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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA JURÍDICA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

CARRERA DERECHO MODULO VIll Doctor: Carlos Orellana

MEDICINA LEGAL LOJA - ECUADOR


DELITOS SEXUALES Son aquellos actos que lesionan dolorosamente la integridad sexual, física o moral de la persona (Bonnet). Los delitos sexuales son una forma de maltrato donde se involucra a un niño, niña o adolescente en actividades sexuales de cualquier tipo, utilizando para esto la seducción, la manipulación, el engaño, el chantaje, o bien, mediante amenazas o fuerza. Se da en una relación desigual, donde hay abuso de poder. Este tipo de conductas son hechos delictuales graves que se encuentran fuertemente sancionados en el sistema penal de nuestra legislación.

Epidemiologia •

Denuncias 1-2/10 casos: 6 - 7 casos mensuales.

En 20% de adolescentes.

80% dentro del hogar.

Violación: 27%.

Estupro: 24%.

Edad: 5-<10 años: 7%.

10-<14 años: 19%.14-<18 años: 18%.

Características del Agresor •

Sexo masculino

Uso de alcohol y drogas

Abuso sexual en la infancia

Impulsividad y rasgos antisociales

Testigo o víctima de maltrato intrafamiliar


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Dentro del Código Penal Ecuatoriano, los de importancia médico-legal son la violación, el estupro y el homosexualismo. Los cuales pasaremos a desglosar a continuación Violación El código penal ecuatoriano en su artículo 512 establece: Es violación el acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal; o, la introducción, por la vía vaginal o anal de los objetos, dedos u órganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos: 1. Cuando la víctima fuere menor de catorce años; 2. Cando la persona ofendida se hallare privada de la razón o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiera resistirse; 3. Cuando se usare la violencia, amenaza o de intimidación. La pena para este tipo de delito será reprimido con reclusión mayor especial de 16 a 25 años en el numeral 1; y con reclusión mayor extraordinaria de 12 a 16 en los numerales 2 y 3. (Artículo 513 del código penal). Si la violación produjere una grave perturbación en la salud de la persona violada se aplicará la pena para los numerales 2 y 3; y si le produjere la muerte, la pena será de reclusión mayor especial de 16 a 25 años. Igual pena de reclusión mayor especial de 16 a 25 años se impondrá a los responsables de violación si las víctimas son sus descendientes, ascendientes, hermanos o afines en línea recta, debiendo ser condenados a demás a la perdida de la patria potestad (artículo 514 del código penal).

Las circunstancias agravantes dentro de una violación

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Este se establecerá de acuerdo al artículo 515 del código penal el mismo que establece: El mínimo de las penas señaladas será aumentado con cuatro años: 1. Si los responsables son de los que tienes autoridad sobre la víctima; 2. Si son institutores, o sus sirvientes, o sirvientes; 3. Si el atentado ha sido cometido sea por funcionario públicos, o ministros del culto, que han abusado de su posición para cometerlo; sea por profesionales de la salud y personal responsable en la protección y cuidado del paciente, comadronas o practicantes, en personas confiadas a su cuidado; y, 4. Si en el caso de violación, el culpado quienquiera que sea, ha sido auxiliado en la ejecución del delito por una o muchas personas. Estupro El estupro es la cópula (unión sexual) con una persona, empleando la seducción o engaño para alcanzar su consentimiento. El estupro se reprimirá con prisión de tres meses a dos años si la victima fuere mayor de catorce años y menor de dieciocho (artículos 509 y 510 del código penal). Homosexualismo

Es la inclinación erótica hacia individuos del mismo sexo. Practica de dicha relación, a los cuales se los conoce con el nombre de homosexual.

Dentro de nuestro código penal en su artículo 516 se establece: Cuando el homosexualismo se cometiere por el padre u otro ascendiente en la persona del hijo u otro descendiente, la pena será de reclusión mayor de 8 a 12 años y privación de los derechos y prerrogativas que el código civil concede sobre la persona y bienes del hijo. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Si ha sido cometido por ministros del culto, los maestros de escuela, profesores de colegio, o institutores, en las personas confiadas a su dirección o cuidado, la pena será reclusión mayor de 8 a 12 años.

Consecuencias del Abuso Sexual En resumen las consecuencias del abuso sexual son: •

Lesiones y muerte (Violación con graves perturbaciones de la salud o muerte de la víctima).

Trastorno de Estrés Postraumático.

Enfermedades de trasmisión sexual (Propagación de una enfermedad peligrosa).

Embarazo no deseado.

Aberraciones Sexuales •

Voyeur ismo.

Exhibicionismo.

Fetichismo.

Sadismo.

Masoquismo.

Zoofilia.

Gerontolifia.

Necrofilia

Pedofilia Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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DIAGNOSTICO MÉDICO-LEGAL Puede comprender los siguientes aspectos a) Interrogatorio de la victima b) Examen de la victima c) Examen del autor d) Examen de la escena

Interrogatorio de la victima Autores como Kvitko, médico de la Policía Federal Argentina, insiste sobre el interrogatorio de la víctima, a fin de obtener elementos adicionales para confirma la existencia de una violación. Lo que se pretende es buscar respuestas a preguntas como: ¿Cuándo? ¿Quién o quiénes? ¿Dónde? ¿Cómo? y ¿Por qué? Cuándo: fecha y hora exacta; si era día feriado o laborable; principio o fin de semana. Quién o quiénes: si el autor era conocido o desconocido. Si era conocido, aclarar quién era desde cuando conocía a la víctima, cómo la había conocido, tipo de relación, comportamiento d dicha persona hasta el momento del delito. Si era desconocido, dar referencia acerca de sus características físicas y psíquicas, y aclarar si podría reconocerlo. Donde: lugar donde ocurrió el hecho. Cómo: manera en que la víctima fue llevada o llegó al sitio del suceso; características de la relación sexual ocurrida; si fue obligada a coito oral, masturbar al autor o adoptar posiciones sexuales especiales. Si fue amenazada con arma o con otro tipo de intimidación, golpeada. Si se le suministro alguna bebida, inyección o comprimido, etc. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Porqué: a veces el autor expresa a la victima el móvil que lo impulsa (culpa de la sociedad, odio a las prostitutas, etc.). Examen de la víctima El examen de la victima tiene por objetivo confirmar el hecho denunciado Y obtener pruebas para la identificación del autor o autores. Es aconsejable que se tenga presente estos puntos: •

Ambiente acogedor.

Preferible del mismo sexo.

Respeto, consideración, reserva, prudencia, paciencia, serenidad, comprensión y evitar la descalificación

Consentimiento verbal y escrito.

Puede haber negación.

Fiabilidad de la versión y evitar intervención de acompañante.

No inducir respuestas.

Cronológico, meticuloso y ordenado.

En si el examen de la victima comprende dos etapas. 1.- Examen de la ropa 2.- Examen físico El examen de la ropa debe empezar por establecer si es la misma que llevaba en el momento del hecho, y si no ha sido lavada. Conviene observar si es modesta o llamativa, decorosa o provocativa, integra o rota, limpia o sucia. Para esto se puede decomisar dichas prendas. También se debe obtener una historia médica a manera de apoyo y no de juicio. La historia incluirá los detalles del ataque: la fecha y hora de la violación, dónde tuvo Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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lugar y lo que ha hecho la víctima desde que se produjo el ataque (por ejemplo, si se bañó y se cambió de ropa en lugar de ir directamente al hospital). De ser posible, esto debe hacerse ante oficiales de policía y médicos para eliminar la necesidad de que la víctima tenga que recordar los detalles del incidente una y otra vez. La información adicional que se debe obtener para la historia médica incluye la posibilidad de un embarazo antes del ataque, la fecha de la última menstruación, antecedentes ginecológicos pertinentes que incluyen cualquier agresión o abuso sexual previo y la presencia de lesiones o enfermedades recientes o crónicas, así como cualquier medicamento que esté tomando. Se debe realizar un examen físico completo para documentar cualquier signo de trauma y se recomienda tomar fotografías para documentar hematomas, rasguños o cortaduras. Igualmente, se deben tomar radiografías si se sospecha que hay fracturas. Se recogen numerosos especímenes y muestras como evidencia, tales como ropa, muestras de vello púbico (en particular si se notan materiales extraños), restos bajo las uñas y muestras vaginales (y orales o anales, según el caso) para examinar la evidencia de esperma y hacer exámenes de enfermedades de transmisión sexual. En el estudio de las lesiones se acostumbra dividir el cuerpo en tres áreas: genital, paragenital y extragenital. El área genital, incluye los genitales externos, la región anorrectal y el periné, que es la zona triangular intermedia El área paragenital, vecina a la interior, engloba la parte interna de los músculos, las nalgas y la parte baja de la pared abdominal. El área extra genital se refiere al resto de la superficie del cuerpo. Interesan en especial las muñecas, los tobillos, el cuello y las mamas.

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Examen físico

SEMIOLOGIA DE LA VIA GENITAL FEMENINA La vagina es un tubo constituido por una pared de tejido muscular revestido por una capa mucosa interna y una capa fibrosa externa los músculos son lisos involuntarios, y extraídos involuntarios. Los músculos extraídos constituyen tres anillos que por contracción patológica pueden interferir con el acto sexual, al comprimir el pene o impedir su penetración. Dicha contracción anormal se llama vaginismo. Las vaginas por sus dimensiones pueden ser: Media o normal

6.5 a 7 cm

Larga o grande

12 a14 cm

Corta o pequeña

4 a 5 cm

Por su elasticidad puede alargarse de 4 a 5 cms o más Por su extremidad superior el tubo vaginal recibe el cuello del útero de forma groseramente esférico, y que al montarse en este extremo deja alrededor dos fondos de saco laterales y uno anterior y otro posterior que es mas profundo de 1 a 2.5 cm. Por su extremo inferior, la vagina se continua con la vulva. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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La Vulva tiene una forma oval y limita hacia arriba con la pared anterior del abdomen hacia atrás con el periné que es la parte estrecha que la separa del ano; y hacia los lados con los músculos. También comprende el monte de Venus que es la prominencia redondeada de 2 a 3 cms que al comienzo de la pubertad se cubre de bello, los labios mayores son los rodetes de piel de 7 a 8 cms de largo por 2 a 3 cm de ancho y 1.5 a 2 cms de espesor; los labios menores por dentro de los anteriores, que son pliegues mas delgados de 3 a 3.5 cms de largo por 1 a 1.5 cms de ancho y 0.5 cms de espesor y que al llegar al clítoris se abren en dos ramas cada una para constituir su capuchón por en sima y por debajo su frenillo. En la parte inferior de la vulva inferior de la vulva esta la hendidura o conducto vulvar que presente de adelante hacia atrás en la cual se encuentran el vestíbulo el meato urinario y el clítoris Partes de la vagina

El Himen es una membrana que se interpone entre el orificio inferior de la vagina y la vulva es horizontal en la mujer de pie y vertical cuando esta en decúbito dorsal. Tiene un orificio que da salda a la sangre menstrual y que suele romperse en el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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primer coito. Esta constituida por tejido fibroso elástico con muchos capilares sanguíneos y esta revestido en ambas caras por epitelio pavimento so esta tipificado. Puede ser muy elástico hasta permitir la entrada del pene sin romperse esta toma el nombre de hímenes complacientes o por el contrario son de estructura fibrosa cartilaginosa e incluso ósea. El Himen tiene algunas formas típicas como son las siguientes de acuerdo con la forma y localización del orificio. Himen anular.- son las mas comunes aquellas que tienen un orifico redondeado de posición central. Se rompe en las horas; 2, 5,7y 10 del cuadrante del reloj . Himen semilunar.- Son con orificio desplazado hacia la mitad superior de modo que queda abrazado por una sami luna inferior de membrana se rompe en las 4 y 8 horas. Himen bilabiado con un orificio en forma de hendidura vertical con dos tiras de membrana a cada lado se rompe preferentemente en las horas 6 y 12. Formas atípicas de Himen: pueden ser cribiforme ósea con numerosos orificios pequeños; septado con un orificio grande dividido por una franja media o imperforado sin orificio. También algunos autores describen al himen como en coliflor porque consta de múltiples prolongaciones poliploides que como los pétalos de una rosa se superponen entre si y pueden inducir a confusión con rupturas antiguas. Desfloración: Es el resultado del acceso carnal de la mujer virgen y que da como resultado normalmente la ruptura de la membrana himenal. Se dice que un 99.9% de los casos a la cópula .Excepcionalmente puede deberse a un examen medico torpemente practicado o una ciada violenta con las piernas separadas que permita el choque de los genitales con un cuerpo duro. La ruptura por maniobras onanistas prácticamente se descarta.

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Formas de himen

ASPECTOS MEDICOS -LEGALES DEL HIMEN Fundamentalmente importa establecer si es himen integro o si hay un desgarro o ruptura. Si existe desgarro debe aclararse si es reciente o antiguo, se considera reciente menor de diez días y se considera antiguo mayor de ese periodo. Este diagnostico se basa en el aspecto macroscópico de los bordes del desgarro. Si están sangrantes, hinchados o enrojecidos, la ruptura es reciente. En cambio si su aspecto es seco liso blanqueado o blanquecino por cicatrización la ruptura es antigua. Para realizar un diagnostico mas preciso se debe hacerse bajo anestesia local se toma un fragmento de uno por dos milímetros de este modo, se ha se puede Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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establecer que en el primer día hay un predominio de eritrocitos y de leucocitos polimorfo nucleares; al tercero aunque sigue habiendo muchos de esos elementos ya aparece fibrina; al quinto día predomina la fibrina y aparecen los linfocitos; al séptimo estos predominan y al noveno día aparece el tejido fibroso. Técnica de examen. La mujer debe examinarse en una mesa ginecológica con soporte para los pies. La mujer en decúbito dorsal se coloca con las nalgas sobre el borde proximal las piernas flexionadas los muslos separados y los pies sobre los soportes conviene que un asistente separe los labios de la vulva. Se le pide a la paciente que contraiga la prensa abdominal para que haga prominencia la membrana himenal esto también puede lograrse con un dedo introducido en el recto. La iluminación debe ser la mejor posible, las lesiones se ubicaran de acuerdo con el cuadrante del reloj.

Siempre debe de estar presente una enfermera o una

secretaria, en el momento en que el medico practica el examen. Esta medida lo pone al medico a resguardo de cualquier denuncia malintencionada que pretenden atribuir al medico examinador. Hímenes intactos e hímenes desflorados

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INTERPRETACION DE LOS HALLAZGOS. a) La ruptura debe buscarse en los puntos débiles. b) Aspecto inflamatorio o cicatrizal de los desgarros. c) Diferenciar entre himen complaciente o dilatable o himen con orificio dilatado.

Himen desgarro antiguo

Himen desgarro reciente

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Himen dilatable

Himen dilatado

Importante: el área genital comprende la vulva, la vagina, el periné y el ano.

SEMILIOGIA DEL ANO. La región anal tiene una gran importancia en la vida sexual de los individuos. Se dice que es utilizada por el 10% de las mujeres heterosexuales como área genital y en el 80% de los varones homosexuales a nivel mundial, de ahí la importancia de conocer el tipo de lesiones y hallazgos médico forenses en las agresiones y delitos de este tipo. Nuestro Código penal establece en su art. 516 “ Es violación el acceso carnal, con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal o vaginal; o, la introducción, por vía vaginal o anal, de los objetos, dedos u órganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo. . . Se conoce como ano al extremo terminal del tubo digestivo. Está constituido por músculo esfínter voluntario (esfínter externo del ano), recubierto de mucosa, y se trata de una abertura a través de la cual los materiales de desecho de la digestión (heces) salen del cuerpo.

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Teóricamente el ano es un simple orificio en donde termina, por su parte inferior, el tubo digestivo, de la misma manera en que la cavidad oral empieza en su parte superior. Al orificio anal se le añade por arriba la parte más inferior del recto que precede, y por abajo, la zona cutánea que lo continúa y que lo rodea. Así, el ano se convierte en un conducto de unos 15 a 20 milímetros de longitud (canal anal) a través de cual discurren las heces durante la defecación. El ano está situado en la línea media del cuerpo, un poco por detrás de la línea isquiática. Se abre en el vértice posterior del periné, un poco por delante del cóccix y en el fondo del surco longitudinal que separa las dos nalgas. El ano es más anterior y un poco más superficial en la mujer que en el hombre. El ano se encuentra relacionado por los lados con el músculo esfínter externo, con las fosas isquiorrectales y a los elevadores del ano, por detrás con el rafe anococcígeo y con los fascículos musculares que en él se insertan y por delante con la uretra en el hombre y con la vagina en la mujer. Los límites del ano son imprecisos, debido a la divergencia de las descripciones de los distintos anatomistas: 

Por arriba, el límite es una línea circular, la línea anorrectal, línea dentada o línea pectínea, irregularmente sinuosa, que pasa por el borde de las válvulas semilunares del recto. En esta línea se separa el recto de la piel, el endodermo del ectodermo.

Por debajo, en el periné, el ano está limitado por la línea anoperineal, difícil de delimitar, a partir de la cual, surge el vello del periné. La zona de periné que rodea a la línea anoperineal se llama margen anal.

El canal anal es el conducto que se extiende desde la línea dentada a la línea anoperineal. El ano por fuera tiene forma circular cuando está dilatado, cuando pasan las heces o se introduce un objeto. En reposo tiene forma de hendidura anteroposterior de la que parten de forma radiada cierto número de pliegues, los pliegues radiados del ano, que son pronunciados con la contracción del ano y que se borran completamente Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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cuando se dilata el orificio. La piel que rodea al orificio anal se llama margen del ano, y es un tipo de piel más delgada, más colorada, constantemente húmeda y sin vello. Los pelos aparecen a partir de la línea anoperineal y suelen estar más desarrollados en el hombre que en la mujer. El conducto anal está formado por un aparato muscular y por piel modificada. 

Aparato muscular: formado por fibras lisas circulares dispuestas por fuera de la mucosa y que forman el esfínter interno del ano, por fibras musculares estriadas circulares que forman el esfínter externo del ano. Otros músculos relacionados con el ano son: el músculo retractor del ano, el músculo rectouretral y el músculo elevador del ano.

Revestimiento cutáneo: cubierto por piel modificada, más delgada, menos rica en papilas y que carece por completo de pelos y de glándulas. El epitelio que recubre el canal anal es un epitelio escamoso no queratinizado. Por encima del límite superior del canal anal (línea pectínea), existe una zona de transición en el recto de unos 6 a 12 mm, en que el epitelio escamoso pasa a ser epitelio cilíndrico columnar de una forma progresiva.

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Uso sexual Antaño era una zona tabú, y el hombre sólo lo practicaba con prostitutas. Hoy en día es frecuente en las relaciones sexuales usar el ano femenino o el masculino como órgano de placer (sexo anal), muchas veces por tener nuevas sensaciones, en otras ocasiones porque no es recomendable realizar el acto por la vagina, ya sea porque la mujer no lo quiera por diversos motivos (temor al embarazo, o por menstruación dolorosa). Es imprescindible usar lubricantes, ya que la zona no posee producción propia, como sí ocurre en la vulva. Es necesario usar una técnica de dilatación progresiva para ir logrando una dilatación cómoda del esfinter antes de penetrarlo. Este ejercicio, unido al lavado del recto con enemas de agua tibia y el uso de geles o aceites, contribuye a una penetración altamente placentera para ambas personas. El contacto entre mucosas ano-pene es intenso y requiere de profiláctico; de lo contrario, no se considera sexo seguro. El sexo anal es una práctica habitual durante las relaciones sexuales entre hombres homosexuales, pero puede no estar presente.

Los delitos sexuales por la vía anal abarcan un gama muy extensa de lesiones médicas, pues dependen de la tipificación jurídica que se haga de tal ó cual situación. De ésta manera pueden existir casos de muy pocos hallazgos médicos, pero con gran trascendencia jurídica. Es por esto que los delitos sexuales por la vía anal requieren de estudios médico legales que tiendan a hallar uniformidad en el tipo de hallazgos e interpretación de cada uno de estos. No se puede negar la importancia que tiene el área anal en la vida sexual de los individuos. Entrevista médico-legal: La entrevista del delito sexual debe realizarse en un ambiente de comodidad y tranquilidad que siente las bases para un desarrollo natural de los participantes de ella, a fin de obtener la mejor información y hallazgos médicos con la menor victimización posible. Cuidado especial merece la atención médica del niño en el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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cual se recomienda un ambiente familiar alejado de la formalidad de las oficinas y más cerca del aspecto infantil ó juvenil en el que el menor se desarrolla. Es importante en este proceso la adquisición de la confianza de la víctima para poder llevar a cabo una peritación sin limitaciones.

Historia médico-legal: Los hechos vividos por las víctimas de éstos tipos de delitos forman parte de una vivencia que, en la generalidad de los casos, se quiere olvidar y que el sistema obliga a que se reviva un sinnúmero de veces. Cuando una víctima se siente con la capacidad de narrar los hechos y lo hace, está revelando parte de su intimidad por lo que su manejo debe de ser muy cuidadoso a fin de no perder esta confianza. Desconocemos las razones de que esta parte corporal sea utilizada como órgano sexual, sin embargo es necesario establecer, desde el punto de vista médico, que no es un órgano preparado ser receptor desde el punto de vista sexual por lo que al ser usado como tal provoca lesiones y alteraciones que son el motivo de nuestra pericia. El término de abuso sexual incluye, para nosotros, cualquier tipo de actividad sexual sin la voluntad de una de las partes ó la explotación sexual de un menor para la ganancia ó gratificación de un adulto. Examen físico: Inicia desde la misma presentación de la persona, su aspecto y apariencia general. Es un examen general y completo, revisando a profundidad todas las zonas corporales que, en la historia médico legal se mencionan. Es ordenado por zonas corporales: extragenital, paragenital y genital. Debe realizarse en la presencia de un acompañante y de asistentes de enfermería ó personal de confianza de protección al perito. El área anal se puede valorar en varias posiciones. Se recomienda la posición de PLEGARIA MAHOMETANA, no solo por ser la más frecuente, sino porque permite ver el área anal claramente, permitiendo además uniformar la ubicación de las lesiones en la esfera horaria. El examen inicia con la observación externa de las características especiales que tiene la piel de los márgenes anales, la simetría de los pliegues y la presencia de lesiones. Posteriormente se deben analizar cada pliegue Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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en sí y las características de estos; para seguir con el examen individual de los esfínteres interno y externo, analizando el tono de las paredes, los movimientos de contracción y de elevación del ano, la sensibilidad y los hallazgos al tacto anal, el cual es optativo de acuerdo al criterio médico.

Posición Plegaria Mahometana.

También es impresindible establecer si hay signos de violencia reciente o de coito anal habitual.

Son signos de violencia. a) Desgarro triangular en hora seis. b) Desgarro de alguno de los pliegues anales. c) Desgarro rectoperianales. d) Hemorragia.

Signos de coito habitual. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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a) Borramiento de los pliegues radiados perianales. b) Relajación del esfínter anal. c) Cicatrices de desgarros. Por último es muy importante un examen detallado de:

Área paragenital: periné, pared abdominal en su tercio inferior, las nalgas, cara interna de los muslos.

Área extragenital: cuero cabelludo, rostro, cuello tórax, mamas, pares abdominal, muslos, rodillas, piernas

Atención médica general de la victima Es necesario recordar al médico general la ayuda profesional que requiere la victima de violaciones principalmente las mujeres. La pericia médico-legal en casos de abuso sexual es de gran ayuda para los operadores de la justicia a fin de que a través de sus resultados se compruebe la ejecución del delito y puedan aplicar las penas establecidas en el código penal para el autor del mismo. Sin embargo muchas veces su trabajo no termina con la pericia sino que además debe explicar cómo pueden haberse producido las lesiones y si estos guardan relación con los hechos, puesto que quienes administran la justicia no son médicos y requieren la mayoría de veces que les expliquen en términos sencillos los hallazgos. La actuación del perito en este tipo de delitos, con las salvedades por el sexo del examinado, está orientada a:

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1. Buscar signos de violencia. 2. Buscar signos de embarazo. 3. Demostrar la existencia de cópula, acceso carnal, introducción de objetos en vagina y recto; atentado contra el pudor etc. Cuando los o las pacientes refieren que sufrieron violencias que llevaron a un contacto sexual de cualquier tipo, o fueron realizadas con ese fin, considerando que además del traumatismo físico y del trauma psicológico de la violación, del tocamiento no consentido o del engaño, se le está sometiendo a un nuevo trauma al realizar el examen médico la actuación debe ser tinosa y muy profesional, pues el estado psicológico en el que suelen acudir los pone en situación de defensa que a veces se traduce en agresividad contra el médico. Es menester informar a la o al paciente sobre el modo de realizar el examen, comunicarle lo que se va a hacer y cómo, obtener su consentimiento y si no existe este, respetar la voluntad de la persona. Así mismo, debe preguntarse si quiere realizarse el examen con la única presencia de los médicos o con la presencia de otra persona, generalmente la madre o cuidadora. (Además de la presencia de un ser querido, la o el sobreviviente puede pedir la presencia de una acompañante especializada del centro de crisis por violación más cercano.) Se denomina cópula a la introducción del pene en la vagina; el coito anal o la felación son formas de acceso carnal. Con la finalidad de demostrar la existencia de cópula o acceso carnal, se realiza, según el caso, una examen de la boca, los genitales femeninos, el ano y recto y las regiones adyacentes a esas zonas. Si la víctima es una mujer, el médico indagará sobre la fecha de su última menstruación, el uso de anticonceptivos y la fecha del coito violento. Con ello intentará calcular las posibilidades de un embarazo no deseado. La exploración genital es un momento difícil, especialmente si el violador es hombre y el médico también lo es. Generalmente para este examen el médico estará acompañado de una enfermera o de algún miembro de la familia de la víctima dado que esto le dará más tranquilidad a ella. El médico explorará la estructura anatómica Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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de la vulva, la vagina y el cuello del útero, buscando cualquier desgarro o traumatismo que hubiese lesionado estos órganos. Tomará muestras del semen, en caso que el violador no haya usado preservativo, que servirá a medicina legal para detectar el grupo sanguíneo del asaltante y su ADN que posiblemente sirvan para la acción judicial. Tomará una muestra de flujo vaginal para enviar al laboratorio y donde evaluarán si existen gérmenes infectos contagiosos que hubiesen provenido del asaltante. Tomará, además, muestra de sangre y sugerirá prueba para sífilis (VDRL), VIH y hepatitis B, aunque ellas sólo detectarán una posible transmisión de sífilis o VIH varias semanas después de haber ocurrido la violación. El riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual después del acto violatorio es una de las preocupaciones de la víctima. En el caso de la preocupación por la posible transmisión del VIH, el médico le advertirá a la víctima la baja probabilidad de contagio después de una exposición al semen en una sólo contacto y le recomendará realizarse la prueba para la detección de VIH en un primer momento, a los 90 y 120 días después del ataque. Las pruebas para hepatitis B, clamidia y gonorrea deben hacerse así: una inmediatamente luego otra a las 5 semanas y una más de sífilis y hepatitis B a los 6 meses ya que los gérmenes podrían ser detectados tardíamente. Otros aspectos importantes del peritaje médico legal sobre víctimas por violaciones son: 1) Estado emocional: que puede ir de una agitación extrema hasta un aparente calma

2) Aspecto general: que igual en el numeral anterior debe anotarse en el expediente clínico.

3) Tratamiento de traumatismos físicos: puede requerir antibióticos, limpieza inmediata y hasta dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

4) Explicación de los objetivos y procedimientos del examen ginecológico: previamente para evitar ansiedad y resistencia. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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5) Profilaxis de enfermedad venérea: lo cual puede darse un tratamiento de antibióticos, sobre todo cuando no se está actuando en hospital o comunidad para aquellos médicos que no dan antibióticos sin previo resultado de su enfermedad conviene recalcar que puede trascurrir dos semanas para que la gonorrea sea identificable y seis semanas para la sífilis.

6) Profilaxis del embarazo: las posibilidades de concepción por el coito son pocas el 10% el día de la ovulación y 4% en cualquier otro día

Examen del autor

Comprende igualmente un examen físico, biológico y bacteriológico, criminalística y psiquiátrica además es necesario un estudio citológico.

El examen físico se trata de obtener:

a. Elementos generales: contextura, desarrollo genital.

b. Elementos específicos: signos genitales ruptura de frenillo, edema y excoriaciones de prepucio y glande; y constituciones de lucha en las aéreas extra genitales.

CASO 1: Niña de 06 años acude acompañada de su madre quien refiere que su conviviente ha abusado en repetidas oportunidades de su hija, no solo manoseándola sino también sexualmente, al ser interrogada la menor refiere que su padrastro le ha acariciado sus partes íntimas, acude a medicina legal para determinar su integridad física y sexual.

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AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: Hallazgos: Himen: Himen anular, desgarro parcial antiguo a horas I. desfloración antigua. Ano: Tonicidad y pliegues conservados, no lesiones, no signos de acto contranatural. DISCUSION: Las lesiones descritas en el himen de la niña se relacionan a una penetración a través de la membrana del himen, de tal manera que ha ocasionado la lesión de la membrana al sobrepasar su capacidad de distensibilidad, sin embargo la posibilidad que esta lesión se haya producido por un pene erecto se aleja , si bien el acto sexual es posible, de haberse producido, este acto hubiera ocasionado lesiones importantes en los genitales del menor (desgarro vaginal, equimosis de pared, etc.), por otro lado según la literatura americana se describe que en una paciente en posición ginecológica (boca arriba), si dividimos el himen en dos mitades una superior (de 9 a 3 horas) y una inferior (de 3 a 9 horas), las lesiones en la mitad inferior se relacionan generalmente a penetración de miembro viril y la mitad superior a inserción digital. En este caso se propone la inserción digital en la ratificación pericial, lo cual está en relación a la declaración del acusado.

CASO 2: Niña de 12 años acude acompañada de su padre refiere que su tío va a su casa cuando se encuentra sola y le ha obligado a tenido relaciones con ella en repetidas oportunidades por "la parte de atrás" (Coito anal) lo hacía así porque decía que de esa forma no le iba a ocasionar daño, además para ello le hacía ofrecimientos como que le iba a regalar su casa para que viva ella y sus padres, para que así no tengan gastos de alquiler y puedan ahorrar. Acude para examen de integridad física y sexual.

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AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL: HALLASGOS: Himen: Himen anular, bordes íntegros, no desfloración. Ano: Tonicidad disminuida, dilatación espontánea (refleja) del esfínter anal externo de aprox. 2 cm. Borramiento de pliegues a horas VII. No cicatrices. Signos de acto contranatural antiguo. DISCUSION: El siguiente caso estamos ante un típico caso de abuso del menor donde en el interrogatorio se encuentra que es un familiar cercano y hay uso de la seducción para conseguir la colaboración de la víctima. Respecto a los hallazgos debemos comentar que algunos autores solo reconocen la presencia de cicatrices en el ano como único signo de acto contranatural antiguo, sin embargo otros autores reconocen el borramiento de pliegues y la pérdida de tonicidad del esfínter anal externo como un signo de coito contranatural, sobre todo si hay dilatación anal refleja igual o mayor de 2 cm.

Semiología del pene Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentran el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano. Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata. La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales. Las dimensiones promedio del pene son de 10cm de longitud y de 9cm de circunferencia, esto es en estado de flacidez.

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Y de 15cm de largo y 12cm de circunferencia, en estado de erección. Examen de los genitales. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes: 

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Balanopostitis: es una inflamación del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)

Aspectos médicos legales del pene 1. Glande: puede presentar edema inflamatorio o contusiones 2. Frenillo: ruptura reciente Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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3. Prepucio: herida contusa, fisuras, edema inflamatorio 4. Surco balanoprepucial: mordedura, secreción vaginal, células de origen vaginal, heces. 5. Vello pubiano: vello de la víctima, hierba de las heces, secreción o sangre vaginal, heces. Técnica de examen Desde el punto de vista traumatológico, interesa exponer el glande y el surco blando-prepucial mediante la retracción del prepucio, a fin de observar contusiones o cuerpos extraños. Debe exprimirse el cuerpo del pene, y observar si hay salida de secreción por el meato que puede indicarnos eyaculación reciente, así como proporcionarnos elementos para estudio bacteriológico por contagió venéreo. El prepucio debe ser extendido y examinado en ambas superficies, externa e interna, en busca de fisuras y cuerpos extraños también podemos analizar células femeninas mediante el lavado del pene con solución fisiológica, especialmente en las inmediaciones del frenillo Examen de la escena Tiene por finalidad obtener pruebas de carácter criminalística, biológico y bacteriológico por el estudio general de la escena ya que puede encontrarse desorden en el lugar de los hechos, las ropas, en bebidas, cigarrillos, manchas, etc. Características del semen humano El volumen promedio de semen de una eyaculación es de 3 a 5 mililitros, con máximo de 15 ml. Depende mucho de la abstinencia sexual previa y del nivel de excitación durante la actividad sexual (coito). 

El cuerpo humano elimina periódicamente el semen almacenado. Si no se eyacula durante un tiempo, se suelen producir poluciones nocturnas.

El color del semen es normalmente blancuzco o blanco lechoso o levemente amarillento, por las flavinas provenientes de la vesícula seminal. Si el líquido Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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eyaculado presenta un color anaranjado o rojizo, es posible que contenga sangre, signo que se conoce como hematospermia, que puede indicar un trastorno urológico. 

El semen suele tener una consistencia de coágulo, debido a la facilidad de solidificación que posee gracias al fosfato de espermina y otras proteínas similares al fibrinógeno. Es frecuente la aparición de grumos más sólidos, pero ello no es indicativo de ninguna clase de problemas.

El olor es peculiar y variable en cada individuo, en función de múltiples factores. Se trata de características que incluyen un fuerte componente subjetivo y emocional. Para unas personas es desagradable y para otras es excitante. Algunas personas reconocen un sabor dulzón y afrutado, debido a las proteínas alcalinas. El aroma puede ser muy intenso.

El pH del semen es de alrededor de 7,5.

Menos del 10% del volumen del semen de una eyaculación corresponde a los espermatozoides.

Más del 90% del volumen del semen de una eyaculación corresponde al líquido seminal.

La densidad normal de los espermatozoides en el semen varía de 50 a 150 millones por mililitro, por lo que cada eyaculación contiene entre 200 y 400 millones de espermatozoides. Para que se produzca la fecundación del óvulo, el semen debe contener más de 20 millones de espermatozoides por mililitro.

Debido a la composición del semen, en condiciones adecuadas, los espermatozoides pueden permanecer vivos fuera del organismo durante varios días. También sobreviven durante cierto tiempo en los conductos excretores después de la muerte. Se han llegado a encontrar gametos masculinos vivos en la trompa de Falopio y en el útero de la mujer varios días después del coito. Pueden almacenarse en estado congelado con nitrógeno líquido durante meses o años, ya que mantienen su capacidad fertilizante tras la congelación o criopreservación. Debido a esta última característica, es posible la inseminación Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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artificial y la fecundación in vitro con semen congelado o criopreservando. Muchas personas con cáncer testicular han podido tener descendencia posteriormente, criopreservando su semen antes del tratamiento. Diagnostico del semen Clásicamente se considera la existencia de semen como prueba de actividad sexual en estos delitos. En su investigación se debe seguir la secuencia: 1. Diagnostico del semen 2. Diagnostico del carácter humano del semen 3. Identificación del autor 1.- DIAGNOSTICO DEL SEMEN. Comprende a su vez varias pruebas que pueden ordenarse así: Examen con luz ultravioleta permite identificar las manchas de semen en ropas o en piel. Suelen ser de contorno geográfico y fluorescencia blanca azulada. Cuando están en una tela la endurecen. Para efectos judiciales conviene fotografiar las manchas así identificadas y que luego se someterán a las pruebas siguientes. Examen directo consiste en la observación directa entre pasta y cubreobjetos de la muestra sospechosa, el objetivo es identificar espermatozoides enteros o cabezas con restos de cola para establecer la existencia del semen. Si están enteros se considerará el número y el grado de movilidad. Móviles pueden mantenerse hasta dos horas en la vagina y hasta 43 horas en el cuello y en la cavidad del útero. Inmóviles se han identificado en al vagina todavía a las 85 horas. Sin embargo en cadáveres Wilson los pudo reconocer en vagina a los 16 días y Starostin y Aisberg en boca y vagina a los 40 y 77 días. Para efectos prácticos se recomienda considerar en la mujer viva que la presencia de espermatozoides móviles en la vagina es indicio de que la eyaculación ocurrió hace menos de tres horas y la de espermatozoides inmóviles de que tuvo lugar dentro de las 24 horas anteriores. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Examen Tintorial se diferencia del examen directo por el empleo de colorantes para destacar la presencia de espermatozoides. Las cabezas que miden de 4 a 5 micras de largo (mientras el cuello y la cola alrededor de 50) se tiñen de color rojo vivo con eosina, eritrosina o alizarina roja y de tono violeta con el azul de metileno. Examen micro cristalográfico consiste en la identificación de cristales de colina y espermina componentes del semen. Para ello existen dos pruebas clásicas: la de Florence y la de Barberio. La prueba de Flourence se basa en la formación de cristales de peryoduro de colina por la acción de un reactivo yodoyodurado. Son cristales pardos caoba en forma de hoja de helecho o de punta de lanza de tamaño variable. La prueba de Barberio consiste en la formación de cristales de picrato de espermina por la acción del acido pícrico. Son cristales amarillos de forma de conos adosados por su base. Ambas pruebas solo indican semen pero no discriminan si es humano o es animal. La existencia de falsos positivos, por otra parte, ha llevado a concederle más valor como pruebas para descartar una muestra como semen cuando el resultado es negativo. Prueba de la fosfatasa acida, también conocida como prueba de Walker, solo puede aceptarse como indicio de semen cuando la actividad de la encima es extraordinariamente

elevada. En efecto las secreciones normales de la vagina

también contienen fosfatasa acida que es genéticamente idéntica a la fosfatasa acida de la próstata y de los lisosomas de la mayoría de los tejidos. Esta prueba vino a llenar el vacío de un indicador de semen en individuos azoospérmicos. Por lo demás no es específica de semen humano. Los resultados son similares en el semen del mono. Para Standefer y Street, la actividad de la fosfatasa acida prostática puede persistir después de la muerte por siete días en la vagina, 36 horas en la boca, y 24 horas en el recto.

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Proteína p3 ha sido estudiada por Sensabaugh como un marcador especifico de semen. Es producida por la próstata y es secretada con el semen. Es demostrable por inmunoensayo, y para este autor puede emplearse en conbinación con la fosfatasa acida para confirmar la presencia de semen.

2.- DIAGNOSTICO DEL SEMEN HUMANO adquiere su mayor importancia en casos sospechosos de bestialismo Para esto se prepara un suero inmune o con anticuerpos para un semen determinado, lo que se logra inyectando a conejos semen humano o del animal sospechoso. Es una reacción de precipitación. 3.- IDENTIFICACION DEL AUTOR.- lo habitual la exclusión de un sospechoso mediante la determinación de los grupos A y B al mezclar los sueros respectivos en diluciones salinas. La determinación de marcadores genéticos en el semen de acuerdo con los estudios de Bloke y Sensabaugh pueden servir para identificar al autor de un delito sexual o si es ya conocido para corroborar la prueba. Estos autores clasifican los marcadores genéticos en tres grupos. El primer grupo contiene aquellos marcadores que por hallarse en niveles elevados pueden ser determinados con facilidad en manchas y en frotis o aspirados vaginales. Estos marcadores son tres: la

fosfoglucomutasa (PGM) la peptidasa A y la

fosfoglucoisomerasa (PGI). Por estar presentes

en gran cantidad en las dos

fracciones del semen (esperma y plasma seminal), pueden ser identificadas aun en individuos espérmicos. De estos marcadores el de mayor potencial discriminatorio es la PGM, mientras la peptidasa A solo es útil en semen de individuos de raza negra y la PGI únicamente está presente en el 1% de la población. El segundo grupo comprende proteínas de moderada actividad en el semen y que solo son determinables bajo ciertas condiciones favorables. Incluye la adenilato quinasa (AK), la amilasa, la esterosa D, la glioxalasa, la glucosa-6-fosfato, deshidrogenasa

(G6PD),

la

6-fosfogluconato

deshidrogenasa

(6PGD)

y la

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transferritina. La amilasa y la transferritina son proteínas del plasma seminal y por lo tanto requieren para su identificación que la muestra no haya sido muy diluida. Las restantes encimas son básicamente sustancias del esperma, por lo cual es necesario contar con gran volumen de muestra. Dentro de este grupo, el mejor marcador es la glioxalasa, seguida por la esterasa D. la transferritina y la G6PD solo tienen aplicación en la raza negra. El tercer grupo es de escaso valor forense por hallarse en el semen en valores muy bajos. Comprende 1-antitripsina, inmunoglobulinas (GM, Inv), fosfoglucomutasa 3 (PGM3) y la diaforasa espermática. Aspectos epidemiológicos En el estúdio realizado por vários psicólogos han determinado que los niños han aumentado en las últimas décadas y, sobre todo, los aspectos determinantes de este aumento está relacionados a los câmbios en el estilo y en las condiciones de vida de la población, en cuanto al estilo de vida, el trabajo femenino ha determinado que

pasara a ser habitual el freqüentar guarderías así como la escolarización

preços de los niños, lo que ha llevado a una gran elevación en los índices de infecciones por violaciones . Esta variación de índices es, muchas veces aparente, y refleja la utilización de diferentes critérios y diagnósticos. Consideremos la distorsión que se ha comprovado en muchos casos, resultando de la valoración de los examenes, en cuanto a vítimas el mayor grupo de mujeres violadas esta entre los, 6- 14, años de edad, seguido por el de 15- 19, años de edad de ambos sexos, como se puede apreciar la violación es um problema de niños y adolescentes.

Muerte en violación.

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Art. 512. Violación.- es el acceso carnal con introducción total o parcial del miembro viril, por vía oral, anal, o vaginal, o la introducción por vía vaginal o anal de objetos, dedos, u órganos distintos del miembro viril a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos; 1.- Cuando la víctima fuere menor de catorce años; 2.- Cuando la persona ofendida se hallare privada de razón o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiere resistirse; 3.- Cuando se usara de violencia, amenaza o de intimidación. En términos generales, la muerte de víctimas de violación según nuestra legislación se mención asfixias mecánicas y contusiones, en la mayor parte de los casos estos métodos son los más empleados por las personas que atentan contra los demás. La asfixia más frecuente es la estrangulación a mano. Estrangulación:

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Particularmente las tendencias de un violador sexual son: actos de intimidación, hostigamiento, amenazas de muerte, y temor por su seguridad e integridad personal. Resumen: En el Departamento de Medicina Legal, los delitos sexuales, son atendidos para valoración médica clínica y psiquiátrica psicológica, con la finalidad de determinar la presencia de lesiones físicas, emocionales y la credibilidad de la víctima. Este estudio fue realizado con casos de Delitos Sexuales, atendidos en el Consejo Médico Forense, se registraron un total de treinta y nueve casos, un 74% correspondió a víctimas femeninas, en el 69.22% de los casos el rango de edad para ambos sexos fue entre 6 y 14 años. Los delitos sexuales que se apelaron en un 87.15 correspondieron a violación y abusos deshonestos, que incluiría, "el incesto.

Problemas médico legales.

Los delitos sexuales protegen algunos bienes de manera primordial y otros de forma subordinada o accesoria. La mayoría de estos delitos sancionan conductas que afectan de manera principal el bien de la libertad de autodeterminación sexual, incluyendo: la violación, estupro y abusos deshonestos. 1.- L a existencia de acceso carnal reciente: esto implica la penetración del pene en la cavidad vaginal o en el ano. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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2.- Privación de razón: significa la existencia de perturbaciones mentales en la victima que la hace incapaz para consistir. 3.- Incapacidad para resistir: Consiste en la parálisis, Crisis epiléptica, y estado vegetal.

4.- Violencia corporal: Consiste la violencia física que llega a vencer la resistencia de la víctima.

5.- Intimidación: Trata de amenaza de grave daño, por lo general no existen signos físicos por tratarse de intimidación.

6.- Contagio venéreo: consiste en el examen de líquidos seminales del cuello uterino y de sangre.

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Art.514. Violación con graves perturbaciones en la salud o muerte de la victima.- Si la violación produjere perturbación en la salud de la persona violada se aplicara la pena establecida para los numerales 2y 3 del artículo anterior,; y si se produjere la muerte, la pena será de reclusión especial de dieciséis a veinticinco años.

Igual pena de reclusión mayor especial de dieciséis a veinticinco años, se impondrá a los responsables de violación si las víctimas son sus descendientes, ascendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo en su caso, ser condenados, además a la perdida de la patria potestad.

Abusos deshonestos. Cuadro estadístico: Sexo Tipo de Agresión Sexual

Total

%

Femenino Masculino Tocar o masturbar a la víctima

18

7

25

64.00

Penetrar vagina o ano con dedo, pene u

11

7

18

46.00

11

1

12

30.00

otro objeto Rozar pene en cuerpo de la víctima

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Dictamen médico-legal.

El informe pericial contrendra: El art. 98. del Código de Procedimento Penal de nuestra legislación estabelece: Contendo del informe pericial, contendrá: 1. La descripción detallada de lo que se a reconocido o examinado, tal cual lo observo el perito en el momento de praticar el reconocimiento o exámen. 2. El estado de la persona o de la cosa objeto de la pericia, antes de la comisión del delito, en cuanto fuere posible. 3. La determinassem del tiempo probable trasncurrido entre el momento en que se cometió la infracción y el de la práctica del reconocimiento. 4. El pronóstico sobre la evaluación del daño, según la naturaleza de la pericia. 5. Las conclusiones finales, el procedimento utilizado para llegar a ellas y los motivos en que se fundamentan. 6. La fecha del informe; y 7. La firma y rúbrica del perito.

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En el caso de que se hubiesen desaparecido los vestígios de la infracción, los peritos opinarán, em forma devidamente motivada, sobre de tal desaparición há ocurrido por causas naturales o artificiales. El imputado y el acusado tiene derecho a conocer oportunamente el informe pericial, a formular observaciones y a solicitar aclaraciones al perito, sin perjuicio de su derecho a interrogarle en la audiência.

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Infertilidad ¿Qué es la infertilidad? La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine, su sigla en inglés es ASRM) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductor que afecta a la capacidad corporal para desempeñar la función básica de la reproducción. Si bien concebir un hijo puede parecer simple y natural, el proceso fisiológico es bastante complejo y depende del funcionamiento correcto de muchos factores, entre los que se incluyen los siguientes según el listado de la ASRM: 

Producción de esperma sano por parte del hombre.

Producción de óvulos sanos por parte de la mujer.

Trompas de falopio sin obstrucciones que le permitan la llegada del esperma al óvulo.

La capacidad del esperma de fertilizar el óvulo.

La capacidad del óvulo fertilizado de implantarse en el útero.

Calidad adecuada del embrión.

¿A quiénes afecta la infertilidad? La infertilidad afecta aproximadamente al 12 por ciento de las parejas en edad de concebir. La infertilidad no es un problema que afecte sólo a las mujeres. Los problemas en los hombres son la causa, ya sea única o contribuyente de la infertilidad de un 50 por ciento de todas las parejas infértiles. Cerca de un tercio de las parejas no fértiles tienen más de una causa o factor relacionado con su incapacidad de concebir. En aproximadamente un 20 a un 15 por ciento de todas las parejas, la investigación médica no logra identificar la causa de su infertilidad. ¿Cuáles son las causas de la infertilidad? Muchos factores y problemas diferentes pueden ser causa de infertilidad, incluyendo los problemas en el sistema reproductor femenino, problemas en el sistema reproductor masculino o una combinación de ambos. Los siguientes son algunas de las condiciones y factores que se encuentran asociados con la infertilidad: Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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FACTORES FEMENINOS Disfunción ovulatoria Cuando existe esta condición, el sistema reproductor de la mujer no produce las cantidades adecuadas de hormonas necesarias para desarrollar, madurar y liberar un óvulo sano. Problemas anatómicos. El desarrollo o funcionamiento anormal de la anatomía femenina puede impedir que el óvulo y el esperma se encuentren. El problema anatómico más común es la obstrucción de las trompas de falopio. Otros problemas anatómicos incluyen la presencia de tejido cicatrizante en la pelvis debido a cirugías o infecciones previas. Endometriosis La endometriosis en una condición que consiste en que el tejido que reviste el útero se desarrolla fuera del útero, generalmente sobre otros órganos reproductores que se encuentran dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal. Cada mes, este tejido ubicado fuera de lugar responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual creciendo y desintegrándose, lo cual provoca sangrado interno que puede a la vez ser causa de que se genere tejido cicatrizante y de que se vea afectado el funcionamiento de los órganos reproductores.

Defectos congénitos. El desarrollo y funcionamiento anormales de los órganos reproductores como resultado de defectos de nacimiento pueden afectar la fertilidad de una persona. Uno de los defectos congénitos del sistema reproductor más frecuentes se presenta como consecuencia de la exposición de una mujer al dietilestilbestrol (su sigla en inglés es DES) tomado por su madre durante el embarazo. En el pasado, se administraba DES a las mujeres que corrían riesgos de perder el bebé. La Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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exposición del feto al DES suele provocar anormalidades en el desarrollo del útero y del cérvix. Infección. La enfermedad pélvica inflamatoria (su sigla en inglés es PID) es provocada por alguna clase de bacteria como la gonorrea y la clamidia. La PID puede afectar al útero, las trompas de Falopio o los ovarios. Puede además llevar a que se generen adherencias y tejido cicatrizante entre órganos de la pelvis, lo cual es causa de dolor pélvico continuo y de posibles embarazos ectópicos (es decir, la implantación del óvulo fertilizado fuera del útero). Problemas inmunológicos. Un problema en el sistema inmunológico de la mujer puede provocar la pérdida del embarazo. Puede ocurrir que los anticuerpos (proteínas inmunológicas o protectoras) presentes en el sistema de una mujer no reconozcan un embarazo o que se presente una respuesta inmunológica anormal al embarazo. También es posible que las mujeres desarrollen anticuerpos antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas femeninas Disfunción ovulatoria central Hay muchos factores que pueden impedir la ovulación de forma normal. Algunos de estos factores pueden detectarse y regularse. En otros casos, incluso si no se determina la causa, se puede superar la anomalía. Esta sección describe algunas de las disfunciones hormonales que causan la infertilidad.

· Hipotálamo : se considera que el hipotálamo es la glándula principal de la reproducción.

El

hipotálamo

secreta

GnRH

(hormona

desprendedora

de

gonadotropinas) que a su vez estimula el desprendimiento de las gonadotropinas (FSH y LH) de la pituitaria. Cualquier anomalía de la secreción cíclica de la hormona GnRH afectará al ciclo menstrual. La pérdida de peso, estrés, uso de medicamentos y tumores pueden alterar el hipotálamo, causando una disfunción ovulatoria. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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· Pituitaria: el problema más común de la pituitaria es un tumor benigno llamado adenoma que secreta prolactina entre otras sustancias. La prolactina causa irregularidades en la menstruación al disminuir indirectamente la velocidad de secreción de GnRH del hipotálamo.

· Tiroides: otros desequilibrios hormonales pueden afectar también el ciclo menstrual, notablemente la disfunción del tiroides, un órgano en forma de mariposa ubicado en la parte delantera del cuello. La producción de las hormonas del tiroides viene regulada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) procedente de la pituitaria y la hormona desprendedora de tirotropina (TRH) del hipotálamo. Nuevamente aquí, encontramos que el cuerpo humano se regula a sí mismo por medio de un sistema de suministro de información biológica. La disfunción del tiroides, común en las mujeres en edad de tener hijos, está implicada en la infertilidad, irregularidad menstrual y aborto espontáneo. La enfermedad del tiroides adopta la forma de hipotiroidismo (insuficientemente activo), hipertiroidismo (excesivamente activo), tiroiditis posterior al parto y autoinmunidad del tiroides.

Hipotiroidismo- tiroides insuficientemente activo: en general, una concentración elevada de TSH es un diagnóstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede causar irregularidades de la menstruación, disminuir la libido y la fertilidad. Son comunes el aumento de peso, fatiga, disminución del ritmo cardíaco, estreñimiento e intolerancia al frío.

Hipertiroidismo- tiroides excesivamente activo: la enfermedad de Graves es la forma de hipertiroidismo que afecta normalmente a las mujeres en edad reproductora. Las mujeres que sufren hipertiroidismo experimentan una disfunción menstrual, mayor libido, palpitaciones del corazón, pérdida de peso, ansiedad, temblores y mayor transpiración. Puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo.

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Tiroiditis posterior al parto: las mujeres con una enfermedad implícita del tiroides están predispuestas a esta condición común pero a menudo mal diagnosticada que es probable que se vuelva a presentar en embarazos subsiguientes.

