Page 1

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА» ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!»

ISSN 2074-0190

Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

ХИРУРГ № 9/2011

ДАЛЬНЕЕ ЗАРУБЕЖЬЕ ДЛЯ РОССИЯН: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Председатель редсовета – А.Н. Спартак, доктор экономических наук, профессор, директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института В.В. Ивантер, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН Б.М. Смитиенко, доктор экономических наук, профессор, председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ Г.Б. Клейнер, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономикоматематического института РАН

Н.П. Шмелев, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института Европы РАН М.Л. Титаренко, доктор исторических наук, профессор, академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН С.М. Рогов, доктор исторических наук, профессор, член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН И.С. Королев, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН В.С. Паньков, доктор экономических наук, профессор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»

РУБРИКИ ЖУРНАЛА ИНВЕСТИЦИИ Земля, строительство, бизнес Инвестиции в основные фонды Инвестиционные технологии Контракты и предложения Инвестиционный климат Инвестиции для начинающих НЕДВИЖИМОСТЬ Конъюнктура рынков недвижимости Аренда и покупка жилой недвижимости

Правила приобретения недвижимости Пути получения кредита КАПИТАЛ Национальное законодательство Корпоративные правила Условия для финансовых операций Процедура приобретения основных фондов Этапы создания фирмы (юридического лица)

ШКОЛА ИММИГРАНТА Условия получения ПМЖ Второй паспорт Обустройство на новом месте Организация своего дела Образование за рубежом Официальные рекомендации Советы бывалого

9/2011

В каждом номере в каждой рубрике – 1–2 статьи

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-20-73 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-54-18, 749-21-64, 664-27-61

На правах рекламы

-09-2011_

.indd 1

15.08.2011 14:11:29


НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА» ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!»

ISSN 2074-0190

Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

ХИРУРГ № 9/2011

ДАЛЬНЕЕ ЗАРУБЕЖЬЕ ДЛЯ РОССИЯН: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Председатель редсовета – А.Н. Спартак, доктор экономических наук, профессор, директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института В.В. Ивантер, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН Б.М. Смитиенко, доктор экономических наук, профессор, председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ Г.Б. Клейнер, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономикоматематического института РАН

Н.П. Шмелев, доктор экономических наук, профессор, академик РАН, директор Института Европы РАН М.Л. Титаренко, доктор исторических наук, профессор, академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН С.М. Рогов, доктор исторических наук, профессор, член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН И.С. Королев, доктор экономических наук, профессор, член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН В.С. Паньков, доктор экономических наук, профессор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»

РУБРИКИ ЖУРНАЛА ИНВЕСТИЦИИ Земля, строительство, бизнес Инвестиции в основные фонды Инвестиционные технологии Контракты и предложения Инвестиционный климат Инвестиции для начинающих НЕДВИЖИМОСТЬ Конъюнктура рынков недвижимости Аренда и покупка жилой недвижимости

Правила приобретения недвижимости Пути получения кредита КАПИТАЛ Национальное законодательство Корпоративные правила Условия для финансовых операций Процедура приобретения основных фондов Этапы создания фирмы (юридического лица)

ШКОЛА ИММИГРАНТА Условия получения ПМЖ Второй паспорт Обустройство на новом месте Организация своего дела Образование за рубежом Официальные рекомендации Советы бывалого

9/2011

В каждом номере в каждой рубрике – 1–2 статьи

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-20-73 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-54-18, 749-21-64, 664-27-61

На правах рекламы

-09-2011_

.indd 1

15.08.2011 14:11:29


Уважаемые коллеги! Медицинские технологии совершенствуются и развиваются сегодня в геометрической прогрессии, существенно расширяя наши диагностические и терапевтические возможности. Разработанная французской компанией Mauna Kea Technologies система Cellvizio позволяет в реальном режиме времени осуществлять ацино- и альвеоскопию, основанную на методе конфокальной лазерной флюоресцентной микроскопии во время бронхоскопического исследования. Абсолютная новизна методики для изучения дистальных отделов дыхательных путей дает исследователям «cart blanche» в многогранности применения аппарата при самой разнообразной легочной патологии. Номер открывает статья, посвященная первому опыту выполнения ациноскопии в Клинической больнице № 83 ФМБА 11 пациентам с различной легочной патологией. Авторы провели аналогию полученных изображений с данными оптической увеличительной микроскопии. И.В. ЯРЕМА, В рамках традиционной рубрики «Проблемы общей хирургии» коллечлен-корр. РАМН, гами из Ульяновска предложен новый способ герниопластики послеопезаслуженный деятель науки РФ, рационных срединных вентральных грыж комбинированной мышечнопрофессор, главный редактор апоневротической аллопластики. Хирурги из Оренбурга описывают опыт журнала «Хирург» применения хемилюминесцентных методов исследования у больных с кишечной непроходимостью, позволяющих точно прогнозировать развитие и течение энтеральной недостаточности на разных этапах лечения. Применение цефалоспоринов для лечения одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области рассмотрено с точки зрения их эффективности в отношении вирулентных видов бактерий, ДНК которых была определена полимеразной цепной реакцией. Установлено, что ПЦР-диагностика является экспресс-методом, позволяющим определить видовой состав микрофлоры, включая важнейшие пародонтопатогенные виды в течение 24 часов с момента оказания ургентной помощи. Вопросам травматологии посвящены 3 работы нынешнего номера. Рассмотрены эпидемиология и причины деформации переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии, обсуждены вопросы рентгенологической терминологии, приведены примеры различных классификаций и предложена собственная. Вторая статья описывает новый эффективный способ восстановления связочного аппарата локтевого сустава с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов, разработанный на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ. Еще одна работа раскрывает вопросы выбора адекватного оперативного вмешательства, что позволяет сократить сроки стационарного лечения, снизить летальность больных с переломами шейки бедренной кости, повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Аневризмы анастомозов после первичных оперативных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты – грозное, угрожающее жизни пациента состояние. Исторически считается, что в основе развития таких аневризм лежит дефект анастомоза, приводящий к экстравазации крови, что вызывает воспаление окружающих тканей, отложение белков и форменных элементов крови и впоследствии – формирование фиброзной капсулы. Представлены результаты хирургического лечения 50 пациентов с послеоперационными аневризмами грудной аорты, даны рекомендации по их ведению и особенностям терапии. В обзоре литературы проанализированы основные причины возникновения острого гнойного медиастинита, дана характеристика методам лечения с акцентом на хирургическую тактику. Особенности общения с онкологическими пациентами всегда были актуальной проблемой для докторов, одной из самых сложных в медицинской деонтологии. В помощь практикующим врачам приведен анализ основных прав пациента, согласно современному законодательству РФ. Рассмотрены возможные проблемы и противоречия, возникающие в связи с этим в онкологической практике, урегулирование которых на законодательном уровне приведет к повышению качества оказания медицинской помощи, снижению конфликтных ситуаций и необоснованных претензий. Коллеги, напоминаем, что 15 сентября 2011 г. в 9:00 в Колонном зале Дома Союзов состоится открытие IV Съезда лимфологов России. Ждем всех желающих и интересующихся!


Журнал «Хирург» Ежемесячный научно-практический журнал № 9 — 2011 ISSN 2074-0190 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС1–01661 от 1 ноября 2004 г.

Главный редактор Иван Васильевич Ярема Заместители главного редактора Игорь Витальевич Поддубный, Игорь Юрьевич Яковенко Редакционная коллегия С.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В.А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук, О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин

Научный редактор Владимир Иванович Ярема Редакционный совет Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина), Е.А. Нейко (Ивано-Франковск, Украина), М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), В.С. Тарасенко (Оренбург), В.Н. Михальчук (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва)

Главный редактор ЗАО «Медиздат» Владимир Иванович Михайлов Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Александр Викторович Тарасов Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-98, reklama@panor.ru Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (индекс на полугодие — 84811) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 12371), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: (495) 664-27-61 © Издательский Дом «Панорама» Издательство «Медиздат» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru

http://www.hirurg.panor.ru Контакты с редакцией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 МГМСУ, кафедра госпитальной хирургии Тел. 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru

Подписано в печать 10.08.2011 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10 Заказ № Тираж 2300 экз.

Решением ВАК РФ Минобрнауки журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОД Е РЖА Н И Е ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА Конфокальная лазерная эндомикроскопия дистальных отделов дыхательных путей. Первый опыт Данилевская О. В., Сазонов Д. В., Кузовлев О. П., Аверьянов А. В., Черняев А. Л., Забозлаев Ф. Г., Шабловский О. Р., Ярема И. В., Сотникова А. Г. ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Метод герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж Чарышкин А. Л., Васильев М. Н.

4

15

Значение лабораторных методов исследования при прогнозировании тяжести энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью Волков Д. В., Тарасенко В. С., Красиков С. И., Шарапова Н. В., Чукина О. В., Богатов М. А., Сысоев Е. А.

19

Опыт применения электромиостимуляции венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов Лаберко Л. А., Лобастов К. В., Баринов В. Е., Желтиков А. Н., Горшков К. М.

24

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ Микробиологические аспекты применения цефалоспоринов для лечения одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области Чувилкин В. И., Царев В. Н., Башилов Л. И., Ходулина Е. И., Никитин И. В.

30

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Рентгенологическая характеристика переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии Ярыгин Н. В., Шаклычев О. К., Худалов Т. Т.

36

Оперативное лечение повреждений связочного аппарата локтевого сустава Бабовников А. В., Саввиди Е. И., Рубекина Л. Н.

43

Медико-социальные проблемы и выбор хирургической тактики лечения пожилых больных с переломом шейки бедренной кости Героева Е. В.

51

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Хирургическое лечение послеоперационных аневризм нисходящего отдела грудной аорты Аракелян В. С., Гамзаев Н. Р., Папиташвили В. Г., Гидаспов Н. А., Щаницын И. Н., Григорян Г. Р., Иванов А. А.

55

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ Современное состояние проблемы диагностики и лечения верхнего острого гнойного медиастенита Пузанов Д. П. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО Пациент как субъект медицинского права в онкологической практике Ярема И. В., Нахаев В. И., Казарян В. М., Новикова О. М., Савкова Р. Ф., Вилкова Д. М.

60

66


The journal ''Surgeon'' According to the decision of the State Commission for Academic Degrees and Titles of Ministry of Education and Science of the Russian Federation the magazine «Surgeon» has been included in the List of the leading peer-reviewed journals and editions in which the fundamental scientific results of doctoral and candidate's thesis should be published

C O N T E N TS INNOVATIVE MEDICINE Confocal laser endomicroscopy of distal division of respiratory system Danilevskaya O. V., Sazonov D. V., Kuzovlev O. P., Averyanov A. V., Chernyaev A. L., Zabozlaev F. G., Shablovskiy O. R., Yarema I. V., Sotnikova A. G. PROBLEMS OF GENERAL SURGERY The hernioplasty method of postoperative midline ventral hernia Charyshkin A. L., Vasil’ev M. N. The value of laboratory research methods at the prognosis of the severity of enteral insufficiency in patients with bowel obstruction Volkov D. V., Tarasenko V. S., Krasikov S. I., Sharapova N. V., Chukina O. V., Bogatov M. A., Sysoev E. A. The experience of the venous outflow electromyostimulation in the prevention of venous thromboembolism in surgical patients Laberko L. A., Lobastov K. V., Barinov V. E., Zheltikov A. Т., Gorshkov K. M. MAXILLOFACIAL SURGERY Microbiological aspects of cephalosporin use for treatment of odontogenic cellulitis Chuvilkin V. I., Tsarev V. N., Bashilov L. I., Khodulina E. I., Nikitin I. V.

4

The magazine is registered by Federal Service for Supervision in the Sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications Certificate of registration ПИ № ФС1–01661 from 01.11.2004

Deputies chief editor: Igor Poddubnyj, Igor Yakovanko Editorial staff

15

19

S.F. Bagnenko, Yu.E. Vyrenkov, V.A. Gorskiy, O.V. Danilevskaya (executive editor), O.A. Dolina, A.S. Ermolov, V.A. Zarichanskiy, P.A. Ivanov, S.V. Kolobov, A.I. Lobakov, A.I. Marchenko, V.V. Moroz, N.O. Milanov, V.S. Savel’ev, V.Yu. Sel’chuk, A.D. Timoshin, B.M. Urtaev, B.K. Shurkalin, N.D. Yushchuk, O.O. Yanushevich, V.I. Yarema, N.V. Yarygin

Science editor Vladimir Yarema Editorial board

24

30

36

Operative treatment of damages of ligamentous apparatus of elbow joint Babovnikov A. V., Savvidi E. I., Rubekina L. N.

43

N.A. Bubnova (St. Petersburg), E.S. Dzhumabaev (Andijon, Uzbekistan), S.N. Koval’ (Homel’, Belarus), L.A. Koval’chuk (Ternopil, Ukraine), E.A. Neyko (Ivano-Frankivsk, Ukraine), M.A. Pal’tsev (Moscow), Yu.S. Polushin (St. Petersburg), S.V. Polyakov (Moscow), V.A. Samsonov (Blagoveshchensk), V.S. Tarasenko (Orenburg), V.N. Mikhal’chuk (Kiev, Ukraine), G.A. Sofronov (St. Petersburg), Yu.I. Kalish (Tashkent), V.N. Tsarev (Moscow)

Publishing House “Panorama” Publisher “Medizdat” Editor in chief of ZAO “Medizdat” Vladimir Mikhaylov Deputy chief editor Aleksandr Tarasov

Medico-social problems and the choice of surgical tactics in elderly patients with subcapital fracture Geroeva E. V.

51

CARDIOVASCULAR SURGERY Surgical treatment of postoperative aneurysms of descending thoracic aorta Arakelyan V. S., Gamzaev N. R., Papitashvili V. G., Gidaspov N. A., Shanitsyn I. N., Grigoryan G. R., Ivanov A. A.

55

MEDICAL LAW A patient as a subject of the medical law in oncological practice Yarema I. V., Nakhaev V. I., Kazaryan V. M., Novikova O. M., Savkova R. F., Vilkova D. M.

ISSN 2074-0190

Editor in chief Ivan Yarema

TRAUMAOLOGY AND ORTHOPEDY The radiological characteristic of forefoot at metatarsus latus Yarygin N. V., Shaklychev O. K., Khudalov T. T.

SCIENTIFIC REVIEWS The problems of diagnosis and treatment of the superior acute purulent mediastinitis Puzanov D. P.

Monthly academic and research magazine № 9 — 2011

Advertizing department 8 (495) 664-27-96, reklama@panor.ru Postal address of the Publishing House: p/o box 1, Moscow, 125040 OOO “Panorama” Tel.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru http://www.hirurg.panor.ru

60

Contacts: Delegatskaya Street, 20/1, Moscow, 127473, 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Passed for printing 10.08.2011 г.

66

Format 60х88/8 Offset paper Magazine circulation – 2300 copies Printed sheet 10


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА УДК 618.177-089.888.11:618

Конфокальная лазерная эндомикроскопия дистальных отделов дыхательных путей. Первый опыт Данилевская Олеся Васильевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, врач-эндоскопист отделения эндоскопии КБ № 83 ФМБА России, эл. почта: danless@mail.ru; Сазонов Дмитрий Валерьевич, канд. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением КБ № 83 ФМБА России, эл. почта: dvsazonov@mail.ru; Кузовлев Олег Петрович, засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., главный врач КБ № 83 ФМБА России; Аверьянов Александр Вячеславович, д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача КБ № 83 ФМБА России по научной работе, эл. почта: averyanovav@mail.ru; Черняев Андрей Львович, д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, заведующий отделом патологии ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России»; Забозлаев Федор Георгиевич, д-р мед. наук, проф. кафедры патологической анатомии РМАПО, зав. патологоанатомическим отделением КБ № 83 ФМБА России; Шабловский Олег Радомирович, д-р мед. наук, зам. гл. врача по хирургии КБ № 83 ФМБА России; Ярема Иван Васильевич, чл-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Сотникова Анна Геннадьевна, врач-пульмонолог КБ № 83 ФМБА России; ФГУЗ «Клиническая больница № 83» Федерального медико-биологического агентства России (гл. врач — проф. Кузовлев О.П.), ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Минздравсоцразвития России, Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — акад. РАМН Мошетова Л.К.) Резюме. Описаны принцип и методика конфокальной лазерной эндомикроскопии с использованием прибора Cellvizio® и зонда Alveoflex (Mauna Kea Technologies, France) для изучения ацинусов в реальном режиме времени. Ациноскопия выполнена 11 пациентам в возрасте от 24 до 75 лет с различной патологией со стороны дыхательной системы. Произведена попытка сопоставления полученных изображений с данными оптической увеличительной микроскопии Ключевые слова: конфокальная лазерная эндомикроскопия, дистальные отделы дыхательных путей, ацинус, ациноскопия, альвеоскопия

CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY OF DISTAL DIVISION OF RESPIRATORY SYSTEM Danilevskaya O.V., Sazonov D.V., Kuzovlev O.P., Averyanov A.V., Chernyaev A.L., Zabozlaev F.G., Shablovskiy O.R., Yarema I.V., Sotnikova A.G. Clinical Hospital № 83 of Federal Bio-Medical Agency of Russia, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Summary. The principle and technique of confocal laser endomicroscopy with the use of Cellvizio lung system and probe Alveoflex use (Mauna Kea Technologies, France) for the examination of acinus in a real mode of time are given in the paper. Acinoscopy has been performed to 11 patients aged 24–75 years with various pathology of respiratory system. The attempt of the comparison of the received images with the data of optical magnifying microscopy has been made Key words: confocal laser endomicroscopy, distal division of respiratory system, acinus, acinoscopy, alveoscopy

Введение Современные методы инструментальной диагностики заболеваний легкого представлены широким набором методов, и одним из основных является бронхоскопия.

4

Густав Киллиан в 1897 году выполнил первую трахеоскопиию. С этого времени бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Вплоть до 1968 года бронхоскопию выполняли

ХИРУРГ • 09 • 2011


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

с помощью жестких бронхоэзофагоскопов или дыхательных бронхоскопов. Начиная с 1968 года стало возможным проводить исследования бронхиального дерева гибкими фиброэндоскопами, а затем — видеоэндоскопами, осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого [3]. Тем не менее осмотреть бронхи размером менее 3 мм с помощью бронхоскопа не представляется возможным. До настоящего времени диагностика патологии in vivo более дистально расположенных отделов бронхов и структур паренхимы легкого оставалась невозможной и реализовывалась при патогистологическом исследовании полученных при биопсии фрагментов ткани или косвенно — при цитологическом анализе материала бронхоальвеолярного смыва (лаважа) [30]. Для выполнения трансбронхиальной биопсии введение щипцов по инструментальному каналу производится слепым методом, т.е. исследователь лишь косвенно может судить о зоне забора биопсийного материала, умозрительно ограничивая его определенным сегментом легкого. Эндоскопист ориентируется на данные компьютерной томографии или рентгенографии, но не может точно локализовать расположение наиболее значимых участков легочной паренхимы, важных для установления диагноза, «на ощупь» выполняя забор биопсийного материала, не всегда информативного в плане установления точного диагноза. Кроме того, важно понимать, что трансбронхиальная биопсия ввиду возможного развития пневмоторакса должна проводиться с одной стороны. Принципиально новым методом, существенно расширяющим диагностические возможности исследования газообменного компартмента легких (син: ацинарный аппарат, легочный ацинус), является технология конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭМ) (probe-based Confocal Laser Endomicroscopy — pCLE) с помощью прибора Cellvizio®, выпущенного компанией Mauna Kea Technologies (Париж, Франция).

Описание метода Метод КЛЭМ основан на принципе конфокальной флюоресцентной микроскопии [24, 32, 36]. Лазер с длиной волны 488 нм, расположенный в рабочей станции, генерирует лазерный

09 • 2011 • ХИРУРГ

луч и передает его с помощью систем зеркал, качающихся во взаимоперпендикулярных направлениях. На выходе из рабочей станции лазерный луч проходит через многоволоконный фиброоптический зонд и попадает на поверхность исследуемой ткани. Часть света поглощается, а индуцируемый лазером эффект флюоресценции вызывает свечение тканей, которое идентифицируется конфокальным микроскопом, обрабатывается компьютером, позволяя получить динамическое монохромное изображение на мониторе (рис. 1) [33]. Для исследования состояния бронхолегочной системы применяются зонды Alveoflex, разрешающая способность их достигает 3,5 мкм, диаметр оптического поля составляет 600 мкм, глубина исследования — 0–50 мкм. Мини-зонд проводится через инструментальный канал эндоскопа, минимальный требуемый диаметр инструментального канала, позволяющий провести зонд, должен быть не менее 2,2 мм, что позволяет использовать подавляюще большинство бронхоскопов, представленных на рынке. Перед проведением КЛЭМ важно осуществить настройку Cellvizio® в соответствии с предписанием, выполнить калибровку зонда, подготовить его к работе. Дезинфекция зонда осуществляется раствором Сайдекс, аналогично ДВУ эндоскопов. КЛЭМ проводится непосредственно во время бронхоскопии, после завершения этапа общего рутинного эндоскопического исследования. По инструментальному каналу проводится лазерный зонд, скользя по бронху, смещается в дистальном направлении до момента визуализации альвеолярных перегородок, подобно проведению биопсийных щипцов для выполнения трансбронхиальной биопсии, т.е. до достижения ощущения слабого сопротивления ткани легкого. Пациенты при этом могут отмечать умеренно выраженное ощущение покалывания в соответствующих отделах грудной клетки. Это сопровождается появлением на экране динамически меняющейся монохромной микроскопической картины, которая может быть записана и воспроизведена для анализа. Учитывая увеличение продолжительности времени диагностической процедуры в интервале от 10 до 30 минут, исследование требует хорошей анестезии, а оптимальным вариантом является

5


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 1. Схематичное изображение (а) системы Cellvizio для исследования легких (Mauna Kea Technologies, Париж, Франция). Изображение позволяет сопоставить относительные размеры зонда диаметром 1,4 мм со структурами дистальных отделов легких: б) терминальной бронхиолы и в) непосредственно системы альвеолярных ходов. Белая полоса соответствует диаметру пучка волокон (600 мкм) [33] наркоз. Наш небольшой опыт демонстрирует необходимость в составе исследовательской бригады двух врачей и ассистента, во всяком случае на этапе освоения метода.

Область применения в пульмонологии. Больше вопросов Что же КЛЭМ позволяет улучшить в диагностике патологии легочной системы? Существует достаточное количество диагностических возможностей, предназначенных для установления диагноза, патогистологическое исследование позволяет получить объективную информацию. Тем не менее в любой легочной клинике вопрос верификации диагноза солитарных образований легких, диссеминированных или ин-

6

терстициальных процессов — один из наиболее трудных и не всегда решаемых малоинвазивными методами. Торакоскопическая или открытая биопсия легких может быть выполнена не у всех пациентов, кроме того, существуют риски осложнений после подобных вмешательств. Таким образом, появление нового щадящего метода, теоретически позволяющего приблизиться к правильному диагнозу, представляется весьма перспективным. Однако на сегодняшний день вопросы роли и места данной технологии в диагностических алгоритмах при патологии легких еще далеки от окончательного решения. В клиниках, обладающих техническими возможностями конфокальной эндомикроскопии дыхательных путей (а таких в мире совсем немного),

ХИРУРГ • 09 • 2011


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

в настоящее время, главным образом, осуществляется наработка опыта, анализ накопленных данных, описание возможных дифференциальных признаков полученных визуальных изображений. Не случайно на момент подготовки данного материала опубликована всего одна работа, касающаяся диагностики конкретной и весьма редкой патологии — альвеолярного легочного протеиноза, при котором у единственного больного в просвете альвеол были обнаружены флюоресцирующие гомогенные комплексы, не встречающиеся при других патологических процессах [29]. Мы предполагаем, что данный метод может иметь диагностическую ценность при болезнях, сопровождающихся изменениями сосудов ацинуса (васкулиты), появлением в просвете бронхиол и альвеол грануляционной ткани (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией), инородных масс или клеточных элементов (амилоидоз, протеиноз легких, бронхиоло-альвеолярный рак), деструкцией эластического каркаса (эмфизема) [35]. Возможно, что в будущем для дополнительной визуализации потребуется эндобронхиальное или внутривенное введение флюоресцирующих агентов, однако такого опыта пока еще нигде нет. Кроме того, технология КЛЭМ, вероятно, может помочь в навигации трансбронхиальной биопсии [23], позволяя предсказать оптимальное направление проведения биопсийных щипцов к патологически измененной зоне, выполнить архивирование изображения и в реальном времени сделать предварительное заключение. Вслед за этим исследователь выполняет щипцовую биопсию для верификации диагноза на патоморфологическом уровне. Необходимо отметить, что визуальная картина, которую получает бронхолог при исследовании, весьма далека от традиционных эндоскопических изображений трахеобронхиального дерева и в большей степени понятна специалистам в области микроскопии. Именно поэтому для решения вопросов интерпретации данных мы включили в состав научной группы по изучению искомого метода авторитетных морфологов.

Собственный опыт Мы располагаем опытом 11 ациноскопий (альвеоскопий), выполненных пациентам в возрасте

09 • 2011 • ХИРУРГ

от 24 до 75 лет с различной патологией со стороны дыхательной системы, проходивших обследование и лечение на базе ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России». Пациенты, которым была проведена КЛЭМ по диагнозу, распределились следующим образом: саркоидоз — 6, лимфаденопатия без изменений легочной ткани по КТ — 1, бронхиоло-альвеолярный рак — 1, центральный рак нижней доли правого легкого — 1, атрофический бронхит — 1, левосторонняя нижнедолевая пневмония — 1. Во время видеобронхоскопии всем этим пациентам было выполнено последовательное посегментное исследование респираторных компартментов с помощью Alveoflex и осуществлены видеозаписи и фотографирование. Произведены попытки сопоставления полученных изображений с данными световой микроскопии.

Анатомическое и морфофункциональное строение ацинарного аппарата. Сравнение КЛЭМ и оптической микроскопии Принцип аутофлюоресценции Прежде всего, необходимо вспомнить, какие структуры в живом организме обладают аутофлюоресценцией, для того чтобы определиться с получаемым в результате ациноскопии изображением. К основным эндогенным флуорофорам биологических тканей относятся следующие группы веществ: флавины, протеины и порфирины. Каждый флуорофор имеет характерные спектры поглощения и эмиссии [18, 25] (рис. 2, 3). Таким образом, при использовании монохроматического света с длиной волны 488 нм возникает свечение биологических субстанций, богатых NADH, липопигментами, а также коллагена и эластина [34]. В свою очередь спектр поглощения света в представленном диапазоне указанными агентами и тканями смещен в красную зону. Итак, основным субстратом исследования являются коллаген, эластин и ткани, богатые NADH.

