С в минимальных дозах, не оказывающих явного цитотоксичесого действия на лейкоциты периферической крови человека.

19.08.2011 0:19:07


Стоматолог 9/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

59

Таблица 2 Влияние антибиотиков на показатели кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов in vitro Препарат

Хемилюминисценция нейтрофилов, Х ± Спонтанная

Индуцированная

Индекс Фагоцитоза

N

12,1 ± 1,96

68,19 ± 11,82

5,21 ± 1,05

10

Диплен

30,6 ± 3,72 *

48,03 ± 8,76*

1,38 ± 0,19*

10

Грамицидин 100 мкг

11,21 ± 4,9 **

44,88 ± 8,7

6,01 ± 1,35**

5

Грамицидин 50 мкг

13,36 ± 9,5 **

35,76 ± 10,27

5,31 ± 1,86**

9

Грамицидин 10 мкг

11,38 ± 7,03 **

38,66 ± 6,8

5,9 ± 2,08**

8

Грамицидин 2 мкг

11, 37 ± 6,47 **

38,0 ± 6,28

5,06 ± 2,12**

8

Грамицидин 1 мкг

12,53 ± 5,32 **

42,95 ± 1,53

5,04 ± 2,28**

9

Грамицидин 0,5 мкг

11,09 ± 5,76 **

56,94 ± 13,64**

4,35 ± 1,2**

10

Фон

Примечание: здесь и в таблице 3 Х – средняя арифметическая;  – половина доверительного интервала; * – cтатистически достоверные отличия от фона, Р<0,05; ** – cтатистически достоверные отличия от диплена, Р<0,05; N – число измерений.

Таким образом, полимиксины и грамицидин С – малые катионные циклические пептиды – действуют как антибиотики против грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладают токсичностью, но сохраняют клиническое значение, поскольку микроорганизмы трудно приобретают устойчивость к полимиксинам, а к

грамицидину С, не приобретают ее совсем. Полимиксины обладают активностью в отношении грам отрицательных бактерий и применяются парентерально для лечения нозокомиальных инфекций респираторного тракта, преимущественно вызванных Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii с мно-

жественной лекарственной устойчивостью, а также местно. Грамицидин С обладает широким антибактериальным спектром в отношении аэробных и анаэробных бактерий и применяется местно, преимущественно при лечении заболевания глотки и ротовой полости, чаще в составе комплексных препаратов, однако в комплексах с полимерамми обладает иммуномодуТаблица 3 лирующим действием. Влияние антибиотиков на жизнеспособность лейкоцитов У полимиксинов преоблапосле инкубации in vitro при +40° С дают опосредованные иммунотропные эффекты через взаимо% мертвых клеток, Препарат N действие с липополисахаридами Х± бактерий. Кроме того, установНет 3,13 ± 2,08 10 лено избирательное их действие Диплен 2,26 ± 1,16 10 на систему интерферонов. Спиртовой раствор грамицицина С Грамицидин 50 мкг 99,6 ± 0,88 * 6 обладает иммуносупрессивным действием. Грамицидин 0,05 мкг 4,61 ± 2,49 7 Применение грамицидина С в составе пленок с диплеРовамицин 100 мкг 7,41 ± 2,51 * 7 ном позволяет добиться снижения цитотоксического действия Ровамицин 50 мкг 4,3 ± 2,04 10 антибиотика в отношении фаго* – cтатистически достоверные отличия от контроля, Р<0,05. цитирующих клеток.

