Page 1

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

справочник педиатра № 9/2011

ISSN 2078-3876

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -2011-09- .indd 1

На правах рекламы

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»

9/2011 04.08.2011 12:58:45


САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

справочник педиатра № 9/2011

ISSN 2078-3876

СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -2011-09- .indd 1

На правах рекламы

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»

9/2011 04.08.2011 12:58:45


SP9_11Book.book Page 1 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Научно-практический журнал Союза педиатров России и Научного центра здоровья детей РАМН

«СПРАВОЧНИК ПЕДИАТРА» № 9/2011

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-26354 от 29.11.2006 ISSN 2078-3876 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 84809) и «Почта России» (индекс на полугодие – 12369), а также путем прямой редакционной подписки. Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 © Некоммерческое партнерство «Издательский Дом «ПАНОРАМА», Издательство «Медиздат»

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИЯ Нейрофармакология раннего детского возраста: антибактериальные и антимикробные средства (часть 2). . . . . . . . . .5 В.М. Студеникин, Ш.Ш. Шамансуров, Ю.С. Акоев, Н.В. Андреенко, Д.Н. Гулямова, Л.М. Кузенкова, Л.А. Пак, Ш.Х. Саидазизова, А.А. Степанов, С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский

Во второй части публикации авторы продолжают рассматривать антибактериальные средства, используемые детскими неврологами в лечении новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Описаны антибиотики, представляющие классы пенициллинов, тетрациклинов и антифунгальных средств. Статья печатается с продолжением.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Эффективность этанерцепта у ребенка с тяжелым полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита . . . . . . . . 18 Т.М. Бзарова, Е.И. Алексеева, С.И. Валиева, Н.А. Цурикова, Е.Г. Чистякова, К.Б. Исаева, Р.В. Денисова, Т.В. Слепцова, Е.В. Митенко

В статье представлен случай тяжелого, длительного течения полиартикулярного варианта ювенильного ревматоидного артрита, резистентного к терапии классическими иммунодепрессантами, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами. Описано успешное применение растворимых рецепторов к ФНО a – этанерцепта в дозе 0,4 мг/кг массы тела. Терапия этенерцептом проводится на протяжении 36 недель. Уже через 4 недели после начала лечения уменьшились болезненность и экссудативные изменения в суставах, значительно увеличился объем движений в них. Через 9 месяцев терапии этанерцептом достоверно повысилось качество жизни ребенка и его семьи.

Случай аутоиммунного гепатита 2-го типа у девочки 2-х лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «ПАНОРАМА» Тел.: (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы: Тел. (495) 664-27-98 Эл. почта: reklama@panor.ru Подписано в печать 10.08.2011 Формат 60x88/8 Бумага офсетная Заказ №

Д.С. Русинова, Н.Л. Пахомовская, А.С. Потапов

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – первичнохроническое воспалительное заболевание печени, сопровождающиеся повышением уровня сывороточных трансаминаз, гипергаммаглобулинемией и циркуляцией в крови определенного спектра аутоантител. В детском возрасте АИГ чаще манифестирует остро, при этом у большинства больных к моменту постановки диагноза диагностируется цирроз печени (ЦП). ЦП в исходе АИГ формируется у 74% детей при АИГ 1-го типа, у 44% – при АИГ 2-го типа. В большинстве случаев заболевание поддается лечению комбинацией преднизолона и азатиоприна.

Случай ранней диагностики и успешного лечения болезни Вильсона у ребенка дошкольного возарста . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 О.Ф. Татьянина, А.Н. Сурков, О.С. Гундобина, А.Л. Лозоватор, М.В. Рязанов, Т.С. Четкина, О.В. Кустова, Н.Л. Комарова

Болезнь Вильсона – генетически обусловленное аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого ле-


SP9_11Book.book Page 2 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

жит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преимущественно в печени и ЦНС, а также вовлечением в патологический процесс органа зрения и почек. Спектр поражения печени при болезни Вильсона весьма разнообразен – начиная от бессимптомных биохимических отклонений и заканчивая фульминантной печеночной недостаточностью, причем у детей дошкольного и младшего школьного возраста симптоматика может полностью отсутствовать. Нарушения гемостаза у детей с болезнью Пертеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 И.В. Киргизов, Н.Н. Куликов, В.П. Синюк, И.А. Шишкин, О.М. Моторин

В статье проведен анализ гемореологических показателей у 85 детей с II и III стадиями болезни Пертеса в раннем школьном возрасте. В работе рассматриваются методы диагностики гемореологических нарушений при данной патологии и способ своевременной адекватной медикаментозной коррекции данных изменений, которая делает прогноз заболевания более предсказуемым и управляемым. Случай экстрофии клоаки – пути решения проблемы . . . . . . . . . . . . . . . 49 И.В. Киргизов, И.А. Шишкин, П.В. Иванов, Р.И. Абайханов, М.Г. Джилавян

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ПЕДИАТРУ Анафилактический шок у детей . . . . . . . . . . . 52 В.А. Булгакова

По данным Всемирной организации по аллергологии, уровень распространенности и заболеваемости аллергией в последние годы не только остается очень высоким, но и возрастает (WAO, 2005). В развитых странах 15–35% населения страдают аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Минздравсоцразвития России № 791н от 22 июля 2011 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» . . . . . . . 59

Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других. Свои предложения и пожелания просьба присылать по еmail: medizdat@bk.ru 125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664#27#90.

Главный редактор академик РАМН Баранов А.А. (Москва) – директор НЦЗД РАМН

Заместители главного редактора д-р мед. наук, профессор Акоев Ю.С. (Москва) – зав. отд. патологии раннего детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, д-р мед. наук Ильин А.Г. (Москва) – заместитель директора НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по научной работе

Редколлегия Акоева Д.Ю. – научный консультант Алексеева Е.И., д-р мед. наук, профессор (Москва) Альбицкий В.Ю., д-р мед. наук, профессор (Москва) Антонова Е.В., канд. мед. наук (Москва) Балева Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва) Бишарова Г.И., д-р мед. наук, профессор (Чита) Боровик Т.Э., д-р мед. наук, профессор (Москва) Горелова Ж.Ю., д-р мед. наук (Москва) Долгова Н.М. – ответственный секретарь Доскин В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва) Жданова Л.А., д-р мед. наук, профессор (Иваново) Злобин А.Н., д-р мед. наук, профессор (Московская обл.) Киргизов И.В., д-р мед. наук, профессор (Москва) Конова С.Р., д-р мед. наук (Москва) Краснов М.В., д-р мед. наук, профессор (Чебоксары) Кучма В.Р., д-р мед. наук, профессор (Москва) Кушнир С.М., д-р мед. наук, профессор (Тверь) Лапин Ю.Е., д-р мед. наук (Москва) Мальцев С.В., д-р мед. наук, профессор (Казань) Намазова-Баранова Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва) Орёл В.И., д-р мед. наук, профессор (Санкт-Петербург) Петеркова В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва) Спичак Т.В., д-р мед. наук, профессор (Москва) Сухарев А.Г., академик РАМН (Москва) Сухарева Л.М., д-р мед. наук, профессор (Москва) Таточенко В.К., д-р мед. наук, профессор (Москва) Тимофеева А.Г., канд. мед. наук (Москва) Черных А.М., д-р мед. наук, профессор (Курск) Чумакова О.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)


SP9_11Book.book Page 3 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

CONTENTS

LECTURE Neuropharmacology of Early Childhood: Antbacterial and Antimicrobial Drugs (Part 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko, D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov, S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii

In the second part of the article authors continue to consider antibacterial drugs used by child neurologists in treatment for neonates, infants and young children. Antibiotics, representing the cephalosporin class are described. The article will be continued.

CLINICAL OBSERVATION Efficacy of Etanercept in Child with Heavy Polyarticular Variant of Juvenile Rheumatoid Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 T.M. Bzarova, E.I. Alekseeva, S.I. Valieva, N.A. Tsurikova, E.G. Chistyakova, K.B. Isaeva, R.V. Denisova, T.V. Sleptsova, E.V. Mitenko

Article describes the case of heavy and long-lasting polyarticular variant of juvenile rheumatoid arthritis, resistant to classic immunodepressants, non-steroid anti-inflammatory medicines and glucocorticosteroid therapy. It is described the successful use of soluble receptors to FNO a etanercept – in the dose of 0,4 mg/kg body mass. Etanercept therapy is continuing for 36 weeks. Even in 4 weeks after the treatment start there were decreased the pain and exudation in joints and highly increased their moving capacity. In 9 months after etanercept therapy the life quality of a child and its family improved credibly.

The Case of Autoimmune 2-nd Type Hepatitis in 2-year Old Girl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 D.S. Rusinova, N.L. Pakhomovskaya, A.S. Potapov

Autoimmune hepatitis is a primary chronic inflammatory liver disease, followed by increasing of serum transaminases level, hypergammaglobulinemia and circulation of the certain antibodies spectrum in the blood. Autoimmune hepatitis often has acute manifestation in juvenile age, herewith the most of patients up to that moment have hepatic cirrhosis. In the end of autoimmune hepatitis hepatic cirrhosis is forming in 74% of children in case of 1-st type autoimmune hepatitis and in 44% in case of 2-nd type autoimmune hepatitis. In majority cases the disease is treatable by prednisolone and azathioprine combination.

The Case of Early Diagnostics and Successful Treatment of Wilson Disease in Preschool-Aged Pediatric Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 O.F. Tatyanina, A.N. Surkov, O.S. Gundobina, A.L. Lozovator, M.V. Ryazanov, T.S. Chyotkina, O.V. Kustova, N.L. Komarova

Wilson disease is a genetically grounded autosomal-recessive disease, based on cuprum metabolism disorder with excessive cuprum accumulation mainly in liver and


SP9_11Book.book Page 4 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

central nervous system/ Eyes and kidneys are also involved in the process. Spectrum of liver damage in case of Willson disease is rather various - from the symptom-free biochemical deviations and up to fulminant hepatic insufficiency, but in pre-school and junior-school aged children the symptomatic could be totally absent. Due to that it is extremely important to make timely diagnostics of Willson disease. As soon as possible prescription of specific therapy lets to prevent the development of serious complications. Article introduces the case of early diagnostics and successful treatment of Willson disease in preschool-aged child. Thee were no clinical manifestations of disease, but according to the data of laboratory and instrumental examination the liver changes were already considerable. Final diagnosis was fixed only due to revelation of excessive cuprum concentration in liver bioptate material, which let the doctors timely prescribe him pathogenetic therapy and relatively fast get a good therapeutic effect.

Disorders of Hemostasis in Perthes Disease Children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 I.V. Kirgizov, N.N. Kulikov, V.P. Sinyuk, I.A. Shishkin, O.M. Motorin

The analysis of hemorheological indications at 85 children with II and III stage of Perthes disease in early school age was made in this paper. The correction methods of hemorheological disorders in case of Perthes disease and way of modern adequate medicament treatment, that make the prognosis of disease more predictable and controllable, are presented in this work.

Cloaca Exstrophy Case – the Ways of Problem Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 I.V. Kirgizov, I.A. Shishkin, P.V. Ivanov, R.I. Abaykhanov, M.G. Dzhylavyan

FOR PEDIATRICIAN’S HELP Anaphylactic Shock in Children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 V.A. Bulgakova

According the data of World Allergology Organization, the level of prevalence and morbidity of allergy during last years not only remains very high, but has a tendency to grow (WAO, 2005). In developed countries 15–35% of population suffers from allergic diseases, which is a big social and economical problem. High growing of allergic diseases rate is connected with a lot of factors: worsening of common ecological situation, non-rational feeding, excessive use of medicines. One of the most dangerous allergic manifestations is the Anaphylactick shock. Article considers the reasons of its genesis and its main symptoms in children, aspects of its emergency therapy and prevention.

NORMATIVE DOCUMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


SP9_11Book.book Page 5 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция УДК 615.33:616.831-053.36

Нейрофармакология раннего детского возраста: антибактериальные и антимикробные средства (часть 2) В.М. Студеникин1, д-р мед. наук, проф., Ш.Ш. Шамансуров2, д-р мед. наук, проф., Ю.С. Акоев1, д-р мед. наук, проф., Н.В. Андреенко1, канд. мед. наук, Д.Н. Гулямова2, канд. мед. наук, Л.М. Кузенкова1, д-р мед. наук, проф., Л.А. Пак1, канд. мед. наук, Ш.Х. Саидазизова2, канд. мед. наук, А.А. Степанов1, д-р мед. наук, С.Ш. Турсунхужаева1, магистр мед., В.И. Шелковский1, канд. мед. наук 1 Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (Москва) 2 Кафедра неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей (Ташкент, Узбекистан) Резюме. Во второй части публикации авторы продолжают рассматривать антибактериальные средства, используемые детскими неврологами в лечении новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Описаны антибиотики, представляющие классы пенициллинов, тетрацик# линов и антифунгальных средств. Статья печатается с продолжением. Ключевые слова: антибиотики, антибактериальные средства, пенициилины, тетрациклины, антифунгальные средства, нейроинфекции, новорожденные, дети.

Neuropharmacology of Early Childhood: Antbacterial and Antimicrobial Drugs (Part 2) V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko, D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov, S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii Summary. In the second part of the article authors continue to consider antibacterial drugs used by child neurologists in treatment for neonates, infants and young children. Antibiotics, representing the cepha# losporin class are described. The article will be continued. Key words: antibiotics, antibacterial drugs, penicillins, tetracyclines, antigumgal drugs, neuroinfection, neonates, infants, young children.

В первой части cтатьи была представлена информация об антибиотиках из классов аминогликозидов, гликопептидов, карбопе# немов, линкозамидов и макролидов. Вторая часть публикации посвящена пенициллинам, тетрациклинам и противогрибковым средствам. Производители антибактериальных средств указаны в соответствии с данными, приводи# мыми в российских фармакологических спра# вочниках 2009–2011 гг. («Справочник Ви#

09 · 2011 · Справочник педиатра

даль», «Регистр лекарственных средств», «Федеральное руководство по использова# нию лекарственных средств/формулярная си# стема»); возможны изменения. Часть данных, представленных в статье, является отображением официальных доку# ментов, распространяемых на электронных сайтах зарубежными правительственными и общественными организациями (FDA и др.) в Интернете.

5


SP9_11Book.book Page 6 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция

Пенициллины Являются β#лактамными антибиотиками, составляющими основу современной химио# терапии. Пенициллины хорошо проникают в ткани и жидкости организма (за исключени# ем СМЖ). При воспалении мозговой оболоч# ки и при введении в высоких дозах пеницил# лины создают терапевтические концентрации в СМЖ. Принято выделять следующие разновид# ности пенициллинов: 1) природные (бензилпенициллин, фенок# симетилпенициллин, бензатина бензилпени# циллин, бензилпенициллин прокаина, бенза# тина феноксиметилпенициллин); 2) антистафилококковые (оксациллин); 3) расширенного спектра (аминопеници# лины: ампициллин, амоксициллин); 4) активные в отношении P. aeruginosa (карбоксипенициллины: тикарциллин; уре# идопенициллины: азлоциллин, пиперацил# лин); 5) комбинированные с ингибиторами лакта# маз (ингибиторозащищенные: амоксицил# лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ти# карциллин/клавуланат). Бензилпенициллин (benzylpenicillin). Бензи# ловый эфир 6#аминопеницллиновой кисло# ты. Самый первый антибиотик, обнаружен# ный Флемингом А. в 1928 г. в культуре плес# невого штамма грибков Penicillium notatum. Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Препарат активен в отношении грамполо# жительных бактерий (Staphylococcus spp., включая S. pneumoniae; Corynebacterium diph theriae, Bacillus anthracis); грамотрицательных микроорганизмов (Neisseria gonorrhoeae, Neis seria meningitidis), анаэробных спорообразую# щих палочек, а также Actinomyces spp. и Spiro chaetaceae.

6

Показания. Стрептококковые (фарингит, скарлатина, рожа, эндокардит), пневмокок# ковые (менингит, внебольничная пневмо# ния) и менингокококковые инфекции, диф# терия, лептоспироз, сифилис, актиномикоз. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Аллергические реак# ции (кожные высыпания, зуд, ангионевроти# ческий отек и др.), гемолитическая анемия), нейротоксичность (при введении в высоких до# зах или при почечной недостаточности) и др. Предостережения. С осторожностью ис# пользуется при лекарственной аллергии, по# чечной недостаточности. Взаимодействие. При одновременном при# менении с антибиотиками, оказывающими бактериостатическое действие (тетрацик# лин), уменьшается бактерицидное действие бензилпенициллина. Дозы и применение. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно. Дозиро# вание: новорожденным – 50 тыс. ЕД/кг/сут (в 2–3 введения), детям старше 1 мес. – 50 тыс.–200 тыс. ЕД/кг/сут (2–3 введения). При врожденном сифилисе – 100 тыс.– 150 тыс. ЕД/кг/сут (7 дней). Детям старше 1 мес. с симптомами сифилиса – 200 тыс.– 300 тыс. ЕД/кг/сут в течение 7 дней (далее 3 инъекции по 50 тыс. ЕД/кг/сут бензатина бензилпенициллина с интервалом 2 нед.). *Бензилпенициллина натриевая соль кри сталлическая, Бензилпенициллина натриевая соль, Бензилпенициллин (Россия). Порошок для приготовления раствора для внутривен# ного и внутримышечного введения (флак.), 250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД и 1 млн. ЕД. Феноксиметилпенициллин (phenoxymethil penicillin). Природный антибиотик для энте# рального применения (феноксиметилпеницил# линовая кислота). Обладает бактерицидным действием. Нарушает синтез пептидогликана – опорного полимера клеточной стенки, влияет на микроорганизмы в фазе роста.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 7 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция Активен в отношении грамположительных (в том числе, Streptococcus pneumoniae, Staphy lococcus spp.) и грамотрицательных кокков (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae). К феноксиметилпенициллину также чувстви# тельны Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria spp., Haemophilus influenzae, Corinebacterium spp., Bacillus anthracis, Actinomyces spp., Streptobacil lus spp., Pasteurella multocida, Spirillum minus, Leptospira spp., Treponema spp., Borrelia spp.; анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Среди энтерококков (стрептококки группы D) чув# ствительность отмечается только среди неко# торых штаммов. Показания. Лечение и профилактика ин# фекций вызванных чувствительными микро# организмами: инфекции верхних и нижних дыхательных путей (за исключением случаев, требующих парентерального введения пени# циллинов); инфекции ЛОР#органов, полости рта, кожи и мягких тканей; дифтерия, гоно# рея, сифилис, столбняк, ботулизм, сибирская язва, скарлатина, лептоспироз, лимфадент. Противопоказания. Гиперчувствительность; тяжелое течение инфекций; тяжелые заболе# вания ЖКТ, сопровождающиеся рвотой и диареей. Побочные эффекты. В целом соответствуют таковым при использовании препарата бен# зилпенициллин (см. выше).

Дозы и применение. Назначается внутримы# шечно и внутривенно. Детям до 1 года – 50 мг/кг/сут, пациентам старше 12 мес. – 30 мг/кг/сут (в 3#4 приема). *Феноксиметилпенициллин (Россия). Таб# летки по 0,1 г и 0,25 г; драже, 100 тыс. ЕД; по# рошок для приготовления суспензии для пе# рорального приема (банки), 0,3–20 г, 0,6–40 г и 1,2–80 г (флак.), 0,6–40 г 12–80 г; 60 мг/5 мл; пакетики (пак.), 37,5 мг и 75 мг; гранулы для приготовления суспензии для перорального приема (флак.): 259 мг/5 мл, 24 г. Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin). Пролонгированный или де# по#пенициллин – препарат для парентераль# ного (внутримышечного) применения с дли# тельным периодом полувыведения (t1/2); дей# ствие бензатина пенициллина продолжается в течение 3–4 нед. Показания. Лечение и профилактика инфек# ций, вызванных β#гемолитическим стрепто# кокком (фарингит, скарлатина, рожа), про# филактика ревматической лихорадки, сифи# лис (кроме нейросифилиса и врожденного сифилиса). Противопоказания и побочные эффекты применения бензатина бензилпенициллина соответствуют таковым для препарата бен# зилпенициллин (см. выше).

Предостережения. Не следует назначать феноксиметилпенициллин при нарушениях всасывания из ЖКТ. Во время лечения реко# мендуется контролировать состав крови, функции печени и/или почек.

Предостережения. Препарат следует вво# дить строго внутримышечно в верхний на# ружный квадрант ягодичной мышцы. Перед введением проверить, чтобы инъекционная игла не оказалась в сосуде (во избежание раз# вития эмболии и ишемии).

Взаимодействие. При одновременном на# значении с бактерицидными антибиотиками – синергизм действия, с бактериостатическими антибактериальными средствами – антаго# низм. Антациды, глюкозамин, аминогли# козиды, слабительные средства снижают абсорбцию феноксиметилпенициллина, а ас# корбиновая кислота – повышает.

Взаимодействие. Бактерицидные антибио# тики при одновременном применении с бен# затина бензилпенициллином оказывают си# нергическое действие, а бактериостатические – антагонистическое. Препаракт повышает эф# фективность непрямых антикоагулянтов. Ди# уретики и НПВС снижают канальцевую сек# рецию и повышают концентрацию препарата.

09 · 2011 · Справочник педиатра

7


SP9_11Book.book Page 8 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция Дозы и применение. Препарат вводится ис# ключительно внутримышечно. Детям дозиру# ется по 5#10 тыс. ЕД/кг 1 раз в нед. или 20 тыс. ЕД/кг 1 раз в 2 нед. (более частые введения не допускаются). *Бициллин1 (Россия). Порошок для при# готовления суспензии для внутримышечных инъекций (флак.), по 300 тыс. ЕД, 600 тыс. ЕД, 1,2 млн. ЕД и 2,4 млн. ЕД. *Ретарпен («Sandoz GmbH», Австрия). Лио# филизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгирован# ного действия (флак.), 1 млн. МЕ, 2 млн. МЕ и 3 млн. МЕ. Ампициллин (ampicillin). Полусинтетически# пй аминопенициллин с расширенным спек# тром активности. Ингибирует транспептида# зу, препятствует образованию пептидных свя# зей и нарушает поздние этапы синтеза пептидогликана клеточной стенки делящего# ся микроорганизма; индуцирует лизис бакте# рий. Ампициллин активен в отношении широ# кого спектра грамположительных (α# и β#ге# молитические стрептококки, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Bacillus anthra cis, Clostridium spp., умеренно активен против большинства энтерококков, включая Entero coccus faecalis), Listeria spp., и грамотрицатель# ных микроорганизмов (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Pro teus mirabilis, Yersinia multocida, Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella spp., E. coli), а также не# спорообразующих бактерий. В отличие от пенициллина и оксациллина, препарат ампициллин действует на аэробные грамотрицательные бактерии семейства En terobacteriaceae (E. coli), а также H. influenzae. Ампициллин хорошо действует на пневмо# кокки. Ампициллин не эффективен в отношении пенициллиназообразующих штаммов Staphy lococcus spp., всех штаммов Pseudomonas aerug inosa, большинства штаммов Klebsiella spp.,

8

Enterobacter spp., Proteus vulgaris (индолпози# тивный). Показания. Инфекционно#воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции ды# хательных путей и ЛОР#органов, почек и мо# чевыводящих путей, билиарной системы; ли# стериоз, инфекции кожи и мягких тканей, ко# клюш, сепсис, менигит и т.д. Противопоказания. Гиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, печеночная недостаточность, заболевания ЖКТ, возраст до 1 мес. Побочные эффекты. Тремор, головная боль, судороги (при лечении высокими доза# ми), лейкопения, нейтропения, тромбоцито# пения, агранулоцитоз, анемия, стоматит, аб# доминальные боли, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, повышение активности пече# ночных ферментов, псевдомембранозный ко# лит, аллергические реакции, дисбактериоз кишечника и др. Предостережения. Ампициллин нельзя сме# шивать с аминогликозидами при введении. Взаимодействие. Препарат фармакологи# чески несовместим с аминогликозидами. Ам# пициллин усиливает действие пероральных антикоагулянтов и антибиотиков аминогли# козидного ряда. При одновременном назна# чении с бактерицидными антибактериальны# ми средствами – синергизм, с бактериостати# ческими – антагонизм действия. Дозы и применение. Препарат применяется перорально, внутримышечно и внутривенно. При приеме внутрь пациентам с массой тела <20 кг (старше 1 мес.) назначают по 12,5– 25 мг/кг каждые 6 часов (за 30 мин до кормле# ния или через 2 часа после приема пищи). Курс лечения – 5–7 дней. *Ампициллин (Россия). Капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,25 г; порошок для приготовле# ния суспензии для перорального приема (банки по 5 г), 250 мг/5мл; раствор для инъек# ций (флак.), по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 9 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция *Ампициллин («Hemofarm», Сербия). Гра# нулы для приготовления суспензии для прие# ма внутрь (флак.), 100 мл, (250 мг/5мл). Оксациллин (oxacillin). Полусинтетический антистафилококковый пенициллин бактери# цидного действия, устойчивый к действию β#лактамаз (пенициллиназ). Препятствует образованию пептидных связей за счет инги# бирования транспептидазы; нарушает позд# ние этапы синтеза пептидогликана клеточной стеники и вызывает лизис делящихся бакте# риальных клеток. Препарат активен в отношении грамполо# жительных микроорганизмов – стафилокок# ков (включая пенициллиназаобразующие), стрептококков, пневмококков, палочек диф# терии и сибирской язвы, анаэробных споро# образующих штаммов, отдельных грамотри# цательных штаммов – гонококков, менинго# кокков, некоторых актиномицетов. Оксациллин не эффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, вирусов, риккетсий, грибков и простейших. Показания. Лечение стафилококковых ин# фекций (пневмония, сепсис, менингит, эндо# кардит и т.д.). Противопоказания. Гиперчувствительность к β#лактамным антибиотикам (пенициили# нам, цефалоспоринам, карбапенемам). Побочные эффекты. Аллергические реак# ции (см. бензилпенициллин), а также диспеп# сические явления, повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), лихорад# ка, эозинофилия, анемия, нейтропения, транзиторная гематурия

действия в указанном сочетании расширяет# ся. Оксациллин может взаимодействовать с другими ЛС, оказывающими гепатотоксиче# ское действие. Дозы и применение. Препарат назначается перорально, внутримышечно или внутри# венно. При приеме внутрь: в периоде ново# рожденности – 90–150 мг/кг/сут, в возрасте 1–3 мес. – 200 мг/кг/сут, 3#24 мес. – 1 г/кг/сут, >24 мес. – 2 г/кг/сут (суточную дозу делят на (4#6 приемов). При парентеральном назначе# нии (в/м или в/в): для новорожденных и не# доношенных детей – 20–40 мг/кг (в 2 инъек# ции), детям 1–3 мес. – 60–80 мг/кг, 3–24 мес. – 1 г, старше 24 мес. – 2 г (при тяжелых инфек# циях дозы могут быть удвоены). Средняя продолжительность терапии ок# сациллином обычно составляет 7–10 дней, при тяжелых заболеваниях (сепсис, септиче# ский эндокардит и др.) – 2–3 нед. и более. *Оксациллин (Россия). Капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,25 г и 0,5 г; порошок для приго# товления раствора для инъекций (флак.), 0,25 г и 0,5 г. Амоксициллин (amoxycillin). Полусинтетичн# ский пенициллин с расширенным спектром активности (бактерицидное действие). Инги# бирует транспептидазу, нарушает синтез пеп# тидогликана в период деления и роста, инду# цирует лизис бактерий.

