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FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (GRUPO CIODONTO)

CÉSAR AUGUSTO ZANLORENZI NICODEMO

CONDUTAS DO CIRURGIÃO DENTISTA FRENTE AO PACIENTE PORTADOR DE APNEIA DO SONO

BOTUCATU 2013


CÉSAR AUGUSTO ZANLORENZI NICODEMO

CONDUTAS DO CIRURGIÃO DENTISTA FRENTE AO PACIENTE PORTADOR DE APNEIA DO SONO

Monografia apresentada ao curso de Especialização Lato Sensu da Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), como requisito parcial para conclusão do curso de Ortodontia. Orientador: Prof. Me. Gastão Moura Neto

BOTUCATU 2013


Nicodemo, César Augusto Zanlorenzi. Condutas do cirurgião dentista frente ao paciente portador de apneia do sono. / César Augusto Zanlorenzi Nicodemo. – 2013. 35 f.: il. Orientador: Gastão Moura Neto. Monografia (especialização) – Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), 2013. 1. Ortodontia. 2. Apneia. I. Título. II. Gastão Moura Neto.


RESUMO

Atualmente há na sociedade uma alta incidência e prevalência de distúrbios do sono, sendo os mais comuns, o ronco, a apneia e hipopneia (SAHOS). A síndrome está diretamente relacionada à diminuição da qualidade de vida do paciente, pois está relacionada com a sonolência diurna, déficits de atenção, acidentes de trânsito e trabalho, e problemas conjugais e sociais. A demanda por tratamento aumentou de forma significativa nos últimos anos. É necessária uma integração de vários profissionais, como médicos, dentistas e fonoaudiólogos para tratá-la. O dentista tem um papel importante neste contexto, uma vez que está em contacto íntimo com as estruturas anatômicas responsáveis por esta desordem. Portanto, o dentista deve fazer um diagnóstico correto, avaliação e tratamento destes distúrbios do sono. No entanto, o dentista deve ser orientado por um profissional. Depois de testes específicos, o profissional terá visão completa do quadro e poderá orientar o dentista quando necessário. Específicos para o ronco e apneia do sono, os aparelhos orais representam uma alternativa importante para o tratamento, uma vez que têm uma alta taxa de aceitação do paciente. Estes aparelhos estão diretamente relacionados ao conforto, eficiência, facilidade de manuseio e valores para o bem estar do paciente. O dentista é de extrema importância para o tratamento de pacientes com SAHOS, para diagnosticar os sinais e sintomas de distúrbios do sono e fatores de risco. Com o relatório em mãos do paciente, o dentista pode encaminhar o paciente para um especialista. Após o diagnóstico correto do médico, o dentista pode tratar o paciente com aparelhos orais, rastreamento e monitoramento de seus efeitos a médio e longo prazo. Palavras-chave: Síndromes da apneia do sono; aparelhos ortodônticos; condutas na prática dos dentistas.


ABSTRACT

There are currently into society a high incidence and prevalence of sleep disorders, the most common, snoring, apnea and hypopnea syndrome (OSAHS). The syndrome is directly related to decrease quality of life of the patient, because it is related to daytime sleepiness, attention deficits, traffic accidents and work, and marital and social problems. The demand for treatment has increased significantly in recent years. An integration of various professionals such as doctors, dentists and speech therapists to treat it is necessary. The dentist has an important role in this context since it is in close contact with the anatomical structures responsible for this disorder. Therefore, the dentist must make a correct diagnosis; evaluation and treatment of these sleep disorders. However, the dentist should be guided by a professional; the professional will have complete overview of the framework and can guide the dentist when needed. Specific for snoring and sleep apnea, oral appliance are an important alternative for treatment, since they have a high rate of patient compliance. These appliances are directly related to comfort, efficiency, ease of use and value for the well being of the patient. The dentist is of utmost importance for the treatment of patients with OSAHS, to diagnose the signs and symptoms of sleep disorders and risk factors. With the report in hand the patient, the dentist may refer the patient to a specialist. After the correct diagnosis from the doctor, the dentist can treat the patient with oral appliances, tracking and monitoring of their effects in the medium and long term. Keywords: Sleep apnea syndromes; orthodontic appliances; dentist’s practice patterns.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Livro: The Posthumous Papers of the Pickwick Club. A. Capa do livro. B. Personagem Joe. (Fonte: DICKENS, 1836). .............................................................. 8 Figura 2- Vias aéreas superiores. A. Passagem de ar em condições de normalidade. B. Bloqueio da passagem de ar durante o sono. (Fonte: SALLES et al., 2005). ...... 14 Figura 3- Ilustrações de telerradiografias em norma lateral. A. Telerradiografia em um indivíduo em normalidade. B. Telerradiografia em indivíduo portador de SAHOS. (Fonte: MARQUES; MANIGLIA; CAROLINE, 2005). ............................................... 17 Figura 4- Máscara nasobucal do CPAP. (Fonte: RASHED; HERAVI, 2006). ........... 18 Figura 5- Aparelho elevador palato. (Fonte: ITO et al., 2005). ................................. 20 Figura 6- Aparelho retentor lingual. A. Aparelho. B. Paciente com o aparelho. (Fonte: LAZARD et al., 2009). .............................................................................................. 20 Figura 7- Aparelhos intrabucais de avanço mandibular. A. Aparelho monobloco. B. Aparelho duobloco. (Fonte: FERGUSON et al., 1996). ............................................ 21 Figura 8- Ilustração representando o uso de um aparelho reposicionador mandibular na ATM e na dentição. (Fonte: FRITSCH et al., 2001). ............................................ 22 Figura 9- Fotografias de perfil da paciente. A. Perfil frontal. B. Perfil lateral nota-se um severo retrognatismo mandibular. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .............................................................................................................. 23 Figura 10- Oclusão inicial. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .................................................................. 24 Figura 11- Oclusão inicial vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .............................................................................................................. 24 Figura 12- Telerradiografia em norma lateral. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .............................................................................................................. 24 Figura 13- Modelos de gesso. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ...................................................... 25 Figura 14- Modelo em gesso, vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .............................................................................................................. 25 Figura 15- Oclusão após o tratamento ortodôntico. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .......................... 25


