Page 1

FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (GRUPO CIODONTO)

SILMARA SIMIONE POPPE

CONDUTAS ORTODÔNTICAS FRENTE AO PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA PERIODONTAL

BOTUCATU 2013


SILMARA SIMIONE POPPE

CONDUTAS ORTODÔNTICAS FRENTE AO PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA PERIODONTAL

Monografia apresentada ao curso de Especialização Lato Sensu da Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), como requisito parcial para conclusão do curso de Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Fausto Silva Bramante

BOTUCATU 2013


Poppe, Silmara Simione. Condutas ortodônticas frente ao paciente portador de doença periodontal / Silmara Simione Poppe. – 2013. 107 f.: il. Orientador: Fausto Silva Bramante. Monografia (especialização) – Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), 2013. 1. Ortodontia. 2. Periodontia. I. Título. II. Fausto Silva Bramante.


.


Dedico...

A minha família, meu marido André e minhas filhas Mariana e Sofia, razões da minha vida. Desculpem-me pela ausência e pouca atenção nesse período. Saibam sempre que amo vocês infinitamente.

À minha mãe Sirlei, obrigada por todo o esforço, amor, carinho e dedicação, possibilitando a minha formação e educação. À minha sogra-mãe Heloise e sogro Luis Antônio, pela atenção dispensada nestes anos, suprindo minha ausência com minhas filhas, ajudando-me em tudo que foi necessário para dar mais este passo.

A amiga e grande incentivadora Dra. Patrícia Dario Martinelli, pela sua paixão em Ortodontia fez nascer em mim a curiosidade para aprender mais sobre o assunto.


AGRADECIMENTOS

Agradeço a “DEUS” por estar sempre ao meu lado, me conduzindo e auxiliando. Agradeço a “ELE” por ter me dado oportunidade de estar em um local de aprendizado, no qual encontrei não somente professores excelentes e funcionários dedicados, mas sim seres humanos espetaculares que me acolheram como aluna dando-me a formação necessária, mas também me senti acolhida como membro de uma família que se dedica ao ensino. Agradeço ainda a “DEUS” infinitamente por ter me proporcionado a possibilidade de fazer parte da Turma IV de Especialização. Foi para mim um dos maiores presentes que recebi nos últimos anos. Sei que ficará muita saudade de todos. Vocês se tornaram meus grandes amigos pra vida toda, podem ter certeza disso.


RESUMO

Até há pouco tempo, a Ortodontia era realizada e indicada somente para os pacientes jovens em idade de crescimento, ou logo próximo ao final deste evento. Atualmente existe uma grande demanda de pacientes em idade adulta que procuram por tratamento ortodôntico e isso se deve a diversos fatores. Nota-se que essa é uma grande tendência da vida moderna, o acesso a vários tipos de tratamentos e tecnologias. Devido a este fato os ortodontistas devem ter conhecimento científico para o tratamento desses novos pacientes, pois existe uma tendência de perda óssea alveolar com a idade e essa tendência é potencializada com a presença da doença periodontal. Estudos recentes têm demonstrado que a doença periodontal acomete um grande número de pessoas, e estes números vão além do que se pensava anteriormente. Sendo assim, o ortodontista deve conhecer a doença periodontal e as possibilidades de tratamento ortodôntico quando esta doença está instalada, para estar preparado para esta nova realidade em sua prática clínica diária, pois o tratamento desses pacientes deve ser realizado de forma multidisciplinar para se obter sucesso na terapêutica empregada. Palavras-chave: Ortodontia corretiva; movimentação dentária; perda óssea alveolar.


ABSTRACT

Until recently, Orthodontics was performed and indicated only for young patients or in growing age. There is a great number for adult patients looking for orthodontic treatment and this is due to several factors. It may be noted that this is a major tendency of modern life, access to various types of treatments and technologies. Due to this fact orthodontists must have scientific knowledge to treat these new patients because there is a tendency to alveolar bone loss with age rising and this tendency is increased by the presence of periodontal disease. Recent studies have shown that periodontal disease affects a large numbers of people, and these numbers go beyond what was previously thought. Therefore, the orthodontist must know periodontal disease and the possibilities of orthodontic treatment when the disease is present, with the purpose of being ready for this new reality in their daily clinical practice, because the treatment of these patients should be performed in a multidisciplinary way in order to be successful on the used technique. Keywords: Orthodontics, corrective; tooth movement; alveolar bone loss.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Anatomia gengival. Legenda: G = gengiva, LP = ligamento periodontal, CO = cortical óssea ou lâmina dura, CR = cemento radicular, AO = osso alveolar. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 24 Figura 2- Ilustração da localização das áreas gengivais. Legenda: GM = gengiva marginal, GI = gengiva inserida, LI = linha muco-gengival, MA = mucosa alveolar. (Fonte: JANSON, 2010). .......................................................................................... 25 Figura 3- O pontilhado representa diferentes faixas de gengiva inserida. A. Vista frontal. B. Vista lateral. (Fonte: JANSON, 2010). ..................................................... 26 Figura 4- Tipos de fibras gengivais. Legenda: FC = fibras da crista alveolar, FH = fibras horizontais, FO = fibras oblíquas, FA = fibras inter-radiculares. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 27 Figura 5- Tipos de cemento. A. O cemento não encontra o esmalte. B. O esmalte faz contato com o cemento. C. Sobreposição do cemento sobre o esmalte. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 28 Figura 6- Corte transversal de um segmento mandibular ao nível do terço médio dos dentes. As setas demonstram as diferentes espessuras da cortical óssea por lingual e vestibular nos diferentes grupos de dentes. (Fonte: JANSON, 2010). .................. 29 Figura 7- Deiscência óssea e fenestração em crânio seco. (Fonte: JANSON, 2010). . .................................................................................................................................. 30 Figura 8- Medidas médias do epitélio juncional e inserção conjuntiva que constituem a distância biológica. (Fonte: JANSON, 2010). ........................................................ 31 Figura 9- Periodonto de proteção clinicamente normal. Legenda: 1 = gengiva marginal, 2 = gengiva inserida, 3 = gengiva papilar, 4 = mucosa alveolar. (Fonte: DUARTE, 2004). ...................................................................................................... 32 Figura 10- Representação esquemática do periodonto de sustentação. Legenda: 5 = crista óssea alveolar, 6 = osso alveolar, 7 = cemento radicular. (Fonte: DUARTE, 2004). ....................................................................................................................... 32 Figura 11- Fatores etiológicos da doença periodontal. (Fonte: DUARTE, 2004). ..... 34 Figura 12- Técnica radiográfica do paralelismo. (Fonte: JANSON, 2010). ............... 35 Figura 13- Gengivite puberal que se originou no momento da menstruação e respondeu lentamente à terapia. (Fonte: BRAD et al., 2004). .................................. 38


Figura 14- Gengivite relacionada à respiração bucal, gengiva vestibular com aspecto romboide, aumentada e vermelha secundária a respiração bucal crônica. (Fonte: BRAD et al., 2004). .................................................................................................. 38 Figura 15- Gengivite marginal, alteração eritematosa difusa da margem gengival livre. (Fonte: BRAD et al., 2004). .............................................................................. 39 Figura 16- Gengivite crônica, gengiva vermelho-brilhante, retraída e hiperplásica, secundária à falta total de higiene bucal. Com extenso acúmulo de tártaro. (Fonte: BRAD et al., 2004). .................................................................................................. 39 Figura 17- Aumento e eritema difuso da gengiva marginal e papilar. (Fonte: BRAD et al., 2004). ................................................................................................................. 40 Figura 18- Gengivite hiperplásica com granuloma piogênico, aumento e eritema difuso da gengiva marginal e papilar com uma proliferação hemorrágica semelhante a um tumor entre o primeiro molar e o pré-molar superior. (Fonte: BRAD et al., 2004) .................................................................................................................................. 40 Figura 19- Aumento gengival causado por inflamação crônica associada ao acúmulo de placa ao redor do aparelho ortodôntico. (Fonte: JANSON, 2010). ...................... 41 Figura 20- Paciente de oito anos com recessão gengival no incisivo inferior devido ao posicionamento desfavorável e tensão do freio labial inferior. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................................... 42 Figura 21- Tratamento cirúrgico periodontal com finalidade de tracionamento ortodôntico. A. Dente 13 incluso sendo tracionado. B. Incisão realizada preservando a gengiva inserida. C. Retalho dividido com deslocamento apical. D. Reparação após três semanas. E. Colagem de botão para início de tracionamento. F. Erupção após cinco meses. G. Erupção final. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004). .................. 44 Figura 22- Perda óssea horizontal ou bolsa periodontal supraóssea. A. A linha pontilhada denota o nível ósseo aproximado, o normal é o osso estar de 1 a 2 mm da junção cemento esmalte. B. Radiografia que mostra o padrão da perda horizontal. (Fonte: JANSON, 2010). .......................................................................................... 46 Figura 23- Defeito ósseo vertical interdentário ou bolsa periodontal infraóssea, causado ou acentuado pela impacção alimentar nas áreas com diastemas. A. Radiografia. B. Fotografia. (Fonte: JANSON, 2010). ................................................ 46 Figura 24- Paciente apresentando trauma oclusal primário. A. Lesão óssea na distal do pré-molar inferior devido ao trauma oclusal primário, notar fina crista óssea presente na distal. B. Fotografia feita imediatamente após o ajuste oclusal do dente


35. Aspecto clínico da mordida da paciente que por apresentar mordida aberta anterior e ter perdido os primeiros e segundos molares inferiores bilateralmente, houve sobrecarga oclusal no dente 35. C. Radiografia realizada nove meses após o ajuste oclusal, onde nota-se significante melhora no aspecto ósseo do dente 35, o dente foi tratado endodonticamente devido ao preparo protético, não havia necrose pulpar. (Fonte: JANSON, 2010). .............................................................................. 48 Figura 25- Trauma oclusal secundário. A. Trauma de oclusão devido a presença de doença periodontal e colapso oclusal pela perda de dentes posteriores. B. Radiografia periapical onde se observa perda óssea generalizada. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................................... 49 Figura 26- Conceito de unidade dente-osso-ligamento periodontal. A. Desenho que apresenta o desnível ósseo que ocorre após a perda dos dentes posteriores, quando o rebordo alveolar sofre atrofia vertical e horizontal. Quando se planeja a distalização dos dentes remanescentes a impressão que se tem é a que o dente movimentado caminhará no vazio. No entanto o que ocorre quando se realiza a movimentação com forças leves e lentamente, evitando a formação de áreas hialinas, é o processo de modelagem óssea. B. Dente movimentado para distal permanecendo em boas condições periodontais. (Fonte: JANSON, 2010). ............ 51 Figura 27- Migração dentária fisiológica devido a perda de vários dentes na região posterior inferior. A. Vista lateral direita. B. Vista frontal. C. Vista lateral esquerda. (Fonte: JANSON, 2010). .......................................................................................... 52 Figura 28- Representação radiográfica esquemática do centro de resistência. A. Periodonto normal com ausência de doença periodontal, onde o traço vermelho representa a localização da altura óssea e o ponto branco o local exato onde está o centro de resistência do dente. B. Periodonto comprometido periodontalmente, o traço vermelho demonstra a perda óssea ocorrida e o ponto branco demonstra que o ponto de resistência se deslocou para apical devido à perda de inserção óssea. (Fonte: autoria própria). ............................................................................................ 59 Figura 29- Alcance da sonda periodontal em diferentes situações no periodonto. A. Gengiva saudável, penetrando até 1/3 do epitélio juncional. B. Com inflamação gengival, penetrando até as fibras mais superficiais da inserção conjuntiva. C. No processo de periodontite, com a sonda penetrando até a base da inserção, início da crista óssea. (Fonte: modificado de LINDHE et al., 1992 citado por JANSON, 2010). . .................................................................................................................................. 65


Figura 30- Radiografia demonstrando o defeito vertical presente na furca e na junção cemento esmalte devido à inclinação dentária que promove o maior acúmulo de placa bacteriana. (Fonte: JANSON, 2010). .............................................................. 68 Figura 31- Técnica de fibrotomia. A. Radiografia mostrando fratura subgengival do dente 11. B. Angulação de incisão feita com bisturi. C. Controle radiográfico. D. Fibrotomia realizada com curetas. E. Controle radiográfico da extrusão final. F. Tracionamento sendo realizado. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004). ........................ 71 Figura 32- Fibrotomia realizada de maneira incorreta. A. Curetagem superficial do dente 11 em extrusão. B. Migração gengival coronária. C. Realização de exposição de coroa clínica cirurgicamente após quatro dias. D. Reparação após uma semana e colocação de coroa provisória. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004). ........................... 72 Figura 33- Hiperplasia gengival. A. Aumento gengival nos dentes anterossuperiores e principalmente entre os caninos e pré-molares que dificultavam o fechamento dos espaços nessa região. B. Aumento do volume gengival devido à presença dos braquetes muito próximos da cervical do paciente que apresentava sobremordida profunda previamente. (Fonte: JANSON, 2010). ...................................................... 79 Figura 34- Sequencia de desgaste interproximal. A. Presença de triângulo negro entre os dentes 11 e 21. B. Desgaste feito com discos nas mediais destes dentes. C. Após desgaste interproximal, já sem a presença do triângulo negro. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 81 Figura 35- Recontorno restaurador. A. Presença de triângulo negro, onde podemos observar que para fechar os espaços seria necessário um desgaste excessivo. B. Confecção de restaurações estéticas para o fechamento dos espaços. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 82 Figura 36- Prótese gengival. A. Paciente com problemas periodontais que apresenta perdas ósseas não quis realizar o tratamento ortodôntico por motivos financeiros, pois ao final do tratamento ortodôntico seria necessária a confecção de coroas protéticas e pela indisposição de usar aparelho ortodôntico, assim a paciente optou por tratamento mais rápido e menos dispendioso. B. Prótese gengival fora da boca. C. Estética propiciada pela prótese gengival; a paciente ficou satisfeita. É importante salientar que esta prótese possui um mecanismo de encaixe e fica bem adaptada aos dentes, sem soltar durante a fonação e a alimentação. (Fonte: JANSON, 2010). .................................................................................................................................. 82


Figura 37- Sequência de confecção de contenção intracoronária tipo canaleta. A. Abertura de canaletas interproximais nos dentes que serão contidos e ataque ácido. B. Colocação do fio de aço e aplicação de adesivo. C. Colocação de resina. (Fonte: JANSON, 2010). ....................................................................................................... 85 Figura 38- Contenção extracoronária confeccionada com tiras de polietileno. A. Contenção inferior. B. Contenção superior. (Fonte: JANSON, 2010). ...................... 86 Figura 39- Contenção ponto a ponto com fio semirrígido. (Fonte: JANSON, 2010). .... .................................................................................................................................. 86 Figura 40- Tipos de contenções ponto a ponto com fio rígido e dobras para higienização. A. Contenção de canino a canino superior, as alças facilitam a higienização com fio dental, porém os procedimentos de raspagem e alisamento radicular ficam dificultados. B. Contenção feita em paciente com diastema congênito tratado e sem histórico de problemas periodontais. (Fonte: JANSON, 2010). ......... 87 Figura 41- A redução cirúrgica da bolsa periodontal consiste na remoção do excesso de tecido gengival acima do nível ósseo. (Fonte: JANSON, 2010). ......................... 88 Figura 42- Enxerto gengival. A. Antes do enxerto gengival. B. Após a cirurgia de enxerto gengival. (Fonte: JANSON, 2010). .............................................................. 89 Figura 43- Plastia gengival. A. Aspecto frontal do tecido gengival com volume aumentado. B. Vista por palatina. C. Plastia gengival por vestibular. D. Plastia gengival por palatina. E. Excesso do tecido gengival removido. F. Dois meses após a cirurgia. (Fonte: JANSON, 2010). ............................................................................. 90 Figura 44- Frenectomia. A. Diastema entre 11 e 21. B. Para diagnóstico mais preciso o lábio é tracionado e se a isquemia se propaga à papila entre os dentes, significa que a inserção está na crista entre os incisivos e sua excisão pode promover a autocorreção do diastema. C. Outro recurso de diagnóstico é a radiografia periapical onde se deve observar a presença do “V” radiolúcido na crista óssea (setas), significando a inserção do freio naquela região. D. Frenectomia sendo realizada. E. Controle após seis meses onde se observa o fechamento espontâneo do diastema. (Fonte: JANSON, 2010). .......................................................................................... 91 Figura 45- Plastia óssea e gengival. A. Fotografia frontal que demonstra o aspecto quadrado do dente devido ao encurtamento da coroa. Ao sondar a gengiva, a profundidade de sondagem era normal, 2 mm. B. Radiografia periapical do paciente onde se nota a proximidade do osso à junção cemento esmalte. C. Radiografia de outro paciente com periodonto normal para efeito de comparação. D. Fotografia


frontal após o fechamento do diastema imediatamente antes da cirurgia. E. Esquema da cirurgia de plastia óssea e gengival. F. Levantamento do retalho indicando a proximidade do osso com a junção cemento esmalte. G. Com brocas de alta rotação e cinzéis para osteotomia, o osso em excesso é removido. H. Após o delineamento da topografia óssea, posicionando o osso a 2 mm da junção cemento esmalte,o retalho é fechado e suturado. I. Após a cicatrização a gengiva se posiciona mais apicalmente e como consequência, há um aumento da exposição coronária. J. Aspecto clínico após dois meses a cirurgia, note a relação dos braquetes com o nível gengival comparando-se com a foto inicial. K. Controle após um ano. (Fonte: JANSON, 2010). ............................................................................ 92 Figura 46- Quadro comparativo entre o tratamento ortopério e o tratamento convencional. (Fonte: JANSON, 2010). .................................................................... 93 Figura 47- Exame clínico extraoral frontal inicial. A. Fotografia frontal mostrando a dificuldade de selamento labial da paciente, provavelmente devido ao mau posicionamento dos dentes. B. Fotografia frontal sorrindo evidenciando esse mau posicionamento dentário onde é possível detectar a abertura de diastemas e inclinação dentária. Podemos ainda observar certa timidez ao sorrir da paciente que se queixava desta condição. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ............ 96 Figura 48- Exame clínico extraoral de perfil inicial. A. Fotografia de perfil onde é possível observar o padrão facial tipo II da paciente e seu ângulo nasolabial bastante satisfatório. B. Fotografia de perfil sorrindo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). .............................................................................................................. 97 Figura 49- Fotografias intraorais iniciais. A. Fotografia frontal, onde observamos a ausência do incisivo central inferior esquerdo, presença de tártaro e mau posicionamento dos incisivos superiores. B. Fotografia lateral direita, onde é possível observar a recessão gengival e a inclinação vestibular dos dentes, além da Classe II, de molar e canino. C. Fotografias laterais do lado esquerdo onde é possível observar também a recessão gengival e a inclinação vestibular dos dentes, neste caso também há Classe II de molar e canino. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). .................................................................................................................................. 97 Figura 50- A. Telerradiografia que demonstra o perfil padrão II de face e acentuada vestibularização dos incisivos. B. Traçado cefalométrico. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ....................................................................................................... 98


Figura 51- Radiografia panorâmica onde é possível observar ainda a presença do dente 41, quando este exame foi realizado. Além disso, temos uma grande perda óssea severa e generalizada, inclinações dentárias e ausências dentárias. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ....................................................................... 98 Figura 52- Panorâmica com traçado em vermelho da perda óssea. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ....................................................................... 99 Figura 53- Início do tratamento. A. Fotografia lateral do lado direito optou-se pela colagem de tubos no molar para uma melhor higienização. B. Fotografia frontal onde é possível se observar a perda do dente 41. C. Fotografia lateral do lado esquerdo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). .......................................................... 99 Figura 54- Meio do tratamento. A. Fotografia lateral do lado direito optou-se pela colagem de tubos no molar para uma melhor higienização. B. Fotografia frontal onde é possível se observar a perda do dente 41. C. Fotografia lateral do lado esquerdo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). .......................................................... 99 Figura 55- Fotografias finais extraorais frontais. A. Fotografia frontal mostrando uma grande melhora no selamento labial da paciente. B. Fotografia frontal sorrindo evidenciando uma grande melhora nas inclinações dentárias, nos diastemas e na estética da paciente, além disso, é possível perceber que hoje a paciente se sente mais a vontade em sorrir. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ............... 100 Figura 56- Fotografias finais extraorais de perfil. A. Fotografia de perfil em que é possível observar o padrão facial tipo II da paciente e seu ângulo nasolabial bastante satisfatório que foram preservados. B. Fotografia de perfil sorrindo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ..................................................................... 100 Figura 57- Radiografia panorâmica final. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ............................................................................................................ 101 Figura 58- Fotografias intrabucais finais onde é possível se observar o bom relacionamento dos dentes superiores e inferiores. A. Vista lateral direita. B. Vista frontal. C. Vista lateral esquerda. D. Vista oclusal superior. E. Vista oclusal inferior. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados). ........................................................ 101


SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 18

2- PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 20

3- REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 21 3.1- PERIODONTIA................................................................................................... 21 3.1.1- Um breve histórico ........................................................................................ 21 3.1.2- Conceito de Periodontia ............................................................................... 23 3.1.3- Função do periodonto .................................................................................. 23 3.1.4- Anatomia do periodonto ............................................................................... 23 3.1.4.1- Gengiva ........................................................................................................ 23 3.1.4.2- Gengiva livre ................................................................................................ 24 3.1.4.3- Sulco gengival .............................................................................................. 24 3.1.4.4- Gengiva inserida .......................................................................................... 25 3.1.4.5- Ligamento periodontal .................................................................................. 26 3.1.4.6- Cemento radicular ........................................................................................ 28 3.1.4.7- Osso alveolar ............................................................................................... 29 3.1.4.8- Distância biológica ....................................................................................... 30 3.1.5- Condições de normalidade do periodonto: saúde periodontal................. 31 3.1.6- Etiologia da doença periodontal .................................................................. 33 3.1.7- Diagnóstico da doença periodontal............................................................. 34 3.1.8- Condições da doença periodontal ............................................................... 35 3.1.8.1- Lesões do tecido gengival ............................................................................ 37 3.1.8.1.1- Gengivite ................................................................................................... 37 3.1.8.1.2- Aumento do volume gengival ou crescimento gengival ............................. 41 3.1.8.1.3- Retração e recessão gengival ................................................................... 42 3.1.8.2- Lesões dos tecidos ósseos .......................................................................... 45 3.1.8.3- Traumas de oclusão ..................................................................................... 47 3.1.8.3.1- Trauma primário ........................................................................................ 47


3.1.8.3.2- Trauma secundário ................................................................................... 48 3.1.9- Tratamento da doença periodontal.............................................................. 49 3.2- ORTODONTIA ................................................................................................... 50 3.2.1- Conceito de Ortodontia ................................................................................ 50 3.2.2- Conceito de unidade dente-osso-ligamento periodontal .......................... 50 3.2.3- Migração fisiológica ...................................................................................... 51 3.2.4- Migração dentária patológica ....................................................................... 52 3.2.5- Movimentação ortodôntica em periodonto sadio....................................... 53 3.2.5.1- Movimentação ortodôntica em pacientes adultos......................................... 54 3.3- A INTER-RELAÇÃO ORTODONTIA E PERIODONTIA ..................................... 55 3.3.1- Reconhecendo o paciente ortopério ........................................................... 56 3.3.2- É possível tratar ortodonticamente pacientes com doença periodontal? ... .................................................................................................................................. 56 3.3.3- Diferenças entre a resposta biológica do periodonto saudável e o periodonto comprometido periodontalmente às forças ortodônticas................ 58 3.3.4- O tratamento de pacientes com periodonto saudável por meio de exodontias de quatro pré-molares afeta o periodonto dos incisivos inferiores? . .................................................................................................................................. 60 3.3.5- Relação entre o posicionamento dentário e os problemas periodontais .... .................................................................................................................................. 60 3.3.6- Limitações nos tratamento de pacientes portadores de doença periodontal ............................................................................................................... 62 3.3.6.1- Dentes seriamente comprometidos: abordagem clínica............................... 63 3.3.7- Fatores que afetam o prognóstico de um dente ......................................... 64 3.3.7.1- Sondagem .................................................................................................... 64 3.3.7.2- Profundidade da bolsa periodontal ............................................................... 65 3.3.7.3- Grau de mobilidade dentária ........................................................................ 65 3.3.7.4- Proporção coroa-raiz .................................................................................... 66 3.3.8- Mecânicas ortodônticas usadas .................................................................. 66 3.3.9- Movimentos que beneficiam o status periodontal ..................................... 67 3.3.9.1- Movimentos verticais .................................................................................... 67 3.3.9.1.1- Verticalização de molares ......................................................................... 67 3.3.9.1.2- Mecânica de extrusão ............................................................................... 68


3.3.9.1.3- Mecânica de intrusão ................................................................................ 72 3.3.9.2- Movimentos horizontais................................................................................ 74 3.3.10- Intensidade das forças ............................................................................... 75 3.3.11- Considerações a respeito dos tecidos gengivais e o movimento ortodôntico .............................................................................................................. 76 3.3.11.1- Recessões gengivais ................................................................................. 76 3.3.11.2- Aumento do volume gengival ..................................................................... 78 3.3.11.3- Triângulo negro: o fenômeno das papilas ausentes ................................... 80 3.3.12- Plano de tratamento .................................................................................... 83 3.3.13- Protocolo de tratamento de pacientes ortopério proposto por Janson (2010) ........................................................................................................................ 83 3.3.14- Contenções .................................................................................................. 84 3.3.14.1- Contenção tipo canaleta............................................................................. 84 3.3.14.2- Contenção com tiras de polietileno ............................................................ 85 3.3.14.3- Contenção ponto a ponto com fio semirrígido ............................................ 86 3.3.14.4- Contenção ponto a ponto com fio rígido e dobras para higienização ......... 86 3.3.15- Tratamentos relacionados ao tratamento ortodôntico periodontal ........ 87 3.3.15.1- Cirurgias ..................................................................................................... 87 3.3.15.2- Redução cirúrgica de bolsas periodontais.................................................. 87 3.3.15.3- Raspagem com campo aberto ................................................................... 88 3.3.15.4- Regeneração tecidual guiada..................................................................... 88 3.3.15.5- Enxerto gengival......................................................................................... 89 3.3.15.6- Plastia gengival .......................................................................................... 89 3.3.15.7- Frenectomia ............................................................................................... 91 3.3.15.8- Plastia óssea e gengival ............................................................................. 91 3.3.16- Principais diferenças entre o tratamento ortopério e o tratamento ortodôntico convencional ....................................................................................... 93 3.3.17- Questões ainda não esclarecidas pela literatura pertinente ................... 93

4- CASO CLÍNICO .................................................................................................... 96

5- DISCUSSÃO ....................................................................................................... 102

6- CONCLUSÃO ..................................................................................................... 103


7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 104

8- ANEXOS ............................................................................................................. 107


18

1- INTRODUÇÃO

Saúde é um termo bastante difícil se definir. Bouchard et al. (1990 citados por PITANGA, 2002) afirmaram que na atualidade, saúde tem sido definida não apenas como a ausência de doenças. Saúde se identifica como uma multiplicidade de aspectos do comportamento humano voltados a um estado de completo bemestar físico, mental e social. Pode-se também, definir saúde como uma condição humana com dimensões física, social e psicológica, cada uma delas caracterizada por polos positivos e negativos. A saúde positiva estaria associada com a capacidade de apreciar a vida e de resistir aos desafios do cotidiano, enquanto a saúde negativa estaria associada com a morbidade e, no extremo, com a mortalidade. Podemos dizer assim que o estado de saúde não é uma condição estática. Podemos dizer que é natural que de vez em quando nossa saúde decline e adoeçamos, principalmente, quando negligenciamos alguns cuidados básicos como a nutrição e higiene. Temos que pensar que o ser humano é um todo e que não pode ser prejudicado por nenhuma de suas partes, isto é, o inter-relacionamento de problemas odontológicos com os demais órgãos do corpo humano não pode ser ignorado. A preocupação com a saúde da boca deve ser algo que se inicie desde a gestação e não deve ser esquecida em nenhuma ocasião. Além das razões estéticas, que geralmente são as mais valorizadas pelas pessoas, já que a beleza de um sorriso e a configuração de um rosto são elementos da maior importância no relacionamento humano, pois interferem diretamente na autoestima das pessoas, existe ainda uma dependência direta entre a saúde bucal e a saúde geral. A tendência atual no campo da saúde é a prevenção, que procura sanar os males em seus estágios iniciais, ou mesmo antes de seu aparecimento evitando assim manobras terapêuticas futuras. Dentre as doenças bucais que acometem os pacientes há a doença periodontal, muitas vezes silenciosa, e que é apenas notada pelo paciente quando na ocorrência de sangramento gengival durante sua higienização, ou quando se percebe o deslocamento dos dentes e a abertura de espaços (JANSON, 2010).


19

Silva Filho, Garib e Lara (2013) afirmaram que nas últimas décadas a procura pela estética dento facial aumentou o número de pacientes adultos os quais procuram por tratamento nas clínicas de Ortodontia, e que somam cerca de 30% do total de pacientes. A recusa de tratamento ortodôntico destes pacientes portadores de doença periodontal por alguns ortodontistas é muito frequente. Esse temor provavelmente ainda ocorra por falta de conhecimento das técnicas de tratamento mais atuais e pela dificuldade em quebrar certos paradigmas. É fundamental que cada especialidade da Odontologia conheça as diversas possibilidades de tratamentos existentes. Estes profissionais devem ter os mesmos objetivos em comum no tratamento, que procurem falar a mesma linguagem e realizem a prevenção conjuntamente, não trabalhando isoladamente com foco restrito à sua área de atuação. Nahás et al. (2000) afirmaram que o sucesso do tratamento ortodôntico depende, em parte, da integridade, da saúde, e da forma dos tecidos periodontais. Por esse motivo, o ortodontista tem o dever de conhecer a Periodontia para que nos tratamentos ortodônticos realizados nos pacientes portadores de doença periodontal ele obtenha sucesso. E de nenhuma maneira possa proporcionar alguma piora ao periodonto do paciente.


20

2- PROPOSIÇÃO

Os objetivos deste trabalho são fundamentar e esclarecer os cirurgiões dentistas, de todas as áreas da Odontologia, sobre a possibilidade de tratamento ortodôntico de pacientes portadores da doença periodontal, desmistificando a ideia de que esse tipo de paciente está contraindicado para o tratamento ortodôntico. Para tanto, é necessário dar ao ortodontista subsídios, uma ideia geral de como ocorre a doença periodontal e consequentemente, o ortodontista terá entendimento para

a

conscientização de

seu paciente

da

necessidade

multidisciplinar para a obtenção de melhores resultados.

de tratamento


21

3- REVISÃO DE LITERATURA

3.1- PERIODONTIA

3.1.1- Um breve histórico

Carranza Jr. e Newman (1996 citados por DUARTE, 2004) afirmaram num primeiro relato que poderia haver uma relação entre micro-organismos, dente e gengiva, foram feitos por Leeuwenhoek (1683 citado por DUARTE, 2004, p. 2) o idealizador do primeiro microscópio, que dizia: “Não limpei meus dentes (de propósito) por três dias e, então, retirei grande quantidade de material alojado nas gengivas abaixo dos dentes... encontrei poucos animálculos vivos”. Além disso, relatou que o sangramento em sua gengiva desaparecia quando a esfregava com sal, e que após esse procedimento não se observava mais os animálculos. Portanto, ele admitia que os destruía, mas podemos interpretar que ele os removia com o atrito proporcionado pelo sal. Arnim (1962 citado por DUARTE, 2004) homenageou Leeuwenhoek em seu trabalho: “Antony Van Leeuwenhoek: o primeiro Periodontista”. Miller (1883 citado por DUARTE, 2004) séculos depois, correlacionou a presença dos micro-organismos sobre a superfície dentária com a formação de ácidos e consequente o início da desmineralização dos dentes. Surgia, então, a teoria químico-parasitária da cárie dentária. Anos após, Miller (1888 citado por DUARTE, 2004) sugeriu a possibilidade de as bactérias provocarem várias doenças na boca, inclusive a “piorreia alveolar”; e que havia a probabilidade de cada doença ter, como causador, uma bactéria específica. Quatorze anos depois, Miller (1902 citado por DUARTE, 2004) utilizou a terminologia para “placa bacteriana”, referindo-se ao fato de que dificilmente poderia observar dente sem a presença de bactéria aderida, observou bactérias em cavidades de cárie, e também nos interiores dos túbulos dentinários.


22

McHugh (1970 citado por DUARTE, 2004) afirmou que a partir da década de 60 houve um incremento nos estudos e nas pesquisas em torno da placa bacteriana. Portanto, ela se tornou o fator principal da etiologia, tanto da doença cárie, como da doença periodontal. Löe, Theilade e Jensen (1965) comprovaram pelos seus estudos em seres humanos, a correlação entre a presença da placa bacteriana e o desenvolvimento clínico da gengivite. Seus estudos se basearam em 12 indivíduos, que no início do tratamento possuíam o índice de placa próximo a zero. Esses indivíduos aboliram a higienização bucal. Depois do período de 10 a 21 dias, observou-se o aparecimento de sinais clínicos da gengivite. Após esse período restabeleceu-se a higienização e foi possível observar o desaparecimento dos sinais clínicos. Com esse estudo, eles puderam demonstrar que o aparecimento da gengivite ocorre após um período correspondente ao desenvolvimento total da placa bacteriana supragengival, e demonstrando ainda que a higienização da placa bacteriana permitisse que a situação de normalidade fosse recuperada em no máximo uma semana. Prevalecia então, o conceito da placa bacteriana inespecífica, isto é, a doença periodontal está diretamente relacionada à quantidade de placa bacteriana supragengival. Em um estudo, Zambon et al. (1996 citados por DUARTE, 2004) descreveram a patogênese e os fatores microbianos nas doenças periodontais, considerando-se fatores de proteção do hospedeiro: epitélio e fluxo do fluido gengival, imunidade celular e rápida reposição dos tecidos. Discutiram-se também outros fatores: a hereditariedade, hábitos (fumo) e doenças (diabetes). Concluíram que os fatores relacionados ao mecanismo imunológico de cada indivíduo são importantes no processo de progressão ou não da doença periodontal. Duarte e Castro (2001 citados por DUARTE, 2004), The American Academy of Periodontology (1998 citado por DUARTE, 2004) e Willians e Offenbacher (2000 citados por DUARTE, 2004) afirmaram que atualmente a preocupação com a microbiota patogênica da cavidade bucal é importantíssima para a prevenção de doenças sistêmicas, pois se acredita que as doenças cardiovasculares, o diabetes e os partos prematuros gerando crianças de baixo peso, há maior prevalência entre os pacientes portadores de doença periodontal e, isso provavelmente acontece, devido à interação entre os micro-organismos e a suscetibilidade do indivíduo.


23

3.1.2- Conceito de Periodontia

Periodontia é a especialidade responsável pelo tratamento de todas as estruturas de suporte e proteção do dente, pode ser chamada também de “aparelho de inserção” ou ainda de “tecido de suporte dos dentes” (JANSON, 2010).

3.1.3- Função do periodonto

A principal função do periodonto é sustentar o dente no tecido ósseo e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade bucal (JANSON, 2010). Duarte, Costa e Castro (2004) afirmaram que o periodonto é a estrutura que determina a função e a longevidade da dentição; e o fator que determina um trabalho seja restaurador/protético, incluindo estética, função e saúde periodontal. Segundo os autores, estes podem ser considerados os três pilares sobre os quais se devem basear para se realizar qualquer tratamento odontológico. Os mesmos autores Esses autores afirmaram ainda que, os conhecimentos básicos das estruturas anatomofisiológicas do periodonto e dos dentes são necessários para o diagnóstico e o tratamento da doença periodontal. Junto a esse procedimento é fundamental considerar que o fator local determinante da doença periodontal é representado

pelos

micro-organismos,

sobretudo

representados

pela

placa

bacteriana, os quais buscam uma melhor sobrevida em áreas anatomicamente mais retentivas.

Denomina-se

esse

anatômicos.

3.1.4- Anatomia do periodonto

3.1.4.1- Gengiva

processo:

fatores

etiológicos

predisponentes


24

Para Lindhe (1992 citado por JANSON, 2010) a gengiva é a parte da mucosa mastigatória que recobre as estruturas dentárias, recobre o processo alveolar e circunda a parte cervical dos dentes em forma de colarinho. A gengiva estende-se apicalmente até alcançar a mucosa alveolar (Fig. 1). Divide-se anatomicamente em três partes: gengiva livre, sulco gengival e gengiva inserida.

Figura 1- Anatomia gengival. Legenda: G = gengiva, LP = ligamento periodontal, CO = cortical óssea ou lâmina dura, CR = cemento radicular, AO = osso alveolar. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.4.2- Gengiva livre

Segundo Thilander e Reitan (2002 citados por JANSON, 2010) em condições de normalidade, a gengiva livre apresenta-se rósea, superfície opaca e consistência firme. Ela fica em contato próximo à superfície do esmalte, sua margem localiza-se de 0,5 a 2 mm coronalmente à junção amelocementária, isto, depois de completada a irrupção do dente, formando a superfície externa do sulco gengival. Ainamo e Loe (1996 citados por JANSON, 2010) e Itoiz e Carranza (2002 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a gengiva marginal delimita-se com a gengiva inserida por meio de uma depressão linear rasa, o chamado sulco ou ranhura da gengiva livre.

3.1.4.3- Sulco gengival


25

Segundo Janson (2010), o sulco gengival é o espaço entre a gengiva livre e o dente, delimitado pela coroa dentária de um lado e o epitélio do sulco do outro. Verticalmente é delimitado pela margem gengival no sentido coronal e pela aderência do epitélio juncional à superfície dentária no sentido apical, caracterizando o fundo do sulco (Fig. 2). Clinicamente, a profundidade de sondagem do sulco gengival é de aproximadamente de 1 a 2 mm.

Figura 2- Ilustração da localização das áreas gengivais. Legenda: GM = gengiva marginal, GI = gengiva inserida, LI = linha muco-gengival, MA = mucosa alveolar. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.4.4- Gengiva inserida

Segundo Janson (2010), a coloração rosada e variações que parecem correlacionadas à pigmentação cutânea, isto é, pacientes de pele clara apresentam gengiva mais clara, enquanto os pacientes de pele escura apresentam gengiva mais escura. Ainamo e Loe (1996 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a textura da gengiva inserida tem uma superfície correspondente à ceratinização de seu epitélio e é pontilhada semelhante à casca de uma laranja, diferentemente da gengiva marginal que é lisa. A presença do epitélio ceratinizado na mucosa mastigatória ocorre devido a uma adaptação à irritação mecânica produzida pela mastigação e também pela escovação. Greene (1962 citado por JANSON, 2010) e Rosemberg, Henrry e Massler (1967 citados por JANSON, 2010) afirmaram que o padrão e a extensão do


26

pontilhado variam com a idade, de paciente para paciente e em diferentes áreas da boca. Janson (2010) afirmou que a extensão do pontilhado está ausente na infância e que pode aparecer em algumas crianças por volta dos cinco anos de idade, aumenta até a idade adulta e com frequência começa a desaparecer com o avançar da idade. Segundo Janson (2010), a gengiva inserida limita-se coronalmente com a gengiva livre adjacente, podendo estar delimitada por uma linha chamada de ranhura gengival livre e apicalmente com a junção mucogengival, em que se torna contínua com mucosa alveolar, de coloração mais avermelhada e frouxamente ligada ao osso subjacente (Fig. 3). Na face vestibular ela é variável em relação aos arcos e regiões dentárias e observa-se um aumento em largura no decorrer dos anos. Geralmente é maior na região dos incisivos (3,5 a 4,5 mm na maxila e 3,3 a 3,9 mm na mandíbula) e menor nos segmentos posteriores, sendo que a menor largura está na área do primeiro pré-molar (1,9 mm na maxila e 1,8 mm na mandíbula).