Предостережения. С острожностью окса# циллин применяют при лекарнственной ал# лергии. Нельзя допускать смешивания препа# рата с аминогликозидами при введении.

Активен в отношении аэробных грамполо# жительных микроорганизмов – Staphylococcus spp. (кроме штаммов, продуцирующих пени# циллиназу), Streptococcus spp. (включая Strep tococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae, аэробных грамотрицательных микрооорга# низмов – Neisseria gonnorhоeae, Neisseria men ingitidis, E. coli, Proteus mirabilis, Haemophilus in fluenzae, некоторых штаммов Salmonella, Shi gella, Klebsiella, а также Helicobacter pylori.

Взаимодействие. Тетрациклины и другие бактериостатические антибиотики снижают эффективность оксациллина. Сочетание ок# сациллина с ампициллином является рацио# нальным, так как спектр антибактериального

Показания. Острый средний отит, острый синусит, обострение хронического бронхита, пневмония внебольничная, инфекции моче# и желчевыводящих путей, эрадикация H. py lori, профилактика бактериального эндокар#

09 · 2011 · Справочник педиатра

9


SP9_11Book.book Page 10 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция дита, лептоспироз, листериоз, клещевой бор# релиоз (болезнь Лайма), сепсис и др. Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная недостаточность, инфекционный мононуклеоз. Побочные эффекты. Соответствуют тако# вым при использовании препарата ампицил# лин (см. выше). Предостережения. При лечении детей с бактериемией возможно развитие бактерио# лиза (реакция Яриша#Герксгеймера). На фо# не лечения необходимо контролировать функции органов кроветворения, печени и почек. Взаимодействие. Одновременное назначе# ние амногликозидов замедляет и снижает аб# сорбцию амоксициллина, а аскорбиновой кислоты – повышает. Бактерицидные анти# биотики оказывают синергическое действие, бактериостатические антибактериальные средства – антагонистическое. Амоксицил# лин повышает эффективность непрямых ан# тикоагулянтов, усиливает всасывание дигок# сина. Дозы и применение. Детям в возрасте до 2 лет препарат назначается (в виде суспензии) по 20 мг/кг/сут (в 3 приема), старше 2 лет – по 125 мг (3 раза/сут). *Амоксициллин (Россия). Капсулы по 0,25 г и 0,5 г; таблетки по 0,25 г и 0,5 г; порошок для приготовления суспензии для перорального приема (банки), 250 мг/5 мл, 60 г. *Амоксициллин («Hemofarm», Сербия). Капсулы по 250 мг и 500 мг; гранулы для при# готовления суспензии для приема внутрь (флак.), 100 мл, 250 мг/5 мл. *Оспамокс («Sandoz GmbH», Австрия). Таб# летки, покрытые оболочкой, по 0,5 г и 1,0 г; капсулы по 0,25 г; порошок для приготовле# ния суспензии для перорального приема (флак.), 125 мг/5 мл, 5,1 г и 8,5 г, 250 мг/5 мл, 6,6 г и 1,1 г, 500 мг/5 мл, 12 г и 20 г.

10

*Флемоксин солютаб («Astellas Pharma Eu rope B.V.», Нидерланды). Таблетки дисперг. по 0,125 г, 0,25 г и 0,5 г. Амоксициллин+клавуланат (amoxicillin+cla vulanic acid). Комплексный препарат из груп# пы ингибиторозащищенных пенициллинов. В качестве ингибитора β#лактамаз высту# пает клавулановая кислота (клавуланат), по# вышающая активность амоксициллина (см. выше) в отношении микоорганизмов, проду# цирующих эти ферменты: S. aureus, H. influen zae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. coli, Kleb siella spp., Proteus spp., анаэробов (включая B. fragilis). Показания. Инфекции, вызванные чув# ствительными штаммами микроорганизмов: инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР#органов, инфекции мочевых пу# тей, кожи и мягких тканей, инфекции кост# ной и соединительной тканей, а также желч# ных путей и т.д. Противопоказания. Гиперчувствительность к β#лактамным антибиотикам (в том числе, к пенициллинам и цефалоспоринам). Побочные эффекты. Со стороны системы кроветворения: редко – лейкопения, нейтро# пения, тромбоцитопения; очень редко – об# ратимые агранулоцитоз и гемолитическая анемия, увеличение времени кровотечения и протромбинового времени; аллергические реакции: очень редко – ангионевротический отек, анафилаксия, аллергический васкулит, синдром Стивенса#Джонсона, токсический некротический эпидермолиз, буллезный экс# фолиативный дерматит, острый генерализо# ванный экзантематозный пустулез; дермато# логические реакции: иногда – кожная сыпь, крапивница; редко – мультиформная эрите# ма; со стороны ЦНС: иногда – головокруже# ние, головная боль; очень редко – обратимые гиперактивность и судороги; со стороны пи# щеварительной системы: часто – диарея, тошнота, рвота; иногда – диспепсия; очень редко – изменение окраски поверхностного слоя зубной эмали (у детей, принимающих

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 11 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция препарат в виде супсензии); со стороны пече# ни: иногда – умеренное повышение активно# сти АСТ и/или АЛТ; очень редко – гепатит, холестатическая желтуха; со стороны мочевы# делительной системы: очень редко – интер# стициальный нефрит, кристаллурия; эффек# ты, обусловленные микробиологическим действием: часто – кандидоз слизистых обо# лочек; очень редко – псевдомембранозный и геморрагический колит. Предостережения. Препарат нельзя сме# шивать с аминогликозидами в инфузионной системе. Не рекомендуется использовать ЛС при подозрении на инфекционный мононук# леоз. Взаимодействие. Пробенецид снижает ка# нальцевую секрецию амоксициллина, в связи с чем одновременное применение с указан# ным ЛС может приводить к перситсенции в крови уровней амоксициллина, но не клаву# лановой кислоты. Дозы и применение. Парентерально препа# рат используется в режиме внутривенного введения (но не внутримышечного): в перио# де новорожденности – 60 мг/кг/сут (в 2 вве# дения), детям старше 1 мес. – 40–60 (до 90– 120) мг/кг/сут (в 3–4 введения). При пероральном приеме препарат назна# чается из расчета 45 мг/кг в 2–3 приема (при необходимости доза может быть увеличена до 80–100 мг/кг/сут). *Аугментин («SmithKline Beecham Pharmaceu ticals», Великобритания). Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г/0,125 г, 0,5 г/0,125 г, 0,875 г/0,125 г; порошок для приготовления суспензии для перорального приема (флак.), 125 мг/31,25 мг/5 мл, 11,5 г; 200 мг/28,5 мг/5 мл, 7,7 г; 400 мг/57 мг/5 мл, 12,6 г; порошок для приготовления раствора для внутривенного введения (флак.), 500 мг/200 мг, 1000 мг/200 мг. *Амоксиклав («Lek d.d.», Словения). Таб# летки, покрытые оболочкой, по 0,25 г/0,125 г, 0,5 г/0,125 г и 0,875 г/0,125 г; порошок для приготовления суспензии для перорального приема (флак.): 125 мг/31,25 мг/5 мл и

09 · 2011 · Справочник педиатра

250 мг/62,5 мг/5 мл – 25 г; 400 мг/57 мг/5 мл – 8,75 г, 12,5 г, 17,5 г и 35 г; раствора для внутри# венного введения (флак.), 500 мг/100 мг и 1000 мг/200 мг. *Панклав («Hemofarm», Сербия). Таблетки, покрытые оболочкой, по 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг. *Флемоклав солютаб («Astellas Pharma Eu rope B.V.», Нидерланды). Таблетки дисперг., 125 мг/31,25 мг; 250 мг/62,5 мг и 500 мг/125 мг. Тикарциллин+клавуланат (ticarcillin+clavu lanic acid). Как и амоксициллин+клавунат, этот препарат относится к ингибиторозащи# щенным пенициллинам. В отличие от предшествующего препарата (амоксициллин/клавулановая кислота), ти# карциллин+клавуланат обладает активно# стью по отношению к синегнойной палочке и S. maltophila. Показания. Инфекции, вызванные бакте# риями, образующими β#лактамазы (Staphylo coccus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacillus fragilis, Klebsiella spp., Pro teus spp.): пневмония нозокомиальная, сину# сит, тяжелые инфекции кожи и мягких тка# ней, интраабдоминальные инфекции, сепсис и т.д. Противопоказания. Гиперчувствительность к β#лактамным антибиотикам, возраст до 1 мес. (неонатальный период). Побочные эффекты. Соответствуют тако# вым при применении препарата амоксицил# лин+клавуланат (см. выше). В дополнение к этому, у части пациентов отмечаются элек# тролитные нарушения снижение агрегации тромбоцитов. Предостережения. Препарат не применя# ется в периоде новорожденности. Взаимодействие. Тикарциллин проявляет синергизм с аминогликозидами в отношении ряда микроорганизмов (включая Pseudomonas aeruginosa). Пробенецид снижает секрецию тикарциллина почечными канальцами (одно#

11


SP9_11Book.book Page 12 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция временное применение приводит к замедле# нию почечной экскреции тикарциллина). Дозы и применение. Препарат вводится внутривенно (в инфузиях). Детям старше 1 мес. – по 200–300 мг/кг/сут в пересчете на тикарциллин (в 4–6 введений). *Тиментин («SmithKline Beecham Pharma ceuticals», Великобритания). Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (флак.), 1,5 г/0,1 г и 3 г/0,2 г (тикарциллина дина# трия/клавуланата калия). Пиперациллин (piperacillin). Полусинетети# ческий пенициллин широкого спектра дей# ствия (бактерицидного), относящийся к чис# лу антибактериальных средств, активных в отношении Pseudomonas aeruginosa. Предна# значен исключительно для парентерального применения (внутривенного, а также внутри# мышечного – у пациентов старше 14 лет). Имеет серьезные ограничения по приме# нению в детском возрасте (до 12 лет). По со# стоянию на 2009 г. препарат в РФ не зареги# стрирован. Выпускается в различных странах под следующими торговыми названиями: пи# цилин (Италия), пиперациллин (США, Бол# гария), пипрацил (США), исипен (Слове# ния), пипракс (Турция) и т.д.

Тетрациклины Антибиотики (бактериостатические) этого класса не предназначены для лечения детей в возрасте до 8 лет. Значение тетрациклинов во многом снизилось ввиду роста резистентно# сти к этим антибактерниальным средствам. Тем не менее, они остаются препаратами вы# бора при целом ряде клинических ситуаций (см. ниже) в лечении пациентов любого воз# раста. Тетрациклин (tetracycline). Нарушает обра# зование комплекса между траспортной РНК и рибосомой, приводя к подавлению синтеза белка. Показания. Бруцеллез; инфекции, вызван# ные хламидиями, микоплазмами, риккетсия#

12

ми (включая лихораку Q); пситтакоз, лепто# спироз, сибирская язва, холера, актиномикоз, бартонеллез, сифилис и др. Противопоказания. Гиперчувствительность, лейкопения, возраст до 8 лет. Побочные эффекты. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, глоссит, эзофагит, га# стрит, изъязвление желудка и 12#перстной кишки, дисфагия, гипертрофия сосочков языка, гепатотоксичное действие, головокру# жение, повышение внутричерепного давле# ния, гемолитическая анемия, тромбоцитопе# ния, нейтропения, азотемия, гиперкреатине# мия, аллергические и иммунопатологические реакции, кандидоз, изменения цвета зубной эмали и др. Предостережения. Прием препарата в пе# риод развития зубов может стать причиной долговременного их окрашивания в желто# серо#коричневый цвет и/или гипоплазии эмали. Взаимодействие. Тетрациклин снижает эф# фективность бактерицидных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины). Одновре# менный прием препаратов ретинола сопря# жен с риском развития внутричерепной ги# пертензии. Дозы и применение. Режим дозирования ин# дивидуальный (пероральный прием). *Тетрациклин (Россия). Капсулы по 100 тыс. ЕД и 200 тыс. ЕД; таблетки, покрытые обо# лочкой, по 0,1 г и 0,25 г, 50 тыс. ЕД.

Противогрибковые антибиотики (антифунгальные средства) Для лечения поверхностных и системных грибковых заболеваний у детей раннего воз# раста преимущественно применяются полие новые антибиотики (амфотерицин В, ниста# тин) и триазолы (флюконазол). Полиеновые антибиотики взаимодейству# ют с эргостеролом клеточной мембраны гриб# ков, а триазолы нарушают синтез клеточно#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 13 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция мебранного эргостерола за счет ингибирова# ния 14α#деметилазы. Амфотерицин В (amphotericin B). Полиено# вый макроциклический антибиотик, проду# цируемый Streptomyces nodosus. Обладает фун# гицидным или фунгистатическим действием (в зависисмости от концентрации в биологи# ческих жидкостях и чувствительности возбу# дителя). Активен в отношении большинства дрожжевых, мицелиальных и диморфных грибков. Не всасывается из ЖКТ плохо про# ходит через ГЭБ. Показания. Системные микозы (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, бластомикоз, зи# гомикоз, споротрихоз, кокцидиоидомикоз, паркокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), гриб# ковый сепсис, эмпирическая антифунгальная терапия. Противопоказания. Гиперчувствительность, заболевания кроветворной системы, сахар# ный диабет, тяжелая почечная или печеноч# ная недостаточность. Побочные эффекты. Озноб, лихорадка, го# ловная боль, миалгия, судороги, загрудинная боль, тошнота, рвота, транзиторное повыше# ние активности печеночных ферментов, ге# молиз, анемия, тромбоцитопения, тубуляр# ный ацидоз, интерстициальный нефрит, по# вышение в плазме конценгтрации мочевины, остаточного азота и креатинина; гипокалие# мия, гипомагниемия, нарушения функции миокарда, тромбофлебит. При интратекаль# ном введении – парезы, тремор, судороги.

Коллоидную дисперсию амфотерицина В (препарат Амфолип) вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы (концентрация 0,2–2%) в дозе ≥1–3 мг/кг/сут. Длительность терапии определяется тяже# стью заболевания. *Амфотерицин В (Россия). Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (флак.), 50 мг (50 тыс. ЕД). *Амфолип («Bharat Serums & Vaccines Ltd», Индия). Концентрат для приготовления рас# твора для инфузий (флак.), 5 мг/мл, 2 мл, 10 мл и 20 мл. *Фунгизон («BristolMyers Squibb», Фран# ция). Лиофилизат для приготовления раство# ра для инфузий (флак.), 0,05 г. Нистатин (nystatin). Этот полиеновый ан# тибиотик, выделенный в 1950 г. из Streptomy ces noursei, активен по отношению к ряду ми# целиальных и дрожжевых грибков, преиму# щественно рода Candida. Не всасывается при приеме через рот. Показания. Лечение и профилактика кан# дидоза слизистой оболочки ЖКТ. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диа# рея, аллергические реакции, горький привкус во рту.

Предостережения. Препарат высокотокси# чен. Для профилактики нежелательных явле# ний можно применять НПВС и Н1#блокаторы.

Взаимодействие. При одновременном при# менении нистатина с клотримазолом эффек# тивность последнего снижается. Наблюдается перекрестная резистентность с рядом полие# новых антибиотиков (в частности, амфотири# цином В).

Взаимодействие. Амфотерицин В способен усилить эффект сердечных гликозидов и кура# реподобных миорелаксантов. Препарат несов# местим в нефротоксичными антибиотиками.

Дозы и применение. При приеме per os ис# пользуются следующие дозировки: детям в возрасте до 12 мес. – 100 тыс.–125 тыс. ЕД, от 1 года до 3 лет – 250 тыс. ЕД (3–4 раза/сут).

Дозы и применение. Препарат вводят во внут# ривенных инфузиях (в течение 5–6 часов), дози# руя из расчета (начальная доза) 0,1–0,15 г/кг/сут с повышением до 0,25–0,5–1,0 г/кг/сут.

*Нистатин (Россия). Таблетки, покрытые оболочкой, по 250 тыс. ЕД и 500 тыс. ЕД; гра# нулы для приготовления раствора для перо# рального приема, 100 тыс. ЕД, 1 г .

09 · 2011 · Справочник педиатра

13


SP9_11Book.book Page 14 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция Флуконазол (fluconazole). Антифунгальный антибиотик из класса триазолов. Активен в отношении ряда дрожжевых грибков, дерма# томицетов, а также возбудителей оппортуни# стических и эндемичных микозов. Препарат обладает высокой биодоступно# стью при пероральном приеме и хорошо про# никает через ГЭБ. Показания. Инвазивный кандидоз, в том числе, поражение ЦНС, кандидоз кожи, сли# зистых оболочек, пищевода, кандидозная па# ронихия, онихомикоз, вульвовагинит, крип# тококкоз, дерматомикозы, отрубевидный лишай, споротрихоз, системный трихоспоро# ноз, системный малассезиоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, бластомикоз, эмпириче# ская антифунгальная терапия; профилактика инвазивного кандидоза. Противопоказания. Гиперчувствительность, одновременное применение терфенадина или цизаприда. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боль в животе, диарея, аллергические реакции (кож# ные высыпанеия и т.д.). Предостережения. При длительном приме# нении флуконазола необходимо контролиро# вать функцию печени. Доза препарата (суточ# ная) никогда не должна превышать таковую, рекомендуемую для взрослых (0,2–0,4 г/сут).

Длительность лечения зависит от характе# ра заболевания и эффективности препарата (от 7–14 до 30 дней). *Дифлюкан («Pfizer Int. L.L.C.», США). Капсулы по 50 мг и 100 мг; порошок для при# готовления суспензии для приема внутрь (флак.), 50 мг/5 мл; раствор для внутривенного введения (флак.), 50 мл или 100 мл (1 мл = 2 мг). *Флукозан (Россия). Капсулы по 0,05 г, 0,1 г 0,15 г; раствор для внутривенного введе# ния (флак.), 2 мг/мл, 50 мл и 100 мл. *Флуконазол, Флюкостат (Россия). Капсу# лы по 0,05 г, 0,1 г и 0,15 г. *Дифлазон («KRKA d.d. Novo Mesto», Слове# ния). Капсулы по 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г и 0,2 г. *Медофлюкон («Medochemie Ltd», Кипр). Капсулы по 0,05 г и 0,15 г; раствор для инфу# зий (флак.), 2 мг/мл, 50 мл. *Микосист («Gedeon Richter Ltd», Венгрия). Капсулы по 0,05 г, 0,1 г и 0,15 г; раствор для инфузий (флак.), 2 мг/мл, 100 мл.

Литература 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.: Триада–Х. – 2001. – 640 с. 2. Гусев Е.И., Никифоров Ф.С., Гехт А.Б. Лекар ственные средства в неврологической клинике: Руко водство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ. – 2006. – 2е изд., стереотип. – 416 с.

Взаимодействие. Специально не изучалось (с другими ЛС), но потенциально возможно.

3. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей/Под ред. Зыкова В.П. – М.: ТриадаХ. – 2006. – 256 с.

Дозы и применение. Применяется как внутрь, так и внутривенно. При генерадизо# ванной кандидозной и криптококковой ин# фекции (включая менингит) в/в или п/о – по 12–15 мг/кг до полной санации; при орофа# рингеальном кандидозе: 5–10 мг/кг/сут в те# чение 3–14 дней. С профилактической целью: 6–10 мг/кг/сут; грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, нейтропенией – 3–12 мг/кг/сут. Для детей в периоде новорож# денности интервал между введениями состав# ляет 72 часа, 2–4 нед. – 48 часов.

4. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб.: Питер. – 2001. – 448 с.

14

5. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., Шадрин В.Н. и др. Лечение заболеваний нервной си стемы у детей. – изде 2е. перераб. и дополн. – М.: ТриадаХ. – 2003. – 288 с. 6. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Полный со временный справочник лекарственных препаратов: Практическое руководство. – изде. 2е, перераб. и доп. – М.: РИПОЛ классик. – 2004. – 1216 с. 7. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии (справочник). – М.: «МЕДпрессинформ». – 2006. – 336 с.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 15 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция 8. Лечение заболеваний нервной системы у детей. – изде 2е, перераб. и доп. – М.: ТриадаХ. – 2003. – 288 с. 9. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. – 14е изд., перераб., испр. и доп. – М.: Издво Новая Волна. – Издль С.Б. Дивов. – 2002. 10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – 15е изд., перераб., испр. и доп. – М.: «Новая волна». – 2008. – 1206 с.

Шевченко Ю.Л. – 2е изд. – М.: ГЭОТАРМЕД. – 2003. – 1344 с. 26. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изде 9е, испр., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2003. 27. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изде 10е, испр., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2004.

11. Практическое руководство по неонатоло гии/Под ред. Яцык Г.В. – М.: МИА. – 2008. – 44 с.

28. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изде 11е, перераб., испр. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2005.

12. Рациональная фармакотерапия детских заболе ваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 1. – 1168 с.

29. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 12е. – исправл., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2006.

13. Рациональная фармакотерапия детских заболе ваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 2. – 1088 с.

30. Cправочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 13е. – исправл., перераб. и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2007.

14. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – издe 11е. – М.: РЛС. – 2003.

31. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 14е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2008.

15. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 12е. – перераб. и доп. – М.: РЛС. – 2004. 16. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 13е. – М.: РЛС. – 2005. 17. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 14е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2006. – 1440 с. 18. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 15е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2007. 19. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 16е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2008. 20. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 17е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2009. 21. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 18е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2010. 22. Регистр лекарственных средств России «Энцик лопедия лекарств». – изде 19е. – перераб. и доп. – М.: РЛС2011. 23. Руководство по неонатологии/Под ред. Яцык Г.В. – М.: Гардарики. – 2004. – 334 с. 24. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Закон и поря док. – Серия: «Великая Россия. Наследие». – 2007. – 616 с. 25. Справочникпутеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я»/Под ред. Денисова И.Н.,

09 · 2011 · Справочник педиатра

32. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 15е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2009. 33. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 16е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2010. 34. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. – изд. 17е. – перераб., исправл. и доп. – М: АстраФармСервис. – 2011. 35. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день (спра вочник по лекарственной терапии). – 2003. – изде 3е, дополн. – М. – 2003. – 268 с. 36. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2005 (справочник по лекарственной терапии). – 2005. – изде 4е, дополн. – М. – 2005. – 268 с. 37. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день – 2007 (справочник по диагностике и лечению). – 2007. – изде 5е, дополн. – М. – 2005. – 272 с. 38. Таточенко В.К., Федоров А.М., Студеникин В.М. Зубович А.И. О частоте диагностики перинаталь ного поражения ЦНС и связанных с ними лекар ственных нагрузках//Мед. науч. и учебнометод. ж. – 2006. – №30. – С. 7279. 39. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск I. – М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА. – 2000. 40. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск II. – М.: ЭХО. – 2001. 41. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система)/Под

15


SP9_11Book.book Page 16 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. – Выпуск III. – М.: ЭХО. – 2002.

iams&Wilkins. – PhiladelphiaBaltimore. – 2006. – 1286 p.

42. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система)/Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск IV. – М.: ЭХО. – 2003.

57. Сurrent diagnosis & treatment in neurology (Brust J.C.M., ed.). – New York/Chicago. – Lange Medical Books/McGraw Hill. – 2007. – 602 p.

43. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система)/Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск V. – М.: ЭХО. – 2004. 44. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система)/Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск VI. – М.: ЭХО. – 2005. 45. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система)/Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Выпуск VII. – М.: ЭХО. – 2006. 46. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск VIII – М.: «Эхо». – 2007. 47. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск IX. – М. – 2008. 48. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск X. – М. – 2009. 49. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск XI. – М. – 2010. 50. Федеральное руководство по использованию ле карственных средств (формулярная система). – Выпуск XII. – М. – 2011. 51. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и ви тамины в лечении новорожденных. – СПб.: Сотис Технобалт. – 1993. – 256 с. 52. Aicardi J. Diseases of the nervous system in children. – 3rd ed. – London. – Mac Keith Press/Distibuted by WileyBlackwell. – 2009. – 966 p. 53. Blueprints Neurology (Drislane F.W., Benatar M., Chang B.S., Acosta J.A. et al, eds.). – 2nd ed. – Balti morePhiladelphia. – Lippincott Williams & Wilkins. – 2006. – 226 p. 54. Candy D., Davies E.G., Ross E. (eds.). Clinical pae diatrics and child health. – London. – Elsevier Saun ders. – 2001. – 405 p. 55. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., eds.). – 6th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – Philadelphia Baltimore. – 2000. – 1280 p. 56. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L., eds.). – 7th ed. – Lippincott Will

16

58. Fenichel G.M. (ed.). Clinical pediatric neurology. A signs and symptoms approach. – 5th ed. – Philadel phia. – Elsevier Saunders. – 2005. – 414 p. 59. Fenichel G.M. Neonatal neurology. – 4th ed. – Phil adelphia. – Churchill Livingstone/Elsevier. – 2007. – 232 p. 60. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics (McIntosh N., Helms P.J., Smyth R.L., eds.). – 6th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 2112 p. 61. Gellis and Kagan’s current pediatric therapy (Burg F.D., Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., eds.). – 17th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. – 1040 p. 62. Harrison’s neurology in clinical medicine (Hauser S.L., ed.). – New YorkChicago. – McGraw Hill/Medi cal Publ. Div. – 2006. – 692 p. 63. Infectious diseases (Rudolph C.D., Rudolph A.M., eds.). In: Rudolph’s pediatrics. – 21st ed. – McGrawHill Medical Publ. Div. – New YorkSan Francisco. – 2003. 64. Intensive care of the fetus and neonate (Spitzer A.R., ed.). – 2nd ed. – New York. – Hanley & Belfus. – 2005. – 1472 p. 65. Kirpalani H., Freitag A., Walton M., Michenko M. Manual of pediatric intensive care. – Philadelphia. – Elsevier BC Decker. – 2003. 66. Koletzko B., Bachmann C., Wendel U. Antibiotic therapy for improvement of metabolic control in methyl malonic aciduria//J. Pediatr. – 1990. – vol. 117. – P. 99101. 67. Krugman’s infectious diseases in children (Katz S., Gershon A.A., Hotez P.J., eds.). – 11th ed. – Philadel phia. – Elsevier Mosby. – 2003. 68. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Principles and practice of pediatric infectious diseases. – 2nd ed. – Philadelphia. – Elsevier Mosby. – 2002. – 1392 p. 69. Nelson essentials of pediatrics (Behrman R.E., Klieg man R.M., eds.). – 4th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 958 p. 70. Nelson’s pediatric decision making strategies (Pomer anz A., Busey S.L., Kliegman R., Behrman R.E., eds.). – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 256 p. 71. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg man R.M., Jenson H.B., eds.). – 16th ed. – Philadel phiaLondon. – W.B. Saunders Company. – 2000. – 2414 p.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 17 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Лекция 72. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg man R.M., Jenson H.B., eds.). – 17th ed. – Philadel phiaLondon. – W.B. Saunders. – 2004. – 2618 p. 73. Nelson textbook of pediatrics (Kliegman R.M., Behr man R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds.). – 18th ed. – Philadelphia. – Saunders/Elsevier Press. – Internation al Ed. – 2007. – 3148 p. 74. Niggeman B., Zass R., Wendel U. Postoperative met abolic decompensation in maple syrup urine disease is completely prevented by insulin // J. Inherit. Metab. Dis. – 1993. – vol. 16. – P. 912915. 75. O’Callaghan C., Stephenson T. (eds.). Pocket paedi atrics. – 2nd ed. – London. – Elsevier Churchill Living stone. – 2003. – 448 p. 76. Panteliadis C.P., Korinthenberg R. (eds.). Paediatric neurology. Theory and practice. – Stuttgart/New York. – Georg Thieme Verlag. – 2005. – 974 p. 77. Pearson G. Handbook of paediatric intensive care. – London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 336 p. 78. Pediatric infectious diseases (Jenson H.B., Baltimore R.S., eds.). – 2nd ed. – London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 1230 p. 79. Infectious Diseases (20042006). – 27th ed. – Elk Grove Village (Il, USA). – American Academy of Pediat rics. – 992 p. 80. Robinson M.J., Roberton D.M. Practical paediatrics. – 5th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2002. – 836 p.

81. Roos K.L. (ed). Principles of neurologic infectious dis eases. – New YorkChicago. – McGraw Hill/Medical Publ. Div. – 2005. – 572 p. 82. Saunders manual of pediatric practice (Finberg L., Kleinman R., eds.). – 2nd ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. – 1072 p. 83. Stephenson T., Wallace H., Thomson A. (eds.). Clin ical paediatrics for postgraduate examinations. – Lon don. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 304 p. 84. Textbook of clinical neurology (C.G. Goetz, ed.). – 3rd ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevi er. – 2007. – 1364 p. 85. Textbook of pediatric infectious diseases (Feigin R.D., Cherry J.D., eds.). – 4th ed. – vol. 1&2. – W.B. Saun ders. – PhiladelphiaLondon. – 1998. 86. Textbook of pediatric infectious diseases (Feigin R.D., Cherry J., Demmler G.J., Kaplan S., eds.). – 5th ed. – Elsevier Saunders. – PhiladelphiaLondon. – 2003. – 2880 p. 87. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 4th ed. – Phil adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2001. – 912 p. 88. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 5th ed. – Phil adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2008. – 1094 p.

Сведения об авторах Студеникин Владимир Митрофанович, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Шамансуров Шаанвар Шамуратович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Акоев Юрий Соломонович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения патологии раннего детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Андреенко Наталия Владимировна, канд. мед. наук, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Гулямова Дурдона Насреддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Саидазизова Шахло Хибзиддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей Степанов Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Турсунхужаева Сурайë Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН e-mail: studenikin@nczd.ru

09 · 2011 · Справочник педиатра

17


SP9_11Book.book Page 18 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение УДК 616.72-002.77-053.2:615.3

Эффективность этанерцепта у ребенка с тяжелым полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита Т.М. Бзарова1, Е.И. Алексеева1,2, С.И. Валиева1, Н.А. Цурикова1, Е.Г. Чистякова1,2, К.Б. Исаева1, Р.В. Денисова1, Т.В. Слепцова1, Е.В. Митенко1 1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Резюме. В статье представлен случай тяжелого, длительного течения полиартикулярного ва# рианта ювенильного ревматоидного артрита, резистентного к терапии классическими имму# нодепрессантами, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортико# стероидами. Описано успешное применение растворимых рецепторов к ФНО a – этанерцеп# та в дозе 0,4 мг/кг массы тела. Терапия этенерцептом проводится на протяжении 36 нед. Уже через 4 нед. после начала лечения уменьшились болезненность и экссудативные изменения в суставах, значительно увеличился объем движений в них. Через 9 мес. терапии этанерцептом достоверно повысилось качество жизни ребенка и его семьи. Ключевые слова: дети, ювенильный ревматоидный артрит, этанерцепт.

Efficacy of Etanercept in Child with Heavy Polyarticular Variant of Juvenile Rheumatoid Arthritis T.M. Bzarova, E.I. Alekseeva, S.I. Valieva, N.A. Tsurikova, E.G. Chistyakova, K.B. Isaeva, R.V. Denisova, T.V. Sleptsova, E.V. Mitenko Summary. Article describes the case of heavy and long#lasting polyarticular variant of juvenile rheumatoid ar# thritis, resistant to classic immunodepressants, non#steroid anti#inflammatory medicines and glucocorticos# teroid therapy. It is described the successful use of soluble receptors to FNO a etanercept – in the dose of 0,4 mg/kg body mass. Etanercept therapy is continuing for 36 weeks. Even in 4 weeks after the treatment start there were decreased the pain and exudation in joints and highly increased their moving capacity. In 9 months after etanercept therapy the life quality of a child and its family improved credibly. Key words: children, juvenile rheumatoid arthritis, etanercept.

Ювенильный артрит (ЮА) – системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, характеризующееся преимущественным поражением суставов, а также патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточ# ности различной степени выраженности. В основе возникновения и, как правило, прогрессирующего течения ЮА лежат взаимо#

18

связанные иммунопатологические и воспали# тельные процессы и реакции, которые прояв# ляются определенной клинической картиной, снижением качества жизни и нередко тяже# лой инвалидизацией [1]. Тяжелая, обычно по# жизненная инвалидность у 50% детей с этим заболеванием наступает в течение первых 10 лет болезни [2]. Учитывая, что средний возраст начала ЮА более чем у половины за#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 19 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение болевших детей составляет 4–5 лет, значи# тельное число детей уже к 14–15 годам стано# вится инвалидами [3]. ЮА приводит к резко# му ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психиче# ской и социальной дезадаптации детей.

тивовоспалительными лекарственными сред# ствами при ревматоидном и ювенильном рев# матоидном артрите (ЮРА): циклоспорином и метотрексатом, циклоспорином и лефлуно# мидом, лефлуномидом и метотрексатом и другими сочетаниями [12, 13].

Изменяется процесс межличностного вза# имодействия больного ребенка с окружающи# ми, что связано с невозможностью посещать детские коллективы, полноценно общаться со сверстниками [3, 4]. Постоянное эмоцио# нальное напряжение приводит к социально# психологической дезадаптации, что значи# тельно снижает качество жизни больных ЮА [5]. Многие дети не посещают образователь# ные учреждения и вынуждены заниматься на дому, в связи с чем усложняется процесс по# лучения знаний, снижается уровень образо# вания, что в последующем затрудняет их со# циализацию и трудоустройство и, в конечном счете, сказывается на будущих трудовых ре# сурсах и интеллектуальном потенциале стра# ны [2]. Таким образом, ранняя инвалидиза# ция детей, страдающих разными вариантами ЮА, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активно# сти родителей, существенным затратам на со# держание ребенка#инвалида.

Все перечисленные разнообразные по хи# мической структуре и фармакологическим свойствам лекарственные средства (ЛС) от# носятся к «патогенетическим». Их объединя# ет способность в большей или меньшей сте# пени за счет различных механизмов подав# лять иммуноагрессивный процесс при ювенильном артрите. Однако большинство из этих ЛС разрабатывались для лечения не рев# матических, а онкологических заболеваний или нужд трансплантологии.

Лечение ЮА остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем ревматоло# гии. В терапии этого заболевания использует# ся широкий спектр противоревматических препаратов: нестероидные противовоспали# тельные препараты (НПВП), глюкокортико# иды для перорального, внутривенного и внут# рисуставного введения, хинолиновые произ# водные, Д#пеницилламин, иммуноглобулин человеческий нормальный, препараты золо# та, сульфасалазин, лефлуномид, иммуноде# прессанты из группы цитостатиков (цикло# фосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил), анти# метаболитов (метотрексат) и селективные иммуносупрессанты (циклоспорин) [1, 6–11]. В многочисленных исследованиях показана эффективность комбинированной терапии ба# зисными (болезнь#модифицирующими) про#

09 · 2011 · Справочник педиатра

Базовая иммуносупрессивная терапия су# щественно улучшает клиническое состояние и качество жизни у большинства больных ЮА [14], но у многих пациентов возможность до# стижения стойкой ремиссии с помощью тра# диционных базисных противоревматических препаратов по#прежнему остается маловеро# ятной [15–19]. Угроза инвалидизации таких больных определяет необходимость разработ# ки и внедрения новых подходов к патогенети# ческой терапии, основанных на современных медицинских технологиях и расшифровке фундаментальных механизмов развития бо# лезни. В основе патогенеза ЮА лежат генетиче# ски детерминированные иммуноагрессивные процессы. Огромную роль в развитии патоло# гического воспалительного процесса играют цитокины [20] и, в частности, фактор некроза опухолей (ФНО) а [21]. ФНО а представляет собой негликозилированный белок, секре# торная часть которого состоит из 157 амино# кислотных остатков и имеет молекулярную массу 17 кД. Ген ФНО а представлен одной копией на 6#й хромосоме человека внутри главного комплекса гистосовместимости [22]. ФНО а обладает цитотоксическими, иммуно# модулирующими и провоспалительными свойствами, подавляющее большинство ко#

19


SP9_11Book.book Page 20 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение торых имеют принципиальное значение в развитии клинических проявлений и патоге# незе поражений суставов при ревматоидном и ЮА [23]. Таким образом, блокирование эф# фектов ФНО а – эффективный метод анти# ревматической терапии. Прогресс в лечении ревматических заболе# ваний, наблюдающийся в последние годы, связан с разработкой принципиально новой группы ЛС, которые получили название «биологические агенты» [24, 25]. В настоящее время к ним относят несколько препаратов, синтезированных с помощью методов генной инженерии: моноклональные антитела про# тив определенных детерминант иммуноком# петентных клеток или провоспалительных цитокинов, антивоспалительные цитокины и ингибиторы цитокинов и др. Новые болезнь#модифицирующие препа# раты произвели революцию в лечении ревма# тоидного артрита, особенно биологические агенты. Важно отметить, что эти препараты статистически значимо улучшают функцио# нальную активность больных и качество их жизни. Многие клинические исследования подтверждают, что повышение качества жиз# ни на фоне лечения биологическими агента# ми связано с увеличением физической актив# ности, уменьшением утомляемости и устало# сти, повышением эмоционального фона и трудоспособности [26]. Одним из первых биологических агентов стал препарат из группы ингибиторов ФНО а – этанерцепт. Препарат представляет по своей структуре белок, состоящий из растворимого рецептора к ФНО а, соединенного с Fc#фраг# ментом человеческого lgG1. Этанерцепт спе# цифически связывается с ФНО а и блокирует его взаимодействие с рецепторами, находя# щимися на поверхности клеток, устраняя, тем самым, биологический эффект ФНО а. В свя# зи с тем, что этанерцепт является раствори# мым рецептором к ФНО а, нейтрализирую# щие антитела к данному препарату не образу# ются, следовательно, эффект терапии сохраняется в течение длительного времени,

20

кроме того, значительно снижается риск раз# вития вторичной неэффективности. В клини# ческой практике для лечения ЮА этанерцепт применяется более 10 лет и пока является единственным генно#инженерным биологиче# ским препаратом, зарегистрированным в Рос# сии для терапии ЮА у детей с возраста 4#х лет. В данной статье мы хотим представить ис# торию болезни девочки с тяжелым полиарти# кулярным вариантом ЮРА, торпидным к классическим иммунодепрессантам. Больная А., возраст 8 лет, наблюдается в ревматологиче# ском отделении Научного центра здоровья детей РАМН с апреля 2010 г. Ребенок от 1#й беременности, протекав# шей физиологически, срочных родов. Масса при рождении составила 3350 г, длина тела – 50 см. До возраста 1 год ребенок находился на естественном вскармливании. Раннее физи# ческое и психомоторное развитие соответ# ствовало возрасту. Профилактические при# вивки проведены по графику. Реакция Манту – отрицательная. Перенесенные заболевания: редкие острые респираторные инфекции. На# следственный анамнез по заболеваниям со# единительной ткани не отягощен. Девочка заболела в возрасте 2,5 лет (ап# рель, 2004), когда на фоне полного здоровья стала прихрамывать на левую ногу, родители заметили припухлость левого коленного су# става. Обратились в поликлинику по месту жительства, где девочке было проведено ам# булаторное обследование. В клиническом анализе крови. СОЭ – 14 мм/ч, уровень Нb – 108 г/л, число лейкоцитов – 9,2 × 109/л. Рев# матоидный фактор (РФ) в сыворотке крови – отрицательный. По результатам проведенно# го обследования был выставлен диагноз «ре# активная артропатия левого коленного суста# ва», назначена терапия НПВП. Несмотря на лечение НПВП суставной синдром продол# жал прогрессировать: к октябрю 2005 г. в па# тологический процесс были вовлечены ко# ленные и голеностопные суставы, постоянно беспокоила сильная боль в них, отмечалась утренняя скованность до 60 мин, девочка пе#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 21 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение рестала ходить. Учитывая тяжесть состояния, ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства. При поступлении состо# яние девочки было расценено как среднетя# желое, за счет экссудативно#пролифератив# ных изменений в коленных и голеностопных суставах движения в них были ограничены, болезненные, пораженные суставы – горячие на ощупь, отмечалась локальная гиперемия над суставами. В клиническом анализе крови СОЭ – 37 мм/ч, уровень Нb – 97 г/л, число лейкоцитов – 8,5 × 109/л. В иммунологиче# ском анализе крови: С#реактивный белок (СРБ) – положительный (++), РФ – отрица# тельный. После проведенного обследования ребенку впервые был выставлен диагноз «ювенильный ревматоидный артрит». Девоч# ке была назначена иммуносупрессивная тера# пия метотрексатом в дозе 5 мг/м2 поверхности тела в неделю внутрь. Несмотря на проводи# мую терапию, заболевание продолжало про# грессировать, суставной синдром приобрел полиартикулярный характер за счет вовлече# ния в патологический процесс локтевых и лу# чезапястных суставов. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, быстрое прогрессирование суставного синдрома, в ян# варе 2006 г. девочка госпитализирована в одно из федеральных учреждений г. Москвы. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. При осмотре отмеча# лось ограничение движений в височно#ниж# нечелюстных сочленениях шейном отделе позвоночника, припухлость, боль и ограниче# ние движений в плечевых локтевых, лучеза# пястных, коленных и голеностопных суста# вах. Походка резко нарушена. Утренняя ско# ванность достигала 90 мин. В клиническом анализе крови: СОЭ – 40 мм/ч, уровень Нb – 90 г/л, число лейкоцитов – 10,2 × 109/л В им# мунологическом анализе крови – СРБ – рез# ко#положительный (+++), РФ – отрицатель# ный. Учитывая прогрессирующий характер заболевания и полиартикулярный вариант су# ставного синдрома, доза метотрексата была повышена до 10 мг/м2 в неделю. На протяже# нии всей госпитализации ребенку неодно#

09 · 2011 · Справочник педиатра

кратно проводились внутрисуставные инъек# ции бетаметазона. На фоне указанного лече# ния уменьшилась припухлость в пораженных суставах, увеличился объем движений в них, улучшилась походка, практически исчезла утренняя скованность. Пациентка была вы# писана под наблюдение детского ревматолога с рекомендациями продолжить лечение мето# трексатом. После выписки состояние ребенка некоторое время оставалось стабильным, од# нако через 1 мес. девочку вновь начала беспо# коить боль в пораженных суставах, наросли экссудативные изменения в них, увеличилась продолжительность утренней скованности, заболевание продолжало прогрессировать. Ребенка повторно госпитализировали в ста# ционар по месту жительства, где после прове# денного обследования к терапии метотрекса# том был добавлен сульфасалазин. Однако на фоне лечения сульфасалазином и метотрекса# том развился токсический гепатит и сульфа# салазин был отменен. Девочка продолжила прием метотрексата в дозе 10 мг/м2 в неделю проводились внутрисуставные инъекции бе# таметазона в коленные и голеностопные су# ставы. Учитывая длительность заболевания, от# сутствие эффекта от приема метотрексата в дозе 10 мг/м2 в неделю и внутрисуставных инъекций бетаметазона, в 2009 г. в стационаре была предпринята попытка повышения дозы метотрексата до 25 мг/м2 поверхности тела в неделю. В связи с развившейся неукротимой рвотой после инъекции препарата доза метот# рексата была снижена до 15 мг/м2 поверхно# сти тела в неделю. Заболевание продолжало прогрессировать. Для определения тактики дальнейшего ведения в 2010 г. девочка была направлена в ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН. Впервые в отделение ребенок поступил в апреле 2010 г. через 6 лет от начала заболева# ния. Состояние девочки при поступлении в клинику было расценено как тяжелое. Обра# щали на себя внимание признаки интоксика# ции, общая слабость, бледность кожных по#

21


SP9_11Book.book Page 22 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение кровов «тени» под глазами. Суставной син# дром носил полиартикулярный характер: ограничение движений в височно#нижнече# люстных сочленениях, шейном отделе по# звоночника, экссудативно#пролиферативные изменения в локтевых, лучезапястных, прок# симальных межфаланговых суставах пальцев кистей. Движения в них ограничены, болез# ненные. Отмечались экссудативно#пролифе# ративные изменения в коленных и голено# стопных суставах ограничения движений и боль в них. В связи с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в ко# ленных суставах девочка с трудом передвига# лась. Ребенка беспокоила утренняя скован# ность продолжительностью до 90 мин. Девоч# ка перестала посещать школу стала замкнутой боялась медицинских манипуляций. При об# следовании выявлены высокие лабораторные показатели активности заболевания в клини# ческом анализе крови – увеличение СОЭ до 30 мм/ч, в иммунологическом анализе крови – увеличение сывороточной концентрации СРБ до 22 мг/л (норма – < 5 мг/л) По данным ультразвукового исследования выявлен сино# вит обоих коленных суставов, изменения хря# щевой и костной ткани. На рентгенограмме кистей – околосуставной остеопороз множе# ственные эрозии суставных поверхностей пястных костей. На основании данных ана# мнеза клинического осмотра результатов ла# бораторно#инструментальных методов иссле# дования девочке был подтвержден диагноз «Ювенильный ревматоидный артрит полиар# тикулярный вариант». В связи с кратковременным и недостаточ# ным эффектом от внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов а также в связи с риском развития побочных эффектов от локальной гормональной терапии решено было отка# заться. При определении дальнейшей такти# ки ведения больной рассматривались различ# ные терапевтические стратегии. Согласно су# ществующим клиническим рекомендациям препаратом первой линии для лечения боль# ных ЮРА является метотрексат. Однако в данном случае несмотря на достаточно дли#

22

тельный прием препарата в терапевтической дозе явной положительной динамики добить# ся не удалось суставной синдром неуклонно прогрессировал и рецидивировал произошла быстрая трансформация олигоартрита в тяже# лый полиартрит. От назначения сульфасала# зина было решено отказаться в связи с тем что во#первых при такой форме болезни этот пре# парат как правило неэффективен а во#вторых на фоне приема сульфасалазина у ребенка развился токсический гепатит. Принимая во внимание все вышеизложенное с целью предотвращения дальнейшего прогрессиро# вания суставного синдрома и инвалидизации ребенка а также для повышения качества жиз# ни больной и ее семьи было принято решение о назначении ей генно#инженерного биоло# гического препарата. Быстрый и долгосрочный терапевтиче# ский эффект при суставных вариантах ЮРА достигается при использовании ингибиторов ФНО а [27–31]. Нами было принято решение о назначении ингибитора ФНО а, который имеет показания – ювенильный ревматоид# ный артрит – Энбрел (Пфайзер). Этанерцепт представляет собой комбинированный пре# парат состоящий из 2 компонентов – Fc# фрагмента IgG человека и рекомбинантных димерных форм растворимых ФНО рецепто# ров – р 75 [32]. Эффективность терапии этанерцептом в комбинации с метотрексатом была доказана в многочисленных открытых нерандомизиро# ванных и рандомизированных контролируе# мых исследованиях у взрослых с ревматоид# ным артритом и детей с ЮРА [32–36]. Одно из самых длительных исследований по оценке безопасности и эффективности терапии эта# нерцептом у пациентов с ЮРА проводилось на протяжении 8 лет. В исследование были включены 69 больных: 42 ребенка лечились этанерцептом на протяжении 4 лет 26 – в те# чение 8 лет. У 100% пациентов зарегистриро# вано 70%#ное улучшение по педиатрическим критериям Американской коллегии ревмато# логов (ACR Pedi) через 8 лет терапии этанер#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 23 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение цептом. Случаев туберкулеза оппортунисти# ческих инфекций, системной красной вол# чанки, демиелинизирующих заболеваний и смерти не отмечалось. Таким образом, на протяжении 8 лет терапии этанерцептом до# пустимое число нежелательных реакций не повышалось, а клиническое улучшение со# хранялось у всех пациентов, продолжавших лечение [32]. Еще одно многоцентровое исследование по изучению эффективности и безопасности этанерцепта у больных с юношеским поли# артритом проводилось в США. Из 69 пациен# тов, которые были включены в это исследова# ние, 34 лечились этанерцептом на протя# жении 4 лет. По данным проведенного исследования, у 32 больных к последнему ви# зиту достоверно было достигнуто 70% улуч# шение по критериям ACR Pedi [33]. В Германии в открытое нерандомизиро# ванное исследование было включено 604 па# циента с установленным диагнозом «юве# нильный идиопатический артрит»: 1#я группа (n = 504) лечилась этанерцептом в комбина# ции с метотрексатом, 2#я (n = 100) – этанер# цептом. Целью исследования явилось изуче# ние эффективности терапии этанерцептом в комбинации с метотрексатом в сравнении с монотерапией этанерцептом. Эффективность терапии, как и в предыдущем исследовании, оценивалась по критериям ACR Pedi (30, 50, 70% улучшение). Согласно результатам на# блюдений, после 12 мес. терапии все показа# тели активности заболевания достоверно снизились в обеих группах: 30, 50 и 70% улуч# шение, по данным ACR Pedi, было зарегистри# ровано у 70, 63 и 45% пациентов, лечившихся этанерцептом, и 81, 74. 62% детей – этанерцеп# том в комбинации с метотрексатом [34]. Согласно данным регистра Нидерландов, у 77% из 146 пациентов с различными вариан# тами ЮРА уже к 3#му месяцу терапии этанер# цептом было достигнуто 30% улучшение, по критериям ACR Pedi. У 36% пациентов заре# гистрирована ремиссия. У большинства детей

09 · 2011 · Справочник педиатра

достигнутое улучшение сохранялось на про# тяжении 75 мес. наблюдения [35]. Учитывая положительные результаты кли# нических исследований эффективности и безопасности этанерцепта у детей, больной А. а мае 2010 г. была начата терапия этим препа# ратом в дозе 0,4 мг/кг массы тела на введение в виде подкожных инъекций 2 раза в неделю. Назначение препарата было одобрено локаль# ным этическим комитетом НЦЗД РАМН. Ро# дители ребенка подписали информированное согласие на применение препарата. До начала лечения было проведено полное обследова# ние с целью исключения активного и латент# ного туберкулеза (реакция Манту и компью# терная томография органов грудной клетки). До начала терапии этанерцептом состояние девочки расценивалось как тяжелое. В патоло# гический процесс была вовлечена большая группа суставов: шейный отдел позвоночни# ка, височно#нижнечелюстные суставы, пле# чевые, локтевые, лучезапястные, пястно#фа# ланговые суставы пальцев кистей, коленные и голеностопные суставы. Во всех пораженных суставах выражена болезненность и ограни# чение функциональной активности: девочка не могла запрокинуть голову назад; уши, ло# патки, плечи кистями рук не доставала, с тру# дом могла собрать пальцы рук в кулак; с тру# дом передвигалась, не садилась на корточки. Ребенка ежедневно беспокоила утренняя ско# ванность длительностью около 90 мин. Анализ качества жизни до начала терапии этарнерцептом по опросникам PedsQL Gener# ic Core Scale и PedsQL Rheumatology Module продемонстрировал его низкие показатели, как по мнению родителей, так и самой девоч# ки. У ребенка был выражен болевой синдром: балл по шкале боли и утренней скованности составил 12,5 и 0, соответственно, выявлены затруднения в повседневной деятельности, болезненное отношение к медицинским ма# нипуляциям, выраженное беспокойство; трудности в общении с медицинским персо# налом по поводу заболевания. Оценка функ# ционального статуса пациентки показала вы#

23


SP9_11Book.book Page 24 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Таблица Динамика клинических и лабораторных показателей активности заболевания на фоне терапии этанерцептом у больной А., 8 лет До терапии

Через 4 нед. от начала терапии

Через 36 нед. от начала терапии

Длитeльноcть утренней скованности, мин

90

0

0

Число болезненных суставов, абс.

