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SALUD…

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Una enfermedad grave…que impacta a la sociedad. Pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con el filtrado glomerular (FG).

Pamela Cuanalo Arturo Torices Manuel Angel Fernández Ma. Fernanda Hernández Ugarte 04/02/2009

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Aparato urinario Se forma de dos riñones, los cuales tienen forma de frijol, se encuentran localizados en la parte posterior de la cavidad abdominal, a cada lado de la columna vertebral y ligeramente protegidos por las últimas costillas. En el adulto miden entre 12 y 13 cm de largo 6 a 8 de ancho y 2.5 de espesor Son de color café oscuro y cada uno pesa de 120 a 160 grs. El líquido filtrado por los riñones, llamado orina, sale del riñón por unos conductos llamados uréteres, mismos que desembocan en la vejiga y durante la micción (acción de orinar) la orina sale al exterior por un conducto llamado uretra. La unidad funcional de los riñones es la nefrona, está compuesta por un ovillo de capilares sanguíneos llamado glomérulo. FUNCIONES

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Los riñones regulan el equilibrio entre el sodio y el agua en el cuerpo y controlan la concentración de otras muchas sales como el potasio, calcio, fósforo y magnesio, entre otras; hacen que la orina sea más concentrada o más diluida. También los riñones eliminan los productos ácidos (hidrogeniones) que se forman de la descomposición de los nutrientes, de esta forma controlan la acidez del organismo. Función endocrina El riñón fabrica una serie de hormonas con distintos cometidos. Distinguiremos tres funciones principales de las hormonas secretadas por el riñón: a.- Por medio de la renina, el riñón ayuda a controlar la presión arterial.

b.- Los riñones secretan la eritropoyetina, hormona responsable de estimular la fabricación de glóbulos rojos, por lo que el descenso o 4


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ausencia de esta hormona, provoca inevitablemente anemia. c.- En el riñón es donde se activa la vitamina D, que permite la absorción de calcio y de fósforo en el intestino, elementos necesarios para la mineralización del hueso.

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A la pérdida del funcionamiento de los riñones, la cual puede ser progresiva y se hace más evidente cuando más de tres cuartas partes de su función se ha perdido. ¿POR QUÉ SE PIERDE LA FUNCIÓN DE LOS RIÑONES? Existen varias causas, aunque las más frecuentes son:   

Diabetes Mellitus mal controlada. Hipertensión Arterial mal controlada. Enfermedades de los glomérulos renales o glomerulopatías. Enfermedades tubulointersticiales renales secundarias a infecciones (pielonefritis) u obstructivas altas o bajas de las vías urinarias (nefropatías obstructivas).

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CONSECUENCIAS DE LA IRC Cuando los riñones pierden crónicamente sus funciones, en el cuerpo se presentan diferentes síntomas, cada uno relacionado con la función deteriorada. Al principio la enfermedad puede pasar desapercibida, tardíamente la enfermedad se caracteriza por cansancio, falta de apetito, aliento urémico (olor amoniacal), presencia de sabor a metal en la boca; sin embargo, conforme pasa el tiempo y la función renal se va perdiendo más, se presentan de forma progresiva alteraciones y otros síntomas.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Alteraciones electrolíticas: Cada una de estas alteraciones se manifiesta de manera diferente. La Hipercalemia (aumento de los niveles de potasio en la sangre) por su parte puede causar, dependiendo de su severidad, alteraciones en el ritmo cardiaco. La hiperfosoforemia (niveles elevados de fósforo en la sangre) y la hipocalcemia (niveles disminuidos de calcio en la sangre) ocasionan fallas en la mineralización de los huesos y depósitos de calcio en las arterias.

Alteración de la presión arterial: Aparece hipertensión arterial o se agrava en caso 8


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA de ya existir, se encuentra en la mayoría de los pacientes con IRC, puede ser causa de la IRC o también puede resultar como consecuencia de la retención de sodio y líquidos observada en la enfermedad.

Alteraciones en los niveles de glóbulos rojos: Un hallazgo frecuente en una IRC es la anemia. Su principal causa es la deficiencia en la producción de eritropoyetina (hormona sintetizada en el riñón y que promueve la formación de glóbulos rojos). A la anemia se asocian la dificultad para concentrarse mentalmente o falta de memoria, falta de energía para realizar actividades físicas, etc.

Alteraciones digestivas:

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Se puede observar falta de apetito, náusea y vómitos; en ocasiones se producen gastritis o úlceras que pueden desencadenar hemorragias.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Alteraciones de los huesos: La osteodistrofia renal es una consecuencia de la IRC, se manifiesta por dolor en los huesos, deformación de algunos huesos, fracturas y retraso del crecimiento en niños; esto se debe a la excesiva producción de hormona paratiroidea (hormona implicada en el metabolismo de los huesos), que provoca un aumento de la reabsorción de los huesos. Alteraciones de la piel: La piel se puede observar seca y de color pajizo, también puede presentarse comezón localizada o generalizada.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Alteraciones de las hormonas sexuales: En el hombre se puede presentar impotencia y disminución en la producción de espermatozoides; en la mujer, la IRC provoca alteraciones en el ciclo menstrual y frecuentemente interrupción de su ciclo.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TRATAMIENTOS El objetivo clínico es minimizar la velocidad de dicha progresión e identificar y corregir precozmente los factores de riesgo. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica comprende cuatro aspectos: – Tratamiento específico: en la fase de uremia el tratamiento de la enfermedad de base no modifica la progresión pero si puede hacerlo en fases iniciales de insuficiencia renal. Por ejemplo el control de la hipertensión arterial en la nefroangiosclerosis o en la nefropatía Diabética