A

B

Figura 3- O pontilhado representa diferentes faixas de gengiva inserida. A. Vista frontal. B. Vista lateral. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.4.5- Ligamento periodontal

Thilander, Rygh e Reitam (2002 citados por JANSON, 2010) afirmaram que o ligamento periodontal tem espessura entre 0,2 a 0,6 mm. Ele é um tecido conjuntivo mole, denso, ricamente vascularizado e celular que circunda as raízes dos dentes e une o cemento com o osso alveolar. Apresenta, entre as estruturas de


27

suporte, funções: física, formadora e remodeladora, além de nutricional e sensorial. As funções físicas caracterizam-se por proporcionar um invólucro de tecidos moles para proteger os vasos e nervos de injúrias de forças mecânicas, além de transmitir as forças oclusais ao osso e fixar o dente, mantendo os tecidos gengivais em suas relações adequadas. As orientações dos feixes de fibras do ligamento periodontal alteram-se continuamente durante a irrupção dentária. Quando o dente alcança o contato oclusal e encontra-se funcionando adequadamente, as fibras principais associam-se nos seguintes grupos a seguir: - Fibras da crista alveolar (FC) – estendem-se obliquamente, desde o cemento, imediatamente abaixo do epitélio juncional, até a crista alveolar, ou também do cemento sobra à crista alveolar até a camada fibrosa do periósteo que recobre o processo alveolar (Fig. 4), são responsáveis por prevenir a extrusão do dente e oferecem resistência aos movimentos laterais (Fig. 4); - Fibras horizontais (FH) – estendem-se formando um ângulo reto com o longo eixo do dente, inserem-se do cemento ao processo alveolar (Fig. 4); - Fibras oblíquas (FO) – são as que se apresentam em maior número no ligamento periodontal, estendem-se obliquamente do cemento em direção coronal ao processo alveolar (Fig. 4). Suporta o impacto vertical das forças de mastigação, transformando em força de tensão para o osso alveolar; - Fibras apicais (FA) – irradiam-se do cemento ao osso alveolar no fundo do alvéolo (Fig. 4) e não ocorrem nas raízes de dentes em formação; - Fibras inter-radiculares – estas se estendem em forma de leque do cemento às áreas de furca de dentes multirradiculares (Fig. 4).

Figura 4- Tipos de fibras gengivais. Legenda: FC = fibras da crista alveolar, FH = fibras horizontais, FO = fibras oblíquas, FA = fibras inter-radiculares. (Fonte: JANSON, 2010).


28

3.1.4.6- Cemento radicular

Carranza e Bernard (2004 citados por JANSON, 2010) e Lindhe e Karring (1992 citados por JANSON, 2010) afirmaram que o cemento é um tecido calcificado, que recobre a superfície da raiz e não possui muitas características em comum com o tecido ósseo, porém ele é avascular, não possui inervação, não sofre reabsorção fisiológica ou remodelamento e é caracterizado pela deposição contínua ao longo de toda vida. Suas funções são inserir as fibras periodontais à raiz e contribuir para o reparo após danos à superfície radicular, protegendo a dentina de sofrer reabsorções. Existem dois tipos principais de cemento: - o primário ou acelular que é aquele primeiro a ser formado e cobre aproximadamente o terço cervical ou metade da raiz, com espessura variando de 16 a 60 µm; - o secundário ou celular que é aquele formado após a chegada do dente ao plano oclusal, é menos calcificado que o cemento acelular, porém, é mais espesso, podendo atingir até 200 µm. O aumento da espessura por meio da aposição é consideravelmente mais rápido e pronunciado na porção apical da raiz, em que compensa a extrusão dentária, em consequência do desgaste dos dentes. Um dos fatores clínicos importantes em relação ao cemento é a sua interface com o esmalte. Basicamente, há três situações: a) o cemento não encontra o esmalte, a dentina fica exposta e a probabilidade de sensibilidade exacerbada é maior, ocorre em 5 a 10% dos casos; b) o esmalte faz contato com o cemento em 30% dos casos; c) sobreposição do cemento sobre o esmalte, que apresenta de 60 a 65% dos casos (Fig. 5).

Figura 5- Tipos de cemento. A. O cemento não encontra o esmalte. B. O esmalte faz contato com o cemento. C. Sobreposição do cemento sobre o esmalte. (Fonte: JANSON, 2010).


29

3.1.4.7- Osso alveolar

Carranza e Bernard (2004 citados por JANSON, 2010), Lindhe e Karring (1990 citados por JANSON, 2010) e Thilander, Rygh e Reitan (2002 citados por JANSON, 2010) afirmaram que o processo alveolar é a porção da maxila e da mandíbula que forma e suporta os alvéolos dentários. Ele é formado por uma porção externa e uma interna de osso cortical compacto e trabéculas medulares entre as duas camadas, que suportam o processo, visto que, sua parede interna pode ser chamada de osso alveolar propriamente dito, e identificado radiograficamente como lâmina dura. O processo alveolar é formado em associação com o desenvolvimento e irrupção dos dentes, sendo este processo gradativamente reabsorvido quando os dentes são perdidos. De acordo com Janson (2010), o tamanho e a espessura do processo alveolar são determinados geneticamente, porém dependem também do resultado das forças, as quais estão expostas durante o funcionamento. Junto ao cemento radicular e o ligamento periodontal constitui o aparelho de inserção dos dentes, no qual a função é distribuir e absorver as forças geradas pela mastigação e outros contatos dentários. A espessura das corticais vestibulares e linguais do processo alveolar varia de uma região para outra (Fig. 6).

Figura 6- Corte transversal de um segmento mandibular ao nível do terço médio dos dentes. As setas demonstram as diferentes espessuras da cortical óssea por lingual e vestibular nos diferentes grupos de dentes. (Fonte: JANSON, 2010).


30

Devido ao processo acima citado, pode ocorrer em áreas isoladas, raízes desnudas de osso, recobertas apenas de gengiva e/ou mucosa alveolar que são chamadas de: fenestração, quando temos o osso marginal na região cervical ainda intacto; e deiscência, quando áreas desnudas estendem-se até a região cervical do osso marginal (Fig. 7). Estes dois fenômenos ocorrem mais comumente na face vestibular e em menor frequência na face lingual dos dentes. Essa ocorrência é mais observada nos dentes anteriores que nos dentes posteriores (JANSON, 2010).

Figura 7- Deiscência óssea e fenestração em crânio seco. (Fonte: JANSON, 2010).

Thilander, Rygh e Reitan (2002 citados por JANSON, 2010) afirmaram que no tratamento ortodôntico deve-se levar em consideração a área do osso, no qual o dente será movimentado. Pois, os movimentos dentários em direção mesial e distal, nos quais as raízes dos dentes se deslocam na camada esponjosa do osso alveolar são mais seguros. No entanto, os movimentos feitos no sentido vestibular e lingual em direção às corticais mais delgadas devem ser avaliados com critério, especialmente nos pacientes adultos, já que podem causar deiscências. Em condições de saúde periodontal, o osso alveolar apresenta como limite cervical a distância de aproximadamente 1 mm da junção cemento esmalte, porém esta pode variar de acordo com a idade.

3.1.4.8- Distância biológica


31

Segundo Janson (2010), distância biológica é um conceito de extrema importância, principalmente nos tratamentos restauradores na região intrassulcular da gengiva marginal. Gargiulo, Wentz e Orban (1961 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a distância biológica é uma unidade biológica constituída de inserção conjuntiva e epitélio juncional (Fig. 8). Portanto, estas estruturas são constantes nos seres humanos e no periodonto saudável, apresentam dimensões médias distribuídas em 1,07 mm de inserção conjuntiva e 0,97 mm de epitélio juncional, num total de 2,04 mm acima da crista óssea. Essa distância deve ser preservada em qualquer tipo de procedimento.

Figura 8- Medidas médias do epitélio juncional e inserção conjuntiva que constituem a distância biológica. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.5- Condições de normalidade do periodonto: saúde periodontal


32

Segundo Duarte (2004), as condições ideais de saúde do periodonto de proteção (Fig. 9) e sustentação (Fig. 10) devem apresentar os seguintes aspectos: a - Em relação às gengivas: a gengiva inserida deve apresentar-se com cor rósea e ser mais consistente em relação à mucosa alveolar, a gengiva marginal é delgada e deve contornar de forma harmoniosa o colo de todos os dentes e a papila gengival deve preencher os espaços interproximais; b - Em relação ao tecido ósseo, este deve se distanciar cerca de 1 mm do limite esmalte-cemento, possuir lâmina dura íntegra e trabeculado uniforme, consequência da distribuição correta das forças oclusais.

Figura 9- Periodonto de proteção clinicamente normal. Legenda: 1 = gengiva marginal, 2 = gengiva inserida, 3 = gengiva papilar, 4 = mucosa alveolar. (Fonte: DUARTE, 2004).

Figura 10- Representação esquemática do periodonto de sustentação. Legenda: 5 = crista óssea alveolar, 6 = osso alveolar, 7 = cemento radicular. (Fonte: DUARTE, 2004).


33

3.1.6- Etiologia da doença periodontal

Duarte, Costa e Castro (2004) afirmaram que a doença periodontal é considerada de interesse primordial dentro da Odontologia moderna, pois atinge quase toda a população mundial, independentemente de raça, cor, sexo ou classe social. Estes ainda afirmam que muitas pesquisas vêm sendo feitas visando inverter o estágio que se encontra a doença periodontal, por meio não só de terapêuticas a serem adotadas, mas também visando a prevenção da doença, não deixando que esta se instale e evolua, propiciando ao indivíduo um alto nível de saúde, na qual a dentição natural restabelece as integridades: bucal e geral dos pacientes. Castro et al. (2004) afirmaram que a cura ou controle de uma doença baseia-se no conhecimento de sua etiologia. Ao eliminar-se completamente a causa da doença, esta desaparece. Algumas doenças são consequência de um único fator etiológico, enquanto outras doenças são multifatoriais. Estes fatores, geralmente, são exógenos, isto é, externos ao organismo, porém existem os fatores endógenos que são representados em especial pelo sistema imunológico e são os responsáveis pela resposta exacerbada ou atenuada do organismo, diante destes fatores etiológicos. Isso ocorre na doença periodontal, consequência da reação orgânica aos fatores etiológicos locais. Essa reação inicia-se como um mecanismo de defesa caracterizado por modificações clínicas teciduais, restritas a mucosa gengival. A inflamação periodontal é considerada multifatorial, mas é possível observar que a maioria das formas de gengivite e periodontite se devem ao crescimento e ao acúmulo dos micro-organismos aderidos aos dentes. O biofilme é assim considerado o fator etiológico determinante na doença periodontal. Dentre os fatores considerados de risco dessa doença, pode-se considerar: a presença de bactérias subgengivais específicas, o tabagismo, o diabetes, o aumento da idade, o gênero masculino e atualmente se consideram os fatores genéticos (Fig. 11).


34

Figura 11- Fatores etiológicos da doença periodontal. (Fonte: DUARTE, 2004).

3.1.7- Diagnóstico da doença periodontal

Segundo Tore e Knut (1992), os pacientes que apresentam doença periodontal possuem como características clínicas a presença de diastemas medianos ou espaços generalizados que ocorrem mais no segmento anterior das arcadas. Apresentam inclinações vestibulares exageradas e extrusões dos incisivos superiores, e em alguns casos ainda podemos observar a rotação e a inclinação dos pré-molares e molares e em consequência a alteração da oclusão posterior e a redução da dimensão vertical. Rushton e Horner (1994 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a técnica radiográfica mais indicada é a do paralelismo (Fig. 12), com cone longo e posicionador de filme, pois permite avaliar as cristas ósseas com uma maior acuidade. As radiografias panorâmicas, extensamente utilizadas em Ortodontia não servem para diagnosticar o estado real do periodonto. Para Nahás-Scocate et al. (2012) o protocolo de tratamento sendo radiografias periapicais da boca toda pela técnica do paralelismo com cone longo e posicionador de filme, estas são necessárias para a visualização das cristas ósseas com maior clareza durante o tratamento.


35

Figura 12- Técnica radiográfica do paralelismo. (Fonte: JANSON, 2010).

Segundo Duarte (2004), o diagnóstico da doença periodontal é feito classicamente por meio de exames clínicos, como é o caso das sondagens e observações clínicas, em que é possível se detectar as gengivites e as mobilidades dentárias, e os exames radiográficos, os quais possibilitam observar o periodonto de sustentação afetado, em que acontecem as periodontites. Porém, nas últimas décadas, a doença é confirmada pelos exames microbiológicos. Nos casos das periodontites agressivas, nos quais os fatores etiológicos são representados por micro-organismos de alta virulência e quase sempre estão associados às doenças sistêmicas, o exame microbiológico e correspondente antibiograma poderão confirmar a suspeita do diagnóstico clínico. Sendo assim, podemos considerar a anamnese do paciente, de fundamental importância, pois nela poderemos detectar a presença de diabetes, bem como a ingestão de medicamentos cujo efeito colateral induza à hiperplasia gengival, como é o caso dos anticovulsivos (difenil-hidantoinato de sódio), cardiovasculares (nifedipine, diltiazen, verapamil) e para transplantados (ciclosporina).

3.1.8- Condições da doença periodontal


36

Duarte (2004) afirmou que a doença periodontal pode ser classificada didaticamente em: gengivite e periodontite. A gengivite tem como sinal clínico, alterações na gengiva, de cor, forma, consistência, podendo até existir a presença de sangramento. A gengivite é considerada um estágio da doença periodontal reversível, pois nada mais é do que uma tentativa do organismo de reprimir a agressão dos fatores etiológicos locais. O organismo faz com que tanto as células de defesas fagocitárias que são os neutrófilos, quanto às do sistema imunológico que são os linfócitos migrem à região agredida (sulco gengival). O tratamento da gengivite consiste primeiramente na redução dos fatores etiológicos, permitindo assim que ocorra o restabelecimento de sua integridade pelos processos reparadores intrínsecos. Caso estes fatores etiológicos não sejam eliminados, o processo de agressão progride e as células encaminhadas à área podem não ser suficientes para a reação de defesa. Dessa forma, o tecido gengival, por meio do epitélio juncional, migra da área agredida, surgindo uma nova situação patológica que é a periodontite. Na periodontite é possível observar alterações irreversíveis, pois em alguns casos já está instituída perda de partes de tecido de suporte dentário. Nela ocorre a perda óssea e um aprofundamento do sulco gengival, que se denomina “bolsa periodontal”, essa bolsa torna-se então, um fator anatômico retentivo importante, pois aumenta o risco de progressão da doença. Podemos assim considerar a bolsa periodontal como sendo um fator anatômico predisponente da doença periodontal, por servir de reservatório natural para a proliferação bacteriana. A classificação mais recente é de Kornman e Wilson (2001) a qual se baseia em evidências clínicas e radiográficas coletadas durante o diagnóstico. Os autores classificam as condições periodontais em três grupos distintos: o primeiro grupo é de pacientes com tecido saudável, são aqueles que não possuem doença atual ou história de perda de inserção, com exceção dos pacientes que apresentaram perda de

inserção

anteriormente.

Contudo,

esses

pacientes

não

apresentam

manifestações clínicas da doença. O segundo grupo é de pacientes com gengivite, doença gengival mais comum, induzida inicialmente por bactérias da placa dento bacteriana que não foram removidas, causando sangramento à sondagem, alteração na forma, textura, cor, volume e contorno gengivais. A gengivite é uma lesão inflamatória restrita ao periodonto de proteção. O terceiro grupo é dos pacientes com periodontite, que é a etapa mais avançada da inflamação, na qual ocorre perda do


37

periodonto de proteção e de sustentação, resultando em sangramento, supuração, sensibilidade, retração da gengiva, mobilidade e, finalmente quando não tratada, a possível perda do dente.

3.1.8.1- Lesões do tecido gengival

3.1.8.1.1- Gengivite

Brad et al. (2004) afirmaram que o termo gengivite se refere à inflamação limitada aos tecidos moles que circundam os dentes, isto é, não se inclui os processos inflamatórios que se estendem à crista alveolar, ao ligamento periodontal e ao cemento radicular. Os autores ainda afirmam que a gengivite é multifatorial, podendo estar relacionada a diversos fatores descritos a seguir: - Gengivite relacionada à placa bacteriana – ocorre na maioria dos casos. A frequência de gengivite é elevada em todas as faixas etárias, e clinicamente a inflamação gengival pode ser observada desde a infância e aumenta com o aumento da faixa etária. Se considerarmos quantidades semelhantes de placa bacteriana dentária, a gravidade da gengivite é maior nos adultos que em crianças pré-púberes (BRAD et al., 2004); - Gengivite puberal – ocorre perto da puberdade. Nesse período há o aumento da susceptibilidade à gengivite, com pico de incidência entre nove e 14 anos de idade (Fig. 13). Entre os 11 e 17 anos de idade, a frequência declina e se verifica um aumento lento, até que a prevalência se aproxime a 100% na sexta década de vida. As mulheres demonstram menor frequência de gengivite que os homens, apesar de apresentarem alguns períodos de mais risco durante a vida. Tal fato está mais relacionado à melhor higiene oral que a alguma diferença fisiológica entre os sexos. Os períodos de risco maior da gengivite das mulheres é a fase puberal, durante a gestação e no uso de algumas formas de contraceptivos orais, pois elas estão mais expostas a altos níveis de progesterona, hormônio este, que parece aumentar a permeabilidade dos vasos sanguíneos gengivais e torna os


38

tecidos mais sensíveis aos irritantes bacterianos, físicos e químicos (BRAD et al., 2004).

Figura 13- Gengivite puberal que se originou no momento da menstruação e respondeu lentamente à terapia. (Fonte: BRAD et al., 2004).

Gengivite relacionada à respiração bucal – descrita por Brad et al. (2004) em pacientes portadores de respiração bucal ou ainda que apresentam um fechamento incompleto do lábio. Eles demonstram um padrão característico de gengivite, no qual a gengiva vestibular anterior é lisa, edemaciada e vermelha (Fig. 14).

Figura 14- Gengivite relacionada à respiração bucal, gengiva vestibular com aspecto romboide, aumentada e vermelha secundária a respiração bucal crônica. (Fonte: BRAD et al., 2004).


39

Gengivite marginal – denominada assim devido ao acúmulo de placa bacteriana na região da gengiva marginal (Fig. 15).

Figura 15- Gengivite marginal, alteração eritematosa difusa da margem gengival livre. (Fonte: BRAD et al., 2004).

Gengivite crônica – ocorre com a progressão da doença, segundo Brad et al. (2004), neste caso a gengiva apresenta-se mais vermelho brilhante ou magenta e pode apresentar margens rombas e retraídas (Fig. 16).

Figura 16- Gengivite crônica, gengiva vermelho-brilhante, retraída e hiperplásica, secundária à falta total de higiene bucal. Com extenso acúmulo de tártaro. (Fonte: BRAD et al., 2004).


40

Gengivite crônica hiperplásica – ocorre quando a inflamação crônica causa significativo aumento devido a edema ou fibrose (Fig. 17). Facilmente ocorre sangramento e pode-se observar exudato no sulco gengival. Uma proliferação semelhante a um tumor de tecido de granulação inflamado, subagudamente, conhecido como granuloma piogênico (Fig. 18), pode se desenvolver na gengiva dos pacientes com gengivite severa (BRAD et al., 2004).

Figura 17- Aumento e eritema difuso da gengiva marginal e papilar. (Fonte: BRAD et al., 2004).

Figura 18 - Gengivite hiperplásica com granuloma piogênico, aumento e eritema difuso da gengiva marginal e papilar com uma proliferação hemorrágica semelhante a um tumor entre o primeiro molar e o pré-molar superior. (Fonte: BRAD et al., 2004).


41

Segundo Brad et al. (2004), embora todas as periodontites sejam precedidas pelas gengivites, a maioria das áreas com gengivite permanece estável durante anos e o número de sítios afetados que se convertem em periodontite é pequeno. O tratamento da gengivite consiste em eliminação de qualquer causa conhecida do aumento da susceptibilidade e a eliminação da placa dental responsável pelas alterações inflamatórias. Após esse procedimento, se o paciente tiver uma melhora na higienização e for observado que a gengivite persiste, este paciente deve ser avaliado quanto à presença de alguma doença sistêmica subjacente que possa estar contribuindo para o processo.

3.1.8.1.2- Aumento do volume gengival ou crescimento gengival

Não podemos considerar que esse aumento gengival ou crescimento gengival exagerado seja uma patologia, como já foi feito no passado, em que era denominada de gengivite hipertrófica ou hiperplásica, pois se sabe que o aumento da gengiva é uma característica comum da doença gengival (Fig. 19). Ele será classificado de acordo com seus fatores etiológicos (JANSON, 2010).

Figura 19- Aumento gengival causado por inflamação crônica associada ao acúmulo de placa ao redor do aparelho ortodôntico. (Fonte: JANSON, 2010).


42

3.1.8.1.3- Retração e recessão gengival

A recessão gengival se manifesta clinicamente pelo deslocamento apical dos tecidos gengivais, o qual leva à exposição radicular. Podemos considerar sua estética desagradável, além de causar aumento da susceptibilidade às cáries de raiz e à hipersensibilidade dentinária (Fig. 20). O mecanismo de como a recessão gengival ocorre não foi bem elucidado ainda, mas parece que é de natureza inflamatória (JANSON, 2010).