21

12

0

Число суставов с экссудацией, абс.

12

8

2

Число суставов с ограничением функции, абс.

21

18

2

Активность заболевания по оценке врача (по ВАШ), баллы

75

36

5

Активность заболевания по оценке пациента (по ВАШ), баллы

86

40

0

Индекс качества жизни CHAQ, баллы

2,4

1, 5

0

СОЭ, мм/ч

30

5

3

Тромбоциты, ×109/л

436

302

280

Лейкоциты, ×109/л

9,57

5,7

6,1

22

8

1

Показатель

СРБ, мг % (норма < 5)

Примечание. ВАШ – визуальная аналоговая шкала (mm 0 – max 100); CHAQ – Childhood Health Assessment Questionnaire (min 0 – max 3); СРБ – С-реактивный белок.

раженную функциональную недостаточность (CHAQ = 2,4). До начала терапии отмечались высокие лабораторные показатели активно# сти болезни (табл.). Лечение этанерцептом было начато 4 мая 2010 г. на фоне терапии метотрексатом в дозе 15 мг/м2 в неделю внутримышечно. Нежела# тельных явлений на введение этанерцепта не отмечено. К настоящему моменту больная ле# чится этанерцептом в течение 36 нед. Анализ темпов развития терапевтического эффекта этанерцепта показал, что уже на сле# дующий день после первой инъекции препа# рата значительно уменьшилась выраженность боли в суставах. Через 4 дня от начала терапии уменьшилась продолжительность утренней скованности, девочка начала легче вставать по утрам после сна. Через 4 нед. после первого введения этанерцепта в состоянии ребенка

24

наметилась явная положительная динамика: полностью купировалась утренняя скован# ность, ребенок стал самостоятельно передви# гаться с самого утра, движения в суставах ста# ли безболезненными, уменьшились экссуда# тивные изменения, значительно увеличился объем движений во всех группах суставов, равно как и общая активность больной. Уменьшилось число болезненных суставов, суставов с экссудацией и с ограничением дви# жений. Снизилась активность заболевания как по оценке (с помощью визуальной анало# говой шкалы – ВАШ) врача, так и родителей пациентки. В клиническом и иммунологиче# ском анализах крови через 4 нед. от начала те# рапии значительно понизились лабораторные показатели активности заболевания: норма# лизовались СОЭ и сывороточная концентра# ция СРБ (табл.).

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 25 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Анализ качества жизни показал, что уже через 4 нед. от начала лечения этанерцептом оно повысилось по всем шкалам опросников: купировалась боль, уменьшилось беспокой# ство, девочке стало проще совершать еже# дневные действия, общаться со сверстника# ми, легче проводить медицинские манипуля# ции. Положительный эффект сохранился и к 36 нед. от начала лечения. У девочки полно# стью купировалась утренняя скованность, восстановился объем движений практически во всех пораженных суставах, нормализова# лись лабораторные показатели активности болезни (табл.). Сохранилась тенденция улучшения качества жизни. По детской и ро# дительской версиям опросника PedsQL Ge# neric Core Scale, суммарный балл качества жизни повысился в 2 раза и составил 90 и 85, по шкале физического функционирования – 85 и 75 баллов, соответственно; по шкалам эмоционального, социального функциониро# вания девочка не отличалась от здоровых де# тей. Анализ качества жизни по опроснику PedsQL Rheumatology Module показал, что у пациентки практически полностью купиро# вался болевой синдром. Об этом свидетель# ствует высокий балл (100) по шкале «боль/утренняя скованность», как по мнению девочки, так и ее мамы. По детской и роди# тельской версиям опросника, у пациентки балл по шкале «ежедневные действия» повы# сился до 100, соответственно, исчез страх пе# ред медицинскими манипуляциями (балл по шкале лечения составил 100 и 95), беспокой# ство (балл по данной шкале повысился до – 80 и 80), ей стало проще задавать и отвечать на вопросы по поводу заболевания (балл по шка# ле «общение» составил 100 по обеим версиям, соответственно). Таким образом, через 36 нед. от начала терапии этанерцептом у девочки вос# становился объем движений в пораженных су# ставах, нормализовались лабораторные показа# тели активности болезни повысилось качество жизни, улучшился эмоциональный фон.

09 · 2011 · Справочник педиатра

Эффект терапии также оценивался по пе# диатрическим критериям АКРпеди. Для оценки эффекта по АКР используются следу# ющие показатели:

•число

суставов с признаками активного воспаления; •число суставов с ограничением функции, •СОЭ, или сывороточная концентрация С#реактивного белка, •общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100#мм визуальной аналоговой шкалы – ВАШ); •оценка пациентом или его родителем обще# го самочувствия (с помощью ВАШ); •оценка функциональной способности с по# мощью опросника CHAQ. Показатели АКРпеди 30, 50 и 70 определя# ются как улучшение соответственно на 30, 50 или 70% по сравнению с исходным значением не менее 3 из 6 выше перечисленных показа# телей при возможном ухудшении на 30% не более чем 1 показателя. Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30% улучшения по педиатрическим критери# ям АКР в течение 3 месяцев. К 4 нед. лечения этанерцептом у девочки было зарегистрировано 30% улучшение, к 12 нед. – 50%, а к 24 нед. лечения – 90% улуч# шение по критериям АКР. Функциональную активность пациентки также определяли по индексу качества жизни в баллах от 0 до 3 (по опроснику Childhood Health Assessment Questionnaire – CHAQ). До начала терапии этанерцептом оценка по CHAQ составила 2,4, что соответствовало тя# желому течению ЮРА. На фоне терапии каче# ство жизни ребенка и ее семьи значительно возросло, и оценка по CHAQ составила 1,5 на 4#й неделе лечения и 0 – уже на 24#й неделе лечения ингибитором ФНО а.

Заключение Представленный клинический случай де# монстрирует очень тяжелое непрерывно ре# цидивирующее и прогрессирующее течение

25


SP9_11Book.book Page 26 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение полиартикулярного варианта ЮРА, характе# ризующееся быстрой инвалидизацией, низ# ким уровнем качества жизни, высоким ин# дексом функциональной недостаточности и торпидностью к традиционным иммуноде# прессантам и глюкокортикоидам. Выбор тера# пии ингибитором ФНО и – этанерцептом был оправдан. Анализ терапевтической эффек# тивности этанерцепта у девочки с длительно# текущим ЮРА резистентным к стандартной противоревматической терапии показал, что включение препарата в схему лечения значи# тельно снизило активность суставного син# дрома, привело к нормализации лаборатор# ных показателей повышению качества жизни девочки и ее семьи уже через 4 нед. после на# чала лечения. Дальнейшее применение препа# рата обеспечило прекращение рецидивирова# ния суставного синдрома, уменьшение числа суставов с активным артритом, восстановление функции в большинстве пораженных суста# вов нормализацию лабораторных показате# лей активности. Хороший терапевтический эффект сопровождался значительным повы# шением качества жизни ребенка, возвраще# нием девочки в детский коллектив, восста# новлением полноценного общения со сверст# никами повышением социальной активности родителей. Необходимо отметить, что тера# пия этанерцептом позволила воздержаться от назначения глюкокортикоидов per os и внут# рисуставного введения бетаметазона, а следо# вательно, избежать таких тяжелых послед# ствий для ребенка, как гормонозависимость, низкорослость, остеопороз, отставание в по# ловом развитии и т.д. Результаты лечения больной А. позволяют сделать вывод о том, что терапия этанерцептом индуцирует разви# тие ремиссии болезни, обеспечивает восста# новление функции суставов и может быть альтернативой глюкокортикоидной терапии у больных тяжелым полиартикулярным вариан# том ювенильного ревматоидного артрита ха# рактеризующимся рефрактерностью к класси# ческим иммунодепрессантам и глюкокорти# коидам.

26

Список литературы 1. Баранов А.А. Клинические рекомендации Педиат рия – М. ГЭОТАР Медиа 2009 – С. 387–420. 2. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влия ние на качество жизни детей и их семей // Качество жизни Медицина – 2008; 1: 14–17. 3. Алексеева Е.И., Литвицкии П.Ф. Ювенильныи ревматоидный артрит: этиология, патогенез, кли ника, алгоритмы диагностики и лечения / под общ. ред. А.А. Баранова – М ВЕДИ 2007 – С. 325–339. 4. Яковлева Л.В. Психологические особенности лич ности детей с ювенильным ревматоидным артри том // Рос педиатр журнал – 1998 . №6. – С. 20–21. 5. Huygen А.С., Kuis W., Sinnema G. Psychological be havioral and social adjustment in children and adoles cents with juvenile chronic arthritis // Ann Rhem Dis – 2000 59(4); 276–282. 6. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита в эру генноинженерных биологических пре паратов // Терапевтическии архив –2007; 5; 5–8. 7. Cassidy J., Petty R. Texbook of paediatric rheumatol ogy – Elsevier Saunders, 2005. 8. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патоге нетической терапии тяжелых системных вариан тов ювенильного ревматоидного артрита // Ауто иммунные заболевания – 2002; 5; 127. 9. Szer I.S., Kimura Yu., Malleson P.N., Southwood T.R. Arthritis in children and Adolescents: Juvenile idiopathic arthnti. – Oxford University Press 2006 – 456 p. 10. Horneff G. Augustin S. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis // Med Monatsschr Pharm –2008; 31; 326–336. 11. Hashkes P.J., Laxer R.M., Medical treatment of ju venile idiopathic arthritis // JAMA –2005; 294; 1671– 1684. 12. Алексеева Е.И., Валиева С.И., Апаева Д.В., Эф фективность и безопасность комбинированной им муносупрессивнои терапии циклоспорином А и метот рексатом у больных тяжелым ювенильным ревматоид ным артритом // Вопросы современной педиатрии – 2006; 5(2); 19–27. 13. Ruperto N., Nikishinai P., Pachanov E.D., et al. A randomized double blind clinical trial of two doses of Meloxicam compared with naproxen in children with ju venile idiopathic arthritis short and long term efficacy and safety results // Arthritis Rheum –2005; 52; 563–572. 14. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы пато генетической терапии тяжелых системных вариан тов ювенильного ревмаюидного артрита – Москва 2000 – 127 с. 15. El Gabalawy H.S., Lipsky P.E. Why do we not have a cure for rheumatoid arthritis // Arthritis Res –2004; 4 (Suppl 2); 297–301.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 27 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение 16. Foster H.E., Marshall N., Myers A., et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis a quality of life study // Arthritis Rheum –2003; 48; 767–775.

ные показатели активности при различных вариан тах юношеского артрита // Вопросы современной педиатрии –2008; 7(2): 42–54.

17. Lomater C., Gerlom V., Gattmara M., et al. Systemic onset juvenile rheumatoid arthritis a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years // J. Rheu matol – 2000; 27; 491–496.

28. Alexeeva E. Valieva S. Bzarova T. Efficacy and safety of treatment with infliximab in patients with early and long standing oligo and polyarticular juvenile idiopathic arthritis // Abstract in the 4st Conference Biological Agents and Emerging Treatments in the Management of Rheumatic Diseases – Italy Genoa – May 27–30, 2010.

18. Mmden К., Niewerth M., Listing J., et al. Long term outcome in patients with juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum – 2002; 46; 2392–2401. 19. Woo P., Wilkinson N., Pneur A.M., et al. Open label phase 2 trial of single ascending doses of MRA in Cauca sian children with severe systemic juvenile idiopathic ar thritis proof of principle of efficacy of IL6 receptor blo cade in this type of arthritis and demonstration of pro longed clinical improvement // Arthritis Res Ther – 2005; 7; 1281–1288. 20. Feldman M. Brennan F. Maim R.N. Role of cytokmes in rheumatoid arthritis // Annu Rev Immunol – 1996; 14; 397–440. 21. Ackermann С. Kavanaugh A. Tumor necrosis factor as a therapeutic target of rheumatologic disease // Expert Opin Ther Targets –2007; 11: 1369–1384. 22. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли α – новая мишень для противовоспалительной терапии ревма тоидного артрита // Русский медицинский журнал – 2000; 17: 8–12. 23. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита – взгляд в 21 век// Клин медицина –2005; 6: 8–12. 24. Olsen N.J. Stein С.М. New drugs for rheumatoid ar thritis // New Engl J Med –2004; 350: 2167–2179. 25. Kuek A. Hazleman В.L Ostor A.J.K. Immune medi ated inflammatory diseases (IMIDs) and biologic therapy a medical revolution // Postgrad Med J –2007; 83: 251– 269. 26. Strand V. Singh J.A. Improved health related quality of life with effective disease modifying antirheumatic drugs evidence from randomized controlled trials // Am. J. Manag. Care – 2008; 14(4): 234–254. 27. Алексеева Е.И. Алексеева А.М. Валиева С.И. и др. Влияние инфликсимаба на клинические и лаборатор

29. Алексеева Е.И. Лисицин А.О. Карагулян Н.А. Ада лимумаб: новые возможности лечения ювенильных артритов // Вопросы современной педиатрии – 2009; 8 (3): 88–94. 30. Sfikakis P.P. The first decade of biologic TNF antag onists in clinical practice lessons learned unresolved is sues and future directions //Curr Dir Autoimmun – 2010; 11: 180–210. 31. Feher J., Lengyel G. Effectiveness and safety of bio logical therapy withadalimumab // Orv Hetil – 2009; 150(26): 1215–1222. 32. Алексеева Е.И., Валиева С.И. Денисова Р.В. Пер спективы применения растворимых рецепторов к ФНО а в терапии юве нильных артритов // Вопросы современной педиатрии – 2008; 7(5): 51–57. 33. Lovell D.J., Reiff A., llowite N.Т., et al. Safety and ef ficacy of up to eight years of continuous etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum – 2008; 58 (5): 1496–1504. 34. Giannim E.H., llowite N.T., Lovell D.J., et al. Long term safety and effectiveness of etanercept in children with selected categories of juvenile idiopathic arthritis // Ar thritis Rheum –2009; 60(9): 2794–2804. 35. Horneff G., De Bock F., Foeldvan I., et al. Safety and efficacy of combination of etanercept and methotrexate compared to treatment with etanercept only in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA) preliminary data from the German JIA Registry // Ann Rheum Dis – 2009; 68(4): 519–525. 36. Pnnce F.H., Twilt M., Cate R., et al. Long term follow up on effecttiveness and safety of etanercept in juvenile id iopathic arthritis the Dutch national register // Ann Rheum Dis –2009; 68(5): 635–641.

Контактная информация: Алексеева Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, декан ФППО педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующая ревматологическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН

09 · 2011 · Справочник педиатра

27


SP9_11Book.book Page 28 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение УДК 616.36-002-053.7

Случай аутоиммунного гепатита 2-го типа у девочки 2-х лет Д.С. Русинова, Н.Л. Пахомовская, А.С. Потапов НЦЗД РАМН, г. Москва Резюме. Аутоиммунный гепатит (АИГ) – первично хроническое воспалительное заболевание печени, сопровождающееся повышением уровня сывороточных трансаминаз, гипергаммаг# лобулинемией и циркуляцией в крови определенного спектра аутоантител. В детском воз# расте АИГ чаще манифестирует остро, при этом у большинства больных к моменту постанов# ки диагноза диагностируется цирроз печени (ЦП). ЦП в исходе АИГ формируется у 74% де# тей при АИГ 1#го типа, у 44% – при АИГ 2#го типа. В большинстве случаев заболевание поддается лечению комбинацией преднизолона и азатиоприна. Ключевые слова: дети, аутоиммунный гепатит, аутоантитела, цирроз печени, преднизолон, аза# тиоприн, иммуносупрессивная терапия.

The Case of Autoimmune 2-nd Type Hepatitis in 2-year Old Girl D.S. Rusinova, N.L. Pakhomovskaya, A.S. Potapov Summary. Autoimmune hepatitis is a primary chronic inflammatory liver disease, followed by increasing of serum transaminases level, hypergammaglobulinemia and circulation of the certain antibodies spec# trum in the blood. Autoimmune hepatitis often has acute manifestation in juvenile age, herewith the most of patients up to that moment have hepatic cirrhosis. In the end of autoimmune hepatitis hepatic cirrhosis is forming in 74% of children in case of 1#st type autoimmune hepatitis and in 44% in case of 2#nd type autoimmune hepatitis. In majority cases the disease is treatable by prednisolone and azathio# prine combination. Key words: children, authoimmune hepatitis, autoantibodies, hepatic cirrhosis, prednisolone, azathio# prine, immunosuppressive therapy.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – это хрони# ческое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным воспалением, значительной гипергаммаглобулинемией, появлением в сы# воротке крови широкого спектра печеночно# ассоциированных аутоантител и положитель# ным ответом на иммуносупрессивную тера# пию. У детей АИГ обычно диагностируется в возрасте 6–10 лет, соотношение девочек и мальчиков составляет от 4 : 1 до 7 : 1. В зависимости от спектра выявляемых аутоантител в сыворотке крови выделяют

28

АИГ 1#го и 2#го типа. АИГ 1#го типа встреча# ется в любом возрасте, но обычно в возраст# ных интервалах 10–20 лет или 45–70 лет, жен# щины составляют около 78% больных. На этот вариант болезни приходится около 80% всех случаев АИГ, он характеризуется нали# чием в сыворотке антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) аутоан# тител в титре >1 : 80 у взрослых и >1 : 20 у де# тей. У 65–93% больных обнаруживаются так# же нейтрофильные цитоплазмотические ан# титела (pANCA). Более 40% больных с АИГ 1#го типа имеют внепеченочные проявления

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 29 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение или другие иммунологические проявления: аутоиммунный тиреоидит, артрит, анемия и др. При АИГ 2#типа в сыворотке крови опре# деляются антитела к микросомам печени и эпителиальных клеток клубочкового аппара# та почек типа 1 (anti#LKM), большую часть больных составляют дети от 2 до 14 лет. Для АИГ 2#го типа характерно более тяжелое про# грессирующее течение, чем при АИГ 1#го ти# па, чаще встречаются фульминантные формы заболевания. По литературным данным при АИГ 2#го типа чаще развивается цирроз пе# чени. Для АИГ характерен широкий спектр кли# нических проявлений, от бессимптомного до тяжелого, с наличием внепеченочных прояв# лений или без них, возможны фульминант# ные формы гепатита. У детей чаще наблюда# ется бурная манифестация заболевания с вы# раженными клиническими проявлениями, бессимптомное течение АИГ встречается ред# ко. Клиническая картина данного заболева# ния у подавляющего большинства детей ха# рактеризуется внезапным началом и появле# нием симптомов, характерных для острого гепатита: резкая слабость, анорексия, лихо# радка, желтуха, изменение показателей функ# ции печени. Примерно у 1/3 детей АИГ диагностируется при случайном выявлении ге# патомегалии, повышения печеночных транса# миназ и гипергаммаглобулинемии, а у боль# шинства детей начало заболевания соответ# ствует картине острого вирусного гепатита. Выявление того или иного вида аутоанти# тел и определение типа АИГ имеет прежде всего прогностическое значение, принципы терапии не меняются в зависимости от типа АИГ и включают иммуносупрессивную гор# мональную и цитостатическую терапию. Ос# новным лекарственным препаратом, приме# няемым при АИГ у детей, является преднизо# лон, который назначается в начальной дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки. Общепринятого режима монотерапии не существует, однако для детей, учитывая агрессивный характер за#

09 · 2011 · Справочник педиатра

болевания, предпочтительнее ежедневный прием кортикостероидов перед интермитти# рующим через день. Эффективность кортико# стероидов у детей является столь же высокой, как и у взрослых. Однако при развитии острой печеночной недостаточности кортикостеро# иды у детей (в отличие от взрослых) неэф# фективны. При резистентных формах АИГ у детей рекомендуется проведение трансплан# тации печени. Комбинированная иммуносу# прессивная терапия подразумевает дополни# тельно к гормональной терапии назначение азатиоприна в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки, что существенно снижает риск развития ре# цидивов АИГ на фоне снижения дозы корти# костероидов. Течение АИГ у детей зачастую отличается от такового у взрослых. Более агрессивное те# чение заболевания у детей и нередко его позд# няя диагностика оказывают заметное влия# ние на результаты лечения. Поэтому в педиат# рической практики большое значение имеет комбинированное применение различных методов диагностики аутоиммунного гепати# та с целью как можно более раннего распо# знавания заболевания и своевременного на# чала терапии.

Клинический пример Больная Х., 2 года 4 месяца, поступила в га# строэнтерологическое отделение с гепатоло# гической группой НЦЗД РАМН впервые в январе 2010 года из республики Дагестан. Из анамнеза известно, что девочка от IV бере# менности, III родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок с массой 3250 гр, длина 50 см. Росла и развивалась по возрасту. Грудное вскармливание до момента поступ# ления в стационар НЦЗД РАМН, в том числе и ночью. Заболела остро в октябре 2009 года, когда появилось желтушное окрашивание ко# жи и склер. Других жалоб не предъявляла. По месту жительства были исключены вирусные гепатиты. При обследовании в биохимиче# ских анализах крови отмечалось повышение уровня общего билирубина за счет прямой

29


SP9_11Book.book Page 30 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение фракции, повышение уровня АСТ/АЛТ до 100 ед/л. На фоне симптоматической терапии сохранялся синдром цитолиза и гипербили# рубинемия. В НЦЗД РАМН девочка поступи# ла в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена симптомами интоксика# ции, гипербилирубинемией, печеночно#кле# точной недостаточностью. В клинической картине при поступлении отмечалась желтушность кожи, «пальмарная эритема», гепатомегалия (печень +2,5 см по срединной линии, плотной консистенции, край неровный), спленомегалия +4 см ниже реберной дуги. В общем анализе крови выяв# лена анемия до 85 г/л, умеренный лейкоцитоз 10,86 × 109/л, ретикулоцитоз до 12‰, осталь# ные показатели в норме. В биохимических анализах крови высокий уровень общего би# лирубина до 95,8 мкмоль/л, прямого билиру# бина до 55,2 мкмоль/л, синдром цитолиза в виде повышения печеночных ферментов АСТ/АЛТ до 561/576 ед/л (норма <40), ГГТ 79 ед (норма 3–30), гипогликемия 2,34 ммоль/л, высокий уровень амилазы до 165 ед (норма 5– 65), низкий уровень общего белка и в частно# сти альбумина до 26 г/л, высокий уровень аль# фа#фетопротеина до 69,49 (норма 0#9,1), низ# кий уровень Fe до 3,6 мкмоль/л. Выявлена была также иммунологическая активность процесса: высокие показатели Ig G 25,9 г/л (норма 4.53–9.16), Ig M 1,84 г/л (норма 0.19– 1.46), ЦИК до 1760 мВ (норма 109–352). От# мечались также признаки воспаления: про# кальцитонин 0,26 (норма <0,05), альфафето# протеин до 100,44 (норма 0–9,1), ревматоид# ный фактор 49 ед/мл (норма менее 20). При попытке провести сахарную кривую с нагруз# кой глюкозой у девочки развился гипоглике# мический криз со снижением уровня сахара до 1,4 ммоль/л и потерей сознания, что веро# ятно обусловлено нарушением функции пе# чени. На УЗИ брюшной полости выявлено увеличение печени: левая доля – 61 мм, пра# вая доля – 99 мм, паренхима неоднородная, край печени неровный, воротная вена 7 мм,

30

печеночные вены извиты, сужены; селезенка 99 × 46 мм, селезеночная вена 5 мм. При комплексной оценке клинических и лабораторных данных при поступлении было сделано предположение о наличии у девочки цирроза печени (по клиническим данным в виде «пальмарной эритемы», данным УЗИ, наличию гипоальбуминемии) на фоне глико# геновой болезни I типа. Однако не совсем укладывались в эту нозологию начальные проявления болезни: острое начало с нараста# нием желтухи, спленомегалия, а также неко# торые лабораторные данные: высокий уро# вень IgG и ЦИК, низкий уровень ЛПНП 1,12 ммоль/л (норма 1,55–3,89), нормальный уровень мочевой кислоты, креатинкиназы. Также, уровень лактата оставался в норме, что не характерно для гликогеновой болезни, тем более с исходом в цирроз. Кроме того, у де# вочки с момента поступления отмечалась анемия до 85 г/л, ретикулоцитоз 12‰ с нарас# танием до 43,6‰, поэтому, учитывая, нали# чие спленомегалии и желтуху была исключе# на гемолитическая анемия (прямая и непря# мая проба Кумбса отрицательные, проведена стернальная пункция с исследованием кост# ного мозга). Дальнейшее проведение КТ брюшной по# лости с контрастированием сосудов подтвер# дило наличие у ребенка цирроза печени: пе# чень увеличена в размерах, с волнистыми контурами, плотность паренхимы неоднород# ная, с множественными участками фокально# го гепатоза. Воротная вена 9 мм. Желчный пу# зырь увеличен в размерах. Селезенка увеличена в размерах, селезеночная вена 5 мм. В коагуло# грамме кроме снижения ПТИ до 56%, увели# чения тромбинового времени до 21,7 секунд, обнаружено выраженное снижение всех фак# торов свертывания крови: II фактор 49% (норма 70–130%), V фактор76% (норма 65– 150%), VII фактор 56% (норма 70–130%), X фактор 54% (норма 70–140%), VIII фактор 100% (норма 50–150%), IX фактор 21% (нор# ма 50–130%), XI фактор 30% (норма 70– 130%), XII фактор 10% (норма 70–130%).