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA – Tratamiento conservador: tiene como objetivos prevenir la aparición de síntomas de la IRC, minimizar las complicaciones y preservar la función renales. Revisaremos la modificación, restricción y suplementación de la dieta. – Prevención y tratamiento de las complicaciones: requiere la individualización del tratamiento según la afectación de distintos órganos y aparatos por la IRC. Destacan: anemia, enfermedad cardiovascular y alteraciones del metabolismo fosfocálcico. – Depuración extrarrenal: En la IRC terminal o fase de uremia avanzada el único tratamiento posible es la diálisis-hemodiálisis o diálisis Peritoneal-o el trasplante renal (donante vivo o cadáver).

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Medicamentos El nefrólogo es la persona indicada para prescribir (recetar) los medicamentos de acuerdo con la función que aún mantienen sus riñónes, así como de la presencia de otras enfermedades. El médico prescribirá diferentes medicamentos, cada uno con un propósito específico y necesario: como el control de la hipertensión arterial, control de la diabetes, corrección de la anemia, control de la hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipercalemia; así como suplementos vitamínicos, entre otros medicamentos.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Dieta Cuando los riñones pierden su habilidad de filtración y excreción, los hábitos alimenticios se deben modificar, por lo que es importante que usted conozca la importancia de las sustancias que los alimentos contienen y que pueden agravar más su función renal y salud. Las de mayor interés son: agua, proteínas, hidratos de carbono o azúcares, lípidos o grasas, sodio, potasio y fósforo.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Macronutrientes Se llaman así porque el organismo los necesita en grandes cantidades; proteínas, grasas y carbohidratos o azúcares, calcio, fósforo, sodio, potasio, cloro y magnesio. Micronutrientes El organismo los necesita en pequeñas cantidades; vitaminas, hierro, zinc, yodo, flúor.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ¿QUÉ NUTRIENTES DEBO CUIDAR A LA HORA DE PREPARAR MI DIETA? Sodio (sal de mesa): Su uso debe de ser restringido, recuerde que los riñones ya no lo elimina fácilmente, por lo que se acumula en el organismo ocasionando sed, retención de agua, aumento de la presión arterial y aparición de edema (acumulación de agua en los tejidos), insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

Potasio: Aunque es necesario para el funcionamiento del sistema nervioso y muscular, su exceso en el cuerpo se conoce como hipercalemia y conduce a alteraciones como calambres, debilidad muscular y fallas en el ritmo del corazón. Casi todos los alimentos contienen potasio, pero en algunos su concentración es muy alta como en los sustitutos de sal de mesa.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Fósforo: Junto con el calcio es el principal componente de los huesos y dientes, se encuentra principalmente en lácteos (leches, yogures y quesos) así como en carne, pescado y huevo. Líquidos: El líquido que toma usted a lo largo del día procede principalmente de las bebidas (agua, leche, café, sopas, caldos) y de los alimentos que aparentemente son secos, pero tienen y adquieren agua al cocerlos. La cantidad de líquido permitido está relacionado con la cantidad diaria de orina producida, más 500 mL (que se eliminan en forma de sudor, con la respiración y con las heces fecales).

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Proteínas: En los pacientes con IRC se restringe la ingesta de los alimentos ricos en proteínas de 0.6 –0.8 gramos por kilogramo de peso por día, porque de ellos provienen muchas toxinas urémicas como la urea, creatinina, ácido úrico.

Fibra o sustancias no digeribles, encontradas en la piel de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. Son importantes en la dieta del paciente renal, pues favorecen la evacuación intestinal.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Grasas o lípidos: Son la principal reserva energética de nuestro cuerpo y proporcionan considerables cantidades de calorías. Los requerimientos diarios en pacientes con IRC son menos de 30% de las calorías que se deben ingerir. Las grasas que se encuentran en alimentos de origen animal son las menos recomendables, pues elevan los niveles de colesterol en sangre.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL Cuando la función de los riñones falla de forma importante (Insuficiencia Renal Crónica terminal), se considera un estado incompatible con la vida; sin embargo, ésta puede ser preservada con tratamiento sustitutivo. Este tratamiento puede realizarse con procedimientos como la diálisis, el transplante renal; e incluso ambos. La diálisis es la técnica mediante la cual se sustituye parte de las funciones que los riñones han perdido. Existen dos grandes variantes de este tratamiento: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DIÁLISIS PERITONEAL: Utiliza el peritoneo, que es una membrana que reviste los órganos y la pared interna del abdomen, como filtro para limpiar el organismo. Para ello es necesario introducir en el abdomen un líquido que va a ayudar a sacar los productos que nuestro cuerpo ya no necesita y lo intoxican. Este líquido se tiene que cambiar en forma programada; con cada diálisis realizamos dos procesos simultáneos, limpiar el organismo de toxinas, sales en exceso, etc. Para llevar a cabo esta diálisis se debe implantar un catéter (tubo) en la cavidad abdominal, colocándolo por medio de una pequeña intervención quirúrgica. Parte de este catéter permanece fuera del abdomen y de esta forma puede conectarse a las bolsas de solución limpiadora, cerrándose después con un tapón. El catéter puede ocultarse fácilmente bajo la ropa. 23