Figura 16- Oclusão após o tratamento ortodôntico, vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ................................................................................ 26 Figura 17- Aparelho para tratamento de apneia e ronco. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ............................................................................................ 26 Figura 18- Aparelho para tratamento de apneia e ronco. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ............................................................................................ 26 Figura 19- Fotos mostrando a liberdade de protrusão, retrusão e abertura do aparelho. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ............................................................................................ 27 Figura 20- Foto mostrando a liberdade do movimento de lateralidade. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). .................................................................. 27 Figura 21- Paciente com o aparelho preconizado. A. Foto frontal. B. Foto lateral, nota-se a protrusão mandibular causada pelo aparelho. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ............................................................................................ 27 Figura 22- Telerradiografias em normal lateral. A. Paciente sem o aparelho. B. Paciente com o aparelho. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados). ............ 28


SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 8

2- PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 11

3- REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 12 3.1- TRATAMENTOS ................................................................................................ 17 3.2- CASO CLÍNICO.................................................................................................. 23 4- DISCUSSÃO ......................................................................................................... 29

5- CONCLUSÃO ....................................................................................................... 31

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 32

7- ANEXOS ............................................................................................................... 35


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1- INTRODUÇÃO

Segundo Cahali (2007), paleontologistas afirmam que há 300 mil anos ocorreu a mais importante evolução anatômica dos ancestrais humanos com a transformação das vias aéreas superiores (VAS). Incluindo o encurtamento da face, redução do ângulo entre as partes horizontal e vertical das VAS, anteriorização do forame magno e principalmente a descida da laringe. Esta transformação facilitou os movimentos da fala e linguagem. Porém, com essa nova anatomia das VAS, teve uma maior relevância respiratória à faringe, tornando propícia ao colapso durante a inspiração, particularmente durante o sono, tornando possível o aparecimento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Os primeiros relatos da síndrome, como suas causas, foram descritos em 1836, através de um personagem de uma novela escrita por Charles Dickens, chamada The Posthumous Papers of the Pickwick Club (Fig. 1A), que mostrava um menino chamado Joe (Fig. 1B), obeso, de apetite voraz, que sempre estava com sono e que ao dormir incomodava seus companheiros com o ronco (MARQUES; MANIGLIA; CAROLINE, 2005). Em 1918, William Osler nomeou uma síndrome de hipoventilação alveolar como síndrome de Pickwick, graças ao personagem, que incluía como características obesidade, hipersonolência, respiração forçada e cor pulmonale, coloração azulada da pele, devido à falta de O2 no sangue (VINHA et al., 2010).

A

B

Figura 1- Livro: The Posthumous Papers of the Pickwick Club. A. Capa do livro. B. Personagem Joe. (Fonte: DICKENS, 1836).


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Na cultura popular é normal ouvir: “quando uma pessoa está dormindo e roncando, ela está dormindo bem e profundamente”. Porém, essa fala popular é um mito. Pois, o ronco é o som do ar que passa com dificuldade pelas vias aéreas superiores (DUARTE, 2006). Os estudos sobre o sono começaram a evoluir a partir de 1953 com a evolução das técnicas de eletroencefalograma e eletrocardiograma. Antes disso, o sono era tido para os pesquisadores como um estado de total inatividade do organismo e principalmente cerebral. Pelos estudos descobriu-se que durante o sono é mantido um processo neural ativo extremamente importante para o controle da homeostase, e por meio do qual, todo o organismo, incluindo o sistema nervoso central é renovado (KELLY; KANDEL,1991). Nos anos seguintes foram aplicados mais parâmetros e também a polissonografia aos estudos. Esta última permitiu qualificar e quantificar os tipos de apneia, os quais foram publicados, inicialmente, por Rechtschaffen e Kales (1968). Devido à alta incidência e prevalência da apneia do sono, na sociedade atual e de suas sérias consequências, a SAHOS é atualmente considerada um problema de saúde pública, pois está diretamente relacionada à sonolência diurna, déficits de atenção, acidentes de trânsito e de trabalho, problemas sociais e conjugais, além da queda na qualidade de vida do portador da síndrome (ITO et al., 2005). Há evidências crescentes que a SAHOS não tratada pode causar várias doenças comórbidas como a hipertensão sistêmica, depressão, acidente vascular cerebral (AVC), angina e arritmias cardíacas (ESKAFI et al., 2004). Estudos epidemiológicos sugerem que a SAHOS atinge 2% a 4% da população, atingindo crianças, adolescentes e adultos. Sendo mais frequente em indivíduos obesos e a partir da quarta década de vida (PATIL et al., 2007). Para Cavalcanti e Souza (2006), o exato diagnóstico e a escolha para o tratamento devem ser realizados pelo médico especialista. De acordo com a gravidade da doença, o profissional irá escolher entre várias modalidades de tratamento, as quais incluem o uso do aparelho para pressão aérea positiva contínua (CPAP), mudança de hábitos comportamentais, tratamento cirúrgico e farmacológico, terapia miofuncional e utilização de aparelhos intraorais (AIO). Diante da seriedade dessa patologia, atualmente, há crescente atenção de várias especialidades: Medicina, Odontologia, Nutrição e Fonoaudiologia para o correto tratamento interdisciplinar. Os aparelhos intraorais são considerados ótima


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opção de tratamento para casos de apneia leve e moderada e para pacientes que rejeitaram o uso do CPAP e de cirurgias. O ortodontista/ortopedista tem importância enorme dentro da equipe multidisciplinar, em que pode diagnosticar a doença, confeccionando, ajustando e controlando o uso do aparelho intraoral para essa finalidade. O ortodontista/ortopedista também pode intervir durante a infância e adolescência, prevenindo assim a doença.


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2- PROPOSIÇÃO

O trabalho tem como objetivo informar ao profissional de Odontologia como deve atuar diante de um paciente com sinais e sintomas apneicos, para que o profissional seja capaz de realizar um correto diagnóstico, encaminhamento e tratamento junto a uma equipe multidisciplinar. Além de mostrar sua importância nessa equipe podendo contribuir para a prevenção e tratamento através de aparelhos intraorais específicos.


