Issuu on Google+

4/2012

ФИЗИОТЕРАПЕВТ № 4/2012

ISSN 2074-9961


ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса

Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

Стоимость, цвет

Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы


Уважаемые коллеги! Дорогие читатели! Перед вами четвертый номер журнала «Физиотерапевт», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит концу и пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще не опубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама» частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и в адрес ЗАО «Медиздат», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материалов во всех рубриках журнала «Физиотерапевт». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей: «Организационно-правовые аспекты государственного и общественного контроля качества оказания санаторно-курортных услуг». В работе освещен вопрос информационного обеспечения населения о возможностях лечения и оздоровления на курортах РФ с использованием интернет-ресурса sanatoria.ru как формы общественного контроля потребителем качества полученных им санаторно-курортных услуг. «Комбинированная оксигенобаротерапия и КВЧ-терапия в восстановительном лечении больных с травмами и последствиями повреждений локтевого сустава». В статье представлено экспериментальное и клиническое обоснование эффективности комбинированного воздействия кислорода под повышенным давлением и миллиметровых радиоволн как нового комплексного метода физиотерапии. Установлено, что комбинация гипероксии и ММ-радиоволн значимо купирует болевой синдром, отек и реактивный синовит в локтевом суставе, повышает оксигенапию параартикулярных тканей, снижает локальную температуру тканей в области оперативного вмешательства, восстанавливает двигательную функцию локтевого сустава, уменьшает проявления местного воспалительного процесса и иммунной дисфункции. «Ремоделирование миокарда и функциональное состояние эндотелия у больных гипертонической болезнью и первичным гиперальдостеронизмом». В статье рассматриваются геометрические характеристики ремоделирования сердца и функциональное состояние эндотелия у пациентов с гипертонической болезнью и первичным гиперальдостеронизмом. В ходе проведенного исследования выявлены различные типы геометрической адаптации левого желудочка, доказано наличие дисфункции эндотелия в обследованных группах. «Целесообразность применения физиотерапии в комплексном лечении хронического простатита». Говоря о распространенности хронического простатита и доступности эффективных методов лечения, нельзя не учитывать целесообразность их использования. В связи с этим в настоящее время особое значение приобретает разработка адекватных этиологических и патогенетических методик лечения различных типов хронического простатита. В заключение должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть, как обычно, номеров (к сожалению, это касается и журнала «Физиотерапевт»), а лишь три. В связи с этим редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом  – остальные наиболее интересные, по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера – вынужденная, и мы очень надеемся, что временная, а с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год. А. В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

Г. Н. Пономаренко, главный редактор журнала «Физиотерапевт»


ISSN 2074-9961

ЖУРНАЛ «ФИЗИОТЕРАПЕВТ» № 4/2012 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-26355 от 30.11.2006 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 ©Издательский Дом «Панорама» http://www.panor.ru Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ‘’Роспечать’’», «Пресса России» (индекс – 84881) и «Почта России» (индекс – 12524), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, 664-27-61 Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Для писем: 125040, Москва, а/я 1, ИД «Панорама» medizdat@bk.ru http://fizio.medizdat-press.ru Главный научный редактор ЗАО «Медиздат» Михайлов В.И. Главный редактор ЗАО «Медиздат» Тарасов А.В. Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-98 reklama@panor.ru Подписано в печать 13.03.2012 г. Формат 60 х 88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10. Заказ №

СОД ЕРЖ А Н И Е ÍÀÓ×ÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Оценка эффективности пеллоидотерапии при лечениии детей с хроническими посттравматическими синовитами коленн��х суставов после артроскопии .............. 4 Прохорова Е. С. Коррекция функционального состояния организма у пациентов с нейроциркуляторной дистонией под влиянием интервальных нормобарических гипоксических тренировок и сильвинитовой спелеотерапии ............................................ 10 Гвоздикова Е. А., Рассулова М. А. Изменение состояния физиологически активных веществ в тканях при действии лечебных физических факторов............................................. 15 Улащик В. С.

ËÅ×ÅÁÍÀß ÏÐÀÊÒÈÊÀ Применение комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных плечелопаточным периартрозом ........................... 26 Шиман А. Г., Линник С. А., Шоферова С. Д., Ромашов П. П., Грачев Ю. С., Егорова Е. В., Марченкова М. И. Физиотерапевтические аспекты медицинской реабилитации.................................................... 31 Пономаренко Г.Н. Активизация больных, перенесших инсульт, в структуре hаннего восстановительного лечения .............. 36 Анисимова Л.Н., Пономаренко Г.Н.

ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Современные биофизические технологии в реабилитации детей с вертеброгенной ортопедической патологией ................................................... 42 Хлебцова Е. Б., Гончарова Л. А. Комплексный подход к разработке новых методик лекарственного электрофореза .............................................. 45 Улащик В.С.

ÊÐÀÒÊÈÅ ÑÎÎÁÙÅÍÈß Вегетокорригирующий эффект сочетанной амплипульс-ультразвуковой терапии .................................... 53 Иванова И. И.


THE JOURNAL "FIZIOTHERAPEUTIST" № 4/2012 ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Пономаренко Г.Н.

CONT ENTS SCIENTIFIC RESEARCH WORK Estimation of pelotherapy efficacy in case of treatment pediatric patients with chronic posttraumatic knee joint synovites after arthroscopia ....................................... 4 Prokhorova E. S.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Абрамович С.Г., Портнов В.В., Кочетков А.В., Кирьянова В.В., Турова Е.А., Червинская А.В., Шиман А.Г., Чесникова Е.И. (отв. редактор) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Разумов А.Н., Владимирский Е.В., Дорничев В.М., Щегольков А.М., Улащик В.С. (Белоруссия),

Correction of functional organism conditionin patients with neurocirculatory dystonia underthe influence of interval normobaric hypoxicexercising and sylvinite speleotherapy ....................................................... 10 Gvozdikova E. A., Rassulova M. A. Changing of physiologically active substancescondition in tissues under the influence of treatment physical factors ........................................................................... 15 Ulashik V. S.

TREATMENT PRACTICE Application of combined methods of physiotherapy in complex treatment of patients with scapulohumeral periarthrosis ......................... 26 Shiman A. G., Linnik S. A., Shoferova S. D., Romashov P. P., Grachev Yu. S., Egorova E. V., Marchenkova M. I. Physiotherapeutic aspects of medical rehabilitation ............................................................ 31 Ponomarenko G.N.

Владимиров А.А., Золотарева Т.А., Торохтин А.М. (Украина) Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Физиотерапевт» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Activation of patients having brain stroke in anamnesis in early rehabilitation structure .......................... 36 Anisimova L. N., Ponomarenko G. N.

TREATMENT TECHNOLOGIES Modern biophysical technologies in rehabilitation of children with vertebrogenic orthopedic pathology ............. 42 Khlebtsova E. B., Goncharova L. A. Complex approach to development of new medicine electrophoresis methods ............................................45 Ulashik V. S.

SHORT INFORMATION Vegetocorrecting effect of combined amplipulse-ultrasound therapy ................................................. 53 Ivanova I. I.


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 617.3:615.8

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕЛЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ СИНОВИТАМИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИ Прохорова Е. С., врач-эндоскопист, детский хирург, ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава г. Москва, 123007, ул. Полины Осипенко, 14-13-92 Дом. тел.: 8 (499) 754-91-71. Моб. тел.: 8 (967) 075-53-05 e-mail: lena_proxorova@mail.ru

Резюме. Выявлено, что у детей с хроническими посттравматическими синовитами коленных суставов имеет место наличие асептического воспалительного процесса в суставе, сопровождающегося нарушением локальной микроциркуляции, явлениями склероза и фиброза в мягких тканях сустава. Разработан алгоритм грязелечения синовитов в послеоперационном периоде. Проведен анализ эффективности данного метода физиотерапии при помощи клинического обследования, динамического УЗИ и динамической компьютерной термографии. Ключевые слова: коленный сустав, хронический синовит, пеллоидотерапия, ультразвуковое исследование коленных суставов, компьютерная термография.

ESTIMATION OF PELOTHERAPY EFFICACY IN CASE OF TREATMENT PEDIATRIC PATIENTS WITH CHRONIC POSTTRAUMATIC KNEE JOINT SYNOVITES AFTER ARTHROSCOPIA Prokhorova E. S.

Summary. It is found, that aseptic inflammation process in knee joints takes place in knee joints of pediatric patients, having chronic posttraumatic knee joint synovites. Aseptic inflammation process usually is accompanied with local microcirculation disorder, sclerotic and fibrosis changes in the soft tissues of the joint. It is developed an algorithm of pelotherapy for synovites in the postoperative period. The analysis of the efficacy of current physiotherapeutic method was performed by method of clinical examination, dynamic ultrasound investigation and dynamic computer tomography. Key words: knee joint, chronic synovitis, pelotherapy, ultrasound knee joints investigation, computer tomography.

4

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ Общее количество повреждений коленного сустава (КС), по данным некоторых авторов, составляет от 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми [5, 11, 28]. Разнообразие видов травм КС в детском возрасте требует тщательного дифференцированного подхода как к диагностике, так и к лечению его закрытых повреждений, в противном случае возникают осложнения, приводящие к нарушению функций сустава [4, 7, 14, 24–26]. Наличие пространственного фактора, образующего определенную отграниченную зону коленного сустава в период как повреждения, так и репарации, определяет особенности течения посттравматического артрита. Этот фактор предрасполагает к переходу воспалительного процесса в хроническую форму, способствуя формированию рецидивирующих и хронических посттравматических синовитов. [1, 3, 5, 6, 9–11, 15, 17–19, 22] В настоящее время лечение детей с хроническими синовитами после артроскопии носит комплексный характер и направлено, прежде всего, на устранение послеоперационного отека и застойных явлений в тканях, коррекцию других сосудистых нарушений, ускорение интерстициального обмена. Такой подход обеспечивает более быстрое купирование болевого синдрома, восстановление объема движений поврежденной конечности, осуществляя профилактику развития посттравматического артроза и уменьшая сроки госпитализации и дальнейшей реабилитации. При реабилитации после травмы КС используется целый комплекс мероприятий (медикаментозная терапия, различные методы аппаратной физиотерапии, фиксация конечности, комплексы лечебной физкультуры и массажа и др.). Известный способ лечения детей с хроническими синовитами в ранний послеоперационный период путем применения физических факторов, таких как магнитотерапия на область повреждения при имеющихся вариантах воздействия, не дает желаемого противоотечного и противовоспалительного эффекта [8]. 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

Электрофорез новокаина, применяемый в более поздние сроки реабилитации, также имеет свои недостатки: отсутствие возможности наиболее точного воздействия на патологическую зону, вероятность возникновения раздражающего действия под электродами и развитие аллергических реакций. Кроме того, нельзя исключить негативную реакцию ребенка на воздействие такого рода. Метод пеллоидотерапии (грязелечения) эффективно используется во взрослой практике, однако никогда ранее не применялся при травмах КС у детей. Цель. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности пеллоидотерапии при лечении детей с хроническими синовитами коленных суставов после артроскопии с использованием объективных методов медицинской визуализации (УЗИ и компьютерной термографии). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За 2008–2009  гг. в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им. Н. Ф.  Филатова (г. Москва) находилось на лечении 164 ребенка с травмой КС. Средний возраст пациентов составил 13,5  лет. Травмировался чаще правый КС без выраженной гендерной зависимости. С давностью повреждения более шести месяцев обратились 32 ребенка, что составляет 19,5 %. В 30,5 % случаев (n = 51) ведущим симптомом посттравматического артрита был синовит разной степени выраженности.

5


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем детям проведено комплексное обследование, включавшее в себя общеклиническое, лабораторные и инструментальные (R-графия, МРТ, КТ) методы. Крайним диагностическим и основным лечебным методом была лечебнодиагностическая артроскопия, примененная по отношению ко всем пациентам группы исследований. Результатом оперативного этапа было устранение структурных изменений, лаваж полости сустава с удалением инородных тел и патологического выпота, способствующих хронизации воспалительного процесса. Всем детям в послеоперационном периоде проводилось эластичное бинтование оперированной конечности в целях сохранения венозного оттока, более быстрой элиминации воздуха и физиологического раствора, оставшихся в полости коленного сустава после операции. Продолжительность бинтования определялась скоростью уменьшения послеоперационного параартикулярного отека и количества жидкости в полости сустава. Вне зависимости от выявленной патологии всем детям назначалась противовоспалительная терапия (НПВС, антигистаминные препараты, в ряде случаев антибактериальная терапия), продолжительность которой определялась характером изменений в суставе. Во всех случаях в первые двое суток после операции детям проводилась длительная холодовая терапия с целях вазоконстрикции, а следовательно, уменьшения отека мягких тканей, болевого синдрома. С третьих суток начинался курс грязелечения. Метод пеллоидотерапии был впервые применен нами для лечения 30-ти детей 5 –17-ти лет с различными видами травмы (застарелые повреждения менисков, передней крестообразной связки, капсулы сустава), приведшими к развитию хронического синовита, а также пациентов с посттравматическими артритами, у которых интраоперационно не было выявлено каких-либо структурных повреждений. Хорошо известно, что воздействие лечебной грязи на организм пациента оказывает сосудорасширяющий, рассасывающий, болеутоляющий, антиаллергический, гормоностиму-

6

лирующий, бактерицидный эффект, активируя также обмен веществ в тканях и микроциркуляцию [2, 8, 16, 20]. Процедура проводилась следующим образом: пациент находился в положении лежа на спине или сидя, использовалась пакетированная иловая сульфидная грязь озера Саки, помещенная в гидрофильные матерчатые мешочки-прокладки, и электроды постоянного непрерывного тока от аппарата «Поток-1». Прокладки толщиной 3–5  см, размерами 10 х 16  см, температурой 5–10° располагались на латеральной и медиальной поверхностях оперированного КС, на них накладывались два контактных электрода размерами 180 х 120 мм, которые фиксировались эластичными бинтами. Воздействие осуществлялось постоянным непрерывным током низкой частоты до 1 мА с силой тока 0,02–0,08 мА, индивидуально для каждого пациента. Время воздействия 8–10– 15 мин, в зависимости от возраста ребенка, 8–10 ежедневных процедур на курс. Отличием данной методики является селективная избирательность действия на проницаемость гистогематических барьеров. Последнее сопровождается повышением образования и выделения в общую циркуляцию физиологически активных веществ охлажденной пакетированной грязи за счет минерального коллоидного состава. В процессе проведения данного способа лечения был учтен весь комплекс знаний анатомии и физиологии костно-мышечной, лимфатической и венозной систем, что нашло свое отражение в методах наложения электродов и терапевтических программах. (Заявка на изобретение «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии» № 2010128062.) ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ При оценке эффективности пеллоидотерапии учитывалась клиническая картина, а также данные УЗ метода диагностики и инфракрасной компьютерной термографии. Отмечена хорошая переносимость проводимых процедур. Уже со 2–3-го сеанса лечения улучшалось общее состояние детей, что характеризоваФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лось во всех случаях значимым уменьшением болевого синдрома, отечности сустава, местной кожной гипертермии. К концу курса наблюдалось купирование болевых ощущений, по снятию повязок отека, гиперемии не было. Пальпация сустава безболезненная. Баллотации надколенника нет. Для оценки инструментальными методами пациенты были разделены на две равные по численности группы (n = 15). УЗ исследование проводилось по разработанному нами протоколу на ультразвуковых аппаратах Logiq P5 и Voluson E8 (GE), в режиме реального времени (В- и В/В-режимах, ЦДК, ИД), с использованием линейного датчика 8,0–12,0 МГц., на третьи сутки после операции и через 10–14 дней. Оценка всех структур пораженного коленного сустава производилась в сравнении с условно здоровой конечностью. На третьи сутки после оперативного лечения в области коленного сустава в В-режиме в 100 % случаев в той или иной степени выраженности отмечалось: отечность мягких тканей, утолщение подкожно-жирового слоя и синовиальной оболочки, наличие жидкости в полости сустава, повышение эхогенности подкожно-жирового слоя. При ЦДК отмечалось локальное усиление регионарной гемодинамики. При исследовании пациентов на 7–14-е сутки в некоторых случаях сохранялась небольшая отечность мягких тканей, в большинстве же случаев их толщина соответствовала контралатеральному суставу, мягкие ткани восстанавливали нормальную эхогенность, нивелировалась сосудистая реакция, выпот в

полости сустава не визуализировался. По окончании курса пеллоидотерапии при УЗИ отмечалось купирование явлений синовита. Толщина мягких тканей соответствовала таковой на контралатеральной конечности. Метод инфракрасной компьютерной термографии проводился с помощью современного портативного компьютерного термографа «ИРТИС-2000 МЕ» (Россия) по стандартной методике [13, 23, 27]. Нами была предложена следующая схема исследований: до операции, на третьи послеоперационные сутки: до процедуры, сразу после нее, через 15–10 мин, через 60–80 мин и на 10–14-е сутки, т. е. после последней процедуры. Данный срок исследования определялся моментом завершения курса пеллоидотерапии. При исследовании до операции больной сустав на несколько десятых долей градуса был холоднее условно здорового, что говорит о субклиническом течении воспалительного процесса и нарушении процессов микроциркуляции как результат воздействия травматического фактора. Перед первым сеансом пеллоидотерапии производилось контрольное исследование в целях оценки вклада оперативного вмешательства в воспалительный процесс в суставе. При этом температурная реакция была отмечена как на оперированной конечности, так и на контралатеральной, но в значительно меньшей степени. Сразу после процедуры отмечалось повышение температуры с обеих сторон, но больше в области оперированного коленного сустава. Таблица

Оценка эффективности пеллоидотерапии после АС на примере троих пациентов Момент исследования

Мальчик Л. 16 лет

Девочка М. 16 лет

Мальчик М. 14 лет

До процедуры

36,5

35,7

33,0

32,0

34,4

34,0

Сразу после

37,1

36,2

34,7

32,6

35,3

34,5

Через 15–30 мин

35,8

35,4

34,0

32,0

35,5

34,2

Через 60–80 мин

35,4

34,9

33,0

32,0

35,0

34,0

После 10-й процедуры (конец курса)

32,1

31,6

32,0

32,0

33,5

33,4

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

7


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Третьи послеоперационные сутки

После 5-й процедуры

После 1-го сеанса пеллоидотерапии

После 10-й процедуры (конец лечения)

Рис. 1–4. Пациент Д. с хроническим синовитом левого коленного сустава

Уже после первой процедуры в первые сутки через 1–1,5 часа отмечалось значительное снижение показателей, с числовыми значениями меньшими, чем до нее. К концу лечения, на 12–15-е сутки у всех детей произошло выравнивание температурных показателей на обоих коленных суставах. Таким образом, при помощи метода компьютерной термографии наглядно продемонстрирована эффективность комплексного подхода к лечению посттравматических синовитов коленных суставов за период 15 суток, т. е. к концу периода регрессии УЗ-критериев воспаления. ОБСУЖДЕНИЕ В результате применения предлагаемого способа лечения у детей с хроническими синовитами после артроскопии наблюдалось

8

благоприятное влияние электрофореза охлажденной пакетированной грязи на клиническое течение заболевания, выраженное противоотечное и противовоспалительное действие. По данным инфракрасной термографии у 74 % больных уменьшились явления термоасимметрии. По данным ультразвукового исследования суставов исчезли явления синовита, выпот в суставе не определялся, нормализовалась эхогенность тканей сустава. К концу курса отмечалось уменьшение окружности поврежденной конечности практически до нормы, уменьшение болевого синдрома. Данные результаты были достигнуты за счет снятия спазма периферических артерий, нормализации венозного оттока, улучшения питания и регенерации тканей в послеоперационной области, уменьшения склерозирования тканей. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного курса значительно сокращались сроки госпитализации (в среднем на 5–6 дней) и дальнейшей реабилитации детей с хроническими синовитами коленных суставов после артроскопии. ВЫВОДЫ Хроническое течение посттравматического гонартрита приводит к снижению способности к самоочищению в результате нарушения локальной микроциркуляции, нарастания явлений склероза и фиброза мягких тканей сустава. Примененный метод пеллоидотерапии с его селективной избирательностью действия на проницаемость гистогематических барьеров является наиболее эффективным методом физиотерапевтического воздействия в условиях хронического воспаления в суставе, что доказано комплексным динамическим исследованием. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева  Л. И.  Медикаментозное лечение остеоартроза // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 22. – С. 9–15. 2. Доэрти  М.  Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 144 с. 3. Линник  С. А.  Молекулярные маркеры в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений суставов: матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Под ред. С. А. Линника. – СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2011. – С. 33–34. 4. Максимов  А. В.  Лечебное применение низкочастотных импульсных токов // Нелекарственная медицина. – 2006. – № 1. – С. 7–21. 5. Пономаренко Г. Н. Физические методы лечения: справочник / Г. Н.  Пономаренко. – 4-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2011. – 319 с. 6. Пшетаковский И. Л. Артрозы. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация / И. Л. Пшетаковский. М., 2004. – 288 с. 7. Миронов  С. П., Котельников  Г. П.  Ортопедия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – 832 с. 8. Сосин  И. Н.  Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии / И. Н.  Сосин, М. Х. Кариев. – Ташкент, 1994. – 367 с. 9. Техника и методики физиотерапевтических процедур: справочник / Под ред. В. М. Боголюбова. – Ржев, 2008. – 405 с. 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

10. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997. 11. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 488 с. 12. Улащик В. С. Общая физиотерапия: учебник / В. С.  Улащик, И. В.  Лукомский.  – Минск, 2003. – 512 с. 13. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864 с. 14. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2009. 15. Шиман  А. Г.  Применение криомагнитотерапии у больных при деформирующем остеоартрозе крупных суставов нижних конечностей // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. –2005. – № 1. – С. 197–199. 16. Шоферова  С. Д.  Низкочастотная электротерапия: учеб. пособие / С. Д.  Шоферова, И. В.  Хандожко. СПб.: СПбГМА им. И. И.  Мечникова. – 2010. – 24 с. 17. Ackermann  H.  Akute und chronische Schmerzen: aktuelle strategien in der Schmerztherapie / H. Ackermann. – New Isenburg, 2001. – 220 s. 18. Bader  R.  Schmerzkompendium: Schmerzen verstehen und behandeln R.  Bader, G. Gallaechi. – Stuttgart, New York, 2001. – 300 s. 19. Physical Medicine and Rehabilitation:Board Review / Ed. by S. J.  Cuccurullo.  – N. Y.  Demos, 2004. – 881 p. 20. Werner  G. R.  Checklists Physikalische und Rehabilitative Medizin / G. R.  Werner, K.  Diehl, J. Klimczyk. – Stuttgart, 2000. – 492 s. 28. Louw  Q. A., Manilall  J., Gimmer  K. A. Epidemiology of knee injuries among adolescents: a systematic review // Br. J.  Sports. Med. – 2008. Vol. 42, № 1. – P. 2–10.