stam_09-11.indd 59

19.08.2011 0:19:07


Стоматолог 9/2011

60

ОБРАЗОВАНИЕ

Литература 1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. – М.: Фармединфо, 2000. – 191 с. 2. Гаузе Г. Ф. Грамицидин С и его применение. – М., 1952. – 153 c. 3. Ломакина Н. А. Использование лекарственных форм пролонгированного действия на биополимерной пленке в комплексном лечении воспалительных поражений пародонта. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 23 с. 4. Олейник И. И., Пономарева А. Г., Царёв В. Н., Кузакин А. В. Видовой состав возбудителей одонтогенной инфекции и перспективы ее антибиотикотерапии. – Военно-медицинский журнал. – 1992. – № 10. – С. 50–52. 5. Полин А. Н., Егоров Н. С. Структурно-функциональные особенности грамицидина С в связи с его антибиотической активностью. Антибиотики и химиотерапия. – 2003. – Т. 48. – № 12. – С. 29–32. 6. Полонский В. М. Граммидин – новый отечественный препарат грамицидина С для лечения заболеваний горла и полости рта. – Фарматека. – 2005. – № 4/5. – С. 52–53. 7. Химия антибиотиков. Под ред. Шемякина М. М., Хохлова А. С., Колосова М. Н. и др. – М., 1961. – Т. 2. – С. 1061–1071. 8. Царёв В. Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномодулирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Автореферат дисс. … д-ра мед. наук. Москва. – 1993. – С. 46. 9. Царёв В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии. Руководство, 2-ое издание. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 10. Aoki N., Tateda K., Kikuchi Y. et al. Efficacy of colistin combination therapy in a mouse model of pneumonia caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. J. Antimicrob. Chemother. 2009, v. 63, p. 534–542. 11. Alothman G. A., Ho B., Alsaadi M. M. et al. Bronchial constriction and inhaled colistin in cystic fibrosis. Chest. 2005, v. 127, p. 522–529. 12. Anisimov A. P., Dentovskaya S. V., Titareva G. M. et al. Intraspecies and temperature-dependent variations in susceptibility of Yersinia pestis to the bactericidal action of serum and to polymyxin B. Infect. Immun. 2005, v. 73(11):7324–7331. 13. Benedict R. G., Langlykke A. F. Antibiotic activity of Bacillus polymyxa. J. Bacteriol. 1947, v. 54, p. 24–25. 14. Champlin F. R., Gillelamd H. E., Conrad R. S. Conversion of phospholipids to free fatty acids in response to acquisition of polymyxin resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother. 1983, v. 24, p. 5–9. 15. Conrad R. S., Galanos C. Fatty acid alterations and polymyxin B binding by lipopolysaccharides from Pseudomonas aeruginosa adapted to polymyxin resistance. Antimicrob. Agents Chemother. 1989, v. 33, p. 1724–1728. 16. Conway S. P., Etherington C., Munday J. et al. Safety and tolerability of bolus intravenous colistin in acute respiratory exacerbations in adults with cystic fibrosis. Ann. Pharmacother. 2000, v. 34, p. 1238–1242. 17. Conway S. P., Pond M. N., Watson A. et al. Intravenous colistin sulphomethate in acute respiratory exacerbations in adult patients with cystic fibrosis. Thorax. 1997, v. 52, p. 987–993. 18. Cox C. E., Harrison L. H. Intravenous sodium colistimethate therapy of urinary tract infections: pharmacological and bacteriological studies. Antimicrob. Agents Chemother. 1970, v. 1970, p. 296–302. 19. Cox A. D., Wilkinson S. G. Ionizing groups in lipopolysaccharides of Pseudomonas cepacia in relation to antibiotic resistance. Mol. Microbiol. 1991, v. 5, p. 641–646. 20. Cunningham S., Prasad A., Collyer L. et al. Bronchoconstriction following nebulised colistin in cystic fibrosis. Arch. Dis. Child. 2001, v. 84, p. 432–433. 21. Doroszkiewicz W., Cisowska A., Jankowski S. et al. The susceptibility of gram-negative rods and their adaptive forms resistant to colistine to the bactericidal action of sera. Acta Microbiol. Pol. 1998, v. 47, p. 275–281. 22. Gilleland H. E., Farley L. B. Adaptive resistance to polymyxin in Pseudomonas aeruginosa due to an outer membrane impermeability mechanism. Can. J. Microbiol. 1982, v. 28, p. 830–840. 23. Gilleland H. E., Lyle R. D. Chemical alterations in cell envelopes of polymyxin-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates. J. Bacteriol. 1979, v. 138, p. 839–845. 24. Goodwin N. J., Friedman E. A. The effects of renal impairment, peritoneal dialysis, and hemodialysis on serum sodium colistimethate levels. Ann. Intern. Med. 1968, v. 68, p. 984–994. 25. Groisman E. A., Kayser J., Soncini F. C. Regulation of polymyxin resistance and adaptation to low-Mg2+ environments. J. Bacteriol. 1997, v. 179, p. 7040–7045. 26. Gutsmann T., Hagge S. O., David A. et al. Lipid-mediated resistance of Gram-negative bacteria against various pore-forming antimicrobial peptides. J. Endotoxin Res. 2005, v. 11, p. 167–173. 27. Hancock R. E. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials. Lancet Infect. Dis. 2001, v. 1, p. 156–164. 28. Hase S., Rietschel E. T. The chemical structure of the lipid A component of lipopolysaccharides from Chromobacterium violaceum NCTC 9694. Eur. J. Biochem. 1977, v. 75, p. 23–34.