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3- REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Guyton e Hall (2006), o sono é definido como um estado de inconsciência de um indivíduo, sendo que, este pode ser despertado desse sono por algum estímulo. Existem vários estágios do sono, variando do muito leve ao sono muito profundo. Pesquisadores do assunto dividem o sono em dois tipos, o sono de ondas lentas que predomina durante a noite e o sono com movimentos rápidos dos olhos (sono REM). O sono de ondas lentas é extremamente relaxante, o qual é associado à diminuição do tônus vascular periférico, ocorrendo uma diminuição de 10% a 30% na pressão arterial, na frequência respiratória e na taxa metabólica basal. O sono REM, normalmente, corresponde a 25% do sono, e dura de 5 a 30 minutos. Esse tipo de sono tende a ocorrer em maior número, com o passar da noite, à medida que a pessoa fica mais descansada. Durante esse sono ocorrem os sonhos ativos, os quais são lembrados ao acordar, além dos movimentos musculares ativos (GUYTON; HALL, 2006). Até o presente momento, o sono ainda não está completamente esclarecido. Em relação a esse tipo de sono, sabe-se que ele serve para restaurar os níveis normais de atividade e equilíbrio entre as diferentes partes do sistema nervoso central, bem como a conservação do metabolismo energético, a cognição, a termorregulação, a maturação neural e a saúde mental (KANDEL; SCHWARTZ; JESSEL, 2003). Os distúrbios do sono são muito variados. Esses distúrbios vão desde sonambulismo, narcolepsia, movimentos periódicos das pernas, à apneia e ronco (PATROCÍNIO; PATROCÍNIO, 1999). Segundo a Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS), dentre os vários distúrbios do sono, os mais comumente encontrados são os problemas respiratórios: o ronco e a apneia do sono, SAHOS (THE REPORT OF AN AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE, 1999). Os indivíduos que não possuem a SAHOS apresentam apenas um ronco suave e contínuo sem os despertares (LANDA; SUZUKI, 2009). Atualmente, perto de 14% das mulheres e 27% dos homens sofrem de roncopatias. Essa porcentagem


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é crescente numa faixa etária superior a 40 anos, em 24% nas mulheres, e 36% nos homens (SOARES et al., 2010). Segundo Ito et al. (2005), a SAHOS atinge aproximadamente 2% da população feminina e 4% da masculina, podendo estar presente em qualquer faixa etária, porém com incidência maior entre os 40 e 60 anos. Em indivíduos, que apresentam a apneia do sono, ocorre uma forte respiração sonora, em que causa o ronco pela parcial obstrução e relaxamento dos músculos da faringe. Esse ronco é contínuo, sendo interrompido por um silêncio (ausência da respiração). Durante esse período ocorre uma diminuição significativa da pressão de O2 e aumento na pressão de CO2, o que estimula a respiração, causando movimentos respiratórios e micro despertares. Esses períodos ocorrem várias vezes, durante a noite, em um paciente com a síndrome. Por essa razão, esses indivíduos, portadores da síndrome em questão, apresentam sonolência excessiva diurna, frequência cardíaca alta, atividade simpática elevada, hipertensão pulmonar e sistêmica, aumentando o risco de doenças cardiovasculares (GUYTON; HALL, 2006). Com o colapso das vias aéreas superiores e ausência da ventilação alveolar adequada ocorrem a dessaturação da oxihemoglobina e o desenvolvimento de um quadro de hipóxia e hipercapnia, aumentando assim o nível de CO 2 no sangue arterial. Em pacientes que apresentam apneia, esse aumento do gás carbônico é responsável pela depressão da atividade neuromuscular dos músculos dilatadores da faringe (genioglosso, palatoglosso e tensor do véu palatino), piorando a obstrução. Conforme o nível de gás carbônico aumenta, ocorre a vasoconstrição pulmonar. Essa ocorrência eleva também a pressão pulmonar, e estimula o sistema nervoso central; e por meio de quimiorreceptores e mecanorreceptores ativam o tronco cerebral. Então, ocorrem os microdespertares noturnos, e acontece a reabertura das vias aéreas (ROSA et al., 2010). Normalmente, quando se dorme, os músculos que controlam a língua e o palato mole mantêm as vias aéreas abertas (Fig. 2A). Se esses músculos relaxam, as vias aéreas se estreitam, causando o ronco e dificuldades na respiração (hipopneia). Porém, quando os músculos relaxam em demasia as vias aéreas ficam completamente obstruídas, impedindo a respiração. A esse fato, dá-se o nome de apneia obstrutiva do sono (Fig. 2B), definida pela AAMS como a cessação de fluxo de ar pela boca ou pelo nariz por 10 segundos ou mais. Isso ocorre durante o sono,


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com frequência de cinco vezes ou mais por hora. A hipopneia é a diminuição do fluxo de ar em 50% de seu total ou por pelo menos há a diminuição do ar durante 10 segundos. A hipopneia é acompanhada de “microdespertar” e/ou da queda na saturação de oxihemoglobina sanguínea em torno de 2 a 4% (DUARTE, 2006).

A

B

Figura 2- Vias aéreas superiores. A. Passagem de ar em condições de normalidade. B. Bloqueio da passagem de ar durante o sono. (Fonte: SALLES et al., 2005).

Durante a noite, o paciente passa por vários ciclos de sono/microdespertar. Esse processo leva o indivíduo a uma qualidade de sono ruim. As consequências desse sono ruim são: sonolência diurna excessiva, irritabilidade, depressão, falta de atenção, dificuldade de memorização, impotência sexual, fadiga e dor de cabeça. Além de apresentar hipóxia durante as apneias, há uma queda significativa de oxigênio no sangue causando hipertensão sistêmica e pulmonar (DUARTE, 2006). Atualmente, com toda tecnologia, cirurgiões dentistas e profissionais especializados, só aumentam: os casos de hipertensão sistêmica, acidente vascular cerebral (AVC), angina e arritmias cardíacas associadas à SAHOS, se não houver tratamento adequado (ESKAFI et al., 2004). A apneia do sono, somada à obesidade e às desordens cardiorrespiratórias, tornou-se um problema de saúde pública, devido a sua alta incidência, prevalência e consequências. A apneia está comumente associada a acidentes de trânsito e de trabalho devido à sonolência diurna e diminuição da atenção. Pode ocorrer através da apneia, queda da qualidade de vida e até problemas conjugais (ITO et al., 2005).


