Jueves 14 de mayo del 2020
Consideraciones sobre la Pandemia COVID-19 en la República Dominicana Dr. Eladio R. Pérez Antonio Coordinador Observatorio de la Seguridad Social - OSES Instituto Tecnológico de Santo Domingo - INTEC Ante la pandemia del COVID-19, la sociedad dominicana ha estado saturada de información por las redes sociales, algunas generadas por fuentes oficiales y otras de naturaleza sensacionalista o sin fundamentos. Es evidente la confusión e incertidumbre que todavía nos afecta. Tanta desinformación ha generado como consecuencia mucha hipocondría, ansiedad y pánico, presentes hasta en algunos profesionales de la salud. Este documento tiene la esperanza de generar interés en un público amplio, que incluye, pero no se limita, a profesionales de salud. Su propósito es presentar informaciones y argumentos objetivos para contribuir a la discusión de los temas presentados y esclarecer algunas dudas. Al momento de escribir este documento, habían transcurrido más de dos meses de la confirmación del primer paciente con COVID-19 en República Dominicana. De manera oficial, todo comenzó con la llegada de un turista italiano de 62 años que presentó síntomas gripales y acudió a un centro de salud. El caso fue reportado al público el primero de marzo. Su historial registró que ingresó al país el 22 de febrero del 2020. Para mediados de marzo otros casos fueron presentándose en el territorio nacional. Las acciones de vigilancia epidemiológica estaban enfocadas en la captación y rastreo sintomáticos respiratorios de los posibles contactos del caso índice y los casos secundarios. Dentro de estas acciones, no estaba contemplada la búsqueda de casos asintomáticos ya que, hasta ese momento, no se tenía mucha evidencia de que pudiese existir una proporción de casos subclínicos, portadores y con capacidad de transmisibilidad alta. La información que se manejaba era que el 80% de los infectados podría desarrollar síntomas leves. Pocos días después, se publicó uno de los primeros indicios sobre la proporción de infectados asintomáticos, el estudio realizado en el crucero Diamond Princess de Yokohama, Japón, donde se presentaron varios tripulantes con síntomas francos de la enfermedad COVID19. En este estudio se pudo evidenciar que inicialmente tenía 3,711 personas a bordo, de las cuales el 82.5% de los tripulantes correspondiente a 3,063 personas, se le realizaron pruebas de detección tipo RT-PCR, 634 personas resultaron positivas y 320 eran asintomáticos. Por tanto, el 50.4% de los infectados eran asintomáticos (1). En otros estudios realizados en varios asilos de ancianos en Estados Unidos, se han podido observar resultados similares (2,3).
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El caso más interesante lo tenemos en Islandia, donde se ha llevado a cabo uno de los regímenes de pruebas más extensos del mundo sobre una base per cápita. En un inicio fueron aplicadas a los sintomáticos, pero a partir el 19 de marzo aplicaron la prueba a todos los viajeros asintomáticos y cualquier persona que quisiera saber su estado infeccioso. A raíz de esto, profesores del departamento de Economía de la Universidad de Harvard y el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT, por sus siglas en inglés), analizaron los datos obtenidos por parte del Hospital Universitario Nacional de Islandia (NUHI, por sus siglas en inglés) y la empresa farmacéutica deCODE genetics. Para el 2 de abril, casi 21,000 islandeses, aproximadamente el 6% de la nación se había sometido a pruebas de detección de SARS-CoV2. Luego de sus análisis, estiman que la cantidad de infectados asintomáticos oscilan entre 88.7% y 93.6% (4). La pregunta que surge es: ¿Es nuevo observar que exista una proporción asintomática de la enfermedad? La respuesta es no. Solo por citar algún ejemplo de una enfermedad infecciosa respiratoria, que a pesar de ser menos contagiosa que el COVID-19 tiene un comportamiento similar, menciono la Influenza H1N1. En la epidemia del 2006 en Taiwán existe evidencia de que entre un 55.6% y el 77.9% de los casos confirmados fueron asintomáticos (5). De la misma forma, en el