9


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.849: 616.8–009

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ИНТЕРВАЛЬНЫХ НОРМОБАРИЧЕСКИХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК И СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОТЕРАПИИ* Гвоздикова Е. А., аспирант, ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва Городская клиническая больница № 13, г. Москва г. Сергиев Посад, Московская область, Хотьковский пр., 19–48 Тел.: (926) 735-27-11, е-mail: Gvozdikk@mail.ru Рассулова М. А., д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, заместитель директора по лечебной работе ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

Аннотация. Проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование 108 пациентов с нейроциркуляторной дистонией. Средний возраст пациентов составил 28,5 ± 4,7 лет. Доказана возможность и целесообразность комплексного применения сильвинитовой спелеотерапии и интервальных нормобарических гипоксических тренировок у пациентов данной группы. Клинические результаты подтверждены данными анализа вариабельности сердечного ритма, динамикой электролитного состава плазмы крови, анализом дневников самонаблюдения. Также проведена оценка качества жизни и психоэмоционального состояния пациентов по данным непосредственных и отдаленных результатов. Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, психоэмоциональная нагрузка, сильвинитовая спелеотерапия, нормобарическая гипокситерапия, профессиональный стресс.

CORRECTION OF FUNCTIONAL ORGANISM CONDITION IN PATIENTS WITH NEUROCIRCULATORY DYSTONIA UNDER THE INFLUENCE OF INTERVAL NORMOBARIC HYPOXIC EXERCISING AND SYLVINITE SPELEOTHERAPY Gvozdikova E.A., Rassulova M.A.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 5/2011.

10

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Summary. It was made the clinical-laboratory and functional examination of 108 patients having neurocirculatory dystonia. Average age of patients was 28,5±4,7 years old. It was proved the possibility and practicability of sylvinite speleotherapy and interval normobaric hypoxic exercising complex use in patients of this group. Clinical results are proved by the data of cardiac rhythm variability analyses, dynamics of electrolyte blood plasm composition, analysis of self-observation diary. Also it was performed the evaluation of life quality and psychoemotional condition of patients according to the data of direct and distant results. Key words: neurocirculatory dystonia, psychoemotional stress, sylvinite speleotherapy, normobaric hypoxic therapy, professional stress.

ВВЕДЕНИЕ Проблема профессионального стресса особенно остро заявила о себе в настоящее время. Очевидно, что в современном постиндустриальном обществе меняется отношение людей к работе, работающие теряют уверенность в стабильности своего социального и материального положения, в гарантированности рабочего места, материального благополучия, обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу[1]. Нейровегетативный дисбаланс сопровождается нарушением уравновешенного состояния головного мозга с расстройством физиологических механизмов, лежащих в основе координированной приспособительной деятельности. Это лишает человека возможности полноценно мыслить, запоминать, реагировать на жизненные ситуации, адаптироваться в среде, снижает продуктивность умственного и физического труда, создает возможность перехода вегетативной дистонии в хронические заболевания мозга и сердечно-сосудистой системы у социально активной группы населения [5]. Влияние постоянного психоэмоционального напряжения усугубляет вышеуказанные процессы и приводит к замыканию патологического круга. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведено исследование 108 лиц молодого возраста (28,5+4,7 лет) с легкой и средней степенью нейроциркуляторной дистонии. Главным объединяющим их фактором является длительная (от 3 до 10  лет) работа в условиях психоэмоционального напряжения (состояние оперативной готовности) и суточный график работы. Средний стаж работы 7,5+2,25 лет. Все обследованные были разделены на 4 клини4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

чески сопоставимые группы в зависимости от способа лечения. Пациентам 1-й группы (n = 28) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии в камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения. Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10 процедур. Пациентам 2-й группы (n = 28) проводили интервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). Курс лечения составлял 10 процедур. Пациентам 3-й (n = 30) группы назначали комбинированное воздействие интервальных гипоксических нормобарических тренировок (в первой половине дня) и сильвинитовой спелеотерапии (во второй половине дня), по аналогичным методикам проведения лечения больным первой и второй групп, курсом 10 процедур. Пациентам 4 (n = 22) группы (контрольной) методы физического воздействия не назначили. Оценивали результаты лечения по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения в сроке от 6–8 месяцев после завершения курса лечения. Для решения поставленных задач, помимо общего анализа крови, мочи и электрокардиографии, были включены специальные методы. Клиническую эффективность анализировали на основе изучения вегетативного статуса и психологического статуса (оценки самочувствия, активности и настроения (САН), исследования вариабельности сердечного ритма, показателей электролитного состава плазмы крови. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel.

11


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ После курсового применения методов медицинской реабилитации у пациентов 1-й (n = 28), 2-й (n = 28) и 3-й (n = 20) групп наблюдалось улучшение самочувствия, уменьшение числа и степени выраженности субъективных вегетативных проявлений, положительные изменения по данным вариабельности сердечного ритма, нормализация содержания электролитов крови, снижение частоты и интенсивности проявления метеопатических реакций. У пациентов контрольной группы (n = 22) динамика клинических симптомов была слабо выраженной. При анализе показателей электролитов плазмы крови отмечалась нормализация баланса электролитов и «перемещение» их значений в середину референтных интервалов. Достоверно значимая положительная динамика электролитного состава крови (возрастание содержания электролитов в плазме крови) отмечена в группах больных, получавших лечение изолированной сильвинитовой спелеотерапией и комплексным воздействием  – сильвинитовой спелеотерапией и интервальными гипоксическими тренировками, что свидетельствовало об активации процессов метаболизма и усилении трансмембранного транспорта электролитов. В группе больных, получавших изолированное лечение интервальными гипоксическими тренировками, выявлено достоверно значимое снижение

электролитов крови, не выходящее за пределы нормативных значений (табл. 1). Установлено, что исходно выраженный вегетативный дисбаланс во всех группах, наблюдавшийся до лечения, после курса лечения имел достоверно значимую динамику в 3-й группе пациентов (рис. 1). В результате проведенного лечения реакция на ортостаз стала более целенаправленной, приобрела характер приспособительной и не сопровождалась избыточным напряжением регуляторных систем (индекс LF/HF снизился в 1-й группе на 32 %, во 2-й – на 45,2 %, в 3-й – на 55,2 %). Реабилитационные мероприятия оказали благоприятное действие на психоэмоциональное состояние больных основных групп. Это подтвердилось достоверным увеличением показателей теста САН, что характеризует повышение настроения и активности, улучшение самочувствия. У пациентов контрольной группы достоверного изменения психоэмоционального статуса не отмечалось (табл. 2). ОБСУЖДЕНИЕ В свете современных представлений стрессовые нагрузки являются основной причиной, нарушающей механизмы саморе��уляции сердечно-сосудистых заболеваний [9]. К профессиональным факторам риска относят, прежде всего, «помогающие», альтруистические профессии  – врачи, особенно Таблица 1

Динамика содержания электролитов в плазме крови пациентов до и после лечения Период

1 группа N = 28

2 группа N = 28

3 группа N = 30

4 группа – контроль N = 22

До лечения

139,24 ± 1,9

138,85 ± 1,99

139,5 ± 2

139,64 ± 2,58

После лечения

141 ± 2,16*

137,71 ± 1,44*

141,53 ± 1,73*

139,45 ± 1,75

До лечения

3,95 ± 0,37

3,63 ± 0,39

4,1 ± 0,26

4,01 ± 0,37

После лечения

4,46 ± 0,3*

3,89 ± 0,4*

4,39 ± 0,27*

4,04 ± 0,39

До лечения

0,89 ± 0,03

0,91 ± 0,04

0,89 ± 0,04

0,92 ± 0,02

После лечения

0,93 ± 0,02*

0,89 ± 0,04*

0,94 ± 0,03*

0,92 ± 0,02*

Натрий

Калий

Магний Примечание * – различия достоверны в динамике лечения (P < 0,05).

12

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2 Динамика показателей теста САН у пациентов с нейроциркуляторной дистонией Показатели теста САН

Период

1 группа N = 28

2 группа N = 28

3 группа N = 30

4 группа – контроль N = 22

До лечения

5,02 ± 0,48

4,47 ± 0,16

4,64 ± 0,23

4,6 ± 0,26

После лечения

5,42 ± 0,69*

4,85 ± 0,31*

5,08 ± 0,28*

4,7 ± 0,19

До лечения

4,69 ± 0,58

4,59 ± 0,15

4,56 ± 0,23

4,54 ± 0,11

После лечения

5,21 ± 0,73*

4,8 ± 0,39

5,02 ± 0,17*

4,6 ± 0,089

До лечения

4,66 ± 0,58

4,59 ± 0,21

4,45 ± 0,14

4,77 ± 0,21

После лечения

4,93 ± 0,5

4,87 ± 0,34*

5,02 ± 0,12*

4,65 ± 0,15

Самочувствие

Активность

Настроение

Примечание * – различия достоверны в динамике лечения (P < 0,05).

оказывающие психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (реаниматологи, онкологи, врачи хосписов). Среди медицинских работников наиболее подвержены синдрому эмоционального выгорания прежде те специалисты, которых в наибольшей степени отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда придти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед пациентом и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. [2, 6, 8]. Последовательность после неблагоприятного психологического стрессового воздействия выглядит следующим образом: первичная психическая неуравновешенность  – последующая вегетативная, т.е. нейрогуморальная и гормональная неуравновешенность, и далее соматическое повреждение с формированием конкретного органического дефекта. Отклонение от нормального функционирования одного органа или системы неизбежно вызывает каскадные компенсаторные изменения во всех других органах и системах организма [4]. Нейроциркуляторная дистония рассматривается как частное выражение синдрома 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

дезинтеграции на уровне гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, являющегося интегративным образованием, объединяющим психические, вегетативные и соматические функции в организации адаптивного поведения. Большое значение имеет изменение чувствительности α и β-рецепторов к медиаторам [9]. Практически параллельно явлениям нарушения психического равновесия прогрессирует вегетативная реакция. Изменения вегетативного фона просматриваются не только непосредственно в ходе ближайшей ответной реакции на неблагоприятное воздействие, но и позднее, в относительно спокойной ситуации, когда имеет место продленный или отложенный ответ. Динамика этого процесса зависит от исходной психоэмоциональной и вегетосоматической конституции и четко фиксируется нарастанием концентрации стресс-гормонов и продуктов их химической деградации в биологических средах организма [4]. Мягкие условия гипоксического воздействия и короткие восстановительные интервалы между ними позволяют избежать перехода в стадию декомпенсации и способствуют активизации синтетических процессов, приводящих к очень быстрому увеличению числа митохондрий, образованию новых изоформ ферментов, изменению их кинетических свойств – т. е. всего комплекса адаптационных

13


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

изменений, который необходим для перехода на новый, более экономичный режим энергетического обмена и формирования неспецифической резистентности организма [7]. Из вышеизложенного становится ясным, что для коррекции функционального состояния пациентов с нейроциркуляторной дистонией нормобарическая гипоксия является патогенетически обоснованным методом лечения, поскольку оказывает неспецифическое многоуровневое воздействие, затрагивая все звенья патогенеза нейроциркуляторной дистонии. Механизмом терапевтического воздействия спелеоклимата является его модулирующее действие на симпатоадреналовую систему на уровне адренорецепторов и обмена катехоламинов, осуществляемое посредством ионов магния и калия. Спелеоклимат оказывает нормализующее воздействие на симпатическую нервную систему, осуществляемое как за счет ионов магния и калия, так и благодаря адаптогенному воздействию спелеоклиматотерапии. Полученные данные свидетельствуют о значительном расширении физиологических резервов кардиореспираторной системы под влиянием спелеоклиматотерапии, что сопровождается повышением работоспособности человека, устойчивости к физическим и психологическим нагрузкам и повышает адаптационные возможности организма. Предложенный комплекс процедур, включающий в себя нормобарические гипоксические тренировки и спелеотерапию, оказывает на организм двустороннее и взаимодополняющее воздействие. При теоретически возможном негативном влиянии нормобарической гипоксии спелеотерапия окажет нейтрализующее мембраностабилизирующее действие. Эффект тренировки, получаемый при нормобарической гипоксии, будет «закреплен» поступлением электролитов (субстратов для работы АТФазы, создания разности потенциалов клеточных мембран, активизации процессов клеточного метаболизма). Таким образом, процесс адаптации с переходом на более эргономичный уровень будет обеспечен не «навязывающим», а модулирующим эффектом обеих процедур. Это

14

приведет к формированию устойчивых и длительных адаптационных процессов. В целом, анализируя полученные результаты лечения пациентов нейроциркуляторной дистонией, в том числе в отдаленном периоде наблюдения, явилось основанием для заключения – использованные методики оказывали не только непосредственное действие, но и, даже в большей мере, выступали в качестве факторов, запускающих внутренние саногенетические механизмы. Таким образом, сильвинитовая спелеотерапия и интервальные нормобарические гипоксические тренировки оказывают саногенетическое и адаптогенное влияние на функциональное состояние пациентов с нейроциркуляторной дистонией. Данные методы медицинской реабилитации дополняют друг друга и оказывают влияние на значительное число звеньев патогенеза нейроциркуляторной дистонии. ЛИТЕРАТУРА 1. Бабанов С. А. / Трудный пациент. – 2009. – № 12. – С. 42–46. 2. Бабанов С. А. / Врач. – 2007; Май (спец. выпуск). 3. Бойко В. В. Правила эмоционального поведения. СПб., 1998. 4. Бузунов  А. Ф.  Формирование соматических последствий адаптационного синдрома. Цена цивилизации. – М.: Практическая медицина, 2010. – 352 с. 5. Ельчининов  Н. В. // Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физической культуры. – 2008. – № 6. – С. 23–26. 6. Косарев  В. В., Бабанов  С. А.  Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Офорт, 2009. – 232 с. 7. Дизрегуляционная патология / Под ред. Г. Н. Крыжановского. – М.: Медицина, 2002. 8. Орел  В. Е.  Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования // Психологический журнал, 2001; 22: 1: С. 90–101. 9. Трошин  В. Д.  Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика.  – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 424 с.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В ТКАНЯХ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ* Улащик В. С., Институт физиологии НАН Беларуси, Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Лечебные физические факторы сегодня широко используются в схемах (протоколах) лечения больных со многими заболеваниями. Наряду с определенными лечебными эффектами физиотерапевтические методы вызывают изменения общебиологического характера. Они повышают неспецифическую резистентность организма, оказывают гомеостатическое действие, стимулируют компенсаторно-приспособительные процессы, увеличивают чувствительность клеток, органов и систем к лекарственным средствам [11, 25, 28]. Эти общие стороны влияния многих физиотерапевтических факторов косвенно указывают на наличие некоторых общих механизмов в их действии, что подтверждают и некоторые специальные исследования. В  качестве таких единых механизмов (процессов), определяющих биологическое действие физических факторов, обычно называют конформационные сдвиги, теплообразование, изменение свойств воды, возникновение электронно-возбужденных состояний, ионные эффекты и др. [11, 12, 16, 21, 30]. В одной из работ нами было показано, что применение ряда физических факторов сопровождается изменением состояния ионов в тканях, повышением их термодинамической активности [20]. В  последующем этот эффект был подтвержден как в исследованиях с другими физическими факторами, так и в отношении иных физиологически активных веществ. Обобщению этих данных, полученных при изучении

состояния некоторых метаболитов, посвящена настоящая статья. В  работе использованы общепринятые методы исследования, а условия выполненных экспериментов описываются при изложении полученных результатов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Кальций. Интерес к нему в настоящем сообщении обусловлен, с одной стороны, участием кальция в осуществлении многих жизненно важных функций, а с другой стороны, существованием его в крови и тканях как в связанной, так и ионизированной формах [59, 31]. Не менее важно и то, что имеются многочисленные методы, позволяющие определять концентрацию общего, свободного и связанного кальция в различных объектах. Согласно выполненным нами исследованиям, однократное применение лечебных физических факторов в общепринятых терапевтических дозировках сопровождалось как увеличением, так и снижением концентрации общего кальция в плазме крови людей. Уровень же ионизированного кальция в плазме крови во всех сериях опытов увеличивался, т. е. часть связанного кальция переходила в ионизированную форму. Если доля ионизированного кальция в норме в среднем составляла 50,2 %, то после физиотерапевтических процедур она существенно увеличивалась: после гальванизации  – до 64,8 %, фонотерапии  – 59,2 %, микроволновой терапии  – 59,3 %, магнитотера-

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 7/2011.

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

15


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пии  – 73,9 %, франклинизации  – 62,7 %, ультрафиолетового облучения  – 62,3 %, облучения инфракрасным лазерным излучением – 61,1 % и УВЧ-терапии – до 61,4 %. Динамическое определение этих показателей позволило установить, что содержание и общего, и свободного кальция в плазме крови нормализуется в течение 2–3 часов после однократной процедуры. Лишь после ультрафиолетовых облучений изменение уровней кальция в крови пролонгируется и сохраняется в течение 6–12 часов. Воздействие in vitro на плазму крови физическими факторами (лазерное излучение,

ультразвук, ультрафиолетовые лучи, электрическое поле ультравысокой частоты) также сопровождалось увеличением содержания ионизированного кальция, что указывает на прямое (непосредственное) влияние физической энергии на этот процесс. Как показали экспериментальные исследования, аналогичные изменения в содержании кальция происходят и в тканях. Под влиянием лечебных физических факторов наблюдается различной степени выраженности увеличение доли свободного кальция в его общем балансе (табл. 1). Таблица 1

Изменение концентрации кальция в тканях крысы под влиянием лечебных физических факторов Содержание кальция, ммоль/г (мл) Ткань общего

ионизированного

Гальванический ток (n = 10) Сыворотка крови

2,64±0,31 2,86±0,19

1,42±0,11 (53,8 %) 1,91±0,17 (66,7 %)*

Скелетная мышца

1,68±0,11 1,79±0,15

0,49±0,05 (29,2 %) 0,92±0,08 (51,3 %)*

Желудок

8,47±0,91 8,29±0,72

4,43±0,36 (52,3 %) 5,16±0,44 (62,2 %)

Ультразвук (n = 12) Сыворотка крови

2,60±0,30 2,89±0,16

1,31±0,12 (50,4 %) 1,65±0,13 (57,1 %)*

Скелетная мышца

1,70±0,15 1,98±0,17

0,51±0,06 (30,0 %) 1,01±0,14 (51,1 %)*

Желудок

8,29±0,70 9,14±0,88

4,27±0,40 (51,5 %) 6,12±0,57 (66,9 %)*

Миллиметровые волны (n = 10) Сыворотка крови

2,41±0,20 2,25±0,18

1,18±0,10 (48,9 %) 1,70±0,15 (75,5 %)*

Скелетная мышца

1,53±0,16 1,68±0,15

0,55±0,06 (35,9 %) 0,87±0,09 (51,8 %)*

Желудок

9,01±0,84 8,65±0,63

4,49±0,51 (49,8 %) 5,87±0,44 (67,9 %)*

Примечание. В числителе приводятся данные до воздействия, а в знаменателе – после применения физического фактора. Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р<0,05).