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 31 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Несмотря на проведение комплексного ле# чения: гепатопротекторы (урсофальк, гептрал внутривенно капельно), антибактериальную терапию (фортум, цефтриабол), противови# русную терапию (ацикловир), дезинтоксика# ционную терапию (дюфалак, гепа#мерц, ин# фузионная терапия), гемостатическую терапию (викасол, дицинон), метаболическую терапию (кальций витрум, витамин Е, рибоксин, ККБ) биохимические показатели оставались с выра# женными изменениями. Удалось снизить уро# вень общего билирубина до 55,5 мкмоль/л, АСТ/АЛТ до 344/208, значения ГГТ остава# лись высокими до 89 ед, сохранялась гипогли# кемия натощак до 2,78. Иммунологическая активность в виде высоких IgG до 24,4 г/л, ЦИК до 1760 мВ стабильно оставалась высо# кой. При дальнейшем обследовании у девочки выявлены аутоантитела: LKM#1 1/160 Ед/мл (в норме отрицательно), антимитохондриаль# ные антитела (АМА) 18,7 Ед/мл (норма 0–10), АТ к dsDNA 26,3 Ед/мл (норма 0–20), pANCA 9,0 Ед/мл (норма 0–5). В моче методом ПЦР был выявлен ЦМВ. Таким образом, было выявлено нарушение всех видов обмена: углеводного, белкового, жирового, азотистого в исходе цирроза пече# ни на фоне аутоиммунного гепатита II типа. На основании имеющихся данных был вы# ставлен окончательный диагноз: Цирроз пе# чени в исходе аутоиммунного гепатита 2#го типа, стадия субкомпенсации (печеночно# клеточная недостаточность, портальная ги# пертензия). Анемия железодефицитная I сте# пени. Хроническая герпетическая инфекция (ЦМВ). Ребенку был назначен метипред из расчета 1 мг/кг/сутки (12 мг/сут) с постепенным сни# жением дозы по схеме до 4 мг/сутки. На фоне гормональной терапии отмечалось выражен# ная положительная динамика в виде купиро# вания желтухи, уменьшения симптомов ин#

09 · 2011 · Справочник педиатра

токсикации. В лабораторных анализах отме# чалась нормализация уровня альбумина до 40 г/л, снижение общего билирубина до 23 мкмоль/л, уменьшение активности транса# миназ – АСТ/АЛТ до 67/76 ед, снижение зна# чения IgG до 18,1 г/л и ЦИК до 210 мВ. Таким образом, манифестация аутоим# мунного гепатита возможна в более раннем возрасте, чем описано в литературных источ# никах. В приведенном клиническом примере дебют заболевания отмечался в возрасте до 2 лет. Несмотря на выявление у девочки в сы# воротке крови антимитохондриальных анти# тел (АМА), которые, согласно литературным данным, исключают наличие аутоиммунного гепатита, диагноз в данном случае не вызыва# ет сомнений. Учитывая наличие АМА, повы# шение ГГТ и ЩФ в биохимии крови у ребенка, вероятно, имеет место наличие перекрестного аутоиммунного синдрома (overlap#синдрома) – наличие гепатита с сочетанным поражением желчных протоков, что не меняет тактику те# рапии. Вирусы группы герпеса, в частности цитомегаловирус, вероятно, могут усугублять течение аутоиммунных заболеваний печени и приводить к более раннему развитию цирроза печени у детей младшего возраста. Назначе# ние адекватных доз гормональной терапии при манифестации заболевания приводит к выраженной положительной клинической динамики, купированию биохимической и иммунологической активности.

Список литературы 1. Ульрих Лейшнер // Аутоиммунные заболевания и печени и перекрестный синдром. Пер. с нем. – М., Анахарсис, 2005. 2. Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. /Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Ме дицина, 1999. – 864 с. 3. Gregorio G.V., Portmann B., Reid F. et al. // Hepatol ogy. – 2007. – Vol. 25. – P. 541–547.

31


SP9_11Book.book Page 32 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

Случай ранней диагностики и успешного лечения болезни Вильсона у ребенка дошкольного возарста О.Ф. Татьянина1, А.Н. Сурков1, О.С. Гундобина1, А.Л. Лозоватор2, М.В. Рязанов1, Т.С. Четкина1, О.В. Кустова1, Н.Л. Комарова1 1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва 2 ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ», Москва Резюме. Болезнь Вильсона – генетически обусловленное аутосомно#рецессивное заболева# ние, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преиму# щественно в печени и ЦНС, а также вовлечением в патологический процесс органа зрения и почек. Спектр поражения печени при болезни Вильсона весьма разнообразен – начиная от бессимптомных биохимических отклонений и заканчивая фульминантной печеночной недо# статочностью, причем у детей дошкольного и младшего школьного возраста симптоматика может полностью отсутствовать. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагно# стика болезни Вильсона. Как можно раннее назначение специфической терапии позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений. В статье представлен случай ранней диагно# стики и успешного лечения болезни Вильсона у ребенка дошкольного возраста. Клинические проявления заболевания отсутствовали, однако по данным лабораторного и инструменталь# ного обследования изменения печени были уже значительными. Окончательный диагноз был установлен только на основании выявленного избыточного содержания меди в биоптате пе# чени, что позволило своевременно назначить пациенту патогенетическую терапию и относи# тельно быстро получить хороший терапевтический эффект. Ключевые слова: болезнь Вильсона, фиброз печени, стеатоз печени, церулоплазмин, обмен ме# ди, суточная экскреция меди с мочой, Д#пеницилламин.

The Case of Early Diagnostics and Successful Treatment of Wilson Disease in Preschool-Aged Pediatric Patient O.F. Tatyanina, A.N. Surkov, O.S. Gundobina, A.L. Lozovator, M.V. Ryazanov, T.S. Chyotkina, O.V. Kustova, N.L. Komarova Summary. Wilson disease is a genetically grounded autosomal#recessive disease, based on cuprum me# tabolism disorder with excessive cuprum accumulation mainly in liver and central nervous system/ Eyes and kidneys are also involved in the process. Spectrum of liver damage in case of Willson disease is rather various # from the symptom#free biochemical deviations and up to fulminant hepatic insufficiency, but in pre#school and junior#school aged children the symptomatic could be totally absent. Due to that it is extremely important to make timely diagnostics of Willson disease. As soon as possible prescription of specific therapy lets to prevent the development of serious complications. Article introduces the case of early diagnostics and successful treatment of Willson disease in preschool#aged child. Thee were no clin# ical manifestations of disease, but according to the data of laboratory and instrumental examination the liver changes were already considerable. Final diagnosis was fixed only due to revelation of excessive cu# prum concentration in liver bioptate material, which let the doctors timely prescribe him pathogenetic therapy and relatively fast get a good therapeutic effect. Key words: Willson disease, hepatic fibrosis, hepatic steatosis, ceruloplasmine, cuprum metabolism, dai# ly cuprum urinal excretion, D#penicillamine.

32

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 33 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Пациентка Р., 6 лет 5 месяцев, родилась от 1#й беременности, протекавшей с угрозой прерывания во втором триместре, на фоне кольпита, цистита, гипертермии в родах, срочных, самостоятельных родов, отмечалась слабость потужной деятельности. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Вес при рождении – 3250, рост – 51 см. Раннее психомоторное развитие протекало без особенностей. Пере# несенные заболевания: ОРВИ 2–3 раза в год, острый пиелонефрит, ветряная оспа (март 2010 года). Наследственность по гастроэнте# рологической патологии не отягощена. В 2007 г. (3 года) перенесла гастроэнтерит ротавирусной этиологии, средне#тяжелого течения, в связи с чем проходила лечение в условиях стационара. При обследовании в биохимическом анализе крови впервые зафиксировано повышение сывороточных уровней печеночных трансаминаз: АЛТ до 80 МЕ/л (норма 5–40 МЕ/л), АСТ до 90 МЕ/л (норма 5–42 МЕ/л), что было расценено как проявление реактивных изменений печени. Со слов матери, через 1 месяц после выписки из стационара концентрации печеночных трансаминаз в сыворотке крови снизились практически до нормальных значений (точ# ные результаты не представлены). В январе 2008 года проведено УЗИ органов брюшной полости – выявлены эхо#признаки дисфунк# ции билиарного тракта. Самочувствие ребенка было удовлетворительным до февраля 2010 года (5 лет 1 месяц), когда появились боли в живо# те, тошнота, однократная рвота. При обсле# довании по месту жительства в биохимиче# ском анализе крови было вновь выявлено по# вышение уровней печеночных трансаминаз: АЛТ до 307 МЕ/л и АСТ до 123 МЕ/л. По дан# ным УЗИ органов брюшной полости отмече# на умеренная гепатомегалия, диффузные из# менения паренхимы печени. Методом имму# ноферментного анализа у ребенка были исключены вирусные гепатиты А, В, С, D и TTV. Углубленного обследования не прово# дилось. С гепатопротекторной целью получа# ла курсовое лечение эссенциальными фосфо# липидами. В марте 2010 года при контроль#

09 · 2011 · Справочник педиатра

ном обследовании вновь зафиксированы повышенные сывороточные концентрации АЛТ – 299 МЕ/л и АСТ – 150 МЕ/л, а также щелочной фосфатазы (ЩФ) – 496 Ед/л (нор# ма 60–400 Ед/л). В апреле 2010 года для уточ# нения диагноза ребенок был госпитализиро# ван в стационар. По данным биохимического анализа крови выраженность цитолиза не# сколько уменьшилась (АЛТ – 141 МЕ/л, АСТ – 63 МЕ/л), однако, возросла степень холестаза (ЩФ – 1140 Ед/л). При иммуноферментном анализе крови были выявлены антитела клас# са М к цитомегаловирусу, на основании чего установлен диагноз: гепатит цитомегалови# русной этиологии. Назначено лечение препа# ратами человеческого рекомбинантного ин# терферона α#2 и урсодезоксихолевой кисло# ты. Однако при очередном обследовании в мае 2010 года лабораторные признаки цитолиза и холестаза сохранялись (АЛТ – 161 Ед/л, АСТ – 99 Ед/л, ЩФ – 625 Ед/л), уровень меди в сыво# ротке крови был нормальным – 14,9 ммоль/л (норма 12–24 ммоль/л). В июне 2010 года (5 лет 7 месяцев) девочка впервые поступила в отделение восстанови# тельного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы НИИ Профилакти# ческой педиатрии и восстановительного лече# ния НЦЗД РАМН для уточнения диагноза. При поступлении жалоб ребенок не предъ# являл. При осмотре обращала на себя внима# ние бледность кожных покровов, единичные телеангиоэктазии на коже лица; нижняя гра# ница печени при перкуссии определялась по краю правой реберной дуги, селезенка не пальпировалась; неврологическая симптома# тика отсутствовала. В клиническом анализе крови отклонений показателей от нормы не выявлено. В биохи# мическом анализе крови зафиксировано по# вышение концентраций АЛТ до 263 МЕ/л, АСТ до 138 МЕ/л, ЩФ до 509 Ед/л, а также снижение уровня альбумина до 36 г/л (норма 38–54 г/л). При УЗИ органов брюшной полости (рис. 1): печень умеренно увеличена в размерах (левая

33


SP9_11Book.book Page 34 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

(а)

(б) Рис. 1. Эхограммы органов брюшной полости пациентки Р. (а) мелкоочагово диффузно неоднородная и гиперэхогенная (по типу жирового гепатоза) паренхима печени (слева) в сравнении с сохранной паренхимой селезенки (справа), (б) контур печени ровный, край закруглен, угол висцерального края увеличен до 74,5 град.

доля 51 мм, правая доля 96 мм, индекс I сегмен# та 14), контур ее ровный, край закруглен, угол висцерального края увеличен до 74,5 град., паренхима мелкоочагово диффузно неодно# родна, значительно повышенной эхогенно# сти (жировой гепатоз); сосудистый рисунок печени умеренно обеднен; при импульсной допплерометрии по печеночным венам отме# чался двухфазный характер кривой кровото# ка, а по единичным ветвям – монофазный; диаметр основного ствола воротной вены не увеличен (8 мм), гемодинамика не нарушена;

34

внутри# и внепеченочные желчные протоки не расширены; желчный пузырь не изменен, поджелудочная железа увеличена, размеры 13 × 10 × 16 мм; селезенка нормальных разме# ров (76 × 31 мм), паренхима ее не изменена, диаметр ствола селезеночной вены не увели# чен, гемодинамика не нарушена. Таким обра# зом, обращала на себя внимание умеренная гепатомегалия, значительно повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы печени, а также изменение характера крово# тока по печеночным венам, свидетельство#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 35 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациентки Р., аксиальная проекция. Умеренная гепатомегалия, плотность паренхимы печени диффузно снижена – от + 38 до + 50 ед. Х.

вавшее об уплотнении печеночной паренхи# мы на фоне диффузного патологического процесса. Результаты проведенной компьютерной томографии подтвердили наличие стеатоза (рис. 2): плотность паренхимы печени колеба# лась от + 38 до + 50 единиц Хаунсфильда (норма от + 55 до +70 ед. Х.). При статической сцинтиграфии печени (рис. 3): изображение печени неправильной формы, контуры ее в проекции левой доли прослеживаются не на всем протяжении; накопление радиофарма# цевтического препарата (РФП) в паренхиме печени диффузно неравномерное, визуально снижено, в большей степени в проекции ле# вой доли; в проекции С7 визуализируется уча# сток с визуально высоким включением препа# рата, на 40–45% превышающим накопление в остальных участках паренхимы; отмечается снижение захвата РФП печенью и повыше# ние – селезенкой (печень – 76%, селезенка – 24% по передней проекции), высокое включе# ние препарата в костный мозг; скорость очи# щения крови от препарата (КРК) снижена –

09 · 2011 · Справочник педиатра

0,58 (норма – 0,41–0,43), скорость захвата препарата Купферовскими клетками (КРП) умеренно снижена – 1,5 (норма – 1,60–1,62), индекс печеночного захвата (ИПЗ) умеренно снижен – 2,5 (норма 3,8–4,0). Следовательно, у ребенка имели место сцинтиграфические признаки портальной гипертензии на фоне диффузных изменений печени, что свиде# тельствовало о прогрессировании болезни. Таким образом, результаты проведенного клинико#лабораторного и инструментально# го обследования свидетельствовали о нали# чии у пациентки хронического гепатита в со# четании с выраженным жировым гепатозом. В отсутствие данных за вирусную (HBsAg, an# ti#HCV, anti#HDV, anti#HAV IgM не выявле# ны) и лекарственную (на основании тщатель# ного опроса родственников) этиологию пато# логического процесса у девочки 5#ти лет с нормальной массой тела требовалось исклю# чить различные аутоиммунные и наслед# ственные заболевания печени. По данным лабораторных тестов сыворо# точный уровень α1#антитрипсина был нор#

35


SP9_11Book.book Page 36 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

Рис. 3. Статическая сцинтиграмма печени пациентки Р., передняя и задняя проекции. Печень умеренно увеличена, распределение РФП в паренхиме печени диффузно неравномерное, значительно снижено в проекции левой доли; повышенный захват РФП селезенкой и высокое включение РФП в костный мозг

мальным, отсутствовала гипогликемия и нару# шения обмена железа, что позволило исклю# чить дефицит α1#антитрипсина, гликогенозы и гемохроматоз. Аутоантитела (ANA, ASMA, AMA, anti#LKM#1, p#ANCA) характерные для аутоиммунных гепатитов и первичного скле# розирующего холангита, не выявлены. Сыво# роточная концентрация церулоплазмина была нормальной и составляла 20,1 мг/дл (норма – 17–42 мг/дл), при осмотре офтальмологом с помощью щелевой лампы колец Кайзера# Флейшера на роговице глаз выявлено не бы# ло, по данным магнитно#резонансной томо# графии головного мозга объемных и очаговых изменений выявлено не было. Однако при ис# следовании суточной экскреции меди с мочой были выявлены изменения: хотя базальный уровень находился в пределах нормы – 34,7 мкг/сут (норма – до 50 мкг/сут, «серая зона» – 50#100 мкг/сут), на фоне пробы с Д#пеницилламином значительно превышал допустимые значения – 1122,6 мкг/сут (нор# ма – менее 600 мкг/сут). Таким образом, наи# более вероятным представлялось наличие у ребенка болезни Вильсона. Однако при моле# кулярно#генетическом исследовании мута# ция в гене ATP7B выявлена в гетерозиготном состоянии. Поэтому для верификации диа# гноза, определения степени активности и ста#

36

дии процесса девочке в августе 2010 г. была проведена пункционная биопсия печени с определением количественного содержания меди в сухом веществе печени. При морфоло# гическом исследовании гепатобиоптата выяв# лено следующее (рис. 4): в серийных гистоло# гических срезах определяется биоптат печени с сохраненной архитектоникой, наличием 8 полных и неполных портальных трактов; ге# патоциты разновеликие, большинство с вы# раженной белковой, мелко# и крупно#капель# ной дистрофией, обнаруживаются единичные гепатоциты с гиалиново#капельной дистро# фией, а также двуядерные гепатоциты; пор# тальные тракты преимущественно расшире# ны, как за счет фиброза, так и за счет наличия лимфомакрофагальной инфильтрации с при# месью эозинофильных лейкоцитов, местами клетки инфильтрата выходят за пределы по# граничной пластинки; от части портальных трактов в глубь дольки отходят слепо заканчи# вающиеся тонкие соединительно#тканные септы, обнаруживаются также тонкие порто# портальные септы; отмечается умеренно вы# раженная капилляризация синусоидов, их пол# нокровие, в синусоидальных пространствах ме# стами обнаруживаются единичные лимфоциты и эозинофильные лейкоциты (1–2 клетки); Купферовские клетки гипертрофированы;

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 37 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

(а)

(б)

Рис. 4. Гистологические изменения в печени у пациентки Р. по данным пункционной биопсии. (а) мелкои крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, полнокровие и капилляризация синусоидов, окраска по методу Ван-Гизона, ув. 400, (б) порто-портальные септы, диффузный стеатоз, окраска по методу Ван-Гизона, ув. 100

центральные вены полнокровные, отдельные – с умеренным утолщением стенки и эктазией. Индекс гистологической активности по шка# ле Knodell – 5 баллов (I#A, II#D, III#B, без учета фиброза). Гистологический индекс склероза по шкале Desmet – 2 балла. Следова# тельно, у ребенка имели место морфологиче#

09 · 2011 · Справочник педиатра

ские признаки диффузного стеатоза печени, хронического перипортального гепатита низ# кой степени активности и умеренного фибро# за. Содержание меди в сухом веществе печени более чем в 2 раза превышало норму и состав# ляло 470 мкг/г (норма 50–250 мкг/г). При этом, по данным биохимического анализа крови,

37


SP9_11Book.book Page 38 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение сохранялось повышение АЛТ – до 310 МЕ/л, АСТ – до 195 МЕ/л, уровень ЩФ был на верх# ней границе нормы – 407 МЕ/л. При повтор# ном исследовании базальной суточной экс# креции меди с мочой выявлено повышение значений до 63,1 мкг/г, 82,7 мкг/сут. Проба с Д#пеницилламином положительная: повтор# но зафиксировано повышение экскреции ме# ди с мочой до 1767,4 мкг/г, 2827,8 мкг/сут. Таким образом, диагноз печеночной фор# мы болезни Вильсона был полностью под# твержден данными лабораторно#инструмен# тального и морфологического обследования. С 07.09.2010 г. ребенку назначена патогенети# ческая терапия Д#пеницилламином в сочета# нии с препаратами витамина В6 в возрастных дозировках и диета с исключением продуктов с высоким содержанием меди. За время, про# веденное дома, самочувствие ребенка было удовлетворительным, все рекомендации вы# полняла строго. При контрольном обследовании в ноябре 2010 г. в биохимическом анализе крови выяв# ленные ранее отклонения сохранялись: АЛТ – 339 МЕ/л, АСТ – 139 МЕ/л, ЩФ – 400 МЕ/л. В то же время на фоне патогенетического ле# чения снизилась суточная экскреция меди с мочой: до 464,2 мкг/г, 580 мкг/сут. Терапия оставлена в прежнем объеме. При очередной госпитализации в клинику в апреле 2011 г., т.е. через 8 месяцев от начала лечения в состоянии ребенка отмечена выра# женная положительная динамика. В биохи# мическом анализе крови уровни печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы снизи# лись до нормальных значений (АЛТ – 32 МЕ/л, АСТ – 32 МЕ/л, ЩФ – 364 МЕ/л), также нормализовались показатели альбуми# на (42 г/л) и суточной экскреции меди с мо# чой (210,1 мкг/г, 256,3 мкг/сут). По данным УЗИ органов брюшной полости, размеры пе# чени практически не изменились (левая доля 54 мм, правая доля 109 мм, индекс I сегмента 14), однако значительно уменьшился угол висцерального ее края (до 51 град.). Результа# ты гепатосцинтиграфии свидетельствовали

38

об улучшении функционального состояния органа: печень имела правильную форму, чет# кие контуры, распределение РФП в ее парен# химе стало равномерным, нормализовалось распределение РФП между печенью и селе# зенкой – 92% и 8%, соответственно; отсут# ствовало включение препарата в костный мозг, имевшееся при предыдущем исследова# нии; улучшились скорости очищения крови от препарата (КРК = 0,47) и захвата препарата Купферовскими клетками (КРП = 1,55), от# мечена тенденция к нормализации ИПЗ, зна# чение которого составило 3,2. Таким образом, сохранялись лишь минимальные диффузные изменения печени без признаков портальной гипертензии. Интерес данного наблюдения заключается в том, что при поступлении в клинику у де# вочки с нормальной массой тела отмечался только лабораторный синдром цитолиза и эхо#признаки выраженного жирового гепато# за. Отсутствовали офтальмологические и нев# рологические признаки заболевания. Лишь в пробе с Д#пеницилламином была выявлена повышенная суточная экскреция меди с мо# чой, что позволило заподозрить болезнь Вильсона. Однако окончательный диагноз был установлен только на основании зафик# сированного избыточного содержания меди в биоптате печени. При этом были выявлены сцинтиграфические признаки портальной ги# пертензии – серьезного осложнения, свиде# тельствовавшего о прогрессирующем течении заболевания, сопровождающимся активным фиброзированием печени, подтвержденным гистологически. Тем не менее, как показано выше, за 8 месяцев патогенетической терапии отмечена явная положительная динамика. При условии соблюдения пациенткой и ее ро# дителями врачебных рекомендаций с учетом ранней верификации диагноза и быстрого на# значения соответствующего лечения прогноз благоприятный. Ребенку необходимо регу# лярное наблюдение в клинике, контроль ана# лизов крови и мочи, визуализационных мето# дов исследования.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 39 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Болезнь Вильсона–Коновалова (гепато# лентикулярная дегенерация) – редкое пато# логическое состояние, характеризующееся нарушением метаболизма меди и накоплени# ем ее в токсических концентрациях в печени, ЦНС, почках и других органах и тканях [1–4]. В основе заболевания лежит мутация структурного гена митохондриальной медь# транспортирующей АТФазы Р типа в различ# ных тканях, приводящие к нарушению транс# портировки меди. Ген АТР7В картирован на 13q14.3. Тип наследования аутосомно#рецес# сивный. Частота болезни Вильсона#Конова# лова относительно высока и составляет 1 слу# чай на 30е000 человек. Возраст дебюта болез# ни варьирует в широчайших пределах – от 3 до 60 лет, причем самая ранняя манифеста# ция характеризуется поражением печени, бо# лее поздняя – поражением ЦНС, а у части больных – сочетанием той или другой симп# томатики [1, 2, 5]. В патогенезе заболевания ведущую роль играет нарушение метаболизма меди. В то время как ее интестинальная абсорбция не изменена, отмечается снижение скорости включения меди в апоцерулоплазмин и сни# жение ее билиарной экскреции. Это сочета# ние создает положительный суммарный ба# ланс концентрации ионов меди в тканях# мишенях, прежде всего – в печени. Отклады# ваясь в гепатоцитах, медь оказывает на них токсическое действие. Выступая как проок# сидант, она катализирует образование сво# бодных радикалов и инициирует процесс пе# рекисного окисления липидов. Это приводит к нарушению функции плазматической мем# браны и мембран митохондрий, выходу лизо# сомальных энзимов в клетку, нарушению функционирования ДНК и белков, сниже# нию содержания антиоксидантов – глутатио# на и витамина Е. Образующийся в результате малоновый диальдегид стимулирует синтез коллагена, способствуя печеночному фибро# генезу [1, 2, 6]. Таким образом, после рождения ребенка с дефектным геном болезни Вильсона#Конова#

