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GENERALIDADES CÁNCER DE MAMA MILAGROS PÉREZ QUINTANILLA R2 GINECOLOGÍA- ONCOLÓGICA


TÓPICOS Historia

Biología molecular

Modelos de predicción

Seguimiento

Anatomía y embriología

Histopatología

Tamizaje

Supervivencia

Fisiopatología

Trastornos hereditarios

Cuadro clínico

Factores pronósticos

Epidemiología

Factores de riesgo y protectores

Diagnóstico

Estadificación


HISTORIA

HISTORIA A New York Times feature story, dated Nov 3, 1912


HISTORIA Grecia antigua y Egipto (papiros Edwin Smith) hace 3500 a y George Ebers Hipócrates 460 A.C. (Enf humoral) Teorías de Galen S. XVII

1680 Francés Francois de la Boe Sylvius Leonardo da Vinci (1452-1519) L´artiste at la savant. Paris 1892. Historia Universal de la Medicina. Tomo IV. Medicina moderna


HISTORIA

Siglo XX: William Halsted MASTECTOMIA RADICAL

1895 George Beatson: OB Friedrich Hoffman de Prusia

1757 Enrique Le Dran: teoría qx.

1955 Bernard Fisher: enf sistémica.

ACTUAL: 1981: Veronesi: CC vs MT 1990: GANGLIO CENTINELA 1995: BRCA1 y 2 2000: PEROU: Perfil Molecular

Cáncer de Mama- México. Dr. Arrturo Beltrán Ortega, 2011, México


EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA


embriología 4ta sem CRESTAS MAMARIAS

Yemas primarias

16-24 SDG

ENGROSAMIENTO ECTODÉRMICO

Yemas secundarias

Conductos galactóforos

6TA sem YEMAS MAMARIAS

32-36 SDG Moore. Embriología clínica, El desarrollo del Ser Humano, 7° Edición.


ANATOMÍA Forma: hemisférica o cónica Diámetro: 10-12 cm Grosor: 5-7 cm Peso: 125-225grs Lactancia: 500grs

Envoltura CeluloAdiposa Glándula Mamaria

Envoltura Cutánea

Tejido Conectivo

Mama

Areola - Pezón

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Gray´s. Anatomy for Students. 2007


LÍMITES Límites anatómicos  

Medial: Borde esternal Lateral: línea axilar media

 Superior: 2da costilla 

Inferior: 6ta costilla inferior

Límites quirúrgicos 

Medial: Borde Esternal

 Lateral: Borde medial de dorsal ancho  Superior: Borde Inferior de Clavícula  Inferior: 2 Traveses de Dedo debajo Surco Mamario

Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006


Fascias y ligamentos

Fascia superficial Continuación fascia Camper Continuación fascia Cervical

Vena cefálica

Vena y arterial toracoacromial

Membrana costocoracoidea

Fascia profunda Envuelve pectoral mayor Continuación fascia abdominal profunda «Ligamento suspensorio de la axila»: Fascia pectoral menor, serrato anterior y dorsal ancho

N. Pectoral lateral

Fascia clavipectoral

Envuelve a pectoral menor por dos laminas (anterior y posterior) Lámina posterior tiene unión con fascia de m. omohioideo y vaina axilar

Macea et al Int. Jour Morphol 2006 24:4:691-704 Moore K, Dalley A. Anatomía. 2007.


IRRIGACIÓN ARTERIA TORACOACROMIAL RAMA PECTORAL ARTERIA AXILAR

ARTERIA MAMARIA NTERNA ARTERIAS PERFORANTES INTERCOSTALES ANTERIORES

ARTERIA TORÁCICA LATERAL

RAMAS INTERCOSTALES Moore K, Dalley A. Anatomía. 2007. Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.


irrigaci贸n ARTERIA AXILAR

Babu V et al thor surg clinic 2010 ;20:453-463


PROFUNDO

Drenaje venoso

SUPERFICIAL

Red vascular de HALLER Axilar

Ramas perforantes Torรกcica interna

Plexo venoso de BATSON

Vena torรกcica int

Intercostales posteriores

2da y 3ra intercostales Plexo posteriores

Vena intercostal suprema derecha

Crรกneo

Vena axilar sacro

Venas รกcigos

vertebral

Vena yugular Arcos costales y Vena intercostal pelvis interna Venas hemiรกcigos

suprema izquierda

Bland K, Copeland E. The Breast. 2009

.


Sensorial

INERVACIÓN

Ramas cutáneas laterales y ant 2° - 6° espacio intercostal

Nervio intercostobraquial

2do nervio intercostal

Nervio mamario lateral

3er nervio intercostal

Inervación Simpática Macea et al int. Jour morphol 2006 24:4:691-704 Babu V et al thor surg clinic 2010 ;20:453-463


Plexo braquial 5 raíces (C5- T1) Ramas primarias ventrales

INERVACIÓN DE RELEVANCIA CLINICA TORACICO LARGO  Origen de C5, C6 y C7  No del plexo braquial  Lesión: Escapula alada

 INTERCOSTOBRAQUIAL  Lesión: Pérdida de sensibilidad en piso de la axila y cara medial del brazo Torácico largo

N. Toraco dorsal

 TORACODORSAL  Origen de C6, C7 y C8  Lesión: Debilidad del músculo dorsal ancho Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006


DRENAJE LINFÁTICO GRUPO LATERAL

GRUPO ANTERIOR

(Vena axilar)

(mamaria externa)

