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Cod. 01819129

7-03-2006

NUMERO SPECIALE Rieducazione vestibolare

La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio Giorgio Guidetti

depositato presso il Ministero della Salute in data 04/02/2004

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Effetti farmacodinamici: studi volti ad evidenziare eventuali altri effetti, oltre a quelli sopra descritti, che sono alla base dell’efficacia terapeutica, hanno permesso di confermare che la somministrazione di VESSEL non mostra effetti anticoagulanti.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Capsule molli: Sulodexide ULS 250 Fiale: Sulodexide ULS 600 Per gli eccipienti, vedere 6.1 3. FORMA FARMACEUTICA: Capsule molli Soluzione iniettabile per somministrazione intramuscolare ed endovenosa 4. INFORMAZIONI CLINICHE: 4.1 Indicazioni terapeutiche: Ulcere venose croniche. 4.2 Posologia e modo di somministrazione: VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: 1 capsula 2 volte al dì, lontano dai pasti. VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: 1 fiala al dì, per via i.m. od e.v. Orientativamente si consiglia di iniziare la terapia con le fiale e, dopo 15-20 giorni, proseguire con le capsule per 30-40 giorni. Il ciclo terapeutico completo va ripetuto almeno due volte l’anno. A giudizio del medico, la posologia può essere variata in quantità e frequenza. 4.3 Controindicazioni: Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti, verso l’eparina e gli eparinoidi. Diatesi e malattie emorragiche. 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego: VESSEL, per le sue caratteristiche farmaco-tossicologiche, non presenta particolari precauzioni d’uso. Comunque, nei casi in cui sia anche in atto un trattamento con anticoagulanti, è consigliabile controllare periodicamente i parametri emocoagulativi. Tenere fuori dalla portata dei bambini. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione: Essendo Sulodexide una molecola eparino-simile può aumentare gli effetti anticoagulanti dell’eparina stessa e degli anticoagulanti orali se somministrato contemporaneamente. 4.6 Gravidanza e allattamento: Per motivi cautelativi, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza, anche se gli studi di tossicità fetale non hanno messo in evidenza effetti embrio-feto-tossici. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari: VESSEL non influisce o influisce in modo trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati: Segnalati occasionalmente: Capsule molli: disturbi dell’apparato gastroenterico con nausea, vomito ed epigastralgie. Fiale: dolore, bruciore ed ematoma in sede di iniezione. Inoltre, in rari casi, si può avere sensibilizzazione con manifestazioni cutanee o in sedi diverse. 4.9 Sovradosaggio: L’incidente emorragico è l’unico effetto ottenibile da un sovradosaggio. In caso di emorragia occorre iniettare, come si usa nelle ‘emorragie epariniche’, solfato di Protamina all’1% (3 ml i.v. = 30 mg). 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE: L’attività del Sulodexide si esplica mediante una spiccata azione antitrombotica sia sul versante arterioso che venoso. 5.1 Proprietà farmacodinamiche: Categoria farmacoterapeutica: Sulodexide è classificato tra i farmaci antitrombotici eparinici Codice ATC: B01AB11. Meccanismo d’azione: Numerosi studi clinici condotti somministrando il prodotto per via parenterale ed orale, dimostrano che l’attività antitrombotica del Sulodexide è dovuta all’inibizione dose-dipendente di alcuni fattori coagulativi tra cui, in primo luogo, il fattore Xattivato, mentre l’interferenza con la trombina, restando a livelli poco significativi, evita in genere le conseguenze di una azione anticoagulante. L’azione antitrombotica è sostenuta anche dall’inibizione della adesività piastrinica e dall’attivazione del sistema fibrinolitico circolante e di parete. Il Sulodexide, inoltre, normalizza i parametri viscosimetrici che di solito si ritrovano alterati in pazienti con patologie vascolari a rischio trombotico: tale attività si esercita principalmente mediante la riduzione dei valori di fibrinogeno. Il profilo farmacologico sin qui descritto per Sulodexide, è completato dalla normalizzazione dei valori lipidici alterati, ottenuta mediante attivazione della lipoproteinlipasi.

5.2 Proprietà farmacocinetiche: a) caratteristiche generali del principio attivo Sulodexide presenta un assorbimento attraverso la barriera gastrointestinale dimostrabile in base agli effetti farmacodinamici dopo somministrazione per via orale, intraduodenale, intraileale e rettale nel ratto di Sulodexide marcato con fluoresceina. Sono state dimostrate le correlazioni dose-effetto e dose-tempo nel ratto e nel coniglio previa somministrazione per le vie sopraelencate. La sostanza marcata si accumula inizialmente nelle cellule dell’intestino per poi essere liberata dal polo sierico nel circolo sistemico. La concentrazione della sostanza radioattiva aumenta nel tempo significativamente a livello di cervello, rene, cuore, fegato, polmone, testicolo, plasma. Prove farmacologiche eseguite nell’uomo con somministrazioni i.m. e i.v. hanno dimostrato relazioni lineari dose-effetto. Il metabolismo è risultato principalmente epatico e l’escrezione principalmente urinaria. L’assorbimento dopo somministrazione orale nell’uomo, studiato con il prodotto marcato, ha evidenziato che un primo picco ematico si determina alle 2 ore ed un secondo picco tra la quarta e la sesta ora, dopo di che il farmaco non è più determinabile nel plasma e ricompare verso la dodicesima ora, rimanendo quindi costante fin verso la quarantottesima ora. Questo costante valore ematico riscontrato dopo la dodicesima ora è probabilmente dovuto al lento rilascio del farmaco da parte degli organi di captazione ed in particolare dell’endotelio dei vasi. Escrezione urinaria: utilizzando il prodotto marcato, si è registrata una escrezione urinaria media del 55,23% della radioattività somministrata, nell’arco delle prime 96 ore. Tale eliminazione mostra un picco attorno alle 12 ore, con un valore medio urinario, nell’intervallo 0-24 ore, del 17,6% della dose somministrata; un secondo picco attorno alla 36ma ora, con eliminazione urinaria tra le 24-48 ore del 22% della dose; un terzo picco attorno alla 78ma ora con un’eliminazione di circa il 14,9% nel periodo 48-96 ore. Dopo 96 ore non è più rilevabile la radioattività nei campioni raccolti. Escrezione fecale: la radioattività totale recuperata nelle feci è del 23% nelle prime 48 ore, dopo di che non è più rilevabile la sostanza marcata. b) caratteristiche di particolare interesse per il paziente L’attività terapeutica di VESSEL è stata sempre valutata in pazienti affetti da patologie vascolari con rischio trombotico, sia sul versante arterioso che venoso. Il farmaco ha dimostrato particolare efficacia in pazienti anziani ed in pazienti diabetici. 5.3 Dati preclinici di sicurezza: - Tossicità acuta: somministrato nel topo e nel ratto, non provoca alcuna sintomatologia tossica sino alle dosi di 240 mg/kg per os; la DL50 nel topo è di >9000 mg/kg/os e 1980 mg/kg/i.p.; nel ratto la DL50 è sempre >9000 mg/kg/os e 2385 mg/kg/i.p. - Tossicità subacuta: somministrato per 21 giorni os alla dose di 10 mg/kg nel cane, non ha dato luogo a fenomeni di intolleranza, a variazioni dei parametri ematochimici ed a modificazioni anatomo-patologiche dei principali organi. - Tossicità cronica: somministrato per os per 180 giorni alla dose di 20 mg/kg nel ratto e nel cane, non ha presentato al termine del trattamento alcuna variazione di rilievo del quadro ematologico, dei parametri urinari e fecali e dei parametri istologici a carico dei principali organi. - Tossicità fetale: alle prove di tossicità fetale nel ratto e nel coniglio (25 mg/kg per os) è risultato privo di effetti embrio-feto-tossici. - Mutagenesi: risulta sprovvisto di attività mutagena nei seguenti tests: Ames; sintesi riparativa non programmata di DNA in linfociti umani (UDS); non disgiunzione in Aspergillus; crossing over in Aspergillus; soppressori di metionina in Aspergillus. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE: 6.1 Elenco degli eccipienti: VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI Sodio laurilsarcosinato, silice precipitata, trigliceridi, gelatina, glicerolo, sodio p-ossibenzoato di etile, sodio p-ossibenzoato di propile, biossido di titanio E 171, ossido di ferro rosso E 172. VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE Sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili. 6.2 Incompatibilità: Sulodexide, essendo un polisaccaride acido, se somministrato in associazioni estemporanee può reagire complessandosi con tutte le sostanze basiche. Le sostanze in uso comune incompatibili nelle associazioni estemporanee per fleboclisi, sono: vitamina K, vitamine del complesso B, idrocortisone, jaluronidasi, gluconato di calcio, sali di ammonio quaternario, cloramfenicolo, tetracicline, streptomicina. 6.3 Periodo di validità: A confezionamento integro: 5 anni. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione: Nessuna speciale precauzione per la conservazione. 6.5 Natura e contenuto del contenitore: VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: Astuccio di cartone contenente 2 blister da 25 capsule molli cadauno. VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: Astuccio di cartone contenente vaschetta di polistirolo da 10 fiale di soluzione iniettabile in vetro scuro. 6.6 Istruzioni per l’uso: Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO: ALFA WASSERMANN S.p.A. Sede legale: Contrada S. Emidio, s.n.c. - 65020 ALANNO (Pescara) Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, 5 - 40133 BOLOGNA 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO: 50 capsule molli 250 ULS: A.I.C. n° 022629113 10 fiale 600 ULS: A.I.C. n° 022629101 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: 24/02/1982 - 01/06/2000. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Decreto N° 339 del 23/7/2003.