Строение ацинарного аппарата Ацинарный аппарат легкого представляет собой интерстициальную систему легкого, распространяющуюся от междолевых перегородок, ограниченную плевральной оболочкой. В легких

7


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 2. Спектры эмиссии основных флуорофоров биологических тканей [25]

Рис. 3. Спектры абсорбции основных флуорофоров биологических тканей [25]

соединительная ткань наполовину представлена эластином [1, 14, 21, 26]. В легочной такни достаточное количество флюорофоров в эластине, которые позволяют получить эффект флюоресценции [24]. Морфофункциональной единицей респираторного отдела легких, по мнению патологоа-

8

натомов, служит ацинус [19, 31], который начинается от конца терминальной бронхиолы и включает в себя респираторные бронхиолы I, II и III порядков, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы (рис. 4). Респираторные бронхиолы III порядка оканчиваются расширением — преддверием

ХИРУРГ • 09 • 2011


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 4. Гистологический срез компонентов ацинуса. А — ветвь легочной артерии, В — ветвь легочной вены, ТБ — терминальная бронхиола, РБ — респираторные бронхиолы трех порядков, АХ — альвеолярный ход, АМ — альвеолярный мешочек (по C. Kuhn III, 1995) [8] (vestibulum, antrum) [12, 15, 20, 22]. Преддверие впервые описал Charcot (1887). Оно бывает самой разнообразной формы: овальной, округлой, многогранной. Преддверие шире респираторной бронхиолы III порядка в 2 раза. Отсюда начинаются неравномерно делящиеся, ветвящиеся ходы, стенки которых целиком состоят из альвеол. Это альвеолярные ходы (ductus alveolaris, alveolgang, alveolar passages). А.Г. Эйнгорн считал [11], что из одного преддверия берет начало от 3 до 17 (чаще 8) альвеолярных ходов, которые на своем протяжении 3–4 раза ветвятся (рис. 5). Альвеолами называют конечные разветвления альвеолярных ходов, подобные образования в стенках респираторных бронхиол принято называть «альвеолярными мешочками». Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных многогранников (рис. 6), средний диаметр альвеол составляет 260–290 мкм [2, 4]. Альвеолы разделены между собой межальвеолярными перегородками, которые одновременно являются стенками альвеол. Компонентами альвеолярной стенки являются надклеточный жидкий слой сурфактантного альвеолярного комплекса, альвеолярный эпителий и его базальная мембрана, однорядная сеть кровеносных капилляров, септальная строма (интерстиций), содержащая коллагеновые и эластические волокна, фибробласты, фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, тучные клетки,

09 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 5. Схема расположения губчатых альвеолярных структур. Т — терминальная бронхиола, I, II, III — респираторные бронхиолы I–III порядка [6]

Рис. 6. Сканирующая электронная микроскопия легочной паренхимы человека (х1000). А — альвеолы, Ах — альвеолярные ходы [9] макрофаги, антигенпредставляющие клетки (дендритические клетки и клетки Лангерганса) [9, 16]. Экстраполяция результатов оптической микроскопии на полученные изображения при

9


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 7. Терминальная бронхиола с четко выраженным по окружности слоем эластических волокон (Б). Окраска по Вейгерту, об. 6, ок. 6 [6]

Рис. 7а. Ациноскопия. Терминальная бронхиола с выраженным слоем эластических волокон (1)

КЛЭМ позволяют нам увидеть сходство между выявленными структурами ацинуса и их изменения. Важным аспектом является понимание врачом-морфологом и эндоскопистом т.н. угла осмотра структур (например, бронхиол), имеющих выраженные отличия в трехмерном измерении. В данном случае разница составляет 90º. В то же время непосредственно визуализация ацинуса в меньшей степени зависит от угла среза, и сопоставление данных КЛЭМ и оптической микроскопии осуществить проще. На правом рисунке хорошо виден развитый слой эластических и коллагеновых волокон терминальной бронхиолы, расположенных в сагиттальной плоскости. Слева стенка терминальной бронхиолы представлена в аксиальной плоскости, имеется хорошо развитый косопоперечно ориентированный слой эластина и коллагеновых волокон (рис. 7, 7а).

При изучении изображений КЛЭМ мы отметили повторяющиеся структуры овальной или округлой формы, не меняющие своего размера, средним диаметром около 200 микрон, что соответствует вестибулярному отделу бронхиолы 3 порядка. Важным моментом, позволяющим нам обосновать это суждение, является то, что вслед за изображением стенки бронхиолы при проведении датчика в дистальном направлении визуализируются ячеистые структуры, представленные взаимопересекаемыми волокнами эластина, что довольно часто предваряется овальной структурой, являющейся, судя по всему, вестибулярным отделом или «альвеолярным ртом» (рис. 8). Попадание эластического волокна альвеолы в поле зрения зависит от того, насколько параллельна сканирующая поверхность зонда Alveoflex этому пучку, и если пучок света проходит перпендикулярно одному такому пучку,

Рис. 8. Ациноскопия. Преддверие альвеолы. 1 — просвет преддверия альвеолы, 2 — альвеолярные макрофаги, 3 — сосуд в межальвеолярной перегородке

10

ХИРУРГ • 09 • 2011


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 9. Эластический каркас альвеолы. У основания альвеолы циркулярные пучки эластических волокон. В крыше альвеолы одиночные волокна располагаются в различных направлениях [27] то соседняя альвеола обычно визуализируется в ином направлении, и ее эластические волокна заметны в виде мелких сегментов (рис. 9, 9а).

Величина и характер извилистости видимых сегментов эластиновых волокон зависят от того, в каком состоянии растяжения находится альвеола в момент визуализации (КЛЭМ) или фиксации материала (оптическая микроскопия). Если она была сильно и быстро растянута, то в поле зрения/срез попадают очень мелкие сегменты тонких волоконец, не считая тех редких в препарате участков, где поле зрения/срез совпадает с поверхностью растянутой альвеолы и, следовательно, параллелен эластическому пучку. Если альвеола находилась в состоянии полуспада, что характерно для ателектаза (физиологического или остро возникшего, патологического), то в поле зрения/срез попадает множество скрученных спиралевидных сегментов эластики, как бы нагромождающихся друг на друга. Весьма своеобразен вид эластина при длительном растяжении, например при эмфиземе [6, 13].

Рис. 9а. Ациноскопия у пациентки 73 лет. 1 — просвет альвеолы, 2 — эластические волокна, 3 — альвеолярный макрофаг

09 • 2011 • ХИРУРГ

11


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 10. Участок дистелектаза. Множество скрученных спиралевидных участков эластики, попавших в срез в разных направлениях. Резорцин-фуксин по Вейгерту. Об. 20, ок. 10 [6]

Рис. 10а. Альвеоскопия. Участок дистелектаза. Виден нарушенный «рельеф» строения и расположения эластиновых волокон

Патологические процессы легких, захватывающие непосредственно паренхиму, могут проявляться на уровне ацинуса дистелектатическими изменениями (рис. 10). При световой микроскопии для этого явления характерны деформация и извитость эластиновых и мышечных волокон, утрата четких границ округлых полостей ацинуса, сужение альвеолярных ходов. Аналогичная картина отмечена при КЛЭМ пациента с пневмонией. Хорошо виден нарушенный «рельеф» строения и расположения эластиновых волокон, который мы назвали «альвеолярным ветром» (рис. 10а).

Весьма существенной структурой альвеолярных перегородок являются кровеносные сосуды в виде капилляров (рис. 11), густо оплетающих стенки воздушных пузырьков. Капилляры проходят внутри альвеолярной перегородки, обеспечивая каждые 2 соседние альвеолы. Изменение величины альвеол ведет за собой и изменение просвета капилляров. А. Поликар различал 3 вида капилляров: активные с циркулирующей кровью, неактивные с нециркулирующей кровью и пустые, заполненные плазмой [5, 10, 17, 37]. Нами также проведено КЛЭМ нативного материала резецированного язычкового сегмента

Рис. 11. Вид легочных сосудов при КЛЭМ. Капилляры (1) ацинарного аппарата представлены хорошо выраженными продольно ориентированными структурами, имеющими дихотомическое ветвление, включают в себя эластиновый компонент. Изменения диаметра в зависимости от фаз дыхания не обнаружено. Изначальная версия о возможности определения кровотока нами не была подтверждена, вероятно, это обусловлено различием спектров накопления эритроцитов

12

ХИРУРГ • 09 • 2011


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 12. Вид висцеральной плевры при КЛЭМ. Исследование фрагмента резецированного легкого у пациента с центральным раком. Отмечается хорошо развитая густая сеть эластиновых волокон, отсутствие форменных элементов легкого без патологических изменений у пациента с плоскоклеточной аденокарциномой с целью визуализации структур висцеральной плевры (рис. 11). В просвете альвеол большинства из исследованных методом КЛЭМ пациентов мы увидели пузырьки, меняющие свой размер и форму, соединяясь и разделяясь в динамике наблюдения. Мы сделали вывод, что это альвеолярный секрет (рис. 13). Место КЛЭМ в визуализации альвеолоцитов и пневмоцитов остается недостаточно ясным. В то же время строение базальной мембраны, включающей коллаген IV типа, ламинины и гепаран-сульфатные протеогликаны, дает основание для их определения представленным методом.

Рис. 14. Макрофаги в просветах альвеол. Полутонкий срез, окраска азуром II, х800 [7] 09 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 13. Альвеоскопия. Видны капельки секрета (1) и макрофаги (2) в просвете альвеолы

Рис. 14а. Альвеоскопия. Альвеолярные макрофаги (1) в просвете альвеол

13


ИННОВАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

Пожалуй, самой «узнаваемой» и часто встречаемой структурной единицей при альвеоскопии для нас является альвеолярный макрофаг (альвеолярный фагоцит, легочный макрофаг) [28]. Это одноядерная клетка, локализующаяся в просвете альвеол (рис. 14, 14а), характеризующаяся эксцентрично расположенным полиморфным ядром с хорошо заметным ядрышком. Из всех легочных макрофагов около 90–93% — свободные альвеолярные макрофаги и лишь 7% — интерстициальные макрофаги.

Заключение Метод альвеоскопии, основанный на принципе лазерной конфокальной эндосмикроскопии, позволяет в реальном режиме времени in vivo выполнить оценку состояния респираторного компартмента легких, визуализируя структуры с разрешением от 1 до 3,5 микрон. Однако на сегодняшний день еще рано говорить о возможности клинического применения данной технологии, что обусловлено недостаточной специфичностью выявляемых изменений и трудностью интерпретации полученных данных. Отсутствие стандартов качественной и количественной оценки визуальных изображений ацинуса в процессе КЛЭМ требует проведения серьезной исследовательской работы на основе анализа большого количества материала у гетерогенных категорий пациентов. Мы надеемся, что наш научный проект, связанный с внедрением новой технологии лазерной конфокальной эндомикроскопии, позволит выделить патогномоничные признаки различных патологических состояний и приведет к разработке четкой диагностической концепции использования данного метода в практической работе.

Библиографический список

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

14

Амосов Н. М. Анализ результатов 450 резекций легкого. В кн. Вопросы грудной хирургии. — Т. V. — 1955. Вейбель Э. Р.Морфометрия легких человека. — М.: Медицина., 1970. 175 с. Кевеш Е. Л. Бронхография в хирургической клинике. Опыт 700 бронхографий в клинике П.А. Куприянова. Вестн. хирург. им. Грекова. — 2, 1952. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. — М.: Медицина, 2000. — 496 с. Молчанов Л. Н. Топография сосудов и бронхов в сегментах легкого. Хирургия. — 1, 1958. Некоторые вопросы патологии легких / Под ред. И.К. Есиповой. — Издательство сибирского отделения АН СССР Новосибирск, 1962. Непомнящих Г. И. Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких. — М.: Издательство РАМН, 2005. — 384 с. Респираторная медицина в 2т. / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 1. — 800 с.

9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

24. 25.

26. 27. 28.

29. 30.

31. 32. 33.

34. 35. 36. 37.

Романова Л. К. Воздухоносные пути. В кн.: Клеточная биология легких в норме и при патологии, рук. для врачей / Ред. В.В. Ерохин, А.К. Романова. М.: Медицина, 2000. С. 95–113. Топурия З. М., Милованов А.П., Алексеевских Ю.Г. Морфология аэрогематического барьера. — Тбилиси: Тбилисский гос. мед. инст., 1991. — 142 с. Эйнгорн А. Г. Возрастные изменения структуры легочного ацинуса. Автореф. канд. дисс. — М., 1951. Berdal H. Nouveaux elements d’histologie normale. 6th Edition Paris, 1903. Black PN, Ching PS, Beaumont B, Ranasinghe S, Taylor G, Merrilees MJ. Changes in elastic fibres in the small airways and alveoli in COPD. Eur Respir J 2008; 31: 998–1004. Boyden E.A. Segmental Anatomy of the Lungs. New-Iork, 1955. Braus H. Anatomie des Menschen. Berlin, 2. 1924. Crapo J.D., Barry B.E., Gehr P et al. Cell numberand cell characteristics of the normal human lung // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1982. — v. 125. — P. 332–337. Ewart W. The Bronchi and pulmonary Blood Vessels. London, 1889. Gabrecht T, Andrejevic-Blant S, Wagnie `res G. Blue-violet excited autofluorescence spectroscopy and imaging of normal and cancerous human bronchial tissue after formalin fixation. Photochem Photobiol 2007; 83: 450–458. Giese W. Acinus und Lobulus der Lunge. Zentralblatt für die allgemeine Pathologic und pathologische Anatomie. Bd. 97, 5–6, 1957. Hansen J.E., Ampaya E.P. Human air space shapes, sizes, areas and volumes // J. Appl. Physiol. 1975.38. 990–995. Hayek H: The human lung. (Krahl V.E. transl.) New York: Hafner, 1960. Laguess E. et d’Hardviller. Sur la topographie du lobule pulmonaire. 1898. Le Goualher, A. Perchant, M. Genet, C. Cave, B. Viellerobe, F. Berier, et al. Towards optical biopsies with an integrated fibered confocal fluorescence microscope // Lecture Notes in Computer Science 3217(II):761–768, Springer (Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention), 2004. MacAulay C, Lane P, Richards-Kortum R. In vivo pathology: microendoscopy as a new endoscopic imaging modality. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 595–620. Matthieu Zellweger «Fluorescence spectroscopy of exogenous, exogenously — induced and endogenous fluorofores for the photodetection and photodynamic therapy of cancer». Lausanne, Fevrier 2000. Mercer RR, Crapo JD. Spatial distribution of collagen and elastin fibers in the lungs. J Appl Physiol 1990; 69: 756–765. Miller W.S. The Lung. Springfield, Illinois-Baltimore, 1937. Pauly JL, Allison EM, Hurley EL, Nwogu CE, Wallace PK, Paszkiewicz GM. Fluorescent human lung macrophages analyzed by spectral confocal laser scanning microscopy and multispectral cytometry. Microsc Res Tech 2005; 67: 79–89. Salaün M., Roussel F., Hauss P-A., Lachkar S., Thiberville L. In vivo imaging of pulmonary alveolar proteinosis using confocal endomicroscopy // Eur Respir J 2010; 36: 451. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of interstitial lung diseases. In: King TE Jr, Schwarz MI, eds. Interstitial Lung Diseases. 4th Edn. Hamilton, BC Decker 2003; pp. 1–30. Shreider J.P., Raabe O.G. Structure of the human respiratory acinus // Am. J. Anat. 1981.162. 221-232. 25. Thiberville L, Bourg-Heckly G, Peltier E, Cave C. Perendoscopic alveolar imaging using fluorescent confocal fibered microscopy. Eur Respir J 2006; 28: Suppl. 50, 155s–156s. Thiberville L., Salaün M., Lachkar S., Dominique S., MorenoSwirc S., Vever-Bizet C., Bourg-Heckly G. Human in vivo fluorescence microimaging of the alveolar ducts and sacs during bronchoscopy // Eur Respir J 2009; 33: 974–985. Toshima M, Ohtani Y, Ohtani O. Three-dimensional architecture of elastin and collagen fiber networks in the human and rat lung. Arch Histol Cytol 2004; 67: 31–40. Verbeken EK, Cauberghs M, Lauweryns JM, van de Woestijne KP. Anatomy of membranous bronchioles in normal, senile and emphysematous human lungs. J Appl Physiol 1994; 77: 1875–1884. Vincent P, Maskos U, Charvet I, et al. Live imaging of neural structure and function by fibred fluorescence microscopy. EMBO Rep 2006; 7: 1154–1161. Weibel ER, Sapoval B, Filoche M. Design of peripheral airways for efficient gas exchange. Respir Physiol Neurobiol 2005; 148: 3–21.

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ УДК 617.55-089.844

Метод герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж Чарышкин Алексей Леонидович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ИМЭиФК, УлГУ, эл. почта: charyshkin@yandex.ru; Васильев Максим Николаевич, аспирант кафедры факультетской хирургии ИМЭиФК, УлГУ, эл. почта: plastic1904@mail.ru; Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск (ректор — Костишко Б.М.) Резюме. Предложенный метод в сравнении с герниопластикой on lay позволяет снизить общие осложнения на 27,9%, местные осложнения — на 15,7%, сроки стационарного лечения — на 3,6 дня и исключить рецидивы Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика

THE HERNIOPLASTY METHOD OF POSTOPERATIVE MIDLINE VENTRAL HERNIA Charyshkin A.L., Vasil’ev M.N. Institute of medicine, ecology and physical training of the Ulyanovsk state university, Ulyanovsk Summary. The offered method in comparison with hernioplasty “on lay” allows to lower the general complications on 27,9%, local complications — on 15,7%, hospitalization terms — for 3,6 days, and to exclude the relapses Key words: postoperative ventral hernia, hernioplasty Введение Количество операций по поводу рецидивных послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), по данным разных авторов, составляет 11,4–23,3% больных [1, 2, 4, 5]. Использование для герниопластики местных тканей приводит к рецидивам у 60% пациентов [3, 8, 11]. Применение герниопластики с использованием синтетических материалов позволило снизить количество рецидивов при ПОВГ до 1–5% [2, 6, 9, 11]. Внедрение в хирургическую практику пластики ПОВГ с использованием имплантатов решило проблему иноперабельности больных. Однако применение имплантатов увеличило количество случаев инфекционных осложнений [7, 10]. При использовании протеза количество осложнений со стороны раны, таких как нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей, может достигать 18,6–67% [8, 9]. Послеоперационные осложнения являются основной причиной затяжного течения послеоперационного периода и суще-

09 • 2011 • ХИРУРГ

ственного увеличения материальных затрат на лечение [7, 9]. Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж путем разработки и применения способа герниопластики с использованием имплантата.

Материал и методы В исследование были включены 103 пациента с ПОВГ, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы и клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска с 2006 по 2011 гг. Средний возраст оперированных больных составил 57,3±10,1 года. Наиболее распространенными сопутствующими патологиями были гипертоническая болезнь — у 62 (60,2%) больных, ожирение и повышенная масса тела у 34 (33%), патология сердца — у 33 (32%), варикозная болезнь — у 25 (24,3%), сахарный диабет — у 13 (12,6%) пациентов.

15


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии». Распределение пациентов по SWR-классификации представлено в таблице 1. Рецидивные грыжи были у 28 (27,2%) больных, рецидивирующие у 15 (14,6%). В зависимости от метода операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. Основную группу составили 20 пациентов, оперированных по методике, разработанной авторами (заявка № 2010112912, приоритет от 02.04.2010 г.). Группу сравнения 1 составили 20 пациентов, оперированных по методике В.И. Белоконева, группу сравнения 2 составили 63 пациента, оперированных по методике on lay. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям. Для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД) измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст., согласно классификации Sugrue M., Hilman K.M. (1998). Большинству пациентов проспективного исследования в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 3, 7, 10 и 14-е сутки. Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценивали по жалобам больного и по количеству дней назначения анальгетиков. Для определения наличия воспаления у больных с грыжами в обеих группах исследовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Расчет проводили посредством формулы по Островскому В.К. (1983) до и после операции. Предоперационная подготовка проводилась с учетом сопутствующей патологии. При наличии факторов риска производилось введение низкомолекулярного гепарина: начиная с первых

12 часов после операции, и в течение 5–7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. В послеоперационном периоде при рецидивных грыжах, иссечении гранулем, массивном энтеролизе антибактериальную терапию продолжали до 5–7 дней. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В качестве сетчатого эксплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата — шовный материал пролен. Разработанный способ (заявка № 2010112912, приоритет от 02.04.2010 г.) заключается в следующем. Выполняли полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота. Затем сшивали расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Сетчатый имплантат в виде буквы Н укладывали под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Верхние и нижние концы сетчатого имплантата располагали за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота. Затем сетчатый имплантат подшивали по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу. После этого поверх сетчатого имплантата правой и левой прямых мышц сшивали расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота (рис. 1). Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t — тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p≤0,05. Для статистической обработки результатов использовалась программа Microsoft Excel 2007. Таблица 1

SWR-классификация М/W

W1 — до 5 см

W2 — 5–10 см

W3 — 10–15 см

W4 — свыше 15 см

М-срединная грыжа

15 (14,6%)

41 (39,8%)

24 (23,3%)

23 (22,3%)

16

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рис. 1. Общий вид нового разработанного способа пластики ПОВГ 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 — передний листок влагалища левой прямой мышцы живота; 5 — левая прямая мышца живота; 6 — лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота; 7 — задний листок влагалища правой прямой мышцы живота; 8 — правая прямая мышца живота; 9 — имплантат

Результаты и обсуждение Длительность операции в группе сравнения 1 составила 74,7±21,2 мин, в группе сравнения 2 — 69,7±28,6 мин. В основной группе длительность операции составила 66±19 мин, что на 8,7 мин меньше, чем в группе сравнения 1, и на 3,7 минуты меньше, чем в группе сравнения 2; различие незначимо (p>0,05). Продолжительность боли в группе сравнения 1 составила 5,4±1,3 дня, в группе сравнения 2 — 5,2±1,5 дня. В основной группе продолжительность боли составила 4,3±0,8 дня, что на 1,1 день меньше, чем в группе сравнения 1, и на 0,9 дня меньше, чем в группе сравнения 2; различия достоверны (p<0,05). Показатель ЛИИ после операции в группе сравнения 1 повысился с 1,6±0,7 до 2±1,2 на 0,4, в группе сравнения 2 — с 1,6±0,5 до 1,9±1,1 на 0,3. В основной группе показатель ЛИИ повысился с 1,6±0,6 до 1,8±0,7 на 0,2, что на 0,2 меньше, чем в группе сравнения 1, и на 0,1 меньше, чем в группе сравнения 2; различие незначимо (p>0,05). При сравнении показателей термометрии во всех группах после операции в первые 2–3 дня отмечается повышение температуры тела: в группе

09 • 2011 • ХИРУРГ

сравнения 1 — до 37,0ºС, в группе сравнения 2 — до 36,9ºС. В основной группе температура в первые 2–3 дня температура повышалась до 37,5ºС , что выше на 0,5ºС, чем в группе сравнения 1, и на 0,6ºС выше, чем в группе сравнения 2. В динамике во всех группах происходит снижение уровня температуры: в группе сравнения 1 к 12-му дню, в группе сравнения 2 — к 15-му дню. В основной группе температура нормализовалась к 10-му дню, что раньше на 2 дня, чем в группе сравнения 1, и раньше на 5 дней, чем в группе сравнения 2. В группе сравнения 2 у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ — 16,7±0,9 мм рт. ст.; при грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались до 3 степени ВБГ — 21,4±1 мм рт. ст. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 1 степени ИАГ — 14,8±0,9 мм рт. ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт. ст., различия достоверны (p<0,05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ВБГ — 19,1±0,4 мм рт. ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2, на 2,3 мм рт. ст., различия достоверны (p<0.05). По данным УЗИ, скопление жидкости различной толщины вокруг имплантата в группе сравнения 2 отмечалось у 39 (84,8%) пациентов (рис. 2), в основной группе скопление жидкости вокруг имплантата отмечалось у 6 (30%) больных, что на 54,8% меньше, чем у пациентов группы сравнения 2, различия достоверны (p<0.01). В группе сравнения 1 дренажи удаляли на 5,4±0,7 день, в группе сравнения 2 — на 4,7±0,9 день после операции. В основной группе дренажи удаляли на 3,1±0,7 день, что на 2,3 дня меньше, чем в группе сравнения 1, и на 1,6 дня меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0,01). В группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 — у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%), что на 20% меньше, чем у пациентов группы сравнения 1, и на 15,7% меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0.05). В группе сравнения 1 общие осложнения развились у 7 (35%), в группе сравнения 2 — у 27 (42,9%) больных. В основной группе общие

17


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

В группе сравнения 2 рецидив был у 1 (1,6%) пациента, в остальных группах рецидивов не выявлено.

Выводы

Рис. 2. Пациентка Ч., 58 лет, группа сравнения 2 1 — скопление серозной жидкости над имплантатом; 7-е сутки после операции; 2 — имплантат осложнения развились у 4 (20%) пациентов, что на 15% меньше, чем у пациентов группы сравнения 1, различие незначимо (p>0,05), и на 27,9% меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0,05). Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8, в группе сравнения 2 — 15,5±6,6 дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 дней, что на 3,3 дня меньше, чем в группе сравнения 1, и на 2,9 дня меньше, чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0.05). В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный исход. Больная умерла от острой недостаточности мозгового кровообращения, развившейся на фоне гипертонической и цереброваскулярной болезни. В остальных группах летальных исходов не было. При изучении отдаленных результатов в группе сравнения 1 хорошие результаты отмечены у 11 (73%) больных, удовлетворительные — у 4 (27%); в группе сравнения 2 хорошие отдаленные результаты отмечены у 33 (67,3%) больных, удовлетворительные — у 15(30,6%), неудовлетворительные — у 1 (2,1%). В основной группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 14 (82,4%) больных, что на 9,4% выше, чем в группе сравнения 1, и на 15,1% выше, чем в группе сравнения 2. Удовлетворительные результаты в основной группе получены у 3 (17,6%) пациентов, что на 9,4% выше, чем в группе сравнения 1, и на 13% выше, чем в группе сравнения 2, различия незначимы (p>0,05).

