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FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (Grupo CIODONTO)

MAGALI ARANHA

O USO DE MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA COMO ANCORAGEM ORTODテ年TICA

BOTUCATU 2012


FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (Grupo CIODONTO)

MAGALI ARANHA

O USO DE MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA COMO ANCORAGEM ORTODテ年TICA

Monografia apresentada ao curso de Especializaテァテ」o da Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo CIODONTO) como requisito parcial para conclusテ」o do Curso de Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Fausto Silva Bramante

BOTUCATU 2012


Aranha, Magali. O uso de mini-implantes em Ortodontia como ancoragem ortodôntica / Magali Aranha. – 2012. X f.; il. Orientador: Fausto Silva Bramante. Monografia (especialização) – Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas, 2012.

1. Mini-implantes. 2. Ancoragem ortodôntica. I.Título. II. Fausto Silva Bramante.


FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (Grupo CIODONTO)

Monografia intitulada “Uso de mini-implantes na Ortodontia como ancoragem ortodôntica” de autoria da aluna Magali Aranha Alegrance, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

__________________________________________________________ Prof. Dr. Fausto Silva Bramante – Faculdade Ciodonto (Botucatu) - Orientador

__________________________________________________ Prof. Ms. Gastão Moura Neto – Faculdade Ciodonto (Botucatu)

____________________________________________________ Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira – Faculdade Ciodonto (Botucatu)

Botucatu, 19 de setembro 2012


DEDICATÓRIA

Eu dedico este trabalho ao meu marido José Carlos Alegrance pelo incentivo e paciência pelas ausências durante o curso e em casa nos momentos que dedicava a preparar o presente trabalho e pelo amor a mim dedicado que me faz sentir protegida. Aos meus pais, Osmar e Edith Aranha, pois sem eles não poderia ter realizado o sonho de ser uma Cirurgiã Dentista e o incentivo financeiro no início da carreira, pelos exemplos de vida, de caráter e de me fazer acreditar que com esforço, dedicação e confiança em Deus nossos sonhos são possíveis. Ao meu amado filho Pedro, que mudou minha maneira de ver a vida, e me mostrou a forma mais pura e verdadeira do amor.


AGRADECIMENTOS

Eu agradeço a Deus pela vida e cuidado sem nunca ter merecido tantos benefícios. Aos meus pais e irmãos, pois sem minha família não teria conseguido ser quem sou e chegar aonde cheguei, pelo amor, incentivo e ser tão carinhosos comigo. Ao meu amado marido, que me fez acreditar no amor e que é meu grande amor e meu companheiro pra vida toda. Ao meu filho Pedro que me motiva a ser uma melhor pessoa, filha, esposa, mãe e amiga, pois quero que ele tenha uma boa referência na vida. Aos meus professores de curso, Dr. Gastão Moura, Dr. Gustavo Moura, Dr. Fausto Silva Bramante, pois além de conhecimento científico nos ensinou a sermos melhores profissionais. Aos professores assistentes e convidados por acrescentarem também ao nosso crescimento profissional. A todos os funcionários da clínica que colaboraram para o bom andamento do curso. Agradeço aos meus amigos de curso, pois cada um deles foram peças importantes para permanecer incentivada a voltar todos os meses, pois eles se tornaram uma nova família.


RESUMO A ancoragem absoluta é muito importante para um resultado satisfatório no tratamento ortodôntico e ao longo dos séculos têm sido utilizados alguns recursos fixos (botão de Nance, barra transpalatina e arco lingual de Nance) e móveis (AEB/arco extrabucal, PLA/placa lábio ativa e elásticos intermaxilares) na tentativa de obter essa resistência aos movimentos dentários indesejados, mas estes recursos até então disponíveis possuíam algumas limitações. Com o surgimento e uso dos mini-implantes na prática ortodôntica, há duas décadas, surge também um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, a ancoragem esquelética, que transferem o ponto de ancoragem da unidade dentária direto para o esqueleto e assim, a unidade dentária que era utilizada como ponto de apoio não sofrerá mais a ação desta força. Os mini-implantes são fabricados em titâneo e podem variar entre 4 a 12mm de comprimento por 1,2 a 2mm de diâmetro e podem ser autorrosqueante ou autoperfurante. Além de promoverem uma ancoragem esquelética, os miniimplantes não dependem da cooperação do paciente como são os outros recursos de ancoragem até então disponíveis. As aplicações clínicas dos mini-implantes são várias, entre elas, a retração dos elementos dentários ântero-superiores e ânteroinferiores, intrusão de molares superiores, distalização de molares superiores, mesialização de molares superiores e inferiores, intrusão de incisivos, correção da linha média superior, distalização de caninos superiores nos casos de agenesia de incisivos laterais e verticalização de molares inferiores. Palavras-chave: Mini-implantes. Ortodontia. Ancoragem.


ABSTRACT The absolute anchorage is very important for a satisfactory outcome in orthodontic treatment and over the centuries have been used some fixed assets (Nance button, lingual arch and transpalatal bar Nance) and mobile (AEB / extraoral arch, PLA / lip plate active and intermaxillary elastics) in an attempt to get that resistance to unwanted tooth movement, but these resources available so far had some limitations. With the emergence and use of mini-implants in orthodontic practice for two decades also comes a new concept for orthodontic anchorage, the skeletal anchorage, which transfer the anchor point of the dental unit directly to the skeleton and thus the dental unit that was used as support not suffer the action of this force. The mini-tit창neo implants are manufactured and may vary between 4 and 12 mm long by 1.2 to 2mm in diameter and can be autorosqueante or self-drilling. Besides promoting a skeletal anchorage, mini-implants do not rely on patient cooperation and other resources are available so far anchor. Clinical applications of mini-implants are several, including the retraction of the teeth anterior superior and anterior-inferior intrusion of upper molars distalization of maxillary molars, mesial movement of upper and lower molars, intrusion of incisors, correction of the line upper middle, distalization of maxillary canines in cases of agenesis of lateral incisors and uprighting molars. Key words: Orthodontic. Mini-implants. Anchoring.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Mini-implante ortodôntico de titânio composto de 3 partes: A) Cabeça, B) Perfil transmucoso e C ) Corpo........................................................