stam_09-11.indd 60

19.08.2011 0:19:07


Стоматолог 9/2011

ОБРАЗОВАНИЕ

61

29. Jiaravuthisan M. M., DeKoven J. G. Contact dermatitis to polymyxin B. Contact. Dermatitis. 2008, v. 59, p. 314–316. 30. Kanesaka S., Sasaki J., Kuzume M. et al. Effect of direct hemoperfusion using polymyxin B immobilized fiber on inflammatory mediators in patients with severe sepsis and septic shock. Int. J. Artif. Organs. 2008, v. 31, p. 891–897. 31. Koyama Y., Kurosasa A., Tsuchiya A., Takakuta K. A new antibiotic colistin produced by spore-forming soil bacteria. J. Antibiot. 1950, v.3, p.457–458. 32. Kucers A., Crowe S., Grayson M. L., Hoy J. Polymyxins. In A. Kucers, S. Crowe, M. L. Grayson, and J. Hoy (ed.). The use of antibiotics, 5th ed. Butterworth-Heinemann, Oxford, England. 1997, p. 667–675. 33. Landman D., Georgescu C., Martin D. A., Quale J. Polymyxins Revisited. Clin. Microbiol. Rev. 2008, v. 21, p. 449–465. 34. Ledson M. J., Gallagher, Cowperthwaite C. et al. Four years' M.J., experience of intravenous colomycin in an adult cystic fibrosis unit. Eur. Respir. J. 1998, v. 12, p. 592–594. 35. Leiva M., Moreno E., Ruiz-Bravo A., Jimenez-Valera M. Immunomodulation by non-absorbable antibiotics given by the intragastric route. Int. J. Antimicrob. Agents. 2005, v. 25, p. 252–255. 36. Levin A. S., Barone A. A., Penco J. et al. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Clin. Infect. Dis. 1999, v. 28, p. 1008–1011. 37. Li J., Nation R. L., Turnidge J. D. et al. Colistin: the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant gram-negative bacterial infections. Lancet Infect. Dis. 2006, v. 6, p. 589–601. 38. MacKay D. N., Kaye D. Serum concentrations of colistin in patients with normal and impaired renal function. N. Engl. J. Med. 1964, v. 270, p. 394–397. 39. Mares J., Kumaran S., Gobbo M., Zerbe O. Interactions of lipopolysaccharide and polymyxin studied by NMR spectroscopy. J. Biol. Chem. 2009, v. 284, p. 11498–11506. 40. Markou N., Apostolakos H., Koumoudiou C. et al. Intravenous colistin in the treatment of sepsis from multiresistant gramnegative bacilli in critically ill patients. Crit. Care. 2003, v. 7, p. 78–83. 41. Matsushima S., Shichi H. Possible mechanism of immunosuppression by gramicidin S of S antigen-induced experimental autoimmune uveoretinitis. J. Ocul. Pharmacol. 1989, v. 5, p. 261–269. 42. Matsushima S., Yoshitoshi T., Mahalak S. M., Shichi H. Immunosuppressive effect of gramicidin S on experimental ocular neuritis and allergic encephalomyelitis. Jpn. J. Ophthalmol. 1990, v. 34(3):306–13. 43. Matsushima S., Yoshitoshi T., Shichi H. Immunosuppression by gramicidin S of experimental autoimmune uveoretinitis, pinealitis and autoimmune encephalomyelitis. J. Ocul. Pharmacol. 1990, v. 6, p. 219–226. 44. Mogi T., Kita K. Gramicidin S and polymyxins: the revival of cationic cyclic peptide antibiotics. Cell Mol. Life Sci. 2009, v. 66, p. 3821–3826. 45. Nishibori M., Takahashi H. K., Katayama H. et al. Specific Removal of Monocytes from Peripheral Blood of Septic Patients by Polymyxin B-immobilized Filter Column. Acta Med. Okayama. 2009, v. 63, p. 65–69. 46. Pankey G. A., Ashcraft D. S. The detection of synergy between meropenem and polymyxin B against meropenem-resistant Acinetobacter baumannii using Etest and time-kill assay. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2009, v. 63, p. 228–232. 47. Reed M. D., Stern R. C., O'Riordan M. A., Blumer J. L. The pharmacokinetics of colistin in patients with cystic fibrosis. J. Clin. Pharmacol. 2001, v. 41, p. 645–654. 48. Rifkind D. Prevention by polymyxin B of endotoxin lethality in mice. J. Bacteriol. 1967, v. 93, p. 1463–1464. 49. Shand G. H., Anwar H., Brown M. R. W. Outer membrane proteins of polymyxin resistant Pseudomonas aeruginosa: effect of magnesium depletion. J. Antimicrob. Chemother. 1988, v. 22, p. 811–821. 50. Shimomura H., Matsuura M., Saito S. et al. Unusual interaction of a lipopolysaccharide isolated from Burkholderia cepacia with polymyxin B. Infect. Immun. 2003, v. 71, p. 5225–5230. 51. Sidorczyk Z., Zahringer U., Rietschel E. T. Chemical structure of the lipid A component of the lipopolysaccharide from a Proteus mirabilis Re-mutant. Eur. J. Microbiol. 1983, v. 13, p. 715–22. 52. Stansly P. G., Shepherd R. G., White H. J. Polymyxin: a new chemotherapeutic agent. Johns Hopk. Hosp. Bull. 1947, v. 81, p. 43–54. 53. Tamura M., Nagano Y. Modulation by polymyxin B of the effects of interferon on human myelogenous leukemia cells. Microbiol. Immunol. 1994, v. 38, p. 407–411. 54. Warren H. S., Kania S. A., Siber G. R. Binding and neutralization of bacterial lipopolysaccharide by colistin nonapeptide. Antimicrob. Agents Chemother. 1985, v. 28, p. 107–112. 55. Wolinsky E., Hines J. D. Neurotoxic and nephrotoxic effects of colistin in patients with renal disease. N. Engl. J. Med. 1972, v. 266, p. 759–762. 56. Yeh T. M., Chao S. C., Chang H. C. Lipopolysaccharide binding and antibacterial activities of a synthetic peptide representing amino acids 90-101 of bactericidal/permeability-increasing protein. Zhonghua Min Guo Wei Sheng Wu Ji Mian Yi Xue Za Zhi. 1994, v. 27, p. 120–132.

stam_09-11.indd 61

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

62

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21) приказываю: Утвердить: Порядок оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями согласно приложению. Министр Т. Голикова Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 февраля 2010 г. Регистрационный № 16348 Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи детям, страдающим: заболеваниями зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта; зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития; острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, острой травмой, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями, онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. I. Порядок оказания медицинской помощи детям с заболеваниями зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта 1. Настоящий порядок регулирует оказание медицинской помощи детям с заболеваниями зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки рта в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. 2. Оказание медицинской помощи детям с заболеваниями зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта осуществляется в рамках последовательного лечебно-диагностического процесса и реабилитации, начинающегося с осмотра педиатром в лечебно-профилактическом учреждении после рождения детей. В случае выявления стоматологической патологии педиатр направляет ребенка к стоматологу в детскую стоматологическую поликлинику, осуществляющую свою деятельность в соответствии с приложениями № 1–9 к настоящему Порядку, или стоматологическое отделение многопрофильной