18

1. Разработанный способ комбинированной мышечно-апоневротической аллопластики изолирует имплантат от подкожножировой клетчатки и брюшной полости, что позволило на 54,8% снизить образование жидкости вокруг имплантата, и на 1,6 дня раньше удалять дренажи в сравнении с методикой on lay. 2. Послойная пластика дефектов стенки живота разработанным способом незначительно уменьшает объем брюшной полости, об этом свидетельствует уровень внутрибрюшного давления после операции: у пациентов с грыжами W3 он достоверно меньше на 1,9 мм рт. ст., при грыжах W4 — меньше на 2,3 мм рт. ст в сравнении с методикой on lay. 3. В сравнении с методикой грыжесечения on lay использование разработанного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 дня.

Библиографический список

Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю. и др. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология. — 2004. — № 2. — С. 6–12. 2. Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д. Лобжанидзе Г.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. — 2008. — № 11. — С. 44–46. 3. Добровольский С.Р., Мирзабекян Ю.Р., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных рецидивных вентральных грыж, методические рекомендации. — М., 2007. — 24 с. 4. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 с. 5. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А. О современной классификации послеоперационных грыж живота // Герниология. — 2006. — № 3:11. — С. 16–17. 6. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. — М.: МИА, 2009. — 440 с. 7. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. — 2008. — №1. — С. 66–71. 8. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Герниология. — 2004. — № 1. — С. 5–10. 9. Усов С.А., Носов В.Г. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия// бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — № 6 (52). — С. 221–225. 10. McGreevy J.M. Study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs / J.M. McGreevy, P.P. Goodney, C.M. Birkmeyer, S.R. Finlayson et al. // Surg. Endosc.– 2003. — Vol. 17, №11. — P. 1778–1780. 11. Napolitano L. Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience / L. Napolitano, N. Di Bartolomeo, L. Aceto, M. Waku, P. Innocenti // G. Chir. — 2004. — Vol. 25, № 4. — P. 141–145. 1.

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ УДК 616.34-007.272-074-037

Значение лабораторных методов исследования при прогнозировании тяжести энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью Волков Дмитрий Владимирович, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, эл. почта: d.v.volkov@list.ru; Тарасенко Валерий Семенович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России; Красиков Сергей Иванович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой химии и фармацевтической химии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России; Шарапова Наталья Васильевна, канд. биол. наук, доцент кафедры химии и фармацевтической химии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России; Чукина Ольга Вячеславовна, аспирант кафедры госпитальной хирургии, урологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России; Богатов Михаил Анатольевич, аспирант кафедры химии и фармацевтической химии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России; Сысоев Евгений Александрович, анестезиолог-реаниматолог МУЗ «Муниципальный городской клинический перинатальный центр»; ГОУ ВПО «Оренбургская медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор — заслуж. деятель науки РФ, проф. Боев В.М.) Резюме. Изучены результаты лечения 60 больных с острой кишечной непроходимостью. Установлено, что острая кишечная непроходимость сопровождается усилением свободно-радикальных процессов и снижением антиоксидантного статуса, что является важнейшим фактором развития выраженной эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности. Применение хемилюминесцентных методов исследования у больных с кишечной непроходимостью позволяет более точно прогнозировать развитие и течение энтеральной недостаточности на разных этапах лечения данного заболевания Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, свободно-радикальное окисление, энтеральная недостаточность

THE VALUE OF LABORATORY RESEARCH METHODS AT THE PROGNOSIS OF THE SEVERITY OF ENTERAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH BOWEL OBSTRUCTION Volkov D.V., Tarasenko V.S., Krasikov S.I., Sharapova N.V., Chukina O.V., Bogatov M.A., Sysoev E.A. Orenburg Medical Academy Summary. The results of the treatment of 60 patients with acute bowel obstruction have been studied. It has been established that acute bowel obstruction is accompanied by the intensifying of free-radical processes and the decreasing of antioxidant status, that is the main factor in the development of the expressed endogenous intoxication and enteral insufficiency. The application of chemiluminescent research methods in patients with bowel obstruction allows to more precisely prognosticate the development and the current of enteral insufficiency on different stages of the treatment of the pathology Key words: acute bowel obstruction, free-radical oxidation, enteral insufficiency Введение Несмотря на многолетний опыт ведения больных с острой кишечной непроходимостью

09 • 2011 • ХИРУРГ

(ОКН), проблемы диагностики и лечения данной патологии сохраняют свою актуальность. На долю ОКН приходится около 5% по отно-

19


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

шению к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости [1, 4, 5, 6, 8]. Летальность при ОКН остается высокой — от 8 до 17% — и занимает одно из первых мест в ургентной хирургии [2, 6, 7, 8]. Ведущими причинами высокой летальности при ОКН являются несвоевременная диагностика тяжелой энтеральной недостаточности, перитонита и эндотоксикоза [3, 12]. Немаловажную роль в развитии последнего отводится активным формам кислорода и продуктам перекисного окисления липидов, накапливающихся при гипоксии кишечной стенки. В связи с этим большой интерес представляет использование различных методов исследования свободно-радикальных процессов, возникающих при данной патологии, а также состояние антиоксидантной системы (АОС) крови.

ва Р.Р. [11]. Состояние АОС оценивали по изменению активности супероксиддисмутазы (СОД) [9] и каталазы [14] эритроцитов. Нормальные значения показателей были изучены у 20 доноров. В зависимости от сроков восстановления функции кишечника больные были разделены на 3 группы по 20 человек в каждой. У больных 1-й группы восстановление функции кишечника произошло в срок от 1,5 до 2,5 суток после операции и составило в среднем — 2,02±0,1 сут. Во второй группе парез кишечника разрешился от 2,5 до 3,5 суток послеоперационного периода (3,06±0,09 суток). И в третьей группе парез кишечника длился более 3,5 сут. (4,16±0,15 суток), разница между всеми группами достоверна (p<0,05).

Материал и методы

Дооперационный уровень ЛИИ, а также продуктов перекисного окисления липидов (МДА и ДК) у больных всех групп в несколько раз превышал норму (p<0,05), что совпадало с явлениями выраженной интоксикации (данные представлены в таблицах 1, 2, 3). Достоверных отличий между группами у данных показателей не отмечалось, хотя обращает на себя внимание, что уровень МДА и ДК в 3-й группе больных с длительным парезом кишечника был выше на 12–35% по сравнению с 1 и 2 группами. Снижение активности СОД эритроцитов на 38–39%, а также повышение коэффициента каталаза/СОД от 79,5% до 104% свидетельствовало о дисбалансе в антиоксидантном статусе. В то же время отмечалось неравномерное повышение показателей хемилюминесценции сыворотки крови в исследуемых группах. В 1-й группе больных спонтанная ХЛ, высота быстрой вспышки, светосумма медленной вспышки незначительно и недостоверно превышали значения у здоровых доноров. Во 2-й группе данные показатели были достоверно выше нормы, за исключением высоты быстрой вспышки, на 57%, 19%, 43% соответственно. В 3-й группе вышеназванные показатели ХЛ превышали нормальные значения на 177%, 77% и 84% (p<0,05) и были достоверно выше аналогичных показателей 1-й группы.

Результаты и обсуждение Обследовано 60 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Мужчин было 28, женщин — 32. Возраст пациентов — от 25 до 71 лет. Средний возраст составил 52,86±3,9 лет. Больные получали традиционную базисную терапию (во время операции — устранение причины, вызвавшей ОКН, адекватная санация и дренирование брюшной полости, введение в брыжейку тонкой кишки раствора новокаина, назоинтестинальная интубация; после операции — инфузионно-дезинтоксикационная терапия, антибиотики, стимуляция моторики кишечника введением прокинетиков). У всех больных в момент поступления, а также на 1, 3 и 6 сутки после операции были изучены показатели общего анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), биохимические показатели крови. Определение концентрации диеновых конъюгат (ДК) проводилось по методике И.Д. Стальной [10]. Концентрацию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой по методике Mc Knight R.C. et Hunter F.E. [13]. Об интенсивности процессов свободнорадикального окисления судили также по величине спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) и железоиндуцированной ХЛ (высота быстрой вспышки, светосумма медленной вспышки) сыворотки крови по методике Фахрудтино-

20

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Таблица 1 Динамика показателей ЛИИ, уровня лейкоцитов крови Показатель Лейкоциты, 109/л ЛИИ, отн. Ед Контроль (n=20) 4,0–9,0 1,0±0,06 Исходный уровень 11,78±1,34 5,38±1,52* 1-е сутки 13,65±1,52 7,86±0,99* I группа 3-е сутки 10,02±1,07 5,23±1,07* 6-е сутки 8,24±1,87 1,9±0,75 Исходный уровень 12,58±1,18 6,49±1,69* 1-е сутки 14,24±0,79 9,63±2,14* II группа 3-е сутки 11,39±1,05 7,08±2,1 ** 6-е сутки 8,64±1,28 3,04±1,29 Исходный уровень 10,28±1,09 5,93±0,76* 1-е сутки 12,75±2,18 6,96±0,98* III группа 3-е сутки 10,84±1,25 9,67±2,94* 6-е сутки 7,97±0,97 4,51±1,51 * — достоверно отличие от нормы (p<0,05), ** — достоверно отличие от исходного значения показателя (p<0,05)

Таблица 2 Динамика показателей МДА, ДК, активности СОД и каталазы эритроцитов МДА ДК ед.опт.пл./ СОД, усл. Каталаза, Показатель Каталаза/СОД мкмоль/л мл ед./г Hb усл.ед./г Hb Контроль (n=20) 2,18±0,33 0,49±0,05 154,9±31,7 391,3±47,8 2,25±0,13 Исходный 1,37±0,211 96,53±19,8 348,3±42 4,6±0,961 12,1±2,361 уровень I груп1-е сутки 12,3±3,021 1,25±0,151 77,3±14,71 359,8±54,4 4,69±0,191 па 3-е сутки 9,67±1,21 1,08±0,21 133,6±20,9 348,2±15,7 2,75±0,48 1 2 6-е сутки 7,68±0,54 0,77±0,19 138,9±45,4 422,4±69,8 3,6±1,7 Исходный 12,67±3,71 1,41±0,21 93,08±8,76 370,1±27,1 4,04±0,671 уровень II груп- 1-е сутки 17,8±3,91 1,28±0,251 77,7±10,51 374,5±39,9 4,88±0,741 па 3-е сутки 13,4±2,91 1,18±0,161 76,9±11,11,3 363,6±23,8 5,36±0,541,3 6-е сутки 7,9±0,421 0,6±0,112 97,91±19,6 333,8±34,7 4,37±0,91 Исходный 16,4±2,091 1,53±0,191 94,5±30,5 330,2±54,7 4,06±0,261 уровень III 1-е сутки 17,33±4,71 1,71±0,121,4 82,9±14,21 384,2±28,9 5,12±0,511 группа 3-е сутки 14,7±1,91,4 1,25±0,271 95,66±14,16 327,3±24,3 4,32±0,891 6-е сутки 9,3±1,71,2 0,85±0,182 95,8±26,3 313,5±27,3 4,17±0,97 1 — достоверно отличие от нормы (p<0,05), 2 — достоверно отличие от исходного значения показателя (p<0,05), 3 — достоверно отличие между I и II группами в одни и те же сроки исследования (p<0,05), 4 — достоверно отличие между I и III группами в одни и те же сроки исследования (p<0,05)

09 • 2011 • ХИРУРГ

21


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Таблица 3 Динамика показателей хемилюминесценции сыворотки крови ХЛ, высота ХЛ, светосумма быстрой вспышки, медленной вспышки, у.е. у.е.

Показатель

ХЛ, спонтанная светимость, у.е.

Контроль (n=20)

0,75±0,04

1,49±0,08

3,7±0,37

Исходный уровень

0,89±0,23

1,361±0,15

3,93±0,44

1-е сутки

1,03±0,44

1,67±0,39

4,17±0,75

3-е сутки

0,91±0,47

1,25±0,21

3,61±0,78

6-е сутки

0,69±0,19

1,31±0,24

3,38±0,53

Исходный уровень

1,18±0,161

1,77±0,39

5,3±0,481,3

1-е сутки

1,32±0,261

1,94±0,54

4,95±0,66

3-е сутки

1,04±0,18

1,77±0,3

4,6±0,84

6-е сутки

0,98±0,3

1,82±0,43

3,89±0,87

Исходный уровень

2,08±0,371,4,5

2,64±0,471,4

6,82±0,931,4

1-е сутки

1,74±0,291

2,21±0,56

7,81±1,161,4,5

3-е сутки

1,87±0,481

2,4±0,53

8,05±1,041,4,5

6-е сутки

0,85±0,222

1,67±0,31

4,86±0,54

I группа

II группа

III группа

1 — достоверно отличие от нормы (p<0,05), 2 — достоверно отличие от исходного значения показателя (p<0,05), 3 — достоверно отличие между I и II группами в одни и те же сроки исследования (p<0,05), 4 — достоверно отличие между I и III группами в одни и те же сроки исследования (p<0,05), 5 — достоверно отличие между II и III группами в одни и те же сроки исследования (p<0,05)

Несмотря на проведение комплекса лечебных мероприятий, в 1-е сутки после операции уровень ЛИИ, МДА во всех группах превышал исходный уровень. Концентрация ДК в 1-й и во 2-й группах больных незначительно снизилась, а в 3-й недостоверно повысилась на 12%. Обратная динамика прослеживалась в отношении показателей хемилюминесценции. Показатели ХЛ в первых двух группах показали небольшой рост (от 6% до 15%), за исключением светосуммы медленной вспышки во 2-й группе (снижение на 6,6%), и такое же малозначительное снижение в 3-й группе, где исключением также стала светосумма медленной вспышки, выросшая на 14,5%. Активность СОД недостоверно снизилась во всех группах от 12,3% до 20%. В то же время отмечался небольшой рост активности каталазы

22

и соответственно повышение коэффициента каталаза/СОД. На 3-и сутки после операции в первых двух группах наметилась тенденция к снижению основной части исследуемых показателей. Так, уровень МДА по отношению к 1-м суткам после операции в 1-й группе снизился на 21,4%, а во 2-й — на 17,5%, ДК — на 13,6% и 7,8%, ЛИИ — на 33,5% и 26,5%, спонтанная светимость — на 11,65% и 11,2%, высота быстрой вспышки — на 25,15% и 8,7%, светосумма медленной вспышки — на 13,4% и 7,1% соответственно. Что, видимо, явилось отражением уменьшения эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности. Вместе с тем в 3-й группе ЛИИ по отношению к 1-м суткам вырос на 38,9%, показатели ХЛ (спонтанная светимость, высота быстрой

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

вспышки, светосумма медленной вспышки) увеличились на 7,5%, 8,6% и 3%. Уровни МДА и ДК хотя и снизились, но превышали аналогичные показатели в других группах. Активность СОД, каталазы и коэффициент каталаза/СОД во 2-й и 3-й группах существенно не изменились. В то же время в 1-й группе активность СОД увеличилась на 38,4% по сравнению с исходным уровнем, а коэффициент каталаза/СОД значительно снизился и достоверно не отличался от нормального уровня. Этот факт, несомненно, указывает на нормализацию антиоксидантной активности крови данных пациентов. На 6-е сутки после операции концентрация ДК и все показатели ХЛ во всех группах были близкими к значениям у здоровых доноров либо превышали их незначительно. Отмечалась дальнейшая нормализация содержания в крови МДА, хотя его уровень все еще значительно превышал норму (p<0,05). ЛИИ оставался высоким во 2-й и в 3-й группах и превышал норму на 204% и 351% соответственно. Активность СОД и каталазы по отношению к предыдущим суткам после операции существенно не изменилась.

Заключение Таким образом, острая кишечная непроходимость сопровождается усилением свободнорадикальных процессов и снижением антиоксидантного статуса, что, с одной стороны, является следствием гипоксии кишечной стенки и нарушением микроциркуляции в ней, а с другой стороны, вносит существенный вклад в развитие выраженной эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности. Следует отметить, что такие традиционные показатели интоксикации, как ЛИИ, уровень лейкоцитов крови, концентрация продуктов ПОЛ, не всегда соответствовали степени интестинальной дисфункции. В то же время показатели хемилюминесценции являются достоверным прогностическим критерием развития синдрома энтеральной недостаточности как в до-, так и в послеоперационном периоде у больных с кишечной непроходимостью и

09 • 2011 • ХИРУРГ

позволяют адекватно оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании.

Библиографический список

1. Абдуллаев Э.Г., Бабашин В.В., Писаревский А.А., Лазарев В.В. Пути улучшения результатов лечения больных с острой непроходимостью кишечника // Клин. хир. — 1995. — № 4. — С. 23–24. 2. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Чуприс В.Г. Коррекция реперфузионной дисфункции при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. — 2008. — № 4. — С. 32–35. 3. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: МедЭкспертПресс, 2005. — 460 с. 4. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. — СПб: Издательство «Питер», 1999. — 448 с. 5. Майоров М.И. Клинические аспекты острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2003. — 30 с. 6. Милюков В.Е., Сапин М.Р. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости // Хирургия, 2005. — № 7. — С. 40–45. 7. Романов Э.И., Ерастов Н.А. Анализ причин летальности при ОКН // Нижегородский мед. журн. — 1999. — № 2. — С. 80–83. 8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С. Савельева. — М., Издательство «Триада», 2004, — 640 с. 9. Сирота Т.В. Новый подход в исследовании процесса аутоокисления адреналина и использование его для измерения активности супероксиддисмутазы // Вопросы медицинской химии. — 1999. — № 3 — С. 56–58. 10. Стальная И. Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот // В кн.: Современные методы в биохимии. — М., 1977. — С. 63–64. 11. Фархутдинов Р.Р., Лиховских В.А. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине. Уфа, 1995, 54 с. 12. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Санкт-Петербург, 1999. — 44 с. 13. Mc Knight R.C., Hunter F.E. Composition and enzymatic activity // J. Biol. Chem. — 1966. — vol. 241, n12. — P. 2757–2761. 14. Zuck H. In Methods of enzymatic analysis / Ed by Bergmeger H., Pergamon Press. — 1963. — P. 885–894.

23


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ УДК 616-089-06

Опыт применения электромиостимуляции венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов Лаберко Леонид Александрович, д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, эл. почта: laberko@list.ru; Лобастов Кирилл Викторович, ассистент кафедры общей хирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, эл. почта: lobastov_kv@mail.ru; Баринов Виктор Евгеньевич, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, эл. почта: vicbarin@mail.ru; Желтиков Андрей Николаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, эл. почта: zheltikov_a_n@mail.ru; Горшков Кирилл Михайлович, канд. мед. наук, заведующий хир. отделением ГКБ № 12; кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой — проф. Кузнецов Н.А.), Городская клиническая больница № 12 (главный врач — канд. мед. наук Саликов А.В.) Резюме. Комплексная профилактика ВТЭО с использованием электромиостимуляции (ЭМС) проведена у 16 пациентов хирургического профиля из категории высокого риска. Профилактические мероприятия заключались в наложении градуированного компрессионного бандажа и ЭМС аппаратом Veinoplus в половине случаев в сочетании с введением прямых антикоагулянтов. У 4 пациентов развился ТГВ при частоте ЭМС 3–5 р/сут. При частоте ЭМС более 5 р/сут. эпизодов ВТЭО не отмечено. В одном случае отмечены затруднения в использовании аппарата на фоне введения пациенту миорелаксантов. Авторы делают вывод о возможности комплексной профилактики ВТЭО с использованием ЭМС при условии подбора адекватного режима и отсутствии необходимости введения пациенту миорелаксантов Ключевые слова: венозный тромбоз, легочная эмболия, профилактика, венозные тромбоэмболические осложнения, электромиостимуляция

ELECTRO-MUSCLE STIMULATION OF VENOUS BLOOD FLOW IN PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN SURGERY Laberko L.A., Lobastov K.V., Barinov V.E., Zheltikov A.N., Gorshkov K.M. Russian State Medical University Summary. 16 patients after surgical operations have been submitted to complex prophylaxis of VTE with electro-muscle stimulation of venous blood flow (EMS). All the patients have had high risk of VTE. The complex prophylaxis has been consisted of graduated elastic middlestretch compressive bandage and EMS by device ‘Veinoplus’. Anticoagulants have been used in 8 cases. Pul-monal artery embolism has not been found in any cases. Deep vein thrombosis (DVT) has been ob-served in 4 cases (25%). The frequency of EMS in this cases has been less then 5 per day. In one patient we have faced with troubles at EMS because of getting muscle relaxants in first days of postoperative period. The frequency of EMS more then 5 per day has shown no VTE. 2 patients have been submitted to EMS with previous thrombosis of sural veins with good final results. The complex prophylaxis measures with EMS could be used to prevent VTE in postoperative period Key words: venous thrombosis, pulmonal artery embolism, prophylaxis, surgery Введение Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) сохраняет свою остроту и

24

актуальность на протяжении уже многих десятков лет. Частота ВТЭО в популяции составляет 1,6–1,8 случаев на 1000 человек в год [13, 14],

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

увеличиваясь с возрастом до 5–10 случаев на 1000 человек в год [14, 16]. Треть всех ВТЭО манифестирует тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). При этом в течение 30 дней у 6% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен (ТГВ), и у 12% пациентов, перенесших ТЭЛА, развивается летальный исход [16]. Внутригоспитальные ВТЭО чрезвычайно часто осложняют течение послеоперационного периода и обуславливают до 10% всех случаев смерти пациентов в стационаре [10]. У хирургических больных ВТЭО являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной увеличения сроков пребывания в стационаре и третьей по частоте причиной гибели [17]. Их частота, несмотря на активное развитие и внедрение профилактических мероприятий, в последние десятилетия не только не уменьшилась, но и выросла в 3,1 раза для ТГВ и 2,5 раза для ТЭЛА [15]. В основе патогенеза венозного тромбоза лежит известная на протяжении 150 лет «триада Вирхова», определяющая основные точки приложения профилактических мероприятий, наиболее важными из которых является ускорение венозного кровотока и борьба с гиперкоагуляцией. Идея о ведущем значении сокращения икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей зародилась еще в середине прошлого века [2]. В этот же период стали предприниматься первые попытки профилактики ВТЭО путем ускорения венозного кровотока посредством электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде [4, 5, 6, 7]. Лучших результатов на этом поприще добился Nicolaides AN, который определил оптимальную форму стимулирующего электрического импульса и с помощью устройства «Thrombophylactor» достоверно снизил частоту послеоперационных тромбозов глубоких вен на 92% [12]. Новый виток развития методики ЭМС связан с появлением на рынке портативного аппарата нового поколения Veinoplus, лишенного недостатков своих предшественников. Проведенные исследования показали увеличение объемной скорости кровотока в 12 раз и пиковой линейной скорости кровотока в 10 раз при использовании указанного устройства [9], что явилось предпосылкой к его применению в рамках программы профилактики ВТЭО.

09 • 2011 • ХИРУРГ

Цель исследования: оценить возможность применения и определить оптимальный режим электромиостимуляции венозного оттока аппаратом Veinoplus в комплексной профилактике ВТЭО у хирургических пациентов в послеоперационном периоде.

Материал и методы Электромиостимуляция венозного оттока аппаратом Veinoplus (Ad Rem Technology, Франция) в комплексной послеоперационной профилактике ВТЭО была применена у 16 пациентов хирургического профиля (9 мужчин и 7 женщин), проходивших стационарное лечение в ГКБ№12 в 2010 году. Возраст пациентов составил от 39 до 85 лет, средний возраст — 58,4±10,5 лет. Все пациенты имели общехирургическую (6 случаев) или нейрохирургическую (10 случаев) патологию, по поводу которой подвергались «большим» оперативным вмешательствам и относились к группе высокого риска развития ВТЭО. Распределение пациентов по нозологии и характеру оперативных вмешательств отражено в таблицах 1 и 2. Всем больным перед началом профилактических мероприятий проводилось интегральное клинико-ультразвуковое и лабораторное обследование с целью выявления предрасполагающих факторов и стратификации риска ВТЭО, а также исключения состояний, препятствующих проведению ЭМС или влияющих на результат исследования. Риск ВТЭО оценивался в соответствии с классификацией, представленной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [1]. Все пациенты имели высокий риск венозных тромбоэмболий. Помимо перенесенного «большого» оперативного вмешательства у больных выявлялось от 1 до 7 дополнительных факторов риска ВТЭО (в среднем — 3,4±1,6 фактора риска). Наличие 3-х и более дополнительных факторов риска отмечено в 11 (69%) случаях. Распространенность факторов риска в исследуемой группе представлена в диаграмме 1. Комплексная профилактика ВТЭО заключалась в сочетании применения ЭМС аппаратом Veinoplus с наложением градуированного компрессионного бандажа и введением прямых антикоагулянтов.