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A polissonografia é considerada um exame padrão ouro para o correto diagnóstico da SAHOS. Esse exame é realizado em hospitais e clínicas do sono, nos quais o paciente é monitorado enquanto dorme. Os registros mínimos são o eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma submentoniano. Através do exame da polissonografia há o diagnóstico da SAHOS. Mas, para esse diagnóstico é necessário a ocorrência de, no mínimo, cinco apneias, hipopneias ou ambas, por hora de sono avaliado através do índice de apneia e hipopneia (IAH). Clinicamente, o IAH é usado para classificar a gravidade da síndrome, sendo considerado normal, o valor até cinco; o valor de cinco a 15, considerado leve; o valor de 15 a 30, considerado moderado e o valor acima de 30, considerado grave (THE REPORT OF AN AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE, 1999). O cirurgião dentista tem papel importante diante da patologia estudada. Pois, ele está muitas vezes, mais próximo de algumas características físicas importantes para o diagnóstico dos pacientes possuidores das síndromes: retrognatia, hipertrofia amigdaliana, palato mole abundante e a macroglossia. Por isso, no ano de 2007, a Associação Brasileira do Sono, juntamente com outras especialidades da medicina, buscou uniformizar no Brasil o diagnóstico e tratamento da SAHOS, em crianças, adolescentes e adultos. A Odontologia teve três integrantes nessa junta, convidados pela Associação Brasileira do Sono (CHAVES JUNIOR et al., 2011). É fundamental avaliar a morfologia craniofacial do paciente, atentando-se para alterações no desenvolvimento da maxila e da mandíbula, concentração de gordura no tronco, levando a um paciente com pescoço curto, excesso de gordura na região submentoniana e osso hioide deslocado. Más oclusões como a Classe II com envolvimento mandibular, mordida cruzada, palato ogival, atresia maxilar e mordidas abertas, devem ser avaliadas (ZONATO; BITTENCOURT; MARTINHO, 2003). Porém, não basta apenas um exame físico para o diagnóstico da doença. Para o correto diagnóstico clínico deve-se questionar o paciente sobre suas queixas, as quais variam entre: cefaléia matutina, irritabilidade, fadiga e sono durante o dia. Normalmente, o paciente não é capaz de relatar a ocorrência de episódios de apneia e despertares. Por esse motivo é importante fazer a anamnese na presença de familiares ou do cônjuge, os quais podem responder pelo paciente (BALBANI; FORMIGONI, 1999).


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Para Duarte (2006), são fatores de risco para a apneia do sono: a obesidade, o uso de sedativos, tabagismo e o consumo de álcool; itens, também, importantes na anamnese do paciente. Os indivíduos obesos apresentam deposição de gordura aumentada nos tecidos moles da faringe ou ainda uma compressão desse órgão devido às massas adiposas excessivas no pescoço (GUYTON; HALL, 2006). Sempre que houver suspeita da síndrome, deve-se encaminhar o paciente a um médico especialista, de preferência com encaminhamento feito por um profissional. O médico irá fazer o correto diagnóstico, o qual é composto de um questionário clínico qualitativo, exame físico, escala de Epworth e confirmado sempre com a polissonografia. Após esse procedimento, o profissional deverá escolher o tratamento adequado de acordo com a gravidade da doença (CAIXETA; JANSEN; CAIXETA, 2010). A cefalometria, a nasofaringoscopia e a ressonância magnética são utilizadas para a localização de sítios de obstrução das vias aéreas como exames complementares (MANCINI; ALOE; TAVARES, 2000). A cefalometria

e

sua

análise

representam

um importante

exame

complementar para o diagnóstico da síndrome, sendo este, considerado um exame de rotina. O ortodontista é um profissional apto para a realização do traçado e análise desse exame. Portanto, o ortodontista pode identificar determinantes anatômicos craniofaciais responsáveis pela pré-disposição dos pacientes à síndrome (STUCK; MAURER, 2008). Apesar de ser considerada limitada por ser realizada em posição ereta, com o paciente acordado e não mostrar com precisão os tecidos moles trata-se de um exame simples, de baixo custo e fácil análise (RODRIGUES; GONZALES; BILLODRE, 2004). Através da análise cefalométrica pode-se obter informações sobre deformidades craniofaciais, como medidas do crânio, posição do osso hioide, configuração mandibular, dimensões e posições da língua, relação dos planos mandibulares e posição de palato mole e úvula. Essa análise permite também a análise das medidas de perfil, para a correta indicação de pacientes, para cirurgia e o acompanhamento de possíveis alterações dentoesqueléticas, provocadas pelo uso dos aparelhos para apneia (CHAVES JUNIOR et al., 2011). As características mais significativas encontradas nas telerradiografias (Fig. 3) de pacientes com SAHOS são: menor comprimento da maxila, retrognatia maxilomandibular, aumento da altura facial inferior, aumento do ângulo da mandíbula, base


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do crânio encurtada, com ligeira rotação anti-horária, redução da dimensão da faringe, posicionamento inferior e verticalizado do osso hioide, estreitamento da velofaringe e a redução do espaço aéreo retroalveolar (RODRIGUES; GONZALES; BILLODRE, 2004).

A

B

Figura 3- Ilustrações de telerradiografias em norma lateral. A. Telerradiografia em um indivíduo em normalidade. B. Telerradiografia em indivíduo portador de SAHOS. (Fonte: MARQUES; MANIGLIA; CAROLINE, 2005).

3.1- TRATAMENTOS

O tratamento para a patologia depende principalmente da severidade dos sintomas e das manifestações clínicas e etiologia da obstrução das vias aéreas superiores. Esse tratamento pode ser dividido em três categorias: comportamental, clínico e cirúrgico (FERGUSON et al., 1996). O ortodontista também tem um papel importante no tratamento, pois trabalha com crianças e adolescentes de forma preventiva ou interceptora, promovendo nessa idade o crescimento ósseo, para pacientes: padrão II e III, além de conseguir fechar, descruzar uma mordida, o que poderia gerar futuramente um quadro de apneia ou ronco primário (CHAVES JUNIOR et al., 2011). A terapia para o tratamento da SAHOS inclui: o aparelho de pressão positiva e contínua (CPAP), aparelhos intraorais, tratamentos farmacológicos, cirurgias, e terapias combinadas. Sendo que, todos esses tratamentos podem ser associados a:


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acompanhamento nutricional, fonoaudiológico e higiene do sono (ITO et al., 2005; TUFIK, ALMEIDA, 2008). A utilização do CPAP (Fig. 4) é o tratamento de primeira escolha para a patologia. Entretanto, há muita rejeição a esse tipo de tratamento pelos pacientes. Nesse contexto, voltamos a recorrer ao cirurgião dentista que está apto a realizar o tratamento por meio dos aparelhos intraorais (LOWE et al., 2000).

Figura 4- Máscara nasobucal do CPAP. (Fonte: RASHED; HERAVI, 2006).

Os procedimentos cirúrgicos utilizados atualmente para o tratamento da SAHOS

incluem:

traqueostomia,

cirurgia

nasal,

uvuloplastia,

uvulopalatofaringoplastia, cirurgias ortognáticas, osteotomia mandibular com avanço do genioglosso e canalização da língua (ITO et al., 2005). Por causa da flacidez da musculatura orofaríngea decorrente da respiração inadequada, faz-se necessária a terapia miofuncional/fonoaudiológica, a qual visa à adequação dos componentes anátomo-morfológicos e anátomo-funcionais dos órgãos fonoarticulares, além de trabalhar com a postura do paciente, da sensibilidade, tônus e da mobilidade da musculatura orofacial e faríngea. Atualmente, o profissional da fonoaudiologia é de extrema importância dentro de um grupo para tratamento da SAHOS (ROSA et al., 2010). O tratamento farmacológico consiste no uso de remédios que aumentam a permeabilidade das vias aéreas, por exemplo, o uso de corticoides. Com esse tratamento evita-se o colabamento das estruturas mais flácidas, e aumenta a resposta do centro respiratório (ITO et al., 2005).