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Figura 2 - Dois tipos de mini-implantes: A) destinados ao encaixe de fio com duas canaletas em forma de cruz na extremidade da cabeça e B) destinados ao encaixe de molas e elásticos.........................................................................

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Figura 3 – Mini-implantes ortodônticos com diferentes comprimentos de perfil transmucoso: 3mm, 2mm, 1mm e sem perfil transmucoso.................................

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Figura 04 – Mini-implante autoperfurante com o formato do corpo cônico (A) e mini-implante auto-rosqueante com o formato do corpo cilíndrico (B)..............

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Figura 05 – Mini-implantes com diferentes comprimentos de corpo: 6mm, 8mm e 10mm......................................................................................................

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Figura 06 – Mini-implantes de diferentes diâmetros de corpo: 1,4mm, 1,6mm e 1,8mm..................................................................................................................

17

Figura 07 - Mini-implantes com diferentes alturas de transmucoso, cinta baixa (0mm), cinta média (1mm) e cinta alta (2mm)....................................................

17

Figura 08 - Kit de instalação do mini-implante. A) Chave tufo para instalação manual. B) Torquímetro. C) Adaptadores para contra-ângulo, peça reta e catraca. D) Brocas para contra-ângulo e peça reta............................................

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Figura 09 - Desenho ilustrando a utilização de mini-implantes para intrusão de molar...........................................................................................................

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Figura 10 - Utilização de dois mini-implantes, na vestibular e outro na palatina para direcionar a resultante de forças através do centro de resistência e promover a intrusão de corpo.............................................................................

20

Figura 11 - Utilização de um mini-implante, por vestibular para direcionar a linha de ação de força vestibularmente ao centro de resistência e promover intrusão com vestibularização.............................................................................

20

Figura 12 - Intrusão do molar efetuada com controle vestíbulo- palatino...........

21

Figura 13 - Utilização de dois mini-implantes, na mesial e na distal do primeiro molar, para direcionar a linha de ação de forças através do centro de resistência e promover a intrusão com controle axial......................................... Figura 14 - Para efetuar intrusão com componente para lingual foi utilizado

21


apenas um mini-implante por palatino.................................................................

21

Figura 15 - Para efetuar intrusão com componente de inclinação para vestibular e controle axial foram utilizados dois mini-implantes por vestibular....

21

Figura 16 - O molar intruiu com vestibularização, corrigindo a mordida cruzada................................................................................................................

21

Figura 17 - Utilização de dois mini-implantes, um na distal por palatino e outro na mesial por vestibular do primeiro molar, para efetuar a intrusão com controle sagital e transversal..........................................................................

22

Figura 18 - Distalização de molares com linha de ação de força próxima à altura do centro de resistência dos molares superiores....................................... 22 Figura 19 - Distalização com mini-implante no palato.........................................

22

Figura 20 - Distalização de molares superiores com dois mini-implantes conjugados..................................................................................................

22

Figura 21 - Dois mini-implantes instalados na região palatina e na região vestibular da tuberosidade da maxila..............................................................

23

Figura 22 - Sistema de distalização ativado.....................................................

23

Figura 23 - Distalização de molares utilizando mini-implante instalado no processo alveolar vestibular, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior.........................................................................................................

23

Figura 24 - Distalização obtida com êxito.........................................................

23

Figura 25 - Foto final............................................................................................

23

Figura 26 - Distalização ou recuperação de ancoragem pode ser feita também com um jig instalado sobre o arco principal de aço, dispensando o uso de botão de Nance..............................................................................................

23

Figura 27 - Fotos intrabucais iniciais...................................................................

24

Figura 28 - Instalação do sistema de ancoragem e verticalização......................

24

Figura 29 - Vista lateral e oclusal das unidades de verticalização (amarelo) e de ancoragem (azul)....................................................................................

24

Figura 30 - Após 45 dias do início do tratamento................................................. 24 Figura 31 - Final do alinhamento e nivelamento..................................................

25

Figura 32 - Panorâmicas: inicial, ao instalar o sistema e final.............................

25

Figura 33 - Mesialização do segundo molar inferior com braço de força............. 27 Figura. 34 - Ponto de aplicação de força......................................................

27


Figura 35 - Vistas intrabucais- nivelamento e alinhamento das arcadas............

27

Figura 36 - Distalização inicial dos caninos superiores.....................................

28

Figura 37 - Distalização dos caninos e correção da linha média superior...........

28

Figura 38 - Intrusão de incisivos superiores.....................................................

28

Figura 39 - Desenho esquemático mostrando mecânica para intrusão de dentes anteriores.........................................................................................

28

Figura 40 - Aplicação de força para intrusão do segmento anterior. É colocado um fio retangular de aço inoxidável, seccionado na distal dos caninos, com ganchos posicionados na direção dos mini-implantes e aplicada a força por meio de elásticos em cadeia...........................................................................

29

Figura 41 - Situação clínica no momento da remoção dos mini-implantes, 3 meses após o início da aplicação da força......................................................

29

Figura 42 - Paciente com necessidade de ancoragem máxima no arco superior utilizando mini-implante como ancoragem..........................................

