Issuu on Google+

#91


Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 41


Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 42


4

τεύχος 91/


Νευρολογια /τεύχος 91

5


Περιεχόμενα Νευρολογίας

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η παγκόσμια επικράτηση της άνοιας: Μία συστηματική ανασκόπηση και μετα- ανάλυση

6

ΣΥΝΟΨΕΙΣ • Άνοια που σχετίζεται με το οινόπνευμα: μία επικαιροποίηση των δεδομένων

12

• EMA401, ένας από το στόμα χορηγούμενος, υψηλής εκλεκτικότητας ανταγωνιστής των τύπου 2

υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, ως μία νέα θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας: μία τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με placebo κλινική δοκιμή που βρίσκεται σε φάση 2 13 • Οι τίτλοι αντισωμάτων στη διάγνωση και στην παρακολούθηση της εγκεφαλίτιδας από αντισώματα

έναντι των υποδοχέων NMDA: μία αναδρομική μελέτη

14

• Συνδυασμός φαρμακοθεραπείας για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου: από το εργαστήριο

στην κλινική πράξη

16

• Ενζυμική επαγωγή με αντιεπιληπτικά φάρμακα: Υπάρχει λόγος ανησυχίας;

17

• Μακροπρόθεσμη ασφάλεια και διατήρηση της αποτελεσματικότητας της παρατεταμένης

6

αποδέσμευσης πραμιπεξόλη σε πρώιμη και προχωρημένη νόσο του Πάρκινσον

18

Στιγμές Νευρολογίας

20

τεύχος 91/


Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 39


Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Η παγκόσμια επικράτηση της άνοιας: μία συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση Η βάση δεδομένων για την επικράτηση της άνοιας διευρύνεται ραγδαία, ειδικά σε χώρες με χαμηλά και μεσαία εισοδήματα (LMIC). Είναι απαραίτητη η επανεκτίμηση της παγκόσμιας επικράτηση και των αριθμών της λόγω των σημαντικών επιπλοκών της για την κοινωνική και δημοσιονομική πολιτική και προγραμματισμό. Στη μελέτη αυτή κάναμε μία συστηματική ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας σχετικά με την επικράτηση της άνοιας (1980–2009) και μετα-αναλύσεις για την εκτίμηση της επικράτησης και των αριθμών των προσβεβλημένων ατόμων, ηλικίας 60 ετών σε 21 περιοχές Παγκόσμιου Φορτίου της Νόσου (GBD). Τα αποτελέσματα που προκύπτουν δείχνουν ότι η προτυποποιημένη με βάση την ηλικία επικράτηση σε ανθρώπους ηλικίας 60 ετών, να ποικίλει σε ένα στενό περιθώριο 5%-7% στις περισσότερες περιοχές του κόσμου, με μεγαλύτερη επικράτηση στη Λατινική Αμερική (8.5%), και σημαντικά μικρότερη επικράτηση στις τέσσερεις περιοχές της Υποσαχάριας Αφρικής (2%-4%). Υπολογίσθηκε ότι σε όλο τον κόσμο ζουν 35.6 εκατομμύρια πάσχοντες από άνοια το 2010, ενώ κάθε 20 χρόνια οι αριθμοί αυτοί θα διπλασιάζονται, στα 65.7 εκατομμύρια το 2030 και 115.4 εκατομμύρια το 2050. Το 2010, Τα αποτελέσματα που το 58% όλων των ανθρώπων που πάσχουν από προκύπτουν δείχνουν ότι η άνοια ζούσαν σε χώρες με χαμηλά και μεσαία προτυποποιημένη με βάση εισοδήματα, ενώ το ποσοστό αυτό αναμένεται την ηλικία επικράτηση να αυξηθεί στο 63% το 2030 και 71% το 2050. σε ανθρώπους ηλικίας 60 Συμπερασματικά, οι λεπτομερείς εκτιμήσεις στην ετών, να ποικίλει σε ένα παρούσα μελέτη αποτελούν την καλύτερη σύγχρονη στενό περιθώριο 5%-7% στις βάση σχεδιασμού πολιτικής, οργάνωσης και περισσότερες περιοχές του επιμερισμού των πόρων υγείας και πρόνοιας όσον κόσμου, με μεγαλύτερη επικράτηση στη Λατινική αφορά στην φροντίδα της άνοιας. Η επικράτηση της Αμερική (8.5%), και σημαντικά άνοιας ανάλογα για την ηλικία ποικίλει λίγο μεταξύ μικρότερη επικράτηση στις των διαφόρων περιοχών του κόσμου οι οποίες τέσσερεις περιοχές της μάλιστα προοδευτικά συγκλίνουν. Οι μελλοντικές Υποσαχάριας Αφρικής (2%-4%). προβολές των αριθμών των πασχόντων από άνοια μπορεί να τροποποιηθούν σημαντικά με προληπτικές παρεμβάσεις (μείωση της επίπτωσης), βελτιώσεις της θεραπείας και της φροντίδας (παράταση της επιβίωσης), και παρεμβάσεις τροποποιητικές της νόσου (αποτροπή ή επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου). Όλες οι χώρες 8

τεύχος 91/


πρέπει να διεξάγουν εθνικές αντιπροσωπευτικές μελέτες τακτικά επαναλαμβανόμενες για την παρακολούθηση των τάσεων.

Το πρότυπο της επίπτωσης της άνοιας

Η εκτίμηση του αριθμού των ανθρώπων με άνοια σύμφωνα με τις εκτιμήσεις ανάλογα με την ηλικία και το φύλο στις πληθυσμιακές προβολές των Ηνωμένων Εθνών εκτιμώνται στα 35.6 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως με άνοια το 2010.

Η επίπτωση της άνοιας αυξάνεται εκθετικά με την ηλικία σε κάθε περιοχή, ενώ διπλασιάζεται στη Β Αμερική, τη Λατινική Αμερική και την Ασία στο τόξο του Ειρηνικού για κάθε 5.5 χρόνια αύξησης της ηλικίας, στην Ανατολική Ασία κάθε 5.6 χρόνια, κάθε 6.3 χρόνια στη Δυτική Ευρώπη και τη Νότια Ασία και κάθε 6.7 χρόνια στη Νοτιοανατολική Ασία και την Αυστραλία. Επίσης διαπιστώσαμε μία ανεξάρτητη επίδραση του φύλου σε όλες τις περιοχές εκτός της Βόρειας Αμερικής και την Ασία στο τόξο του Ειρηνικού, με προβλεπόμενη επίπτωση για τους άνδρες μεταξύ 19% και 29% χαμηλότερη από αυτή των γυναικών. Παρατηρήθηκε αλληλεπίδραση μεταξύ της ηλικίας και του φύλου, με μία τάση σε όλες τις περιοχές για απόκλιση μεταξύ ανδρών και γυναικών με την αύξηση της ηλικίας¯ ωστόσο, αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο στην περιοχή της Ασίας στο τόξο του Ειρηνικού. Υπήρξε στατιστικά σημαντική υπερδιασπορά σε όλα τα μοντέλα πλην της Νοτιοανατολικής Ασίας, δείχνοντας σημαντική ετερογένεια στην επίπτωση ανάλογα με την ηλικία ή το φύλο και την ηλικία μεταξύ των μελετών, στις διάφορες περιοχές. Η ετερογένεια ήταν πιο σημαντική στη Νότια Ασία, τη Δυτική Ευρώπη και την Ασία στο τόξο του Ειρηνικού Η εκτιμώμενη επίπτωση για ανθρώπους ηλικίας ≥60, προτυποποιημένη σύμφωνα με την ηλικιακή κατανομή στη Δυτική Ευρώπη, μπορεί να συγκριθεί άμεσα μεταξύ των 21 περιοχών GBD. Υπάρχει τετραπλάσια διαφοροποίηση στη συνολική επίπτωση, από 2.07% (Δυτική Υποσαχάρια Αφρική) έως 8.50% (Λατινική Αμερική). Ωστόσο, οι περισσότεροι από τους εκτιμώμενους αριθμούς επίπτωσης βρίσκονται μεταξύ 5% και 7%. Η βασική πηγή ποικιλομορφίας είναι σίγουρα η πολύ μικρή επίπτωση για την Υποσαχάρια Αφρική. Η εκτίμηση του αριθμού των ανθρώπων με άνοια σύμφωνα με τις εκτιμήσεις ανάλογα με την ηλικία και το φύλο στις πληθυσμιακές προβολές των Ηνωμένων Εθνών εκτιμώνται στα 35.6 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως με άνοια το 2010. Η Δυτική Ευρώπη είναι η περιοχή με το μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων με άνοια (7 εκατομμύρια), σε μικρή απόσταση η Ανατολική Ασία

/τεύχος 91

9


Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

με 5.5 εκατομμύρια, η Νότια Ασία με 4.5 εκατομμύρια και η Βόρεια Αμερική με 4.4 εκατομμύρια. Σε επίπεδο χώρας, οι εννέα χώρες με το μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων με άνοια το 2010 ήταν: η Κίνα με 5.4 εκατομμύρια, οι ΗΠΑ με 3.9 εκατομμύρια, η Ινδία με 3.7 εκατομμύρια, η Ιαπωνία με 2.5 εκατομμύρια, η Γερμανία με 1.5 εκατομμύρια, η Ρωσία με 1.2 εκατομμύρια, η Γαλλία με 1.1 εκατομμύρια, η Ιταλία με 1.1 εκατομμύρια και η Βραζιλία με 1 εκατομμύρια. Ο συνολικός αριθμός πασχόντων από άνοια διπλασιάζεται σχεδόν κάθε 20 χρόνια, στα 65.7 εκατομμύρια το 2030 και 115.4 εκατομμύρια το 2050. Μεγάλο μέρος της αύξησης αυτής αποδίδεται σε αύξηση του αριθμού των ανθρώπων με άνοια στις χώρες χαμηλού και μέσου εισοδήματος LMIC. Το 2010, το 57.7% όλων των ασθενών με άνοια ζούσαν στις LMIC, αλλά το ποσοστό αυτό θα φθάσει στο 63.4% το 2030 και στο 70.5% το 2050. Η προβολή της ανάπτυξης σε αριθμούς ανθρώπων με άνοια προκύπτει από την πληθυσμιακή αύξηση και τη γήρανση του πληθυσμού. Οι διάφορες περιοχές στον κόσμο χωρίζονται σε 3 μεγάλες ομάδες. Οι πιο ανεπτυγμένες περιοχές αρχίζουν από υψηλή βάση, αλλά θα έχουν μικρή μόνο αναλογική αύξηση: 40% αύξηση στην Ευρώπη, 63% στη Βόρεια Αμερική, 77% στη νότια Λατινική Αμερική και 89% στην ανεπτυγμένη Ασία στο τόξο του Ειρηνικού. Οι υπόλοιπες περιοχές της Λατινικής Αμερικής, της Βόρειας Αφρικής και της Μέσης Ανατολής άρχισαν από χαμηλή βάση αλλά θα εμφανίσουν σημαντική επιτάχυνση της αύξησης των αριθμών αυτών: 134%-146% στην υπόλοιπη Λατινική Αμερική και 125% στη Βόρεια Αφρική και τη Μέση Ανατολή Η Ινδία, η Κίνα και οι γειτονικές χώρες της Νότιας Ασία και του Δυτικού Ειρηνικού άρχισαν από υψηλή βάση και θα εμφανίσουν επίσης σχετικά ταχεία αύξηση: 107% στη Νότια Ασία και 117% στην Ανατολική Ασία. Οι προβλέψεις για την αύξηση στην Υποσαχάρια Αφρική (70%-94%) είναι μέτριες, συμβατές με τις προβολές για τη γήρανση του πληθυσμού, την επιμένουσα υψηλής παιδικής θνησιμότητας και τις συνέπειες της επιδημίας του HIV.