Figura 20- Paciente de oito anos com recessão gengival no incisivo inferior devido ao posicionamento desfavorável e tensão do freio labial inferior (Fonte: JANSON, 2010).

McComb (1994 citado por NAHÁS et al., 2000) e Romano e Landsberg (1996 citados por NAHÁS et al., 2000) afirmaram que na atualidade aceita-se a placa bacteriana como o fator etiológico primário em doenças periodontais inflamatórias crônicas. Nestes casos, nos quais os tecidos gengivais apresentam-se espessos, há formação de bolsas periodontais. Por outro lado, em que os tecidos são finos, poderá ocorrer à recessão gengival. Duarte e Lopes (2004) afirmaram que a falta de gengiva inserida, causada pela erupção ectópica dos dentes, pode ser vista como fator de risco potencial para futuras retrações gengivais em dentes pré-molares e caninos. Esse fato ocorre devido à possibilidade de acúmulo de placa bacteriana e/ou trauma de escovação dentária durante ou após o tratamento ortodôntico. Os autores recomendaram o


43

tratamento cirúrgico periodontal com finalidade de tracionamento de dentes ectópicos (Fig. 21), pois uma faixa satisfatória de gengiva inserida tornará o tratamento ortodôntico mais seguro e previsível, principalmente nos dentes caninos e pré-molares, e segundo Serino et al. (1994 citados por DUARTE; LOPES, 2004) são os dentes mais afetados por retração gengival ao longo dos anos. Carranza e Hogan (2002 citados por JANSON, 2010), Itoiz e Carranza (2002 citados por JANSON, 2010) e Susin (2004 citado por JANSON, 2010) afirmaram que os fatores etiológicos são o acúmulo de placa e a resultante inflamação dos tecidos periodontais e o trauma mecânico decorrente de higienização incorreta dos dentes. Podemos ainda considerar como fatores de risco, as deiscências ósseas, as inserções de músculos e freios que invadem a gengiva marginal e distendem o sulco gengival, favorecendo o acúmulo de placa, o ritmo da progressão da recessão e a idade avançada (irrupção passiva). O processo de erupção dos dentes ocorre da seguinte maneira: quando os dentes alcançam seus antagonistas funcionais, o sulco gengival e o epitélio juncional ainda estão sobre o esmalte e a coroa clínica dos dentes em aproximadamente dois terços da coroa anatômica. Se considerar o conceito de irrupção contínua, o dente não para de irrupcionar nesse momento, e continua por toda vida, com uma fase ativa e outra fase passiva. A fase ativa é representada pelo movimento dos dentes na direção do plano oclusal e é determinada pelo ritmo de desgaste dos dentes, isso ocorre para que se possa manter a dimensão vertical. Já a fase passiva, tem gradativamente a exposição dos dentes pela migração apical da gengiva, que pode estar localizada sobre a coroa, sobre a junção amelocementária ou sobre a raiz, dependendo da idade do paciente e do estágio de irrupção. Apesar de ser considerado um processo fisiológico normal, atualmente é considerada uma patologia. Nas crianças a posição dos dentes pode ser considerada o fator etiológico mais importante, pois dentes mais vestibularizados ou que estão inclinados ou girovertidos de tal forma que as raízes projetam-se vestibularmente tendem a ter maior recessão (JANSON, 2010).


44

B

A

C

D

E

F

G

Figura 21- Tratamento cirúrgico periodontal com finalidade de tracionamento ortodôntico. A. Dente 13 incluso sendo tracionado. B. Incisão realizada preservando a gengiva inserida. C. Retalho dividido com deslocamento apical. D. Reparação após três semanas. E. Colagem de botão para início de tracionamento. F. Erupção após cinco meses. G. Erupção final. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004).


45

Nahás et al. (2000) afirmaram que existem atualmente duas filosofias de tratamento na prevenção e manuseio das recessões gengivais presentes em casos ortodônticos. O tratamento conservativo, preconizado pelos escandinavos, em que estes afirmam que o controle de placa bacteriana por meio de um programa de controle de higienização associado a uma escovação não traumática é mais importante que a quantidade de gengiva ceratinizada presente. E o tratamento cirúrgico mucogengival, preconizado pelos americanos, e considerada uma terapia mais radical, pois segundo eles o controle da placa bacteriana é muito difícil na presença do tratamento ortodôntico. Desta maneira esta cirurgia consiste em aumentar a quantidade de gengiva por meio de procedimentos de enxerto gengival anterior ao início da terapia ortodôntica. Esse processo baseia-se na crença da facilidade e previsibilidade do enxerto mucoso antes da perda de inserção do que reparar um defeito após seu desenvolvimento.

3.1.8.2- Lesões dos tecidos ósseos

Glickman (1951 citado por JANSON, 2010) afirmou que a altura e a densidade do osso alveolar são mantidas por um equilíbrio regulado por influências locais e sistêmicas entre formação e reabsorção óssea. Janson (2010) completou que quando esse equilíbrio é perdido, isto é, quando a reabsorção excede a formação, a altura óssea e/ou a largura são reduzidas, levando a um aprofundamento patológico do sulco gengival pela perda de inserção conjuntiva. Esse aprofundamento passa a ser chamado de bolsa periodontal supraóssea (Fig. 22), quando esta perda é horizontal, ou bolsa periodontal infraóssea (Fig. 23) quando esta perda provoca um defeito vertical. O nível ósseo é a consequência de experiências patológicas do passado, enquanto que as alterações dos tecidos moles da parede da bolsa periodontal refletem a condição inflamatória presente. Isso quer dizer que o grau de perda óssea não está correlacionado necessariamente com a profundidade das bolsas periodontais, a gravidade da ulceração da parede da bolsa ou mesmo a presença ou ausência de pus (JANSON, 2010).


46

A

B

Figura 22 - Perda óssea horizontal ou bolsa periodontal supraóssea. A. A linha pontilhada denota o nível ósseo aproximado, o normal é o osso estar de 1 a 2 mm da junção cemento esmalte. B. Radiografia que mostra o padrão da perda horizontal. (Fonte: JANSON, 2010).

A

B

Figura 23- Defeito ósseo vertical interdentário ou bolsa periodontal infraóssea, causado ou acentuado pela impacção alimentar nas áreas com diastemas. A. Radiografia. B. Fotografia. (Fonte: JANSON, 2010).

Janson (2010) afirmou que as causas mais comuns da destruição óssea da doença periodontal são a retenção de placa bacteriana, a extensão da inflamação gengival para as estruturas periodontais de suporte e as desordens sistêmicas. Carranza (2002 citado por JANSON, 2010) afirmou que a infamação da superfície óssea e sua consequente destruição marcam a transição da gengivite para a periodontite, sendo assim, pode-se dizer que a gengivite sempre precede a periodontite, mas nem toda gengivite progride para periodontite. As características anatômicas que afetam o padrão de destruição óssea na doença periodontal são: a espessura, largura e angulação da crista óssea no septo interdentário; a espessura da lâmina alveolar vestibular e lingual; a presença de fenestrações e/ou deiscências; o alinhamento dos dentes; a ausência do ponto de contato; a raiz e a anatomia do tronco radicular; a posição radicular dentro do processo alveolar e proximidade com outra superfície radicular (JANSON, 2010).


47

Goldman e Cohen (1958 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a doença periodontal altera as características morfológicas do osso, além de reduzir a altura deste em função do processo de reabsorção óssea. Os autores ainda classificam as perdas ósseas quanto à forma e/ou quantidade de destruição promovida em: perdas supraósseas ou horizontais e perdas infraósseas ou verticais (defeitos ósseos).

3.1.8.3- Traumas de oclusão

Segundo Janson (2010), o trauma de oclusão é o resultado de forças que atuam alternativamente em direções opostas, provocando hipermobilidade dentária e espessamento do ligamento periodontal. Não causa bolsa periodontal ou gengivite, nem aumenta o fluido gengival, porém pode agravar os defeitos periodontais em pacientes que já apresentem periodontite. Janson (2010) afirmou que este trauma de oclusão pode ser classificado em trauma primário e secundário.

3.1.8.3.1- Trauma primário

O trauma primário tem como fatores etiológicos: as restaurações e prótese aumentadas, dentes cruzados, dentes extruídos em áreas edêntulas e movimentos ortodônticos que levam algum dente para posição de trauma sendo temporário ou permanente. As características clínicas e radiográficas são: mobilidade dentária e espessamento do ligamento periodontal. Como tratamento existe a necessidade de remover o fator etiológico, por meio de ajustes oclusais, troca de restaurações, movimentações dentárias, reabilitação oclusal ou o que seja necessário (Fig. 24).


48

A

C

B

Figura 24- Paciente apresentando trauma oclusal primário. A. Lesão óssea na distal do pré-molar inferior devido ao trauma oclusal primário, notar fina crista óssea presente na distal. B. Fotografia feita imediatamente após o ajuste oclusal do dente 35. Aspecto clínico da mordida da paciente que por apresentar mordida aberta anterior e ter perdido os primeiros e segundos molares inferiores bilateralmente, houve sobrecarga oclusal no dente 35. C. Radiografia realizada nove meses após o ajuste oclusal, onde nota-se significante melhora no aspecto ósseo do dente 35, o dente foi tratado endodonticamente devido ao preparo protético, não havia necrose pulpar. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.8.3.2- Trauma secundário

O trauma secundário é causado pela redução da capacidade do periodonto em suportar as forças que seriam consideradas normais da oclusão. Isso ocorre nos dentes que apresentam perdas ósseas causadas pela doença periodontal. Além de, a doença diminuir a estrutura de suporte do dente, e esta estiver ativa, as fibras do ligamento perdem a elasticidade normal e ficam frouxas causando menos estabilidade ao dente afetado (Fig. 25). O tratamento nesses casos é primeiramente aliviar a oclusão em caso de contatos prematuros e tratar a doença periodontal, em seguida faz-se o tratamento ortodôntico para a correção de diastemas e inclinações dentárias e splintagem (contenção em grupo) dos dentes (JANSON, 2010). Duarte, Costa e Castro (2004) afirmaram que o trauma oclusal pode dar origem as lesões de furca. Segundo os autores, a força oclusal excessiva aplicada aos dentes bi-radiculares e aos dentes tri-radiculares é o agente etiológico. Segundo eles,

dentro

da

área

inter-radicular,

o

trauma

oclusal

caracteriza-se,

histologicamente, por mudanças vasculares que levam à remodelação no espaço do ligamento periodontal de desmineralização óssea. A radioluscência no espaço radicular e a mobilidade dentária aumentada são sinais típicos. Os autores ainda afirmam: dentes que possuem bolsas periodontais e atingem as furcas, quando sofrem traumas oclusais excessivos, favorecem a formação de abscessos periodontais e agravam as periodontites preexistentes. A gravidade do trauma oclusal é determinada pela duração.


49

A

B

Figura 25- Trauma oclusal secundário. A. Trauma de oclusão devido a presença de doença periodontal e colapso oclusal pela perda de dentes posteriores. B. Radiografia periapical onde se observa perda óssea generalizada. (Fonte: JANSON, 2010).

3.1.9- Tratamento da doença periodontal

O tratamento da periodontite depende de um correto diagnóstico para que se tenha sucesso na terapia. Esse tratamento basicamente se divide em duas fases: a primeira é a fase inicial, na qual se tenta deter progressão da perda de inserção periodontal, e quando possível se lança mão de tratamentos para promover a regeneração tecidual; e a segunda é a fase de manutenção periodontal, em que se inclui o cuidado pessoal do paciente e o cuidado profissional para se prevenir a reinstalação

da

doença.

Essa

fase

é

de

fundamental

importância,

independentemente do tratamento aplicado, pois é ela quem garante a prevenção de recidivas (DUARTE, 2004). Page (1991 citado por CALHEIROS et al., 2005) e Ramfjord (1984 citado por CALHEIROS et al., 2005) afirmaram que a correlação entre a profundidade de sondagem e a presença ou a ausência de doença periodontal ativa não é tão expressiva quanto se acreditava no passado. Hoje, a eliminação da bolsa periodontal já não é mais o objetivo principal na terapia periodontal.


50

3.2- ORTODONTIA

3.2.1- Conceito de Ortodontia

Guardo (1960 citado por CONSOLARO, 2005) afirmou que a Ortodontia corresponde ao ramo da Odontologia que tem por objetivo o estudo, a prevenção e a correção das alterações de posição, relação e harmonia dentomaxilofacial durante a época do crescimento, com fim de restabelecer a oclusão e funções bucais normais e conduzir ao equilíbrio das proporções e estética facial. Consolaro (2005) sugeriu que à definição acima devemos ainda acrescentar o termo interceptação, muito utilizado e referente a um tipo de atuação que objetiva evitar a ocorrência de problemas mais graves nas relações dentárias e faciais. Além desse fator, a terapia ortodôntica é cada vez mais comum em pacientes adultos, que estão fora da fase de crescimento.

3.2.2- Conceito de unidade dente-osso-ligamento periodontal

Em condições de saúde o dente e seu periodonto funcionam como uma unidade, isto é, quando há um deslocamento dentário, natural ou induzido ortodonticamente em qualquer direção, o periodonto acompanha (Fig. 26). Em determinados movimentos, no entanto, quando a espessura do osso é muito delgada na região frontal à direção que está sendo aplicada a força, como é o exemplo

da

região

dos rebordos

vestibulares inferiores

ou

mesmo

nas

movimentações para áreas edêntulas, a força deve ser mínima para que ocorra a movimentação com o osso e não através do mesmo (JANSON, 2010).


51

Figura 26– Conceito de unidade dente-osso-ligamento periodontal. A. Desenho que apresenta o desnível ósseo que ocorre após a perda dos dentes posteriores, quando o rebordo alveolar sofre atrofia vertical e horizontal. Quando se planeja a distalização dos dentes remanescentes a impressão que se tem é a que o dente movimentado caminhará no vazio. No entanto o que ocorre quando se realiza a movimentação com forças leves e lentamente, evitando a formação de áreas hialinas, é o processo de modelagem óssea. B. Dente movimentado para distal permanecendo em boas condições periodontais. (Fonte: JANSON, 2010).

3.2.3- Migração fisiológica

Migração fisiológica é a capacidade duradoura que os dentes e os tecidos de suporte possuem de se adaptarem às necessidades funcionais e assim migrarem pelo processo alveolar (Fig. 27). O dente se move no osso levando consigo o periodonto de sustentação, como se o alvéolo migrasse junto (JANSON, 2010). Begg (1954 citado por JANSON, 2010) e Reitan e Kvan (1971 citados por JANSON, 2010) observaram em humanos, que os dentes em segmentos posteriores migram gradualmente, em direção mesial, devido ao desgaste das superfícies de contato e uma resultante de força anterior. Esta resultante anterior é a responsável pela migração vista com frequência em casos de ausência dos dentes posteriores, como é o caso de mesialização de segundos molares na perda dos primeiros molares e mesmo no sentido vertical, pois na perda de seu antagonista, o dente migra em busca do contato oclusal.


52

Figura 27- Migração dentária fisiológica devido à perda de vários dentes na região posterior inferior. A. Vista lateral direita. B. Vista frontal. C. Vista lateral esquerda. (Fonte: JANSON, 2010).

3.2.4- Migração dentária patológica

Segundo Nahás-Scocate et al. (2012), é muito importante diagnosticar as maloclusões secundárias às perdas ósseas periodontais, que são conhecidas como migrações dentárias patológicas. Elas são caracterizadas pelos movimentos vestibular e extrusivo acentuados principalmente dos incisivos superiores e a abertura de diastemas múltiplos entre os dentes anteriores quando da perda óssea. Os incisivos superiores são mais suscetíveis a esse evento quando não possuem


53

proteção das forças oclusais (trauma de oclusão secundário) e nenhum contato anteroposterior que iniba essa migração indesejável. Esse fenômeno é uma queixa comum dos pacientes que apresentam doença periodontal em decorrência do prejuízo funcional e estético ao sorriso.

3.2.5- Movimentação ortodôntica em periodonto sadio

Segundo Consolaro e Consolaro (2008), quando um dente é movimentado ortodonticamente em uma determinada direção acontece o ligamento periodontal, sendo este submetido a uma compressão. As fibras se dobram em sua maioria, e algumas poucas podem se estirar, ao mesmo tempo em que muitas células se deformam e quebram a tensigridade (situação de equilíbrio ou estabilidade de uma estrutura em que as forças aplicadas sobre ela têm uma resultante igual a zero), promovendo o estresse celular mecânico. Os vasos sanguíneos sofrem mudanças em seu diâmetro e ocorre uma hipóxia que induz ao estresse celular bioquímico. Com isso, mediadores celulares são liberados na região em função desse estresse celular e induzem à reabsorção da face periodontal do osso alveolar pelas unidades osteorremodeladoras. O ligamento periodontal varia sua espessura ao longo de todas as faces de um mesmo dente e sua viscoelasticidade também, assim como acontece com as variabilidades da espessura da lâmina dura e da densidade do trabeculado ósseo. Por esses motivos, as intensidades das forças ortodônticas variam. Na área de pressão ocorrerá uma elevada concentração de mediadores que influenciam na remodelação óssea, e predominará o fenômeno reabsortivo. Mas quando o estresse celular mecânico e bioquímico se reduzir, o nível dos mediadores também se reduzirá e induzirá fenômenos de aposição óssea. Já na área de tensão, as fibras ficam esticadas, estiradas ou alongadas e os vasos se comprimem, porém nem tanto quanto em uma compressão radicular; as células também se deformam, porém nem tanto. Portanto, o estresse celular mecânico e bioquímico apenas promovem um discreto aumento na concentração dos mediadores, induzindo a fenômenos de aposição óssea. Porém, em casos de força excessiva em que nesta região houver rompimento de fibras colágenas, destacamento das mesmas da superfície óssea ou cementária teremos morte celular, e nos primeiros dias haverá,


54

nestes casos, predominância de fenômenos reabsortivos nas superfícies ósseas e até dentárias, pois os cementoblastos poderão ser também afetados. Conclui-se assim que os dentes deslocados não “encostam” no osso alveolar. A estrutura que promove a movimentação e o deslocamento dentário é o ligamento periodontal, este deve permanecer entre a raiz e a superfície óssea. Se este ligamento estiver saudável, ainda que “agredido” ou estimulado pela compressão, sem comprometer sua integridade física e metabólica, a reabsorção óssea se estabelecerá rapidamente, para voltar à sua espessura normal.

3.2.5.1- Movimentação ortodôntica em pacientes adultos

Para a Ortodontia, um paciente é considerado adulto quando seu crescimento já está finalizado, ou seja, quando não se podem esperar maiores modificações na face. Nestes pacientes a correção ortodôntica é totalmente realizada por meio de movimentação de dentes nos alvéolos. A estagnação do crescimento ósseo promove algumas modificações no metabolismo ósseo e, por conseguinte, na região dos processos alveolares ocorrem e alteram a resposta dos tecidos periodontais à força ortodôntica. Dentre estas modificações encontradas nos pacientes adultos podemos citar: o osso alveolar apresenta cortical mais densa, com poucos orifícios e fendas, além de espaços medulares reduzidos; o aumento da mineralização óssea coincide com a diminuição do tecido osteoide; a população celular dos fibroblastos, osteoblastos e cementoblastos no ligamento periodontal e processo alveolar encontram-se diminuídos, assim como sua vascularização; os tecidos periodontais apresentam maiores quantidades de colágeno, tornando-se mais espessos e resistentes e, por fim a mobilização celular e a conversão das fibras colágenas são mais lentas que nas crianças e nos adolescentes. Devido a esses fatores, nos adultos, as zonas hialinas formam-se com mais facilidade e por isso o movimento pode ser mais lento nos estágios iniciais (JANSON, 2010). Reitan (1967 citado por JANSON, 2010) relatou que a proliferação celular inicial nos adultos ocorre no período de oito a 10 dias, enquanto que nos jovens o mesmo processo ocorre de dois a três dias. No entanto, após quatro semanas, o tecido periodontal do adulto atinge o chamado estágio ótimo de proliferação. Dessa


55

fase em diante, o tecido periodontal entra no período secundário de movimentação dentária, em que o ambiente anatômico está completamente alterado e com forças leves, sendo que os dentes podem ser movimentados tão rapidamente quanto nos pacientes jovens. Portanto, segundo Janson (2010), nos estágios iniciais da movimentação dentária, nos adultos, a força utilizada deve ser menor que a usada em jovens, e a idade não é contraindicação para o tratamento.