otoneurologia 2000 Serie editoriale: CLINICAL CASE MANAGEMENT

otoneurologia 2000 Marzo 2006 / n. 23

Aggiornamento periodico:

SOMMARIO

OTONEUROLOGIA 2000 Marzo 2006 / n. 23

NUMERO SPECIALE

Coordinamento Scientifico:

Dr. Giorgio Guidetti

La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 G. Guidetti

Audio-Vestibologia e Rieducazione Vestibolare Azienda Unitaria Sanitaria Locale di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia e-mail: guidetti.g@policlinico.mo.it

Coordinamento editoriale: Mediserve

© 2006 MEDISERVE S.r.l Milano - Firenze - Napoli OTONEUROLOGIA

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otoneurologia 2000 | numero 23 | MARZO 2006

LA TERAPIA RIABILITATIVA NEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO Giorgio Guidetti Audio-Vestibologia e Rieducazione Vestibolare - Azienda Unitaria Sanitaria Locale di Modena E-mail: guidetti.giorgio@policlinico.mo.it

La funzione dell’equilibrio L’equilibrio è il “sesto senso” dell’uomo (vedi Box a pag. 4). Si tratta di una funzione fondamentale per la sopravvivenza dell’individuo, in quanto gli garantisce il rapporto ottimale con l’ambiente circostante, ed è così importante che non può essere affidata ad un solo organo o apparato, ma richiede un insieme di strutture comunicanti e di processi che concorrono alla funzione stessa, dando vita a diversi sottosistemi specifici per il controllo visivo dell’ambiente, il controllo della postura statica e dei movimenti, la regolazione dei riflessi neurovegetativi, la coscienza della situazione, l’orientamento spazio-temporale e il benessere psicologico. Il sistema che regola l'equilibrio (Tabella 1)

deve possedere inoltre la capacità di un rapido adattamento alle variazioni delle condizioni del soggetto o dell’ambiente. Esso risulta in effetti particolarmente efficace, sensibile e plastico, grazie alla presenza sia di costanti che di numerose variabili soggettive, che gli consentono di adattarsi alle più diverse condizioni fisiologiche e patologiche. La sua capacità adattativa è garantita in particolare da alcune caratteristiche: Capacità di variare il valore delle sue componenti nel tempo. I vari sottosistemi possono produrre effetti simili anche se non del tutto sovrapponibili. Tendenza a mantenere le variabili all'interno di limiti definiti. Meccanismi di feedback, cioè di riadattamento automatico, costante e con retroa







TABELLA 1. Il modello di funzionamento del sistema dell’equilibrio STRUTTURA

FUNZIONE

SENSORI PERIFERICI

Informazione sensore-specifica

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Riconoscimento dei singoli inputs Modulazione Integrazione Riconoscimento dell’insieme degli inputs integrati Valutazione dell’esperienza (piacevole, pericolosa, ecc.) Programmazione delle risposte automatiche e volontarie Coscienza della situazione Adattamento alle nuove situazioni Memorizzazione dell’esperienza

ORGANI PERIFERICI

Effettuazione dei programmi automatici e volontari

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EQUILIBRIO: IL “SESTO SENSO” DELL’UOMO Il controllo dell’equilibrio, statico e dinamico, è il fenomeno complesso grazie al quale l’uomo può: mantenere una postura eretta stabile; variare la postura eretta in preparazione di un movimento volontario; adattare e modificare le varie parti del corpo in funzioni normali come la marcia o particolari come la danza; mantenere l’equilibrio in situazioni precarie (ad es. su un asse di equilibrio). Il funambolo Strohschneider sul filo in Corso Garibaldi a Reggio Emilia, nel gennaio 1910. A proposito della sensazione che ispirava alle folle popolari, è interessante quanto si legge in un trafiletto di prima pagina sul quotidiano reggiano "L'Italia Centrale" del 20 maggio 1911: "Il tedesco Arturo Strohschneider, noto per i suoi audacissimi esercizi di equilibrio, fa sbalordire i campagnuoli che accorrono a frotte, e protestano con assoluta convinzione che si tratta di un uomo preso dal diavolo". Un equilibrio superiore alla norma viene spesso correlato a poteri “soprannaturali”.

Secondo un modello interpretativo di tipo cibernetico, il corpo umano è un sistema di regolazione, anzi un insieme di sottosistemi connessi in un “tutto”, dove le varie connessioni posturali sono dovute all’integrazione di tutti gli stimoli plurisensoriali. I suoi circuiti riflessi automatici neuromuscolari sono in grado di: - ricevere dai recettori esterni ed interni le informazioni del proprio corpo e dell’ambiente; - valutare, selezionare e integrare tali informazioni, tramite meccanismi automatici sottocorticali; - permettere una ripartizione continua del tono posturale, attraverso il sistema muscolo-fasciale, per raggiungere e mantenere l’equilibrio. L’equilibrio è una condizione funzionale biomecLo stato di salute dei neuroni centrali condiziona le capacità adattative alle disfunzioni dell’equilbrio. canica che si realizza solo in condizioni di integrità funzionale del sistema posturale fine. Questo meccanismo di controllo della risposta fisiologica del corpo umano per il raggiungimento della condizione di “omeostasi posturale”, è in grado di integrare qualunque variazione di posizione del corpo nello spazio e nell’ambiente, tramite correzioni e adattamenti continui, che avvengono attraverso il sistema visivo, vestibolare, tattile (plantare specialmente), propriocettivo, stomatognatico, nonostante le continue sollecitazioni interne ed esterB A ne a cui è sottoposto. I neuroni ippocampali (A) e cerebellari (B) sono tra quelli più coinvolti nei processi di adattamento alle disfunzioni dell’equilibrio. Le funzioni cognitive inerenti questi processi sono notevolmente condizionate dai relativi circuiti neuronali.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

zione ad ogni modificazione esterna od interna al sistema. Meccanismi di feedforward, cioè di adattamento automatico in base a modelli di comportamento precostituiti (previsione d'azione) ad ogni modificazione interna od esterna al sistema. Ridondanza, a livello sia degli inputs che degli outputs. Preferenzialità, cioè variabilità individuale nell'utilizzo di un tipo o un altro di input e di output. La diminuzione degli outputs dopo stimolazioni prolungate è transitoria. La diminuzione degli outputs dopo una stimolazione ripetuta viene mantenuta a lungo ed è specifica (habituation). Possibilità di trasferire l'abitudine da una componente ad un’altra nello stesso sistema. Capacità di memorizzare le caratteristiche di alcuni inputs e di utilizzarle per programmare risposte successive. 













Le modalità di informazione ad opera dei sensori periferici e di trasmissione degli inputs attraverso i nervi rappresentano le vere costanti del sistema. Le variabili interindividuali sono legate soprattutto alle modalità di trattamento del segnale e di programmazione degli outputs, cioè in pratica all’attività del Sistema Nervoso Centrale (SNC), e alle caratteristiche dell’apparato motorio che deve realizzare gli outputs stessi. L'analisi fornita dai diversi recettori proprio - ed esterocettivi garantisce un’analisi molto accurata di ogni condizione statica o dinamica. Vista la specifica sensibilità di ogni tipo di recettore, la ridondanza sensoriale è sostanzialmente relativa e non si può ipotizzare una effettiva completa capacità vicariante di un tipo di afferenza nei confronti di un'altra eventualmente deficitaria. Basti ricordare come i recettori vestibolari siano i soli in grado di fornire informazioni sulle accelerazioni lineari (macule otolitiche del sac-

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culo e dell'utricolo) o angolari (cupole dei canali semicircolari) su tutti i piani dello spazio a cui può essere sottoposta la testa in un campo molto vasto di frequenze ed in particolare alle alte frequenze. A livello segmentario gli inputs sensoriali entrano in reti neuronali che consentono adattamenti particolarmente rapidi, ad alto gain, che coinvolgono un numero molto ridotto di neuroni. Tipici esempi sono sia il riflesso posturale patellare che il riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR). Gli stessi inputs periferici raggiungono poi anche i centri superiori dando vita a sinergie intersegmentarie e a vere strategie comportamentali. Il loro riconoscimento da parte del SNC richiede una esperienza, e quindi una memoria, specifica per ogni condizione in modo da consentire di comparare la situazione del momento con quelle precedentemente vissute. Le singole afferenze recettoriali devono poi essere confrontate tra loro, per verificare che non siano contrastanti, e modulate (facilitate o inibite) per regolare la loro interferenza sull’intero sistema. In questi processi gioca un ruolo notevole la variabile soggettiva dell'esperienza di vita e dell’età. Esiste infatti una preferenzialità nel trattamento delle afferenze periferiche, che è dovuta sia all'abitudine che alla necessità di utilizzare maggiormente l'una rispetto all'altra (ad esempio: gli sportivi si abituano ad utilizzare in modo molto raffinato quelle propriocettive; i cosmonauti sono obbligati a favorire progressivamente quelle visive; i bambini si affidano maggiormente a quelle propriocettive e gli ultrasettantenni a quelle visive) ferma restando, in condizioni non patologiche, la prevalenza assoluta di quelle vestibolari. Il confronto tra le informazioni ottenute dall’integrazione dei vari inputs periferici e le esperienze (engrammi) precedentemente stoccate consente rapidi adattamenti non solo a quanto sta accadendo (feed-back),

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ma persino a quanto si prevede stia per accadere ed alle emozioni precedentemente provocate da quel tipo di esperienza. I meccanismi di feed-forward, basati sulla previsione-proiezione degli eventi, consentono infatti risposte adatte anche a quanto potrebbe accadere nel tempo immediatamente successivo. In questi meccanismi sono implicati anche il circuito limbico ed il cervelletto, in particolare il neo-cerebello. Oltre alle risposte motorie automatiche, che coinvolgono i meccanismi riflessi esistono quelle volontarie, certamente meno rapide, che consentono gli aggiustamenti voluti dal soggetto, in funzione della coscienza del suo stato e delle modificazioni che egli voglia apportare.