Autoinmunidad del tiroides- se ha informado acerca de una mayor incidencia de pérdidas de embarazos en mujeres con una función normal del tiroides y anticuerpos antitiroideos. Éste es un asunto controvertido, ya que se han realizado estudios que apoyan y contradicen esta relación tanto en los embarazos naturales como en los logrados en la fertilización in vitro (FIV). El mecanismo exacto de la pérdida del embarazo no está claro, pero puede consistir en una activación generalizada del sistema inmune que puede surtir un efecto nocivo durante la fertilización, implantación o desarrollo de la placenta.

Hiperplasia adrenal La glándula adrenal es una glándula suprarrenal responsable de producir la mayoría de las hormonas esteroides incluidas el cortisol y la aldosterona. Los defectos de producción de cortisol pueden provocar la acumulación de hormones precursoras que se convierten en andrógenos (hormonas masculinas). Este exceso de hormonas masculinas causa la desaparición de los ciclos menstruales además de provocar un exceso de vellosidades y acné.

Tumores adrenales Los tumores de la glándula adrenal también pueden producir hormonas, normalmente hormonas sexuales esteroides. Es raro que estos tumores secreten testosterona, pero muchos de ellos secretarán otras hormonas que producen las acciones andrógenas citadas arriba.

Patología de las trompas de falopio Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Las trompas de falopio desempeñan una función crítica en el proceso reproductor. El óvulo y el semen se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fertilización y es a través de las mismas que el embrión recientemente formado es transportado al útero para su implantación y desarrollo. Si estas estructuras delicadas están dañadas, la concepción puede ser imposible.

Las anomalías de las trompas son responsables del 40 por ciento de los factores de infertilidad de la mujer. Los daños en las trompas normalmente son consecuencia de una enfermedad pélvica inflamatoria, infección aguda que puede afectar al útero, trompas y ovarios. Las mujeres que hayan sufrido esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de no ser fértiles debido a factores de las trompas o de tener un embarazo ectópico (embarazo que se desarrolla en una trompa de falopio).

De todos los agentes causantes, las investigaciones recientes se han concentrado en la función de chlamydia trachomatis , el organismo de transmisión sexual más común. Este organismo produce una inflamación grave de las trompas de falopio asociada con daños residuales y el bloqueo de las mismas. Esta enfermedad está caracterizada a menudo por dolores pélvicos, malestar y fiebre

Sin embargo, muchas infecciones de la vía genital inferior (el cuello del útero) causadas por estos organismos son asintomáticas y es posible que una mujer no sepa nunca que está infectada. Sin tratamiento, la infección puede llegar a las vías genitales superiores, produciendo complicaciones graves. La diagnosis de infecciones asintomáticas se lleva a cabo mediante un examen ginecológico y recuperando el organismo de muestras tomadas junto al cuello del útero con un algodón. El tratamiento consiste en una terapia de antibióticos, que en los casos graves tal vez requiera una administración intravenosa e incluso el ingreso en un hospital. Por regla general, el hombre de la pareja también debe someterse a tratamiento.

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La endometriosis también es una causa importante de las enfermedades de las trompas. La gravedad de la enfermedad puede variar de lesiones tipo pigmentación de color negro a una cicatrización extensa de las trompas, ovarios y otros órganos pélvicos que deforman completamente la anatomía de la pelvis y la función de las trompas.

Los daños de las trompas de falopio pueden ser consecuencia incluso de operaciones de cirugía abdominales previas, tales como la extirpación de quistes ováricos o la perforación del apéndice, cuyas cicatrices hayan causado la obstrucción.

En conclusión, el factor de las trompas es una de las causas principales de infertilidad en las mujeres. Cualquier historial de enfermedades transmitidas sexualmente en uno o ambos miembros de la pareja debe alertar a la pareja a buscar asesoramiento médico rápidamente de un especialista de reproducción, concentrando los exámenes en encontrar indicaciones que delaten la enfermedad de las trompas. Una vez hecha la diagnosis, las opciones para el tratamiento son numerosas y generalmente suelen tener bastante éxito.

El endometrio Durante la implantación del embrión tienen lugar influencias recíprocas complejas entre el embrión y el revestimiento del útero, el endometrio . La implantación incluye estas tres fases distintas: aposición, adhesión e invasión. Durante la aposición, el embrión busca y es guiado hacia un lugar de implantación favorable. Durante la adhesión, normalmente de seis a siete días después de la ovulación, se establece el contacto directo entre las células del endometrio y las células diferenciadoras del embrión. Por último, durante la invasión, las células del embrión que son las precursoras de la placenta, empiezan a invadir las capas del endometrio, destruyendo los confines y buscando el suministro de sangre de la madre.

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Una de las paradojas del tratamiento de fertilización in vitro es que, aunque la mayoría de los malogros se producen en el momento de la implantación, la mayoría de estos malogros están relacionados probablemente con las deficiencias del embrión en vez de con las insuficiencias del endometrio.

Sabemos que los embriones sanos se implantarán en cualquier clase de lugares poco probables, incluidas las trompas de falopio e incluso, a veces, la cavidad abdominal, los intestinos o el ovario. Se sabe de embriones que se han implantado con éxito en el endometrio durante la menstruación y se han identificado lugares de implantación de embarazos llegados a término sobre fibroides y en áreas de abundantes cicatrices endometriales. Una vez dicho esto, los embriones implantados en estos lugares poco probables tienen un gran desventaja comparados con los implantados en un endometrio grueso y frondoso bien alimentado con secreciones azucaradas glandulares y un riego sanguíneo copioso.

Las anomalías anatómicas del endometrio, incluidos los fibroides submucosos (fibroides ubicados justo debajo de la superficie del endometrio), cicatrices, septos (lugar en que una estructura fibrosa de la línea media invade la cavidad) y pólipos (crecimientos parecidos a racimos de uvas, normalmente benignos, del revestimiento del útero) , pueden diagnosticarse con relativa facilidad gracias a ecografías, sonohisterogramas o HSG (histerosalpinogramas). Su presencia resulta en áreas de menor riego sanguíneo y un endometrio más delgado y menos glandular. Estas áreas pueden ser subóptimas para la implantación. Una vez identificadas, se deben corregir las anomalías endometriales anatómicas, si es posible. A menudo, esto puede lograrse mediante un procedimiento quirúrgico ambulante realizado mediante el histeroscopio.

En ocasiones más raras, el endometrio puede ser anatómicamente normal y parece responder de forma subóptima a las hormonas estrógeno y progesterona. La evaluación definitiva del endometrio requiere una biopsia y una evaluación microscópica, aunque otras imágenes no invasivas (por ejemplo, ecografías) pueden Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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revelar una receptividad endometrial alterada. Las formas y espesores del endometrio, según se determinan mediante una ecografía el día de la administración de hCG (gonadotropina coriónica humana), pueden asociarse con diferentes índices de embarazo. El endometrio óptimo parece mostrar un aspecto de ?línea triple? y un espesor que excede los 9 a 10 mm. Una forma más homogénea y un espesor menor que 6 mm presagian una mala prognosis. La atención detallada de estos indicadores de receptividad derivados ultrasónicamente, junto con un mejor entendimiento de los marcadores químicos de receptividad puede resultar en mejoras adicionales de los índices de embarazo en el futuro.

Endometriosis

Adherencias Intrauterinas La lesion del endometrio sea de causa traumatica y/o infecciosa puede provocar la formación de adherencias intrauterinas o destrucción del endometrio que recubre la superficie endometrial (linea endometrial). Las adherencias intrauterinas se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina. Ampliar Anomalías congénitas Los defectos en el desarrollo del útero también pueden llevar a problemas del aparato reproductor. Cuando el útero o cuello del útero tiene una forma anormal puede producir complicaciones una vez que se haya logrado el embarazo incluido aborto espontáneo y parto prematuro.

2 Síndrome de Asherman Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Es un defecto adquirido en que el revestimiento del útero está pegado por adhesiones, por lo que deja de haber una cavidad adecuada para el embarazo. Puede haber menstruación o ser muy ligera. Este síndrome es a menudo consecuencia de una infección a continuación de una dilatación y curetaje (raspado del endometrio con anestesia general), o una operación de cirugía. Miomas Los miomas, a veces denominados fibroides, son tumores benignos del músculo del útero. Están presentes en un gran porcentaje de mujeres y la mayoría son asintomáticos. Cuando hay miomas presentes en la cavidad del útero, pueden producir una hemorragia menstrual abundante así como dificultades en la implantación del embrión y en el embarazo. Pólipos Los pólipos, similares a los fibroides, son formaciones en el revestimiento del útero y pueden hacerse demasiado grandes, impidiendo la implantación del embrión. Los pólipos, al igual que los fibroides, pueden asociarse con una hemorragia uterina anómala. La edad Las mujeres nacen con un número finito (aproximadamente 1 millón) de óvulos (oocitos). Cada óvulo está rodeado por una pequeña cantidad de fluido y otras células que lo nutren y esta unidad completa se llama folículo . Estos folículos se usan continuamente, incluso antes de que nazca la niña. Las mujeres, antes de nacer, empiezan teniendo 5 millones de óvulos. Todos los meses se pierde un pequeño porcentaje de esos folículos por desgaste y a medida que la mujer se acerca a la edad de 35 años, aumenta el porcentaje de los folículos perdidos comparado con su número total. Cuando una mujer cumpla los 40 años, su fertilidad habrá disminuido considerablemente. No sólo habrá disminuido el número total de folículos, sino que la calidad de los óvulos restantes será inferior. Con el tiempo, se agotan todos los folículos de una mujer, cesa la producción de estrógeno y la mujer deja de tener períodos. Este cambio marca el comienzo de la menopausia. La edad promedio de la menopausia es de aproximadamente 51 años. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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No obstante, la menopausia puede producirse a cualquier edad dependiendo del número de folículos con los que nazca una mujer o la rapidez con la que se agoten.

A diferencia de los espermatozoides del hombre, que se renuevan constantemente, los óvulos tienen la misma edad cronológica que el cuerpo de la mujer que los produce. Es razonable que un óvulo de 35 ó 40 años pueda haber acumulado más daños debido a mutaciones genéticas espontáneas o al ser expuesto a sustancias químicas en el ambiente que, digamos, un óvulo de 20 ó 25 años de edad. Aunque muchas mujeres de más edad tienen óvulos que parecen normales, los óvulos pueden tener más anomalías genéticas capaces de limitar la posibilidad de un embarazo o de producir un embrión anormal, destinado a abortar espontáneamente.

Síndrome ovárico poliquístico (SOPQ) El síndrome ovárico poliquístico (SOPQ) es la anomalía hormonal más común de las mujeres en edad de reproducción, y afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres. Este síndrome se manifiesta en la anovulación (ausencia de producción de óvulos) y en los períodos irregulares junto con hiperandrogenismo (aumento de las hormonas masculinas). Este síndrome es una condición que requiere la exclusión de otras diagnosis médicas. Esta sección describe los síntomas del síndrome, así como los tipos y tratamientos de los asuntos de fertilidad e infertilidad relacionados con el SOPQ

Las pacientes de SOPQ tienden a ver a un doctor porque sus períodos menstruales son irregulares, inesperados y, a menudo, bastante abundantes. Muchas pacientes observan un aumento de vellosidades en la cara, pecho, parte inferior del abdomen e interior de los muslos, así como una mayor propensión a tener acné y una piel aceitosa. Algunas pacientes incluso sufren la pérdida de cabello como parte de este síndrome

clínico.

La

obesidad

con

frecuencia

acompaña

al

SOPQ

(aproximadamente un 50%), pero no de forma exclusiva. Se ha informado que la resistencia a la insulina, un tipo de estado prediabético, se da hasta en la mitad de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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todas las mujeres con SOPQ y forma parte integral del síndrome. A menudo se describe la presencia sonográfica de muchos folículos pequeños en el ovario (de ahí el nombre, ovarios poliquísticos), pero no es esencial para efectuar la diagnosis.

La incapacidad de ovular (producir y desprender un óvulo) aumenta el riesgo de infertilidad en la paciente con SOPQ. De hecho, los factores ovulatorios afectan a casi un tercio de todas las mujeres con infertilidad. Se dispone de muchos tratamientos para inducir la ovulación en la paciente con SOPQ. Si la paciente es obesa, los ejercicios vigorosos y una dieta bien equilibrada siguen siendo esenciales para el tratamiento. Una pérdida de peso de un 10-20% ha demostrado la vuelta al estado ovulatorio normal de una paciente, incluso si no ha vuelto a su peso ideal.

La inducción de la ovulación con medicamentos, tales como citrato de clomifeno y gonadotropinas inyectables, constituye otra opción. Debido a la relación entre la resistencia a la insulina y el SOPQ, se han utilizado con éxito algunos medicamentos empleados tradicionalmente para tratar la diabetes disminuyendo la resistencia a la insulina a fin de inducir la ovulación en la paciente de SOPQ. Recientemente se ha demostrado que la punción de los ovarios, destrucción de los tejidos ováricos con un rayo láser en una laparoscopia, constituye un medio eficaz para inducir la ovulación en la paciente de SOPQ. La punción tiene la ventaja de eliminar la necesidad de medicinas, pero evidentemente requiere una intervención quirúrgica y destruye permanentemente los tejidos ováricos normales junto con los folículos. Esto puede conducir también a formaciones considerables de adhesiones e infertilidad debido al bloqueo de las trompas.

El SOPQ es una enfermedad que dura toda la vida y provoca muchas complicaciones de infertilidad. Las pacientes sin tratar corren un mayor riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial, un revestimiento espeso del útero que, de no tratarse, puede producir cáncer. Las pacientes de SOPQ también tienen un mayor riesgo de tener un metabolismo de lípidos anormal. Los niveles de colesterol y triglicéridos se elevan haciendo que la paciente tenga mayores probabilidades de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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contraer una enfermedad cardiovascular. Esto es particularmente cierto en una paciente de SPOQ obesa con resistencia a la insulina. El principio de la diabetes en los adultos (tipo II) se encuentra más comúnmente en la paciente de SOPQ. Además, parece que la pérdida de peso es más difícil para estas pacientes. Por último, los cambios de humor son más comunes en la paciente de SPOQ. Tranquiliza saber que con un tratamiento apropiado, estos riesgos disminuirán considerablemente. Sin embargo, debido a las complejidades de este síndrome, se requiere a menudo un método en equipo (endocrinólogo reproductor, endocrinólogo médico y especialista en nutrición) para tratar a las pacientes de modo eficaz.

Ver Preguntas Frecuentes sobre SOPQ La infertilidad desconocida Definición y diagnóstico La infertilidad inexplicada es un diagnóstico de exclusion, cuando la investigación diagnostica de la pareja descartó otras causas posibles. No significa que no hay razón para la infertilidad, pero la causa no se ha podido identificar aún. Aproximadamente 10 a 15% de las parejas infértiles pertenecen a este grupo de infertilidad inexplicada. La evaluación convencional de la infertilidad en la mujer puede incluir: historia médica, examen fisico, niveles de hormonas en sangre, función ovulatoria e histerosalpingografía (HSG) (radiografía del utero y trompas de Falopio). Laparoscopia, lo que comprende la inserción de un instrumento delgado, como un telescopio iluminado dentro del abdomen para ver el utero, ovarios, y trompas de Falopio; puede ser necesario excluir factores como la endometriosis y adherencias que pueden no ser vistas por HSG. La evaluación convencional en el hombre puede incluir: historia médica, examen fisico, análisis de semen y examenes de hor-monas. Tests para determinar la capacidad fertilizante del esperma del esposo, morfología estricta o pruebas de penetración

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de ovocitos de hamster pueden ser realizados pero no son completamente confiables. Este problema, sin embargo, puede ser descubierto durante la fertilización in vitro (FIV). FIV es un método de reproducción asistida que unen el ovocito (huevo) con el esperma en una placa de laboratorio. Si el huevo fertiliza y comienza su división celular, el embrión resultante es luego transferido al utero de la paciente.

Factores masculinos Falta

de

producción

de

esperma

o

producción

deficiente

Si no hay una cantidad adecuada de espermatozoides sanos, las probabilidades de fertilización disminuyen. Función anormal del esperma El esperma debe contar con movilidad adecuada y capacidad para penetrar el óvulo. Varicocele Esta es una condición que consiste en el desarrollo de várices alrededor de los testículos. Es una causa muy frecuente de infertilidad originada en factores masculinos; por lo general, es posible tratarla y curarla por medio de cirugía. Estilo de vida. El uso de drogas recreacionales (por ejemplo, marihuana, cocaína), el consumo abundante de alcohol, tabaco, determinados medicamentos y el calor excesivo en la zona genital (durante un baño caliente) pueden afectar la calidad y funcionamiento del esperma. Desórdenes hormonales El funcionamiento endócrino u hormonal masculino inadecuado puede afectar a la producción de esperma y la capacidad de fertilización. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Defectos de los cromosomas. Determinadas anormalidades de los cromosomas se encuentran asociadas con la infertilidad masculina. Defectos congénitos Durante el desarrollo fetal, pueden producirse anormalidades en el sistema reproductor masculino. Algunos defectos de nacimiento se deben a la exposición al dietilestilbestrol (su acrónimo en inglés es DES) consumido por la madre durante el embarazo. Problemas inmunológicos.

Es posible que existan en el hombre anticuerpos (proteínas inmunológicas o protectoras) antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas masculinas Falta de descenso del testículo hacia el escroto Los testículos comienzan desarrollándose en el abdomen y luego van bajando progresivamente hasta alojarse en el escroto, en la mayoría de los niños antes del nacimiento. En aproximadamente 6 a 10% de los niños, los testículos aún no han descendido al escroto al momento de nacer (una condición que se llama criptorquidia ) pero normalmente bajan durante el primer año de vida. En aproximadamente uno por ciento de los niños, sin embargo, los testículos permanecen sin bajar pasado el primer año de vida. La evidencia indica que cuanto más tiempo permanezca el testículo en el abdomen, mayor será el daño a la producción de espermatozoides. Por consiguiente, se intenta hacer bajar el testículo al escroto durante los 2 o 3 primeros años desde el nacimiento. Causas genéticas Hemos sabido por cierto tiempo que las alteraciones en la cantidad de cromosomas puede resultar en una esterilidad. El mejor ejemplo de esto lo constituye el síndrome Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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de Klinefelter, una condición provocada por la presencia de un cromosoma X adicional. Los hombres normales tienen 46 cromosomas, dos de los cuales, los cromosomas sexuales, son los cromosomas X e Y. Los cromosomas sexuales en las mujeres normales consisten en dos cromosomas X; por consiguiente el cromosoma Y porta material genético exclusivo del género masculino. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter tienen 47 cromosomas y su cromosoma sexual adicional es XXY. La mayoría de estos hombres tienen un recuento espermático cero, si bien existen evidencias de que los precursores de los espermatozoides pueden estar presentes en el testículo durante la pubertad y luego ir desapareciendo gradualmente

Estudios recientes han demostrado que una pequeña proporción de hombres con el síndrome de Klinefelter pueden tener algunas pequeñas áreas (3 a 6 mls) de producción de esperma en los testículos aunque no se encuentren espermatozoides en el semen. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter también pueden tener niveles bajos de la hormona masculina, o testosterona. Esto puede resultar en una pubertad anormal, una disminución del impulso sexual (libido) y otras características como un mayor volumen de grasa corporal y un menor crecimiento de la vellosidad corporal y facial (que son ambos posibles indicadores de una producción de testosterona por debajo de la normal).

A medida que nuestros conocimientos del genoma humano se vayan ampliando, se podrá ir gradualmente encontrando explicación en las causas genéticas de la esterilidad a un gran número de trastornos de la producción de esperma que hoy día están clasificados como de causa desconocida. Se puede encontrar un excelente ejemplo en los estudios del cromosoma Y de hombres estériles. Se ha descubierto recientemente que en aproximadamente un 6 a 10% de los hombres cuyo recuento de espermatozoides se encuentra entre cero y 5 millones por ml, faltan ciertas regiones clave de material genético del cromosoma Y que son aparentemente esenciales para la producción de esperma. Actualmente existen análisis que son capaces de detectar dichas anomalías pero se desconoce, por ahora, el modo Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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exacto en que el material genético faltante afecta la producción de esperma. También están surgiendo otros ejemplos de esterilidad masculina asociada a defectos genéticos específicos y la lista seguirá creciendo.

Una anomalía congénita, la ausencia del conducto deferente, también puede afectar la producción de esperma. Este caso se trata en la sección relativa a los trastornos de tipo obstructivo. Entre otros ejemplos se incluyen anomalías en el gen que codifica al receptor de andrógeno o testosterona, como un sensor que detecta la presencia de la hormona masculina e inicia acciones basadas en los niveles presentes de la hormona masculina. Si se tiene en cuenta que la producción de espermatozoides depende fundamentalmente de la estimulación de la testosterona, no es sorprendente que pueda verse afectada por las anomalías en el gen receptor de andrógeno.

Nuestras expectativas de que otras causas genéticas de la esterilidad se hagan evidentes a medida que vayamos aprendiendo más acerca del genoma humano se basa en dos hechos. Primero, que la esterilidad masculina puede ser hereditaria, por lo que es importante comentar al doctor si sabe de cualquier otra persona en la familia que haya tenido algún problema. Segundo, que los experimentos de manipulación genética realizados en ratones han demostrado que las alteraciones de la función de los genes puede resultar en una fecundidad reducida. Se requerirán estudios exhaustivos para poder aplicar esta información básica, producto de la experimentación, y buscar paralelismos con la esterilidad humana.

Infecciones y producción de esperma La infección del testículo se llama orquitis , y el tipo más conocido es la orquitis urliana o parotidítica , que es una complicación resultante de las paperas, una infección vírica. La orquitis urliana no siempre acompaña las paperas, pero cuando ocurre puede resultar en una inflamación importante y muy dolorosa que puede incluso

conducir

a

la

destrucción

total

de

los

túbulos

productores

de

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espermatozoides. En casos menos severos, puede resultar en una supresión de la producción espermática de hasta 6 a 12 meses luego de la crisis. No existe ningún tratamiento efectivo aparte de la prevención de la infección mediante la vacunación de los niños contra las paperas. Los casos de orquitis urliana no son comunes antes de la pubertad.

Las infecciones bacterianas del testículo y del epidídimo a menudo ocurren simultáneamente y se conocen por el término de orquiepididimitis. El dolor y la inflamación generalmente permanecen durante varios días y pueden ser tratados con el uso de antibióticos. La orquiepididimitis a veces acompaña una infección urinaria.

El calor y la función testicular Los testículos están alojados en el escroto, donde la temperatura se encuentra aproximadamente entre 1 a 1,5 grados centígrados por debajo de la temperatura del cuerpo. Ciertos mecanismos especiales bajan la temperatura de la sangre que llega al testículo, y el escroto se encuentra bien irrigado por vasos sanguíneos que hacen posible el intercambio térmico. De acuerdo con lo ya expuesto, el hecho de que el testículo no baje al escroto puede resultar en un daño a la producción de esperma, a causa de la temperatura corporal superior del abdomen. Durante las enfermedades febriles se puede dar una disminución pasajera en la producción de esperma. Es más, la aplicación externa de un nivel de calor considerable al testículo con asiduidad, como puede ser el uso excesivo de baños de sauna, también parecería reducir la producción de esperma.

Existe una polémica no resuelta en lo relativo al efecto de distintos tipos de ropa interior sobre la producción de esperma: tiene que ver con la preferencia de calzoncillos tipo boxer, más sueltos (menor temperatura), sobre los slips, mas apretados y por lo tanto más calientes. Algunos informes han sugerido que el llevar ropa interior ajustada puede llegar a reducir el recuento de espermatozoides, si bien Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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otros no han podido reproducir dichos resultados. Por las dudas, los doctores suelen recomendar a los pacientes que reduzcan el potencial de agresión por calor sobre la producción de esperma evitando los baños regulares de inmersión calientes, las saunas frecuentes y la ropa interior ajustada.

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3 Anticuerpos antiespermáticos Los anticuerpos son sustancias formadas como parte de la respuesta de nuestro cuerpo a la invasión de, por ejemplo, organismos extraños. Si uno desarrolla un dolor de garganta debido a una infección bacteriana, el cuerpo reconocerá que las bacterias son extrañas y, como parte de su respuesta, generará anticuerpos que las cubrirán y ayudarán a los sistemas de defensa del organismo a quitarse la infección de encima. La habilidad para distinguir entre qué es de ?uno? y qué es ?extraño? generalmente termina de establecerse antes del nacimiento.

Dado que el esperma no se hace presente sino hasta la pubertad, todos los hombres debería, en teoría, producir anticuerpos contra los espermatozoides. Pero, debido a condiciones especiales en el interior del testículo, esta reacción normalmente no se da. Sin embargo, aproximadamente un 5 a 7% de los hombres con esterilidad sí producen anticuerpos contra los espermatozoides. En muchos de estos hombres no se puede identificar ninguna causa. En otros, sin embargo, se puede identificar como causa a una cirugía o un traumatismo del testículo. Los hombres con obstrucciones en los conductos que llevan el esperma hacia afuera del testículo (el epidídimo y el conducto deferente) pueden llegar a desarrollar anticuerpos. Los anticuerpos se desarrollan especialmente cuando las obstrucciones se encuentran más allá del punto medio del epidídimo. Por consiguiente no es de extrañarse que en el 70% de los hombres vasectomizados se formen anticuerpos antiespermáticos. Dichos anticuerpos cubren a los espermatozoides e interfieren con su movimiento en el aparato genital femenino y es probable que también impidan las interacciones cruciales que tienen lugar entre el óvulo y los espermatozoides durante la fertilización. En algunas instancias, los anticuerpos antiespermáticos llegan a dañar la producción de esperma dentro del testículo debido a una interacción entre los anticuerpos y el sistema de vigilancia del organismo.

Torsión de testículo

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Se llama torsión testicular a la condición en la que los vasos sanguíneos que irrigan el testículo quedan retorcidos o enroscados. Este fenómeno está generalmente asociado con alguna anomalía anatómica menor que permite que el testículo gire sobre su eje. Esta anomalía ocurre durante el desarrollo, de forma que si uno de los testículos se ve sometido a una torsión, existen grandes posibilidades de que el otro también.

La torsión, que viene acompañada de dolores agudos en el testículo e inflamación, tiene que ser tratada como una emergencia médica. La torsión de los vasos sanguíneos interrumpe el aporte de sangre al testículo, lo que daña los túbulos donde se forman los espermatozoides. Si el suministro sanguíneo se viera interrumpido durante un periodo de tiempo prolongado no habrá recuperación. Como los síntomas de la torsión no son fácilmente distinguibles de los de una infección, los doctores están formados para tratar dichos síntomas como si se tratara de una torsión hasta probar lo contrario. El tratamiento normal consiste en destorcer los vasos sanguíneos mediante cirugía para restablecer la posición normal del testículo y anclar el testículo afectado y el no afectado a la base del escroto con un pequeño punto. Varicocele El varicocele ocurre cuando las válvulas de las venas no cumplen con la función de retirar la sangre del testículo. Para drenar el testículo, la sangre tiene que moverse hacia arriba combatiendo la gravedad. Cuando funcionan correctamente, estas válvulas ayudan a transportar la sangre desde el testículo al riñón, donde se une con la vena principal que drena la sangre de la parte inferior del cuerpo. El mal funcionamiento de las válvulas conduce a un estancamiento de la sangre en venas distendidas alrededor del testículo. Para poder detectar la presencia de un varicocele es esencial que el paciente sea examinado de pie.

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Aproximadamente un 15 % de la población general pasada la pubertad tiene varicoceles. Sin embargo, entre los pacientes con trastornos de la producción de esperma que visitan clínicas de esterilidad, esta cifra asciende a 25-35 %.

Los estudios que comparan los recuentos de esperma en hombres con y sin varicoceles muestran un promedio menor en el recuento de esperma, una menor movilidad de los espermatozoides y un mayor porcentaje de espermatozoides de formas anómalas en hombres con varicoceles. Algunos hombres con varicoceles tienen parámetros espermáticos normales y muchos hombres con varicoceles han sido padres. Sin embargo, la menor cantidad y movilidad de los espermatozoides, junto con las observaciones de que el testículo con varicocele (normalmente el izquierdo) es más chico, han conducido a numerosos intentos no controlados de cirugía para eliminar el varicocele, que implicarían una mejoría de entre un 30 y un 60%.

Unos pocos investigadores han emprendido estudios aleatorios que comparan el tratamiento quirúrgico del varicocele con la observación. Los resultados de algunos ensayos con técnicas de embolización o cirugía para tratar un varicocele (en la sección sobre tratamiento se explican los detalles), no han podido demostrar una mejoría significativa en comparación con medidas tan conservadoras como la asistencia psicológica. Otros ensayos, sin embargo, han puesto de manifiesto cambios significativos. Por consiguiente, el tratamiento de varicoceles sigue siendo un área de bastante polémica.

Fármacos y otras sustancias Para

poder

producir

los

precursores

necesarios

para

la

producción

de

espermatozoides, las células que recubren las paredes de los túbulos de producción de esperma en el testículo se reproducen constantemente y por lo tanto son muy susceptibles a daños provocados por los fármacos utilizados en el tratamiento contra Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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el cáncer. Muchos hombres jóvenes que han sido tratados con quimioterapia y radiación por trastornos como el linfoma de Hodgkin están ahora sobreviviendo. Estos hombres están apareciendo cada vez más en las clínicas de esterilidad con una producción de esperma reducida o inexistente. En algunos casos, los precursores de los espermatozoides han sido totalmente destruidos y no hay tratamiento posible. En otros, siguen habiendo bajos niveles de espermatogénesis y estos espermatozoides pueden ser utilizados con éxito en programas de fecundación in vitro (como se describe en secciones más adelante).

Algunos fármacos, como la ciclofosfamida, que se usa para el tratamiento de trastornos renales, pueden provocar una esterilidad permanente si el tratamiento se hiciera por un periodo prolongado. La esterilidad provocada por otros fármacos (como sulfasalazina o salazopyrine, un medicamento usado comúnmente para tratar enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) puede revertirse. El discontinuar el medicamento restablecerá la producción de esperma y, en muchos casos, la condición que hace necesario el tratamiento puede tratarse con otras medicaciones para permitir el restablecimiento de la fecundidad. Muchos agentes ambientales pueden ser causantes de la esterilidad. Un impresionante

ejemplo

de

esto

era

el

uso

de

un

agente

llamado

dibromocloropropano para matar gusanos en las plantaciones de piña. Se encontró que los hombres expuestos a este pesticida eran estériles con un recuento espermático cero. También se sospecha que muchos otros compuestos son capaces de causar problemas en el sistema reproductor masculino, como por ejemplo los metabolitos de pesticidas como el DDT, que podrían provocar anomalías congénitas conducentes a la esterilidad en la edad adulta.

Las observaciones de tales efectos secundarios han desencadenado una polémica importante acerca de los posibles efectos a largo plazo de los pesticidas sobre la fecundidad masculina. Dicho debate se ha visto incrementado ante las afirmaciones de que se ha dado una disminución progresiva en los recuentos de esperma de hombres normales en el correr de los últimos 50 años. Otros investigadores, sin Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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embargo, se oponen a la validez de dicha afirmación y sugieren que los datos presentados pierden toda validez ante un examen científico riguroso. Dado que lleva alrededor de 25 años para que una injerencia prenatal con el desarrollo testicular se ponga de manifiesto como esterilidad en la edad adulta, el sentido común indica que deberíamos explorar el potencial negativo de agentes similares antes de permitir su utilización a gran escala.

Causas endocrinas La segunda categoría de causas de esterilidad masculina tiene que ver con la no producción de las hormonas gonadotrópicas folitropina (FSH) y lutropina (LH) por parte de la hipófisis. Durante la pubertad, una deficiencia de estas hormonas puede conducir a un desarrollo testicular incompleto. Si dicha deficiencia ocurriera más avanzada la edad, por ejemplo debido a un tumor hipofisario, podría provocar una interrupción en la producción de esperma. Las causas endócrinas representan un porcentaje menor al 1 % de todos los trastornos de la producción de esperma, pero es crucial que sean reconocidas ya que se dispone de tratamientos efectivos

Diagnostico de la infertilidad Cuando una pareja no logra concebir un hijo después de un año de mantener relaciones sexuales sin tomar precauciones anticonceptivas, o seis meses en el caso de mujeres mayores de 35 años, o si existen problemas conocidos que provocan infertilidad, se recomienda una evaluación médica de ambos integrantes de la pareja. Algunos obstetras/ginecólogos (su sigla en inglés es OB/GYN) se encuentran capacitados para evaluar casos de infertilidad sencillos y administrar el tratamiento necesario. Sin embargo, muchas causas de infertilidad deben ser tratadas por un endocrinólogo especialista en reproducción y certificado por el consejo correspondiente. Estos sonOB/GYN a quienes se imparte formación y capacitación especializadas en infertilidad, y reciben luego una certificación del Consejo Americano de Obstetricia y Ginecología (American Board of Obstetrics and Gynecology) en la subespecialidad de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Por lo general, el OB/GYN o endocrinólogo especializado en reproducción evalúa las situaciones específicas y efectúa exámenes a ambos miembros de la pareja para determinar la causa de infertilidad. El médico busca respuestas a las siguientes preguntas: 1. ¿Ovula la mujer regularmente? 2. ¿Produce el hombre esperma sano y viable? 3. ¿Pueden el óvulo de la mujer y el esperma del hombre unirse y crecer normalmente? 4. ¿Existe algún obstáculo que impida la implantación adecuada y la continuación del embarazo? Los siguientes exámenes suelen ser parte de la rutina médica básica en los casos de infertilidad.

Tratamiento para la infertilidad: El tratamiento específico de la infertilidad será determinado por su médico basándose en lo siguiente: 

Su edad, su estado general de salud y su historia médica.

Qué tan avanzado está el desorden.

La causa del desorden.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Sus expectativas para la trayectoria del desorden.

Su opinión o preferencia.

Una vez que se realiza el diagnóstico, el especialista trabajará en conjunto con usted para determinar el curso del tratamiento. De acuerdo con la ASRM, la mayoría de los casos de infertilidad (85 a 90 por ciento) se tratan con terapias convencionales, como tratamiento con medicamentos o reparación quirúrgica de anormalidades reproductivas. Según cuál sea la causa de la infertilidad, existen muchas opciones disponibles para una pareja infértil. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Entre los tipos de tratamiento se pueden incluir los siguientes: Preguntas: ¿Qué porcentaje de ciclos ART tiene como resultado un embarazo? Respuesta: durante 2004, de los ciclos ART en los que se utilizaron óvulos o embriones frescos, no provenientes de donantes, 66 por ciento no produjeron embarazos en mujeres menos de 35 años de edad. En el 34 por ciento de esos ciclos ART se logró un embarazo clínico. El 21,3 por ciento tuvo como resultado embarazos de un solo feto. El 11,3 por ciento tuvo como resultado embarazos de fetos múltiples. Fuente: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 1998 Assisted Reproductive Technology Success Rates - National Summary and Fertility Clinic Reports 

Medicamentos

ovulatorios

Estos medicamentos ayudan a regular las fechas de ovulación y estimulan el desarrollo y liberación de óvulos maduros. También pueden ayudar a corregir problemas hormonales que pueden afectar al revestimiento del útero cuando se prepara para recibir el óvulo fertilizado. Los medicamentos ovulatorios pueden llegar a estimular la liberación de más de un óvulo, lo cual aumenta la posibilidad de tener mellizos u otros embarazos múltiples. Algunos de los medicamentos ovulatorios más comunes incluyen los siguientes: o

Citrato de clomifeno.

o

Gonadotrofinas

menopáusicas

humanas - medicamentos

que

contienen hormona folículo-estimulante (su sigla en inglés es FSH) y hormona luteinizante (su sigla en inglés es LH). o 

Hormona folículo - estimulante (su sigla en inglés es FSH).

Inseminación

intrauterina

En algunos casos, entre los que se incluyen conteo deficiente de esperma y problemas en la mucosa cervical, el procedimiento que consiste en introducir esperma sometido a una preparación y lavado especiales directamente en el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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útero por medio de un pequeño catéter (tubo flexible), ayuda a aumentar las probabilidades de concepción. Este procedimiento suele emplearse en combinación con medicamentos ovulatorios. 

Cirugía La cirugía puede utilizarse para tratar o reparar alguna condición que cause infertilidad, como por ejemplo, obstrucción de las trompas de falopio o endometriosis. Un procedimiento quirúrgico común, que suele utilizarse como parte de la rutina diagnóstica de la infertilidad, es la laparoscopía. Una laparoscopía consiste en insertar un pequeño telescopio en la cavidad abdominal o pélvica para ver los órganos internos. Algunos de los procedimientos indicados para el tratamiento de la infertilidad pueden llevarse a cabo utilizando instrumentos insertados a través del laparoscopio.

Tecnología

reproductiva

asistida

(su

sigla

en

inglés

es

ART)

Puede que algunas parejas necesiten un tratamiento más amplio. En la mayoría de las formas de ART, el esperma y el óvulo se unen en el laboratorio, y luego se inserta el óvulo fertilizado en el útero de la mujer donde podrá implantarse y desarrollarse. Si bien los procedimientos de ART suelen ser costosos, muchos de ellos se están aplicando con éxito. Incluyen los siguientes: o

Fertilización in vitro (su sigla en inglés es IVF) - consiste en extraer los óvulos de una mujer, fertilizarlos en el laboratorio con esperma y transferir después el o los embriones al útero de la mujer a través del cérvix (transferencia de embriones) donde dicho embrión podrá desarrollarse. La mayoría de las parejas transfiere dos embriones aunque, en determinados casos, es posible transferir más. La IVF es la forma más común de ART y suele ser el tratamiento elegido en el caso de mujeres con trompas de falopio obstruidas, gravemente dañadas o ausentes. También se utiliza en los casos de infertilidad causada por endometriosis o de infertilidad por factores masculinos. La IVF en ocasiones se emplea para tratar a las parejas con infertilidad prolongada, sin causa identificada, que no lograron concebir por medio de otros tratamientos. Según el ASRM, el costo promedio de un ciclo

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IVF en Estados Unidos es de U$S 12.400. Sin embargo, por lo general es necesario más de un ciclo IVF. o

Inyección intracitoplásmica de esperma (su sigla en inglés es ICSI) procedimiento que consiste en inyectar una única inyección de esperma directamente al óvulo; este procedimiento se utiliza comúnmente para resolver los problemas de infertilidad por factores masculinos.

o

Transferencia intrafalopiana de gametos (su sigla en inglés es GIFT) consiste en utilizar un instrumento de fibra óptica llamado laparoscopio para guiar la transferencia de óvulos no fertilizados y esperma a las trompas de falopio de la mujer a través de pequeñas incisiones practicadas en el abdomen. La GIFT sólo se realiza en el caso de mujeres con trompas de falopio sanas.

o

Transferencia intrafalopiana de cigotos (su sigla en inglés es ZIFT) consiste en fertilizar los óvulos de una mujer en el laboratorio; luego se utiliza un laparoscopio para guiar la transferencia de los óvulos fertilizados (cigotos) a las trompas de falopio. La ZIFT se realiza sólo en mujeres con trompas de falopio sanas.

o

óvulos de donantes - consiste en la transferencia de un embrión formado por el óvulo de una mujer (la donante) a otra mujer que no puede concebir con sus propios óvulos (la receptora). La donante renuncia a todos los derechos de maternidad respecto de la descendencia

que

pudiera

originarse

como

resultado

del

procedimiento. La ART en la que se utilizan óvulos cedidos por donantes es más frecuente entre mujeres mayores. La probabilidad de que el óvulo fertilizado se implante está relacionada con la edad de la mujer que produjo el óvulo. Las donantes de óvulos tienen, por lo general, entre los 20 y a los comienzos de los 30 años edad. o

Criopreservación de embriones - procedimiento según el cual se preservan embriones por medio de la congelación (criopreservación) para transferirlos posteriormente. Este procedimiento suele utilizarse cuando un ciclo IVF produce más embriones que los que es posible

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69

transferir en una sola vez. Los embriones que quedan pueden transferirse en un ciclo futuro si la mujer no queda embarazada.

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70

4 Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina. El tratamiento puede incluir lo siguiente: 

Técnicas

de

reproducción

asistida

(su

sigla

en

inglés

es

ART).

Este tipo de tratamiento puede incluir lo siguiente: o

Inseminación

artificial

La inseminación artificial incluye la colocación de un número relativamente grande de espermatozoides sanos, ya sea en la entrada del cuello uterino o en el útero de la mujer, pasando por alto el cuello uterino, para tener acceso directo a las trompas de falopio. o

IVF,

GIFT

y

otras

técnicas

La fertilización in vitro (su sigla en inglés es IVF) o la transferencia intrafalópica de gametos (su sigla en inglés es GIFT) se han usado para el tratamiento de la infertilidad masculina. Así como en la inseminación artificial, la IVF y las técnicas similares ofrecen la oportunidad de preparar esperma in vitro, para que los oocitos estén expuestos a concentraciones óptimas de espermatozoides móviles de alta calidad. o

Fertilización microquirúrgica (técnicas de microinyección como la inyección intracitoplásmica de esperma, su sigla en inglés es ICSI) Este tratamiento se usa para facilitar la penetración del esperma mediante la inyección de un único espermatozoide en el oocito. La fertilización se lleva a cabo observándola con el microscopio.

Terapia

con

medicamentos

Un porcentaje pequeño de hombres infértiles tiene trastornos hormonales que pueden tratarse con terapia hormonal. Los desequilibrios hormonales causados por la disfunción en el mecanismo de interacción entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y los testículos afectan directamente al desarrollo del esperma (espermatogénesis). La terapia con medicamentos puede incluir gonadotropina, antibióticos u otro medicamento que se considere apropiado. 

Cirugía La terapia quirúrgica en la infertilidad masculina está diseñada para corregir los obstáculos anatómicos que impiden la producción y maduración del Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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esperma o la eyaculación. Los procedimientos quirúrgicos para quitar las venas varicosas en el escroto (varicocele) pueden algunas veces mejorar la calidad del esperma ¿Qué es la infertilidad sin causa identificada? Entre el 20 por ciento de las parejas tienen problemas de infertilidad cuya causa no lograron identificar las investigaciones realizadas. La infertilidad sin causa identificada no significa que no exista una razón para el problema, sino que la razón no puede identificarse por el momento. Si sospecha que sufre problemas de infertilidad, busque ayuda médica sin demora. La edad de la mujer y la antigüedad del problema de infertilidad en la pareja puede influir en el éxito del tratamiento. Cómo saber si se es fértil

En algunas mujeres es fácil detectar y resolver los problemas que impiden un embarazo pero, desafortunadamente, no sucede así en todos lo casos. Sin embargo, para confirmarlo es necesaria extensa evaluación para conocer la causa del problema y a partir de ello indicar el tratamiento a seguir Por fortuna, hoy día existen varias opciones que permiten a la mayoría de las parejas infértiles gozar de la felicidad de ser padres, como las técnicas reproductivas avanzadas

y,

en

último

de

los

casos,

la

adopción.

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72

No obstante, antes de llegar a ello hay que efectuar una serie de exámenes que determinarán si la imposibilidad de gestación se debe a alguna anomalía en el organismo

de

los

miembros

de

la

pareja.

Particularmente el hombre deberá cumplir con un examen físico general, para conocer su estado de salud, y un análisis de su semen -el denominado espermatobioscopía-,

para

evaluar

viscosidad,

apariencia

macroscópica

y

microscópica, nivel de acidez (pH), además de la cuenta y movilidad espermática; debe

realizarse

de

después

de

2

a

3

días

de

abstinencia

sexual.

A su vez, el examen femenino iniciará con minuciosa historia clínica en la que se registrarán antecedentes personales y familiares de padecimientos en general. Asimismo, será necesario conocer la edad en que se presentó la primera menstruación (menarca), su periodicidad subsecuente, historia sexual y relación afectiva de la pareja.

A continuación se efectuará una revisión ginecológica para descartar alteraciones que

pudiesen

impedir

embarazo,

desde

la

ausencia

de

órganos

hasta

malformaciones en la vagina y útero o matriz Es importante saber. En términos generales el ginecólogo puede estimar la presencia de problemas de fertilidad si después de aproximadamente un año de actividad sexual constante la pareja no ha podido concebir. A partir de lo anterior el especialista indicará los siguientes

exámenes

Prueba de inseminación. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides móviles, lo que abrirá las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del médico, es indoloro y toma sólo algunos minutos. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glándula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayoría de los órganos cumplan su función adecuadamente. Lo más común es que el médico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteración, como crecimiento glandular o formación de nódulos (tumoración)

Perfil hormonal. Este examen determinará el óptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulación, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condición que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicación entre la glándula hipófisis (regula la ovulación,

entre

otras

funciones)

y

los

ovarios.

Histerosalpingografía. Radiografía del aparato genital femenino; se realiza con la vejiga vacía, después de finalizada la menstruación y antes de la ovulación. Se inyecta una sustancia visible a los rayos X, vía vaginal, hasta cubrir cuello del útero y trompas de Falopio, con el fin de detectar tejido uterino cicatricial, pólipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas (tumores benignos) o anomalías en la cavidad uterina, alteraciones que pueden interferir con la implantación del embrión

o

pueden aumentar la

incidencia

de

aborto;

se

presentan

en

aproximadamente 5% de las mujeres infértiles. La prueba no requiere anestesia, aunque

algunas

pacientes

reportan

cierto

malestar.

Histeroscopía. Consiste en introducir un instrumento óptico (por lo regular fibra óptica) y cánula (tubo de material especial) por vía vaginal para examinar al útero y determinar la presencia de pólipos, septum (formación anormal de tejido que puede dividir al útero) y fibromas (tejido en la pared del útero); estas anormalidades Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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generalmente son corregidas quirúrgicamente durante la misma visita clínica. Pese a que generalmente se realiza bajo anestesia general o local, luego del procedimiento las pacientes experimentan malestar que cede con medicación. Al retirar el histeroscopio se toma una muestra (biopsia) del endometrio (tejido que cubre las paredes internas del útero) para confirmar si el día del ciclo menstrual concuerda con

el

comunicado

por

la

paciente.

Faloscopía. Técnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra óptica es colocada en cada trompa por vía vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante cirugía, pero si la intervención no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilización in vitro, método de reproducción asistida que consiste en extraer óvulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrión que, posteriormente, será implantado en el útero para que se desarrolle.

Laparoscopía. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisión en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dióxido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cámara) se introduce a través del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al médico observar la cavidad abdominal a través de un monitor, el cual le sirve como guía para manipular los instrumentos quirúrgicos. Posibilita visualizar trompas, útero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeñas descargas eléctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se caracteriza por la formación de pequeños quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento

en

la

matriz.

Biopsia de endometrio. Se efectúa en el consultorio y consiste en extraer pequeña muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 días antes del inicio de la menstruación. Permite hacer diagnóstico de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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ovulación y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Además, sirve para saber si el útero está libre de infección o inflamación

Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los órganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo más claro, y que cada día cobra más víctimas, es el cáncer cervicouterino, afección causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarán en la letal enfermedad.

Para descartar sospechas, el ginecólogo prescribirá el examen Papanicolau, el cual permite una recolección de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscópicamente y así determinar la presencia de alguna afección. Asimismo, el diagnóstico puede requerir de colposcopía, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualización de tejidos del área por medio de un microscopio modificado llamado colposcopio. Prueba de inseminación. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides móviles, lo que abrirá las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del médico,

es

indoloro

y

toma

sólo

algunos

minutos.

Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glándula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayoría de los órganos cumplan su función adecuadamente. Lo más común es que el médico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteración, como crecimiento glandular o formación de

nódulos

(tumoración).

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Perfil hormonal. Este examen determinará el óptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulación, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condición que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicación entre la glándula hipófisis (regula la ovulación,

entre

otras

funciones)

y

los

ovarios.

Histerosalpingografía. Radiografía del aparato genital femenino; se realiza con la vejiga vacía, después de finalizada la menstruación y antes de la ovulación. Se inyecta una sustancia visible a los rayos X, vía vaginal, hasta cubrir cuello del útero y trompas de Falopio, con el fin de detectar tejido uterino cicatricial, pólipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas (tumores benignos) o anomalías en la cavidad uterina, alteraciones que pueden interferir con la implantación del embrión

o

pueden aumentar la

incidencia

de

aborto;

se

presentan

en

aproximadamente 5% de las mujeres infértiles. La prueba no requiere anestesia, aunque

algunas

pacientes

reportan

cierto

malestar.

Histeroscopía. Consiste en introducir un instrumento óptico (por lo regular fibra óptica) y cánula (tubo de material especial) por vía vaginal para examinar al útero y determinar la presencia de pólipos, septum (formación anormal de tejido que puede dividir al útero) y fibromas (tejido en la pared del útero); estas anormalidades generalmente son corregidas quirúrgicamente durante la misma visita clínica. Pese a que generalmente se realiza bajo anestesia general o local, luego del procedimiento las pacientes experimentan malestar que cede con medicación. Al retirar el histeroscopio se toma una muestra (biopsia) del endometrio (tejido que cubre las paredes internas del útero) para confirmar si el día del ciclo menstrual concuerda con

el

comunicado

por

la

paciente.

Faloscopía. Técnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra óptica es Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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colocada en cada trompa por vía vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante cirugía, pero si la intervención no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilización in vitro, método de reproducción asistida que consiste en extraer óvulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrión que, posteriormente, será implantado en el útero para que se desarrolle.

Laparoscopía. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisión en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dióxido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cámara) se introduce a través del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al médico observar la cavidad abdominal a través de un monitor, el cual le sirve como guía para manipular los instrumentos quirúrgicos. Posibilita visualizar trompas, útero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeñas descargas eléctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se caracteriza por la formación de pequeños quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento

en

la

matriz.

Biopsia de endometrio. Se efectúa en el consultorio y consiste en extraer pequeña muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 días antes del inicio de la menstruación. Permite hacer diagnóstico de ovulación y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Además, sirve para saber si el útero está libre de infección o inflamación.

Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los órganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo más claro, y que cada día cobra más víctimas, es el cáncer cervicouterino, afección causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarán en la letal enfermedad.

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Para descartar sospechas, el ginecólogo prescribirá el examen Papanicolau, el cual permite una recolección de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscópicamente y así determinar la presencia de alguna afección. Asimismo, el diagnóstico puede requerir de colposcopía, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualización de tejidos del área por medio de un microscopio modificado llamado

colposcopio.

Usted

puede

ayudarse

La ovulación irregular o anormal es la causa de aproximadamente 25% de casos de infertilidad. No obstante, hacer un registro de la temperatura corporal basal es una forma simple y poco costosa de saber si una mujer ovula, procedimiento que una misma

puede

llevar

a

cabo.

Para efectuarlo, la mujer debe tomar su temperatura oral cada mañana, tan pronto se despierte, durante un periodo mínimo de un mes, y anotar el registro. Durante los días de ovulación se incrementan los niveles de estrógenos y progesterona, lo que ocasiona que la temperatura corporal se eleve aproximadamente medio grado (entre los

días

13

y

16).

La progesterona es una hormona producida por los ovarios después de la ovulación, la cual transforma el recubrimiento interno del útero en un ambiente receptivo para la implantación

y

nutrición

del

huevo

fertilizado.

Si no ha habido ovulación, generalmente la temperatura se mantiene relativamente estable. Cabe destacar que factores no relacionados con el ciclo reproductivo, como frío

o

fatiga,

pueden

afectar

el

registro.

Otro método para identificar los días fértiles consiste en revisar diariamente la secreción de moco cervical, pasando por la vagina un pedazo de papel higiénico, que en un principio es blanco-amarillento, espeso y lechoso, lo que quiere decir que en esos días no hay fertilidad. Una vez que el moco cervical adquiere coloración Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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transparente y consistencia pegajosa (similar a la clara de huevo) se puede asegurar que llegó el periodo fértil, el cual suele durar entre 3 y 5 días; cuando estas condiciones están presentes, los espermas pueden pasar más fácilmente hasta el útero

y

las

trompas

de

Falopio.

Después de este lapso no hay fertilidad y la secreción vuelve a cambiar tornándose lechosa,

o

bien,

desaparece.

