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FACULDADE DE TECNOLOGIA DE SETE LAGOAS (GRUPO CIODONTO)

ALEXANDRE ULMER NELISSEN

PREVALÊNCIA DE PADRÃO FACIAL EM ESCOLARES

BOTUCATU 2012


ALEXANDRE ULMER NELISSEN

PREVALÊNCIA DE PADRÃO FACIAL EM ESCOLARES

Monografia apresentada ao curso de Especialização da Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), como requisito parcial para conclusão do Curso de Ortodontia. Orientador: Prof. Me. Gastão Moura Neto

BOTUCATU 2012


Nelissen, Alexandre Ulmer. Prevalência de padrão facial em escolares / Alexandre Ulmer Nelissen. - 2012. 38 f. : il.

Orientador: Gastão Moura Neto. Monografia (especialização) – Faculdade de Tecnologia de Sete Lagoas (Grupo Ciodonto), 2012.

1. Análise facial. 2. Seis elementos da harmonia facial. 3. Cefalometria. I. Titulo. II. Gastão Moura Neto.


DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho, Aos meus pacientes, pelo voto de confiança que me ajudou na busca pelo conhecimento; Aos meus colegas, pelo companheirismo e belos bons momentos; Aos meus mestres, pelo carinho e conhecimento; A minha noiva Patrícia, pelo apoio e compreensão indispensável nesta jornada; A minha família, a qual o incentivo foi tão importante, especialmente ao meu pai, que me ensinou que o melhor investimento é o feito no conhecimento.


RESUMO

Desde o princípio da Ortodontia, os profissionais buscam métodos de diagnosticar e quantificar os problemas de seus pacientes. No princípio, grandes nomes como Tweed, Ricketts e Steiner trouxeram, através de suas pesquisas na área de cefalometria, parâmetros de diagnósticos usados por muito tempo. Porém, a necessidade de diagnósticos mais individualizados levaram a profissionais como o Dr. Andrews formular mais uma forma de diagnosticar, por meio da análise facial. Este trabalho se propõe a fazer uma breve descrição dos métodos diagnósticos utilizados na história da Ortodontia e a realizar um estudo dirigido em colégios no município de Barão de Antonina/SP utilizando exames clínicos de oclusão e fotográfico de estética facial utilizando o método de diagnóstico do elemento II proposto pelo Dr. Andrews.

Palavras-chave: Análise facial; seis elementos da harmonia orofacial; cefalometria.


ABSTRACT

Since the beginning of orthodontics, professionals seeking methods to diagnose and quantify the problems of their patients. At first, big names like Tweed, Ricketts and Steiner brought through their research on diagnostic cephalometric parameters used for a long time. However, the need for more individualized diagnosis led to professionals like Dr. Andrews to formulate a way to diagnose but through facial analysis. This study set out to do a brief description of the diagnostic methods used in the history of orthodontics and conduct a study conducted in schools in the city of Bar達o de Antonina / SP using clinical photographs of occlusion and facial aesthetics using the diagnostic element II proposed by Dr. Andrews.

Keywords: Facial Analysis; 6th element of orofacial harmony; cephalometry.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Logomarca da filosofia dos Seis Elementos da Harmonia Orofacial. (Fonte: http://www.andrewsfoundation.org/pdf/6ElementsBrochure.pdf)...............................19 Figura 2 - Elemento I: As raízes dos dentes devem estar centralizadas entre as bordas vestíbulo-linguais do osso. (Fonte: http://www.andrewsfoundation.org/pdf/6 Elements Brochure.pdf)..............................................................................................20 Figura 3 - Formatos de testa. A. Reta. B. Arredondada. C. Angulada. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008)................................................21 Figura 4 - Formatos de testa. A. Arredondada. B. Reta. C. Angulada. Fonte: (autoria própria).......................................................................................................................22 Figura 5 - Pontos de referência para a testa. (Fonte: ANDREWS, 2008)..................23 Figura 6 - Determinação das linhas FALL e DALL. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008).........................................................................................24 Figura 7 - Medição do ângulo da testa e sua relação na determinação da linha GALL. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008)....................................25 Figura 8 - Determinação da linha GALL. (Fonte: ANDREWS, 2000).........................26 Figura 9 - Distribuição total dos tipos de testa. (Fonte: autoria própria).....................28 Figura 10 - Distribuição total dos tipos de perfil conforme o elemento II. (Fonte: autoria própria)...........................................................................................................28 Figura 11 - Distribuição dos formatos de testa conforme o gênero. (Fonte: autoria própria).......................................................................................................................29 Figura 12 - Distribuição dos tipos de perfil conforme o gênero. (Fonte: autoria própria).......................................................................................................................29 Figura 13 - Distribuição dos tipos de perfil conforme o tipo de testa. (Fonte: autoria própria).......................................................................................................................30