Συζήτηση Με τη μεγάλη αύξηση στους αριθμούς των μελετών επικράτησης ειδικά στις LMIC, είναι πλέον πιθανόν να βασιζόμαστε λιγότερο στη γνώμη των ειδικών που βασίζεται σε ανεπαρκή έρευνα, και περισσότερο σε άμεσα στοιχεία των όλο και περισσότερων δεδομένων επικράτησης. Με τη συστηματική ανασκόπηση των ερευνητικών δεδομένων από τις μελέτες κοινότητος και την εφαρμογή αυστηρών κριτηρίων ένταξης και

10

Επιβεβαιώσαμε την σχεδόν εκθετική αύξηση της άνοιας με την ηλικία, και την υψηλότερη επικράτηση στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες, ειδικά στις μεγαλύτερες ηλικίες.

τεύχος 91/


αποκλεισμού, είχαμε τη δυνατότητα να αναγνωρίσουμε επαρκείς μελέτες για να διενεργήσουμε ποσοτικοποιημένες μετα-αναλύσεις στις 11 από τις 21περιοχές GBD του ΠΟΥ. Επίσης καταφέραμε να συμπληρώσουμε τις προηγούμενες εκτιμήσεις με δεδομένα από ποιοτικές μελέτες, που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν σε κάθε χώρα και, ό, που έπρεπε, σε ορισμένους από τους γείτονες της περιοχής. Επιβεβαιώσαμε την σχεδόν εκθετική αύξηση της άνοιας με την ηλικία, και την υψηλότερη επικράτηση στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες, ειδικά στις μεγ��λύτερες ηλικίες. Η επίδραση του γένους στην επικράτηση μπορεί να ερμηνευθεί μερικώς από την υψηλότερη επίπτωση στις μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες και μερικώς από τη διαφορετική επιβίωση¯ η επιβίωση ασθενών με άνοια, ειδικά με AD, φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, παρότι τα έτη απώλειας ζωής μπορεί να είναι περίπου τα ίδια, ή και περισσότερα.

Επιπτώσεις για τη μελλοντική πολιτική υγείας και πρόνοιας Οι λεπτομερείς εκτιμήσεις της μελέτης αυτής αποτελούν την καλύτερη διαθέσιμη βάση για την οργάνωση της πολιτικής, το σχεδιασμό και κατανομή των διαθέσιμων πόρων για την υγεία και πρόνοια στις χώρες υψηλού εισοδήματος, όπου οι πληθυσμοί των ασθενών που πάσχουν από άνοια θα συνεχίσουν να αυξάνονται ειδικά μεταξύ των υπέργηρων. Η διάταξη και η χρηματοδότηση των μέτρων για την μακροπρόθεσμη φροντίδα τους, συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης των φροντιστών τους, αναπόφευκτα θα γίνει μία ολοένα και πιο επείγουσα πολιτική προτεραιότητα. M. Princea et al, Alzheimer's & Dementia 9 (2013) 63-75

/τεύχος 91

11


Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία [33] Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K, Breteler MM, Copeland JR, Dartigues JF, et al. Incidence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000;54(Suppl 5):S10–5. [34] Helmer C, Joly P, Letenneur L, Commenges D, Dartigues JF. Mortality with dementia: Results from a French prospective community-based cohort. Am J Epidemiol 2001;154:642–8. [35] Brodaty H, Seeher K, Gibson L. Dementia time to death: A systematic literature review on survival time and years of life lost in people with dementia. IntPsychogeriatr 2012 July;24:1034–45.

12

τεύχος 91/


Συνόψεις Νευρολογίας

Άνοια που σχετίζεται με το οινόπνευμα: μία επικαιροποίηση των δεδομένων Τα χαρακτηριστικά της άνοιας που οφείλεται στην υπερβολική χρήση οινοπνεύματος έχουν προσφάτως γίνει αντικείμενο αυξημένου ερευνητικού ενδιαφέροντος. Στην παρούσα μελέτη γίνεται ανασκόπηση της νευροπαθολογίας, της νοσολογίας, της επιδημιολογίας, των κλινικών χαρακτηριστικών και της νευροψυχολογίας της άνοιας που σχετίζεται με το οινόπνευμα (Alcohol Related Dementia, (ARD)) και του επιμένοντος αμνησιακού συνδρόμου που οφείλεται στο οινόπνευμα (σύνδρομο Wernicke-Korsakoff ή WKS). Νευροπαθολογικές και απεικονιστικές Τα σύγχρονα διαγνωστικά μελέτες δείχνουν ότι η μεγάλη και παρατεταμένη συστήματα αναγνωρίζουν χρήση οινοπνεύματος μπορεί να οδηγήσει σε δύο κύρια σύνδρομα της μόνιμες ανατομικές και λειτουργικές βλάβες¯ γνωστικής έκπτωσης: το ARD ωστόσο, υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με τη και το WKS. συνεισφορά της άμεσης τοξικής επίδρασης του οινοπνεύματος (νευροτοξική υπόθεση) και της επίδρασης της ανεπάρκειας θειαμίνης, στη μόνιμη βλάβη. Η έρευνα για την οφειλόμενη στο οινόπνευμα γνωστική έκπτωση περιπλέκεται περεταίρω από τους διαφορετικούς παράγοντες που προσδιορίζουν τα πρότυπα της χρήσης οινοπνεύματος και τον τρόπο ζωήςπου σχετίζεται με την κατάχρησή του. Τα σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα αναγνωρίζουν δύο κύρια σύνδρομα της γνωστικής έκπτωσης: το ARD και το WKS. Ωστόσο, η Çεγκεφαλική βλάβη που οφείλεται στο οινόπνευμαÈ χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ως όρος ομπρέλα για την αντιμετώπιση της ετερογένειας των διαταραχών αυτών. Δεν είναι ξεκάθαρο το επίπεδο κατανάλωσης οινοπνεύματος που θέτει τον κίνδυνο της εκδήλωσης εγκεφαλικής βλάβης ή στην πραγματικότητα, κατά πόσον το χαμηλότερο επίπεδο κατανάλωσης οινοπνεύματος μπορεί να προστατεύσει από άλλες μορφές άνοιας. Επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι άτομα με ARD συνήθως έχουν μικρότερη ηλικία έναρξης από ανθρώπους με άλλες μορφές άνοιας, είναι πιθανότερο ότι ανήκουν στο άρρεν φύλο, και είναι συχνά κοινωνικά απομονωμένοι. Το γνωστικό προφίλ της ARD φαίνεται ότι περιλαμβάνει τόσο φλοιώδη όσο και υποφλοιώδη παθολογία, και οι βλάβες παρατηρούνται κυρίως σε δοκιμασίες οπτικοχωρικών λειτουργιών, καθώς και στη μνήμη και τις επιτελικές δοκιμασίες. ΤοWKS φαίνεται ότι είναι πιο ετερογενούς φύσης από ότι θεωρούνταν αρχικά, και οι διαταραχές των εκτελεστικών/επιτελικών λειτουργιών συχνά αναφέρονται σε συνδυασμό με χαρακτηριστικά ελλείμματα της μνήμης. Τα άτομα με διαταραχές που οφείλονται στο οινόπνευμα έχουν τη δυνατότητα να ανακάμψουν έστω και μερικώς - τόσο

/τεύχος 91

13


Συνόψεις Νευρολογίας

δομικά όσο και λειτουργικά - εφόσον διατηρηθεί η αποχή. Στην ανασκόπηση αυτή, συζητούνται συστάσεις γα τη διάγνωση και αντιμετώπιση στην κλινική πράξη. Nicole J Ridley et al., Alzheimer's Research & Therapy 2013, 5:3

EMA401, ένας από το στόμα χορηγούμενος, υψηλής εκλεκτικότητας ανταγωνιστής των τύπου 2 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, ως μία νέα θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας: μία τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με placebo κλινική δοκιμή που βρίσκεται σε φάση 2 Οι υπάρχουσες θεραπείες για τη μεθερπητική νευραλγία και το νευροπαθητικό πόνο γενικότερα, περιορίζονται από την μέτρια αποτελεσματικότητά τους και τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους. Ο τύπου 2 υποδοχέας της αγγειοτενσίνης II (angiotensin II type 2 receptor, (AT2R)) αποτελεί έναν νέο στόχο για το νευροπαθητικό πόνο. Ο EMA401, ένας υψηλής εκλεκτικότητας ανταγωνιστής του AT2R, βρίσκεται υπό ανάπτυξη ως ένας νέος θεραπευτικός παράγοντας για το νευοπαθητικό πόνο. Αξιολογήσαμε τις θεραπευτικές δυνατότητες του EMA401 σε ασθενείς με μεθερπητική νευραλγία.

Ορίσαμε 183 συμμετέχοντες με τυχαίο τρόπο για να λάβουν είτε από του στόματος EMA401 (100 mg διςημερησίως) είτε placebo για 28 ημέρες.