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Segundo a AAMS (THE REPORT OF AN AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE, 1999), é recomendado o uso de aparelhos intraorais em pacientes com ronco primário ou apneia suave que não conseguem mudar seus hábitos: perda de peso e mudança da posição ao dormir, além do uso para pacientes com apneia moderada e severa, os quais não se adaptaram ao CPAP. Ferguson et al. (1996, 2006) mostraram através de estudos que o aparelho intraoral foi efetivamente semelhante ao CPAP para pacientes com apneia leve e moderada, além de obter uma melhor aceitação diante ao tratamento com o CPAP. Atualmente, deve-se conduzir o tratamento com os aparelhos intraorais em conjunto a outros profissionais, tal qual o médico e o fonoaudiólogo. Quando o médico indicar o tratamento ao paciente, este deve enviar ao cirurgião dentista um encaminhamento por escrito para os devidos procedimentos. O profissional deve avaliar o paciente diante da possibilidade do uso do aparelho, podendo também contraindicá-lo, caso haja ausência dentária significante, ou problemas periodontais severos, além de distúrbios severos de face. Deve-se seguir um controle e manutenção pós-instalação do aparelho, além de um novo retorno ao médico para verificar sua eficácia. Importante lembrar que o acompanhamento, em longo prazo, é necessário (BITTENCOURT, 2007). Existe na literatura uma gama enorme de aparelhos para proteger o paciente da apneia do sono. A maioria desses aparelhos é desenhada para manter a mandíbula ou a língua em uma posição protruída, ou o palato mole levantado durante o sono, favorecendo assim a abertura das vias aéreas superiores (RYAN et al., 1999) Aparelhos elevadores do palato mole (Fig. 5) atualmente não são mais usados, pois possuem um botão em acrílico para sustentar o palato mole, mantendo assim a úvula levantada, facilitando a entrada de ar, porém causam muito desconforto e vômito (ITO et al., 2005). Os aparelhos que tracionam a língua (Fig. 6) são confeccionados com material flexível e avançam a língua por sucção e atualmente são indicados para pacientes edêntulos totais, pois os aparelhos para a protrusão mandibular necessariamente precisam de dentes ou de implantes para ser encaixados (ITO et al., 2005).


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Os aparelhos de avanço mandibular são os mais utilizados, pois anteriorizam a mandíbula e a língua, aumentando assim a dimensão das vias aéreas superiores, melhoram a passagem de ar e reduzem o colapso das estruturas como hipofaringe, orofaringe e nasofaringe (GALE et al., 2000). A mandíbula e o osso hioide são as estruturas ósseas que influenciam na dimensão das vias aéreas superiores. Com o avanço mandibular há um aumento da atividade dos músculos pterigóideos laterais e genioglosso, os quais transmitirão tensões à musculatura supra e infra-hióidea, reposicionando anterossuperiormente o osso hioide, ampliando as dimensões do conduto faríngeo. Reduz-se a vibração dos tecidos moles da orofaringe, com redução do ronco. Isso faz com que a ventilação durante o sono seja adequada (ITO et al., 2005).

Figura 5- Aparelho elevador palato. (Fonte: ITO et al., 2005).

A

B

Figura 6- Aparelho retentor lingual. A. Aparelho. B. Paciente com o aparelho. (Fonte: LAZARD et al., 2009).


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Existem muitos aparelhos intraorais para tratamento da SAHOS, variando quanto ao tamanho; confecção; tipo de material, rígido ou flexível; monobloco ou duobloco, unidos por elásticos, molas, entre outros dispositivos; além do tipo de retenção (RASHED; HERAVI, 2006). Os aparelhos monoblocos (Fig. 7A) são considerados os precursores dos aparelhos para tratamento da SAHOS, reposicionando a mandíbula anteriormente num único passo. Com o passar do tempo e com seu uso relativamente alto, há alguns anos percebeu-se que o aparelho monobloco causava efeitos secundários na articulação temporomandibular (ATM), devido ao avanço mandibular excessivo e rígido (HOEKEMA; STEGENGA; BONT, 2004). O aparelho duobloco (Fig. 7B) por sua vez, mesmo avançando a mandíbula, proporciona liberdade dos movimentos de lateralidade, protrusão, retrusão e abertura, reduzindo assim, o risco de desenvolver lesões na ATM, além de facilitar o uso e proporcionar conforto ao paciente em tratamento (ITO et al., 2005).

B A

Figura 7- Aparelhos intrabucais de avanço mandibular. A. Aparelho monobloco. B. Aparelho duobloco. (Fonte: FERGUSON et al., 1996).

Esses aparelhos possuem efeitos secundários em curto e em longo prazo. Desconfortos dentários, musculares e articulares, salivação excessiva, xerostomia, náuseas e irritação de gengiva e mucosa são os efeitos mais comumente encontrados em curto prazo com o uso do aparelho. Deve ser explicado ao paciente que esses efeitos tendem a desaparecer em poucas semanas, com o uso contínuo do aparelho (BAILEY, 2008). De acordo com Rashed e Heravi (2006), os efeitos em longo prazo relatados na literatura são: mordida aberta posterior, aumento da altura do terço facial inferior,


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diminuição do overbite e overjet, inclinação de incisivos inferiores, retroinclinação dos incisivos superiores (Fig. 8). Essas alterações obrigam o ortodontista a realizar um controle semestral no paciente, observando contatos oclusais, ajustando o aparelho, palpando ATM e músculos da mastigação, além de solicitar radiografias cefalométricas para controle (CALDAS et al., 2009). Esses tipos de aparelhos são indicados para pacientes dentados com quantidade de elementos suficientes, pois os dentes servem como ancoragem e retenção para o aparelho, além de casos de SAHOS leve e moderada, para pacientes que não aceitam o tratamento com CPAP e como coadjuvantes do tratamento cirúrgico (ITO et al., 2005). Portanto, são contraindicados para pacientes com doença periodontal ativa ou perda óssea acentuada, pacientes com disfunções temporomandibulares graves e pacientes em crescimento (KUSHIDA et al., 2006).