No es raro que la infertilidad repercuta en la relación de pareja, y que por esa causa afloren enojo, tristeza, culpa y ansiedad. Compartir estos sentimientos con familiares y amigos no es fácil, lo que en muchos casos lleva al aislamiento. Si bien es responsabilidad del medico dejar claras las probabilidades de embarazo, la pareja será quien decidirá que tan lejos quiere llegar en sus intentos por concebir

La adopción cura la esterilidad Es una creencia bastante generalizada que la adopción a menudo es seguida por un embarazo espontáneo. La lógica tras esta creencia es que la esterilidad provoca estrés, el estrés provoca esterilidad y, por lo tanto, si se elimina el estrés se cura la esterilidad. Si bien es cierto que en ocasiones se da un embarazo luego de una adopción, no hay pruebas científicas que indiquen que la adopción cura la esterilidad y lo mismo sucede con el tratamiento de afecciones relacionadas con el estrés

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80

El

cuerpo

humano

La

infertilidad

Las

Las

causas

pruebas

Los

Preguntas Las

riesgos

frecuentes posturas

+

fértiles

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81

La Ayuda

Medicina

Natural psicológica

Vídeos

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82

5 Otros factores Factores criticos a ser considerados en la evaluación y manejo de la infertilidad inexplicada son la duración de la infertilidad y la edad de la mujer. Una pareja joven sin problemas de infertilidad cuenta con un 20% de probabilidad de embarazo por mes. Al contrario parejas con infertilidad inexplicada, infértiles por unos tres años, tienen una chance de embarazo espontaneo de 1 a 2% por mes solamente. Queda claro que el proceso de envejecimiento trae aparejado una reducción en la capacidad reproductiva e incremento en los abortos espontáneos, particularmente luego de los 35 años en la mujer. Las pruebas de capacidad reproductiva (reserva ovárica) que pueden incluir niveles de FSH y estradiol en el día 3 del ciclo menstrual para evaluar la función ovárica. Parejas infértiles, donde la mujer es mayor de 35 años, deberían ver al especialista luego de 6 meses sin lograr embarazo, o si existe un factor de infertilidad identificado (endometriosis, historia de ciclos menstruales irregulares, etc).

TRATAMIENTO

No hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo en el tratamiento de la infertilidad inexplicada, dado que muchas parejas con uno a tres años de infertilidad inexplicada concebirán espontáneamente. En la mujer, el tratamiento empírico (tratamientos de infertilidad cuando no hay una causa de infertilidad) con drogas inductoras de la ovulación por 3 a 6 ciclos combinados con inseminación intrauterina (IUI) (insertando el semen procesado directo adentro del uterus), seguido de FIV o transferencia tobaría de gametas (GIFT), es un abordaje frecuentemente utilizado. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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GIFT es una técnica de reproducción asistida donde se inyectan una mezcla de ovocitos (huevos) y esperma directo en la trompa de Falopio. Investigaciones recientes indican que las tasas de embarazo con estos tratamientos son iguales o más altas que las tasas de embarazo de parejas con otros diagnósticos de infertilidad. En el futuro, un conocimiento mejor de la fisiología reproductiva humana permitirá tratamientos más efectivos para pacientes con infertilidad desconocida. LAS PRUEBAS

Al evaluar la infertilidad de una pareja, es importante evaluar la pareja como una unidad en vez de por separado. Un historial completo incluido el momento del coito y un examen a menudo dan numerosas pistas de la causa de la infertilidad. Los exámenes de infertilidad deben empezar por las pruebas más básicas. Debido a que el factor masculino es responsable aproximadamente del 35% de la infertilidad, el examen del semen debe ser un paso de diagnóstico temprano. Normalmente, primero se llevan a cabo las pruebas más sencillas. Después se pueden hacer pruebas más invasivas, dependiendo de los hallazgos iníciales.

Disfunción sexual Hay muchos obstáculos que pueden impedir que las parejas tengan relaciones sexuales normales, algunos físicos, otros sicológicos y otros una mezcla de ambos. En ciertos casos, es posible que la pareja no tenga relaciones sexuales con la frecuencia suficiente o en el momento oportuno del ciclo. La vida diaria produce

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tensiones y la infertilidad misma produce estrés que puede resultar en una disminución de las relaciones sexuales.

El hombre puede sufrir varios problemas como la disfunción eréctil (incapacidad de tener una erección), disfunción eyaculadora (incapacidad de conseguir un orgasmo) y varias anomalías anatómicas tales como hipospadias (abertura de la uretra en un lugar distinto a la punta del pene) o eyaculación retrógrada (el semen se eyacula hacia atrás, hacia la vejiga urinaria) que impide depositar el semen en la vagina (vea la sección sobre infertilidad masculina) .

Las mujeres pueden sufrir vaginismo (espasmos involuntarios de la vagina) o pueden tener dolores durante el coito disminuyendo así la frecuencia de las relaciones sexuales. El momento del coito es otro de los asuntos que afecta a muchas parejas ? los horarios de trabajo intensos, los viajes o las restricciones religiosas pueden impedir a las parejas tener relaciones sexuales durante sus períodos fértiles. Un experto de fertilidad necesita descartar cualquier disfunción sexual que pueda explicar el problema de la infertilidad.

El stress puede alterar la fertilidad Aproximadamente un 15 % de las parejas que consultan por infertilidad no tienen una causa fisiológica aparente, que pueda explicar el problema

Algunas de estas parejas podrían estar afectadas por el stress de la situación actual del país, y luego por el stress que causa la infertilidad, convirtiéndose en un ciclo: el stress causa infertilidad, y la infertilidad causa stress, para superar esto hace falta el Apoyo Emocional.

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85

El estrés pueden alterar la fertilidad, según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (www.asrm.com).

Aunque la infertilidad, no es un problema de salud que ponga en peligro la vida, tener hijos es considerado por la mayoría de las personas como un objetivo esencial de la vida y no lograrlo causa stress.

Los altos niveles de stress pueden cambiar los niveles hormonales en las mujeres, causando ovulación irregular y espasmos en las trompas de Fallopio, esto puede alterar la fertilidad. También se ha encontrado en pacientes con altos niveles de stress se producen contracciones uterinas, que aunque la mujer no las sienta, pueden afectar la implantación de los embriones. En hombres: altos niveles de stress pueden disminuir la producción de espermatozoides.

Una pareja puede pensar en que su infertilidad es causada por estrés, si:

- tiene pérdida de interés en sus actividades regulares - siente depresión por períodos prolongados de tiempo - se ha alejado de sus amigos, de su familia y colegas - tiene dificultad para concentrarse o pensar en otra cosa que no sea su problema de infertilidad - Altos niveles de ansiedad - Si disminuye la habilidad para cumplir tareas - Si tiene cambios en sus hábitos de sueño (dificultad para dormirse, despertarse antes de tiempo, dormir mas de lo usual) - Si tiene cambios en el apetito o peso (aumento o disminución de peso) Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


86

- Si aumenta el uso de drogas o alcohol - Si tiene pensamientos sobre la muerte o el suicidio - Si tienen pensamientos persistentes de pesimismo o culpa, amargura o rabia

¿Cuándo pensar en otros factores? Según la Organización Mundial de la Salud, se considera infértil a una pareja que luego de doce meses de relaciones sexuales sin anticonceptivos, no ha logrado el embarazo. Una vez transcurrido este tiempo debe acudir al especialista en fertilidad.

Un factor importante a considerar es la edad de la mujer, la calidad y la cantidad de óvulos disminuye progresivamente después de los 30 años, y drásticamente después de los 40. Recientemente se ha demostrado que la fertilidad del hombre también disminuye con la edad, después de los 35 años, el porcentaje de espermatozoides móviles decae un 2% cada año.

No se puede dejar pasar el tiempo, porque empeoraríamos el problema, agregando el factor edad como una causa más de infertilidad

Nosotros recomendamos que: - Si la edad de la mujer está entre 35 y 38 años espere sólo 6 meses para acudir al especialista en fertilidad. - Visitar de inmediato el centro de fertilidad: si la mujer tiene 38 años o más. - Visitar de inmediato el centro de fertilidad: si la pareja tiene una causa conocida de infertilidad: menstruaciones irregulares, endometriosis, ovarios con quistes, si el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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hombre ha tenido varicocele, paperas o parotiditis, criptorquidea o sabe que tiene baja concentración y movilidad de los espermatozoides. Cómo tratar estos casos de infertilidad por estrés

Comunicarse con la pareja Practicar la amistad Distraerse, yendo al cine, la playa, etc. Practicar algún deporte Hacer yoga o meditación Terapia Cognitiva, que es una terapia de modificación del pensamiento que establece la relación del contenido del pensamiento, las emociones y el comportamiento, para esto deben acudir a un consejero profesional o un grupo de apoyo que sea recomendado por su médico. El tratamiento recomendado por la Sociedad Americana De Medicina Reproductiva es la terapia cognitiva. Estudios recientes han demostrado que algunos casos se pueden resolver con terapia cognitiva solamente; y en los casos que se requiere técnicas de reproducción asistida se ha demostrado que las parejas que son tratadas simultáneamente con terapia cognitiva tienen mayor probabilidad de embarazo. ¿En qué momento debe pasarse a técnicas de reproducción asistida? Si en 4 meses de terapia no se ha logrado el embarazo, o si la pareja decide intentarlo de una vez.

¿qué elementos pueden alterar la fertilidad? Ademas de los aspectos fisiológicos que pueden alterase por stress que ya hemos mencionado

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Problemas como el desempleo pueden causar una crisis en la vida que hace que las parejas tengan baja frecuencia en las relaciones sexuales, lo que causa que tengan menor probabilidad de lograr el embarazo

Las pruebas a la mujer Ovulación Hay muchas formas de comprobar la ovulación. Tradicionalmente, la mujer debe vigilar la temperatura basal del cuerpo tomándose la temperatura todas las mañanas antes de levantarse de la cama. Mediante el uso de un termómetro muy sensible, se puede detectar la ovulación al aumentar 0,5 o F (0,9° C). Este aumento se produce debido a que la progesterona, secretada sólo después de la ovulación, altera el mecanismo regulador de temperatura del cuerpo. Desafortunadamente, esta temperatura sólo puede utilizarse después de determinar que ya se ha producido la ovulación

Para predecir cuándo se va a producir y regular el coito de forma apropiada, hay una serie de pruebas que pueden detectar un aumento súbito de hormona luteinizante (LH) anterior a la ovulación. El coito debe empezar antes del cambio de color, ya que los óvulos sólo sobreviven de 12 a 24 horas mientras que los espermatozoides pueden vivir en las vías reproductoras de 2 a 4 días.

También se pueden hacer análisis de sangre para comprobar el funcionamiento ovulatorio defectuoso, tal como la medida de niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. La medida del estrógeno y FSH del Día 3 también contribuirá a evaluar la calidad de los óvulos y la reserva ovaria.

Temperatura Basal

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Es la temperatura que tienes en el momento que te despiertas por la mñana, antes de realizar cualquier actividad, incluso antes de cepillarte los dientes. Se toma situando el termómetro bajo la lengua. Es importante tomarse la temperatura a la misma hora cada día. Deberás anotar las variaciones de temperatura en una tabla como esta . Imprime tantas copias como necesites. Tu temperatura probablemente va desde los 36,2º a los 36,5º antes de la ovulación. Durante los dos o tres dias después de que ovules, la temperatura ascenderá de 0,3º a 1º y dura hasta finalizar el periodo. Si estas embarazada, este aumento posiblemente dure todo el embarazo.

Es interesante anotar la temperatura de varios ciclos para observar el patrón de cada ciclo. Si estás enferma o no es posible tomar la temperatura al despertar, posiblemente la lectura no sea correcta. Confirmación de la reserva folicular y de la ovulación Se llevan a cabo mediante 2 análisis de sangre (determinaciones hormonales): 1º inmediatamente después de comenzar con la regla (día 3º ó 4º del ciclo) 2º en la segunda mitad del ciclo (día 21º ó 22º). Dado que ambas analíticas se tienen que realizar en función de cuándo se presente la siguiente menstruación, no será posible citarlas con fecha fija. A estos dos análisis hormonales añadimos en algunas ocasiones una Biopsia del endometrio. Esta última técnica, consiste en tomar una pequeña muestra del endometrio (mucosa que tapiza el interior del útero). Con el estudio de esta muestra se confirma si, al menos en ese ciclo, ha habido ovulación y que la cavidad uterina está

adecuadamente

preparada

para

alojar

un

embarazo.

La Biopsia de endometrio es también una prueba discretamente molesta (similar a la molestia que ocasiona la inserción de un DIU), por lo que generalmente administramos un analgésico y un ansiolítico para tomar en las horas que preceden a la prueba. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Análisis post-coital La prueba posterior al coito se lleva a cabo aproximadamente en el momento de la ovulación y varias horas después del coito. Se usa para evaluar la calidad de las mucosidades y el número y motilidad de los espermatozoides Ecografía vaginal Consiste en la visualización de su aparato genital interno y pelvis mediante ultrasonidos. Hoy en día la capacidad de resolución (?calidad de las imágenes?) de los ecógrafos es muy alta. Gracias a este primer estudio ecográfico obtendremos una información exhaustiva del relieve de su útero, del endometrio, de sus ovarios, y podremos descartar la posible existencia de patologías que justifique la infertilidad, como: Malformaciones uterinas, Miomas, Quistes de ovario, Pólipos endometriales, etc... En ocasiones la ecografía vaginal se completará con un estudio de los vasos (arterias y venas) uterinos y ováricos. Esta técnica, denominada Doppler (Doppler color ó Doppler pulsado) se lleva a cabo a la vez que se realiza la ecografía y es totalmente inocua e indolora. En el caso de que en el estudio ecográfico encontremos una patología que lo justifique (por ejemplo, una sospecha de Mioma o de pólipo que deformen el endometrio, o una sospecha de malformación uterina), cabe la posibilidad que indiquemos la realización de una Histeroscopia (prueba ambulatoria consistente en visualizar el interior del útero mediante la introducción de un pequeño aparato óptico a través del cuello uterino). Para la realización de un estudio ecográfico óptimo no es necesario que acuda a él con la vejiga llena

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6 La Histerosalpingografía Consiste en la inyección a través del cuello uterino de un contraste radiológico mientras se realizan varias radiografías para estudiar la cavidad uterina y comprobar que las trompas no están obstruidas. Se lleva a cabo en la primera mitad del ciclo (entre los días 8º al 10º) y siempre tras haber confirmado con un test de embarazo que no existe posibilidad de dañar a un posible embrión. Esta prueba puede producir alguna leve molestia y tiene un mínimo riesgo de reacción alérgica al contraste. También puede favorecer el paso de gérmenes hasta la cavidad abdominal, pudiéndose producir en muy raras ocasiones una peritonitis. Minimizaremos las molestias y el riesgo de infección administrándoles una medicación analgésica y un antibiótico antes de realizarse la prueba. A cambio, la histerosalpingografía (H.S.G.) no sólo es una prueba que proporciona una gran información, sino que resulta imprescindible si se va a llevar a cabo una Estimulación de ovulación o una Inseminación Artificial, ya que para que existan posibilidades de éxito es necesario tener la seguridad de que los espermatozoides que depositaremos en la cavidad uterina van a poder llegar hasta el tercio externo de la trompa de Falopio, que es donde se produce la fecundación del óvulo femenino. Por último, no es raro que en los ciclos siguientes a la H.S.G. se produzcan embarazos espontáneos ya que el contraste tiene un cierto poder bactericida, lo que sumado a que se introduce en el aparato genital interno con una cierta presión, puede conseguir la re-permeabilización de un canal tubárico obstruido por pequeñas adherencias o por moco tubárico denso Forma en que se realiza el examen

La paciente debe acostarse en una mesa de la sala de radiología con las rodillas flexionadas hacia el pecho (posición de litotomía), luego se le introduce un espéculo en la vagina y se limpia el cuello uterino. Se inserta un catéter a través del cuello uterino y se inyecta un medio de contraste que llena el útero y las trompas de Falopio. Dicho medio de contraste hace que los órganos genitales y sus cavidades Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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sean más visibles en las radiografías, las cuales se toman para detectar cualquier anomalía

Preparación para el examen. Es probable que el médico pida a la persona tomar laxantes la noche anterior al procedimiento para evitar que la materia fecal que hay en los intestinos impida la visibilidad necesaria de los genitales cuando se realiza el examen. Algunas veces, se pueden administrar enemas o supositorios el mismo día del examen y es posible que el médico administre sedantes para ayudar a que la paciente se relaje durante el procedimiento. La paciente debe firmar un formulario de consentimiento antes de iniciar el examen y usar ropa hospitalaria durante el mismo. Generalmente, el examen se realiza en la semana siguiente al ciclo mestrual con el fin de asegurar que la paciente no está embarazada durante el examen. La persona debe informar al médico si alguna vez se ha tenido cualquier tipo de reacción alérgica al medio de contraste. No es necesario restringir la ingesta de líquidos ni de sólidos antes del examen

Lo que se siente durante el examen. La prueba es muy similar a un examen vaginal relacionado con un frotis de Pap. Se pueden experimentar calambres tipo menstruales durante o después del examen y, en caso de que el medio de contraste se haya filtrado a la cavidad abdominal, se puede sentir un dolor leve. Laparoscopia La laparoscopia es el procedimiento intraabdominal más común realizado en Estados Unidos. Tiene como finalidad poder ver directamente los órganos reproductores y reparar las anomalías descubiertas. Se dice que la laparoscopia es una ?operación de cirugía que requiere una invasión mínima? debido a las pequeñas incisiones requeridas para los telescopios e instrumentos usados para la operación. En este procedimiento la paciente acude normalmente al hospital el

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mismo día de la cirugía y se le da de alta dos horas después de que haya terminado la operación. La operación puede tardar de una a más de cuatro horas. Es necesaria una anestesia general ? dormir completamente a la paciente ? para efectuar una laparoscopia. También se necesita un tubo de respiración debido a que los músculos respiratorios y abdominales, así como otros músculos, tienen que estar completamente relajados. En ciertas situaciones, se puede probar una anestesia en la columna vertebral (epidural), pero no es lo ideal. La laparoscopia puede proporcionar información importante sobre los órganos reproductores así como corregir muchas anomalías

Histeroscopia La Histeroscopia consiste en la introduccion de un sistema óptico dentro de la cavidad uterina, el grosor del mismo oscila entr los 3 y 4 mm, a través del mismo, se puede ver el interior del útero, bien con visión directa o mediante el uso de una cámara de vídeo-endoscopia de alta resolución, previamente hay que dilatar la cavidad uterina, pudiendo usar gas CO2 o diversos líquidos

LAS PRUEBAS AL HOMBRE Exploración física Para determinar la fertilidad de un hombre, la exploración física deberá estudiar el nivel de masculinización, evaluando la vellosidad corporal y facial, la presencia de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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cierto aumento en una o ambas mamas (ginecomastia) y cualquier evidencia de cicatrices en el área escrotoinguinal. El doctor evaluará a continuación el desarrollo de los genitales exteriores, comprobando incluso si los testículos se encuentran en el escroto (1). Se habrá de realizar una exploración cuidadosa de los testículos, que incluirá la medición de su tamaño y la evaluación de su consistencia. Se examinará cuidadosamente el epidídimo (2) para determinar si es normal o está dilatado, si hay evidencias de quistes y si se puede palpar el conducto deferente. Los vasos sanguíneos que entran al testículo en el cuello del escroto se habrán de examinar tanto con el paciente acostado como parado, que es uno de los mejores métodos para determinar si hay o no un varicocele. Si hubiera dudas, se puede realizar un estudio Doppler del flujo sanguíneo. Si algo sugiriera una inflamación de la próstata, se deberá realizar un tacto rectal de la próstata. El ultrasonido se está empleando cada vez más para obtener una evaluación más precisa del tamaño de los testículos, para excluir la presencia de pequeños quistes en el epidídimo y para determinar si hay algún signo de una condición precancerosa en los testículos. Este estado precanceroso es más común en los hombres con una alteración grave en la producción de espermatozoides o que tienen antecedentes personales de criptorquidia (testículo no descendido). Seminograma y R.E.M Es una análisis del semen del varón (recogido por masturbación) tras haber guardado 4 días de abstinencia sexual. Si vive Ud. lejos del centro médico es preferible que la recogida se lleve a cabo en el propio Hospital (para cuyo proceso le facilitaremos un lugar discreto anexo a nuestra Unidad de Medicina de la Reproducción), o que al menos no hayan pasado más de 90 minutos desde la eyaculación hasta la entrega del material. En este último caso es conveniente que durante el transporte hasta el hospital el frasco permanezca a la temperatura corporal (unos 36ºc). Tengan la precaución de cerrar bien el recipiente y eviten que éste pueda volcarse durante el trayecto al hospital.

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El Seminograma Básico no es suficiente para un estudio de Infertilidad, por lo que en Reproducción siempre tiene que complementarse con el denominado Recuento de Espermatozoides Móviles (R.E.M.). Esta prueba, muy parecida a la que el Biólogo realiza en la ?capacitación? del semen para llevar a cabo una Inseminación Artificial o una Fertilización ?in vitro?, tiene por objeto identificar el número real de espermatozoides que son capaces de poder fecundar un óvulo (una vez desechados los espermatozoides muertos, inmóviles, con morfología anormal o con movilidad alterada). El eyaculado normal, según los criterios de la OMS sería el siguiente: Volumen

>

Concentración Movilidad Morfología

>

de 50

(

espermatozoides

%

criterio

Leucocitos Inmunoglobulinas

2

progresivos estricto

<

o )

> >

>

1

20

25 15

ml

% %

millones de

progresión

de

formas

millón

envolventes

<

/

10

ml rápida

normales

/ %

ml cubiertos

En base al resultado del seminograma, el diagnóstico sería el siguiente Normoespermia

Todos los parámetros son normales

Oligozoospermia

Reducción de la concentración de espermatozoides.

-Leve-Moderada: de 5 a 20 millones / ml -Severa: < de 5 millones /ml Astenozoospermia

Reducción de la motilidad ( <50 % ó <25 % tipo 4)

Teratozoospermia

Aumento de formas anormales ( < 15 % )

Oligoastenoteratozoospermia

Todas las variables subnormales. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Azoospermia

No hay espermatozoides en el eyaculado

Leucocitoespermia

Aumento de leucocitos ( > 1 millón/ml )

Necrozoospermia

Todos los espermios no viables y no móviles.

Biopsia testicular Este procedimiento consiste en tomar una pequeña porción de tejido del testículo, ya sea bajo anestesia local o general. El tejido se prepara luego cuidadosamente y se estudia para determinar el estado de la producción de espermatozoides y la presencia de células de Leydig normales. Este análisis es necesario para confirmar la presencia de una obstrucción o para identificar en qué etapas de la espermatogénesis

cesa

la

producción

de

espermatozoides.

También

es

especialmente útil en algunos hombres con azoospermia (un recuento de espermatozoides cero) acompañado por altos niveles de folitropina y lutropina, un cuadro que sugiere que los túbulos seminíferos han sufrido daños considerables. En estos hombres, no obstante, es posible demostrar que hay pequeñas regiones en el testículo que siguen produciendo espermatozoides a pesar que las grandes áreas en las que no hay espermatogénesis ninguna. Algunas técnicas para este procedimiento son la inserción de una pequeña aguja en testículo (conocida como biopsia por punción) o una biopsia abierta (en la que, mediante la incisión de la gruesa capa exterior del testículo, se obtiene un pequeño fragmento de tejido de aproximadamente el tamaño de la cabeza de un cerillo). Estos procedimientos vienen acompañados por cierto grado de molestia localizada (que puede aliviarse con el uso de ropa interior que ofrezca apoyo). A veces (en alrededor de 1 cada 100 ó 1 cada 200 pacientes) se puede dar una hemorragia que requiera de una segunda intervención para controlar el sangrado. Tal como se plantea en la sección sobre Tratamiento, una biopsia por punción o una biopsia

abierta

del testículo

pueden

ser

los

métodos de

obtención

de

espermatozoides utilizados para una realizar una inyección directa al óvulo (microinyección

espermática

o

ICSI

=

Inyección

Intracitoplásmica

de

Espermatozoides), asociados a una fertilización in vitro . Los tratamientos Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Los tratamientos para la infertilidad son varios que gracias a los avances las posibilidades de éxito han crecido en los últimos años. Tras el diagnóstico, el médico aconsejará seguir el mas adecuado para cada caso. En infertilidad por causa desconocida la pareja va "quemando" etapas, empezando por procesos mas simples hasta llegar a los mas complejos hasta conseguir el tan deseado embarazo Relaciones programadas Este es el "tratamiento" mas simple. Basándose en los resultados de análisis de sangre, el control de temperatura basal y ecografías vaginales, se determina el día del ciclo mas fértil para mantener relaciones sexuales.

Si los médicos lo consideran oportuno, la mujer se administrará algún fármaco, como el clomifeno y las gonadotrofinas, que estimulan la ovulación. Actualmente, con el avance en las técnicas de ingeniería genética, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza que permite una mayor seguridad y eficacia. Asimismo, estos medicamentos se administran por inyección subcutánea, lo que significa un mayor confort para la paciente. La estimulación con estas medicaciones debe controlarse para saber cuándo el número y el tamaño folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otro fármaco (hCG), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales.

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En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan sintomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Inseminación artificial Es una técnica sumamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides de forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación artificial o intrauterina constituye la primera propuesta terapéutica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentración de espermatozoides móviles

Indicaciones para su utilización Alteraciones leves del espermiograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometriosis leve. Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Esterilidad de origen desconocida.

Fecundación In Vitro (FIV

Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, a lo largo del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad de origen desconocido, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el "assisted hatching" (extrusión asistida), el diagnóstico genético preimplantacional, etc

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7 PASOS DF LA FIV Hiperestimulación ovárica controlada y monitorizacion de la ovulación. Recuperación de los ovocitos. fertilización y cultivo embrionario. Transferencia embrionaria. Mantenimiento de la fase lútea

Hiperestimulación ovárica controlada y monilorización de la ovulación Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran gracias a la posibilidad de poder recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las oportunidades de embarazo en cada intento de HV, por lo que administra medicación para que se desarrollen varios folículos. Tener varios óvulos y varios embriones, dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones. Para la hiperestimulación se utilizan diversos fármacos. Es muy común que los médicos utilicen primeramente una medicación denominada análogo de GnRH, que al ser administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicación dada a la paciente. El análogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a la fertilización, todos los días hasta el día de la aspiración ovocitaria. En algunos pocos casos, el análogo se comienza a administrar desde la menstruación del ciclo de fertilización. Estos esquemas se denominan, respectivamente, largo y corto.

Una vez que la mujer comienza con la mestruación se administran también diariamente las hormonas que estimulan la ovulación. Para ello existen distintos medicamentos, con múltiples esquemas de administración posibles. Actualmente se Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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sabe que los mejores resultados suelen conseguirse con el uso de esquemas que utilizan solamente FSH recombinante. El médico indica un esquema específico para cada paciente (según edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres. En algún momento del ciclo (generalmente a partir del día 8) el médico indica a la paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales. A través de ellos se conoce cómo están respondiendo los ovarios y por lo tanto, cómo se deben ajustar las dosis de los medicamentos. Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la inyección de otra hormona (hCG), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs después, se procede a la aspiración folicular.

Si bien en la mayoría de los casos se efectúa hiperestimuiación ovárica, es posible que el médico no utilice ninguno de los fármacos previamente descritos, a fin de obtener la maduración de un solo óvulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos se denominan "espontáneos o naturales", y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo múltiple, o cuando haya antecedentes de malas respuestas a la estimulación. Recuperación ovocitario En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos, por medio de una laparoscopia que requería ingreso hospitalario y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local. Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se introduce la aguja. Esto le permite ver los folículos, puncionarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 30 minutos. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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No necesariamente de todos los folículos se recuperan óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera

Fertilización Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el marido o la pareja lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer. Después de unas 1 8 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrión multicelular Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efectúa de forma ambulatoria sin necesidad de anestesia, portando los embriones en un catéter blando que se introduce por el cuello del útero con el fin de depositar los embriones en la cavidad uterina. Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 días después de la recuperación de los óvulos.

El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se limita a un número máximo. Generalmente depende de las características de los embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el número es entre 2 y 4 Mantenimiento de la fase lútea Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona. En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan geles de aplicación vaginal o inyecciones intramusculares de la hormona. Unos 14 días despues de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción.

RESULTADOS DE LA FIV

Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalniente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad dee los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente de un 25-30% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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después de 4 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural (fisiológico) en las parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontaneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza. Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas. Esto depende de múltiples factores. Muchas veces, tras efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el médico puede obtener algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y, en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para próximos intentos

Micromanipulación - ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) Si bien la FIV permitió el tratamiento de muchos casos de infertilidad, se veía que en los casos masculinos las tasas de fertilización eran bajas. La técnica dc ICSI consiste en la inyección de un unico espermatozoide en el óvulo (Gráfico 17). Para realizar esto se efectúa un procedimiento idéntico al que se describió previamente para la FIV con una unica variante en la etapa de fertilizacíon: en vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, éste es inyectado para introducir un espermatozoide. Para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra pipeta más delgada inyectarlo. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapeútica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos años tenían como únicas alternativas la adopción, la inseminación con semen de banco o la resignación, hoy tienen la posibilidad de un embarazo. Después de varios años de experiencia con ICSI, se puede considerar que las posibilidades de éxito de esta técnica son similares a la de la FIV convencional en parejas estériles sin alteraciones masculinas. GIFT. Transferencia de gametos dentro de la trompa de Falopio

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El primer embarazo con esta técnica fue publicado en 1984. En este caso se produce la fertilización en un ambiente natural, como lo es la trompa de Falopio. Sin embargo, requiere dos condiciones indispensables para su realizacíon: 

Presencia de por lo menos una trompa sana.

Factor masculino normal, ya que no se puede objetivar la fertilización en el laboratorio. La técnica consiste en la canalización con laparoscopia de la trompa de Falopio y la colocación en su interior, a través de un catéter especial, de los gametos (ovocitos y espermatozoides) separados entre si por una burbuja de aire.

Técnicas de recuperación de espermatozoides En los pacientes con azoospermias es posible recuperar espermatozoides del testículo o de la vía espermática. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por obstrucción de la via espermática (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar espermatozoides casi en el 100 de los casos, mientras que en las azoospermias no obstructivas (por déficit de la producción) este valor disminuye al 50%. En los casos obstructivos la recuperación habitualmente puede ser realizada por una simple punción del epidídimo o directamente del testículo mientras que en los pacientes con azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequeña intervención similar a una biopsia. Cuando se efectúa una reproducción asistida asociada a la recuperación de espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia de que los espermatozoides deben ser extraídos. En general, la recuperación de espermatozoides se efectúa el mismo día que la aspiración de los óvulos.

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Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad, deben ser utilizados para una técnica de ICSI, con lo que se logran las mismas tasas de fertilización que con los espermatozoides eyaculados. En algunos casos suele ser posible ccriopreservar (congelar) material recuperado de manera tal que, sí es necesario repetir el procedimiento, se puedan utilizar esos espermatozoides. Criopreservación de embriones Como se vio previamente, los procedimientos de reproducción asistida suelen efectuarse con una hiperestimulación ovárica a fin de obtener un buen número de óvulos y embriones. Usualmente el número de embriones que se transfiere está entre 2 y 4 principalmente, según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una técnica denominada criopreservación que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos años. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo después. Las ventajas de la criopreservación son varias: permite contar con una alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo múltiple, y además permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto último se debe a que se están transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase más de un ciclo de reproducción asistida. También se disminuyen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitana y la fertilización in vitro. La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer.

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Cocultivo Con la técnica convencional, la transferencia de los embriones se efectúa a los 2 ó 3 días de la aspiracion de los óvulos, pues no se pueden mantener más tiempo en los medios de cultivo. Por eso se ha desarrollado la técnica del cocultivo, por el cual los embriones se incuban con otras células o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante más días in vitro (en la estufa) desarrollándose y creciendo. De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos seguirán su evolución hasta el estado denominado de blastocisto (Gráfico 18). Esto permite la transferencia de un menor número de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo múltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo. Varios estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto presentan una posibilidad mayor de implantación que los embriones de 48 a 72 hs. Extrusión asistida (Assisted hatching) Los embriones están rodeados de una capa denominada zona pelúcida, cíe la cual deben desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrion está en la cavidad uterina adelgazando su zona pelúcida gradualmente y ayudado por sustancias producidas por él mismo. Hay evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento denominado extrusión asistida en el cual se le efectúa al embrión una pequeña abertura en la zona pelúcida unos minutos antes de transferirlo, a fin de facilitarle el desprendimiento y la consecuente implantacion. Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúda engrosada y en pacientes con fallos previos de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Diagnóstico preimplantacional Es un procedimiento por el cual se estudia la composición genética del embrión antes de transferirlo. Para ello se estudian una o dos células de cada embrión que son analizadas con técnicas de diagnóstico rápido, por lo que se obtienen los resultados en el mismo día. Si los embriones presentan alguna anomalía genética, no son transferidos. Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repetición. Donación de ovocitos Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una medicación que prepara el útero para recibir los embriones y permitir su desarrollo. Los óvulos habitualmente proceden de las mismas mujeres que están realizando un procedimiento de HV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar. En algunos casos las donantes no son pacientes del programa de MV, debiendo en esta situación estimularles la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud que permiten conocer la compatibilidad. Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y o embriones. Ovodonación ¿Qué es la donación de ovocitos?

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Es el tratamiento indicado en las pacientes que, por diferentes razones no tienen ovocitos

capaces

de

dar

lugar

a

un

embrión

evolutivo

y

sano.

Consiste en realizar la Fecundación In Vitro con los óvulos de una donante y el semen del varón, transfiriendo después los embriones a la paciente receptora.

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8 ¿Cómo se realiza la Fecundacion In Vitro con ovocitos de donante? En primer lugar se realizan todas las entrevistas y pruebas descritas, y también se anotan las características físicas y Grupo y Rh de la pareja. La paciente recibe un tratamiento de sustitución hormonal con estrógenos y progesterona que prepara el útero para la recepción de los embriones mientras espera la donación. El mismo día en que se recuperan los ovocitos se hace la fecundación in vitro con el semen del varón, y dos ó tres días después se transfieren los embriones a la paciente. ¿Hay que esperar mucho tiempo para la donación? No, una vez realizadas las pruebas previas e iniciado el tratamiento de preparación, generalmente la espera es de 2 a 4 semanas dependiendo del centro médico.

¿La pareja tiene que aportar una donante de ovocitos? No. Los ovocitos proceden de donantes voluntarias aportadas por el Centro.

¿Podría donarle los ovocitos una hermana de la paciente? No, la Ley dice que no puede conocerse la identidad de la donante, tiene que ser anónima.

¿Hay que firmar algún consentimiento en la donación de ovocitos? Si, el de la Fecundación In Vitro y unos párrafos que hacen referencia a que la FIV se va realizar con ovocitos de donante, que tiene carácter anónimo y no podrá saber su identidad, que será su hijo a todos los efectos, y que corresponde al Equipo médico la elección de la donante.

¿Se pueden saber las características de la donante? Si, pueden saberse sus características físicas, ocupacionales, etc, todo excepto su identidad.

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¿Se buscan donantes con parecido físico a la receptora? Las donantes se asignan basándonos en el Grupo y Rh y en las características físicas, intentando que el aspecto fisico de la donante no difiera con el de la pareja receptora.

¿Quiénes son las donantes? Son mujeres jóvenes y sanas que desean ayudar a otras mujeres a ser madres.

¿Se comprueba que las donantes de ovocitos estén sanas? Si, y que sus familiares también lo estén. Se someten a una revisión médica, ginecológica y analítica muy completa.

¿Cuántos embriones se transfieren? Habitualmente solo se transfieren 2 embriones, aún así en el 35% de las pacientes el embarazo es gemelar.

¿Son elevadas las posibilidades de embarazo? Sí, es la técnica de reproducción asistida con mayores probabilidades de éxito por ciclo. Los embriones tienen un gran potencial de implantación ya que proceden de ovocitos de una mujer joven sin problemas de esterilidad y el útero se prepara hormonalmente de forma óptima para recibirlos.

¿Qué es la donación de embriones? Es la técnica de reproducción asistida en que se transfieren embriones que llevan carga

genética

de

otro

varón

y

otra

mujer.

Está indicado cuando ambos miembros de la pareja presentan incapacidad para ser padres con sus ovocitos y espermatozoides.

¿De dónde proceden los embriones? Pueden proceder de parejas que han realizado la Fecundación In Vitro, que ya no Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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quieren tener más hijos y que desean donar los embriones a otras parejas para que como ellos, puedan finalmente ser padres. Estos embriones están congelados. También pueden proceder de una donante de ovocitos y un donante de semen. En este caso los embriones se transfieren "en fresco" 2 ó 3 días tras la fecundación. Las posibilidades de embarazo en estos casos son mucho más elevadas ya que las donantes de ovocitos suelen ser mucho más jóvenes que las pacientes con problemas de fertilidad y además los embriones no se han congelado.

Diagnóstico pre-implantacional Mediante micromanipulación es posible extraer una célula de cada embrión antes de ser transferidos al útero. La célula es analizada con la ayuda de técnicas de PCR (Polimerase Chain Reaction) y FISH (in situ hybridization), para detectar posibles anomalías cromosómicas y genéticas. Los embriones con anomalías detectadas entonces no son transferidos, esto aumenta la tasa de implantación de embriones sanos y disminuye la tasa de abortos.

Esta técnica beneficia a aquellas pacientes que:

Han tenido fallas de implantación después de varios ciclos de FIV o ICSI. Tienen antecedentes familiares por defectos cromosómicos o genéticos. Requerirían amniocentesis si quedan embarazadas. Es posible detectar las anomalías cromosómicas del embrión antes de colocarlo en el útero, durante la Fecundación in vitro o ICSI.

El Diagnóstico Genético Preimplantación (PGD), es una técnica nueva que permite detectar alteraciones cromosómicas o genéticas de un embrión antes de su implantación en el útero. Esta detección precoz se realiza en embriones de 8 Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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células, durante un procedimiento por Fecundación in vitro (FIV) o ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoide), aumentando la probabilidad de embarazo.

Al igual que ocurre con los embriones de gestaciones logradas naturalmente, en los procedimientos de fertilización in vitro (FIV) se observa que la mayoría detienen su desarrollo en estadíos tempranos. Analizando estos embriones, se encuentra que la mayoría de ellos es portador de anomalías genéticas letales, lo cual explica porque detienen su crecimiento. El Diagnóstico pre-implantacional está indicado en:

Pacientes con riesgo de transmitir enfermedades genéticas a sus hijos Mujeres mayores de 35 años, en las cuales existe un incremento de riesgo para gestaciones con anomalías cromosómicas Parejas que han tenido fallas repetidas en procedimientos de FIV o ICSI, por motivos inexplicables. De esta manera, es posible aumentar notablemente las probabilidades de embarazo en estas parejas. Casos de abortos espontáneos repetidos que no tienen causa aparente.

Para hacer el diagnóstico pre-implantacional, el tercer día después del FIV o al ICSI, se realiza una "biopsia", tomando una o dos células (blastómeras) de cada embrión, con la ayuda de un potente microscopio y un micromanipulador. El embrión se coloca de nuevo en la incubadora, para que continúe su desarrollo. Mientras, el análisis de las blastómeras se realiza mediante estudios moleculares (PCR) o citogenéticos moleculares (FISH), según cada caso en particular:

PCR (Polimerase Chain Reaction): con este estudio se busca determinar si el embrión es sano para ciertas anomalías que podría heredar. Esto se determina por los estudios genéticos de los padres o antecedentes de hijos con trastornos de importancia. Por ahora, está indicado para descartar la presencia de la fibrosis Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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quística, anemia falsiforme, talasemia, hemofilia A y B, síndrome de X frágil, enfermedad de Huntington y síndrome de Down, entre otros trastornos de gravedad.

FISH (Fluorescence in situ hibridization): se utiliza para detectar si el embrión es portador de una anomalía cromosómica numérica o estructural.

Luego de obtener los resultados del diagnóstico pre-implantacional los embriones sanos son colocados en el útero de la madre.

Diagnóstico Pre-concepcional Es posible seleccionar los óvulos de buena calidad en mujeres de más de 40 años de edad, para aumentar el éxito de la Fecundación in vitro. La calidad y la cantidad de óvulos de una mujer disminuye con la edad, drásticamente después de los 40 años, ocasionando la disminución de la tasa de embarazos, con la ayuda del Diagnóstico Pre-concepcional, que consiste en extraer el cuerpo polar del óvulo y analizar los cromosomas mediante FISH, es posible escoger cuáles son los óvulos de buena calidad, para la Fecundación in vitro o ICSI, aumentando la probabilidad de lograr el embarazo Congelación de embriones La preservación es el principal efecto de la aplicación de bajas temperaturas sobre materia orgánica. Contradictoriamente, el efecto de las bajas temperaturas sobre organismos aún vivos es el de la destrucción.

Debido a la cristalización de hielo dentro de las células, las áreas afectadas quedan totalmente destruidas.

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Así pues la congelación de embriones implica un serio riesgo para su integridad y su supervivencia. Aún así, la inmensa mayoría de los especialistas implicados en la biología de la reproducción consideran que son más las ventajas (reducción del número de ciclos de estimulación y por tanto de los costes, control de hiperestimulaciones ováricas) que los inconvenientes (no supervivencia). Hoy en día, frente a la consolidada técnica de congelación de embriones tanto en los estadios de zigoto pronuclear (Día+1) como de células (6-8 blastómeros, Día+3), existe la opción de criopreservación en el estadio de blastocisto (Día+5, +6 o +7). Mediante la incorporación de crioprotectores, se aumentan en gran medida las posibilidades de supervivencia. Por otro lado la velocidad de enfriamiento es apropiadamente lenta facilitando el equilibrio osmótico.

Por el contrario, la

descongelación se realiza a una velocidad mucho mas alta.

Al descongelar los embriones se produce un endurecimiento de la zona pelúcida así como la destrucción parcial de la misma. Para ayudar la implantación se realiza la técnica de eclosión asistida (assisted hatching) que contrarresta el efecto de endurecimiento. Indicaciones para la congelación de embriones 1) almacenamiento de los embriones viables sobrantes a una transferencia 2) almacenamiento de todos los embriones cuando haya riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, mala repuesta endometrial u otras causas sobrevenidas (por ejemplo, enfermedad de la mujer receptora) 3) almacenamiento de todos los embriones generados para donación. Los estadios exponenciales (4,6,8...) son mas resistentes a la congelación (Lassalle et al., 1985) Recientemente Edgar et al. (2000) demuestran que la tasa de implantación de los embriones que conservan todas sus células intactas al ser descongelados es la misma que la de los embriones "frescos", y que a mayor perdida de blastómeros menor potencial de implantación. Congelación de zigotos Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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La congelación de embriones en el estadio de zigoto rinde muy buenos resultados tanto si se considera la supervivencia a la descongelación (60% - 90%) como si se considera la tasa de gestación, que oscila en torno al 30% (Veeck et al., 1993) y no requiere aparatos ni medios adicionales a los propios del laboratorio de FIV.

La criopreservación de zigotos aparece como una opción altamente recomendable en aquellos ciclos de FIV en los que se generan muchos zigotos normalmente fecundados. La principal objeción planteada a esta estrategia concierne a la imposibilidad de seleccionar los embriones según su calidad.

Las ventajas de la criopreservación en el estadio de zigoto son: 1) alto porcentaje de supervivencia 2) facilidad de programación del proceso 3) que no se requiere equipamiento adicional.

Congelación de blastocistos Un embrión que se desarrolla hasta el estadio de blastocisto ha activado su programa genético, ha superado el momento de la compactación entre sus blastómeros y, en la mayoría de los casos, ha establecido al menos dos líneas celulares diferenciadas. Se puede decir pues, que los blastocistos tienen alta capacidad de división y de implantación porque han superado la selección que imponen los mínimo cinco días de cultivo in vitro requeridos para alcanzar ese estadio. La transferencia de embriones "frescos" en el estadio de blastocisto rinde altas tasas de implantación. El inconveniente radica en determinar las condiciones de cultivo in vitro óptimas. Y el obstáculo del cultivo largo no es el único: no sólo hay que conseguir que los embriones se dividan correctamente durante cinco días o más, sino que hay que disponer de protocolos de criopreservación de fácil manejo. Es por todo ello que hoy en día aún no tenemos series de resultados concluyentemente

amplias

como

para

poder

catalogar

adecuadamente

la

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criopreservación de blastocistos. De todos modos, en lo que a resultados de la transferencia de blastocistos descongelados se refiere, los datos comunicados son alentadores ya que las tasas de implantación oscilan entorno el 50% mientras que las tasas de gestación superan de largo el 40%

El cultivo hasta blastocisto puede ser el protocolo de elección ante los casos de fallos repetidos de FIV (más de diez embriones de buena calidad transferidos sin éxito), o en los casos en los que deban evitarse las gestaciones múltiples.

Por tanto, las ventajas de la estrategia de criopreservación de blastocistos son: 1) Permite una alta selección de los embriones 2) Se observa claramente su supervivencia postdescongelación.

Los inconvenientes son: 1) Dificultad de programación dentro de la rutina del laboratorio, 2) Requerimientos de medios y utillaje adicionales 3) Imposibilidad de prever la cancelación ya que se descongela el mismo día de la transferencia. Los riesgos Riesgos De La Fertilización In Vitro (FIV) Los medicamentos y procedimientos que se requieren para la fertilización in vitro (FIV) en raras ocasiones presentan com-plicaciones. No obstante, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva hace las siguientes advertencias:

Riesgos de los Medicamentos Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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? Si bien una leve molestia y enrojecimiento pueden ocurrir con cualquier medicación inyectable como las que se utilizan para FIV, en muy raras ocasiones existen reacciones alérgicas

? El síndrome de hiperestimulación ovárica puede ocurrir durante el uso de medicamentos de estimulación de la ovu lación, especialmente con gonadotrofinas inyectables. Esta complicación ocurre en menos del 1% de las pacientes que obtienen un ovocito captado en la FIV. En los casos severos, la hiperestimulación ovárica puede provocar deshidratación, grandes cantidades de líquido acumulado en las cavidades abdominal y pleural, trastornos de la coagulación y daño renal. Ocasionalmente,

los

ciclos

de

IVF

son

cancelados

para

prevenir

la

hiperestimulación.

? Ciertos estudios controversiales han vinculado a las drogas de estimulación ovárica con el desarrollo de cancer de ovario. Aunque se trata de estudios contradictorios, algunos investigadores han reportado un incremento del cancer de ovario "borderline" en mujeres que han utilizado gonadotrofinas inyectables. Un cuidadoso uso de estas drogas es razonable hasta que se disponga de mayores datos de investgación, pero también es importante señalar que el logro de un embarazo reduce el riesgo en vida de desarrollar cancer de ovario.

Captación de ovocitos ? La captación de ovocitos con guía ecográfica transvaginal es un procedimiento en que una aguja larga y delgada pasa a traves de la vagina hacia el ovario. Aunque se realiza bajo sedación o anestesia local, este procedimiento puede causar un malestar

leve

a

moderado.

Las

injurias

durante

el

procedimiento

son

extremadamente raras. Las estructuras cercanas al ovario como la vejiga, intestino o vasos sanguíneos podrían ser lesionados y requerir cirugía posterior. Un sangrado ovárico limitado puede ocurrir, aunque la necesidad de transfusiones es extremadamente rara al igual que la posibilidad de infecciones posteriores Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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? La captación de ovocitos por vía laparoscópica puede complicarse por cualquiera de los riesgos asociados con este procedimiento. El riesgo de lesiones mayores a la vejiga, útero, vasos sanguíneos u otras estructuras pelvianas ocurre aproxi madamente en 1 en 500 a 1000 cirugías. Si alguna lesión ocurre, se requiere cirugía posterior. Las infecciones luego de las laparoscopias son raras al igual que las complicaciones de la anestesia en mujeres saludables. Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria puede generar una leve irritación en el cervix o en el útero. Embarazo ? No existe incremento en el riesgo de malformaciones en niños concebidos a través de FIV. La tasa de pérdida de embarazo o aborto (alrededor del 20 %) es similar a la de la población general y se relaciona con la edad de la mujer. El riesgo de embarazo ectópico (tubario) esta incrementado alrededor del 5 % (1 en 20 comparado con 1 en 80 en la población general). Es posible obtener embarazos tanto en las trompas como en el útero a la vez, lo cual es sumamente inusual.

? El riesgo de embarazo múltiple ? mellizos, trillizos o más ? es mucho mayor en pacientes que realizan FIV. La tasa de mellizos con FIV es de aproximadamente 25 % y la tasa de trillizos o más es de aproximadamente 5 %. Los embarazos múltiples se complican por un riesgo incrementado de trabajo de parto pretérmino, parto prematuro, hemorragia materna, parto por cesárea, hipertensión asociada al embarazo y diabetes gestacional.

Ver Complicaciones en embarazos múltiples Stress

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La FIV es habitualmente considerada como uno de los procedimientos de fertilidad que producen mayor stress. Para aliviar sus preocupaciones, las pacientes deben autoeducarse acerca de la FIV; buscar apoyo familiar, en amigos y asesoramiento profesional; aprender y practicar ejercicios de relajación y técnicas de meditación; y cuidar de sus cuerpos a través del reposo, ejercicio y dietas adecuadas

LA ESTERILIZACION El problema que ahora nos ocupa de una importancia teórica y práctica indiscutible se circunscribe, especialmente, a las intervenciones quirúrgicas que provocan esterilización, es decir, aquellos procedimientos que producen la incapacidad del individuo para reproducirse. En la mujer, la ligadura o electrocoagulación de la trompas de Falopio, y en el hombre la vasectomía o ligamiento de los conductos espermáticos (conductos deferentes). Como punto de partida para el análisis de esta cuestión, hay que destacar que toda intervención médica quirúrgica, desde un punto de vista objetivo, provoca una lesión en el individuo, es decir, un daño en el cuerpo o en su salud. De modo que, como principio general, debemos convenir que la esterilización, en el estado actual de nuestro derecho, configura una hipótesis de lesión incurable permanente prevista en el art. 467 del Código Penal, cuyo texto establece que “será sancionado con pena de prisión de dos a cinco años y multa de treinta y una de ciento veinticinco dólares, si la lesión produjere la pérdida o incapacidad permanente”. Vale decir que, de acuerdo a lo establecido y tiene concordancia ya que en nuestra legislación no tipifica a la esterilización sea esta voluntaria o forzosa como un delito por esta normativa, las prácticas quirúrgicas que tengan como resultado la esterilización de una persona, no configuran un delito reprimido por el Código Penal. La esterilización puede referirse a: •

En biología, medicina y química, la esterilización es un proceso para eliminar

toda forma de vida, incluidas las esporas. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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En medicina y veterinaria, esterilización es el método por el cual se hace

infecundo y estéril a un ser vivo. La esterilización es el proceso de eliminación de toda forma de vida, incluidas las esporas. Es un término absoluto que implica pérdida de la viabilidad o eliminación de todos los microorganismos contenidos en un objeto o sustancia, acondicionado de tal modo que impida su posterior contaminación. Se trata de un término probabilístico, de modo que tras un adecuado proceso de esterilización, se debe llegar a una probabilidad de encontrar microorganismos igual o menor que una unidad contaminada en un millón de unidades sometidas a un proceso de esterilización. Métodos de esterilización, detallados a continuación. Métodos químicos Los métodos químicos de esterilización son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el óxido de etileno y el etanol. Métodos físicos Los métodos físicos son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismo, sino procedimientos físicos (como la radiación ionizante, el calor) o la ultrafiltración de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Métodos térmicos Los métodos térmicos suelen englobar todos los procedimientos que tienen entre sus fines la destrucción de los microorganismos por el calor. Nos estamos refiriendo tanto a la Pasteurización y a la Esterilización, cuya finalidad principal es la destrucción microbiana, como al Escaldado y a la Cocción, procesos en los que también se consigue una cierta reducción de la flora microbiana, pero que sus objetivos principales son la variación de las propiedades físicas. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Aplicaciones En medicina es empleado principalmente para eliminar agentes patógenos de los materiales quirúrgicos. En investigación de laboratorios científicos es empleado principalmente para eliminar microorganismos de los elementos de trabajo, evitando así la contaminación de la muestra, recipientes y material de trabajo. En la industria alimentaria se emplea para aumentar la vida útil de los alimentos. Los alimentos esterilizados más comunes son los enlatados. Esterilización masculina FAQ La vasectomía es un procedimiento de cirugía menor que pone fin a la fertilidad masculina permanentemente. Su mecanismo de acción La vasectomía interrumpe los conductos deferentes, con lo cual se impide que los espermatozoides lleguen al semen; por consiguiente, el semen se eyacula sin espermatozoides. Puede usar la esterilización masculina, Cualquier hombre (pareja) que esté seguro de que no desea o no debe tener más hijos y desea protegerse permanentemente contra el embarazo No hay razones para negar la esterilización a ningún hombre. Los hombres que tienen ciertas condiciones deben posponer el procedimiento de esterilización hasta que se haya resuelto la condición. (Para más información, véanse los criterios de elegibilidad de la OMS.) Ventajas: Sumamente eficaz Permanente No tiene efectos secundarios sistémicos No interfiere con el acto sexual Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Fácil de usar Menos riesgo quirúrgico y menos costosa que la esterilización femenina Desventajas: Probabilidades de arrepentimiento Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de cirugía menor Eficacia demorada No protege contra las ETS/VIH Posible aumento del riesgo de contraer cáncer de la próstata Efectos secundarios posibles Un poco de dolor y molestia durante el procedimiento o justo después de éste Las complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo rara vez ocurren La vasectomía NO surte efecto inmediatamente (Toma por lo menos 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estén completamente libres de espermatozoides) Debe practicarse la abstinencia o usarse un método de respaldo, como un condón, hasta que surta efecto Dado el carácter permanente de este método, es muy importante dar un asesoramiento a fondo. Durante el asesoramiento se puede determinar cuáles clientes tienen más probabilidades de arrepentirse. Características que se relacionan con el arrepentimiento de los clientes: Menores de 30 años Solteros o recién casados No tienen hijos varones Se ha presionado al cliente para que tome la decisión Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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La compañera se opone a la decisión Limitado acceso a otros métodos La esterilización femenina La esterilización femenina es una forma de contracepción permanente, significa que te protege de un embarazo para siempre. Solo debe emplearse por mujeres que estén absolutamente seguras que no desean tener un niño nunca más. Usualmente no es reversible. Cuesta alrededor de 1000 a 2500 dólares es USA, pero esta suma es por una contracepción para toda la vida.