Σε αυτήν την πολυκεντρική, ελεγχόμενη με placebo, διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη φάσης 2, εντάχθηκαν ασθενείς (ηλικίας 22-89 ετών) με μεθερπητική νευραλγία διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών, από 29 κέντρα σε έξι χώρες. Με τυχαίο τρόπο ορίσαμε 183 συμμετέχοντες για να λάβουν είτε από του στόματος EMA401 (100 mg δις ημερησίως) είτε placebo για 28 ημέρες. Η τυχαιοποίηση έγινε σύμφωνα με κεντρικό τυχαιοποιητικό σχεδιασμό, μακριά από τα κέντρα των μελετών, που δημιουργήθηκε από έναν ανεξάρτητο στατιστικολόγο. Οι ασθενείς και το προσωπικό σε κάθε κέντρο δεν γνώριζαν το είδος της θεραπείας. Αξιολογήσαμε την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και τη φαρμακοκινητική του EMA401. Η πρώτο σημείο ελέγχου της αποτελεσματικότητας ορίσθηκε από τη μέση ένταση του πόνου μεταξύ της

14

τεύχος 91/


αρχικής αξιολόγησης και της τελευταίας εβδομάδας χορήγησης του φαρμάκου (ημέρες 2228), μετρήθηκε από μία αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης με 11 λήμματα. Η πρώτη ανάλυση αποτελεσματικότητας ήταν η θεραπευτική πρόθεση (intention to treat). 92 ασθενείς έλαβαν EMA401 και 91 έλαβαν placebo. Οι ασθενείς που έλαβαν EMA401 ανέφεραν στα τελευταία στάδια της θεραπείας σημαντικά λιγότερο πόνο συγκριτικά με τις αρχικές αξιολογήσεις σε σχέση με αυτούς που έλαβαν placebo (μέσες βαθμολογίες μείωσης πόνου -2¯29 [SD 1¯75] vs -1¯60 [1¯66]¯ οι διαφορές στις μέσες τιμές του διορθωμένου ελάχιστου τετραγώνου -0¯69 [SE 0·25]; 95% CI -1¯19 to -0¯20; p=0·0066). Δεν αναφέρθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες που να αποδόθηκαν στον EMA401. Συνολικά, 32 ασθενείς ανέφεραν 56 Η χορήγηση EMA401 (100 mg περιστατικά ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα δις ημερησίως) προσφέρει του EMA401 συγκριτικά με 45 αντίστοιχα περιστατικά σημαντική ανακούφιση στη που αναφέρθηκαν από 29 ασθενείς στους οποίους μεθερπητική νευραλγία δόθηκε placebo. συγκριτικά με το placebo

κατά το πέρας των 28 ημερών

Η χορήγηση EMA401 (100 mg δις ημερησίως) θεραπείας. προσφέρει σημαντική ανακούφιση στη μεθερπητική νευραλγία συγκριτικά με το placebo κατά το πέρας των 28 ημερών θεραπείας. Ο EMA401 ήταν καλά ανεκτός από τους ασθενείς. Prof Andrew S C Rice MD a et al.,The Lancet, Early Online Publication, 5 February 2014

Οι τίτλοι αντισωμάτων στη διάγνωση και στην παρακολούθηση της εγκεφαλίτιδας από αντισώματα έναντι των υποδοχέων NMDA: μία αναδρομική μελέτη Η εγκεφαλίτιδα από αντισώματα έναντι των υποδοχέων Ν-μεθυλ-d-ασπαρτικού (NMDA) είναι μία σοβαρή αλλά αντιμετωπίσιμη αυτοάνοση διαταραχή που η διάγνωσή της εξαρτάται από ευαίσθητο και ειδικό έλεγχο αντισωμάτων. Προσπαθήσαμε να αξιολογήσουμε την ευαισθησία και ειδικότητα του ελέγχου αντισωμάτων στο ΕΝΥ σε ασθενείς με εγκεφαλίτιδα από

/τεύχος 91

15


Συνόψεις Νευρολογίας

αντισώματα έναντι των υποδοχέων NMDA, και τη σχέση μεταξύ των τίτλων, των υποτροπών, της έκβασης και του εύρους των επιτόπων (epitope repertoire). Σε αυτή τη μελέτη παρατήρησης, χρησιμοποιήσαμε ανοσοϊστοχημικές και κυτταρικές (CBA) μελέτες εγκεφάλων ποντικών με καθηλωμένα ή ζωντανά κύτταρα που εξέφραζαν υποδοχείς NMDA για τον καθορισμό της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μέτρησης των αντισωμάτων σε ζεύγη δειγμάτων από τον ορό και το ΕΝΥ. Τα δείγματα ελήφθησαν κατά τη διάγνωση από ασθενείς με εγκεφαλίτιδα από αντισώματα έναντι των υποδοχέων NMDA και από μάρτυρες σε όλο τον κόσμο. Ένας ασθενής θεωρείται ότι έχει θετικά αντισώματα εάν ο ορός, το ΕΝΥ ή και τα δύο είναι θετικά τόσο με ανοσοϊστοχημική όσο και με CBA τεχνική. Καθορίσαμε τους τίτλους με διαδοχική αραίωση χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημεία εγκεφάλου. Αξιολογήσαμε δείγματα από 45 ασθενείς (25 με καλή έκβαση [Τροποποιημένη Κλίμακα Rankin, mRS 0-2], δέκα με κακή έκβαση [mRS 3-6], και δέκα με υποτροπές) σε τρία ή περισσότερα χρονικά σημεία. Καθορίσαμε το εύρος επιτόπων στα δείγματα 23 ασθενών με CBA που εξέφραζε μετάλλαξη του υποδοχέα GluN1-NMDA. Αναλύσαμε τα δείγματα από 250 ασθενείς με εγκεφαλίτιδα από αντισώματα έναντι των υποδοχέων NMDA και 100 μάρτυρες. Και οι 250 ασθενείς είχαν αντισώματα έναντι των NMDA υποδοχέων στο ΕΝΥ, αλλά μόνο 214 είχαν αντισώματα στον ορό (ευαισθησία 100.0% [98.5-100.0%] έναντι 85.6% [80.789.4%], p<0.0001). Ο ανοσοϊ��τοχημικός έλεγχος συνήθως συνέπιπτε με τα καθηλωμένα κύτταρα στην τεχνική CBA (77 [71%] από τα 108) παρά με τα ζωντανά CBA κύτταρα (63 [58%] από 108, p=0.0056). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, οι τίτλοι στο ΕΝΥ και τον ορό ήταν υψηλότεροι στους ασθενείς με κακή έκβαση, από όσους είχαν καλή έκβαση (αραίωση ΕΝΥ 340 έναντι 129, διαφορά 211, Η ευαισθησία της [95% CI 1-421], p=0.049, αραίωση ορού 7370 έναντι αξιολόγησης των αντισωμάτων 1243, διαφορά 6127 [2369-9885], p=0.0025), και έναντι των υποδοχέων NMDA σε ασθενείς με τεράτωμα συγκριτικά με ασθενείς είναι υψηλότερη στο ΕΝΥ που δεν έπασχαν από τεράτωμα (ΕΝΥ 395 έναντι έναντι του ορού. 110, διαφορά 285 [134-437], p=0.0079, ορός 5515 έναντι 1644, διαφορά 3870 [548-7193], p=0.024). Με την πάροδο του χρόνου υπήρχε μείωση των τίτλων των αντισωμάτων στους 35 ασθενείς με καλή ή κακή έκβαση και τα δείγματα ακολούθησαν στα τρία χρονικά σημεία ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα (από τη διάγνωση έως το τέλος της παρακολούθησης: ΕΝΥ 614 έως 76, διαφορά 538 [288-788]. Ορός 5460 έως1564, διαφορά3896 [2428-5362]. Και τα δύο p<0.0001). Οι υποτροπές σχετίσθηκαν με μεταβολές στους τίτλους συχνότερα στο ΕΝΥ παρά στον ορό (14 από τους 19 έναντι επτά από τους 16, p=0.037). Μετά την ανάνηψη, 24 από τα 28 δείγματα ΕΝΥ και 17 από τα 23 δείγματα ορού από ασθενείς που συνέχισαν να έχουν θετικά αντισώματα. Τα αντισώματα των ασθενών στόχευαν μία βασική επιτοπική περιοχή στο αμινοξύ GluN1 369. Το εύρος των

16

τεύχος 91/


επιτόπων δεν διέφερε μεταξύ ασθενών με διαφορετικά αποτελέσματα, και δεν μεταβαλλόταν κατά τη διάρκεια των υποτροπών. Η ευαισθησία της αξιολόγησης των αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων NMDA είναι υψηλότερη στο ΕΝΥ έναντι του ορού. Οι τίτλοι αντισωμάτων στο ΕΝΥ και στον ορό ήταν υψηλότεροι στους ασθενείς με κακή έκβαση ή τεράτωμα συγκριτικά με ασθενείς με καλή έκβαση ή χωρίς όγκο. Η μεταβολή του τίτλου στο ΕΝΥ σχετιζόταν στενότερα με υποτροπές παρά αυτή του ορού. Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία των μελετών ΕΝΥ, και ότι οι τίτλοι αντισωμάτων μπορούν να συμπληρώσουν την κλινική αξιολόγηση. Nuria Gresa-Arribas et al., The Lancet Neurology, Volume 13, February 2014

Συνδυασμός φαρμακοθεραπείας για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου: από το εργαστήριο στην κλινική πράξη Ο χρόνιος πόνος, ένα συνήθως παραμελημένο πρόβλημα, αντιμετωπίζεται με διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων. Η χρήση των σύγχρονων παραγόντων περιορίζεται από ανεπαρκή αποτελεσματικότητα και παρενέργειες που περιορίζουν το δοσολογικό εύρος. Οι διαδικασίες του πόνου περιλαμβάνουν πολλαπλούς ταυτόχρονους μηχανισμούς μεταβίβασης και τροποποίησης. Έτσι, Η χρήση των σύγχρονων οι συνεργικές αλληλεπιδράσεις των συνδυασμών παραγόντων περιορίζεται από των φαρμάκων μπορεί να παρέχουν καλύτερη ανεπαρκή αποτελεσματικότητα αναλγησία και λιγότερες παρενέργειες από τη και παρενέργειες που μονοθεραπεία, καθώς στοχεύουν σε πολλαπλούς περιορίζουν το δοσολογικό μηχανισμούς. Μεγάλος αριθμός μελετών πάνω στο εύρος. νευροπαθητικό πόνο, την ινομυαλγία, την αρθρίτιδα και άλλες διαταραχές έχουν αξιολογήσει διάφορους συνδυασμούς δύο φαρμάκων που περιέχουν αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οπιοειδή και άλλους παράγοντες. Σε ορισμένες μελέτες, η συνδυασμένη θεραπεία ήταν ανώτερη από τη μονοθεραπεία, αλλά σε άλλες δεν παρατηρήθηκε βελτιωμένη αποτελεσματικότητα ή ανεκτικότητα. Δυστυχώς, οι έντοντες προσπάθειες ανάπτυξης καινούριων αναλγητικών που να είναι αποτελεσματικότερα των τρεχουσών θεραπειών δεν έχουν αποτέλεσμα¯ για τον λόγο αυτόν, οι συνδυαστικές θεραπείες παραμένουν μία σημαντική αποτελεσματική