29

Figura 43 - Ancoragem indireta para retração no arco inferior (mini-implante ancorando o molar inferior)..........................................................................

29

Figura 44 - Ancoragem máxima em paciente com biprotusão..........................

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Figura 45 - Na fotografia inicial, observa-se desvio de linha média superior. Utilizou-se fio retangular de aço inoxidável com um gancho soldado na face mesial do dente 11, e utilizou-se uma mola de níquel- titânio entre o gancho e o braquete, para distalizar o dente. O efeito indesejado da mola foi neutralizado soldando-se um gancho na distal do dente (que foi amarrado ao mini-implante) e um gancho na mesial do segundo molar superior direito, para impedir a mesialização desse dente..................................................................

30

Figura 46 - Vista intrabucal inicial, intermediária e com a linha média corrigida.. 30


SUMÁRIO

1-INTRODUÇÃO …………………………………………………………………….......13 2 - REVISÃO DE LITERATURA ……………………………………………………….16 3 - CONCLUSÃO ….……………………………………………………………….........35 4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................36 5 – ANEXO ...............................................................................................................38


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INTRODUÇÃO

A ancoragem pode ser definida em Ortodontia como a resistência ao movimento dentário indesejado e é uma das maiores preocupações do ortodontista durante o planejamento e execução do tratamento ortodôntico (MELO et al., 2006/2007). Uma das limitações do tratamento pode ser a deficiência de ancoragem pela ausência de dentes de suporte, pela dificuldade da movimentação, pela limitação da técnica empregada ou pela falta de colaboração do paciente em utilizar aparelhos removíveis e/ou elásticos (ARAÚJO et al., 2006). A ancoragem pode ser obtida tanto por recursos fixos como o botão de Nance, a barra transpalatina e o arco lingual de Nance, como os móveis, AEB (arco extrabucal), PLA (placa lábio ativa) e elásticos intermaxilares. Embora tenhamos obtido relativo sucesso em mais de um século de especialidade, muitas limitações ainda existem para determinados movimentos e muito ainda é realizado à custa de uma colaboração efetiva do paciente (JANSON; SANT’ANA; VASCONCELOS, 2006). Há duas décadas, miniparafusos foram introduzidos na clínica ortodôntica, com o propósito de servirem de ancoragem e mostraram-se bastante promissores (CREEKMORE; EKLUND, 1983 apud JANSON et al., 2006). Com o uso dos implantes surge então um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, a qual não permite a movimentação da unidade de reação. Ela é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica. Na busca por um recurso de ancoragem esquelética mais versátil, percebeu-se que os parafusos para fixação cirúrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuíam resistência suficiente para suportar a maioria das forças ortodônticas, mas tinha um inconveniente, a dificuldade de se acoplar acessórios ortodônticos à cabeça do mesmo, além de não permitirem boa acomodação dos tecidos moles adjacentes. Baseados nesta idéia foram desenvolvidos os mini-implantes específicos para Ortodontia. O mini-implante possui três componentes: cabeça, colar ou perfil transmucoso e rosca ou ponta ativa (ARAÚJO et al., 2006). Como os mini-implantes apresentam tamanhos, diâmetros e colares diferentes deve-se racionalizar o uso para melhor adequação às situações específicas. A escolha do parafuso deve levar


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em conta o espaço mésio-distal existente entre as raízes, a densidade e a profundidade do osso e a espessura da mucosa. É interessante que, ao posicionar o mini-implante, haja pelo menos 1mm de osso ao seu redor, para evitar injúrias aos dentes e também facilitar sua instalação (POGGIO et al., 2006 apud JANSON; SANT’ANA; VASCONCELOS, 2006). Os mini-implantes ortodônticos são fabricados em titânio com diferentes graus de pureza e tratamento de superfície, podendo variar entre 4 a 12mm de comprimento por 1,2 a 2mm de diâmetro. Eles podem ser autorrosqueante ou autoperfurante. O primeiro, devido ao poder de corte presente, após a osteotomia inicial (perfuração da mucosa gengival e cortical óssea com uma fresa), cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por não necessitar de fresagem óssea, tem o processo operatório mais simples e rápido. Acredita-se que os autoperfurantes apresentam maior estabilidade primária e oferecem maior resistência à aplicação de carga ortodôntica imediata. Atualmente, os principais sistemas para ancoragem esquelética disponíveis nos mercados nacional e internacional utilizam o titânio de grau V de pureza em sua fabricação, cuja principal característica é não viabilizar a formação de interface osseointegrável. Isto é importante porque estes mini-implantes deverão ser removidos depois de concluída sua função durante o tratamento ortodôntico (ARAÚJO et al., 2006). Normalmente, as regiões mais propícias para receberem os parafusos são, na maxila, as mesiais dos primeiros molares superiores por vestibular e palatino e na mandíbula, o maior volume ósseo mésio-distal encontra-se entre os pré-molares e nas mesiais e distais dos primeiros molares, sendo o menor volume entre os primeiros pré-molares e caninos. De um modo geral, os parafusos de 9mm x 1,5mm parecem ser os mais indicados para a maioria das áreas. Os parafusos de 6mm podem ser usados na mandíbula, que apresenta cortical mais densa, e no palato, próximo à sutura. Os parafusos de 12mm são adequados para áreas de tuberosidade onde nota-se pouca densidade radiográfica ou mesmo quando se observa pouca resistência no momento da perfuração com a broca (JANSON; SANT’ANA; VASCONCELOS, 2006). Essa tecnologia tem ajudado a resolver casos onde o problema de ancoragem é crítico como o fechamento de espaços de dentes ausentes, retração anterior superior e inferior, a tração de dentes inclusos, a mesialização, distalização e/ou verticalização e desimpacção de molares, a extrusão e intrusão dentárias,


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correção de mordida cruzada posterior e correção de desvios de linha média (ARAÚJO et al., 2006). Este trabalho visa avaliar a efetividade do uso de mini- implantes como ancoragem ortodôntica em relação aos métodos de ancoragem tradicionais e também descrever outros tipos de uso dos mini-implantes na Ortodontia, pois atualmente têm se publicado e utilizado a cada dia mais esse recurso, o que desperta o interesse em avaliar mais profundamente o assunto, para que possamos saber o que podemos esperar de prognóstico do uso dos mini-implantes na clínica ortodôntica. Para isso, foram avaliados outros trabalhos já publicados.