brote epidémico de influenza del 2009, en Inglaterra el 18% de su población se infectó, sin embargo, se reporta que el 77% de los infectados no desarrollaron síntomas (6). Igualmente, para los que tienen algún tipo de conocimiento en inmunología o epidemiología esto no es algo novedoso. Existen varias teorías que respaldan esta situación y que debe tenerse en cuenta al momento de enfrentar una epidemia. La Teoría de Inmunidad de Grupo o de Rebaño y la Teoría del Iceberg Epidemiológico. La inmunidad de grupo es la protección que posee una población ante un determinado agente infeccioso a causa de la presencia de individuos inmunes, por haber estado en contacto con el agente causal, sea por infección natural o por vacuna. Estar en contacto con estas personas en exposición baja podría conferir cierta inmunidad con el paso del tiempo. Esta teoría es ampliamente utilizada en el desarrollo de las vacunas (7). Pero ¿Cómo se adquiere esta inmunidad? La dinámica de la transmisión puede esquematizarse en la interacción continua de tres categorías: los susceptibles, los infectados y los inmunes. Esta forma da lugar a los ciclos periódicos plurianuales de las enfermedades infecciosas. Al desarrollarse un ciclo epidémico, la enfermedad se disemina rápidamente debido a la elevada cantidad de susceptibles. Según avanza la epidemia desciende el número de susceptibles y el contacto con sujetos inmunes será más frecuente, lo que lleva a una progresiva disminución de la incidencia de la enfermedad hasta llegar a un rango epidemiológico endémico. Posteriormente, al renovarse la categoría de susceptibles, por mutación del virus o por pérdida de la inmunidad, sumado a factores como la estación del año, migración, entre otras variables, se incrementaría la densidad de susceptibles y desencadenaría otro ciclo epidémico.
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¿Se obtendrá inmunidad a la enfermedad COVID-19? La respuesta es que sí, por lo menos a las cepas actuales y a su debido tiempo. Si esto no fuera posible, no estuviéramos hablando de 41 proyectos de desarrollo de vacunas y cinco ensayos clínicos que se están realizando probando la seguridad de su aplicación (8). Pero el desarrollo de una vacuna no es un proceso sencillo y probar su seguridad conlleva agotar fases de investigación clínica. Sin dejar de resaltar el hecho de que todavía no tenemos vacunas para otros coronavirus como los causantes del MERS y el SARS, los cuales afectaron unos 26 países en el 2002-2003 y 27 países en el 2012 y 2015, respectivamente. La ventaja que tenemos es que la experiencia de haber trabajado con otros coronavirus nos ayuda a avanzar en la dirección correcta (9). A pesar de la posibilidad de inmunidad real se han registrado, específicamente en China, personas recuperadas que han vuelto a ser positivas. Esto puede deberse a varios factores como la recuperación deficiente del sistema inmunológico de los individuos, sumado a la permanencia del virus circulando en el cuerpo en proporciones ínfimas, margen de error de las pruebas, contaminación de las muestras, o contraer una cepa del virus distinta, entre otras. En Wuhan, epicentro de la enfermedad en China, encontraron dos cepas principales del virus que están circulando en humanos y produciendo infecciones. En la actualidad existen unas 35 cepas distintas estudiadas de SARS-CoV-2, siendo las cepas “L” y “S” las de mayor circulación. Sin descartar la posibilidad de que aparezcan muchas más ya que, como todo virus ARN, su capacidad y velocidad de mutación es extraordinaria (10,11). La otra teoría mencionada es la del Iceberg epidemiológico, que se ha aplicado a un sin número de enfermedades infecciosas. Esta teoría establece que la proporción de casos que llega al sistema de salud es solo un pequeño porcentaje y que los sistemas de vigilancia epidemiológica deben de ir a la comunidad a descubrir la base escondida del iceberg, la cual está compuesta por los asintomáticos, infectados subclínicos o por simples personas que no tienen acceso a los servicios de salud (12,13). Dicho esto, este aspecto de la enfermedad no debería sorprendernos, sobre