/τεύχος 91

17


Συνόψεις Νευρολογίας

στρατηγική. Στο μέλλον απαιτούνται μεθοδολογικές βελτιώσεις σε μελλοντικές μεταφραστικές προσπάθειες για να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα συνδυαστικών φαρμακοθεραπειών για την αντιμετώπιση του πόνου. Prof Ian Gilron MD et al., The Lancet Neurology, Volume 12, Issue 11, Pages 1084 - 1095

Ενζυμική επαγωγή με αντιεπιληπτικά φάρμακα: Υπάρχει λόγος ανησυχίας; Πολλά από τα αντιεπιληπτικά φάρμακα που συνταγογραφούνται συνήθως (ΑΕΦ) - όπως η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυντοΐνη και η καρβαμαζεπίνη - διεγείρουν τη σύνθεση ενός μεγάλου φάσματος συζευκτικών ενζύμων και ενζύμων της μονοοξυγενάσης. Οι παράγοντες αυτοί είναι γνωστοί για τη μείωση της διάρκειας και της δράσης πολλών λιποδιαλυτών και μη λιποδιαλυτών φαρμάκων, όπως τα αντιπηκτικά, τα κυτταροτοξικά, Πολλά από τα αντιεπιληπτικά φάρμακα τα αναλγητικά, τα αντιϊκά, τα γλυκοκορτικοειδή, που συνταγογραφούνται οι στατίνες, τα αντιϋπερτασικά, τα αντισυλληπτικά συνήθως (ΑΕΦ) - όπως από το στόμα, τα ψυχοδραστικά φάρμακα, τα η φαινοβαρβιτάλη, ανοσοκατασταλτικά και φυσικά τα υπόλοιπα ΑΕΦ. η φαινυντοΐνη και η Η διαδικασία αυτή, λοιπόν, μπορεί να σχετίζεται καρβαμαζεπίνη - διεγείρουν με πολλά κλινικά προβλήματα όπως αυξημένη τη σύνθεση ενός μεγάλου θνησιμότητα από καρκίνο, προοδευτική απόρριψη φάσματος συζευκτικών μεταμοσχευμένου ήπατος, και ανεπιθύμητη ενζύμων και ενζύμων της εγκυμοσύνη. Η απόσυρση του ΑΕΦ που επάγει τα μονοοξυγενάσης. ένζυμα αυξάνει τη συγκέντρωση των επαγόμενων φαρμάκων, επιφέροντας με αυτό σημαντικό κίνδυνο τοξικότητας εάν οι δόσεις δεν μειωθούν ταυτόχρονα. Όμως, οι πιθανές ευρείες ανεπιθύμητες ενέργειες των αλληλεπιδράσεων αυτών, παραμένουν εν πολλοίς ανεξερεύνητες. Επίσης, η επαγωγή επηρεάζει ένζυμα που εμπλέκονται σε ενδογενείς μεταβολικές οδούς και μπορεί να αλλάξουν τη βιοχημεία του εγκεφάλου, τα στεροειδή των γονάδων και τους λιπιδικούς δείκτες. Ως εκ τούτου, τα ΑΕΦ που επάγουν ένζυμα μπορεί να συνεισφέρουν στην εκδήλωση ενός αριθμού συννοσηροτήτων όπως οστεοπόρωση, σεξουαλική δυσλειτουργία, και αγγειακή νόσο. Η διαδικασία αυτή συνεχίζεται όσο ο ασθενής λαμβάνει τον επαγωγέα των ενζύμων. Τα σύγχρονα ΑΕΦ που δεν έχουν αυτή την ιδιότητα έχουν παρόμοια 18

τεύχος 91/


αποτελεσματικότητα για τις συνηθισμένες επιληψίες. Ομοίως, ίσως θα πρέπει να δοθεί έμφαση στην έναρξη της θεραπείας με ΑΕΦ μη επαγωγικά των ενζύμων, ή να γίνει αλλαγή των παλαιών. Martin J. Brodie et al., Epilepsia, 54(1):11-27, 2013

Μακροπρόθεσμη ασφάλεια και διατήρηση της αποτελεσματικότητας της παρατεταμένης αποδέσμευσης πραμιπεξόλη σε πρώιμη και προχωρημένη νόσο του Πάρκινσον Για να αξιολογήσουμε τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της πραμιπεξόλης. Ως ένας μονοδοσικός (q.d.) παρατεταμένης αποδέσμευσης από το στόμα σκευάσματος σε πρώιμη ή προχωρημένη νόσο του Πάρκινσον (PD). Σε δύο διπλές τυφλές (DB) μελέτες της πρώιμης PD και μία σε προχωρημένη PD, η ομάδα της δραστικής θεραπείας έλαβε πραμιπεξόλη άμεσης αποδέσμευσης (IR) ή παρατεταμένης αποδέσμευσης (ER), με έκθεση που διήρκεσε έως και 33 εβδομάδες. Στις ανοικτού σχεδιασμού (OL) επεκτάσεις της μελέτης που ακολούθησαν, τα άτομα έλαβαν ER καθημερινά επί έως και 80 εβδομάδες, με δυνατότητα προσαρμογής Συμπερασματικά, τα της θεραπείας (μεταξύ 0.375-4.5 mg q.d.). Από αποτελέσματα αυτά τα 590 άτομα που ολοκλήρωσαν την διπλή τυφλή υποστηρίζουν την μελέτη, οι 511 συνέχισαν με την επέκταση για την μακροπρόθεσμη ασφάλεια και πρώιμη νόσο Πάρκινσον¯ οι 408 την ολοκλήρωσαν. αποτελεσματικότητα της ER Ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) με επίπτωση πραμιπεξόλης σε πρώιμη και ≥10.0% όπως αϋπνία (15.1%), περιφερικό οίδημα προχωρημένη PD. (11.7%) και οσφυαλγία (10.6%). Από τους 465 συμμετέχοντες που ολοκλήρωσαν τη διπλή τυφλή μελέτη της προχωρημένης νόσου Πάρκινσον, οι 391 εισήλθαν την ανοικτού σχεδιασμού. Οι 329 την ολοκλήρωσαν. Ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες με επίπτωση ≥10.0%, όπως δυσκινησία (27.4%) και αϋπνία (13.6%). Οι διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων αναγνωρίσθηκαν με μία ημιδομημένη συνέντευξη σε 13 άτομα (1.4% από τους 902). Στις διερευνητικές αναλύσεις, προσαρμοσμένες με την κλίμακα Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) οι

/τεύχος 91

19


Συνόψεις Νευρολογίας

βαθμολογίες των Φάσεων II + III (εξαιρουμένων των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο) παρέμειναν σημαντικά βελτιωμένοι συγκριτικά με τη βαθμολογία βάσης των DB πριν την χορήγηση πραμιπεξόλης, κατά 6.6 και 6.3 βαθμούς, μεταξύ των πρώην-DB-ER και πρώην-DBIR χορηγούμενων μετά από 113 εβδομάδες χορήγησης πραμιπεξόλης (33 DB συν 80 OL) σε αρχόμενης PD, και 11.5 και 9.1 μετά από έως και 113 εβδομάδες (έως και 33 DB συν 80 OL) σε προχωρημένη PD. Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν την μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ER πραμιπεξόλης σε πρώιμη και προχωρημένη PD. Οι ΑΕ ήταν τυπικές για ντοπαμινεργικά φάρμακα και οι βαθμολογίες της UPDRS έδειξαν σταθερό όφελος στην συμπτωματολογία. R. A. Hausera et al., European Journal of Neurology 2014

20

τεύχος 91/


Παρά το γεγονός ότι πολυάριθμες κλινικές, εργαστηριακές και φαρμακευτικές παράμετροι έχουν θεωρηθεί σημαντικοί παράγοντες για εκδήλωση πολυνευροπάθειας κρίσιμης νόσου, εξακολουθεί να μην υπάρχει συμφωνία ως προς την αιτιολογία της διαταραχής. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι η ύπαρξη και η διάρκεια συστηματικής φλεγμονώδους αντιδράσεως και η βαρύτητα της ανεπάρκειας του αναπνευστικού, νευρικού και καρδιαγγειακού συστήματος. Journal of Neurology

Το νιτρικό οξείδιο συμμετέχει σε ποικίλες φυσιολογικές και παθολογικές διεργασίες, καθώς επηρεάζει σημαντικά συστατικά και διεργασίες του κυττάρου, όπως τα μιτοχόνδρια και ιδίως την αλυσίδα μεταφοράς ηλεκτρονίων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το νιτρικό οξείδιο συμμετέχει στην παθογένεση νευροεκφυλιστικών διαταραχών όπως η νόσος του Alzheimer και η νόσος του Parkinson. Molecular Aspects of Medicine

Σημαντικό ποσοστό των ασθενών με νόσο του νευρικού συστήματος έχει τη γνώμη ότι η νόσος οφείλεται σε ψυχολογικούς παράγοντες. Το εύρημα αυτό είναι συχνότερο στους ασθενείς νέας ηλικίας και στους ασθενείς με χρόνια νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το στοιχείο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη καθώς υπάρχει ενδεχόμενο επηρεασμού της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry

/τεύχος 91

21


Ψυχιατρικη 22

τεύχος 91/


Περιεχόμενα Ψυχιατρικής

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Φαρμακοθεραπείες για την αντιμετώπιση της χρήσης ουσιών

26

ΣΥΝΟΨΕΙΣ • Προεξάρχον Κίνητρο: μία νέα θεραπευτική στρατηγική για τη μείζονα κατάθλιψη

35

• Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του πάχους του φλοιού, της ηλικίας έναρξης και της διάρκειας της νόσου

στη σχιζοφρένεια;

35

• Ψυχοφαρμακολογία και ψυχοθεραπεία για την αντιμετώπιση των ενηλίκων με ΔΕΠΥ - μία

συστηματική ανασκόπηση των διαθέσιμων μετα-αναλύσεων

36

Στιγμές Ψυχιατρικής

38

/τεύχος 91

23


Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

Φαρμακοθεραπείες για την αντιμετώπιση της χρήσης ουσιών Η διαταραχή χρήσης οπιοειδών (OUD) είναι ένα μείζον πρόβλημα της δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ. Έχει καταστροφικές συνέπειες τους ανθρώπους που πάσχουν από αυτή, όπως ψυχοκοινωνικά και νομικά προβλήματα, πέρα από τη μόλυνση από λοιμώδεις νόσους όπως ο HIV και η ηπατίτιδες B και C. Επιπλέον, η νόσος αυτή μπορεί να προκαλέσει απώλειες από υπερδοσολογίες της ουσίας (overdose) και αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων. Η OUD διαλύει οικογένειες και καταστρέφει σχέσεις. Η αποτελεσματική αντιμετώπισή της είναι κρίσιμη προκειμένου να περιορισθούν οι συνέπειές της. Ο στόχος του άρθρου αυτού είναι να κάνει μία ανασκόπηση των φαρμακοθεραπειών που χρησιμοποιούνται στις μέρες μας για την αντιμετώπιση της OUD.