16

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее значительные сдвиги отмечены в тканях, расположенных в зоне воздействия физическим фактором. Общее же содержание кальция в тканях после однократной процедуры существенных изменений не претерпело. Итак, изученные физиотерапевтические факторы, относящиеся к различным по физической природе группам, вызывают в тканях организма переход кальция из связанного в свободное состояние, что может лежать в основе разнооб-разных вторичных процессов, определяющих действие физических факторов на организм в норме и при патологии. Гистамин. По данным ряда авторов [2, 32], гистамин, относящийся к биогенным аминам, находится в организме: 1) в свободном, физиологически активном виде, количество которого незначительно; 2) в лабильно связанном, легко переходящем под влиянием различных воздействий или при патологических состояниях в свободный и 3) в прочно связанном, освобождающемся лишь после разрушения

тканей, при кислотном гидролизе и длительном кипячении. В свете развиваемых представлений важно было исследовать, как лечебные физические факторы влияют на состояние гистамина в различных органах и тканях. Прежде всего нами изучено in vitro изменение гистаминопексического эффекта (ГПЭ) сыворотки крови крыс под влиянием различных физических факторов. Смешивание сыворотки крови животных с гистамином снижало его биологическую активность в среднем на 31,2 ± 2,6 %. Воздействие физическими факторами сопровождалось в большинстве случаев достоверным снижением ГПЭ сыворотки крови, что вероятнее всего обусловлено переходом части его из связанного в свободное состояние. Наиболее выраженные изменения ГПЭ отмечены сразу после воздействия на сыворотку с добавленным гистамином ультразвуком (до 10,1 ± 0,9 %) и сантиметровыми волнами (12,6 ± 1,4 %). Однако этот эффект был непродолжительным, и уже через 30 минут значения ГПЭ Таблица 2

Содержание свободного и общего гистамина (мкг/г) в тканях крысы до (числитель) и после (знаменатель) воздействия физическими факторами на область печени

2,1±0,2 6,3±0,7*

16,0±1,2 18,3±1,7

Скелетная мышца

8,6±0,7 8,3±0,6

0,7±0,1 0,9±0,09

8,6±0,7 8,2±0,6

0,70±0,08 1,34±0,10*

Сердце

5,3±0,6 6,0±0,4

0,5±0,04 0,7±0,05

5,3±0,6 6,1±0,5

0,50±0,04 0,96±0,07*

Печень Легкие

свободный гистамин

15,8±1,3 16,7±1,1

общий гистамин

2,1±0,2 4,3±0,3*

свободный гистамин

общий гистамин

15,4±1,2 18,7±1,4

2,2±0,2 5,5±0,6*

14,3±1,4 15,0±1,4

2,0±0,2 3,6±0,4*

17,3±1,8 20,1±2,2

2,4±0,3 4,8±0,5*

10,6±1,0 7,9±0,8*

0,97±0,07 1,10±0,09

8,7±0,9 9,2±1,0

0,84±0,09 1,23±0,08*

0,64±0,06 4,8±0,5 0,90±0,08* 6,3±0,6*

0,66±0,06 0,91±0,07*

5,2±0,6 6,4±0,7

0,56±0,04 0,97±0,10*

1,70±0,13 1,64±0,14

0,18±0,03 0,36±0,04*

9,1±0,8 0,83±0,08 10,14±0,91 1,10±0,10* 5,8±0,7 6,6±0,7

1,80±0,11 0,2 ± 0,02 1,20 ± 0,10 0,12±0,01 1,61±0,12 0,4 ± 0,03* 1,53 ± 0,12 0,49±0,04*

1,60±0,15 1,71±0,16

12,8 ± 1,1 1,01 ± 0,10 12,6±1,0 11,4 ± 0,9 1,20 ± 0,14 14,3±0,9

13,42±0,12 1,20±0,09 12,10±0,11 2,15±0,17*

1,21±0,10 1,90±0,16*

Сантиметровые волны (n = 11)

общий гистамин

свободный гистамин

Кожа

Парафин (n = 10)

свободный гистамин

общий гистамин

Ультрафиолетовое излучение (n = 8)

свободный гистамин

Ультразвук (n = 12)

общий гистамин

Гальванический ток (n = 10)

0,18±0,02 1,62±0,16 0,16±0,02 0,40±0,05* 1,83±0,14 0,40±0,04* 12,9±1,3 14,7±1,2

1,17±0,10 13,10±0,12 1,31±0,11 2,02±0,18* 15,05±0,16* 2,32±0,20*

Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р < 0,05). 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

17


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ʧ̸̡̨̡̛̛̣̦̖̭̜̯̌̽̏̌ ˄̴̨̨̛̣̯̬̣̖̯̼̜̭̖̯̽̌̏̏ ʶ̨̨̦̯̬̣̽

˄̡̣̯̬̱̽̌̏̚ ʿ̴̛̬̦̌̌

%

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

0

1

2

4

5

6

ˋ̭̌

Рис. 1. Динамика уровня свободного гистамина (в % от общего его содержания) в коже крыс после воздействия физическими факторами

приближались к исходным данным. Лишь после применения ультразвука наблюдаемый эффект сохранялся более продолжительное время. Различия в выраженности и продолжительности ГПЭ, по-видимому, обусловлены различными механизмами его изменения под влиянием исследованных физических факторов. Влияние лечебных физических факторов на содержание свободного и общего гистамина в тканях крысы демонстрирует табл. 2. Хорошо видно, что после однократного их применения на область печени не наблюдается достоверного изменения уровня общего гистамина в тканях. Концентрация же свободного гистамина в большинстве тканей достоверно увеличивалась, особенно после воздействия ультразвуком. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее выраженные изменения в уровне свободного гистамина происходили в тканях области воздействия (печень, кожа) и были менее значительными в других органах. Так как общее содержание гистамина в исследуемых тканях практически не изменялось,

18

то увеличение свободного гистамина вероятнее всего обусловлено переходом части лабильно связанного амина в свободное состояние. В свете полученных данных представлялось интересным проследить изменение этого показателя в коже в различные сроки после воздействия физическими факторами. Как следует из полученных данных (рис. 1), уровень свободного гистамина в этой ткани по-разному изменялся после применения изучаемых факторов: он либо снижался почти до исходного уровня после гальванизации и теплолечения, либо вначале возрастал в течение 60 (ультразвук) или 240 (УФО) минут, а затем снижался. Уместно подчеркнуть, что более длительное сохранение повышенного уровня свободного гистамина наблюдается после использования лечебных физических факторов (ультразвук и ультрафиолетовое излучение), способных вызывать в коже асептическое воспаление [14, 28]. Возможно, последнее и обусловило высокое содержание активного гистамина в коже. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таким образом, воздействие лечебными физическими факторами в терапевтических дозировках сопровождается однонаправленным изменением состояния гистамина в тканях: часть связанного гистамина переходит в свободное состояние, определяя тем самым повышение ��го физиологической активности. Этот эффект наиболее выражен в подвергаемых прямому воздействию тканях и зависит как от природы физического фактора, так и условий его применения. Предполагается, что особенности действия различных физических факторов на состояние гистамина в тканях обусловлены разнообразием связей (химическая, ионная, адсорбционная) этого метаболита в тканях и множеством связывающихся с ним веществ.

польного, дисперсионного взаимодействия, образования водородных связей, комплексов с переносом зарядов [13, 33]. Несмотря на высокую химическую активность, серотонин может существовать непродолжительное время и в свободном состоянии [13], в связи с чем и стал предметом наших исследований. Прежде всего изучено влияние некоторых физических факторов на содержание и состояние серотонина в крови экспериментальных животных. Это обусловлено тем, что существование в крови свободного серотонина признается многими авторами. Результаты определения общего, свободного и тромбоцитарного серотонина в плазме крови крыс, подвергнутых воздействию физическими факторами различной природы в терапевтических дозировках, представлены в табл. 3. Как видно из приведенных данных, уровень общего и тромбоцитарного серотонина в плазме крови животных под влиянием физических факторов либо не изменяется, либо достоверно повышается (ультрафиолетовые лучи и сантиметровые волны). А  вот что касается свободного серотонина, то он в большей или меньшей степени повышался после применения любого из использованных лечебных физических факторов. Наиболее существенно

Серотонин. Этот биогенный амин уже давно привлекает внимание медиков и биологов в связи с широким распространением в организме человека и животных, высокой и многосторонней биологической активностью, значительными изменениями в его содержании и обмене при различных заболеваниях, свидетельствующими о важной роли серотонина в физиологии и патологии [4, 13]. Серотонин может реагировать с молекулами клеток и тканей с помощью ионного, ди-

Таблица 3 Влияние лечебных физических факторов на содержание серотонина в плазме крови крыс Содержание серотонина, мкмоль/л Физический фактор общий

тромбоцитарный

свободный

Контроль

2,65 ± 0,25

2,34 ± 0,20

0,30 ± 0,03

Гальванический ток (n=16)

2,79 ± 0,19

2,34 ± 0,18

0,45 ± 0,03*

Ультрафиолетовое излучение (n=12)

3,51 ± 0,28*

2,98 ± 0,16*

0,52 ± 0,06*

Ультразвук (n=10)

2,93 ± 0,24

2,46 ± 0,20

0,47 ± 0,05*

Магнитное поле (n=14)

2,47 ± 0,14

2,07 ± 0,13

0,39 ± 0,02*

Парафин (n=11)

2,72 ± 0,22

2,29 ± 0,15

0,43 ± 0,05*

Сантиметровые волны (n=12)

3,27 ± 0,26

2,71 ± 0,21

0,56 ± 0,05*

Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р < 0,05). 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

19


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ʺ̨̨̛̦̯̦̖̪̣̖̌̐

˄̴̸̨̨̛̛̣̯̬̣̖̯̼̖̣̱̽̌̏

ˁ̨̨̛̦̯̥̖̯̬̼̖̣̦̼̌̏̏

ʿ̴̛̬̦̌̌

ʶ̨̨̦̯̬̣̽

ɦɤɦɨɥ 0,6 ɶɥ 0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0 0

30

60

90

120

ɦɢɧ

Рис. 2. Динамика уровня свободного гистамина (в % от общего его содержания) в коже крыс после воздействия физическими факторами

он возрастал после воздействия ультрафиолетовым излучением (в 1,73 раза) и сантиметровыми волнами (в 1,87 раза). В  свете полученных данных об увеличении свободного серотонина в крови под действием физических факторов представлялось важным проследить, как изменяется этот показатель в динамике, насколько продолжителен этот эффект. Сведения об изменении уровня свободного серотонина в плазме крови крыс в различные сроки после воздействия некоторыми физическими факторами представлены на рис. 2. Исследованные физические факторы неодинаково влияют на динамическое изменение содержания свободного серотонина в плазме крови животных. Общим в их последействии на этот показатель является непродолжительность сохранения в крови повышенного уровня свободного серотонина. Это, по-видимому, обусловлено как высокой реакционной активностью самого серотонина, так и повышенной связывающей способностью тромбоцитов [10, 27]. Курсовое применение физических факторов существенно не влияло на переход серотонина из связанного в свободное состояние,

20

несмотря на то, что общий уровень серотонина изменялся в ряде серий экспериментов весьма значительно. Можно лишь констатировать, что после курсового (до 10 процедур) применения таких факторов. как ультразвук, микроволны и ультрафиолетовое излучение достоверно повышенный уровень свободного серотонина сохранялся после окончания последней процедуры более продолжительное (120 минут и дольше) время. Небезинтересно отметить, что воздействие этими же физическими факторами в больших или повреждающих дозировках (парафин  – 60 о С; магнитное поле – 500 мТл; сантиметровые волны  – 20 Вт; ультрафиолетовое излучение  – 100 кДж/м2), сопровождающееся выраженным повышением содержания в крови общего серотонина, не только не вызывало увеличения доли свободного серотонина, но даже снижало ее, повышая связывание этого биогенного амина тромбоцитами и другими компонентами плазмы крови. Создается впечатление, что изменение уровня свободного серотонина в крови можно использовать для оптимизации физиотерапевтических воздействий. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования состояния серотонина в тканях носят менее отчетливый характер. В  частности, в норме в большинстве тканей свободный серотонин или вообще не определялся, или его доля в общем уровне была весьма небольшой (не превышала 1–3 %). После применения лечебных физических факторов свободный серотонин в коже, желудке, мозге, легких и селезенке определялся уже в значимых количествах (до 10 % от общего его содержания), но в течение очень короткого времени (10–20 минут) после окончания физиотерапевтического воздействия. Полагаем, что кратковременное присутствие в тканях свободного серотонина обусловлено интенсивным разрушением его тканевыми ферментами и высокой потенциальной способностью компонентов тканей связывать этот биогенный амин. Результаты выполненных нами исследований позволяют констатировать, что воздействие лечебными физическими факторами в терапевтических дозировках сопровождается увеличением содержания в крови и тканях свободного серотонина. Однако, в отличие от других изученных нами метаболитов, переход серотонина из инактивированного состояния в свободное под действием физических факторов выражен менее отчетливо, а сохранение его в физиологически активном состоянии, особенно в тканях, весьма непродолжительно. Это объясняется тем, что свободный серотонин быстро взаимодействует с соответствующими реактивными структурами, активно поглощается различными компонентами клеток и тканей, а также подвергается разрушению оксидазами и другими ферментными системами [4, 13]. Вместе с тем даже кратковременное нахождение серотонина в физиологически активном состоянии может приводить к активации каскада реакций и процессов, значимых для жизнедеятельности организма, для течения патологических процессов и саногенеза. По-видимому, можно предположить, что физические факторы, с одной стороны, способствуют переходу серотонина из неактивного (связанного) состояния в свободное, а с другой стороны, стимулиру4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

ют процессы, направленные на связывание и разрушение избыточных количеств свободного метаболита. Гормоны. В  физиологическом и лечебном действии физических факторов важная роль отводится гуморальному механизму, прежде всего участию гормонов в формировании системной реакции организма [14, 25]. Вполне реально было предположить, что наибольшее участие в ней принимают гормоны, находящиеся в свободном состоянии. Это предположение было подтверждено при исследовании влияния физических факторов, применяемых по трансцеребральной методике (гальванический ток, магнитное поле, микроволны), и на область надпочечников (ультразвук, парафин, инфракрасное лазерное излучение), на уровень и состояние в плазме крови людей инсулина, глюкагона, кортизола и трийодтиронина [24]. Полученные данные позволяют отметить несколько закономерностей изменения гормонального спектра сыворотки (плазмы) крови при действии лечебных физических факторов. Во-первых, изменение общего содержания гормонов в крови зависело от природы фактора и локализации его применения. Трансцеребральные воздействия физическими факторами сопровождались достоверным увеличением общего содержания в сыворотке крови кортизола и трийодтиронина и менее выраженными изменениями гормонов поджелудочной железы. Применение же физических факторов (ультразвук, парафин, лазерное излучение) на область надпочечников приводило к более существенному увеличению уровня общего кортизола, практически не влияя на содержание в крови трийодтиронина. Во-вторых, изменения содержания гормонов в свободной форме в сторону увеличения отмечались во всех сериях исследований, но наиболее значительными они были при воздействиях на область проекции эндокринной железы. В-третьих, сдвиги в содержании как свободной, так и связанной форм исследуемых гормонов в крови зависели от природы физического фактора и, как правило, коррелировали с их про-

21


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

никающей способностью и избирательностью по��лощения. В  продолжение этих исследований нами выполнены эксперименты на животных при варьировании локализации воздействия одним и тем же физическим фактором (табл. 4). Хорошо видно, что воздействие на область той или иной эндокринной железы сопровождается увеличением в крови как общего содержания соответствующего гормона, так и особенно его свободной фракции. Изменение последней почти во всех сериях опытов носило достоверный характер (Р<0,05). Уровень других гормонов в крови, в том числе и в несвязанной форме, при этом либо вообще не изменялся, либо изменялся менее существенно. В  отдельных опытах определялось содержание гормонов в самих эндокринных железах. При  воздействиях и гальваническим током, и ультразвуком отмечалось достоверное повышение концентрации гормонов лишь в органах, подвергнутых непосредственному воздействию. В  большинстве случаев ультразвук, по сравнению с гальваническим током, вызывал более существенные изменения уровня гормонов как в ткани железы, так и в крови. Следовательно, воздействие лечебными физическими факторами на область эндокринных органов сопровождается не только усиленным поступлением гормонов в кровь, но и увеличением их активной формы. Расчет в % позволяет утверждать, что основной вклад в повышение активной фракции гормонов вносит происходящий под влиянием физических факторов переход их из связанного в свободное состояние. Такой эффект, как показано выше, наблюдался и в отношении других метаболитов, что позволяет, по-видимому, заключить об открытии одного из общих механизмов первичного действия лечебных физических факторов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ОБСУЖДЕНИЕМ РЕЗУЛЬТАТОВ Приведенные данные в совокупности с опубликованными нами ранее материалами [20– 23, 26] позволяют заключить, что в действии лечебных физических факторов на организм открыто неизвестное ранее явление, заклю-

22

чающееся в усиленном образовании под их влиянием свободных форм физиологически активных веществ вследствие перехода их из связанного в несвязанное состояние и сопровождающееся широким спектром физиологических реакций и лечебных эффектов. Этот феномен вполне удовлетворительно может быть объяснен в свете представлений о состоянии физиологически активных веществ в организме и не противоречит существующим теориям современной физиотерапии [25, 28]. Как известно, большинство метаболитов, участвующих в различных процессах жизнедеятельности, не только в биологических жидкостях, но и в тканях находятся в двух основных формах – в свободной (активной) и связанной (неактивной) [5–7, 18]. Переход из одного состояния в другое считается важным регуляторным механизмом, ибо физиологическую активность многие вещества проявляют будучи свободными [1]. Соотношение свободной и связанной форм биологически активного вещества в крови и тканях изменяется при различных функциональных состояниях, при патологии, под влиянием гормонов, лекарственных средств и др. [1, 5, 8]. Такие данные можно привести в отношении всех метаболитов, явившихся предметом исследований в настоящей работе. Увеличение свободной формы физиологически активных веществ может происходить двумя путями: либо за счет увеличения их синтеза, либо вследствие перехода из связанного состояния в свободное. Оба эти пути могут наблюдаться, в принципе, и при действии лечебных физических факторов. Однако ряд фактов (рост активности простых ионов, не синтезируемых в организме; повышение свободной фракции веществ при снижении общего их содержания и в тканях, в которых их биосинтез отсутствует; отсутствие в большинстве случаев повышения синтезирующих эти вещества ферментов) дает основание считать, что при действии физических факторов преимущественно имеет место переход веществ из связанного в свободное (активное) состояние. Более реальным этот путь усиленного образования свободных форм веществ представляется и с биофизических позиций [3, 15]. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 4 Изменение содержания некоторых гормонов в плазме крови крыс при различной локализации воздействия физических факторов Содержание гормонов в крови животного при воздействиях Гормон