4-6

4- 5

SUPERFICIAL

GRUPO POSTERIOR PLEXO SUBAEROLAR (subescapular) 3-4 DE SAPPEY 6-7

GRUPO CENTRAL

PLEXO PROFUNDO INTERPECTORAL

INFRACLAVICULAR APICAL

ROTTER

6 -12

1-4 Atlas of Breast Surgery Ismael Jaitoi 2006: pp 5-38


Drenaje linfรกtico

Axilares 75%

Niveles de BERG NIVEL 1 Mamaria externa, grupo axilar y escapular NIVEL 2 central , apical NIVEL 3 infraclavicular

Mamaria interna 22%

Intercostales 3%


axila LĂ?MITES Apex Lateral

Anterior

Posterior Base Medial

Macea et al int. Jour morphol 2006 24:4:691-704


ESTRUCTURAS ANATÓMICAS IMPORTANCIA QUIRÚRGICA


EPIDEMIOLOGÍA


INCIDENCIA 1 mill贸n 677 casos

MORTALIDAD: 521,817 GLOBOCAN, 2012


793

197

324

882

GLOBOCAN, 2012


5680

20444

2010 tasa de mortalidad: 18.7 x 100,000 49.5% incremento

Incidencia: 13.8 % mortalidad: 7.2%

GLOBOCAN 2012. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud (2011). Anuarios de morbilidad. CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales 1990-2010


EDAD INCAN INCIDENCIA ESTIRPE HISTOLÓGICO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA 2007-2012 2007-2012 2007-2012 2007-2012

300 4%

250 15% 200

656

11% 753 19%

714

4261casos

678

EC 0 2007 EC I CCI 713 2008 EC IIA LOBULILLAR EC2009 IIB MIXTO EC2010 IIIA IN SITU EC2011 IIIB SARCOMA EC2012 IIIC OTROS EC IV

710 casos x año 16% 19%

50 0

5%

9%

150 100

2% 747 2% 0% 4%

14%

< 20 2007

20-29 200830-39

40-49 2009

50-59 60-69 80% 2010

70-79 2011 >80 2012

Clínica Tumores Mamarios, Programa de gastos catastróficos, INCan 2014


HISTORIA NATURAL


TEORÍA LINEAL

TEORÍA RAMIFICADA TEORÍA NO LINEAL MÓDELO PROGRESIÓN DE WELLINGS Y JENSEN

RIESGOS GENÉTICOS PREDISPONENTES • BRCA1 Y BRCA2 • TP 53 Y PTEN

LESIONES PREMALIGNAS • Hiperplasia • Supresión apoptosis • Inmortalizació n de la célula

CA IN SITU • Mutaciones en TP53 • Inestabilidad genética

CÁNCER INVASOR Y METASTÁSICO • Altera fenotípicas en ciclo y muerte celular • Angiogénesis y diseminación metástasica • Defectos en la reparación del DNA

Hasan Korkaya, Breast cancer stem cells, cytokine networks, and the tumor microenvironment, Comprehensive Cancer Center,, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA, vol 121, N° 10, 2011


FACTORES DE RIESGO


REPRODUCTIVOS

HORMONALES

RAZA

EDAD

GENÉTICOS

FACTORES DE RIESGO

LESIONES PROLIFERATIVAS

K McPherson, C M Steel, J M Dixon, BMJ VOL321 9 SEPT 2000


EDAD

Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute 2008-2010

EDAD

PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CA EN 10 A

OR

Mas de 50 a RIESGO DE VIDA

CA CANCER J CLIN 2014;64:52–62


raza INCIDENCIA

MORTALIDAD

30.8

127 22.7 118.4

CA CANCER J CLIN 2014;64:52–62


REPRODUCTIVOS Height, age at menarche and risk of hormone receptor-positive and -negative breast cancer: A cohort study, International Journal of Cancer, 132, 2013. FACTOR DE RIESGO

Riesgo

Menarca temprana

<12 a RR: 1.5

Menopausia tardía

>55 a  RR: 2

Nuliparidad

RR 1.2-1.7

Infertilidad

Controversial

Mayor edad del primer embarazo

Nurse´s Health Study Edad: 20 a  Reducción de riesgo 20% 25 a  reducción de riesgo 10% > 30 RR: 1.9-3.5

Int Journal of Cancer, 132, 2619–2629 , 2013


HORMONALES exógenos Múltiples estudios observacionales TRH y Cáncer de Mama LANCET 1997 REANÁLISIS DE 51 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS 52,705 CA MAMA RR: 1.35

WHI 2003: TRH E2 + P  HR: 1.24

MILLION WHOMEN STUDY E2 + P (mas de 5 a)  OR: 3


ANTICONCEPTIVOS TRH Estudio caso-control CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Mujeres con dx reciente Edad: 35-69 a de CA DE MAMA 1000 casos Mexicanas uso de ACO no tuvo efecto significativo. INVASOR 1074 controles Anticonceptivos Inyectables OR1.54. - No tratadas Período: 2004-2007 TRH previamente con RT, QT, Lugar: México D.F. Monterrey, Veracruz E2 + P: OR: 2.26 (0.84-4.07) o TH 12 hospitales de IMSS e ISSSTE Uso mas de 5 años: 2.79- No embarazadas 2 grupos: anticonceptivos y TRH


AMBIENTALES

FACTORES DE RIESGO TABAQUISMO ALCOHOL 2013 Light alcohol drinking and cancer: a metaanalysis:

RR: 1.05

IC 95%: 1.02-1.08 Riesgo relacionado con cantidad y TRH.