Θεραπεία της OUD Η αποτοξίνωση είναι μόνο η Το πρώτο βήμα στη θεραπεία ασθενών με OUD αρχή της αντιμετώπισης και περιλαμβάνει την αποτοξίνωση με ή χωρίς θα πρέπει να ακολουθείται νοσηλεία, η οποία περιλαμβάνει την αντιμετώπιση από μακροχρόνια των συμπτωμάτων απόσυρσης του οπιοειδούς θεραπεία, η οποία μπορεί που ακολουθεί την απότομη διακοπή της χρήσης να περιλαμβάνει τη αγωνιστών των μ-υποδοχέων των οπιοειδών. Η συντήρηση με θεραπεία αποτοξίνωση είναι μόνο η αρχή της αντιμετώπισης με αγωνιστές των και θα πρέπει να ακολουθείται από μακροχρόνια μ-υποδοχέων των οπιοειδών, θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει μερικούς αγωνιστές των τη συντήρηση με θεραπεία με αγωνιστές μ-υποδοχέων των οπιοειδών των μ-υποδοχέων των οπιοειδών, μερικούς ή ανταγωνιστές των αγωνιστές των μ-υποδοχέων των οπιοειδών ή μ-υποδοχέων των οπιοειδών. ανταγωνιστές των μ-υποδοχέων των οπιοειδών. Οι στόχοι της αποτοξίνωσης είναι η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων απόσυρσης όταν ο ασθενής είναι σε κατάσταση ελεύθερη οπιοειδών. Η αποτοξίνωση αντιμετωπίζει μόνο τα οξέα φυσικά συμπτώματα της απόσυρσης των οπιοειδών, και όχι τα συναισθηματικά, γνωστικά, συμπεριφορικά και κοινωνικά στοιχεία της ανάρρωσης. Για τον λόγο αυτόν, η αποτοξίνωση θα πρέπει να θεωρείται ο πρόδρομος μιας ολοκληρωμένης θεραπείας. Η θεραπεία αυτή μπορεί να είναι ενδο ή εξωνοσοκομειακή. Η απόφαση για το αν

24

τεύχος 91/


θα γίνει ενδο ή εξωνοσοκομειακά εξαρτάται από τα συνυπάρχοντα ιατρικά και ψυχιατρικά προβλήματα του ασθενούς, τη διαθεσιμότητα κοινωνικής υποστήριξης και την παρουσία κατάχρησης πολλαπλών ουσιών. Είναι σημαντικό να διακρίνουμε την απόσυρση από ταχέως δρώντα οπιοειδή όπως η ηρωίνη συγκριτικά με την απόσυρση από μακρώς δρώντα οπιοειδή όπως η μεθαδόνη. Μία μέθοδος αποτοξίνωσης είναι η σταθεροποίηση των ανθρώπων που είναι εξαρτημένοι από ηρωίνη χρησιμοποιώντας τη μεθαδόνη, και μετά σταδιακή μείωση της μεθαδόνης κατά 20% κάθε εβδομάδα για τους ενδονοσοκομειακούς και κατά 3% την εβδομάδα για τους εξωτερικούς ασθενείς. Η αποτοξίνωση από μεθαδόνη είναι αμφιλεγόμενη, δεδομένης της αποτελεσματικότητας της συντήρησης με μεθαδόνη. Παρόλα αυτά, η μεθαδόνη έχει περιγραφεί ως ο πιο αποτελεσματικός φαρμακευτικός θεραπευτικός παράγων στην αποτοξίνωση. Οι κεντρικώς δρώντες a-2 αδρενεργικοί αγωνιστές, όπως η κλονιδίνη, μειώνουν τη νευρωνική εκφόρτιση από τον υπομέλα τόπο. Η κλονιδίνη δίδεται 0.1mg κάθε 4-6 ώρες, και έχει βρεθεί ότι μειώνει ή εξαφανίζει ορισμένα από τα οξέα συμπτώματα απόσυρσης, όπως η ρινόρροια, η ανησυχία, οι μυϊκές κράμπες και ορισμένα γαστρεντερικά συμπτώματα. Ωστόσο, η κλονιδίνη μειώνει μόνο ορισμένα συμπτώματα απόσυρσης, και οι ασθενείς συχνά αναζητούν επιπλέον φάρμακα, όπως κατασταλτικά υπνωτικά. Η βουπρενορφίνη είναι ένας μερικός αγωνιστής των μ-υποδοχέων των οπιοειδών και αποτελεί μία ακόμη επιλογή για την αποτοξίνωση. Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες, όπως ο τύπος των χρησιμοποιούμενων οπιοειδών, η ποσότητα των οπιοειδών που καταναλώνονται, η διάρκεια χρήσης και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως η υποστήριξη στη νηφαλιότητα. Η βουπρενορφίνη διαπιστώθηκε ότι έχει παρόμοια αποτελέσματα με τη μεθαδόνη στην αποτοξίνωση. Άλλες μελέτες έχουν βρει ότι η βουπρενορφίνη είναι ανώτερη της κλονιδίνης στη μείωση των συμπτωμάτων απόσυρσης. Παρόλο που η αποτοξίνωση μπορεί να γίνει σε εξω ή ενδονοσοκομειακούς ασθενείς, όταν η αποτοξίνωση γίνει σε εξωνοσοκομειακό πλαίσιο, οι δείκτες επιτυχίας είναι χαμηλοί και δεν επιτυγχάνεται ολοκλήρωση της θεραπείας.

Φαρμακευτικές θεραπείες εγκεκριμένες από τον FDA για την αντιμετώπιση της OUD. Πλήρεις αγωνιστές των μ-υποδοχέων. Υπάρχουν διάφορες προσεγγίσεις για τη θεραπεία των ασθενών με OUD που είναι εγκεκριμένοι από τον FDA: αγωνιστές (έχουν συγγένεια και αποτελεσματικότητα στους μ-υποδοχείς των οπιοειδών), μερικοί αγωνιστές (έχουν συγγένεια αλλά μόνο μερική αποτελεσματικότητα στον μ-υποδοχέα των οπιοειδών), ή ανταγωνιστές (έχουν συγγένεια αλλά όχι αποτελεσματικότητα στον μ-υποδοχέα των οπιοειδών). Οι αγωνιστές και μερικοί αγωνιστές μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην αποτοξίνωση ή τη θεραπεία συντήρησης με καλή συμμόρφωση στη θεραπεία. Η συντήρηση

/τεύχος 91

25


Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

με αγωνιστές είναι κατάλληλη για ασθενείς με ιστορικό αποτυχιών στις θεραπείες, σοβαρή επιδείνωση της χρήσης οπιοειδών και μακρύ ιστορικό πολλαπλών υπερδοσολογιών της ουσίας (overdose). Η έρευνα των Marie Nyswander και VincentDole στο Ινστιτούτο Rockefeller κατέληξε ότι η μεθαδόνη είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας συντήρησης. Η έρευνά τους οδήγησε στη χρήση μεθαδόνης σε μία ημερήσια δόση για την αποτροπή συμπτωμάτων απόσυρσης και επιθυμίας οπιοειδών. Η συντήρηση με αγωνιστές Η συντήρηση με μεθαδόνη για τη θεραπεία της είναι κατάλληλη για ασθενείς OUD καθιερώθηκε τη δεκαετία του 1970 με τον με ιστορικό αποτυχιών Ομοσπονδιακό Κανονισμό για τη Μεθαδόνη και στις θεραπείες, σοβαρή την Συνθήκη για την Εξάρτηση από Οπιοειδή το επιδείνωση της χρήσης 1974. Από το 2008, 260.000 ασθενείς συμμετείχαν οπιοειδών και μακρύ ιστορικό σε προγράμματα συντήρησης μεθαδόνης. Η πολλαπλών υπερδοσολογιών μεθαδόνη είναι ένας αγωνιστής των μ-υποδοχέων της ουσίας (overdose). των οπιοειδών, και είναι επίσης ανταγωνιστής του υποδοχέα NMDA. Διατίθεται σε χάπι ή υγρό και βρίσκεται σε μορφή ρακεμικού μείγματος. Το R ισομερές (R-μεθαδόνη) πιστεύεται ότι είναι υπεύθυνη για τις αναλγητικές ιδιότητες και το S ισομερές (S-μεθαδόνη) είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA, και μπορεί να ευθύνεται για την παράταση του διαστήματος QΤc (συνήθως σε δόσεις μεγαλύτερες των 100mg ημερησίως). Ο ανταγωνισμός των NMDA οδηγεί στην αντιστροφή της ανοχής στα οπιοειδή, που εξηγεί γιατί ορισμένοι ασθενείς παραμένουν στην ίδια δόση μεθαδόνης χωρίς αύξησή της για μεγάλη χρονική περίοδο. Η βιοδιαθεσιμότητα της μεθαδόνης μετά την από το στόμα κατάποση ποικίλει από 70-80% με μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα εντός 2 ωρών. Η μεθαδόνη μεταβολίζεται κυρίως από το κυτόχρωμα P450 CYP3A4 και δευτερευόντως από το CYP2D6. Η χρήση ορισμένων φαρμάκων μπορεί να επάγει (πχ, ριφαμπικίνη, φαινυντοΐνη) ή να αναστείλει (πχ, κετοκοναζόλη, φλουβοξαμίνη) τα επίπεδα μεθαδόνης του πλάσματος. Η μεθαδόνη είναι ασφαλής και αποτελεσματική, με χρόνο ημιζωής που ποικίλει μεταξύ 8 και 59 ωρών. Ωστόσο, όπως και άλλοι αγωνιστές των μ-υποδοχέων των οπιοειδών, η μεθαδόνη μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή όταν δίνεται σε δόσεις που υπερβαίνουν την ανοχή του ατόμου ή όταν η μεθαδόνη χρησιμοποιείται παράλληλα με άλλες κατασταλτικές ουσίες, όπως τα υπνωτικά και το οινόπνευμα. Για τον λόγο αυτόν, αντενδείκνυται σε ασθενείς με αναπνευστική καταστολή, χρόνιο βρογχικό άσθμα, ή υπερκαπνία. Η μεθαδόνη ανακουφίζει από τα συμπτώματα απόσυρσης από οπιοειδή, και όταν φθάνει σε σταθερή κατάσταση, οι ευφορικές ιδιότητες τυχόν επιπλέον λαμβανόμενων οπιοειδών αναστέλλονται. Η μέση διατήρηση στη θεραπεία επί ένα χρόνο των ασθενών που λαμβάνουν μεθαδόνη είναι περίπου 60%. Η συντήρηση με μεθαδόνη διαρκεί τουλάχιστον 12 μήνες και μπορεί να συνεχιστεί