25


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Таблица 1 Распределение пациентов по характеру основной патологии Характер основной патологии

n

Опухоль головного мозга и мозговых оболочек

5

ОНМК по ишемическому типу

2

Паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние

1

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние

1

Травматическое внутричерепное кровоизлияние

1

Острое нарушение мезентериального кровообращения

1

Разлитой фибринозно-гнойный перитонит различной этиологии

3

Злокачественные новообразования пищеварительного тракта

2

Всего

16 Таблица 2 Характеристика выполненных оперативных пособий

Характер перенесенного оперативного вмешательства

n

Костно-пластическая трепанация, удаление внутричерепной опухоли

5

Костно-пластическая трепанация, клипирование аневризмы

1

Костно-пластическая трепанация, удаление гематомы

2

Наружное вентрикулярное дренирование

2

Декомпрессивная трепанация

2

Лапаротомия с резекцией отделов пищеварительного тракта

3

Лапаротомия по поводу осложненного аппендицита

1

Лапаротомия с наложением обходного дигестивного анастомоза

2

Санационная релапаротомия

12

Режим ЭМС определялся эмпирически и составлял от 3 до 8 запрограммированных 20-минутных сеансов в сутки. Индивидуальные для каждого пациента самоклеющиеся электроды фиксировались на область икроножных мышц на весь период пребывания в стационаре. Поверх электродов на конечность пациента одевался специальный трикотажный трубчатый бинт Stulpa Rollen № 5 (Hartmann) для защиты кожи от травмирующего воздействия бинта. Костные выступы поверх текстильного бинта укрывались специальным подкладочным материалом Rolta

26

(Hartmann) с целью создания эффекта негативной эксцентрической компрессии и профилактики трофических нарушений. Градуированный компрессионный бандаж формировался из бинтов средней растяжимости Putterbinde, Idealast, Idealflex (Hartmann) с применением 8-образной техники или техники Пюттера. Бандаж накладывался на основании динамического контроля уровня давления под бинтом с помощью портативного манометра Kikuhime (TT MediTrade, Дания). При этом целевое давление на уровне медиальной лодыжки составляло 20–35 мм рт. ст

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Диаграмма 1. Характеристика факторов риска ВТЭО у пациентов исследуемой группы

с постепенным уменьшением в проксимальном направлении до 10–12 мм рт. ст. Коррекция бандажа осуществлялась каждые 2–3 суток. Мощность электрических импульсов определялась индивидуально и увеличивалась до появления безболезненного для пациента интенсивного сгибания стопы в голеностопном суставе без вынужденного движения всей конечности. Прямые антикоагулянты в профилактических дозах, соответствующих высокому риску ВТЭО, назначались в 6 (38%) случаях. В 2 (12%) случаях применялись лечебные дозы антикоагулянтов по поводу основной патологии. В остальных 8 (50%) случаях имелись объективные противопоказания к применению антикоагулянтов. Комплексная профилактика по описанной методике начиналась на 1–4-е сутки послеоперационного периода (в среднем — 1,7±1,1 сут) и продолжалась в течение всего срока пребывания пациента в стационаре. Продолжительность профилактики составила 12,1±9,6 сут. Каждые 3–5 суток проводилось компрессионное УЗАС поверхностных и глубоких вен нижних конечностей для определения их проходимости. При подозрении на ТЭЛА пациентам выполнялась перфузионная сцинтиграфия легких и/или ЭХОкардиография. У погибших пациентов ВТЭО исключались на основании секционного исследования. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

09 • 2011 • ХИРУРГ

Результаты На фоне проведенных профилактических мероприятий ТЭЛА не была зарегистрирована ни в одном случае по данным клиникоинструментального обследования или аутопсии. «Свежие» ТГВ на фоне комплексной профилактики были обнаружены у 4 (25%) пациентов при частоте сеансов ЭМС 3–5 раз в сутки. При частоте активации аппарата 5–8 раз в сутки (в среднем 6,7±1,5 р/сут в реанимационном отделении и 5,2±1,3 р/сут в профильном отделении) ВТЭО не выявлены ни у одного из 12 пациентов. В связи с прогрессированием основного патологического процесса и его осложнениями скончалось 7 (44%) пациентов, у которых при аутопсии данных за легочную эмболию или клинически не диагностированные венозные тромбозы выявлено не было. Пациенты погибли на 5–29-е сутки послеоперационного периода и в среднем провели в стационаре 13±8 дней после хирургического вмешательства. Выписано из стационара с улучшением 9 (56%) пациентов. В 2 случая ЭМС была прекращена до выписки пациента из стационара в связи с развитием проксимального венозного тромбоза. В остальных 14 случаях ЭМС проводилась в течение всего срока пребывания в стационаре. В 4 случаях (2 случая первично выявленного тромбоза до начала профилактики и 2 случая

27


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рис. 1. Методика комплексной профилактики ВТЭО с применением ЭМС и компрессионного градуированного бандажа. 8-образный компрессионный бандаж из бинтов средней растяжимости на конечностях пациента и аппарат Veinoplus, соединенный с электродами, фиксированными под бандажом тромботической окклюзии, развившейся на фоне проводимых мероприятий) ЭМС проводилась на фоне острого неэмболопасного тромбоза вен голени с положительным клинико-ультразвуковым эффектом: тромботический процесс не распространялся в проксимальном направлении, на 10–14 сутки ЭМС отмечены признаки реканализации вен. Осложнений, ассоциированных с использованием аппарата Veinoplus, отмечено не было. В одном из случаев развившегося на фоне ЭМС тромбоза отмечены трудности использования аппарата в первые сутки послеоперационного периода в связи с введением пациенту миорелаксантов для синхронизации с дыхательной аппаратурой.

Обсуждение Наш первый опыт применения аппарата Veinoplus у хирургических пациентов позволяет позитивно характеризовать возможности ЭМС в комплексе методов по профилактике ВТЭО. Обращает на себя внимание простота использования методики, отсутствие необходимости в специфическом обучении управлению прибором, как медицинского персонала, так и самих пациентов. Сменные электроды позволяют последовательно использовать аппарат у нескольких пациентов.

28

Особенностью исследования явилось то, что оно осуществлялось у крайне сложной категории пациентов. По данным литературы частота ВТЭО них достигает 40–80% [8]. Исходная тяжесть состояния, характер основного патологического процесса и его не ассоциированных с ВТЭО осложнений определили высокий уровень летальности в исследуемой группе. Вместе с тем на фоне проводимых мероприятий ни один больной не скончался от фатальной ТЭЛА. По данным литературы у подобной категории пациентов наиболее высокая частота ВТЭО наблюдается в течение первых 5–7 суток после операции и значительно снижается спустя 2 недели [3, 11, 12]. Учитывая, что средняя продолжительность послеоперационного периода у погибших пациентов составила 13 суток, можно с определенной долей уверенности говорить об эффективности проведенных профилактических мероприятий. Первые неудачные попытки применение ЭМС обусловлены отсутствием методических рекомендаций по оптимальному режиму использования аппарата для профилактики ВТЭО. Производитель аппарата рекомендует с целью профилактики венозных тромбозов проводить ЭМС с частотой 3 раза в сутки. Однако активация аппарата с частотой менее 5 р/ сут. оказалась неэффективной в исследуемой группе. Аппарат Veinoplus, как и любой накожный нейромышечный стимулятор, не имеет возможности реализовать свой эффект в условиях блокады нервно-мышечного синапса, поэтому его применение ограничивается введением пациенту миорелаксантов. Отрадно, что методика оказалась эффективной у всех пациентов с наличием противопоказаний к использованию антикоагулянтов (8 случаев). В данной группе больных профилактика ВТЭО заключалась лишь в применении ЭМС в сочетании с компрессионным бандажом. Выводы • ЭМС возможно использовать в комплексной послеоперационной профилактике ВТЭО при отсутствии необходимости введения пациенту миорелаксантов. • Режим активации аппарата должен учитывать степень риска ВТЭО и составлять не

ХИРУРГ • 09 • 2011


ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

менее 5 р/сут. у пациентов с высоким риском. Первый опыт применения новой методики оставляет положительное впечатление, однако небольшая величина выборки и отсутствие контрольной группы не позволяет говорить о статистической достоверности полученных данных. Требуется дальнейшее исследование эффективности ЭМС аппаратом Veinoplus в профилактике ВТЭО.

Библиографический список 1. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 1:2:5–6. 2. Almen T, Nylander G. Serial phlebography of the normal lower leg during muscular contraction and relaxation. Acta radiol. 1962 Jul; 57: 264–72. 3. Boeer A, Voth E, Henze T, Prange HW. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; 54:466–467. 4. Browse NL, Negus D. Prevention of postoperative leg vein thrombosis by electrical muscle stimulation:an evaluation with 125I-labelled fibrinogen. Br Med J 1970; 3:615–8. 5. Doran FS, White HM. A demonstration that the risk of postoperative deep venous thrombosis is reduced by stimulating the calf muscles electrically during the operation. Brit J Surg 1967; 54:686–90. 6. Doran FS, Drury M, Sivyer A.A Simple way to combat the venous stasis which occurs in the lower limbs during surgical operations. Br J Surg. 1964 Jul;51:486–92. 7. Doran FS, White M, Drury M. A clinical trial designed to test the relative value of two simple methods of reducing the risk of venous stasis in the lower limbs during surgical operations, the danger of thrombosis, and a subsequent pulmonary embolus, with a survey of the problem. Br J Surg. 1970 Jan;57(1):20–30. 8. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; Prevention of venous thromboembolism:

09 • 2011 • ХИРУРГ

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). American College of Chest Physicians.Chest. 2008 Jun; 133 (6 Suppl):381S–453S. http:// chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_ suppl/381S.full.pdf. Griffin M, Nicolaides AN, Bond D, Geroulakos G, Kalodiki E. The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Dec;40(6):766–71. House of Commons Health Committee. Prevention of Venous Thromboembolism in The Hospitalised Patients. Second Report of Session 2004–05 http://www.parliament.thestationery-office.co.uk/pa/cm200405/cmselect/ cmhealth/99/99.pdf. Khaldi A, Helo N, Schneck MJ, Origitano TC. Venous thromboembolism: deep venous thrombosis and pulmonary embolism in a neurosurgical population. J Neurosurg. 2011 Jan;114(1):40–6. Nicolaides N, Kakkar VV, Field ES, Fish P. Optimal Electrical Stimulus for Prevention of Deep Vein, Thrombosis British Medical Journal, 1972, 3, 756–758. Nicolaides A.N., Breddin H.K., Fareed J et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with scientific evidence. Int Angiol. 2001; 20(1): 1–37. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83: 657–60 Stein PD, Matta F, Dalen JE. Is The Campaign To Prevent Venous Thromboembolism In Hospitalized Patients Working? Chest. 2010 Sep 30. [Epub ahead of print] http://chestjournal. chestpubs.org/content/early/2010/09/28/ chest.10-1622. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003 Jun 17;107 (23 Suppl 1):I4–8. Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA 2003; 290, 1868–1874.

29


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ УДК 616.31-002-089.168.1-083

Микробиологические аспекты применения цефалоспоринов для лечения одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области Чувилкин Владимир Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; Царев Виктор Николаевич, д-р мед. наук, профессор, директор НИМСИ, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии. иммунологии МГМСУ, эл. почта: nikola777@rambler.ru; Башилов Леонид Иванович, аспирант кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; Ходулина Елена Ивановна, аспирант кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; Никитин Игорь Валерьевич, аспирант кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (ректор — заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Резюме. Представлен обзор данных по механизмам и спектру антибактериального действия цефалоспоринов и первый опыт детекции ДНК вирулентных видов бактерий — возбудителей одонтогенного воспаления с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Проведено исследование гнойного экссудата 30 больных одонтогенными флегмонами. Подтверждена высокая эффективность применения цефепима по данным клинико-лабораторного и иммунологического исследования. Установлено, что ПЦР-диагностика является экспресс-методом, позволяющим определить видовой состав микрофлоры, включая важнейшие пародонтопатогенные виды в течение 24 часов с момента оказания ургентной помощи Ключевые слова: детекция ДНК, одонтогенное воспаление, флегмоны, гнойный экссудат, полимеразная цепная реакция (ПЦР), ургентная помощь

MICROBIOLOGICAL ASPECTS OF CEPHALOSPORIN USE FOR TREATMENT OF ODONTOGENIC CELLULITIS Chuvilkin V.I., Tsarev V.N., Bashilov L.I., Khodulina E.I., Nikitin I.V. Moscow State University of Medicine and Dentistry Summary. The review on cephalosporins mechanism of the action and spectrum of the activity and data of the first experience of DNA detection of virulent etiological agents of odontogenic infection with the use of PCR is given in the paper. Purulent exudates of 30 patients with the age range of 18 to 56 years with odontogenic cellulitis has been examined. Clinical analysis has shown high efficiency of Cephepime. It has been proved that PCR is an express method which shows species composition including most important virulent pathogens (Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium periodonticum et al.) within 24 hours after urgent surgery Key words: DNA detection, odontogenic cellulitis, purulent exudates, PCR, urgent surgery

Одной из наиболее актуальных проблем хирургической стоматологии по-прежнему остается проблема совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Это связано с сохраняющимся высоким процентом таких больных в общей структуре

30

стоматологической заболеваемости, увеличением числа случаев развития атипично протекающих форм воспаления, развивающихся на фоне измененной реактивности организма и изменяющихся свойств микроорганизмов, постоянно приспосабливающихся к новым условиям существования [2, 6, 9].

ХИРУРГ • 09 • 2011


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Наиболее часто встречающийся анаэробный компонент в микробной ассоциации при воспалительных процессах челюстно-лицевой области — это представители рода Baсteroides spp. — 19–23%. Реже встречаются фузобактерии, вейлонеллы, пропионибактерии, они определяются примерно в 8% случаев [3, 12, 13, 14]. Однако известны вирулентные виды бактерий, обнаруживаемые в полости рта, которые невозможно идентифицировать традиционным бактериологическим методом исследования, даже с применением техники анаэробного культивирования [3]. Диагностика таких видов, как Treponema denticola, Eikenella corrodents, Capnocytophaga spp. затруднена в связи с невозможностью их культивирования на питательных средах. Есть определенные сложности и при выделении основных пародонтопатогенных видов — Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia [6]. Кроме того, при использовании анаэробного метода культивирования диагностика нередко бывает малоэффективной, поскольку занимает продолжительное время — 5–7 суток и более. Особенности транспортировки материала, необходимость использования большого количества питательных сред, газовых смесей для культивирования, использование идентификационных систем — все это является недостатками традиционного метода [3, 9, 13]. Отсутствие возможности проведения современной и своевременной диагностики при данной патологии создает трудности в выборе адекватной антибактериальной терапии и создает предпосылки для развития грозных осложнений. В связи с тем, что данные литературы по использованию молекулярно-генетического метода малочисленны и ограничиваются несколькими сообщениями в отечественной и зарубежной печати, изучение эффективности данного метода диагностики при одонтогенных воспалительных процессах является актуальной задачей современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [2, 12]. Среди арсенала антибактериальных средств, которые по механизму и спектру своего действия соответствуют потенциальным возбудителям одонтогенной инфекции, внимание исследователей привлекает группа β-лактамных антибиотиков — цефалоспоринов.

09 • 2011 • ХИРУРГ

Цефалоспорины — высокоэффективные бактерицидные агенты с относительно низкой цитотоксичностью. Цефалоспорины I поколения наиболее активны в отношении грамположительных организмов, высоко чувствительны к β-лактамазам грамнегативных продуцентов, имеют короткий период полувыведения из сыворотки; они дешевле других цефалоспоринов [12, 15]. Большинство цефалоспоринов II и III поколения (за исключением цефокситина) активны против Haemophilus influenzae. Все цефалоспорины названных подгрупп (за исключением цефсулодина) активны против Klebsiella, Escherichia coli, Proteus mirabilis, но только препараты III поколения проявляют активность против всех бактерий семейства Enterobacteriaceae и анаэробных грамотрицательных бактерий рода Bacteroides, a III и IV поколения — еще и против Pseudomonas aeruginosa и других неферментирующих бактерий [11, 14]. Благодаря удлиненному периоду полувыведения, они могут назначаться только один или два раза в день, хотя и дороже своих предшественников. Хорошие перспективы создает комбинация этих антибиотиков с клавулановой кислотой, которая эффективно ингибирует активность β-лактамаз в отношении цефалоспоринов [16]. Наконец, у цефалоспоринов IV поколения все указанные позитивные качества выражены в максимальной степени, но, в отличие от других групп, эти препараты предназначены исключительно для парентерального применения [10, 15, 18]. Особенностью препаратов этой группы является химическая структура цвиттериона — одновременное наличие в молекуле двух зарядов — положительного (четвертичный азот циклопентапиридиновой группы) и отрицательного (цефемовое ядро), которая способствует более быстрому проникновению препарата через наружную мембрану грамотрицательных бактерий и эффективному связыванию с мишенью — пенициллинсвязывающими белками [12, 14]. В марте 2009 г. на фармацевтическом рынке России зарегистрирован новый антимикробный препарат цефтобипрола медокарил (Зефтера®, компания Janssen Pharmaceutica N.V, Бельгия), являющийся на настоящий момент единственным представителем V поколения цефалоспоринов и обладающий уникальной для β-лактамов активностью в отношении метициллинорези-

31


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

стентных штаммов S.aureus [13, 16]. Расширение спектра активности в сравнении с цефалоспоринами I–IV поколений достигается за счет значительного повышения аффинности молекулы цефтобипрола к пенициллинсвязывающим белкам, включая ПСБ-2а, характерный для метициллинрезистентных стафилококков [17, 18]. Цель исследования — оценить эффективность молекулярно-генетического метода диагностики при лечении одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области с применением цефалоспорина IV поколения — цефепима.

Материал и методы Проведено обследование 30 пациентов — 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 56 лет. Все пациенты госпитализировались с диагнозом одонтогенная флегмона дна полости рта (19 пациентов) и флегмона подчелюстной области (11 пациентов) в ЦС и ЧЛХ МГМСУ и отделение хирургической стоматологии ГКБ № 36, где им оказывали ургентную помощь. Под внутривенным наркозом и местной анестезией Sol. lidocaini 0,5% — 10–30 мл производили разрез кожи длиной 5–10 см, отступя от нижнего края челюсти на 2,0 см. Послойно рассекали подкожную клетчатку, платизму. Полутупым путем проходили в подчелюстное, подподбородочное, крылочелюстное пространства пораженной стороны, получали гнойное отделяемое. Раны дренировали трубочными дренажами, которые фиксировали йодоформным тампоном. Накладывали асептическую повязку. Отбор проб для исследования (гнойный экссудат) проводился в соответствии с протоколом фирмы производителя тест-системы бумажными пинами, которые помещали в пробирки Эппендорф с подготовленным стерильным физиологическим раствором. Материал для исследования доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ в течение 2-х часов. Одновременно выполняли иммунологическое и исследование венозной крови с моноклональными CD-антителами для фенотипирования клеток методом проточной цитометрии, определение фагоцитарной активности и бактериологическое исследование с применением техники анаэробного культивирования в анаэростатах с

32

бескислородной газовой смесью (Himedia, Индия). Для получения демонстраций готовили мазки из выделенных чистых культур и осуществляли микрофотографирование с использованием цифровой техники микроскопа Eclips (Nikon, Япония). Диагностику 5 маркерных видов пародонтопатогенов — Aggregatibacter actinomycetemcomitas (Aa), Porphyromonas gingivalis(Pg), Prevotella intermedia (Pi), Tannerella forsythia (Tf), Treponema denticola (Td) — осуществляли, используя метод ПЦР с обратной гибридизацией. Диагностику других 6 видов пародонтопатогенов — Peptostreptococcus micros (Pm), Fusobacterium nucleatum/ periodonticum (Fn), Campylobacter rectus (Cr), Eubacterium nodatum (En), Eikenella corrodents (Ec), Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena) (С sp) — проводили с использованием тест-системы micro-IDent®plus компании Hain Lifescience (Германия). Полимеразная цепная реакция — искусственный процесс многократного копирования (амплификации) специфической последовательности ДНК, осуществляемый in vitro. Амплификацию ДНК осуществляли термостабильным ферментом ДНК-полимеразой при температуре 72ºС. Начало синтеза новой цепи ДНК инициировали специфическими праймерами — «затравочными» олигонуклеатидами. Праймеры ограничивали копируемый участок с двух сторон, связываясь с противоположными цепями ДНК-мишени. Праймеры были ориентированы таким образом, что синтез с помощью полимеразы протекал только между ними, удваивая количество копий этого участка ДНК. Для осуществления ПЦР использовали амплификатор, стерильные приборы — термокулеры, куда помещали пробирки с реакционной смесью, термошейкеры. Температура регулировалась автоматически с помощью элемента Пельтье на основании заданной программы. Результаты исследования материала были доступны для анализа уже через 12–24 часа.

Результаты исследования При проведении молекулярно-генетических исследовании нами были проанализированы результаты частоты обнаружения бактериальных видов в гнойном экссудате, полученном у паци-

ХИРУРГ • 09 • 2011


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 1 Результаты молекулярно-генетических исследований материала, полученного при вскрытии одонтогенных флегмон 1. Aggregatibacter actinomycetemcomitas (Aa)

26,6%

2. Porphyromonas gingivalis (Pg)

46,6%

3. Prevotella intermedia (Pi)

66,6%

4. Tannerella forsythia (Tf)

73,3%

5. Treponema denticola.(Td)

20%

6. Peptostreptococcus micros (Pm)

0

7. Fusobacterium nucleatum/ periodonticum (Fn)

40%

8. Campylobacter rectus (Cr)

0

9. Eubacterium nodatum (En)

0

10. Eikenella corrodents (Ec)

0

11. Capnocytophaga spp. (S.gingivalis, C.ochraces, C.sputigena) (С sp)

0

ентов при хирургическом лечении одонтогенных флегмон (табл. 1). В результате проведенного исследования получили следующее процентное соотношение по 11 бактериальным видам. Как отмечено в таблице 1, такой приоритетный патоген и частый возбудитель гнойно-воспалительных процессов полости рта, как Aggregatibacter actinomycetemcomitas (Aa), выделяли из полученного гнойного экссудата в 26,6% процентах случаев. Вид Porphyromonas gingivalis (Pg) также относится к приоритетным вирулентным видам бактерий полости рта. Частота обнаружения данного вида составляла 46,6%. Вид Prevotella intermedia (Pi) был идентифицирован нами в 66,6% процентах случаев. Значительный процент определения был отмечен для вида Tannerella forsythia (Tf) — 73,3%. Частота встречаемости вида Treponema denticola (Td) составляла — 20%. Бактериальный вид Fusobacterium nucleatum/ periodonticum(Fn) обнаруживали в гнойном экссудате в 40% процентах случаев. Полученные данные были подтверждены для культивируемых возбудителей при бактериологическом методе исследования. На рис. 1 и 2 представлены фотографии препаратов чистых культур анаэробных бактерий F. nucleatum, T. forsythia, полученные с помощью цифровой камеры микроскопа Eclips (Nikon, Япония).

09 • 2011 • ХИРУРГ

Другие важные агрессивные представители возбудителей воспалительных процессов полости рта и в области головы и шеи — Campylobacter rectus (Cr), Eubacterium nodatum (En), Eikenella corrodents (Ec), Capnocytophaga sp. — нами обнаружены не были. После проведенного лечения наблюдали благоприятную динамику всех клинических параметров, что было отражено в нашей предыдущей работе [8]. Динамика иммунологических параметров представлена в таблице 2. У больных флегмонами в послеоперационном периоде на фоне лечения цефепимом наблюдалось повышение основных иммунологических показателей на 3-и сутки, которое было исходно сниженным. Это отличало выбранную нами схему лечения от «традиционной» антибиотикотерапии с применением ампициллина. На 5-е сутки после операции большинство иммунологических показателей нормализовались, но оставались высокими активность (ФИ) и интенсивность (ФЧ) фагоцитарного процесса (р<0,01), что можно расценивать как благоприятный признак с точки зрения очищения и заживления раны. Достигнутый эффект при использовании цефепима в отличие от традиционного лечения по

33


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 2 Влияние антибиотика цефепима на показатели иммунограмм больных с флегмонами челюстно-лицевой области и нормергическим типом течения воспалительной реакции Параметры

Сроки обследования

Норма

При поступлении

3-и сутки

5-е сутки

Т-лимфоциты (СД3+), %

54,6±4,0

60,0±5,0*

62,0±5,1

61,3±6,5

Абс.число СД3+, 109/л

0,8±0,08

0,95±0,08*

1,1±0,1

1,002±0,1

Т-хелперы (СД4+), %

41,3±3,0

42,5±3,5

43,6±4,0

41,2±4,4

Т-супрессоры (СД8+), %

12,9±1,0

13,0±1,0

12,0±1,1

12,6±1,3

ИРИ=СД4+/СД8+

3,1±0,3

3,3±0,3

3,6±0,25

3,0±0,3

В-лимфоциты (СД19+), %

21,5±2,0

20,0±2,0

22,0±2,1

20,0±2,8

Абс.число СД19+, 109/л

0,28±0,01

0,25±0,01

0,3 ± 0,02

0,294±0,03

IgA, г/л

2,6±0,11

2,0±0,15

2,6±0,2

2,4±0,28

IgM, г/л

1,6±0,12

1,2±0,1

1,0±0,1

1,0±0,09

IgG, г/л

12,8±1,0

10,9±1,0

12,6±1,1

11,0±1,2

ФИ, %

75,0±3,3

80,0±4,0*

88,0±6,5**

78,0±8,0

ФЧ

9,1±0,7

11,0±1,2*

13,0±1,1**

9,0±0,8

Обозначения: * — достоверное увеличение по сравнению с исходными данными (p<0,05), ** — достоверное увеличение по сравнению с данными на 3-и сутки (p<0,05)

Рис. 1. Мазок из чистой культуры возбудителя одонтогенной инфекции T. forsythia. Окраска по Граму. Объектив х90, масляная иммерсия

Рис. 2. Мазок из чистой культуры возбудителя одонтогенной инфекции F. nucleatum. Окраска по Граму. Объектив х90, масляная иммерсия

последним данным может быть объяснен иммуномодулирующими свойствами препарата и его влиянием на экспрессию кортизол-связывающих

молекул, что обеспечивает увеличение соотношения кортизол-связывающих рецепторов 2 типа к 1 типу и таким образом обеспечивает

34

ХИРУРГ • 09 • 2011


ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

нормальную адаптацию к операционному стрессу [6, 8].

3.

Заключение Сочетание новых подходов к диагностике и лечению одонтогенных воспалительных процессов позволяет повысить эффективность оказания ургентной медицинской помощи пациентам. Большие возможности в диагностике одонтогенных инфекций открывает молекулярногенетический метод исследования. Полимеразная цепная реакция, лежащая в основе данного метода, позволяет многократно умножить за несколько часов специфический фрагмент молекулы ДНК возбудителя и обнаружить его в исследуемом материале даже при незначительном количестве последнего. При этом нет необходимости соблюдать особые условия стерильности взятия материала, практически нет ограничений по времени и способу доставки материала в лабораторию. Использование молекулярно-генетического метода диагностики позволяет в течение 12–24 часов с момента оказания ургентной помощи определить видовой состав микрофлоры. Высокая чувствительность метода, быстрота получения результатов обуславливают высокую эффективность данной методики при диагностике воспалительных процессов головы и шеи. Возможность оперативно получить результаты такого исследования дает врачу возможность быстро и точно подобрать антибактериальную терапию пациенту. Одним из вариантов эффективной антибактериальной терапии является применение современных антибиотиков — цефалоспоринов 3–4 поколения, что обосновано в настоящем исследовании с учетом полученных данных об этиологии одонтогенных флегмон. Цефалоспорины 3–4 поколения, в частности, препарат цефепим обладают расширенным спектром действия, который включает грамотрицательные факультативно- и облигатно-анаэробные бактерии, в том числе штаммы, устойчивые к β-лактамазам.