De 100 mujeres usando esterilización femenina Uso típico: 1 o menos de ellas se embarazan Uso perfecto: 1 o menos de ellas se embarazan

Hay diferentes métodos para la esterilización femenina, que implican una cirugía menor por una pequeña incisión en el abdomen. Todos los métodos cortan u ocluyen las trompas de Falopio (son los canales por los que transitan los óvulos desde el ovario al útero); de forma que el esperma no puede ascender y fertilizar Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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el óvulo. El método que usted decida con el agente de salud, se basará fundamentalmente en su necesidad médica y cuando decida hacerse la esterilización. (Algunas mujeres se esterilizan después del nacimiento del bebe o de un aborto, otras eligen cualquier situación).

Ligadura Tubaria: Un trozo de la trompa de Falopio, es cortado y cocido con material de sutura. Esto se hace habitualmente después del parto.

Esterilización por Corriente Eléctrica: Una corriente eléctrica es usada para quemar y destruir la trompa de Falopio después de haber sido cortada. El cirujano hará una pequeña incisión en el abdomen e insertará por dicho orificio, un instrumento con un telescopio de ½ pulgada (laparoscopia), para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente eléctrica. Esta esterilización no es reversible.

Banda de Silicona (anillo tubario): El cirujano hará una pequeña incisión e insertará el laparoscopía. A través del laparoscopía, insertará con un dispositivo especial una banda elástica que estrecha, y forma una alazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego será clampeada firmemente.

Broches. Hay dos tipos que pueden ser usados. Uno que tiene el aspecto de un broche de ropa, se lo coloca sobre la trompa y se clampea firmemente. Se lo inserta a través de una incisión pequeña y se lo coloca en la trompa por medio de un dispositivo especial. El otro tipo de broche es redondo y se lo cierra sobre la trompa de Fallopio. Se lo inserta por una pequeña incisión en el abdomen.

¿Cuán efectiva es la esterilización tubaria? La esterilización es uno de los mejores métodos de control de la natalidad. Es 99% de efectivo. Esto significa que si 100 mujeres, se practican la esterilización tubaria,1 quedará embarazada al año.

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La esterilización femenina no protege de las enfermedades de transmisión sexual. Pocas mujeres pueden quedarse embarazadas después de la operación. Después de una esterilización por ligadura o sección de la trompa de Fallopio, hay un alto riesgo de embarazo tubario, más que de un embarazo uterino.

¿Hay algún problema con la esterilización femenina? Un pequeño número de mujeres, refieren más dolor menstrual después de haberse efectuado la esterilización. Si tiene alguno de los siguientes síntomas, consulte con su agente de salud. 

Retraso menstrual o pérdida de la menstruación

Severo dolor pelviano

Nauseas

Tensión mamaria

¿Qué pasa si decido después de hacerme una esterilización tubaria, que deseo tener un embarazo? La esterilización femenina es una buena opción sólo para algunas mujeres. La esterilización femenina es una buena solución para mujeres adolescentes tardías o adultas jóvenes, que padezcan serios problemas médicos que les impida quedar embarazadas, que prefieran no tener hijos o que necesiten anticoncepción permanente y definitiva.

Si decide que desea quedar embarazada, luego que sus trompas quedaron seccionadas y suturadas, usted debe ser capaz de volver sus trompas permeables. La cirugía para revertir la esterilización es más importante y solo es exitosa en un 70%. Menos de un 1% de las mujeres logran repermeabilizar las trompas, por ello las mujeres deben estar muy seguras que no desean tener más hijos. Las aseguradoras no pagan por revertir una esterilidad femenina tubaria.

Esterilización voluntaria

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Se entiende por esterilización voluntaria al procedimiento quirúrgico que secciona las trompas de Falopio en la mujer, o los conductos deferentes en el varón. De este modo, produce una incapacidad permanente de procrear un hijo.

En la actualidad, este procedimiento es realizado cada vez con mayor frecuencia, especialmente por parejas mayores de 30 años, con matrimonios estables de más de 10 años, y también por aquellas que creen que han completado su familia y ya no quieren

tener

otros

hijos.

A diferencia de las otras opciones contraceptivas, la esterilización debe ser considerada como un método permanente y definitivo. Sin embargo, existe un 1% de parejas que se arrepienten luego de haberse ligado y se someten a procedimientos de reanastomosis, tanto de las trompas como de los conductos deferentes. Estas operaciones, que intentan recanalizar los conductos obstruidos, pueden ser difíciles de realizar y sus resultados son muy variables, llegando al embarazo, en las mejores circunstancias, hasta en un 60% de los casos.

En cuanto a la esterilización femenina o ligadura de trompas, el procedimiento puede ser hecho en diferentes momentos de la vida de la mujer y usando distintas técnicas y formas de abordaje. Es frecuente que las pacientes soliciten que se les ligue inmediatamente luego del parto; si este terminó en una cesárea, la ligadura se la hace muy fácilmente y no va a requerir de un costo adicional para la paciente.

Luego de un parto vaginal es igual de sencillo hacerlo, mediante una pequeña incisión en el ombligo y que no requiere de una hospitalización larga ni de un costo económico

muy

alto.

La ligadura posparto o pos-cesárea tiene un riesgo de fallo del procedimiento ligeramente mayor que en una mujer no embarazada, ya que las trompas están usualmente más dilatadas de lo normal, debido a los cambios anatómicos propios del embarazo.

En el caso del varón, la sección de los conductos deferentes -que se conoce con el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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nombre de vasectomía- es un procedimiento sencillo que se hace por consulta externa y con anestesia local. En general, tiene pocas complicaciones y carece de efectos secundarios a largo plazo. Luego de realizado este procedimiento, se requiere que se use algún otro tipo de método anticonceptivo durante los tres meses subsecuentes, para que se eliminen todos los espermatozoides que estaban acumulados en la parte distal al sitio de la sección.

NORMA DE ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA

El Foro como parte de la sociedad civil ha querido poner a disposición de las personas la norma sobre esterilización voluntaria que rige desde noviembre 2000 en nuestro país.

Como resultado de nuestro trabajo directo con las mujeres, nos hemos percatado que esta norma es prácticamente desconocida por la ciudadanía y, lo que es más grave, por los funcionarios de salud.

Esto hace que se niegue un derecho tan sentido por las mujeres como es decidir respecto de su maternidad y salud reproductiva. Los obstáculos que las mujeres enfrentan al solicitar la intervención son:

el desconocimiento de la norma,

la

exigencia de requisitos obsoletos como la autorización de su cónyuge o pareja, un determinado número de hijos, edad, entre otros. Además se aprecia como dificultades la presión ejercida por algunos facultativos para que las mujeres desistan de su decisión.

Asimismo, uno de los aspectos más preocupantes es el largo tiempo que las mujeres deben esperar una vez ingresada su solicitud al sistema, el cual ha llegado a ser de dos años. Tiempo que implica un riesgo de embarazo no deseado.

Esta situación demuestra una vez más que la salud de las mujeres y sus derechos reproductivos son postergados privilegiando otras necesidades.

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Ponemos en conocimiento de las mujeres en particular y de la ciudadanía, las normas de esterilización voluntaria para que hombres y mujeres ejerzan el derecho a decidir sobre esta materia.

El Foro invita a todas/os a realizar un control ciudadano de esta norma denunciando las irregularidades y negación de este derecho. Esperamos recibir información, denuncias, consultas que nos permitan hacer un seguimiento del cumplimiento de esta norma.

LA ESTERILIZACIÓN FORZOSA La prensa internacional ha denunciado la práctica de la esterilización de minusválidos realizadas hasta los años setenta en Estados Unidos, Suecia, Noruega, Austria y Suiza. No es posible saber el número total de personas afectadas, pero la información publicada en los periódicos muestra una sistemática y trágica violación de los derechos fundamentales de miles de personas. Los gobiernos de los países mencionados han respondido asegurando que se trata de hechos dignos de condena, pero que pertenecen al pasado. Sin embargo, el fenómeno de la esterilización está hoy mucho más difundido que en el pasado. La esterilización forzosa amenaza aún a muchas personas como una espada de Damocles. En Europa, los minusválidos no están exentos de este peligro. En 1992 el Parlamento europeo aprobó una resolución que contempla, para los minusválidos, la imposición de la esterilización como conclusión de un proceso judicial. Aunque se hayan tomado algunas medidas para evitar abusos, esto es algo inaceptable, pues atenta contra los derechos de esas personas. Ya en Alemania y España se ha despenalizado la esterilización de los deficientes mentales. Sin embargo, en los países del Tercer Mundo es donde más se promueve e impone la esterilización. Esta práctica es hoy uno de los métodos más utilizados para el control demográfico. El informe de 1997 del Fondo de las Naciones Unidas para la Población revela que la esterilización se está aplicando al 40% de la población como un método de control demográfico.

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Se pueden recordar las esterilizaciones forzosas en la India de los años setenta. Más recientemente, la esterilización de mujeres en Filipinas. En este último país, se trata de un programa promovido por la Organización Mundial de la Salud. Dirigentes del movimiento pro vida de dicho país han denunciado que las vacunas con que las mujeres fueron vacunadas contra el tétano contenían una sustancia que las ha dejado estériles, se espera que sólo temporalmente. Hace años que la Organización Mundial de la Salud ha estado buscando una "vacuna" que permita manipular el sistema inmunológico de manera tal que se produzca el aborto al inicio del embarazo. MÉTODOS IRREVERSIBLES DE LA ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA 

Los hombres y las mujeres que no desean tener más hijos pueden realizarse voluntariamente una esterilización: vasectomía (para los hombres) o ligadura de trompas (para las mujeres). Es una decisión que es preciso tomar libremente, sin ninguna presión y muy meditadamente. Ninguno de estos dos métodos son recomendables para los jóvenes precisamente por su irreversibilidad.

La vasectomía. Escisión y ligadura de los conductos deferentes

La ligadura de trompas. Escisión y ligadura de las trompas de Falopio.

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El método de obstrucción tubárica definitiva (ESSURE).

La vasectomía

Es una técnica sencilla que se practica en los hombres y que no comporta grandes riesgos. Consiste en la ligadura de los conductos deferentes (que son los que llevan el semen desde los testículos hasta la próstata), para impedir que los espermatozoides salgan al exterior junto con el líquido seminal. La vasectomía se realiza con anestesia local, de forma ambulatoria y no afecta a la respuesta sexual.

La ligadura de trompas. Escisión y ligadura de las trompas de Falopio.

El método de obstrucción tubárica definitiva.

La ligadura de las trompas 

Es una intervención quirúrgica que consiste en ligar las trompas de Falopio de la mujer, de manera que no pueden pasar ni los espermatozoides ni el óvulo.

Se puede practicar mediante cirugía tradicional o por laparoscopia. Ésta es una intervención más complicada que en el caso de los hombres y se puede realizar con anestesia general o epidural.

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La vasectomía. Escisión y ligadura de los conductos deferentes.

El método de obstrucción tubárica definitiva.

El método de obstrucción tubarica definitiva 

El método obstruye definitivamente las trompas de Falopio por medio de la introducción de un dispositivo de unos 4 centímetros de largo, formado por un muelle hecho con una aleación de platino, titanio y níquel recubierto de una fibra sintética llamada dacron. El cirujano introduce el dispositivo por vía vaginal en cada una de las trompas, con la ayuda de un instrumento llamado histeroscopio. Con el dacron aumenta el espesor del tejido de las trompas, cosa que impide que los espermatozoides puedan viajar hacia los óvulos.

La ventaja mayor es que no se precisa cirugía. La colocación se hace con anestesia local en la consulta del profesional sanitario y dura unos 20 minutos. La recuperación es mucho más rápida que en los casos de ligadura de trompas, se tolera perfectamente y no produce dolor ni efectos secundarios. Las desventajas Al cabo de tres meses de la colocación del dispositivo es preciso hacer una radiografía de la pelvis para asegurar que está correctamente encajado. Más adelante, se prevé sustituir la radiografía por un control ecográfico. La obstrucción tubárica definitiva es un método no recomendado para las chicas jóvenes por su efecto permanente, cosa que dificulta que la joven pueda quedarse embarazada en un futuro.

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PELIGROS DE LA ESTERILIZACION 1. Peligros para la mujer La esterilización directa es siempre arriesgada para la salud de la mujer y no siempre es eficaz. El Dr. Peterson, uno de los principales investigadores del análisis de la eficacia de la esterilización a largo plazo, dice: "Hemos subestimado la probabilidad

de

que

ocurran

embarazos

varios

años

después

de

la

esterilización... puede haber embarazos, incluyendo embarazos ectópicos, mucho después de haberse realizado la esterilización." El Dr. Peterson continúa diciendo: "Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un elevado riesgo de que los embarazos sean ectópicos, o sea, extrauterinos." Y poco más adelante "...un embarazo ectópico puede ser mortal. Las probabilidades de un embarazo ectópico es por lo menos el doble entre las mujeres esterilizadas de menos de 30 años que entre aquéllas de más de 30 años". Y luego añade: "...hay casos aislados de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirúrgico. Entre las causas de muerte mencionadas están: "...la anestesia general como causa más común de mortalidad... y las muertes por lesiones intestinales o por infecciones. Otras causas comunes de muerte fueron hemorragia abdominal, deshidratación o reacciones alérgicas a los sedantes." Siguen las explicaciones de los fracasos. "...la ligadura tubárica expone a las pacientes a un riesgo de lesiones accidentales de los órganos cercanos. En el caso de la esterilización femenina, las lesiones intestinales son algunas de las más graves, puesto que al lesionarse los intestinos, las bacterias pueden entrar en la cavidad intestinal y causar infección grave (peritonitis)." Más aún, explica que "entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilización femenina, figura la perforación del útero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia puede causar shock o muerte."

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Finalmente, el autor concluye afirmando que "La esterilización debe considerarse como un procedimiento permanente porque la cirugía de reversión es difícil, costosa y no se ofrece en todas partes." El Dr. H.P. Dunn señala que toda operación tiene riesgos de hemorragia o infección. La esterilización por laparoscopía involucra inflar la cavidad abdominal con gas óxido nitroso, introducir un pequeño microscopio, y dividir las trompas con diatermia. Algunas pacientes han muerto de paro cardíaco durante el proceso de inflamiento. Otras han sufrido heridas en el intestino, la vesícula y los vasos sanguíneos mayores. Han ocurrido incluso explosiones intra-abdominales. También hace notar que "los 14 días después del parto es el peor, no el mejor, momento para cualquier operación". Las complicaciones que siguen a la ligadura de trompas son bastante comunes. "Si ocurre un embarazo, hay mayor riesgo de que el embrión se aloje en la trompa dividida." Esto se conoce como embarazo ectópico. Es siempre mortal para la nueva vida, y puede serlo para la madre. La tasa de mortalidad en 1973-74, causada por la técnica de coagulación, se reportó en 8 por cada 100.000 mujeres, comparada con 3 por cada 100.000 causadas por la píldora y de 4 a 5 por cada 100.000, causadas por el DIU. En varios artículos, se han reportado enfermedades y complicaciones ginecológicas posteriores a la operación. M.V. Moldoon reportó que, de 374 pacientes que fueron observadas por lo menos 10 años después de la ligadura de las trompas, el 43% necesitó tratamiento ginecológico posterior y el 25% requirió cirugía ginecológica mayor. J.R. Neil y otros detallan cómo en 454 pacientes que fueron observadas por un período de hasta 28 meses, se descubrió que entre el 22% y el 39% de las mujeres esterilizadas tuvieron problemas menstruales subsiguiente, tales como períodos más copiosos y dolor menstrual acentuado. 2. Para el hombre El Dr. William A. Nolen señala que los hombres no debían hacerse vasectomías para resolver problemas matrimoniales: "Esa es una trampa en la que muchos caen. No Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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se lleva bien la pareja y piensan que una vasectomía transformará sus vidas de nuevo en algo maravilloso. Pero no es así. Muy pocos problemas matrimoniales se resuelven tan simplemente. Los problemas que perturban a la mayoría de los matrimonios no se curan cortando un poco de tejido." Es más, a medida que la esterilización masculina ha ganado en popularidad, también ha crecido la cantidad de informes acerca de sus repercusiones. Además de algunas reacciones inmediatas que son penosas y muy dolorosas, también existe un problema de incomodidad continua a largo plazo, dado que una vasectomía no impide la producción continua de espermatozoides. Normalmente, el exceso se elimina mediante una "emisión nocturna", pero ese proceso natural queda interrumpido por la vasectomía. Por tanto, los espermatozoides, que son proteína, deben ser reabsorbidos por el cuerpo; el resultado es que algunos hombres han experimentado incomodidad que varía desde dolor testicular hasta fiebres. Además, en diversos artículos se han mencionado problemas de salud física y mental que han comenzado a padecer hombres que se han hecho esterilizar. Podemos mencionar algunos: "Impotencia completa, eyaculación prematura persistente, depresiones, e inclusive un caso de irritación vaginal en la esposa." En lo que respecta a la absorción de espermatozoides como una proteína extraña al propio cuerpo, ésta hace que se desarrollen anticuerpos contra los mismos. Si bien no se conocen aún sus efectos en el sistema inmunológico, se han planteado ya serias preguntas. El Dr. J.H. Roberts tiene indicios de que toda una serie de desórdenes en los sistemas del cuerpo a largo plazo tiene su origen en las vasectomías. En su observación de hombres entre los 20 y los 30 años de edad, ha encontrado una serie de problemas en los sistemas del cuerpo cuyo "único denominador común es la vasectomía." Estos problemas incluían "tromboflebitis inexplicable, fiebres prolongadas, engrandecimiento generalizado de los nódulos linfáticos,... infección recurrente, diversas erupciones de la piel, esclerosis múltiple aguda, mal funcionamiento del hígado..." Lo más grave de todo es que se ha observado mayor propensión al cáncer testicular entre los hombres que se han practicado la vasectomía.

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En resumen, la naturaleza es quien tiene la palabra final. La realización de una cirugía que no mejora la salud del paciente, sino que le presenta riesgos significativos, no es una buena opción médica. 3. ¿Es reversible la esterilización? Algo a considerar, e íntimamente relacionado con la esterilización, es su permanencia. Tanto la esterilización femenina (ligadura de las trompas) como la masculina (vasectomía) raramente son reversibles, por lo que la esterilización debe considerarse como un paso muy drástico. Por ello es impensable para parejas que sólo desean espaciar sus hijos. Aún aquellas que están satisfechas con el número actual de hijos y que tienen motivos serios, o sea, justificados, para no buscar más hijos por tiempo indefinido, deben considerar el hecho de que la esterilización elimina toda posibilidad futura de tener hijos. Si un cónyuge muere y el otro vuelve a casarse, ¿no puede desear la nueva pareja tener descendencia? Algo similar puede decirse respecto a la Píldora y al DIU. Sus efectos no son rápidamente reversibles, si es que pueden serlo en absoluto. Se han dado casos en que los efectos de la Píldora duran largo tiempo; asimismo, si el uso del DIU ha dañado el útero, el resultado puede ser un aborto espontáneo tras otro. Con la planificación natural de la familia no hay tales desventajas. La pareja que desea lograr un embarazo empieza a tener relaciones íntimas durante la fase fértil del ciclo. La que no desea un embarazo por serios motivos (no por motivos egoístas), practica sencillamente la abstinencia sexual por unos pocos días al mes. 4. Peligros psicológicos de la esterilización Las implicaciones psicológico-espirituales de la esterilización causan preocupación. La esterilización afecta a la persona misma en su totalidad. La persona es mucho más que un espíritu envasado en un cuerpo-instrumento, a través del cual funciona. El ser humano es un cuerpo-persona, un espíritu encarnado, y todo lo que le hacemos a nuestro cuerpo o a una parte de él, se lo hacemos a todo nuestro ser. Si una persona nace con un brazo defectuoso, o lo pierde en un accidente, eso se considera imperfección física y tratamos de ayudarlo. En cambio, si una persona se Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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cercena deliberadamente su brazo, juzgaríamos que ha sufrido no solamente una imperfección física, sino una injusta privación en su persona total. De igual forma, se considera que una persona estéril de nacimiento tiene una imperfección física. En cambio, si se esteriliza voluntariamente, ¿no se auto-inflige una privación a la persona total? Esa esterilidad física se refleja en todo el ser, quedando la persona disminuida no sólo física, sino espiritualmente también. La esterilización anticonceptiva es signo de una biologización extrema del acto sexual. También es signo de haber perdido la esperanza de controlar el apetito sexual. Marco jurídico. La actividad médica que produce como resultado la esterilización de una persona, llevada a cabo dentro de los límites de la ley, configura una acción amparada por el Derecho, que puede ser resuelta como antes se dijo en el marco de la causa de justificación prevista en el art. 467 C.P. o como un supuesto de atipicidad del hecho. Frente a estas dos soluciones, nos inclinamos por aquella que entiende que el consentimiento del paciente constituye una causa de exclusión de la tipicidad del delito de lesiones (intervención en el ámbito de bienes jurídicos individuales), siempre que haya sido otorgado con arreglo a las exigencias impuestas por la nueva normativa. El consentimiento del paciente (que debe formalizarse por escrito) es un requisito necesario y excluyente para toda cirugía mutilante. Pero, para que el consentimiento sea eficaz, debe haber sido prestado libremente, es decir, sin que concurran circunstancias que lo vicien (por ej. error, violencia, coacción, etc.) La ausencia de este requisito, como antes se dijo, tornaba (actualmente esta cuestión no ha cambiado) responsable al médico que realizó la práctica quirúrgica esterilizante. En la actualidad, se ha modificado este estado de cosas. Ya no es presupuesto de legalidad de la intervención médica destinada a la esterilización de una persona, ni la previa indicación terapéutica ni el agotamiento de todos los recursos conservadores de los órganos reproductores. Es suficiente con que concurran los siguientes requisitos: 1) una persona capaz, mayor de edad, que haya requerido la Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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práctica denominada “ligadura de trompas de Falopio” o “vasectomía”, pudiendo hacerlo en forma oral o por escrito (es aconsejable la escritura); 2) si la persona es mayor de edad, incapaz, se requiere la declaración de la incapacidad y la autorización judicial respectiva (están excluidos de la ley los menores de edad y los incapaces de hecho); y 3) el consentimiento informado del peticionante, que debe ser previo a la intervención quirúrgica; el consentimiento prestado con posterioridad, carece de eficacia desincriminante. La información suministrada por el médico debe quedar registrada en la historia clínica del paciente.

EL ABORTO. Es la interrupción dolosa del proceso fisiológico del embarazo causando la muerte del producto de la concepción o feto dentro o fuera del claustro materno, viable o no. Principales Consideraciones: La

expresión

aborto

deriva

de

la

expresión

latina

Abortus:

Ab=mal,

Ortus=nacimiento, es decir parto anticipado, privación de nacimiento, nacimiento antes del tiempo. Nuestro ordenamiento legal en el capítulo de aborto, tutela la vida humana dependiente, es decir de aquella vida humana que no tiene la calidad de persona, es un ser concebido pero no nacido, una esperanza de vida intra uterina. El feto no es todavía una persona humana, pero tampoco es una cosa. El feto solo deviene en persona con el nacimiento, por lo que su aniquilamiento no constituye delito de homicidio. Se entiende por delito de aborto, aquel cometido de manera intencional, y que provoca la interrupción del embarazo, causando la muerte del embrión o feto en el claustro de la madre o logrando su expulsión. Para la ejecución del delito se requiere:  Que la mujer esté embarazada  Que el embrión o feto esté vivo Descripción Típica En nuestra ley se sanciona en el Código Penal art. 444 La mujer que Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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voluntariamente hubiere consentido en que se le haga abortar, o causare por si misma el aborto, será reprimida con prisión de uno a cinco años. El comportamiento doloso se consuma con la muerte del embrión o feto, pudiendo admitirse la tentativa. La

configuración

delictiva,

el

presupuesto

legal

plantea

dos

situaciones:

La mujer que causa su aborto. Es sujeto activo puede incurrir en este delito, ya sea por acción como por omisión. Aborto preterintencional. Artículo 442. "Cuando el aborto ha sido causado por violencias hechas voluntariamente, pero sin intención de causarlo, el culpado será reprimido con prisión de seis meses a dos años. Si las violencias han sido causadas con premeditación o con consentimiento del estado de la mujer, la prisión será de uno a cinco años". El sujeto activo de este delito puede ser cualquier persona, excepto la gestante. Los sujetos pasivos de este delito son el embrión o feto y la gestanteLa mujer consiente que otro le practique el aborto. Aquí la mujer realiza la conducta prestando su consentimiento. El tercero que practique el aborto con el consentimiento de la mujer será sancionado de acuerdo a lo prescrito en el artículo 443 que es de prisión de dos a cinco años. El sujeto activo sólo puede ser la mujer embarazada. El sujeto pasivo será el embrión o feto. Aborto Letal art 445.- Cuando los medios empleados con el fin de hacer abortar a una mujer haber causado la muerte de esta. El que los hubiere aplicado o indicado con dicho fin será reprimido con tres a seis años de reclusión menor, si la mujer ha consentido en el aborto; y con reclusión mayor de ocho a doce años, si la mujer no ha consentido. El sujeto activo será cualquier persona que dolosamente cause el aborto de la gestante con su consentimiento. El sujeto pasivo será el embrión o feto. El delito se consuma con la muerte del embrión o feto pudiendo admitirse la tentativa, las agravantes señaladas son: Si sobre viene la muerte de la mujer y el agente pudo prever este resultado. Debe entenderse que nos referimos a la muerte de la gestante producida de manera culposa

y

no

dolosa,

por

cuanto

estaríamos

frente

a

otro

tipo

legal.

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De acuerdo a la persona que realiza el aborto. Conforme al artículo 446 del Código Penal ecuatoriano que dice; Aborto efectuado por profesional de la salud en los casos de los art. 441, 443 y 445 si la persona que realiza el aborto resulta un profesional, medico, tocólogo, obstetriz, practicante o farmacéutico, la pena de prisión será reemplazada con la de reclusión menor de tres a seis años; la de reclusión menor, con reclusión mayor ordinaria con la extraordinaria de doce a dieciséis años. Los agravantes que señala el presente artículo son iguales al artículo anterior. El sujeto activo en el presente, puede ser cualquier persona excepto la gestante. El sujeto pasivo, serán tanto el embrión o feto, como la gestante. Se castiga aquella intervención del profesional sanitario que abusando de su ciencia o arte causa un aborto. El sujeto activo es el practicado por terceros que pueden ser el médico, enfermero, farmacéutico, obstetriz u otro profesional sanitario. Sujeto pasivo es el producto de la concepción y puede ser la gestante sino ha prestado su consentimiento.

Aborto

por

operación

cesárea.

Esta bebita de 24 semanas fue arrancada del vientre materno mediante una operación cesárea. Es el mismo procedimiento que se utiliza para partos por cesárea, solo que en este caso se deja morir al niño

Aborto Terapéutico y Eugenésico. Artículo 447. "El aborto practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer o de su marido o familiares íntimos, cuando ella no estuviera en posibilidad de prestarlo, no será punible: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios; y, 2. Si el embarazo viene de una violación u estupro cometido en una mujer idiota o demente. En este caso, para el aborto se requerirá el Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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consentimiento del representante legal de la mujer. El aborto terapéutico exige dos requisitos: 1. El aborto debe ser practicado por un médico. 2. Consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal si lo tuviera. El aborto terapéutico, es un hecho típico, antijurídico y el sujeto culpable, pero en nuestro ordenamiento no es punible. No se sanciona ni a la gestante ni al médico que practica el aborto definido en este precepto. El termino producto de la concepción es mas general. Arey distingue: huevo desde la fecundación hasta el final de la primera semana; embrión desde la segunda semana y feto desde el comienzo del tercer mes hasta la expulsión o parto. Feticidio.- Es dar la muerte a un feto mayor o menor de seis meses. Tiene dos formas una la muerte dentro del claustro materno y la otra del cuándo se mantiene unido a la placenta aún no expulsada por medio del cordón umbilical intacto. Aborto criminal.- es la muerte dolosa producto de la concepción en cualquier momento del embarazo, se considera tres circunstancias para que se de esto. 

Mujer soltera que busca la ocultación

Mujer casada y pobre, que evita agravar su problema

Mujer casada y pudiente, que quiere preservar su figura y sus frivolidades.

MÉTODOS DE INDUCIR EL ABORTO Existen distintos métodos para inducir un aborto dependiendo del momento en que se encuentre la gestación, pero en las primeras 12 semanas los más comunes se dividen en dos grupos: los quirúrgicos y los farmacológicos. Entre los quirúrgicos, el más empleado hoy en día es la aspiración, a él recurre más del 85% de las mujeres que deciden someterse a un aborto. Esta Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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técnica consiste en extraer el producto aplicando succión a través de una cánula que se introduce por el cuello de la matriz a la cavidad uterina. El procedimiento puede realizarse con un aspirador eléctrico o una bomba manual. Un método quirúrgico mucho menos socorrido es el legrado uterino instrumental, mediante el cual se vacía el contenido del útero raspándolo con cuteras. En el caso del aborto farmacológico, se administran medicamentos, de preferencia en los dos primeros meses de gestación, encaminados a expulsar el producto. Los dos esquemas empleados con mayor frecuencia son la administración de la mifepristona, llamada píldora abortiva, que impide que la progesterona, que es la hormona responsable de crear un ambiente propicio en la matriz para el crecimiento del producto, cumpla con su función y la combinación de metotrexate y prostaglandinas. El metotrexate es empleado en la quimioterapia contra el cáncer y acaba con la vida del producto, mientras que las prostaglandinas generan contracciones uterinas que lo expulsan. Físicos: como baños calientes, ejercicio severo o prolongado, sobre la pelvis, cérvix o cuerpo del útero. Químicos: pueden ser de acción sistemática como: purgante, irritantes digestivos y genitourinaria, quinina o alcaloides de la ergota, estrógenos, plomo, fosforo, mercurio etc; o la acción local como: inyecciones de jabón, permanganato de potasio, bicloruro de mercurio, arsenenicales, fenol, etc. Operatorios: por dilatación del cérvix como: colaminares, bujías y dilatores, esponja y grasa intracervica. Por dilatación y curetaje como: raspar la cavidad uterina con cucharilla especial llamada curetas, o con el dedo de pinzas. Por ruptura de membranas fetales a través del cuello dilatado mediante objetos. Punzantes: la expulsión puede ocurrir a las horas o días. Frecuentemente se complica con la infección o perforación del útero, intestino o vejiga.

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¿A los cuántos meses del embarazo se puede abortar? Médicamente se considera como aborto a la pérdida del producto antes de que pese 500 gramos; o cuando el tiempo de gestación es menor a 20 semanas completas (139 días), contadas a partir del primer día de la última menstruación y antes de que esté lo suficientemente desarrollado para sobrevivir. Clasificación del aborto Se distinguen tres formas de aborto: a) Espontáneo b) Provocado c) Terapéutico a) Espontáneo Obedece a causas maternas u ovulares (del óvulo fecundado o huevo) que producen la patología o la muerte del huevo con su consecuente expulsión. También llamado casual o natural o involuntario, es aquel en el que las causas que lo originan son totalmente independientes a la voluntad humana, en forma natural, casual o accidental. Durante los primeros meses del embarazo, la expulsión del producto o aborto espontáneo puede deberse a un desarrollo anormal del huevo, enfermedades infecciosas, tuberculosis, alteraciones hormonales, malnutrición, ingestión del tabaco o alcohol, anomalías de los órganos reproductivos, tensión psicológica. Los abortos espontáneos ocurren cuando un embrión o feto es perdido debido a causas naturales antes de la vigésima semana de desarrollo. Entre el 10% y 50% de los abortos terminan en un aborto espontáneo dependiendo de la edad y la salud de la madre. El riesgo de un aborto espontáneo es mayor en aquellas mujeres que han tenido más de tres abortos espontáneos conocidos, algún aborto inducido o enfermedades sistémicas, y en aquellas mayores de 35 años. Otras causas suelen ser las infecciones, la respuesta inmunitaria o trastornos sistémicos serios. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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b) Provocado Como su nombre lo dice es un acto voluntario, directo o indirecto, realizado por un médico, un empírico o por el mismo paciente para producir su muerte y evacuación. También llamado intencionado o artificial o voluntario; es aquel causado voluntariamente por el hombre. Se llama aborto inducido al que es provocado intencionadamente con distintos fines, en distintos contextos sociales y legales y con o sin asistencia médica. Se estima que cada año 46 millones de mujeres alrededor del mundo recurren al aborto inducido para terminar con un embarazo no deseado. De ellos, al menos 20 millones son considerados abortos inseguros, es decir, abortos en los que la vida de la mujer suele estar en peligro. En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que en América Latina y el Caribe se realizaron treinta abortos inseguros por cada mil mujeres de entre 15 y 49 años, más del doble del promedio mundial de trece por cada mil. Se estima que el aborto inseguro constituye la causa primordial de las 600.000 muertes maternas que se producen cada año. En América Latina y el Caribe, de los 18 millones de embarazos que se producen cada año, 52% no son planeados y el 21% termina en un aborto. C) Terapéutico Es un aborto provocado orientado a la abolición de riesgos reales de origen materno, por la existencia de un embarazo. Además, es el que es justificado con razones médicas: 

Salvar la vida de la madre, cuando la continuación del embarazo o el parto significan un riesgo grave para su vida.

Salvar la salud física o mental de la madre, cuando están amenazadas por el embarazo o el parto.

Evitar el nacimiento de un niño con una enfermedad congénita o genética grave que es fatal o le condena a padecimientos muy graves. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Reducir el número de fetos en embarazos múltiples hasta un número que haga el riesgo aceptable.

También existe otra clasificación del aborto: el directo y el indirecto. * Directo Este alude al que ha sido premeditado u querido como fin principal, para desembarazarse del niño, o como medio para salvaguardar la honra , la salud, la vida o cualquier otro bien de la madre o de otras personas. * Indirecto Es el que no se realiza como medio o como fin de la acción, sino que es algo que sigue como secuencia accidental y probable de esa acción en sí misma, libre y legítima, de tal modo que, si se pudiera, se evitaría el aborto. Un ejemplo de esto, es el administrar a la madre medicamentos necesarios para erradicar un proceso patológico grave, con riesgo de producirlo. Métodos para la realización del aborto Los métodos más utilizados para llevar a cabo el aborto son: a) Succión.- Utilizado durante el primer trimestre del embarazo. Se introduce por la vagina un tubo hueco por medio del cual se aspira al feto hasta que, desmembrado por completo, es sacado del útero;

Este bebé de 8 semanas fue asesinado mediante una potente aspiradora que lo destrozó completamente

b) Dilatación y legrado.-

Este método se utiliza desde la séptima hasta la

doceava semana de embarazo. Por medio de un afilado cuchillo curvo que se introduce en el útero, se despedaza el cuerpo del bebé. Posteriormente se Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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recogen los trozos para asegurarse de que el útero quedó vacío;

c) Inyección salina.- Por lo regular se utiliza también en los primeros meses del embarazo hasta la decimonovena semana. Se inyecta una solución concentrada de sal que envenena al bebé y además la capa externa de la piel se quema por el efecto corrosivo de la sal. Al día siguiente, la mujer dará a luz un bebé muerto;

d) Histerotomía.-

Este es el método utilizado cuando el no nacido se

encuentra en un estado adelantado de su desarrollo. El procedimiento es igual a una cesárea, pero el destino del niño es diferente, ya que en esta clase de aborto, el feto es abandonado en un cesto de basura hasta que muera;

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e) RU 486.- Píldora cuyo efecto es impedir la anidación del embrión, pues bloquea en la gestante la producción de la hormona progesterona, necesaria para la anidación uterina y para el proceso normal del embarazo. Tomando dosis de este producto durante las primeras siete semanas de gestación, asociándolo a inyecciones de prostaglandinas, se provoca el aborto en el 95% de los casos. Ha sido llamado el pesticida humano. f) Raspado bajo anestesia general.- Consiste en retirar el feto, previa una apertura rápida de dos centímetros del cuello uterino, con el paciente anestesiado, en el que se utilizan unas pinzas largas para despedazar al bebe dentro del útero materno y sacarlo en pedazos.

g) Prostaglandina.- Invitan al útero a contraerse y a expulsar el contenido, este método es uno de los más utilizados en las clínicas especializadas, pero suele presentar un problema para los operadores: el evacuado de muchos fetos vivos. COMPLICACIONES EN LA MADRE QUE HA ABORTADO. En la mayoría de los casos a la mujer nunca le dijeron todo lo que le podía pasar. Muchas veces, se explica el aborto como un procedimiento quirúrgico Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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clínicamente seguro. Pero los aspectos del llamado procedimiento seguro pueden dejar un deterioro físico permanente, sin mencionar el potencial de problemas psicológicos crónicos. En este tema se enumeran los potenciales efectos físicos y psicológicos que produce e aborto Efectos físicos: 

Esterilidad.

Abortos espontáneos.

Embarazos ectópicos.

Nacimientos de niños muertos.

Trastornos menstruales.

Hemorragia.

Infecciones.

Shock neurogénico.

Coma.

Útero perforado.

Peritonitis.

Coágulos de sangre pasajeros.

Fiebre/sudores fríos.

Intenso dolor.

Perdida de otros órganos.

Llanto/suspiros.

Insomnio.

Pérdida de apetito.

Pérdida de peso.

Agotamiento.

Tragar constantemente. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Nerviosismo.

Disminución de la capacidad de trabajo.

Vómitos.

Trastornos gastrointestinales.

Frigidez.

Muerte.

Efectos psicológicos: 

Culpabilidad.

Impulsos suicidas.

Sensación de pérdida.

Insatisfacción.

Sentimiento de luto.

Pesar y remordimiento.

Retraimiento.

Pérdida de confianza en la capacidad de tomar decisiones.

Pérdida de autoestima.

Preocupación por la muerte.

Hostilidad.

Conducta autodestructiva.

Ira/rabia.

Desesperación.

Incapacidad de valerse por sí misma.

Deseo de recordar la fecha de la muerte.

Preocupación con la fecha en que debería nacer o el mes del nacimiento.

Intenso interés en los bebés. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Instintos maternales frustrados.

Odio a todos los que tuvieron algo que ver con el aborto.

Deseo de acabar la relación con su pareja.

Pérdida de interés en el sexo.

Incapacidad de perdonarse a sí misma.

Sentimiento de deshumanización.

Pesadillas.

Ataques /temblores.

Frustración.

Sentimientos de haber sido explotada.

Abuso de los niños.

Complicaciones del método de succión o aspiración Infección, trauma de la cérvix, peritonitis, endometritis, laceración del útero, trauma renal, inflamación de la pelvis, embolismo, trombosis, esterilidad, etc.

Complicaciones del método de dilatación y curetaje (D y C) El método de dilatación y curetaje tiene los mismos riesgos para la mujer que el de succión o aspiración, además de los siguientes: perforación uterina, hemorragia, infección del tracto genital, laceración intestinal, absceso pélvico y trombo embolismo. Complicaciones del método de dilatación y evacuación (D y E) El método de dilatación y evacuación tiene los mismos riesgos para la mujer que el método de dilatación y curetaje, apenas mencionado, además de los siguientes: infección pélvica, renal, de la cérvix y peritoneal. También puede causar que la mujer tenga en futuros embarazos implantación ectópica, bebés de bajo peso o que nazcan muertos, malformaciones congénitas, etc. Complicaciones del método de inyección salina Ruptura

del

útero,

embolismo

pulmonar,

otros

peligrosos

coágulos

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intravasculares, etc. Complicaciones del uso de las prostaglandinas Ruptura del útero, sepsis, hemorragias, paro cardíaco, vómito y aspiración de éste, embolia cerebral y fallo renal agudo. Conexión entre el aborto y el cáncer de mama El cáncer de mama ha alcanzado proporciones alarmantes en EE.UU. En 1973, cuando se legalizó el aborto en todo el país, alrededor de 85 mujeres de cada 100,000 sufrían esta terrible enfermedad. Para 1983 la proporción había aumentado a 95 de cada 100,000. Hoy en día es más de 110 de cada 100,000. Cada año alrededor de 182,000 mujeres reciben este temible diagnóstico. Este tipo de cáncer también está aumentando en el mundo entero. Los científicos han podido identificar muchos de los factores de riesgo asociados con el aumento del cáncer del seno, tales como el tipo de alimentos que se consume y los desórdenes genéticos. Pero el 60% de dicho aumento había sido, hasta hace poco, un misterio para los investigadores. Sin embargo, estudios recientes de gran reputación han encontrado una tasa más elevada de este tipo de cáncer entre las mujeres que han abortado su primer bebé durante el primer trimestre. El Síndrome de Asherman Una complicación del aborto es el Síndrome de Asherman. Este síndrome se reconoce por la aparición de adherencias de tejido dentro del útero, que producen síntomas clínicos tales como anormalidades menstruales, infertilidad y abortos espontáneos frecuentes. Una de las principales causas del Síndrome de Asherman es el aborto de dilatación y curetaje (comúnmente conocido como D&C). La incidencia del Síndrome de Asherman debido al D&C se hace más pronunciada si existe una infección o ésta se desarrolla después de la operación. Aunque no se conoce totalmente cómo el Síndrome de Asherman afecta la fertilidad, algunas explicaciones indican lo siguiente: las adherencias del tejido impiden que el embrión se implante en la pared uterina, lo cual trae como Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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consecuencia que la implantación se realice en el cuello uterino o en las trompas de Falopio (embarazo ectópico) y/o que ocurra un aborto espontáneo. Existe evidencia de que los embarazos ectópicos pueden estar relacionados con los abortos inducidos, con el Síndrome de Asherman o con el tratamiento de este último a través del dispositivo intrauterino. Obsérvese que el tratamiento final de los embarazos ectópicos es usualmente una histerectomía total (extirpación del útero). Así, un aborto inducido por D&C puede traer a largo plazo una complicación como el Síndrome de Asherman, teniendo como consecuencia un embarazo ectópico y finalmente una histerectomía total con la consiguiente pérdida de la fertilidad. Por lo tanto, al menos una posible complicación para una mujer que se practique un aborto inducido a través del método del D&C es el Síndrome de Asherman, el cual puede llevar a la infertilidad. (Es importante resaltar también que el D&C es una de las técnicas de aborto legal mayormente usadas.) Esta información debe ser añadida al debate en torno al aborto. Las mujeres que están pensando practicarse un aborto deben ser informadas de las posibles complicaciones del Síndrome de Asherman y de sus efectos de infertilidad. DIAGNOSTICO DEL ABORTO Comprende: examen de la escena del hecho y el examen de la mujer. Examen de la escena del hecho: debe buscarse en orden descendente de importancia lo siguiente: a) Restos de productos de la concepción y la placenta para histología b) Manchas de sangre, para ser clasificadas. c) Instrumentos médicos, como dilatadores o curetajes, jeringas, agujas, etc. d) Medicamentos relacionados como alcaloides de la ergota, analgésicos obstétricos o generales, etc. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Examen de la mujer: se concreta a establecer si hay signos de embarazo y de evacuación reciente del útero mediante: a) Examen obstétrico, que incluye cuello uterino, vagina, abdomen y mamas. b) Examen histológico, de producto de legrado que hace el médico forense (restos placentarios, signo de Arias-Estela). c) Examen biológico, inmunológico y/o bioquímico de sangre y orina, para el diagnostico de embarazo, que puede ser positivo aún diez días después de la expulsión. d) Examen toxicológico para determinar la posibilidad de sustancias toxicas sistemáticas empleadas En caso de muerte de la mujer el examen incluirá el útero entero y los ovarios, además de todos los órganos, mediante autopsia completa. EXAMEN DE LA MUJER VIVA EN CASO DE ABORTO. Los diversos problemas médico legales relacionados con la Sexología y Tocoginecología médico legal significan para el médico forense o legista, en su práctica profesional, relacionarse con la tarea de peritar en situaciones, de características dificultosas ya sea por los aspectos científicos como éticos involucrados. Al respecto, cabe recordar que dentro de la temática, tan importante de la medicina legal, se incluyen asuntos tan delicados como el diagnóstico y estudio de los estados intersexuales y las para filias, crímenes aborrecibles como son los delitos contra la integridad sexual, el abuso sexual en los niños y el aborto criminal. Definición Es la pérdida espontánea de un feto antes de la semana 20 del embarazo (las pérdidas de fetos después de esa semana se denominan partos prematuros). Un aborto espontáneo también se denomina aborto natural y se refiere a los eventos que ocurren naturalmente y no a abortos terapéuticos o abortos quirúrgicos. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Otros términos para referirse a una pérdida temprana en el embarazo son: 

Aborto consumado: todos los productos de la concepción salen del cuerpo.

Aborto incompleto: sólo algunos de los productos de la concepción salen del cuerpo

Aborto inevitable: no se pueden detener los síntomas y se presenta el aborto espontáneo.

Aborto séptico: el revestimiento del útero o el útero y cualquier producto restante de la concepción resultan infectados.

Aborto retenido: el embarazo se pierde y los productos de la concepción no salen del cuerpo.

Causas: La mayoría de los abortos espontáneos son causados por problemas cromosómicos que hacen imposible el desarrollo del bebé. Por lo regular, estos problemas no tienen relación con los genes del padre o de la madre. Otras causas posibles de aborto espontáneo son: 

Problemas hormonales

Infección

Problemas físicos con los órganos reproductores de la madre

Problemas con la respuesta inmunitaria del cuerpo Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Enfermedades graves en todo el cuerpo ( sistémicas) en la madre (como la diabetes incontrolable)

Síntomas Los posibles síntomas abarcan: 

Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo cólico

Material tisular o en forma de coágulos que sale de la vagina

Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales

Pruebas y exámenes Durante un examen pélvico, el médico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino). Se puede hacer una ecografía abdominal o vaginal para verificar el desarrollo del bebé, los latidos cardíacos y la cantidad de sangrado. Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes de sangre: 

Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-, requeriría un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artículo: incompatibilidad Rh)

Conteo sanguíneo completo (CSC) para determinar cuánta sangre se ha perdido

GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo

GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos días o semanas Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Conteo de glóbulos rojos y fórmula leucocitaria para descartar infección

Posibles complicaciones Un aborto séptico puede ocurrir si cualquier tejido de la placenta o el feto permanecen en el útero después del aborto espontáneo. Los síntomas de una infección abarcan fiebre, sangrado vaginal que no para, cólicos y un flujo vaginal fétido. 

Las infecciones pueden ser serias y requerir atención médica inmediata.

Las complicaciones de un aborto consumado son poco frecuentes.

Las mujeres que pierden a un bebé después de las 20 semanas de embarazo reciben atención médica diferente. Esto se denomina parto prematuro o muerte fetal y requiere asistencia médica inmediata.

EXAMEN DEL CADÁVER DE LA MUJER EN ABORTO. En el examen externo debe anotarse cuidadosamente la presencia de signos de embarazo.

En la vagina debe ponerse atención en el fondo del saco posterior, que igual en el fondo de saco de Douglas, son sitios frecuentemente traumatizados por las maniobras abortivas. En el útero y su cuello deben ser especialmente examinados para establecer o determinar la presencia de laceraciones o marca de curetajes, los ovarios deben ser examinandos en busca de cuerpo amarillo dravidico, y finalmente se Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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toman muestras de tejido para estudio microscópico incluyendo el asiento de la placenta. En presencia de infección debe destacarse de que el foco de origen este en otros órganos como el apéndice. SIGNOS DE EMBARAZO PREVIO La extensión y carácter de los signos dependerá si se trata de una primípara o de una multípara. Los principales signos son: 

Líneas o estrías blanquecinas del abdomen, resultantes de la hiperdistensión de la piel y la consiguiente cicatriz en el cutis Areola oscura persistente alrededor del pezón.

Frecuentemente un desgarro cicatrizado en el cérvix, o ruptura en la región del orifico externo.

Ausencia de signos de virginidad, y falta de rugosidades en las paredes de la vagina.

Sin embargo, debe advertirse sobre la posibilidad de que en la mujer haya tenido uno o más hijos, no se encuentren los signos enumerados.