26

τεύχος 91/


για χρόνια. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από τις ανάγκες του ατόμου. Μια τυπική δόση είναι 20–30mg και δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 30mg την πρώτη μέρα εισαγωγής. Η συνηθισμένη δόση συντήρησης ποικίλει από 80-120mg ημερησίως, με προσαρμογές της δόσεις ανάλογα με την επιθυμία του ασθενούς για χρήση οπιοειδών και τυχόν συμπτώματα απόσυρσης. Οι κύριες παρενέργειες της συντήρησης με μεθαδόνη είναι η καταστολή, η εφίδρωση, η δυσκοιλιότητα, η αϋπνία, η ναυτία, οι σπασμοί, η αύξηση βάρους και η σεξουαλική δυσλειτουργία. Η μεθαδόνη έχει την ίδια πιθανότητα κατάχρησης με τα άλλα οπιοειδή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε υπερδοσολογία και θανάτους.

Μερικοί αγωνιστές των μ-υποδοχέων Πολλοί ασθενείς με OUD είναι απρόθυμοι να αναζητήσουν θεραπεία σε κλινική συντήρησης λόγω των παρενεργειών και του κοινωνικού στίγματος που σχετίζεται με τη μεθαδόνη, καθώς και λόγω των απαιτήσεων για καθημερινή χορήγηση. Για τον λόγο αυτόν, η θεραπεία στο εξωτερικό ιατρείο εξελίχθηκε μετά το νόμο Drug Addiction Treatment Act (DATA) το 2000, ο οποίος επιτρέπει στους γιατρούς να χρησιμοποιούν φάρμακα Κατηγορίας III-IV όπως η βουπρενορφίνη (φάρμακο Κατηγορίας III) για τη θεραπεία ασθενών με OUD σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου. Αυτό επιτρέπει στον ασθενή να αντιμετωπίζεται με περισσότερη ιδιωτικότητα και τον απελευθερώνει από την ανάγκη καθημερινής χορήγησης. Τον Οκτώβριο του 2002, εγκρίθηκαν από τον FDA τα υπογλώσσια Το Çφαινόμενο οροφήςÈ δισκία βουπρενορφίνης και ο συνδυασμός βρίσκεται στο σημείο που η βουπρενορφίνης/ναλοξόνης εγκρίθηκαν από τον αναλγητική επίδραση κάνει FDA, επιτρέποντας εγκεκριμένους γιατρούς να πλατώ, και δεν παρατηρούνται συνταγογραφήσουν τις ουσίες αυτές σε ασθενείς επιπρόσθετα οφέλη από την με OUD σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου. αύξηση της δόσης. Προκειμένου να θεραπεύσουν ασθενείς με OUD με τη χρήση βουπρενορφίνης και βουπρενορφίνης/ ναλοξόνης, οι γιατροί θα πρέπει να είναι κάτοχοι ενός πιστοποιητικού υπό το νόμο DATA του 2000 ικανοποιώντας ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια: 1. Επίσημοι κάτοχοι της υποειδικότητας της ψυχιατρικής εξαρτήσεων 2. Πιστοποιητικό εξαρτήσεων από την Αμερικανική Εταιρεία Ιατρικής των Εξαρτήσεων 3. Επίσημο πιστοποιητικό υποειδικότητας ιατρικής των εξαρτήσεων από την Αμερικανική Εταιρεία Οστεοπαθητικών

/τεύχος 91

27


Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

4. Συμπλήρωση τουλάχιστον 8 ωρών εκπαίδευσης πάνω στην αντιμετώπιση και θεραπεία ασθενών με OUD 5. Συμμετοχή ως ερευνητής σε κλινικές δοκιμές που οδηγούν σε έγκριση φαρμάκου Κατηγορίας III, IV, ή ενός ναρκωτικού φαρμάκου για συντήρηση ή αποτοξίνωση Αντίθετα με τη μεθαδόνη, η οποία είναι πλήρης αγωνιστής των μ-υποδοχέων των οπιοειδών, η βουπρενορφίνη είναι μερικός αγωνιστής των μ-υποδοχέων και ανταγωνιστής των κ-υποδοχέων. Ως μερικός αγωνιστής, η μέγιστη δράση της βουπρενορφίνης είναι μικρότερη από τη μέγιστη Σε κλινικές δοκιμές φάσης III δράση της μεθαδόνης. Αυτό το Çφαινόμενο φαίνεται ότι η συντήρηση με οροφήςÈ οφείλεται στη μερικώς αγωνιστική βουπρενορφίνη έχει καλύτερο δράση στους μ-υποδοχείς οπιοειδών, και πιθανώς προφίλ ασφαλείας συγκριτικά λόγω της αγωνιστικής δράσης στον υποδοχέα με τη μεθαδόνη. που παρουσιάζει ομολογία με τους υποδοχείς οπιοειδών [opioid receptor-like (ORL1)]. Το Çφαινόμενο οροφήςÈ βρίσκεται στο σημείο που η αναλγητική επίδραση κάνει πλατώ, και δεν παρατηρούνται επιπρόσθετα οφέλη από την αύξηση της δόσης. Για τη βουπρενορφίνη αυτό το Çφαινόμενο οροφήςÈ φθάνει σε δοσολογία περίπου 16-20mg. Επιπλέον, λόγω της μερικώς αγωνιστικής δράσης οι ασθενείς είναι λιγότερο πιθανόν να κάνουν κατάχρηση της βουπρενορφίνης, και υπάρχει μικρότερη αναπνευστική καταστολή λόγω του φαρμάκου αυτού. Η συνιστώμενη μέγιστη υπογλώσσια δόση είναι 24mg ή 32mg, που ισοδυναμεί με 60-70mg μεθαδόνης. Η βουπρενορφίνη υφίσταται εκτεταμένο μεταβολισμό πρώτης διόδου, και η χορήγηση από το στόμα οδηγεί σε κακή βιοδιαθεσιμότητα. Ωστόσο, η βιοδιαθεσιμότητα με την υπογλώσσια οδό, αυξάνεται στο 50%. Τα μέγιστα επίπεδα πλάσματος επιτυγχάνονται εντός 1-3 ώρες, και ο χρόνος ημιζωής είναι 37 ώρες. Η βουπρενορφίνη μεταβολίζεται στο κυτόχρωμα P450 3A4. Σε κλινικές δοκιμές φάσης III φαίνεται ότι η συντήρηση με βουπρενορφίνη έχει καλύτερο προφίλ ασφαλείας συγκριτικά με τη μεθαδόνη. Παρόλα αυτά, έχουν αναφερθεί θάνατοι όταν η βουπρενορφίνη ενίεται και χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με κατασταλτικά. Για τη μείωση βλάβης που προκαλείται από την ενδοφλέβια χρήση βουπρενορφίνης, διατίθενται μορφές που συνδυάζεται με τον ανταγωνιστή των μ-υποδοχέων των οπιοειδών ναλοξόνη σε αναλογία 4:1. Η ναλοξόνη υφίσταται πολύ έντονο μεταβολισμό πρώτης διόδου και δεν απορροφάται στη συστηματική κυκλοφορία όταν λαμβάνεται από το στόμα ή υπογλωσσίως. Ωστόσο, η ένεση επιτρέπει στη ναλοξόνη να εισέλθει στη συστηματική κυκλοφορία και να ανταγωνιστεί την κατάληψη των υποδοχέων από τη βουπρενορφίνη. Στο εμπόριο διατίθεται βουπρενορφίνη/ ναλοξόνη σε χάπια ή φίλμ με περιεκτικότητα 2/.5mg ή 8/2mg. Τα αποτελέσματα από πολλές κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την ανωτερότητα της βουπρενορφίνης έναντι του εικονικού

28

τεύχος 91/


φαρμάκου. Φαίνεται ότι σε υψηλότερες δόσεις βουπρενορφίνης (μεγαλύτερες των 8mg) σχετίζονται με αυξημένη παραμονή στη θεραπεία και μειωμένη παράλληλη χρήση παράνομων οπιοειδών. Σε ασθενείς με υψηλότερη σοβαρότητα εξάρτησης (πχ, με τη χρήση μεγάλης ποσότητας οπιοειδών), θα πρέπει να προτιμηθεί η θεραπεία με πλήρη αγωνιστή (πχ, μεθαδόνη) έναντι της βουπρενορφίνης η. Η βουπρενορφίνη είναι υψηλής συγγένειας και μέτριας ισχύος μερικός αγωνιστής των μ-υποδοχέων των οπιοειδών, και θα εκδιώξει άλλα οπιοειδή υψηλής ισχύος, εφόσον αυτά υπάρχουν, οπότε θα προκαλέσει συμπτώματα απόσυρσης. Έτσι, δίνεται η συμβουλή η πρώτη δόση βουπρενορφίνης να μη δίνεται συντομότερα από 12 ώρες μετά τη χρήση Οι γιατροί θα πρέπει να είναι οπιοειδούς ταχείας έναρξης δράσης και 24 μετά κάτοχοι ενός πιστοποιητικού από μακράς δράσης οπιοειδές. Η απόκριση στη υπό το νόμο DATA του δόση της βουπρενορφίνης είναι δοσοεξαρτώμενη 2000 ικανοποιώντας ένα ή και οι περισσότεροι ασθενείς σταθεροποιούνται περισσότερα κριτήρια. σε δόσεις μεταξύ 12-16mg ημερησίως. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης με βουπρενορφίνη, οι ασθενείς μειώνουν την παράλληλη χρήση παράνομων οπιοειδών, αλλά κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης της βουπρενορφίνης, οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στην παράλληλη χρήση τοξικών ουσιών.