stam_09-11.indd 62

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

63

детской поликлиники, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями № 10–13 к настоящему Порядку. 3. При наличии медицинских показаний, выявленных при обследовании и лечении детей со стоматологическими заболеваниями, дети направляются на консультацию врачей-специалистов детских лечебно-профилактических учреждений в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032). 4. В случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием стоматологической помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. 5. Осмотр детей стоматологом детским осуществляется: на первом году жизни – 2 раза в год, в последующем – 1 раз в год. 6. Оказание стоматологической помощи детям на доврачебном этапе осуществляется гигиенистом стоматологическим в стоматологическом кабинете детских дошкольных учреждений, образовательных учреждений и заключается в раннем выявлении факторов риска возникновения стоматологических заболеваний и их профилактике. 7. Медицинская помощь детям с острой болью оказывается в детской стоматологической поликлинике, стоматологическом отделении детской многопрофильной поликлиники, стоматологическом кабинете образовательного учреждения, а также федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. Медицинские процедуры, направленные на устранение или облегчение боли у ребенка, должны быть проведены в возможно короткий срок с момента обращения пациента в учреждение здравоохранения. 8. Оказание медицинской помощи детям, имеющим кариес зубов, осуществляется в детских стоматологических поликлиниках, детских стоматологических отделениях (кабинетах) детских медицинских организаций, стоматологических кабинетах образовательных учреждений, мобильных стоматологических кабинетах, а также федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. Дети, имеющие множественное поражение зубов кариесом с показателем интенсивности поражения более трех, получают медицинскую помощь в детской стоматологической поликлинике, детском стоматологическом отделении (кабинете) многопрофильной детской поликлиники, федеральном учреждении, оказывающем стоматологическую помощь детям. Дети с множественным кариесом находятся на диспансерном учете в детских стоматологических поликлиниках, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям, где им проводятся комплексные лечебно-профилактические мероприятия. 9. Оказание медицинской помощи детям с осложненными формами кариеса осуществляется в детских стоматологических поликлиниках, детских стоматологических отделениях детских медицинских организаций и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. 10. Детям с пороками развития твердых тканей зубов оказание стоматологической помощи проводится в детской стоматологической поликлинике или федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. Детям с пороками развития твердых тканей зубов при наличии медицинских показаний проводится консультация врача-педиатра, эндокринолога, генетика, врача-ортодонта. При наследственных заболеваниях твердых тканей зубов врач-стоматолог детский направляет детей в медико-генетическую консультацию. 11. Санация детей до 3 лет с множественными осложнениями кариеса проводится под общим обезболиванием в специализированном стоматологическом отделении (кабинете) детской стоматологической поликлиники, детском отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. 12. Оказание медицинской помощи детям с заболеваниями тканей пародонта осуществляется в детской стоматологической поликлинике, детском стоматологическом отделении (кабинете) многопрофильной детской поликлиники, федеральном учреждении, оказывающем стоматологическую помощь детям, с последующим диспансерным наблюдением в амбулаторных условиях.

stam_09-11.indd 63

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

64

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

При генерализованных формах заболеваний пародонта врач-стоматолог детский направляет детей на консультацию врача-ортодонта, педиатра, эндокринолога, гематолога, онколога, иммунолога детских медицинских организаций. 13. Оказание медицинской помощи детям с заболеваниями слизистой оболочки рта проводится в детской стоматологической поликлинике, детском стоматологическом отделении многопрофильной детской поликлиники, федеральном учреждении, оказывающем стоматологическую помощь детям. При наличии медицинских показаний врач-стоматолог детский направляет детей на консультацию педиатра, оториноларинголога, инфекциониста, аллерголога, дерматолога, невролога, генетика детских медицинских организаций. 14. В случае средней и (или) тяжелой степени течения заболеваний слизистой оболочки рта лечение ребенка проводится в стоматологических отделениях детских многопрофильных больниц, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. При возникновении инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта детей госпитализируют в соответствующее отделение детской инфекционной больницы. 15. Санацию полости рта детям с заболеваниями крови в состоянии гематологической ремиссии проводят в детской стоматологической поликлинике, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. В случае обострения основного заболевания неотложную стоматологическую помощь оказывает врач-стоматолог детский в учреждении здравоохранения, оказывающем медицинскую помощь по профилю основного заболевания. 16. Стоматологическая помощь детям с ограниченными возможностями, а также с врожденными расщелинами губы и неба осуществляется под общим обезболиванием при наличии медицинских показаний в детской стоматологической поликлинике и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. II. Порядок оказания медицинской помощи детям с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития 17. Диагностика с целью выявления детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития осуществляется в рамках последовательного лечебно-диагностического процесса, начинающегося в стоматологической детской поликлинике, стоматологическом отделении (кабинете) многопрофильной детской поликлиники, стоматологических кабинетах в образовательных учреждениях, стационарных отделениях челюстно-лицевой хирургии и федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. 18. Детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития, разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов врачстоматолог детский направляет к врачам-ортодонтам детских стоматологических поликлиник и федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям. 19. Обследование и лечение детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития, разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов осуществляют врачи-ортодонты детских стоматологических поликлиник и федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям. 20. Профилактика и оказание медицинской помощи детям с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями на уровне предпосылок их развития, протезирование зубов и зубных рядов осуществляется врачами-ортодонтами детских стоматологических поликлиник и федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям. При наличии медицинских показаний детей направляют на консультации врачей-специалистов детских лечебно-профилактических учреждений в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г, регистрационный № 14032). 21. Мероприятия по нормализации функций роста зубочелюстно-лицевой системы осуществляют врачи-ортодонты детских стоматологических поликлиник и федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям.