09 · 2011 · Справочник педиатра

лова медь начинает депонироваться первона# чально в гепатоцитах и поэтому манифести# рует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 4–5 лет, хотя практически с рождения может определяться умеренно повышенный уровень печеночных аминотрансфераз. Мо# жет развиваться острый, хронический гепатит с исходом в цирроз или фульминантная пече# ночная недостаточность [1, 2]. На следующих стадиях, после того как пе# чень насыщается медью, что в ряде случаев происходит бессимптомно, медь последова# тельно накапливается в различных экстрапе# ченочных тканях: головном мозге, роговице, почках, скелетной и сердечной мышце, ко# стях и суставах, что обуславливает различные варианты клинической симптоматики. Наи# более частыми неврологическими симптома# ми являются экстрапирамидные расстройства (гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса и позы), а также мозжечковые нарушения (дизартрия и нарушение координации). Мо# гут развиваться псевдобульбарные параличи. У некоторых больных развивается почечно#ка# нальцевая патология в виде полного синдрома де Тони–Дебре–Фанкони. Кольца Кайзера– Флейшера, имеющие большую диагностиче# скую значимость в идентификации болезни Вильсона–Коновалова представляют собой желто#коричневые гранулярные отложения на десцеметовой мембране у края роговицы, прилежащей к склере. Ранее всего они появ# ляются у верхнего и нижнего полюсов в виде пятен, которые затем вытягиваются и замыка# ются в кольца. Для их выявления офтальмоло# гами используется щелевая лампа [1, 2, 7]. Типичными биохимическими маркерами заболевания являются снижение сывороточ# ного уровня церулоплазмина и увеличение содержания свободной (церулоплазмин#не# связанной) меди, в сумме, однако, дающих уменьшение сывороточных концентраций меди по сравнению с нормой. Экскреция ме# ди с мочой обычно повышена. В сыворотке крови также отмечается умеренное повыше# ние уровней АЛТ и АСТ [8]. При болезни

39


SP9_11Book.book Page 40 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Вильсона#Коновалова на стадии хроническо# го гепатита ультразвуковые признаки харак# теризуются увеличением размеров печени, гиперэхогенностью и неоднородностью ее па# ренхимы за счет единичных или множествен# ных гипоэхогенных участков неправильной формы с размытым контуром, без определен# ной локализации. Эхографическими призна# ками цирроза являются неровный контур пе# чени, наличие в паренхиме изоэхогенных уз# лов различного размера, а также расширение диаметров воротной и селезеночной вен со снижением линейной скорости и увеличени# ем объемного кровотока по ним, а также мо# нофазный характер кровотока по средней пе# ченочной вене [9]. При болезни Вильсона# Коновалова наиболее ранними гистологиче# скими изменениями в печени служат умерен# ный стеатоз, наличие гликогенированных ядер гепатоцитов и фокальный гепатоцеллю# лярный некроз [7, 10, 11]. Важным диагности# ческим критерием является повышение кон# центрации меди в паренхиме печени до 250 мкг/г сухого веса и более. Определение содержания меди в гепатоцитах с помощью рутинных гистохимических методов дает не# однозначные результаты [5]. При прогресси# ровании поражения паренхимы может разви# ваться фиброз различной степени выражен# ности с возможным переходом в цирроз. [5, 8, 12, 13]. При проведении МРТ головного мозга в таких случаях выявляют патологию базаль# ных ганглиев на фоне генерализованной цере# бральной атрофии, а также некоторые измене# ния белого вещества особенно в пределах ден# таторуброталамического, понтоцеребеллярного и кортикоспинального трактов [2]. При болезни Вильсона#Коновалова требу# ется пожизненное лечение. Основой терапии является назначение препарата Д#пеницил# ламин, связывающего медь и увеличивающе# го уровень ее экскреции с мочой. В качестве альтернативной и поддерживающей терапии используют препараты цинка (оксид, ацетат, сульфат). При наличии выраженной невроло# гической симптоматики в качестве начальной терапии может применяться аммония тетра#

40

тиомолибдат. При резистентности к другим видам лечения используется парентеральное введение димеркаптопроналола [1, 8, 14]. Важно отметить, что эффективность тера# пии при болезни Вильсона#Коновалова опре# деляется степенью тканевого повреждения к моменту начала лечения. Нормальная про# должительность и улучшение качества жизни достигаются, если лечение начато до появле# ния цирроза печени и тяжелой неврологиче# ской симптоматики. Однако даже у больных с асцитом и другими симптомами хронической печеночной декомпенсации и достаточно грубой неврологической симптоматикой те# рапия может быть высокоэффективной [2]. Диетическая коррекция при болезни Виль# сона#Коновалова имеет хотя и не решающее, но большое значение. Основной целью дието# терапии является ингибиция абсорбции меди в желудочно#кишечном тракте, удаление это# го элемента из тканей организма, предотвра# щение повторного ее накопления при связы# вании с принимаемыми лекарственными препаратами. При болезни Вильсона#Коно# валова рекомендуется избегать употребления в пищу богатых медью продуктов: мясные субпродукты (печень, почки), желатин, море# продукты, орехи, грибы, семена растений, шоколад, кофе, какао, луковый суп, сухо# фрукты и т. д. К продуктам с низким содержа# нием меди относятся молочные продукты, то# фу (соевый творог), помидоры, большинство свежих фруктов, листовые овощи, кукуруза и картофель. Ежедневное потребление меди должно составлять менее 1 мг/сут. Во время приема пищи пациентам с болезнью Вильсо# на#Коновалова рекомендуется назначать сульфид калия (дополнительная абсорбция алиментарной меди и предотвращение ее вса# сывания в желудочно#кишечном тракте). Де# тям старше 6 лет рекомендуется обеспечивать режим обильного приема жидкости: перед сном около 500 мл, аналогичное количество – за ночь. Лечение Д#пеницилламином вызыва# ет пиридоксиновую недостаточность, в связи с чем прием витамина В6 назначается еже#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 41 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение дневно (6 мг/кг/сут) с каждым приемом Д#пе# ницилламина [2, 8, 15].

7. Liu M., Cohen E.J., Brewer G.J., Laibson P.R. Kayser Fleischer ring as the presenting sign of Wilson disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. – V. 133, № 6. – P. 832–834.

Отсутствие адекватной терапии приводит к развитию печеночной недостаточности, дис# функции ЦНС и летальному исходу, если от# сутствуют возможности для трансплантации печени. Поэтому у всех больных с хрониче# ским или рекуррентным заболеванием пече# ни необходимо исключать болезнь Вильсона# Коновалова, также необходим скрининг всех сибсов больного на наличие этого заболева# ния. Возможна пренатальная диагностика с помощью ДНК#анализа, если генотип про# банда в отягощенной семье известен [1, 2, 8].

8. Багаева М.Э., Каганов Б.С., Готье С.В. и др. Кли ническая картина и течение болезни Вильсона у де тей // Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, № 5. – С. 13–18.

Список литературы 1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руко водство для врачей / Под. ред. В.Т. Ивашкина. – 2е изд. – М.: ООО «Издат. дом «МВести», 2005. – 536 с. 2. Краснопольская К. Д. Наследственные болезни об мена веществ. Справочное пособие для врачей. – М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат», 2005. – 364 с. 3. Gollan J.L., Gollan T.J. Wilson disease in 1998: genet ic, diagnostic and therapeutic aspects // J. Hepatol. – 1998. – V. 28, Suppl. 1. – P. 28–36. 4. Sternlieb I. Wilsons’s disease // Clin. Liver Dis. – 2000. – V. 4, № 1. – P. 229–239. 5. Диагностика болезни Вильсона. Diagnostics of Wilson disease // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа тологии, колопроктологии. – 2009. – Т. XIX, № 5. – С. 78–88. 6. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патоло гии. Часть 2. Основы патохимии. Учебникпособие для медицинских ВУЗов. – СПб.: ЭЛБИ, 2000. – 688 с.

9. Ультразвуковая диагностика болезней печени у детей / Под ред. И.В. Дворяковского, Б.С. Каганова. – М.: Издательство «Династия», 2008. – 96 с. 10. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагно стика заболеваний печени. – М.: Медицина, 1989. – 336 с. 11. Brewer G.J. Recognition, diagnosis, and management of Wilson's disease // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 2000. – V. 223, № 1. – P. 39–46. 12. MacSween R.N.M., Burt A.D., Portmann B.C. (edi tors) et al. Pathology of the liver: 4th edition. Churchill Livingstone, London. – 2001. – 982 p. 13. Сурков А.Н., Потапов А.С., Туманова Е.Л. и др. Гистопатологические изменения печени при болезни Вильсона у детей // Российский журнал гастроэнте рологии, гепатологии, колопроктологии. Материа лы Четырнадцатой Российской конференции «Ге патология сегодня». – 2009. – Т. XIX, № 1, приложе ние № 33. – С. 69. 14. Студеникин В.М., Шелковский В. И., Балкан ская С.В., Звонкова Н. . Современные методы лече ния болезни ВильсонаКоновалова // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» / Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера. – М.: ИД «МедпрактикаМ», 2009. – С. 400–401. 15. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балкан ская С.В., Звонкова Н. Г. Болезнь ВильсонаКонова лова и нейродиетология // Материалы XVI Конгрес са детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» / Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера. – М.: ИД «МедпрактикаМ», 2009. – С. 401–402.

Сведения об авторе Татьянина Ольга Федоровна, кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог отделения восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

09 · 2011 · Справочник педиатра

41


SP9_11Book.book Page 42 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение УДК 616-005.1-08:616.72-07-008-053

Нарушения гемостаза у детей с болезнью Пертеса И.В. Киргизов1, Н.Н. Куликов2, В.П. Синюк2, И.А. Шишкин3, О.М. Моторин2 Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва 2 МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона», г. Красноярск 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

1

Резюме. В статье проведен анализ гемореологических показателей у 85 детей с II и III стади# ями болезни Пертеса в раннем школьном возрасте. В работе рассматриваются методы диа# гностики гемореологических нарушений при данной патологии и способ своевременной адекватной медикаментозной коррекции данных изменений, которая делает прогноз заболе# вания более предсказуемым и управляемым. Ключевые слова: болезнь Пертеса, гемореология, допплерография, дети.

Disorders of Hemostasis in Perthes Disease Children I.V. Kirgizov, N.N. Kulikov, V.P. Sinyuk, I.A. Shishkin, O.M. Motorin Summary. The analysis of hemorheological indications at 85 children with II and III stage of Perthes dis# ease in early school age was made in this paper. The correction methods of hemorheological disorders in case of Perthes disease and way of modern adequate medicament treatment, that make the prognosis of disease more predictable and controllable, are presented in this work. Key words: Perthes disease, hemorheology, dopplerography, children.

Введение БП является наиболее частым заболевани# ем тазобедренного сустава у детей, ряд авто# ров считают данный недуг самым частым забо# леванием опорно#двигательного аппарата [1]. В вопросах патогенеза болезни Пертеса (БП) до настоящего времени центральное место среди различных гипотез занимает сосудистая теория, рассматривающая возникновение не# кроза головки бедренной кости как следствие первичного нарушения ее кровоснабжения. Имеются указания на недоразвитие микросо# судистой сети, ее терминальных отделов, в ре# зультате она не может компенсировать воз# никшее критическое состояние в гемодина# мике сустава [2]. У ряда больных установлено уменьшение кровотока в пораженной голов# ке, за счет отсутствия медиальной огибающей артерии (имеющей первостепенное значение

42

в кровоснабжении головки бедренной кости у детей) или ее атрофии, а также обструкции ее ветвей вследствие механических поврежде# ний сосудов, тромбозов, эмболий, облитера# ции или длительного стойкого спазма. Также имеют место растянутые сосуды при подвы# вихе бедра, и, редко, почти полное отсутствие запирательной артерии. Ряд выявленных ана# томических изменений наводит на мысль о врожденном поражении сосудистой системы [3, 4, 5]. Имеются указания и на недоразвитие микрососудистой сети, в особенности ее тер# минальных отделов, в результате чего она не может компенсировать возникшее критиче# ское состояние в гемодинамике сустава [6]. Аваскулярный некроз, по мнению ряда авто# ров, вызывается, по всей вероятности, нару# шением местной симпатической иннервации сосудов [7].

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 43 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Концепция блокады сосудистых бассейнов бедренной кости при болезни Пертеса, а так# же кровоснабжение проксимального отдела бедра связаны не только с нервно#сосудистой иннервацией, но и с гемостазиологическими и реологическими факторами. Знание реоло# гических свойств крови открывает новые воз# можности для ранней диагностики болезни Пертеса [8, 9].

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось изучение роли реологических изменений кро# ви в механизмах возникновения и развития болезни Пертеса и разработка медикаментоз# ного пути коррекции данных изменений.

Материалы и методы Исследование гемореологических показа# телей, скоростных характеристик объемного кровотока и индекса сопротивления в сосуди# стом русле при БП оценивались в сосудах та# зобедренного сустава (ТБС). Всего было об# следовано 85 детей (87 пораженных ТБС) в воз# расте от 5 до 11 лет (средний возраст 7,5 ± 0,5). У 35 заболевших (36 пораженных ТБС) была II стадия заболевания, а у 50 детей (51 пора# женных ТБС) – III стадия БП. Из них девочек – 29, мальчиков – 56. Дети были разделены на исследуемые группы I и II. В исследуемую группу I вошло 30 детей с БП, а во вторую – 55 детей. Кроме того, было произведено обследова# ние 16 детей (32 здоровых ТБС) без патологии ТБС в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 11,6 ± 0,8) для получения гемореологических показателей и кровотока в ТБС при отсут# ствии заболевания. Исследование коагуляционного гемостаза проводилось с помощью следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы (АВР) (по Hattersley P.G., 1966) в мо# дификации Баркагана З.С. (1975) и концен# трации фибриногена по Рутбергу Р.А. (1961).

09 · 2011 · Справочник педиатра

Функциональная активность тромбоцитов оценивалась с помощью следующих тестов: агрегация тромбоцитов с АДФ, тромбином и ристомицином (по Born G.V. и др. 1963) с гра# фической регистрацией процесса и определе# нием радиуса агрегации. Содержание фактора Виллебранда проводили по Weiss H.J. и др. (1973) в модификации Цигулевой О.А. (1978) [3]. Определение вязкости крови проводили по Сореу в модификации С.А. Селезнева [1]. Ультразвуковое допплерографическое ис# следование сосудов ТБС у детей производили при помощи сканера «Acuson#128#XP4» (США) с использованием линейного датчика 7 МГц. С оценкой диаметра артерии и вены, макси# мальной линейной скорости кровотока, ми# нимальной линейной скорости кровотока, резистентного индекса периферического со# противления. Детям с БП исследуемой группы I для улучшения реологических свойств крови про# водилась медикаментозная коррекция, кото# рую начинали с введения дезагрегантов (ку# рантил, трентал, кавинтон) в возрастной до# зировке. При угнетении фибринолитической активности нами использовались ингибито# ры протеолиза (контрикал, гордокс) в комби# нации с 1% раствором никотиновой кислоты. Затем в течение 10–12 суток проводили спе# цифическую антикоагулянтную терапию под# кожным введение фраксипарина 100–150 ЕД на килограмм массы тела в сутки, но не более 3 тыс. ЕД в сутки. Инъекции производились 1 раз в день. (Патент РФ № 2357736 от 10.06.2009 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»). Произведена статистическая обработка полученных данных с помощью методов опи# сательной статистики. Для оценки достовер# ности различий в группах сравнения исполь# зовался непараметрический критерий Х2.

43


SP9_11Book.book Page 44 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Таблица 1 Геморелогические показатели у детей с БП Контрольная группа (n = 16)

II стадия (n = 35)

III стадия (n = 50)

Эритроциты ×1012/л

4,3 ± 2,73

3,9 ± 1,89

4,0 ± 2,02

Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови(отн. ед)

0,13 ± 0,05

0,27 ± 0,04*

0,25 ± 0,03*

Удельная вязкость плазмы (отн. ед)

1,6 ± 0,08

2,1 ± 0,1*

2,0 ± 0,12*

АВР, сек

52,06 ± 0,63

61,41 ± 0,52*

55,36 ± 0,72*

АДФ агрегация тромбоцитов (сек.)

20,9 ± 0,65

16,72 ± 0,41*

17,83 ± 0,38*

Ристомицин агрегация (сек.)

19,17 ± 0,48

16,12 ± 0,65*

17,22 ± 0,49*

ФВ, %

92,95 ± 4,5

189,1 ± 3,1*

175,28 ± 3,7*

Фибриноген крови г/л

3,3 ± 0,79

4,1 ± 0,59*

3,9 ± 0,71

Показатели

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05), АВР – активированное время рекальцификации, ФВ – фактор Виллебранда

Результаты и обсуждение Исследование гемореологических показа# телей в первой группе показало следующее (табл. 1). У детей со второй стадией заболева# ния отмечались незначительные признаки анемии, вязкостной потенциал крови возрас# тал относительно нормы более чем в 2 раза, а вязкость плазмы в 1,3 раза. Активированное время рекальцификации было больше на 9 сек. Время АДФ агрегации было снижено на

4 сек., ристомицин агрегации – на 3 сек. Фак# тор Вилебранда был больше показателей кон# трольной группы в 2 раза. Концентрация фибриногена была выше в 1,24 раза. Эти по# казатели говорили о прогрессировании пато# логического процесса за счет тромбоцитопа# тии, возрастания гиперагрегации, усиления адгезии и эндотелиоза. У детей с третей стадией заболевания было выявлено, что вязкостной потенциал крови и

Таблица 2 Результаты допплеровского исследования в a. circumflexa femoris medialis у детей с БП Контрольная группа (n = 16)

II стадия (n = 35)

III стадия (n = 50)

Vmax, см в сек.

54,0 ± 0,4

58,3 ± 0,4

57,6 ± 0,3

Vmin, см в сек.

17,2 ± 0,4

12,1 ± 0,4

14,5 ± 0,6

RI, ед.

0,68 ± 0,01

0,79 ± 0,01

0,75 ± 0,01

d, мм

1,9 ± 0,1

1,5 ± 0,1

1,6 ± 0,1

Показатели

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05), Vmax – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), Vmin – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), RI – индекс резистивности (ед.), d – диаметр сосуда (мм)

44

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 45 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Таблица 3 Результаты допплеровского исследования в v. circumflexa femoris medialis у детей с БП до оперативного лечения Контрольная группа (n = 16)

II стадия (n = 35)

III стадия (n = 50)

Vmax, см в сек.

22,3 ± 0,3

16,4 ± 0,3

17,5 ± 0,6

Vmin, см в сек.

14,7 ± 0,4

12,5 ± 0,7

13,4 ± 0,6

RI, ед.

0,34 ± 0,01

0,26 ± 0,01

0,30 ± 0,01

d, мм

2,2 ± 0,1

2,7 ± 0,2

2,6 ± 0,2

Показатели

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05)

плазмы соответствовал показателям при II стадии заболевания, однако АДФ и ристо# мицин агрегация возросли на 1 секунду, отно# сительно II второй группы. Фактор Виле# бранда увеличился в 1,9 раза, а концентрация фибриногена в 1,2 раза относительно показа# телей контрольной группы. Данные измене# ния показателей говорят в пользу сохранения агрегационной активности тромбоцитов и снижения активности микротромбообразова# ния. Результаты исследования кровотока в ме# диальной огибающей артерии бедра у детей с болезнью Пертеса (71 пораженный ТБС) представлены в таблице 2. При оценке изменений во II стадии забо# левания нами было выявлено увеличение средних значений максимальной линейной скорости кровотока, при этом минимальная линейная скорость уменьшалась в 1,4 раза по сравнению с показателями контрольной группы. Индекс резистивности (RI) также был выше в группе детей со второй стадией БП. Эти изменения указывали на дальнейшее повышение сопротивления в артерии за счет прогрессирующих периартритических изме# нений, которые приводили к сужению про# света артерии в 1,26 раза. Уменьшение вели# чин минимальной линейной скорости крово#

09 · 2011 · Справочник педиатра

тока косвенно указывало на снижение тонуса сосудистой стенки. В III стадии заболевания сохранялись из# менения характеристик кровотока, однако их выраженность была меньшей, чем во II ста# дии БП. Эти изменения могут указывать на то, что в III стадии деструктивные процессы, сопровождающиеся функциональными и структурными проявлениями, затихают. Результаты допплеровского исследования в медиальной огибающей вене бедра на сто# роне поражения у детей с БП (66 пораженных ТБС) до оперативного лечения приведены в таблице 3. Во II стадии заболевания отмечалось зна# чительное изменение допплерографических характеристик кровотока. Средние значения максимальной линейной скорости снижались в 1,35 раза, минимальной – в 1,17 раза. Ин# декс резистивности также был снижен в сред# нем в 1,3 раза. Диаметр медиальной огибаю# щей вены у места впадения ее в глубокую бед# ренную вену был увеличен в 1,22 раза. В III стадии заболевания сохранялись из# менения характеристик кровотока и индексов сопротивления, но степень их выраженности была меньше, чем во II стадии. Это, косвенно, могло указывать на стихание острых некроти# ческих процессов и преобладание склероти#

45


SP9_11Book.book Page 46 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Таблица 4 Геморелогические показатели у детей с БП до и после антикоагулянтной терапии

Показатели

II стадия Контрольная (n = 15) группа (n = 16) исследуемая группа I

II стадия III стадия (n = 20) (n = 15) исследуемая исследуемая группа II группа I

III стадия (n = 35) исследуемая группа II

Эритроциты ×1012/л

4,3 ± 2,73

3,9 ± 1,89

4,1 ± 2,41*

4,0 ± 2,02

4,3 ± 2,31

Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови (отн. ед)

0,13 ± 0,05

0,27 ± 0,04*

0,13 ± 0,07*

0,25 ± 0,03*

0,13 ± 0,06*

Удельная вязкость плазмы (отн. ед)

1,6 ± 0,08

2,1 ± 0,1*

1,68 ± 0,04*

2,0 ± 0,12*

1,67 ± 0,07*

АВР, сек

52,06 ± 0,63

61,41 ± 0,52*

53,24 ± 0,52*

55,36 ± 0,72*

54,19 ± 0,71*

АДФ агрегация тромбоцитов (сек.)

20,9 ± 0,65

16,72 ± 0,41*

21,77 ± 0,65*

17,83 ± 0,38*

22,43 ± 0,37*

Ристомицин агрегация (сек.)

19,17 ± 0,48

16,12 ± 0,65*

19,65 ± 0,48*

17,22 ± 0,49*

19,43 ± 0,43*

ФВ, %

92,95 ± 4,5

189,1 ± 3,1*

99,84 ± 1,67

175,28 ± 3,7*

98 ± 0,81*

Фибриноген крови, г/л

3,3 ± 0,79

4,1 ± 0,59*

3,35 ± 0,79

3,91 ± 0,71

3,37 ± 0,79

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05)

ческих изменений как в сосудистой стенке, так и в тканях ТБС. Данные результаты указывают на то, что наиболее выраженные изменения отмечают# ся во II стадии БП. Они указывают на умень# шение артериального притока, которое вело к тканевой гипоксии и ишемии тканей ТБС и дальнейшему прогрессированию очаговых процессов. Уменьшение венозного оттока с блоком микроциркуляции в пораженном ТБС также способствовало развитию некро# тических процессов. Также процесс характе# ризовался возрастанием тромбоцитопатии обусловленной гиперагрегацией, адгезией и эндотелиозом, снижением тонуса сосудистой стенки и развиватием застойных явлений в венозном русле. В III стадии данные измене# ния сохранялись, однако выраженность их уменьшалась по сравнению со II стадией, что косвенно могло указывать на окончание ост# рых некротических явлений и преобладание склеротических и дегенеративно#дистрофи#

46

ческих изменений, как в сосудистой стенке, так и в тканях ТБС. Полученные данные ука# зывают на то, что гемореологические измене# ния в области ТБС при БП играют одну из ос# новных ролей в патогенезе остеонекроза. Детям с БП проводилась коррекция нару# шений гемостаза по предложенному нами ме# тоду с использованием фраксипарина. При этом был проведен мониторинг гемо# реологических показателей в исследуемой группе и группе сравнения. К 15 суткам во второй стадии болезни Пертеса отмечалось практически полное восстановление показа# телей коагулограммы (таблица 4). Вязкостной потенциал крови и вязкость плазмы достигли показателей нормы, показа# тель активированного времени рекальцифи# кации был ускорен. Данные показатели ха# рактеризовали нормальное состояние как внешнего и внутреннего пути коагуляцион#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 47 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Таблица 5 Динамика изменений допплерографии а. circumflexa femoris lateralis во второй и третьей стадии БП Показатели на a. circumflexa femoris lateralis

15 сутки

30 сутки

исследуемая группа I (n = 30)

исследуемая группа II (n = 55)

исследуемая группа I (n = 30)

исследуемая группа II (n = 55)

Vmax, см в сек.

58,3 ± 0,4

55,0 ± 0,4

57,6 ± 0,3

54,1 ± 0,3

Vmin, см в сек.

12,1 ± 0,4

16,2 ± 0,3

14,5 ± 0,6

17,1 ± 0,4

RI, ед.

0,79 ± 0,01

0,69 ± 0,01

0,75 ± 0,01

0,67 ± 0,01

d, мм

1,5 ± 0,1

1,85 ± 0,1

1,6 ± 0,1

1,9 ± 0,1

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05) Таблица 6 Динамика изменений допплерографии v. circumflexa femoris lateralis во второй и третьей стадии БП Показатели на v. circumflexa femoris lateralis

15 сутки

30 сутки

исследуемая группа I (n = 30)

исследуемая группа II (n = 55)

исследуемая группа I (n = 30)

Исследуемая группа II (n = 55)

Vmax, см в сек.

16,4 ± 0,3

20,5 ± 0,3

19,5 ± 0,6

21,9 ± 0,3

Vmin, см в сек.

12,5 ± 0,7

13,4 ± 0,3

13,9 ± 0,6

14,8 ± 0,4

RI, ед.

0,26 ± 0,01

0,32 ± 0,01

0,30 ± 0,01

0,34 ± 0,01

d, мм

2,7 ± 0,2

2,1 ± 0,1

2,5 ± 0,2

2,2 ± 0,1

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05)

ного гемостаза, так и конечного общего пути образования фибрина. Показатели АДФ#агрегации тромбоцитов, Ристомицин агрегация и фактор Виллебранда были близки к нормальным значениям, что свидетельствовало о купировании эндотелио# за и снижении активности сосудисто#тромбо# цитарного звена гемостаза. Таким образом, у исследуемой группы II детей со второй стадией болезни Пертеса в ре# зультате проводимой коррекции удалось вос# становить «поломанные» механизмы сверты# вающей системы крови уже к 12 дню лечения.