Ανταγωνιστές των μ-υποδοχέων των οπιοειδών. Ναλοξόνη. Η ναλοξόνη είναι ένας ταχείας δράσης, μη εκλεκτικός ανταγωνιστής των υποδοχέων των οπιοειδών με υψηλή συγγένεια για τους μ-υποδοχείς. Λόγω του εκτεταμένου φαινομένου του μεταβολισμού πρώτης διόδου από το ήπαρ, η από το στόμα διαθεσιμότητά του είναι μικρότερη του 1%. Αυτός ο ανταγωνιστής των Ωστόσο, όταν η ναλοξόνη χορηγείται ενδοφλεβίως, μ-υποδοχέων ανταγωνίζεται ο χρόνος ημιζωής της είναι 70min. Αυτός ο με τους αγωνιστές των ανταγωνιστής των μ-υποδοχέων ανταγωνίζεται με μ-υποδοχέων και τους τους αγωνιστές των μ-υποδοχέων και τους εκδιώκει εκδιώκει από τις θέσεις από τις θέσεις πρόσδεσης, οδηγώντας έτσι σε πρόσδεσης, οδηγώντας έτσι αναστροφή της τοξίκωσης από τα οπιοειδή, δηλαδή σε αναστροφή της τοξίκωσης την αναπνευστική καταστολή, την υπόταση και την από τα οπιοειδή, δηλαδή την υπνηλία. Οι ιδιότητες αυτές κάνουν τη ναλοξόνη αναπνευστική καταστολή, την ιδανικό συνδυασμό με τη βουπρενορφίνη για την υπόταση και την υπνηλία. αποτροπή της ενεργοποίησης των μ-υποδοχέων

/τεύχος 91

29


Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

από τη βουπρενορφίνη, όταν το φάρμακο χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως. Στο σενάριο της υπερδοσολόγησης (overdose), έως και 2mg ναλοξόνης δίνονται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς, και η έναρξη δράσης της είναι εντός λεπτών. Εάν δεν υπάρξει αναστροφή των συμπτωμάτων, τότε μπορεί να επαναληφθεί εφάπαξ ταχεία χορήγηση 0.4-2mg μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ο χρόνος ημιζωής της ναλοξόνης είναι μικρότερος από τα οπιοειδή μακράς διάρκειας όπως η μεθαδόνη. Για τον λόγο αυτόν επαναλαμβανόμενες ενδομυϊκές ενέσεις 0.4mg είναι απαραίτητες για την αναστροφή των συμπτωμάτων της υπερδοσολογίας από οπιοειδή.

Ναλτρεξόνη Η είναι ένας από το στόμα ημισυνθετικός, μακράς διάρκειας αναταγωνιστής των υποδοχέων μ και κ, με υψηλή συγγένεια για τους υποδοχείς των μ-υποδοχέων. Με την από το στόμα χορήγηση, απορροφάται ταχέως αλλά υφίσταται σημαντικό μεταβολισμό πρώτης διόδου, με βιοδιαθεσιμότητα μικρότερη του 50%. Τα μέγιστα επίπεδα πλάσματος επιτυγχάνονται εντός 4 ωρών και ο χρόνος ημιζωής της είναι 9 ώρες. η καθημερινή δόση ναλτρεξόνης (50 mg) θα αναστείλει τις φαρμακολογικές δράσης 25mg ενδοφλέβιας ηρωίνης έως και για 24 ώρες. Η αύξηση της δόσης επεκτείνει τη διάρκεια δράσης της στις 48 ώρες με τα 100mg και τις 72 ώρες με Η χρήση των ανταγωνιστών τα 150 mg. Δεν αναπτύσσεται ούτε ανοχή ούτε των μ-υποδοχέων βοηθάει εξάρτηση με τη ναλτρεξόνη, και είναι εγκεκριμένη στην εξάλειψη της εθιστικής από τον FDA για την πρόληψη της υποτροπής στη αντίδρασης στη χρήση OUD. Η ασφάλειά της έχει επιβεβαιωθεί, αν και οπιοειδών μετά την μέσω έχουν γίνει αναφορές για πιθανή ηπατοτοξικότητα αρνητικής ανατροφοδότησης που σχετίζεται με τη χρήση της σε συνθήκες οξείας από περιβαλλοντικά ηπατίτιδας ή ηπατικής νόσου τελικού σταδίου. Για ερεθίσματα όπως είναι οι τον λόγο αυτόν, συνετό θα ήταν να αξιολογούμε ψυχολογικοί στρεσογόνοι την ηπατική λειτουργία πριν την χορήγηση παράγοντες. ναλτρεξόνης και να αποφεύγεται η χρήση της εάν οι ηπατικές λειτουργίες είναι 3-5 φορές πάνω του φυσιολογικού. Η χρήση των ανταγωνιστών των μ-υποδοχέων βοηθάει στην εξάλειψη της εθιστικής αντίδρασης στη χρήση οπιοειδών μετά την μέσω αρνητικής ανατροφοδότησης από περιβαλλοντικά ερεθίσματα όπως είναι οι ψυχολογικοί στρεσογόνοι παράγοντες. Εάν ο ανταγωνιστής αποτρέψει τον ασθενή που πάσχει από OUD να ανακουφιστεί από την αρνητική κατάσταση με τη χρήση του οπιοειδούς, τότε η συμπεριφορά υποτροπής στα οπιοειδή μπορεί τελικά να σταματήσει. Η ναλτρεξόνη βραδείας αποδέσμευσης [extended-release naltrex-

30

τεύχος 91/


one (XR-NTX)], η οποία χορηγείται με μηνιαία ένεση, μπορεί να βελτιώσει τα θεραπευτικά αποτελέσματα που περιορίζονται από τη μη συμμόρφωση στην καθημερινή από του στόματος χορήγηση ναλτρεξόνης. Το 2010 ο FDA ενέκρινε την XR-NTX για την πρόληψη των υποτροπών σε αποτοξινωμένους ασθενείς με διαταραχή κατάχρησης οπιοειδών

Συμπέρασμα Η OUD παραμένει μία από τις δυσκολότερες ιατρικές καταστάσεις που πρέπει να αντιμετωπιστούν, και προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η ανάπτυξη αποτελεσματικών φαρμακοθεραπειών για την αντιμετώπιση της OUD έχει βελτιώσει την αντιμετώπιση της πάθησης αυτής. Οι στόχοι του άρθρου αυτού είναι να κάνει ανασκόπηση των διαθέσιμων εγκεκριμένων από τον FDA αγωνιστών, μερικών αγωνιστών και ανταγωνιστών για τη θεραπεία της νόσου αυτής. Η συντήρηση με μεθαδόνη είναι ο χρυσός κανόνας της θεραπείας, καθώς σχετίζεται με Η συντήρηση με μεθαδόνη μείωση της χρήσης οπιοειδών, των εγκληματικών είναι ο χρυσός κανόνας συμπεριφορών, της μετάδοσης λοιμωδών της θεραπείας, καθώς νόσων και των περιστατικών υπερδοσολογίας. Η σχετίζεται με μείωση της βουπρενορφίνη έχει αναδειχθεί ως αποτελεσματική χρήσης οπιοειδών, των εναλλακτική για την αντιμετώπιση της OUD με εγκληματικών συμπεριφορών, καλύτερο προφίλ ασφαλείας. Η θεραπεία με της μετάδοσης λοιμωδών ναλτρεξόνη σχετίζεται με απαράδεκτα χαμηλή νόσων και των περιστατικών συμμόρφωση και διατήρηση στη θεραπεία¯ παρόλο υπερδοσολογίας. που η θεραπεία με τον παράγοντα XR-NTX είναι πολλά υποσχόμενη για την αντιμετώπιση της OUD, τα μακροχρόνια δεδομένα όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια παραμένουν άγνωστα. Ελπίζουμε, η συνεχιζόμενη έρευνα και οι συνδυασμένες προσπάθειες από τους γιατρούς, τους επιστήμονες και τους κυβερνητικούς αξιωματούχους να οδηγήσουν σε νέες ιδέες προκειμένου να περιορίσουν την αύξηση του αριθμού των ανθρώπων με OUD, και επίσης να χρηματοδοτήσουν την αντιμετώπισή της παρά τα μεγάλα κόστη της καταστρεπτικής αυτής νόσου. Thomas A. Nguyenε et al., CNS Spectr. 2013 Dec.18(6):289-95

/τεύχος 91

31


Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

Επιλεγμένη βιβλιογραφία Van den Brink W, Haasen C. Evidence-based treatment of opioid dependent patients. Can J Psychiatry. 2006; 51: 635-646. Wadorf D. Natural recovery from opiate addiction: some social-psychological processes of untreated recovery. J Drug Issues. 1983; 13(2): 237-280. Mayet S, Farrell M, Ferri M, et al. Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD004330. Bao YP, Liu ZM, Epstein DH, et al. A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2009; 35(1): 28-33. Gossop M. Clonidine and the treatment of the opioid withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend. 1988; 21(3): 253-259. Seifert J, Metzner C, Paetzold W, et al. Detoxification of opiate addicts with multiple drug abuse: a comparison of buprenorphine vs. methadone. Pharmacopsychiatry.2002; 35(5): 159164. Fingerhood MI, Thompson MR, Jasinski DR. A comparison of clonidine and buprenorphine in the outpatient treatment of opiate withdrawal. Subst Abus. 2001; 22(3): 193-199. Linteris N. Buprenorphine dosing regime in the management of outpatient heroin withdrawal. Drug Alcohol Rev. 2002; 21(1): 39-45. Colson J, Standiford H, Silverman S. Office-based opioid dependence treatment. Pain Physician. 2012; 15: 231-236. Fiellin DA, O Connor PG. Office-based treatment of opioid-dependent patients. N Engl J Med. 2002; 347(11): 817-823.