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REVISÃO DE LITERATURA Segundo DIAS, et al., 2010, a eficácia do mini-implante deve-se principalmente a sua estabilidade primária, portanto, é importante os ortodontistas entenderem os fatores que influenciam a estabilidade. Em seu artigo apresenta uma revisão de literatura sobre esses fatores, e eles podem ser classificados em relação ao parafuso (Figuras 1 - 7), ao profissional e ao paciente.

Fig.1-Mini-implante ortodôntico de titânio composto de 3 partes: A) Cabeça, B) Perfil 1 transmucoso e C ) Corpo .

Fig. 2- Dois tipos de miniimplantes: A) destinados ao encaixe de fio com duas canaletas em forma de cruz na extremidade da cabeça e B) destinados ao encaixe de molas 2 e elásticos .

Fig. 3- Mini-implantes ortodônticos com diferentes comprimentos de perfil transmucoso: 3mm, 3 2mm, 1mm e sem perfil transmucoso .

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Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 3 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 2


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Fig. 04- Mini-implante autoperfurante com o formato do corpo cônico (A) e microparafuso auto-rosqueante com o 4 formato do corpo cilíndrico (B) .

Fig. 06- Mini-implantes de diferentes diâmetros de corpo: 1,4mm, 1,6mm e 6 1,8mm .

4

Fig. 05- Mini-implantes com diferentes comprimentos de corpo: 6mm, 8mm e 5 10mm .

Fig. 07- Mini-implantes com diferentes alturas de transmucoso, cinta baixa (0mm), cinta média (1mm) e cinta alta 7 (2mm) .

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008 6 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008 7 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n. 6 – Dez. 2006/Jan. 2007. 5


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A ancoragem ortodôntica é utilizada para manter uma unidade dentária, em sua posição, enquanto serve de apoio para a movimentação de outros dentes. Há diversas formas de ancoragem descritas na literatura, como barra lingual e transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal, que apesar de eficientes permitem certo grau de movimentação da unidade da ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente. Mas, atualmente, o ortodontista dispõe de mecanismos de ancoragem esquelética que transferem o ponto de ancoragem da unidade dentária direto para o esqueleto; sendo assim, a unidade dentária, que era utilizada como ponto de apoio não sofrerá mais a ação desta força (LEE; PARK; KYUNG, 2001 apud DIAS et al., 2010). Apesar da versatilidade e da eficiência dos mini-implantes, os mesmos podem apresentar falhas ou insucessos no tratamento, que se manifestam através da mobilidade ou perda da estabilidade dos mini-implantes, que pode acontecer logo após a inserção do mini-implante ou após um tempo de tratamento (CORNELIS; SCHEFFLER; CLERCK; TULLOCH; NYSSEN-BEHETS, 2007 apud DIAS et al., 2010), (HERMAN, CURRIER; MIYAKE, 2006 apud DIAS et al., 2010), (KURODA; SUGAWARA; DEGUCHI; YUNUS; TAKANO-YAMAMOTO, 2007 apud DIAS et al., 2010).

Fig. 08- Kit de instalação do miniimplante. A) Chave tufo para instalação manual. B) Torquímetro. C) Adaptadores para contra-ângulo, peça reta e catraca. D) Brocas para contra-ângulo e peça 8 reta .

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Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n. 6 – Dez. 2006/Jan. 2007.


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O sucesso dos mini-implantes, segundo pesquisas, depende de vários fatores, dentre os quais os mais citados são a espessura da cortical óssea, inflamação peri-implante, diâmetro do implante, qualidade óssea, desenho da rosca e local da implantação,tamanho do implante, técnica cirúrgica e magnitude da força. Estes fatores de risco e as complicações do tratamento com mini-implante devem estar bem elucidados ao profissional, para que o mesmo tenha cautela para minimizar os fatores associados ao insucesso do tratamento (CORNELIS; SCHEFFLER; CLERCK; TULLOCH; NYSSEN-BEHETS, 2007 apud DIAS et al., 2010), (MOTOYOSHI; YOSHIDA; ONO; SHIMIZU, 2007 apud DIAS et al., 2010), (MIYAWAKI; KOYAMA; INOUE; MISHIMA; SUGAHARA; TAKANO-YAMAMOTO, 2003 apud DIAS et al., 2010), (WILMES; RADEMACHER; OLTHOFF, 2003 apud DIAS et al., 2010). Melo et al., 2006/ 2007, baseados nos benefícios do uso de dispositivos de ancoragem temporária na mecanoterapia ortodôntica e frente às dúvidas que ainda norteiam este tema publicaram um artigo no qual realizaram a descrição do planejamento ortodôntico/cirúrgico e da mecanoterapia ortodôntica, ilustrada com pesquisas e exemplos clínicos. Concluíram que os mini-implantes são um excelente método de ancoragem ortodôntica e proporcionam resultados excelentes, desde que seja realizado um cuidadoso planejamento ortodôntico/cirúrgico. Segundo BAES et al., 2003, os métodos convencionais de reforço de ancoragem ortodôntica apresentam várias desvantagens, incluindo aparelhos mais complexos e a necessidade de uma maior cooperação por parte dos pacientes. Nesse trabalho relataram um caso clínico no qual o tratamento tinha como objetivos corrigir a protusão labial, reduzir o sorriso gengival e atingir uma boa intercuspidação. Para a retração de corpo dos incisivos superiores, foram projetados mecanismos de controle máximo de ancoragem. Ao final, concluíram que os miniimplantes podem proporcionar uma ancoragem total para os movimentos ortodônticos. Contudo, os mini-implantes simples ainda não são capazes de resistir às forças de rotação (ROBERTS; MARSHALL; MOSZARY apud BAE et al., 2003). Talvez um maior aprimoramento desses os torne mais úteis na simplificação da biomecânica. Segundo LIMA, et al., 2006, a ancoragem absoluta (não dentária) é algo primordial para um satisfatório tratamento ortodôntico; e a utilização dos miniimplantes para tal quesito, vem sendo extremamente eficaz. Este trabalho teve como