2008: Cigarette Smoking, N-Acetyltransferase 2 Genotypes, and Breast Cancer Risk: Pooled Analysis and Metaanalysis Acetiladores lentos y Nacetyltransferasa 2 e historia de >20 a

RR: 1.44 (IC 95%: 1.231.68)

TRABAJO NOCTURNO 2007 IARC/WHO: Probable carcinógeno por disrupción circadiana

EXPOSICIÓN TERAPEÚTICA

2012 Case control study of RADIACIÓN IONIZANTE shift-work and breast cancer risk in Danish nurses: Impact of shift PREPUBER: 10-14 a mayor systems: Supresión de riesgo. producción de melatonina 45 a exceso de riesgo. nocturna, se necesitan mas estudios >45 a no parece haber aumento de riesgo. OR: 1.8 (IC 95%: 1.2-2.8)

OR: 2.6 (IC 95%: 1.8-3.8)

Annals of Oncology Bagnardi et al. Light alcohol drinking and cancer: a meta-analysis , Vol 24 , No. 2 , February 2013 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Cigarette Smoking, NAT2, and Breast Cancer Risk2008;17(1). January 2008 European Journal of cancer, 2012.. Surveillance for Breast Cancer in Women Treated with Chest Radiation for a Childhood, Adolescent or Young Adult Cancer: A Report from the Children's Oncology Group, Ann Intern Med. 2010


IMC Postmenopaúsicas • • •

IMC > 30 kg/ mts Asociado a mortalidad y morbilidad. Depende del estado menopaúsico. 2000 7 estudios de cohorte. Mujeres con IMC > 33 kg mayor riesgo que IMC <21 RR: 1.27 (IC 95% 1.03-1.55)


Densidad mamaria DEFINICIÓN: tejido denso que comprende ≥ 75 % de la mama.

Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis RR: 4-5

Asociado a uso de TRH (E2 + P) No se ha correlacionado con los niveles endógenos Breast Densityand Breast Cancer Risk: A Meta-analysis, N Engl J Med. 2007 Jan 18;356


Enfermedades proliferativas LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA

-HDU - Fibroadenoma complejo - Adenosis esclerosante - Cicatriz radial RR:1.5 - VECES NO PROLIFERATIVAS

LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA - HDU C/ATIPIA - HL C/ATIPIA RR: 4- 5 VECES

- Quistes simples -cambios apocrinos -Calcificaciones • Ectasia ductal

• RR: 0 CA DUCTAL IN SITU • CA LOBULILLAR IN SITU • RR: 8-10

Risk Factors for Breast Cancer in Women with Proliferative Breast Disease, William D. Dupont, Ph.D., and David L. , William D. Dupont, Ph.D., and David L. Page, M.D Page, M.D


FACTORES PROTECTORES Madre protegiendo a su hijo, Lilliana Derramo, Argentina, 2009


FACTORES PROTECTORES FACTOR PROTECTOR

RR

Lactancia materna

RR 0.95 Reducción de riesgo de 4.3 %

Soya Fitoestrógenos

RR 0.71 Reducción de riesgo de 29%

Actividad Física

RR 0.75 2011: Reducción de riesgo 25%

Controversial  aun se necesitan mas estudios Poca Ingesta de grasa y carnes rojas Exposición pasiva a Tábaco Residencia geográfica Antioxidantes y Vit D Consumo de AINES Arch Intern Med. 2009;169(15):1364.


TRASTORNOS HEREDITARIOS


Trastornos hereditarios

DeVita, Lippincott Williams & Wilkins, 2011


BRCA 1 - BRCA 2 • 1994 BRCA -1 1995 BRCA-2 % % todos los Ca de Riesgo de cáncer a los BReast- CAncer (BRCA) Riesgo Ca de mama población mama 70 a • Gen supresor de tumor, compuesto por 22 codones de exones distribuidos Historia familiar de ca por 100 kb de ADN genómico. 10 % 15-20 % 10-13 % de mama • BRCA 1 CROM 17q 12-21(1/300) Mut BRCA1- 2 0.1 % 5-6 % 50-85% • BRCA 2 CROM 13 q 12-13 (1 /800) Población general sin • POBLACIÓN 90 % (1/40) 80-85 % 7% historia de Ca de ASHKENAZI JEWIS CAUSA DE reparación SÍNDROMEde MAMA – OVARIO • FUNCIÓN: actúaMAS en elCOMÚN proceso de daño de ADN mama o Mut BRCA

5-10%

BRCA 1 Riesgo de Vida

BRCA 1

BRCA 2

Cáncer de mama

50-85%

49%

Cáncer de ovario

40-60%

18%

Habitualmente Triple Negativos Asociado a: Bilateral/ Multifocalidad Ca de próstata, colon y hueso

BRCA 2 Asociado a: Anemia de Fanconi Ca mama en hombres Ca de páncreas, vesícula, estómago

NCCN GUIDELINES VERSION 4.2013, Genetic/famlial high risk assesment: breast and ovarian N Engl J Med 2003; 348:2339-2347.