Figura 8- Ilustração representando o uso de um aparelho reposicionador mandibular na ATM e na dentição. (Fonte: FRITSCH et al., 2001).

Não existe determinação exata para o avanço mandibular, além de ser um assunto muito controverso na literatura. A maioria dos autores considera que o avanço terapêutico gire em torno de 50-75% da protrusão máxima da mandíbula, não ultrapassando o limite fisiológico da articulação, sendo esta de 7 mm. Porém, deve-se adequar o aparelho a cada paciente, verificando as queixas durante os ajustes e controles, minimizando o desconforto (TUFIK; ALMEIDA, 2008). A AAMS preconiza que o cirurgião dentista solicite uma polissonografia com o aparelho em posição final, após ajustes, para paciente com SAHOS. Após a comprovação da eficácia do aparelho, através do exame, deve-se realizar um


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acompanhamento

semestral

no

primeiro

ano

e,

posteriormente

um

acompanhamento anual. Nessas consultas é adequado avaliar a existência de efeitos secundários, a saúde das estruturas orais, além dos sinais e sintomas da síndrome (CAIXETA; JANSEN; CAIXETA, 2010). A polissonografia com o aparelho intraoral deve ser avaliada junto a um médico. Para o sucesso do tratamento, o aparelho intraoral pode ser avaliado através da normalização do IAH, diminuição dos microdespertares, da frequência e intensidade do ronco, e da dessaturação da oxihemoglobina (CAIXETA; JANSEN; CAIXETA, 2010).

3.2-CASO CLÍNICO

Paciente M. A. A. L. G., gênero feminino com 63 anos de idade, portadora de má oclusão de Classe II, com severo retrognatismo mandibular (Fig. 9), perfil convexo, respiradora bucal.

A

B

Figura 9- Fotografias de perfil da paciente. A. Perfil frontal. B. Perfil lateral nota-se um severo retrognatismo mandibular. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).


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A paciente apresentou-se à clínica com queixa principal de dentes tortos e sorriso feio (Fig. 10 a 12). Durante a anamnese ela relatou ronco noturno. Foi realizado todo tratamento estético e sugerido cirurgia ortognática para correção da Classe II (Fig. 13 e 14). A paciente não aceitou o procedimento cirúrgico. Nesse caso, foi instalado aparelho fixo estético apenas para alinhamento e nivelamento dos dentes (Fig. 15 e 16).

A

B

Figura 10- Oclusão inicial. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Figura 11- Oclusão inicial vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Figura 12- Telerradiografia em norma lateral. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).


25

A

B

Figura 13- Modelos de gesso. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Figura 14- Modelo em gesso, vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

A

B

Figura 15- Oclusão após o tratamento ortodôntico. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).


26

Figura 16- Oclusão após o tratamento ortodôntico, vista frontal. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Após o tratamento ortodôntico sugeriu-se o uso do aparelho intrabucal para tratamento de ronco e pediu-se uma polissonografia. O laudo polissonográfico mostrou que a paciente apresentava ronco primário e apneia leve. Foi sugerido ao médico responsável e à paciente, o tratamento com o aparelho intraoral (Fig. 17 a 22).

Figura 17- Aparelho para tratamento de apneia e ronco. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Figura 18- Aparelho para tratamento de apneia e ronco. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).


27

A

B

Figura 19- Fotos mostrando a liberdade de protrusão, retrusão e abertura do aparelho. A. Vista lateral direita. B. Vista lateral esquerda. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Figura 20- Foto mostrando a liberdade do movimento de lateralidade. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

A

B

Figura 21- Paciente com o aparelho preconizado. A. Foto frontal. B. Foto lateral, nota-se a protrusão mandibular causada pelo aparelho. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).


28

A

B

Figura 22- Telerradiografias em normal lateral. A. Paciente sem o aparelho. B. Paciente com o aparelho. (Fonte: MOURA NETO, dados não publicados).

Após a instalação e controle, a paciente foi questionada sobre o uso do aparelho. Ela relatou maior disposição durante o dia, menor quantidade de sono diurno, além da melhora no ronco, relatada pelo seu cônjuge. A mesma se mostrou super satisfeita com o uso do aparelho e seus resultados, além de apresentar praticamente nenhum desconforto com o uso.


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4- DISCUSSÃO

Thornton (1998), em um artigo publicado, fez uma crítica aos profissionais de Odontologia que tratam os distúrbios do sono. Porém, todos os outros artigos encontrados comprovam a eficácia do uso de aparelhos intraorais para tratar alguns distúrbios. De acordo com Tufik, Sampaio e Weckx (2000), foi criado, neste mesmo ano, pela Sociedade Brasileira de Sono, Rinologia e Otorrinolaringologia, um protocolo direcionado aos médicos para o correto diagnóstico e tratamento da SAHOS. O profissional especialista deve realizar uma avaliação clínica e questionar o paciente sobre a qualidade de vida e história do sono, utilizando questionários específicos. Caso haja suspeita da síndrome, o paciente deve ser submetido a uma polissonografia para comprovação. Tufik, Sampaio e Weckx (2000) afirmaram que o padrão-ouro para o tratamento da SAHOS continua sendo a terapia da pressão positiva das vias aéreas – CPAP. Porém, ainda existe muita resistência pelo paciente para o uso desse mecanismo. As principais queixas dos pacientes são: a claustrofobia e o desconforto facial causado pela máscara. Nesse contexto, os aparelhos intraorais de avanço mandibular ganham cada vez mais espaço para o tratamento da SAHOS, por serem bem aceitos pelos pacientes, os quais possuem baixo custo de manutenção, e são de fácil uso e manuseio (ITO et al., 2005). PrinselI (1999) condenou o uso dos aparelhos intraorais, indicando cirurgia de avanço mandibular nos casos de não adaptação do paciente ao CPAP. Ito et al. (2005) relatou a importância dessa cirurgia para casos de SAHOS graves e para pacientes com índice de massa corporal elevada. Porém, expõe que as complicações mais relatadas dessa cirurgia são as parestesias e a paralisia do nervo alveolar inferior. Afirma, ainda, a grande importância dos AIOs para pacientes com SAHOS leve e moderada. Há, ainda, outros tipos de cirurgias indicadas para o tratamento. Porém, os resultados são muitas vezes duvidosos, pois melhoram inicialmente a qualidade do sono do paciente, com recidivas posteriores, e ainda são encontrados casos em que não há melhora alguma após o procedimento cirúrgico (BORGES, PASCHOAL, 2005; FERGUSON et al., 2006). Borges e Paschoal (2005) afirmaram que a cirurgia