32

τεύχος 91/


Προεξάρχον Κίνητρο: μία νέα θεραπευτική στρατηγική για τη μείζονα κατάθλιψη Το άρθρο αυτό προτείνει ότι οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της λειτουργίας της ντοπαμίνης πρέπει να τεθούν σε πρακτική εφαρμογή εστιάζοντας στη δυσλειτουργία του συστήματος κατά τη ρύθμιση των θετικών συναισθημάτων και στη διαδικασία της ανταμοιβής σε άτομα με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (MDD). Κάνουμε ανασκόπηση του τρόπου που η ντοπαμίνη δρα στη ρύθμιση των συμπεριφορών προσέγγισης σαν απόκριση σε θετικά κίνητρα, και περιγράφουμε την υπόθεση του προεξάρχοντος κινήτρου, η οποία θεωρεί ότι η ντοπαμίνη ρυθμίζει Ανασκόπηση του τρόπου την ÇεπιθυμίαÈ, ή την προσδοκία/πρόβλεψη που η ντοπαμίνη δρα στη της ανταμοιβής, και όχι την ÇπροτίμησηÈ, ή ρύθμιση των συμπεριφορών την υποκειμενική ευχαρίστηση. Η θεωρία του προσέγγισης σαν απόκριση σε προεξάρχοντος κινήτρου προτάθηκε πρώτα για να θετικά κίνητρα. βοηθήσει στην ερμηνεία του πώς οι εξαρτησιογόνες ουσίες μπορεί να επάγουν βλαπτικές συμπεριφορές αναζήτησης ακόμη και εν τη απουσία συνεχόμενης ευχαρίστησης ή ÇπροτίμησηςÈ. Μπορεί όμως να παράσχει μία βάση κατανόησης και ανάπτυξης νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων και για την MDD. Ειδικότερα, παρέχει μία λογική συνδυασμού ψυχοθεραπειών ενεργοποιητικών της συμπεριφοράς και προ-ντοπαμινεργικών παραγόντων εναντίον της διαταραγμένης λειτουργίας της ανταμοιβής στην MDD. David P. Soskin et al., CNS Spectr. 2013 Dec;18(6):307-14

Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του πάχους του φλοιού, της ηλικίας έναρξης και της διάρκειας της νόσου στη σχιζοφρένεια; Πολλές μελέτες έχουν δείξει απώλεια του όγκου του φλοιού στις μετωποκροταφικές περιοχές σε ασθενείς με σχιζοφρένεια, και είναι γνωστό ότι οι μειώσεις αυτές μπορεί να σχετίζονται με συμπτώματα της νόσου και γνωστικά ελλείμματα. Ο στόχος της μελέτης αυτής ήταν να διερευνήσει την πιθανή συσχέτιση μεταξύ του πάχους του φλοιού στις μετωποκροταφικές περιοχές σε σχέση με την ηλικία έναρξης και τη διάρκεια της νόσου. 148 ασθενείς με σχιζοφρένεια (97 άνδρες, ηλικία

/τεύχος 91

33


Συνόψεις Ψυχιατρικής

και SD 36.30 ± 10.06) και 87 (57 άνδρες, ηλικία και SD 36.48 ± 10.10) υγιείς μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας υπεβλήθησαν σε MRI εγκεφάλου. Έγινε τμηματοποίηση του φλοιού και στατιστική ανάλυση της επιφάνειας με τη χρήση του πακέτου λογισμικού FreeSurfer. Τα αποτελέσματα διορθώθηκαν για το φαινόμενο των πολλαπλών συγκρίσεων με τη χρήση της μεθόδου Monte Carlo υπολογίζοντας τύπου Ι διόρθωση σφάλματος κατά ομάδες 5%. Συγκριτικά με τους μάρτυρες, οι ασθενείς με σχιζοφρένεια εμφάνιζαν σημαντική λέπτυνση του φλοιού στους μετωποκροταφικούς, βρεγματικούς, και Στόχος ήταν η διερεύνηση της ινιακούς λοβούς. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του πιθανής συσχέτισης μεταξύ πάχους του προμετωπιαίου λοβού και της διάρκειας του πάχους του φλοιού στις της νόσου σε ασθενείς με σχιζοφρένεια, ή μεταξύ του μετωποκροταφικές περιοχές πάχους του μετωποκροταφικού λοβού και της ηλικίας σε σχέση με την ηλικία έναρξης της νόσου. Ωστόσο, παρατηρήθηκε σημαντική έναρξης και τη διάρκεια της αλληλεπίδραση μεταξύ της ηλικίας και της διάγνωσης, νόσου. με το πάχος του μετωπιαίου λοβού σε ασθενείς που παρουσίαζαν φλοιό λεπτότερο από το αναμενόμενο για την ηλικία τους. Συμπερασματικά, παρόλο που δεν υπήρχε σχέση μεταξύ ηλικίας έναρξης και διάρκειας της νόσου με τον όγκο του εγκεφάλου, τα ευρήματά μας δείχνουν ότι υπάρχει μία επιταχυνόμενη φλοιϊκή απώλεια στη σχιζοφρένεια, ενισχύοντας έτσι τις εξελισσόμενες διεργασίες της νόσου. Idaiane Batista Assunça o Leme εat al., CNS Spectrums - Vol.18, Issue 6, 2013

Ψυχοφαρμακολογία και ψυχοθεραπεία για την αντιμετώπιση των ενηλίκων με ΔΕΠΥ - μία συστηματική ανασκόπηση των διαθέσιμων μετααναλύσεων Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) στην ενήλικη ζωή είναι μία συχνή πάθηση. Το παρόν αναφέρεται σε συστηματική ανασκόπηση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας ερευνώντας μετα-αναλύσεις των φαρμακολογικών και ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων στους ενηλίκους με ΔΕΠΥ. Χρησιμοποιήθηκαν μεγάλου εύρους όροι αναζήτησης, και προέκυψαν 191 τίτλοι από τις βάσεις δεδομένων PubMed και Cochrane. Δύο ανεξάρτητοι εκτιμητές έκριναν όλα τα άρθρα. Συμπεριλήφθησαν μόνο μετα-αναλύσεις σχετικά με τη θεραπεία ΔΕΠΥ ενηλίκων. Τα δεδομένα από τις μετα-αναλύσεις που βρέθηκαν προέκυψαν από 3 ανεξάρτητους εκτιμητές. Αναγνωρίσθηκαν οκτώ 34

τεύχος 91/


μετα-αναλύσεις. Τα αποτελέσματα από αυτές τις μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι τα διεγερτικά είναι αποτελεσματικά στη μείωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ σε βραχυπρόθεσμη βάση με μέτριο προς σοβαρό μέγεθος αποτελεσματικότητας (ES). Οι βραχυπρόθεσμης δράσης διεγερτικοί παράγοντες μπορεί να είναι ανώτεροι από τους μακροπρόθεσμους διεγερτικούς παράγοντες, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα για τις διαφορές στη συμμόρφωση κατά Χρησιμοποιήθηκαν μεγάλου τη σύγκριση αυτών των δύο τύπων φαρμάκων. Το εύρους όροι αναζήτησης, και βουπρόπιον είναι ανώτερο του εικονικού φαρμάκου προέκυψαν 191 τίτλοι από τις βάσεις δεδομένων PubMed αλλά λιγότερο αποτελεσματικό από τα διεγερτικά. Δεν και Cochrane. υπάρχουν συμπεράσματα σχετικά με την επίδραση των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων με βάση τις μετα-αναλύσεις έως τώρα. Η αποτελεσματικότητα των διεγερτικών στη μείωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ ενηλίκων έχει αποδειχθεί επαρκώς σε μετααναλύσεις, αλλά δεν υπάρχουν αρκετές αντίστοιχες μετα-αναλύσεις σχετικά με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Συμπερασματικά, οι διαθέσιμες μετα-αναλύσεις στη βιβλιογραφία δεν καλύπτουν τα βασικά κλινικά ερωτήματα σχετικά με τη ΔΕΠΥ ενηλίκων. Tais S. Moriyama et al., CNS Spectrums - Vol.18, Issue 6, 2013

/τεύχος 91

35


Στιγμές Ψυχιατρικής

Σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Βρετανία, το οικονομικό κόστος της σοβαρής αντικοινωνικής συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία είναι σημαντικό και κατανέμεται σε πολλές υπηρεσίες, αλλά το κύριο βάρος επωμίζονται οι οικογένειες των παιδιών. Η υιοθέτηση παρεμβάσεων που θα βασίζονται σε δεδομένα ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα σημαντικό βραχυπρόθεσμο και ίσως ακόμη μεγαλύτερο μακροπρόθεσμο οικονομικό όφελος. British Journal of Psychiatry 188: 534-540

Οι κοινωνικοί λειτουργοί ψυχικής υγείας εμφανίζουν υψηλά επίπεδα ψυχικής καταπόνησης και συναισθηματικής εξάντλησης και χαμηλό επίπεδο ικανοποίησης από την εργασία τους. Τα ενοχλήματα αυτά σχετίζονται με την αίσθηση χαμηλής εκτίμησης στο περιβάλλον εργασίας τους, τις υπερβολικές απαιτήσεις της εργασίας τους, την περιορισμένη δυνατότητα λήψης αποφάσεων και τη δυσαρέσκεια σε σχέση με τη θέση των κοινωνικών λειτουργών ψυχικής υγείας στο σύγχρονο περιβάλλον των υπηρεσιών υγείας. British Journal of Psychiatry 188: 75-80

Η διαταραχή ελαττωματικής προσοχής με υπερκινητικότητα ίσως σχετίζεται με ψυχογενή βουλιμία σε ορισμένες γυναίκες ασθενείς. Αντίθετα, στους άνδρες και στα παιδιά με την ίδια διάγνωση δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση με ψυχογενή βουλιμία. Αν επιβεβαιωθεί, αυτή η συσχέτιση θα μπορούσε να έχει σημαντικές κλινικές και θεραπευτικές εφαρμογές. Journal of Clinical Psychiatry 67: 351-354

36

τεύχος 91/


/τεύχος 91

37


38

τεύχος 91/


/τεύχος 91

39


40

τεύχος 91/


Για τις συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξτε στη σελίδα 40


Eπίμετρον #91