Библиографический список 1. Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макарова В.Б. Метод полимеразной цепной реакции // Клин. лаб. диагностика. — 1997. — № 7. — С. 4–6. 2. Робустова Т.Г., Губина М.А., Царев В.Н, и др. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и

09 • 2011 • ХИРУРГ

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

их осложнений // Стоматология. — 1995. — № 1. — Т. 74. — С. 31–33. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии // Иркутск, 1997. — С. 110. Страчунский Л.С. Бета-лактамазы расширенного спектра // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2005. — № 7. — С. 233–236. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С. 77–83. Суфиомаров Ш.Г. Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунитета и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойно-воспалительных процесса лица и шеи. Автореф.дисс… к.м.н. — М.:МГМСУ, 2011. — 25 с. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии. Руководство, 2-ое издание. М: Медицинское информационное агентство, 2006. Царев В.Н., Савченко З.И., Чергештов Ю.И. с соавт. Влияние антибиотиков с иммуномодулирующей активностью на иммуно-гормональные характеристики операционного стресса у пациентов с разными типами реактивности // Хирург. — 2011. — № 6. — С. 36–41. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Цефалоспорины. CONSILIUM MEDICUM. — 2007. — т. 9. — № 1. — С. 20–28. Bratton TA, Jackson DC, Nkungula-Howlett T, Williams CW, Bennett CR. Management of complex multispace odontogenic infections // Tenn Dent Assoc. 2002 Fall;82(3):39–47. Poeschl PW, Spusta L, Russmueller G, Seemann R, Hirschl A, Poeschl E, Klug C, Ewers R. Antibiotic susceptibility and resistance of the odontogenic microbiological spectrum and its clinical impact on severe deep space head and neck infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Aug;110(2):151-6. Epub 2010 Mar 25. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin // J Oral Maxillofac Surg. 2006 Sep;64(9):1377–80. Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess // J Med Microbiol. 2009 Feb;58(Pt 2): 155–62. Sбnchez R, Mirada E, Arias J, Paсo JR, Burgueсo M. Severe odontogenic infections. Epidemiological, microbiological and therapeutic factors // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Aug 15. Stefanopoulos PK, Kolokotronis AE. The clinical significance of anaerobic bacteria in acute orofacial odontogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Oct;98(4):398–408. Giske C.G., Sundsfjord A.S., Kahlmeter G., et al. Redefining extended-spectrum beta-lactamases: balancing science and clinical need. J. Antimicrob. Chemother. — 2009, v. 63, p. 1–4. Ikawa K., Nomura K., Morikawa N., et al. Pharmacokineticpharmacodynamic target attainment analysis of cefozopran in Japanese adult patients. J. Infect. Chemother. — 2008, v. 14, p. 130–136. Jones M.E. In-vitro profile of a new beta-lactam, ceftobiprole, with activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Microbiol. Infect. 2007, v. 13, p. 17–24.

35


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ УДК 617.586-007.58

Рентгенологическая характеристика переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии Ярыгин Николай Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ; Шаклычев Оразмохаммед Какабаевич, д-р мед. наук, профессор кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, эл. почта: shaklychev.dok@mail.ru; Худалов Таймураз Таймуразович, ст. лаборант кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, эл. почта: khudalov@yandex.ru; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.) Резюме. Рассмотрены эпидемиология и причины деформации, обсуждены вопросы рентгенологической терминологии, приведены примеры различных классификаций и предложена собственная Ключевые слова: плоскостопие, рентгенологическая шкала, hallux valgus

THE RADIOLOGICAL CHARACTERISTIC OF FOREFOOT AT METATARSUS LATUS Yarygin N.V., Shaklychev O.K., Khudalov T.T. Moscow State University of Medicine and Dentistry Summary. We have examined epidemiology and causes leading to deformity, discussed X-ray terminology of forefoot, cited the examples of radiologic scales and suggested our own Key words: flatfoot, radiologic scale, hallux valgus В структуре ортопедических заболеваний деформации стоп занимают значительное место (Петрачкова Т.Н., 2006; Ануфриева Л.В., 2002; Алексеева Н., 2001; Беженуца В.И., 1996; Церлюк Б.М., 1989; Frey C, Shereff M, Greenidge N., 1990). Среди ортопедической патологии плоскостопие встречается в 26,4% наблюдений, а среди деформаций стоп статическое плоскостопие занимает первое место, составляя 81,5% (Алексеева Н., 2001; Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr., 1999). Причем на долю поперечного плоскостопия приходится 55% от общего числа деформаций стоп, а продольное плоскостопие составляет 29% (Кузьмичева О.А., Львова В.П., 1999; Колонтай Ю.Ю., 1977; Иваничев Г.А., 1975; Крамаренко Г.Н., 1973; Исламбеков У., 1964; Myerson MS, Corrigan J., 1996). Данное заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и характеризуется

36

прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы с вальгусной деформацией первого пальца сопровождается болевым синдромом, нарушает опорную функцию конечности, затрудняет пользование стандартной обувью, а в тяжелых случаях приводит к снижению трудоспособности и нарушению социальной адаптации (Мусалатов Х.А. с соавт., 2004; Карданов А.А. с соавт., 2008; Beskin J.L., 2001; Robinson А.Н., Limbers J.P., 2005; Coughlin M.J., Jones C.P., 2007). Поперечное плоскостопие является одним из самых распространенных поражений опорно-двигательного аппарата и наблюдается в 7–72% (Егоров М.Ф., 2003; Трубников В.Ф., 1984). Оно может быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм либо различных заболеваний. Причинами являются наследственноконституциональная предрасположенность,

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

слабость мышечно-связочного аппарата, образ жизни, род занятий, ношение тесной обуви на каблуке, также оно может быть как врожденным, так и приобретенным в результате травм или различных заболеваний (Егоров М.Ф. с соавт., 2003; Rao UB., 1992; Sachithanandam V., 1995). Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов и др. (1994) патогенетической основой развития многих видов плоскостопия считают ослабление связей по линии Шопарова сустава, обеспечиваемых активными связками (lig. bifurcatum, lig. calcaneo-naviculare plantare, lig. plantare longum) и подошвенными мышцами стопы (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. abductor hullucis et minimi). К настоящему времени существует множество методик обследования стопы при поперечном плоскостопии, однако из инструментальных методов до сих пор основным и наиболее распространенным является рентгенологическое исследование ввиду его достаточной информативности и простоты (Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al., 2004). Она позволяет оценить увеличение межплюсневых и плюснефаланговых углов, соотношение длины плюсневых костей между собой, смещение сесамовидных костей относительно I луча, супинацию и пронацию I луча, наличие экзостозов и подвывихов в плюснефаланговых суставах. Также рентгенологическое исследование позволяет оценить клиновидно-фаланговый угол, наличие артроза в таранно-ладьевидном сочленении. Существует несколько рентгенологических проекций стопы (прямая, боковая, косая меди-

альная, аксиальная), однако наиболее используемыми являются прямая (дорсо-плантарная) и боковая (латеральная). С целью упрощения восприятия для обозначения анатомических структур и различных углов введены ряд сокращений: • НV: (hallux valgus); • MV: (мetatarsus varus); • HVI: hallux valgus interphalangeus angle, угол, образованный осями основной и дистальной фаланг I пальца (в норме 0–10о); • P1P2: фаланги 1,2; • M1-M5: угол между соответствующими плюсневыми костями (М1М2 в норме до 8–10о); • M1P1: угол, образованный основной фалангой пальца и плюсневой костью (в норме до 16о), • PASA: proximal articular set angle, угол между плоскостью суставной площадки М1 и ее осью (в норме составляет 3–6о), • ТАSА: tangential angle to second metatarsal axis, угол наклона суставной площадки М1 по отношению к перпендикуляру к оси М2 (в норме 0±5о), • DASA: distal articular set angle — угол, образованный осью основной фаланги I пальца и перпендикуляром к плоскости суставной площадки основной фаланги (в норме составляет менее 8о). Многие исследователи указывают, что в норме линия, проведенная по касательной к верхушкам головок плюсневых костей, имеет форму арки. Leliеvre описал эту арку, и она называется метатарзальной дугой или параболой Lelievre

Рис. 1. Нормальная метатарзальная дуга

09 • 2011 • ХИРУРГ

37


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

(Lelievre J., Lelievre J.F., 1981 — цитировано по Карданову А.А., 2008). Она хорошо иллюстрирует соотношение длины плюсневых костей относительно друг друга. Согласно ей, головки I и II лучей находятся на одном уровне, или головка II луча на 2–3 мм длиннее или короче, т.е. I < > =II > III > IV > V. Нормальная метатарзальная дуга представлена на рис. 1. На сегодняшний день существует множество классификаций, используемых при поперечном плоскостопии, однако в основе всех их лежит рентгенологическая картина, а она при поперечном плоскостопии в первую очередь характеризуется веерообразным расхождением плюсневых костей. Наиболее частым вариантом является изолированное отклонение I луча либо в сочетании с отклонением V луча. Реже встречается изолированное отклонение V плюсневой кости, либо равномерное расхождение всех лучей. В первом случае это проявляется увеличением угла М1М2 и смещением сесамовидных костей в I межплюсневый промежуток. Смещение сесамовидных костей отражено в классификации Михновича Е.Р. (1997):

Рис. 2. Смещение сесамовидных костей: а — Ib степени; б — IIа степени; в, г — IIb степени

38

Iа степень — асимметрия сесамовидных костей относительно гребня головки плюсневой кости, Ib степень — «перекат» медиальной сесамовидной кости через межсесамовидный гребень, IIa степень — медиальная сесамовидная кость располагается напротив латеральной суставной площадки плюсневой кости вблизи ее гребешка, IIb степень — медиальная сесамовидная кость отдалена от гребня, латеральная полностью смещена в область межплюсневого промежутка, IIIа степень — медиальная сесамовидная кость частично (на 1/2–1/3 поперечника) сохраняет связь с суставной площадкой головки плюсневой кости, IIIb степень — она полностью находится в межплюсневом промежутке. Степени смещения сесамовидных костей представлены на рис. 2. К недостаткам данной классификации можно отнести слишком размытую разницу между степенями а-b. Кроме того, на основании одного лишь подвывиха сесамовидных костей невозможно составить представление о степени деформации стопы и соответственно избрать оптимальную тактику лечения. Оригинальная классификация, достаточно простая и информативная, разработана на кафедре травматологии и ортопедии РУДН. Основана она на увеличении М1М2 и М1Р1 (табл. 1). Данная классификация удобна для восприятия и подсказывает хирургу действенный оперативный алгоритм. Однако она описывает лишь изменения передне-медиального отдела стопы, в то же время, как указано выше, при поперечном плоскостопии деформация зачастую распространяется на весь передний отдел — от I до V плюсневой кости. Более полно рентгенологические изменения поперечно-распластанной стопы характеризует классификация Попова А.В. (2000) (табл. 2). Несмотря на достаточную развернутость в смысле описания углов ММ и МР, и этой классификации присущи определенные недостатки, имеющие немаловажное значение с точки зрения выбора лечебной стратегии и, что крайне значимо, хирургической тактики. В первую очередь данная классификация иллюстрирует изменения стопы лишь в прямой проекции и соот-

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Таблица 1 Классификация рентгенологических изменений передне-медиального отдела стопы I степень

II степень

III степень

HV < 25о IM < 12о PASA нормальный или негативный +/- деформация I пальца

HV > 25о IM < 18о PASA нормальный, негативный либо подвывих в ПФС +/- деформация I пальца

HV > 35о IM > 18o PASA негативный либо подвывих в ПФС +/- деформация I пальца

Таблица 2 Классификация рентгенологических изменений поперечно-распластанной стопы (Попов А.В.) Угловые показатели стопы

Норма

Степень расхождения плюсневых костей 1

2

3

Плюснефаланговый

10–13о

увеличен до 22о

увеличен до 32о

увеличен до 38о

Межплюсневый 1–2

5–7о

увеличен до 12о

12о

12о

Межплюсневый 1–5

18–20о

20–25о

25–30о

30-35о

Межплюсневый 1–4

7–8о

норма

норма

увеличен до 10о

Клиновидно-плюсневый

161– 162о

норма

уменьшен до 155о

уменьшен до 152о

ветственно лишь косвенным образом отражает изменения ее поперечного свода, что, собственно, и являет суть поперечного плоскостопия. В качестве примера можно привести тот факт, что значительное проседание головок средних плюсневых костей, сопровождаемое лишь незначительным увеличением углов М1М2 и М1М5, будет признано деформацией 1-й степени. В то же время патологические изменения стопы и болевой синдром будут носить выраженный характер, и, скорее всего, потребуют хирургического вмешательства. На основе проанализированного материала и накопленного опыта мы выделили 4 основных типа деформации стопы (рис. 3) при поперечном плоскостопии. Однако рентгенологическая характеристика поперечного плоскостопия не исчерпывается изменениями углов между осями костей, входящих в состав стопы. Одним из основных изменений при поперечно-распластанной стопы является подвывих I пальца, ведущий к деформирую-

09 • 2011 • ХИРУРГ

щему артрозу I плюснефалангового сустава со всеми его рентгенологическими проявлениями: сужение суставной щели, формирование экзостозов и кист в головке I плюсневой кости, очаговый остеопороз (рис. 4). Кроме того, нередко встречается выраженная супинация I пальца, хорошо определяемая рентгенологически (рис. 5). Также весьма частым клиническим проявлением поперечного плоскостопия является молоткообразная деформация, подвывих или полный вывих пальцев, преимущественно II–III, что хорошо определяется на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции (рис. 6). Это имеет неоспоримое значение, поскольку если молоткообразная деформация хорошо заметна при визуальном осмотре, то дисконгруэнтность суставных площадок плюсневых костей и основных фаланг пальцев не всегда выявляется даже пальпаторно. Как уже говорилось, одним из патологических проявлений поперечного плоскостопия является

39


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

I. Отклонение I плюсневой кости кнутри

II. Отклонение I плюсневой кости кнутри, отклонение V плюсневой кости кнаружи

III. Полая и круглая стопа IV. Смешанный тип. В данном случае в дорсо-плантарной проекции патологических изменений не отмечается, наличие деформации устанавливается на основе сбора жалоб и при клиническом осмотре

Имеется сочетание отклонения I и V плюсневых костей, опущение средних плюсневых костей, вывих II, III пальцев Рис. 3

Рис. 4 А. Экзостоз по медиальной и платеральной сторонам головки I плюсневой кости, киста головки I плюсневой кости Б. Сужение щели I плюснефалангового сустава по сравнению с остальными В. Очаговый остеопороз

40

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 6. Вывих II, III пальцев стопы

Рис. 5. Супинация I пальца

Рис. 9. Отклонение I и V лучей. Стрелкой отмечен экзостоз головки V плюсневой кости

Заключение Таким образом, правильное рентгенологическое исследование (рентгенограммы строго в передне-задней и боковой проекциях) позволяет получить информацию об истинном состоянии стопы и способствует выбору патогенетически обоснованного метода и способа лечения поперечного плоскостопия.

Библиографический список Рис. 8. Полный наружный вывих I пальца, обеих сесамовидных костей, супинация I пальца. Стрелкой отмечен экзостоз наружной сесамовидной кости смещение сесамовидных костей в I межплюсневый промежуток. Это ведет к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и артрозу в сесамофаланговом суставе, экзостозам сесамовидных костей (рис. 7). Отклонение V плюсневой кости встречается реже, чем I, и чаще всего они сочетаются. Вследствие варусного отклонения V пальца и хронической травматизации избыточно выступающей головки V луча на ней нередко также формируется экзостоз (рис. 9).

09 • 2011 • ХИРУРГ

1. Ануфриева Л.В. Рентгендиагностика плоскостопия // Радиология практика. — 2002. — № 2. — С. 12–16. 2. Алексеева Н., Арсеньев А.О. По следам плоской стопы // Сем. Доктор. — 2001. — № 9. — С. 16–20. 3. Беженуца В.И. О патологической перестройке плюсневых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996 — № 4. — С. 50–53. 4. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы // М.: Издательство РАМН, 2003. — С. 17. 5. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. — № 11. — С. 54–58. 6. Иваничев Г.А. Статические деформации стоп // Казанский мед. журнал. — 1975. — Том 56, № 2. — С. 56–59. 7. Исламбеков У. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформациями пальцев // Автореф. дисс. — Ташкент, 1964. 8. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение деформаций первого луча

41


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

стопы: история и современные аспекты. — М.: Медпрактика-М, 2008., С. 26. Колонтай Ю.Ю. Оперативное лечение поперечного плоскостопия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. — № 1. — С. 60–61. Крамаренко Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоско’ стопия и Hallux valgus // Ортопед., травматол. и протез. 1973. — № 9. — С. 11–15. Кузьмичева О.А., Львова В.П. Эффективность коррекции плоскотопия методом ЭМГ-БОС // Биол. Обратная связь. 1999. — № 3. — С. 12–14. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца: автореф.дис. …канд.мед.наук / Михнович Е.Р. — М., 1997. — 19 с. Мусалатов Х.А. К вопросу о патогенезе и особенности оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Х.А. Мусалатов, Т. Уэлленс Ананьева, Н.В. Петров // Медицинская помощь. — 2004, № 1. — С. 12. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов В.Н. Аллотендопластика при лечении мышц, сухожилий и связок. СПб., 1994. Попов А.В. Современная система оперативной коррекции поперечно-распластанной стопы с вальгусным отклонением первого пальца / А.В. Попов, В.И. Зоря // Травматология и ортопедия России. — 2000. — № 2–3. — С. 55–59. Петрачкова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболевания суставов в популяции г.Иркутска: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Т.Н. Петрачкова; ГОУ ДПО «Иркутский ГИУВ Росздрава». Иркутск, 2006. — 25 с. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. — Киев: Здоров’я, 1984.

18. Церлюк Б.М. Способ лечения вальгусной деформации стопы с поперечным плоскостопием // А. с. № 1465039 СССР, МКИ А 61 В 17/56. Латвийский НИИ травматологии и ортопедии. — Заявл. 19.11.86. — Опубл. Бюл. № 10. –1989. 19. Beskin J.L. An unusual exostosis presenting as a bunion deformity // J.L. Beskin // Am. J. Orthop. — 2001. — Vol. 30, N 7. — P. 567–570. 20. Chi TD, Toolan ВС, Sangeorzan BJ, Hansen ST Jr: The lateral column lengthening and medial column stabilization procedures. Clin Orthop 1999 Aug; (365):81–90. 21. Frey C, Shereff M, Greenidge N: Vascularity of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 1990 Jul; 72(6): 884–8. 22. Kuwano Т., Nagamine R., Sakaki K., Urabe K. Neu radiographic analysis of sesamoid rotation in Hallux valgus comparison with conventional evaluation methods // Foot and Ankle Internat. 2002. — V. 23, N.9. — P. 811–817. 23. Myerson MS, Corrigan J: Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics 1996 May; 19(5): 383–8. 24. Rao UB, Joseph B: The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot. The J Bone Joint Surg. 74B(4)? 1992, pp. 525–527. 25. Robinson A.H.N, Limbers J.P. Aspects of current management-concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 2005; 87. 26. Sachithanandam V, Joseph B. The influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot. The J Bone Joint Surg. Br 1995. — 77: 254–7. 27. Suzuki J., Tanaka Y., Takaoka Т., et al.Axial radiographic evaluation in hallux valgus: evaluation of the transverse arch in the forefoot / J Orthop Sci. 2004; 9(5): P. 446–51.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Врач скорой помощи» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры. На правах рекламы

42

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ УДК 617.573-001-089

Оперативное лечение повреждений связочного аппарата локтевого сустава Бабовников Алексей Валерьевич, д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ, эл. почта: 08.12.1976@mail.ru; Саввиди Ефим Иванович, врач травматолог-ортопед ГКБ № 59 г. Москвы; Рубекина Людмила Николаевна, субординатор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.), Городская клиническая больница № 59 г. Москвы (гл. врач — Мякушева Т.М.) Резюме. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ разработан и успешно внедрен новый способ восстановления связочного аппарата локтевого сустава с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов. Клиническое применение разработанного способа позволило достичь отличных и хороших результатов в 94% случаев Ключевые слова: коллатеральные связки локтевого сустава, вывихи и переломо-вывихи в локтевом суставе, сухожильный аутотрансплантат, анкерные винты, пластика связок

OPERATIVE TREATMENT OF DAMAGES OF LIGAMENTOUS APPARATUS OF ELBOW JOINT Babovnikov A.V., Savvidi E.I., Rubekina L.N. Moscow State University of Medicine and Dentistry, City Clinical Hospital № 59 Summary. On the department of traumatology, orthopedy and military surgery of MSMSU the new method of restoration of ligamentous apparatus of elbow joint with the use of tendinous autotransplant and anchor screws has been developed and successfully introduced in the practice. Clinical application of the developed method has allowed to achieve of excellent and good results of treatment in 94% of cases Key words: collateral ligaments of elbow joint, abarticulation, dislocation-fracture, tendi-nous autotransplant, anchor screws, ligamentous plasty Введение По данным D. Ring, J.B. Jupiter (1998), частота вывихов предплечья составляют 10–25% среди всех повреждений верхней конечности [1]. Локтевой сустав занимает второе место по частоте вывихов среди всех крупных суставов [3]. Приблизительно 40% приходится на долю спортивного травматизма, 10% — дорожнотранспортные происшествия, и 50% — другие причины [2].

Материал и методы Объектом клинического исследования явились 119 пациентов с вывихами и переломо-

09 • 2011 • ХИРУРГ

вывихами предплечья. В ходе клинического наблюдения все пациенты были разделены на 2 группы: основную (57 чел.), лечившихся по разработанной методике, и контрольную (62 чел.), лечившихся традиционно. При лечении пациентов основной группы с повреждением связочного аппарата локтевого сустава мы руководствовались разработанным алгоритмом, основанным на научной теории D. Ring (1998), согласно которой компоненты стабильности локтевого сустава описываются как части кольца, объединяющего 4 колонны: переднюю (венечный отросток, плечевая мышца, передняя капсула, медиальную (медиальная

43


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

коллатеральная связка, венечный отросток, медиальный надмыщелок, заднюю (локтевой отросток, сухожилие трицепса, задняя капсула, латеральную (головка лучевой кости, головочка плечевой кости, латеральная коллатеральная связка) [1]. В ходе клинико-рентгенологического обследования с клиническими нагрузочными тестами разрывы связок подразделяли на свежие и застарелые; а также на изолированные и сочетающиеся с костными повреждениями. При свежих изолированных разрывах связок проводилось их сшивание или трансоссальное подшивание к месту отрыва. При наличии сочетанных переломов костных стабилизаторов локтевого сустава (точек анатомического прикрепления коллатеральных связок к плечевой кости на наружном и внутреннем надмыщелке) проводился их остеосинтез или при невозможности фиксации — удаление с подшиванием оторванной связки к месту анатомического прикрепления. При застарелых изолированных повреждениях, ввиду быстрой дегенерации и рубцового замещения связок, мы применяли разработанный нами способ (рег. номер ФИПС 2011113224),

заключающийся в следующем: в качестве сухожильного аутотрансплантата использовали сухожилие длинной головки трицепса, которое подшивалось к месту крепления с помощью двух анкерных винтов, один из которых вводился в точку анатомического вращения плеча, другой — в место крепления коллатеральной связки на локтевой кости в проксимальной части, при этом аутотрансплантат прошивался нитями анкерных винтов на протяжении всей длины. При выявлении сочетанных переломов костных стабилизаторов плечевой кости производился их остеосинтез или удаление фрагментов при невозможности фиксации (рис. 1). При лечении пациентов контрольной группы проводилось закрытое вправление вывихов с гипсовой иммобилизацией, трансартикулярная фиксация спицами или при неэффективности консервативного лечения — артролиз, без восстановления целостности коллатеральных связок локтевого сустава. Для оценки результатов лечения пациенты клинической группы заполняли анкету, базовой основой в создании которой явилась американская система оценки хирургии плеча и локтя — American Shoulders and Elbow Surgeons

Рис. 1. Тактический алгоритм лечения повреждений связок локтевого сустава

44

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 2. Рентгенограмма правого локтевого сустава больной Н. с переломом внутреннего надмыщелка а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — скиаграмма

Рис. 3. Этапы операции той же больной: извлечение костного фрагмента медиального надмыщелка

Рис. 6. Этапы операции той же больной: анкерный винт введен в место прикрепления медиального коллатерального связочного комплекса

Рис. 4. Анкерный винт

Рис. 5. Этапы операции той же больной: ЭОП — контроль положения анкерного винта

09 • 2011 • ХИРУРГ

Рис. 7. Этапы операции той же больной: подшивание медиального коллатерального связочного комплекса

45


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Assessment (ASES). Проводилась оценка болевого синдрома; активности в повседневной жизни; объема движений (выполнялась врачом); мышечной силы; степень нестабильности сустава на основе оценки смещения анатомической оси с проведением нагрузочных. Приводим клиническое наблюдение № 1 оперативного лечения свежего повреждения связочного аппарата с медиальной нестабильностью локтевого сустава с использованием анкерного

Рис. 8. Послеоперационная рентгенограмма той же больной: а — прямая проекция; б — боковая проекция

винта для восстановления медиальной коллатеральной связки. Больная Н., 50 лет (история болезни № 630/11). Травма 20.01.2011 г. в результате падения в условиях гололеда. Диагноз: перелом внутреннего надмыщелка правой плечевой кости со смещением; нейропатия локтевого нерва (рис. 2). При поступлении произведена попытка закрытой репозиции без эффекта. На контрольной рентгенограмме сохранялось неудовлетворительное положение костного фрагмента и медиальный подвывих предплечья. Принято решение об оперативном лечении. Операция выполнена 07.02.2001 г. — дугообразный разрез в проекции внутреннего надмыщелка правого локтевого сустава. Из полости локтевого сустава выделен костный фрагмент 1,5 х 1 см (рис. 3). Интраоперационно исходное топическое положение не установлено; принято решение об удалении фрагмента и пластическом восстановлении медиальной коллатеральной связки (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9). В послеоперационном периоде осуществлялась иммобилизация косыночной повязкой, реабилитационные мероприятия — пассивные движения в локтевом суставе начаты на 2-е сутки после операции. На 5-е сутки амплитуда движений в правом локтевом суставе составила: сгибание 70º, разгибание — 170º, рота-

Рис. 9. Функция правого локтевого сустава той же больной на 5-е сутки после операции: а — сгибание; б — разгибание; в — пронация; г — супинация

46

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 10. Рентгенограммы и скиаграммы больной Б., 54 лет, с застарелым переломо-вывихом костей правого предплечья: а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — скиаграмма

Рис. 11. Та же больная. Амплитуда движений в правом локтевом суставе при поступлении в клинику: а — сгибание; б — разгибание

Рис. 12. Та же больная. Мультиспиральная компьютерная томография: разрыв латеральной коллатеральной связки, латеральный вывих предплечья: а — передний вид; б — задний вид

09 • 2011 • ХИРУРГ

47


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 13. Этапы операции той же больной: удаление рубцовых тканей из полости плечелучевого сустава

Рис. 14. Этапы операции той же больной: взятие сухожильного аутотрансплантата из длинной головки трицепса

Рис. 15. Этапы операции той же больной: ушивание места взятия сухожильного аутотрансплантата; несостоятельность латеральной коллатеральной связки

Рис. 16. Этапы операции той же больной: прошивание сухожильного аутотрансплантата

ционные движения в полном объеме (92 балла) (рис. 9). Приводим клиническое наблюдение № 2 хирургического лечения застарелого разрыва латеральной коллатеральной связки правого локтевого сустава с вывихом предплечья с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов. Больная Б., 54 года, (история болезни № 10604/09) госпитализирована 27.10.2009 г. в ГКБ № 59 с диагнозом: застарелый переломо-вывих костей предплечья, контрактура правого локтевого сустава (рис. 10). Травма получена за 2 месяца до обращения в клинику, лечилась с травмпункте гипсовой иммобилизацией. Вправление вывиха предплечья не производилось. Госпитализирована со стой-

кой сгибательно-разгибательной контрактурой правого локтевого сустава. Амплитуда движений в суставе при поступлении 15º (рис. 11). В отделении больная обследована, принято решение об оперативном лечении, и 19.11.2009 г. произведена операция: иссечение рубцовых разрастаний из полости локтевого сустава, мобилизация сустава с умеренной редрессацией, открытое вправление вывиха костей правого предплечья, пластика латеральной коллатеральной связки аутотрансплантатом из сухожилия трицепса (рис. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Реабилитационные мероприятия начаты со вторых суток после операции. Больная выполняла пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе с пронацией и супинацией предплечья. На 7-е сутки амплитуда движений в правом

48

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

локтевом суставе составила: сгибание — 90º, разгибание — 140º, ротационные движения восстановлены в полном объеме (83 балла) (рис. 19). Больная осмотрена повторно через 4 месяца. При контрольном осмотре амплитуда движений в правом локтевом суставе составила: сгибание — 40º, разгибание — 165º, ротационные движения восстановлены в полном объеме (96 баллов) (рис. 20).