SÍNDROMES HEREDITARIOS

SÍNDROME LI-FRAUMENI OTROS SÍNDROMES SD ATAXIA Síndrome deTELAGIECTASIA Cáncer SBLA SÍNDROME DE COWDEN Mutación de PTEN MAMA, Leucemia, Mutación ATM (gen ( Sarcoma, y Glándulas reparador de ADN) Autosómica dominante Adrenales) CROM: 10q22-23 Asociado: cáncer de endometrio, Mujeres triquilemoma, Ca de pre menopaúsicas tiroides y hamartomas de colon Edad media:33 a

Autosómica recesivo CROM: 11q 22-23 0.5% Ca de Mama Asociado con CA Asociado: DE MAMA • Páncreas, estómago, 15-21% ovario y pulmón

PEUTZ-JEGUERS

Autosómico dominante

Mutación de en STKla11 Mutación línea germinal CROM: 19p del 13.3gen TP53 Frec:Localizado 0.001% en crom 17p13.1 Riesgo de Ca mama: 30- 50% Asociado: Hamartomas en intestino HER2 POSIT (80%) delgado, y ovario pulmón Pigmentación de mucosas, Shannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9 Br J Cancer. 2010;102(7):1091

.


HISTOPATOLOGÍA


HISTOPATOLOGÍA SEER database of the National Cancer Institute 1992 - 2001 135, 157 MUJERES CA DE MAMA ESTIRPE MUCINOSO

HISTOLÓGICO MEDULAR - 1-10%

- 1-2% Ductal

-apariencia gelatinosa blanda

Lobulillar - Bien circunscrito

- Pobremente diF Px jóvenes

- Buen pronóstico Ductal/lobulillar

Asoc a MUT BRCA1 (10%)

Mucinoso tubular

TUBULOLOBULAR PORCENTAJE - Características histológicas 76% y lobulares con una tubulares sola invasión

8%

-tendencia a MF y MC - 7% 7% INVASORES

2.4% METAPLÁSICO

MICROPAPILAR

medular

- Tumor bien circunscrito

-Estirpe agresivo

papilar - Mets ganglionares

- Pobremente dif Asoc a TRIPLE NEG

- Mal pronóstico Metaplásico y micropapilar

QUÍSTICO 1.5 ADENOIDEO % - Raros

1.2% - Morfología idéntica a CA adenoideo quístico de glándula salival.

1%

<5 %- Buen pronóstico

DJ, Daling JR, Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Li CI, Uribe, Br J Cancer. 2005;93(9):1046.


BIOLOGÍA MOLECULAR


RE

RP

BIOLOGÍA MOLECULAR

KI 67

EXPRESIÓN HER2

Perou CM, Sørlie, Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747.


RECEPTORES HORMONALES ESTRÓGENO • Miembros de la familia de receptores hormonales • Citosol de las cel diana • Funcionan como transcripción Proliferativa, supresora. • 2 isoformas: • ER ALFA: útero, ovario, endometrio, MAMA • ER BETA: útero, ovarios, MAMA, SNC, hueso , Hipófisis

PROGESTERONA • 2 isoformas: RP-A Y RP-B • Regular genes específicos: • Desarrollo embriológico • Reproducción • Crecimiento • Diferenciación tisular • homeostasis

Biology Breast Cancer 2007;13:30-39


HER2

Human epidermal growth factor receptor 2

• Familia: Receptor EGFR

• Oncogén codificador glicoproteína transmembrana

• Localizado: crom 17 185 kd

• Actividad del receptor de tirosina quinasa intracelular.

- Transducción de señales que controlan el crecimiento epitelial subcelular - diferenciación celular -

angiogénesis

Sobreexpresión: 18-20% CA DE MAMA

King CR, Kraus MH, Aaronson SAScience. 1985;22 Yaziji H, Goldstein JAMA. 2004;291(16):1972.


Marcador de proliferación KI 67

• Localizado: en la corteza del nucléolo y en la interfase en la mitosis se asocia a la condensación de los cromosomas

• Desequilibrio entre proliferación y muerte celular.

• Niveles bajos en G1 y S y altos en fase M. Desactivado en G0

• Múltiples estudios: meta-análisis de 46 estudios (12,000px): FACTOR PRONÓSTICO

Ann Oncol. 2012 Dec;23(12):2997-3006.


Clasificación molecular • 65 especímenes de 42 individuos • Análisis de expresión génica basada en Microarreglos de ADN representando 8102 genes humanos.

Perou Charles, Molecular portraits of human breast tumours, vol 406, Nature, 2000 Cancer Biology & Therapy 10:10, 955-960; November 15, 2010; © 2010 Landes Bioscience


CLASIFICACiÓN MOLECULAR

LUMINAL A

• • • •

LUMINAL B HER2 NEGATIVO

LUMINAL B HER2 POSITIVO

SOBREEXPRESIÓN HER2 • (No luminal)

10-15% • Alta RE Y RP (+) mas comunes RE (+) RE (+) HER2: Posit de Subtipos expresión 60-70% de Ca de mama HER2 • Baja Luminal  similitud en la expresión de HER 2 Neg 2 Neg luminal deHER2: Posit RE Y RP (-) de genes entre el HER epitelio la mama expresión ck 8, ck18. RE y RP. Al menos: cualquier • Mitad de KI 67: ki 67 - Ki 67: > 20% HER 2 POSIT <20% - RP: (-) o bajo

- Alto riesgo de recurrencia

RP

• 15-20% • BASAL 71 %LIKE Triple (Ductal) (-) • Expresión genómica RE Y RP (-) de clonas basales • Mut BRCA 2 NEG yHER p53 • Mal pronóstico • CK5-6, • CK: 14 y 17