todo en países como el nuestro en donde hemos vivido un sin número de epidemias con estas características similares (carencia de una cura, tratamiento inespecífico e inexistencia de vacuna). Sin embargo, las hemos controlado, como es el caso de la Malaria, Dengue, Cólera, Chikungunya, Zika, entre tantas otras. La diferencia en este caso es que es una enfermedad nueva, con tratamiento paliativo empírico, sin ningún tipo de inmunidad adquirida, esparcida a nivel internacional, con complicaciones que ameritan mucho más que una simple cama de hospital y que ha puesto a prueba la capacidad de respuesta de sistemas de salud que hasta la fecha eran el centro de los paradigmas de calidad y atención. Pero estos aspectos mencionados, hasta hace poco, eran cuestiones de marginalidad. Las enfermedades infecciosas eran un problema superado para países desarrollados. Y, por tanto, sus sistemas de salud estaban adecuados a enfermedades crónicas que eran las enfermedades que golpeaban el sistema y que generaban una mayor mortalidad. A nuestro favor, en el manejo epidémico de enfermedades infecciosas tenemos una mayor experiencia. Sin embargo, es cuestionable de qué tanto nos sirve esta experiencia cuando a nivel internacional no existe suficiente disponibilidad de insumos hospitalarios y de bioseguridad.
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Contexto en el cual, República Dominicana pasa a ser un ítem más en la lista de espera de los suplidores. Tocando el tema de bioseguridad, las barreras de acceso a los insumos no son el único problema que nos afecta. Se pueden mencionar los siguientes: -
Profesionales de la salud que año tras año reportan calificaciones bajas en las auditorías por no lavarse las manos de forma y frecuencia adecuada.
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Ciudadanos con carencia de conocimiento de cómo lavarse las manos apropiadamente, cómo colocar, remover y desechar mascarillas y otros equipos de protección personal.
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Uso indebido de guantes que, si bien es cierto pueden conferir un cierto grado de protección en circunstancias específicas, sus beneficios son limitados y prácticamente psicológicos, ya que en algunas personas causa un efecto de evitar tocarse la cara y las respectivas puertas de entrada como boca, nariz y ojos, pero tener un guante no repele el virus, este estará en el guante, en vez de sus manos.
Otro punto interesante es el uso de termómetros electrónicos para la identificación de personas infectadas. Sustentado en la evidencia mostrada en párrafos anteriores, sobre la probable proporción de infectados asintomáticos y su alta capacidad de transmitir el virus, los beneficios son limitados a detectar sintomáticos en fases tempranas. Una medida más económica podría ser la utilización de vinagre común o de manzana para detectar anosmia (pérdida del olfato). Recientemente, en Corea del Sur, Irán, Italia, Francia, Reino Unido y Estados Unidos se ha informado una probabilidad de asociación entre COVID19 y la función olfatoria alterada. Inclusive, la pérdida de olfato ya está reconocida como un criterio menor de la sintomatología de COVID-19 y su utilidad es más efectiva en las personas asintomáticas y enfermedad moderada o leve(14–16). Pruebas diagnósticas El uso de distintas pruebas para diagnosticar COVID-19 ha sido un tema que ha dado mucho de qué hablar tanto en el ámbito popular como científico. Rumores de su confiabilidad y correcto uso han causado confusión y desinformación en muchos casos. Para el diagnóstico existen tres métodos de detección: a) Detección del material genético (ARN contenido en la nucleocapside) también conocidos como RT-PCR, b) Detección del virus por antígenos virales y c) Detección de los anticuerpos (prueba serológica, comúnmente conocida como pruebas rápidas). Prueba RT-PCR La detección del material genético utiliza la técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RT-PCR). Es una técnica realizada a partir de muestras tomadas con un hisopo en garganta o fosas nasales. De ellas interesa el código genético del virus, el ARN.