EXAMEN DEL FETO El examen del producto de la concepción suele dar escasa información acerca del carácter espontáneo o provocado de su muerte, y mucho menos del medio empleado en la segunda forma (heridas por instrumentos punzantes en la cabeza). Si en cambio permite establecer con bastante aproximación la edad intrauterina, o sea, la época de gestación. ¿Cómo podemos darnos cuenta de que el niño o la niña que está dentro del vientre materno sienten dolor? Al igual que los recién nacidos y los animales, los no nacidos carecen de palabras para explicarnos lo que les ocurre. Sin embargo, tienen un lenguaje claro que es difícil

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de mal interpretar. Sus acciones son elocuentes para cualquiera dispuesto a verlas. Pero, ¿no es ese precisamente el problema? El vientre materno es opaco y no se puede ver al niño en su interior. Bueno, esa era la situación antes; pues la tecnología moderna ha enriquecido la ciencia de la fetología con unos instrumentos de investigación maravillosos como la fibra óptica, el ultrasonido, los

EKG

fetales

(Electrocardiogramas),

los

EEG

fetales

(Electroencefalogramas) y otros sofisticados instrumentos de investigación, que permiten obtener observaciones muy exactas y claras del medio y del comportamiento del feto. Como dijera un científico: Hoy tenemos una ventana al vientre materno. ¿Cuál es el resultado de esta observación a través de la ventana al vientre materno? Sólo señalaremos algunos ejemplos para indicar las distintas observaciones realizadas. Cada día que pasa aprendemos algo nuevo. 1. Antes de finalizar el segundo mes del embarazo, hay una clara respuesta del feto a los estímulos. Las ondas del EEG revelan que el cerebro del niño no nacido está funcionando. 2. Entre la octava y la décima semana, ya se puede detectar la actividad del tálamo, donde se encuentra el centro del dolor. Los receptores sensoriales nerviosos están en la piel antes de la novena semana de gestación. 3. Hacia el día 77 de vida en el vientre materno, el niño ya puede tragar (a una velocidad que varía según el nivel de dulce de la sustancia que esté tragando). El Dr. Thomas Verny, autor del libro The Secret Life of the Unborn Child ("La vida secreta del niño no nacido"), afirma que si a la mitad del período del embarazo, (hacia la mitad del quinto mes) se coloca una luz muy luminosa sobre el abdomen de la madre, el resplandor inducirá al niño o la niña a mover sus manos para protegerse los ojos. La música a alto volumen inducirá una respuesta similar de las manos hacia las orejas. A partir de las 19 semanas de gestación, se ha registrado el movimiento rápido de los ojos (REM por sus siglas en inglés) con el que los investigadores miden los estados de alerta, de dormir y los sueños. (¿De manera que los niños en el vientre materno sueñan?) Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Si este ser exquisitamente sensible es atacado por el aborto, ¿cómo podemos saber lo que le está a punto de suceder? Ya no tenemos que adivinar. En 1984 durante la Convención del Comité Nacional Pro-Vida en Kansas City, Estado de Missouri, Estados Unidos, el Dr. Bernard Nathanson, un ex-abortista que ahora dicta conferencias a favor del derecho a la vida, mostró una película extraordinaria, un sonograma (película de ultrasonido) de un aborto por succión. Lo que sigue es el relato de una de las delegadas, la Sra. Sandy Ressel: "El doctor decía: „La pequeña niña tiene diez semanas de vida y es muy activa'. Podíamos

verla

en

sus

juegos

moviéndose, volviéndose, y chupándose el dedo pulgar. Podíamos ver su pulso normal de 120 pulsaciones por minuto. Cuando el primer instrumento tocó la pared

uterina,

la

niña

se

replegó

inmediatamente y su pulso aumentó considerablemente. El cuerpo de la niña no había sido tocado por ningún instrumento, pero ya ella sabía que algo estaba tratando de invadir su santuario. "Nosotros vimos con horror como, literalmente, maltrataban y descuartizaban a este pequeño ser humano inocente. Primero la espina dorsal, luego la pierna, pieza por pieza, mientras la niña tenía violentas convulsiones. Vivió casi todo este trágico proceso tratando de esquivar el instrumento cortante. Con mis propios ojos le vi echar su cabeza hacia atrás y abrir su boca en lo que el Dr. Nathanson llamó „un grito silencioso'. En una parte de estas escenas sus pulsaciones habían llegado a más de 200 por minuto, porque tenía miedo. Por último, fuimos testigos de la macabra silueta del forceps que buscaba la cabeza para destrozarla y retirarla, ya que era muy grande para pasar por el tubo de succión. Este proceso homicida tomó de unos 12 a 15 minutos. El abortista que practicó esto lo había filmado por curiosidad. Cuando vió la película dejó la clínica de abortos y nunca más volvió." Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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El aborto por succión apenas descrito es uno de los métodos explicados en los manuales del aborto. Otro método es el del aborto por dilatación y evacuación, que se practica en embarazos de más de 12 semanas. El procedimiento produce una innumerable cantidad de heridas de cuchilla, hasta que se produce la muerte del bebito no nacido, y dura aproximadamente unos 10 minutos. Para los abortos tardíos de bebitos no nacidos de más de 14 semanas de gestación, existe un tercer método que consiste en inyectar una solución salina hipertónica de alta concentración dentro del saco amniótico. Un manual de obstetricia lo describe así: "Esta solución altera la placenta, logrando la expulsión fetal 48 horas después de la inyección de la solución". Finalmente, toda duda sobre la existencia de dolor intenso producido por el método de aborto por solución salina desaparece cuando vemos cómo en los manuales sobre el aborto se advierte a los médicos no dejar que ni siquiera unas gotas de la solución salina entren en contacto con los tejidos maternos, porque le producirían un "intenso y severo dolor". Esta es la misma solución en la cual el bebé nada y la cual traga durante dos horas hasta que se produce la muerte. DESARROLLO DEL FETO

Fin del primer mes Talla: 1 cm., peso 1.25 gramos (todo el huevo, 2.5 gramos). Los ojos aparecen como dos manchas oscuras y la boca como una hendidura. Empiezan a formarse las extremidades como dos mamelones. Aparece el primer centro de osificación en la clavícula. Fin del segundo mes Talla: 4 cm., peso 15 gramos. La cabeza llegara a alcanzar la tercera parte del ojo. Los ojos hacen relieve, y hay rudimentos de las orejas y del pené o clítoris. Aparecen la glándula tiroides, las cuatro cavidades del corazón, los riñones, la vejiga, el ovario o el testículo, y las raíces posteriores de la medula espiral. El ano es una mancha oscura. El cordón umbilical se empieza a desarrollar. Aparece el centro de osificación del maxilar Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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inferior, las costillas y las vértebras Fin del tercer mes Talla: 10 cm., peso 25 gramos. La piel es roja púrpura y transparente. Ya se distinguen los dedos en las extremidades y las uñas aparecen como delgadas membrana. Hay diferencia dios genitales externos. Aparecen las papilas dentarias e el maxilar inferior y los centros de osificación del frontal y del occipital los cuerpos vertebrales. La placenta está formada y diferenciada. Fin del cuarto mes Talla: 12,5 a 157,5 cm., peso de 90 a 270 gramos, y la piel es ligeramente densa. La membrana pupilar es apreciable. Las uñas empiezan a aparecer. El desarrollo de los órganos genitales es suficiente para reconoce el sexo. En el cuerpo y en el cuero cabelludo apre4ce lanugo. En el intestino puede encontrarse escasa cantidad de meconio. La placenta pesa hasta 80gramos. El cordón umbilical mide 19 cm. Fin del quinto mes Talla: 15 a 25 cm., peso de 180 a 360 gramos. Las uñas están definidas. Comienza el crecimiento del pelo, y sobre la piel puede haber secreción sebácea. Los gérmenes dentarios aparecen en los maxilares. En el calcáneo se encuentra centros de osificación. La placenta pesa 170 gramos y el cordón umbilical mide 31 cm. Fin del sexto mes Talla: De 22 a 30 cm., peso de alrededor de 700 gramos. La piel se divide ahora en epidermis cutis vera, y es arrugada. Los párpados están todavía cerrados por la membrana pupilar. El cordón umbilical está situado un poco por encima del pubis. El pelo de las cejas y de las pestañas se empieza a formar. Los testículos se encuentran cerca de los riñones. La placenta pesa 270 gramos y el cordón umbilical mide 37 cm. Fin del séptimo mes Talla: 32 a 37 cm., peso de alrededor de 1.400 a 1.900 gramos. Las uñas no alcanzan el pulpejo. La membrana pupilar es difícil de apreciar. Los testículos se hallan en proceso de descenso del escroto. El feto ya es variable. En el esternón está presente un centro de osificación. La placenta pesa 300 gramos, el cordón umbilical mide 40 cm.

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Fin del octavo mes Talla: 35 a 42 cm., pesa alrededor de 1.900 a 2.3000 gramos se empieza a formar la secreción sebácea en la piel. Las uñas prácticamente alcanzan los pulpejos. La membrana pupilar ha desaparecida. Un testículo, por lo común al izquierdo. Puede encontrarse ya en el escroto y el otro en pleno descenso. Aparece el centro de osificación de Beclard en el extremo inferior del fémur. La placenta pesa entre 375 y 475 gramos y el cordón umbilical mide 45 cm

CRONOLOGÍA DE RESTOS PLACENTARIOS. Los abortos espontáneos pueden ser inducidos por causas muy diversas. Si el aborto se produce dentro de las cuatro primeras semanas de embarazo, por lo general, se debe a un funcionamiento hormonal inadecuado. El organismo de la mujer continúa con su ciclo hormonal habitual, sin adaptarse al cambio que supone el embarazo. Así, el embrión anidado en el endometrio se desprende provocando una hemorragia inicialmente leve, que luego se intensifica bruscamente. Esta hemorragia coincide casi siempre con los días en que la mujer debería experimentar su menstruación periódica, y suele presentarse acompañada de dolor en la región lumbar y en la abdominal, causado por las contracciones del útero. Cuando se elimina la totalidad de los tejidos albergados en el útero se produce un aborto espontáneo completo. Si, por el contrario, quedan restos placentarios en la cavidad uterina, el aborto ha sido incompleto. En este caso se requiere la intervención del médico, ya que pueden producirse hemorragias muy intensas pone en peligro la vida de la persona

y puede causar la muerte.

Ante un aborto incompleto también hay un riesgo de infección, que puede manifestarse con escalofríos, fiebre muy alta y dolor en el bajo vientre. Para prevenir los riesgos de hemorragia e infección se debe recurrir a un tratamiento médico adecuado, que puede basarse en las técnicas de aspiración y legrado, comúnmente conocidas como «raspado», cuyo objetivo consiste en vaciar la cavidad uterina en condiciones de estricta asepsia.

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Por ende el estudio histológico de los restos de placentario puede orientarse sobre la edad del embarazo. Si el feto estuvo en menos de dos semanas existe masa de trofoblatos sin formación de vellosidades Cuando está en menos de diez semanas hay vellosidades sin vasos o con vasos muy finos y estrechos Menos de cuatro meses las vellosidades con vasos contienen eritrocitos nucleares a partir del quinto mes los eritrocitos carecen de núcleo La recuperación de una paciente que ha sufrido un aborto depende, entre otras cosas, de la edad y del estado de salud de la mujer. Lo más habitual es que se produzca una recuperación completa en un corto plazo de tiempo, si bien la mayoría de las mujeres tardan de dos a tres meses en volver a regularizar sus ciclos menstruales y hormonales. Se recomienda evitar las relaciones sexuales por lo menos durante las dos semanas posteriores al aborto, con el fin de evitar un nuevo embarazo antes de un restablecimiento definitivo. Sin embargo, la mayoría de mujeres teme volver a repetir esta experiencia traumática, y necesita varios meses para decidirse a afrontar un nuevo embarazo. Siempre ha de ser el médico quien aconseje a la mujer sobre el tiempo que debe dejar pasar antes de volver a quedar embarazada, ya que esto depende de las causas que provocaron el aborto, así como de la edad y del estado general de salud de cada paciente.

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PROBLEMAS MEDICO -LEGALES EN EL ABORTO CRIMINAL En la época de la gestación que se ha producido el aborto esta se hace mediante aproximación mediante la medición del feto y de la histología de la placenta. Como conoceremos la fecha de las membranas abortivas por el interrogatorio de la mujer también por las hemorragias genitales, estado de involución genital estado de cicatrización de lesiones causadas en genitales secreción. Abortos provocados por la misma embarazada son ingestión de abortivos inyección de líquidos y raramente instrumentos que desprenden o perforan las membranas. También se da el aborto sin el consentimiento de la embarazada esto es cuando se da el uso de narcosis o de alcoholismo agudo. El perito debe comprobar las huellas dejadas por la intervención y trata de reconstruir los hechos en procura de una concordancia con las manifestaciones de la mujer. También existe abortos con violencia que pueden ser de dos maneras en forma dolosa o culposa para ello se debe considerar algunos aspectos como son ños siguientes. 

Intensidad de los traumatismos. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Localización de los mismos

Relación cronológica entre los traumatismos y la iniciación de los signos de aborto.

Muerte y lesiones en el aborto Aquí se debe establecer si se causaron directamente por las maniobras abortivas o indirectamente por las consecuencias de las mismas que en muchos casos se dan tanto la muerte de la mujer embarazada por los constantes sangrados que existen luego de que se ha producido el aborto ya esa por mala maniobras médicos o por sobredosis de medicamentos produciéndole la muerte

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN LATINOAMERICA. El aborto clandestino y en condiciones de riesgo continúa siendo la causa de muerte de millones de mujeres en el mundo, por lo tanto se constituye en un grave problema de salud pública. Según informes de la Organización Mundial de Salud (OMS), cada año, aproximadamente 50 millones de abortos son practicados en el mundo; de ellos 20 millones, es decir el 40%, se realizan sin control médico. A su vez, se señala que cerca del 90% de los abortos son practicados en los países en vías de desarrollo. En América Latina, alrededor de 4 millones de mujeres al año Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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optan por esta decisión. De acuerdo con la OMS, se estima que la incidencia del aborto inducido en el mundo durante el año 2000 ascendió a 46 millones de embarazos que terminaron siendo interrumpidos (World Health Organization, 2004). Tales cifras se basan en diversas fuentes de información, principalmente en registros hospitalarios que son ajustados y corregidos, así como en la revisión de datos provenientes de encuestas a hogares y a proveedores de servicios, y en ocasiones considerando la opinión de expertos de cada país. Del total de abortos que considera dicha organización, cerca de 27 millones ocurrieron de manera legal y 19 millones tuvieron lugar fuera del sistema legal y por tanto se considera mucho más probable que hayan sido de alto riesgo, abortos inseguros o riesgosos. 

Según el Instituto Alan Guttmacher, aproximadamente 22 millones de abortos legales fueron reportados en 2000 en todo el mundo. Se estima que a ellos se suman entre 20 y 22 millones de abortos clandestinos.

China fue el país que más abortos registró ese año: 10'394.500.

Las mujeres en la ex Unión Soviética tienen la más alta tasa de abortos: 181 por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años. Ese índice de abortos es tres veces más alto que el que se registra en los Estados Unidos.

En Brasil, Colombia, México, Perú y República Dominicana se hospitalizan anualmente alrededor de 550.000 mujeres debido a complicaciones causadas por el aborto. En estos países se realizan aproximadamente 2.8 millones de abortos por año.

Las tasas de aborto en América Latina fluctúan entre 23 por 1.000 entre las mujeres de 15 a 49 años en México hasta 52 por 1.000 en el Perú, según la publicación "Perspectivas de Planificación familiar", 1994.

De acuerdo a esa fuente, se estima que el porcentaje de embarazos que terminan en abortos inducidos varía entre el 17% en México y el 35% en Chile.

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En el Ecuador no se tienen estadísticas completas sobre el aborto. Pero, según datos de la División de Población del Departamento de Economía y Asuntos Sociales de la Secretaría de las Naciones Unidas, en 2002 la tasa de abortos habría sido de 19.2 por cada 100 nacimientos.

La cobertura de atención prenatal es, el Ecuador, de 82.9% en las áreas urbanas y de 66.1% en las áreas rurales.

De las mujeres que recibieron atención prenatal en la ciudad, seis de cada diez se realizaron entre cinco y nueve controles prenatales. Del grupo que recibió atención en el entorno rural, la mitad sólo tuvo de uno a cuatro controles prenatales.

La tasa global de fecundación para el período 1994-2004 en el Ecuador fue, en promedio, de 3.6 hijos por mujer. En el área rural, fue de 4.6 hijos por mujer; en las ciudades, de 3.0. En la Costa fue de 3.3 mientras que en la Sierra fue de 3.9 hijos por mujer.

Estos escalofriantes números solo se pueden comparar con las muertes producidas en la Segunda Guerra Mundial que bordean los 60 millones, pero cabe aclarar que estos se produjeron durante los seis años que duro la Guerra.

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INFERTILIDAD ¿Qué es la infertilidad? La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine, su sigla en inglés es ASRM) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductor que afecta a la capacidad corporal para desempeñar la función básica de la reproducción. Si bien concebir un hijo puede parecer simple y natural, el proceso fisiológico es bastante complejo y depende del funcionamiento correcto de muchos factores, entre los que se incluyen los siguientes según el listado de la ASRM: 

Producción de esperma sano por parte del hombre.

���

Producción de óvulos sanos por parte de la mujer.

Trompas de falopio sin obstrucciones que le permitan la llegada del esperma al óvulo.

La capacidad del esperma de fertilizar el óvulo.

La capacidad del óvulo fertilizado de implantarse en el útero.

Calidad adecuada del embrión.

A quiénes afecta la infertilidad La infertilidad afecta aproximadamente al 12 por ciento de las parejas en edad de concebir. La infertilidad no es un problema que afecte sólo a las mujeres. Los problemas en los hombres son la causa, ya sea única o contribuyente de la infertilidad de un 50 por ciento de todas las parejas infértiles. Cerca de un tercio de las parejas no fértiles tienen más de una causa o factor relacionado con su incapacidad de concebir. En aproximadamente un 20 a un 15 por ciento de todas las parejas, la investigación médica no logra identificar la causa de su infertilidad. Causas de la infertilidad Muchos factores y problemas diferentes pueden ser causa de infertilidad, incluyendo los problemas en el sistema reproductor femenino, problemas en el sistema Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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reproductor masculino o una combinación de ambos. Los siguientes son algunas de las condiciones y factores que se encuentran asociados con la infertilidad: FACTORES FEMENINOS Disfunción ovulatoria Cuando existe esta condición, el sistema reproductor de la mujer no produce las cantidades adecuadas de hormonas necesarias para desarrollar, madurar y liberar un óvulo sano. Problemas anatómicos. El desarrollo o funcionamiento anormal de la anatomía femenina puede impedir que el óvulo y el esperma se encuentren. El problema anatómico más común es la obstrucción de las trompas de falopio. Otros problemas anatómicos incluyen la presencia de tejido cicatrizante en la pelvis debido a cirugías o infecciones previas. Endometriosis La endometriosis en una condición que consiste en que el tejido que reviste el útero se desarrolla fuera del útero, generalmente sobre otros órganos reproductores que se encuentran dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal. Cada mes, este tejido ubicado fuera de lugar responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual creciendo y desintegrándose, lo cual provoca sangrado interno que puede a la vez ser causa de que se genere tejido cicatrizante y de que se vea afectado el funcionamiento de los órganos reproductores. Defectos congénitos. El desarrollo y funcionamiento anormales de los órganos reproductores como resultado de defectos de nacimiento pueden afectar la fertilidad de una persona. Uno de los defectos congénitos del sistema reproductor más frecuentes se presenta como consecuencia de la exposición de una mujer al dietilestilbestrol (su sigla en inglés es DES) tomado por su madre durante el embarazo. En el pasado, se administraba DES a las mujeres que corrían riesgos de perder el bebé. La exposición del feto al DES suele provocar anormalidades en el desarrollo del útero y del cérvix. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Infección. La enfermedad pélvica inflamatoria (su sigla en inglés es PID) es provocada por alguna clase de bacteria como la gonorrea y la clamidia. La PID puede afectar al útero, las trompas de Falopio o los ovarios. Puede además llevar a que se generen adherencias y tejido cicatrizante entre órganos de la pelvis, lo cual es causa de dolor pélvico continuo y de posibles embarazos ectópicos (es decir, la implantación del óvulo fertilizado fuera del útero). Problemas inmunológicos. Un problema en el sistema inmunológico de la mujer puede provocar la pérdida del embarazo. Puede ocurrir que los anticuerpos (proteínas inmunológicas o protectoras) presentes en el sistema de una mujer no reconozcan un embarazo o que se presente una respuesta inmunológica anormal al embarazo. También es posible que las mujeres desarrollen anticuerpos antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas femeninas Disfunción ovulatoria central.- Hay muchos factores que pueden impedir la ovulación de forma normal. Algunos de estos factores pueden detectarse y regularse. En otros casos, incluso si no se determina la causa, se puede superar la anomalía. Esta sección describe algunas de las disfunciones hormonales que causan la infertilidad. Hipotálamo: se considera que el hipotálamo es la glándula principal de la reproducción.

El

hipotálamo

secreta

GnRH

(hormona

despendedora

de

gonadotrofinas) que a su vez estimula el desprendimiento de las gonadotrofinas (FSH y LH) de la pituitaria. Cualquier anomalía de la secreción cíclica de la hormona GnRH afectará al ciclo menstrual. La pérdida de peso, estrés, uso de medicamentos y tumores pueden alterar el hipotálamo, causando una disfunción ovulatoria. Pituitaria: el problema más común de la pituitaria es un tumor benigno llamado adenoma que secreta prolactina entre otras sustancias. La prolactina causa irregularidades en la menstruación al disminuir indirectamente la velocidad de secreción de GnRH del hipotálamo. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Tiroides: otros desequilibrios hormonales pueden afectar también el ciclo menstrual, notablemente la disfunción del tiroides, un órgano en forma de mariposa ubicado en la parte delantera del cuello. La producción de las hormonas del tiroides viene regulada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) procedente de la pituitaria y la hormona desprendedora de tirotropina (TRH) del hipotálamo. Nuevamente aquí, encontramos que el cuerpo humano se regula a sí mismo por medio de un sistema de suministro de información biológica. La disfunción del tiroides, común en las mujeres en edad de tener hijos, está implicada en la infertilidad, irregularidad menstrual y aborto espontáneo. La enfermedad del tiroides adopta la forma de hipotiroidismo (insuficientemente activo), hipertiroidismo (excesivamente activo), tiroiditis posterior al parto y autoinmunidad del tiroides. Hipotiroidismo- tiroides insuficientemente activo: en general, una concentración elevada de TSH es un diagnóstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede causar irregularidades de la menstruación, disminuir la libido y la fertilidad. Son comunes el aumento de peso, fatiga, disminución del ritmo cardíaco, estreñimiento e intolerancia al frío. Hipertiroidismo- tiroides excesivamente activo: la enfermedad de Graves es la forma de hipertiroidismo que afecta normalmente a las mujeres en edad reproductora. Las mujeres que sufren hipertiroidismo experimentan una disfunción menstrual, mayor libido, palpitaciones del corazón, pérdida de peso, ansiedad, temblores y mayor transpiración. Puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo. Tiroiditis posterior al parto: las mujeres con una enfermedad implícita del tiroides están predispuestas a esta condición común pero a menudo mal diagnosticada que es probable que se vuelva a presentar en embarazos subsiguientes. Hiperplasia adrenal La glándula adrenal es una glándula suprarrenal responsable de producir la mayoría de las hormonas esteroides incluidas el cortisol y la aldosterona. Los defectos de producción de cortisol pueden provocar la acumulación de hormones precursoras que se convierten en andrógenos (hormonas masculinas). Este exceso de hormonas masculinas causa la desaparición de los ciclos menstruales además de provocar un exceso de vellosidades y acné. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Tumores adrenales Los tumores de la glándula adrenal también pueden producir hormonas, normalmente hormonas sexuales esteroides. Es raro que estos tumores secreten testosterona, pero muchos de ellos secretarán otras hormonas que producen las acciones andrógenas citadas arriba.

Patología de las trompas de falopio Las trompas de falopio desempeñan una función crítica en el proceso reproductor. El óvulo y el semen se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fertilización y es a través de las mismas que el embrión recientemente formado es transportado al útero para su implantación y desarrollo. Si estas estructuras delicadas están dañadas, la concepción puede ser imposible.

Las anomalías de las trompas son responsables del 40 por ciento de los factores de infertilidad de la mujer. Los daños en las trompas normalmente son consecuencia de una enfermedad pélvica inflamatoria, infección aguda que puede afectar al útero, trompas y ovarios. Las mujeres que hayan sufrido esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de no ser fértiles debido a factores de las trompas o de tener un embarazo ectópico (embarazo que se desarrolla en una trompa de Falopio). Este organismo produce una inflamación grave de las trompas de Falopio asociada con daños residuales y el bloqueo de las mismas. Esta enfermedad está caracterizada a menudo por dolores pélvicos, malestar y fiebre Sin embargo, muchas infecciones de la vía genital inferior (el cuello del útero) causadas por estos organismos son asintomáticas y es posible que una mujer no sepa nunca que está infectada. Sin tratamiento, la infección puede llegar a las vías genitales superiores, produciendo complicaciones graves. La diagnosis de infecciones asintomáticas se lleva a cabo mediante un examen ginecológico y recuperando el organismo de muestras tomadas junto al cuello del útero con un Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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algodón. El tratamiento consiste en una terapia de antibióticos, que en los casos graves tal vez requiera una administración intravenosa e incluso el ingreso en un hospital. Por regla general, el hombre de la pareja también debe someterse a tratamiento. La endometriosis también es una causa importante de las enfermedades de las trompas. La gravedad de la enfermedad puede variar de lesiones tipo pigmentación de color negro a una cicatrización extensa de las trompas, ovarios y otros órganos pélvicos que deforman completamente la anatomía de la pelvis y la función de las trompas. Los daños de las trompas de falopio pueden ser consecuencia incluso de cirugías abdominales previas, tales como la extirpación de quistes ováricos o la perforación del apéndice, cuyas cicatrices hayan causado la obstrucción. En conclusión, el factor de las trompas es una de las causas principales de infertilidad en las mujeres. Cualquier historial de enfermedades transmitidas sexualmente en uno o ambos miembros de la pareja debe alertar a la pareja a buscar asesoramiento médico rápidamente de un especialista de reproducción, concentrando los exámenes en encontrar indicaciones que delaten la enfermedad de las trompas. Una vez hecha la diagnosis, las opciones para el tratamiento son numerosas y generalmente suelen tener bastante éxito. Endometriosis Adherencias Intrauterinas: La lesión del endometrio sea de causa traumática y/o infecciosa puede provocar la formación de adherencias intrauterinas o destrucción del endometrio que recubre la superficie endometrial (línea endometrial). Las adherencias intrauterinas se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina. Anomalías congénitas: Los defectos en el desarrollo del útero también pueden llevar a problemas del aparato reproductor. Cuando el útero o cuello del útero tiene una forma anormal puede producir complicaciones una vez que se haya logrado el embarazo incluido aborto espontáneo y parto prematuro.

Síndrome de Asherman Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Es un defecto adquirido en que el revestimiento del útero está pegado por adhesiones, por lo que deja de haber una cavidad adecuada para el embarazo. Puede haber menstruación o ser muy ligera. Este síndrome es a menudo consecuencia de una infección a continuación de una dilatación y curetaje (raspado del endometrio con anestesia general), o una operación de cirugía. Miomas: Los miomas, a veces denominados fibroides, son tumores benignos del músculo del útero. Están presentes en un gran porcentaje de mujeres y la mayoría son asintomáticos. Cuando hay miomas presentes en la cavidad del útero, pueden producir una hemorragia menstrual abundante así como dificultades en la implantación del embrión y en el embarazo. Pólipos: Los pólipos, similares a los fibroides, son formaciones en el revestimiento del útero y pueden hacerse demasiado grandes, impidiendo la implantación del embrión. Los pólipos, al igual que los fibroides, pueden asociarse con una hemorragia uterina anómala. La edad: Las mujeres nacen con un número finito (aproximadamente 1 millón) de óvulos (oocitos). Cada óvulo está rodeado por una pequeña cantidad de fluido y otras células que lo nutren y esta unidad completa se llama folículo. Estos folículos se usan continuamente, incluso antes de que nazca la niña. Las mujeres, antes de nacer, empiezan teniendo 5 millones de óvulos. Todos los meses se pierde un pequeño porcentaje de esos folículos por desgaste y a medida que la mujer se acerca a la edad de 35 años, aumenta el porcentaje de los folículos perdidos comparado con su número total. Cuando una mujer cumpla los 40 años, su fertilidad habrá disminuido considerablemente. No sólo habrá disminuido el número total de folículos, sino que la calidad de los óvulos restantes será inferior. Con el tiempo, se agotan todos los folículos de una mujer, cesa la producción de estrógeno y la mujer deja de tener períodos. Este cambio marca el comienzo de la menopausia. La edad promedio de la menopausia es de aproximadamente 51 años. No obstante, la menopausia puede producirse a cualquier edad dependiendo del número de folículos con los que nazca una mujer o la rapidez con la que se agoten. A diferencia de los espermatozoides del hombre, que se renuevan constantemente, los óvulos tienen la misma edad cronológica que el cuerpo de la mujer que los Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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produce. Es razonable que un óvulo de 35 ó 40 años pueda haber acumulado más daños debido a mutaciones genéticas espontáneas o al ser expuesto a sustancias químicas en el ambiente que, digamos, un óvulo de 20 ó 25 años de edad. Aunque muchas mujeres de más edad tienen óvulos que parecen normales, los óvulos pueden tener más anomalías genéticas capaces de limitar la posibilidad de un embarazo o de producir un embrión anormal, destinado a abortar espontáneamente. Factores masculinos: Falta de producción de esperma o producción deficiente. Si no hay una cantidad adecuada de espermatozoides sanos, las probabilidades de fertilización disminuyen. Función anormal del esperma: El esperma debe contar con movilidad adecuada y capacidad para penetrar el óvulo. Varicocele: Esta es una condición que consiste en el desarrollo de várices alrededor de los testículos. Es una causa muy frecuente de infertilidad originada en factores masculinos; por lo general, es posible tratarla y curarla por medio de cirugía. Estilo de vida: El uso de drogas recreacionales (por ejemplo, marihuana, cocaína), el consumo abundante de alcohol, tabaco, determinados medicamentos y el calor excesivo en la zona genital (durante un baño caliente) pueden afectar la calidad y funcionamiento del esperma. Desórdenes hormonales: El funcionamiento endócrino u hormonal masculino inadecuado puede afectar a la producción de esperma y la capacidad de fertilización. Defectos de los cromosomas: Determinadas anormalidades de los cromosomas se encuentran asociadas con la infertilidad masculina. Defectos congénitos: Durante el desarrollo fetal, pueden producirse anormalidades en el sistema reproductor masculino. Algunos defectos de nacimiento se deben a la exposición al dietilestilbestrol (su acrónimo en inglés es DES) consumido por la madre durante el embarazo.

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Problemas inmunológicos: Es posible que existan en el hombre anticuerpos (proteínas inmunológicas o protectoras) antiesperma que ataquen y destruyan el esperma. Causas masculinas: Falta de descenso del testículo hacia el escroto Los testículos comienzan desarrollándose en el abdomen y luego van bajando progresivamente hasta alojarse en el escroto, en la mayoría de los niños antes del nacimiento. En aproximadamente 6 a 10% de los niños, los testículos aún no han descendido al escroto al momento de nacer (una condición que se llama criptorquidia.) pero normalmente bajan durante el primer año de vida. En aproximadamente uno por ciento de los niños, sin embargo, los testículos permanecen sin bajar pasado el primer año de vida. La evidencia indica que cuanto más tiempo permanezca el testículo en el abdomen, mayor será el daño a la producción de espermatozoides. Por consiguiente, se intenta hacer bajar el testículo al escroto durante los 2 o 3 primeros años desde el nacimiento. Causas genéticas Hemos sabido por cierto tiempo que las alteraciones en la cantidad de cromosomas pueden resultar en una esterilidad. El mejor ejemplo de esto lo constituye el síndrome de Klinefelter, una condición provocada por la presencia de un cromosoma X adicional. Los hombres normales tienen 46 cromosomas, dos de los cuales, los cromosomas sexuales, son los cromosomas X e Y. Los cromosomas sexuales en las mujeres normales consisten en dos cromosomas X; por consiguiente el cromosoma Y porta material genético exclusivo del género masculino. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter tienen 47 cromosomas y su cromosoma sexual adicional es XXY. La mayoría de estos hombres tienen un recuento espermático cero, si bien existen evidencias de que los precursores de los espermatozoides pueden estar presentes en el testículo durante la pubertad y luego ir desapareciendo gradualmente Estudios recientes han demostrado que una pequeña proporción de hombres con el síndrome de Klinefelter pueden tener algunas pequeñas áreas (3 a 6 mls) de producción de esperma en los testículos aunque no se encuentren espermatozoides en el semen. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter también pueden tener Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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niveles bajos de la hormona masculina, o testosterona. Esto puede resultar en una pubertad anormal, una disminución del impulso sexual (libido) y otras características como un mayor volumen de grasa corporal y un menor crecimiento de la vellosidad corporal y facial (que son ambos posibles indicadores de una producción de testosterona por debajo de la normal). A medida que nuestros conocimientos del genoma humano se vayan ampliando, se podrá ir gradualmente encontrando explicación en las causas genéticas de la esterilidad a un gran número de trastornos de la producción de esperma que hoy día están clasificados como de causa desconocida. Se puede encontrar un excelente ejemplo en los estudios del cromosoma Y de hombres estériles. Se ha descubierto recientemente que en aproximadamente un 6 a 10% de los hombres cuyo recuento de espermatozoides se encuentra entre cero y 5 millones por ml, faltan ciertas regiones clave de material genético del cromosoma Y que son aparentemente esenciales para la producción de esperma. Actualmente existen análisis que son capaces de detectar dichas anomalías pero se desconoce, por ahora, el modo exacto en que el material genético faltante afecta la producción de esperma. También están surgiendo otros ejemplos de esterilidad masculina asociada a defectos genéticos específicos y la lista seguirá creciendo. Una anomalía congénita, la ausencia del conducto deferente, también puede afectar la producción de esperma. Este caso se trata en la sección relativa a los trastornos de tipo obstructivo. Entre otros ejemplos se incluyen anomalías en el gen que codifica al receptor de andrógeno o testosterona, como un sensor que detecta la presencia de la hormona masculina e inicia acciones basadas en los niveles presentes de la hormona masculina. Si se tiene en cuenta que la producción de espermatozoides depende fundamentalmente de la estimulación de la testosterona, no es sorprendente que pueda verse afectada por las anomalías en el gen receptor de andrógeno.

Infecciones y producción de esperma La infección del testículo se llama orquitis, y el tipo más conocido es la orquitis urliana o parotidítica , que es una complicación resultante de las paperas, una Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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infección vírica. La orquitis urliana no siempre acompaña las paperas, pero cuando ocurre puede resultar en una inflamación importante y muy dolorosa que puede incluso

conducir

a

la

destrucción

total

de

los

túbulos

productores

de

espermatozoides. En casos menos severos, puede resultar en una supresión de la producción espermática de hasta 6 a 12 meses luego de la crisis. No existe ningún tratamiento efectivo aparte de la prevención de la infección mediante la vacunación de los niños contra las paperas. Los casos de orquitis urliana no son comunes antes de la pubertad. Las infecciones bacterianas del testículo y del epidídimo a menudo ocurren simultáneamente y se conocen por el término de orquiepididimitis. El dolor y la inflamación generalmente permanecen durante varios días y pueden ser tratados con el uso de antibióticos. La orquiepididimitis a veces acompaña una infección urinaria.

El calor y la función testicular Los testículos están alojados en el escroto, donde la temperatura se encuentra aproximadamente entre 1 a 1,5 grados centígrados por debajo de la temperatura del cuerpo. Ciertos mecanismos especiales bajan la temperatura de la sangre que llega al testículo, y el escroto se encuentra bien irrigado por vasos sanguíneos que hacen posible el intercambio térmico. De acuerdo con lo ya expuesto, el hecho de que el testículo no baje al escroto puede resultar en un daño a la producción de esperma, a causa de la temperatura corporal superior del abdomen. Durante las enfermedades febriles se puede dar una disminución pasajera en la producción de esperma. Es más, la aplicación externa de un nivel de calor considerable al testículo con asiduidad, como puede ser el uso excesivo de baños de sauna, también parecería reducir la producción de esperma. Existe una polémica no resuelta en lo relativo al efecto de distintos tipos de ropa interior sobre la producción de esperma: tiene que ver con la preferencia de calzoncillos tipo boxer, más sueltos (menor temperatura), sobre los slips, mas apretados y por lo tanto más calientes. Algunos informes han sugerido que el llevar ropa interior ajustada puede llegar a reducir el recuento de espermatozoides, si bien Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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otros no han podido reproducir dichos resultados. Por las dudas, los doctores suelen recomendar a los pacientes que reduzcan el potencial de agresión por calor sobre la producción de esperma evitando los baños regulares de inmersión calientes, las saunas frecuentes y la ropa interior ajustada. Anticuerpos antiespermáticos Los anticuerpos son sustancias formadas como parte de la respuesta de nuestro cuerpo a la invasión de, por ejemplo, organismos extraños. Si uno desarrolla un dolor de garganta debido a una infección bacteriana, el cuerpo reconocerá que las bacterias son extrañas y, como parte de su respuesta, generará anticuerpos que las cubrirán y ayudarán a los sistemas de defensa del organismo a quitarse la infección de encima. La habilidad para distinguir entre qué es de ?uno? y qué es ?extraño? generalmente termina de establecerse antes del nacimiento. Dado que el esperma no se hace presente sino hasta la pubertad, todos los hombres debería, en teoría, producir anticuerpos contra los espermatozoides. Pero, debido a condiciones especiales en el interior del testículo, esta reacción normalmente no se da. Sin embargo, aproximadamente un 5 a 7% de los hombres con esterilidad sí producen anticuerpos contra los espermatozoides. En muchos de estos hombres no se puede identificar ninguna causa. En otros, sin embargo, se puede identificar como causa a una cirugía o un traumatismo del testículo. Los hombres con obstrucciones en los conductos que llevan el esperma hacia afuera del testículo (el epidídimo y el conducto deferente) pueden llegar a desarrollar anticuerpos. Los anticuerpos se desarrollan especialmente cuando las obstrucciones se encuentran más allá del punto medio del epidídimo. Por consiguiente no es de extrañarse que en el 70% de los hombres vasectomizados se formen anticuerpos antiespermáticos. Dichos anticuerpos cubren a los espermatozoides e interfieren con su movimiento en el aparato genital femenino y es probable que también impidan las interacciones cruciales que tienen lugar entre el óvulo y los espermatozoides durante la fertilización. En algunas instancias, los anticuerpos antiespermáticos llegan a dañar la producción de esperma dentro del testículo debido a una interacción entre los anticuerpos y el sistema de vigilancia del organismo.

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Torsión de testículo Se llama torsión testicular a la condición en la que los vasos sanguíneos que irrigan el testículo quedan retorcidos o enroscados. Este fenómeno está generalmente asociado con alguna anomalía anatómica menor que permite que el testículo gire sobre su eje. Esta anomalía ocurre durante el desarrollo, de forma que si uno de los testículos se ve sometido a una torsión, existen grandes posibilidades de que el otro también. La torsión, que viene acompañada de dolores agudos en el testículo e inflamación, tiene que ser tratada como una emergencia médica. La torsión de los vasos sanguíneos interrumpe el aporte de sangre al testículo, lo que daña los túbulos donde se forman los espermatozoides. Si el suministro sanguíneo se viera interrumpido durante un periodo de tiempo prolongado no habrá recuperación. Como los síntomas de la torsión no son fácilmente distinguibles de los de una infección, los doctores están formados para tratar dichos síntomas como si se tratara de una torsión hasta probar lo contrario. El tratamiento normal consiste en destorcer los vasos sanguíneos mediante cirugía para restablecer la posición normal del testículo y anclar el testículo afectado y el no afectado a la base del escroto con un pequeño punto. Varicocele El varicocele ocurre cuando las válvulas de las venas no cumplen con la función de retirar la sangre del testículo. Para drenar el testículo, la sangre tiene que moverse hacia arriba combatiendo la gravedad. Cuando funcionan correctamente, estas válvulas ayudan a transportar la sangre desde el testículo al riñón, donde se une con la vena principal que drena la sangre de la parte inferior del cuerpo. El mal funcionamiento de las válvulas conduce a un estancamiento de la sangre en venas distendidas alrededor del testículo. Para poder detectar la presencia de un varicocele es esencial que el paciente sea examinado de pie. Aproximadamente un 15 % de la población general pasada la pubertad tiene varicoceles. Sin embargo, entre los pacientes con trastornos de la producción de esperma que visitan clínicas de esterilidad, esta cifra asciende a 25-35 %.

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Los estudios que comparan los recuentos de esperma en hombres con y sin varicoceles muestran un promedio menor en el recuento de esperma, una menor movilidad de los espermatozoides y un mayor porcentaje de espermatozoides de formas anómalas en hombres con varicoceles. Algunos hombres con varicoceles tienen parámetros espermáticos normales y muchos hombres con varicoceles han sido padres. Sin embargo, la menor cantidad y movilidad de los espermatozoides, junto con las observaciones de que el testículo con varicocele (normalmente el izquierdo) es más chico, han conducido a numerosos intentos no controlados de cirugía para eliminar el varicocele, que implicarían una mejoría de entre un 30 y un 60%. Unos pocos investigadores han emprendido estudios aleatorios que comparan el tratamiento quirúrgico del varicocele con la observación. Los resultados de algunos ensayos con técnicas de embolización o cirugía para tratar un varicocele (en la sección sobre tratamiento se explican los detalles), no han podido demostrar una mejoría significativa en comparación con medidas tan conservadoras como la asistencia psicológica. Otros ensayos, sin embargo, han puesto de manifiesto cambios significativos. Por consiguiente, el tratamiento de varicoceles sigue siendo un área de bastante polémica.

Fármacos y otras sustancias Para

poder

producir

los

precursores

necesarios

para

la

producción

de

espermatozoides, las células que recubren las paredes de los túbulos de producción de esperma en el testículo se reproducen constantemente y por lo tanto son muy susceptibles a daños provocados por los fármacos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. Muchos hombres jóvenes que han sido tratados con quimioterapia y radiación por trastornos como el linfoma de Hodgkin están ahora sobreviviendo. Estos hombres están apareciendo cada vez más en las clínicas de esterilidad con una producción de esperma reducida o inexistente. En algunos casos, los precursores de los espermatozoides han sido totalmente destruidos y no hay tratamiento posible. En otros, siguen habiendo bajos niveles de espermatogénesis y

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estos espermatozoides pueden ser utilizados con éxito en programas de fecundación in vitro (como se describe en secciones más adelante). Algunos fármacos, como la ciclofosfamida, que se usa para el tratamiento de trastornos renales, pueden provocar una esterilidad permanente si el tratamiento se hiciera por un periodo prolongado. La esterilidad provocada por otros fármacos (como sulfasalazina o salazopyrine, un medicamento usado comúnmente para tratar enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) puede revertirse. El discontinuar el medicamento restablecerá la producción de esperma y, en muchos casos, la condición que hace necesario el tratamiento puede tratarse con otras medicaciones para permitir el restablecimiento de la fecundidad. Muchos agentes ambientales pueden ser causantes de la esterilidad. Un impresionante

ejemplo

de

esto

era

el

uso

de

un

agente

llamado

dibromocloropropano para matar gusanos en las plantaciones de piña. Se encontró que los hombres expuestos a este pesticida eran estériles con un recuento espermático cero. También se sospecha que muchos otros compuestos son capaces de causar problemas en el sistema reproductor masculino, como por ejemplo los metabolitos de pesticidas como el DDT, que podrían provocar anomalías congénitas conducentes a la esterilidad en la edad adulta. Las observaciones de tales efectos secundarios han desencadenado una polémica importante acerca de los posibles efectos a largo plazo de los pesticidas sobre la fecundidad masculina. Dicho debate se ha visto incrementado ante las afirmaciones de que se ha dado una disminución progresiva en los recuentos de esperma de hombres normales en el correr de los últimos 50 años. Otros investigadores, sin embargo, se oponen a la validez de dicha afirmación y sugieren que los datos presentados pierden toda validez ante un examen científico riguroso. Dado que lleva alrededor de 25 años para que una injerencia prenatal con el desarrollo testicular se ponga de manifiesto como esterilidad en la edad adulta, el sentido común indica que deberíamos explorar el potencial negativo de agentes similares antes de permitir su utilización a gran escala. Causas endocrinas: La segunda categoría de causas de esterilidad masculina tiene que ver con la no producción de las hormonas gonadotrópicas folitropina (FSH) y lutropina (LH) por parte de la hipófisis. Durante la pubertad, una deficiencia de estas Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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hormonas puede conducir a un desarrollo testicular incompleto. Si dicha deficiencia ocurriera más avanzada la edad, por ejemplo debido a un tumor hipofisario, podría provocar una interrupción en la producción de esperma. Las causas endócrinas representan un porcentaje menor al 1 % de todos los trastornos de la producción de esperma, pero es crucial que sean reconocidas ya que se dispone de tratamientos efectivos Diagnostico de la infertilidad Cuando una pareja no logra concebir un hijo después de un año de mantener relaciones sexuales sin tomar precauciones anticonceptivas, o seis meses en el caso de mujeres mayores de 35 años, o si existen problemas conocidos que provocan infertilidad, se recomienda una evaluación médica de ambos integrantes de la pareja. Algunos obstetras/ginecólogos (su sigla en inglés es OB/GYN) se encuentran capacitados para evaluar casos de infertilidad sencillos y administrar el tratamiento necesario. Sin embargo, muchas causas de infertilidad deben ser tratadas por un endocrinólogo especialista en reproducción y certificado por el consejo correspondiente. Estos sonOB/GYN a quienes se imparte formación y capacitación especializadas en infertilidad, y reciben luego una certificación del Consejo Americano de Obstetricia y Ginecología (American Board of Obstetrics and Gynecology) en la subespecialidad de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad. Por lo general, el OB/GYN o endocrinólogo especializado en reproducción evalúa las situaciones específicas y efectúa exámenes a ambos miembros de la pareja para determinar la causa de infertilidad. Tratamiento para la infertilidad: El tratamiento específico de la infertilidad será determinado por su médico basándose en lo siguiente: 

Su edad, su estado general de salud y su historia médica.

Qué tan avanzado está el desorden.

La causa del desorden.

Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Sus expectativas para la trayectoria del desorden.

Su opinión o preferencia.

Una vez que se realiza el diagnóstico, el especialista trabajará en conjunto con usted para determinar el curso del tratamiento. De acuerdo con la ASRM, la mayoría de los casos de infertilidad (85 a 90 por ciento) se tratan con terapias convencionales, como tratamiento con medicamentos o reparación quirúrgica de anormalidades reproductivas. Según cuál sea la causa de la infertilidad, existen muchas opciones disponibles para una pareja infértil. 

Medicamentos ovulatorios. Estos medicamentos ayudan a regular las fechas de ovulación y estimulan el desarrollo y liberación de óvulos maduros. También pueden ayudar a corregir problemas hormonales que pueden afectar al revestimiento del útero cuando se prepara para recibir el óvulo fertilizado. Los medicamentos ovulatorios pueden llegar a estimular la liberación de más de un óvulo, lo cual aumenta la posibilidad de tener mellizos u otros embarazos múltiples. Algunos de los medicamentos ovulatorios más comunes incluyen los siguientes: o

Citrato de clomifeno.

o

Gonadotrofinas

menopáusicas

humanas - medicamentos

que

contienen hormona folículo-estimulante (su sigla en inglés es FSH) y hormona luteinizante (su sigla en inglés es LH). o 

Hormona folículo - estimulante (su sigla en inglés es FSH).

Inseminación intrauterina. En algunos casos, entre los que se incluyen conteo deficiente de esperma y problemas en la mucosa cervical, el procedimiento que consiste en introducir esperma sometido a una preparación y lavado especiales directamente en el útero por medio de un pequeño catéter (tubo flexible), ayuda a aumentar las probabilidades de concepción. Este procedimiento suele emplearse en combinación con medicamentos ovulatorios.

Cirugía. La cirugía puede utilizarse para tratar o reparar alguna condición que cause infertilidad, como por ejemplo, obstrucción de las trompas de falopio o Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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endometriosis. Un procedimiento quirúrgico común, que suele utilizarse como parte de la rutina diagnóstica de la infertilidad, es la laparoscopía. Una laparoscopía consiste en insertar un pequeño telescopio en la cavidad abdominal o pélvica para ver los órganos internos. Algunos de los procedimientos indicados para el tratamiento de la infertilidad pueden llevarse a cabo utilizando instrumentos insertados a través del laparoscopio. 

Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina. El tratamiento puede incluir lo siguiente:

Cómo saber si se es fértil

En algunas mujeres es fácil detectar y resolver los problemas que impiden un embarazo pero, desafortunadamente, no sucede así en todos lo casos. Sin embargo, para confirmarlo es necesaria extensa evaluación para conocer la causa del problema y a partir de ello indicar el tratamiento a seguir Por fortuna, hoy día existen varias opciones que permiten a la mayoría de las parejas infértiles gozar de la felicidad de ser padres, como las técnicas reproductivas avanzadas y, en último de los casos, la adopción. No obstante, antes de llegar a ello hay que efectuar una serie de exámenes que determinarán si la imposibilidad de gestación se debe a alguna anomalía en el organismo de los miembros de la pareja. Prueba de inseminación. Se pide a la pareja tener relaciones sexuales a la mitad del ciclo menstrual, y entre las 2 y 20 horas posteriores se extrae con una pipeta (especie de cuchara en forma de embudo) una gota de moco del cuello uterino, el cual se observa al microscopio para saber si hay espermatozoides móviles, lo que abrirá las posibilidades de embarazo. Este examen se realiza en el consultorio del médico, es indoloro y toma sólo algunos minutos. Perfil tiroideo. Sirve para medir el posible desequilibrio en las hormonas de la glándula tiroides, la cual determina la manera como los nutrientes son aprovechados por el organismo y que la mayoría de los órganos cumplan su función Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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adecuadamente. Lo más común es que el médico lo ordene si tiene alguna sospecha fundada sobre alguna alteración, como crecimiento glandular o formación de nódulos (tumoración) Perfil hormonal. Este examen determinará el óptimo funcionamiento de las hormonas sexuales, pues existe la posibilidad de que el embarazo no se produzca por la ausencia o la irregularidad en la ovulación, lo cual puede estar relacionado con mala calidad del moco cervical derivada de alteraciones hormonales; este mismo problema se presenta con frecuencia en mujeres obesas, condición que genera resistencia a la insulina (se produce pero no se utiliza y tiende a acumularse) y ocasiona que se interrumpa la comunicación entre la glándula hipófisis (regula la ovulación, entre otras funciones) y los ovarios. Faloscopía. Técnica especializada que se usa para conocer si las trompas de Falopio se encuentran obstruidas, hecho que es la causa de aproximadamente 35% de todos los problemas de infertilidad. Se realiza bajo anestesia y una fibra óptica es colocada en cada trompa por vía vaginal. En alto porcentaje de casos el problema se puede corregir mediante cirugía, pero si la intervención no brinda resultados positivos la mayor esperanza de un embarazo exitoso la ofrece la fertilización in vitro, método de reproducción asistida que consiste en extraer óvulos y espermatozoides, estructuras que se unen en el laboratorio para dar lugar a un embrión que, posteriormente, será implantado en el útero para que se desarrolle.

Laparoscopía. Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Posterior a anestesia general se realiza una incisión en el ombligo y otra en la parte baja del abdomen, posteriormente, se inyecta dióxido de carbono en la zona para que se extienda y sea posible apartar el intestino. El laparoscopio (aparato delgado provisto de diminuta cámara) se introduce a través del primer corte y en el segundo se coloca una sonda, lo que permite al médico observar la cavidad abdominal a través de un monitor, el cual le sirve como guía para manipular los instrumentos quirúrgicos. Posibilita visualizar trompas, útero y ovarios, y permite realizar biopsia, succionar adherencias y electrocoagular (deshacer aplicando pequeñas descargas eléctricas) focos de endometriosis, padecimiento que se

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caracteriza por la formación de pequeños quistes en el endometrio, que provocan agrandamiento en la matriz. Biopsia de endometrio. Se efectúa en el consultorio y consiste en extraer pequeña muestra de endometrio. Toma aproximadamente 10 minutos y se lleva a cabo entre 1 y 3 días antes del inicio de la menstruación. Permite hacer diagnóstico de ovulación y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo son normales. Además, sirve para saber si el útero está libre de infección o inflamación Otro tipo de problemas que pueden ser causa de imposibilidad de embarazo en la mujer es la presencia de infecciones en los órganos reproductivos, las que generalmente son transmitidas por contacto sexual. El ejemplo más claro, y que cada día cobra más víctimas, es el cáncer cervicouterino, afección causada por el virus del papiloma humano, el cual forma verrugas genitales que derivarán en la letal enfermedad.

Para descartar sospechas, el ginecólogo prescribirá el examen Papanicolau, el cual permite una recolección de mucosa de la vagina y del cuello uterino para examinarla microscópicamente y así determinar la presencia de alguna afección. Asimismo, el diagnóstico puede requerir de colposcopía, sencillo procedimiento que permite explorar el aparato reproductor femenino empleando un espejo vaginal, el cual posibilita la visualización de tejidos del área por medio de un microscopio modificado llamado colposcopio. Otros factores Factores críticos a ser considerados en la evaluación y manejo de la infertilidad inexplicada son la duración de la infertilidad y la edad de la mujer. Una pareja joven sin problemas de infertilidad cuenta con un 20% de probabilidad de embarazo por mes. Al contrario parejas con infertilidad inexplicada, infértiles por unos tres años, tienen una chance de embarazo espontaneo de 1 a 2% por mes solamente. Queda claro que el proceso de envejecimiento trae aparejado una reducción en la capacidad reproductiva e incremento en los abortos espontáneos, particularmente luego de los 35 años en la mujer. Las pruebas de capacidad reproductiva (reserva ovárica) que pueden incluir niveles de FSH y estradiol en el día 3 del ciclo menstrual Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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para evaluar la función ovárica. Parejas infértiles, donde la mujer es mayor de 35 años, deberían ver al especialista luego de 6 meses sin lograr embarazo, o si existe un factor de infertilidad identificado (endometriosis, historia de ciclos menstruales irregulares, etc). TRATAMIENTO

No hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo en el tratamiento de la infertilidad inexplicada, dado que muchas parejas con uno a tres años de infertilidad inexplicada concebirán espontáneamente. En la mujer, el tratamiento empírico (tratamientos de infertilidad cuando no hay una causa de infertilidad) con drogas inductoras de la ovulación por 3 a 6 ciclos combinados con inseminación intrauterina (IUI) (insertando el semen procesado directo adentro del uterus), seguido de FIV o transferencia tobaría de gametas (GIFT), es un abordaje frecuentemente utilizado. GIFT es una técnica de reproducción asistida donde se inyectan una mezcla de ovocitos (huevos) y esperma directo en la trompa de Falopio. Investigaciones recientes indican que las tasas de embarazo con estos tratamientos son iguales o más altas que las tasas de embarazo de parejas con otros diagnósticos de infertilidad. En el futuro, un conocimiento mejor de la fisiología reproductiva humana permitirá tratamientos más efectivos para pacientes con infertilidad desconocida. LAS PRUEBAS

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Al evaluar la infertilidad de una pareja, es importante evaluar la pareja como una unidad en vez de por separado. Un historial completo incluido el momento del coito y un examen a menudo dan numerosas pistas de la causa de la infertilidad. Los exámenes de infertilidad deben empezar por las pruebas más básicas. Debido a que el factor masculino es responsable aproximadamente del 35% de la infertilidad, el examen del semen debe ser un paso de diagnóstico temprano. Normalmente, primero se llevan a cabo las pruebas más sencillas. Después se pueden hacer pruebas más invasivas, dependiendo de los hallazgos iníciales.