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mais indicada pelos médicos é a uvulopalatofaringoplastia, alegando ser efetiva em apenas 50% dos casos. Ferguson et al. (2006) realizaram uma revisão de literatura com 141 artigos publicados e compararam os resultados dos tratamentos com aparelhos intraorais específicos, CPAP e o procedimento cirúrgico de uvulopalatofaringoplastia. Encontraram os melhores resultados com o uso do CPAP, sendo indicado para qualquer grau de severidade da síndrome. Relataram também a grande rejeição pelo uso do CPAP, e em contrapartida a grande aceitação do uso do aparelho, lembrando ser eficaz apenas para casos de graus leves e moderados. Tufik e Almeida (2008) afirmaram que apenas 50% dos pacientes aceitaram usar o CPAP, porém apenas 20% fazem o uso correto, normalmente usando menor número de horas. Afirmou que o incômodo causado pelo AIO no início do tratamento cessa após alguns meses de uso. Diante dos artigos encontrados, foi observado que o uso do AIO é alternativo, atualmente, de grande valor. Porém, o tratamento deve ser sempre acompanhado por uma equipe multidisciplinar, composta por um médico especialista e, se o mesmo julgar necessário, um fonoaudiólogo. O cirurgião dentista é de grande importância para o diagnóstico, pois está em íntimo contato com sítios obstrutivos da região faríngea e desarmonias ósseas. Ele pode solicitar uma polissonografia quando julgar necessária. Porém, o diagnóstico é sempre prescrito pelo médico. Por esse motivo é importante que haja integração entre esses profissionais. O ortodontista é de grande importância para o tratamento ortopédico em crianças

e

adolescentes,

além

de

poder

intervir

em

desarmonias

maxilomandibulares e problemas ortodônticos. E assim, prevenir algum distúrbio de sono futuro, devido aos problemas dentários e ósseos.


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5- CONCLUSÃO

De acordo com a maioria dos estudos avaliados, o uso dos aparelhos intraorais para tratar a Síndrome da Apneia e Hipopneia do Sono (SAHOS) é de extrema importância na atualidade. Pois, eles são bem aceitos pelos pacientes, devido a sua facilidade no uso, manutenção, baixo custo, além de ser mais confortável quando comparado a outros tratamentos. É bastante indicado o uso dos aparelhos intraorais, nos casos da SAHOS leve e moderada. É indicado, também, para os pacientes, os quais não se adaptam ao CPAP e que apresentam SAHOS severa. Esses aparelhos também são indicados, mesmo que não eliminem totalmente os sinais e sintomas, visto que, melhoram a qualidade de vida do paciente e diminuem o grau de severidade da doença. Em alguns casos, ainda é recomendado o uso do aparelho intraoral simultaneamente ao uso do CPAP, pois se diminui a pressão aplicada no CPAP, favorecendo o resultado e o uso do aparelho pelo paciente. Nesse contexto, o cirurgião dentista é de extrema importância ao tratamento do paciente com SAHOS. No início, para diagnosticar os sinais e sintomas de um distúrbio do sono, além de fatores de risco, encaminhando o paciente a um médico especialista. Ele também pode intervir durante a fase de criança e adolescente para evitar os fatores de risco. Depois do correto diagnóstico dado pelo médico, o cirurgião dentista pode tratar o paciente com aparelhos intraorais, acompanhando e monitorando junto a um médico e fonoaudiólogo o seu efeito, a médio e longo prazo.


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6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAILEY, D. Oral devices for the treatment of obstructive sleep apnea. Chest, Park Ridge. 2008. Disponível em: <http://69.36.35.38/accp/pccsu/oral-devices-treatment-obstructive-sleep-apnea? page=0,3>. Acesso em: 10 ago. 2013. BALBANI, A. P. S.; FORMIGONI, G. G. S. Ronco e síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 45, n. 3, p. 273-278, jul./set. 1999. BITTENCOURT, L. R. A. Diagnóstico e tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono: guia prático. São Paulo: Livraria Médica Paulista, 2007. 100 p. BORGES, P. T. M.; PASCHOAL, J. R. Indicação inicial de tratamento em 60 pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos do sono. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 71, n. 6, p. 740-746, nov./dez. 2005. CAIXETA, A. C. P.; JANSEN, W. C.; CAIXETA, E. C. Aparelhos intra-orais para o tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Arquivo Brasileiro de Odontologia, Belo Horizonte, v. 6, n. 1, p. 38-44, jan./abr. 2010. CAHALI, M. B. Consequências da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 73, n. 3, p. 290-292, mai./jun. 2007. CALDAS, S. G. F. R. et al. Efetividade dos aparelhos intrabucais de avanço mandibular no tratamento do ronco e da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS): revisão sistemática. Dental Press Journal of Orthodontics, Maringá, v. 14, n. 4, p. 74-82, Jul./Aug. 2009. CAVALCANTI, A. L.; SOUZA, L. S. Terapêutica da síndrome da apnéia obstrutiva do sono: revisão de literatura. Odontologia Clínico-Científica, Recife, v. 5, n. 3, p. 189-193, jul./set. 2006. CHAVES JUNIOR, C. M. C. et al. Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono – aspectos interessantes aos ortodontistas. Dental Press Journal of Orthodontics, Maringá, v. 16, n. 1, p. 1-10, Jan./Feb. 2011. DICKENS, C. The posthumous papers of the Pickwick Club. Londres: Chapman and Hall, 1836. 130 p. DUARTE, E. R. Tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono e do ronco com placa reposicionadora da mandíbula: avaliação dos efeitos por meio de polissonografia e do exame físico da musculatura de pacientes sem disfunção craniomandibular. 2006. 242 f. Tese (Doutorado em Prótese Dentária) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2006. ESKAFI, M. et al. A mandibular advancement device reduces sleep disordered congestive heart failure. Swedish Dental Journal, Jonkoping, v. 28, n. 4, p. 155-63, Oct./Dec. 2004. FERGUSON, K. A. et al. A randomized crossover study of an oral appliance vs nasal-continuous positive airway pressure in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea. Chest, Park Ridge, v. 109, n. 5, p. 1269-1275, May 1996. FERGUSON, K. A. et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep, New York, v. 29, n. 2, p. 244-262, Feb. 2006. FRITSCH, K. M. et al. Side effects of mandibular advancement devices for sleep apnea treatment. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, New York, v. 165, n. 5, p. 813-818, Sep. 2001.


