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LA LORRAINE DE SAINT-MANDÉ BASKET-BALL

FICHE D'ADHÉSION ANNÉE 2009-2010

4,Place Lucien Delahaye 94160 Saint-Mandé

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

NATIONALITÉ :

ADRESSE : TÉLÉPHONE (domicile) :

PORTABLE JOUEUR : @

MÈL JOUEUR : (important pour les convocations)

Pour les mineurs, père, mère ou tuteur légal :

NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE : TÉLÉPHONE TRAVAIL :

MÈL :

@

J’autorise mon fils/ma fille à rentrer seul(e) après les entraînements et après les matches :

oui

non

J'autorise les responsables de LA LORRAINE DE SAINT-MANDÉ à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident. J'autorise mon fils / ma fille à être transporté dans un véhicule privé et dégage l’association LA LORRAINE DE SAINT-MANDÉ de toute responsabilité. J’autorise le club de LA LORRAINE DE SAINT-MANDÉ à utiliser des photos sur lesquelles apparaissent mon enfant dans un but de communication et de promotion du club. Fait à

le

Signature :

Je peux éventuellement convoyer, dans mon véhicule personnel, des joueurs de l'équipe pour les matches à l'extérieur : oui non

Les informations contenues dans cette fiche d'adhésion sont réservées à l'usage exclusif de LA LORRAINE DE SAINT-MANDÉ et ne seront en aucun cas communiquées à des tiers.

Pour tous renseignements, s'adresser à : • Jean-François POISSON Tél.: 01 48 76 12 67 Mèl : jeanfrancois.poisson@9online.fr • Michel MOURADOFF Tél.: 06 21 94 08 25 • André CLETZ Tél.: 01 43 74 64 12


PIÈCES À FOURNIR

1. La fiche d'adhésion dûment renseignée. 2. Un certificat médical autorisant la pratique du basket-ball en compétition, libellé par le médecin de votre choix, avec la demande de licence ( document téléchargeable sur le site du club ou de la FFBB). Ne pas oublier d'indiquer la taille exacte du joueur. 3. Une photo d'identité récente (au format le plus petit) 4. Un chèque établi à l'ordre de la LORRAINE DE SAINT-MANDÉ *. * Possibilité de faire, au maximum 3 chèques, avec les dates d'encaissement au dos et avec le dernier encaissement possible en décembre 2009.

Tout dossier incomplet sera mis en attente. Sans licence, pas d'entraînement, pour des raisons d'assurance

COTISATIONS SAISON 2009-2010

NÉ EN 2003 2002-2001 2000-1999 1998-1997 1996-1995 1994-1993-1992 1991 et avant 1973 et avant Basket loisir

CATÉGORIE D'ÂGE BABY MINIPOUSSIN POUSSIN BENJAMIN MINIME CADET SENIOR ANCIEN

COTISATION 180 € 180 € 180 € 180 € 180 € 200 € 200 € 200 € 80 €

LA LORRAINE FICHE D'ADHESION  

Fiche d'adhésion à l'association 2009-2010

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