L’adattamento alle patologie dell’equilibrio Il sistema dell’equilibrio può avere dei problemi a vari livelli: alterazioni degli inputs periferici, delle attività del SNC o degli outputs motori. La guarigione, con restitutio ad integrum, non è sempre raggiungibile poiché dipende soprattutto dalla natura della lesione. L’adattamento funzionale è dunque il miglior meccanismo di salvaguardia della funzione: grazie alle sue caratteristiche il sistema dell’equilibrio dovrebbe sempre essere in grado di garantire rapidamente l’adattamento della funzione ad eventuali nuove condizioni ambientali o a nuove condizioni patologiche. Le lesioni vestibolari periferiche acute provocano inizialmente sintomi gravi perchè cambiano improvvisamente l’informazione e provocano un vero “terremoto” nel sistema, ma poi rapidamente il sistema stesso reagisce globalmente e trova un assetto adattativo efficace. Nel caso di lesioni ad insorgenza lenta e progressiva, come ad esempio nel caso di un neurinoma dell’VIII nervo cranico, l’adatta-

mento è invece altrettanto progressivo ed efficace, tanto da nascondere spesso persino i segni dell’evoluzione della malattia. L'adattamento alle nuove condizioni richiede diversi meccanismi centrali, ed in particolare: - una variazione del valore attribuito alle diverse informazioni estero e propriocettive (ricalibrazione); - la creazione di nuovi modelli e programmi di risposta (nuova strategia comportamentale); - lo stoccaggio sia della nuova esperienza sensoriale che di quella emozionale relativa (memorizzazione e adattamento psicologico). Inizialmente l’obiettivo prioritario è quello di ridurre l’impatto della patologia, per ridurne gli effetti destabilizzanti, e quindi il paziente riduce spontaneamnete l’attività motoria vissuta come “pericolosa”. Entro pochi giorni però scatta la necessità di accumulare nuove informazioni sulle condizioni attuali, indispensabili per l’adattamento. La ripetizione quotidiana di anomale condizioni comporta una habituation, cioè l'instaurarsi di nuovi programmi di risposta automatica che prevedono in genere una riduzione del gain dei riflessi implicati. È anche possibile un processo di sensitization (o pseudoconditioning), cioè un aumento della risposta a particolari inputs. Questi processi sono strettamente legati specialmente alle funzioni modulatorie corticali e cerebellari. A questi meccanismi se ne affiancano altri di plasticità neuronale come la up o downregulation del recettore, lo sprouting neuronale sia delle fibre vestibolari che di quelle extravestibolari, il potenziamento o la depressione sinaptica. A ciò conseguono: Una variazione dell'attività neurochimica centrale. Una variazione della sensibilità dei recettori rimasti. 




La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

Una correzione progressiva dell’asimmetria dell'attività dei nuclei vestibolari, ad opera principalmente del cervelletto e delle fibre commissurali, che prevede una inibizione iniziale dei nuclei controlaterali alla lesione, seguita poi da una fase di lento recupero dell'attività neuronale bilateralmente. Un aumento dell’importanza e del ruolo delle altre afferenze, quali quella labirintica controlaterale, quella visiva e quella propriocettiva, che hanno la possibilità di supplire, forse anche anatomicamente, grazie allo sprouting, il deficit di informazioni labirintiche. Un utilizzo di risposte motorie alternative (ad esempio, dei movimenti saccadici al posto di quelli lenti). Un utilizzo di nuove strategie basate sulla capacità di predizione-anticipazione e di localizzazione spaziale. Questi processi sono tanto più efficaci quanto più il paziente può analizzare e sperimentare le nuove condizioni. L’assenza di inputs riduce infatti nettamente il recupero funzionale. Grande importanza assumono anche altri meccanismi vestibolari centrali: in particolare il velocity storage mechanism ed il transfer. La caduta della funzione di storage dei segnali labirintici e, conseguentemente anche della costante di tempo dei riflessi vestibolo-oculomotori, è inizialmente ben evidente alle basse frequenze di stimolazione. Il meccanismo di storage è però in comune col sistema otticocinetico. Quest'ultimo, specie se debitamente stimolato, aumenta il proprio gain e consente una riattivazione dello storage grazie al transfer dei propri dati sugli stessi neuroni normalmente attivati dalle informazioni labirintiche. Gli effetti del transfer sono di lunga durata sui riflessi oculomotori e su quelli spinali a livello cervicale. L'effetto perdura invece per meno tempo su quelli spinali relativi agli altri distretti. 







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Il compenso vestibolare rimane però spesso incompleto alle alte frequenze di stimolazione. La necessità di rendere stabile nel tempo l'adattamento prevede l'attivazione di processi di apprendimento e di memoria, con il relativo aumento di ramificazione dei prolungamenti dendritici e di sinapsi, anche a livello cerebellare e dei neuroni neocorticali ed ippocampali. In questo modo sono facilitati l'imprinting dell'esperienza e la memoria non dichiarativa e si ottiene pertanto il potenziamento a lungo termine delle conseguenze dell'esperienza stessa. La memoria così strutturata facilita l'apprendimento ed il rapido ed efficace adeguamento comportamentale alle nuove condizioni post-lesionali. In questo modo, anche un numero minimo di caratteristiche comuni ad una nuova ed una pregressa esperienza consente risposte rapide adattatitve (priming) da parte di un numero molto elevato di neuroni. I meccanismi di adattamento funzionale sono dunque simili a quelli di apprendimento sensitivo-motorio, con coinvolgimento della memoria procedurale, e devono essere mantenuti attraverso processi attivi, continui e dinamici che si diversificano, talora anche notevolmente, da un soggetto all'altro. Essi possono pertanto rivelarsi instabili o imprecisi, soprattutto se la situazione patologica non si mantiene costante. Il coinvolgimento dei circuiti ippocampali e, più in generale, della memoria e dell’affettività, provoca inoltre una variazione anche delle funzioni di orientamento spazio-temporale e dell’affettività stessa. In alcuni casi però i meccanismi di adattamento non sono in grado di garantire il recupero funzionale e possono persistere sintomi riferibili alla disfunzione di uno o più sottosistemi (oscillopsia, vertigini soggettive, instabilità, insicurezza, atassia, chinetosi, agorafobia, claustrofobia, acrofobia, disorientamento, timore di recidive). I fattori che sembrano limitare maggior-

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TABELLA 2. Alcune interazioni farmacologiche sul compenso vestibolare FARMACI IN GRADO DI RITARDARE IL COMPENSO Alcool Fenotiazine Antagonisti dell'ACTH Antistaminici Scopolamina FARMACI IN GRADO DI ACCELERARE IL COMPENSO Caffeina Amfetamine ACTH Piracetam Gingko flavonoidi Diazepam FARMACI AD AZIONE DISCUSSA SUL COMPENSO Diazepam Flunarizina Betaistina FARMACI CHE POSSONO PROVOCARE UNA PERDITA DEL COMPENSO Colinomimetici Inibitori della colinesterasi Agenti adrenergici Agonisti del GABA Alcool FARMACI CHE POSSONO PROVOCARE UN IPERCOMPENSO Anticolinergici (atropina, scopolamina) Alfadrenolitici Antagonisti del GABA FARMACI AD AZIONE VEROSIMILMENTE FACILITANTE IL COMPENSO Citicolina Acetil-l-carnitina Per molte di queste interazioni positive o negative sui meccanismi del compenso vestibolare, è tuttora discussa l'attività diretta o indiretta dei farmaci sui fenomeni di adattamento centrale alle vestibolopatie, in quanto sovente non vi è una precisa corrispondenza tra il dato elettrofisiologico sull'animale e la risposta in corso di patologia umana. In alcuni casi, ad esempio per quanto concerne il diazepam, l'attività pare dipendere dalle dosi. Nella maggioranza dei casi mancano comunque studi clinici sull'uomo statisticamente significativi, soprattutto su soggetti in corso di rieducazione vestibolare.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