Заключение

Рис. 17. Та же больная. Этапы операции: а — анкерный винт; б — введение анкерного винта в локтевую кость; в — подшивание трансплантата к локтевой кости; г — введение анкерного винта в точку анатомического вращения плеча; д — подшивание трансплантата к плечевой кости

Рис. 18. Этапы операции той же больной: а, б — проверка стабильности локтевого сустава; в, г — ушивание раны; д, е — послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекции

09 • 2011 • ХИРУРГ

Клиническое применение разработанного тактического алгоритма позволило отказаться от дополнительной гипсовой иммобилизации у всех пациентов, приступить к пассивному функциональному восстановлению локтевого сустава на 2-е сутки и к активному — на 7–10 сутки, достичь отличных и хороших результатов лечения в основной группе в 94% наблюдений. Тактика лечения пациентов с вывихами и переломовывихами предплечья должна базироваться на оценке всех компонентов стабильности локтевого сустава — как костных, так и связочных. Для оценки стабильности связочного аппарата локтевого сустава целесообразно использование клинических нагрузочных тестов. При несостоятельности коллатеральных связок локтевого сустава целесообразно использование разработанного способа пластики сухожильным аутотрансплантатом и анкерных винтов, показавшего высокую клиническую эффективность.

49


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 19. Функциональный результат на 7-е сутки поле операции: а — сгибание; б — разгибание; в — пронация; г– супинация

Рис. 20. Функциональный результат через 4 месяца поле операции: а — сгибание; б — разгибание; в — пронация; г — супинация

Библиографический список 1. Ring D., Jupiter J.B. Current concepts review — fracture-dislocation of the elbow // The Journal of Bone & Joint Surgery Am. — 1998. — № 80. — P. 556–580. 2. Josefsson P.O., Nilsson B.E. Incidence of elbow dislocation // Acta Orthop. Scand. — 1986. — № 57. — P. 537–538. 3. Morrey B.F. Applied anatomy and biomechanics of the elbow joint // Instr. Course Lec. — 1986. — № 35. — P. 59–68.

50

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ УДК 614.2

Медико-социальные проблемы и выбор хирургической тактики лечения пожилых больных с переломом шейки бедренной кости Героева Екатерина Владимировна, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, эл. почта: geroeva-ekaterin@mail.ru, ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» (ректор — член-корр. РАМН, проф. Глыбочко П.В.) Резюме. В основном пациенты с переломом шейки бедренной кости — это лица пожилого и старческого возраста, их физиологические и функциональные особенности организма значительно нарушены. Выбор адекватного оперативного вмешательства ведет к сокращению сроков стационарного лечения, снижению летальности больных с переломами шейки бедренной кости, повышению эффективности реабилитационных мероприятий Ключевые слова: переломы шейки бедренной кости, пожилой и старческий возраст, хирургическая тактика

MEDICO-SOCIAL PROBLEMS AND THE CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN ELDERLY PATIENTS WITH SUBCAPITAL FRACTURE Geroeva E.V. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Summary. In the majority of cases patients with subcapital fracture are persons of elderly and senile age. Their physiological and functional abilities of an organism are considerably weakened. The choice of adequate operative intervention leads to the reduction of the terms of hospitalization, decrease in the lethality of these patients, and also allows to increase the efficiency of rehabilitation actions Key words: subcapital fracture, elderly and senior age, surgical tactics Актуальность проблемы Перелом шейки бедренной кости является одной из самых актуальных медико-социальных проблем для пожилых людей, т.к. занимает первые места в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста. В первые шесть месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, в течение первого года после перелома смертность составляет от 12 до 40%, причем выше у мужчин и у лиц с сопутствующими заболеваниями. В стационаре смертность составляет 3% для женщин, 8% — для мужчин, в среднем смертность среди имевших перелом шейки бедра составляет 24%. Прогнозируется, что частота переломов бедра к 2050 г. возрастет больше чем в 3 раза и может принять эпидемические масштабы.

09 • 2011 • ХИРУРГ

Перелом шейки бедренной кости приводит также к большим экономическим потерям, связанным с утратой трудоспособности и большими затратами на лечение. Так, ожидаемые к 2025 и 2050 гг. затраты в мире на лечение переломов шейки бедра составят $82,7 и $131,5 млрд соответственно. Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей (Кавалерский Г.М., 2005). Сегодня существуют следующие способы лечения переломов шейки бедренной кости: консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение: а) функциональное; б) скелетное вытяжение. Оперативное лечение: а) погружной остеосинтез (открытый/закрытый); б) артродез;

51


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

в) эндопротезирование (тотальное/гемиартропластика); г) компрессионно-дистракционный остеосинтез; д) остеотомия. При использовании метода консервативного лечения переломов шейки бедра у пожилых больных практически невозможно добиться сращения перелома. Данный метод используется у тех пациентов, у которых имеются противопоказания к проведению операции (возраст старше 90 лет и наличие сопутствующих заболеваний). Консервативное лечение достигается методом скелетного вытяжения поврежденной конечности и лекарственной терапии. Также одним из методов консервативной терапии можно отметить наложение гипсовой повязки («деротационный сапожок»), при этом пациент иммобилизирован на 2–3 месяца, прикован к постели и нуждается в уходе. В развитых странах такие повязки в настоящее время не используются. Остеосинтез как метод оперативного лечения переломов у больных пожилого и старческого возраста позволяет добиться не только сращения перелома, но и ускорить процесс активизации пациентов, тем самым сохранить им жизнь, предупреждая развитие гипостатических осложнений. Однако остеосинтез может быть использован, когда при репозиции удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. Большое число неудовлетворительных функциональных результатов как при консервативном лечении, так и при остеосинтезе переломов шейки бедра послужило основанием для более широкого использования первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Эндопротезирование может быть однополюсным или тотальным (полное). Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с наличием других отягощающих заболеваний, однако, предполагает снижение нагрузки на конечность. В том случае, когда предполагается, что пациент после операции возвращается к достаточно активной жизни, проводится тотальное протезирование. Недостатком однополюсного протезирования можно обозначить риск провала протезированной головки в полость малого таза через истонченную стенку суставной впадины. Достоинством является относительная малотравматичность по сравнению с тотальным эндопротезированием. Однако, по

52

данным зарубежных авторов, после операции тотального эндопротезирования у пациентов болевой синдром тазобедренного сустава сохраняется в 17–20% наблюдений, и у 32–35% отмечаются новые ощущения от слабо выраженного болевого синдрома или дискомфорта в области тазобедренного сустава до выраженных болей при отсутствии нестабильности и инфекционного процесса. Через год после первичного эндопротезирования жалобы на боли предъявляют 14–22% пациентов, а через 10 лет — около 30% Выбор адекватного оперативного вмешательства ведет к сокращению сроков стационарного лечения, снижению летальности больных с переломами шейки бедренной кости, повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Материал и методы В течение 6 лет (2004–2009 гг.) в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова наблюдалось 325 больных с переломом шейки бедренной кости. Как показывает исследование (рис. 1), в 2005 и 2009 гг. наблюдалось максимальное количество больных, поступивших по поводу данной патологии — 20,0% и 20,6% на 100 опрошенных. Анализ распределения пациентов с переломом шейки бедренной кости по полу и возрасту показал, что среди поступивших на лечение в 2004–2009 гг. преобладают женщины (рис. 2). Одной из главных причин перелома шейки бедренной кости является остепороз. Потери костной ткани пропорционально увеличиваются с возрастом, причем как у мужчин, так и у женщин, однако у женщин эти потери значительно ускоряются при наступлении менопаузы, что связано с резким снижением уровня женских половых гормонов (эстрогенов). Возраст пациента связан с выбором тактики хирургического лечения перелома шейки бедра. В основном пациенты с переломом шейки бедренной кости — это лица пожилого и старческого возраста, их физиологические и функциональные особенности организма, от которых зависит степень развития и сохранности компенсаторных механизмов, существенно нарушены. Из представленных данных видно (рис. 3), что в 2004 г. среди пациентов с переломом шейки бедренной кости преобладали лица в возрасте 60–69 лет (40%).

ХИРУРГ • 09 • 2011


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 1. Динамика госпитализации больных с переломом шейки бедренной кости за период 2004–2009 гг.

Рис. 2. Распределение больных с переломом шейки бедренной кости по полу за период 2004–2006 гг. (в % к итогу)

Рис. 3. Состав больных по возрасту, обратившихся по поводу перелома шейки бедренной кости в 2004–2009 гг. (в % к итогу) Таблица 1 Виды оперативных вмешательств по поводу перелома шейки бедра в 2004–2009 гг. Годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Вид лечения абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Остеосинтез 3 6 4 6,2 2 5,9 7 14,3 11 18,3 10 14,9 Эндопротезирование 42 84 46 70,8 25 73,5 33 67,3 36 60,0 36 53,7 Другое 5 10 15 23,1 7 20,6 9 18,4 13 21,7 21 31,3 Итог 50 100 65 100 34 100 49 100 60 100 67 100

09 • 2011 • ХИРУРГ

53


ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 4. Виды медицинских вмешательств у пациентов с переломом шейки бедренной кости в 2004–2009 гг.

В 2005 году среди поступивших пациентов с диагнозом перелом шейки бедренной кости преобладает доля пациентов в возрасте 70–79 лет (41,5%). В 2007 г. преобладает удельный вес пациентов в возрасте 80 и более лет (32,7%), в 2008 г. — в возрасте 60–69 лет (31,7%), а в 2009 г. — в возрасте 70–79 лет (44,8%).

Результаты и обсуждение Таким образом, можно отметить, что среди поступивших в ЦИТО им. Н.Н. Приорова по поводу перелома шейки бедра преобладает доля пациентов в возрасте 70–79 лет. В данной возрастной категории в основном выбирают эндопротезирование тазобедренного сустава. Нами проанализированы виды операций, выполняемых пациентам с переломами шейки бедренной кости в ЦИТО им. Н.Н. Приорова в динамике за 6 лет. Анализ рис. 4 показывает, что пациентам с переломом шейки бедренной кости в основном проводят эндопротезирование тазобедренного сустава, что является преимущественным способом лечения таких больных, т.к. как данный метод оперативного лечения определяет возможность полноценной активизации пациентов за счет ранней нагрузки на поврежденную конечность. Прогноз заболевания зависит не только от выбора тактики лечения, но и от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, данное направление остается малоизученным, но актуальным для исследования.

54

Библиографический список

Gullberg В, Johnell J, Kanis JA. Osteoporos Int 1997; 7: 407–13. Карюхин Э. В. // Геронтологические НКО: от моделей ухода к становлению сектора // Региональный общественный фонд помощи престарелым «Доброе дело». Москва: «Эслан», 2002. — С. 20–30. 3. Melton LJ 111 Epidemiology of fractures // In: Rigs BL, Melton LJ 111, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Rawen Press, 1988. 4. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 1. — C. 9–10. 5. Цейнтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоретических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс... докт. мед. наук. — Самара, 2003. — 22 с. 6. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int 199R; 8 (suppl. 4): 51–88. 7. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. — 1996. — № 3. — C. 32–33. 8. Кондрашенко Е.Н., Ломтатидзе Е.Ш., Фролов М.А., Мачнев М.В., Терпеливый Г.С. Особенности анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста при операции остеосинтеза шейки бедра // Мат. VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. 9. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1997. — № 2. — C.12–18. 10. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ. Medical expenditures for the treatment of osleoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 24–35. 11. Cooper С, Campion С, Melton U. Hip fracture in the elderly: world wide projections. Osleoporos Int 1992; 2: 285–289. 12. US Congress Office of Technology Assessment. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over — Background Paper. OTA-BP-H-120. Washington DC: US Government Printing Office, July 1994. 13. Schneider E.L., Guralnik J.M. The aging of America: Impact on health care costs // JAMA. 1990. — V. 263. — P. 2335–2350. 14. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями ОДА (руководство для врачей)/ Епифанов В.А. // М.: Медицина, 1983. — С. 384.

1. 2.

ХИРУРГ • 09 • 2011


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ УДК 616.135-007.644-07-089

Хирургическое лечение послеоперационных аневризм нисходящего отдела грудной аорты Аракелян Валерий Сергеевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом сосудистой хирургии и ангиологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: avaleri08@yandex.ru; Гамзаев Назим Рагим Оглы, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: info@heart-house.ru; Папиташвили Василий Георгиевич, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: info@heart-house.ru; Гидаспов Никита Андреевич, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: info@heart-house.ru; Щаницын Иван Николаевич, аспирант отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: info@heart-house.ru; Григорян Григорий Рафагелович, канд. мед. наук, докторант отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: gregory1@mail.ru; Иванов Андрей Анатольевич, канд. мед. наук, докторант отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, эл. почта: vonaviAA@yandex.ru; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор — акад. РАМН, проф. Бокерия Л.А.) Российской АМН, Москва Резюме. Представлены результаты хирургического лечения 50 пациентов с послеоперационными аневризмами грудной аорты. Оценена возможность диагностики, специфичность различных методов. Высокая сложность оперативного вмешательства, обусловленная выраженным спаечным процессом в плевральной полости, обуславливает применение всех современных достижений в области хирургии. Применение вспомогательного искусственного кровообращения позволяет снизить частоту возникновения фатальных интраоперационных осложнений, частоту послеоперационных неврологических и почечных осложнений, улучшить результаты лечения Ключевые слова: хирургия аорты, повторные вмешательства, послеоперационные аневризмы грудной аорты, вспомогательное искусственное кровообращение

SURGICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE ANEURYSMS OF DESCENDING THORACIC AORTA Arakelyan V.S., Gamzaev N.R., Papitashvili V.G., Gidaspov N.A., Shanitsyn I.N., Grigoryan G.R., Ivanov A.A. Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery Summary. The results of surgical treatment of 50 patients with postoperative aneurysms of thoracic aorta are given. Diagnostics possibility and specificity of various methods have been estimated. High complexity of operative intervention caused by the expressed adhesive process in pleural cavity, needs the application of all modern surgical achievements. The application of auxiliary artificial circulation allows to lower the frequency of the occurrence of fatal intraoperative complications, the frequency of postoperative neurologic and nephritic complications, to improve the results of the treatment Key words: aorta surgery, reinterventions, postoperative aneurysms of thoracic aorta, auxiliary artificial circulation Введение Аневризмы анастомозов после первичных оперативных вмешательств — грозное, угрожа-

09 • 2011 • ХИРУРГ

ющее жизни пациента состояние. Исторически считается, что в основе развития таких аневризм лежит дефект анастомоза, приводящий к экстра-

55


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

вазации крови, что вызывает воспаление окружающих тканей, отложение белков и форменных элементов крови и впоследствии — формирование фиброзной капсулы. Второй основной причиной формирования послеоперационных аневризм является дегенерация стенки самой аорты. Она может быть как первичная (на фоне структурно измененной аорты, например при кинкинге аорты), так и вторичная, т.е. обусловленная изменениями изначально нормальной аорты на границе с протезом после операции. Повторные реконструктивные операции на нисходящей грудной аорте являются одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии. Несмотря на удовлетворительные результаты хирургического лечения аневризм грудной аорты, определенная группа больных нуждается в повторной операции из-за возникновения ложных аневризм анастомозов в области коррекции, и число таких больных возрастает с каждым годом. Подобные операции являются крайне рискованными в связи с особенностями доступа к аорте в зоне с выраженным спаечным процессом, что повышает риск повреждения самой аневризмы и близлежащих структур.

Материал и методы В отделении хирургии артериальной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1996 по 2010 гг. было прооперировано 50 пациентов с послеоперационными аневризмами нисходящего отдела грудной аорты. Первичные операции были выполнены по поводу как врожденных аневризм (коарктационные, врожденная деформация дуги аорты и др.), так и атеросклеротических и посттравматических аневризм. Виды первичных операций приведены в табл. 1. Таблица 1

Виды первичных операций Вид операций Резекция коарктации с анастомозом конец в конец Истмопластика с заплатой Истмопластика подключичной артерией Протезирование аорты Эндопротезирование

56

Число больных 9 15 9 16 1

Клиническая картина послеоперационных аневризм грудной аорты вариабельна: от ярко выраженных форм до полного отсутствия какихлибо симптомов. В основном клиника зависела от размеров аневризмы, способной вызвать сдавление соседних органов. Из клинических симптомов чаще всего отмечались боли в груди, в межлопаточной области, одышка, кашель, боли в области сердца, сердцебиение, головные боли, головокружение, дисфагия (табл. 2). В единичных случаях наблюдались симптомы, обусловленные воздействием аневризмы на соседние анатомические структуры: осиплость голоса у 2 больных, в связи с давлением на возвратный нерв, затрудненное глотание и загрудинные боли за счет давления аневризмы на пищевод. Следует отметить, что успех хирургического лечения послеоперационных аневризм нисходящей грудной аорты в значительной мере зависит от точности дооперационной диагностики. На предварительном этапе при клинических проявлениях послеоперационных аневризм нисходящей грудной аорты проводили рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, как правило, являлось первым этапом комплексного лучевого обследования больных с послеоперационными аневризмами нисходящей грудной аорты. Из 50 больных с послеоперационными аневризмами нисходящего отдела грудной аорты у 31 пациента аневризма была диагностирована именно во время рентгенологического исследования грудной клетки. На рентгенограммах органов грудной клетки отмечалось наличие окруТаблица 2 Частота возникновения симптомов у больных с аневризмой грудной аорты Симптомы Количество заболевания больных боли в груди 12 боли в межлопаточной области 17 боли в области сердца 23 сердцебиение 30 головные боли 43 головокружение 35 одышка 15 дисфагия 1 осиплость голоса 2

ХИРУРГ • 09 • 2011


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

глой патологической тени в области анастомоза (рис. 1). Далее методами диагностики больных с ложными послеоперационными аневризмами нисходящего отдела грудной аорты являлись — компьютерная томография (20) (рис. 2), трансторакальная (50) и чреспищеводная эхокардиография (13), используемая как до-, так и интраоперационно, и рентгеноконтрастная ангиография (37). Наличие ложной послеоперационной аневризмы нисходящего отдела грудной аорты является абсолютным показанием к операции. Во всех случаях анестезиологического пособия применялась однолегочная вентиляция легких при помощи двухпросветной трубки для раздельной интубации бронхов. Для профилактики повышения давления спинальной жидкости на этапе пережатия аорты использовали метод дре-

Рис. 1. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Расширение левой границы средостения за счет аневризмы аорты

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки (видна ложная послеоперационная аневризма дистальнее отхождения левой подключичной артерии)

09 • 2011 • ХИРУРГ

нирования спинальной жидкости с поддержанием ликворного давления не выше 12 мм рт. ст. Большинство операций (32) проводилось в условиях защиты спинного мозга и висцеральных органов на период пережатия аорты при помощи вспомогательного кровообращения аппаратом искусственного кровообращения с периферическим подключением (бедренная артерия — вена), при необходимости — с селективной перфузий ветвей дуги аорты (рис. 3). У всех пациентов доступ был одинаковый — широкая левосторонняя торакотомия по четвертому или пятому межреберью с резекцией ребра при необходимости. Во всех случаях отмечались выраженные плевральные сращения между аневризмой и легочной тканью, плеврой. Во время доступа и на завершающем этапе операции использовали систему возврата крови при помощи аппарата Cell-Saver. Во время основного этапа кровопотеря возвращалась напрямую через «коронарные» отсосы в аппарат ИК. Тактика операции зависела от локализации аневризмы. При аневризмах проксимального анастомоза после удаления старого протеза производилось повторное линейное протезирование. Если аорта в области проксимального анастомоза была изменена, то последний в этом случае накладывали с дистальной частью дуги аорты с реплантацией левой подключичной артерии в протез (1 больной) (рис. 4). При аневризмах дистального анастомоза производилась его резекция с надставкой из протеза. Проксимальный анастомоз накладывался с оставшей-

Рис. 3. Схема подключения вспомогательного ИК при операциях на дистальном отделе дуги и нисходящей грудной аорте

57


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ся частью протеза, а дистальный с нисходящей грудной аортой в пределах здоровых тканей. Эндоваскулярное протезирование аорты у данной группы больных не применялось. Смертность после повторных операций составила 12% (6 больных). В 5 случаях смерть была обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне кровопотери, причем из них 2 пациента были оперированы на фоне формирования аорто-легочного свища с полостью аневризмы. 1 пациент скончался от гнойно-септических осложнений в ближайший послеоперационный период. Патологоанатомические исследования участков удаленных протезов показали, что во всех случаях протез не имел полноценной внутренней капсулы в области анастомозов и фиксировался к аорте только швами, хотя функционировал нормально. Гистологические исследования стенки прилегающей аорты показали выраженное истончение интимы и медии и склерозирование адвентиции аорты. Данный факт в сочетании с постоянным травмированием стенки из-за несоответствия механических свойств аорты и протеза приводит к дефекту области анастомоза и образованию ложной аневризмы.

Обсуждение результатов Изучение результатов хирургического лечения заболеваний нисходящего отдела грудной аорты показало, что в отдаленные сроки после операции у части больных развиваются ложные аневризмы в зоне анастомозов, что является одной

Рис. 4. Интраоперационная фотография: репротезирование грудной аорты с реплантацией подключичной артерии в протез на вставке 10 мм ПТФЭ. За протезом видна внутренняя выстилка ложной аневризмы с линией швов

58

из сложнейших проблем современной сердечнососудистой хирургии. Повторные операции на этой зоне являются крайне рискованным вмешательством, и только хирурги с большим опытом могут решиться на вмешательства при такой грозной патологии — ложной аневризмы со свободно флотирующим синтетическим протезом, фиксированным слабыми окружающими фиброзными тканями, на фоне выраженных плевральных сращений после перенесенной раннее торакотомии. Все это значительно удлиняет время операции и затрудняет выполнение оперативного вмешательства, способствуя развитию послеоперационных осложнений и кровотечений [1, 9]. Основные предрасполагающие факторы можно разделить на 3 группы: • Связанные с пациентом — врожденная патология стенки аорты, инфекция, курение, диабет, артериальная гипертензия и др.; • Факторы, обусловленные использованными материалами, — дефекты протезов, деградация или разрыв шовного материала, несовпадение эластичных свойств аорты и протеза и др.; • Особенности оперативной техники — сопутствующая эндартерэктомия, неравномерное наложение швов, излишнее их натяжение, подвижность анастомоза и др. [10]. Механизм развития послеоперационных аневризм достаточно сложен и не совсем ясен. Следует отметить, что в большинстве случаев послеоперационные аневризмы являются ложными и характеризуются наличием патологической полости вокруг аорты (аневризматический мешок), образовавшейся путем организации околососудистой гематомы, сообщающейся с просветом артерии [2]. Развитие послеоперационных аневризм связывали с низким качеством ранее используемого шовного материала (шелковые нити, супрамид), которые, рассасываясь или механически разрушаясь под воздействием пульсовой волны, ослабляют линии анастомозов [3, 4]. Кроме нарушения целостности шовного материала образование аневризм может быть связано с анатомо-гистологическими и гемодинамическими особенностями. Вследствие продольного расположения коллагеновых и эластических волокон в интиме и спирального их положения в медии растяжимость аорты по длине и ширине

ХИРУРГ • 09 • 2011


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

различна: аорта легче растягивается вдоль, чем поперек [9, 11]. Исследования показали, что швы, лежащие поперечно на аорте, прорезаются легче. Различие эластических свойств аорты и синтетической заплаты является при этом не менее важным фактором, т.к. из-за жесткости протеза вся сила пульсовой волны передается на противоположную заплате стенку аорты и вызывает повторное напряжение по линии швов [6, 7]. После протезирования грудной аорты большинство авторов считают, что причина возникновения ложных аневризм в разном сопротивлении дегеративно- или диспластически измененной стенки аорты и протеза, что в первую очередь и отражается на состоянии анастомоза [5]. Несмотря на то что пульсовое напряжение одинаково распространяется по линии швов и окружности протеза, дегенеративные изменения в области анастомозов, дистрофия внутренней капсулы протеза, косое направление кровотока в области проксимального анастомоза являются предрасполагающими факторами к развитию ложных аневризм [9]. Таким образом, послеоперационные аневризмы нисходящего отдела грудной аорты — это серьезные осложнения, требующие неотлагательного хирургического вмешательства с использованием всех современных достижений сердечно-сосудистой хирургии. Летальность хирургического лечения послеоперационных аневризм нисходящей грудной аорты остается высокой и составляет от 5 до 28% [3]. Учитывая высокую сложность открытых операций, перспективы лечения этой патологии связаны с развитием эндоваскулярных технологий. Однако высокая стоимость расходных материалов пока существенно ограничивает рутинное применение эндопротезирования.