Disfunción sexual Hay muchos obstáculos que pueden impedir que las parejas tengan relaciones sexuales normales, algunos físicos, otros sicológicos y otros una mezcla de ambos. En ciertos casos, es posible que la pareja no tenga relaciones sexuales con la frecuencia suficiente o en el momento oportuno del ciclo. La vida diaria produce tensiones y la infertilidad misma produce estrés que puede resultar en una disminución de las relaciones sexuales. El hombre puede sufrir varios problemas como la disfunción eréctil (incapacidad de tener una erección), disfunción eyaculadora (incapacidad de conseguir un orgasmo) y varias anomalías anatómicas tales como hipospadias (abertura de la uretra en un lugar distinto a la punta del pene) o eyaculación retrógrada (el semen se eyacula hacia atrás, hacia la vejiga urinaria) que impide depositar el semen en la vagina (vea la sección sobre infertilidad masculina) . Las mujeres pueden sufrir vaginismo (espasmos involuntarios de la vagina) o pueden tener dolores durante el coito disminuyendo así la frecuencia de las relaciones sexuales. El momento del coito es otro de los asuntos que afecta a muchas parejas ? los horarios de trabajo intensos, los viajes o las restricciones religiosas pueden impedir a las parejas tener relaciones sexuales durante sus períodos fértiles. Un experto de fertilidad necesita descartar cualquier disfunción sexual que pueda explicar el problema de la infertilidad Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Las pruebas a la mujer Ovulación Hay muchas formas de comprobar la ovulación. Tradicionalmente, la mujer debe vigilar la temperatura basal del cuerpo tomándose la temperatura todas las mañanas antes de levantarse de la cama. Mediante el uso de un termómetro muy sensible, se puede detectar la ovulación al aumentar 0,5 o F (0,9° C). Este aumento se produce debido a que la progesterona, secretada sólo después de la ovulación, altera el mecanismo regulador de temperatura del cuerpo. Desafortunadamente, esta temperatura sólo puede utilizarse después de determinar que ya se ha producido la ovulación Para predecir cuándo se va a producir y regular el coito de forma apropiada, hay una serie de pruebas que pueden detectar un aumento súbito de hormona luteinizante (LH) anterior a la ovulación. El coito debe empezar antes del cambio de color, ya que los óvulos sólo sobreviven de 12 a 24 horas mientras que los espermatozoides pueden vivir en las vías reproductoras de 2 a 4 días. También se pueden hacer análisis de sangre para comprobar el funcionamiento ovulatorio defectuoso, tal como la medida de niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. La medida del estrógeno y FSH del Día 3 también contribuirá a evaluar la calidad de los óvulos y la reserva ovaria. Temperatura Basal Es la temperatura que tienes en el momento que te despiertas por la mñana, antes de realizar cualquier actividad, incluso antes de cepillarte los dientes. Se toma situando el termómetro bajo la lengua. Es importante tomarse la temperatura a la misma hora cada día. Deberas anotar las variaciones de temperatura en una tabla como esta . Imprime tantas copias como necesites. Tu temperatura probablemente va desde los 36,2º a los 36,5º antes de la ovulación. Durante los dos o tres dias despues de que ovules, la temperatura ascenderá de 0,3º a 1º y dura hasta finalizar el periodo. Si estas embarazada, este aumento posiblemente dure todo el embarazo.

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Es interesante anotar la temperatura de varios ciclos para observar el patrón de cada ciclo. Si estás enferma o no es posible tomar la temperatura al despertar, posiblemente la lectura no sea correcta. Análisis post-coital La prueba posterior al coito se lleva a cabo aproximadamente en el momento de la ovulación y varias horas después del coito. Se usa para evaluar la calidad de las mucosidades y el número y motilidad de los espermatozoides Ecografía vaginal Consiste en la visualización de su aparato genital interno y pelvis mediante ultrasonidos. Hoy en día la capacidad de resolución (?calidad de las imágenes?) de los ecógrafos es muy alta. Gracias a este primer estudio ecográfico obtendremos una información exhaustiva del relieve de su útero, del endometrio, de sus ovarios, y podremos descartar la posible existencia de patologías que justifique la infertilidad, como: Malformaciones uterinas, Miomas, Quistes de ovario, Pólipos endometriales, etc... En ocasiones la ecografía vaginal se completará con un estudio de los vasos (arterias y venas) uterinos y ováricos. Esta técnica, denominada Doppler (Doppler color ó Doppler pulsado) se lleva a cabo a la vez que se realiza la ecografía y es totalmente inocua e indolora. En el caso de que en el estudio ecográfico encontremos una patología que lo justifique (por ejemplo, una sospecha de Mioma o de pólipo que deformen el endometrio, o una sospecha de malformación uterina), cabe la posibilidad que indiquemos la realización de una Histeroscopia (prueba ambulatoria consistente en visualizar el interior del útero mediante la introducción de un pequeño aparato óptico a través del cuello uterino).

Laparoscopia La laparoscopia es el procedimiento intraabdominal más común realizado en Estados Unidos. Tiene como finalidad poder ver directamente los órganos Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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reproductores y reparar las anomalías descubiertas. Se dice que la laparoscopia es una ?operación de cirugía que requiere una invasión mínima? debido a las pequeñas incisiones requeridas para los telescopios e instrumentos usados para la operación. En este procedimiento la paciente acude normalmente al hospital el mismo día de la cirugía y se le da de alta dos horas después de que haya terminado la operación. La operación puede tardar de una a más de cuatro horas. Es necesaria una anestesia general ? dormir completamente a la paciente ? para efectuar una laparoscopia. También se necesita un tubo de respiración debido a que los músculos respiratorios y abdominales, así como otros músculos, tienen que estar completamente relajados. En ciertas situaciones, se puede probar una anestesia en la columna vertebral (epidural), pero no es lo ideal. La laparoscopia puede proporcionar información importante sobre los órganos reproductores así como corregir muchas anomalías

Histeroscopia La Histeroscopia consiste en la introducción de un sistema óptico dentro de la cavidad uterina, el grosor del mismo oscila entre los 3 y 4 mm, a través del mismo, se puede ver el interior del útero, bien con visión directa o mediante el uso de una cámara de vídeo-endoscopia de alta resolución, previamente hay que dilatar la cavidad uterina, pudiendo usar gas CO2 o diversos líquidos LAS PRUEBAS AL HOMBRE Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Exploración física Para determinar la fertilidad de un hombre, la exploración física deberá estudiar el nivel de masculinización, evaluando la vellosidad corporal y facial, la presencia de cierto aumento en una o ambas mamas (ginecomastia) y cualquier evidencia de cicatrices en el área escrotoinguinal. El doctor evaluará a continuación el desarrollo de los genitales exteriores, comprobando incluso si los testículos se encuentran en el escroto (1). Se habrá de realizar una exploración cuidadosa de los testículos, que incluirá la medición de su tamaño y la evaluación de su consistencia. Se examinará cuidadosamente el epidídimo (2) para determinar si es normal o está dilatado, si hay evidencias de quistes y si se puede palpar el conducto deferente. Los vasos sanguíneos que entran al testículo en el cuello del escroto se habrán de examinar tanto con el paciente acostado como parado, que es uno de los mejores métodos para determinar si hay o no un varicocele. Si hubiera dudas, se puede realizar un estudio Doppler del flujo sanguíneo. Si algo sugiriera una inflamación de la próstata, se deberá realizar un tacto rectal de la próstata. El ultrasonido se está empleando cada vez más para obtener una evaluación más precisa del tamaño de los testículos, para excluir la presencia de pequeños quistes en el epidídimo y para determinar si hay algún signo de una condición precancerosa en los testículos. Este estado precanceroso es más común en los hombres con una alteración grave en la producción de espermatozoides o que tienen antecedentes personales de criptorquidia (testículo no descendido). Seminograma y R.E.M Es una análisis del semen del varón (recogido por masturbación) tras haber guardado 4 días de abstinencia sexual. Si vive Ud. lejos del centro médico es preferible que la recogida se lleve a cabo en el propio Hospital (para cuyo proceso le facilitaremos un lugar discreto anexo a nuestra Unidad de Medicina de la Reproducción), o que al menos no hayan pasado más de 90 minutos desde la eyaculación hasta la entrega del material. En este último caso es conveniente que durante el transporte hasta el hospital el frasco permanezca a la temperatura Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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corporal (unos 36ºc). Tengan la precaución de cerrar bien el recipiente y eviten que éste pueda volcarse durante el trayecto al hospital.

El Seminograma Básico no es suficiente para un estudio de Infertilidad, por lo que en Reproducción siempre tiene que complementarse con el denominado Recuento de Espermatozoides Móviles (R.E.M.). Esta prueba, muy parecida a la que el Biólogo realiza en la ?capacitación? del semen para llevar a cabo una Inseminación Artificial o una Fertilización ?in vitro?, tiene por objeto identificar el número real de espermatozoides que son capaces de poder fecundar un óvulo (una vez desechados los espermatozoides muertos, inmóviles, con morfología anormal o con movilidad alterada). Biopsia testicular Este procedimiento consiste en tomar una pequeña porción de tejido del testículo, ya sea bajo anestesia local o general. El tejido se prepara luego cuidadosamente y se estudia para determinar el estado de la producción de espermatozoides y la presencia de células de Leydig normales. Este análisis es necesario para confirmar la presencia de una obstrucción o para identificar en qué etapas de la espermatogénesis

cesa

la

producción

de

espermatozoides.

También

es

especialmente útil en algunos hombres con azoospermia (un recuento de espermatozoides cero) acompañado por altos niveles de folitropina y lutropina, un cuadro que sugiere que los túbulos seminíferos han sufrido daños considerables. En estos hombres, no obstante, es posible demostrar que hay pequeñas regiones en el testículo que siguen produciendo espermatozoides a pesar que las grandes áreas en las que no hay espermatogénesis ninguna. Algunas técnicas para este procedimiento son la inserción de una pequeña aguja en testículo (conocida como biopsia por punción) o una biopsia abierta (en la que, mediante la incisión de la gruesa capa exterior del testículo, se obtiene un pequeño Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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fragmento de tejido de aproximadamente el tamaño de la cabeza de un cerillo). Estos procedimientos vienen acompañados por cierto grado de molestia localizada (que puede aliviarse con el uso de ropa interior que ofrezca apoyo). A veces (en alrededor de 1 cada 100 ó 1 cada 200 pacientes) se puede dar una hemorragia que requiera de una segunda intervención para controlar el sangrado. Tal como se plantea en la sección sobre Tratamiento, una biopsia por punción o una biopsia

abierta

del testículo

pueden

ser

los

métodos de

obtención

de

espermatozoides utilizados para una realizar una inyección directa al óvulo (microinyección

espermática

o

ICSI

=

Inyección

Intracitoplásmica

de

Espermatozoides), asociados a una fertilización in vitro . Los tratamientos Los tratamientos para la infertilidad son varios que gracias a los avances las posibilidades de éxito han crecido en los últimos años. Tras el diagnóstico, el médico aconsejará seguir el más adecuado para cada caso. En infertilidad por causa desconocida la pareja va "quemando" etapas, empezando por procesos más simples hasta llegar a los más complejos hasta conseguir el tan deseado embarazo.

En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan sintomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Inseminación artificial Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Es una técnica sumamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides de forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación artificial o intrauterina constituye la primera propuesta terapéutica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentración de espermatozoides móviles

Indicaciones para su utilización 

Alteraciones leves del espermiograma.

Dificultades coitales.

Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil).

Endometriosis leve.

Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos.

Alteraciones ovulatorias.

Esterilidad de origen desconocida.

Fecundación In Vitro (FIV) Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, a lo largo del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad de origen desconocido, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el "assisted hatching" (extrusión asistida), el diagnóstico genético preimplantacional, etc.

Fertilización Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el marido o la pareja lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer. Después de unas 1 8 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrión multicelular.

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LA ESTERILIZACION El problema que ahora nos ocupa de una importancia teórica y práctica indiscutible se circunscribe, especialmente, a las intervenciones quirúrgicas que provocan esterilización, es decir, aquellos procedimientos que producen la incapacidad del individuo para reproducirse. En la mujer, la ligadura o electrocoagulación de la trompas de Falopio, y en el hombre la vasectomía o ligamiento de los conductos espermáticos (conductos deferentes). Como punto de partida para el análisis de esta cuestión, hay que destacar que toda intervención médica quirúrgica, desde un punto de vista objetivo, provoca una lesión en el individuo, es decir, un daño en el cuerpo o en su salud. De modo que, como principio general, debemos convenir que la esterilización, en el estado actual de nuestro derecho, configura una hipótesis de lesión incurable permanente prevista en el art. 467 del Código Penal, cuyo texto establece que “será sancionado con pena de prisión de dos a cinco años y multa de treinta y una de ciento veinticinco dólares, si la lesión produjere la pérdida o incapacidad permanente”. Vale decir que, de acuerdo a lo establecido y tiene concordancia ya que en nuestra legislación no tipifica a la esterilización sea esta voluntaria o forzosa como un delito por esta normativa, las prácticas quirúrgicas que tengan como resultado la esterilización de una persona, no configuran un delito reprimido por el Código Penal. La esterilización puede referirse a: •

En biología, medicina y química, la esterilización es un proceso para eliminar

toda forma de vida, incluidas las esporas. •

En medicina y veterinaria, esterilización es el método por el cual se hace

infecundo y estéril a un ser vivo. La esterilización es el proceso de eliminación de toda forma de vida, incluidas las esporas. Es un término absoluto que implica pérdida de la viabilidad o eliminación de Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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todos los microorganismos contenidos en un objeto o sustancia, acondicionado de tal modo que impida su posterior contaminación. Se trata de un término probabilístico, de modo que tras un adecuado proceso de esterilización, se debe llegar a una probabilidad de encontrar microorganismos igual o menor que una unidad contaminada en un millón de unidades sometidas a un proceso de esterilización. Métodos de esterilización. Métodos químicos Los métodos químicos de esterilización son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el óxido de etileno y el etanol. Métodos físicos Los métodos físicos son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismo, sino procedimientos físicos (como la radiación ionizante, el calor) o la ultrafiltración de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Métodos térmicos Los métodos térmicos suelen englobar todos los procedimientos que tienen entre sus fines la destrucción de los microorganismos por el calor. Nos estamos refiriendo tanto a la Pasteurización y a la Esterilización, cuya finalidad principal es la destrucción microbiana, como al Escaldado y a la Cocción, procesos en los que también se consigue una cierta reducción de la flora microbiana, pero que sus objetivos principales son la variación de las propiedades físicas. Aplicaciones En medicina es empleado principalmente para eliminar agentes patógenos de los materiales quirúrgicos.

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En investigación de laboratorios científicos es empleado principalmente para eliminar microorganismos de los elementos de trabajo, evitando así la contaminación de la muestra, recipientes y material de trabajo. En la industria alimentaria se emplea para aumentar la vida útil de los alimentos. Los alimentos esterilizados más comunes son los enlatados. Esterilización masculina FAQ La vasectomía es un procedimiento de cirugía menor que pone fin a la fertilidad masculina permanentemente. Su mecanismo de acción La vasectomía interrumpe los conductos deferentes, con lo cual se impide que los espermatozoides lleguen al semen; por consiguiente, el semen se eyacula sin espermatozoides. Puede usar la esterilización masculina, Cualquier hombre (pareja) que esté seguro de que no desea o no debe tener más hijos y desea protegerse permanentemente contra el embarazo No hay razones para negar la esterilización a ningún hombre. Los hombres que tienen ciertas condiciones deben posponer el procedimiento de esterilización hasta que se haya resuelto la condición. (Para más información, véanse los criterios de elegibilidad de la OMS.) Ventajas: 

Sumamente eficaz

Permanente

No tiene efectos secundarios sistémicos

No interfiere con el acto sexual

Fácil de usar

Menos riesgo quirúrgico y menos costosa que la esterilización femenina

Desventajas: 

Probabilidades de arrepentimiento

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Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de cirugía menor

Eficacia demorada

No protege contra las ETS/VIH

Posible aumento del riesgo de contraer cáncer de la próstata

Efectos secundarios posibles

Un poco de dolor y molestia durante el procedimiento o justo después de éste

Las complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo rara vez ocurren

La vasectomía NO surte efecto inmediatamente (Toma por lo menos 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estén completamente libres de espermatozoides)

Debe practicarse la abstinencia o usarse un método de respaldo, como un condón, hasta que surta efecto

Dado el carácter permanente de este método, es muy importante dar un asesoramiento a fondo. Durante el asesoramiento se puede determinar cuáles clientes tienen más probabilidades de arrepentirse.

Características que se relacionan con el arrepentimiento de los clientes: 

Menores de 30 años

Solteros o recién casados

No tienen hijos varones

Se ha presionado al cliente para que tome la decisión

La compañera se opone a la decisión

Limitado acceso a otros métodos

La esterilización femenina La esterilización femenina es una forma de contracepción permanente, significa que te protege de un embarazo para siempre. Solo debe emplearse por mujeres que estén absolutamente seguras que no desean tener un niño nunca más. Usualmente no es reversible. Cuesta alrededor de 1000 a 2500 dólares es USA, pero esta suma es por una contracepción para toda la vida. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Hay diferentes métodos para la esterilización femenina, que implican una cirugía menor por una pequeña incisión en el abdomen. Todos los métodos cortan u ocluyen las trompas de Falopio (son los canales por los que transitan los óvulos desde el ovario al útero); de forma que el esperma no puede ascender y fertilizar el óvulo. El método que usted decida con el agente de salud, se basará fundamentalmente en su necesidad médica y cuando decida hacerse la esterilización. (Algunas mujeres se esterilizan después del nacimiento del bebe o de un aborto, otras eligen cualquier situación).

Ligadura Tubaria: Un trozo de la trompa de Falopio, es cortado y cocido con material de sutura. Esto se hace habitualmente después del parto.

Esterilización por Corriente Eléctrica: Una corriente eléctrica es usada para quemar y destruir la trompa de Falopio después de haber sido cortada. El cirujano hará una pequeña incisión en el abdomen e insertará por dicho orificio, un instrumento con un telescopio de ½ pulgada (laparoscopia), para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente eléctrica. Esta esterilización no es reversible. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Banda de Silicona (anillo tubario): El cirujano hará una pequeña incisión e insertará el laparoscopía. A través del laparoscopía, insertará con un dispositivo especial una banda elástica que estrecha, y forma una alazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego será clampeada firmemente.

Broches. Hay dos tipos que pueden ser usados. Uno que tiene el aspecto de un broche de ropa, se lo coloca sobre la trompa y se clampea firmemente. Se lo inserta a través de una incisión pequeña y se lo coloca en la trompa por medio de un dispositivo especial.

El otro tipo de broche es redondo y se lo cierra sobre la trompa de Fallopio. Se lo inserta por una pequeña incisión en el abdomen.

Cuán efectiva es la esterilización tubaria La esterilización es uno de los mejores métodos de control de la natalidad. Es 99% de efectivo. Esto significa que si 100 mujeres, se practican la esterilización tubaria,1 quedará embarazada al año.

La esterilización femenina no protege de las enfermedades de transmisión sexual. Pocas mujeres pueden quedarse embarazadas después de la operación. Después de una esterilización por ligadura o sección de la trompa de Fallopio, hay un alto riesgo de embarazo tubario, más que de un embarazo uterino.

Problema con la esterilización femenina

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Un pequeño número de mujeres, refieren más dolor menstrual después de haberse efectuado la esterilización. Si tiene alguno de los siguientes síntomas, consulte con su agente de salud. 

Retraso menstrual o pérdida de la menstruación

Severo dolor pelviano

Nauseas

Tensión mamaria

Esterilización voluntaria Se entiende por esterilización voluntaria al procedimiento quirúrgico que secciona las trompas de Falopio en la mujer, o los conductos deferentes en el varón. De este modo, produce una incapacidad permanente de procrear un hijo.

En la actualidad, este procedimiento es realizado cada vez con mayor frecuencia, especialmente por parejas mayores de 30 años, con matrimonios estables de más de 10 años, y también por aquellas que creen que han completado su familia y ya no quieren tener otros hijos. A diferencia de las otras opciones contraceptivas, la esterilización debe ser considerada como un método permanente y definitivo. Sin embargo, existe un 1% de parejas que se arrepienten luego de haberse ligado y se someten a procedimientos de reanastomosis, tanto de las trompas como de los conductos deferentes. Estas operaciones, que intentan recanalizar los conductos obstruidos, pueden ser difíciles de realizar y sus resultados son muy variables, llegando al embarazo, en las mejores circunstancias, hasta en un 60% de los casos. En cuanto a la esterilización femenina o ligadura de trompas, el procedimiento puede ser hecho en diferentes momentos de la vida de la mujer y usando distintas técnicas y formas de abordaje. Es frecuente que las pacientes soliciten que se les ligue inmediatamente luego del parto; si este terminó en una cesárea, la ligadura se la hace muy fácilmente y no va a requerir de un costo adicional para la paciente.

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Luego de un parto vaginal es igual de sencillo hacerlo, mediante una pequeña incisión en el ombligo y que no requiere de una hospitalización larga ni de un costo económico muy alto. La ligadura posparto o pos-cesárea tiene un riesgo de fallo del procedimiento ligeramente mayor que en una mujer no embarazada, ya que las trompas están usualmente más dilatadas de lo normal, debido a los cambios anatómicos propios del embarazo. En el caso del varón, la sección de los conductos deferentes -que se conoce con el nombre de vasectomía- es un procedimiento sencillo que se hace por consulta externa y con anestesia local. En general, tiene pocas complicaciones y carece de efectos secundarios a largo plazo. Luego de realizado este procedimiento, se requiere que se use algún otro tipo de método anticonceptivo durante los tres meses subsecuentes, para que se eliminen todos los espermatozoides que estaban acumulados en la parte distal al sitio de la sección.

LA ESTERILIZACIÓN FORZOSA La prensa internacional ha denunciado la práctica de la esterilización de minusválidos realizadas hasta los años setenta en Estados Unidos, Suecia, Noruega, Austria y Suiza. No es posible saber el número total de personas afectadas, pero la información publicada en los periódicos muestra una sistemática y trágica violación de los derechos fundamentales de miles de personas. Los gobiernos de los países mencionados han respondido asegurando que se trata de hechos dignos de condena, pero que pertenecen al pasado. Sin embargo, el fenómeno de la esterilización está hoy mucho más difundido que en el pasado. La esterilización forzosa amenaza aún a muchas personas como una espada de Damocles. En Europa, los minusválidos no están exentos de este peligro. En 1992 el Parlamento europeo aprobó una resolución que contempla, para los minusválidos, la imposición de la esterilización como conclusión de un proceso judicial. Aunque se hayan tomado algunas medidas para evitar abusos, esto es algo inaceptable, pues atenta contra los derechos de esas personas. Ya en Alemania y España se ha despenalizado la esterilización de los deficientes mentales. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Sin embargo, en los países del Tercer Mundo es donde más se promueve e impone la esterilización. Esta práctica es hoy uno de los métodos más utilizados para el control demográfico. El informe de 1997 del Fondo de las Naciones Unidas para la Población revela que la esterilización se está aplicando al 40% de la población como un método de control demográfico. Se pueden recordar las esterilizaciones forzosas en la India de los años setenta. Más recientemente, la esterilización de mujeres en Filipinas. En este último país, se trata de un programa promovido por la Organización Mundial de la Salud. Dirigentes del movimiento pro vida de dicho país han denunciado que las vacunas con que las mujeres fueron vacunadas contra el tétano contenían una sustancia que las ha dejado estériles, se espera que sólo temporalmente. Hace años que la Organización Mundial de la Salud ha estado buscando una "vacuna" que permita manipular el sistema inmunológico de manera tal que se produzca el aborto al inicio del embarazo. MÉTODOS IRREVERSIBLES DE LA ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA 

Los hombres y las mujeres que no desean tener más hijos pueden realizarse voluntariamente una esterilización: vasectomía (para los hombres) o ligadura de trompas (para las mujeres). Es una decisión que es preciso tomar libremente, sin ninguna presión y muy meditada mente. Ninguno de estos dos métodos son recomendables para los jóvenes precisamente por su irreversibilidad.

La vasectomía. Escisión y ligadura de los

La ligadura de trompas. Escisión y ligadura de las trompas de Falopio

conductos deferentes

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El método de obstrucción tubárica definitiva (ESSURE).

La vasectomía 

Es una técnica sencilla que se practica en los hombres y que no comporta grandes riesgos. Consiste en la ligadura de los conductos deferentes (que son los que llevan el semen desde los testículos hasta la próstata), para impedir que los espermatozoides salgan al exterior junto con el líquido seminal. La vasectomía se realiza con anestesia local, de forma ambulatoria y no afecta a la respuesta sexual.

La ligadura de las trompas 

Es una intervención quirúrgica que consiste en ligar las trompas de Falopio de la mujer, de manera que no pueden pasar ni los espermatozoides ni el óvulo.

Se puede practicar mediante cirugía tradicional o por laparoscopia. Ésta es una intervención más complicada que en el caso de los hombres y se puede realizar con anestesia general o epidural.

PELIGROS DE LA ESTERILIZACION 1. Peligros para la mujer La esterilización directa es siempre arriesgada para la salud de la mujer y no siempre es eficaz. El Dr. Peterson, uno de los principales investigadores del análisis Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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de la eficacia de la esterilización a largo plazo, dice: "Hemos subestimado la probabilidad de que ocurran embarazos varios años después de la esterilización... puede haber embarazos, incluyendo embarazos ectópicos, mucho después de haberse realizado la esterilización." El Dr. Peterson continúa diciendo: "Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un elevado riesgo de que los embarazos sean ectópicos, o sea, extrauterinos." Y poco más adelante "...un embarazo ectópico puede ser mortal. Las probabilidades de un embarazo ectópico es por lo menos el doble entre las mujeres esterilizadas de menos de 30 años que entre aquéllas de más de 30 años". Y luego añade: "...hay casos aislados de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirúrgico. Entre las causas de muerte mencionadas están: "...la anestesia general como causa más común de mortalidad... y las muertes por lesiones intestinales o por infecciones. Otras causas comunes de muerte fueron hemorragia abdominal, deshidratación o reacciones alérgicas a los sedantes." Siguen las explicaciones de los fracasos. "...la ligadura tubárica expone a las pacientes a un riesgo de lesiones accidentales de los órganos cercanos. En el caso de la esterilización femenina, las lesiones intestinales son algunas de las más graves, puesto que al lesionarse los intestinos, las bacterias pueden entrar en la cavidad intestinal y causar infección grave (peritonitis)." Más aún, explica que "entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilización femenina, figura la perforación del útero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia puede causar shock o muerte." Finalmente, el autor concluye afirmando que "La esterilización debe considerarse como un procedimiento permanente porque la cirugía de reversión es difícil, costosa y no se ofrece en todas partes." El Dr. H.P. Dunn señala que toda operación tiene riesgos de hemorragia o infección. La esterilización por laparoscopía involucra inflar la cavidad abdominal con gas óxido nitroso, introducir un pequeño microscopio, y dividir las trompas con diatermia. Algunas pacientes han muerto de paro cardíaco durante el proceso de inflamiento. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Otras han sufrido heridas en el intestino, la vesícula y los vasos sanguíneos mayores. Han ocurrido incluso explosiones intra-abdominales. También hace notar que "los 14 días después del parto es el peor, no el mejor, momento para cualquier operación". Las complicaciones que siguen a la ligadura de trompas son bastante comunes. "Si ocurre un embarazo, hay mayor riesgo de que el embrión se aloje en la trompa dividida." Esto se conoce como embarazo ectópico. Es siempre mortal para la nueva vida, y puede serlo para la madre. La tasa de mortalidad en 1973-74, causada por la técnica de coagulación, se reportó en 8 por cada 100.000 mujeres, comparada con 3 por cada 100.000 causadas por la píldora y de 4 a 5 por cada 100.000, causadas por el DIU. En varios artículos, se han reportado enfermedades y complicaciones ginecológicas posteriores a la operación. M.V. Moldoon reportó que, de 374 pacientes que fueron observadas por lo menos 10 años después de la ligadura de las trompas, el 43% necesitó tratamiento ginecológico posterior y el 25% requirió cirugía ginecológica mayor. J.R. Neil y otros detallan cómo en 454 pacientes que fueron observadas por un período de hasta 28 meses, se descubrió que entre el 22% y el 39% de las mujeres esterilizadas tuvieron problemas menstruales subsiguiente, tales como períodos más copiosos y dolor menstrual acentuado. 2. Para el hombre El Dr. William A. Nolen señala que los hombres no debían hacerse vasectomías para resolver problemas matrimoniales: "Esa es una trampa en la que muchos caen. No se lleva bien la pareja y piensan que una vasectomía transformará sus vidas de nuevo en algo maravilloso. Pero no es así. Muy pocos problemas matrimoniales se resuelven tan simplemente. Los problemas que perturban a la mayoría de los matrimonios no se curan cortando un poco de tejido." Es más, a medida que la esterilización masculina ha ganado en popularidad, también ha crecido la cantidad de informes acerca de sus repercusiones. Además de algunas reacciones inmediatas que son penosas y muy dolorosas, también existe un Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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problema de incomodidad continua a largo plazo, dado que una vasectomía no impide la producción continua de espermatozoides. Normalmente, el exceso se elimina mediante una "emisión nocturna", pero ese proceso natural queda interrumpido por la vasectomía. Por tanto, los espermatozoides, que son proteína, deben ser reabsorbidos por el cuerpo; el resultado es que algunos hombres han experimentado incomodidad que varía desde dolor testicular hasta fiebres. Además, en diversos artículos se han mencionado problemas de salud física y mental que han comenzado a padecer hombres que se han hecho esterilizar. Podemos mencionar algunos: "Impotencia completa, eyaculación prematura persistente, depresiones, e inclusive un caso de irritación vaginal en la esposa." En lo que respecta a la absorción de espermatozoides como una proteína extraña al propio cuerpo, ésta hace que se desarrollen anticuerpos contra los mismos. Si bien no se conocen aún sus efectos en el sistema inmunológico, se han planteado ya serias preguntas. El Dr. J.H. Roberts tiene indicios de que toda una serie de desórdenes en los sistemas del cuerpo a largo plazo tiene su origen en las vasectomías. En su observación de hombres entre los 20 y los 30 años de edad, ha encontrado una serie de problemas en los sistemas del cuerpo cuyo "único denominador común es la vasectomía." Estos problemas incluían "tromboflebitis inexplicable, fiebres prolongadas, engrandecimiento generalizado de los nódulos linfáticos,... infección recurrente, diversas erupciones de la piel, esclerosis múltiple aguda, mal funcionamiento del hígado..." Lo más grave de todo es que se ha observado mayor propensión al cáncer testicular entre los hombres que se han practicado la vasectomía. En resumen, la naturaleza es quien tiene la palabra final. La realización de una cirugía que no mejora la salud del paciente, sino que le presenta riesgos significativos, no es una buena opción médica. 3. Peligros psicológicos de la esterilización Las implicaciones psicológico-espirituales de la esterilización causan preocupación. La esterilización afecta a la persona misma en su totalidad. La persona es mucho más que un espíritu envasado en un cuerpo-instrumento, a través del cual funciona. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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El ser humano es un cuerpo-persona, un espíritu encarnado, y todo lo que le hacemos a nuestro cuerpo o a una parte de él, se lo hacemos a todo nuestro ser. Si una persona nace con un brazo defectuoso, o lo pierde en un accidente, eso se considera imperfección física y tratamos de ayudarlo. En cambio, si una persona se cercena deliberadamente su brazo, juzgaríamos que ha sufrido no solamente una imperfección física, sino una injusta privación en su persona total. De igual forma, se considera que una persona estéril de nacimiento tiene una imperfección física. En cambio, si se esteriliza voluntariamente, ¿no se auto-inflige una privación a la persona total? Esa esterilidad física se refleja en todo el ser, quedando la persona disminuida no sólo física, sino espiritualmente también. La esterilización anticonceptiva es signo de una biologización extrema del acto sexual. También es signo de haber perdido la esperanza de controlar el apetito sexual. Marco jurídico. La actividad médica que produce como resultado la esterilización de una persona, llevada a cabo dentro de los límites de la ley, configura una acción amparada por el Derecho, que puede ser resuelta como antes se dijo en el marco de la causa de justificación prevista en el art. 467 C.P. o como un supuesto de atipicidad del hecho. Frente a estas dos soluciones, nos inclinamos por aquella que entiende que el consentimiento del paciente constituye una causa de exclusión de la tipicidad del delito de lesiones (intervención en el ámbito de bienes jurídicos individuales), siempre que haya sido otorgado con arreglo a las exigencias impuestas por la nueva normativa. El consentimiento del paciente (que debe formalizarse por escrito) es un requisito necesario y excluyente para toda cirugía mutilante. Pero, para que el consentimiento sea eficaz, debe haber sido prestado libremente, es decir, sin que concurran circunstancias que lo vicien (por ej. error, violencia, coacción, etc.) La ausencia de este requisito, como antes se dijo, tornaba (actualmente esta cuestión no ha cambiado) responsable al médico que realizó la práctica quirúrgica esterilizante. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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En la actualidad, se ha modificado este estado de cosas. Ya no es presupuesto de legalidad de la intervención médica destinada a la esterilización de una persona, ni la previa indicación terapéutica ni el agotamiento de todos los recursos conservadores de los órganos reproductores. Es suficiente con que concurran los siguientes requisitos: 1) una persona capaz, mayor de edad, que haya requerido la práctica denominada “ligadura de trompas de Falopio” o “vasectomía”, pudiendo hacerlo en forma oral o por escrito (es aconsejable la escritura); 2) si la persona es mayor de edad, incapaz, se requiere la declaración de la incapacidad y la autorización judicial respectiva (están excluidos de la ley los menores de edad y los incapaces de hecho); y 3) el consentimiento informado del peticionante, que debe ser previo a la intervención quirúrgica; el consentimiento prestado con posterioridad, carece de eficacia desincriminante. La información suministrada por el médico debe quedar registrada en la historia clínica del paciente.

EL EMBARAZO

Es el estado fisiológico de la mujer en cuyo organismo se desarrolla un óvulo fecundado. Se inicia con la fecundación y termina con el parto.

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El embarazo se prolonga aproximadamente por 40 semanas determinado por los procesos de maduración del óvulo fecundado. Procedimientos de diagnóstico complementario. 1. Pruebas biológicas: Son ya sólo históricas, detectan la presencia de ciertas hormonas liberadas durante el embarazo. Se le inyectaba la hormona a animales. 2. Pruebas inmunológicas: Se basan en la detección de la

gonadotrofina

coreónica humana en la orina o la sangre de la mujer. Estas pruebas se basan en el principio antígeno anticuerpo, ejemplo el pronosticó. 3. Pruebas por Radioinmunoanálisis: La hormona gonadotrofina coreónica humana no es específica del embarazo, se da en otras circunstancias, pero su fracción beta sí es específica del embarazo. Esta fracción se puede detectar luego de 8 días contados desde la fecundación. 4. Durante este periodo la mujer no deja de menstruar y por tanto no sabe que se encuentra embarazada, el que recibe el nombre de embarazo químico. 5. Ecografía: Se envía un impulso y se recibe el retorno: se conoce la distancia y se pueden conocer estructuras de distinta densidad. ¿Desde cuándo se detecta el embarazo por medio de este método? : Desde las 6 semanas de amenorrea.

MODIFICACIONES DEL ÚTERO DURANTE EL EMBARAZO Modificaciones en el cuerpo uterino 1 - Hipertrofia e hiperplasia El útero no grávido es una estructura casi sólida que pesa alrededor de 70 gr, con una pequeña cavidad central. Durante el embarazo, el útero tiene la capacidad de aumentar rápidamente su tamaño transformándose

en un órgano muscular de

paredes relativamente finas capaz de albergar al feto, a la placenta y al líquido amniótico. El agrandamiento uterino se produce predominantemente por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes, ya que la aparición de nuevas células miometriales es escasa. Participan en el agrandamiento uterino la hipertrofia e hiperplasia dos mecanismos: la influencia hormonal y la adaptación al crecimiento Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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del huevo que aloja. Este crecimiento consiste en estiramiento e hipertrofia de las células Las células del músculo liso miometrial están rodeadas por una red irregular de fibrillas colágenas. La fuerza de contracción es transmitida desde las proteínas contráctiles de las células musculares al tejido conectivo que las rodea a través del retículo de colágeno. El rápido crecimiento de los tejidos está en relación con el aumento de la síntesis de poliaminas. Las concentraciones de poliaminas de las mujeres gestantes están sorprendentemente elevadas, alcanzando su máxima concentración entre las semanas 13 y 14 de gestación . El volumen total del útero aumenta unas veinticuatro veces; pero su capacidad, pasa a tener de 10 ml o menos fuera de la gestación hasta alcanzar alrededor de 5 litros al final del embarazo, llegando hasta un máximo de 10 L, de tal modo que hacia el término del embarazo el útero ha conseguido tener una capacidad 500 a 1000 veces mayor que en el estado de no embarazo. El peso se incrementa en forma correlativa,

de

sesenta

gramos

antes

del

embarazo

a

1100

gramos

aproximadamente al término. Durante los primeros meses del embarazo, la hipertrofia uterina es probablemente estimulada principalmente por la acción de los estrógenos, y quizás de la progesterona. La hipertrofia inicial no depende de la distensión mecánica producida por el embrión y sus anexos, ya que estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectópicos. Pero a partir de las 12 semanas de la gestación, el aumento de tamaño uterino se produce en gran medida por la presión ejercida por su contenido en expansión. A medida que el embarazo progresa las paredes del útero se afinan progresivamente, llegando a medir 1,5 cm de espesor al final del mismo. Ya desde el principio de la gestación el útero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza y resistencia características. En los últimos meses del embarazo, el útero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fácilmente depresibles, lo que permite palpar las partes fetales a través de la pared abdominal.

La musculatura uterina está dispuesta en tres estratos o capas: 

Externa: se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Interna: consiste en fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno.

Media o plexiforme: entre las dos anteriores, forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen después del parto, constriñen los vasos y actúan así de “ligaduras vivientes” (son las denominadas “ligaduras vivientes de Pinard”).

2 - Modificaciones de tamaño, forma y posición uterina a lo largo del embarazo En las primeras semanas del embarazo el útero mantiene su forma de pera invertida, pero a medida que el embarazo avanza el cuerpo y el fondo toman una forma globulosa. El útero aumentado, se vuelve asimétrico, ya que un factor que influencia su crecimiento es la ubicación de la placenta, porque el sitio de inserción placentario, generalmente en uno de los cuernos, crece más rápidamente que el resto del miometrio. Esta asimetría reconocible por el examen bimanual se conoce como signo de Piskacek. Este signo desaparece después de las 16 semanas, adoptando el útero una forma ovoide. El alargamiento uterino tampoco es parejo, es mucho más marcado en el fondo que en el istmo. Este crecimiento diferencial es posible notarlo observando la inserción de las trompas de Falopio y los ligamentos redondos, que al inicio de la gestación se encuentran ligeramente por debajo del fondo, y hacia el término se encuentran insertados apenas por encima de la mitad del útero. Al final de las 12 semanas de embarazo, el útero es lo suficientemente grande como para perder su localización intrapélvica. En la medida en que el útero continúa su crecimiento, contacta la pared anterior del abdomen, desplaza lateral y superiormente al intestino, y alcanza finalmente hasta el hígado. Mientras el útero crece se produce simultáneamente un aumento de la tensión sobre los ligamentos anchos y redondos. Cuando la mujer embarazada está de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a la extensión del eje de la cavidad de la pelvis. La pared abdominal soporta al útero y, a menos que esté muy relajada mantiene esta relación entre el eje mayor del útero y el eje de la cavidad de la pelvis. Cuando la mujer embarazada está en posición supina, el útero se apoya hacia atrás sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes, especialmente la vena cava inferior y la Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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aorta.

Junto con el ascenso del útero desde la pelvis, usualmente ocurre una

rotación hacia la derecha y esta dextrorrotación probablemente sea por la presencia del colon sigmoide en el lado izquierdo de la pelvis. Cambios en la contractilidad uterina Desde el primer trimestre del embarazo, el útero posee contracciones irregulares las que normalmente son indoloras. Se observan dos tipos de contracciones: 1. Contracciones de Alvarez: muy pequeñas y de gran frecuencia (1 por minuto), localizadas en una pequeña área uterina. 2. Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 cada 60 minutos), se propagan a una gran zona uterina. En el segundo trimestre esas contracciones pueden ser detectadas por el examen bimanual. Estas son contracciones esporádicas que no tienen un ritmo definido, y cuya intensidad varía entre 5 y 25 mmHg (Alvarez

H , 1950). En las últimas

semanas de embarazo estas contracciones aumentan en frecuencia, confundiendo muchas veces a la embarazada, que cree que son el inicio del trabajo de parto Flujo Uteroplacentario La oferta de la mayor parte de las sustancias esenciales para el crecimiento y desarrollo del feto y la placenta, así como la remoción de los deshechos metabólicos, depende de una adecuada perfusión del espacio intervelloso. La perfusión placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ováricas. Durante el embarazo ese flujo aumenta en forma progresiva llegando a ser de 450 a 650 mL/min al final del mismo. Estos valores son muy variables de acuerdo a los métodos utilizados para su medición y a la posición del cuerpo que adopta la mujer (Kauppila A , 1980). La mayoría de los factores que regulan el flujo uteroplacentario son aún desconocidos. Entre los factores implicados en este control se encuentran las catecolaminas (Rosenfeld CR , 1976), la angiotensina II y el óxido nítric

MODIFICACIONES CERVICALES

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Durante el embarazo el cuello uterino se reblandece y se encuentra notablemente cianótico aún desde el inicio de la gestación. Estas modificaciones ocurren como consecuencia del aumento de la vascularización, el edema y la hiperplasia e hipertrofia de las glándulas cervicales. Se produce un reordenamiento de las fibras colágenas que lo componen, produciendo al final de la gestación una disminución de 12 veces en su resistencia (Rechberger T, 1988). Los tabiques que separan los espacios glandulares se adelgazan y se llenan de un moco viscoso (tapón mucoso o limos). MODIFICACIONES EN LA VAGINA En el embarazo, el aumento de la vascularización y la hiperemia que ocurre en la piel, la mucosa y los músculos del perineo y la vulva, producen reblandecimiento del tejido colectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta fundamentalmente a la vagina. El color violeta característico de la vagina durante el embarazo (signo de Chadwick) ocurre fundamentalmente por hiperemia. Las paredes vaginales realizan importantes cambios probablemente en preparación para la distensión que ocurrirá durante el parto, con un aumento considerable de la delgadez de la mucosas, pérdida del tejido colectivo, e hipertrofia de las células del músculo liso de forma similar y magnitud similar a lo que ocurre en el útero. Estos cambios producen un aumento tan importante en la longitud de las paredes vaginales que algunas veces en las mujeres multíparas la porción inferior de la pared vaginal anterior protruye levemente a través de la vulva. Las papilas de la mucosas vaginal también experimentan una hipertrofia considerable. Al inicio del embarazo, la citología es similar a la de la fase lútea de un ciclo menstrual normal. A medida que progresa el embarazo se encuentran dos tipos especiales de células, por un lado las llamadas naviculares

que son pequeñas células intermedias, con

núcleo elongado, y por el otro los núcleos desnudos, ambos junto con una abundante proporción de Lactobacillus Acidophilus como flora habitual. MODIFICACION DE LOS OVARIOS Durante el embarazo deja de producirse ovulación, y en cambio el cuerpo amarillo persiste funcionando en el ovario durante las primeras 6 o 7 semanas de la gestación. Antes de ese período la remoción quirúrgica de los ovarios produce una Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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brusca caída de los niveles de progesterona y el consiguiente aborto (Csapo AI , 1973). Luego de la 7º semana la extirpación del cuerpo amarillo no produce el aborto. El cuerpo lúteo del embarazo también está encargado de la secreción de relaxina, junto con la placenta y la decidua parietal. La función de la relaxina en el embarazo aún no es totalmente clara, pero parecería cumplir una función en el reblandecimiento y borramiento cervical (Evans MI , 1983). Cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo (modificaciones de la textura cutánea): Los cambios se deben principalmente al incremento de los niveles de estrógenos. La piel se torna tersa, lisa, blanda, con aumento de la vascularización. Existe mayor contenido hídrico en dermis e hipodermis 2 PIGMENTACIÓN: La hiperpigmentación aparece aproximadamente en el 90% de los embarazos. Puede ser generalizada o localizada, se encuentra en el pezón, en la aréola, región genital y en la línea blanca (línea negra). Pueden pigmentarse más los nevos, efélides y cicatrices, disminuyendo en su mayoría en el postparto. También puede aparecer melanosis en vulva. En el 0,5 a 1% de las embarazadas puede observarse hipopigmentación.

MELASMA: Antiguamente

denominado

cloasma,

consiste

en

una

hiperpigmentación

asintomática de localización facial. Más frecuente en mujeres de piel morena, tiene diferentes orígenes. El melasma gravídico, aparece hacia el segundo mes de la gestación y se acentúa progresivamente. Coincide con la hiperpigmentación de los pezones, de la línea abdominal y de la vulva. Se atribuye esta patología al incremento de estrógenos, progesterona y hormona melanocitoestimulante (MSH) 3.

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El cloasma del embarazo afecta al 50 a 70% durante la segunda mitad del embarazo y puede ser centro facial, malar o mandibular. Desaparece un año después del parto pudiendo persistir en el 30% de los casos. Su etiopatogenia es multifactorial (hormonas, sol, cosméticos, genética y raza) (Fig 1).

Fig 1: cloasma o melasma de embarazo.

ALTERACIONES PILOSAS HIRSUTISMO: El crecimiento piloso suele acentuarse en grado variable durante el embarazo, pudiendo aparecer en cara, brazos, piernas, línea alba y espalda. En la mayoría de los casos se debe a factores endócrinos (aumento de 17 cetosteroides y andrógenos urinarios), involucionando aproximadamente durante los seis meses posteriores al parto 4. ALOPECIA: Durante la gestación hay aumento en el crecimiento y volumen del cabello por reclutamiento de éstos en anágeno. En el postparto, con la disminución en los niveles de estrógenos y progesterona, se presenta el efluvium telógeno, que se inicia entre el 1º y 5º mes postparto. Se añade una pérdida suplementaria por el estrés del parto y la pérdida sanguínea. El ciclo de crecimiento piloso regresa a la normalidad después del primer año de finalizada la gestación 5. Los estrógenos pueden oscurecer el cabello durante el embarazo, análogamente a lo que sucede con la pigmentación de la epidermis. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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UÑAS: Durante el embarazo aumenta el índice de crecimiento de las uñas, por lo tanto se ve un crecimiento en longitud y mayor brillo. Los estados carenciales son importantes responsables de las uñas frágiles y quebradizas durante la gestación 6. Puede haber cambio de coloración llamado melanoniquia; esta se caracteriza por una coloración pardo negruzca de la lámina ungular que puede presentarse en forma difusa en bandas múltiples 6. GLÁNDULAS SEBÁCEAS: Aumentan generalmente su actividad en el 3er. trimestre, siendo variable la influencia sobre el acné. Éste puede mejorar o empeorar durante el embarazo, el empeoramiento está posiblemente relacionado con una respuesta individual al hiperandrogenismo. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS ECRINAS: Aumentan su actividad. Clínicamente puede haber hiperhidrosis, dishidrosis, sudamina e intertrigos. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS APÓCRINAS: Disminuyen su actividad, por ejemplo las pacientes que tienen hidrosadenitis mejoran. ALTERACIONES DEL TEJIDO CONECTIVO: Las estrías se observan en el 90% de los embarazos, con frecuencia al final de la gestación, donde ocurre la mayor ganancia de peso. Se presentan como bandas atróficas rosadas o de color púrpura. En las pacientes hay aumento de la actividad adrenocortical (Fig. 2).

Fig 2: estrías de muslos.

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CAMBIOS VASCULARES: Durante la gestación hay una marcada tendencia a la proliferación vascular con manifestaciones clínicas en más del 60% de las pacientes. Las mismas incluyen eritema palmar difuso o hipotecar, similar al de los pacientes hepáticos (en el embarazo es fisiológico); nevus arácnidos o nevus araña múltiples en cara y tronco (Fig 3); várices (de miembros inferiores-safena, vulvar y venas hemorroidales); inestabilidad vasomotora que se refleja como cutis marmorata, rubicundez e intolerancia al calor. Si hay fenómeno de Raynaud preexistente, éste suele mejorar debido a que la velocidad de retorno a una temperatura corporal normal después de un enfriamiento, está aumentada.

Fig 3: telangiectasias múltiples de tronco. Puede haber edemas, generalmente a nivel de párpados, cara y preferentemente en miembros inferiores. El de vulva se produce por congestión vascular, en pacientes gestantes,

en

el

posparto

o

post-cesárea.

Es

muy

doloroso,

resuelve

espontáneamente en 48 hs. y sólo se realiza tratamiento sintomático local. El eritema nodoso del embarazo (2%) es un enigma, de etiopatogenia desconocida. Puede presentarse púrpura de miembros inferiores como resultado de un aumento en la fragilidad vascular. La urticaria y el dermografismo de tipo sintomático son comunes en la última mitad del embarazo.

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GINGIVITIS: En el 80% de las mujeres gestantes se producen alteraciones en las encías especialmente relacionadas con el embarazo. Las mismas se encuentran hiperémicas y pueden hipertrofiarse. ETAPAS DEL EMBARAZO  Etapa ovular.  Etapa embrionaria.  Etapa fetal. 1)

Etapa ovular: Cuando el producto de la concepción se denomina huevo. Este

periodo se extiende desde la fecundación hasta la nidación en la mucosa uterina. 2)

Etapa embrionaria: Se prolonga desde la nidación hasta el tercer mes. Entre

el 3er. y 4to. mes: comienza a funcionar la placenta. 3)

Etapa fetal: Se prolonga desde el cuarto mes hasta el parto o expulsión.

Desarrollo del feto mes a mes:

Mes 1: Mide 4 mm yMes 2: Mide 3 cm yMes 3: Mide 10Mes 4: Mide 15 cm y Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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pesa 1 g. Desarrollopesa 3 g. Desarrollocm y pesa 45 g.pesa 180 g. Se cubre incipiente

de

lade brazos y piernas,Desarrollo de losde lanugo. El intestino

cabeza. El corazónasí como del cerebropárpados ya late

y órganos internos.

ycomienza a llenarse

movimiento de lasde meconio. La piel extremidades

es todavía muy fina, casi transparente.

Mes 6: Mide 25 cm y pesa 1000 g. La cara Mes 5: Mide 18 cm yya

está

pesa 500 g. Crece elcompletamente pelo de la cabeza,formada. La piel se

Mes 7: Mide 30Mes 8: Mide 35 cm y cm y pesa 1500 g.pesa Comienzan moverse

2500

aGeneralmente lospone

boca

g. se abajo

(posición cefálica) Se pulmones. cejas.cubre de un material la piel, Aumenta la grasaengrosa Desarrollo delgraso llamado vérnix subcutánea y yaadquiriendo el tono sistema inmunitario caseoso. Abre los no cabe bien en elrosáceo que tendrá ojos y se mueve definitivamente. útero. mucho. pestañas

y

Mes 9: Mide 50 cm y pesa 3000 g. Los pulmones ya están completamente formados

para

la

vida exterior. Se cae Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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el lanugo y la piel se estira.

Diagnostico del embarazo Síntomas y Signos de Presunción, probabilidad y de certeza. Los signos presentan un carácter objetivo, mientras que los síntomas se fundan en lo relatado por el paciente. 1)

Signos de presunción: Se refieren a las molestias de tipo general, precoses

y no específicas que presentan las mujeres, exceptuando a los órganos genitales. Tales como: a)

Entre los síntomas de presunción encontramos los siguientes: 

Síntomas gástricos: Presencia de náuseas con o sin vómito de predominio matinal, Sensación de asco por ciertos alimentos, Aumento de la salivación, Sensación de vacío gástrico.

Síntomas urinarios: Aumento de la frecuencia con poco volumen (Poliaquiuria)

 b)

Síntomas cardiovasculares: tales como Taquicardia, Fatiga frecuente. Entre los signos de presunción encontramos los siguientes:

Pigmentación de la cara: cloasma gravídico.

Aumento de la temperatura basal.

Signos mamarios: Aumento del tamaño y la pigmentación del pezón, Aparece una aureola secundaria mamaria, las Glándulas sebáceas de la aureola se hacen prominentes (Tubérculos de Montgomery), Cuando se comprime la glándula mamaria sale un líquido que es ceroblanquecino: calostro.

Inspección del abdomen: Aumento progresivo del volumen abdominal: es más notorio a partir del tercer mes, Pigmentación de la línea blanca: Aquella zona de la línea media que va desde el ombligo al pubis, Estrías pigmentadas. c)

Signos de probabilidad: En general se refieren al área genital y

especialmente el útero. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Ausencia de menstruación: denominada amenorrea, la que constituye un síntoma.

Signos vulbo-vaginales: Se refieren a cambios de coloración y de las características de la mucosidad vulbo-vaginal.

d)

Signos uterinos mínimos: 

El útero cambia de tamaño, la palpación abdominal aproximadamente las 12 semanas de gestación revela un aumento del útero de ciertas características.

El útero no solo cambia de volumen, sino que de forma, pues de una forma aplanada pasa a tener un aspecto periforme (de pera)

El útero Cambia de consistencia.

El útero Cambia de situación en la pelvis, pues se retrotrae.

Signos de certeza: 

Percepción por la madre de movimientos fetales activos, entre las 18 a 20 semanas de gestación aproximadamente.

Auscultación de latidos cardíacos fetales: Son más rápidos que los de la madre: 140 a 160 por minuto. Se pueden escuchar desde el 4to. mes sin que medien instrumentos electrónicos

Palpación por el examinador de partes y movimientos fetales activos.

TIPOS DE EMBARAZO 1)

Embarazo Simple: Cuando existe un solo producto de la fecundación.