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Esta técnica tiene las siguientes características:
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Características Prueba RT-PCR Ventajas Desventajas Gran disponibilidad en laboratorios. • Requiere de personal especializado. Fácil adaptación a tantas secuencias diana • Fácil susceptibilidad a contaminación. como sea necesario, una vez se conoce la • Purificación y aislamiento inadecuado del secuencia genómica a detectar. material genómico puede arrojar resultados Producción escalable a millares de kits de erróneos. detección. • Requiere instrumentación especializada. Elevada especificidad, debido a la elección • Problemas de reproducibilidad y fiabilidad. precisa de zonas del genoma exclusivas Por tanto, difícil estandarización por de la diana a detectar. 96% (17). personal no especializado. Elevada sensibilidad debido al proceso • Resultado requiere de 2 a 5 horas. inherente de amplificación exponencial. • Costo 10-15€ /unidad sin considerar 100% (17). termociclador (30,000-90,000 €).
Fuente: Elaboración propia basado en: Técnicas y sistemas de detección para COVID-19: clasificación, características, ventajas y limitaciones Grupo de Nanobiosensores y Aplicaciones Bioanalíticas (NanoB2A) Instituto Catalán de Nano ciencia y Nanotecnología (ICN2), CSIC, CIBER-BBN y BIST Bellaterra (18).
Pruebas de antígenos La detección del virus por antígenos virales se basa en la detección de las proteínas estructurales mediante el uso de anticuerpos específicos, que las detectan cuando capturan al virus. Esta técnica tiene las siguientes características:
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Características Prueba de Antígenos Ventajas Desventajas • Limitada sensibilidad. Rapidez obtención de resultados (entre • Problemas de reproducibilidad (de 5-15 minutos). lote a lote). Bajo coste y producción masiva. • Respuesta cualitativa dicotómica. Puede ser utilizada directamente en el • No aporta información de la cantidad sitio de la toma. de virus presente. No requiere de instrumentación compleja. No requiere personal especializado para conocer resultado.
Fuente: Elaboración propia basado en: Técnicas y sistemas diagnóstico para COVID-19: clasificación, características, ventajas y limitaciones Grupo de Nanobiosensores y Aplicaciones Bioanalíticas (NanoB2A) Instituto Catalán de Nano ciencia y Nanotecnología (ICN2), CSIC, CIBER-BBN y BIST Bellaterra (18).
Prueba Serológica (Prueba Rápida) La prueba serológica se basa en la detección indirecta del virus, a través de la identificación de los anticuerpos generados por el propio organismo de la persona infectada. Ante la exposición a agentes infecciosos víricos, el sistema inmune humano responde desencadenando la producción de anticuerpos que confieren cierta inmunidad ante posteriores reinfecciones como sucede con las vacunas.
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Esta es una técnica muy atractiva porque no es necesario que la infección esté activa, por lo que es útil no solo como método de diagnóstico, sino también para realizar estudios de tamizaje epidemiológico. Además, se puede diferenciar entre distintos tipos de anticuerpos que se producen en las distintas etapas de la enfermedad. Las inmunoglobulinas M (IgM) se generan al principioy representan un proceso de respuesta primaria a una infección aguda, pero su durabilidad es corta; las inmunoglobulinas G (IgG), indican una respuesta secundaría a la infección, comienza a producirse durante la fase aguda, varios días después de la IgM, pero confiere protección por períodos más largos, es la llamada Inmunoglobulina de memoria. (Ver Gráfico No.1) Por tanto, puede ser utilizada como una herramienta de diagnóstico masivo, especialmente importante en SARS-CoV-2, donde se estima un número muy elevado de pacientes asintomáticos (19). Esta técnica tiene las siguientes características:
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Características Prueba Serológica Ventajas Desventajas • Limitada sensibilidad. 82-96%(17). Rapidez de resultados (entre 5-15 • Problemas de reproducibilidad (de lote a minutos). lote). Muestra de sangre capilar. • Respuesta cualitativa dicotómica. Muestras con nula o baja carga viral. • El sistema inmunológico requiere un Producción masiva bajo coste (10tiempo para activarse y generar los 20€/test). anticuerpos (entre 2-5 días). No necesita transporte a un laboratorio. • Variabilidad inherente la respuesta No requiere de instrumentación compleja. inmune de cada individuo. No requiere de personal especializado para conocer resultado.