stam_09-11.indd 64

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

65

22. После первичного приема для уточнения диагноза при наличии медицинских показаний врачортодонт направляет ребенка на функциональные и (или) рентгенологические методы исследования. 23. После постановки диагноза врач-ортодонт составляет долгосрочный комплексный план реабилитации ребенка. При наличии медицинских показаний реабилитация ребенка проводится совместно с врачами-специалистами детских лечебно-профилактических учреждений в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г, регистрационный № 14032). 24. На основании составленного плана ортодонтического лечения по назначению врача-ортодонта в ортодонтической зуботехнической лаборатории детских стоматологических поликлиник и федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям, зубными техниками изготавливаются искусственные коронки зубов и зубные протезы. 25. Повторные приемы детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, деформациями и предпосылками их развития, разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов осуществляет врач-ортодонт детской стоматологической поликлиники, федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям, по индивидуально составленному плану ортодонтического лечения. Одновременно врачом-ортодонтом проводятся мероприятия долгосрочного комплексного плана реабилитации совместно с педиатрами, логопедами, оториноларингологами, эндокринологами, психологами, неврологами многопрофильных детских поликлиник, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям, а также медико-генетических консультаций. 26. При наличии медицинских показаний к хирургическому лечению ребенок с зубочелюстнолицевыми аномалиями и деформациями направляется врачом-ортодонтом и (или) врачом-стоматологом хирургом в отделение челюстно-лицевой хирургии детской больницы, федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям, для хирургической промежуточной реабилитации с предшествующим и последующим ортодонтическим лечением. 27. После достижения морфологического и функционального оптимума в зубочелюстно-лицевой области челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог хирург направляют детей на лечение к врачуортодонту детской стоматологической поликлиники, федерального учреждения, оказывающего стоматологическую помощь детям, для диспансерного наблюдения. III. Порядок оказания медицинской помощи детям с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, острой травмой, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями, онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области 28. Оказание медицинской помощи детям с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, с острой травмой, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями, онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области осуществляется последовательно: в детских стоматологических поликлиниках, стоматологических отделениях (кабинетах) детских поликлиник, детских отделениях челюстно-лицевой хирургии в многопрофильной больнице, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. 29. После рождения ребенок осматривается в родильном доме неонатологом и (или) педиатром. В сроки 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев ребенка осматривает педиатр детских медицинских организаций для диагностики отклонений в развитии, в том числе челюстно-лицевой области. В 9 и 12 месяцев ребенка осматривает врач-стоматолог детский для диагностики врожденных пороков развития челюстно-лицевой области, языка, наличия тяжей и образований слизистой оболочки рта, раннего прорезывания зубов, щелевидных дефектов твердого и мягкого нёба, углов рта и других пороков развития, при выявлении которых врач-стоматолог детский и (или) врач-стоматолог хирург решает вопрос об этапности и порядке оказания помощи ребенку в детской стоматологической поликлинике, детском отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, федеральном учреждении, оказывающем стоматологическую помощь детям. 30. Оказание медицинской помощи детям с острыми и обострениями хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области осуществляется в детских стоматологических поликлиниках,

stam_09-11.indd 65

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

66

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

детских отделениях челюстно-лицевой хирургии в многопрофильной больнице, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям, где проводятся дополнительные методы обследования, устанавливается диагноз, определяется и проводится комплексное лечение. При затруднениях в постановке диагноза дети до 3-летнего возраста, дети с тяжелым течением острого и обострениями хронических воспалительных процессов, а также дети, имеющие сопутствующие заболевания других органов и систем, направляются на диагностику и лечение в стационар. 31. Оказание неотложной помощи по профилю хирургической стоматологии детям при кровотечениях в челюстно-лицевой области, острых воспалительных процессах проводится в детских стоматологических поликлиниках, детских отделениях челюстно-лицевой хирургии многопрофильных больниц, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям, где врач-стоматолог хирург и (или) челюстно-лицевой хирург в возможно короткий срок с момента обращения пациента оценивает тяжесть состояния ребенка и направляет его при наличии медицинских показаний на госпитализацию. 32. Дети с острой травмой зубов, челюстных костей и сочетанной травмой челюстно-лицевой области различного генеза осматриваются хирургом-стоматологом в детской стоматологической поликлинике, стоматологическом отделении (кабинете) детского лечебно-профилактического учреждения, федерального учреждения, оказывающего стоматологическую помощь и помощь по профилю челюстнолицевой хирургии детям, где после комплексного клинического и рентгенологического обследования, а при неврологической симптоматике – консультации невролога, оказывается первичная медицинская помощь. В зависимости от тяжести и характера травмы челюстно-лицевой области лечение ребенка проводится амбулаторно или стационарно. 33. Дети с тяжелыми и сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области с нарушением витальных функций госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации детской многопрофильной больницы. Больным с признаками черепно-мозговой травмы проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике дальнейшего лечения или переводе в специализированное неврологическое отделение. Больным с термическими повреждениями проводится консультация врача-специалиста, осуществляющего лечение указанной категории больных. 34. Лечение детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний слюнных желез проводится в детских стоматологических поликлиниках. При частых и тяжело протекающих рецидивах хронического паротита, слюнокаменной болезни медицинская помощь оказывается в стационаре. При наличии медицинских показаний дети направляются на консультацию педиатра, оториноларинголога, иммунолога, аллерголога многопрофильных детских поликлиник, а также на санацию хронических очагов инфекции. 35. Оказание медицинской помощи детям со сверхкомплектными, ретенированными и дистопированными зубами, одонтогенными воспалительными и первичными кистами челюстных костей осуществляется в детской стоматологической поликлинике, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям, с последующим диспансерным наблюдением и комплексной реабилитацией с участием врача-стоматолога хирурга, врача-ортодонта, врача-стоматолога детского. 36. Хирургическое лечение детей с врожденными аномалиями развития слизистой оболочки рта осуществляется в хирургическом отделении (кабинете) детской стоматологической поликлиники, федеральном учреждении, оказывающем стоматологическую помощь детям. 37. Оказание медицинской помощи детям с доброкачественными новообразованиями челюстнолицевой области осуществляется в детских стоматологических поликлиниках, детских отделениях челюстно-лицевой хирургии в многопрофильных больницах, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям. При наличии медицинских показаний ребенка направляют на консультацию к педиатру в многопрофильную детскую поликлинику. 38. Оказание медицинской помощи детям с доброкачественными опухолями и мальформациями челюстно-лицевой области осуществляется в условиях детского отделения челюстно-лицевой хирургии в многопрофильной больнице, федеральных учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям.