Goldhirch, et. Al, Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013


MODELOS PREDICTIVOS DE RIESGO


MODELOS PREDICTIVOS DE RIESGO MODELO GAIL Cálculo de riesgo individual a CA DE MAMA MODELO GAILhasta 90 a en los próximos 5 años BCRAT Raza Edad Modelos estadísticos basados en historia y Edad personales de menarquia y familiares características Edad de primer embarazo desarrollados con el grado objetivo de estimar el Número de familiar de 1er con cáncer de mama MODELOS GENÉTICOS de biopsias mama de previa riesgoNúmero de desarrollar cáncer Mama. Modelo dede Claus Número de biopsias positivas para hiperplasia con atipia - Tyrer-Cuzik -BRCAPRO RIESGO DE 1.66% a 5 a -BOADICEA S: 44% E: 66-88% VP: 2.3% LIMITACIÓN PARA ESTRATIFICAR GRUPOS (82.109 mujeres E: 45-74 a) J Nat Cancer Inst 2006


Modelos predictivos DE RIESGO MODELO CLAUS Historia familiares materna y paterna • BRCAPRO Edad de inicio Edad de la de paciente. • Modelo decisión para estimación de riesgo de MODELO TYRERmutación deCUZIK BRCA1/2. • Predice riesgo de desarrollar CA DE MAMA en 10 años • 6 modelos predictivos para CA DE MAMA • Similar a BRCAPRO HEREDITARIO O FAMILIAR. • IBIS 2000 Sensibilidad similar a de losmama consejeros de riesgo. -• Historia familiar de CA y ovario - Riesgos no genéticos (menarca y Hiperplasia atípica) - MAYO CLINIC 331 mujeres predicción de riesgo fue de 0.53 (IC95% 0.37-0-75) concordancia fue 0.54 J Clin Oncol. 2010


TAMIZAJE


HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

IMAGEN

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA


HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Canadian National Breast Screening Study Breast cancer detection and death rates among women aged 50-59 years. 39,405 mujeres 1980 - 1985

• EX FÍSICO VS EX FÍSICO + MASTOGRAFÍA SEGUIMIENTO EX Revisión sistemática EX FÍSICO: FÍSICO: 3.45 3.45 X 1000 EX FÍSICO: 3.45 XX 1000 1000 EXFX EXFX+ MASTO: 7.20 7.20 X1000 X1000 8.3 añosMedline, cochrane EXFX ++MASTO: MASTO: 7.20 X1000 1enero- dic 2008 Examen Físico no tiene la suficiente evidencia para tamizaje deyCA DE MAMA Supervivencia Mortalidad a 77 a Igual en ambos 54% grupos SENSIBILIDAD: 0.97 (IC 95%: 0.62-1.52) ESPECIFICIDAD: 94%

Canadian National Breast Screening Study: 2. CMAJ. 1992;147(10):1477 The Cochrane Library 2008, Issue 4 BMJ 2014;348:g366


MASTOGRAFÍA • Pilar de la detección temprana de CÁNCER DE MAMA

SENSIBILIDAD: 75 % de CA DE MAMA Aspectos técnicos pueden afectar los resultados de la calidad del tamizaje. ACTUALIDAD MASTOGRAFÍA + ULTRASONIDO REVALORAR LAS INDICACIONES DE TAMIZAJE DE MASTOGRAFÍA O NUEVAS TÉCNICAS TAMIZAJE PANELDE NCCN: no existe evidencia suficiente para realizar tamizaje en mujeres con mama densas u otros factores de riesgode mama ? ¿ Disminuye la mastografía la mortalidad por cáncer

Sobrediagnóstico?

CONTROVERSIAL AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):390.


Paciente Riesgo elevado

Riesgo de Ca de mama a 5 años ≥1.7% en mujeres ≥ 35 años (modelo Gail)

RT previa antes de los 30 años

Historia previa de

Riesgo de vida de Ca de mama ≥20% en otros modelos

CA DE MAMA

EXFX c/ 6-12 m a partir de 25 años Mt anual Examen físico cada 6-12 m Considerar RM anual apartir de los 30 Estrategias de riesgo

< 25 a: EX FX anual iniciar 810 a posterior a RT

>25 A: MASTO Anual + ex fx c/ 6-12 m. considerar RM anual

MT anual y RM a partir de 25 a Considerar estrategias de riesgo

MASTO ANUAL C/ 6-12 Considerar estrategias de reducción de riesgo considerar RM anual iniciar a los 30. RM

NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 2.2013


tamizaje con resonancia magnética c/ mastografía

Basado en evidencia

• Mutación BRCA • Familiares 1er grado portadores de BRCA1 • Riesgo de por vida ≥ 20% definido por BRCAPRO u otros modelos

Basado en consenso de expertos

• RT a pecho entre los 10 a 30 años • Sd. Li-Fraumeni • Sd Cowden y BannayanRileyRuvalcaba

Evidencia insuficiente

No recomendado

• Riesgo entre 15% 20% definido por BRCAPRO u otros modelos • LCIS o hiperplasia lobulillar con atipia • Hiperplasia ductal con atipia • Mamas heterogéneas o extremadamente densas • Antecedente personal de Ca de mama

• Mujeres con riesgo de menos del 15%

NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 2.2013


Norma oficial mexicana NOM-041-SSA2-2011

Examen físico:

Autoexploración a partir 20 a

a partir 25 a Mastografía a partir 40 a (40-69 a) c/ 2 años

TAMIZAJE


Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario

Auto exploración A partir de 20 a

Examen Físico A partir de 25 a

Mastografía A partir de 40 a

Consejería ventajas y limitaciones de Mastografía

Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2013, Masson Doyma México


CUADRO CLÍNICO


CUADRO CLÍNICO 80% de lesión palpable NO CANCER SIGNOS Y SÍNTOMAS - Asintomáticas (30%) mastografía. - Tumor palpable - Clásico: Tumor palpable, indurado, no móvil, bordes irregulares, con lesión solitaria. - Asimetría mamaria

METASTÁSICA:  ENF Hueso 20-60 % recurrencias  15-40% Pulmónde Pleura 15-25%  locales Cerebro(60%) 5-10% síntomas  Avanzados Hígado 10-25%  generales. Locorregional 20-40 %

ENF LOCALMENTE AVANZADO - Adenopatías axilares - Eritema - Piel de naranja - Cútánides

Lippincott, Williams, & Wilkins, Baltimore 2009. p.910. Disaia, creasman, clinical gynecologic oncology, Breast diseases,2010.