на область надпочечников

на область поджелудочной железы

на область щитовидной железы

Гальванический ток (0,05 мА/см2, 10 мин.) Кортизол, нг/мл

29,3 ± 2,5 9,2 ± 1,04

24,7 ± 2,1 7,6 ± 0,66

21,5 ± 2,2 5,6 ± 0,40

Глюкагон, нг/мл

125,4 ± 8,7 56,2 ± 4,6

186,1 ± 14,3 105,6 ± 9,2

136,2 ± 10,2 63,4 ± 5,8

Трийодтиронин, нг %

84,1 ± 7,1 21,9 ± 1,8

69,6 ± 7,0 16,9 ± 1,5

90,5 ± 8,4 27,3 ± 2,2

Ультразвук (0,4 Вт/см2, 10 мин.) Кортизол, нг/мл

36,4 ± 3,1 9,9 ± 1,02

28,9 ± 2,4 7,9 ± 0,85

25,7 ± 1,9 6,1 ± 0,52

Глюкагон, нг/мл

130,4 ± 10,6 58,3 ± 4,5

197,7 ± 16,3 116,1 ± 10,9

144,6 ± 12,2 61,5 ± 5,7

89,2 ± 7,7 25,4 ± 2,1

74,0 ± 6,1 13,3 ± 1,8

107,3 ± 9,5 32,6 ± 2,9

Трийодтиронин, нг %

Примечание. Контроль: глюкагон общий – 121,9 ± 6,8; свободный – 50,7 ± 4,3; трийодтиронин общий – 75,2 ± 5,4; свободный – 16,2±1,3; кортизол – общий 18,6 ± 1,7, свободный – 4,2 ± 0,3. Числитель – средние значения общей, а знаменатель – средние значения свободной фракции гормона. Клетки и их органоиды – гетерогенные системы, существование и функционирование которых определяется межмолекулярными взаимодействиями нековалентного характера [16]. Основную роль в этих взаимодействиях играют белки (в крови  – альбумин), которые связываются с липидами, углеводами, нуклеиновыми кислотами, гормонами и с малыми молекулами. Связывание может осуществляться с помощью функциональных групп белков (аминной, карбоксильной, сульфгидрильной и др.). Взаимодействия эти преимущественно слабые, так как сильные взаимодействия создавали бы слишком жесткие и устойчивые структуры, лишенные молекулярной подвижности, необходимой для выполнения биологическими молекулами их разнообразных функций. В биологических системах наблюдаются следующие слабые вза4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

имодействия: ионные связи, ион-дипольные взаимодействия, ориентационные силы, индукционные и дисперсионные силы, водородные связи и гидрофобные взаимодействия [2, 17, 30]. Большинство проведенных до сих пор исследований показало, что величина энергии связей, образованных между белками и взаимодействующими с ними веществами, не превышает значения 8–10 ккал/моль [30]. В  связи с этим образующиеся комплексы непрочны и под влиянием различных факторов (действие ферментов, изменение рН, вытеснение конкурентными веществами, изменение конформации и др.) происходит их распад и освобождение связанных веществ. Распад таких компонентов, основанных на слабых обратимых связях, может происходить под действием лечебных физических факторов и будет сопровождаться переходом различных

23


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

биологически активных веществ из связанного в свободное состояние. В  основе высвобождения веществ из связанного состояния могут лежать различные первичные и вторичные процессы, происходящие в тканях и жидкостях организма при действии физических факторов. С  нашей точки зрения, наибольшее значение в образовании свободных форм веществ имеют следующие биофизические и физикохимические эффекты, вызываемые физическими факторами: • изменение конформации белков и мембран, обладающих повышенной связывающей способностью; • повышение температуры среды, приводящее к усилению беспорядочного движения молекул и распаду молекулярных комплексов; • резонансный эффект, возникающий при совпадении частоты действующего физического фактора с частотой собственных колебаний белка или комплекса его с другими веществами; • разнонаправленное перемещение белка и связываемых им ионов (при воздействии электрическими токами и полями); • изменение рН тканей, к которому чувствительны различные типы связей и др. Следовательно, открытый нами феномен усиленного образования свободных форм веществ при физиотерапевтических воздействиях согласуется с современными представлениями о закономерностях взаимодействия веществ в биологических тканях, уточняет и дополняет знания о механизмах действия физических факторов на организм. Справедливости ради отметим, что как частные случаи увеличение свободных форм некоторых гормонов отмечали и другие авторы [19, 29]. Значение установленного феномена прежде всего состоит в том, что этим самым уточняется один из важнейших механизмов действия лечебных физических факторов, который может быть положен в основу построения теории физиотерапии. Не менее важно и то, что результаты, полученные в этой работе, позволя-

24

ют понять сущность стимулирующего действия физиотерапевтических методов, применяемых в небольших дозировках. Полагаем также, что феномен увеличения свободных форм веществ может быть использован в качестве объективного критерия оптимальности при выборе параметров терапевтического действия лечебных физических факторов. Наконец, такой показатель, как способность вызывать переход физиологически активных веществ из неактивного в активное состояние может быть использован при разработке новых методов физиотерапии, технологий физиотерапевтических воздействий и аппаратуры для их практического применения. Думается, что продолжение исследований в этом направлении позволит уточнить и расширить представления �� значении открытого явления для теоретической и практической физиотерапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Биохимия гормонов и гормональной регуляции / Под ред. Н. А. Юдаева. – М., 1976. 2. Вайсфельд  И. Л., Кассиль  Г. Н.  Гистамин в биохимии и физиологии. – М., 1981. 3. Волькенштейн М. В. Биофизика. – М., 1981. 4. Громова Е. А. Серотонин и его роль в организме. – М., 1966. 5. Зилва Дж., Пэннелл П. Клиническая химия в диагностике и лечении. – М., 1988. 6. Камышников  В. С.  Клинические лабораторные тесты от А  до Я и их диагностические профили: Справочное пособие. – М., 1999. 7. Клиническая оценка лабораторных тестов. Под ред. Н. У. Тица. – М., 1986. 8. Костерин С. А. Транспорт кальция в гладких мышцах. – Киев, 1990. 9. Костюк  П. Г. Российский физиол. журн. им. И. М.  Сеченова. – 2001. – Т. 87, № 8. – С. 1017–1025. 10. Курский  М. Д., Бакшеев  Н. С.  Биохимические основы действия серотонина. – Киев, 1974. 11. Механизмы действия лечебных физических факторов / Д. Н. Чичкан и др. – Минск, 2007. 12. Обросов  А. Н. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1985. – № 3. – С. 46–48. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13. Пидевич  И. Н.  Фармакология серотонинореактивных структур. – М., 1977. 14. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. – Киев, 2004. 15. Пономаренко  Г. Н., Турковский  И. И.  Биофизические основы физиотерапии. – М., 2006. 16. Ройтруб  Б. А.  Конформационные переходы в белках крови при различных функциональных состояниях нервной системы. – Киев, 1975. 17. Самойлов В. О. Медицинская биофизика. – СПб., 2007. 18. Трошин В. С. Физико-химические основы происхождения биопотенциалов. – М., 1964. – С. 7–18. 19. Удинцев Н. А., Мороз В. В. Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1974. – № 6. – С. 544–546. 20. Улащик В. С. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1980. – № 2. – С. 14–18. 21. Улащик  В. С.  Введение в теоретические основы физической терапии. – Минск, 1981. 22. Улащик  В. С. Доклады АН БССР. – 1991. – Т. 35, № 10. – С. 959–962.

23. Улащик  В. С.  Очерки общей физиотерапии. – Минск, 1994. 24. Улащик В. С. Новости медико-биологических наук. – 2010. – № 3. – С. 29–45. 25. Улащик В. С., Лукомский И. В. Общая физиотерапия. – Минск, 2008. 26. Улащик В. С., Руцкий А. В. Актуальные вопросы электролечения и ультразвуковой терапии. – Минск, 1983. – С. 27–36. 27. Федорченко Ю. Л., Давидович И. М. Клиническая медицина. – 1990. – № 6. – С. 62–64. 28. Физиотерапия: Национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М., 2009. 29. Френкель  И. Д. Вопросы экспериментальной и клинической курортологии физиотерапии. – М., 1973. – С. 16–19. 30. Чёгёр  С. И.  Транспортная функция сывороточного альбумина. – Бухарест, 1975. 31. Chalmers S., Nicholls D. J. Biological Chemistry. – 2003. – Vol. 278, № 21. – P. 19062–19070. 32. Code С. F. // N. Engl. J. Med. – 1974. Vol. 290, № 13. – P. 738–745. 33. Nogrady T., Hrdina P., Ling G. // Mol. Pharmacol. – 1972. – Vol. 8. – P. 565–574.

НОВОСТИ ДИАБЕТ И РАК СВЯЗАНЫ РАБОТОЙ ОДИНАКОВЫХ ГЕНОВ Диабет 2 типа развивается долго. Первым его признаком является высокий уровень инсулина в крови. Пока бета-клетки, вырабатывающие инсулин, способны компенсировать увеличение необходимого его количества, что связано с избыточным весом, уровень сахара в крови остается нормальным. Если выработка инсулина снижается, сахарный диабет 2 типа становится явным. На последнем этапе клетки поджелудочной железы изнашиваются. «Мы работали с самым известным геном диабета 2 типа, вариантом гена ФТК (фактор тройного комплекса), и изучили его работу в бета-клетках», – говорит Юдан Чжоу из Университета Лунда. Вариант ФТК обнаруживается у 25 % населения и у 31 % больных сахарным диабетом. Однако всем известно, что ген р53, или «защитник генома», предотвращает неконтролируемое деление клеток, происходящее при раке. Ген p53 защищает человека от рака толстой кишки и рака печени. «Функция гена ФТК в бета-клеток проявляется в защите клеток от высокого уровня сахара в крови. Если работа нарушается, бета-клетки гибнут, и это приводит к диабету», – говорит автор Ола Ханссон, глава исследования. Два гена работают совместно: ФТК защищает клетки от гибели, а p53 предотвращает чрезмерное деление клеток. Именно здесь возникает связь между диабетом и раком. Когда уровень сахара в крови высок, ген ФТК активизируется, что затрудняет деятельность гена р53, что защищает бета-клетки от гибели. Ученые полагают, что усиление защитной функции ФТК против бета-клеточной смерти станет основой для разработки препаратов против диабета 2 типа. medstream.ru

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

25


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

УДК 615.8:616.727.2–002

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫМ ПЕРИАРТРОЗОМ Шиман А. Г., профессор кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 291-08-47 Линник С. А., профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 543-80-54 Шоферова С. Д., доцент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 291-08-47 Ромашов П. П., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 543-80-54 Грачев Ю. С., аспирант кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 543-80-54 Егорова Е. В., ассистент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 291-08-47 Марченкова М. И., ассистент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Тел.: 291-08-47 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Аннотация. Проведено обследование 85 больных с плечелопаточным периартрозом (ПЛП). С целью изучения функционального состояния пораженных суставов применены клинические, функциональные и инструментальные методы исследования. Осуществлена оценка эффективности комплексной терапии с применением медикаментозного лечения, ультрафонофореза нурофена (УФФ) и сложномодулированного импульсного электрического тока (СИЭТ) у больных ПЛП. Выявлено выраженное обезболивающее и релаксирующее действие разработанной авторами методики, что приводит к значительному повышению эффективности комплексного лечения пациентов. Ключевые слова: плечелопаточный периартроз, ультрафонофорез, импульсный электрический ток.

26

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

APPLICATION OF COMBINED METHODS OF PHYSIOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SCAPULOHUMERAL PERIARTHROSIS Shiman A. G., Linnik S. A., Shoferova S. D., Romashov P. P., Grachev Yu. S., Egorova E. V., Marchenkova M. I.

Resume. Survey of 85 patients with scapulohumeral periarthrosis is held. Clinical, functional and instrumental methods are used to study the functional status of affected joints. Evaluating the effectiveness of combined therapy with medication, Nurofen-phonophoresis and modulated pulsed electric current are carried out in patients with scapulohumeral periarthrosis. It is revealed expressed anesthetizing and relaxing action of the technique developed by authors, which leads to a significant increase in efficiency of complex treatment of patients. Keywords: scapulohumeral periarthrosis, phonophoresis, pulsed electric current. Одной из наиболее важных медико-социальных и экономических проблем является заболеваемость и инвалидность, связанная с дегенеративно-дистрофическим процессом в крупных суставах конечностей, которым страдают до 48–65 % населения [7, 10, 11]. Плечелопаточный периартроз встречается довольно часто среди патологии опорно-двигательной системы. Вопрос лечения данного заболевания является актуальным в связи с тем, что патологический процесс имеет длительное течение и часто приводит к временной утрате трудоспособности [2, 3]. При комплексном лечении ПЛП необходимо снизить нагрузку на сустав, провести коррекцию статических нарушений, улучшить периферическое кровообращение и микроциркуляцию в периартикулярных тканях, оказать влияние на метаболические процессы в синовиальной среде, восстановить функцию в пораженном суставе, улучшить и стимулировать адаптационно-трофическую функцию нервной системы [6]. Для достижения этих целей используют лекарственную терапию (ЛТ), новокаиновые блокады и хирургическую коррекцию, лечебную физкультуру и физические факторы [1, 4, 5, 12]. В ряде случаев данные методы лечения не предотвращают дальнейшее развитие заболевания. В комплексном лечении этой группы больных важное значение имеют естественные и преформированные физические факторы [8, 9, 12, 14]. В последние 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

годы широкое развитие получило использование комбинированных методов физиотерапии. Такой подход позволяет оказать воздействие на ведущий синдром и основные звенья патогенеза заболевания, сократить продолжительность лечения больных [13]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность комбинированного применения ультрафонофореза нурофена и сложномодулированного импульсного электрического тока при комплексном лечении пациентов с плечелопаточным периартрозом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование эффективности применения УФФ нурофена и СИЭТ в комплексном лечении больных с ПЛП I и II стадии проведено в клинике травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И.  Мечникова». Под нашим наблюдением находились 85 больных в возрасте от 25 до 70  лет. Большинство пациентов находились в возрастной группе 41–50 лет, среди которых преобладали мужчины (65,9 %). Длительность заболевания составляла от 1 до 8 лет, с продолжительностью непрерывной боли не менее 2 месяцев, несмотря на проводимое консервативное лечение. Клиническое обследование включало изучение жалоб больных, анамнеза жизни и за-

27


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

болевания, клиничес��ий осмотр. Все больные проходили комплекс лабораторных и функциональных обследований с проведением рентгенографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ), а также лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), электромиографии (ЭМГ). Все показатели оценивали в динамике до и после окончания курса лечения. Обследуемые были разделены на три группы, различавшиеся по способам проводимой терапии. Все пациенты получали лекарственную терапию в виде нестероидных противовоспалительных (дикловит, кетонал), витаминных (В1, В6) и сосудистых (трентал, актовегин) препаратов. В I основной группе больные дополнительно получали УФФ нурофена и СИЭТ (33 пациента), во II основной группе использовали СИЭТ (31 пациент). В контрольной группе (21 больной) лечебный комплекс был ограничен приемом медикаментозных средств. Ультрафонофорез гелевой формы препарата «Нурофен» проводили на пораженный плечевой сустав. Применяли аппарат «УЗТ−1.01 Ф». Методика очаговая. Препарат в количестве 10 г наносили на кожу и массажными движениями равномерно распределяли в зоне озвучивания. В качестве контактной среды использовали вазелин. Способ озвучивания лабильный. Режим генерации ультразвука непрерывный. Интенсивность 0,4–0,6 Вт/см2, продолжительность озвучивания сустава 3 мин. Затем без временного интервала проводили терапию СИЭТ. Использовали аппарат «Миоритм-040». Воздействовали одновременно на 4 процедурных поля. Электроды IV канала фиксировали в области плечевого сустава поперечно; электроды I канала −

продольно в паравертебральной области на стороне поражения на уровне ThI–III позвонков; электроды II канала − симметрично на противоположной стороне; электроды III канала фиксировали в области дельтовидной мышцы. Режим работы каналов смешанный, способ миграции тока по каналам групповой. Период миграции 8 сек. Частота импульсного тока в IV канале составляла 100 Гц. Продолжительность электротерапии 10−15 мин. Курс лечения  – 8–10 процедур, проводимых ежедневно. При проведении процедур на область пораженного плечевого сустава и окружающие ткани лечебное воздействие оказывается на мышечные, нервные и костные структуры, что выражается в достижении обезболивающего действия, активации микроциркуляции и трофических процессов в тканях, усилении лимфооттока. Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания. Результаты подтверждали при помощи клинико-функциональных методов исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая картина заболевания была типичной и характеризовалась наличием боли в пораженном плечевом суставе, усиливающейся при отведении и закладывании руки за спину у всех больных. Иррадиация боли в пальцы кисти отмечалась у 34,1 % больных. Выявлялось ограничение амплитуды движений (98,8 %), утренняя скованность (70,6 %). По результатам обследования ПЛП I и II стадии установлен у 32 (37,6 %) и 53 (62,4 %) больных соответственно (табл. 1). Таблица 1

Распределение больных ПЛП по стадиям заболевания I стадия

II стадия

Всего

Группы больных

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I группа

11

33,3

22

66,7

33

100,0

II группа

13

41,9

18

58,1

31

100,0

III группа

8

38,1

13

61,9

21

100,0

28

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Одностороннее поражение плечевого сустава диагностировано у 73 (85,9 %) больных, двустороннее  – у 12 (14,1 %). Правостороннее поражение плечевого сустава выявлено у 49 пациентов (67,1 %), левостороннее поражение  – у 24 (32,9 %) больных. При пальпаторном исследовании отмечалась болезненность наружной поверхности плеча (72,9 %), в области его бугорков (69,4 %), клювовидного отростка (70,6 %), верхнего края трапециевидной мышцы (54,1 %), а также рефлекторный спазм мышц (38,8 %). При рентгенографическом исследовании у пациентов были выявлены шипы на площадке большого бугра (60,0 %), склероз краевых частей большого бугра (75,3 %), склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины лопатки у всех обследованных. При проведении КТ обнаруживались неоднородность структуры головки 48,2 %, субхондральный остеосклероз у 57,7 % больных, единичные субхондральные кисты в 38,8 %, костные разрастания в 56,5 %, неравномерное сужение суставной щели в 67,1 %, краевые кост-

ные разрастания суставной поверхности по латеральному контуру в 37,7 % случаев. По МРТ оценивали степень экссудативных и пролиферативных изменений в синовиальной оболочке, которые выявлены у 77,6 %. При УЗИ в 58,8 % случаев отмечено истончение гиалинового хряща плечевого сустава (в среднем 0,30 ± 0,10 см), толщины фиброзной капсулы (в среднем 3,05 ± 0,50 мм), синовиальной оболочки (в среднем 4,37 ± 0,60 мм). При проведении ЛДФ выявлено, что показатель микроциркуляции (ПМ) у всех больных был ниже нормы (в среднем 0,38 ± 0,10 усл. ед.), и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) составил в среднем 1,18 ± 0,38 у. е. выявлялись незначительные, умеренные и выраженные изменения ПМ, которые составили 37,6, 55,3 и 7,1 % случаев соответственно. При проведении исследования выявлялась микроциркуляция по спастическому типу. При ЭМГ у больных выявлено незначительное, умеренное или выраженное снижение амплитуды электрического потенциала и частоты Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных ПЛП в результате лечения Группа наблюдения Исследуемый показатель

I группа до после лечения лечения

II группа Р1

до лечения

после лечения

III группа Р2

до лечения

Счет боли (в баллах)

4,80 ± 1,10

0,78 ± 0,22

< 0,05 4,90 ± 1,25 0,90 ± 0,15 < 0,05 4,82 ± 1,03

Амплитуда движений в суставе – разгибание (в угловых градусах)

26,20 ± 1,50

34,80 ± 4,20

< 0,05

Гипотрофия мышц плеча (в см)

1,55 ± 0,15

0,35 ± 0,35

< 0,01

23,25 ± 3,30

30,45 ± 1,80

≤ 0,05

26,15 ± 2,80

1,50 ± 0,10 0,78 ± 0,12 < 0,01 1,52 ± 0,18

после лечения

P3

3,32 ± 0,13

> 0,01

29,30 ± 4,25

≤ 0,05

1,43 ± 0,15

≥ 0,05

Примечание: P1 − показатель достоверности различий между данными исследования больных в I группе; P2 – показатель достоверности различий между данными исследования больных во II группе; P3 – показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе. 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

29


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

осцилляций с дельтовидной и трапециевидной мышц, что свидетельствует о нарушении функционального состояния регионарного нервномышечного аппарата верхней конечности. В результате проведенного лечения улучшение клинической картины по основным показателям (табл. 2) выявлено в I группе с I стадией у 8 больных (72,7 %) и с II стадией у 14 (63,6 %). Во II группе  – у 8 (61,5 %) и 10 (55,6 %), в контрольной  – у 4 (50,0 %) и 6 (46,2 %) пациентов соответственно. Снижение выраженности болевого синдрома у большинства больных I группы наступило на 9−11 день лечения, во II группе на 12−14 день, а в контрольной группе на 15−18 день. У пациентов I группы в 69,7 % случаев (Р < 0,01), во II группе у 61,3, было отмечено значительное увеличение амплитуды движений в плечевом суставе, в то время как в контрольной группе (33,3 %) этот показатель не достиг уровня статистической достоверности. После курса лечения у больных в I группе выявлено увеличение объема мышц плечевого пояса и плеча в среднем на 0,2 см, во II группе на 0,1 см, в контрольной – без изменений. Положительная динамика клинических показателей подтверждалась позитивными изменениями ЛДФ, ЭМГ данных. По данным ЛДФ у больных I группы показатели микроциркуляции восстановились у 39,4 %, улучшились у 42,4 %, во II группе у 35,5 и 38,7 %, в контрольной – у 9,5 и 33,3 % соответственно. При ЭМГ у больных выявлено в I группе нормализация показателей биоэлектрической активности мышц у 33,3 %, улучшение у 30,3 % больных, во II группе у 29,0 % и 25,8 %, в контрольной – у 19,0 % и 9,5 % больных. ВЫВОД Сравнительный анализ результатов лечения среди трех групп исследования показал, что применение комплексного воздействия в виде ЛТ, УФФ нурофена и СИЭТ приводит к выраженному улучшению клинических и функциональных показателей на более ранних сроках. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Л. И. Медикаментозное лечение остеоартроза // РМЖ.  – 2002.  – Т. 10.  – № 22.  – С. 9–15.