09 · 2011 · Справочник педиатра

При этом дальнейшего проведения коррек# ции не требовалось в связи с отсутствием на# рушений в системе гемостаза. У детей с третьей стадией при медикамен# тозном воздействии на измененные звенья ге# мостаза отмечались сдвиги идентичные дина# мике восстановления свертывающей системы крови во второй стадии болезни. К 15 суткам лечения в системе гемостаза отмечаются из# менения представленные таблице 4. Таким образом, на фоне проведенной те# рапии у детей исследуемой группы II в тре# тьей стадии болезни Пертеса, к 15 суткам

47


SP9_11Book.book Page 48 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение отмечалась нормализация показателей сосу# дисто#тромбоцитарного гемостаза, что позво# лило улучшить реологические и микроцирку# ляторные показатели в патологической зоне. Изменения микроциркуляции по данным допплерографии на а. circumflexa femoris later# alis у детей исследуемой группы и группы сравнения со II и III стадией БП в процессе лечения имели одинаковую хронометриче# скую последовательность вне зависимости от стадии процесса до лечения и представлены сводной таблицей 5. На 15 сутки в исследуемой группе отмеча# ется изменение основных показателей арте# риального кровотока. Максимальная и мини# мальная линейная скорость кровотока, а так# же индекс резистивности нормализовались. Венозный кровоток в зоне пораженного ТБС также характеризовался улучшением показа# телей, которые соответствуют нормальным характеристикам венозного кровотока, в от# личие от группы сравнения, где допплерогра# фические показатели нормализуются только лишь к 30 суткам.

Выводы Таким образом, в послеоперационном пе# риоде во второй и третьей стадии болезни Пертеса на фоне медикаментозной коррек# ции нарушений гемостаза было достигнуто уменьшение явлений ишемии ткани головки бедренной кости, которое послужило более раннему началу восстановления кровотока уже к 15 дню. В исследуемой группе II (неза# висимо от стадии заболевания до оперативного лечения) на фоне применения предложенного нами метода лечения к 15 суткам наблюдались однотипные статистически неразличимые из# менения, характеризующие нормальный кро# воток. Эти положительные изменения уско#

48

ряли репаративные процессы в пораженном эпифизе и свидетельствовали об абортивном течении патологического процесса.

Литература 1. Гусейнов, А.Г. Ранняя диагностика и лечение бо лезни Пертеса с применением интенсификации кро вообращения: Автореф. дис... канд.мед.наук / А.Г. Гусейнов. – Ростов н/Д, 1994. – 24с. (31) 2. Шарпарь, В.Д. Особенности нейрососудистой ар хитектоники проксимального отдела бедра как ос новной этиологический фактор болезни Пертеса / В.Д. Шарпарь // Материалы Всероссийской науч. практ. конференции детских ортопедовтравмато логов. – СПб., 1995. – С.183–184 (124). 3. Бергалиев, А.Н. Особенности состояния кровооб ращения и метаболизма костной ткани при болезни ЛеггКальвеПертеса / А.Н. Бергалиев, В.И. Садо фьева, А.И. Краснов // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматоло гии и ортопедии: Матер. симп. детских ортопедов травматологов в г. Ижевске. – СПб., 1998. – С. 152–154 (10). 4. Беренштейн, С.С. Сосиояние микроциркуляции при остеохондропатии головки бедренной кости у детей / С.С. Беренштейн // Ортопедия, травмато логия. 1993. – № 4. – С. 57. 5. Glueck C.J. Association of antithrombotic factor defi ciencies and hypofibrinolysis with LeggPerthes disease / C.J. Glueck, A. Crawford, D. Roy et al. // J. Bone Joint Surg. – 1996. – V. 78. – P. 3–13. 6. Brenig B. Analysis of blood clotting factor activities in canine LeggCalvePerthes’ disease / B. Brenig, T. Leeb, S. Jansen, T. Kopp // J. Vet. Intern. Med. – 1999. – V. 13, N 6. – P. 570–573. 7. Дольницкий О.В. Гаммасцинтиграфическая оцен ка кровоснабжения тазобедренного сустава при бо лезни Пертеса / О.В. Дольницкий, В.И. Милько, Р.П. Матюшко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. – N3 – С. 49–51 (26). 8. Диагностика и контролируемая терапия наруше ний гемостаза. Изд.: «Ньюдиамед», Москва, 2001, с. 283. 9. Селезнев, С.А. Комплексная оценка кровообраще ния в экспериментальной патологии / С.А. Селезнев, Г.С. Мазуркевич // Л: Медицина, 1976 – С. 139–144.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 49 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение УДК 616.34:616.6-007-089-053.2

Случай экстрофии клоаки – пути решения проблемы И.В. Киргизов2, И.А. Шишкин1, П.В. Иванов1, Р.И. Абайханов2, М.Г. Джилавян1 1 ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», Москва 2 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Cloaca Exstrophy Case – the Ways of Problem Solution I.V. Kirgizov, I.A. Shishkin, P.V. Ivanov, R.I. Abaykhanov, M.G. Dzhylavyan Экстрофия клоаки представляет собой крайне редкий и сложный порок развития, сочетающий аномалию развития желудочно# кишечного тракта, мочеполовой системы и опорно#двигательного аппарата. По данным Ашкрафт К.У., Холдер Т.М (детская хирур# гия, 1997 г.), частота встречаемости детей с данной патологией 1 : 400000 новорожден#

ных; выживаемость составляет, по данным разных авторов, от от 22% до 90%. Дети с экс# трофией клоаки обречены на низкий уровень качества жизни даже при относительно благо# приятном варианте аномалии. Каждый слу# чай данной патологии заслуживает подроб# ного рассмотрения. Представляем наше наблюдение. Анато# лий П., 13 лет, поступил в хирургическое от# деление НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Из анамнеза известно, что ребенок родил# ся преждевременно от 2 беременности, с массой тела 2600, при сроке беременности 35–36 недель. В 6 лет оперирован в областной больнице, проведена левосторонняя люмботомия, уре# теролиз слева. Неоднократно лечился по по# воду двухстороннего гидронефроза, хрониче# ского пиелонефрита. Проводилась консерва# тивная терапия, антибактериальная терапия. Status localis: Походка по типу «утиной», определяется диастаз прямых мышц живота, отсутствие пупка, диастаз лобковых костей до 3 см; над лобком определяется отверстие кло# аки диаметром до 3 см, с непроизвольным от# хождением мочи и кала через него (рис. 1).

Рис. 1. Фотография внешнего вида экстрофии клоаки

09 · 2011 · Справочник педиатра

С внутренней нижней стороны клоаки определяются два бугорка диаметром до

49


SP9_11Book.book Page 50 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение Ребенку проведено расширенное обследо# вание. Кариотип – XY. На урограммах экс# креторная функция сохранена, умеренное расширение чашечно#лоханочной системы с обеих сторон, больше справа.

Рис. 2. Вид промежности ребенка с экстрофией клоаки

1,5 см (рудиментарные расщепленные кавер# нозные тела полового члена). Мошонка гипо# плазированна, в ней находятся тестикулы. Анус отсутствует, на промежности в месте дол# женствующего нахождения ануса втяжение ко# жи, анальный рефлекс сохранен (рис. 2). Не# симметричность подвздошных остей, седа# лищных бугров в положении лежа и стоя. Отсутствует копчик, деформирован крестец и поясничный отдел позвоночника во фрон# тальной плоскости с ротацией (выражена умеренно).

Клоакография – при введении бариевой взвеси контрастируется толстая кишка до ко# нечного отдела. Одновременно с толстой кишкой контрастируется тонкая кишка. Ста# тическая сцинтиграфия почек – очаговые из# менения обеих почек средней степени выра# женности, общий объем функционирующей паренхимы не снижен. Данные компьютер# ной томографии органов забрюшинного про# странства, брюшной полости дополнитель# ной информации о пространственном взаи# моотношении органов сообщающихся с клоакой не дали. С целью разобщения орга# нов мочевыделительной системы и желудоч# но#кишечного тракта проведен первый этап операции – срединная лапаротомия, разделе# ние эмбриональных спаек, выведение терми# нальной илеостомы, колостомия. Во время операции обнаружено большое количество эмбриональных внутрибрюшинных тяжей и спаек, отверстие клоаки открывается в удво# енную слепую кишку, с наличием двух аппен# диксов (рис. 3). Тонкая кишка впадает в удво#

Рис. 3. (а) Интраоперационный вид патологии, (б) Схема порока у ребенка с экстрофией клоаки

50

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 51 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Клиническое наблюдение

Рис. 4. (а) Внешний вид промежности после формирования заднего прохода. (б) Схема операции

енную слепую на расстоянии 3–4 см от отвер# стия клоаки. В забрюшинную часть правой слепой кишки впадает правый мочеточник, левый мочеточник впадает в рудимент моче# вого пузыря. Дистальный конец толстой киш# ки заканчивается слепо, баллонообразно рас# ширен, заполнен плотным калом. Общая дли# на толстой кишки до 45 см. Подвздошная кишка пересечена, сформи# рована терминальная илеостома. Дефект в слепой кишке ушит, удален резко дилятиро# ванный концевой отдел толстой кишки и на# ложена концевая колостомма. Следующим этапом, с интервалом в один месяц, после предварительной оценки состо# яния запирательного аппарата прямой кишки с помощью электростимулятора, проведена брюшно#промежностная проктопластика с низведением толстой кишки и формировани# ем неоануса при сохраненной илеостоме. В по# слеоперационном периоде проводилось бужи# рование неоануса, разработка его сфинктерно# го аппарата. Через полгода восстановлена

09 · 2011 · Справочник педиатра

непрерывность ЖКТ с илеоректальным ана# стомозом. Через восемь месяцев – установка компрессионного стержневого аппарата внеш# ней фиксации на кости таза, формирование мочевого резервуара из рудимента мочевого пузыря и слепой кишки с неоимплантацией правого мочеточника по антирефлюксной методике с формированием аппендиковези# костомы (рис. 4). Таким образом, ребенку проведено разде# ление мочевыделительной системы и желу# дочно#кишечного тракта, что предотвращает негативное влияние на течение хронического пиелонефрита, при двухстороннем гидроне# фрозе. Сформирован мочевой резервуар, про# водится ортопедическая коррекция, пато# логии тазовых костей аппаратом внешней фиксации. Основную трудность составляет отсутствие толстой кишки, при врожденной неполноценности замыкательного аппарата кишки, отсутствие замыкательного аппарата мочевого резервуара, что обуславливает ча# стичное недержание кала и мочи.

51


SP9_11Book.book Page 52 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру УДК 612.017.3:616-056.3-053.2

Анафилактический шок у детей В.А. Булгакова, д-р мед. наук Научный центр здоровья детей РАМН, Москва Резюме. По данным Всемирной организации по аллергологии, уровень распространенности и заболеваемости аллергией в последние годы не только остается очень высоким, но и возрас# тает (WAO, 2005). В развитых странах 15–35% населения страдают аллергическими болезня# ми, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Высокий рост числа аллергических болезней связан со многими факторами: ухудшением общей экологической обстановки, неправильным питанием, злоупотреблением лекарственными препаратами. Од# ним из наиболее опасных проявлений аллергии является анафилактический шок. В статье рассматриваются причины возникновения и основные симптомы анафилактического шока у детей, вопросы его неотложной терапии и профилактики. Ключевые слова: аллергия, анафилаксия, шок, дети, перекрестная аллергия, лекарственные препараты, неотложная терапия, профилактика.

Anaphylactic Shock in Children V.A. Bulgakova Summary. According the data of World Allergology Organization, the level of prevalence and morbidity of allergy during last years not only remains very high, but has a tendency to grow (WAO, 2005). In de# veloped countries 15–35% of population suffers from allergic diseases, which is a big social and econom# ical problem. High growing of allergic diseases rate is connected with a lot of factors: worsening of com# mon ecological situation, non#rational feeding, excessive use of medicines. One of the most dangerous allergic manifestations is the Anaphylactick shock. Article considers the reasons of its genesis and its main symptoms in children, aspects of its emergency therapy and prevention. Key words: allergy, anaphylaxis, shock, children, emergency therapy, prevention.

Анафилактический шок – острый систем# ный аллергический процесс, который разви# вается в сенсибилизированном организме в результате реакции антиген – антитело и про# является острым периферическим сосуди# стым коллапсом. Анафилактический шок по быстроте развития и тяжести последствий – одна из наиболее тяжелых системных аллер# гических реакций, несущих угрозу жизни па# циента, из#за снижения артериального давле# ния и нарушения снабжения кровью жизнен# но важных органов. Анафилактический шок как осложнение медикаментозной терапии может быть у детей любого возраста, при любом способе введе#

52

ния лекарственных препаратов, но наиболее часто при парентеральном введении медика# ментозных средств. Анафилактический шок чаще регистрируется при медикаментозном лечении воспалительных заболеваний вирус# ного и бактериального происхождения и ал# лергических болезней. Наиболее часто анафилактический шок обусловлен сенсибилизацией к пенициллину и другим антибиотикам. Известны случаи анафилактического шока при введении вита# минов группы В, неспецифических противо# воспалительных средств, АКТГ, гаммагло# булина (Лопатин А.С., 1983). Анафилакти# ческий шок может быть инициирован

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 53 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру неспецифическими противовоспалительны# ми средствами (анальгин, ацетилсалициловая кислота), применением лидокаина, общих анестетиков, прогестерона, инсулина. Его причиной может быть введение сыворотки для лечения дифтерии, бешенства, ботулиз# ма, столбняка, укусов ядовитых змей, нередко укус насекомых – ос, пчел, шершней, мура# вьев. Причиной анафилаксии может быть также сенсибилизация к латексу. Крайне ред# ко возникает анафилактический шок после введения АКДС вакцины, который чаще на# блюдается сразу же или в течение 20–30 мин, у детей старшего возраста после повторного введения вакцины (Медуницин Н.В., 1999). Клинические проявления, напоминающие анафилактический шок и возникающие по# сле введения рентгенконтрастных средств и декстранов, могут иметь в своей основе неим# мунный механизм развития, обычно обозна# чаются как анафилактоидные реакции. Холо# довая крапивница у детей может ассоцииро# ваться с анафилаксией (Alagari A.A. et al., 2004). Наиболее частыми причинами анафилак# тического шока у детей в условиях клиники являются: антибиотики (особенно при внут# ривенном введении), иммуноглобулин для внутривенного введения, рентгенконтраст# ные средства, латекс; вне клиники: пищевые продукты (орехи, креветки, молоко, куриные яйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи), пероральные лекарственные средства (пени# циллины), физическая нагрузка (в том числе после еды), идиопатический анафилактиче# ский шок (Балаболкин И.И. и соавт., 2005). Анафилактический шок может спровоци# ровать употребление некоторых пищевых продуктов (сельдерей, креветки, яблоки, гречка, орехи, курица) после физической на# грузки (Phil Lieberman et al., 2006). Наиболее часто анафилактический шок у детей связан с непереносимостью яиц, коровьего молока, орехов, рыбы. У детей с высоким уровнем сенсибилизации к пищевым аллергенам си#

09 · 2011 · Справочник педиатра

стемные аллергические реакции могут быть даже на запах пищевых продуктов. При высоком уровне сенсибилизации к причинно#значимым аллергенам системные аллергические реакции возможны при поста# новке кожных проб с аллергенами и при ал# лергенспецифической иммунотерапии. Анафилактический шок чаще наблюдается у детей с семейным предрасположением к ал# лергическим реакциям и заболеваниям и у де# тей, имевших ранее или имеющих на момент системной аллергической реакции те или иные проявления аллергии. Ведущими в раз# витии анафилактического шока являются IgE#опосредуемые аллергические реакции. Иммунокомплексная, опосредуемая компле# ментом анафилаксия, встречается при транс# фузионной реакции, она связана с агрегацией иммуноглобулинов, вызывающей активацию комплемента. Воздействие биологически активных ве# ществ, тучных клеток и базофилов на внут# ренние органы и ткани организма вызывает патофизиологические нарушения, составля# ющие основу клинических проявлений ана# филактического шока: спазм гладкой муску# латуры внутренних органов, расширение пе# риферических сосудов с последующим венозным, артериальным стазом, гемолизом и сердечно#сосудистой недостаточностью, повышение проницаемости сосудов с после# дующим отеком различных органов. Анафилактический шок после контакта с причинно#значимым аллергеном чаще разви# вается остро и характеризуется общей слабо# стью, беспокойством, спутанностью или по# терей сознания. Иногда больные предъявля# ют жалобы на чувство стеснения в груди, боль в области сердца и в животе. Одновременно возникают тошнота, рвота, головокружение, понижение слуха, чувство жара, озноб, кра# пивница, зуд кожи, позывы к мочеиспуска# нию. Для анафилаксии у детей характерны снижение артериального давления, инспи#

53


SP9_11Book.book Page 54 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру раторная одышка, крапивница, (Granferoni A. et al., 2004).

отеки

При анафилактическом шоке легкой сте# пени тяжести сосудистая недостаточность выражена незначительно: отмечаются голо# вокружение, головная боль, заложенность носа, чиханье, крапивница. При осмотре у больных обнаруживают заторможенность, покраснение кожи, рассеянные элементы крапивницы, снижение артериального давле# ния, тахикардию. Продолжительность ука# занных нарушений – от нескольких секунд до нескольких часов. Анафилактический шок легкой степени обычно не сопровождается осложнениями. Анафилактический шок средней степени тяжести характеризуется развернутой клини# ческой картиной головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкая сла# бость, затрудненное, нередко стридорозное дыхание. Объективно: бледность кожных по# кровов, холодный пот, спутанность или поте# ря сознания; тахикардия, снижение артери# ального давления, рассеянные сухие хрипы в легких. При ЭКГ#исследовании гипоксиче# ские изменения в миокарде (отрицательные зубцы Т, снижение интервала S–T), иногда с нарушением проводимости. В перифериче# ской крови сдвиг формулы белой крови влево и зернистость лейкоцитов. Анафилактический шок тяжелой степени характеризуется молниеносной сосудистой недостаточностью в виде коллапса и комой с потерей сознания, нарушением ритма сердца, затруднением дыхания, прострацией, судоро# гами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При осмотре больного – резкое падение артериального давления, нитевид# ный пульс, приглушение тонов сердца, сухие хрипы в легких. В особо тяжелых случаях шо# ка может быть асфиксия. Летальный исход иногда наступает в течение первого часа с момента возникновения шока. Анафилакти# ческий шок тяжелой степени может сопро# вождаться тяжелыми постгипоксическими

54

осложнениями в виде нарушения функций головного мозга, миокарда, почек, кишечни# ка, легких. На лекарственные препараты, осо# бенно вводимые внутривенно, как проявле# ние анафилаксии чаще развивается сердечно# сосудистая недостаточность; на пищевые ал# лергены – дыхательная недостаточность и ас# фиксия. В зависимости от выраженности клинических симптомов условно могут быть выделены гемодинамическая (гипотония, боль в области сердца, аритмия, тахикардия), асфиксическая (бронхоспазм, отек легких, осиплость голоса, стридорозное дыхание из# за отека гортани), абдоминальная (боль в эпи# гастрии, непроизвольная дефекация, меле# на), церебральная форма анафилактического шока (психомоторное возбуждение, оглушен# ность, потеря сознания, судороги). Неблагоприятный исход анафилактиче# ского шока наиболее часто отмечается в слу# чаях острого злокачественного течения с его острым началом, падением артериального давления, нарушением сознания и дыхатель# ной недостаточностью. В этих случаях реги# стрируются крайне низкие цифры артериаль# ного давления, иногда диастолическое давле# ние падает до нуля. Следует отметить, что степень снижения артериального давления является одним из важных объективных по# казателей тяжести анафилактического шока. При остром доброкачественном течении анафилактического шока возникшие в его на# чальном периоде расстройства сознания в ви# де оглушенности или сопорозного состояния и умеренно выраженные проявления сосуди# стой и дыхательной недостаточности при своевременном распознавании и правильном лечении имеют в основном благоприятный исход. Случаи рецидивирующего течения лекар# ственного анафилактического шока обычно отмечаются у больных, леченных лекарствен# ными средствами с медленным высвобожде# нием препарата, в частности бициллином. Повторное ухудшение состояния этих боль#

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 55 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру ных связано с длительным действием препа# рата.

7) эуфиллин (2,4% раствор) в ампулах (№ 10);

Летальный исход при анафилактическом шоке может наступить в течение первого часа при асфиксии, через 24–48 ч от необратимого изменения функции почек (гломерулоне# фрит), желудочно#кишечного тракта (про# фузное кровотечение), сердца (миокардит), головного мозга (отек мозга, кровоизлияние в мозг). Прогноз анафилактического шока определяется степенью его тяжести, своевре# менностью и адекватностью терапии. Леталь# ность от анафилактического шока больных, получивших инъекции лекарственных средств и подвергнувшихся укусам перепон# чатокрылых насекомых, составляет 0,001– 0,002%. Паталогоанатомические признаки шока: жидкое состояние крови в сосудах, синдром диссеминированного внутрисосуди# стого свертывания крови, депонирование крови в системе микроциркуляции, шунтиро# вание крови, гипоксическое повреждение ор# ганов и отек тканей.

8) строфантин (0,025% раствор) в ампулах (№ 5);

Терапевтические мероприятия в случае анафилактического шока должны быть мак# симально быстрыми, так как большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в первые 30 мин после появления его первых признаков. Для оказания квалифицированной помо# щи больному необходимы набор лекарствен# ных средств и специальные приборы. В каж# дом медицинском учреждении должен быть такой противошоковый набор: 1) адреналин (0,1% раствор) в ампулах (№ 10); 2) норадреналин (0,2% раствор) в ампулах (№ 5); 3) супрастин (2% раствор) в ампулах (№ 10); 4) преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10); 5) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10); 6) гидрокортизона гемисукцинат в ампулах 100 мг (№10 для внутривенного введения);

09 · 2011 · Справочник педиатра

9) 40% раствор глюкозы в ампулах (№ 20), натрия хлорид (0,9% раствор) в ампулах (№ 20); 10) 5% раствор глюкозы – 100 мл (во фла# конах № 2); 11) пенициллиназа 1000000 ЕД. в ампулах (№ 3); 12) спирт этиловый 70% – 100 мл; 13) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл) и иглы к ним; 14) одноразовые системы для внутривен# ных инфузий (№ 2); 15) жгут резиновый; 16) роторасширитель (1 шт.); 17) языкодержатель (1 шт.); 18) воздуховод для дыхания рот в рот; 19) кислородная подушка (1 шт.); 20) скальпель (2 шт.); 21) отсасыватель электрический или меха# нический. При возникновении у ребенка после прие# ма лекарственного средства, пищевого про# дукта или после укуса насекомого зуда, беспо# койства, чувства жара по всему телу, возбуж# дения, общей слабости, гиперемии лица, крапивницы, приступообразного кашля, за# труднения дыхания, головокружения, тошно# ты, боли в животе, проливного пота незамед# лительно приступают к противошоковой те# рапии, которая должна осуществляться в определенной последовательности. Если указанные симптомы возникли при введении лекарственного средства, немед# ленно прекращают его введение. Ребенка укладывают на кушетку, при этом его голова должна быть ниже ног. Голову больного пово# рачивают в сторону и выдвигают нижнюю че#

55


SP9_11Book.book Page 56 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру люсть. В случаях, когда медикаментозный препарат был введен в какую#либо область конечности, на нее выше места введения пре# парата накладывают жгут продолжительно# стью не более 25 мин. Затем место инъекции обкалывают 0,1% раствором адреналина (0,3– 0,5 мл) с изотоническим раствором натрия хлорида (4,5 мл) и к месту инъекции прикла# дывают пузырь со льдом или холодной водой на 10–15 мин. В свободную от жгута конеч# ность вводят 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1–0,5 мл (в зависимости от возраста ребен# ка) или из расчета 0,01 мг/кг. Если анафилак# тический шок развился у больного во время пребывания в стационаре, то после указанных мер пациента переводят в реанимационное отделение. В других случаях к пациенту вызы# вают реанимационную бригаду. При отсут# ствии эффекта указанных мер ребенку необ# ходимо через 5–10 мин повторно ввести под кожу 0,1% раствор адреналина – 0,1–0,5 мл или из расчета 0,01 мг/кг. Кратность введения адреналина зависит от тяжести анафилакти# ческого шока, следует также ввести внутри# венно раствор адреналина в 20 мл 40% раство# ра глюкозы. Более эффективно повторное введение малых доз адреналина, чем введение его большой дозы однократно.

ному вводят внутримышечно или внутривен# но супрастин или тавегил. В случае бронхо# спазма проводят небулайзерную терапию β2#агонистами; внутривенно на изотониче# ском растворе натрия хлорида вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета 5–7 мг/кг мас# сы тела. Для проведения небулайзерной тера# пии наиболее часто используют растворы сальбутамола (вентолин небулы, саламол сте# ри#неб, сальгим), фенотерола (беротек), а также комбинированные препараты бероду# ал, ипрамол стери#неб. При наличии показа# ний вводят сердечные гликозиды, дыхатель# ные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин). При анафилактическом шоке на введение пенициллина следует ввести внут# римышечно 1000000 ЕД пенициллиназы, предварительно растворенной в 2 мл изото# нического раствора натрия хлорида. При не# обходимости отсасывают из дыхательных пу# тей слизь и рвотные массы, проводят оксиге# нотерапию. В крайне тяжелых случаях анафилактического шока реанимационные мероприятия проводятся специализирован# ной бригадой скорой помощи или в условиях специализированного отделения. Все боль# ные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации.

Если под влиянием лечения артериальное давление у ребенка не нормализуется, то неза# медлительно внутривенно капельно вводят допамин или норадреналин в 5% растворе глюкозы с добавлением альбумина, реополи# глюкина для поддержания объема циркулиру# ющей крови. Допамин и норадреналин ока# зывают мощное сосудосуживающее и прес# сорное действие. Капельное введение этих препаратов способствует нормализации арте# риального давления и стабилизирует его. Од# новременно внутримышечно или внутривенно струйно вводят глюкокортикостеродные пре# параты (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг; вместо преднизолона могут быть введены дексаметазон или гидрокортизон).