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABO - American Board of Orthodontics ACTM - Análise cefalométrica para tecidos moles AP - anteroposterior DALL - Dental Anterior Limit Line ou linha de limite anterior da dentição EVCC - Eixo vestibular da coroa clínica FALL - Forehead Anterior Limit Line ou linha do limite anterior da testa FFA - Forehead Facial Anterior Point ou ponto central da testa clínica G - Glabela GALL - Goal Anterior Limit Line ou linha da meta do limite anterior I - Inferion OMS - Organização Mundial da Saúde S - Superion T - Trichion


SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO......................................................................................................10

2 - PROPOSIÇÃO......................................................................................................12 2.1 - Objetivos gerais...............................................................................................12 2.2 - Objetivos específicos......................................................................................12

3 - REVISÃO DE LITERATURA................................................................................13 3.1 - Cefalometria......................................................................................................13 3.2 - Análise facial....................................................................................................17 3.3 - Seis Elementos da Harmonia Facial...............................................................19 3.4 - Elemento II (posição anteroposterior dos maxilares)...................................20 3.5 - Método de diagnóstico....................................................................................21 3.5.1 - Determinação do formato da testa..................................................................21 3.5.2 - Pontos de referência.......................................................................................24 3.5.3 - Traçado da linha FALL....................................................................................25 3.5.4 - Traçado da linha DALL....................................................................................25 3.5.5 - Medir inclinação da testa.................................................................................26 3.5.6 - Determinação da localização da linha GALL..................................................27 3.5.7 - Classificação do perfil conforme a posição anteroposterior dos maxilares.....27

4 - MATERIAL E MÉTODOS.....................................................................................28 4.1 - Amostra.............................................................................................................28 4.2 - Método...............................................................................................................28

5 - RESULTADOS......................................................................................................29

6 - DISCUSSÃO.........................................................................................................32

7 - CONCLUSÃO.......................................................................................................34

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................36


9 - ANEXO..................................................................................................................39


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1 - INTRODUÇÃO

Desde a sua origem, a Ortodontia procura métodos de diagnóstico que a guie para o melhor plano de tratamento de seus pacientes. Estes planejamentos necessitam levar a uma correta oclusão funcional (ANDREWS, 1972), auxiliando a uma correta função fonética, deglutição e respiratória, além de uma agradável estética. A estética do sorriso, elemento tão valorizado atualmente em nossa sociedade e cada vez mais cobrado por nossos pacientes, aliada aos dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de que as más-oclusões possuem a terceira maior prevalência entre as patologias orais, perdendo apenas para a cárie e a doença periodontal (OMS, 1991 apud BRITO; DIAS; GLEISER, 2009), levam o profissional ortodontista a planejar um plano de tratamento cada vez mais individualizado para seus pacientes. Desde os primórdios da ortodontia com o Dr. Edward H. Angle a especialização busca forma de classificar seus pacientes. Diversos autores deram a sua contribuição nesta tentativa dos profissionais de padronizar os seus pacientes, porém classificando a oclusão e muitas vezes desconsiderando a característica morfológica facial (NUNES et al., 2010). Associar a ortodontia ao diagnóstico e tratamento de más-oclusões é inevitável, porém o desenvolvimento científico - social desta especialidade, esta afirmativa ficou extremamente falha, pois, o ortodontista não corrige apenas dentes mal posicionados, ele restabelece uma oclusão funcional e estética por meio da interferência sobre dentes e ossos. (PARANHOS et al., 2010, p. 240).