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objetivo mostrar através de casos clínicos, a eficácia do tratamento ortodôntico quando utilizado uma ancoragem intrabucal não dentária (mini-implantes) para intrusão de molares superiores (Figura 09 - 17), distalização (Figura 18 - 26) e verticalização de molares inferiores (Figuras 27-32) e, ainda, a intrusão de molares inferiores. Outro objetivo foi confirmar e ratificar a utilização dos mini-implantes nos espaços inter-radiculares. Ao fim concluíram que os mini-implantes apresentam benefícios significativos quando comparados com tratamentos considerados convencionais, além de possuir fácil implantação, tamanho diminuto e imediata função. Intrusão de molares superiores

Fig. O9- Desenho ilustrando a utilização de mini-implantes 9 para intrusão de molar .

Fig. 10- Utilização de dois miniimplantes, na vestibular e outro na palatina para direcionar a resultante de forças através do centro de resistência e 10 promover a intrusão de corpo .

9

Fig. 11- Utilização de um miniimplante, por vestitibular para direcionar a linha de ação de força vestibularmente ao centro de resistência e promover 11 intrusão com vestibularização .

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n. 6 – Dez. 2006/Jan. 2007. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 11 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 10


21

Fig. 12- Intrusão do molar efetuada com 12 controle vestíbulo- palatino .

Fig. 13- Utilização de dois miniimplantes, na mesial e na distal do primeiro molar, para direcionar a linha de ação de forças através do centro de resistência e promover a 13 intrusão com controle axial .

Fig. 14- Para efetuar intrusão com componente para lingual foi utilizado apenas um mini14 implante por palatino .

Fig. 15- Para efetuar intrusão com componente de inclinação para vestibular e controle axial foram utilizados dois mini15 implantes por vestibular .

Fig. 16- O molar intruiu com vestibularização, corrigindo a 16 mordida cruzada .

12

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 14 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 15 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 16 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. 13


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Fig.17- Utilização de dois miniimplantes, um na distal por palatino e outro na mesial por vestibular do primeiro molar, para efetuar a intrusão 17 com controle sagital e transversal .

Distalização de Molares Superiores

Fig. 18 - Distalização de molares com linha de ação de força próxima à altura do centro de resistência dos 18 molares superiores .

17

Fig. 19 - Distalização com 19 mini-implante no palato .

Fig. 20Distalização de molares superiores com dois 20 mini-implantes conjugados .

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2, - abr./maio 2008. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 19 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 20 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 18


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Fig. 21-Dois mini-implantes instalados na região palatina e na região vestibular da 21 tuberosidade da maxila .

Fig. 23-Distalização de molares utilizando miniimplante instalado no processo alveolar vestibular, entre o segundo pré-molar e o primeiro 23 molar superior .

Fig. 22- Sistema de 22 distalização ativado .

Fig. 24- Distalização 24 obtida com êxito .

25

Fig. 25- Foto final .

Fig. 26- Distalização ou recuperação de ancoragem pode ser feita também com um jig instalado sobre o arco principal de aço, dispensando o uso de botão de 26 Nance .

Verticalização de molares inferiores 21 22 23 24 25 26

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006.


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Fig. 27- Fotos intrabucais iniciais .

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Fig. 28- Instalação do sistema de ancoragem e verticalização .

29

Fig. 29- Vista lateral e oclusal das unidades de verticalização (amarelo) e de ancoragem (azul) .

30

Fig. 30- Após 45 dias do início do tratamento .

27

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 29 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 30 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 28


25

31

Fig. 31- Final do alinhamento e nivelamento .

32

Fig. 32 - Panorâmicas: inicial, ao instalar o sistema e final .

No trabalho de JANSON, et al., 2006 expuseram o estágio atual que se encontra a utilização dos mini-implantes, suas características principais, o que levar em

consideração na escolha do mini-implante, os métodos de instalação e

remoção, as áreas mais adequadas para sua instalação, as indicações e contraindicações, o prognóstico de sucesso, as intercorrências e a demonstração de um caso clínico. Concluíram que os mini-implantes chegaram para ficar e devem fazer parte do arsenal de todo ortodontista e que as possibilidades de tratamento são muitas e que movimentações dentárias que antes eram impraticáveis hoje podem ser consideradas de rotina. Nos tratamentos convencionais o mini-implante também faz uma grande diferença, principalmente nos casos de extrações, pois permite o controle total da ancoragem e maior previsibilidade de sucesso, independente da colaboração no uso

31 32

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009.