30

2. Доэрти  М.  Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 144 с. 3. Линник  С. А.  Молекулярные маркеры в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений суставов: матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Под ред. С. А. Линника. – СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2011. – С. 33–34. 4. Максимов  А. В.  Лечебное применение низкочастотных импульсных токов // Нелекарственная медицина. – 2006. – № 1. – С. 7–21. 5. Пономаренко  Г. Н.  Физические методы лечения: справочник / Г. Н. Пономаренко. –4-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2011. – 319 с. 6. Пшетаковский И. Л. Артрозы. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация / И. Л. Пшетаковский. – М., 2004. – 288 с. 7. Миронов  С. П., Котельников  Г. П.  Ортопедия: национальное руководство.  – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – 832 с. 8. Сосин  И. Н.  Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии / И. Н.  Сосин, М. Х. Кариев. – Ташкент, 1994. – 367 с. 9. Техника и методики физиотерапевтических процедур: справочник / Под ред. В. М.  Боголюбова. – Ржев, 2008. – 405 с. 10. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997. 11. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 488 с. 12. Улащик  В. С.  Общая физиотерапия: учебник / В. С.  Улащик, И. В.  Лукомский.  – Минск, 2003. – 512 с. 13. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864 с. 14. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2009. 15. Шиман  А. Г.  Применение криомагнитотерапии у больных при деформирующем остеоартрозе крупных суставов нижних конечностей // Вестник СПбГМА им. И. И.  Мечникова. – 2005. – № 1. – С. 197–199. 16. Шоферова  С. Д.  Низкочастотная электротерапия: учеб. пособие / С. Д.  Шоферова, И. В. Хандожко. СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова. – 2010. – 24 с. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

УДК 615.849:616.8-009[07]

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ* Пономаренко Г. Н., Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Резюме. Статья посвящена отличию подготовки специалистов по медицинской реабилитации в России и за рубежом, что обусловлено различием базовых систем здравоохранения. Ключевые слова: медицинская реабилитация, физическая и реабилитационная медицина, Союз европейских медицинских специалистов.

PHYSIOTHERAPEUTIC ASPECTS OF MEDICAL REHABILITATION Ponomarenko G.N.

Resume. The article shows what is different between training of specialists in medical rehabilitation in Russia and abroad which is caused by basic health care systems differences. Keywords: medical rehabilitation, physical and rehabilitation medicine, Union of European Medical Specialists.

Научно-техническая революция и увеличение скорости и объема информационных потоков в современном обществе обусловливают высокие требования к интеллектуальному и физическому развитию населения. Однако неблагоприятная демографическая и экологическая ситуации наряду с высокими темпами урбанизации создают предпосылки для ухудшения здоровья населения России, отрицательно влияют на генофонд нации. В связи с этим возникает проблема быстрого возвращения опытных и квалифицированных кадров к активной профессиональной деятельности. В этих условиях для здравоохранения приоритетное значение приобретает комплекс патогенетически обоснованных ме-

роприятий, объединенных понятием «реабилитация». По определению ВОЗ (1980), реабилитация (франц. rehabilitation, от лат. re – вновь + habilis – удобный, приспособленный) – активный процесс, целью которого является достижение у пациента полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, или оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, его наиболее адекватная интеграция в общество. В нашей стране с 1967 года реабилитацию рассматривали как координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 2/2010.

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

31


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум трудоспособности. Ее конечной целью является устранение последствий заболеваний, восстановление функций пораженного органа (системы), сохранение и удлинение жизни больного, улучшение качества его жизни. Она достигается путем повышения физической работоспособности и функционального класса заболевания, прекращением или уменьшением числа приступов заболевания, уменьшением поддерживающей медикаментозной терапии, восстановлением психологического статуса, предотвращением инвалидизации. При этом врачи проводят только медицинскую часть реабилитационной программы – медицинскую реабилитацию. Она имеет кардинальное значение для успеха всей реабилитационной программы, так как с нее начинается реабилитационный процесс и она обеспечивает последующую профессиональную и социальную реабилитацию. Основные задачи медицинской реабилитации: • восстановление анатомической целостности и устойчивых структурных взаимоотношений между тканями; • восстановление функции поврежденных тканей, органов, систем и организма в целом;

восстановление резервов адаптации организма и систем его жизнеобеспечения; • коррекция высшей нервной деятельности пациентов с формированием адекватного отношения к заболеванию, работе, окружающему персоналу, правильной самооценки. До настоящего времени дискутируется вопрос о контингентах пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации. Некоторые считают медицинскую реабилитацию частью лечебного процесса для всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что реабилитацию необходимо применять только у инвалидов. В медицинской реабилитации нуждаются значительные контингенты больных. Вместе с тем имеются группы пациентов (с инфарктом миокарда, острой сосудистой недостаточностью головного мозга, последствиями травм головного и спинного мозга, позвоночника и конечностей), для которых раннее начало реабилитационных мероприятий обеспечивает возвращение трудоспособности и снижение вероятности инвалидизации. Периоды, в которые еще не сформировались необратимые морфо-функциональные изменения и наиболее эффективны реабилитационные мероприятия, называют реабилитационными «окнами»

Рис.

32

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

или «золотыми сутками». Амплитуда возможного улучшения функциональных свойств пораженных органов и систем в результате активных лечебных мероприятий определяет реабилитационный потенциал больного. В развитии различных форм реабилитации нуждаются пациенты после операций на сердце и сосудах, опухолей, на органах пищеварения, пациенты с формирующейся обструктивной болезнью легких, неврозами и психозами. В соответствии с принципом единства восстановительного лечения больных выделяют три этапа медицинской реабилитации: • лечебно-щадящий; • функционально-тренирующий; • активного восстановления функций. В классической схеме лечения первый из них проводится в стационаре, второй – в поликлинике или амбулатории. Заключительный этап медицинской реабилитации целесообразно проводить в санатории. В нем особенно нуждаются лица с последствиями острой мозговой недостаточности, инфаркта миокарда, после операций аорто-коронарного шунтирования и язвенной болезнью, беременные женщины групп риска, больные с нестабильной стенокардией и после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза). Результаты теоретических и клинических исследований ученых и специалистов позволили сформулировать принципы медицинской реабилитации больных: • раннее начало курса лечебных мероприятий (включая острый период заболевания); • системность, последовательность, непрерывность в достижении конечного результата реабилитационного процесса; • индивидуальный подход с учетом адаптационных возможностей организма; • последовательное соблюдение этапности процесса реабилитации; • комплексное применение необходимых реабилитационных мероприятий возрастающей интенсивности на каждом этапе медицинской реабилитации; • динамичность использования различных средств реабилитации и использования 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации, в зависимости от достигнутых результатов на разных этапах; • партнерство (активное участие пациента в реабилитационном процессе) • диспансеризация в периоде остаточных явлений после завершения комплекса реабилитационных мероприятий. В соответствии с разработанной ВОЗ в 1980 году Международной классификацией последствий патологии (International Classification of Impairment, Disabilities and Handicap, ICIDH) (WHO, 2001) среди последствий патологического процесса выделяют повреждение (Impairment), инвалидность, или нарушение навыков (Disabilities), и увечье, или социальную недостаточность (Handicap). Пересмотренная ВОЗ в 2001 году Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (ICF), (WHO, 2001), которая проходит сейчас международный этап испытаний, включает новые критерии оценки болезней – ограничение активности и участия, влияние факторов окружающей среды (риска). Она определяет три компонента врачебного воздействия – структуру (Body structure), функцию (Body function), активное восстановление функций и социального участия (Activities and Participation). В соответствии с Международной классификацией ICF медицинская реабилитация пациентов начинается на этапе ликвидации последствий патологического процесса, т. е. восстановления структурной целостности пораженного органа. В зависимости от характера этих последствий изменяется цели медицинской реабилитации и физиотерапии. Различен и удельный вес используемых в программах медицинской реабилитации лечебных физических факторов, функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (рис.). Удельный вес лечебных физических факторов на этапе нарушения структуры (собственно лечения) в общем объеме лечебных мероприятий не превышает 10–30%. Он существенно возрастает в период активного восстановления работоспособности, т. е. тогда, когда

33


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

решена задача сохранения жизни и функций пораженных органов и тканей и на этапе восстановления структуры достигает 40–60%, а на этапе активного восстановления функций достигает 80%. Малая доля лечебных физических факторов в комплексе реабилитационных мероприятий начального этапа обусловлена тем, что на нем основное значение имеет этиотропная терапия (антибактериальная, иммунокорригирующая и др.), тогда как лечебные физические факторы восстанавливают микроциркуляцию, стимулируют репаративную регенерацию, корригируют водно-солевой обмен, активируют детоксикационную, антиоксидантную и антигипоксантную системы. Структура реабилитационной программы (перечень лечебных мероприятий каждого этапа) определяется преимущественно степенью нарушения функций больного, профилем лечебного стационара и наличием показаний к применению перечисленных факторов. Состояние необратимого нарушения функций и, особенно, инвалидности требует иного подхода к формированию программ медицинской реабилитации, так как имеется ограничение способности индивидуума вести активный образ жизни. Лечебные физические факторы, как и другие мероприятия, не способны восстановить утраченную функцию органа, поэтому их воздействие должно быть направлено на возможное улучшение качества жизни пациента и его интеграции в общество. Оно носит преимущественно симптоматический характер. Принципиально важно кардинальное увеличение в программах реабилитации таких пациентов элементов психологической, социальной и педагогической реабилитации. Таким образом, отличие лечения от медицинской реабилитации состоит в том, что лечебные мероприятия в остром периоде заболевания при выраженных морфо-функциональных нарушениях направлены на купирование заболевания и восстановление структурных нарушений. Медицинская реабилитация начинается после лечебного этапа и сфокусирована на коррекции дисфункции, минимизации последствий основного патологического процесса. Ведущая роль физиотера-

34

пии в программах медицинской реабилитации обусловлена тем, что она включает проведение лечебных мероприятий на уровне систем регуляции функций у пациента (особенно на заключительных этапах), а лечебным физическим фактором присущ как органный, так и системный характер воздействия, с активацией функций целостного организма. Подготовка специалистов по медицинской реабилитации в России и за рубежом существенно отличается, что обусловлено различием базовых систем здравоохранения. В России ведущим является пример лечащего врача, который формирует команду специалистов, ставит каждому из них цель и организует реабилитационный процесс. Как правило, в состав привлекаемых для реабилитации специалистов входят врач-физиотеапевт, врач лечебной физкультуры, врач восстановительной медицины, медицинский психолог, врач-рефлексотерапевт и некоторые другие специалисты, имеющие подготовку по специальностям в соответствии с Номенклатурой специальностей, определенной Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н. В Европе существует самостоятельная врачебная специальность «Физическая и реабилитационная медицина» (Physical and Rehabilitation Medicine PRM). Для ее освоения студент после окончания медицинского факультета университета (6 лет) должен закончить интернатуру по реабилитационной и физической медицине (сроком 4 года), которая включает общие разделы: внутренние болезни (Internal medicine) (1 год), неврология (6 мес.), ортопедия (3 мес.), неотложные состояния, хирургия (3 мес.), и специальные (физиотерапия, массаж, ЛФК, эрготерапия и т. д.). Специалист должен овладеть всеми манипуляциями по специальным разделам, включая мануальную и тракционную терапию. Сегодня секция Физической и реабилитационной медицины Союза Европейских медицинских специалистов (Union Europeenne des Medecins Specialistes (UEMS)) определяет ее как «независимую медицинскую специальность, направленную на восстановление фиФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

зической активности и когнитивных функций, поведения, качества жизни, модификацию эндогенных и экзогенных (экологических) факторов образа жизни, включающую осуществление профилактических мероприятий, диагностики, лечения и реабилитации пациентов всех возрастных групп с патологическими нарушениями и коморбидными заболеваниями». Физическая медицина рассматривается этой секцией как научная медицинская дисциплина, целью интервенций (т. е. вмешательств) которой, на основе использования физиологических рефлекторных, адаптационных и нейропластичных механизмов, а также проведения физических и когнитивных тренировок и обучения, является улучшение психофизического функционирования человека. ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ И НАВЫКИ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО ДИПЛОМА «ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА» (ВЕРСИЯ 2008 ГОДА) 1. Основные принципы PRM. 2. Физиология и патофизиология. 3. Клиническая и функциональная оценка в PRM. 4. Лечебные методы в PRM. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физиотерапевтические методики (электролечение, механическая вибрация, БОС, термои бальнеотерапия); Профессиональная терапия. Эргономика; Оборудование и технические средства; Мануальная (ручная) терапия; Перевоспитание речи, принципы, оборудование и технология терапии нарушений речи; Реинтеграция людей с физическими недостатками в общество; 5. Неподвижный пациент (предотвращение и лечение расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, скелетно-мышечной, нейропсихологической систем и кожи);

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

6. Заболевания опорно-двигательной системы у взрослых в PRM; 7. PRM и спорт; 8. PRM – патология нервной системы; 9. PRM и дыхательная патология; 10. PRM и сердечно-сосудистая патология; 11. PRM в педиатрии; 12. PRM при урологических и сексуальных проблемах; 13. PRM у пожилых лиц; 14. Онкологическая реабилитация; 15. Реинтеграция и обслуживание обездвиженных и пожилых лиц дома. В 2007 году, по поручению Международного общества по Реабилитационной и Физической медицине (ISPRM), ведущими европейскими специалистами по данной специальности Кристофом Гуттенбрунером, Антонии Вардом и Анной Чемберлен была сформулирована стратегия развития реабилитационной и физической медицины, которая получила название Белая Книга Физической и реабилитационной медицины в Европе. Она была принята на Конгрессе ISPRM и опубликована в официальном издании ISPRM – Journal of Rehabilitation Medicine. Многие положения разработанной Европейской хартии представляют интерес для отечественных специалистов и, прежде всего, врачей-физиотерапевтов. В связи с этим в ближайших номерах журнала будет опубликован перевод Белой книги.

35


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ, В СТРУКТУРЕ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ* Л. Н. Анисимова, канд. мед. наук, Г. Н. Пономаренко, д-р мед. наук, профессор Кафедра курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург

Резюме. Представлены данные динамики восстановительного лечения 360 больных, перенесших ишемический инсульт, с локализацией очага в одном из каротидных и вертебробазилярном бассейнах. В остром периоде заболевания применен лечебный комплекс из медикаментозных препаратов (наком, прозерин, глутаминовая кислота, феназепам) и дифференцированной лечебной гимнастики, коррелирующей с очагом поражения. Доказана целесообразность и высокая эффективность активизации и предлагаемой комбинации в структуре раннего восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. Ключевые слова: восстановительное лечение, восстановительная медицина, реабилитация, инсульт.

ACTIVATION OF PATIENTS HAVING BRAIN STROKE IN ANAMNESIS IN EARLY REHABILITATION STRUCTURE Anisimova L. N., Ponomarenko G. N.

Resume. There are shown the data of rehabilitation of 360 patients, having ishaemic stroke in anamnesis, with locus localization in one of the carotid and vertebrobasilar systems. In the acute period of disease it was used the treatment complex consisting medicaments (nakom, proserin, glutamic acid, phenazepam) and differentiated therapeutic gymnastic, correlating with damage zone. Key words: rehabilitation treatment, rehabilitation medicine, rehabilitation, brain stroke..

Высокая степень инвалидизации больных, перенесших инсульт, прежде всего связана с  полной или  частичной утратой двигательной активности. Выраженность моторной дисфункции зависит от  локализации и  распространенности очага поражения головного

мозга, а также интенсивности восстановительного лечения. Повреждения сосудов мозга вызывают каскад реакций, которые приводят к  метаболическим расстройствам, нарушению клеточной структуры и  синоптического аппарата нейронов. Значительной устойчивостью

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 2/2010.

36

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

к  ишемии обладают серое и  белое вещества, кора большого мозга, структуры лимбического комплекса, мотонейроны, вегетативные и чувствительные ганглии ствола мозга. В  связи с  этим естественно предположить, что  в  экстремальной ситуации произойдет восстановление функций не  всех тканей нервной системы [5, 6]. Утрата двигательной функции тесно связана с поражением анатомических образований, из  которых сформирована система движений. В центральной нервной системе (ЦНС) крайне сложно выделить моторные структуры: практически это вся область новой коры, которая проецируется в стриатум – наружную часть полосатого тела, затем в бледный шар и верхнюю часть вентрального ядра таламуса. В  эту  же область приходят восходящие пути мозжечка, несущие импульсы в  моторную область коры, и проводники из лимбической системы – миндалин и гиппокампа. Кроме того, стриатум принимает волокна из  клеточной массы среднего мозга  – черной субстанции. Оставив таламус, нисходящие проводники минуют каудальную часть среднего мозга и  рассеиваются в  ретикулярной формации, прерываясь на нейронах ядер ножек мозга или  красного ядра. Часть из  них образует синапсы на  клетках варолиева моста (мост мозга) и продолговатого мозга, которые в свою очередь проецируются на мозжечок. Некоторые из  описанных волокон достигают мотонейронов спинного мозга. Известно, что  повреждение моторных образований вызывает тяжелые расстройства: ригидность мышц, олигокинезию, затруднения в  начале движения, специфический низкоамплитудный тремор головы и  рук. При  вовлечении в  патологический процесс лимбико-ретикулярного комплекса могут развиться эпилептические синдромы. В  случае разрушения пирамидной части кортикомускулярного пути формируется картина центрального пареза или  паралича, а  в  острой фазе наблюдаются явления «диашиса». При  этом важно учесть особенности расстройств моторной функции, их  связь с характером очага и пораженным сосудистым бассейном [7, 8]. 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

Реабилитация больных с  сосудистой патологией  – это система взаимосвязанных медицинских, психологических и  социальных мероприятий, включающих восстановительное лечение и реадаптацию. Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, необходима не только в связи с опасностью развития тромбофлебита, застойной пневмонии и  пролежней, но также для быстрейшего восстановления мышечного тонуса, опорной и  двигательной функций. Результаты скрининговых исследований свидетельствуют, что активизация больных в  остром периоде инсульта при  адекватном контроле за  жизненно важными функциями не сопряжена с риском рецидивирования церебральных ишемий [1, 4, 5]. Присаживание больных, придание им вертикального положения способствуют восстановлению постурального тонуса и  опорной функции нижних конечностей. Лечебная постуральная и  ортостатическая гимнастика, точечный массаж позволяют осуществлять контроль за мышечным тонусом, устранять боль, а  использование эластичных манжет на  суставы и  пересаживание в  кресло с  подлокотниками  – избежать формирования позиционных контрактур и артропатий. Восстановительное лечение включает базисную и  дифференцированную терапию. К  настоящему времени сложилось отчетливое представление о направленности и дифференцированном подходе к терапии гемодинамических и реологических нарушений и принципах метаболической защиты при инсультах, однако нет общепринятого мнения о  необходимости дифференцированного лечения моторных дисфункций. Традиционно считается, что скорость и объем восстановления движений пропорциональны объему региональной гемоперфузии. Существует точка зрения, согласно которой регресс различных проявлений неврологического дефицита (нарушений моторики, координации, мышечно-суставного чувства) зависит от пластичности нервной системы. С помощью ПЭТ доказано, что  восстановление двигательных функций обеспечивается за счет участков мозга, расположенных рядом с очагом поражения. Так, например, при  повреждении моторной зоны движения в руке восстанавливаются