Além do mais, a beleza de um indivíduo não está apenas em sua oclusão, mas no conjunto harmônico do todo, comprovado cientificamente (TREVISAN; GIL, 2006). Esta mudança da sociedade e o desenvolvimento científico da profissão levam o profissional a buscar a oclusão ideal simultaneamente a harmonia e equilíbrio da face do paciente, elemento principal da atratividade do ser humano e característica única de uma raça na sociedade. Entre os indivíduos de uma mesma raça há diversas variantes que levam a pessoas semelhantes em lugares diferentes a terem perfis faciais completamente


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assimilares, levando a planejamentos de tratamento diferentes (SANTA’ANA et al., 2009; VALLE, 2006). A filosofia dos Seis Elementos da Harmonia Orofacial de Andrews segue este pensamento de individualização e esta será relatada mais a frente neste trabalho. Este trabalho se propõe a fazer uma breve descrição dos métodos diagnósticos utilizados na história da Ortodontia e a realizar um estudo dirigido em colégios no município de Barão de Antonina/SP utilizando exames clínicos de oclusão e fotográfico de estética facial empregando o método de diagnóstico do elemento II proposto pelo Dr. Andrews.


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2 - PROPOSIÇÃO

O tratamento ortodôntico necessita da análise facial como recurso diagnóstico, seja pela individualidade de cada perfil seja pelas diversas variações encontradas nas análises cefalométricas.

2.1 - Objetivos gerais

O presente trabalho tem como objetivo: - Avaliar subjetivamente o perfil facial de indivíduos com a utilização da análise facial proposta pelo Dr. Andrews no elemento II em seu trabalho “Os Seis Elementos da Harmonia Orofacial”.

2.2 - Objetivos específicos

- Verificar a incidência de formatos de testa: reta, angulada ou arredondada, nos diferentes gêneros e na sua totalidade. - Verificar a classificação do perfil facial conforme o formato da testa, gênero e na sua totalidade.


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3 - REVISÃO DE LITERATURA

Não se sabe como as sociedades humanas qualificavam a beleza humana no passado mais remoto de nossa história; mas, apenas por meio do trabalho de historiadores temos uma ideia de que esta já foi determinada por reis e artistas antes de serem realizadas de forma científica. Seus trabalhos podem ser vistos nos principais museus do mundo relatando como a beleza facial sempre desenvolveu um importante papel na sociedade.

3.1 - Cefalometria

Através da grande descoberta dos raios-X por Roentger em 1895 e os trabalhos de Broadbend (1931) e Hofrat (1931 apud OKASAKI, 1989) que resultaram na introdução do cefalostato, cerca de 30 anos depois foi possível o início do estudo cefalométrico de grande importância para o diagnóstico do ortodontista. Era possível, então, obter o perfil ósseo de seu paciente com suas bases, sua relação oclusal dentária e até mesmo o perfil mole deste rosto dando informações para ortodontistas e pesquisadores. Em 1944, Tweed, que fora discípulo do Dr. Angle, relatou em seu trabalho a relação entre a beleza da face com a inclinação presente nos incisivos inferiores em sua base óssea e não nos superiores, como afirmava Angle. Entre os ensinamentos deixados por ele está a atenção sobre a estética facial e a intensificação do uso da cefalometria. Em 1948, Downs, que fora um dos pioneiros dos estudos cefalométricos na Ortodontia, publicou um estudo realizado em 20 pacientes americanos com perfeita oclusão na faixa dos 12 aos 17 anos. Utilizando radiografias laterais de cabeça formou um polígono formado pelo ângulo do plano maxilar, eixo Y, ângulo de convexidade, ângulo facial e relação anteroposterior (AP) da base dentária. Como resultado deste estudo, ele obteve as seguintes conclusões:


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A- existe um padrão facial que representa a média dos indivíduos que possuem oclusões excelentes; B- existe um desvio padrão dentro deste padrão facial encontrado; porém, estes valores ainda mantêm harmonia na face; C- desvios excessivos da norma remetem indivíduos com desarmonias em certas áreas; D- os padrões esqueléticos podem ser ilustrados por figuras esquemáticas; E- a relação entre os dentes e base óssea pode levar a um correto diagnóstico, localizando a etiologia e indicando o sentido em que os dentes devem ser movimentados no tratamento; F- o estudo de casos seriados por este método permite a expressão das alterações anteroposteriores e verticais induzidas pelo tratamento ou em seu período de contenção, ou mesmo os efeitos causados pelo crescimento; G- o método foi testado durante três anos na prática clínica do autor e em algumas instituições de ensino, como as Universidades de Illinois, Califórnia, Northwestern e Indiana. Em 1957, Ricketts publicou um estudo em que abordava a estética facial. Através da determinação da linha E, mais conhecida como plano estético, formada em uma reta tangenciando a ponta do nariz ao mento mole, ele pode avaliar a posição labial obtida. Como resultado, obteve que perfis harmônicos tinham o lábio superior a 4 mm atrás desta linha e o lábio inferior a 2 mm e que os lábios do gênero masculino eram levemente mais retraídos que os do gênero feminino. Também ressaltou a necessidade naquele momento de mais estudos sobre o assunto por a literatura ser vaga e pouco consistente. Em 1958, Burstone publicou um estudo cefalométrico radiográfico com objetivo de analisar e mensurar os tecidos moles da face. Utilizando 40 perfis considerados belos e harmônicos pelos artistas do Instituto Herron de Arte de Indianápolis, ele estabeleceu pontos de referência no tegumento na qual formou segmentos de retas em diversos pontos da face e relacionou estes entre si e com planos faciais já estabelecidos. Como conclusão, ele observou que os tecidos que recobrem ossos e dentes possuem tantas variações que o estudo do padrão dento-esquelético é inadequado para avaliar a desarmonia de um perfil facial.


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Em 1959, Steiner, baseado em sua experiência clínica e em trabalhos científicos realizados por outros autores, elaborou um método de análise que possibilitava estudos comparativos que demonstravam a possibilidade de mudanças e respostas que ocorreriam durante o tratamento dando um grande prognóstico para o ortodontista. Para a análise tegumentar ele sugeriu o uso da linha “S”, formada pela linha que tangencia o mento mole e atravessa o ponto médio do S do nariz (ponto formado pela borda inferior do nariz e pelo contorno externo do lábio superior). Seguindo a sua análise, quando o perfil se encontra em normalidade, os lábios devem tocar a linha “S”; os lábios, além da linha, determinam o perfil convexo e os que ficam aquém se verifica um perfil côncavo. A relação dos incisivos superiores (1.NA e 1-NA) e inferiores (1.NB e 1-NB) também foram estudados em relação à face. Em 1966, Merrifield publicou uma nova forma de realização da análise cefalométrica. Por meio do estudo de 120 telerradiografias com traçados padrão, estabeleceu uma tangente pelo mento mole e a parte mais proeminente do lábio, estendendo até o seu cruzamento com o plano de Frankfurt, formando o ângulo Z. Determinou que em pacientes adultos o valor aceitável para este ângulo é de 80 graus, enquanto que em pacientes jovens seria de 78 graus. Entre os achados de sua pesquisa estão à importância da espessura do mento para a avaliação facial. Em 1979, o autor brasileiro Freitas realizou uma pesquisa em 62 telerradiografias de brasileiros de ambos os gêneros, leucodermas e descendente de europeus com oclusão normal. A estas radiografias realizou análises usando as análises de Steiner, Burstone, Merrifield, Rickets e Holdaway verificando qual destas se adequava melhor. Como resultado, ele obteve que as análises de Burstone e Steiner se adequavam melhor aos estudos dos perfis moles e que o jovem brasileiro possui o perfil mais convexo que o do jovem norte-americano, enquanto os perfis femininos não tiveram diferenças significativas. Em 1984, Holdaway, após anos de observação e tratamento de seus pacientes, apresentou uma análise cefalométrica com ênfase nos tecidos tegumentares, afirmando que a análise simples apenas dos tecidos duros seria inadequada na prática da ortodontia.