На выбор дозы лекарственных средств при анафилактическом шоке и врачебную тактику при нем существенное влияние оказывает ха# рактер его клинической картины. Во всех слу# чаях анафилактического шока следует в первую очередь вводить адреналин, глюко# кортикостероиды и антигистаминные препа# раты. Нельзя вводить антигистаминные пре# параты фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин и др.) в связи с наличием у них вы# раженного седативного свойства. При анафи# лактическом шоке постоянно проводят кон# троль за показателями гемодинамики и состо# янием внешнего дыхания.

С целью предупреждения дальнейшего не# гативного влияния на ткани гистамина боль#

56

В последующем этим больным назначают антигистаминные препараты на протяжении всего острого периода анафилактического шока. Целесообразно продолжать их прием в

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 57 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру Таблица Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов Аллергия к препаратам

Не применять

Аминофиллин (эуфиллин, диафиллин)

Производные этилендиамина (этамбутол, хлоропирамин)

Аминазин

Производные фенотиазина: 1. Антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин). 2. Нейролептики (пропазин, тизерцин, терален, этаперазин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.). 3. Антиаритмические препараты (этмозин, этацизин). 4. Антидепрессанты (фторацизин)

Ацетилсалициловая кислота (аскофен, асфен, новоцефальгин, цитрамон, седалгин и др.)

Нестероидные противовоспалительные препараты: 1. Производные пиразолона (анальгин, бутадион, реопирин, бенетазон и препараты, их содержащие: теофедрин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, триган, спазган и др.). 2. Производные органических кислот (ибупрофен, вольтарен, напроксен, индометацин, пероксикам, сулиндак, мефенаминовая кислота и др.)

Пенициллин и его производные (ампициллин, метициллин, оксациллин, карбенициллин и др.)

Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин, цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.). Карбапенемы (имипенем, меропенем)

Новокаин

1. Местные анестетики: анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин и др.). 2. Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, сульфадиметоксин и др. 3. Производные сульфонилмочевины: глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидон (глюренорм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диабетон), хлорпропамид и др. 4. Диуретики (дихлотиазид, циклометазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др.)

Йод

1. Рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др.). 2. Неорганические иодиды (иодид калия, иодид натрия, раствор Люголя и др.). 3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин, тиреокомб)

течение нескольких дней и после выхода из шока. В связи с выраженным снижением ар# териального давления продолжают начатую на первом этапе лечения инфузионную тера# пию изотоническим раствором натрия хлори# да. Для восстановления объема плазмы вводят внутривенно коллоидные растворы, преиму# щественно альбумин. Одновременно каждые 4–6 ч до выведения из критического состоя# ния следует вводить внутривенно преднизо# лон в дозе 1–2 мг/кг или гидрокортизон 100–

09 · 2011 · Справочник педиатра

200 мг, или дексаметазон 0,3 мг/кг. При об# струкции бронхов продолжают лечение эуфил# лином внутривенно капельно по 5–6 мг/кг каждые 4–6 ч, осуществляя при этом посто# янный контроль за состоянием центральной гемодинамики, поскольку под воздействием эуфиллина может быть снижение артериаль# ного давления. При тяжелой обструкции дыхательных пу# тей и таких осложнениях, как судороги, тяже# лые нарушения ритма сердца, метаболиче#

57


SP9_11Book.book Page 58 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

В помощь врачу-педиатру ский ацидоз, следует перевести больного на искусственную вентиляцию легких с проведе# нием посиндромной терапии. По выведении из критического состояния детям, перенесшим анафилактический шок, в условиях стационара проводят терапию, на# правленную на устранение функциональных нарушений внутренних органов, вводят пред# низолон 1–2 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней с последующей его постепенной отменой, ан# тигистаминные препараты второго поколе# ния (супрастинекс, кларитин, зиртек, эриус). При выписке ребенка из больницы в меди# цинской документации делают отметку о пе# ренесенном анафилактическом шоке и лекар# ственном средстве или другом аллергене, вы# звавшем его развитие. В выписке из истории болезни следует указать лекарственные сред# ства и пищевые продукты, не рекомендуемые пациенту в связи с наличием у них сходных антигенных детерминант. Детям с инсектной аллергией и их родителям должны быть даны рекомендации по мерам ее вторичной профи# лактики. Профилактика лекарственного анафилак# тического шока основывается на осуществле# нии комплекса общественных, общемеди# цинских и индивидуальных мер. Общественные меры профилактики преду# сматривают улучшение технологии изготовле# ния лекарственных средств и препаратов для иммунизации, борьбу с загрязнением окружа# ющей среды продуктами производства хими# ческой и фармацевтической промышленно# сти, строгую регламентацию или запрет доба# вок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты, вакцины и препараты крови, отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей, информи# рование медицинских работников о побоч# ных реакциях на лекарственные препараты.

58

Общемедицинская профилактика преду# сматривает обоснованное назначение боль# ным лекарственных средств, отказ от поли# прагмазии, своевременное лечение грибко# вых заболеваний, отказ от назначения пенициллина больным, которые составляют группу риска по аллергии к пенициллину; указание непереносимых лекарственных пре# паратов на лицевом листе истории болезни и амбулаторных карт, использование для инъ# екций только одноразовых шприцев и игл, обязательное наблюдение за пациентами по# сле инъекции не менее 30 мин, обеспечение каждого процедурного кабинета противошо# ковым набором. Меры индивидуальной профилактики ле# карственной аллергии предусматривают тща# тельно собранный аллергологический ана# мнез. При наличии указаний на непереноси# мость лекарственного препарата не следует вводить не только «виновный» препарат, но и медикаментозные средства, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (таблица). Пациентам, перенесшим анафилактиче# ский шок, следует иметь противошоковый набор (жгут, 2 ампулы с адреналином, пред# низолоном, спирт, вату), носить с собой ин# формацию об этом в личных документах.

Список литературы 1. Аллергология иммунология. Клинические рекомен дации для педиатров / Под общей редакцией А.А. Ба ранова и Р.М. Хаитова. М.: Союз педиатров России, 2008. 248 с. 2. Лечение аллергических болезней у детей. Под ре дакцией И.И. Балаболкина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 352 с. 3. Хью А. Сэмпсон, Дональд Й.М. Льюн Анафилакти ческий шок / В кн. Берман Р.Э. Педиатрия по Нэль сону: 5 т.: пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова. – Т. 3. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009 – С. 204–206.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 59 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы Приказ Минздравсоцразвития России № 791н от 22 июля 2011 г.

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487#1 (Ведомости Съезда народ# ных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федера# ции, 1993, № 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №1, ст. 21) п р и к а з ы в а ю : Утвердить Порядок оказания медицинской помощи детям с заболеваниями гла# за, его придаточного аппарата и орбиты согласно приложению. Министр Т.А. Голикова

Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791н

Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи де# тям с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, а также офтальмологической помощи недоношенным детям в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее – медицинские организации). 2. Скорая медицинская помощь детям с острыми состояниями и (или) заболева# ниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается медицинским пер# соналом станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи районных и центральных районных больниц. 3. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с острыми состояни# ями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в медицин# скую организацию, имеющую в своем составе детское офтальмологическое отделе# ние (койки), а при его отсутствии – кабинет неотложной офтальмологической по# мощи, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении По# рядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при за# болеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (зарегистрирован Миню#

09 · 2011 · Справочник педиатра

59


SP9_11Book.book Page 60 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы стом России 26 марта 2010 г., регистрационный № 16741), или в медицинскую ор# ганизацию, в которой обеспечивается круглосуточная офтальмологическая помощь. 4. Оказание неотложной медицинской помощи детям с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты осуществляется на догоспитальном и госпитальном этапах в рамках первичной медико#санитарной помощи. 5. Врачи#педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельд# шеры (акушерки) фельдшерско#акушерских пунктов оказывают детям с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты не# отложную медицинскую помощь в объеме первичного осмотра, обработки раны и направляют к врачу#офтальмологу медицинской организации. 6. Врач#офтальмолог оказывает неотложную амбулаторную терапевтическую или хирургическую медицинскую помощь детям с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, оценивает их общее со# стояние, офтальмологический статус, определяет необходимость лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза. При необходимости проведения диагностических процедур с применением ане# стезиологического пособия ребенок госпитализируется в детское офтальмологиче# ское отделение, а при его отсутствии – медицинскую организацию, в составе кото# рой имеются койки для оказания офтальмологической помощи детям. 7. После оказания неотложной медицинской помощи ребенку с острыми состо# яниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата при отсутствии медицинских показаний к госпитализации он направляется в детский офтальмоло# гический кабинет, Положение об организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения которого предусмотрены приложениями № 1–3 к настоящему Порядку. 8. При наличии медицинских показаний ребенок направляется на стационарное обследование и оказание специализированной медицинской помощи в детское оф# тальмологическое отделение, Положение об организации деятельности, рекомен# дуемые штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения кото# рого предусмотрены приложениями № 4–6 к настоящему Порядку, медицинской организации. 9. Дети с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при поступлении в детское офтальмологическое отделение осматриваются врачом#офтальмологом и врачом#педиатром. При наличии сопутствующих заболеваний ребенок с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты госпитализируется в медицинскую организацию педиатрического профиля, имеющую в своем составе детское офтальмологическое отделение (койки). 10. При отсутствии в медицинской организации детского офтальмологического отделения медицинская помощь ребенку с острыми состояниями и (или) заболева# ниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты на госпитальном этапе осуществ# ляется в офтальмологическом отделении или офтальмологических койках меди# цинской организации.

60

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 61 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы 11. Оказание плановой первичной медико#санитарной и специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты осуществляется на догоспитальном и госпитальном этапах. 12. Оказание плановой первичной медико#санитарной помощи детям с заболе# ваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты на догоспитальном этапе осу# ществляется врачами#офтальмологами, а также в части первичного осмотра, опре# деления остроты зрения – врачами#педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также медицинским персоналом детского оф# тальмологического кабинета или кабинета охраны зрения детей, Положение об ор# ганизации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы медицинского пер# сонала и стандарт оснащения которого предусмотрены приложениями № 7–9 к на# стоящему Порядку. При наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачей#специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой спе# циальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацев# тическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвер# жденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (за# регистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032). 13. Для оказания специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе или при необходимости проведения диагностических процедур с применени# ем анестезиологического пособия ребенок госпитализируется в детское офтальмо# логическое отделение, а при его отсутствии – медицинскую организацию, в составе которой имеются койки для оказания офтальмологической помощи детям. 14. При наличии медицинских показаний к высокотехнологичным видам меди# цинской помощи такая помощь оказывается детям с заболеваниями глаза, его при# даточного аппарата и орбиты в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 15. Детям с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при нали# чии медицинских показаний проводится восстановительное лечение в соответ# ствии с Порядком организации медицинской помощи по восстановительной медици# не, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007 г. № 156 (зарегистрирован Минюстом России 30 марта 2007 г., регистрационный № 9195). 16. Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии недоношенных, осуществляется врачами#анестезиологами# реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожден# ных и врачами#неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношен# ных детей медицинских организаций. Врачи#анестезиологи#реаниматологи и врачи#неонатологи организуют осмотр и динамическое наблюдение новорожденного недоношенного ребенка группы риска врачом#офтальмологом до выписки ребенка из медицинской организации. Офтальмологическому осмотру подлежат все недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр. 17. Первичный офтальмологический осмотр недоношенных детей в возрасте 4 недель жизни осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей и (или) в консультативно#диагностическом кабинете для выявления и дина#

09 · 2011 · Справочник педиатра

61


SP9_11Book.book Page 62 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы мического наблюдения детей с ретинопатитей недоношенных медицинских орга# низаций. Офтальмологический осмотр недоношенного ребенка проводится врачом#оф# тальмологом в присутствии врача анестезиолога#реаниматолога и (или) врача#нео# натолога, медицинской сестры (сестра#анестезист) для оказания медицинской по# мощи в случае развития осложнений у ребенка. Осмотр проводится в затемненном помещении в кювезе или на пеленальном столике при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокуляр# ной офтальмоскопии и (или) с помощью ретинальной педиатрической камеры. Результаты офтальмологических осмотров (текстовое описание, схематическое или фотографическое изображение патологических изменений глазного дна) вно# сятся в медицинскую документацию ребенка. Информация о выявленной ретино# патии недоношенных или риске развития ретинопатии недоношенных доводится до родителей (законных представителей). 18. При выявлении риска развития ретинопатии недоношенных (незакончен# ная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр не# доношенного ребенка врачом#офтальмологом проводится через 2 недели. Дальнейшие офтальмологические осмотры с интервалом в 2 недели осуществ# ляются до завершения васкуляризации сетчатки и (или) до появления признаков ретинопатии недоношенных. 19. При выявлении у ребенка ретинопатии недоношенных офтальмологические осмотры осуществляются еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления показаний к оказанию специализированной, в том числе высо# котехнологичной, медицинской помощи. 20. При выявлении у ребенка задней агрессивной формы ретинопатии недоно# шенных офтальмологические осмотры осуществляются каждые 3 дня до появления медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи. 21. Динамическое наблюдение недоношенного ребенка группы риска осуществ# ляется до выписки его из медицинской организации с последующим наблюдением в консультативно#диагностическом кабинете для выявления и динамического на# блюдения детей с ретинопатией недоношенных, Положение об организации дея# тельности, рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала и стан# дарт оснащения которого предусмотрены приложениями № 10–12 к настоящему Порядку. 22. При наличии медицинских показаний высокотехнологичная медицинская помощь недоношенным детям с активной прогрессирующей ретинопатией недоношенных осуществляется врачом#офтальмологом медицин# ской организации, имеющей в своем составе отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Высокотехнологичная медицинская помощь детям с активной прогрессирую# щей ретинопатией недоношенных заключается в проведении лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки не позднее 72 часов после выявления медицинских пока# заний. Через 7–10 дней после выполнения недоношенному ребенку с активной ретино# патией недоношенных лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки врач#офтальмо# лог медицинской организации, где проводилось лечение, проводит осмотр с целью

62

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 63 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы выявления показаний к повторной лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки и (или) к проведению хирургического лечения. 23. После выписки из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей и (или) после оказания высокотехнологичной медицинской помощи наблю# дение недоношенного ребенка до 1 года жизни осуществляется в консультативно# диагностическом кабинете для выявления и динамического наблюдения детей с ре# тинопатией недоношенных. Последующее динамическое наблюдение ребенка с ретинопатией недоношен# ных осуществляется врачом#офтальмологом кабинета охраны зрения детей, дет# ского офтальмологического кабинета или офтальмологического кабинета меди# цинской организации. 24. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказани# ем медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, придаточного аппарат и орбиты, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие мани# пуляции должны проводиться с обезболиванием.

Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791н

Положение об организации деятельности детского офтальмологического кабинета 1. Настоящее Положение устанавливает порядок организации деятельности дет# ского офтальмологического кабинета в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее – медицинские организации). 2. Детский офтальмологический кабинет медицинской организации (далее – Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечеб# ной помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. 3. На должность врача Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским ме# дицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвер# жденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (заре# гистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по спе# циальности «офтальмология». 4. Структура Кабинета и штатная численность медицинского персонала устанав# ливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан Ка# бинет, исходя из объема проводимой лечебно#диагностической работы и числен# ности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нор# мативов медицинского персонала согласно приложению № 2 к Порядку оказания

09 · 2011 · Справочник педиатра

63


SP9_11Book.book Page 64 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом. 5. В структуре Кабинета рекомендуется предусматривать помещение для приема детей и проведения офтальмологического осмотра детей с созданием условий за# темнения. 6. Кабинет оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения согласно приложению № 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоя# щим приказом. 7. Кабинет осуществляет следующие функции: – оказание консультативной, лечебно#диагностической помощи детям при за# болеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты; – динамическое и диспансерное наблюдение детей при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты; – при наличии медицинских показаний направление детей при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты на стационарное лечение; – при наличии медицинских показаний направление детей при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в медицинские организации для кон# сультации к врачам#специалистам по специальностям, предусмотренным Номен# клатурой специальностей с номенклатурой специальностей специалистов с выс# шим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоц# развития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032); – проведение профилактических осмотров детского населения обслуживаемой территории; – подготовка медицинской документации и направление детей на медико#соци# альную экспертизу для установления инвалидности; – организация и проведение санитарно#просветительной работы среди детей и их родителей (законных представителей) по вопросам профилактики заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты и ведению здорового образа жизни; – участие в выполнении федеральных и региональных целевых программ, на# правленных на профилактику слепоты и слабовидения среди прикрепленного дет# ского населения; – ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о дея# тельности Кабинета.

64

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 65 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791н

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детского офтальмологического кабинета Наименование должности Врач-офтальмолог

Количество штатных единиц 1 на 10 000 прикрепленного детского населения

Медицинская сестра

1 на 1 шт. ед. врача-офтальмолога

Санитарка

1 на 3 кабинета

Примечания: 1. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детского оф# тальмологического отделения не распространяются на организации частной систе# мы здравоохранения. 2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций количество штатных единиц устанавли# вается исходя из меньшей численности детского населения. 3. Норма нагрузки консультативно#амбулаторного приема врача#офтальмолога – 30 мин, лечебно#диагностического приема – 40 мин, профилактического осмотра – 20 мин.

Приложение № 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791 н

Стандарт оснащения детского офтальмологического кабинета № п/п

Наименование изделия

Количество

1.

Рабочее место офтальмолога

1 шт.

2.

Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями

1 шт.

3.

Автоматический проектор знаков с принадлежностями

1 шт.

4.

Автоматический рефрактометр

1 шт.

5.

Таблицы для определения цветоощущения

6.

Щелевая лампа стационарная с принадлежностями

09 · 2011 · Справочник педиатра

1 компл. 1 шт.

65


SP9_11Book.book Page 66 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы

№ п/п

66

Наименование изделия

Количество

7.

Щелевая лампа ручная с принадлежностями

1 шт.

8.

Электрический офтальмоскоп

2 шт.

9.

Автоматический пневмотонометр

1 шт.

10.

Тонометр аппланационный

1 шт.

11.

Диагностическая офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для офтальмоскопии

1 шт.

12.

Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией

1 шт.

13.

Набор диагностических офтальмологических асферических линз для непрямой офтальмоскопии

14.

Автоматический периметр

1 шт.

15.

Стерилизатор кассетный

1 шт.

16.

Офтальмологический фонарик

1 шт.

17.

Лампа электрическая настольная

1 шт.

18.

Цветотест четырехточечный

1 шт.

19.

Набор скиаскопических линеек

20.

Офтальмоскоп зеркальный

1 шт.

21.

Гониоскоп

1 шт.

21.

Диоптриметр

1 шт.

22.

Экзофтальмометр

1 шт.

23.

Бесконтактные линзы 60 диоптрий и 90 диоптрий для непрямой офтальмоскопии со щелевой лампой

24.

Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа

1 шт.

25.

Шкаф для хранения медицинских инструментов

1 шт.

26.

Шкаф для хранения лекарственных средств

1 шт.

27.

Стол инструментальный

1 шт.

28.

Стол манипуляционный

1 шт.

29.

Приборный стол

30.

Персональный компьютер с принадлежностями

31.

Пинцеты офтальмологические

по требованию

32.

Тест-полоски для определения количества слезной жидкости

по требованию

33.

Копье хирургическое

по требованию

34.

Набор магнитов

1 комплект

35.

Набор для промывания слезных путей

2 комплекта

36.

Скальпель микрохирургический

не менее 2 шт.

37.

Ножницы микрохирургические

не менее 2 шт.

38.

Векорасширитель

не менее 2 шт.

по требованию

1 компл.

не менее 2 шт.

по требованию 1 шт.

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 67 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы

№ п/п

Наименование изделия

Количество

39.

Векорасширители для новорожденных

не менее 2 шт.

40.

Векоподъемник

не менее 2 шт.

41.

Холодильник

по требованию

42.

Емкости для дезинфекции инструментария и расходных материалов

по требованию

43.

Емкости для сбора бытовых и медицинских отходов

2 шт.

Приложение № 4 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791н

Положение об организации деятельности детского офтальмологического отделения 1. Настоящее Положение устанавливает порядок организации деятельности дет# ского офтальмологического отделения в организациях, оказывающих медицин# скую помощь детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (далее – медицинские организации). 2. Детское офтальмологическое отделение медицинской организации (далее – Отделение) создается как структурное подразделение медицинской организации. 3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобожда# емый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение. На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствую# щий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специа# листам с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образовани# ем в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Рос# сии от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология», имеющий стаж работы по данной специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Мин# здравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247). 4. На должность врача Отделения назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специали# стам с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009г., реги# страционный № 14292), по специальности «офтальмология» без предъявления тре# бований к стажу работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России

09 · 2011 · Справочник педиатра

67


SP9_11Book.book Page 68 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы от 23 июля 2010 г. № 541н (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247). 5. Структура Отделения и штатная численность медицинского персонала уста# навливаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно со# здано, исходя из объема проводимой лечебно#диагностической работы и численно# сти обслуживаемого детского населения, с учетом рекомендуемых штатных норма# тивов согласно приложению № 5 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному на# стоящим приказом. 6. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать: – палаты для детей, включая одноместные; – одноместную палату с санитарным узлом – изолятор (не менее 2#х); – операционную; – послеоперационную палату; – кабинет функциональных исследований (смотровую); – кабинет заведующего: – кабинет старшей медицинской сестры; – помещение для врачей; – помещение для среднего медицинского персонала; – лазерный кабинет; – кабинет для проведения аппаратного лечения; – перевязочную; – процедурный кабинет; – комнату для хранения аппаратуры и медицинского оборудования; – комнату для хранения чистого белья; – помещение для сбора грязного белья; – помещение сестры#хозяйки; – душевую и туалет для медицинского персонала; – санитарную комнату; – буфетную и раздаточную; – столовую; – душевые и туалеты для детей; – игровую комнату; – помещение приема пищи, отдыха родителей, включая помещение для их пере# одевания; – учебный класс клинической базы; – дневной стационар, включающий помещение для приема детей, помещения (палаты) для размещения детей, помещение для медицинского персонала, помеще# ние для диагностических и лечебных процедур, входящих в функции дневного ста# ционара, буфетную и раздаточную, помещение для сбора грязного белья, помеще#

68

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 69 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы ние для хранения чистого белья, санитарную комнату, туалет для медицинского персонала, туалет для детей и их родителей. 7. Отделение оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснаще# ния согласно приложению № 6 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному на# стоящим Приказом. 8. Отделение осуществляет следующие функции: – оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицин# ской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты; – осуществление госпитального этапа реабилитации детей при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты после перенесенных оперативных вме# шательств; – диагностическое обследование органа зрения ребенка; освоение и внедрение в медицинскую практику современных методов диагно# стики и лечения патологии органа зрения у детей; – осуществление профилактических мероприятий, направленных на предупре# ждение осложнений, и лечение осложнений, возникших в процессе лечения детей; – участие в организации и проведении научно#практических мероприятий по проблемам заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты у детей; – повышение профессиональной квалификации медицинского персонала по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты; – проведение санитарно#просветительной работы с детьми и родителями (за# конными представителями) по вопросам профилактики заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты у детей и ведению здорового образа жизни; – оказание консультативной помощи врачам стационарных отделений по во# просам профилактики, диагностики и лечения заболеваний глаза, его придаточно# го аппарата и орбиты у детей; – ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о дея# тельности Отделения. 9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности ле# чебно#диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организа# ции, в составе которой оно организовано. 10. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образова# тельных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

09 · 2011 · Справочник педиатра

69


SP9_11Book.book Page 70 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

Нормативные документы Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 июля 2011 г. № 791н

Рекомендуемые штатные нормативы детского офтальмологического отделения Наименование должности

Количество штатных единиц

Заведующий отделением – врач-офтальмолог

1 на 30 коек

Врач-офтальмолог

1 на 10 коек

Врач-педиатр

1,5 на 30 коек

Старшая медицинская сестра

1 на отделение

Медицинская сестра палатная

4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы)

Медицинская сестра перевязочной

1 на 30 коек

Медицинская сестра процедурной

1 на 30 коек

Сестра-хозяйка Младшая медицинская сестра Санитарка-уборщица Санитарка - буфетчица

1 на отделение 4,75 на 30 коек (для обеспечения круглосуточной работы) 1 на 30 коек 2 на отделение

Медицинская сестра операционной

1 на 30 коек хирургического цикла

Санитарка операционной

1 на 1 шт.ед. медицинской сестры

Врач-офтальмолог дневного стационара

1 на 10 коек

Медицинская сестра палатная дневного стационара

1 на 1 шт. ед. врача-офтальмолога

Медицинская сестра процедурной дневного стационара

1 на 10 коек

Младшая медицинская сестра дневного стационара

1 на 10 коек

Санитарка дневного стационара

1 на 10 коек

Примечания: 1. Рекомендуемые штатные нормативы детского офтальмологического отделе# ния не распространяются на организации частной системы здравоохранения. 2. Должности врачей#офтальмологов для оказания экстренной круглосуточной офтальмологической помощи детям устанавливаются исходя из объема оказания экстренной офтальмологической помощи сверх должностей врачей#офтальмоло# гов, предусмотренных рекомендуемыми штатными нормативами детского офталь# мологического отделения. 3. Для организаций частной системы здравоохранения количество штатных единиц медицинского персонала устанавливается исходя из расчета меньшего числа коек. (Продолжение следует.)

70

Справочник педиатра · 09 · 2011


SP9_11Book.book Page 71 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 72 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 73 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 74 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 75 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 76 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 77 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 78 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 79 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


SP9_11Book.book Page 80 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM


Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

-2011-09- .indd 2

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073 04.08.2011 12:58:46


Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

-2011-09- .indd 2

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073 04.08.2011 12:58:46

Справочник педиатра 09-2011_блок  

9/2011 ISSN 2078-3876 • гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации. Эпидемиология Коммунальная гигиена Социально-гигиени...