37


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

благодаря билатеральной активизации структур премоторной зоны коры, участков коры теменной доли и  возникновению новых функциональных связей между ядрами зрительного бугра, мозжечком и  указанными зонами коры большого мозга [5, 7, 8]. Это совершенно справедливо, однако пластичность нервной системы, обусловленная множеством факторов (атеросклеротическими и возрастными изменениями артериальной системы, уровнем церебральной гемоперфузии и  особенностями коллатерального кровотока, энергетическим резервом нейрональных структур), зависит от  локализации и  обширности очага поражения. В связи с этим возникает вопрос о  возможном дифференцированном назначении препаратов, замещающих или  потенцирующих (подавляющих) нейромедиаторные системы мозга. Нейротерапия хронических дегенеративных заболеваний головного мозга (паркинсонизм, эпилепсия, хорея Гентингтона, деменция и  др.) с  использованием препаратов L-дофа, вмешивающихся в систему обмена биогенных аминов, бензодиазепинов, повышающих активность эндогенной гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антихолинэстеразных средств, сохраняющих ацетилхолин в  синапсах холинергических нейронов, сделала значительный шаг вперед. Однако опыт целенаправленного использования этих препаратов в  остром периоде инсульта невелик, нет единого подхода к их применению: в зависимости от начала терапии, ее длительности, терапевтического «окна», локализации очага поражения. Нарушениям двигательной активности в остром периоде инсульта существует авторитетное объяснение, основанное на  представлениях о химическом кодировании множества сигналов в нервной системе и неслучайной организации распределения синапсов в нервной ткани (в норме количество синоптических контактов одного нейрона приближается к 10 000). Использование специфических нейромедиаторных маркеров позволило детализировать анатомическое распределение синапсов в  ЦНС. Так, установлено, что  для  биогенных аминов (норадреналин, дофамин, серотонин) характерно сосредоточение в  нейронах по-

38

лосатого тела, вентролатерального ядра таламуса, черной субстанции и  голубого пятна. Полагают, что  моноаминовые нейромедиаторные пути имеют отношение к  проявлению эмотивных движений, поддержанию бодрствования. Дофамин сосредоточен в нейронах черной субстанции, ретикулярной формации среднего мозга и  поддерживает афферентацию в моторные зоны коры. Нарушение обмена дофамина способно вызвать паркинсонизм и  нарушения эмоциональных двигательных актов. Основным нейромедиатором ствола головного мозга («ядра шва») является серотонин. Ацетилхолин широко представлен в  различных отделах нервной системы, основное его местонахождение в ЦНС – базальные ганглии, таламус, серое вещество полушарий, хвостатое ядро, ядра моста (мускариновые рецепторы), передние рога боковых желудочков, вегетативные образования НС (никотиновые рецепторы). Полагают, что  этот нейромедиатор обеспечивает сложные двигательные функции  – инициацию движения, двигательные стереотипы. Поражение данных структур может привести к отсутствию или  извращению движений. Наличие в  черной субстанции, бледном шаре, гипоталамусе, мозжечке первого по  значимости тормозного нейромедиатора ГАМК, тесно взаимодействующей с дофаминергической, холинергической, глутаматергической медиаторными системами (глутаминовая кислота выполняет нейромедиаторную роль в  коре большого мозга, гиппокампе, черной субстанции, мозжечке), обеспечивает моторную активность и эмоциональное поведение. Нарушение обмена ГАМК способно привести к  эпилепсии, хорее, паркинсонизму [2, 8]. Учитывая сведения об анатомии и биохимии мозга, с целью более полноценного восстановления моторных функций была предпринята попытка применить в остром периоде инсульта лечебный комплекс, состоявший из  приемов лечебной гимнастики (ЛГ) и  назначения накома, прозерина, глутаминовой кислоты, феназепама. При  выборе препаратов учитывали их  фармакологические свойства, точку приложения в ЦНС, способность проникать чеФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

рез гематоэнцефалический барьер и  тот факт, что  их  клинические эффекты известны широкому кругу практических врачей. Наком – комбинированный препарат L-дофа, содержащий ингибитор периферической L-дофа-декарбоксилазы, корригирует дефицит в  нигростриарной системе дофамина, стимулируя дофаминергические нейроны. Препарат назначали пациентам с полушарной (теменновисочной) локализацией очагов вблизи желудочковой системы и внутренней капсулы. Прозерин – антихолинэстеразный препарат, сохраняющий функциональную активность ацетилхолиновых (мускариновых) постсинаптических рецепторов. Препарат использовали в  случаях поражения лобных долей большого мозга, передних рогов боковых желудочков, а также стволовой локализации очагов. Глутаминовая кислота – возбуждающая аминокислота, стимулирующая глутаматергические нейроны. Ее применяли при корковом расположении очагов в большом мозге и мозжечке. Феназепам  – транквилизатор, производное бензодиазепина, способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Предполагают, что  представители этой группы веществ нарушают связывание белков-модулинов с  бензодиазепиновыми рецепторами, вызывают их  растормаживание, повышая эффективность ГАМК на  уровне ГАМКергических рецепторов.

Препарат использовали при  локализации поражения в  оральных отделах ствола головного мозга, области внутренней капсулы, III желудочка, медиобазальных отделов височной доли. Терапия с  использованием описанного лечебного комплекса проведена 360 больным с  ишемическим инсультом в  возрасте от  34 до 78 лет. У 62 % (n = 223) больных очаги поражения локализовались в одном из каротидных бассейнов (КБ), у 38 % (n = 197) – в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Препараты начинали применять всем больным через 4 сут. после возникновения инсульта и  продолжали в  течение всего острого периода – 2–4 нед. Положительными результатами считали прежде всего «пробуждающий» и  побуждающий эффект от  применения накома и  глутаминовой кислоты, эффект «наращивания силы» в  парализованных конечностях при  использовании прозерина, существенное уменьшение выраженности вегетативных дисфункций (коллаптоидных явлений, нарушений ритма, признаков цереброкардиального синдрома), двигательного возбуждения, дисфории при геморрагиях и стволовой локализации поражения после применения феназепама. Больные хорошо переносили примененные препараты. Только у  одного пациента был отменен наком, так как он провоцировал симпатико-адреналовые кризы, а у 2 пациентов отказ

100 90 80 70 60

ɅȽ ɫ I ɫɭɬɨɤ ɅȽ ɫ 7 ɫɭɬɨɤ

ɛɚɥɥɵ 50

ɅȽ ɫ 14 ɫɭɬɨɤ

40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 ɫɭɬɤɢ

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Диаграмма 1. Динамика восстановления нарушенных функций по шкале Orgogozo 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

39


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

30

25

20

ɤɨɥ-ɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ (%) 15 ɅȽ ɫ 1 ɫɭɬɨɤ ɅȽ ɫ 7 ɫɭɬɨɤ

10

ɅȽ ɫ 14 ɫɭɬɨɤ

5

0 90

80

ɅȽ ɫ 14 ɫɭɬɨɤ 70 ɛɚɥɥɵ

60

ɅȽ ɫ 7 ɫɭɬɨɤ 50 45

ɅȽ ɫ 1 ɫɭɬɨɤ 40

Диаграмма 2. Оценка бытовой активности в конце острого периода инсульта по индексу Barthel

от применения прозерина был связан с брадисистолической формой мерцательной аритмии и хроническим обструктивным бронхитом, сопровождавшимся гиперпродукцией мокроты. Активизация больных осуществлялась в  соответствии с  поступлением в  клинику: I гр. (n = 210) – ЛГ с 1-х, II гр. (n = 108) – ЛГ с 7-х, III гр. (n = 42) – ЛГ с 14-х суток. Общими задачами ЛГ в  восстановительном лечении больных с двигательными нарушениями были постепенное увеличение физической нагрузки и  психологическая переориентация путем перенесения внутренних переживаний во  внешние эмоциональные и  двигательные проявления, обучение по-новому использовать восстанавливаемые навыки. При  дозировании физической нагрузки, ее дифференцированном применении, учитывали локализацию очага поражения, тяжесть течения острого периода и выраженность моторного дефицита. Для  оценки динамики восстановительного процесса использовалась шкала Orgogozo (диаграмма 1). Уровень реабилитации к концу острого периода определялся по  индексу Barthel, шкалам ADL и уровней реабилитации [3]. Проведение лечебной гимнастики со  2-х суток после возникновения инсульта предполагало коррекцию гипоксии, трофических нарушений и  профилактику гемостаза в  парализованных конечностях, что  обеспечивалось постуральными, дыхательными и  общеукрепляющими упражнениями. Больным проводили ортостатическую гимнастику (сидя или стоя

40

в  зависимости от  тяжести состояния) в  течении 3–5 мин 2–3 раза в  сутки, обеспечивая правильное положение всех сегментов тела. При  тяжелом течении заболевания выполняли пассивные дыхательные и  позиционные упражнения с той же кратностью, но в течение более длительного периода времени. На  4–5-е сутки дополнительно вводили упражнения со  статическим напряжением мышц рук и  ног, движениями диафрагмы и межреберных мышц. Во избежание быстрого развития гипертонуса и олигокинезии при обширных очагах в  полушариях большого мозга с  5–7-х суток, кроме дыхательных, выполняли упражнения, состоявшие из последовательного произвольного напряжения и  расслабления скелетной мускулатуры. При  этом было отмечено, что  достижение минимального мышечного напряжения в  парализованных конечностях является непременным условием предотвращения патологических позиционных артропатий, в  случае развития которых невозможно пользоваться конечностью даже при восстановлении ее иннервации. С этой же целью применяли лонгеты и  фиксирующие приспособления. В  дальнейшем объем движений увеличивали при малейших признаках расширения функциональных возможностей. Так, исчезновение гипотонии в  мышцах парализованной ноги служило поводом для использования опорных упражнений в  горизонтальном, полувертикальном и вертикальном положениях. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Лечебная гимнастика, назначаемая больным, у  которых очаги поражения локализовались в полушариях большого мозга, особенно в лобной области, включала идеомоторные и  эмоционально окрашенные упражнения, а  при  значительных нарушениях мышечно-суставного чувства – упражнения на растягивание и  расслабление связочного аппарата крупных и  средних суставов. При  поражении ствола мозга и  мозжечка назначали рефлекторные и  координаторные упражнения со  строгим дозированием интенсивности их выполнения и количества повторений. Очень важно учитывать наличие вегетативных дисфункций при локализации очагов в  области гипоталамуса, каудальных отделах ствола, медиобазальных областях височных извилин, перивентрикулярных зонах, так как  из-за  сужения диапазона цереброваскулярной реактивности существует опасность развития гипотонического коллапса. Таким пациентам со  2–3 суток назначали ортостатическую гимнастику с  постепенным переходом от  горизонтального положения к  вертикальному, добиваясь ее хорошей переносимости (под  контролем динамики артериального давления, пульса и вегетативных проявлений). В  настоящем исследовании были прослежены темп и  закономерности изменения двигательной активности у  больных в  остром периоде инсульта (диаграмма 1). У  всех пациентов наибольшая тяжесть состояния отмечалась в  первые трое суток. Затем, на  фоне базисной медикаментозной терапии наступало улучшение, которое к  7-м суткам в  60 % случаев характеризовалось стабилизацией очаговых синдромов, а  в  18,2 %  – их  уменьшением (р<0,07). Состояние моторных функций в  первые трое суток в 49 % случаях было практически не  нарушено, за  исключением общей слабости и неточности при выполнении движений. Проведенное исследование позволило установить, что  восстановление двигательной активности у  больных со  стволовой локализацией инсульта происходило быстрее и  лучше 89,4 % (n = 93), чем  у  пациентов с  очагами ишемии в  полушариях головного мозга (51,2 % (n = 114)). Сопоставление клинико-диагностических данных регресса двигательных нарушений 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

в  острейшем периоде показало значительное уменьшение степени пареза (Р < 0,05), объем активных движений превосходил таковой (Р < 0,05) при стволовой по сравнению с полушарной локализацией очага, мышечная сила была равнозначна (Р < 0,001). По  состоянию мышечного тонуса различия были не  значимые (Р > 0,05). При  этом активизация со  2-х суток больных, перенесших инсульт, являлась определяющим фактором при  формировании резидуального неврологического дефицита, степени адаптации и  функциональной компенсации при  любой локализации очага поражения, о  чем  свидетельствовало полное восстановление независимости больных от  окружающих в  повседневной жизни (V–VI уровни реабилитации) у  89 % (n = 93) больных со стволовой и у 51 % (n = 114) с полушарной локализацией очага. При  оценке эффективности реабилитационно-восстановительных мероприятий в конце острого периода инсульта выявлена значительная компенсация нарушенных функций (90 баллов по  шкале Orgogozo (диаграмма 1) и 80 баллов индекса Barthel (диаграмма 2)), полное самообслуживание, активное участие в домашнем труде и возможно возвращение к трудовой деятельности у 30 % (n = 108) больных. Умеренная компенсация (70 баллов), самостоятельная ходьба, максимально возможное самообслуживание наблюдалось у  13,3 % (n = 48) I гр. и 11,7 % (n = 42) II гр. больных. Незначительную компенсацию (50 баллов), недостаточное самообслуживание и  резкое ограничение трудовой деятельности достигли 15 % (n = 54) I гр., 5 % (n = 18) II гр., 8,3 % (n = 30) III гр. больных. Таким образом, степень функциональных нарушений и уровень реабилитации тесно коррелируют с  локализацией очага поражения, что  доказывает целесообразность дифференцированного назначения препаратов, тропных к  двигательным морфологическим образованиям в ЦНС и целенаправленного проведения активизации в остром периоде инсульта. Кроме того, лечебный комплекс позволяет сохранить имеющиеся движения, а  в  дальнейшем облегчить адаптацию больных к  возрастающим нагрузкам и  увеличить эффективность восстановительных мероприятий.

41


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

УДК 616–036.82/.85:617.3:615.844:615.814.1

СОВРЕМЕННЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Хлебцова Е. Б., Гончарова Л. А., ГОУ ВПО «Астраханская медицинская академия» 414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121 Тел. (8512) 25-81-70, е-mail: sanomed@rambler.ru

Аннотация. В статье приводятся результаты лечения детей с вертеброгенной ортопедической патологией с использованием биофизических методов – биорезонансной терапии (БРТ) и иглорефлексотерапии (ИРТ). Показана высокая эффективность биофизических методов (сочетание БРТ и ИРТ) в лечении синдрома фасциомиоалгии у детей с врожденной и диспластической патологией позвоночника. Ключевые слова: дети, вертеброгенная ортопедическая патология, биорезонансная терапия, иглорефлексотерапия.

MODERN BIOPHYSICAL TECHNOLOGIES IN REHABILITATION OF CHILDREN WITH VERTEBROGENIC ORTHOPEDIC PATHOLOGY Khlebzova E. B., Goncharova L. A.

Summary. Article shows the results of treatment of children with vertebrogenic orthopedic pathology by means of biophysical methods use – bioresonanse therapy (BRT) and acupuncture therapy. It is shown the high efficacy of biophysical methods (BRT and acupuncture combination) in fasciomyalgia syndrome treatment in pediatric patients with inborn and dysplastic vertebral column pathology. Key words: pediatric patients, vertebrogenic orthopedic pathology, bioresonanse therapy, acupuncture therapy. В немедикаментозной терапии острого и хронического болевого синдрома биофизические методы прочно занимают определенное место [4]. Очевидным их преимуществом является малоинвазивность, отсутствие побочных явлений, а также достаточно высокая эффективность [6]. Однако на сегодняшний день недостаточно изучена возможность применения биорезонансной терапии (БРТ) в детской вертебрологии. Это определяет актуальность изучаемой проблемы.

42

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами обследовано 340 детей с вертеброгенной ортопедической патологией, и среди них была выделена группа с выраженным болевым синдромом на фоне сколиотической деформации, а также диспластических процессов (317). При разделении детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата по группам мы руководствовались степенью выраженности болевого синдрома. Первую группу составляли 168 детей с острым болевым синдромом ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

(ОБС), вторую  – 149 с хроническим состоянием (ХБС). Среди проявившихся рефлекторных синдромов превалировали проявления цервикобрахиалгии, как при ОБС, так и при ХБС. При ОБС преобладали головные боли  – 37,4 % на 100 обследуемых и головокружение  – 25,0 %. При ХБС головные боли – 31,2 % и расстройства сна – 17,7 %. До назначения лечения проводилось электрофизиологическое исследование биологически активных точек (ЭФИ БАТ) методом Фолля. Для лечения была применена методика  – сочетание БРТ (биорезонансная терапия) + ИРТ (иглорефлексотерапия) [1,3]. Частота собственных волновых колебаний определялась с максимально болезненных БАТ до лечения, спустя 2 недели и 2 месяца после курса реабилитации. Для оценки эффективности коррекции патологических симптомов заболеваний опорнодвигательного аппарата (ОДА), по сравнению с традиционной профилактикой и лечением ОДА, с учетом выраженности болевого синдрома, все дети были разделены на 4 группы. К 1 группе с ОБС отнесены 87 детей с клиникой фибромиалгии, у которых применялся комплекс БРТ+ИРТ. Во 2 группу с ОБС вошли 81 ребенок, не получавший БРТ + ИРТ, но получавший медикаметозное лечение и физиотерапевтическое (ИРТ). В 3 группе (74 детей) с ХБС, как и в 1 группе, проводили курс БРТ + ИРТ. Детям с ХБС, включенным в 4 группу (75 детей), осуществлялось такое же лечение, как и во второй группе больных. В качестве контрольной, 5 группы послужили результаты исследования практически здоровых испытуемых (18 наблюдений). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При исследовании показателей ЭФИ БАТ выявлено статистически значимое их уменьшение при остром болевом синдроме на меридиан лимфатической системы (ЛФ) – до 4,3 ± 3,49 у.е., при хроническом  – до 6,6 ± 4,29 у.е., (Р < 0,01); на меридиане нервной дегенерации (НД) – соответственно до 3,79 ± 2,78 у.е. и 5,1 ± 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

3,19 у.е. (р < 0,05). В группе больных с острым болевым синдромом показатели ЭФИ БАТ оказались в 1,5 раза ниже, чем в группе с хроническим. Таким образом, результаты ЭФИ БАТ характеризовались резким уменьшением электропроводности, преимущественно в точках меридианов ЛФ, СУД, НД, что свидетельствует об их функциональной блокаде, особенно при ОБС. Это указывает на наличие, отдаленность и устойчивость последствий энерго-информационных и субстанционных блокад, сформировавшихся в результате психоэмоционального (68,9 % на 100 обследованных), а также физических (26,9 %) и, возможно, экологических факторов [5]. Наблюдаемый эффект ИРТ + БРТ в отношении характера и локализации боли несомненен как при остром, так и при хроническом болевом синдроме ОДА. Пролонгированный эффект БРТ доказывается сравнением результатов нейрореабилитации с группой традиционного лечения, где достигнутый эффект прерывался довольно ранними и частыми обострениями, особенно при ХБС. Общая тенденция, заключающаяся в исчезновении или снижении степени болезненности миофасциальных триггерных точек, прослеживается во всех 4 группах наблюдений, но особенно в 1 и 3 группах, принимавших ИРТ + БРТ, что подтверждается показателями по степени болевого ощущения (СБ), продолжительности боли (ПБ), степени иррадиации (СИ). Оценкой эффективности ИРТ + БРТ по показателям ЭФИ БАТ (у.е.) у детей с патологией ОДА служила нарастающая динамика электропроводимости контрольных точек измерения (КТИ) по меридианам, упомянутым выше. В основе положительного эффекта БРТ лежит снятие энергетических блоков, что сопровождается нормализацией моторно-висцеральных взаимоотношений как результата интегративного активизирующего воздействия проприорецепторов на функцию вегетативной нервной системы [2]. Особенно выражен обезболивающий эффект БРТ при ОБС. Эффект проводимого комплекса ИРТ + БРТ выражался также в преобладании электромио-