Заключение Наличие ложной послеоперационной аневризмы нисходящего отдела грудной аорты является абсолютным показанием к операции. Основными методами диагностики больных с ложными послеоперационными аневризмами нисходящего отдела грудной аорты являются: рентгенографическое исследование, компьютерная томография, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, используемая как до-, так и интраоперационно, и рентгеноконтрастная ангиография. Все перечисленные методы

09 • 2011 • ХИРУРГ

обследования дополняют друг друга и создают достаточно полное представление о характере патологии, и только комплексное обследование с использованием различных методов может привести к 100% диагностическому результату у больных с аневризмой аорты. Выбор тактики хирургического лечения зависит от размеров, от вида аневризм и ее локализации. Для защиты спинного мозга и висцеральных органов на период пережатия нисходящего отдела грудной аорты необходимо применение аппарата искусственного кровообращения с периферическим подключением (бедренная артерия — вена). Обязательным условием при повторных операциях на грудной аорте является использование систем возврата крови при помощи аппарата CellSaver. Только комплексный подход к ведению и оперативному лечению этих пациентов позволит снизить частоту осложнений и летальности.

Библиографический список

Белов Ю.В. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты / Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко и др. // Хирургия. — 2009. — № 12. — С. 13–18. 2. Белов Ю.В. Интраоперационные разрывы грудной аорты / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс и др. // Ангиология и сосудистая хир. — 2005. — № 4. — С. 107–114. 3. Бокерия Л.А. Операция с искусственным кровообращением у больных с патологией грудной аорты / Л.А. Бокерия, В.С. Аракелян // Анналы хир. — 2009. — № 6. — С. 51–56. 4. Бокерия Л.А. Повторные оперативные вмешательства на грудной аорте / Л.А. Бокерия, В.С. Аракелян, М.В. Затевахина и др. // Бюллетень НЦССХ. Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — 2005. — Том 6. — № 5. — С. 111. 5. Alla V.M. Thoracic aortic pseudoaneurysm following noncardiovascular surgery: a rare complication that can mimic common chest emergencies / V.M. Alla, P.G. Suryanarayana, S.K. Thambidorai // South Med. J. — 2010. — Vol. 103, № 11. — P. 186–8. 6. Cevasco M. Acute infectious pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta and review of infectious aortitis / M. Cevasco, M.T. Menard, R. Bafford et al. // Vasc. Endovascular. Surg. — 2010. — Vol. 8. — P. 697–700. 7. Charitos E.I. Diagnostic odyssey and successful repair of a progressive aneurysmal expansion after complex aortic surgery and stent grafting of the descending aorta / E.I. Charitos, C.A. Nienaber, H.H. Sievers // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2010. — Vol. 11, № 3. — P. 351–3. 8. Jiménez-Quevedo, P. Aortic pseudoaneurysm complicated by aortopulmonary fistula / P. Jiménez-Quevedo, J.A. de Agustín, R. Fernández-Jiménez et al. // Circulation. — 2009. — Vol. 16, № 23. — P. 3036–9. 9. Kokov L.S. Endovascular grafting of thoracic aortic pseudoaneurysm after operation for coarctation / L.S. Kokov, A.Y. Zotikov, A.N. Korostelev et al. // Angiol. Sosud. Khir. — 2005. — Vol. 11, № 3. P. 37–43. 10. Towne J.B., Hollier L.H. Complication in Vascular surgery. Marcel Dekker, Ink., 2006. 740p. 11. Wariishi S. A case of successful reoperation for distal aortic arch pseudoaneurysm after replacement of descending aorta / S. Wariishi, N. Kanemitsu, M. Okabe et al. // Kyobu Geka. — 2000. — Vol. 53, № 6. — P. 503–5. 1.

59


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ УДК 616-001.4-089

Современное состояние проблемы диагностики и лечения верхнего острого гнойного медиастинита Пузанов Дмитрий Петрович, ассистент кафедры общей хирургии КубГМУ, эл. почта: kafedraOX@yandex.ru, Кубанский государственный медицинский университет (ректор – Алексеенко С.Н.) Резюме. Проанализированы основные причины возникновения острого гнойного медиастинита. Дана характеристика методам лечения. Основное внимание уделялось хирургическим методам лечения Ключевые слова: медиастинит, диагностика, анаэробная инфекция, хирургическое лечение

THE PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE SUPERIOR ACUTE PURULENT MEDIASTINITIS Puzanov D.P. Kuban State Medical University Summary. The main etiological factors of acute purulent mediastenitis have been analyzed. The methods of the treatment have been characterized. The main attention has been paid to surgical methods of treatment Key words: mediastinitis, surgical treatment Лечение острого гнойного медиастинита остается значимой проблемой в гнойной хирургии. Частота острых гнойных медиастинитов среди общехирургических больных составляет около 2,5–3%, а у стоматологических достигает 27–30% [13, 15, 16, 18, 24]. Несмотря на значительные успехи современной хирургии в лечении острых гнойных медиастинитов, исходы данного заболевания весьма неутешительны. Даже при четко определенных в последнее время путях снижения летальности при острых гнойных медиастинитах (своевременное хирургическое вмешательство, дренирование, рациональная антибиотикотерапия, полноценное симптоматическое лечение и уход за больным), она еще довольно высока и достигает 70% [14, 15, 18, 23]. В связи с чем представляется интересным вновь рассмотреть основные аспекты этиопатогенеза, клиники и лечения острых гнойных медиастинитов, на что и направлен данный обзор литературы.

Современные взгляды на этиологию и патогенез верхних острых гнойных медиастинитов Особое место в этиологии острого гнойного медиастинита занимают такие причины, как

60

низкая санитарная культура населения, позднее обращение за медицинской помощью; нерадикальное лечение заболеваний, являющихся причиной медиастинита; действие вредных факторов окружающей среды; увеличение количества микрофлоры, резистентной к антибактериальным средствам; неадекватные хирургические вмешательства [1, 2, 12, 17, 28]. В зависимости от расположения очага инфекции различают собственно медиастинит (первичный очаг находится в клетчатке средостения) и медиастинит, развившийся в результате распространения воспалительного процесса из других анатомических областей (вторичный медиастинит) [18, 25, 30, 32, 34]. Основная роль в развитии вторичного медиастинита отводится одонтогенным заболеваниям и достигает 57%. Чаще всего причинами одонтогенного гнойного медиастинита являются периодонтит, периостит, остеомиелит нижней челюсти, осложнившийся развитием флегмон подбородочной, подчелюстной, крылочелюстной области, флегмон дна полости рта с последующим распространением по межфасциальным пространствам шеи в средостение. Аналогичным образом распространяется инфекция и при гнойных процессах минда-

ХИРУРГ • 09 • 2011


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

лин и паратонзиллярных областей [1, 2, 4, 8, 12, 14, 23]. Воспалительные процессы лимфоэпителиального кольца Пирогова могут распространяться на окологлоточное пространство, в результате чего создаются условия для беспрепятственного проникновения инфекции по околопищеводной клетчатке в заднее средостение [3, 4, 11, 28, 34]. Острые гнойные медиастиниты травматического характера развиваются при повреждениях со стороны кожных покровов (бытовые травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения груди и др.) или при повреждении стенки глотки и пищевода (разнообразные инструментальные манипуляции, инородные тела и др.) [6, 9, 16, 23, 31]. Относительно редко встречающимися причинами острого гнойного медиастинита являются: отогенные причины (воспаление слухового прохода, среднего и внутреннего уха); риногенные — воспаление околоносовых пазух; гнойный тиреоидит [11, 12, 18]. Иногда гнойный процесс может распространяться в средостение из очага, расположенного в мягких тканях грудной стенки или в грудине, при ее остеомиелитическом поражении, при перихондрите реберных хрящей, остеомиелите грудного отдела позвоночника, гнойном артрите грудино-ключичного сочленения и др. [2, 8, 11, 26, 30]. После операций на сердце при применении трансстернального доступа, частота возникновения гнойного острого медиастинита преимущественно не превышает 1% [11, 30].

Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии воспалительного процесса в средостении В настоящее время большое значение придают развитию острого гнойного медиастинита при анаэробных неклостридиальных флегмонах шеи (АНФШ), что объясняется, прежде всего, быстрым распространением анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) по межфасциальным пространствам в медиастинальную клетчатку, трудностями клинического ведения таких пациентов и увеличением уровня летальности среди них [2, 6, 8, 14, 17, 21, 27]. Трудность ранней диагностики, тяжелое течение воспалительного процесса, развитие грозных осложне-

09 • 2011 • ХИРУРГ

ний характерны для наличия АНИ. Инфекции, вызванные неклостридиальными анаэробами, существенно отличаются по клиническому течению и требуют специальных способов хирургического лечения [1, 2, 14, 15, 20, 22]. Микрофлора, вызывающая острый гнойный медиастинит, за последние годы претерпела значительные изменения. АНИ, как уже упоминалось, отличается трудностью бактериологической диагностики. Это связано с длительностью и трудоемкостью бактериологических исследований, использованием дорогостоящего оборудования, отсутствием простых ускоренных методов выделения микроорганизмов. Частота выделения анаэробов при нагноительных процессах колеблется от 47 до 95% в зависимости от характера и локализации патологического процесса [1, 2, 4, 7, 13, 27]. Одним из перспективных методов быстрого обнаружения и идентификации микрофлоры в настоящее время является газо-жидкостная хроматография, с помощью которой можно определять летучие жирные кислоты — метаболиты анаэробов. Тем не менее на основании большого количества наблюдений установлено, что диагноз можно достоверно поставить на лишь при наличии «триады» характерных клинических признаков: гнойного целлюлита, некротического фасциита и гнойного миозита, т.е. требуется сочетание клинико-лабораторных методов исследования [13, 15, 18, 29]. Удельный вес представителей анаэробной инфекции, вызывающих развитие флегмон глубоких межфасциальных пространств шеи, осложненных развитием острого гнойного медиастинита, достигает 61%. Анаэробы всегда существуют в симбиозе с другими микроорганизмами, но при развитии гнойных процессов на шее и в средостении являются преобладающими. Это обусловлено наличием данной микрофлоры в полости рта, глотки, пищевода, верхних дыхательных путях, откуда инфекция попадает в ткани шеи, а затем в средостение. Микробный пейзаж при некротических флегмонах шеи у больных с контактными медиастинитами практически в 100% состоит из ассоциаций облигатных и факультативных анаэробов и идентичен флоре средостения. Это всегда необходимо учитывать при лечении такого рода патологических процессов и иметь настороженность в плане

61


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

ранней диагностики развития гнойного медиастинита и применения соответствующих методов хирургического лечения [8, 13, 15, 19].

Клиническая картина верхних острых гнойных медиастинитов Клиническая картина острого гнойного медиастинита, своеобразие его течения, а во многих случаях и сомнительность благоприятного прогноза во многом определяются клиническими и топографо-анатомическими особенностями этой области. Диагностировать острый гнойный процесс в полости средостения только лишь на основании клинических проявлений является трудной задачей [3, 11, 12, 16, 17, 31, 34]. Использование традиционных методов исследования дает информацию, играющую немаловажную роль, т.к. выявление самых первых признаков медиастинита во многом предрешает результаты лечения и прогноз. Наиболее информативным является применение разнообразных инструментальных и аппаратных методов исследования, в частности такого распространенного метода диагностики, как обзорная рентгенография органов грудной полости. Отек медиастинальной клетчатки проявляется расширением и уплотнением ее тени, что хорошо видно на боковых снимках. При значительном отеке околопищеводной клетчатки наблюдается смещение трахеи кпереди и даже ее сдавление — симптом «мягких тканей» Штрусса [1, 4, 11, 13, 22]. Расширение тени средостения может быть в любом отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. При прорыве гноя из средостения в пищевод или трахею на фоне средостения появляется один или несколько горизонтальных уровней жидкости, над которыми виден воздушный пузырь [18, 21]. При заднем нижнем медиастините отмечается ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы. В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть до полного его затемнения. Задний нижний медиастинит выявляется по веретенообразной тени над диафрагмой, при этом дыхательная экскурсия диафрагмы резко ограничена [1, 4, 11, 13]. При переднем медиастините увеличивается прекардиальное простран-

62

ство, тень его становится более интенсивной. Если медиастинит является следствием разрыва пищевода, дополнительная информация может быть получена при контрастировании пищевода взвесью сульфата бария. В частности, при этом четко определяется протяженность затекания контрастного вещества в пределах средостения, что дает представление о распространенности медиастинита, взаимоотношении дефекта пищевода с медиастинальной плеврой, диафрагмой, полостью сердечной сорочки. Характер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. Уровень и сторона повреждения определяют характер хирургического доступа, длина и ширина ложного хода — показания к оперативному методу лечения [1, 4, 11, 13, 18, 22]. Для уточнения диагноза и определения распространения воспалительного процесса предлагалась медиастиноскопия, но широкого распространения она не получила, т.к. имеется вероятность ранения органов, находящихся в средостении и вовлеченных в воспалительный процесс [11, 13, 16]. Возможности УЗИ в диагностике острого гнойного медиастинита весьма ограничены, прежде всего, из-за анатомических особенностей переднего и заднего средостения (происходит экранизация грудиной спереди и позвоночником — сзади) [4, 11]. У больных, имеющих острый гнойный медиастинит травматического происхождения, нередко имеется эмфизема полости средостения и мягких тканей шеи, что также делает невозможным оценку данных УЗИ [6]. В последние годы делаются попытки использовать для диагностики заднего медиастинита УЗИ с внутрипищеводным датчиком, что теоретически расширяет возможности этого метода. Но в практике введение датчика в просвет пищевода у больных с задним медиастинитом (тем более с разрывом пищевода) проблематично [4, 6, 11, 13, 17, 26]. Одним из ведущих и наиболее информативным методом диагностики острого гнойного медиастинита является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). При оценке полученных РКТ-данных анализируют признаки, характеризующие изменения непосредственно клетчатки средостения, и данные, отображающие измене-

ХИРУРГ • 09 • 2011


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

ния органов средостения, легочной ткани, плевры и костно-мышечного каркаса грудной клетки [4, 11, 18]. РКТ-семиотика острого гнойного медиастинита зависит от локализации процесса, его распространенности и стадии развития. Нужно иметь в виду, что при нормальном течении послеоперационного периода изменения клетчатки средостения могут имитировать изменения, характерные для медиастинита. В раннем послеоперационном периоде клетчатка переднего средостения выглядит как неоднородная структура за счет наличия зон плотностью, соответствующей мягким тканям и жидкости, возможны включения участков с плотностью газа (при наличии в средостении дренажей) [4, 11, 16, 18]. Состояние клетчатки средостения нормализуется лишь через 2 месяца после операции. В таких случаях интерпретацию данных РКТ следует проводить осторожно, с учетом клинических проявлений. В целом РКТ дает возможность определить точную локализацию, распространенность, объем патологических изменений в средостении и стадию воспалительного процесса.

Современное состояние проблемы хирургического лечения верхнего острого гнойного медиастинита В литературе опубликовано около 100 методик хирургических вмешательств на средостении. Но не все способы предназначены для операций по поводу нагноений в полости средостения. Некоторые из них использовались для операций на сердце. Многие доступы предназначены для удаления опухолей. Доступы к средостению со стороны шеи предлагались Н.И. Пироговым, И. Буяльским, Арендтом, Дитрихом (Dieterich) и др. Но авторы использовали эти доступы в основном для обнажения и перевязки безымянной артерии [1, 4, 5, 13, 14, 18, 21, 31, 34]. Для непосредственного доступа к полости средостения по поводу гнойных воспалительных процессов в нем имеется более пятидесяти способов операций. Шейную медиастинотомию для доступа к гнойному очагу, располагающемуся в средостении, предложил В.И. Разумовский (1899). Применяя этот доступ, без особых трудностей можно проникнуть в верхнее средостение, подойти к околопищеводной клетчатке [5, 11, 12].

09 • 2011 • ХИРУРГ

Остальные оперативные доступы отличаются друг от друга направлением кожного разреза, а также пересечением мышц шеи на разных уровнях (способы Мота (Mott, 1818), И. Буяльского-Грефе (Graefe, 1828), Арендта (1830) и Джекобсона (Jacobson, 1915). Доступ Н.И. Пирогова-Дитриха (1831) заключается в разрезе на шее по срединной линии от перстневидного хряща до полулунной вырезки грудины. Данный способ достаточно хорош для доступа к небольшим гнойникам в передне-верхнем средостении (Коломин С.П., 1882) [4, 14, 17]. Имеются доступы, предложенные для проникновения в средостение Н.А. Добровольской (1916), Сенцертом (Sencert, 1917). При указанных доступах перепиливается ключица. Это улучшает проникновение к патологическому очагу, но имеется опасность развития остеомиелита ключицы [4, 14]. Определенное место в хирургии средостения по поводу гнойного воспаления в нем занимают чрезгрудинные медиастинотомии. Имеется ряд методик чрезгрудинных медиастинотомий, разработанных специально для опорожнения гнойников в переднем средостении. К ним относятся доступы, предложенные П.А. Герценым (1911), В.Н. Париным (1923), Зауэрбрухом (Sauerbruch, 1924) и др. Все они похожи и отличаются лишь кожными разрезами над грудиной (с окном в грудине, либо продольная стернотомия с полным иссечением рукоятки грудины, либо с частичным ее иссечением). Многие авторы считают, что дренировать средостение при данных способах очень сложно, а вскрытие грудины затрудняет вдох, и все это способствует распространению инфекции глубже в средостение [1, 4, 5, 6, 11, 13, 14, 18, 21, 31, 34]. Особое место в хирургии гнойных процессов в заднем средостении занимают дорсальные (задние) медиастинотомии. Основоположником задней медиастинотомии яляется И.И. Насилов (1888). Способы В. Руднева (1889), В.Н. Савина (1903), А. Войнич-Сяножецкого (1903), А.П. Алексеева (1914), и др. — только лишь модификации доступа И.И. Насилова. Доступ заключается в вскрытии средостения со стороны позвоночника и резецировании одного или нескольких ребер с последующим внеплевральным проникновением в заднее средостение [1, 4, 5, 6, 11, 13, 14, 18, 21, 31, 34]. Оперативный

63


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

доступ И.И. Насилова завоевал общее признание среди хирургов. Заднюю медиастинотомию многие хирурги считают операцией выбора при заднем остром гнойном медиастините [1, 4, 5, 14]. Дренирование гнойников средостения представляет собой трудную задачу. Наиболее эффективен задний метод, т.к. он обеспечивает сток гноя по закону силы тяжести. При чрезгрудинной медиастинотомии сток гноя осуществляется при изменении положения больного в постели (на животе). При производстве доступов со стороны шеи создаются узкие, длинные, идущие вверх каналы, затрудняющие отток гноя и способствующие его распространению [14, 18, 20, 21]. Учитывая данный недостаток, многие авторы предлагали различные способы дренирования средостения [11, 19]. Большой шаг для решения проблемы дренирования средостения через шейные доступы сделал H. Lilienthal в 1923 г. Его предложение основано на использовании законов физики. Способ дренирования заключается в том, что осуществляется длительная аспирация гноя из полости средостения по стеклянной трубке. Однако этот метод не нашел в свое время распространения из-за несовершенства аппаратуры и быстрой обтурации стеклянных трубок гноем и фибрином [11, 14, 19]. Аналогичный метод активного дренирования средостения разработан в 1971 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Данный вид дренирования основан на установке в полости средостения (в переднем либо в заднем средостении) двухпросветной дренажной трубки с боковыми отверстиями. Трубки выводят через прокол мягких тканей, несколько отступя от основной раны. Послеоперационную рану ушивают наглухо. При достижении герметичности мягких тканей в области проведения дренажей эффективность работы аспирационной системы не зависит от глубины, направления и размера гнойной полости [14, 19]. Уменьшение отека клетчатки средостения и снижение лабораторных и клинических признаков эндотоксикоза обусловлено ослаблением всасывания из гнойного очага, т.к. движение межтканевой жидкости направленно в зону разряжения [8, 10, 11, 22].

64

Профилактические мероприятия Особое значение приобретает своевременное предупреждение развития этого грозного заболевания. Профилактические мероприятия будут незаменимы при имеющейся угрозе непосредственного перехода инфекции в полость средостения. Такая угроза может возникнуть при прогрессирующих флегмонах шеи, заглоточных абсцессах, при повреждениях пищевода и т.д. В этих случаях необходимо производить широкое и своевременное раскрытие гнойного очага, затеков и карманов [1, 2, 3, 6, 8, 9, 18, 20]. Предупреждение острого гнойного медиастинита при прогрессирующих флегмонах шеи остается одним из наиболее сложных разделов гнойной хирургии, т.к., по данным некоторых авторов, имевших большое число наблюдений за этим заболеванием, летальность составляет около 50% [1, 4, 14, 16, 27, 28]. При обширных флегмонах шеи в целях профилактики выполняется медиастинотомия, которая может предупредить непосредственное распространение воспалительного процесса в полость средостения [5, 11, 12, 13, 17, 18, 21, 26]. Проблема лечения острого гнойного медиастинита является далеко не решенной окончательно. Несмотря на развитие этого направления хирургии, до сих пор не найдены оптимальные методы лечения медиастинита, позволяющие добиться максимально эффективных результатов и остановить распространение патологического процесса. В связи с этим мы сочли целесообразным проведение исследований, направленных на разработку новых хирургических методов лечения верхних острых гнойных медиастинитов.

Библиографический список 1.

2.

3.

4.

Абакумов М.М., Погодина А.Н., Янискер Г.Я., Чубария И.Г. Диагностика и лечение анаэробного неклостридиального медиастинита. Всесоюзный симпозиум «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии». — Тернополь, 1989. — 336 с. Абдуллаев Ш.Ю. Клиника, диагностика и лечение больных с флегмонами дна полости рта: Автореф. дисс.канд. мед. наук. — М., 1988. — 25 с. Айзенштейн И.М., Худайбердыев Р.Н. Хирургическая анатомия челюстно-лицевой области и шеи: Пособие для врачей-стоматологов и студентов. — Ташкент: Мед. Гиз. Уз. ССР, 1963. — 152 с. Алехова Т.М., Ольшевский В.А., Голубев Б.Г. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелыми формами одонтогенной инфекции // Тру-

ХИРУРГ • 09 • 2011


НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

ды VII Всесоюзного съезда стоматологов. — М., 1981. — С. 130–132. Алиев М.А., Курбанов Ш.А. Возможности кожнофасциальных лоскутов в восстановительнопластической хирургии шеи, лица, подмышечной впадины: Обзор // Хирургия Казахстана. — 1996. — № 3–4. — С. 77–81. Ардашев И.П., Марголин Я.М. Ранение шеи // Вестник хирургии. — 1987. — № 3. — С. 79–80. Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Иванюшко Т.П., Каргина И.Б. и соавт. Оценка уровня иммунодефицитного состояния и необходимости иммунотерапии у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2001. — С. 18. Дурново Е.А. Развитие синдрома эндогенной интоксикации у больных с острыми гнойно — воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. — Н.Новгород, 2000. — С. 98. Иванов Н.Н., Храпоненко С.Н. Повреждения пищевода при закрытой травме шеи // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2000. — № 6. — С. 73–74. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. / гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГОЭТАР –МЕДИЦИНА,1988. — 639 с. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: ГОЭТАР-МЕД, 2002. — 528 с. Логосов В.С., Мирошниченко Н.А., Гунчиков М.В. Флегмоны шеи // Вестник оториноларингологии. — 1996. — № 5. — С. 43–45. Савченко Ю.П., Элозо В.П., Славинский В.Г., Пузанов Д.П. Ошибки в диагностике и лечении неклостридиальных флегмон шеи и верхних медиастинитов // Сборник тезисов международной конференции общих хирургов ЮФО. — Ростов-наДону, 2008. — С. 187–189. Савченко Ю.П., Элозо В.П., Пузанов Д.П. Новый метод дренирования верхних медиастинитов // Кубанский научный мед. вестник. — 2009. — № 1 (106). — С. 110–112. Савченко Ю.П., Элозо В.П., Славинский В.Г., Триандафилов К.В., Пятаков С.Н. Оперативное лечение больных с обширными флегмонами шеи, осложненными медиастинитом // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов РФ. — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 315–316. Соловьев А.В., Большаков И.И. Абсцессы и флегмоны головы и шеи. — М.: Медицина, 1995. — 302 с. Соловьев А.В., Большаков И.И. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. — СПб.: Издательский дом КН. — 1997. — 256 с. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. — М.: Медпрактика, 2005. — 200 с.

