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Miércoles 10 junio 2020

Nota de Posición del OSES Respecto a la Estrategia de Atención Primaria para Fortalecer el Sistema de Salud de la República Dominicana El Observatorio de la Seguridad Social de la República Dominicana (OSES), una entidad coordinada y presidida por el Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC), es un órgano de investigación, reflexión y diálogo, cuyo principal objetivo es la producción de conocimiento de alto rigor científico, seguimiento y análisis de indicadores relevantes del sector y creación de espacios de reflexión e intercambio con miras a fortalecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social. En el cumplimiento de sus objetivos, el día 10 de junio del 2020, el OSES ha puesto en circulación el estudio “Atención Primaria en Salud en Latinoamérica y el Caribe: Experiencias Exitosas y Lecciones Aprendidas”, que analiza el desempeño de los sistemas de salud de 22 países de Latinoamérica y el Caribe, incluyendo la selección de casos de estudio para identificar las mejores prácticas en el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), bajo el marco de evaluación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que considera que los objetivos finales de un sistema de salud son la mejora de los resultados de salud y la protección financiera de la población frente a los riesgos de la enfermedad, y que estas experiencias puedan servir de ejemplo para la República Dominicana. Sobre la base de los resultados del mencionado estudio, el OSES plantea las siguientes consideraciones: 1. La organización del sistema de salud, incluyendo la forma de mancomunación de los fondos, no parece constituir un elemento determinante en la puesta en marcha de la estrategia de APS ni en la implementación del primer nivel como puerta de entrada. Por ejemplo, si bien la revisión de experiencias en el contexto latinoamericano revela que sistemas con un fondo único han tenido mejores resultados, en el caso dominicano casi la mitad de la población se encuentra afiliada a un mismo fondo (Régimen Subsidiado) y no ha sido posible implementar el modelo de atención basado en redes integradas efectivas con el primer nivel como puerta de entrada. 2. La definición de un modelo de atención que tenga como base la estrategia de APS, como figura en las leyes dominicanas, en la práctica no es determinante. Su implementación dependerá de la voluntad política de las autoridades y su gobernabilidad. 3. Una importante lección de los países que han implementado la APS de forma exitosa es que no han basado su prestación de servicios de primer nivel en establecimientos de salud, sino


que han establecido equipos de salud que trabajan fuera de los muros, en la propia comunidad, buscando activamente a las personas que necesitan atención, ya sea educación en salud, algún servicio preventivo o promoción de una vida saludable. 4. En la experiencia de los países considerados en nuestro estudio, la adscripción territorial de la población al primer nivel de atención parece ser mejor que la libertad de elección de prestador. Esto requeriría que existiera la capacidad resolutiva a nivel local. En la República Dominicana podría lograrse en el Régimen Subsidiado, con adecuadas inversiones, sobre todo en recursos humanos capaces de prestar los servicios necesarios y mediante alianzas con proveedores con y sin fines de lucro. La adscripción territorial tiene la ventaja de que integra las intervenciones individuales con las colectivas y permite un trabajo coordinado en lo concerniente a los determinantes sociales de la salud, mediante programas de promoción de la salud que permitan el desarrollo de una vida saludable en las comunidades. 5. En el caso del Régimen Contributivo de República Dominicana, no parece viable la adscripción territorial y, probablemente, debería considerarse la libertad de elección del proveedor de primer nivel, con reglas claras en caso de cambios. 6. Entre los países estudiados, el referimiento obligatorio desde el primer nivel hacia los niveles especializados ha sido un factor fundamental para la adecuada implementación de la APS y obtener mejoras en los indicadores de salud. Esto requeriría que se conformen paquetes de servicios integrales con un mínimo de servicios garantizados, y que la estrategia de referimiento no se convierta simplemente en mecanismo de contención de costos, sino en una unidad resolutiva que además disminuya la saturación de los centros de salud especializados. 7. En el caso dominicano, para ofrecer servicios adecuados en el primer nivel de atención a toda la población, debe de fomentarse alianzas público-privadas, fortaleciendo la regulación y supervisión, así como ofrecer incentivos adecuados, sobre todo en los centros de salud más alejados y en localidades con un desarrollo económico limitado. 8. Asimismo, es necesario crear un mecanismo de afiliación para que el 20% de la población que todavía carece de algún tipo de aseguramiento pueda incorporarse al sistema. 9. Otra necesidad es fortalecer la capacidad institucional de las entidades estatales reguladoras de los prestadores de servicios de salud de nuestro país y, en particular, la


capacidad de regulación de honorarios, copagos y procedimientos actualizados y justificados. 10. Es pertinente desarrollar una unidad de evaluación de tecnologías sanitarias que delimite una ruta explícita y permita el sometimiento, evaluación, adquisición, monitoreo y evaluación de equipos, fármacos e insumos realmente necesarios, con un standard de calidad mínima y un mecanismo de incorporación al Sistema de Seguridad Social. 11. Se requiere promover una cultura de innovación que acelere las mejoras, no sólo de las capacidades científicas y tecnológicas del sistema, sino de provisión de servicios e inclusión social y mejorar la costo-efectividad del sistema en términos de cobertura, transparencia, inclusión y calidad. 12. Por último, enfatizamos la pertinencia de promover la investigación multidisciplinar como estrategia a mediano y largo plazos de adaptación del sistema y como parte de un ciclo de mejora continua, explorando alianzas tipo triple hélice: universidad, empresas, sector público, donde las alianzas público-privadas incluyan el amparo científico y académico para mejorar la eficiencia y calidad del sistema. El OSES, con el propósito de profundizar en los resultados obtenidos con su estudio, y en aras de trazar una ruta crítica de incidencia en política pública, en el marco de su misión fundacional y como parte de sus líneas estratégicas de trabajo, se compromete a: •

Continuar con la línea de investigación iniciada con el presente estudio y otras áreas identificadas como líneas potenciales de investigación expresadas en previos enunciados.

Contribuir al debate informado por medio de la realización de mesas de trabajo y otros eventos de difusión y discusión, con la participación de instituciones estatales como CNSS, la TSS, la SISALRIL, la DIDA, MSP, SNS, sector privado, organizaciones sin fines de lucro y otras organizaciones de la sociedad civil de incidencia en el Sistema de Salud de la República Dominicana.

Finalmente, se debe resaltar que las evidencias acumuladas, reafirman la necesidad de un debate informado de calidad. La vocación de diálogo social del sector oficial pareciera ser el mejor instrumento para que las demandas de la ciudadanía, manifiestas y latentes, puedan atenderse de forma oportuna y resolverse por medio de instrumentos de la vida democrática.


La participación decidida y comprometida de actores legítimamente constituidos y de la cooperación internacional, resultan claves en el diseño y evaluación de política pública que sustentaran la mejora del sistema. El estudio del OSES aspira a convertirse en una base para la discusión legislativa que conlleve a una reforma social e integral del sistema, tal como está estipulado en el Art. 29 de la Ley 13-20 que fija para septiembre del 2020 el inicio de la reforma integral del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Dr. Eladio R. Pérez Antonio Coordinador Observatorio de la Seguridad Social (OSES) Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC)

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Nota de Posición del OSES: Estrategia de Atención Primaria para Fortalecer el Sistema de Salud  

Nota de Posición del OSES: Estrategia de Atención Primaria para Fortalecer el Sistema de Salud  

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