mente i processi di adattamento sono: - la stabilità della lesione (anche se nelle forme evolutive o ricorrenti si ottengono risultati sempre più incoraggianti); - eventuali patologie del SNC; - lo stato psichico (ansia e depressione li rallentano); - l'età (l'età avanzata li rallenta, quella giovanile li favorisce); - il tipo di vita (la sedentarietà e lo stress ne riducono l’efficacia); - l'uso di farmaci (i farmaci ad azione sedativa li rallentano, mentre quelli stimolanti o neurotropi li favoriscono) (Tabella 2); - lo stato dell’apparato motorio (le cui patologie rendono più difficoltosi i programmi adattativi); - le patologie e carico degli apparati compensatori (in particolare di quello vestibolare controlaterale, visivo, tattile o propriocettivo); - patologie intercorrenti; - la mancanza di tempo da dedicare agli esercizi riabilitativi. Si è notato, in particolare, che si crea facilmente un “circolo vizioso” tra le difficoltà di adattamento e lo stato psicologico del paziente. Infatti, la difficoltà di adattamento può provocare tensione muscolare, restrizione volontaria delle attività sociali, isolamento, atteggiamento di evitamento o persino fobia nei confronti di particolari ambienti o situazioni. A ciò conseguono un’ulteriore restrizione dell’attività del paziente e quindi una difficoltà ancora maggiore nell’apprendimento delle nuove strategie adattative, per riduzione degli inputs e delle esperienze che ne stimolano e ne guidano i processi. Nei casi con difficoltà cronica di adattamento ad una vestibolopatia, i risultati della terapia farmacologica o chirurgica sono spesso deludenti e ciò ha portato alla ricerca di nuove strade, come la terapia riabilitativa.

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La terapia riabilitativa L’Uomo, le sue capacità naturali di contrapporsi agli eventi patologici e di adattarsi alle condizioni ambientali più difficili hanno sempre affascinato filosofi e scienziati. Per molti secoli la Medicina ha seguito la regola fondamentale di osservare il più possibile la natura cercando di assecondarla. Ben note erano le caratteristiche di grande plasticità dell’equilibrio umano, la notevole interferenza delle stimolazioni vestibolari su tutto il corpo e la mente e le possibilità di migliorare le capacità di equilibrio in particolari condizioni attraverso allenamenti specifici (Figura 1). Tecniche di stimolazione vestibolare sono state pertanto utilizzate soprattutto per la preparazione ad attività lavorative specifiche (piloti, cosmonauti, acrobati, ballerini, atleti, soldati) in cui sono molto importanti le capacità di adattarsi a particolari condizioni di sollecitazione sensoriale (Figura 2). I primi approcci riabilitativi nel campo specifico dei disturbi dell’equilibrio risalgono però solo a pochi decenni or sono, ma i risultati incoraggianti hanno favorito un rapido divulgarsi di questo tipo di terapia. Le tecniche riabilitative non sono comunque in grado di interferire con gli agenti eziologici, e nemmeno con i meccanismi patogenetici, e pertanto è generalmente necessario integrare la terapia riabilitativa con quella farmacologica o chirurgica. L’obiettivo della riabilitazione non è infatti la guarigione anatomica di una patologia, bensì il ripristino delle funzioni alterate sfruttando le proprietà adattative e le capacità di apprendimento del SNC. Per questo motivo, non esiste nemmeno un protocollo riabilitativo per una data patologia (ad esempio: Malattia di Ménière, neuronite, labirintosi, Sclerosi Multipla, ecc.) ma occorre applicare protocolli adatti alla particolare disfunzione dell'equilibrio del singolo paziente.

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Figura 1. Esercizi di allenamento alle attività circensi, tipicamente caratterizzate da ottime performances d’equilibrio.

Figura 2. Spesso anche le attività ludiche si basano sulle capacità d’equilibrio.

Possiamo distinguere: Un atteggiamento riabilitativo nel paziente con vestibolopatia acuta. Una rieducazione vestibolare nei pazienti con disturbi cronici da difficoltà di adattamento spontaneo. 



L’atteggiamento riabilitativo nel paziente vertiginoso acuto consiste nel favorire i processi spontanei di adattamento, facilitando le esperienze sensoriali del paziente, facendo riprendere al più presto le abituali attività, limitando l'uso di farmaci sedativi, utilizzando farmaci neurotropi. L’inizio precoce di esercizi riabilitativi è molto importante, soprattutto nei casi di neurectomia vestibolare o di terapia ablativa, e garantisce un recupero nettamente migliore della funzione dell’equilibrio. Possiamo parlare invece più propriamente di rieducazione quando la strategia riabilitativa tende a riprogrammare la funzione dell'equilibrio, o una sua sottofunzione, in considerazione degli elementi patologici e di quelli tuttora funzionanti nel sistema. Per questo motivo la terapia rieducativa deve essere sempre preceduta dalla valutazione dello stato di salute delle varie componenti del sistema dell’equilibrio, per identificare i fattori che richiedono una "correzione" e quelli con eventuali capacità "suppletive-compensatorie". In questa fase è importante valutare anche lo stato psicologico e le abitudini di vita del paziente, vista la loro possibile influenza sui risultati.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

La terapia rieducativa, con riprogrammazione, prevede quattro fasi fondamentali: 1. la selezione dei pazienti; 2. la programmazione dei protocolli; 3. l'effettuazione degli esercizi; 4. il monitoraggio dei risultati. 1. La selezione dei pazienti L’indicazione alla rieducazione è la difficoltà di adattamento ad una patologia dell’equilibrio, a prescindere dall’eziologia (Figura 3). Nel caso in cui il bilancio funzionale abbia evidenziato situazioni patologiche concomitanti (ad esempio, patologie mio-articolari o difetti visivi) che possano essere risolte o migliorate con la collaborazione di altri specialisti, è opportuno procedere in tal senso prima di iniziare la rieducazione o contemporaneamente ad essa (Figura 4). Il fatto che nei pazienti con patologie vestibolari periferiche i risultati siano in genere migliori, poichè si deve solo favorire o accelerare i naturali processi di compenso spontaneo, e che in presenza di lesioni centrali o nell’anziano, invece, le difficoltà siano maggiori poiché vi è un interessamento proprio dei centri deputati alla riprogramma-

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zione adattativa, non rappresenta certo un criterio di selezione dei pazienti. In questi casi infatti è necessario solo più tempo ed impegno per ottenere risultati soddisfacenti. 2. La programmazione dei protocolli Nella programmazione della terapia rieducativa la standardizzazione e l'attività di gruppo non trovano particolari giustificazioni : la molteplicità delle variabili individuali e la loro notevole importanza sono invece alla base della scelta di un protocollo personalizzato. I meccanismi di adattamento variano infatti da paziente a paziente, anche in funzione del grado e della sede esatta della lesione. Possiamo distinguere tecniche rieducative specifiche per il controllo posturale, sia statico che dinamico, ed altre mirate al controllo oculomotorio, all’orientamento spazio-temporale, a migliorare le risposte neurovegetative o la condizione psicologica. Le tecniche possono essere strumentali o non strumentali. In base alla loro caratteristiche possono essere soprattutto distinte in tecniche mirate a: Indurre l'abitudine allo stato patologico instauratosi (ad esempio: ripetere più volte movimenti del capo in grado di evocare vertigini). Indurre un contrasto sensoriale (ad esempio: porre il paziente su di una piattaforma oscillante in funzione del proprio peso e dei propri movimenti mentre una stimolazione otticocinetica a tutto campo crea informazioni visive in contrasto con quelle propriocettive e vestibolari). Favorire una sostituzione sensoriale (ad esempio: in un paziente con polineuropatia sensitivo-motoria degli arti inferiori cercare di potenziare la funzione di controllo vestibolo-spinale o in paziente con vestibolopatia periferica cercare di favorire il compenso attraverso il potenziamento delle capacità di utilizzo delle afferenze propriocettive rispetto a quelle visive). 





Figura 3. Campione di 202 pazienti trattati con rieducazione strumentale nel nostro laboratorio, ad esclusione delle Vertigini Parossistiche da Labirintolitiasi. A: patologie vestibolari periferiche (74 %). B: patologie centrali o extravestibolari con dizziness (26%).

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DISTURBO DELL'EQUILIBRIO CRONICIZZATO PER DIFFICOLTÀ DI ADATTAMENTO

BILANCIO FUNZIONALE COMPLETO

IDENTIFICAZIONE DELLE CAUSE DELLA DIFFICOLTÀ DI ADATTAMENTO

RIMOZIONE O MIGLIORAMENTO DELLE CAUSE (FASE PLURISPECIALISTICA) E STABILIZZAZIONE DEL QUADRO

TERAPIA RIEDUCATIVA NON STRUMENTALE DOMICILIARE E/O AMBULATORIALE

TERAPIA RIEDUCATIVA STRUMENTALE AMBULATORIALE

TERAPIA RIEDUCATIVA DOMICILIARE (HOMEWORK)

Figura 4. Iter suggerito per la riabilitazione di un disturbo cronico dell'equilibrio.