Fuente: Elaboración propia basado en: Técnicas y sistemas de diagnóstico para COVID-19: clasificación, características, ventajas y limitaciones Grupo de Nanobiosensores y Aplicaciones Bioanalíticas (NanoB2A) Instituto Catalán de Nanociencia y Nanotecnología (ICN2), CSIC, CIBER-BBN y BIST Bellaterra (18).
A continuación, se presenta un cuadro de interpretación de los resultados de pruebas para SARS-CoV-2. (Ver Cuadro No.1) Cuadro No.1. Interpretación de resultados de pruebas de SARS-CoV-2.
Fuente: Sustraído del documento de interpretación de las pruebas diagnósticos frente a SARS-CoV-2. Gobierno de España, Instituto Carlos III. Abril 2020 (20).
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De forma más esquemática y con una finalidad más didáctica, se presenta los momentos correctos de aplicación de las pruebas tipo RT-PCR y de serología. (Ver Gráfico No. 1) Gráfico No.1 Pruebas diagnósticas disponibles en República Dominicana y aplicación por fase de la enfermedad
Fuente: Traducción y modificación de articulo: Why Do We Need Antibody Tests for COVID-19 and How to Interpret Test Results (21).
Luego de explicar esto, es evidente que las pruebas rápidas son de gran utilidad, sobre todo para conocer el estado de seroprevalencia de una población. Además, si se usan correctamente, pueden ser una herramienta muy capaz para tamizaje y control epidemiológico. En España, el Instituto de Salud Carlos III está desarrollando un estudio de seroprevalencia epidemiológica con pruebas serológicas y muestra de casi 70.000 participantes. Según resultados preliminares, más del 90% de los contagios que se han producido en España no han sido detectados por el sistema sanitario y más de dos millones de personas habrían pasado la enfermedad sin darse cuenta (22). También las pruebas serológicas podrían utilizarse como una herramienta de reinserción laboral. Personas seropositivas con la IgG, son personas que ya poseen inmunidad al virus, lo que quiere decir que podrían volver a trabajar. Personas con IgM positiva tienen una infección activa y por tanto pasarían a vigilancia estricta. (Ver Cuadro No.1) Asimismo, podrían usarse en escuelas y otras instituciones en forma de muestreo repetitivo en personas que se relacionan frecuentemente. Si un individuo obtiene un resultado positivo, se establecería una vigilancia estricta con los compañeros.
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Sobre todo, en el contexto de que el COVID-19 podría convertirse en una enfermedad de riesgo laboral, ya que muchas personas, dependiendo de su actividad laboral, podrían exponerse a este virus. Todavía no se conocen las posibles secuelas a largo plazo de haber tenido la enfermedad y en una realidad como esta impactaría directamente en el ámbito de seguridad social. Si una persona quedase discapacitada o con capacidades limitadas, deberá tener algún tipo de protección social en el ámbito de pensiones y cobertura de salud. En el caso de España, para finales de abril, el COVID-19 ya había afectado a más de 48 mil profesionales de las ciencias de la salud. Por lo cual, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el pasado 10 de mayo, lanzó un documento donde expresaba que esta enfermedad podría considerarse una enfermedad laboral (23). Por tanto, utilizar las pruebas serológicas para vigilar el entorno laboral e identificar empleados seropositivos, sumando a la identificación de colaboradores con factores de riesgo, son medidas claves para volver activar la economía. Por lo que, para volver a la actividad laboral, debe realizarse por grupos de riesgo de los empleados, estado de la prevalencia de la enfermedad en zonas geográficas donde labora o reside y, por último, el tipo de labor que desempeña. Sin embargo, en esquemas no oficiales de reinserción a la actividad laboral se plantea totalmente a la inversa. Es de suma importancia prestar más atención a los infectados asintomáticos y continuar educando a nuestra población sobre las medidas de higiene, manejo y desecho de equipos de protección