DIAGNÓSTICO La Niña Enferma Edward Munch 1886


HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

IMAGEN

HISTOPATOLÓGICO

Cancer. 2001;91(7):1231


Exploración física Objetivo: determinar lesión dominante, tamaño y localización

- 4 % se detecta por este método. - Sensibilidad muy Baja. - 4 % cuando el tumor es de 0.3 cms. - > 90 % en tumores de > de 1 cms. - Habilidad del experto : 43 %

Bland K, Copeland E. The Breast. 2009

.


imagen MASTOGRAFÍA -80% lesiones no palpables - S: 85 % E: 87-99.5% - FP: 3.6 -77.4% ULTRASONIDO MAMARIO Y AXILAR - Estudio complementario - S: 55-85% E: 55-79% RESONANCIA MAGNÉTICA - Estudio complementario - S: 91-100% E: 37-67% - FP: 2.6-79.7% TOMOSÍNTESIS - Proyecciones Rayos X en 3D - S: 89% E: 92% Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38


BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System Categoría

Descripción

Porcentaje

0

Estudio insuficiente

1

estudio normal

0%

control habitual

2

Patología Benigna

0%

Control habitual

3

Sugestiva de benignidad

< 2%

Control 6 meses

4a 4b 4c

Baja a moderada sospecha Moderada sospecha Moderada a alta sospecha

-

Recomendación

Necesita otros estudios

> 2 al 10% 11 al 40% 41 al 94%

Considerar estudio histológico

Estudio histológico

5

Alta sospecha malignidad

95%

6

Malignidad confirmada

100%

-

American College of Radiology, Reston, VA, 2003.


BIOPSIA BAAF

AGUJA DE CORTE

VACUUM

Especificidad : 97% Sensibilidad : 72-94%

Especificidad: 99% Sensibilidad: 91%

Similar a aguja de corte

FN: 0-32%

Lesiones sólidos

FN: 0.5 a 22%

Operador dependiente No diferencia invasión

Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal

Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido

Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes

DX e IHQ

Mejores resultados Biopsia de calcificaciones

Calibre de aguja: 2225 g

11-14 g

9, 11, 14 g

BX QUIRÚRGICA Alta sensibilidad 100% FN: 1.0% Fallas de 1.1%

Costo Anestesia. cicatriz -

Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions., AUGutwein , Am J Surg. 2011;202(2):127.


ESTADIFICACIÓN


TNM T

  

Tx T1 T 0mic = <0.1 cm T1: T is1 MENOS 2 cm  Tis CDis  TisCLis  TisPaget

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.


TNM

N N3 N2 N1 N0 Células aisladas: hasta 0.2 mm y/o menor de 200 células tumorales x IHC. N1mic: Micrometástasis, >0.2mm y/o 200 células hasta 2.0mm

AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.


tnm M1 mets a

M cM0(+): No

M0

distancia o > 0.2 mm

evidencia cl铆nica ni radiol贸gica de mets, pero detecci贸n de cels en sangre, MO u otros GL no regionales < = 0.2 mm

AJCC Cancer Staging Manual 7掳 Edition. 2010.


ESTADIO CLÍNICO

EC TEMPRANO LOCALMENTE AVANZADO AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.


ABORDAJE DIAGNÓSTICO


HX CLX EX FÍSICA

LABS: BH, PLQ, PFH, FA

GGO ECI-IIB Síntomas o signos

TAC ABD- PÉLVICA (FA elevada, PFH)

(T1N0M0)

(T2N1M0)

ECIIIA EC IIIB

(T1N1M0) (T2N0M0)

Revisión de patología

TAC Tórax (T3N0M0)

EC IIA (T0N1M0)

MASTOGRÁFÍA BILATERAL, US Si es necesario

ECIIB

ECI

ESTADIO CLÍNICO

TAC TÓRAX

EC IIIA

TAC abdomen(T3N1M0) o RM

Determinación RE, RP, estatus de HER2

Consejería genética, alto riesgo

GGO (2B) EC IIIC RM mama, (opcional)

PET-CT FDG(2B) Consejería fertilidad NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2014


FACTORES PRONÓSTICOS


Factores pronósticos Edad, Raza

Proliferación celular

FACTOR PRONÓSTICO es aquel que su medición, objetiva o subjetiva, se traduce enFACTORES cambios enHER2el PLE y la SG

Estado ganglionar

EC

FACTOR PREDICTIVO aquel que su medición se traduce en una respuesta específica a Tamaño tumoral un tratamiento definido.

Grado histológico Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305.


TAMAÑO TUMORAL 24,740 pacientes the Surveillance, Epidemiology and End Results

TT

Porcentaje Sobrevida 5 años

< 2CM

91%

2-5 CM

80%

> 5CM

63%

TAMAÑO TUMOR está relacionado con afección ganglionar.. J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011 Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer. 1989;63(1):181.