43


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

графических изменений при ОБС по сравнению с хроническим, что свидетельствует об уменьшении энергетического потока по исследованным нервам при ОДА в период обострения заболевания. Это положение подтверждается резким снижением электрофизиологического сопротивления по БАТ. При анализе результатов ЭМГ наиболее информативными оказались показатели скорости проведения импульса и порога возбудимости исследованных нервов. Порог возбудимости нерва (ПВН) при ОБС оказался более высоким по сравнению с ХБС. В процессе БРТ, относимой к физическим факторам сверхмалых интенсивностей, нам удалось посредством ЭМГ, особенно при ОБС, получить подтверждение положительных эффектов ее биологической и физической природы. Судя по результатам проведенного нами исследования, ИРТ + БРТ дают возможность целенаправленно вызывать биологический эффект, необходимый организму для адекватного реагирования адаптивной функциональной системы, начиная с ее периферического звена. В частности, статистически значимое нарастание дистальной латентности (DECT) при ОБС в 1 группе cразу после ИРТ + БРТ может свидетельствовать о некоторой дестабилизации нервно-мышечного регулирования на клеточном и межклеточном уровне, на уровне нервно-мышечного переключения, что способствует разбалансированности сложившегося патологического стереотипа, обусловленного длительно сохраняемым блоком. На этом фоне спустя 2 недели после ИРТ + БРТ нарастает тенденция к нормализации регулирующих процессов, эффективности проводимого лечения. При этом достоверно значимо снижение ПВН, преимущественно при ОБС, нарастали CV, Amp, свидетельствуя об увеличении энергетического потока по исследованным нервам. Лечение с применением традиционных методов, направленное на коррекцию функционального состояния ОДА у детей 2–4 групп, не обеспечивало полного снятия болевого синдрома. Наблюдаемый эффект у больных этой группы

44

достаточно кратковременен и в отличие от 1– 3 группы чаще сменялся обострением. В то же время локальное воздействие на ОДА как на «мишень» патологической системы в сочетании с ИРТ + БРТ, влияющее на взаимосвязанность ее звеньев, приводит к более выраженному и длительному эффекту. Это происходит за счет нарастания регулирующего влияния на информационно-энергетическом уровне. Таким образом, в результате наших исследований с помощью электрофизиологических методов высоко оценивается эффективность биофизических методов (сочетание БРТ и ИРТ) в лечении синдрома фасциомиоалгии у детей с врожденной и диспластической патологией позвоночника. ЛИТЕРАТУРА 1. Готовский Ю. В., Перов Ю. Ф.  Особенности биологического действия физических и химических факторов малых и сверхмалых интенсивностей и доз. – М., 2003. 2. Дыкун  Н. В., Готовский  Ю. В., Синица  А. С. Альтернативные подходы в лечении больных с применением адаптивной биорезонансной и мультирезонансной терапии // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной терапии (тезисы и доклады IV Международной конференции).  – М., 1998.  – С. 281–284. 3. Мейзеров  Е. Е., Блинков  И. Л., Готовский  Ю. В., Королёва  М. В., Каторгин  B. C.  Биорезонансная терапия: Методические рекомендации. – М., 2000. – 27 с. 4. Хлебцова  Е. Б.  Защита и восстановление организма в условиях действия негативных факторов геофизических зон прикаспийской впадины: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. 5. Чурносов  М. И.  Экология и врожденные аномалии у детей. – Белгород, 2005. – С. 248. 6. Towe  B. C., Islam  M. R.  A magneto-acoustic metod for the noninvasive measurement of bioelectric currents // IEEE Trans Biomed. Eng.  – 1988. – Vol. 35. – №. 10. – P. 892–894.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАЗРАБОТКЕ НОВЫХ МЕТОДИК ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА* Улащик В. С., Институт физиологии НАН Беларуси, г. Минск

Резюме. Для того чтобы электрофорез лекарственных веществ был действительно эффективным электрофармакотерапевтическим методом, имеющим преимущества перед другими способами использования и введения лекарственных веществ, каждая методика его должна разрабатываться и испытываться самым тщательным образом, включать определенные как экспериментальные, так и клинические исследования. В эксперименте должна быть изучена устойчивость лекарства к действию электрического тока и определены его важнейшие электрофоретические свойства (полярность, подвижность, проникновение через кожу, оптимальный растворитель и др.). В клинических исследованиях необходимо получить доказательства преимуществ введения лекарства в организм методом электрофореза и его большей терапевтической эффективности по сравнению с используемыми методами. Хочется надеяться, что рассмотренные в статье основные принципы разработки частных методик лекарственного электрофореза, которые сформулированы на основе многолетнего собственного опыта проведения таких исследований, позволят избежать ошибок, все еще встречающихся в практической физиотерапии и порождающих противоречивые методические рекомендации в использовании метода. Ключевые слова: электрофорез, электрофоретические свойства лекарств, разработка методик лекарственного электрофореза.

COMPLEX APPROACH TO DEVELOPMENT OF NEW MEDICINE ELECTROPHORESIS METHODS Ulashik V. S.

Resume. In order the medicine electrophoresis to be really effective electropharmacotherapeutic method with advantages over other ways of medicine usage and getting, every its method should be developed and examined by the most careful way and include the certain list of experimental and clinical researches. In experiment it should be investigated the capacity of medicine to be electric current resistant and its most important electrophoretic properties should be determined: polarity, mobility, skin penetration, optimal solvent, etc.) In clinical examination it is necessary to get the proof of advantages of putting medicine inside organism by electrophoresis way and its bigger therapeutic efficiency comparatively with using methods. It is hoped, that considered in this article main approaches of local medicine electrophoresis methods which are formulated on the base of long-term own experience, will help to avoid mistakes, still having place in practical physiotherapy and producing contradictory methodological recommendations concerning this method use. Keywords: electrophoresis, electrophoretic properties of medicines, development of medicine electrophoresis methods. * Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 4/2010.

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

45


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Электрофорез лекарственных веществ, несмотря на появление ряда новых физических методов лечения, продолжает интересовать как практических врачей, так и научных сотрудников, активно использоваться в клинической медицине [5]. Это обусловлено прежде всего рядом особенностей его как электрофармакотерапевтического метода: хорошая переносимость пациентами, широкие показания, длительное последействие, возможность создания высокой локальной концентрации лекарства, комплексность воздействия, безболезненность и др. [6, 7, 10, 11]. Кроме того, метод постоянно совершенствуется и в медицинскую практику постоянно внедряются новые его модификации: электродрегинг, трансдермальные электротерапевтические системы, электрофонофорез, лабильный электрофорез и др. [12]. В этой связи и когда история метода насчитывает уже более 200  лет, кажется не совсем логичным поднимать вопрос о методологии разработки методик лекарственного электрофореза, тем более что данной проблеме было посвящено несколько наших работ [9, 11, 13]. Необходимость настоящей статьи вызвана прежде всего двумя обстоятельствами. Во-первых, в практическую и научную физиотерапию постоянно приходят молодые люди, которые вряд ли знакомы с работами, опубликованными более 10  лет назад в общесоюзных или республиканских изданиях. Но самая главная причина, во-вторых, состоит в том, что в медицинскую практику продолжают предлагаться, в том числе и в России, и на Украине, методики лекарственного электрофореза, не отвечающие современным требованиям, а порой просто ошибочные. Еще раз обсудить с современных позиций все методологические ньюансы разработки методик лекарственного электрофореза и призвана данная статья. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ К РАЗРАБОТКЕ МЕТОДИК ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА Неоднократно многие специалисты [4, 7, 10] подчеркивали, что без предварительных тщательных исследований не только невозможна разработка оптимальной методики ле-

46

карственного электрофореза, но даже нельзя быть уверенным в возможности введения лекарства этим методом в организм в терапевтически значимых дозировках. Далеко не все лекарства, особенно сложные, пригодны для их использования в методе лекарственного электрофореза. По крайней мере, три причины ограничивают свободный выбор лекарств для лекарственного электрофореза: а) многие лекарства являются электронейтральными или имеют весьма низкую электрофоретическую подвижность; б) ряд лекарств может подвергаться распаду (электролизу) под влиянием электрического тока и терять свои фармакотерапевтические свойства или изменять их; в) кожа является электрохимически активной мелкопористой мембраной, препятствующей или ограничивающей свободное проникновение в организм различных лекарственных веществ, особенно сложной структуры. Из-за указанных обстоятельств применению того или иного лекарственного вещества в физиотерапевтическую практику в виде лекарственного электрофореза необходимо изучить не только возможность введения лекарства в организм через кожу электрическим током, но и учесть многие другие факторы, существенно влияющие на эффективность использования лекарственного электрофореза в клинической медицине. Нами предложена и детально апробирована (на примере различных лекарственных средств) методология разработки методик лекарственного электрофореза, позволяющая получить все необходимые сведения о пригодности (непригодности) лекарства для данного метода и об оптимальных условиях его лечебного использования. Она включает следующие этапы: 1. Исследование устойчивости лекарств к действию электрического тока. 2. Определение электрофоретических свойств лекарств. 3. Изучение проникновения через кожу лекарств при электрофорезе.

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

4. Оценка особенностей и достоинств разрабатываемой методики лекарственного электрофореза. Рассмотрим каждый из названных этапов исследования подробно, обратив особое внимание на подходы к их проведению. ИССЛЕДОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ЛЕКАРСТВ К ДЕЙСТВИЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА Каждому исследователю понятно, что для лечебного электрофореза пригодны лишь те лекарства, которые устойчивы к действию постоянного электрического тока и сохраняют при этом свою нативную структуру и фармакотерапевтическую активность. В связи с первичными и вторичными электролитическими процессами, происходящими на электродах при электрофорезе, имеется достаточно высокая вероятность разрушения или изменения свойств некоторых лекарственных веществ [4, 10]. Поэтому, приступая к разработке новой методики лекарственного электрофореза, необходимо убедиться, что электрический ток не изменяет структуру и терапевтические свойства лекарства. Имеющийся опыт в этом вопросе подсказывает, что лучше всего проверять сохранение у лекарств этих показателей, используя несколько методов их определения. Суть таких исследований сводится к следующему: через раствор лекарственного вещества пропускают гальванический (или другой ток, который предполагается использовать для электрофореза) ток при параметрах, соответствующих дозиметрическим параметрам (обычно при плотности тока 0,1 мА/см2 и продолжительности 30 минут), после чего раствор делится на две части, одна из которых используется для определения сохранения структуры, а другая – фармакологической активности лекарства. Воздействие электрическим током (электризация) на лекарственный раствор проводят в пробирках из нейтрального стекла или ванночках. Нами для этих целей используются специальные ячейки различной конструкции, изготавливаемые из тефлона. Для суждения о сохранности (или разрушении) лекарства постоянным током можно 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

использовать различные подходы, приемы и методы: а) определение количества вещества в подвергнутом электризации растворе; если вещество не разрушается, то концентрация лекарства в опытной пробе будет полностью соответствовать исходной; б) проведение качественных реакций и реакций на подлинность лекарства; при этом, как и при количественных исследованиях, следует пользоваться стандартными реакциями, рекомендуемыми в Фармакопее; в) весьма информативными и доступными являются спектральные исследования, прежде всего запись и сопоставление спектров поглощения растворов лекарственного вещества до и после воздействия электрическим током; при этом, как правило, ограничиваются оценкой максимума (максимумов) поглощения и общей структуры спектров; отсутствие сдвигов максимума поглощения и изменений общей структуры спектра позволяет говорить о структурной устойчивости исследуемого препарата. Прибегают и к другим спектральным методам исследования  – запись спектров люминисценции, ядерного магнитного резонанса и т. д. Опыт изучения устойчивости лекарств к действию электрических токов позволяет констатировать, что ни один из методов в отдельности не гарантирует абсолютно однозначного вывода о сохранении лекарством его структуры при гальванизации, но примененные в совокупности они обеспечивают получение достоверных результатов. Одновременно с исследованием структурной устойчивости, как уже отмечалось, проводят изучение сохранения лекарством своих фармакотерапевтических свойств. В зависимости от имеющихся возможностей для этого могут использоваться самые различные из принятых в фармакологии метод��. Наибольшие возможности предоставляют исследования на лабораторных животных. Для оценки сохранения фармакологической активности выбирается самый характерный (специфический) эффект используемого лекарственного вещества. Параллельно обязательно ставят

47


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

эксперименты с контрольным раствором лекарства, не подвергнутым электризации. Для некоторых лекарственных веществ вполне достаточно постановки модельных опытов или опытов на изолированных органах, культурах клеток. Исследования с отдельными лекарствами могут быть проведены на добровольцах в полном соответствии с международными этическими требованиями. Если структурные или фармакологические исследования указывают на разрушение (изменение) лекарственного вещества, то для окончательного решения о непригодности (или пригодности) его для электрофореза надо повторить эти исследования с применением защитных мероприятий. Основное отличие этой серии исследований от предыдущей будет состоять в том, что пропускание тока через раствор проводится при условиях, исключающих (уменьшающих) влияние продуктов электролиза на лекарственное вещество. Этого возможно достигнуть при проведении исследований: а) с использованием буферных растворов; б) с применением неполяризующихся электродов; в) в специальной ячейке с защитными электродными камерами [3, 9]. Если эти мероприятия не обеспечивают сохранения при электризации нативных свойств лекарства, то это уже будет окончательно свидетельствовать о непригодности данного препарата для лекарственного электрофореза и о нецелесообразности проведения последующих этапов исследования. Если же защитные мероприятия обеспечивают сохранение свойств изучаемого препарата, то он может считаться пригодным для лекарственного электрофореза, но его практическое применение возможно только с осуществлением защитных мероприятий (утолщенная защитная гидрофильная прокладка, использование селективных ионитовых мембран и др.). Лекарства, не разрушаемые и не изменяющие своей фармакологической активности при электризации, могут быть признаны потенциально пригодными для введения в организм постоянным электрическим током и отобраны для последующих этапов разработки методики лекарственного электрофореза.

48

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЕКАРСТВ На этом этапе исследований наиболее важным является определение полярности (знака заряда) лекарственного вещества, предназначенного для введения в организм методом электрофореза. Разумеется, речь идет о сложных лекарственных веществах, ибо полярность введения простых ионов (металлов, металлоидов, кислотных радикалов) хорошо известна и не требует экспериментального определения. Для исследования эектрофоретических свойств лекарств, прежде всего их полярности, используют различные методические подходы и устройства. Н. А.  Каплун для этих целей предложена пробирочная проба [4]. Недостатками ее являются необходимость проведения при работе с новым веществом тройных исследований, а также невозможность использования в опытах биологических мембран. Для определения полярности электрофоретического введения лекарств и проведения других физико-химических исследований используют установку для блокэлектрографии, предложенную А. П.  Парфеновым [6, 7]. Эксперименты на этой установке весьма трудоемки, требуют изготовления для каждого опыта свежих желатиновых блоков, а поэтому к данному методу прибегают сегодня сравнительно редко. Нами для изучения электрофоретических свойств лекарств предложена трехкамерная тефлоновая электрофоретическая ячейка [9], состоящая из отдельных полуячеек, которые после установки между ними мембран плотно скрепляются с помощью специальной струпцины (рис. 1). В качестве мембран в такой ячейке можно использовать пищевой целлофан, хроматографическую бумагу, кожу лягушки или свиньи и др. (патенты № 3523 и № 6698, РБ). Следует напомнить, что при определении полярности белков и ферментов нельзя пользоваться в качестве мембраны пищевым целлофаном. При работе с ячейкой ее средний отдел заполняется раствором исследуемого вещества, а крайние (анодный и катодный) – растворитеФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 1. Тефлоновая ячейка для электрофоретических исследований в собранном вид

лем. Ячейка позволяет изучать (in vitro) все процессы, значение которых крайне необходимо для разработки оптимальных методик лекарственного электрофореза: а) определять полярность и электрофоретическую подвижность вещества; б) сопоставлять особенности переноса веществ различными видами постоянных и выпрямленных токов; в) выбирать оптимальный растворитель и рН раствора; г) исследовать действие электрического тока на структурные и фармакотерапевтические свойства предлагаемых для электрофореза лекарственных веществ (т. е. можно использовать и для исследований первого этапа); д) изучать влияние внешних факторов на электрический перенос лекарственных веществ через мембраны; е) моделировать электрофорез лекарственных веществ через кожу и др. Схема исследований при пользовании ячейкой сводится к следующему: после заполнения ячеек собранной с помощью струпцыны камеры растворами проводится электризация, а затем из всех камер ячейки раздельно забирается раствор и используется для проведения количественных и качественных реакций по методикам, рекомендуемым Фармакопеей. Особое внимание надо обращать на возможность распада сложных лекарственных веществ на составные компоненты, которые обычно перемещаются к противоположным полюсам. Поэтому приступая к исследованию, надо обязательно уточнить, на взаимодействие с каким 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

компонентом такого лекарства рассчитана используемая реакция. Если последняя будет выбрана неправильно, то и вывод о полярности введения действующего компонента сложного лекарства будет ошибочным. О полярности лекарства судят следующим образом: если лекарство после электрофореза определяется только на катоде, то это свидетельствует о его положительной полярности, а если оно обнаружено только в анодной камере ячейки, то оно является анионом и при электрофорезе его надо будет вводить с катода. Амфотерные вещества будут определяться после электризации в анодной и катодной камерах ячейки. Следует иметь в виду, что лекарства с амфотерными свойствами вообще могут не перемещаться ни к одному из полюсов. Такой вариант поведения амфотерных соединений возможен тогда, когда рН рабочего раствора соответствует изоэлектрической точке исследуемого препарата или приближается к ней. В этих случаях необходимо провести дополнительные исследования с изменением рН лекарственного раствора в кислую или щелочную сторону. Определение полярности лекарств желательно дополнить спектральным анализом растворов из всех трех камер ячейки. Такое исследование становится обязательным, если не проводился первый этап. Наряду с установлением полярности лекарственного вещества исследования в электрофоретической ячейке или других аналогичных

49


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

устройствах позволяют изучать и другие процессы. В частности, можно: а) варьируя рН рабочих растворов, выбрать оптимальное его значение, обеспечивающее максимальный электротранспорт лекарственного вещества; б) проводя исследование с растворами различной концентрации, определить оптимальную для электрофореза; в) аналогичным образом можно подобрать и наиболее пригодный для электрофореза растворитель. Некоторые авторы предлагают в качестве растворителя использовать физиологический раствор, что для электрофореза является совершенно неприемлемым. Обычно все эти исследования проводят с гальваническим током, но если лекарство предназначается для других видов электрофореза, то в экспериментах необходимо использовать соответствующий ток (диадинамический, флюктуирующий и др.). Заметим попутно, что из всех видов тока наиболее часто электролитические изменения вызывает постоянный непрерывный (гальванический) ток. ИЗУЧЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ ЧЕРЕЗ КОЖУ ЛЕКАРСТВ ПРИ ЭЛЕКТРОФОРЕЗЕ Физико-химических исследований, позволяющих определить важнейшие электрофоретические свойства лекарства, еще не достаточно для окончательного решения вопроса о пригодности его для лечебного электрофореза. Кожа, как продемонстрировано во многих исследованиях [10], является активным барьером на пути проникновения лекарств в организм при электрофорезе, препятствующим их свободному электротранспорту. Поэтому следующим этапом исследований является изучение электрофоретического поступления лекарств в организм. Поскольку через слизистые оболочки все лекарства проникают лучше и в большем количестве по сравнению с кожной проницаемостью, то этот этап ограничивают исследованиями на коже. Для изучения электрофореза через кожу также пользуются различными методами и объектами. Ряд авторов проводит исследования на коже трупов: при этом используют об-