específica y enfatizar que cuando se retiren las medidas de confinamiento debemos procurar el distanciamiento social. El factor de higiene de manos es de vital importancia, ya que se ha comprobado que el COVID19 puede ser excretado por las heces fecales y, por tanto, la probabilidad de que pueda transmitirse fecal-oral es alta. De ser así, la higiene de manos y alimentos aumenta su importancia en el control y prevención de la enfermedad. Por esta razón, países como Estados Unidos, Brasil, Países Bajos, Japón, Francia, Australia y Costa Rica ya están tomando muestras de aguas residuales en las plantas de tratamiento, obteniendo resultados positivos de presencia del virus (24). Debemos comprender que vamos a vivir en una nueva normalidad, donde debemos aprender a vivir con el riesgo de exposición al virus, pero sin perder la esperanza de que eventualmente va a desaparecer. Debemos volver a la cotidianidad, pero con prudencia, no por nosotros, sino por nuestros seres queridos y nuestro país. Es necesario realizar más pruebas serológicas, pero con el criterio adecuado, ya que estas permiten detectar si una población ha obtenido o está obteniendo inmunidad de rebaño, a partir de su memoria inmunológica, permitirían conocer la parte oculta del iceberg y sería de enorme utilidad para la reactivación laboral. El COVID-19 ha puesto en evidencia que en nuestro país debemos invertir cada vez más en ciencia, tecnología e innovación. Ante las situaciones presentadas las universidades han tenido una participación importante en la lucha contra el virus, muchas iniciativas de estudiantes, profesores y colaboradores han marcado su presencia. Por citar algunos ejemplos, la fabricación de equipos de protección personal y ventilación mecánica, iniciativas de orientación médica y apoyo emocional, entre otras. Pero en momentos como estos, es cuando las universidades
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deben trabajar con la comunidad, desarrollar espacios de discusión para atender los problemas que nos afectan y aportar conocimiento científico para paliarlas olas de desinformación que abundan en las redes sociales. Tienen la capacidad de jugar un papel importarte en la interacción sociedad, comunidad y gobierno, en que la comunicación sea efectiva y multidireccional. En nuestro país existe una gran cantidad de profesionales con formación de calidad. Las autoridades deben de apoyarse en sus recursos humanos nacionales y afrontar los problemas en coordinación con las entidades de educación superior. En tiempos como estos es cuando debe darse el ejemplo de gobernanza, un apoyo multisectorial y dejar a un lado los esfuerzos dispersos. Debemos pensar más en aspectos que dábamos por sentado, como la salud, y fortalecer el primer nivel de atención. Vemos como la fe en la práctica médica privada se desploma y que el sector público ha sido el protagonista del manejo de la pandemia aun con sus precariedades y limitaciones, asumiendo su responsabilidad y haciendo frente a la enfermedad. Esta experiencia nos ha recordado que el sistema de salud no son cuatro paredes, quirófanos modernos, consultorios y tecnología de punta, nos ha mostrado que un sistema de salud son sus recursos humanos, sus capacidades y sus pacientes. El caso de Costa Rica es un prototipo que amerita el estudio de su sistema de salud e indicadores. Han hecho un trabajo espectacular gracias a su fuerte medicina comunitaria, la adopción oportuna de medidas de contención y ciudadanos con una alta conciencia cívica, que han respetado las medidas de distanciamiento y han convertido su sistema en uno de nuestros nuevos modelos a seguir. Vemos que nuestra sociedad es el resultado de las políticas públicas que adoptamos, que los determinantes sociales de la salud influyen mucho más de lo que pensábamos y que la salud pública nos compete a todos. El COVID-19 nos recuerda que más que individuos somos una sociedad y que el bienestar de los demás es el nuestro por igual. Referencias 1.
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