stam_09-11.indd 66

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

67

При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов детских лечебно-профилактических учреждений в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г, регистрационный № 14032). После выписки из стационара дети направляются на диспансерное наблюдение к врачу-стоматологу хирургу в детскую стоматологическую поликлинику. 39. При выявлении злокачественных новообразований в детской стоматологической поликлинике детей направляют на диагностику и лечение в специализированные онкологические учреждения, федеральные учреждения, оказывающие стоматологическую помощь детям и имеющие лицензию на выполнение работ (услуг) по онкологии. При наличии медицинских показаний для реконструкции органов челюстно-лицевой области детей направляют в специализированные онкологические учреждения, в детские отделения челюстнолицевой хирургии многопрофильных больниц или федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь детям по профилю челюстно-лицевой хирургии. 40. Оказание медицинской помощи детям с воспалительными и функционально-дистензионными заболеваниями, а также костной патологией височно-нижнечелюстного сустава (далее – ВНЧС) осуществляется в детской стоматологической поликлинике, детском отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь или помощь по профилю челюстно-лицевой хирургии детям. Реабилитация данной группы детей осуществляется в детской стоматологической поликлинике. 41. Оказание медицинской помощи детям с врожденными и наследственными пороками развития лица и челюстей осуществляется в федеральных учреждениях, учреждениях субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь детям или помощь по профилю челюстно-лицевой хирургии, с момента рождения и (или) диагностики в период всего детского возраста. При наличии медицинских показаний лечение осуществляется с привлечением специалистов, необходимых для жизнеобеспечения и восстановления функций сосания, глотания, жевания, внешнего дыхания и речи. 42. При врожденных и приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области у детей их лечение проводится в детском отделении челюстно-лицевой хирургии в многопрофильной больнице, федеральных учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь или помощь по профилю челюстно-лицевой хирургии детям, челюстно-лицевыми хирургами, врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физкультуре; в детских стоматологических поликлиниках – врачами-ортодонтами. Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н Положение об организации деятельности детской стоматологической поликлиники 1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации деятельности детской стоматологической поликлиники. 2. Детская стоматологическая поликлиника является самостоятельным учреждением здравоохранения для оказания первичной медико-санитарной и специализированной стоматологической помощи детскому населению в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями, утвержденным настоящим приказом. 3. Организация деятельности поликлиники, ее мощность определяются органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований с учетом их особенностей и потребностей.

stam_09-11.indd 67

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

68

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

4. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала детской стоматологической поликлиники устанавливаются ее руководителем в зависимости от объема проводимой лечебнопрофилактической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению № 2 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями, утвержденному настоящим приказом. 5. Для обеспечения функций детской стоматологической поликлиники в ее структуре рекомендуется предусматривать: отделение терапевтической стоматологии с кабинетами пародонтологии и лечения заболеваний слизистой оболочки рта; отделение (кабинет) хирургической стоматологии; ортодонтическое отделение (кабинет); лечебно-профилактическое отделение оказания стоматологической помощи детям в образовательных учреждениях; рентгенологический кабинет; физиотерапевтический кабинет; комната гигиены; регистратура; кабинет логопеда; кабинет психолога детского; централизованная стерилизационная; ортодонтическая зуботехническая лаборатория; технические службы; кабинет медицинской статистики; административно-хозяйственная часть. 6. Руководитель детской стоматологической поликлиники, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, назначается на должность и освобождается от нее органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Руководитель детской стоматологической поликлиники, находящейся в ведении муниципального образования, назначается на должность и освобождается от нее органом управления здравоохранением муниципального образования. 7. Детская стоматологическая поликлиника осуществляет профилактическую, консультативнодиагностическую и лечебную помощь детям путем: обеспечения в структурных отделениях поликлиники лечебно-диагностического процесса детям, страдающим стоматологическими заболеваниями; организации и проведения в плановом порядке профилактических осмотров и санации полости рта детей в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего, начального и среднего профессионального образования согласно положению № 8 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями, утвержденному настоящим приказом; оказания экстренной стоматологической помощи детям при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области; организации диспансерного наблюдения за детьми с патологией зубочелюстной системы с оценкой уровня стоматологического здоровья; направления в установленном порядке детей на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения; проведения комплексного ортодонтического лечения детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями; анализа стоматологической заболеваемости детей и разработки мероприятий по снижению и устранению причин, способствующих возникновению заболеваний и их осложнений; внедрения современных методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области у детей; проведения санитарно-просветительской работы среди населения, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, педагогического персонала школ и дошкольных учреждений, родителей с использованием средств массовой информации;

stam_09-11.indd 68

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

69

ведения учетной и отчетной документации и представления отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации. 8. Детская стоматологическая поликлиника может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений высшего, дополнительного и среднего медицинского образования, а также научных организаций. Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детской стоматологической поликлиники 1. Врачебный персонал Врач-стоматолог детский

0,8 должности на 1000** детей в городах 0,5 должности на 1000* детей в сельских населенных пунктах

Врач-ортодонт

0,15 должности на 1000 детей

Врач-стоматолог хирург

1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов детских

Врач-физиотерапевт

0,1 должности на 15 тыс. детей

Врач-рентгенолог

1 должность на 15 тыс. рентгеновских снимков год

Врач анестезиолог-реаниматолог

1 должность на 20 должностей врачей-стоматологов

Заведующий детским стоматологическим отделением

1 должность на 12 должностей врачей-стоматологов

Заместитель главного врача по медицинской части

1 должность на 40 должностей врачей-стоматологов

Заведующий организационно-методическим кабинетом – врач методист стоматолог

0,5 должности на 100 тыс. детей

2. Средний медицинский персонал Медицинская сестра (врачебного кабинета)