09 • 2011 • ХИРУРГ

19. Шалимов С.А., Адзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. — М.: Медицина, 1989. — 273 с. 20. Шалаев О.Ю. Топографо-анатомическое обоснование оперативного лечения воспалительных заболеваний дна полости рта: Дисc. …канд. мед. наук. — М., 1990. — 218 с. 21. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. — М.: Медицина, 1988. — 280 с. 22. Шаргородский А.Г. Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстнолицевой области. — Смоленск: изд. СГМА, 1988. — 302 с. 23. Alsoub H., Chacko K.C. Descending necrotising mediastinitis // Postgrad. Med. J. — 1995. — N 71 (832). — P. 98–101. 24. Arbol Linde F., Albo Castano M.I., Marcos Sanchez F., Contreras Rosino C., Lopez Onega P. Acute mediastenitis with fatal outcome after difficult orotracheal intubation // An Med Interna. — 2000. — N 17(11). — P. 621–622. 25. Artenstein M.S., Sanford J.P. Symposium of Pseudomonas aeruginosa // J. Infect.Dis. — 1974. — v. 130. — P. 1–166. 26. Asteri Th., Missias G., Tsagaropoulou I., Sarigiannis G., Mikoniou G., Ekonomidis A., Fessatidis I., Papavassiliou H., Spyrou P. Multivascular trauma on an adolescent: Perioperative management // J. Cardiovasc. Surg. — 1999. — N 3. — P. 425–427. 27. Bado F., Fleuridas G., Lockhart R., Chikhani L., Favre-Dauvergne E., Bertrand J.C., Guilbert F. Diffuse cervical cellulitis apropos of 15 cases // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. — 1997. — N 98(4). — P. 266–268. 28. Beasley D.J., Amedee R.G. Deep neck space infections // J. La State Med. Soc. — 1995. — N 147(5). — P. 181–184. 29. Becker M., Zbaren P., Hermans R., Becker C.D., Marchal F. et al. Necrotising fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management // Radiology. — 1997. — N 202(2). — P. 471–476. 30. Benbow M. Dry, sloughy and necrotic wounds: treatment methods // Community Nurse. — 1999. — Vol. 5(2). — P. 39–40. 31. Bloching M., Gudziol S., Gajda M., Berghaus A. Diagnosis and treatment of necrotising fasciitis of the head and neck region // Laryngorhinootologie. — 2000. — N. 79(12). — P. 774–779. 32. Boca P., Moreau P. Cervical complications in dental infections. Causes — diagnosis — treatment// Acta Otorhinilaryngol Belg. — 1995. — N. 49(1). — P. 37–44. 33. Bollaert P.E. Prophylactic antibioticotherapy in surgery // Ann. Fr.Anesth. Reanim. — 1986. — v. 5. — N. 5. — P. 502–517. 34. Greinwald J.H. Jr., Wilson J.F., Haggerty P.G. Peritonsillar abscess: an unlikely cause of necrotising fasciitis // Ann. Otorhinilaryngol. — 1995. — N. 104 (2). — P. 133–137.

65


МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО УДК 616-006

Пациент как субъект медицинского права в онкологической практике Ярема Иван Васильевич, чл-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Нахаев Виктор Иванович, д-р мед. наук, доцент, гл. врач ГКБ № 54; Казарян Варужан Меружанович, д-р мед. наук, вед. научн. сотр. лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, эл. почта: vardavart@yandex.ru; Новикова Ольга Михайловна, канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии ГКБ № 40 г. Москвы; Савкова Римма Федоровна, канд. мед. наук, главный онколог Московской области, гл. врач ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер»; Вилкова Диана Маулитовна, аспирант кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ, врач-онколог ГУЗ МООД, эл. почта: aminovad@mail.ru; ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (ректор — засл. врач РФ, проф. Янушевич О.О.), Городская клиническая больница № 40 ДЗМ (гл. врач — проф. Самохин А.Я.), ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер» (гл. врач — канд. мед. наук Савкова Р.Ф.), г. Балашиха Резюме. Приведен анализ основных прав пациента, согласно современному законодательству РФ. Рассмотрены возможные проблемы и противоречия, возникающие в связи с этим в онкологической практике, урегулирование которых на законодательном уровне приведет к повышению качества оказания медицинской помощи, снижению конфликтных ситуаций и необоснованных претензий Ключевые слова: онкология, медицинское право, права пациента

A PATIENT AS A SUBJECT OF THE MEDICAL LAW IN ONCOLOGICAL PRACTICE Yarema I.V., Nakhaev V.I., Kazaryan V.M., Novikova O.M., Savkova R.F., Vilkova D.M. Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow Clinical Hospital № 40, Moscow Regional Oncologic Dispensary Summary. The analysis of fundamental laws of a patient, according to the modern legislation of the Russian Federation is given. Possible problems and the contradictions arising in in oncologic practice, which settlement on the legislative level could lead to the improvement of the quality of rendering of medical aid and the decrease in conflict situations and unreasonable claims are discussed Key words: oncology, the medical law, the rights of the patient В настоящее время повышенную актуальность приобретают вопросы правового регулирования медицинской деятельности. Среди множества направлений медицинской науки онкология занимает особое положение. В онкологии чрезвычайно важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

66

Используя все современные достижения мировой науки, онкологи применяют такие нигде больше не встречающиеся методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия совершенно особыми препаратами — цитостатиками, операции, как правило, носят калечащий характер. Что же касается психологического аспекта, диагноз «злокачественное новообразование» вызывает панический страх, ощущение фатальной катастрофы. Все это требует несколько по-иному,

ХИРУРГ • 09 • 2011


МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

чем в других клиниках, подходить к правам пациента, стараясь максимально помочь ему в адаптации к онкологическому заболеванию. В ряде источников описывается повышенная правовая грамотность среди пациентов, что объясняет увеличение в последнее время жалоб, исковых заявлений пациентов или их родственников по поводу некачественного оказания медицинской помощи. Однако результаты анонимного анкетирования, проведенного нами среди пациентов и медицинских работников онкологического диспансера, говорят об обратном. Как пациенты, так, к сожалению, и медицинский персонал имеют низкий уровень знаний законодательной базы в медицине. Это в свою очередь приводит к конфликтным ситуациям, необоснованным жалобам, которых можно было избежать, зная основы медицинского права. Согласно общепризнанным принципам и нормам международного права, закрепленных в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах и Международном пакте о гражданских и политических правах, принятых в 1966 году Генеральной ассамблеей ООН, РФ признает и гарантирует права и свободы человека и гражданина. В рамках конституции, наделенной правом верховенства, всеобщности и прямым действием, охрана здоровья предусмотрена ст. 41. Основополагающим нормативным актом является Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Этот закон имеет прямое отношение к сфере онкологической практики, регулируя и регламентируя медицинские правоотношения при оказании медицинской помощи пациентам с подозрением или наличием онкологического заболевания. Остановимся подробнее на правах пациента, указанных в федеральном законе применительно к онкологии, и выделим основные проблемы. Так, в статье 30 ФЗ отмечены все права пациента, многие из которых являются положениями первого кодекса медицинской этики — Клятвы Гиппократа. Согласно статьи 30, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

09 • 2011 • ХИРУРГ

При лечении неонкологической патологии медики и больной становятся как бы сообщниками, коллегами и принимают активное участие в лечебном процессе, что в полной мере соответствует правам пациента. В онкологии это не так, что требует особой психологической подготовки врачей и медицинских сестер, чтобы максимально успешно работать с такими больными. Некоторые пациенты не хотят знать правду о своей болезни, у других онкологический диагноз вызывает гнев и возмущение, кто-то пытается «заключить сделку» с Богом, а кто-то впадает в депрессию. Несмотря на все это, медицинскому персоналу приходится заниматься образовательной и лечебной работой с больными, а также оказывать им и их родственникам психологическую помощь. В своей работе врачи и медицинские сестры должны всегда уважать права и достоинства пациента. В онкологии очень важна совместная работа врачей и медсестер, т.к. это помогает улучшить качество жизни пациентов, психологическое состояние больных и их родственников. Так, медицинская сестра не должна самостоятельно знакомить пациента с информацией о его заболевании, которая может вызвать депрессию или ухудшение состояния больного, лишив его надежды на успех лечения. Преодоление депрессии и активная позиция пациента в борьбе с болезнью оказывают положительное влияние на весь лечебный процесс; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Согласно данным отчета организационнометодического отдела Московского областного онкологического диспансера, за последние 5 лет пациенты (жители Московской области) с онкологической патологией получают лечение в большинстве случаев в Московском областном онкологическом диспансере, при наличии в районе онкологического отделения — по месту жительства, часть пациентов получают лечение в клиниках и НИИ г. Москвы, единицы — за рубежом; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям. Анкетирование, проведенное нами среди 120 пациентов, получа-

67


МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

ющих лечение на базе МООД, показало, что все пациенты довольны санитарно-гигиеническими условиями в диспансере; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. В онкологии достаточно часто врачи прибегают к консилиумам; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Около 3,5 млн онкологических больных в мире ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных. Боль — одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов — одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Действительно, маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наоборот. Все зависит от механизма поддержания болевого симптома. В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях. Оптимальным в этом случае будет сотрудничество участкового терапевта, районного онколога, членов семьи и самого больного. Члены семьи, близкие родственники и друзья больного должны помочь создать вокруг него некую социальную изоляцию. Их уверенное поведение и доброжелательное отношение, коммуникабельность в значительной степени помогут обеспечить больному максимальную моральную поддержку.

68

Следующую группу прав автор объединил в группу таковых, касающихся права на получение или отказ от информации. 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Данная группа прав вызывает много споров, особенно в области онкологии. В этих статьях законодатель утверждает, что граждане (пациенты) имеют право получить у врача практически любую информацию о состоянии своего здоровья, т.е. и о результатах биопсий, и о диагнозе, включая онкологические, о прогнозе заболевания, если даже этот прогноз неблагоприятный. Надо подчеркнуть, что в Законе говорится: информация о неблагоприятном прогнозе заболевания не должна сообщаться пациенту «против его воли» (когда он не спрашивает об этом). Но если он об этом спрашивает, то врач обязан сообщить объективное положение дел пациенту, а далее и членам его семьи, если пациент не запретил говорить им об этом. Возникает разногласие по принципу «благо во зло» или «зло во благо». Проблема информирования онкологических больных о состоянии их здоровья, диагнозе, прогнозе, различных аспектах лечения была и остается одной из самых трудных, напряженных этических проблем медицины. В советское время в литературе по медицинской деонтологии онкология была едва ли не единственной специальностью, где проблема информирования пациента вообще активно обсуждалась. Особенно важное значение для решения этой проблемы в отечественной онкологии и по сей день имеет работа академика Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (5-е изд.

ХИРУРГ • 09 • 2011


МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

1956 г.), в которой автор четко излагает патерналистскую позицию в общении с онкологическими больными: термины «рак», «саркома» почти всегда должны заменяться на более «мягкие» — «опухоль», «язва» и т.д. Почти того же мнения придерживается в своей книге «Деонтология в онкологии», вышедшей в 1977 г., и академик Н.Н. Блохин. В 1970-е годы в клинической медицине все шире стал применяться принцип информированного согласия, который требует правдивого, честного информирования пациентов. Если 50 лет назад в США вопросы информирования пациентов онкологических клиник решались именно так же, как в нашей стране, т.е. как рекомендовали Н.Н. Петров и Н.Н. Блохин, то в последние десятилетия в этой области произошла настоящая революция. В 1973 г. Ассоциация американских онкологических клиник приняла «Декларацию прав пациента», согласно которой пациент имеет право получать полную информацию и о диагнозе, и о лечении, и о прогнозе. В современной онкологии этическая проблема «святой лжи» остается весьма сложной и дискутабельной. Такого острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) в подобной ситуации предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е. действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно. Для каждого врача проблема информирования обреченного больного — это тяжелейший моральный выбор. С точки зрения определенности и неопределенности сама аргументация сообщения диагноза онкологическим больным основана на недоразумении. Сообщение онкологическому больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в еще более жизненно важную сферу: неопределенности прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным. В подобной ситуации лучше, если пациент будет не до конца знать, что с ним, чем, зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

09 • 2011 • ХИРУРГ

Сегодня надо учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, информацией из Интернета, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою «историю болезни» и извлечь из нее необходимую информацию. Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, образованностью, интеллектом, полом и возрастом. Ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо «лобового» сообщения больному жестокой истины должен взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения. Ведущие специалисты Московского научноисследовательского института им. П.А. Герцена профессор В.И. Чиссов (директор института) и профессор С.Л. Дарьялова писали в 1999 г.: «Хорошо, что в нашей стране ни больные, ни врачи этого закона не знают». После этих слов авторитетных отечественных онкологов прошло еще 6 лет, осведомленность о содержании статьи 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», надо полагать, несколько выросла, но главное заключается в том, что в клинической практике большинство наших врачей-онкологов в основном по-прежнему следуют традиционным этическим рекомендациям. Конечно, правдивый онкологический диагноз сообщается сегодня все-таки чаще, чем 10, и тем более 20 лет назад, однако немало случаев, когда пациенту со злокачественным новообразованием сообщают осторожно, что у него доброкачественная опухоль, но есть риск ее злокачественного перерождения. Что касается ситуации неблагоприятного прогноза, то, прежде всего, об этом информируются члены семьи больного, а в общении с самим больным приоритетной целью является поддержание надежды на выздоровление (т.е. врачи и медсестры по-прежнему прибегают или к «умалчиванию, утаиванию правды» или к прямой «неправде»).

69


МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО

Диагноз «рак» — это практически всегда психическая травма, можно даже сказать — сочетанная психическая травма: это и сам отмеченный многими мифами диагноз, и ожидание последующего длительного лечения, и угроза инвалидизации, и отсутствие развитой системы социальной адаптации таких больных, и, конечно, страх смерти. Приходится констатировать, что сегодня в отечественном здравоохранении в решении вопросов информирования больных во многих случаях (а, скорее, в подавляющем числе случаев) требование закона резко расходится с применяемыми этическими нормами. Задача наших ведущих онкологов, политиков, юристов, ученых-биоэтиков — как-то разрешить это противоречие. Мы же, рядовые работники онкологических служб, должны, во-первых, сознавать, отдавать себе отчет в том, почему сложилось такое положение дел, а во-вторых, принимать конкретное решение в отношении каждого пациента — какой должна быть мера правдивости при его информировании, ведь мы всегда должны действовать «в его высших интересах». Наш опыт работы с больными свидетельствует о том, что у них нередко развиваются депрессии, которые выражаются не только в апатии, но и в активном сопротивлении выполнению некоторых диагностических исследований. Еще больше проблем бывает при получении согласия на проведение противоопухолевой терапии с учетом сопровождающих ее осложнений, серьезных побочных действий и неудобств. Следующая группа прав пациентов не имеет существенных особенностей в онкологической практике — это: 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящего документа в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Содержание данного пункта мы подробно рассмотрели ранее при анализе гражданско-правовой ответственности; 12) допуск к нему адвоката и иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов,

70

в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Для осуществления медицинской деятельности в правовом поле врачу-онкологу необходимо: 1. Знание современной онкологической патологии. 2. Знание психологии личности онкологического больного и умение найти индивидуальный подход к каждому пациенту. 3. Знание современных требований международного и российского законодательства в области охраны прав пациента. 4. Строжайшее исполнение своих профессиональных обязанностей в четком соответствии с требованием современного законодательства. 5. Современный врач-онколог должен сочетать в себе профессиональные качества врача, психолога, духовного наставника для пациента, только в этом случае можно добиться позитивного результата в лечении больного, несмотря на фатальный прогноз.

Библиографический список

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Всеобщая декларация прав человека.10 дек. 1948г // Права человека. Сборник международных документов / Под общей ред. Г.М. Мелкова. — М., 1998. — С. 12–17. Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть первая, вторая): Федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ (с изм. и доп.) // Российская газета № 238-239, 08.12.1994. Жданович Т.Г. Михеева Е.А. Комментарий к Основам Законодательства РФ об охране здоровья граждан //СПС Консультант Плюс 2007. Исакова М.Е. Проблема боли в онкологии. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция, 2002. — № 2. — С. 32. Козьминых Е.В. Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству // Медицинская газета (Москва), 29.11.2000. — № 92. — С. 12. Колоколов Г.Р., Косолапова Н.В. Основы медицинского права. — М.: Из-во «Экзамен», 2005. — С. 56. Курноскина О.Г. Защита прав при обращении за медицинской помощью. — М.: Вершина, 2006. — С. 67. Международный пакт о гражданских и политических правах // Ведомости Верховного Совета СССР. — 1976. — № 17. — Ст. 291. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах// Ведомости Верховного Совета СССР. — 1976. — № 17. — Ст.291. О защите прав потребителей: Закон РФ от 07 февраля 1992 № 2300-I (с изм. и доп.) // Российская газета. № 8. 16.01.1996. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (с изм. и доп.) // Российские вести, № 174, 09.09.1993. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. — С. 161.

ХИРУРГ • 09 • 2011


Профессиональные праздники и памятные даты 1 октября

Международный день музыки. Праздник

учрежден 1 октября 1975 г. по решению ЮНЕСКО. День отмечается ежегодно во всем мире большими концертными программами, с участием лучших артистов и художественных коллективов.

Международный день пожилых людей. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 1990 г. В России день отмечается на основании Постановления Президиума Верховного Совета РФ от 1 июня 1992 г. «О проблемах пожилых людей». В центре внимания — интересы пожилых граждан и инвалидов пожилого возраста.

День сухопутных войск РФ. 1 октября 1550 г. царь всея Руси Иван IV (Грозный) издал Приговор «Об испомещении в Московском и окружающих уездах избранной тысячи служилых людей», заложивший основы регулярной армии. День отмечается по Указу Президента России от 31 мая 2006 г.

3 октября

День ОМОНа. Отряды милиции особого назначения органов внутренних дел впервые были созданы в соответствии с Приказом МВД СССР от 3 октября 1988 г. День ОМОНа отмечается в соответствии с Приказом министра внутренних дел РФ Бориса Грызлова от 1 марта 2002 г.

4 октября

Всемирный день животных. 4 октября — день памяти католического святого, покровителя животных Франциска Ассизского. Решение отмечать World Animal Day было принято на Международном конгрессе сторонников защиты природы, проходившем во Флоренции в 1931 г.

День космических войск России. 4 октября 1957 г. в СССР был произведен запуск первого искусственного спутника Земли, который открыл космическую эру в истории человечества. Это праздничный день для тех, кто посвятил себя работе над созданием космических аппаратов оборонного назначения.

День гражданской обороны МЧС России. 4 октября 1932 г. постановлением правительства была создана общесоюзная система местной противовоздушной обороны СССР. Позднее она преобразовалась в гражданскую оборону, а в 1987 г. на ГО были возложены задачи борьбы с природными и техногенными катастрофами.

5 октября

День учителя. ЮНЕСКО утвердил этот международный праздник в 1994 г., а у нас в стране его отмечают уже 45 лет. Cогласно Указу Президента России от 3 октября 1994 г. День учителя отмечается 5 октября.

День работников уголовного розыска. В октябре 1918 г., согласно Положению Наркомата внутренних дел РСФСР, было организовано Центральное управление уголовного розыска. С тех пор при органах милиции стали действовать специальные подразделения для охраны порядка путем негласного расследования преступлений.

6 октября

День российского страховщика. 6 октября 1921 г. Совнарком РСФСР принял декрет «О государственном имущественном страховании», в результате которого начал деятельность Госстрах. Эта дата считается днем зарождения отечественной страховой деятельности.

9 октября

Всемирный день почты. 9 октября 1874 г. в Швейцарии представителями 22 стран, в том числе России, был подписан договор, учредивший Генеральный почтовый союз. Всемирным днем почты эта дата провозглашена в 1969 г., на Конгрессе Всемирного союза почтовиков в Токио.

10 октября

День работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности. Праздник установлен Указом Президента РФ от 31 мая 1999 г. и отмечается каждое второе воскресенье октября. В этот день поздравляют всех тех, кто трудится на земле, перерабатывает и поставляет продукты питания.

12 октября

День кадрового работника. В этот день в 1918 г. решением Народного комиссариата юстиции была принята Инструкция «Об организации советской рабоче-крестьянской милиции», предписывающая создание кадровых аппаратов. Традиция отмечать профессиональный праздник кадровиков зародилась именно в органах внутренних дел.

14 октября

Международный день стандартизации. В этот день в 1946 г. делегации от 25 стран собрались в Лондоне и приняли решение о координации работы национальных комитетов по стандартам. 14 октября 1970 г. по решению Международной организации по стандартизации (ISO) дата получила статус праздника.

16 октября

День Шефа (День Босса). Поддержанный во многих странах праздник зародился в 1958 г. по инициативе американской секретарши Патриции Хароски. В этот день полагается выразить уважение к шефу и вспомнить, что руководитель — это ответственность за каждый шаг и за каждое слово.


Поздравим друзей и нужных людей! 17 октября

День работников пищевой промышленности. Профессиональный праздник берет свое на-

чало с 1966 г., с Постановления Президиума Верховного Совета СССР. С тех пор отечественные пищевики отмечают его каждое третье воскресенье октября.

День работников дорожного хозяйства. Это праздник тех, кто строит автомагистрали и мосты, обеспечивает надежное автомобильное сообщение. Он появился на основании Указа Президента РФ от 7 ноября 1996 г. и поначалу отмечался в последнее воскресенье октября. Указом от 23 марта 2000 г. праздник получил новую дату — третье воскресенье месяца.

20 октября

День рождения Российского военноморского флота. 20 октября 1696 г. Боярская Дума по настоянию Петра I приняла решение о создании регулярного военно-морского флота России: «Морским судам быть». Этот день и принято считать днем рождения Российского военно-морского флота.

День военного связиста. 20 октября 1919 г. приказом Реввоенсовета Советской Республики было сформировано управление связи. Тем самым была заложена структура современных войск связи.

22 октября

Праздник Белых Журавлей. День учрежден

народным поэтом Дагестана Расулом Гамзатовым как праздник поэзии и как память о павших на полях сражений во всех войнах. Литературный праздник способствует укреплению многовековых традиций дружбы народов и культур многонациональной России.

23 октября

25 октября

День таможенника Российской Федерации. 25 октября 1653 г. согласно повелению

царя Алексея Михайловича в стране появился Единый таможенный устав, регламентирующий взимание таможенной пошлины. А 25 октября 1991 г. Указом Президента РФ был образован Государственный таможенный комитет.

28 октября

День армейской авиации. В этот день

в 1948 г. в подмосковном Серпухове была сформирована первая авиационная эскадрилья, оснащенная вертолетами. Она положила начало армейской авиации как отдельному роду войск. С 2003 г. данные подразделения находятся в ведении Военновоздушных сил.

29 октября

День работников службы вневедомственной охраны МВД. История праздника

ведет отсчет с 29 октября 1952 г., когда Совет Министров СССР принял постановление, касающееся охраны объектов народного хозяйства. Охрана объектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности — вот определяющий момент в названии службы.

30 октября

День инженера-механика. Отсчет в данной профессии принято вести с 1854 г., когда на Российском флоте был образован корпус инженеровмехаников. А начало празднованию положил приказ Главкома ВМФ от 1996 г. Сегодня данной специальностью овладевают сотни тысяч российских студентов.

День работников рекламы. Профессиональ-

День памяти жертв политических репрессий. День памяти установлен Постановлени-

ный праздник рекламистов (reclamare — выкрикивать) отмечается в России с 1994 г. 23 октября — это день творческих людей, которые вносят неоценимый вклад в развитие торговли и экономики страны.

ем Верховного Совета РСФСР от 18 октября 1991 г. В число восьмисот тысяч пострадавших от политических репрессий входят и оставшиеся без опеки дети репрессированных.

24 октября

Международный день ООН. В этот день

в 1945 г. вступил в силу Устав Организации Объединенных Наций. В 1971 г. на 26-й сессии Генеральная Ассамблея провозгласила этот день международным праздником.

День подразделений специального назначения. История спецназа в России берет начало с создания в 1918 г. частей особого назначения — ЧОН, предназначенных для борьбы с басмачеством. С 1950 г. спецназ призван пресекать террористические действия, ликвидировать преступные группы и проводить другие сложные операции.

31 октября

День автомобилиста. Праздник отмечается

на основании Указа Президента России от 7 ноября 1996 г. «Об установлении Дня работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства». Позднее дорожникам была выделена своя дата, а автомобилисты получили собственный почетный день — последнее воскресенье октября.

День работников СИЗО и тюрем. Учрежден приказом директора ФСИН и является новым праздником для России. Некоторые тюрьмы в этот день открывают замки и тайны своих учреждений.


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика бизнес 12322 Общепит: и искусство

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии здорового 10274 Вопросы и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

4326

4110

46105

3366

3198

46106

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач врача 24209 Справочник общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

84881 84811

47492 22954

23140

36668

82789 46312 84809

37196

36273

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

36395

99291 Мир марок

1236

1176

84794

12303 Музей

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

Русская галерея – ХХI век

3708

3522

71294

79901 Хороший секретарь

1683

1599

46030

11830

4014

3816

3636

1920

3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

3708

3522

12524 Физиотерапевт

3840

3648

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике. 12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3912

3714 41763

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

16580 Управление качеством

84816

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru


2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

3

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи шестьсот сорок восемь рублей 00 копеек КПП

Сумма 3648-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Хирург (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

М.П.

На правах рекламы


I

Хирург

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 3648 руб. (подписка по каталогам – 3840 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

608

Сумма

НДС 0%

Всего

3648

Не обл.

3648

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).


ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180002439

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru


Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɚɞɪɟɫ)

9

10

11

1

ɏɢɪɭɪɝ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

12

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

84811

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

84811

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

ɧɚ

ɏɢɪɭɪɝ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁ Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɚɞɪɟɫ)

9

12371

10

11

1

ɏɢɪɭɪɝ

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

12

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

12

12371

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

ɧɚ

ɏɢɪɭɪɝ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»


ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ.

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.


ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ http://vsp.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

-09-2011_

.indd 2

В каждом номере — актуальные статьи по организации и перспективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена информация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека. Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

• реализация задач Национального приоритетного проекта «Здоровье»; • порядок предоставления субсидий из федерального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой медицинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

• безопасность и эффективность лекарственных средств; • лечебные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи.

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи. Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru 15.08.2011 14:11:35


ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ http://vsp.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

-09-2011_

.indd 2

В каждом номере — актуальные статьи по организации и перспективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена информация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека. Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, президент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Национальный проект «Здоровье»

• реализация задач Национального приоритетного проекта «Здоровье»; • порядок предоставления субсидий из федерального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой медицинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации; • фармакоэкономические расчеты деятельности станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия

• безопасность и эффективность лекарственных средств; • лечебные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи.

Организация работы СМП

• приказы по службе СМП; • работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализаторы; • алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образование врачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдшеров СМП; • виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология

• досуточная летальность и методы ее профилактики.

Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи. Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru 15.08.2011 14:11:35

Хирург-09-2011_блок  

9/2011 ISSN 2074-0190 НЕДВИЖИМОСТЬ Конъюнктура рынков недвижимости Аренда и покупка жилой недвижимости В каждом номере в каждой рубрике – 1–...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you