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA HEMODIÁLISIS Es un procedimiento altamente especializado realizado solamente en unidades de atención médica- que ayuda a compensar la pérdida de la función renal en los pacientes con IRC. Cuando el paciente es crónico, el tratamiento se realiza dos o tres veces por semana, durante 3 a 4 horas por sesión. Con este tratamiento, la sangre se purifica pasándola a través de una membrana artificial (semipermeable) llamada dializador o filtro. El intercambio se lleva a cabo en forma permanente mientras se hace la diálisis entre los dos compartimientos; el sanguíneo y el del dializado (líquido de diálisis).

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Discusión El tratamiento apropiado de la isquemia periférica en el paciente con insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo está lejos todavía de estar fijado. Hay muchos estudios que insinúan que una conducta 27


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA agresiva de revascularización mejora las cifras de morbi-mortalidad, si bien otros estudios promueven que esta conducta en estos pacientes es equivocada dadas las pobres condiciones y cortas expectativas vitales con una disminución clara de su supervivencia, así las expectativas vitales según la United States Renal Data System (USRD) (www.usrd.org), para pacientes entre de 60-64 años es de tan sólo 3,6 años, y además la alta prevalencia de diabetes en estos pacientes todavía disminuye mas la supervivencia de los mismos. Autores como Edwards, Taylor y Porter5, dados los bajos índices de limb salvage que se consiguen, promueven la amputación de entrada, y otros autores propugnan lo mismo cuando la lesión trófica o gangrena se extiende o afecta al talón, antepié o son lesiones del dorso del pie. Muchos

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA autores además encuentran una gran relación entre lesiones tróficas en el pie y posterior amputación mayor con bypass permeable. Otros estudios mas recientes documentan que se consiguen tasas de limb salvage que oscilan entre el 52% y el 87%2-4, que coinciden un poco con los resultados de nuestro grupo. La decisión de proceder a realizar un procedimiento de revascularización en estos pacientes se ve generalmente agravada por el gran número de complicaciones peroperatorias que surgen y por lo corta expectativa vital que presentan, así la USRD describe una supervivencia “sin intervención vascular”, a 1, 2 y 5 años del 75%, 57%, y el 30% respectivamente, siendo nuestros resultados similares. Hay otros grupos que propugnan la terapia endovascular como alternativa a la cirugía arterial infrainguinal abierta 6, pero no existe seguimiento 29


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA de los mismos como para evaluarlo, si bien puede parecer razonable cuando las condiciones y hallazgos anatómicos puedan ser favorables. Los diversos factores analizados en nuestro estudio así como los de otros orientan a que la edad, y años en diálisis son factores predictivos negativos en cuanto a supervivencia y salvataje de extremidades. La presencia de coronariopatía e hipoalbuminemia son dos factores que conjuntamente afectan a la supervivencia en aquellos pacientes sometidos a revascularización, y sorprendentemente la presencia de ulceración en talón no es factor predictivo de pérdida de extremidad7,8. Así pues debido a la limitada expectativa vital de estos pacientes, se debe llevar a cabo previa a la revascularización una selección de este grupo de

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA pacientes para mejorar los resultados, pues en numerosas ocasiones delante de esta abismal corta expectativa vital, una actitud revascularizadora agresiva, no resulta en una posterior normalización de la vida del paciente, debido a la alta incidencia de complicaciones operatorias e incompleta cicatrización de las heridas9. Es por ello que debería analizarse la calidad de vida de estos pacientes antes y después de la revascularización, pero el pequeño número de pacientes que pueden ser seguidos, imposibilita dar una mínima significación estadística. Los Cirujanos Vasculares conjuntamente con los Nefrólogos deberían individualizar las decisiones de tratamiento en base a una individualización de los casos, analizar las circunstancias clínicas y aplicar su propia experiencia. Cuando existan dudas, la tasa de salvataje de extremidades 31


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA aunque pobre es aceptable, y sólo un estudio multicentrico prospectivo dado el aumento de incidencia de la IRT, podrá resolver algunas dudas, estratificando aquellos parámetros que afectan o determinan el procedi

BIBLOGRAFÍA

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2. Lorenzo Sellarés V, Torres A, Hernández Marrero D, Ayus JC. From Manual de Nefrología. 2ª edición. 2002 National Kidney 32


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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Foundation K/DOQI -Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4)

3. Joaquín Martínez García de Servicio de Nefrología. (Fundació Puigvert. Barcelona 1978)

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