1 должность на каждую должность врача-стоматолога детского, стоматолога-хирурга, ортодонта

Медицинская сестра (физиотерапевтического кабинета)

1 должность на 15 тыс. условных процедурных единиц в год

Медицинская сестра-анестезист

1,5 должности на 1 должность врача анестезиолога-реаниматолога

Рентгенолаборант

1 должность в смену

Гигиенист-стоматологический

1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов всех наименований; 1 должность в стоматологическом кабинете образовательного учреждения; 1 должность в Центре здоровья

Медицинский статистик

1 должность на 20 должностей врачей-стоматологов

Медицинский регистратор

1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов

Зубной техник

должность устанавливается в зависимости от объема работы

Старший зубной техник

1 должность на каждые 10 должностей зубных техников, но не менее 1 должности

stam_09-11.indd 69

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

70

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Заведующий зуботехнической лабораторией

1 должность в поликлинике при штатных нормативах не менее 15 должностей зубных техников. При меньшем количестве должностей зубных техников эта должность вводится вместо 1 должности старшего зубного техника.

Старшая медицинская сестра

1 должность на 1 должность заведующего отделением

Главная медицинская сестра

1 должность 3. Младший медицинский персонал

Сестра хозяйка

1 должность

Санитарка

на 1 должность врача-стоматолога хирурга; на 3 должности врача-стоматолога детского; на 3 должности врача-ортодонта; на 2 должности медицинских сестер отделения физиотерапии; 1 должность в регистратуру; 1 должность в зуботехническую лабораторию.

* – Должность врача-стоматолога детского в штатном расписании может быть при необходимости заменена на должность зубного врача, выполняющего свои должностные обязанности в соответствии с действующим законодательством. ** – Включая детей в образовательных учреждениях.

Приложение № 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н Положение об организации деятельности врача-стоматолога детского 1. Настоящее Положение регулирует деятельность врача-стоматолога детского. 2. Профессиональную деятельность в должности врача-стоматолога детского осуществляет специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «стоматология детская». 3. Врач-стоматолог детский осуществляет свою деятельность в соответствии с настоящим Положением. 4. Врач-стоматолог детский подчиняется руководителю медицинской организации, его заместителю и заведующему отделением. 5. Врач-стоматолог детский осуществляет: профилактическую, диагностическую, лечебную и санитарно-просветительскую работу, направленную на оптимальное развитие зубочелюстной системы детей; анализ стоматологической заболеваемости прикрепленного контингента детского населения; внедрение новых медицинских технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний у детей, разрешенных к применению в установленном порядке; проведение плановой санации полости рта детей в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего, начального и среднего профессионального образования; проведение диспансеризации детей, страдающих стоматологическими заболеваниями; выявление детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и предпосылками их развития, дефектов коронок зубов и зубных рядов с направлением к врачу-ортодонту в детскую стоматологическую поликлинику;

stam_09-11.indd 70

19.08.2011 0:19:08


Стоматолог 9/2011

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

71

оказание неотложной стоматологической помощи в амбулаторных условиях; направление детей с патологией челюстно-лицевой области на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения и федеральные учреждения, оказывающие стоматологическую помощь детям; ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; анализ эффективности диспансеризации детей с оценкой уровня их стоматологического здоровья; взаимодействие в деятельности с врачами-педиатрами, врачами-специалистами детских поликлиник, врачами-стоматологами школьных стоматологических кабинетов, медицинским персоналом и администрацией учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего, начального и среднего профессионального образования; оценку работы среднего и младшего медицинского персонала; участие в гигиеническом воспитании населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, в том числе с привлечением возможностей средств массовой информации. Приложение № 4 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н Положение об организации деятельности врача-ортодонта 1. Настоящее Положение регулирует деятельность врача-ортодонта. 2. Профессиональную деятельность в должности врача-ортодонта осуществляет специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «ортодонтия». 3. Врач-ортодонт осуществляет свою деятельность в соответствии с настоящим Положением. 4. Врач-ортодонт подчиняется руководителю медицинской стоматологической организации, его заместителю и заведующему отделением. 5. Врач-ортодонт осуществляет: профилактическую, лечебно-диагностическую работу на основании распространенности зубочелюстных и лицевых аномалий детского населения, начиная с периода новорожденности; проведение диспансеризации детей с зубочелюстными и лицевыми аномалиями, дефектами коронок зубов и зубных рядов; направление детей на стационарное лечение в специализированные стоматологические отделения и федеральные учреждения, оказывающие стоматологическую помощь детям; внедрение новых медицинских технологий диагностики и лечения зубочелюстных и лицевых аномалий у детей, протезирование коронок зубов и зубных рядов, разрешенных к применению в установленном порядке; ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; проведение анализа эффективности диспансеризации детей и взрослых с зубочелюстными и лицевыми аномалиями с оценкой уровня их стоматологического здоровья; взаимодействие в деятельности с врачами-педиатрами, врачами-специалистами детских медицинских организаций, врачами-стоматологами школьных стоматологических кабинетов, медицинским персоналом и администрацией учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего, начального и среднего профессионального образования; оценку работы среднего и младшего медицинского персонала; участие в гигиеническом воспитании населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, в том числе с привлечением возможностей средств массовой информации.