AFECCIÓN GANGLIONAR Factor pronóstico mas importante AFECCIÓN GANGLIONAR

Porcentaje Sobrevida a 5 años

> 4 GL

66 %

Micrometástasis GLIgual NEGATIVO 96 % o peor pronóstico en relación 1-3 GL a macromets?? 86 %

J Clin Oncol 28: 2868-2873, 2010 J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011


Grado histológico Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital (NCH) Puntuación

Formación Túbulos

Pleomorfismo Nuclear

Mitosis

1

>75% (en la mayoría del tumor)

Células uniformes en tamaño y forma

7 mitosis (40x)

2

10-75% (moderado)

Tamaño nuclear y variaciones moderadas

8-14 mitosis (40x)

3

>10 % (poco o ausente)

Núcleo bizarro con marcada variación

>15 mitosis (40x)

Grado

Puntos

1

3o5

2

6o7

3

8o9

Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.


INVASIÓN LINFOVASCULAR

-

Asociado Factores Pronósticos adversos TT Grado Estado ganglionar (+) Histología ductal ER (-)

En ausencia de otros factores no tiene efecto en la supervivencia

J Natl Cancer Inst. 2009


Receptores hormonales CAUSA DE MUERTE POR CA DE MAMA EN UN PERÍODO DE 10 a ESTATUS RE

1 año HR

POSIT

1

NEG

5.2

IC 95%

5 años HR

IC 95%

1 3.7-7.3

1.3

10 años HR

IC 95%

1 0.9-1.7

0.7

0.4-1.1

J Clin Oncol 29:4014-4021. © 2011


PERFIL MOLECULAR

5 a単os SG

Luminal A 92.9 % Luminal B 88.6% HER2 83.2% Triple Negativo 80.7%

PLE 88.6% 85.1% 79.1% 76.0% N Eng J, 2006 Aug 10;355(6):560-9.


PRUEBAS GENÓMICAS CARACTERÍSTICAS

ONCOTYPE

MAMMAPRINT

GGI

PAM50 (ROR-S)

BREAST CANCER INDEX

ENDO PREDICT

PROVEEDOR

Genomic Health

Agendia

Ipsogen

-

Biotheranostics

Sividon Diagnostics

TIPO DE ANALISIS

Score de recurrencia 21 GENES

PRUEBA DE 70 GENES

PRUEBA DE 97 GENES

50 GENES

MUESTRA DE TEJIDO

BPF fijo en formalina

Tejido fresco o congelado

Tejido fresco o congelado

BPF fijo en formalina

2 radio de genes HOXB13IL17R E INDICE GRADO MOLECULAR BPF fijo en formalina

TECNICA

PCR-q RT

PCR- q RT

PCR- q RT

PCR- q RT

PCR- q RT

-

-

-

-

TIPO DE PX APROBACIONES REUGULATORIAS APROBACIÓN GUIAS

11 GENES

BPF fijo en formalina

RE (+) HER2: NEG GL : 0- 3

Microarreglos de ADN RE (+) HER2: NEG/ POS GL: +/-

CLIA

FDA

-

-

-

-

ASCO: pronóstico y predictivo NCCN ST GALLEN IMPAKT 2012

ASCO: Pronóstico IMPAKT 2012

-

-

-

-

Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54

.


Oncotype Dx ®

Estimación de Riesgo de recurrencia a distancia a 10 a. Según el score de recurrencia de categoría de riesgo % de Pacientes

Rango de recurrencia a distancia en 10 a (IC 95%)

Bajo

51

6.8 (4—9.6)

Intermedio

22

14.3 (8.3 -20.3)

Alto

27

30.5 (23.6 – 37.4)

Categoría de riesgo

% sin recaída sistémica

Mejor predictor a repuesta de QT sistémica Fórmula matemática de 21 genes generan predicción optima de recurrencia a distancia. SCORE DE RIESGO DE RECURRENCIA

P <0.001 P <0.001

años

Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J med351;27, Dec 20030, 2004


MARCADORES DE PROLIFERACIÓN ki 67 Meta-análisis de 46 estudios (12, 000 pacientes) Ki 67 elevado Alto riesgo de recurrencia tanto con GL (-): HR 1.59 IC 95%: 1.35-1.87 GL (+): 2.31 IC 95%: 1.83-2.92 VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE: HR: 1.05-1.72 para recurrencia

Niveles de Ki67: combinarse RE, RP, HER2 Para evaluar estatus pronóstico


FACTORES PREDICTIVOS

H RE ER 2 Clin Cancer Res. 2010 Dec;16(24):6100-10.


SUPERVIVENCIA GLOBAL ESTADIO CLINICO

Supervivencia global % 1 a単o

2 a単os

5 a単os

0

99.2

98.1

92.7

I

98.8

96.8

87.8

IIA

97.8

94.4

81.4

IIB

97.2

91.7

74

IIIA

96.5

88.8

66.7

IIIB

85.7

70.1

41

IIIC

93.6

80.3

49.3

61

43.5

14.8

IV

95 %

85 %

50%

18% .

AJCC Cancer Staging Manual 7属 Edition. 2010.


MODELOS DE PREDICCIÓN INTEGRADOS ADYUVANT ONLINE • Información clínica y patológica • OBJETIVO: ayudar al oncólogo a discutir los riesgos y beneficios de agregar una terapia adicional en CA DE MAMA EC TEMPRANOS, posterior a cirugía. • • • • • •

Edad Comorbilidades TT Afección ganglionar Grado histológico RH J Clin Oncol. 2001 Feb 15;19(4):980-91.