3.3- A INTER-RELAÇÃO ORTODONTIA E PERIODONTIA

A doença periodontal é responsável pela perda do suporte periodontal dos dentes, sendo esta, uma doença causada pela inflamação dos tecidos moles. Em fase mais avançada, ocorre o deslocamento dos dentes e abertura de espaços podendo levar a perdas dentárias. Podemos considerar que a Ortodontia está diretamente ligada à Periodontia, já que todo o processo de movimentação dentária implica em alterações biológicas no periodonto (JANSON, 2010). Segundo Silva Filho, Garib e Lara (2013), em Ortodontia, um paciente é considerado adulto quando já apresenta defeitos ósseos e a altura das cristas ósseas já estão comprometidas. Existe uma tendência de migração apical progressiva do osso alveolar com a idade, esta tendência poderá ser potencializada quando se tem a presença da doença periodontal. Já os pacientes considerados adultos jovens são aqueles em que o periodonto ainda se comporta tal qual de um adolescente. Os pacientes considerados em idade ortodôntica são aqueles adultos jovens que já apresentam a dentadura permanente. Na idade ortodôntica, o profissional de Ortodontia, por muitas vezes, enfrenta o problema da gengivite que é uma condição patológica periodontal reversível, enquanto que na idade adulta ele enfrenta a periodontite que é um estágio irreversível da doença periodontal. A periodontite é um processo patológico progressivo e dinâmico que acomete rotineiramente os pacientes adultos, levando à perda de inserção e à destruição do osso alveolar de suporte, evoluindo para a perda do dente. Nahás-Scocate et al. (2012) afirmaram que a inter-relação entre as especialidades Ortodontia e Periodontia oferece soluções integradas para os


56

pacientes ortopérios, os quais apresentam problemas periodontais e necessitam de movimentação

ortodôntica

para

o

alcance

de

melhorias

oclusofuncionais,

favorecendo o sistema estomatognático, bem como o bem-estar e a autoestima. Trentini et al. (1995 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que o tratamento ortodôntico apresenta um grande potencial de atuar como coadjuvante no surgimento de efeitos deletérios ao periodonto. Maia et al. (2011) afirmaram que muitas dessas sequelas devem ser atribuídas ao acúmulo de biofilme devido à dificuldade de manutenção de higiene bucal adequada na presença de bandas e braquetes e isso promove as alterações periodontais. Rêgo (2004), em seu estudo sobre a avaliação clínica e microbiológica periodontal de crianças e adolescentes sob terapia ortodôntica com aparelhos fixos ou removíveis, chegou às seguintes conclusões: aparelhos ortodônticos fixos e removíveis estão associados ao maior acúmulo de placa visível e de inflamação gengival em crianças e adolescentes, se comparados àqueles que não os utilizam. Dentes bandados apresentaram maior acúmulo de placa visível, inflamação gengival e maior profundidade de sondagem (hiperplasia gengival) que seus análogos em indivíduos que não utilizavam aparelhos ortodônticos. A utilização de aparelhos ortodônticos fixos e removíveis está associada à maior prevalência de patógenos relacionados às doenças periodontais em crianças e adolescentes quando comparados àqueles que não os utilizam.

3.3.1- Reconhecendo o paciente ortopério

Nahás-Scocate et al. (2012) afirmaram: podemos classificar o paciente com problemas periodontais e que necessita de movimentação ortodôntica como paciente ortopério.

3.3.2- É possível tratar ortodonticamente pacientes com doença periodontal?


57

Segundo Calheiros et al. (2005), é possível tratar ortodonticamente de maneira eficiente, os pacientes portadores de limitações como é o caso de problemas periodontais generalizados e perdas de vários elementos dentários. Para tanto é necessário um plano de tratamento multidisciplinar, em que é imprescindível a adequação do meio bucal através de todas as restaurações necessárias executadas, a realização das exodontias necessárias e principalmente com a periodontite totalmente controlada. Olympio et al. (2006) afirmaram ser possível que o paciente portador de doença

periodontal

passe

pelo

tratamento

ortodôntico

sem sofrer

danos

iatrogênicos, bastando, para isso, que o mesmo seja inserido em um programa educativo-preventivo, idealizado para este fim. Se bem motivados, os pacientes podem receber benefícios além do período de tratamento, perpetuando as orientações recebidas, que devem se resumir na conscientização do paciente sobre sua responsabilidade frente à própria saúde e numa adequada conduta em higiene bucal. Além do aspecto educacional, o cirurgião dentista tem à sua disposição agentes químicos que funcionam como instrumentos auxiliares dos programas de prevenção para os pacientes pouco colaboradores e com pobre higiene bucal, para que se tenha redução dos riscos de cáries dentárias e gengivites. Segundo Artun e Urbye (1988), Bjorn (1984) e Boyd, Leggott e Quinn (1989), é considerado atualmente sucesso no tratamento periodontal, a conversão do local com periodontite ativa para o estado inativo da doença. Dessa maneira, pode-se considerar apto para o tratamento ortodôntico o paciente cujos problemas periodontais estejam controlados sem sangramento gengival, a sondagem e que possuam uma boa higiene bucal. Isso ocorre mesmo que o periodonto apresente-se reduzido, sem que signifique mais deteriorização do tecido de sustentação. Rodrigues et al. (2011) concordaram que existe uma escassez de estudos sobre o assunto acima citado. Em seu estudo, realizou-se a avaliação de pacientes usando os índices de biofilme, sangramento e profundidade de sondagem de pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico fixo, com amarrações elastoméricas e amarrações de aço inoxidável. Os pacientes foram avaliados previamente ao tratamento ortodôntico e avaliados novamente seis meses após o inicio do tratamento ortodôntico fixo. Observou-se um aumento significativo no índice de biofilme, no índice de sangramento e no índice de profundidade de sondagem após avaliação clínica da condição periodontal. Apesar desses índices, nenhuma


58

diferença significativa entre as ligaduras elastoméricas e as de aço inoxidável foram notadas. Nogueira (2010), em seu estudo sobre o efeito da movimentação ortodôntica, na progressão da doença periodontal induzida em ratos. Ele considerou que apesar das limitações de seu estudo, o movimento ortodôntico e a doença periodontal induzem juntos a um aumento diferenciado na expressão de mediadores inflamatórios nos tecidos periodontais. Esse aumento está relacionado com a maior perda óssea alveolar. E ainda sugere que o movimento ortodôntico atua como um fator sinérgico à progressão e severidade da doença periodontal induzida em ratos. A Ortodontia tem um papel fundamental na resolução dos problemas citados no parágrafo acima. Os ortodontistas, muitas vezes, apresentam-se receosos em trabalhar com esses pacientes devido a conceitos arcaicos infundados de que a movimentação dentária pode piorar o quadro periodontal. Mas, devem-se levar em consideração as particularidades e traçar um planejamento interdisciplinar para a melhoria das condições periodontais durante e após o tratamento ortodôntico (JANSON, 2010).

3.3.3- Diferenças entre a resposta biológica do periodonto saudável e o periodonto comprometido periodontalmente às forças ortodônticas

Segundo Janson (2010), embora o termo comprometido tenha conotação negativa, devemos avaliar a possibilidade de tratamento ortodôntico do paciente. Para efeito de clareza Janson (2010) dividiu o periodonto em duas categorias: doente e saudável. No periodonto saudável, clinicamente, a gengiva tem coloração rosada, consistência firme, não há sangramento e temos a ausência de placa bacteriana ativa. Não tendo histórico da perda óssea, o tratamento periodontal pode ser atingido por meio de raspagem, alisamento radicular e curetagem gengival, ou por procedimentos cirúrgicos. Pacientes acometidos por perdas ósseas podem ser submetidos ao tratamento ortodôntico sem risco de maiores perdas. Já o periodonto doente advém do acúmulo de bactérias na superfície dentária reconhecida pelo sangramento, coloração cianótica e secreção purulenta.


59

Em casos mais avançados há destruição da crista óssea. O tratamento deve ser feito nas áreas mais profundas, até que sejam removidos todos os agentes patológicos. Melsen (1991 citado por JANSON, 2010) afirmou que a perda óssea implica no deslocamento do centro de resistência do dente, mais para apical (Fig. 28). Ong (2002 citado por JANSON, 2010) afirmou que o deslocamento para apical do centro de resistência torna o dente mais susceptível à inclinação dentária que ao movimento de corpo (Fig. 28).

A

B

Figura 28- Representação radiográfica esquemática do centro de resistência. A. Periodonto normal com ausência de doença periodontal, onde o traço vermelho representa a localização da altura óssea e o ponto branco o local exato onde está o centro de resistência do dente. B. Periodonto comprometido periodontalmente, o traço vermelho demonstra a perda óssea ocorrida e o ponto branco demonstra que o ponto de resistência se deslocou para apical devido à perda de inserção óssea. (Fonte: autoria própria).

Janson (2010) afirma que a mesma força aplicada em um dente com periodonto sadio e em outro com perda óssea até o meio da raiz, por exemplo, irá gerar diferentes níveis de pressão no ligamento periodontal, sendo muito maior no dente comprometido, em que a área de dissipação de forças é menor. Se a pressão é maior, a possibilidade de áreas hialinas ocorrerem também é maior, aumentando assim a probabilidade de reabsorções dentárias.


60

3.3.4- O tratamento de pacientes com periodonto saudável por meio de exodontia de quatro pré-molares afeta o periodonto dos incisivos inferiores?

Martins et al. (2002), em seu estudo sobre tratamento de pacientes com extrações de quatro pré-molares, concluíram que não houve diferenças entre os grupos tratados com e sem extração, no que diz respeito ao índice de sangramento e recessão gengival por lingual dos incisivos inferiores. O grupo tratado com extrações demonstrou maior profundidade de sulco gengival e maior distância da crista óssea alveolar-margem gengival que o grupo tratado sem exodontia. Apesar de a diferença mostrar-se clinicamente insignificante desde que considere a magnitude da força, a largura da sínfise mandibular e a quantidade de retração anteroinferior, a mecânica ortodôntica corretiva com extração de quatro pré-molares não ocasiona iatrogenias ao periodonto dos incisivos inferiores.

3.3.5- Relação entre o posicionamento dentário e os problemas periodontais

O fator mais importante para o equilíbrio periodontal é a estimulação fisiológica recebida pelos tecidos durante a função, em que a integridade e a continuidade do arco dentário são essenciais. No nível cervical, devem ter a altura das cristas ósseas e a ausência de espaços interproximais, permitindo à papila ocupar os espaços e evitando as impacções alimentares. Para o periodonto de sustentação é de suma importância a transmissão das forças, no sentido axial dos dentes com mínimo “stress” no ligamento periodontal, para evitar hipermobilidade dentária e espessamento do ligamento periodontal considerado trauma de oclusão (JANSON, 2010). Trosselo e Gianelly (1979 citados por RODRIGUES et al., 2011) estudaram a

inter-relação

Ortodontia

e

Periodontia,

segundo

uma

abordagem

do

posicionamento dentário como forma de reter o biofilme, proteger a papila gengival e permitir uma correta transmissão de forças ao periodonto. Em seu estudo, a comparação entre um grupo de mulheres com e sem aparelho ortodôntico fixo


61

mostrou índices de biofilme e de inflamação gengival semelhantes entre os grupos, o que não ocorreu com o índice de profundidade de sondagem. Janson (2010) afirmou que um mau posicionamento dentário pode dificultar os procedimentos periodontais e também o controle de higienização por parte dos pacientes. A Ortodontia pode atuar para melhoria de algum aspecto, dependendo das necessidades presentes. Os casos ortopérios podem ser classificados de acordo com sua complexidade: Tipo 1 - Tratamento ortodôntico parcial: visa corrigir um problema localizado, sem necessidade de grandes modificações oclusais, envolve um arco ou segmento do arco. Tipo 2 - Tratamento ortopério corretivo: a oclusão apresenta-se insatisfatória e há necessidade de modificações significantes nos arcos para atingir o equilíbrio oclusal. Tipo 3 - Tratamento ortodôntico + reabilitação bucal: apresenta deficiência oclusal, perda óssea e ausência de vários dentes, um planejamento integral em conjunto com o periodontista, protesista e implantodontista, visando o funcional, estético e financeiro. Geiger (2001 citado por JANSON, 2010) afirmou que somente o trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm, o trauma oclusal e a inclinação mésio-distal incorreta de dentes adjacentes às áreas de perda, mostraram-se prejudiciais ao periodonto. Embora o apinhamento não seja considerado fator etiológico da doença periodontal, sua presença dificulta os procedimentos de raspagem e alisamento radicular e pode ser computado com agravante no tratamento e preservação dos resultados obtidos (JANSON, 2010). Baseando-se nessas informações, Janson (2010) afirmou que devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos:  eliminação ou diminuição dos espaços interproximais;  desenvolvimento de uma oclusão equilibrada;  diminuição de trespasse horizontal excessivo;  verticalização de dentes inclinados;  alinhamento dentário e


62

 estabilização dos dentes que apresentam perdas ósseas por meio de contenções permanentes que os protegerão, associadas ao equilíbrio da oclusão, do trauma oclusal secundário.

3.3.6- Limitações nos tratamentos de pacientes portadores de doença periodontal

Segundo Melsen (1991), o tratamento ortodôntico realizado em pacientes adultos apresenta limitações que podem ser divididas didaticamente em dois grupos: o primeiro grupo é de limitações intrínsecas (de natureza biológica) em que a limitação mais marcante é o fato de não mais haver o crescimento no adulto. Sendo assim as grandes discrepâncias esqueléticas só podem ser corrigidas de maneira cirúrgica com ortognática. Nos pacientes adultos em que não há presença de doença periodontal, o tratamento ortodôntico ocorre sem maiores problemas uma vez que as reações tissulares requeridas na movimentação ortodôntica independem da idade. O segundo grupo é de limitações extrínsecas (dificuldades biomecânicas) que são consideradas as maiores limitações encontradas nos pacientes adultos, e isso se deve ao fato da dificuldade de se ajustar o sistema de força à produção de estímulo de intensidade adequada. Nesses casos devem-se levar em consideração as diferenças biológicas que ocorrem nos pacientes adultos e fazer uso de forças mais suaves, principalmente no início dos tratamentos em comparação às forças usadas em pacientes que estão em crescimento. Janson (2010) afirmou que a maior limitação é o periodonto reduzido e a consequência que isso produz nas raízes. A sobrecarga de força na região apical ocorre com maior intensidade e as chances de reabsorção apical são maiores. Na Ortodontia, tem-se como objetivo estabelecer uma oclusão ideal de acordo com os preceitos das seis chaves de Andrews. Para que esse fato ocorra, pode-se incluir o uso de elásticos intermaxilares ou extrações, devendo ser criteriosamente controlada e observada pelo profissional. Quanto à mecânica ortodôntica, citam os arcos segmentados os mais compatíveis. No entanto, ótimos resultados podem ser obtidos pelas técnicas edgewise e do arco reto. A técnica utilizada é indiferente e o diferencial é o planejamento adequado e cuidados com os tratamentos periodontal


63

antes e durante a movimentação e a utilização de forças leves que, clinicamente, podem ser traduzidas da seguinte forma:  utilizar fio de grande flexibilidade nas fases iniciais de tratamento (Nitinol de calibre 012” e 014”) e procurar não evoluir abruptamente nos calibres dos fios de aço inoxidável;  quando o comprometimento periodontal for muito grande, alternar as ativações mensais nos arcos superior e inferior;  fechar os espaços com fios de amarilho 012’’ou, quando forem utilizados elásticos correntes, aplicar força aproximadamente de 100g e  é importante frisar que, ao se comprometer com o tratamento ortopério, devem ser adotadas as radiografias periapicais, e no decorrer do tratamento, radiografar as áreas mais críticas para detecção precoce de possíveis reabsorções ósseas ou radiculares (JANSON, 2010). Segundo Nahás-Scocate et al. (2008), as consultas de manutenção ortodôntica do paciente ortopério devem ocorrer, em média, uma vez por mês, e um de seus objetivos é o controle de placa bacteriana. Forsberg et al. (1991 citados por RODRIGUES et al., 2011) mensuraram a quantidade de microrganismos em dentes com ligaduras elastoméricas e de aço, bem como a variação desses na saliva. Seu estudo demonstrou que as elastoméricas apresentam maior número de microrganismos em todas as amostras e que houve um aumento de Streptococcus mutans e Lactobacillos na saliva, porém isso não refletiu no aumento ou diminuição da colonização bacteriana nos lados com ligadura elastomérica ou de aço inoxidável. Pender (1986 citado por RODRIGUES et al., 2011) afirmou não ter observado mudanças significativas nos índices de biofilme, gengival e na higiene dentária durante um ano de tratamento ortodôntico.

3.3.6.1- Dentes seriamente comprometidos: abordagem clínica

Janson (2010) disse que uma dúvida muito frequente em relação ao tratamento ortopério acontece quando um dente deve ser extraído e quando deve ou pode permanecer no arco.


64

Harrison, Svec e Simon (1999 citados por JANSON, 2010) afirmaram que para se realizar um prognóstico de um dente devem-se assumir alguns parâmetros:  o cirurgião dentista estar atualizado com as modernas técnicas de tratamento, diagnóstico e planejamento interdisciplinar;  o paciente apresentar ótimo nível de higiene e se comprometer a mantêlos após o tratamento;  o dente envolvido ser estratégico e, se tratado com sucesso, pode se tornar um componente funcional importante na oclusão do paciente e  não haver contraindicações sistêmicas ou econômicas afetando o tratamento.

3.3.7- Fatores que afetam o prognóstico de um dente

3.3.7.1- Sondagem

Segundo Janson (2010), esse método é de suma importância na Ortodontia, pois o sangramento à sondagem é um dos fatores sintomáticos de problemas periodontais ativos que contraindicam a movimentação dentária, além disso, fornece recursos para identificar qualquer problema periodontal inicial que deva ser indicado para o periodontista. Esta sondagem deve ser feita de maneira que a sonda penetre o

sulco

gengival

paralelamente

ao

longo

eixo

da

raiz,

conferindo,

circunferencialmente, toda a superfície do dente. Normalmente a profundidade de sondagem em um periodonto sadio é de aproximadamente 1 mm a 2 mm, isto é, a sonda penetra 1/3 à metade do epitélio juncional. Já, na presença de inflamação gengival ou periodontal, o epitélio juncional perde a aderência e a sonda chega a atingir as porções mais superficiais da inserção conjuntiva (Fig. 29).


65

Figura 29- Alcance da sonda periodontal em diferentes situações no periodonto. A. Gengiva saudável, penetrando até 1/3 do epitélio juncional. B. Com inflamação gengival, penetrando até as fibras mais superficiais da inserção conjuntiva. C. No processo de periodontite, com a sonda penetrando até a base da inserção, início da crista óssea. (Fonte: modificado de LINDHE et al., 1992 citado por JANSON, 2010).

3.3.7.2- Profundidade da bolsa periodontal

Janson (2010) afirmou que a profundidade, o tamanho, e o local dos defeitos ósseos proporcionam uma avaliação da doença. Becker (1986 citado por JANSON, 2010) afirmou que um dente pode ser perdido se duas ou mais das seguintes características estiverem presentes:  perda de mais de 75% do osso de suporte;  bolsas periodontais de profundidade maior ou igual a 8 mm;  defeito de furca de Classe III e  hipermobilidade.

3.3.7.3- Grau de mobilidade dentária

A mobilidade dentária é considerada normal quando o dente se movimenta dentro do espaço do ligamento periodontal, que em condições de saúde, é de


66

aproximadamente 0,2 a 0,6 mm. Quando essa medida se acentua podemos pensar na possibilidade de haver contatos oclusais prematuros sobre este dente, porém, na clinica ortodôntica, devido à movimentação dentária, é muito comum a mobilidade dentária acentuada. Esse fato ocorre principalmente no uso de mecânicas que usem elásticos intermaxilares, sendo assim, antes de proceder a algum ajuste oclusal, é necessário avaliar individualmente o paciente. A técnica mais simples e eficiente usada para avaliar o grau de mobilidade dentária é apoiar o dente por um lado com o cabo do espelho e o dedo indicador do outro, procedendo com movimentos de vaie- vem no sentido vestíbulo-lingual e mesio-distal (JANSON, 2010). A mobilidade dentária pode ser causada: por alterações inflamatórias no ligamento periodontal e pelo trauma de oclusão, e quando esses são os fatores causais podemos considerar que são fáceis de serem tratadas; e por reabsorção radicular ou perda óssea de grau dois ou três, o que torna o prognóstico sombrio (JANSON, 2010).