50

щепринятую методику проведения процедуры электрофореза, после чего в коже и подлежащих тканях области возд��йствия специфическими гистохимическими, биохимическими или другими методами определяют введенное лекарственное вещество. Можно проводить исследования на людях-добровольцах. Этот подход рекомендуется применять при изучении электрофореза лекарств, которые вызывают быстрый, выраженный и легко регистрируемый эффект. В таких случаях проводят обычную процедуру лекарственного электрофореза, регистрируют в динамике специфическую (фармакологическую) реакцию организма и сопоставляют ее с соответствующей реакцией на применение только электрического тока. По выраженности, скорости поступления и длительности эффекта судят о поступлении лекарства в организм, делают ему ориентировочную количественную оценку. С нашей точки зрения, наиболее простым и подходящим методом для количественной оценки проникновения лекарств в организм под влиянием электрического тока является усовершенствованная нами методика электрофорезометрии [10]. Она проводится как обычная процедура лекарственного электрофореза, но в качестве активного электрода используется специальный термостатируемый колокол с отшлифованной поверхностью фланца (рис. 2). Исследование проводится следующим образом: стеклянный колокол, шлифованная поверхность которого для лучшего контакта смазывается адгезивом (вазелином), устанавливается на коже человека и дополнительно фиксируется резиновым ремешком; в колокол заливают точно отмеренное количество раствора лекарственного вещества и устанавливают токонесущий платиновый или серебряный электрод; второй электрод с гидрофильной защитной прокладкой располагают продольно или поперечно по отношению к электродному колоколу и фиксируют эластичным бинтом, после чего проводят электрофорез при строго учитываемых параметрах; после окончания процедуры раствор из колокола сливают и в нем определяют концентрацию лекарственФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 2. Принципиальная схема устройства для прижизненной электрофорезометрии

ного вещества; по разности концентраций раствора до и после электрофореза с учетом использованного объема раствора определяют количество введенного в организм лекарственного вещества. Электрофорезометрия по изложенной методике удобна тем, что она может использоваться для всех лекарственных веществ и позволяет исследовать влияние различных факторов на трансдермальный перенос лекарств электрическим током. С помощью этого метода при необходимости можно изучить влияние на электрофорез лекарств вида и параметров тока, рН раствора, типа растворителя, концентрации вещества в растворе и др. Для суждения о проникновении лекарств в организм при электрофорезе отдельные авторы используют также их определение в крови в различные сроки после процедуры. Некоторые исследователи при разработке методик ограничивают этот этап проведением исследований на коже животных и с определенной поправкой, исходя из имеющихся в литературе соотношений проницаемости, результаты их переносят на людей. При экспериментальных исследованиях на животных большие возможности предоставляет радиометрический метод. Достоинством его является то, что он позволяет не только определять количество вводимого вещества, но и изучать многие параметры фармакокинетики лекарства. 4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

В общем имеется много методов, позволяющих качественно и количественно оценивать поступление лекарств в организм через кожу при электрофорезе. Самое важное – правильно выбрать наиболее подходящий из них и адекватный решаемым задачам с учетом особенностей лекарства и его электрофоретических характеристик, определенных на предыдущих этапах разработки методики электрофореза. ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ И ДОСТОИНСТВ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА Каждому разработчику новых методов лечения или реабилитации должно быть ясно, что разрабатывать и внедрять тот или иной метод имеет смысл, если он обладает какими-либо преимущества перед уже известными. В полной мере это относится и к лекарственному электрофорезу, хотя далеко не всегда реализуется на практике. Разработка методики лекарственного электрофореза должна обязательно завершаться оценкой его терапевтической эффективности. Последняя изучается так же, как и любого другого метода. При этом контролем служат репрезентативные группы больных, одна из которых будет получать гальванизацию по аналогичной методике, а другая – исследуемое лекарство по традиционному фармакотерапевтическому способу (подкожно, внутримышечно и т. д.). Исследование и оцен-

51


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ку клинической эффективности сравниваемых методов следует вести в соответствии с принципами доказательной медицины [2, 8]. Разработанную методику лекарственного электрофореза, разумеется, имеет смысл внедрять в широкую медицинскую практику, если она имеет те или иные доказанные преимущества перед общепринятыми методами лечения: а) сокращает сроки лечения; б) позволяет экономить расход лекарств; в) реже вызывает побочные реакции; г) удлиняет ремиссию хронического заболевания; д) улучшает результаты лечения и качество жизни больного; е) положительно влияет на сопутствующие заболевания; ж) легко переносится больными и т. д. Имеющиеся преимущества, но статистически не достоверные, могут быть приняты в расчет, если их несколько. Клинические исследования могут быть дополнены экспериментами на животных, которые не только позволят более детально выяснить особенности и преимущества лекарственного электрофореза, но и установить их причины и механизмы. К сожалению, приходится констатировать, что так детально разрабатываются пока лишь отдельные методики, а поэтому некоторые из предложенных методик лекарственного электрофореза являются мало эффективными или, что еще хуже, вообще ошибочными [1, 13]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для того чтобы электрофорез лекарственных веществ был действительно эффективным электрофармакотерапевтическим методом, имеющим преимущества перед другими способами использования и введения лекарственных веществ, каждая его методика должна разрабатываться и испытываться самым тщательным образом, включать определенные как экспериментальные, так и клинические исследования. В эксперименте должна быть изучена устойчивость лекарства к действию электрического тока и определены его важнейшие электрофоретические свойства (полярность, подвижность, проникновение через кожу, оптимальный растворитель и др.). В клинических исследованиях необходимо получить доказательства преимуществ

52

введения лекарства в организм методом электрофореза и его большей терапевтической эффективности по сравнению с используемыми методами. Хочется надеяться, что рассмотренные в статье основные принципы разработки частных методик лекарственного электрофореза, которые сформулированы на основе многолетнего собственного опыта проведения таких исследований, позволят избежать ошибок, все еще встречающихся в практической физиотерапии и порождающих противоречивые методические рекомендации в использовании метода. ЛИТЕРАТУРА 1. Бойцов  Л. Н.  Общие закономерности и частные методики электрофореза сложных лекарственных веществ: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1980. 2. Власов  В. В.  Введение в доказательную медицину. – М., 2001. 3. Гиря В. А. Исследование защитных свойств ионообменных мембран при электрофорезе лекарственных веществ: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –Свердловск, 1967. 4. Каплун Н. А., Обросов А. Н. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1970, № 4, с. 289–292. 5. Клиническая физиотерапия / Под ред. И. Н. Сосина. – Киів, 1996. 6. Парфенов А. П. Электрофорез лекарственных веществ. – Л., 1965. 7. Парфенов А. П. Электрофорез лекарственных веществ. – Л., 1973. 8. Пономаренко  Г. Н.  Основы доказательной физиотерапии. – Киев, 2005. 9. Улащик В. С. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1976, № 3, с. 68–70. 10. Улащик  В. С.  Теория и практика лекарственного электрофореза. – Минск, 1976. 11. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. –Минск, 1979. 12. Улащик  В. С.  Новые методы и методики физической терапии. – Минск, 1986. 13. Улащик В. С. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1987, № 3, с. 5–10. ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

ВЕГЕТОКОРРИГИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАННОЙ АМПЛИПУЛЬСУЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ* Иванова И. И., Институт последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Московский государственный горный университет

VEGETOCORRECTING EFFECT OF COMBINED AMPLIPULSE-ULTRASOUND THERAPY Ivanova I. I.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Одним из перспективных направлений восстановительной медицины является разработка немедикаментозных технологий, направленных на повышение функциональных резервов человека, сниженных в результате стресса или патологического процесса. Большое внимание при этом уделяется методам физиотерапии, которые могут устранять вегетативную дисфункцию и улучшать регуляцию функционирования мозга, что может иметь важное значение для студентов. Цель исследования: изучить в��гетокорригирующий эффект сочетанной амплипульс-ультразвуковой терапии у студентов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 160 студентов, из них 122 юноши и 38 девушек, в возрасте от 17 до 21  года, средний возраст составил 19,1±1,3  года. Все обследуемые были разделены на 2 сопоставимые группы: 80  – основная, которым на фоне витаминотерапии проводили курс амплипульс-ультразвуковых воздействий на воротниковую область и 80 – контроль, ко-

торым назначалась лишь витаминотерапия (витаминный комплекс «Витрум», на курс 30 дней). Состояние вегетативного статуса изучали методом кардиоинтервалографии (КИГ), который, по современным представлениям, высоко информативно отражает состояние вегетативной нервной системы и ее реактивности. Методика: воздействие осуществляли в положении сидя с использованием аппарата «Ионосон-эксперт» («Физиомед», Германия), программа которого позволяет проводить одномоментные воздействия различными импульсными токами и ультразвуком с помощью ультразвуковой головки. Индифферентный электрод располагали на область нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника (С6-Th3) На воротниковую область наносили гель «Репак», который является электропроводным и служит контактной средой для ультразвука, и осуществляли сочетанные воздействия с параметрами процедуры: синусоидальный модулированный ток (АМF) при несущей частоте 5кГц, частота модулированного тока 100  Гц; УЗ  – режим

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 9/2011.

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ

53


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

импульсный, длительность импульса 3,3 сек., интенсивность воздействия 0,2–0,4  Вт/см2, по лабильной методике в течение 5 минут, на курс 10 ежедневных процедур. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В  исходном состоянии у подавляющего большинства наблюдаемых больных (68 %) была выявлена ваготония, что проявлялось в достоверном повышении Мо и АХ и в снижении индекса напряжения (ИН) за счет снижения Амо. У 20 % больных отмечались явления гиперсимпатикотонии, что проявлялось в достоверном снижении Мо и АХ и в повышении Амо и индекса напряжения в 2,4 раза, и лишь у единичных больных (12 %) не было выявлено функционального нарушения вегетативной нервной системы. После курса лечения наиболее выраженные результаты были получены у студентов,

получавших сочетанную амплипульс-ультразвуковую терапию, что проявлялось полным восстановлением основных регуляторных механизмов вегетативной нервной системы до уровня здоровых лиц. При  применении витаминотерапии существенной коррекции вегетативных нарушений не отмечалось. У студентов с исходной симпатикотонией отмечалась аналогичная динамика. Так, в основной группе наблюдалось полное устранение вегетативной дисфункции, чего не наблюдалось в группе контроля. ВЫВОД Таким образом, разработанный метод сочетанной амплипульс-ультразвуковой терапии при применении на воротниковую область может рассматриваться как эффективный метод устранения вегетативной дисфункции, что имеет важное значение у студентов.

НОВОСТИ Сельские медики и фармацевты федеральных учреждений будут получать ежемесячную денежную выплату на оплату жилья и коммунальных услуг Постановлением Правительства РФ от 17.10.2011 г. № 839 определены меры социальной поддержки в 2012– 2014 гг. медицинских и фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятых на должностях в федеральных государственных учреждениях. Для этой категории работников предусмотрена ежемесячная денежная выплата на оплату жилых помещений, отопления и  освещения в  размере 1200 руб. Кроме того, согласно постановлению в 2012 г. будет предоставлена единовременная денежная выплата тем сельским медикам и фармацевтам, которые работали в  федеральных учреждениях государственной системы здравоохранения с  01.01.2005  г. по 31.12.2011 г. и имели право (по состоянию на 31.12.2004 г.) на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с законодательством Российской Федерации. Единовременная денежная выплата будет определяться на основании фактически отработанного времени из расчета: • 433 руб. в мес. в 2005 г., • 565 руб. в мес. в 2006 г., • 641 руб. в мес. в 2007 г., • 706 руб. в мес. в 2008 г., • 878 руб. в мес. в 2009 г., • 981 руб. в мес. в 2010 г., • 1103 руб. в мес. в 2011 г.. Порядок выплаты будет зафиксирован в Минздравсоцразвития России, проект которого разработан, сообщает пресс-служба ведомства.

54

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012


Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая Праздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи.

8 мая Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая День фрилансера. В этот день в 2005 г. была

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник программистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.


Поздравим друзей и нужных людей! 18 мая

25 мая

День Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая День российского предпринимательства.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

27 мая

Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

Всемирный

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

день

метролога.

Всероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

21 мая День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

28 мая День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая День военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 мая

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской

День российской адвокатуры. 31 мая

России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения). Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

АФИНА

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.бухучет.рф, www.afina-press.ru 36776 20285 80753 82767 82773 82723 32907

Автономные учреждения: 99481 экономика – налогообложение – бухгалтерский учет Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Бухучет 16615 в строительных организациях Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие 12559 Налоги и налоговое планирование

4830

4590

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

11825 Весь мир – наш дом!

1 890

1794

84832

12450 Гостиничное дело

8538

8112

1413

1341

2514

2388

Дипломатическая служба 61874 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

4614

4386

4614

4386

82723

4614

4386

84826

экономика 12383 Международная Входит в Перечень изданий ВАК

3672

3486

4614

4386

84866

12322 Общепит: бизнес и искусство

3534

3360

2514

2388

79272

99651 Современная торговля

8538

8112

19 932

18 936

84867

12323 Современный ресторан

6378

6060

82737

регулирование. 16599 Таможенное Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров Входит в Перечень изданий ВАК

13 116

12 462

4110

3906

www.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru регулирование. 16600 Валютное Валютный контроль

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

46021

20236

ВНЕШТОРГИЗДАТ

82738

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

13 116

12 462

85181


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

МЕДИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

Индексы по каталогу

47492 46543

в здравоохранении 99654 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК Вестник неврологии, и нейрохирургии 79525 психиатрии Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Врач скорой помощи 24216 Входит в Перечень изданий ВАК

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.медиздат.рф, www.medizdat.com 80753

НАИМЕНОВАНИЕ

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

www.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru

4614

4386

20285

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях

4614

4386

2040

1938

84787

12310 Глава местной администрации

3534

3360

4212

4002

84790

12307 ЗАГС

3276

3114

80755

99650 Главврач

4542

4314

84791

4110

3906

82723

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК

2514

2388

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

46105

44028 Медсестра

3534

3360

20283

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2349

2232

1944

1848

23140 82789 46312

15022 16631 24209

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Санитарный врач Входит в Перечень изданий ВАК Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Терапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Физиотерапевт Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Хирург Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

46106

12366

84881

12524

84811

12371

36273

99369 Экономист лечебного учреждения

ПРОМИЗДАТ

www.промиздат.рф, www.promizdat.com 4212

4002 84822

1800

1710 82714

12537 Водоочистка Входит в Перечень изданий ВАК Генеральный директор. 16576 Управление промышленным предприятием инженер. Управление 16577 Главный промышленным производством

3786

3594

9300

8838

5520

5244

1983

1884

82715

2055

1953

82716

механик 16578 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

2055

1953

82717

энергетик 16579 Главный Входит в Перечень изданий ВАК

4686

4452

3894

3702

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту

8982

8532

36390

12424 Инновационный менеджмент

8418

7998

84818

и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

4614

4386

2514

2388

4542

4314

2094

1989

4110

3906

82718

16580 Управление качеством

4146

3936

84817

Электрооборудование: обслуживание 12532 эксплуатация, и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84816

12531 Электроцех

3960

3762

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru 20285 46310

Бухгалтерский учет 61866 и налогообложение в бюджетных организациях культурологии 24192 Вопросы Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

2490

2364

82723

20238

61868 Дом культуры

3276

3114

84794

12303 Музей

3534

3360

46313

24217 Ректор вуза

5622

5340

47392

галерея – ХХI век 45144 Русская Выходит 3 раза в полугодие

1371

1302

46311

24218 Ученый совет

4980

4734

71294

79901 Хороший секретарь

2232

2118

46030

Гимназия. Лицей: 11830 Школа. наши новые горизонты

2334

2220

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

82720

18256

82721


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.сельхозиздат.рф, www.selhozizdat.ru

Индексы по каталогу

«Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины и механизмы 12479 Самоходные Выходит 3 раза в полугодие

82723

82767

в сельском хозяйстве 16609 Бухучет Входит в Перечень изданий ВАК

4614

4386

84834

сельскохозяйственных 12396 Ветеринария животных

3786

3594

82763

16605 Главный агроном

3354

3186

82764

зоотехник 16606 Главный Входит в Перечень изданий ВАК Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кормление сельскохозяйственных 61870 животных и кормопроизводство Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие Нормирование и оплата труда 16608 в сельском хозяйстве Охрана труда 16607 и техника безопасности в сельском хозяйстве и рыбное хозяйство 22307 Рыбоводство Выходит 3 раза в полугодие

3354

3186

4110

3906

3312

3144

82720

2514

2388

82766

Нормирование и оплата труда 16582 в промышленности Входит в Перечень изданий ВАК и оплата труда 16608 Нормирование в сельском хозяйстве

3816

3624

82772

3894

3702

84791 37065 82723 82766 82765 37194

техника: 12394 Сельскохозяйственная обслуживание и ремонт

84836

1728

1641

3390

3222

СТРОЙИЗДАТ

82723 82772

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве

3816

36986

и изыскательские 99635 Проектные работы в строительстве

4290

4074

41763

44174 Прораб

3960

3762

84782

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: 16611 новые технологии – новое оборудование 16613 Юрисконсульт в строительстве

82770

82769 82771 Т Т Р

Д А

А Н

С И З

82776 79438

36393

4734

2271

2157

4686

4452

82782

и оплата труда 16624 Нормирование на автомобильном транспорте

4614

4386

82765

труда и техника 16607 Охрана безопасности в сельском хозяйстве

3894

3702

82770

труда и техника 16612 Охрана безопасности в строительстве Охрана труда и техника в учреждениях 16612 безопасности здравоохранения Выходит 3 раза в полугодие Охрана труда и техника на автотранспортных 16623 безопасности предприятиях и в транспортных цехах Охрана труда 16583 и техника безопасности на промышленных предприятиях

3816

3624

1944

1848

3894

3702

4110

3906

84789

12308 Служба занятости

3390

3222

20283

Социальная политика социальное партнерство 61864 иВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2349

2232

82781

82721

äàòåëüñòâî èç

80757

4980

3702

и оплата труда 16614 Нормирование в строительстве

5244

4314

3894

3624

3906

4542

4386

3816

4452

www.трансиздат.рф, www.transizdat.com

4614

4314

84791 5520

2388

4542

46308 4110

2514

ЧЕЛОВЕК и ТРУД

ÞÐ

4686

Стоимость подписки через редакцию с учетом стоимости доставки

www.человек-и-труд.рф, www.peopleandwork.ru

3624

ТРАНСИЗДАТ

эксплуатация, 16618 Автотранспорт: обслуживание, ремонт Грузовое и пассажирское 99652 автохозяйство Входит в Перечень изданий ВАК

82781

82770

www.стройпресса.рф, www.stroyizdat.com Бухучет в строительных 16615 организациях 4614 4386 Входит в Перечень изданий ВАК Лизинг 16585 Входит в Перечень изданий ВАК 2514 2388 Выходит 3 раза в полугодие и оплата труда 16614 Нормирование 4686 4452 в строительстве

82773

82782

Стоимость подписки по каталогам без учета стоимости доставки

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.юриздат.рф, www.jurizdat.su

24191 Вопросы трудового права Землеустройство, кадастр 12306 и мониторинг земель Входит в Перечень изданий ВАК Кадровик 99656 Входит в Перечень изданий ВАК

3606

3426

4110

3906

5388

5118

36394

99295 Участковый

786

744

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5520

5244

46103

вуза 12298 Юрист Входит в Перечень изданий ВАК

3786

3594

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru


2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ик А н ж о Худ

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Одна тысяча девятьсот пятьдесят три рубля 00 копеек КПП

Сумма 1953-00 Сч. №

Плательщик БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

Сч. №

40702810538180000321

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

ȠȓȞȡ ș Ȏ ȑ ȣ ȏȡ șȎȠȓ Ș Ȝȝ ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Физиотерапевт (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001, р/cч. № 40702810538180000321

М.П.

На правах рекламы


II

Физиотерапевт

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1953 руб. (подписка по каталогам – 2055 руб.)* Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п

1

Предмет счета (наименование издания) Физиотерапевт (подписка на 2-е полугодие 2012 года)

Единица измерения

Периодичность Цена Кол-во выхода за 1 экз. в полугодии

экз.

3

3

651

Сумма с учетом НДС (10%), руб 1953

2 3 ИТОГО: В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%) ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).


ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180000321

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Физиотерапевт (___ экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru




Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

2

4

5

на 20

место

7

8

(адрес)

9

10

11

1

на

газету журнал

Физиотерапевт

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

12

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

12

(индекс издания)

84881

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

6

12 год по месяцам:

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

(наименование издания)

(индекс издания)

84881

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

1

газету журнал

Физиотерапевт

АБОНЕМЕНТ на

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

 Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

2

4

5

на 20

место

7

8

Физиотерапевт

на

газету журнал

(адрес)

9

12524

10

11

1

3

4

5

на 20

(фамилия, инициалы)

2

12

(индекс издания)

(адрес)

6

7

8

12 год по месяцам: 9

10

11

12

12524

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(наименование издания)

литер

6

12 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

3

Количество комплектов:

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

1

на

Физиотерапевт

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»




ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.



ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах.

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.


ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса

Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

Стоимость, цвет

Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы


4/2012

ФИЗИОТЕРАПЕВТ № 4/2012

ISSN 2074-9961


Физиотерапевт- 2012-04-DVD