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de aparelhos de ancoragem (COSTA; RAFFAINL; MELSEN apud JANSON, et al., 2006). No trabalho de ARAÚJO et al., 2006 os autores se propõem a expor, baseando-se em experiências clínicas e publicações científicas, diversos aspectos referentes

aos

mini-implantes

ortodônticos.

Dentre

eles:

suas

principais

características, critérios de seleção, procedimento cirúrgico, tipos de movimentação ortodôntica a que se aplicam, associando a função específica aos respectivos locais de inserção para otimizar sua utilização, remoção e principais problemas e dificuldades em sua utilização. Concluíram que a ancoragem esquelética proporciona um adequado controle de forças, tanto em magnitude quanto em direção e que a utilização dos mini-implantes é recente na Ortodontia e tem-se mostrado extremamente promissora e que este recurso vem como uma opção a mais no tratamento ortodôntico, a fim de simplificar a mecânica e, em alguns casos, viabilizar a terapia, diminuindo o tempo de tratamento. Para VILLELA et al., 2008, os mini-implantes têm grande aplicabilidade clínica, com destaque para intrusão de molares, devido a eficiência e simplicidade da mecânica, quando comparada à mecânica ortodôntica convencional. Com os mini-implantes evita-se a necessidade de tratamento endodôntico e reconstrução protética da unidade extruída ou métodos cirúrgicos de intrusão posterior, por meio de osteotomia subapical (BEZERRA; VILLELA; LABOISSIÈRE JÚNIOR; DIAS, 2004 apud VILLELA et al., 2008). De modo geral, a intrusão de molares por meio de mecânica convencional, além de limitada, é muito lenta e, na maioria das vezes, não se consegue criar um sistema de forças eficiente, com uma unidade de ancoragem capaz de evitar o componente extrusivo nos dentes desta unidade (BEZERRA; VILLELA; LABOISSIÈRE JÚNIOR; DIAS, 2004 apud VILLELA et al., 2008), (PARK; JANG; KYUNG, 2005 apud VILLELA et al., 2008). Neste artigo, os autores abordam pontos relevantes para o sucesso da utilização dos mini-implantes (Figuras 1, 2, e 3), como recurso de ancoragem esquelética para a intrusão dos molares, que depende do correto planejamento ortodôntico e cirúrgico. Segundo MIYAHIRA et al., 2007, a utilização de mini-implantes na ortodontia tem sido muito divulgada nos últimos anos como uma opção de ancoragem esquelética, com desempenho superior e sendo mais vantajosa que a ancoragem convencional com AEB (Aparelho extrabucal), PLA (Placa lábio ativa), barra


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transpalatina ou Botão de Nance. Os mini-implantes são indicados no manejo de algumas situações clínicas de difícil controle de ancoragem como: mesialização (Figuras 33-34), distalização e/ou verticalização de molares (Figuras 35-37); extrusão ou intrusão dentária (38-41), fechamento de espaços (Figuras 42-44) e desvios de linha média (Figura 45-46). Os autores demonstraram por meio de um caso clínico, a desimpacção de segundo molar inferior com o uso de mini-implantes. Ao final concluíram que o uso de mini-implantes como ancoragem esquelética em um local que possibilite adequada biomecânica permite a desimpacção de segundos molares inferiores, de maneira mais simples, rápida e eficiente, sem a necessidade da instalação prévia do aparelho ortodôntico. Mesialização de molares superiores e inferiores

Fig. 33- Mesialização do segundo molar 33 inferior com braço de força .

34

Fig. 34- Ponto de aplicação de força .

Distalização dos caninos superiores nos casos de agenesia de incisivos laterais

35

Fig.35- Vistas intrabucais- nivelamento e alinhamento das arcadas .

33

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 35 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 34


28

36

Fig. 36- Distalização inicial dos caninos superiores .

37

Fig.37- Distalização dos caninos e correção da linha média superior .

Intrusão de incisivos

Fig. 38- Intrusão 38 superiores .

36

de

incisivos

Fig. 39- Situação clínica no momento da remoção dos mini-implantes, 3 meses após o início da aplicação da 39 força .

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 1 – fev./mar. 2009. 38 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 39 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 37


29

Fig. 40- Aplicação de força para intrusão do segmento anterior. É colocado um fio retangular de aço inoxidável, seccionado na distal dos caninos, com ganchos posicionados na direção dos miniimplantes e aplicada a força por 40 meio de elásticos em cadeia .

Fig. 41- Situação clínica no momento da remoção dos mini-implantes, 3 meses 41 após o início da aplicação da força .

Fig. 42- Paciente com necessidade de ancoragem máxima no arco superior utilizando mini-implante como 42 ancoragem .

Retração dos elementos dentários ântero-inferiores

Fig. 43- Ancoragem indireta para retração no arco inferior (mini-implante ancorando o molar 43 inferior) . 40

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 42 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 43 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 41


30

Retração anterior superior e inferior

44

Fig. 44- Ancoragem máxima em paciente com biprotusão .

Correção da linha média superior

Fig. 45- Na fotografia inicial, observa-se desvio de linha média superior. Utilizou-se fio retangular de aço inoxidável com um gancho soldado na face mesial do dente 11, e utilizou-se uma mola de níquel- titânio entre o gancho e o braquete, para distalizar o dente. O efeito indesejado da mola foi neutralizado soldando-se um gancho na distal do dente (que foi amarrado ao mini-implante) e um gancho na mesial do segundo molar superior 45 direito, para impedir a mesialização desse dente .

46

Fig. 46- Vista intrabucal inicial, intermediária e com a linha média corrigida .