3.3.7.4- Proporção coroa-raiz

De acordo com Janson (2010), para um dente manter sua integridade no arco a proporção considerada deve ser de 1:1 coroa-raiz. Levander e Malogrem (2000 citados por JANSON, 2010) relataram que uma raiz de incisivo central superior que tenha menos de 9 mm apresenta risco de hipermobilidade. Zachrisson (2003 citado por JANSON, 2010) relatou não ser necessária essa proporção, mas para isso ser favorável requer uma contenção lingual fixa, pois o fio que une os dentes, age como splint para imobilização. Outro detalhe que pode ser citado é que mesmo condenado, o dente pode servir de remodelador ósseo fisiológico para proporcionar ganho de tecido ósseo e/ou gengival no preparo do leito para futuro implante.

3.3.8- Mecânicas ortodônticas usadas


67

Segundo Calheiros et al. (2005), em relação à mecânica ortodôntica a ser realizada deve-se executar um sistema eficiente de ancoragens e ter muito cuidado para que as forças aplicadas sejam suaves e intermitentes, permitindo desta forma um bom controle dos movimentos para que não ocorram danos adicionais aos tecidos de suporte e às raízes dos dentes envolvidos.

3.3.9- Movimentos que beneficiam o status periodontal

3.3.9.1- Movimentos verticais

Os movimentos verticais são movimentos que apresentam maiores influências na topografia óssea, o dente e o periodonto funcionam como uma unidade, quando em condições de saúde, como já foi citada aqui. Se a movimentação for feita de maneira adequada desloca consigo seus tecidos periodontais (JANSON, 2010).

3.3.9.1.1- Verticalização de molares

Normando (2003 citado por JANSON, 2010) afirmou que a inclinação mesial de molares provoca muitos efeitos colaterais, inclusive o aparecimento de cáries, acúmulo de placa bacteriana, dificuldades mastigatórias e contatos oclusais anormais nas posições e movimentos mandibulares.

Por outro lado, as

consequências mais frequentes da inclinação de molares incluem as dificuldades de higienização adequada, a retenção da placa bacteriana com gengivite e periodontite subsequente, aparecimento de cáries nas superfícies de contato distal do segundo molar, o aparecimento de defeitos ósseos verticais (Fig. 30) e de bolsa na região mesial dos molares, decorrentes da modificação da anatomia óssea por mesial desses dentes. Outras mudanças incluem o aparecimento de contatos prematuros em relação cêntrica, interferências nos movimentos excêntricos, diminuição do


68

espaço para os dentes, migração distal e rotação dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, colapso oclusal, deslocamento anterior mandibular com contato anterior dos dentes superiores e inferiores, trauma oclusal e abertura de diastemas nos dentes superiores.

Figura 30- Radiografia demonstrando o defeito vertical presente na furca e na junção cemento esmalte devido à inclinação dentária que promove o maior acúmulo de placa bacteriana. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.9.1.2- Mecânica de extrusão

Bathenhorst, Bowers e Willians Jr. (1974) publicaram um estudo feito para saber se existiria recessão gengival durante a extrusão dentária de dentes incisivos. Nesse

estudo,

selecionaram

dois

macacos

Rhesus

com

idade

dentária

correspondente à idade dos seres humanos entre 12 e 20 anos. Instalou-se um aparelho ortodôntico fixo nos dentes inferiores e o dente do experimento (incisivo central e lateral do lado esquerdo inferiores no animal número um. Enquanto os dois incisivos, o central e lateral direito serviam de controle, o inverso foi feito no segundo animal denominado número dois). Foi realizada a bandagem e as marcações nas superfícies oclusais dos molares e na incisal dos incisivos para se determinar a quantidade de vestibularização dos incisivos. O movimento realizado foi a vestibularização em 6 mm e (espontaneamente) extruídos em cerca de 5 mm.


69

Verificou-se que a gengiva marginal livre dos dentes experimentais se estabilizou a cerca de 2 mm apicalmente à junção amelocementária na superfície vestibular e próximo ou sobre a junção amelocementária nas outras superfícies dos dentes experimentais, enquanto que nos dentes controle, nenhuma alteração foi observada. Duarte e Lopes (2004) citaram que o movimento de extrusão é usado para se expor a coroa clínica dos dentes, quando a quantidade de redução óssea necessária para expor o dente afetado e dentes adjacentes é muito grande. A maior vantagem dessa técnica é o não envolvimento dos dentes adjacentes, pois não ocorre a perda da crista alveolar e em consequência ocorrem mudanças na relação coroa/raiz. Essa relação é muito importante nos planejamentos restauradores e deve observar-se também para o dente que estiver sendo extruído. O movimento de extrusão de um dente faz com que ocorra concomitantemente ao movimento o crescimento coronário da crista óssea alveolar, assim como o da margem gengival. Edwards (1968 citado por DUARTE; LOPES, 2004) afirmou que este crescimento da crista óssea alveolar e da margem gengival se dá devido ao estiramento das fibras gengivais e periodontais quando a força de tração é empregada. Janson (2010) afirmou que na extrusão de um dente, ocorre tensão das fibras periodontais da crista e do alvéolo como um todo, e em consequência ocorre a aposição óssea e gengival. Portanto, é possível alterar positivamente a topografia óssea e gengival em locais, em que o nível está mais apical, devido à doença periodontal. Ingber (1974 citado por DUARTE; LOPES, 2004) e McDonald, Davis e Whitbeck (1982 citados por DUARTE; LOPES, 2004) afirmaram que após o tracionamento, uma cirurgia a retalho é normalmente necessária para se reduzir o osso alveolar depositado e deslocar apicalmente a margem gengival, que se moveu coronariamente durante a extrusão. Ivey, Calhoun e Kenp (1980 citados por DUARTE; LOPES, 2004) afirmaram que a força ortodôntica, quando empregada no movimento de extrusão é acima da capacidade de reparação dos tecidos, não será necessária a cirurgia de redução de tecido ósseo. Será somente necessária a cirurgia de deslocamento apical da margem gengival. Amorim-Lopes, Ribeiro e Duarte (1995), Berglundh, Marinello e Lindhe (1991 citados por DUARTE; LOPES, 2004) e Koslovsky, Tal e Lieberman (1988 citados por


70

DUARTE; LOPES, 2004) preconizaram a técnica de fibrotomia gengival (Fig. 31) com a finalidade de evitar a fase cirúrgica após o tracionamento ortodôntico. Essa técnica consiste de incisões intra-sulculares, que abrangem o epitélio juncional e a inserção das fibras conjuntivas supraósseas com lâmina de bisturi número 11 ou 15, em toda a circunferência do dente. Os autores recomendam a realização da técnica em cada ativação do aparelho. Amorim-Lopes, Ribeiro e Duarte (1995) puderam comprovar clinicamente que a fibrotomia é muito necessária durante o movimento de extrusão. Obtiveram em média de 2 a 3 mm de estrutura dentária acima da margem gengival após cinco semanas do início da aplicação da força. Quando a fibrotomia gengival não é realizada corretamente, isto é, não ocorre o rompimento cirúrgico das fibras gengivais e do grupo da crista, a extrusão rápida leva o tecido gengival para coronário, o que leva a um aspecto clínico de hiperplasia localizada e assimétrica (Fig. 32). Para a resolução destes casos é necessária então, uma cirurgia que vise à exposição da coroa clínica, em que um retalho de espessura total com deslocamento apical permita o aumento da coroa clínica. Para Janson (2010) um fator que deve ser ponderado é a recidiva da extrusão dentária obtida. Para que isso não ocorra, após a fase ativa, o autor recomenda um período de contenção do dente durante o qual deve permanecer imóvel na posição alcançada no final da extrusão, para que haja a reorganização das fibras do ligamento periodontal e a neoformação óssea na região apical. Lemon (1982 citado por JANSON, 2010) recomendou que o período de contenção fosse de um mês para cada milímetro de extrusão. Simon

et

al.

(1980

citados

por

JANSON,

2010)

afirmaram

que

independentemente da quantidade de extrusão, sete semanas são suficientes para a remodelação completa do ligamento periodontal. Heithersay (1973 citado por JANSON, 2010) e Salama (1996 citado por JANSON, 2010) afirmaram que o período ideal é de seis semanas. Proffit (1993 citado por JANSON, 2010) afirmou que de três a seis semanas são suficientes e que se for necessária alguma cirurgia, esta pode ser realizada no prazo de um mês. Mantzikos e Shamus (1999 citados por JANSON, 2010) afirmaram que em casos de extrusão no preparo para casos de implante o tempo recomendado é de doze semanas.


71

A

C

E

B

D

F

Figura 31– Técnica de fibrotomia. A. Radiografia mostrando fratura subgengival do dente 11. B. Angulação de incisão feita com bisturi. C. Controle radiográfico. D. Fibrotomia realizada com curetas. E. Controle radiográfico da extrusão final. F. Tracionamento sendo realizado. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004).

Neder (1996 citado por JANSON, 2010) recomendou quatro meses de contenção para todos os casos e somente após este período, os tratamentos cirúrgicos e restauradores poderão ser executados.


72

A

C

B

D

Figura 32- Fibrotomia realizada de maneira incorreta. A. Curetagem superficial do dente 11 em extrusão. B. Migração gengival coronária. C. Realização de exposição de coroa clínica cirurgicamente após quatro dias. D. Reparação após uma semana e colocação de coroa provisória. (Fonte: DUARTE; LOPES, 2004).

Janson (2010) afirmou que nos casos de tracionamento rápido o ideal é a contenção por três meses e nos casos de tracionamento lento o ideal é a contenção por um período de quatro meses. Segundo o autor, esse período é suficiente para a acomodação dos tecidos periodontais, a formação óssea apical e o aproveitamento de todo potencial de neoformação óssea e gengival que se objetiva quando realizado o tracionamento lento. Mantzikos e Shamus (1999 citados por JANSON, 2010) afirmaram que não se pode esquecer que, radiograficamente, o osso neoformado só é visível após duas a três semanas e, provavelmente, atinge a calcificação total após 24 semanas.

3.3.9.1.3- Mecânica de intrusão


73

Segundo Melsen (1991), a doença periodontal progressiva frequentemente produz espaçamentos, protrusão e extrusão dos dentes incisivos. O tratamento periodontal provavelmente contribui para que ocorra o alongamento da coroa. Dessa maneira, é desejável que o planejamento do tratamento ortodôntico inclua a intrusão e a retração dos dentes mencionados com o objetivo de minimizar estes problemas. Segundo Melsen (1991), os movimentos de intrusão, quando realizados em dentes que apresentam grande perda de inserção, tendem a proporcionar um ganho de inserção e uma consequente melhora do problema. Porém, somente ocorre quando temos durante esse movimento a ausência da doença periodontal e um eficiente controle da placa bacteriana. Silva (2008), em seu estudo realizado sobre o efeito da intrusão ortodôntica na reparação de lesões de furca grau III em cães, e na presença de TNFα (fator de necrose tumoral α) e/ou IL-1β (interleucina- na mecanoresposta de células ósseas β) in vitro, concluiu que: 1- clinicamente a intrusão ortodôntica com mini-implantes promoveu uma redução ou eliminação de lesões de furca grau III em pré-molares de cães, quando aplicada em fase recente de cicatrização, após tratamento periodontal; 2- a intrusão ortodôntica resultou em significante preenchimento ósseo e redução dos tecidos moles na área do defeito de furca grau III, quando associada ao grupo raspagem com retalho; porém, a presença de membrana absorvível e enxerto ósseo autógeno interferiram negativamente na regeneração periodontal e 3- in vitro, TNFα e IL-1β diminuíram a resposta de osteócitos e osteoblastos durante a aplicação de carga mecânica por reduzir o nível de cálcio intracelular e a produção de NO (óxido nítrico), sugerindo um novo mecanismo para explicar como as citocinas interferem na remodelação óssea em presença de carga mecânica. Janson (2010) afirmou que o movimento intrusivo atua de forma ambivalente, podendo aumentar ou diminuir algum defeito periodontal prévio. Aplicando o mesmo princípio da extrusão, ao intruir o dente, as fibras inseridas na crista serão tensionadas em direção apical e isso deslocaria a crista óssea para baixo, alterando negativamente a topografia óssea que já se encontrava diferente, ou seja, aumentando o defeito. Isso pode ser benéfico se, após a intrusão, houver intenção de aplicar técnicas regenerativas na área afetada, pois essa modalidade de tratamento é beneficiada quando o defeito se apresenta mais profundo e estreito. Se, anteriormente a intrusão dentária for realizada cirurgia periodontal com vigorosa


74

raspagem e alisamento radicular, utilizando-se ou não o condicionamento ácido das raízes, há a possibilidade de ocorrer novas inserções periodontais, à medida que uma área exposta do cemento vai entrando em contato com o osso e há uma repopulação da área por células do ligamento periodontal. Melsen, Agerbaek e Markenstam (1989) preconizaram que para o movimento de intrusão ser bem sucedido é necessário que a aplicação da força seja bastante leve (5-10g) e que esta força passe o mais próximo possível do centro de resistência dos dentes a ser movimentado, isso para que seja evitado ao máximo o movimento de inclinação dos dentes. Reitan e Rygh (1994 citados por JANSON, 2010) afirmaram que a reorganização das fibras principais do periodonto ocorre após um período de contenção de dois a três meses. Em pacientes jovens, os dentes intruídos permanecerão bastante estáveis, com pouca tendência à recidiva, já nos pacientes adultos a tendência é maior, principalmente, se não foi conseguida a estabilidade oclusal ideal, com trespasse horizontal e guia anterior corretos. Portanto, se permanecer um espaço vertical entre o dente intruído e seu antagonista, o ideal é estabilizar com algum tipo de contenção permanente. Beck e Harris (1994 citados por JANSON, 2010) e Jeon, Turley e Ting (2001 citados por JANSON, 2010) afirmaram que em todos os casos de intrusão deve haver o cuidado para a aplicação de forças leves para que haja menores formações de áreas hialinas e, consequentemente, menor reabsorção apical. Na presença de perda óssea, esse cuidado deve ser ainda maior, pois o ligamento periodontal ocupa uma área diminuída e mesmo sob forças convencionais, sofrerá um stress maior. Melsen, Agerbaeck e Mkenstam (1989), Reitan e Rygh (1994 citados por JANSON, 2010) e Sam Rabie e King (1994 citados por JANSON, 2010) recomendaram que a força ideal a ser usada nos movimentos de intrusão para os dentes anteriores deve ser entre 10 e 30 g. Melsen e Fiorelli (1996 citados por JANSON, 2010) e Umemori et al. (1999 citados por JANSON, 2010) recomendaram que a força ideal a ser usada nos movimentos de intrusão dos dentes posteriores deve ser entre 90 e 500 g.

3.3.9.2- Movimentos horizontais


75

No sentido horizontal, o princípio de unidade é válido da mesma forma, pois ao deslocarem os dentes com inclinação, ou mesmo, em movimentos de corpo para mesial ou para distal, o periodonto o acompanhará. Isso é verdadeiro quando o nível ósseo está intacto ou já houve significante perda óssea, desde que o periodonto esteja saudável, sem indícios de inflamação e a força aplicada seja de baixa intensidade (JANSON, 2010). Os movimentos mésio-distais podem alterar os defeitos ósseos em sua extensão horizontal, ou seja, ao movimentar um dente em direção a um defeito vertical, isso irá diminuir seu componente mésio-distal, mas não produzirá novas inserções conjuntivas e a profundidade do defeito será a mesma. Fica evidente que antes e durante o tratamento ortodôntico, é condição essencial a eliminação e controle do processo inflamatório (JANSON, 2010).

3.3.10- Intensidade das forças

O controle de intensidade de força é imprescindível, uma vez que para se obter um determinado tipo de movimento dentário, sem que haja perda de osso marginal adicional, as inclinações dentárias devem ser evitadas ao máximo e o equilíbrio mantido entre a reabsorção e a aposição óssea. Esse fato só pode ser alcançado, se o movimento ocorrer em reabsorção óssea direta, sem a criação de áreas hialinizadas, o que é obtido somente com a aplicação de forças leves e intermitentes (MOYERS, 1991). Segundo Tore e Knut (1992), em relação às forças usadas no tratamento ortodôntico, no estágio inicial, em pacientes adultos, é recomendada uma força intermitente de 20 a 30 g. Posteriormente, a força poderá ser aumentada para 30 a 50 g (movimento de inclinação) e 50 a 80 g (movimento de corpo) dependendo do grau de perda óssea marginal e da qualidade de osso alveolar remanescente. Nahás-Scocate et al. (2012) afirmaram que os princípios biomecânicos utilizados no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal devem ser individualizados, pois esses pacientes apresentam o centro de resistência localizado mais apicalmente devido à perda óssea, e quanto maior a


76

distância entre o ponto de aplicação da força e o centro de resistência , maior é o momento de força que tende a causar movimentos de inclinação dentária. Nahás-Scocate et al. (2008) afirmaram que uma força, considerada biologicamente aceitável em um periodonto normal, pode ser intensa para um dente com comprometimento periodontal, pois a área de dissipação das forças é menor. Nahás-Scocate et al. (2012) afirmaram que no estágio inicial do tratamento ortodôntico em pacientes com perdas ósseas, recomenda-se uma força intermitente de 20 a 30g. Posteriormente, a força poderá ser aumentada de 30 a 50g para os movimentos de inclinação e de 50 a 80g para os movimentos de corpo, correspondendo a uma distância de 0,5 a 1 mm por mês, dependendo do grau de perda óssea marginal e da qualidade de osso alveolar remanescente.

3.3.11- Considerações a respeito dos tecidos gengivais e o movimento ortodôntico

Janson (2010) afirmou que é motivo de preocupação dos ortodontistas e devem ser avaliadas, as alterações nos níveis gengivais, como as recessões, aumento volumétrico e também a ausência de papila, que podem estar presente antes e no decorrer do tratamento.

3.3.11.1- Recessões gengivais

As recessões gengivais manifestam-se pelo deslocamento apical dos tecidos gengivais, levando à exposição da superfície da raiz, causando estética indesejável, susceptibilidade à cárie de raiz e hipersensibilidade de dentina. Os principais fatores etiológicos são o acúmulo de placa e o trauma mecânico devido à higienização incorreta. A presença de uma faixa de gengiva ceratinizada na cervical do dente é considerada requisito básico para a saúde periodontal (JANSON, 2010). Gorman (1967 citado por MAIA et al., 2011) acrescentou que existem dúvidas entre os clínicos quanto ao tratamento ortodôntico, se este pode promover


77

o desenvolvimento de retrações gengivais, que é um problema estético-funcional, definido como a desnudação da superfície radicular devido ao movimento apical da gengiva. Zachrisson (1992 citado por JANSON, 2010) afirmou que é o volume vestíbulo lingual da gengiva que faz a diferença quanto ao aparecimento de recessões e perda de inserção em áreas com inflamação gengival, durante a ortodontia. Se for notado um aumento significativo em algum dente, a movimentação é interrompida, faz-se enxerto e 60 dias após este, prossegue-se com a movimentação. No entanto, existem alguns riscos, o primeiro é que, ao aparecer a recessão durante o tratamento ortodôntico, pode haver o questionamento do paciente em relação ao procedimento. Segundo é que prevenir o aumento de uma recessão é simples, através de um enxerto livre. Providenciar a cobertura de uma raiz é pouco mais complexo necessitando, às vezes, de dois tempos cirúrgicos. Clinicamente é mais conveniente para o profissional e para o paciente evitar danos do que remediálos (JANSON, 2010). Maia et al. (2011) afirmaram que as alterações da dimensão mucogengival podem ocorrer durante o tratamento ortodôntico, ao contrário do que se acreditava no passado,e que estas mudanças são independentes da extensão apicocoronal da gengiva inserida e queratinizada. Um estudo clássico da literatura é o de Wennström et al. (1987 citados por MAIA et al., 2011), em que os autores utilizaram aparelho fixo em macacos para mostrar que a inflamação induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal são fatores determinantes para o desenvolvimento de retração gengival. Recentemente, Melsen e Allis (2005 citados por MAIA et al., 2011) realizaram um estudo em pacientes adultos. Ficou constatado, que os parâmetros relacionados ao desenvolvimento e aumento das retrações gengivais em dentes, os quais sofreram vestibularização são: a presença de retração antes do tratamento ortodôntico, a altura de gengiva queratinizada, o biótipo gengival e a presença de inflamação gengival. Maia et al. (2011) afirmaram que defeitos do tipo retração não irão se desenvolver enquanto o dente se move dentro do osso alveolar, além disso, a vestibularização ortodôntica de dentes, por si só, não causa retração gengival.