Embarazo Múltiple: Cuando hay 2 ó más. 2)

Embarazo Nomotópico: El implantado en la cavidad uterina.

Embarazo Ectópico: El implantado fuera de la cavidad uterina. El más común es el embarazo tubárico. 3)

Embarazo Cierto: Cuando la madre efectivamente está gestando un nuevo

ser Embarazo Falso o Pseudoembarazo: Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Cuando la mujer no está efectivamente embarazada, puede ser: 1-

Embarazo simulado: La mujer simula un embarazo que no existe,

generalmente con fines fraudulentos. El embarazo simulado se opone al Embarazo Disimulado que es cuando la mujer, estando embarazada, quiere pasar por no estarlo, se relaciona con el aborto o parto oculto, que puede seguirse de infanticidio 2-

Embarazo imaginario o psicológico: Se da en mujeres que tienen un deseo

vehemente de ser madres o

temor de estarlo, que de buena fe atribuyen al

embarazo todo lo que sienten. 3-

Embarazo aparente o patológico: También de buena fe la mujer cree estar

embarazada y presenta ciertos signos externos que provienen de alguna enfermedad. Ejemplo: quistes ováricos o uterinos. Duración del Embarazo El embarazo dura 266 días a partir del momento de la fecundación del óvulo, pero resulta difícil precisar ese momento. Para calcularlo, se tiene en cuenta el primer día del último período menstrual, no el día de la fecundación. Si tiene un ciclo con un promedio de 28 días, se considera que la fertilización tiene lugar el día 14º y no el 1º del embarazo, debido a que la ovulación suele producirse unos 14 días después del inicio del período. Por tanto, el calendario del embarazo corresponde a 266 días más otros 14, es decir 40 semanas, pero se trata sólo de una guía. Por término medio, el embarazo dura entre 38 y 42 semanas Parto Un embarazo normal dura unas 40 semanas, o 280 días, contando desde el comienzo del último periodo menstrual. A veces las mujeres dan a luz mucho antes de la fecha esperada, lo que da origen a un niño prematuro. Un 7% de los niños que nacen son prematuros, es decir, nacidos antes de la semana 37 de embarazo. Los niños que nacen unas pocas semanas antes suelen desarrollarse con normalidad. Los últimos avances en el cuidado de niños prematuros permiten sobrevivir a

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muchas criaturas que nacen con 25 o 26 semanas. Si el embarazo dura más de 42 semanas, el parto recibe el nombre de parto postérmino. El parto, proceso mediante el cual el niño es expulsado del útero por la vagina, comienza con contracciones irregulares del útero cada 20 o 30 minutos. A medida que avanza el proceso, aumenta la frecuencia e intensidad de las contracciones. La duración normal del parto para una madre que espera su primer hijo es de 13 a 14 horas, y unas 8 o 9 para una mujer que ha dado a luz antes. No obstante, existen grandes variaciones en cuanto a la duración del parto. Tradicionalmente, el parto se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. El primero comprende desde el comienzo de los dolores o contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado completamente. El periodo de expulsión empieza en el momento en que el feto comienza a progresar a lo largo del canal del parto, una vez dilatado el cuello, y termina en el momento de su completa salida al exterior. Desde este momento, hasta la total expulsión de la placenta y sus membranas, se extiende el periodo de alumbramiento.

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DEL EMBARAZO DURACION LEGAL DEL EMBARAZO: Código Civil, Art 273.- El hijo que nace después de expirados los ciento ochenta días subsiguientes al matrimonio, se reputa concebido en él, y tiene por padre al marido. El marido, con todo, podrá no reconocer al hijo como suyo, si prueba que durante todo el tiempo en que, según el Art. 62, pudiera presumirse la concepción, estuvo en absoluta imposibilidad física de tener acceso a la mujer. EXISTENCIA DE LA PERSONA: Código Civil Art. 60.- El nacimiento de una persona fija el principio de su existencia legal, desde que es separada completamente de su madre. La criatura que muere en el vientre materno, o que, perece antes de estar completamente separada de su madre, se reputará no haber existido jamás. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Se presume que la criatura nace con vida; quien alegue lo contrario para fundamentar un derecho, deberá probarlo.

PROTECCION DEL NO NACIDO Código Civil Art. 61.- La ley protege la vida del que está por nacer. El juez, en consecuencia, tomará, a petición de cualquiera persona o de oficio,

todas

las

providencias que le parezcan convenientes para proteger la existencia del no nacido, siempre que crea que de algún modo peligra. Toda sanción a la madre, por la cual pudiera peligrar la vida o la salud de la criatura que tiene en su seno, deberá diferirse hasta después del nacimiento. ÉPOCA DE CONCEPCION Y DERECHOS DEL NACIDO Y VIVIESE Código Civil Art. 62.-

De

la

fecha

del

nacimiento se colige la época de

concepción, según la regla siguiente: Se presume de derecho que la concepción ha precedido al nacimiento no menos de ciento ochenta días cabales, y no más de trescientos, contados hacia atrás, desde la media noche en que principie el día del nacimiento. Código Civil Art. 63.- Los derechos que corresponderían a la criatura que está en el vientre materno, si hubiese nacido y viviese, estarán suspensos hasta que el nacimiento se efectúe. Y si el nacimiento constituye un principio de existencia, entrará el recién nacido en el goce de dichos derechos, como si hubiese existido al tiempo en que le correspondieron. En el caso del Art. 60, inciso segundo, pasarán estos derechos a otras personas, como si la criatura no hubiese jamás existido. Problemas médico-legales del embarazo

Entre las malformaciones más frecuentemente encontramos los del sistema nervioso central, siguiéndoles las renales, cardíacas, digestivas y otras. Concluimos señalando que a pesar de las novedosas técnicas aparecidas últimamente, la ecografía bidimensional sigue siendo, en manos expertas, un medio ideal, relativamente barato o inocuo para el diagnóstico de las malformaciones congénitas. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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La ecología bidimensional, la ecografía transvaginal, el Doppler color transvaginal y más recientemente la tridimensión, son las principales técnicas ecográficas existentes en nuestros días para el diagnóstico prenatal. Gracias a estas técnicas se han podido diagnosticar múltiples malformaciones en diferentes esferas del organismo, con lo que se evita el nacimiento de los inadaptados socialmente, y, en otros casos, tomar medidas inmediatas en cuanto el tratamiento quirúrgico, para disminuir de ese modo la mortalidad y morbilidad del neonato. El ultrasonido diagnóstico, de amplia aplicación en todas las especialidades médicas y principalmente en Obstetricia y Ginecología, ha permitido hacer el diagnóstico intraútero de múltiples malformaciones, entre ellas, las del sistema nervioso: hidrocefalias, acráneos, maningoceles, etcétera; del sistema renal: hidronefrosis, riñones poliquísticos, quistes renales, agenesia renal etcétera; en abdomen: quiste del mesenterio, quistes pancreáticos, atresia intestinal, defectos de la pared abdominal, onfalocele y gastrosquisis. En general, podemos decir que el diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas, constituye una forma de medicina preventiva, que abre nuevos horizontes y cuyos resultados ayudan a disminuir la ansiedad de las madres y a formular decisiones autorizadas con respecto a la reproducción, y precisar que la medicina preventiva no alcanzará sus ideales más altos si no se resuelve el problema de la prevención neonatal. Simulaciones interesadas: muchas mujeres suelen tener una intención simulada de un estado de gravidez, y que puede facilitar descubrirse con adecuada exploración clínica y pruebas biológicas

o inmunológicas; alterando la edad de la

gestación para atribuirlo al ex marido u otra persona en juicios de paternidad.

EL INFANTICIDIO Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Infanticidio, delito que comete la madre que, para ocultar su deshonra, mata a un hijo recién nacido. En la tipificación del infanticidio suele incluirse también a los abuelos maternos de la víctima, cuando hacen lo propio para ocultar la deshonra de la hija. Es el caso característico en

que

incurre la madre soltera cuando abandona al hijo recién nacido o no le liga el cordón umbilical, provocando su muerte por omisión. Debe distinguirse del delito de aborto, en que el niño aún no ha nacido, y del delito de homicidio, en que, en puridad, la víctima no puede ser considerada un recién nacido.

La intención de ocultar la deshonra tiene una enorme relevancia, tanta que en las legislaciones que aún tipifican este delito, la pena es muy inferior a la del homicidio, pues se viene a entender que la autora o autores del delito se han visto presionados por la vergüenza social que provoca la maternidad de la mujer soltera.

Ricardo Solís dice: "Se denomina infanticidio desde el punto de vista médico legal a la muerte del recién nacido en forma intencional ya sea por la madre, familiar o tercera persona".

El Dr. Guillermo Fernández Dávila de una manera más completa define el infanticidio como la muerte violenta de un niño o inmediatamente, en el momento de nacer o en los instantes que sigue al nacimiento, practicado por la madre y con móviles de honor.

El delito de infanticidio, tiene que cometerse en el momento en que nace el niño o inmediatamente después del nacimiento, siendo la madre la autora principal quien actúa por diversos móviles principalmente por el de honor. El estado de recién nacido comienza cuando se inicia el parto y termina cuando el niño se ha adaptado a las condiciones extrauterina, es decir con circulación y respiración propia. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Elementos fundamentales que reunidos simultáneamente componen el delito de infanticidio los siguientes: 1. Que el niño sea recién nacido. 2. Que haya vivido. 3. Que la muerte haya sido provocada voluntariamente. 4. Que los hechos estén condicionados por móviles de honor.

El Infanticidio en la Legislación Ecuatoriana Nuestro Código Penal prescribe al infanticidio entre los delitos contra la vida.

Art. 443. "El que por alimentos, bebidas, medicamentos o cualquier otro medio hubiera hecho abortar a una mujer que ha consentido en ello, será reprimido con prisión de dos a cinco años".

Art. 444. "La mujer que voluntariamente haya consentido en que le hagan abortar, o causarse por sí misma el aborto, será reprimida con prisión de uno a cinco años". El delito de infanticidio debe ser cometido por la madre. Ella es la única agente activa y su hijo sujeto pasivo.

Art. 453.- La madre que por ocultar su deshonra matare al hijo recién nacido, será reprimida con la pena de reclusión menor de tres a seis años. Igual pena se impondrá a los abuelos maternos que, para ocultar la deshonra de la madre, cometieren este delito.

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En este caso no se le otorga la denominación como delito de infanticidio, incluyéndose tras la figura del asesinato. Continua siendo el sujeto activo del delito la madre, aunque en este caso peculiar incluye los abuelos maternos como sujetos también del mismo. Pudiéramos decir que el móvil más fuerte que gira en torno a la figura es la deshonra El infanticidio presenta las siguientes circunstancias

a). Intención criminal del sujeto activo: La madre impulsada por los trastornos del puerperio o por el deseo de ocultar su deshonra, destruye la vida de su hijo. b). El infanticidio debe ser cometido en el parto, es decir, la muerte puede ser causada en el seno materno, cuando el ser no posee vida propia. c). La influencia del estado puerperal ósea el recogimiento del útero hasta tomar su tamaño inicial, natural y anterior a la gestación.

Para establecer el delito de infanticidio se debe establecer fundamentalmente que el niño ha nacido vivo o está por nacer en forma normal y, en segunda instancia que haya sido víctima de su propia madre. Para establecer lo primero hay diversos procedimientos basados en la comprobación de signos de vida, que se manifiestan en las funciones respiratorias, digestivas y circulatorias.

ESTUDIO MÉDICO LEGAL DEL DELITO DE INFANTICIDIO. El informe médico legista tiene por objeto certificar el infanticidio, o si ocurrió un homicidio involuntario o la supresión del parto. Para verificar convenientemente su misión, el médico legista debe proceder metodológicamente de la siguiente forma: 1. Establecer si el niño nació vivo o no. 1. Determinar la causa de la muerte(natural, accidental o criminal). 2. Problema de identidad(grado de desarrollo del feto, identificación de restos aislados). Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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3. Tiempo que vivió el niño. 4. Momento de la muerte y tiempo transcurrido desde entonces. 5. Examen de la madre. Demostrar que el niño nació vivo. El nacimiento se verifica cuando cesa la respiración placentaria y comienza la pulmonar No hay nacimiento mientras todo el cuerpo del niño no se halle por completo El nacimiento comienza por los dolores del parto que sin la larga interrupción deban conducir a la expulsión del feto, siendo indiferente que el niño esté en el vientre de la madre, fuera de él o solo una parte de su cuerpo. El producto de la concepción adquiere la individualidad que le hace objeto de homicidio en el momento en que se inicia su separación del vientre materno.

En la determinación de los signos vitales del recién nacido es imprescindible comprobar si el niño ha respirado. Tal fenómeno está ligado a las modificaciones imputantes, duraderas y persistentes después de la muerte, que sufren los pulmones al nacer.

Son varias las pruebas de vida extrauterina a las que puede someterse el cadáver siendo las más reconocidas las siguientes:  Docimasia pulmonar hidrostática de Galeno  Docimasia pulmonar óptica de Bouchet,  Docimasia pulmonar histológica de Bouchet y Tamassia,  Docimasia radiográfica de Bordas,  Docimasia diafragmática de Casspes,  Docimasia gastrointestinal de Beslau,  Docimasia auricular de Wendt-Wrendden,  Docimasia circulatoria o vascular de Pullinoti. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Como se puede apreciar, la mayoría de las técnicas van dirigidas a la comprobación de la respiración del infante a través del funcionamiento de varios órganos vitales. La práctica médico legal ha demostrado que las más efectivas son las docimasias pulmonares y dentro de ellas la hidrostática de Galeno razón por la cual realizamos a continuación su estudio detallado.

Docimasia pulmonar hidrostática de Galeno. Esta prueba se basa en un fenómeno físico: la disminución del peso específico

del

pulmón por la presencia de aire en su interior

y

aumento

del

volumen.

Procedimiento para realizarlo: 1. Se corta el pulmón entero o en partes y se observa si flotan o se hunden todos los pedazos o algunos de ellos. 2. Se toma un trozo de pulmón que haya flotado, dejando hacia arriba la superficie de sección, se comprime fuertemente debajo del agua y se observa lo que sucede. Puede pasar que se desprendan de ese trozo de pulmón burbujas de aire, que suben en forma de espuma y quedan en la superficie del agua. 3. Se toma un pedazo de pulmón que haya flotado, se comprime violentamente y repetidas veces dentro de la mano, o se toma con la mano plana y se comprime fuertemente debajo del agua y se observa lo que sucede.

Docimasia radiográfica (Bordas): Es el aspecto radiológico de los pulmones a través de tórax cerrado. Si hubo respiración, los campos pulmonares son oscuros. Si no hubo respiración, los campos pulmonares aparecen blanquecinos Docimasia diafragmática (Casper): Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Consiste en la altura de la cúpula del diafragma en relación con los espacios intercostales. Requiere empezar la autopsia por el abdomen. Si hubo respiración, la cúpula desciende al sexto espacio intercostal; de lo contrario, está a la altura del cuarto espacio. Docimasia pulmonar óptica (Bouchut): Consiste en la apariencia del pulmón a simple vista. El pulmón que ha respirado es de tono rosa claro y aspecto vesicular en la superficie; los bordes se reúnen en la línea media y recubren la mayor parte

Docimasia pulmonar histológica: (Bouchut –Tamassia) Consiste en los cambios comprobados mediante estudio microscópico que presentan los alvéolos, su revestimiento epitelial, los capilares, las fibras elásticas, la malla fibrilar y los

Docimasia auricular (Wendt-Wredden) Consiste en la presencia de aire en el oído medio. Se comprueba al punzar el techo del tímpano con la base del cráneo llena de agua. La docimasia es positiva cuando se desprenden pequeñas burbujas.

Docimasia gastrointestinal (Breslau): Consiste en la presencia de aire en el tracto digestivo, el cual a penetrado con la deglución. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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En el feto que no respiro, no hay aire en ninguno de los segmentos. En el que respiro hay aire en diferentes segmentos. Para ello se coloca el estomago y los intestinos en agua, con ligaduras que separan cada segmento. Determinación de la viabilidad y edad del feto. No es necesario que el niño haya nacido viable para la calificación del infanticidio, pero la no viabilidad puede conducir a una pena menor. Se entiende por no viabilidad a la imposibilidad en que se encuentra un recién nacido de sobrevivir a su nacimiento debido a una madurez insuficiente o a una malformación congénita incompatible con la vida extrauterina. La madurez del recién nacido indica que ha llegado al término normal de la gestación. La talla, el peso, las dimensiones de la cabeza, la osificación presenta un desarrollo bien definido. Los signos de madurez son: peso de 3 000 a 5 000 gramos, circunferencia cefálica con más de 32 centímetro, medida bitemporal de 8 centímetro, diámetro biperectal aproximadamente de 9,5 centímetro, el punto de oscilación de Beclard en la epífisis femoral aparece aproximadamente dos semanas antes del nacimiento de una criatura madura, presencia de uñas en los dedos de las manos y de los pies (aunque pueden haberse perdidos durante la putrefacción), ausencia de la nugo, testículos descendidos en el varón, en la hembra los labios mayores cubren los menores, en las criaturas maduras el ombligo está en el centro, entre xifoides y sínfisis, el tamaño de las frontanelas es grande en longitud en el séptimo mes: 4 centímetro y en el décimo mes de 3 centímetro(aunque presenta grandes variaciones),la membrana pupilar se desarrolla aproximadamente en el tercer mes. Analicemos ahora a partir de qué momento la madurez insuficiente del recién nacido trae consigo la viabilidad: a partir de los 6 y 7 meses un feto comprendido entre los 900 gramos y 1500 gramos vive durante cierto tiempo de manera precaria, excepcionalmente tales prematuras han podido tener un desarrollo normal. El 10% de los fetos de este tiempo que pesan al nacer 2000 gramos puede ser viable. Solo adquiere esta condición cuando haya alcanzado 35 centímetros, es decir, la Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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bigésimaoctava semana; pero la posibilidad de vivir es mínima hasta la trigesimosegunda semana ya que están expuestos a la muerte por frío o a la hemorragia meningea. Ciertas malformaciones congénitas son incompatibles con la vida postnatal, los monstruos, las anomalías del sistema nervioso central, la hidrocefalia, la ectopia cardíaca, ciertas anomalías graves del labicamiento del corazón, los riñones poliquístico, entre otras. Ahora bien, en el examen pericial se ha de disponer el tiempo que ha vivido el niño. Esta información se puede obtener a partir del examen del meconio. Es un aspecto muy útil en la investigación el grado de madurez y la duración de la gestación que se realiza mediante la fórmula de Balthazard-Drevieux, también mediante el estudio histológico de los sistemas de Haber que sufren en el curso de la vida intrauterina importantes modificaciones.

Investigar la causa de la muerte. Las causas de la muerte con que puede encontrarse un médico legista en su investigación pueden ser: 1. Patológicas:

En

ellas

intervienen

factores

de

orden

médico

como

enfermedades, anómalas fetales, accidentes obstétricos, compresión craneana, etc. Pueden ser consecuencia de ineficacia o tratamientos médicos ya sea por la formación técnica carente de una base real y concreta o por el escaso interés por las enfermedades fetales o casos obstétricos. 2. Culposas: Estas tienen un interés médico legal más directo. Se trata de casos de imprudencia o negligencia de la madre a consecuencia de lo cual se produjo el fallecimiento. La hemorragia umbilical es la más importante(pérdida sanguínea por los vasos del cordón luego de cortarlo). Estas causas recaen directamente sobre la madre del recién nacido y se deben fundamentalmente a razones de orden económico y social, la negligencia no es sino consecuencia de una falta, deficiencia u orientación maternal. 3. Accidentales: se encuentra la sofocación que puede resultar de la obturación de los orificios respiratorios del niño por las membranas al nacer o, lo más Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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corriente, por la compresión torácica del niño por el cuerpo y el brazo de la madre dormida en la misma cama. El parto por sorpresa es un factor interesante ya que la expulsión inesperada puede producir la muerte del recién nacido por sumersión en la bañera, caída en la letrina o en el pavimento lo que produce fractura del cráneo. 4. Criminales: Son las de mayor interés médico legal, así como jurídico y estas consisten en: asfixias, lesiones, envenenamiento y muerte por abandono.

Examen de la Mujer Ante una mujer que se sospecha que ha cometido infanticidio se debe proceder de la siguiente manera:  Confirmar si pudo haber cometido el delito.  Examen de la escena del hecho.  Realizar examen siquiátrico de la mujer. Confirmar si pudo haber cometido el delito

Para establecer si la madre ha cometido el delito se debe tomar en consideración lo siguiente:  Signos de embarazo reciente.  Signos de parto reciente. Signos de Embarazo Reciente.- En el abdomen, estrías blanquecinas, en las mama, pigmentación de la areola y actividad secretora, positividad de pruebas biológicas, que se mantienen aun diez días después de la interrupción.

Signos de Parto Reciente.- En el abdomen, piel flácida, estrías por distensión del abdomen primero rosadas y luego blanquecinas. Pigmentación alrededor del ombligo.

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Las mamas están agrandadas, firmes y turgentes y a la expresión muestran secreción láctea del pezón.

En la vagina hay flujo y loquios sanguinolentos en los dos primeros días, amarillentos o verdosos entre el tercero y octavo día, desapareciendo a los 9 o 22 días.

Examen de la Escena del Hecho

Da elementos de valor decisivo, como piso, sabanas, manchas con sangre, que deben ser sometidos a exámenes de laboratorio especializados.

Examen Psicológico a la Madre

Se debe determinar la emoción violenta y el estado puerperal esto se presenta ya sea durante el período que transcurre desde el parto hasta que la mujer vuelve al

estado ordinario anterior a la gestación.

La emoción violenta es un trastornó mental transitorio incompleto y emocional.

En sus componentes biológicos tiene: 1) Una personalidad emotiva preexistente 2) Una intensa reacción emocional 3) Un estado crepuscular efectivo

Se dice del estado de ánimo, intermedio entre la conciencia y la inconsciencia, que se produce inmediatamente antes o después de haber cometido el delito Manchas de Importancia en Infanticidio LOQUIOS.- Es el producto de exudación de la superficie cruenta de la cavidad uterina y dura desde el parto hasta la restitución del endometrio. Pueden ser: Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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a) Loquios Rojos: Se observan durante los dos primeros días. Son de reacción alcalina, están formados por glóbulos rojos, células del epitelio vaginal, uso sebáceo, pelos de lanugos, corpúsculo de meconio y elementos de la decidua especialmente. b) Loquios serosos: Se observan de tercero al octavo día. Son de aspecto serosanguinolentos, están formados por leucocitos. c) Loquios blancos: Se observan entre el noveno y vigésimo primero o vigésimo segundo día, son blancos, están formados por glóbulos de grasa y leucocitos en degeneración.

LÍQUIDO

AMNIÓTICO.-

Macroscópicamente,

constituye

manchas

de

color

amarillento o verdoso, de bordes grisáceos y microscópicamente, los cimientos son similares al unto sebáceo con pelos aislados de lanugo y alguna granulación grasosa.

LECHE.- Es el producto de la secreción de las glándulas mamarias que se inicia poco después del parto.

Macroscópicamente, son manchas amarillas y

microscópicamente, existen muchos glóbulos de grasa.

UNTO SEBÁCEO.- Es la sustancia blanquecina que recubre la piel del recién nacido. Se reconoce por estudios histológicos que muestran células poliédricas descamadas de la epidermis fetal, aglutinadas por una sustancia untuosa constituida por grasas neutras, ácidos grasos.

MECONIO.- Es el conjunto de sustancias acumuladas en el intestino del feto durante su formación. Cronológicamente aparecen al tercer mes en el duodeno, al séptimo en el intestino delgado y al octavo mes en el intestino grueso, es eliminado al segundo o tercer día luego del nacimiento. Macroscópicamente es de color verde oscuro, untuoso al tacto. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Microscópicamente se identifica por sus componentes gastrointestinales, biliares y amnióticos. Químicamente se identifica por reacciones para sales biliares o de la colesterina.

Problemas Médico Legales del Infanticidio Los problemas que frecuentemente se dan en el infanticidio son los siguientes:

a) Establecer en un cadáver incompleto si se trata de víctima de infanticidio. 

Si solo cuenta con la cabeza

Si solo hay tronco con vísceras abdominales

Si sólo hay tronco con vísceras torácicas

Si se trata de un cadáver en reducción esquelético

b) Identificar la madre autora de infanticidio -Elementos hematológicos -Elementos conmemorativos

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Son lesiones de naturaleza contusa y físico químicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y por los elementos concurrentes de una carga explosiva. Existen gran variedad de armas de fuego, pero las mas frecuentemente halladas son las "armas de bolsillo" y los fusiles. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Partes de un arma a.- Cámara o Recamara: Que contiene el mecanismo de explosión. b.- Cañón: Que posee en su ánima un trazado helicoidal.

TIPOS DE ARMA A.- De acuerdo a la extensión de su cañón y la cantidad de proyectil: 

Cañón largo y proyectil único: Fusil y carabina.

Cañón largo y múltiples proyectiles: Escopetas.

Cañón corto y Proyectil único: Pistola y revólver.

B.- De acuerdo al calibre: Calibre se denomina al diámetro interno del cañón del arma. 

Pequeño calibre.- Menos de 20 mm.

Mediano calibre.- Hasta 75 mm.

Gran calibre.- Más de 75 m

REVOLVER

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Es un arma de repetición y de pequeño calibre. Se compone esencialmente de un cañón que presenta en su interior anchas rayas helicoidales, de un tambor que gira automáticamente en el cual se alojan 5 o 6 cartuchos, y de un percutor accionado por un gatillo sobre el cual presiona el índice durante el tiro; el percutor pega en un cebo al fulminato de mercurio, cuya detonación inflama la pólvora encerrada en el cartucho detrás del proyectil y el proyectil es eyectado. Luego de la expulsión de las balas generalmente de plomo los 6 casquillos quedan en el tambor. PISTOLA Es un arma de fuego, individual, de puño, de pequeño calibre, de fácil transporte, que se diferencia desde el punto de vista práctico del revolver porque no usa cilindro o tambor sino cargador o cacerina.

PROYECTIL El proyectil constituye el principal factor responsable de las lesiones. El proyectil deja a su paso a través del cuerpo, un orificio de entrada o herida de penetración, y una herida de salida que puede faltar. Una bala se caracteriza: - Por su calibre. - Por su forma. - Por su constitución. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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- Por su peso. - Por su rayado de su superficie. 1.- Por su forma pueden ser: a.- Cilíndrica cónica. b.- Esfera granular y perdigones. c.- Cilíndrica ojival. d.- Chata y semichata Dum-dum. 2.- Por su constitución: a.- De plomo denudado. b.- Con camisa de níquel. c.- Con camisa de cobre. d.- Camisa incompleta. e.- Balas explosivas.

CALIBRE: Se denomina así al diámetro del ánima. Se lo puede medir de dos maneras, sobre los fondos de las estrías o sobre sus planos. Es decir en una misma ánima hay dos medidas, pero normalmente se hace sobre los fondos.

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TIPOS DE PUNTAS: Las convenciones internacionales que regulan aspecto de la guerra tienden a hacerla menos cruenta, tratando de evitar muertes inútiles, por ello, los países occidentales optaron por el popular 9mm punto encamisado

SEMIENCAMISADA: Es característica de los cartuchos para caza menor y mayor. Indudablemente eficaz al impactar en tejido blando produce inmediata deformación del plomo de su parte delantera abriéndose en forma de hongo o estrella a medida que penetra y manteniendo una reserva de masa no deformada que empuja desde atrás y desgarra el tejido. Utilizada por los Policías estatales y Personal del FBI de Estados Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Unidos. El argumento de su uso es el efectivo poder de detención que tiene, no así el 9mm encamisado, siendo altamente perforante.

WAD CUTTER Y SEMI WADCUTTER Son muy populares para su uso en tiro deportivo porque produce un círculo perfecto en el blanco, tal como lo haría un sacabocados, facilitando su visualización y definición del puntaje. No es conveniente para otros fines por su poca penetración. PUNTA HUECA: Igual que la semiencamisada sólo que más destructiva ya que produce una mayor deformación debido a su parte hueca. Posiblemente lo que se busca con este proyectil es asegurar “KNOCK DOWN” o volteo rápido y seguro en caso de combate. El cartucho del revólver: se caracteriza por tener punta de plomo cualquiera sea su tipo, la pistola por tener un proyectil encamisado. El culote del revólver tiene una pestaña sobresale y hace tope la recámara

ELEMENTOS CONCURRENTES Pólvora: La pólvora es responsable de la propulsión de la bala así como de la presencia del "tatuaje" en el orificio de entrada. Las pólvoras, muy numerosas, se agrupan en dos (2) tipos fundamentales: LA POLVORA NEGRA.- Es la más antigua conocida, esta compuesta de: - salitre o nitrato potásico 75 % - Azufre 12 % Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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- Carbón 13 % Después de la combustión incompleta deja un 57 % de productos sólidos (carbonato, sulfatos, sulfuro de potasio y azufre). Al quemarse deja mucho residuo, provoca intenso tatuaje en disparos a corta distancia.

ASPECTO DE TRAUMATOLOGIA FORENSE La palabra Traumatología tiene su origen en las palabras Griegas: trauma que significa herida y logos que significa tratado. Lancís y Sánchez, ha definido el traumatismo como una alteración o daño especialmente anatómico, del organismo, causado por agentes externos. Vargas Alvarado, dice que es el daño anatómico o funcional del cuerpo humano, ocasionado por cualquier forma de fuerza exterior. Ecker, expresa que es el daño producido por una fuerza sobre tejido vivo. Por lo tanto si las lesiones: son todas las alteraciones de tipo anatómicas, funcionales o psíquicas provocadas por la acción de un agente vulnerante o externo como también se le nombra, entonces la Traumatología se encargará del estudio de estas lesiones y de los agentes externos que las producen. Los traumatismos o lesiones pueden ser internos, (hernias, prolapsos, lesiones causadas por fragmentos de huesos que actúan del interior al exterior y otros) y externos. Siendo estos últimos los más relevantes desde el punto de vista médico legal. Las lesiones o traumatismos que no entrañan responsabilidad penal, ya sea intencional o por imprudencia, se deben denominar accidentes fortuitos, en tanto los que sí conlleven un daño anatómico producido con responsabilidad penal constituirán lesiones. El análisis de los aspectos médicos y jurídicos de las lesiones, debidamente integrados, constituye su estudio médico-legal, que es campo común de médicos y juristas, susceptible de enfoques particulares.

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En lenguaje común se distingue entre el cirujano que opera y el criminal que hiere o lesiona, el primero amputa, mientras el segundo mutila. Los agentes venerantes o traumáticos son todos aquellos agentes exteriores capaces de producir lesiones.

Por sus efectos se pueden clasificar los agentes traumáticos en: 

físicos mecánicos,

físicos no mecánicos y

químicos.

 Los físicos mecánicos: son cuerpos sólidos, animados de movimiento y velocidad, que al chocar producen sobre el organismo un traumatismo activo; si el sujeto es el dotado de movimiento y choca contra un agente quieto o inmóvil, se produce entonces un traumatismo pasivo. Cuando ambos están en movimiento se produce entonces el traumatismo mixto. El cuerpo sólido que causa el traumatismo se le puede llamar agente vulnerante y son innumerables los ejemplos: piedra, pelota, rueda de un vehículo, cuchillo, proyectil y otros.  Los físicos no mecánicos: agrupan ejemplos como el calor, la electricidad, los rayos X, entre otros.  Químicos: aquí se agrupan los componentes cáusticos o corrosivos, tanto ácidos como alcalinos, y los tóxicos y venenos. El efecto traumático se puede producir en el sitio de aplicación del agente vulnerante o en un punto alejado, ya que la acción puede ser local o general y el efecto puede ser inmediato o tardío. De manera general, las lesiones producidas por las armas de fuego pueden diferenciarse en heridas por proyectil único y heridas por perdigones (escopeta).

HERIDAS POR PROYECTIL UNICO Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Una herida de arma de fuego por proyectil único suele constar de: Orificio de entrada. Trayecto. Orificio de salida.

Características generales del orificio de entrada Son el orificio propiamente dicho, el anillo de enjugamiento y el anillo de contusión Orificio propiamente dicho Resulta de la presión del proyectil sobre la superficie del cuerpo, que primero deprime la piel en dedo de guante y luego la rompe al vencer su elasticidad. Se define como la lesión producida en la piel por la penetración de la bala más la participación de los elementos concurrentes y deformados por efecto del disparo. Orificio de Entrada A este nivel es donde se encontrara la pauta para iniciar la investigación.  Forma del orificio  Tamaño del orificio  Tatuajes alrededor del orificio  Quemaduras cutáneas alrededor del orificio  Características propias del orificio La forma del orificio puede ser:  Forma del orificio. La forma del orifico dependerá según el ángulo de incidencia o penetración del proyectil en el cuerpo humano.  La forma Circular. Recuerda la penetración del proyectil es frontal en relación al eje del cuerpo  La forma Elíptica u ovalada. Es cuando la penetración es oblicua. 

La forma irregular. Cuando el proyectil ha chocado algún objeto claro antes de penetrar al cuerpo Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Los caracteres contantes no están influenciados por la distancia de tiro. Están constituidos por el orifico de penetración de la bala y los collaretes o anillos que siempre deben presentarse.  El orificio de penetración, no siempre son evidentes, dependiendo de su ubicación. Su forma es circular, oblicua o en canal, según que el tiro sea perpendicular, oblicuo o tangencial. Su diámetro es variable. El orificio es generalmente más pequeño que el diámetro del proyectil penetrado. Las balas de punta más aguda dan los orificios más pequeños, a veces puntiformes.  Collarete Erosivo: Descrito por PIEDELIEVRE, este anillo marginal es un signo seguro de orificio de entrada a cualquier distancia del disparo, es el resultado de la excoriación epidérmica alrededor del orifico de penetración.  Collarete de Limpiado: Es un ribete negro , circular , que se sitúa en el borde del orificio de entrada , o sea junto al collarete erosivo, por roce de la superficie de la bala cuya extremidad anterior transporta las escorias metálicas, la herrumbre y las suciedades recogidas al pasar a lo largo del canon del arma, por una especie de deshollinamiento. Caracteres específicos. Son denominados así por ser específicos de los disparos hechos a corta distancia; así tenemos: a) BOCAMINA: Es un fenómeno estudiado por Hoffman y denominado así por el mismo. Se conoce también como bolsa subcutánea.

b) TATUAJE: Es la incrustación de los granos de la combustión incompleta en la piel provocando micro contusiones y forman el tatuaje verdadero. La adhesión superficial del humo constituye el falso tatuaje o también llamado ahumamiento. Las distancias promedios para dejar tatuaje oscilan a una distancia de 50 cm. a 75 cm.

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c) AHUMAMIENTO: Es la adhesión superficial del humo, constituyendo el falso tatuaje o ahumamiento. Este orificio suele ser circular cuando el proyectil intacto incide sobre la piel en ángulo recto, o alargado cuando la hace en forma oblicua. Si esta inclinación es menor a 15 grados el proyectil no perfora la piel, sino que forma una excoriación únicamente. En ocasiones, el proyectil puede haber entrado por un orificio o cavidad del cuerpo, como los orificios nasales, el conducto auditivo, la boca, el recto, la vagina. Se habla entonces de orificio de entrada natural El tamaño del orificio dependerá  Dependerá de la forma del proyectil  De la distancia a la que se hizo el disparo  De la elasticidad de la piel, generalmente el tamaño del orificio será menor que el diámetro del proyectil, esto en base a la elasticidad de la piel.  Saber el tamaño del orificio no servirá para aproximarnos al calibre del proyectil Anillo de Enjugamiento Se debe a las suciedades (polvo, lubricantes) que arrastra el proyectil a su paso por la superficie interna (ánima) del cañón, y de las cuales se limpia o enjuga la piel. Es un anillo negruzco que rodea el orificio propiamente dicho. Puede faltar cuando el proyectil ha atravesado ropas en las que se limpia antes de perforar la piel. Anillo de contusión Consiste en el reborde de piel desnuda de epidermis que rodea el anillo de enjugamiento. Se forma por la mayor destructibilidad de la epidermis con relación a la dermis. Por esta razón, está ausente en disparos realizados después de la muerte.

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Sin embargo, entre nosotros Roldan ha observado histológicamente casos en los factores inherentes al proyectil disparado (energía térmica y mecánica por la forma del proyectil y los surcos en la superficie) pareciera jugar cierto papel en la formación de este anillo. El ancho del anillo está en relación con el ángulo de incidencia sobre la piel. Es de ancho más o menos uniforme si incide perpendicularmente, y diferente si lo es en forma oblicua. En este último caso, el ancho será mayor en la parte inferior si procede abajo hacia arriba, y en la parte superior del orificio si el disparo se hizo de arriba hacia abajo. El anillo de enjugamiento y el anillo de contusión se conocen conjuntamente como anillo o halo de Fisch Características del orificio de entrada en disparos de contacto. Se llama disparo de contacto aquel en que la boca de fuego del arma es colocada directamente sobre el cuerpo. En este caso, a las características anteriores, puede agregarse el signo de PuppeWerkgarther; el signo de Benassi, el signo de la boca de mina de Hofmann y signos en la ropa. Todos ellos son poco frecuentes. Signo de Puppe-Werkgarther Consiste en la impresión de la boca de fuego sobre la piel. Para Bonnet es debida al recalentamiento del cañón por el disparo. Para Adelson, se debe a que la onda explosiva se introduce debajo de la piel y la aplica íntimamente contra la boca de fuego del arma. Para nosotros se debe a ambos efectos, térmico y mecánico. Se presenta como un anillo excéntrico, de color rojo pálido cuya forma y tamaño corresponden a la boca de fuego, y que está situado concéntricamente al orificio propiamente dicho y sus anillos constantes. En ocasiones puede incluir la impresión de la bagueta o eje que sostiene el tambor, y que en algunas armas está a la altura de la boca de fuego.

Signo de Benassi. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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En un anillo de humo sobre la superficie externa del hueso, que se observa en disparos de contactos en la cabeza Aunque originalmente descrito por Benassi en la región temporal, nosotros también lo hemos observado sobre las costillas (Roldan y Rojas, 1981) y sobre la tráquea, en disparos de contacto, región precordial y cara anterior del cuello, respectivamente. En los casos de signo de Benassi en el hueso temporal, la tabla externa muestra un anillo negro alrededor de la perforación. Por esta razón, debe disecarse cuidadosamente la piel cabelluda en tales casos. Se debe al depósito de humo que acompaña al proyectil. Es una gran ayuda para el diagnostico de orificio de entrada en disparos en la cabeza, máxime si las partes blandas están en putrefacción. Signo de la boca de mina de Hofmann. Es el aspecto desgarrado, con bordes ennegrecidos, del orificio de entrada en disparos de contacto sobre la frente. Se produce cuando hay piel resistente unida firmemente al hueso como en dicha región. En este caso los gases que salen del cañón junto con el proyectil desgarran la piel en forma irregular, y el humo ennegrece este borde irregular. No debe confundirse con el orificio de salida, del cual lo diferencia el ahumamiento, aparte de las características de la fractura del cráneo.

Signos en las ropas El estado de las ropas de la víctima: signos de desgarro en las mismas, que hacen pensar en la existencia de lucha o por el contrario, ropas cuidadosamente separadas de la zona del disparo, muy frecuente en suicidas que se efectúa un disparo en región precordial. La presencia de lesiones sobre el cadáver que puedan hacer pensar que ha existido resistencia y defensa. Pueden asentar en cualquier parte del cuerpo (palma de la mano al intentar tomar el arma por el cañón, cráneo cuando el sujeto se inclina Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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tratando de esquivar el disparo, tórax, etc. Lesiones por intentos previos de suicidio antiguas o recientes. Son el signo del calcado de Bonnet, el signo del deshilacha miento crucial de Nerio Rojas y el signo de la escarapela de Simonin El signo del calcado Se presenta cuando hay más de un plano de ropas En este caso, el humo puede calcar la tramad el plano externo del subyacente. Como una variante hemos observado un caso en el que el calcado ocurrió sobre la misma piel El signo de deshilacha miento crucial Como su nombre lo indica consiste en un desgarro en forma de cruz de la ropa con ahumamiento de los bordes El signo de la escarapela Consiste en dos anillos concéntricos de humo alrededor de la perforación de entrada en la ropa superficial, separadas por un anillo claro. Características del orificio de entrada en disparos de corta distancia Son el tatuaje y el ahumamiento. Tatuaje. Esta constituido por las partículas de pólvora no quemada o semiquemada incrustadas en la piel. También puede estar formado por la quemadura de la piel que originaban los disparos en armas y municiones antiguas. Se presenta como una zona de pequeños puntos grisáceos alrededor del orificio de entrada que impresiona como un acné. Si la victima sobrevive requiere de una intervención quirúrgica reconstructiva para borrar esas marcas.

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Esto se produce cuando el disparo ha sido hecho de una distancia mínima entre la piel y la boca de fuego del arma de uno a dos centímetros aproximadamente y una distancia máxima que varia con las diferentes armas, pero que como termino medio puede fijarse alrededor de 50 cm. La distancia máxima exacta se determina con disparos de comparación realizados con la misma arma y el mismo tipo de munición del disparo original. En pólvoras modernas, sin humo o piroxiladas el tatuaje es poco visible. Cuando existen ropas gruesas interpuestas puede quedar en estas. Por lo general, su existencia descarta suicidio y de hacer pensar en suicidio. Señales de pólvora en la mano del suicida: Al disparar un arma de fuego suele producirse la proyección de partículas de pólvora por el orificio posterior del cañón, que se incrustan en la mano que empuña el arma, dejando restos de ahumamiento en la palma (signo de Taylor), en el espacio interdigital comprendido entre el pulgar e índice. También se han señalado la existencia de determinados signos en la mano opuesta que sostiene el cañón al aproximarlo al blanco. Consisten en ahumados, salpicaduras de sangre, erosiones o contusiones en el dorso de los dedos

Ahumamiento Es la zona ennegrecida de humo que se deposita alrededor del orificio de entrada. Es producida por el humo que junto con las partículas de pólvora y la llama salen del cañón con el proyectil. Como humo que es, solo ensucia superficialmente la piel. Puede desaparecer con la manipulación del cadáver en la escena de la muerte. Por esta razón se le ha llamado seudotatuaje o falso tatuaje. Igual que el tatuaje, si hay ropas interpuestas el ahumamiento puede quedar en ellas. También como tatuaje, su presencia debe inclinar a descartar el suicidio y a pensar en homicidio. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Las distancias mínima o máxima que se producen son similares a las del tatuaje. Trayecto Por lo común es la línea recta que une el orificio de entrada con el orificio de salida. O en ausencia de este con el punto en que se aloja el proyectil en el cuerpo. Hay dos excepciones a esto que son: las migraciones y las desviaciones. Migraciones Consiste en el traslado pasivo que puede experimentar el proyectil en el cuerpo, al perforar un vaso sanguíneo y ser llevado por la sangre circulante. Lo mas frecuente es que se trate de perforaciones de la aorta en sus porciones torácica o abdominal, casos en que el proyectil suele detenerse en una de las femorales, en especialidad la izquierda por su mayor verticalidad. Clínicamente en el paciente que sobrevive al episodio constituye una verdadera embolia que se diagnostica por la ausencia del proyectil en tórax y abdomen, sitios de la entrada y el repentino enfriamiento y perdida de pulsos en el miembro inferior afectado. Una situación ha sido descrita por Symbas en el territorio pulmonar, el proyectil penetro por corazón

derecho a venas afluentes y embolizó

una rama arterial

pulmonar en esto tres casos fueron asintomáticos y en dos hubo dolor torácico, diseña y hemoptisis. Desviaciones. Consiste en cambios en la trayectoria del proyectil del cuerpo al chocar con estructuras de mayor consistencia o densidad como puede ser una costilla o una vertebra. A estos de los denomina proyectiles circulantes. Dirección. La dirección del trayecto depende de la posición de la victima al recibir el disparo, sin embargo de manera general, se admite que los disparos suicidas por armas cortas suele ser de abajo hacia arriba. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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ZONAS EXPUESTAS AL TRAUMA POR PROYECTIL. Cabeza Cualquier lesión es esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria. Cuello Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aquí se encuentra la tráquea parte importante de la vía aérea; además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos que pasan a través del cuello y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro. Tórax Pueden resultar lesionados órganos tales como el corazón, pulmones y grandes vasos, además de la columna por su cara posterior. Abdomen Cabe considerarla siempre como una situación de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros). Extremidades El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre. ORIFICIO DE SALIDA DEL PROYECTIL.

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La forma y tamaño variara en base a los planos que atravesó el proyectil y la forma y velocidad de un proyectil generalmente los bordes son evertidos de mayor tamaño que el orificio de entrada generalmente de forma irregular.

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Puede no existir orificio de salida y es cuando el proyectil queda alojado en alguna región del cuerpo humano. Si ha habido fragmentación, puede haber más de uno. Carecen de cintilla de contusión y tatuaje

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HERIDAS DE PERDIGONES. Son producidas por armas largas, como son las escopetas.

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Fulminante Carga explosiva Taco de carga

Perdigones

Puede considerarse que cada uno de los perdigones va a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto. La forma dependerá de la distancia a la que se ha efectuado el disparo

El gráfico representa el área de dispersión de los perdigones según la distancia de disparo, así:

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A 5 metros, altura de la cabeza; A 10 metros, la cabeza y el cuello; A 15 metros, la cabeza y la parte superior del tórax: A 25 metros, la cabeza y la mitad del cuerpo. Muy corta distancia, no ha dado tiempo a que se separen los perdigones, por lo que se formará un gran orificio de entrada. A más larga distancia se habrá producido la separación y cada perdigón actuará de forma de forma independiente en un área mucho más amplia Los trayectos aislados son generalmente cortos. Habitualmente no hay orificio de salida PROBLEMAS MÉDICO LEGALES EN HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. Disparo a "boca de jarro"

en

que

puede encontrarse el signo de PuppeWerkgarther,

el

signo "en boca de mina" de Hofmann o el signo de Benassi en el hueso, y en las ropas algunos de los signos de Nerio Rojas o deshilachamiento crucial, de Bonnet o del calcado, o el de la escarapela de Simonin. Disparo a quemarropa caracterizado por el tatuaje y/o quemadura, y el ahumamiento. DIRECCIÓN DEL DISPARO. Orienta la forma del anillo de contusión y del tatuaje, que depende del ángulo de incidencia del proyectil sobre la piel. La dirección del trayecto del proyectil en el cuerpo es dato fundamental, con la excepción dada por los proyectiles migradores o circungirantes. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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POSICIÓN PROBABLE DEL AGRESOR Y DE LA VÍCTIMA: Localización de la herida: parte anterior de tronco indican que el agresor estaba frente a la víctima. Las de la espalda que estaba detrás. Trayecto del proyectil: de adelante hacia atrás, o viceversa; de derecha a izquierda o viceversa, indican que el agresor que disparó desde adelante, arriba y a la derecha de la víctima, o de puntos opuestos respectivamente. Trayecto de la hemorragia: si la sangre corrió de arriba abajo puede suponerse que estaban ambos de pie. Si lo hizo lateralmente puede indicar que la víctima estaba en el suelo o que cayó inmediatamente después del disparo. ORDEN DE LAS HERIDAS: De dos heridas, una con hemorragia y otra casi exangüe, aquella será la primera En el cráneo, las fracturas originadas por la segunda lesión estarán interrumpidas por las fracturas de la primera (Chavigny). De varias heridas, puede considerarse como última a la más grave (Piga). GRADO DE SUPERVIVENCIA: En orden decreciente, la muerte ocurre más rápida en disparos que interesan: 

Cerebro

corazón

grandes vasos

abdomen

pulmones

miembros

Disparos antemortem o postmortem Son signo de disparo hecho en vida: 

anillo de contusión Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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hemorragia macro y microscópica

aspiración de sangre en pulmones

embolias pulmonares

MANERA SUICIDA U HOMICIDA DEL DISPARO Características del orificio de entrada: signo de disparo de contacto (o a boca de jarro) deben hacer pensar en suicidio. Signos de disparo de corta distancia (o quemarropa) deben hacer pensar en homicidio, o al menos descartar suicidio. Localización: es puntos inaccesibles para la víctima excluyen suicidio. En cambio, le sugieren las situadas en región temporal, paladar, y región precordial, así como cuello en caso de armas largas. Número: hasta dos pueden ser suicidio; más de homicidio. Dirección: con frecuencia, en los disparos suicidas la dirección es de bajo hacia arriba y lo contrario en los homicidas. Lesiones de defensa: en manos o antebrazos indican homicidio. Espasmo cadavérico o signos de Puppe: en el suicida se encuentra la mano empuñando el arma inmediatamente después del disparo, mientras el resto del cuerpo esta aun flácido. Lamentablemente es un signo poco frecuente y difícil de evaluar cuando el hallazgo se hace en pleno desarrollo de la rigidez cadavérica. Examen de las manos: en el suicida, puede encontrarse salpicaduras de sangre en el dorso de la mano que empuño el arma, y ahumamiento en la palma que sostuvo el cañón.

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Estado de las ropas: suelen no estar interesadas en los suicidas que se disparan en la región precordial.

Identificación del alma empleada.

Identificación del alma empleada, se la ase principalmente por el proyectil, y secundariamente por la capsula o casquillo. En efecto el proyectil tiene en sus caras laterales las llamadas estrías que son marcas que se forman en su superficie al pasar al pasar por la parte interna del cañón. Dichas estrías son específicamente para cada arma En un objetivo se observara el proyectil recuperado del cuerpo de la victima, y el otro con un disparo con el arma sospechosa. En la capsula o casquillo queda sobre la dase la marca del percutor y sobre el reborde de dicha dase la moca del extractor y eyector, marcas todas que también

se

consideran

que

son

especificas para cada arma. Pero

lógicamente

debe

tenerse

presente que las evidencias ya se debieron hallar, proteger, colectar y trasladar en la primera investigación. Balística Forense.- sus objetivos son Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Practicar exámenes de las armas de fuego que le sean remitidas o recogidas en la escena del delito, para determinar sus características, su estado de conservación y funcionamiento, y si han sido o no disparadas recientemente.

Realizar las inspecciones Técnico Balísticas en el lugar de los hechos.

Realizar la prueba de la parafina, para determinar o detectar restos de pólvora, en sospechosos, víctima y vestimentas de los mismos.

Practicar estudios comparativos de proyectiles y casquillos, para identificar las armas de fuego.

Realizar exámenes de las heridas en las víctimas por armas de fuego, para determinar orificios de entrada y salida.

Realizar exámenes de marcas de fábrica, numeraciones otros grabados que existen en las armas de fuego.

Realizar exámenes de sustancias explosivas, sujetas a investigación.

Efectuar la recolección de toda clase de muestra de armas de fuego, cartuchos, proyectiles, casquillos y artefactos explosivos.

Dactiloscópicas.- Tienen los siguientes objetivos: 

Identificar dactiloscópicamente a las personas que incurren en delitos, a los que solicitan certificados en antecedentes policiales.

Fotografía Forense.- sus objetivos son: 

Fotografiar a las personas naturales con fines de identificación, así como a los indicios y evidencia que sirvan en el descubrimiento de los hechos delictuosos.

Procesar la toma fotográfica con fines de identificación.

Fotografiar la reconstrucción del hecho, en la escena del delito.

Investigación de restos de pólvora.

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Los exámenes para identificar el rastro de la pólvora se la hace mediante la prueba de parafina en que dichas partículas se tratan con acido sulfúrico y de finelamina y se identifican por su color verde pero esta prueba ya ha sido descartada por que es positiva para toda clase de nitritos, incluyendo aquellos derivados de uso como bonos agrícolas a base de nitratos. El Departamento de Laboratorios de Organismos de investigación balística emplea una nueva prueba para identificar residuos de pólvora deflagrada. En ves del guante de parafina, se emplea papal fotográfico desensibilizado y además alfa-naftil-amina, acido sulfanilico y ácido aceitico y las partículas de nitroso aparecen de tono rojo naranja. Otros medios de investigación. En la actualidad pueden realizarse análisis químicos de residuos defulminante para esto se utiliza la fotografía infrarroja y rayos X blandos para la visualización de la pólvora. La técnica de detención de trazos metálicos esta basado en hecho de que una persona, que manipulan objetos metálicos, como un arma de fuego puede trasladar partículas de metal en sus manos; y dichas partículas se pueden observar mediante métodos especiales. Se ha empleado el roció de espray en las manos para detectar las partículas metálicas o residuos de pólvora, los residuos metálicos fluorecen con la luz ultravioleta al igual que los residuos de pólvoras.

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Las desventajas de este método, son la necesidad de emplear luz ultravioleta, y el tiempo prolongado de exposición fotográfica y el uso de filtros especiales y el hecho de que varios metales dan colores semejantes. Pero estos inconvenientes se han obviado empleando como reactivo el dos nitroso y el uno naftol que da como positivo el color verde en presencia de hierro, tono pardo negruzco a rojo con el cobre y naranja con el zinc.