33

GALE, D. J. et al. Do oral appliance enlarge the airway in patients with obstrutive sleep apnea? A prospective computerized tomographic study. European Journal of Orthodontics, Oxford, v. 22, n. 3, p. 159-168, Apr. 2000. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1116 p. HOEKEMA, A.; STEGENGA, B.; BONT, L. G. M. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, Boca Raton, v. 15, n. 3, p. 137-155, May 2004. ITO, F. et al. Condutas terapêuticas para tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) e da síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS) com enfoque no aparelho anti-ronco (AAR-ITO). Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005. KANDEL, E. R.; SCHWARTZ, J. H.; JESSEL, T. M. Princípios da neurociência. 4. ed. São Paulo: Manole, 2003. 1412 p. KELLY D. D.; KANDEL, E. R. Physiology of sleep and dreaming: principles of neural science. New York: Elsevier, 1991. 1220 p. KUSHIDA, C. A. et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep, New York, v. 29, n. 2, p. 240-243, Feb. 2006. LANDA, P. G.; SUZUKI, H. S. Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono e o enfoque fonoaudiológico: revisão de literatura. Revista CEFAC, São Paulo, v. 11, n. 3, p. 507-515, jul./set. 2009. LAZARD, D. et al. The tongue retaining device: efficacy and side effects in obstrutive apnea syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, Wetchester, v. 5, n. 5, p. 431-438, Oct. 2009. LOWE, A. A. Oral appliances for sleep breathing disorders. In: KRYGER, M.; ROTH, T.; DEMENT, W. (Eds.). Principles and practice of sleep medicine. 3. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000. p. 929-939. MANCINI, M. C.; ALOE, F.; TAVARES, S. M. Apnéia do sono em obesos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v. 44, n. 1, p. 81-90, fev. 2000. MARQUES, C.; MANIGLIA, J.; CAROLINE, G. Estudo cefalométrico de indivíduos com síndrome da apnéia obstrutiva do sono: revisão da literatura. Arquivos Ciência da Saúde, São José do Rio Preto, v. 12, n. 4, p. 206-212, out./dez. 2005. PATIL, S. P. et al. Adult obstructive sleep apnea, pathophisiology and diagnosis. Chest, Park Ridge, v. 131, n. 1, p. 325-337, Jul. 2007. PATROCÍNIO, J. A.; PATROCÍNIO, L. G. LAUP x UPFP - Quando indicar? Arquivos da Fundação de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 3, n. 3, jul./set. 1999. PRINSELL, J. R. Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest, Park Ridge, v. 116, n. 6, p. 1519-1529, May 1999. RASHED, R.; HERAVI, F. Obstrutive Sleep Apnea. Journal of Dentistry of Tehran University of Medical Sciences, Tehran, v. 3, n. 1, p. 45-56, 2006. RECHTSCHAFFEN, A.; KALES, A. Manual of standardized terminology, techniques, and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles: Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968. 204 p.


34

RODRIGUES, B. C.; GONZALES, R. R., BILLODRE, S. T. Utilização da cefalometria como meio auxiliar no diagnóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Stomatos, Canoas, v. 10, n. 18, p. 29-38, jan./jun. 2004. ROSA, E. P. S. et al. Fonoaudiologia e apneia do sono: uma revisão. Revista CEFAC, São Paulo, v. 12, n. 5, p. 850-858, set./out. 2010. RYAN, C. F. et al. Mandibular advancement oral appliance therapy for obstructive sleep apnea: effect on awake caliber of velopharynx. Thorax, London, v. 54, n. 11, p. 972-977, Nov. 1999. SALLES, C. et al. Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: análise cefalométrica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 71, n. 3, p. 372-396, mai./jun. 2005. SOARES, E. B. et al. Fonoaudiologia x ronco/apneia do sono. Revista CEFAC, São Paulo, v. 12, n. 2, p. 317-325, mar./abr. 2010. STUCK, B. A.; MAURER, J. T. Airway evaluation in obstructive sleep apnea. Sleep Medicine Reviews, London, v. 12, n. 6, p. 411-436, Dec. 2008. THE REPORT OF AN AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE TASK FORCE. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definitions and measurements techniques in clinical research. Sleep, New York, v. 22, n. 5, p. 667-689, Aug. 1999. THORNTON, W. K. Should the dentist independently assess and treat sleep disordered breathing? Journal of the California Dental Association, Sacramento, v. 26, n. 8, p. 600-608, Aug. 1998. TUFIK, S.; ALMEIDA, F. R. Medicina e biologia do sono. São Paulo: Manole, 2008. 483 p. TUFIK, S.; SAMPAIO, P. L.; WECKX, L. L. M. I Consenso em ronco e apnéia do sono. São Paulo: Sociedade Brasileira de Sono, Rinologia e Otorrinolaringologia, 2000. 67 p. VINHA, P. P. et al. Ronco e apneia do sono: apresentação de novo dispositivo intra-oral e protocolo de tratamento. Revista Gaúcha de Odontologia, Porto Alegre, v. 58, n. 4, p. 515-520, out./dez. 2010. ZONATO, A. L.; BITTENCOURT, L. R. A.; MARTINHO, F. L. Association of systematic head and neck physical examination with severity of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. The Laryngoscope, Philadelphia, v. 113, n. 6, p. 973-980, Jun. 2003.


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7 - ANEXOS

ANEXO A – Revisão de ortografia Profissional responsável: Profa. Maria Inez Stringheta Formação: - Graduação em Letras (Português/Inglês) e Literatura (Licenciatura plena) pelo Instituto Toledo de Ensino, Bauru, em 1974. - Especialização em Estrutura da Narrativa/Língua Portuguesa pela Faculdade de Avaré, Avaré, em 1975. Profissional responsável: Profa. Nilza Stringheta Rossi Formação: - Graduação em Pedagogia e Supervisão e Administração Escolar (Licenciatura plena) pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 1994. - Graduação em Letras (Português/Inglês) e Literatura (Licenciatura plena) pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 2007. - Especialização em Psicopedagogia pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 1996. - Especialização em Diversidades pela UNIFAC-Faculdades Integradas de Botucatu, Botucatu, em 2009.

ANEXO B – Normalização bibliográfica Profissional responsável: Profa. Dra. Veridiana de Lara Weiser Bramante Formação: - Graduação em Ciências Biológicas (Bacharelado e Licenciatura) pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, em 1999. - Mestrado em Ciências pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, em 2002. - Doutorado em Ecologia pela Universidade Estadual de Campinas, Campinas, em 2007. - Pós-doutoramento no Departamento de Ciências Biológicas da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Bauru, em 2013. Identidade profissional: CRB-1: 31623/01.


Condutas do Cirurgião Dentista Frente ao Paciente Portador de Apneia do Sono