78

Artun e Grobéty (2001 citados por MAIA et al., 2011) realizaram um estudo em adolescentes, enquanto Djeu et al. (2002 citados por MAIA et al., 2011) e Yared et al. (2006 citados por MAIA et al., 2011) realizaram o mesmo estudo em adultos, no qual foi demonstrado que não existe uma relação significante entre a vestibularização de incisivos centrais mandibulares e o aumento da retração gengival. Melsen e Allis (2005 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que não existe associação entre overbite (trespasse vertical) e overjet (trespasse horizontal) prétratamento e a presença de retrações. Yared et al. (2006 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que o fator mais importante no desenvolvimento de retrações gengivais é a inclinação final dos dentes e não a quantidade de vestibularização. Segundo os autores, 92,86% dos pacientes que desenvolveram a retração gengival apresentavam inclinação final dos incisivos igual ou maior que 95°. Além disso, foi observado outro fator, sendo este, a espessura gengival e 93% dos pacientes que desenvolveram a retração gengival tinham espessura gengival menor que 0,5mm. E o mais importante: mesmo na presença de inclinação final igual ou maior que 95°, se a gengiva tiver espessura maior que 0,5 mm, a severidade da retração se torna reduzida, o que indica que a espessura gengival é um fator decisivo.

3.3.11.2- Aumento do volume gengival

Bishara et al. (1993 citados por MAIA et al., 2011), Genelhu et al. (2005 citados por MAIA et al., 2011) e Kouraki et al. (2005 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que o aumento gengival inflamatório crônico (Fig. 33) é uma sequela comum do tratamento ortodôntico. Devido ao processo inflamatório, ocorre o aumento do volume, mudança na coloração e textura da gengiva causada pela presença de placa bacteriana. Para voltar à normalidade, depende da raspagem e curetagem gengival e o controle de higiene do paciente. Também, durante o tratamento ortodôntico é comum o aumento do volume da gengiva (Fig. 33) devido à presença dos acessórios ortodônticos. Em algumas situações, assim que o agente causal é removido, restabelece-se a


79

normalidade. Outras vezes, pode ocorrer um aumento fibrótico da gengiva. Nessas situações, uma plastia gengival pode ser necessária para evitar abertura de espaço após a remoção do aparelho (JANSON, 2010).

Figura 33- Hiperplasia gengival. A. Aumento gengival nos dentes anterossuperiores e principalmente entre os caninos e pré-molares que dificultavam o fechamento dos espaços nessa região. B. Aumento do volume gengival devido à presença dos braquetes muito próximos da cervical do paciente que apresentava sobremordida profunda previamente. (Fonte: JANSON, 2010).

Maia et al. (2011) sugeriram que este aumento pode estar associado ao acúmulo de biofilme em torno do aparelho ortodôntico, resultando em uma inflamação característica, com aumento de células inflamatórias, fluido crevicular e permeabilidade vascular. Clinicamente, a gengiva se apresenta edematosa, com coloração vermelho profundo, frouxa e com tendência a sangramento espontâneo. Gursoy et al. (2007 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que além da inflamação induzida pelo acúmulo do biofilme, esse fato também pode ocorrer devido a uma resposta inflamatória induzida pela corrosão dos aparelhos ortodônticos, principalmente pelo níquel. Armini et al. (2008 citados por MAIA et al., 2011) relataram não haver diferença na concentração de cromo e cobalto nas células da mucosa oral de pacientes com ou sem aparelhos fixos.Mas, uma concentração significante de níquel foi encontrada. Nesses casos, o aspecto do aumento gengival é fibroso e espesso, sem tendência ao sangramento. Carranza et al. (2004 citados por MAIA et al., 2011) afirmaram que os aumentos gengivais são tratados por meio de raspagem e alisamento radicular, desde que o tamanho do aumento não interfira com a completa remoção dos depósitos das superfícies dentárias envolvidas.


80

Maia et al. (2011) completaram: quando o aumento gengival inclui um significante componente fibrótico que não sofre contração após a raspagem e alisamento radicular e coronal ou que é de um tamanho que oculta depósitos nas superfícies dentárias e interfere com o acesso a elas, o tratamento cirúrgico é indicado. Porém, esse tratamento exige uma boa higiene bucal que deve ser mantida em conjunto a um programa de manutenção adequado.

3.3.11.3- Triângulo negro: o fenômeno das papilas ausentes

Triângulo negro é o espaço interdentário vazio que pode se formar entre dentes, próximo a cervical, pela ausência das papilas. Ocorre em pacientes de perda ósseas, periodonto sadio e dentadura hígida, causando situações indesejáveis por acarretar problemas estéticos, fonéticos e impacção alimentar (JANSON, 2010). Fatores etiológicos segundo Janson (2010):  distância da crista alveolar ao ponto de contato;  pontos de contato pequenos e muito para incisal;  anatomia muito triangular da coroa e  coroas demasiadamente convergente (angulação das raízes). Duarte e Lopes (2004) afirmaram que um dos maiores desafios estéticos encontrados nos tratamentos periodontais é a correção estética das papilas gengivais. Durante a doença gengival, a papila pode ser perdida devido ao processo de retração gengival e à perda óssea ou mesmo após a cirurgia periodontal ressectiva. O prognóstico do tratamento é proporcional à gravidade do acometimento da papila. Hoje, como princípio de estética periodontal, não se admite que sejam feitas cirurgias superiores anteriores que possam causar mutilação às papilas. Para tanto, se faz necessário, que isso seja exaustivamente exposto para o paciente. O paciente deve ser orientado da seguinte forma: ou se eliminam as bolsas periodontais e se preservam os dentes, ou preservam-se as papilas e arrisca-se perder os dentes. A decisão do tratamento deve ser bilateral e ambos devem assumir as responsabilidades. Caso ocorra a perda da papila gengival, alguns tratamentos podem ser adotados, desde o tratamento periodontal básico, no qual a


81

remoção dos fatores já é suficiente para a regeneração; tratamento restaurador ampliando as áreas de contato entre os dentes adjacentes e dessa maneira valendose de compressão, consegue-se a hiperplasia simulando as papilas gengivais; tratamento cirúrgico; e na fase final, o tratamento ortodôntico em que há diastemas e a aproximação ortodôntica poderá induzir à neoformação total ou parcial das papilas (DUARTE; LOPES, 2004). Segundo Janson (2010), ocorrem vários fatores, mas, estes estão relacionados, pois, quando se posiciona o ponto de contato muito na incisal, por inclinação das raízes ou pela própria anatomia da coroa, o que ocorre é o distanciamento da crista alveolar. O diagnóstico e a resolução devem levar em consideração a angulação das raízes, que pode ser alterado com dobras nos fios ou colagem nos braquetes. Segundo Janson (2010), existem três métodos de correção: 1- Desgaste interproximal – é o método de escolha quando o dente é triangular e apresenta dimensão mésio-distal favorável e consiste no desgaste das superfícies proximais (Fig. 34). Ao promover os desgastes, deve-se atentar para a anatomia dos dentes, podendo ocorrer diminuição do volume dentário e comprometer a estética do sorriso.

Figura 34- Sequencia de desgaste interproximal. A. Presença de triângulo negro entre os dentes 11 e 21. B. Desgaste feito com discos nas mediais destes dentes. C. Após desgaste interproximal, já sem a presença do triângulo negro. (Fonte: JANSON, 2010).

2- Recontorno restaurador – com restaurações estéticas ou coroas e facetas de porcelana, e está indicado na impossibilidade de desgastes interproximais, ou quando o paciente não irá se submeter ao tratamento ortodôntico (Fig. 35).


82

B

A

Figura 35- Recontorno restaurador. A. Presença de triângulo negro, onde podemos observar que para fechar os espaços seria necessário um desgaste excessivo. B. Confecção de restaurações estéticas para o fechamento dos espaços. (Fonte: JANSON, 2010).

3- Prótese gengival – indicada na impossibilidade de se realizar os procedimentos anteriores, resolve o problema, mas, tem o inconveniente de ser removível e volumoso (Fig. 36).

B

A

C

Figura 36- Prótese gengival. A. Paciente com problemas periodontais que apresenta perdas ósseas não quis realizar o tratamento ortodôntico por motivos financeiros, pois ao final do tratamento ortodôntico seria necessária a confecção de coroas protéticas e pela indisposição de usar aparelho ortodôntico, assim a paciente optou por tratamento mais rápido e menos dispendioso. B. Prótese gengival fora da boca. C. Estética propiciada pela prótese gengival; a paciente ficou satisfeita. É importante salientar que esta prótese possui um mecanismo de encaixe e fica bem adaptada aos dentes, sem soltar durante a fonação e a alimentação. (Fonte: JANSON, 2010).


83

3.3.12- Plano de tratamento

Janson (2010) comentou que se a princípio a doença periodontal é o problema primário do paciente, o foco deve ser o periodonto. Analisam-se objetivos ortodônticos ou se há um limite fisiológico ou mecânico para o mesmo. As prioridades podem ser assim estabelecidas: 1- corrigir ou diminuir os defeitos ósseos; 2- preparo para regeneração tecidual guiada (quando indicada); 3- melhorar o aspecto estético, com efeito na autoestima do paciente; 4- melhorar o posicionamento dentário com o objetivo de facilitar a higienização e o controle por parte do paciente e periodontista; 5- estabelecer uma oclusão equilibrada, com os contatos cúspide-fossa adequada e eliminar interferências oclusais (eliminação do trauma oclusal primário); 6- possibilitar a estabilização dos dentes com suporte reduzido por meio de uma contenção definitiva (eliminação do trauma oclusal secundário) e 7- estabelecer as seis chaves de oclusão, quando possível.

3.3.13- Protocolo de tratamento do paciente ortopério proposto por Janson (2010)

O protocolo de tratamento do paciente ortopério pode ser resumido a seguir: 1- O primeiro passo no tratamento do paciente ortopério é encaminhá-lo ao periodontista. A movimentação só deve ser iniciada após a eliminação da inflamação, podendo durar de três a nove meses, dependendo da gravidade do problema; 2- Controle periódico de três a quatro meses, para avaliação de área que provavelmente apresentem início de processo inflamatório e manutenção da saúde periodontal; 3- Só devem ser extraídos os dentes com condições muito graves e que impossibilitam o controle de inflamação, os demais pode ser mantidos durante os


84

procedimentos ortodônticos, pois facilita a ancoragem e dá maior conforto ao paciente e 4- A terapia ortodôntica deve ser focada na eliminação ou redução dos problemas periodontais e suas consequências e para se saber como será conduzido o tratamento. Após finalização do tratamento, o paciente deve estar ciente das suas condições periodontais e da necessidade de dar continuidade às visitas regulares ao periodontista.

3.3.14- Contenções

O objetivo é eliminar o trauma oclusal secundário relacionado à perda óssea. Os dentes que apresentam perdas ósseas podem apresentar mobilidade e a solução é unir os dentes em três planos, A essa união dá-se o nome de contenção ou splintagem

definitiva.

Essas

contenções

devem

apresentar

características

peculiares, sendo as mais importantes relatadas a seguir:  Resistência – relacionam-se ao material envolvido: fios rígidos e flexíveis, tiras de poliéster, grades metálicas, retenção química, adesivos e resina ou retenção mecânica ou química. Esse procedimento acontece quando se realiza cavidades retentivas nos dentes;  Facilidade de higienização pelo paciente – possibilitar ao paciente higienização adequada para escovação e uso de fio dental;  Facilidade de higienização pelo periodontista – não pode dificultar o acesso de instrumentais para realização de procedimentos de raspagem, alisamento radicular e profilaxia com frequência e  Conforto – quanto menos volumosa, maior o conforto ao paciente (JANSON, 2010).

3.3.14.1- Contenção tipo canaleta


85

A contenção do tipo canaleta é considerada uma contenção intracoronária (Fig. 37). Dentre os pontos positivos há: estética, volume imperceptível, fácil de higienizar, e não interfere no trabalho do periodontista. Os pontos negativos são: invasiva e de baixa resistência, pois o material que interliga os dentes é feito de resina. Indicação única: por não apresentar volume por palatino, às vezes, é a única alternativa para o arco superior, quando o paciente apresenta sobremordida profunda (JANSON, 2010).

B

A

C Figura 37– Sequência de confecção de contenção intracoronária tipo canaleta. A. Abertura de canaletas interproximais nos dentes que serão contidos e ataque ácido. B. Colocação do fio de aço e aplicação de adesivo. C. Colocação de resina. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.14.2- Contenção com tiras de polietileno

A contenção com tiras de polietileno é extracoronária (Fig. 38) e seus pontos positivos são: conservadora, confortável, fácil de ser realizada, estética e pode ser usada no arco inferior. Porém, apresenta pontos negativos: volumosa, difícil de ser


86

confeccionada no arco superior, tende a sofrer desgaste, pouco resistente e destaca-se do dente quando há uma solicitação maior (JANSON, 2010).

B

A

Figura 38– Contenção extracoronária confeccionada com tiras de polietileno. A. Contenção inferior. B. Contenção superior. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.14.3- Contenção ponto a ponto com fio semirrígido

A contenção ponto a ponto com fio semirrígido é extracoronária (Fig. 39). Seus pontos positivos: estética, resistência, pouco volume, conforto, fácil de higienizar e não atrapalha os procedimentos periodontais. Seus pontos negativos: apresenta certo volume e pode estar limitada à sua utilização nos casos de sobremordida. A higienização e o trabalho dos periodontistas tornam-se difíceis (JANSON, 2010).

Figura 39- Contenção ponto a ponto com fio semirrígido. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.14.4- Contenção ponto a ponto com fio rígido e dobras para higienização


87

Na contenção ponto a ponto com fio rígido e dobras para higienização (Fig. 40), uma das preocupações das contenções fixas é a higienização gerando necessidade de cursores e demandando tempo diário, extra. A contenção ponto a ponto foi desenvolvida para solucionar esses problemas. Seus pontos positivos: estética, higienização, flexibilidade, absorve o impacto da mastigação, usada em paciente tratamento de diastemas congênitos. Pontos negativos: volumosa e pouco confortável, acúmulo de alimentos e placa, dificulta a atuação do periodontista (JANSON, 2010).

A

B

Figura 40- Tipos de contenções ponto a ponto com fio rígido e dobras para higienização. A. Contenção de canino a canino superior, as alças facilitam a higienização com fio dental, porém os procedimentos de raspagem e alisamento radicular ficam dificultados. B. Contenção feita em paciente com diastema congênito tratado e sem histórico de problemas periodontais. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.15- Tratamentos relacionados ao tratamento ortodôntico periodontal

3.3.15.1- Cirurgias

Janson (2010) afirmou ser importante o conhecimento dos procedimentos cirúrgicos periodontais, para que o ortodontista tenha uma visão global do tratamento e possa orientar o paciente quanto às possibilidades de procedimentos envolvidas no seu caso específico.

3.3.15.2- Redução cirúrgica de bolsas periodontais


88

A bolsa periodontal é caracterizada por uma extensão maior que o normal, desde a margem gengival ao osso alveolar. Devido à profundidade alterada do sulco gengival, há dificuldade de higienização e de remoção da placa bacteriana, sendo necessários os procedimentos de raspagem e profilaxia. Uma forma de eliminar definitivamente o problema é realizar a redução cirúrgica na bolsa, que consiste na remoção do excesso de tecido mole acima do nível ósseo (Fig. 41). Mas, tem como efeito colateral o alongamento das coroas clínicas e a exposição da dentina (JANSON, 2010).

Figura 41– A redução cirúrgica da bolsa periodontal consiste na remoção do excesso de tecido gengival acima do nível ósseo. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.15.3- Raspagem com campo aberto

Tem como finalidade remover o tártaro supra e infragengival e também o tecido de granulação. Quando o defeito ósseo é profundo necessita-se abrir o campo para remover os tártaros. O período de cicatrização é de aproximadamente dois meses (JANSON, 2010).

3.3.15.4- Regeneração tecidual guiada


89

A perda óssea nem sempre é definitiva. Muitas vezes, consegue-se realizar procedimentos regenerativos consistidos de enxertia de osso autógeno ou exógeno e cobertura da ferida cirúrgica com uma membrana, possibilitando a regeneração do periodonto (JANSON, 2010). Silva (2004), em seu estudo sobre o efeito da movimentação ortodôntica sobre lesão de furca grau II tratada com matriz mineral óssea bovina e membrana absorvível e realizado em cães. Concluiu-se que não houve diferenças estatísticas em relação à extensão de tecidos periodontais regenerados ou reparados. Confirmou-se: a movimentação ortodôntica não interfere nos resultados obtidos com o tratamento regenerativo.

3.3.15.5- Enxerto gengival

Basicamente existem dois tipos de enxerto gengival (Fig. 42): o epitelial livre que se caracteriza pela remoção da camada epitelial junto com o conjuntivo de uma área doadora (palato) e a colocação da área indicada; e o enxerto de conjuntivo que é semelhante, pois somente o tecido conjuntivo é removido da área doadora, ficando a camada epitelial cobrindo a ferida cirúrgica. Esse procedimento é menos doloroso (JANSON, 2010).

Figura 42– Enxerto gengival. A. Antes do enxerto gengival. B. Após a cirurgia de enxerto gengival. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.15.6- Plastia gengival


90

Plastia gengival é o procedimento de remoção dos excessos de tecidos gengivais, causados por inflamação decorrente da má higienização, trauma, alergias medicamentosas e outros (Fig. 43). Quando o paciente se encontra nessas condições, o procedimento de plastia gengival intermediário é necessário para continuar o tratamento (JANSON, 2010). Maia et al. (2011) afirmaram que estes procedimentos de plastia periodontal só podem ser realizados após a terapia ortodôntica, desde que uma adequada faixa de tecido queratinizado esteja presente e que o paciente consiga manter a região livre do biofilme microbiano.

A

B

D

C

E

F

Figura 43- Plastia gengival. A. Aspecto frontal do tecido gengival com volume aumentado. B. Vista por palatina. C. Plastia gengival por vestibular. D. Plastia gengival por palatina. E. Excesso do tecido gengival removido. F. Dois meses após a cirurgia. (Fonte: JANSON, 2010).


91

3.3.15.7- Frenectomia

Frenectomia consiste na excisão do freio labial que se apresenta fibroso ou inserido na crista entre os incisivos centrais, podendo estar associado a um diastema na área (Fig. 44). Nessa fase, o diagnóstico para evidenciar o papel do freio na etiologia do diastema, pode realizar dois testes: tracionar o lábio, observar se há isquemia na papila entre os dentes e radiograficamente a presença de um “V” radiolúcido na crista entre os incisivos. A recomendação da frenectomia, após o fechamento dos espaços, é mais racional, uma vez que, a cicatrização dos tecidos ocorre com os dentes em suas posições definitivas, diminuindo o potencial de recidiva (JANSON, 2010).

A

C

B

D

E

Figura 44- Frenectomia. A. Diastema entre 11 e 21. B. Para diagnóstico mais preciso o lábio é tracionado e se a isquemia se propaga à papila entre os dentes, significa que a inserção está na crista entre os incisivos e sua excisão pode promover a autocorreção do diastema. C. Outro recurso de diagnóstico é a radiografia periapical onde se deve observar a presença do “V” radiolúcido na crista óssea (setas), significando a inserção do freio naquela região. D. Frenectomia sendo realizada. E. Controle após seis meses onde se observa o fechamento espontâneo do diastema. (Fonte: JANSON, 2010).

3.3.15.8- Plastia óssea e gengival


92

Plastia óssea e gengival é o procedimento requerido nos casos de irrupção passiva alterada, denominada tipo 1, subcategoria B, em que o nível ósseo se encontra aumentado em relação à normalidade, praticamente, no nível da junção cemento esmalte, há o encurtamento da coroa clínica (Fig. 45). O diagnóstico é realizado com sondagem e radiografia periapical (JANSON, 2010).

A

B

D

G

J

C

E

F

I

H

K

Figura 45- Plastia óssea e gengival. A. Fotografia frontal que demonstra o aspecto quadrado do dente devido ao encurtamento da coroa. Ao sondar a gengiva, a profundidade de sondagem era normal, 2 mm. B. Radiografia periapical do paciente em que se nota a proximidade do osso à junção cemento esmalte. C. Radiografia de outro paciente com periodonto normal para efeito de comparação. D. Fotografia frontal após o fechamento do diastema imediatamente antes da cirurgia. E. Esquema da cirurgia de plastia óssea e gengival. F. Levantamento do retalho indicando a proximidade do osso com a junção cemento esmalte. G. Com brocas de alta rotação e cinzéis para osteotomia, o osso em excesso é removido. H. Após o delineamento da topografia óssea, posicionando o osso a 2 mm da junção cemento esmalte,o retalho é fechado e suturado.I. Após a cicatrização a gengiva se posiciona mais apicalmente e como consequência, há um aumento da exposição coronária. J. Aspecto clínico após dois meses da cirurgia, note a relação dos braquetes com o nível gengival comparando-se com a foto inicial. K. Controle após um ano (Fonte: JANSON, 2010).