Facilitare un transfer (ad esempio: utilizzare stimolazioni otticocinetiche per migliorare un deficit dei riflessi vestibolo-oculomotori). Ridurre il gain di alcuni riflessi. La preparazione e l’esperienza del medico sono i fattori più importanti nella scelta delle tecniche riabilitative da utilizzare. L’attenzione clinica e le osservazioni quotidiane del personale addetto alla riabilitazione sono il fattore fondamentale per correggere eventuali imprecisioni o errori del protocollo iniziale. 



3. L'effettuazione degli esercizi La terapia rieducativa va iniziata appena possibile.

Nel paziente acuto ciò implica un atteggiamento riabilitativo già durante l’eventuale ricovero ospedaliero. Nei casi con difficoltà di adattamento è preferibile effettuare sedute ambulatoriali oltre ad esercizi domiciliari. Nei casi più ribelli (nella nostra esperienza circa il 9%) (Figura 5) possono venir intrapresi uno o più cicli settimanali di terapia rieducativa strumentale, presso centri adeguatamente dotati delle sofisticate tecnologie computerizzate necessarie. Gli esercizi vanno proseguiti, eventualmente modificati o integrati in base alle esigenze, sino ad uno stato di soddisfazione sia del paziente che del medico. Le sedute devono avere una durata di 45-60 minuti per garan-


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

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Figura 5. Tipo di terapia rieducativa effettuata in 2258 pazienti ambulatoriali, ad esclusione delle Vertigini Parossistiche da Labirintolitiasi. A: non rieducazione (69.4 %). B: rieducazione non strumentale (21.6 %). C: rieducazione strumentale (8.9 %).

tire un adeguato livello di attenzione e di capacità di collaborazione del paziente. L’adattamento è comunque un processo fragile che può comportare occasionali ricadute, favorite da periodi di inattività, stress, affaticamento, variazioni di terapia, malattie intercorrenti. È pertanto opportuno prevedere controlli periodici per stabilire nuovi cicli di terapia domiciliare o ambulatoriale. La valutazione dei risultati deve essere affidata alla ripetizione periodica dei test già utilizzati per il bilancio funzionale e alla compilazione di tabelle con scores di valutazione soggettiva ed oggettiva delle funzioni riabilitate. Molto utili sono anche i questionari anamnestici dedicati alla quantificazione del grado di handicap nella vita quotidiana. Durante il training è preferibile evitare di assumere farmaci ad attività sedativa sul SNC, o che risultino comunque in grado di rallentare i processi fisiologici di adattamento funzionale e di guarigione anatomica, ed utilizzare invece farmaci nootropi o con attività facilitante i meccanismi di plasticità e di adattamento neuronale. È preferibile informare il paziente in terapia riabilitativa che: La riabilitazione non è una “terapia chirur

Figura 6. È preferibile ricorrere a tecniche rieducative che rispettino la struttura anatomica e la fisiologia del sistema dell’equilibrio.

gica” che “elimina la patologia” (Figura 6). È richiesta una collaborazione attiva e consapevole del paziente, perché coinvolge meccanismi cerebrali di apprendimento, memorizzazione e riprogrammazione di funzioni complesse. Gli esercizi possono talora risultare fastidiosi ma lo stimolo migliore per indurre un miglioramento della funzione è quello che provoca un errore o un mismacht nel sistema di controllo. La regolarità e la costanza nell’effettuare il programma terapeutico garantiscono i migliori risultati. Il paziente lavora quasi sempre ai limiti delle sue attuali capacità e non deve pertanto scoraggiarsi se incontra difficoltà notevoli. 







Le tecniche riabilitative Le tecniche riabilitative possono essere mirate principalmente: - al controllo della postura e della marcia - all’oculomotilità

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- alle funzioni cognitivo-comportamentali (orientamento spazio-temporale, verticale soggettiva, benessere psicologico). Nella maggior parte dei casi però interessano il sistema dell’equilibrio nel suo complesso. Le soluzioni proposte, con o senza l’ausilio di strumenti, sono molto numerose. Alcuni Autori suggeriscono veri e propri protocolli, più o meno modificabili in base alle caratteristiche del paziente, altri singoli esercizi o particolari tecniche strumentali. La ricchezza del “menù” complessivo for-

nito dalle esperienze dei vari Autori consente di scegliere la terapia più adatta al singolo paziente (customized program). Il protocollo di Cawthorne e Cooksey è stato il primo protocollo di esercizi suggeriti specificamente per la riabilitazione delle vertigini di origine vestibolare. Gli esercizi sono divisi in quattro gruppi (esercizi a letto, in posizione seduta, in piedi, in movimento) e richiedono l’uso di una palla, di un piano inclinato e di una scala a tre gradini.

PROTOCOLLO DI CAWTHORNE E COOKSEY A. ESERCIZI A LETTO 1) Movimenti degli occhi, prima lenti poi rapidi sul piano verticale, orizzontale e di fissazione di una mira che si allontana progressivamente circa da 30 a 100 cm. 2) Movimenti di flesso-estensione e rotazione della testa, prima lenti poi rapidi, prima ad occhi aperti poi chiusi. B. ESERCIZI SEDUTI 1) Movimenti degli occhi, prima lenti poi rapidi sul piano verticale, orizzontale e di fissazione di una mira che si allontana progressivamente circa da 30 a 100 cm. 2) Movimenti di flesso-estensione e rotazione della testa, prima lenti poi rapidi, prima ad occhi aperti poi chiusi. 3) Movimenti e circonduzione delle spalle. 4) Piegamento del busto in avanti per raccogliere oggetti da terra. C. ESERCIZI IN PIEDI 1) Movimenti degli occhi, prima lenti poi rapidi sul piano verticale, orizzontale e di fissazione di una mira che si allontana progressivamente circa da 30 a 100 cm. 2) Movimenti di flesso-estensione e rotazione della testa, prima lenti poi rapidi, prima ad occhi aperti poi chiusi. 3) Movimenti e circonduzione delle spalle. 4) Passare da seduto a in piedi prima con occhi aperti poi chiusi. 5) Passare una piccola palla da una mano all’altra sopra il livello degli occhi. 6) Passare una piccola palla da una mano all’altra dietro le ginocchia. 7) Passare da seduto a in piedi ruotando contemporaneamente. D. ESERCIZI IN MOVIMENTO 1) Scambiare una palla con una persona posta davanti. 2) Camminare in avanti e indietro, ad occhi aperti poi chiusi. 3) Salire e scendere da un piano inclinato, ad occhi aperti poi chiusi. 4) Salire e scendere da gradini, ad occhi aperti poi chiusi. 5) Giochi che comportino spostamenti bruschi e rapidi, con arresti.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

È necessaria l'assistenza di un collaboratore. Questo protocollo ha un valore ormai quasi solo storico ma molti degli esercizi suggeriti sono ancora utilizzati da vari Autori in protocolli parzialmente modificati. Il programma dell’Università di Miami e quello dell’Università di Pittsburgh sono protocolli abbastanza standardizzati, con esercizi che possono essere effettuati dal paziente a casa propria, preferibilmente con l’aiuto di un collaboratore. Il Balance Coordination Training (Bct) richiede l’ausilio di uno specchio, un bilanciere ed un materassino (Figura 7) e pre-

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vede sei fasi: non si passa alla fase successiva sinché non si sono eseguiti correttamente gli esercizi di quella precedente. La Balance Retraining/Compensation And Habituation Therapy consiste in una serie di esercizi da effettuare in open area, con un partner, da sospendere o modificare in caso di dolore. Nell’ambito del menù devono essere selezionati gli esercizi più adatti alla situazione del paziente e al suo tipo di strategia posturale. Anche i tempi di effettuazione sono modificati (30 sec - 1 min) in base alle caratteristiche del paziente.

BALANCE COORDINATION TRAINING (BCT) FASE 1. IL PAZIENTE VIENE POSTO DAVANTI ALLO SPECCHIO -

A gambe allargate e braccia aperte. Effettua una serie di movimenti col bacino sui vari piani. Reagisce a spinte impresse alle spalle ed al dorso (ad occhi aperti o chiusi). Ripete gli esercizi con le braccia lungo i fianchi e la base di appoggio sempre più ristretta.

FASE 2. IL PAZIENTE VIENE POSTO DAVANTI ALLO SPECCHIO - Mantiene la stazione eretta appoggiandosi su un solo piede, prima ad occhi aperti poi chiusi. - Marcia sul posto, prima ad occhi aperti poi chiusi. FASE 3. IL PAZIENTE - Cammina in linea retta, prima ad occhi aperti poi chiusi. - Cammina mettendo un piede davanti all’altro (tacco-punta), prima ad occhi aperti poi chiusi. - Cammina sollevando le ginocchia, prima ad occhi aperti poi chiusi. FASE 4. IL PAZIENTE SUL MATERASSINO - Ripete tutti gli esercizi svolti sinora. - Di pone in posizione “a gatto”, mantenendosi in equilibrio su due arti contrapposti (ad es.: gamba dx e braccio sn). FASE 5. IL PAZIENTE SUL BILANCIERE DAVANTI ALLO SPECCHIO - Restringe progressivamente la distanza tra i piedi. - Resta con i piedi uno davanti all’altro (tacco-punta). Gli esercizi vengono effetuati prima con il bilanciere ortogonale allo specchio, poi parallelo. FASE 6. IL PAZIENTE - Fissa un target all’altezza degli occhi e, mantenendo la fissazione, ruota il capo a destra e sinistra con movimenti ampi e non troppo veloci. - Effettua gli stessi movimenti marciando in linea retta. - Effettua gli stessi esercizi muovendo il capo sul piano sagittale. - Effettua gli stessi esercizi muovendo il capo come se il naso disegnasse un cerchio attorno al target. - Marcia in linea retta mantenendo lo sguardo fisso su un target laterale, situato a 2/3 del percorso, prima a destra poi a sinistra.