BICALHO et al., 2009 disseram que um movimento particularmente difícil de ser realizado pelos ortodontistas, sem causar efeitos colaterais indesejados, é a verticalização de molares inferiores e descreveram a verticalização de terceiros molares inferiores, com mínimos efeitos colaterais e reduzido número de acessórios 44

Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 46 Fonte: Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4 – ago./set. 2006. 45


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ortodônticos, utilizando-se de ancoragem esquelética indireta fornecida por miniimplantes ortodônticos de titânio autoperfurantes. A maior dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar é impedir a sua extrusão, resultado da aplicação de forças ao nível de coroa dentária, fora do centro de resistência do dente e que, por essa razão, produz movimentos de translação e rotação (SAKIMA, 1999 apud BICALHO et al., 2009). MASIOLI et al., 2005 apresentaram a utilização da mini-placa de titânio e o parafuso palatal como ancoragem para a intrusão de dentes posteriores maxilares tornando-se possível a reabilitação protética e desta forma o tratamento ortodôntico. Para que um protesista possa realizar uma reabilitação protética em um paciente que apresenta extrusão de molares, por perda do dente antagonista, ele precisa recorrer muitas vezes a soluções bastante controversas como desvitalização dentária, intrusão cirúrgica do bloco ósseo ou até mesmo extração do elemento extruído para que o paciente possa ser reabilitado de maneira adequada (WHITE; TERRY, 1991 apud MASIOLI et al., 2005). A solução deste problema sempre foi extremamente frustante para o ortodontista, porque com a utilização de aparelhos fixos é muito mais provável que haja extrusão dos dentes adjacentes do que intrusão do dente que já sofreu sobre-erupção (ARMBRUSTER; SHERIDAN; NGUYEN, 2003 apud MASIOLI, et al., 2005). Muitos métodos para controlar a erupção de molares dentro da Ortodontia têm sido propostos como extrabucal tração alta, mentoneiras verticais e aparelhos removíveis, porém o resultado destas aparelhagens sempre foi limitado, porque necessitam da colaboração do paciente (SHERWOOD; BURCH; THOMPSON, 2002 apud MASIOLI et al., 2005). Em função disso os implantes ósseos-integrados passaram a ser utilizados como um tipo de ancoragem intrabucal absoluta, isto é, não se movimentam com os dentes quando submetidas a forças ortodônticas (HIGUCHI; SLACK, 1991 apud MASIOLI et al., 2005), (VALERON; VELASQUEZ, 1996 apud MASIOLI et al.,2005), (VAN ROEKEL, 1989 apud MASIOLIet al., 2005) sem necessitar da colaboração do paciente e sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis. PEDRIN et al., 2010 disseram que os casos de assimetrias dentoalveolares representam um desafio na prática ortodôntica, e normalmente apresentam uma relação sagital dos molares de Classe I de um lado e de Classe II do outro, sendo este tipo de má-oclusão classificada como Classe II subdivisão. Os tratamentos mais comuns são extrações dentárias assimétricas, utilização de aparelhos ortopédicos


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funcionais, realização de desgastes interproximais e uso de elásticos intermaxilares, dependendo da etiologia da assimetria, do desvio da linha média, da quantidade de apinhamento e do perfil do paciente. Na correção das assimetrias, muitas vezes, há dificuldades mecânicas no controle de ancoragem, sendo necessário um planejamento para que se evitem efeitos colaterais como desvios indesejados de linha média durante a correção da má-oclusão. A simplificação do tratamento basicamente se encontra na obtenção de bons resultados, com previsibilidade e com menor necessidade de colaboração do paciente, havendo boa aceitação na clínica ortodôntica e diminuindo, muitas vezes, o tempo de tratamento. MELO et al., 2010

avaliaram o índice de sucesso de mini-implantes

instalados com finalidade de ancoragem para inúmeras situações de movimentação ortodôntica, como verticalização, intrusão e distalização de molares, retração de dentes anteriores, intrusão de incisivos, entre outras. O índice de sucesso foi de 90,91% tendo o período variado de acordo com o tipo de movimento indicado. De acordo com os dados registrados, pode ser concluída a eficácia da utilização de mini-implantes como ancoragem ortodôntica, desde que seja realizado um planejamento cuidadoso levanto-se em consideração alguns fatores de risco, como densidade do osso no local de inserção. LEAL et al., 2010 evidenciaram as diversas alternativas na utilização dos mini-implantes como ancoragem durante o tratamento ortodôntico. Os mini-implantes fornecem uma ancoragem fixa, prevenindo movimentos colaterais indesejados, facilitando a mecânica de casos considerados complexos. Por meio dos casos clínicos apresentados, verificou-se que os mini-implantes consistem em um eficiente dispositivo de ancoragem ortodôntica, além de apresentarem facilidade de instalação, custo relativamente baixo e técnica cirúrgica simplificada. Entretanto, faz-se necessário um planejamento correto do ponto de inserção do mini-implante e da mecânica a ser empregada. As principais indicações para a utilização dos miniimplantes são: (1) indivíduos com necessidade de ancoragem máxima; (2) indivíduos não colaboradores; (3) indivíduos com necessidade de movimentos dentários considerados complexos para a Ortodontia quando utilizados métodos tradicionais de ancoragem (MARASSI; LEAL; HERDY, 2005 apud LEAL et al., 2010). GONÇALVES et al., 2010 apresentaram a correção de uma má oclusão de Classe II divisão 1 subdivisão esquerda por distalização unilateral de molares