93

3.3.16- Principais diferenças entre o tratamento ortopério e o tratamento ortodôntico convencional

Segundo Janson (2010), as principais diferenças entre o tratamento convencional ortodôntico e o tratamento do paciente portador de doença periodontal (Fig. 46) estão descritos no quadro abaixo:

ORTOPÉRIO Diagnóstico focado no periodonto- radiografias periapicais são as ferramentas, mais importantes. Prioriza o equilíbrio oclusal e distribuição axial das forças da mastigação. Movimentos focados no periodonto com a intenção de minimizar, eliminar ou manter estáveis os defeitos ósseos. Controle periodontal periódico. Opção por movimentos não muito extensos. Fechamento dos espaços de extrações com fios de amarrilho ou elásticos leves (aproximadamente 100 g). Contenções permanentes nos dentes com deficiência óssea.

ORTODONTIA CONVENCIONAL Diagnóstico focado na oclusão e na faceTelerradiografia, modelos de estudo e fotos da face. Prioriza as seis chaves de Andrews e oclusão funcional mutuamente protegida. Movimentos com foco primário na oclusão e estética dentária facial. Controle periodontal se necessário. Movimentos extensos são realizados sem cerimônia se indicados. Fechamento dos espaços de extrações com elásticos ou molas de nitinol gerando forças até 300 g. Contenções temporárias são muito utilizadas, embora, nos pacientes adultos a contenção permanente inferior, às vezes, se torna necessária. Placa miorrelaxante indicada somente na presença de parafunção.

Nos casos com limitações de movimento em que a oclusão ideal funcional não pode ser atingida, é adequada a confecção de uma placa miorrelaxante ao final do tratamento. Figura 46- Quadro comparativo entre o tratamento ortopério e o tratamento convencional (Fonte: JANSON, 2010).

Janson (2010) afirmou que todo o benefício decorrente da movimentação ortodôntica só será atingido se o periodonto encontrar-se saudável, com ausência de inflamação e a não observação desse pré-requisito poderá levar ao agravamento do quadro ou mesmo até a perda dentária.

3.3.17- Questões ainda não esclarecidas pela literatura pertinente

Eke et al. (2012 citados por CONSOLARO, 2013), em estudo publicado no Journal of Dental Research, avaliaram 3.742 adultos com mais de 30 anos, os quais


94

representam estatisticamente 64,7 milhões de estadunidenses de 50 estados do distrito federal dos Estados Unidos da América. Nesse estudo, foram analisados seis lugares diferentes dos tecidos periodontais em cada dente de cada pessoa, com exceção dos terceiros molares. Por esse motivo, o estudo em questão, é considerado, atualmente, o mais criterioso e completo já realizado. Os resultados desse estudo demonstraram que 47,2% das pessoas são portadoras de periodontite, sendo 8,7% dos casos considerado periodontite leve (em que dois ou mais dentes possuíam perda de inserção de até 3 mm, e dois locais com bolsa periodontal de 4 mm ou um local com bolsa de 5 mm ou mais); 30% consideradas com periodontite moderada (dois ou mais dentes com perda de inserção de 4 mm, além de dois ou mais dentes com bolsa periodontal de 5 mm ou mais) e 8,5% foram considerados portadores de periodontite severa (quando o paciente tinha dois ou mais dentes com superfície interproximais, apresentando perda de inserção de 6 mm ou mais, além de, um ou mais dentes com bolsa periodontal de 5 mm ou mais). A pesquisa demonstrou que a periodontite foi prevalente em pacientes homens, fumantes, pobres e pessoas com baixo nível educacional, isto é, o aspecto socioeconômico foi determinante. Consolaro (2013), baseado nesse estudo, afirmou que podemos então concluir por meio de um raciocínio lógico, se 47% dos adultos tem periodontite, provavelmente os demais tem gengivite, pois para ele são poucas as pessoas que após exame criterioso apresentem os tecidos gengivais totalmente livres de qualquer infiltrado inflamatório. Segundo esse raciocínio, Consolaro (2013) trouxe algumas questões que ainda não foram esclarecidas pela literatura pertinente: 1- Qual seria a prevalência da doença periodontal inflamatória crônica (gengivite e periodontite) na população durante o tratamento ortodôntico? 2- Qual seria a prevalência da doença periodontal inflamatória crônica (gengivite e periodontite) em pacientes que se submetem a tratamentos ortodônticos: seria maior ou menor? 3- O tratamento ortodôntico atua como um fator motivador e conscientizador eficiente da higiene e saúde bucal? 4- Os profissionais podem ter suas opiniões a respeito, mas em ciência ela pouco importa, o que vale são os métodos e critérios adotados e os resultados obtidos. Os mesmos modelos e critérios de análise são os usados por Eke et al.


95

(2012 citados por CONSOLARO, 2013) poderiam ser aplicados em uma população ortodôntica

para elucidar a influência do tratamento ortodôntico no estado

periodontal? 5- O ponto mais forte e marcante dessa pesquisa foi sua grande amostra e o grau de detalhamento dos exames realizados, seis pontos de análise para cada dente presente na boca das pessoas examinadas. Isso nos leva à seguinte pergunta: preocupamo-nos devidamente com o estado periodontal dos pacientes durante a terapêutica ortodôntica?


96

4- CASO CLÍNICO

Paciente M. L. M. S., gênero feminino, idade 58 anos. Sua queixa principal eram os espaços, os dentes tortos e a ausência do dente inferior (Fig. 47 a 52). Sua expectativa era melhorar um pouco estas condições. Em anamnese constatou-se que a paciente era portadora de úlcera gástrica e apesar de ter um comportamento do tipo expansivo e comunicativo, relatou ter problemas emocionais e depressão. Os hábitos de higiene da paciente eram deficientes, ela relatou que fazia higiene de seus dentes uma vez ao dia. Em exame clínico observou-se que a paciente era respiradora bucal; e apresentava estalos nas articulações temporomandibular durante a abertura bucal em ambos os lados.

A

B

Figura 47- Exame clínico extraoral frontal inicial. A. Fotografia frontal mostrando a dificuldade de selamento labial da paciente, provavelmente devido ao mau posicionamento dos dentes. B. Fotografia frontal sorrindo evidenciando esse mau posicionamento dentário onde é possível detectar a abertura de diastemas e inclinação dentária. Podemos ainda observar certa timidez no sorrir da paciente que se queixava desta condição. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


97

A

B

Figura 48- Exame clínico extraoral de perfil inicial. A. Fotografia de perfil onde é possível observar o padrão facial tipo II da paciente e seu ângulo nasolabial bastante satisfatório. B. Fotografia de perfil sorrindo (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

A

B

C

Figura 49- Fotografias intraorais iniciais. A. Fotografia frontal, onde observamos a ausência do incisivo central inferior esquerdo, presença de tártaro e mau posicionamento dos incisivos superiores. B. Fotografia lateral direita, onde é possível observar a recessão gengival e a inclinação vestibular dos dentes, além da Classe II de molar e canino. C. Fotografias laterais do lado esquerdo onde é possível observar também a recessão gengival e a inclinação vestibular dos dentes, neste caso também há Classe II de molar e canino. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


98

A

B

Figura 50- A. Telerradiografia que demonstra o perfil padrão II de face e acentuada vestibularização dos incisivos. B. Traçado cefalométrico. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

Figura 51- Radiografia panorâmica onde é possível observar ainda a presença do dente 41, quando este exame foi realizado. Além disso, temos uma grande perda óssea severa e generalizada, inclinações dentárias e ausências dentárias. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


99

Figura 52- Panorâmica com traçado em vermelho da perda óssea. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

O planejamento do caso foi colagem de aparelho fixo superior e inferior; alinhamento e nivelamento dos dentes; fechamento do espaço do dente 41; encaminhamento para o periodontista para tratamento em conjunto com a ortodontia e encaminhamento para o médico otorrinolaringologista devido à respiração bucal (Fig. 53 a 58).

A

B

C

Figura 53- Início do tratamento. A. Fotografia lateral do lado direito optou-se pela colagem de tubos no molar para uma melhor higienização. B. Fotografia frontal onde é possível se observar a perda do dente 41. C. Fotografia lateral do lado esquerdo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

A

B

C

Figura 54- Meio do tratamento. A. Fotografia lateral do lado direito optou-se pela colagem de tubos no molar para uma melhor higienização. B. Fotografia frontal em que é possível se observar a perda do dente 41. C. Fotografia lateral do lado esquerdo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


100

A

B

Figura 55- Fotografias finais extraorais frontais. A. Fotografia frontal mostrando uma grande melhora no selamento labial da paciente. B. Fotografia frontal sorrindo evidenciando uma grande melhora nas inclinações dentárias, nos diastemas e na estética da paciente, além disso, é possível perceber que hoje, a paciente está mais à vontade ao sorrir. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

A

B

Figura 56- Fotografias finais extraorais de perfil. A. Fotografia de perfil em que é possível observar o padrão facial tipo II da paciente e seu ângulo nasolabial bastante satisfatório, que foram preservados. B. Fotografia de perfil sorrindo. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


101

Figura 57- Radiografia panorâmica final. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).

A

B

D

C

E

Figura 58- Fotografias intrabucais finais em que é possível se observar o bom relacionamento dos dentes superiores e inferiores. A. Vista lateral direita. B. Vista frontal. C. Vista lateral esquerda. D. Vista oclusal superior. E. Vista oclusal inferior. (Fonte: NICODEMO, dados não publicados).


102

5- DISCUSSÃO

Muitas são as perguntas, em torno “das condutas ortodônticas frente ao paciente portador de doença periodontal”, ainda sem solução. Existe uma grande necessidade de novos estudos sobre o assunto, os quais poderão solucionar essas questões. Porém, como o tratamento do paciente ortopério é consideravelmente recente, podemos esperar um futuro próximo com respostas e novos protocolos de tratamento, os quais nos auxiliarão com maior entendimento no tratamento dos pacientes portadores da doença periodontal. Detectar o paciente ortopério deve ser algo de fácil compreensão para o ortodontista, assim como conhecer as condições de doença, normalidade e as formas de tratamento a serem empregadas. Nahás-Scocate et al. (2012) afirmaram a importância do ortodontista saber reconhecer os principais sinais e sintomas da doença periodontal, pois uma avaliação minuciosa do periodonto antes de se iniciar o tratamento ortodôntico pode prevenir, minimizar ou mesmo não agravar um problema periodontal preexistente durante a terapêutica ortodôntica. Uma vez diagnosticada a doença, toda conduta de tratamento passa a ser diferenciada, incluindo movimentos dentários favoráveis aos tecidos adjacentes. Existe um consenso entre os estudos aqui colocados. Esses estudos afirmaram a importância do planejamento adequado e a adoção de cuidados com o periodonto antes, durante e após o tratamento ortodôntico, independentemente da técnica ortodôntica utilizada no tratamento de pacientes ortopério.


103

6- CONCLUSÃO

Depois deste estudo abrangente, concluímos que muito sobre o assunto ainda deve ser estudado. Mas, segundo os estudos já realizados, podemos com segurança, desde que tenhamos um embasamento científico, realizar o tratamento ortodôntico em pacientes portadores de doença periodontal. Sendo assim, devemos sempre estar em contato com um bom periodontista e abertos a essa nova realidade. Contudo, devemos ter em mente que somos especialistas no que fazemos, então é nosso dever diagnosticar e tratar nosso paciente da maneira ortodôntica mais adequada possível. Portanto, devemos acima de tudo ter uma visão geral do paciente e trabalhar de maneira multidisciplinar; sempre conscientizar o paciente da necessidade de um tratamento ortodôntico e a colaboração com os métodos de higiene bucal, e na realização dos encaminhamentos para outros profissionais, dividindo assim a nossa responsabilidade.


104

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMORIM-LOPES, J. C.; RIBEIRO, R.; DUARTE, C. A. Aumento de coroa clínica por meio de tratamento ortodôntico associado à fibrotomia gengival. Relato de caso. Revista da Associação Brasileira de Odontologia, São Paulo, v. 3, n. 4, p. 245-247, ago./set. 1995. ARTUN, J.; URBYE, K. S. The effect of orthodontic treatment on periodontal bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v. 93, n. 2 , p. 143-148, Feb. 1988. BATHENHORST, K. F.; BOWERS, G. M.; WILLIANS JR, E. Tissue changes resulting from facial tipping and extrusion of incisors in monkeys. Journal of Periodontology - Periodontics, Chicago, v. 45, n. 9, p. 660-668, Sep. 1974. BJORN, U. Z. Periodontal changes during orthodontic treatment. In: McNAMARA JR., J. A.; RIBBEENS, R. A. (Eds.). Orthodontic treatment and the periodontium. Ann Arbor: University of Michigan, 1984. Craniofacial Series, Monograph, 15. p. 43-65. BOYD, R. L.; LEGGOTT, P. J.; QUINN, R. S. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v. 96, n. 3, p. 191-198, Sep. 1989. BRAD, W. N. et al. Patologia oral e maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 798 p. CALHEIROS, A. et al. Movimentação ortodôntica em dentes com comprometimento periodontal: relato de um caso clínico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10, n. 2, p. 111-118, mar./abr. 2005. CASTRO, M. V. M. et al. Cirurgia periodontal estética. In: DUARTE, C. A. (Org.). Cirurgia periodontal pré-protética e estética. São Paulo: Santos, 2004. p. 407-418. CONSOLARO, A. In Adults: 47,2% have periodontitis ! And in orthodontic patients? Dental Press Journal of Orthodontics, Maringá, v. 18, n. 1, p. 3-5, Jan./Feb. 2013. CONSOLARO, A. Reabsorções dentárias: nas especialidades clínicas. 2. ed. Maringá: Dental Press, 2005. 615 p. CONSOLARO, A.; CONSOLARO, M. F. M. O. Controvérsias na Ortodontia e atlas de biologia da movimentação dentária. 2. ed. Maringá: Dental Press, 2008. 335 p. DUARTE, C. A. Tratamento cirúrgico e não cirúrgico. In:_________. (Org.). Cirurgia periodontal préprotética e estética. São Paulo: Santos, 2004. p. 1-17. DUARTE, C. A.; COSTA, M. H.; CASTRO, M. V. M. A. Tratamento de lesões de furca. In: DUARTE, C. A. (Org.). Cirurgia periodontal pré-protética e estética. São Paulo: Santos, 2004. p. 103-147. DUARTE, C. A.; LOPES J. C. A. Cirurgia periodontal pré-protética. In: DUARTE, C. A. (Org.). Cirurgia periodontal pré-protética e estética. São Paulo: Santos, 2004. p. 293-339. JANSON, M. Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. 2. ed. Maringá: Dental Press, 2010. 694 p. KORNMAN, K. S.; WILSON JR, T. G. O diagnóstico presumível e o tratamento dirigido diagnosticamente. In: WILSON JR, T. G.; KORNMAN, K. S. (Orgs.). Fundamentos de Periodontia. São Paulo: Quintessence, 2001. p. 293-319.


105

LÖE, H.; THEILADE, E.; JENSEN, S. B. Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology Periodontics, Chicago, v. 36, n. 3, p. 177-187, May/Jun. 1965. MAIA, L. P. et al. Ortodontia e Periodontia – Parte I: alterações periodontais após a instalação de aparelho ortodôntico. Periodontia, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 40-45, set. 2011. MARTINS, P. P. et al. Avaliação periodontal dos incisivos inferiores em pacientes tratados ortodonticamente com extração de quatro pré-molares. Revista da Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, v. 10, n. 4, p. 245-251, out./dez. 2002. MELSEN, B. Current controversies in Orthodontics. 1. ed. Chicago: Quintessense, 1991. 314 p. MELSEN, B.; AGERBAEK, N.; MARKENSTAM, G. Instrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v. 96, n. 3, p. 232-241, Sep. 1989. MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. 504 p. NAHÁS, A. C. R. et al. A Inter-relação Ortodontia e Periodontia na prevenção e controle das recessões gengivais decorrentes do tratamento ortodôntico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 5, n. 6, p. 51-56, nov./dez. 2000. NAHÁS-SCOCATE, A. C. R. et al. É possível realizar o tratamento ortodôntico em pacientes com problemas periodontais? In: SAKAI, E.; COTRIM-FERREIRA, F. A.; MARTINS, N. S. (Orgs.). Nova visão em ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo: Santos, 2008. p. 369-377. NAHÁS-SCOCATE, A. C. R. et al. Particularidades da finalização ortodôntica no paciente ortopério. In: Associação Brsileira de Odontologia, PEDROSA, S. F.; GARIB, D. G.; JANSON, G.; SILVA FILHO, O. G. (Orgs.). Pro-Odonto Ortodontia Programa de Atualização em Ortodontia: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2012. p. 9-45. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v. 1). NOGUEIRA, A. V. B. Efeito da movimentação ortodôntica na progressão da doença periodontal induzida em ratos. 2010. 94 f. Dissertação (Mestrado em Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara. 2010. OLYMPIO, K. P. K. et al. Prevenção de cárie dentária e doença periodontal em Ortodontia: uma necessidade imprescindível. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 11, n. 2, p. 110-119, mar./abr. 2006. PITANGA, F. J. G. Epidemiologia, atividade física e saúde. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, Brasília, v. 10, n. 3, p. 49-54, jul. 2002. RÊGO, R. O. C. C. Avaliação clínica e microbiológica periodontal de crianças e adolescentes sob terapia ortodôntica com aparelhos fixos ou removíveis. 2004. 118 f. Tese (Doutorado em Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara. 2004. RODRIGUES, C. F. et al. Efeito da amarração em Ortodontia, com ligaduras elastoméricas e de aço inoxidável, na saúde periodontal. Dental Press Journal of Orthodontics, Maringá, v. 16, n. 1, p. 4856, Jan./Feb. 2011. SILVA, V. C. Efeito da movimentação ortodôntica sobre lesão de furca grau II tratada com matriz mineral óssea bovina e membrana absorvível: estudo histológico e histométrico em cães. 2004. 181 f. Dissertação (Mestrado em Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara. 2004. SILVA, V. C. Efeitos da intrusão ortodôntica na reparação de lesões de furca grau III em cães e da presença de TNFα e/ou IL-1β na mecanoresposta de células ósseas in vitro. 2008. 130 f. Tese (Doutorado em Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara. 2008.


106

SILVA FILHO, O. G.; GARIB, D. G.; LARA, T. S. Ortodontia interceptativa: protocolo de tratamento em duas fases. São Paulo: Artes Médicas, 2013. 574 p. 0TORE, K.; KNUT, M. Movimento dentário ortodôntico na terapia periodontal. In: LINDHE, J. (Org.). Tratado de periodontologia clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. p. 470-486.


107

8 - ANEXOS

ANEXO A – Revisão de ortografia Profissional responsável: Profa. Maria Inez Stringheta Formação: - Graduação em Letras (Português/Inglês) e Literatura (Licenciatura plena) pelo Instituto Toledo de Ensino, Bauru, em 1974. - Especialização em Estrutura da Narrativa/Língua Portuguesa pela Faculdade de Avaré, Avaré, em 1975. Profissional responsável: Profa. Nilza Stringheta Rossi Formação: - Graduação em Pedagogia e Supervisão e Administração Escolar (Licenciatura plena) pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 1994. - Graduação em Letras (Português/Inglês) e Literatura (Licenciatura plena) pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 2007. - Especialização em Psicopedagogia pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 1996. - Especialização em Diversidades pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 2009.

ANEXO B – Normalização bibliográfica Profissional responsável: Profa. Dra. Veridiana de Lara Weiser Bramante Formação: - Graduação em Ciências Biológicas (Bacharelado e Licenciatura) pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, em 1999. - Mestrado em Ciências pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, em 2002. - Doutorado em Ecologia pela Universidade Estadual de Campinas, Campinas, em 2007. - Pós-doutoramento no Departamento de Ciências Biológicas da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Bauru, em 2013. Identidade profissional: CRB-1: 31623/01.

Condutas Ortodônticas Frente ao Paciente Portador de Doença Periodontal  

Monografia apresentada por Silmara Simione Poppe, aluna da 4ª Turma do Curso de Especialização em Ortodontia oferecido pela SPO/Botucatu, co...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you