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B

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Figura 7. Il “Balance Coordination Training” richiede l’ausilio di: A. uno specchio, B. un materassino e C. un bilanciere.

Il Progressive Walking Program è un programma creato per migliorare progressivamente il controllo della marcia nel corso di 4 settimane. La tecnica “Boite” o del Box a Dimensioni Variabili è una tecnica mirata alla riabilitazione dei disturbi del controllo posturale durante la stazione eretta o la marcia. Può essere quindi “statica” (Figura 8) o “dinamica” (Figura 9).

Essa coinvolge soprattutto le componenti vestibolare e propriocettiva per facilitare i meccanismi di compenso di un deficit vestibolare periferico. Nella la tecnica “statica” il paziente viene posizionato vicino ad una parete (a circa "4 dita" di distanza), in stazione eretta, progressivamente in quattro condizioni: con la parete a destra con la parete dietro le spalle

Figura 8. Le posizioni iniziali negli esercizi di “Boite Statica”.

Figura 9. Le posizioni iniziali negli esercizi di “Boite Dinamica”.






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con la parete a sinistra con la parete davanti.

Nella tecnica “dinamica” viene invitato a marciare sul posto, con le braccia tese, nelle stesse condizioni. Sia nella tecnica statica che in quella dinamica, si passa alla posizione successiva solo quando il paziente è riuscito a non prendere contatto con la parete almeno per 20 secondi ad occhi chiusi. Questo box virtuale può progressivamente essere ristretto (“3, 2, 1 dito” di distanza dal muro) in base al progressivo miglioramento del controllo posturale del paziente. La tecnica può essere sensibilizzata con l'utilizzo di un cuscino o di un tappeto morbido (Figura 10), informazioni podaliche e propriocettive inabituali e destabilizzanti. La Marcia su Percorsi Memorizzati è una tecnica mirata al potenziamento delle capacità di analisi e memorizzazione spaziale. Vengono sfruttate le potenzialità di memorizzazione degli inputs vestibolari e propriocettivi e della loro trasformazione in dati sulle

coordinate spazio-temporali dei vari spostamenti effettuati. Il paziente deve studiare visivamente un percorso prestabilito semplice (ad esempio un triangolo, un quadrato, o poligoni vari) o più complesso (traiettorie segmentate) (Figura 11). Effettua quindi il percorso una prima volta ad occhi chiusi. Lo ripete quindi marciando ad occhi aperti per alcune volte (almeno 2-3) e poi ad occhi chiusi. È buona norma che la marcia avvenga in un ambiente privo di ostacoli potenzialmente pericolosi e che non vi siano fonti luminose o sonore in grado di facilitare le scelte direzionali del paziente. Sorgenti sonore possono invece essere utilizzate in casi particolari come feed-back. Specialmente nei soggetti anziani, è richiesta inizialmente la presenza di un assistente che rassicuri il paziente e fornisca talora riferimenti tattili (toccando ad esempio la spalla dallo stesso lato verso cui tende a deviare erroneamente) e vocali (suggerendo correzioni di percorso).

C

T Q

Figura 10. L’uso di un tappeto o cuscino in grado di modificare le informazioni podaliche può sensibilizzare ulteriormente gli esercizi per il controllo posturale statico o dinamico.

Figura 11. Esempio di percorsi memorizzabili su figure geometriche prestabilite.

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L'Autoanalisi Propriocettiva è una tecnica che utilizza le capacità di analisi, memorizzazione e ricostruzione corticale dell’atteggiamento posturale, sfruttando soprattutto gli inputs propriocettivi. La tecnica consiste infatti nell'abituarsi a riconoscere e ricostruire col solo ausilio delle informazioni propriocettive la posizione del proprio corpo ed i rapporti tra i suoi diversi segmenti al buio. Il primo atteggiamento è in genere quello di completa simmetria del corpo: - piedi paralleli; - posizione simmetrica delle ginocchia; - simmetria del bacino; - spalle alla stessa altezza; - assenza di rotazioni del torace; - capo in asse. Questa posizione appare innaturale alla maggioranza delle persone che riescono ad assumerla unicamente grazie all'ausilio dello specchio e dei suoi riferimenti quadrettati. Al paziente viene poi chiesto: - di chiudere gli occhi e di effettuare attentamente una analisi della propria postura; - di effettuare alcuni passi sul posto, sempre ad occhi chiusi; - di cercare di riprendere l'atteggiamento precedente; - di aprire gli occhi; - di controllare allo specchio la propria postura, prendendo coscienza di eventuali errori; - di ripetere la prova sino a che non commetta più errori. Si possono eseguire più esercizi, facendo assumere progressivamente posizioni diverse, quali: - corpo in asse e braccia aperte con avambracci perpendicolari; - corpo in asse e braccia parallele ai lati del capo;

- corpo in asse e braccia distese in avanti parallele, all'altezza delle spalle. Si prende nota dei tentativi necessari per effettuare correttamente l'esercizio. Sono possibili anche esercizi con l’ausilio di una Piattaforma Stabilometrica Statica o Dimanica, di un Tapis Roulant , spesso con l’ausilio di: - immagini stabilizzanti o destabilizzanti; - feed-back acustico o visivo; - contrasto sensoriale; - stimolazione visiva dinamica (in genere NOC); - con mire visive. Si tratta comunque di tecniche strumentali complesse da riservare ai casi in cui non si siano ottenuti risultati con metodiche più semplici. A. Immagini stabilizzanti o destabilizzanti Il filo a piombo bianco su sfondo nero rappresenta l'elemento di riferimento più abituale in stabilometria e facilita il riapprendimento della verticalità (Figura 12). Esso consente di migliorare il controllo delle oscillazioni posturali soprattutto sul piano frontale. Utilizzando un monitor si può sensibilizzare l'esercizio: le dimensioni del filo a piombo vengono progressivamente aumentate sino a sostituire l'intera superficie del monitor stesso con un'immagine di "parete bianca". Per migliorare il controllo anche sul piano sagittale occorre fornire invece riferimenti relativi anche alla profondità di campo. Le immagini presentate al paziente devono pertanto essere dotate di un numero progressivamente ridotto di elementi prospettici (ad esempio, un bosco con un numero progressivamente ridotto di alberi). L'osservazione di immagini con prospettiva alterata, inabituale o incomprensibile, rappresenta un fattore potenzialmente destabilizzante che può essere utilizzato per sensibilizzare ulteriormente la tecnica.


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Figura 12. Nel controllo posturale statico la visione di elementi di riferimento come un filo a piombo favoriscono il riapprendimento della verticalità.

In questo caso la variabilità della risposta individuale è notevole e dipende da molti fattori (cultura, età, abitudini di vita) ma può essere sfruttata positivamente per personalizzare la tecnica. B. Feed-back acustico o visivo È l'equivalente della variante statica della tecnica del box con l’ausilio di un sistema stabilometrico computerizzato. Il paziente viene invitato rimanere sulla piattaforma e a ridurre al minimo le sue oscillazioni e le eventuali derive del suo centro di pressione con l'ausilio di: - visualizzazione del proprio centro di pressione su monitor posto innanzi a sé (feedback visivo). Occorre che sul monitor vi siano anche delle immagini (quadrati, cerchi, poligoni vari) che fungano da riferimento spaziale sull'entità del movimento e le cui dimensioni possano essere modificate per sensibilizzare e personalizzare gli esercizi:

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- segnali acustici (feed-back acustico) che indicano con tonalità ed intensità diverse l'eventuale passaggio del centro di pressione da una zona all'altra del monitor, evidenziando una deriva o un aumento della superficie delle oscillazioni. In questo caso l'esercizio viene svolto ad occhi chiusi. Le dimensioni dei riferimenti spaziali (ad esempio, cerchi concentrici) possono essere modificate per sensibilizzare e personalizzare gli esercizi. (Figura 13). Il sistema stabilometrico fornisce poi alcuni parametri relativi al comportamento del paziente (ad esempio, tempo di permanenza nei diversi settori e nei due emilati). Il feed-back visivo è certamente il più utilizzato ma presenta il difetto di fornire riferimenti che non possono essere ritrovati e utilizzati dal paziente nella vita quotidiana. Il feed-back acustico ha invece il pregio di costringere il paziente ad affidarsi soprattutto all'analisi propriocettiva ed a raffinare, quindi, l'utilizzo di questo tipo di informazioni. È sempre preferibile utilizzare entrambi i metodi, soprattutto nei soggetti anziani, anche se il feed-back visivo appare più facile come approccio e rapido nei risultati.