SEGUIMIENTO


Historia clínica y examen físico c/ 4-6 m por 5 años Luego cada 12 meses

Mujeres con inhibidor de aromatasa o falla ovárica densitometría ósea

Mastografía anual

Mujeres con TMX: revisión ginecológica cada 12 meses si útero esta presente

Evaluar adherencia a terapia endocrina

Cambios de estilo de vida y mantenimiento de IMC (20-25)

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2014


http://mercedicosas.files.wordpress.co m/2013/05/la-sonrisa-de-claudiajesc3bas-valencia.jpg

BONITO DĂ?A!! La mujer del cabello rojo, Wilder Morales Espinoza, PerĂş 2008


ESTADOS UNIDOS


latinoamérica

GLOBOCAN, 2012


FACTORES PATOLÓGICOS

SLE TT Y ESTADO GANGLIONAR

SG TT Y ESTADO GANGLIONAR

PLV fue el indicador pronóstico mas importante

Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 15, 2014


RECEPTORES HORMONALES, HER 2 EXPRESIÓN KI 67

M. Puig-Vives et al. / Gynecologic Oncology 130 (2013) 609–614 611


Reporte de Estudio histopatológico Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital (NCH) Formación Túbulos Pleomorfismo • Procedimiento realizado

Puntuación

Nuclear

(en la mayoría •1Tipo >75% histológico del tumor)

Células uniformes en tamaño y forma

10-75% (moderado) Tamaño nuclear y Grado histológico

•2

• Margenes 3

>10 % (poco o ausente)

variaciones moderadas

Núcleo bizarro con marcada variación

Mitosis 7 mitosis (40x) 8-14 mitosis (40x)

>15 mitosis (40x)

• Especificar % de invasor e in situ Grado

Puntos

1

3o5

2

6o7

3

8o9

Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.


MODELOS PREDICTIVOS

J Clin Oncol 27:1184-1190. © 2009


Plexo braquial 3 Troncos

5 raíces (C5- T1) Ramas primarias ventrales

2 Divisiones 3 Fascículos

sup P. Lateral

medio

N musculo cutáneo

ant inf

Torácico largo

post

medial

N. Pectoral medial Cutáneo braquial medial Cutáneo antebraquial medial

lateral

N. Subescapular sup

posterior N. Toraco dorsal

N. ulnar

N. Axilar

N Radial

N. Mediano R. Subescapular inf

Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006


AMBIENTALES

Nurse´s Health Study Postmenopáusicas

Ganancia > 10 kg desde inicio de menopausia en relación a las que mantuvieron su peso RR: 1.18 IC95% (1.03-1.35)


Mastografía

Objetivo: comparar la incidencia y mortalidad después de 25 años en mujeres de 40-59, se realizaron o no con mastografía MASTOGRAFÍA • como Sobretamizaje. diagnóstico de 22% (106/484) Métodos: • 1 caso x89,835 cadamujeres 424 mujeres de cáncer de mama sobre Edad: 40-59 a diagnosticada. Caso: tamizaje con MT por 5 años • Control: 50% (106/212) de lesiones no palpables fueron sobre no mastografía

diagnosticadas. • MORTALIDAD: Índice de Riesgo 0.99 (IC 95% 0.88-1.12) • Mastografía no tiene impacto en la reducción de CA DE MAMA en mujeres de 40-59 a

BMJ. 2014;348:g366.


HER2 IHQ Sobreexpresión HER • Positivo (+++): tinción en > 30% de células neoplásicas. • Indeterminado (++): > 10% < 30% de células neoplásicas. • Negativo (+): < 10% de las céls neoplásicas.

Criterios de amplificación para FISH y SISH dual • Positivo: razón HER2-CEP 17 > 2.2 • Indeterminado: razón HER2-CEP = 1.8-2.2 • Negativo: razón HER2CEP 17 < 1.8

Criterios de amplificación para CISH sencillo Positivo: > 6 copias/núcleo Indeterminado: < 6 copias/núcleo Negativo: < 4 copias/núcleo


DRENAJE LINFÁTICO G. Axilares

MEDIO

G. Axilares y mama contralateral

INFERIOR

G. axilares

INF-MEDIAL

G. Subperitoneales

Areola y pezón

G. Axilares anteriores

Perilobular

Subescapulares

Retroaerolar

ROTTER

SUPERFICIAL

PLEXO SUBAEROLAR DE SAPPEY

PLEXO PROFUNDO Mamarios internos Atlas of Breast Surgery Ismael Jaitoi 2006: pp 5-38


HORMONALES Endogenous Sex Hormones and Breast Cancer in Postmenopausal Women: Reanalysis of Nine Prospective Studies, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 8, April 17, 2002

CÁNCER DE MAMA 1.3 4.5 : % 5 9 IC 4 2 : RR

NIVELES ELEVADOS DE E2 ENDÓGENOS Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 8, April 17, 2002


CRITERIOS PARA TEST SINDROME MAMA- OVARIO HEREDERITARIO • •

Individuos de una familia conocida con mutación BRCA1/ BRCA2 Historia familiar de Ca de mama + 1 de los sig:

Cumple los criterios

No cumple los criterios

NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 4.2013


Reduce mortalidad: 15% en mujeres entre 39-49 a RR: 0.85 IC 95%: 0.75-0.96 Sobre diagnóstico varía de 1 -10 %. Mujeres jóvenes tienen mas FALSOS POSITIVOS

Ann Intern Med. 2009 November 17; 151(10): 727–W242

.

1 generalidades de cáncer de mama  
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