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superiores do lado esquerdo mediante a utilização de dispositivos de ancoragem esquelética posicionados distalmente ao segundo molar esquerdo. No final, concluíram que o emprego dos mini- implantes na região do túber da maxila foi efetivo para a distalização dos molares superiores e como ancoragem para o fechamento dos espaços na mecânica subsequente. Os mini-implantes têm como vantagens: menor dependência da colaboração do paciente, menor volume do aparelho ortodôntico, maior previsibilidade no tratamento ortodôntico, menor tempo de tratamento, maior conforto, estética favorável, simplificação da mecânica ortodôntica, menor efeito colateral indesejável, cirurgia de instalação e remoção simples, baixo custo, dispensa uso de laboratório e propicia fácil higienização (LABOISSIERE JÚNIOR, 2005 apud GONÇALVES et al., 2010). MASSARI et al., 2005 abordam os principais tópicos relacionados ao uso dos mini- implantes em Ortodontia: revisão de literatura; indicações; contraindicações; planejamento; instrumental; preparo para instalação; procedimentos cirúrgicos; pós-operatório; aplicação de força; aplicações clínicas; complicações; índices de sucesso e chaves para aumento no sucesso no uso dos mini-implantes durante o tratamento ortodôntico. No final do trabalho, os autores concluiram que os mini-implantes têm-se mostrado efetivos como métodos de ancoragem em Ortodontia, sendo sua instalação e remoção relativamente simples. Devido ao seu tamanho reduzido apresenta possibilidade de inserção em vários locais, possibilitando inúmeras aplicações clínicas, com mínima colaboração do paciente. Com o auxílio dos miniimplantes é possível ampliar as possibilidades de tratamento, além de tornar mais fáceis os casos, antes considerados complexos para a Ortodontia com métodos tradicionais de ancoragem. SOARES et al., 2011

objetivaram demonstrar que já é possível aliar a

conduta terapêutica de expansão maxilar com os mini-implantes como uma opção de tratamento em casos nos quais o uso de expansores dento-suportados ou dentomucosuportados tenha alguma contra-indicação. A expansão rápida da maxila tornou-se um procedimento comum no dia a dia do ortodontista, que através do rompimento da sutura palatina mediana e da desorganização das demais suturas do complexo crânio-facial consegue o descruzamento da mordida posterior e aumento do perímetro do arco maxilar, entre


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outras alterações (BELL,1982 apud SOARES et al.,2011). Entretanto, nem sempre é possível conseguir essa expansão, devido à ossificação da sutura palatina. O fechamento da sutura palatina mediante torna-se, então, o fator determinante em situações de insucesso na terapêutica da disjunção palatina. BENÍCIO et al., 2010 apresentaram um caso clínico, no qual a intrusão do segundo molar superior direito foi realizada com o auxílio de mini-implantes, e chegaram a conclusão que o uso deste dispositivo proporcionou uma mecânica ortodôntica eficiente, de fácil aplicação, de boa aceitação pelo paciente e não piorou a higiene bucal. Além disto, os mini-implantes agilizaram o tratamento ortodôntico, diminuindo o tempo para promover a intrusão de um segundo molar superior. Por outro lado, os mini-implantes se mostraram sensíveis a falhas e perdas, em uma região com pouco osso ou com má qualidade óssea (ossos muito densos ou medulares). ZÉTOLA et al., 2005 fizeram uma revisão de literatura em relação ao uso dos pinos de ancoragem ortodôntica, relataram um caso com a sua utilização e discutiram alguns aspectos em relação à ancoragem rígida na Ortodontia. A ancoragem dentária pode ser usada como auxílio no tratamento ortodôntico, entretanto para movimentos dentário nos quais a ancoragem tem que ser máxima, o uso do dispositivo extrabucal seria o mais indicado. Esses dispositivos são muito utilizados e possuem uma boa eficiência, porém são dependentes da cooperação do paciente, podendo afetar a previsibilidade do sucesso e o tempo previsto do tratamento. Implantes dentários ou pinos intra-ósseos poderiam atuar como ancoragem para que movimentos dentários pudessem ser realizados em qualquer direção na ausência de forças recíprocas indesejáveis (CREEKMORE, 1983 apud ZÉTOLA et al., 2005). Atualmente as mini-placas podem ser utilizadas na Ortodontia quando é necessária a ancoragem rígida, isto é, quando implantes, miniplacas, mini-implantes, parafusos de titânio ou pinos poderiam atuar como ancoragem para que movimentos dentários pudessem ser realizados em qualquer direção na ausência de forças recíprocas indesejáveis. Além disso, este tratamento possui algumas vantagens, tais como: eliminar a dependência da ancoragem intrabucal e extrabucal, estética favorável, redução da aparelhagem ortodôntica prevendo-se o resultado final (WERBEIN, 1999 apud ZÉTOLA et al., 2005).


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CONCLUSÃO Os mini-implantes são um excelente método de ancoragem total em ortodontia e proporcionam ótimos resultados, desde que seja realizado um cuidadoso planejamento ortodôntico/cirúrgico, porque leve em consideração alguns fatores de risco, como densidade do osso no local de inserção, mas ainda os miniimplantes não são capazes de resistir às forças de rotação. Os mini-implantes são de fácil implantação, tamanho pequeno, imediata função, fácil remoção, proporciona uma simplificação da mecânica ortodôntica e diminuição do tempo de tratamento, pois não dependem da cooperação do paciente. A única desvantagem é o rigoroso controle da higienização na região do mini-implante.


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ANEXO A- REVISÃO DE ORTOGRAFIA. Profissional responsável: Profª. Célia Maria Giansante Braite Leal. Formação: Letras/tradutor pela Unesp de São José do Rio Preto. Identidade profissional (Registro no MEC): 59978-LP


O Uso de Mini-implantes em Ortodontia como Ancoragem Ortodôntica