Figura 13. Con l’ausilio di appositi software la piattaforma stabilometrica statica favorisce il recupero del controllo posturale statico. Qui è rappresentato il sistema di monitoraggio e di valutazione cosiddetto “a cerchi concentrici”.

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C. Contrasto sensoriale Il contrasto sensoriale rappresenta un fattore notevolmente destabilizzante e per questo motivo può essere utilizzato per sensibilizzare le tecniche rieducative relative al controllo posturale. Può essere ottenuto su piattaforma stabilometrica statica utilizzando: - un cuscino simile a quello descritto per la marcia su tappeto morbido; - una stimolazione NOC su monitor posto davanti al paziente. D. Stimolazione visiva dinamica I segnali retinici relativi al movimento ambientale e quelli propriocettivi a partenza dai muscoli oculomotori possono essere utilizzati per creare condizioni di potenziale difficoltà nel controllo posturale. Il paziente è posto su di una piattaforma statica ad occhi aperti. Sono utilizzati: - stimoli NOC a barre bianche e nere (Figura 14); - stimoli NOC a cielo stellato; - movimenti complessi, centrifughi o centripeti, di immagini a tipo cielo stellato; - mire luminose in movimento di tipo saccadic, sinusoidal pursuit o ramp. È possibile variare l'intensità, la durata e la direzione di ogni tipo di stimolo.

Figura 14. La stimolazione otticocinetica destabilizza il controllo posturale statico.

L'effetto delle varie stimolazioni viene valutato con i normali parametri stabilometrici e paragonato percentualmente con i valori corrispondenti nel test di base ad occhi aperti. Le immagini con effetto destabilizzante vanno riproposte per periodi di circa 1 minuto. Le immagini stabilizzanti vengono intervallate a quelle ad effetto opposto e servono principalmente per evitare l'affaticamento e lo stress del paziente. E. Mire visive Il paziente, posto sulla piattaforma, impara a controllare su di monitor posto all'altezza dei suoi occhi gli spostamenti volontari del suo centro di pressione, rappresentati graficamente dalla traiettoria effettuata da un apposito marker (ad esempio una crocetta o un pallino). Viene quindi invitato a cercare di "colpire" con questo simbolo una serie di 20 targets (ad esempio, bersagli circolari) che compaiono progressivamente in modo randomizzato in varie posizioni del monitor, effettuando unicamente variazioni di postura, senza spostare i piedi dalla posizione di base. Ciò implica movimenti complessi e strategie posturali diverse da un caso all'altro. Al termine di ogni test (in genere con 20 bersagli) viene fornito uno score numerico che valuta le performances del paziente e consente il monitoraggio oggettivo dei risultati. Vengono indicati il tempo impiegato per completare l'esercizio ed il numero di obiettivi colpiti. È possibile personalizzare l'esercizio variando preventivamente la posizione dei bersagli, la loro sequenza, il tempo di intervallo e la scala di riferimento per l'ampiezza del movimento necessario. In questo modo l'esercizio può essere progressivamente sensibilizzato ed adattato alle condizioni del paziente. Per gli esercizi su piattaforma stabilometrica dinamica (Figura 15) vengono generalmente utilizzate strumentazioni costituite da: Un box dotato di paratie che garantiscano 


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deve mantenere il controllo posturale, progressivamente: - ad occhi aperti con la base di appoggio immobile; - ad occhi chiusi con la base di appoggio immobile; - ad occhi aperti con la base di appoggio immobile, durante una stimolazione NOC; - ad occhi aperti con la base di appoggio mobile; - ad occhi chiusi con la base di appoggio mobile; - ad occhi aperti con la base di appoggio mobile, durante una stimolazione NOC.

Figura 15. Piattaforme dinamiche possono essere utilizzate per migliorare il controllo posturale su base di appoggio instabili. Si possono associare anche stimolazioni in grado di provocare contrasto sensoriale, come quelle otticocinetiche a cielo stellato.

la sicurezza del paziente e lo rassicurino quindi dal timore di eventuali cadute. Una base di appoggio che può essere resa progressivamente sempre più mobile su qualsiasi piano e le cui oscillazioni aumentano proporzionalmente al body sway del paziente. Un monitor posto davanti al paziente per fornire stimolazioni visive di tipo statico (filo a piombo) o dinamico (NOC). Un computer per l'analisi del comportamento posturale del paziente e l'elaborazione dei relativi parametri quantitativi. 





La stimolazione NOC può anche essere proiettata sulle pareti della camera. Il paziente viene posto sulla piattaforma e

Ogni condizione viene mantenuta per almeno 1 minuto. La notevole possibilità di adattare il tipo e l'entità del contrasto sensoriale alla situazione del paziente rappresenta il maggior pregio di questa metodica. In particolare il tentativo di mantenere la stazione eretta ad occhi chiusi mentre la piattaforma è mobile costringe il paziente ad affidarsi soprattutto agli inputs labirintici, facilitando quindi l’effetto stabilizzante dell’apparato vestibolare. Si tratta comunque di una tecnica strumentale raffinata da riservare, data la complessità dello strumentario, ai casi in cui non si siano ottenuti risultati con metodiche più semplici. Il maggior pregio di questa tecnica consiste nel privilegiare l’input compensatorio vestibolare. È però notevolmente destabilizzante e può essere utilizzata solo con pazienti in grado di collaborare in modo sufficientemente sicuro. Il controllo posturale durante la marcia può essere reso difficoltoso modificando le informazioni visive e propriocettive mediante: Un tapis roulant con inclinazione e velocità programmabili (Figura 16). Uno stimolatore NOC.





Il paziente viene invitato a marciare ad occhi aperti sul tapis roulant di cui vengono pro-

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una normale funzionalità cardiaca (alcune apparecchiature consentono di monitorarla). Vengono annotati la velocità di scorrimento raggiunta dal tapis roulant ed il tempo in cui il paziente è riuscito a marciare sul posto senza avanzare, arretrare o deviare di lato.

Il Point de Mire è una tecnica per la riabilitazione dei disturbi dell'oculomotilità e della coordinazione occhio-testa. Utilizza frequenze di stimolazione multisensoriale corrispondenti a quelle della vita normale, per facilitare sia i meccanismi di abitudine che di compenso, attivando anche i meccanismi di fissazione e di velocity storage. Il paziente, seduto, viene invitato a fissare una mira ed a mantenere la fissazione effettuando movimenti col capo a velocità crescente sui vari piani, sino alla soglia del fastidio (Figura 17).

Figura 16. Esercizi di marcia su tapis roulant ad occhi chiusi, durante stimolazione otticocinetica o lettura di un testo consentono di migliorare il controllo posturale dinamico.

gressivamente modificate la velocità di scorrimento e l'inclinazione. La contemporanea stimolazione NOC, ripetuta nelle varie direzioni, rende ancora più difficoltoso il mantenimento dell'equilibrio. È buona norma evitare di raggiungere stimolazioni eccessivamente fastidiose o destabilizzanti, se non dopo varie sedute di training. La velocità della stimolazione otticocinetica è generalmente contenuta entro i 40°/sec e la durata viene progressivamente aumentata nel corso delle sedute ma non supera comunque i 10-15 minuti. Occorre selezionare con attenzione i pazienti per evitare che il timore di cadute possa ridurne la collaborazione e, quindi, l'efficacia della terapia. Nei pazienti anziani questa metodica non è di facile esecuzione e richiede, comunque,

Figura 17. Esercizi di mantenimento della fissazione o di lettura, durante movimenti del capo ripetuti a diversa velocità e sui vari campi dello spazio, consentono di migliorare il controllo oculomotorio.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

I movimenti da effettuare sono: - yaw (rotazione orizzontale nei due sensi); - roll (tilt laterali); - pitch (estensione e flessione). La mira può essere rappresentata anche da un testo scritto con caratteri di varie dimensioni o da un ottotipo. È controindicato nei pazienti con notevole muscolotensione cervicale o con riflessi neurovegetativi molto vivaci. La Ricerca della Mira dopo una Rotazione coinvolge sia la memorizzazione degli spostamenti passivi che i movimenti saccadici. Una variante consiste nell'alzarsi dalla sedia dopo la rotazione e dirigersi verso la mira. Il Vestibular Habituation Training (VHT) di Norré favorisce i fenomeni di abitudine alle vertigini, soprattutto di tipo posizionale non parossistico. Il paziente viene preventivamente sottoposto ad una serie di 19 posizionamenti e viene poi invitato e ripetere a domicilio, più volte al giorno, i posizionamenti in grado di evocare i sintomi: 1. Da seduto lasciarsi cadere in posizione supina. 2. Da supino ruotare in decubito sinistro. 3. Dal decubito sinistro ruotare in decubito destro. 4. Da supino ritornare alla posizione seduta. 5. In piedi girarsi a destra. 6. In piedi girarsi a sinistra. 7. Da seduto con il naso sul ginocchio sinistro, portare l’orecchio destro sulla spalla destra. 8. Da seduto con il naso sul ginocchio destro, portare l’orecchio sinistro sulla spalla sinistra. 9. Da seduto ruotare la testa in senso antiorario. 10. Da seduto ruotare la testa in senso orario. 11. Da seduto piegarsi in avanti. 12. Da seduto alzarsi in piedi. 13. Da seduto muovere la testa avanti e indietro. 14. Passare dalla posizione seduta a quella