HERIDAS POR ARMA BLANCA Las armas blancas suelen estar constituidas por una lamina, comúnmente metálica, con filo en uno o mas bordes, y (a cual pue C:\WINDOWS\hinhem.scrde terminar en un extremo agudo). En otros casos consisten en un objeto cilíndrico o prismatico con un extremo puntiagudo. Armas blancas, son los instrumentos lesivos manejados manualmente que atacan la superficie corporal por un filo, una punta o ambos a la vez. De acuerdo con este mecanismo de acción se clasifican las heridas que producen.

1.- Heridas por instrumentos punzantes. 2.- Heridas por instrumentos cortantes. 3.- Heridas por instrumentos cortopunzantes. 4.- Heridas por instrumentos cortantes y contundentes.

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HERIDAS PREDOMINANTES EXTENDIDAS EN SUPERFICIE

Heridas por Instrumentos Cortantes.

Los instrumentos cortantes se definen por la existencia de una hoja de poso espesor y sección triangular que obra sólo por el filo. Ciertos objetos actúan accidentalmente como instrumentos cortantes: láminas delgadas de metal o trozos de vidrio. Los verdaderos instrumentos cortantes están representados por cuchillos, navajas, navajas de afeitar, bisturíes, etc.

Mecanismo de Acción. Como se ha dicho, estos instrumentos actúan por el filo que penetra en los tejidos a manera de cuña y los divide produciendo soluciones de continuidad. El corte es facilitado cuando el filo aborda oblicuamente la superficie, pues el ángulo cortante resulta tanto más agudo cuanto mayor sea la oblicuidad. La acción del instrumento puede llevarse a cabo por simple presión o por presión y deslizamiento; en el último supuesto los efectos son muchos mayores.

Caracteres de las lesiones. Las heridas por instrumentos cortantes, o heridas incisas, responden en general a tres tipos: heridas lineales, heridas en colgajo y heridas mutilantes. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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HERIDAS LINEALES Las heridas lineales se producen cuando el instrumento penetra perpendicularmente produciendo una simple solución de continuidad. Por efecto de la elasticidad de los tejidos seccionados, la herida tiende a abrirse adquiriendo la forma de óvalo alargado, cuyos extremos es frecuente hagan más superficiales, llegando a prolongarse por un verdadero arañazo superficial que no siempre tiene la misma dirección que el resto de la incisión. Cuando los extremos asumen estas características reciben el nombre de colas. Los caracteres diferenciales de estas heridas son:

1.- Bordes: Las heridas incisas se caracterizan por regularidad y limpieza de sus bordes que, al retraerse, hacen aparecer la herida fusiforme. Los bordes se separan más o menos según la dirección del traumatismo y la zona interesada; la retracción es máxima cuando el corte interesa perpendicularmente la dirección de las fibras elásticas cutáneas. También influye la posición de la región en el momento de la herida, por lo que si es distinta a la que se hace adoptar para la observación puede aumentar o disminuir la separación de los bordes, como ocurre en las heridas que asientan en la rodilla, codo, hueco axilar, etc. Depende asimismo de que existan adherencias a tejidos profundos, como sucede con la piel del cráneo, que se separa poco en las heridas superficiales y mucho, en cambio, cuando es lesionada la aponeurosis subyacente.

2.- Extremo: Como hemos dicho, suelen terminar haciéndose superficiales, formando las llamadas colas. Las colas son más aparentes cuando en el corte de la piel predomina el mecanismo de deslizamiento. Hay una cola de ataque, que corresponde a la iniciación del corte, y una cola terminal. Ambas colas pueden ser iguales o desiguales y aun falta en uno de los dos extremos del corte ; en todo caso la cola más larga es la última producida en el corte, al ir perdiendo contacto el instrumento con los planos cutáneos, carácter éste que puede servir para indicar la dirección o sentido en que fue producido el corte.

3.- Paredes: Las heridas cortantes tienen, a veces una notable profundidad, dando lugar a la formación de las paredes que concluyen hacia abajo, dibujando una Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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sección triangular de vértice inferior. Las paredes son lisas y regulares; no obstante, dentro de ésta característica, cuando el corte ha interesado capas superpuestas de distinta estructura y, en su caso, elasticidad, la diferente retracción de estos tejidos puede dar una cierta desigualdad a la pared . En efecto, la piel y el tejido muscular se separan mucho, sobre todo si el instrumento ha cortado las fibras en sentido perpendicular a su dirección; se separan poco, en cambio, los tejidos fibrosos, cartilaginoso, hepático y esplénico; no se separa nada el tejido óseo. No hay nunca puentes de sustancia que unan las paredes. Finalmente, cuando en la zona herida hay un plano óseo superficial, se detiene en él el corte, formando el fondo de la herida.

HERIDAS EN COLGAJO Las heridas en colgajo se producen cuando el instrumento cortante penetra más o menos oblicuamente, con lo que uno de los bordes queda cortado en bisel obtuso, mientras que por el otro resulta una lámina o colgajo de sección triangular con el borde libre o corta, gruesa o delgada, dependiendo estos caracteres de la longitud del arma, de la oblicuidad del corte y de su profundidad.

HERIDAS MULTIPLES Se producen cuando el instrumento ataca una parte saliente del cuerpo (la oreja, la extremidad de los dedos, la punta de la nariz, el pezón mamario) dando lugar a su separación completa. Si el arma no está muy afilada es corriente que se unan mecanismos de arrancamiento o tracción.

HERIDAS INCISAS ATÍPICAS. En determinadas circunstancias pueden producirse también ciertas heridas incisas atípicas, de las que las más habituales son las siguientes:

1. Rozaduras o erosiones: Se originan cuando el instrumento no hace más que rozar tangencialmente la superficie cutánea, en la que sólo produce una erosión o el desprendimiento parcial de la epidermis.

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2. Heridas en puente y en zig-zag: se deben a las características de la región. Cuando en ésta hay pliegues cutáneos o se trata de una zona del laxa (párpados, escroto) que forma pliegues con facilidad, aun con la simple presión del instrumento, el arma actúa linealmente, pero, como consecuencia de haber formado pliegue cutáneo, al extender la región se ven dos cortes separados por un puente o una herida en zig-zag.

3. Heridas irregulares: La falta de filo del arma o la existencia de melladuras da lugar a que la herida presente irregularidades, dentelladuras, hendiduras y laceraciones. Según el número e intensidad de éstas, se modifica más o menos la forma de las heridas incisas, los que, a veces, hace muy difícil el diagnóstico de su naturaleza.

HERIDAS PREDOMINANTES EXTENDIDAS EN PROFUNDIDAD Son las punzocortantes y las punzantes.

Las heridas punzocortantes, presentan bordes lineales, curvos, unidos por un extremo agudo y otro en forma de escotadura o muesca. Puede alcanzar órganos vitales profundos, y causar la muerte por hemorragia interna.

La escotadura se suele explicar como debida al movimiento que el agresor imprime al instrumento para extraerlo. Así se habla de escotadura o muesca de salida o izquierda o derecha según que el arma haya sido empuñada con la mano derecha o izquierda.

Son causadas por instrumentos que tienen uno o ambos bordes con filo y se unen en un extremo agudo, lo que le da una forma triangular a la hoja. Actúan por desgarro de los tejidos al sobrepasar los límites de su elasticidad. Ej. Cuchillos de cocina, cortaplumas, cuchillas y la bayoneta.

Heridas Punzantes.-Son las que pueden presentar un orificio de entrada, un trayecto y un orificio de salida.

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Como en el orificio de entrada en las heridas por arma de fuego esta puede tener un anillo de contusión, producidos por el trauma del instrumento si tiene su extremo distal romo o por su puño. El orificio puede producir la sección del agente punzante. Estas heridas son producidas por instrumentos de lámina terminada en punta de sección reducida y carente de bordes cortantes.

Como ejemplo tenemos; el punzón, picahielo, espina y aguja de tejer. El problema médico legal que se presentan, es que la lesión interna puede ser muy severa, mientras el orificio de entrada suele ser diminuto y aún puede pasar desapercibido, sobre todo en regiones como la axila o el pliegue submamario en mujeres obesas.

En cuanto a su profundidad, las heridas se clasifican en penetrantes, si la herida atraviesa una parte del cuerpo y lesionan una cavidad, superficiales si no implica la destrucción de tejido profundo, profundas si afectan a músculos y huesos y perforantes si resulta que alcanzan una visera hueca. Las heridas sépticas o infectadas son aquellas en las que una zona está contaminada por bacterias, que pueden producir supuración o destrucción de tejidos.

TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

Heridas de vacilación 

Son superficiales y paralelas producidas por instrumentos cortantes.

Se hallan frecuentemente en la cara anterior de las muñecas, en el pliegue del codo, en la cara interna de los tobillos, o en una de las caras del cuello.

Las heridas suelen ser un poco profundas, por lo que no llegan a interesar tendones ni troncos nerviosos.

Son un indicio de suicidio.

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Heridas de defensa

Generalmente se encuentran en el pliegue de la mano entre los dedos pulgares e índice en la palma o dorso de la mano, o en el borde cubital de los antebrazos. • Se observan sobre todo en agresiones con arma contuso- cortante o punzo cortante. • Indican reacciones defensivas en víctimas de homicidio o agresión con arma blanca.

Degüello

La lesión de la región anterior del cuello con arma cortante, que a veces alcanza una profundidad verdaderamente notable, interesando todos los órganos de la región hasta los planos prevertebrales. 

Su origen puede ser tanto homicida como suicida.

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Siendo muy importante precisar los elementos de juicio para establecer el diagnóstico diferencial.

Degüello suicida 

Se los puede apreciar desde el punto de iniciación de la herida principal; son poco profundas y en número variable.

Los tejidos profundos tampoco suelen ser seccionados de un solo trazo, observándose desigualdades debidas a los movimientos inciertos de la mano. Son producidas en común por instrumentos cortantes o punzocortantes y puede haber heridas de vacilación en el punto de inicio. Las heridas de vacilación se dan por los movimientos eventuales por el temblado de la mano

Degüello Homicida 

La herida suele ser más profunda y horizontal.

Son producidas por instrumentos punzocortantes de hoja larga.

Puede acompañarse en heridas de defensa. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Hará Kiri o Eventración Es el término japonés empleado para denominar un suicidio ritual por desentrañamiento. En japonés la palabra 'hara-kiri' no se usa por considerarse vulgar. Era una práctica común entre los samurái, que consideraban su vida como una entrega al honor de morir gloriosamente, rechazando cualquier tipo de muerte natural. Por eso, antes de ver su vida deshonrada por un delito o falta, recurrían con este acto a darse muerte (tal y como significan esas palabras, Hara-kiri: «corte del vientre»). Es una herida por instrumento punzocortante en la pared abdominal. Se realiza en dos tiempos; el primero para seccionar la pared y el segundo asas intestinales y sus elementos vasculares. 

La forma puede ser ligeramente curva o lineal.

Es una herida típicamente suicida, de origen oriental, que pueda encontrarse en elementos de cualquier ancestro.

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Heridas Pasionales Pueden verse en el rostro, en las mamas y en los genitales externos. Representan el final de un psicotrauma.

CARACTERISTICAS INCISAS

CONTUSOCORTANTES PUNZOCORTANTES PUNZANTES Circular,

FORMA

Elíptica

Elíptica

En pececito

triangular Anillo de

BORDES

Lineales

Lineales, equimoticos

Lineales

contusión

Cola de entrada: profunda y corta cola de salida: superficial y EXTREMOS

larga

Uno agudo y otro en Agudos

escotadura

Piel, panículo y Hasta músculo. En

PROFUNDIDAD

No hay Cavidades y

vasos

miembros, hasta hueso

Cavidades y órganos órganos

superficiales

inclusive. Fondo regular

profundos

profundos Lisas

PAREDES

No hay

Lisas, planas

Lisas

(conducto)

Hemorragia

Hemorragia

Hemorragia

Hemorragia

externa

predominante externa

predominate interna

interna

Colas iguales si es por filo de OTRAS

HEMORRAGIA

arma pesada

CARÁCTER VITAL O ANTEMORTEM DE LA HERIDA.

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Elementos de herida son: 

Retracción (reducción) de los bordes.

Infiltración hemática de los bordes.

Retracción de las arterias seccionadas (cortadas).

Protrusión de la grasa subcutánea.

Hemorragia abundante.

Dirección de la herida; solo puede determinarse mediante una disección meticulosa (exacta) a lo largo del trayecto de la hemorragia en los tejidos.

Complicaciones principales; las más frecuentes que pueden llevar a la muerte:

Hemorragia; que es el predominio externo en las incisas y contusocortantes y de predominio interno en las punzantes y punzocortantes.

Embolismo gaseoso; en heridas del cuello, la presión negativa de las venas atrae aire a su interior.

Asfixia por aspiración de sangre, también en heridas del cuello por exposición de la tráquea.

Hemoneumotórax; resultante de herida penetrante en tórax y que puede causar la muerte en pocas horas.

Infección; en heridas de abdomen que puede causar la muerte en días o semanas.

Manera de distinguir una herida de arma blanca

Características de las heridas, las de vacilación que indican suicidio, y las de defensa homicidio.

Examen de las manos; en suicidio suelen estar ensangrentado el dorso de la mano que empuño el arma.

Identificación Del Agresor •

En ocasiones el agresor puede haber resultado herido con su misma arma o con la portada por la victima como se observa con cierta frecuencia en duelos con armas contuso cortantes Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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PROBLEMAS MEDICO LEGALES Instrumento empleado: es difícil de establecer por solo el examen de la herida.

Un método que ayuda es la realización de heridas experimentales mediante El Gel balístico, es un material usado por el FBI o la policía para imitar a la carne humana. •

La forma y dirección del orificio de entrada son de una gran importancia médico legal, ya que en ello reposa en buena parte el diagnóstico del instrumento responsable.

Ley de Langer: Cuando un instrumento punzante lesiona un punto en el cual convergen diversos sistemas de fibras de dirección desigual, la herida toma una forma triangular o en punta de flecha.

Ley de Filhos: La lesión producida por arma cilindrocónica simula la que produciría un arma aplanada y con dos filos. En una región determinada, las lesiones producidas por éste tipo de arma tienen siempre la misma dirección, mientras que las producidas por armas corto punzantes con dos filos pueden presentar las más diversas direcciones. •

Las caras laterales del cuello son oblicuas hacia abajo y adelante, en la espalda son verticales, en el tórax son paralelas a las costillas, en el abdomen son oblicuas en las partes laterales y transversales en la parte anterior, y en los miembros siguen el eje mayor. Si la herida es paralela a dichas líneas sus labios se adosan fácilmente, y si es transversal a las mismas hay gran deformidad.

Debe

tenerse

mucha

prudencia,

especialmente

con

las

heridas

punzocortantes. en efecto el ancho de la herida puede ser mayor que el de la hoja si el arma ha sido desplazada. •

El arma puede alcanzar estructuras mas profundas que las que podría esperarse del largo de su hoja, cuando se trata de planos superficiales Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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depreciables como la pared anterior del abdomen. son llamadas heridas en acordeón esto debido a la longitud del arma.

MUERTE POR ANAFILAXIA La anafilaxia es una urgencia médica que involucra una reacción alérgica aguda sistémica la cual afecta a todo el cuerpo. Esto ocurre después de la exposición a un antígeno (alérgeno) al cual la persona se ha sensibilizado previamente. El término anafilaxis fue introducido en 1902 por Richet y Portier para designar la reacción fatal provocada por la inyección de una proteína heteróloga previamente tolerada. Anafilaxia es un término opuesto a profilaxis o protección que es el efecto que en general se busca con la administración de materiales biológicos. Por tanto, la anafilaxia es una reacción alérgica sistémica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con síntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstrucción de la vía respiratoria superior, con o sin colapso vascular. Se puede definir la alergia como aquel conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de reacciones inmunológicas ante determinados antígenos (sustancias extrañas al organismo que estimulan al sistema inmunológico). La anafilaxia es causada por un mecanismo inmunológico que incluye un anticuerpo IgE que se fija a la célula cebada o al basófilo y reacciona con algunos alergenos. Esto causa la liberación de varios químicos, o mediadores. Los mediadores son sustancias químicas que atraen o activan otras partes del sistema inmune. El mediador mejor conocido es la histamina. Los casos reportados de muerte por anafilaxis por cualquier causa de acuerdo a un estudio, son de 0.4 casos por un millón de personas por año. El riesgo para cualquier persona es de aproximadamente 1%. Los libros de texto actuales indican que las muertes por inyección de penicilina pueden ser tan altas como 1 en 7.5 millones de inyecciones. Las reacciones sistémicas por picaduras de abejas,

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diferentes tipos de avispas o de hormigas de fuego pueden ocurrir en 0.4 a 4% de la población general. EPIDEMIOLOGIA El shock anafiláctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadísticas nacionales que permitan establecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clínico en nuestro país. Esto sumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnóstico preciso dificulta la recolección de datos que permitan establecer la frecuencia y severidad de las reacciones anafilácticas; además de ello muchas de los pacientes presentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tanto existe un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafiláctico. A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo del shock anafiláctico, ya que se han introducido nuevas sustancias alergénicas dentro de los hábitos alimenticios de la población, entre ellos el maní y sus derivados. Antecedentes históricos Las últimas décadas del siglo pasado y primeras del actual constituyeron una época extraordinariamente importante en el conocimiento de los gérmenes productores de enfermedades infecciosas y de los mecanismos de defensa del organismo frente a los mismos, es decir, la respuesta inmunológica que se producía frente a las infecciones. La consecuencia importantísima de estos descubrimientos fue la obtención de vacunas para estimular la respuesta inmunológica frente a determinados gérmenes productores de graves enfermedades infecciosas con el fin de obtener un estado de protección duradero frente a las mismas. A esta acción de las vacunas se le dió el nombre de profilaxis y al sistema inmunológico se le asignó el papel de defensa del organismo frente a los gérmenes patógenos invasores y que podían poner en peligro la vida del individuo. Sin embargo, en esta misma época una serie de experimentos llamó poderosamente la atención de algunos investigadores. Uno de estos experimentos tuvo lugar en Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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1902. En este año, Alberto I príncipe de Mónaco, personaje con una gran afición por el mar y mecenas de las ciencias, reunió en su yate a una serie de científicos para el estudio del mar Mediterráneo, entre los que se encontraban dos médicos: el Dr. Richet y el Dr. Portier. Estos habían observado la molesta reacción cutánea que se producía cuando se tocaba una anémona de mar y que se caracteriza por la formación de ronchas acompañadas de un fuerte escozor. Llevados por los descubrimientos de su época pensaron que si se inoculaba una pequeña cantidad del veneno de la anémona a un animal, esta dosis podría actuar como una vacuna de tal manera que si posteriormente este mismo animal era expuesto a una dosis mucho mayor del mismo veneno estaría inmunizado frente al mismo y por tanto no tendría ninguna reacción. Dicho en otras palabras, el sistema inmunológico habría producido una respuesta defensiva capaz de proteger al animal frente a cantidades muy superiores del veneno de la anémona marina. En el yate había un perro, de nombre e Neptuno, con el que decidieron realizar el experimento. Después de inyectarle una pequeña dosis, que no tuvo ninguna consecuencia para el animal, esperaron un cierto tiempo para que el sistema inmune desarrollase su respuesta teóricamente protectora y repitieron por segunda vez la inoculación del extracto de tentáculo de anémona también a dosis mínimas. La sorpresa fue que en lugar de tolerar perfectamente esta segunda dosis, el perro presentó un cuadro de convulsiones, vómitos, pérdida de sentido y finalmente le sobrevino la muerte. Este efecto inesperado, junto con otros experimentos realizados en estos años, llevó a la conclusión de que no siempre la respuesta inmunológica se comportaba como protectora, sino que bajo determinadas circunstancias especiales podía conducir a una situación extremadamente grave e incluso mortal. A esta reacción se le dio el nombre de anafilaxis, en contraposición a profilaxis, y el shock producido como consecuencia de la misma se le conoce como shock anafiláctico. MECANISMO DE PRODUCCIÓN La reacción anafiláctica resulta de la interacción de un alergeno con anticuerpos IgE específicos fijados a los receptores Fc para la IgE sobre la superficie de mastocitos y Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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basófilos. Esto lleva a la activación de las células cebadas y la liberación de los mediadores preformados almacenados en los gránulos así como a la síntesis y liberación de nuevos mediadores. Estos son los responsables de los síntomas clínicos como se puede apreciar a continuación. La anafilaxia es una reacción inmunológica generalizada del organismo, una de las más graves complicaciones y potencialmente mortales, ante el contacto con un alérgeno con el que anteriormente ya había tenido contacto. Aunque la distinción clara es difícil, la anafilaxia se distingue de la alergia por la extensión de la reacción inmune, que habitualmente comprende uno o más sistemas orgánicos (p ej. respiratorio, vascular, cardiaco, etc.). Cuando las manifestaciones de la anafilaxia ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, se utiliza el término choque anafiláctico. El término anafilaxia fue acuñado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet. El choque anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración al organismo, generalmente por vía parenteral, de un alérgeno al cual el sujeto está sensibilizado. La anafilaxis se desencadena de la misma forma que otras alergias: el sistema inmunológico, que sirve como defensa del organismo contra sustancias de potencial peligroso, como los gérmenes, reacciona excesivamente a una sustancia inofensiva (un alérgeno) y puede dañar al cuerpo. Como parte de la respuesta inmunológica, se producen proteínas llamadas anticuerpos los anticuerpos, que pueden detectar y destruir "invasores" en el cuerpo. Un anticuerpo específico llamado Inmunoglobulina E, o IgE, es responsable de las reacciones adversas en las personas con alergias. Cuando los alérgenos entran por primera vez al cuerpo de una persona predispuesta a las alergias, el sistema inmunológico produce los anticuerpos IgE específicos para el alérgeno. Los anticuerpos IgE se adhieren a la superficie de células llamadas mastocitos. La próxima vez que la persona alérgica entra en contacto con el alérgeno, el IgE lo identifica e inicia rápidamente la liberación de sustancias Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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químicas -como la histamina- de los mastocitos. Estas potentes sustancias químicas causan los síntomas que se ven en las reacciones alérgicas y en la anafilaxis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas pueden ser: Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora. Tardías: de 4 a 8 has. Locales: Urticaria y Angioedema en los sitios de exposición (angioedema del intestino después de ingerir alimento) Sistémicas: Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo, piel etc. Las reacciones podríamos dividirlas en: Reacciones leves sistémicas: Cosquilleo, hormigueo, prurito principalmente de manos y pies, sensación de calor y puede acompañarse de congestión nasal edema de párpados, estornudos, lagrimeo, esta sintomatologia es de inicio inmediato en las primeras dos horas de exposición y la duración depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un día. Reacciones Moderadas Sistémicas: Incluye los síntomas de la reacción leve mas la presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema de laringe, disfonia, urticaria generalizada y puede ocurrir nausea y vomito, prurito generalizado sensación de calor y una gran ansiedad. El inicio y duración son muy semejantes a las de la reacción leve. Reacciones Severas Sistémicas: Estas reacciones pueden ser súbitas, pueden iniciar con las leve y moderada descritas pero progresa rápidamente en minutos y en algunas ocasiones puede presentarse sin síntomas previos con importante broncoespasmo, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor cianosis y puede llegar hasta paro respiratorio, El edema gastrointestinal y la hipermotilidad puede provocar

nausea,

vomito,

diarrea,

cólicos,

incontinencia

fecal

o

urinaria,

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Convulsiones tanto por irritación del SNC o por hipoxia, Colapso cardiovascular con hipotensión arritmias cardiacas, shock y coma. Los síntomas de Colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria pueden ser muy rápidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una manifestación de anafilaxia. Aunque los principales grupos de muertes por anafilaxia están en personas por arriba de los 20 años la principal causa de muerte por anafilaxia en niños es por edema laríngeo y en adultos de una combinación de hipoxia, edema laringeo, y arritmias cardiacas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos y síntomas de la anafilaxis incluyen: ansiedad, comezón de la piel, dolor de cabeza, náusea y vómito, estornudos y tos, retortijones (malestar abdominal), ronchas e inflamación de los tejidos como los labios y articulaciones, diarrea, respiración entrecortada y sibilancias, presión arterial baja, convulsiones, y pérdida del estado de conciencia. Los ojos pueden presentar comezón, lagrimeo e inflamación. Entre los síntomas adicionales se incluyen: comezón en la boca y la garganta, ronquera, cambio de la voz, congestión nasal, dolor de tórax y compresión, sensación de calor y rubor, enrojecimiento de la piel, colapso uterino y urgencia de orinar. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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La anafilaxis puede afectar varios órganos y sistemas incluyendo la piel, vías respiratorias altas y bajas, el sistema cardiovascular, ojos, útero y vejiga. La anafilaxis se ha confundido con otras reacciones como la hiperventilación, ataques de ansiedad, intoxicación por alcohol, y baja de la azúcar sanguínea. Las pruebas cutáneas y/o las pruebas sanguíneas de RAST pueden documentar sensibilidad a varios alergenos que pueden causar anafilaxis, tales como el veneno de abeja, látex, alimentos y algunos medicamentos. Ocasionalmente, los pacientes pueden experimentar síntomas parecidos a la anafilaxis (presión sanguínea baja, convulsiones) que son causadas por otras condiciones médicas tales como ataques cardíacos y epilepsia. En estas circunstancias, unas muestras de sangre obtenida en el momento del evento puede analizarse para la presencia de "triptasa" la cual sugiere que los síntomas son causados por un mecanismo alérgico (ej., anafilaxis). AGENTES QUE CAUSAN REACCIÓN Existen varios agentes que pueden causar anafilaxis o reacciones anafilactoides. Los medicamentos son los que encabezan las causas de anafilaxis, los principales son los antibióticos, anticonvulsivos, relajantes musculares y algunas soluciones post-quirúrgicas. La sangre y sus derivados se han visto también implicados en reacciones anafilactoides. Se les culpa frecuentemente como causa de anafilaxis a los alimentos y aditivos alimentarios. Los principales alimentos implicados son leche, huevos, mariscos, nueces y cacahuates. Otros alimentos que pueden causar reacción son las legumbres, pescado blanco y apio. Algunos alimentos tienen una concentración de histamina alta, tales como el pescado que no se ha refrigerado adecuadamente. Cuando se ingiere se puede absorber la histamina y causar una reacción de tipo anafilactoide. Ha aumentado la atención a reacciones de aditivos de alimentos. Los sulfitos han recibido publicidad recientemente por estar presentes en frutas secas y verduras, productos de la papa, barras de ensaladas con verduras, pepinillos y pepinos. Algunos individuos, especialmente aquellos con asma grave, podrían tener una reacción anafilactoide a sulfitos. La Administración Federal de Medicamentos ha prohibido los sulfitos en frutas frescas y verduras. Los alimentos que contienen más Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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de 10 partes por millón de sulfitos deberán ser etiquetados. Las bebidas alcohólicas, incluyendo el vino, también contienen sulfitos. La aspirina y los anti-inflamatorios no esteroideos pueden también causar reacciones anafilactoides. 1. Anafilaxia mediada por IgE El mecanismo fisiopatológico más frecuente por el cual se produce una reacción anafiláctica se conoce como reacción de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE según la clasificación de Coombs y Gello. En este proceso intervienen fundamentalmente tres elementos: alergeno, IgE específica y células diana (mastocito y basófilo). Las moléculas de IgE específica son formadas y secretadas por las células plasmáticas, previamente se ha reconocido el alergeno y se han activado los clones de linfocitos B y T. Estas moléculas de IgE específica poseen la capacidad de unirse a receptores de alta afinidad a través de la porción Fc que mastocitos y basófilos expresan en sus membranas. La reacción se desencadena cuando los alergenos sensibilizantes se adhieren a los sitios de unión de la región Fab de la IgE que ya está unida a la célula diana (mastocito o basófilo), poniendo en marcha una cadena de acontecimientos que conducen a la degranulación celular y a la masiva liberación de mediadores que son los responsables de la clínica que se observa en la anafilaxia. Estos mediadores están preformados y se almacenan en gránulos, liberándose en el momento de la activación celular: 

Histamina: aumenta la permeabilidad vascular, provoca la contracción del músculo liso, tiene acción quimiotáctica para eosinófilos y estimula la síntesis de prostaglandinas, el sistema parasimpático y la secreción de moco. Su acción es breve, y es inhibida por los antihistamínicos H1 y en menor medida por los H2. Los niveles plasmáticos de histamina se correlacionan con la gravedad del cuadro.

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Triptasa: tras su liberación inactiva rápidamente el fibrinógeno e inhibe la coagulación, lo que constituye una característica clave de la anafilaxia. Esto se ve incrementado por la liberación masiva de heparina, que está muy relacionada con la tripsina en los gránulos. Disminuye, también, la actividad broncodilatadora de ciertos péptidos como el péptido intestinal vasoactivo induciendo broncoconstricción. Los niveles plasmáticos de triptasa son un indicador de la actividad de los mastocitos y se correlacionan con la gravedad clínica de la anafilaxia permitiéndonos, además, valorar otras entidades clínicas en el diagnóstico diferencial de la anafilaxia:

Serotonina: juega un papel poco importante.

Heparina: ejerce una función anticoagulante.

Otros mediadores, que derivan del metabolismo del ácido araquidónico y que son generados de nuevo, tras la activación de la fosfolipasa A2, una vez que se ha producido la degranulación, son:

Tromboxano A2, PGF2 y PGD2: contraen el músculo liso bronquial, mientras que la PGE2 lo dilata.

Leucotrienos: (LTC4, LTD4 y LTE4) producen una contracción del músculo liso bronquial más tardía pero más duradera que la producida por la histamina. Además aumentan la permeabilidad vascular y facilitan la migración de células inflamatorias.

Factor de activación de plaqueta (FAP), que facilita la liberación por parte de las plaquetas de factores quimiotácticos para eosinófilos, y el de los factores quimiotácticos como LTB4, ECF-A (factor quimiotáctico de eosinófilos para anafilaxis) y NCF-A (factor quimiotáctico de neutrófilos para anafilaxis)

1. Anafilaxia mediada por el complemento

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Esta forma de anafilaxia es menos conocida que las reacciones mediadas por IgE. El ejemplo clínico más habitual es la anafilaxia inducida por inmunocomplejos frente al complemento que se produce en las reacciones transfusionales, en las cuales los agregados de inmunoglobulinas inducen la activación del complemento. Otro ejemplo de anafilaxia inducida por el complemento es la que se produce en la diálisis con membranas de cuprofano que aparece como consecuencia de la activación de la vía alternativa del complemento. La activación de la vía alternativa origina la producción de anafilotoxina C3a y C5a que tienen efectos contráctiles directos sobre el músculo liso, aumenta la permeabilidad vascular e induce liberación de la histamina de los mastocitos cutáneos 2. Anafilaxia inducida por aspirina La capacidad de este fármaco para desencadenar un síndrome anafiláctico parece que está relacionada con su potencial para bloquear la síntesis de prostaglandinas. El mecanismo más probable es la reducción de la inhibición de las prostaglandinas sobre la síntesis de Leucotrienos, ya que en las pruebas de provocación con aspirina, se ha detectado que los pacientes excretaban grandes cantidades de Leucotrienos en orina. En pacientes asmáticos sensible a la aspirina, éstos manifestaban su intolerancia con broncoespasmo mientras que los no asmáticos desarrollaban urticaria y angioedema. 3. Anafilaxia no mediada por IgE Existen numerosos casos de anafilaxia asociado con la administración de opiáceos, antibióticos altamente catiónicos, relajantes musculares, ciertos expansores de plasma, métodos de contraste radiológico y vancomicina, todos los cuales se ha demostrado que producen liberación de histamina en ciertas poblaciones de mastocitos, especialmente los cutáneos. El mecanismo parece implicar la estimulación de la proteína G, lo que produce la liberación de mediadores preformados como la histamina, la triptasa y heparina pero no de los metabolitos derivados del ácido araquidónico o de las citocinas. A diferencia de la anafilaxia mediada por IgE, estas reacciones pueden aparecer desde la primera exposición a estos agentes. 4. Anafilaxia inducida por ejercicio Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Se trata de una forma de alergia física que se presenta con episodios de prurito, urticaria, eritema y, esporádicamente, obstrucción de la vía aérea superior con o sin colapso vascular. Estas reacciones no aparecen de modo predecible tras un estímulo. Su mecanismo de producción no es del todo conocido pero diversas pruebas como la elevación de los niveles plasmáticos de histamina y las pruebas ultraestructurales de degranulación mastocitaria de las biopsias cutáneas, apoyan la hipótesis de que los mastocitos desempeñan un papel importante en la fisiopatología de este síndrome 5. Anafilaxia asociada con urticaria Los episodios de urticaria intensa pueden progresar hacia una anafilaxia. La mayoría de los casos de urticaria a frigore evaluados padecen estar mediados por IgE aunque no puede descartarse que puedan estar mediadas por el complemento. 6. Anafilaxia idiopática A pesar de los estudios realizados quedan muchos casos de anafilaxia en los cuales no se puede determinar ningún agente causal. Por lo tanto, esta forma de anafilaxia solo puede ser diagnosticada tras una investigación que no determine ningún agentes

desencadenante.

Hay

que

tener

en

cuenta

la

posibilidad

de

autoadministración de un alergeno; además hay que excluir enfermedades sistémicas como la mastocitosis o el angioedema hereditario. La mayoría de los pacientes afectados son atópicos y muchos pueden presentar repetidos episodios que suelen ser refractarios a las medidas terapéuticas habituales. Anafilaxia por anestesia Es muy distinto lo que ocurre en la población general de lo que sucede en pacientes que reciben anestesia general, que es una situación de mayor riesgo, ya que el paciente no puede avisar sobre la presencia de prurito u otros síntomas, ni tampoco se pueden pesquisar las eventuales reacciones de urticaria o eritema. Se ha determinado que el riesgo de presentar una reacción anafilactoide durante la anestesia varía desde 1/3.500. en Francia, hasta 1/20.000 anestesias en Australia (7). Lo importante es que la mortalidad de una reacción anafiláctica es mayor que lo señalado previamente en la población general, alcanzando 3 a 5% (7). Los agentes Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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responsables son los relajantes musculares (61%), especialmente rocuronio, látex (17%) y antibióticos (8%). Otra causa de la anafilaxis es el veneno de los insectos picadores. Cada año, muchos sufren picadas de insectos como chaqueta amarilla, abejas de miel, avispas, avispones u hormigas rojas. Para la mayoría, estas picaduras producen dolor e incomodidad que generalmente dura sólo algunas horas. Algunas personas, no obstante, tienen reacciones alérgicas graves a las picadas.

Algunos fármacos pueden desencadenar la anafilaxis, incluidos los antibióticos, medicamentos como la penicilinas, relajadores musculares y ciertos líquidos posquirúrgicos. También se han implicado la sangre y los productos sanguíneos. La alergia grave al látex, un problema cada vez más frecuente, puede también desencadenar la anafilaxis. La gravedad de la reacción inmediata depende del grado de sensibilidad de la persona y la cantidad de alérgeno de látex al cual se expuso. El mayor peligro de reacciones graves ocurre cuando el látex toma contacto con las áreas húmedas del cuerpo o las superficies internas durante la cirugía, porque el cuerpo puede absorber más alérgeno rápidamente. TRATAMIENTO La anafilaxis es una urgencia médica. La epinefrina (adrenalina) se administra por lo general inmediatamente, y también pueden administrarse otros medicamentos, tales

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como antihistamínicos y esteroides. Cuanto más rápidamente se trate la reacción, menos grave será. PREVENCIÓN El mejor tratamiento para la anafilaxis es la prevención. Las personas conocidas por ser sensibles a algunos alimentos que causan anafilaxia, deberán evitar estos alimentos específicos. Si usted ha presentado una reacción anafiláctica, deberá ser evaluado por un especialista. Si es posible tome medicamentos orales en lugar de inyecciones. Siga las indicaciones de su doctor para el uso apropiado de los medicamentos prescritos. Es importante esperar por lo menos 20 minutos en el consultorio médico después de una inyección de un medicamento o de la aplicación de una vacuna de alergia ya que si ocurre una reacción ésta será tratada oportunamente. Dé a su doctor una historia clínica detallada y exacta. Aquellas personas con alergias que arriesgan la vida deberán portar un brazalete de AlertaMédica y deben saber cómo usar un estuche de epinefrina o adrenalina y llevarlo consigo todo el tiempo. Estos estuches se pueden obtener con receta. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo influyen en la aparición de anafilaxia de forma indirecta. Entre los factores más importantes destacan: • Los adultos tienen mayor predisposición que los niños para padecer una reacción anafiláctica, aunque hay que señalar que la anafilaxia por alimentos es más frecuente en niños. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad para la reacción anafiláctica por látex (probablemente por una mayor exposición profesional) y para la reacción anafilactoidea por AAS y relajantes musculares derivados del amonio cuaternario. • El riesgo de anafilaxia aumenta con la duración y frecuencia de exposición al antígeno (exceso de medicación, automedicación) y con exposiciones repetidas e intermitentes. • La sensibilización es más frecuente si el contacto con el antígeno se produce a través la mucosa que a través de la piel. La administración del antígeno por vía

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parenteral aumenta la frecuencia de aparición de reacciones anafilácticas así como la gravedad de las mismas. • El tiempo transcurrido entre la reacción anafiláctica inicial y la readministración del antígeno es crucial. En un estudio, la incidencia de anafilaxia fue menor en pacientes a los que se les administró el fármaco 10 o más años después de una reacción anafiláctica previa. • Entre los sujetos atópicos existe una mayor incidencia de anafilaxia debida a alimentos y al látex. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueantes no presentan una mayor incidencia de anafilaxia, pero cuando ésta aparece en uno de ellos, el cuadro es de mayor gravedad y más refractario al tratamiento. • Los pacientes con mastocitosis sistémica presentan un mayor riesgo de anafilaxia cuando se exponen a los alergenos a los que están sensibilizados, como resultado de una liberación masiva de mediadores. Cómo prevengo la anafilaxis A continuación están anotadas algunas maneras para ayudar a prevenir una reacción: • Si usted ha tenido una anafilaxis asegúrese de que su médico y su odontólogo (dentista) sepan, de modo que esto sea anotado en su historial médico. Si usted sabe, dígales a lo que es alérgico o alérgica. • Si es alérgico a picaduras de insectos use ropa para protegerse y repelente para insectos cuando esté al aire libre. • Evite manejar o comer alimentos a los que usted sea alérgico. Incluso cantidades diminutas mezcladas por accidente dentro de su comida pueden causar una reacción. Lea la lista de ingredientes en cualquier comida empacada que usted vaya a comer. • Use o lleve consigo un brazalete, cadena o llavero de alerta médica, que avise a los técnicos de emergencias médicas y a los médicos que usted tiene riesgo de anafilaxis. • Pregúntele a su médico si usted necesita vacunas para desensibilizarse Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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• Pregúntele al médico si hay otras cosas a las cuales usted también podría ser alérgico Si tiene riesgo de anafilaxis mantenga consigo en todo momento un kit para anafilaxis de emergencia. Asegúrese de que la gente a su alrededor como sus familiares y amigos sepan cómo usarlo. SHOCK ANAFILÁCTICO Definición: Síndrome clínico grave, súbito y adverso de etiología variada con relación a los agentes desencadenantes, con mecanismos inmunológicos implicados en su fisiopatología, que se

manifiesta por síntomas y signos aislados o combinados,

fatales en muchas ocasiones si no se diagnostican y tratan urgentemente. Se produce como consecuencia de una reacción alérgica exagerada ante un antígeno. En esta reacción se produce una interacción antígeno- anticuerpo de hipersensibilidad alérgica adquirida, donde se liberan mediadores químicos. La hipersensibilidad se refiere a los procesos patológicos que resultan de las interacciones específicas entre antígenos exógenos o endógenos y anticuerpos humorales o linfocitos sensibilizados. Esta reacción exagerada, es expresión de una respuesta inmunitaria tipo I, la cual, esta mediada por anticuerpos del tipo IgE que reaccionan con alérgenos específicos unidos a receptores de los mastocitos o los basófilos. El enlace de los anticuerpos IgE unidos a la célula con el antígeno correspondiente, al que ya estaba sensibilizado, conduce a al degranulación de los mastocitos o los basófilos con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios y agentes vasoactivos preformados o generados, además de activar la producción de citoquinas proinflamatorias. Dentro de los mediadores se incluyen aminas vasoactivas como la histamina, que aumentan la permeabilidad vascular y producen vasodilatación, broncoespasmo y secreción de moco, los leucotrienos, la prostaglandina D2, el factor activador de las plaquetas, factores de complemento, y componentes de la cascada de coagulación. Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar a nivel sistémico y pulmonar, con formación de edema intersticial y pulmonar. Hay además, una vasodilatación

generalizada,

con

descenso

de

la

presión

arterial

y

una

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vasoconstricción coronaria que puede provocar isquemia miocárdica. También se produce constricción de la musculatura lisa de los bronquios y de la pared intestinal, lo que causa bronquioespasmo, diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Así pues, en la patogénesis de la hipotensión se implican la disminución de la precarga por hipovolemia y vasodilatación, la disminución de la postcarga por descenso de las RVS y la disfunción cardiaca por isquemia. Son numerosas las sustancias capaces de producir este tipo de shock, entre ellas se incluyen los antibióticos, anestésicos locales, contrastes yodados, antiinflamatorios no esteroídeos, hemoderivados, venenos animales, picaduras de insectos, algunas hormonas, analgésicos narcóticos, hierro parenteral, heparina y determinados alimentos (huevos, legumbres, chocolates, etc.). ASPECTO CLINICOS Una vez efectuado el diagnóstico de anafilaxis se procederá al tratamiento inmediato, cuyo objetivo fundamental será garantizar la vida del paciente, para lo cual se tomaran las siguientes medidas de urgencia: El Shock Anafiláctico debe tratarse en el lugar donde ocurra, de disponerse de los medicamentos indispensables. Sólo después de la recuperación de los signos vitales debe procederse a su remisión, siempre acompañado de un personal médico y enfermera. Cuadro clínico de la anafilaxia: Los síntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y urticaria. Después aparecen: - Síntomas respiratorios. Estornudos, rinorrea, tos, edema laríngeo, disnea, cianosis. - Síntomas cardiovasculares. Colapso vascular periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial, palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, parada cardíaca. - Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo. - Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas. El tiempo transcurrido entre la exposición del antígeno y la aparición de los síntomas puede variar desde algunos segundos a horas. La severidad de los síntomas Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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depende del grado de hipersensibilidad del paciente, de la cantidad de antígeno absorbido y de la vía de administración. Los cuadros graves suelen aparecer pronto (segundos o minutos). TRATAMIENTO Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz: a. La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores químicos como respuesta al ingreso al organismo de una substancia extraña (alergeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la vía alterna o la acción de la histamina. b. Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con caída de las resistencias vasculares sistémicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistólico y el débito cardíaco. Sin tratamiento adecuado, la vasodilatación se generaliza con grave disminución del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrículos, del volumen sistólico y del débito cardíaco. El compromiso hemodinámico del shock anafiláctico se relaciona con un shock hipovolémico, que puede evolucionar hacia un paro cardio-respiratorio. PREVENCIÓN DE LA ANAFILAXIS: 1. Efectuar una Historia Clínica Farmacológica

antes de administrar cualquier

medicamento. 2. Administrar los medicamentos por vía oral siempre que sea posible, reservar la vía parenteral para los casos en que sea indispensable. 3. Observar al paciente durante 30 minutos después de la administración de un fármaco por vía parenteral.

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4. Si se descubren antecedentes de hipersensibilidad, se deben efectuar pruebas cutáneas, si no se dispone de un medicamento alternativo. 5. El paciente debe conocer y llevar en todo momento una tarjeta de alerta médica. El término shock anafiláctico está reservado para designar los accidentes observados como consecuencia de la aplicación de substancias extrañas. El shock anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. También conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración, generalmente por vía parenteral, de un alergeno al cual el sujeto está sensibilizado. TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA. Al primer síntoma de reacción anafiláctica se requiere una acción rápida, ya que cada segundo cuenta en la evolución de este tipo de urgencia. Tratamiento inmediato. - Colocar al paciente acostado y con las extremidades inferiores elevadas. - Administración de adrenalina. En el músculo deltoides, es decir intramuscular, o en la porción ventral de la lengua para asegurar una rápida absorción. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 10-20 minutos si el cuadro no cesa. Si la anafilaxia se debiera a una picadura de insecto o inyección en extremidad, se debe colocar un torniquete en situación proximal para retardar la absorción del antígeno y se inyectan otros 0.25 cm de adrenalina en el lugar de la picadura o inyección. Se deja el torniquete durante 15 minutos. Cada 5 minutos aflojamos y volvemos a ponerlo, para vigilar la circulación. - Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. El cuello se coloca en hiperextensión y la cabeza hacia el lado para facilitar la salida de los vómitos si los hubiera. - Controles de los signos vitales. - Respiración artificial. Boca-boca cuando este indicado. Si el edema laríngeo persiste puede ser necesario practicar una traqueotomía. - Si hay parada cardíaca. Respiración artificial y masaje cardíaco. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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Los fármacos se utilizan por este orden siempre: 1º.Adrenalina. 2º. Antihistamínicos. 3º. Corticoesteroides o corticoides. Prevención de la anafilaxia. Antes de iniciar cualquier tratamiento (Con antibióticos, analgésicos, sueros...) lo esencial es averiguar si el paciente tiene antecedentes alérgicos (Si ha tenido alguna reacción previa al material que se le va a administrar). Debe evitarse la administración múltiple e innecesaria de drogas(En especial, penicilina) para prevenir la sensibilización. Cuando sea posible se utilizará la vía oral debido a que las reacciones anafilácticas por esta vía son menores y menos severas. En casos de duda, hacer un test de escarificación cutánea y test intradérmicos ante la administración de dosis medicamentosas. En la práctica profesional,

llevar

siempre

en

el

botiquín

adrenalina,

antihistamínicos

y

corticoesteroides. Así el cuadro no progresa y no es necesaria la traqueotomía. Inyectarlo al menor síntoma de reacción anafiláctica. Las personas que hayan tenido reacciones

severas

a,

picaduras

de

abeja

o

faneca,

llevarán

consigo

antihistamínicos orales que tomarán inmediatamente si son picados de nuevo y acudirán al hospital. También no debe irse después de inyectar al paciente pues se corre el riesgo de que vuelva de nuevo al cuadro, esperar, hablar con el paciente unos minutos, como se encuentra... etc. ASPECTOS MÉDICOS LEGALES A. procedimiento 1. estudio clínico: consiste en el análisis del expediente clínico para establecer: a) Antecedentes de diálisis alérgica familia y personal. b) Antecedentes de exposición. c) Intervalo entre contacto e inicio de manifestaciones. d) Tipo de agente desencadenante. e) Vías de administración. Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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f) Pruebas cutáneas de sensibilidad. g) Otras precauciones. 2. Estudio anatomologico: en el autopsia se busca que establezcan la posibilidad de muerte por anafilaxia, como edema laríngeo, enfisema agudo, edema y hemorragias pulmonares, etc. En anafilaxia por medicamentes, la indicación para su uso. 3. estudio inmunológico: que permite llegar a la probabilidad, y, anuado a los estudios anteriores, a la certeza de muerte por anafilaxia. B. Objetivos 1. verificar iatrogenia. 2. establecer malpraxis. 1. Iatrogenia en anafilaxia es la eventualidad más común. La muerte es el resultado inevitable del grado de hipersensibilidad del paciente. El estudio médicolegal aclara que el médico llevo a cabo una historia clínica detallada acerca de antecedentes de diálisis alérgicas familiar y personal (asma bronquial, rinitis alérgica, urticaria); antecedentes a exposición previa a la sustancia aplicada, que a veces el mismo paciente ignora por haber sido indirecta como en el caso de la ingestión de leche de vaca tratadas con el agente; realización de pruebas cutáneas de sensibilidad, administración cuidadosa del medicamento (aplicación previa de antihistamínicos, dosis fraccionada del agente, etc.). si en estas condiciones sobrevino el shock anafiláctico y la muerte, no cabe responsabilidad alguna la medico. 2. Malpraxis en anafilaxia tiene lugar cuando la muerte por anafilaxia se debió a impericia (deficiente preparación del médico), negligencia (no interrogo al paciente acerca de antecedentes de sensibilidad y exposición previa al agente de sensibilidad y exposición previa al agente), imprudencia (no efectuó pruebas de sensibilidad cutánea, no aplico antihistamínicos ni fracciono la dosis del agente), inobservancia de reglamentos (no advirtió al paciente de los riesgos del medicamento ni obtuvo la autorización legal para administrarlo). Si en estas Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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condiciones tuvo lugar el shock anafiláctico fatal, el médico puede ser procesado por homicidio culposo. SISNOPSIS PARA EL MEDICO a) Establecer la relación entre la administración del agente desencadenante y el cuadro clínico. b) Investigar antecedentes de exposición previa al agente. c) Investigar antecedentes de hipersensibilidad en la familia y en el paciente (asma bronquial, fiebre de heno, dermatitis atópico). d) En el examen externo del cadáver hacer énfasis en el aparato respiratorio para el diagnostico del shock anafiláctico y el resto de las vísceras para establecer la indicación del agente. f) Tomar suero para estudios inmunológico. SISNOPSIS PARA EL ABOGADO a) Se trata de un shock anafiláctico. b) Se había descartado con estudio clínico y pruebas de hipersensibilidad que la persona corría el riesgo de tal reacción al medicamento. c) El agente administrado era idóneo para desencadenar la reacción. d) Se debió la muerte a otra causa ajena a la administración del medicamento sospechoso. e) Pudo deberse la muerte a impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos. f) Había una indicación precisa para el empleo del agente. Para finalizar podemos referirnos que en nuestro país, la muerte por anafilaxia que en nuestra legislación no tiene cuerpo legal para referirse a este tema, se puede tomar las normas que establece el Código Penal, en cuanto a los delitos contra la salud pública lo que estipula, el Art. 429 en cuanto al expendio de productos que alteren al salud o causen muerte. En el segundo párrafo que dice; El que vendiere o Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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pusiere en venta cualesquiera comestibles, bebidas, sustancias o artículos alimenticios, sabiendo que contienen materias que pueden alterar la salud o causar la muerte. También podemos referirnos a lo que nos dice el Art.430, de la prenombrada ley, que dice: En los casos anteriores, si el uso de esos productos, alterados o falsificados, hubiere causado una lesión permanente de las definidas en este Código, o la muerte, la pena será la determinada en los artículos que tratan de las lesiones y del homicidio preterintencional. Igualmente podemos relacionar a la muerte por anafilaxia en los delitos contra las personas o de los delitos contra la vida, en la cual nos podemos referir a los artículos: Art. 456. Si las sustancias administradas voluntariamente, que pueden alterar gravemente la salud, han sido dadas sin intención de causar la muerte, pero la han producido, se reprimirá al culpado con reclusión menor de tres a seis años. Esto relacionado con el homicidio preterintencional por suministro de sustancias. Art. 457.-

En la infracción mencionada en el artículo anterior, se presumirá la

intención de dar la muerte si el que administró las sustancias nocivas es médico, farmacéutico o químico; o si posee conocimientos en dichas profesiones, aunque no tenga los títulos o diplomas para ejercerlas. Este con relación a la presunción de intentar dar muerte. Teniendo como normativa jurídica lo que establecen los enunciados artículos que tienen relación a las sanciones que se podría establecer con la responsabilidad de causar daño o muerte por suministro de medicamentos sin previa autorización o con la realización de exámenes que desechen cualquier tipo de problema de carácter alérgico en el paciente. CONCLUSIÓN:

La Anafilaxia es un evento que pone en peligro la vida, la mayoría de las reacciones son debidas a alergia a alimentos, medicamentos, insectos. En muchos casos es fácilmente reconocida, aunque en aquellos casos de hipotensión severa sin urticaria Carrera de Derecho, Área Jurídica Social y Administrativa


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ni angioedema si representa un problema diagnostico. La gran mayoría responde al tratamiento señalado aunque pueden presentarse casos fatales. El tratamiento optimo a largo plazo depende fundamentalmente de la prevención, de la identificación de los agentes desencadenantes, la educación del paciente y la capacitación para la autoadministración de adrenalina. Todos los años, mueren personas después de sufrir una reacción anafiláctica debida a picaduras de insectos, y otras por reacciones debidas a la comida. Los casos de muerte por anafilaxis por cualquier causa de acuerdo a un estudio, son de 0.4 casos por un millón de personas por año. El riesgo para cualquier persona es de aproximadamente 1%. Por tanto, la anafilaxia es una reacción alérgica sistémica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con síntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstrucción de la vía respiratoria superior, con o sin colapso vascular. La anafilaxis es una "reacción sistémica" que significa que diversos sistemas de órganos se ven afectados, incluidos la piel, las vías respiratorias superiores e inferiores, el sistema cardiovascular, los ojos, el útero y la vejiga. Los síntomas de anafilaxis pueden incluir.

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