stam_09-11.indd 71

19.08.2011 0:19:09


Стоматолог 9/2011

72

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н Положение об организации деятельности врача-стоматолога хирурга по оказанию медицинской помощи детям 1. Настоящее Положение регулирует деятельность врача-стоматолога хирурга по оказанию медицинской помощи детям. 2. Профессиональную деятельность в должности врача-стоматолога хирурга осуществляет специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «стоматология хирургическая». 3. Врач-стоматолог хирург осуществляет свою деятельность в соответствии с настоящим Положением. 4. Врач-стоматолог хирург подчиняется руководителю медицинской организации, его заместителю и заведующему отделением. 5. Врач-стоматолог хирург осуществляет: профилактику, диагностику и лечение хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей, снижение распространенности, интенсивности и прироста интенсивности хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей; проведение диспансеризации детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области; оказание неотложной стоматологической помощи хирургического профиля в амбулаторных условиях и в условиях стационара; направление в установленном порядке детей с хирургическими заболеваниями челюстнолицевой области на стационарное лечение в челюстно-лицевое хирургическое отделение, федеральные учреждения, оказывающие стоматологическую помощь или помощь по профилю челюстно-лицевой хирургии детям; ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации; анализ эффективности диспансеризации детей с хирургическими заболеваниями челюстнолицевой области в соответствии с оценкой уровня их стоматологического здоровья; взаимодействие в деятельности с врачами-педиатрами и врачами-специалистами детских поликлиник; оценку работы среднего и младшего медицинского персонала; участие в гигиеническом воспитании населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, в том числе с привлечением возможностей средств массовой информации.

stam_09-11.indd 72

19.08.2011 0:19:09


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

12559 Налоги и налоговое планирование

stam_09-11.indd 73

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика 12322 Общепит: бизнес и искусство

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766

19.08.2011 0:19:09


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии 10274 Вопросы здорового и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

47492 22954

46105

46106

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач Справочник врача 24209 общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

84881 84811

23140

36668

82789 46312 84809

37196

36273

НАИМЕНОВАНИЕ

99291 Мир марок

1236

1176

84794

12303 Музей

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

Русская галерея – ХХI век

3522

71294

79901 Хороший секретарь

1683

1599

46030

11830

4014

3816

4326

4110

3366 3636

1920

3198 3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

3708

3522

12524 Физиотерапевт

3840

3648

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

НАУКА и КУЛЬТУРА

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

36395

3708

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

stam_09-11.indd 74

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный директор: Управление 16576 промышленным предприятием Главный инженер. Управление 16577 промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик 12530 Директор по маркетингу и сбыту 12424 Инновационный менеджмент 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346

19.08.2011 0:19:10


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике. 12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3912

3714 41763

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

16580 Управление качеством

84816

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

stam_09-11.indd 75

19.08.2011 0:19:10


2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

3

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник Худо

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи триста шестьдесят шесть рублей 00 копеек КПП

Сумма 3366-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

stam_09-11.indd 76

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ ȏȡȣȑȎ șȎȠȓ Ș Ȝȝ ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

М.П.

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой,пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________ Назначение платежа Подписи Отметки банка

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

На правах рекламы

19.08.2011 0:19:11


Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической хирургии

I

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 3366 руб. (подписка по каталогам – 3540 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической хирургии (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

561

Сумма

НДС 0%

Всего

3366

Не обл.

3366

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

stam_09-11.indd 77

19.08.2011 0:19:11


ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810538180002439

Банк Получателя

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической хирургии (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

! stam_09-11.indd 78

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

19.08.2011 0:19:12


stam_09-11.indd 79

19.08.2011 0:19:12

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

37196

4

5

ɧɚ 20

8

10

11 12

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɧɚ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

37196

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

9

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

16629

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɚɞɪɟɫ)

9

10

11

12

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɧɚ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

16629

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

1

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

Ʉɨɦɭ

1

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɥɢɬɟɪ

7

ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɦɟɫɬɨ

6

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

ɧɚ

ɋɬɨɦɚɬɨɥɨɝ. ȼɨɩɪɨɫɵ ɱɟɥɸɫɬɧɨ-ɥɢɰɟɜɨɣ, ɩɥɚɫɬɢɱɟɫɤɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ, ɢɦɩɥɚɧɬɨɥɨɝɢɢ ɢ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɨɦɚɬɨɥɨɝɢɢ (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɦɚɬɨɥɨɝ. ȼɨɩɪɨɫɵ ɱɟɥɸɫɬɧɨ-ɥɢɰɟɜɨɣ, ɩɥɚɫɬɢɱɟɫɤɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ, ɢɦɩɥɚɧɬɨɥɨɝɢɢ ɢ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɨɦɚɬɨɥɨɝɢɢ

2

ɮ. ɋɉ-1

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

ɋɬɨɦɚɬɨɥɨɝ. ȼɨɩɪɨɫɵ ɱɟɥɸɫɬɧɨ-ɥɢɰɟɜɨɣ, ɩɥɚɫɬɢɱɟɫɤɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ, ɢɦɩɥɚɧɬɨɥɨɝɢɢ ɢ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɨɦɚɬɨɥɨɝɢɢ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɋɬɨɦɚɬɨɥɨɝ. ȼɨɩɪɨɫɵ ɱɟɥɸɫɬɧɨ-ɥɢɰɟɜɨɣ, ɩɥɚɫɬɢɱɟɫɤɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ, ɢɦɩɥɚɧɬɨɥɨɝɢɢ ɢ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɨɦɚɬɨɥɨɝɢɢ (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ ɧɚ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»


ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ.

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

19.08.2011 0:19:12

stam_09-11.indd 80

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.


На правах рекламы cover09-2011.indd 2

19.08.2011 8:54:08


На правах рекламы cover09-2011.indd 2

19.08.2011 8:54:08


Стоматолог-2011-09-блок  

ISSN 2075-8014 ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ На правах рекламы 3 8 Журнал зарегистрирован Федеральной слу...

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you