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supina, col capo esteso al di fuori del lettino, ruotato a sinistra. 15. Passare dalla posizione precedente a quella seduta. 16. Passare dalla posizione seduta a quella supina, col capo esteso al di fuori del lettino, ruotato a destra. 17. Passare dalla posizione precedente a quella seduta. 18. Passare dalla posizione seduta a quella supina, col capo esteso al di fuori del lettino 19. ritornare seduti. Per ogni posizionamento vengono annotate: - le caratteristiche della vertigine (rotatoria tipica o atipica); - l'intensità; - la presenza di un corteo neurovegetativo; - la durata dei sintomi. Viene quindi compilato uno score che servirà di riferimento per il monitoraggio del paziente. Questa tecnica è difficilmente effettuabile nei pazienti con problemi cervicali ed, in genere, negli anziani. La Tecnica Five è una semplificazione del VHT, limitata a cinque movimenti: 1. Scuotere velocemente la testa a destra e a sinistra 20 volte di seguito, poi fermarsi e fissare un punto davanti. 2. Voltare la testa verso destra, stendersi rapidamente all'indietro mantenendo la testa verso destra; fissare un punto sulla parete sino alla scomparsa delle eventuali vertigini, poi rialzarsi e fissare un punto davanti. 3. Come nel punto 2, ma a sinistra. 4. Stendersi rapidamente all'indietro e fissare un punto del soffitto, fino alla scomparsa delle eventuali vertigini; dopo una pausa rimettersi seduto e fissare un punto davanti. 5. Stendersi lentamente sul letto di traverso, con la testa penzoloni; fissare un punto fino alla scomparsa delle eventuali vertigini; dopo una pausa rimettersi seduto e fissare un punto davanti.

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5A. Come nel posizionamento n. 5 ma con il capo iperesteso e ruotato di 30° verso destra. 5B. Come nel posizionamento n. 5 ma con il capo iperesteso e ruotato di 30° verso sinistra. Gli esercizi vanno ripetuti tutti, ogni giorno, per almeno 15 giorni prima di ogni controllo, con intervalli di 30 secondi tra l'uno e l'altro. Per ognuno di essi, ogni giorno va annotata, da parte del paziente, la presenza eventuale di vertigini, nausea e vomito e la loro entità. Sono previste sedute collettive. Dopo un primo ciclo di due settimane, solo in caso di sostanziale miglioramento, si possono aggiungere altri due posizionamenti (5A e 5B). Anche questa tecnica è difficilmente applicabile nei pazienti con problemi cervicali ed, in genere, negli anziani. La Rotazione su Sedia facilita il compenso del VOR in presenza di un’asimmetria della reflettività labirintica. Viene effettuata ad occhi aperti al buio, sotto lenti miopizzanti o in fissazione e può prevedere uno stop brusco o una accelerazione e decelerazione progressiva (Figura 18). La velocità può essere progressivamente aumentata, anche sino a 300-400°/sec, e si possono stimolare tutte le coppie di canali semicircolari modificando la posizione del capo. La Stimolazione Otticocinetica sollecita i meccanismi di velocity storage e soprattutto di transfer tra il NOC ed il VOR. Con il soggetto seduto gli effetti sono prevalentemente di tipo oculomotorio con riduzione del nistagmo spontaneo. I risultati migliori sono forniti da un NOC di direzione opposta al nistagmo spontaneo. In stazione eretta, invece, intervengono anche reazioni posturali importanti.

Con la Barra per Movimenti Oculari di Inseguimento Lento e di Rifissazione si facilita la riprogrammazione funzionale delle patologie dell'oculomotilità. Il paziente deve riprodurre il movimento randomizzato di mire che vengono presentate a serie di numero variabile, sul piano orizzontale, verticale od obliquo. Per attivare funzioni cognitive di Memorizzazione spazio-temporale il paziente viene invitato a riportare con un saccadico lo sguardo nella posizione di un punto luminoso precedentemente fissato nel buio. Numerosi Altri Esercizi Riabilitativi sono stati suggeriti da vari Autori: Stazione eretta, mono o bipodalica su un tappeto elastico. Saltelli su tappeto elastico. Marcia su tappeto elastico (trampoline walk) ad occhi aperti e chiusi. Oscillazioni antero-posteriori su tappeto elastico (trampoline ankle-sway). Rotazioni del corpo sull’asse delle caviglie (trampoline-circle sway). “Percorsi di guerra” o obstacle course, con uso di bilancieri, scale e piani inclinati. 











Figura 18. Varie strategie di rotazione rapida e ripetuta su sedia rotoacceleratoria consentono di indurre habituation ai diversi tipi di sollecitazione delle coppie di canali semicircolari.


La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

Rotazione sul proprio asse ripetuta più volte, nei due sensi, ad occhi aperti o chiusi, con stop brusco. Rotazione sul proprio asse ripetuta più volte, nei due sensi, ad occhi aperti o chiusi, senza stop brusco. Rotazione progressiva del corpo lungo un muro, ad occhi aperti o chiusi. Marcia libera dopo rotazione con stop brusco. Marcia fissando un target predefinito, dopo rotazione con stop brusco. Marcia lungo i diametri di un cerchio. 











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Marcia tacco-punta, libera. Controresistenza a spinte laterali e sagittali durante la stazione eretta o la marcia. Oscillazioni antero-posteriori sulle sole caviglie fissando un target. Tracciare ampi cerchi virtuali con una palla a braccia tese. Marcia con stop improvviso a comando. Marcia su seperfici di diversa consistenza e regolarità. Esercizi su un piano instabile, ad occhi chiusi, di tipo random, a comando (Figure 19, 20). 













Figura 19. La pedana oscillante consente di migliorare le strategie posturali di caviglia e di bacino. Questo tipo di esercizio è inserito nella cosiddetta fase cibernetica del metodo MCS.

Figura 20. La pedana ondulante con labirinto consente di attivare le catene propriocettive e di migliorare la coordinazione nella cosiddetta fase sinergetica del metodo MCS.

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Movimenti vari su di una poltrona destabilizzata.



In ambito riabilitativo è stato proposto anche l’uso di stimolatori elettrici, di lenti prismatiche o di apparecchi ortodontici. In alcuni casi essi possono rappresentare un valido aiuto per risolvere dei problemi concomitanti che rallenterebbero i processi di adattamento (ad esempio, muscolotensioni distrettuali) e consentono di accelerare i tempi di inizio della rieducazione propriamente detta ma la loro efficacia è in genere limitata al periodo di utilizzo e non consente una riprogrammazione stabile del controllo della funzione in loro assenza. L’Occupational e la Behavioural Therapy mirano a riportare rapidamente il paziente nelle condizioni di vita abituali e ad evitare atteggiamenti fobici. La ripresa sollecita delle normali abitudini di vita è abitualmente suggerita ad ogni paziente vestibolopatico, ma in genere non viene indicato quale attività sia preferibile e ci si limita a raccomandare quale è da evitare (ad esempio, lavori in altezza) e per quanto tempo. Recentemente è stato invece suggerito di utilizzare le attività lavorative, sportive e ludiche anche per creare protocolli alternativi ai classici esercizi posturali. Si cerca così di creare condizioni molto simili agli interessi abituali dei singoli pazienti o di suggerire loro attività particolarmente adatte per stimolare i meccanismi di adattamento fisiologico alla patologia. Ciò consente di aumentare il livello di interesse e quindi di partecipazione attiva del paziente alla terapia riabilitativa. L’uso della Realtà Virtuale è stato sinora molto limitato nella riabilitazione dei disturbi dell’equilibrio, ma è logico attendersi che gli sviluppi di questa tecnologia forniranno presto un contributo fondamentale anche in questo campo.

I risultati I risultati della terapia rieducativa sono difficilmente valutabili ricorrendo a singoli test semeiologici. È infatti evidente che uno studio strumentale complesso e sensibile dei singoli riflessi potrebbe spesso far rilevare la permanenza di disfunzioni (ad esempio un nistagmo allo head shaking test o un’asimmetria dell’appoggio podalico alla baropodometria). Tali segni però non obbligatoriamente si accompagnano a disturbi soggettivi. Per questo motivo il modo più corretto per valutare il risultato ottenuto è quello di valutare la soddisfazione personale del paziente ed il suo recupero di qualità di vita. In base a questi parametri, ormai tutti gli Autori concordano sugli ottimi risultati raggiungibili. Nei pazienti anziani o con concomitante patologie del SNC i risultati sono comunque soddisfacenti, ma richiedono cicli terapeutici più lunghi. Risultati incoraggianti sono stati recentemente raggiunti anche in patologie con andamento ricorrente come la Malattia di Ménière o la vertigine emicranica, ma in questi ambiti le esperienze sono ancora troppo ridotte e disomogenee per consentire un giudizio sull’efficacia della metodica. Nel caso specifico della Malattia di Ménière, la strategia più efficace pare consistere nel ricercare precocemente nuove strategie comportamentali che consentano di sentirsi più sicuri nella vita di relazione quotidiana.

Note bibliografiche -

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La terapia riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio

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