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Para o autor é de vital importância o cuidado para com o perfil mole do paciente para que não o seja piorado com o decorrer do tratamento, principalmente nos casos em que haverá extrações dentárias. A linha “H”, formada por uma tangente que passa pelo pogônio mole e o lábio superior não é uma regra, já que o próprio autor afirma que existem variações de perfis aceitáveis distribuídos na população. Em 1989, Capelozza Filho et al. avaliaram o uso de três avaliações cefalométricas em 13 pacientes pré-tratamento e pós-tratamento com deformidades dento-faciais que foram corrigidas com tratamento ortodôntico/cirúrgico com bons resultados finais de estética e função. Cada caso foi analisado individualmente e comparados entre si pelo tipo de cirurgia realizada. Os autores chegaram aos seguintes resultados: 1) casos com discrepâncias dento-esqueléticas requerem avaliações complementares às análises cefalométricas convencionais; 2) quando há alteração na altura do terço inferior da face, as avaliações baseadas nos ângulos SNA, SNB e ANB não são confiáveis; 3) a análise de Witts forneceu uma boa leitura, mas deve ser complementada por outras análises, pois não localiza a origem das deformidades; 4) a análise de McNamara mostrou uma maior correlação com as correções cirúrgicas efetuadas quando os tecidos moles foram utilizados para avaliar a posição da maxila e 5) apesar da boa capacidade diagnóstica, a análise de McNamara apresenta uma tendência de identificar discrepâncias maiores do que as corrigidas pela cirurgia, com exceção dos casos de Classe II com retrusão mandibular. Arnett e Bergman (1993a, 1993b) publicaram dois artigos propondo uma nova forma de análise facial, onde afirma que uma análise baseada em pontos cefalométricos não leva a um resultado de estética facial ou mesmo induzindo a um resultado insatisfatório. Analisando 19 pontos chaves nas faces analisadas, propuseram que três questões deveriam ser respondidas durante uma análise: 1) Quais as qualidades das características faciais existentes antes do tratamento; 2) De que forma a movimentação dentária ortodôntica irá afetar as características faciais (positiva ou negativamente) e 3) Como estes mesmos fatores se comportarão nos casos de tratamento orto-cirúrgicos. Em 2002, os autores McLaughlin, Bennett e Trevisi publicaram em seu livro, Mecânica sistematizada do tratamento ortodôntico, uma análise cefalométrica para


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tecidos moles (ACTM) em que definiu valores para sete fatores (sendo dois dentários e cinco tegumentares) para a Análise Cefalométrica sumária de tecidos moles.

3.2 - Análise facial

Angle, em 1907, já reconhecia que para o equilíbrio e harmonia da boca com o restante da face, seria necessária a presença de todos os dentes em seus respectivos locais resultando em uma oclusão funcional. Considerava a boca como a parte mais importante do conjunto facial e que sua beleza dependia diretamente da oclusão e mesmo que as faces humanas fossem parecidas, nunca teriam medidas e formatos iguais. Em 1922, Case realizou estudo onde realizava moldagens da face de pacientes para análise da relação entre oclusão dentária e problemas de harmonia facial. Em suas observações, encontrou pontos faciais que, entre si, determinavam um rosto harmônico, tais como mento, lábios e ponto do nariz. Em 1924, Carrea utilizou um fio de chumbo contornando o perfil de um paciente e obteve a telerradiografia para estudar o seu perfil tegumentar. Em 1937, um artista que trabalhava com o Dr. Angle de nome Wuerpel publicou um artigo em que fez considerações sobre a estética facial. Relatou que embora as faces tenham proporções diferentes todas podem ser consideradas belas por haver um equilíbrio em seu todo. Declarou que não pode haver apenas uma forma de tratar todas as formas de rostos e que o objetivo final do ortodontista é melhorar a estética facial considerando suas características e natureza do indivíduo. Finalizou ressaltando que, primeiramente, devemos levar em consideração o bem estar do paciente, seguido de um equilíbrio do tratamento e, posteriormente, com a realização pessoal com os resultados, tanto do profissional como do paciente. Em 1955, Herzberg ressaltou a necessidade de utilizar fotografias padronizadas para o treinamento do ortodontista para avaliação dos perfis faciais de forma crítica e que os profissionais deveriam se desenvolver para não serem apenas alinhadores de dentes.


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Em 1957, Riedel publicou um artigo em que tentava relacionar a estética facial

ao

tratamento

ortodôntico.

Para

isso,

enviou

modelos

de

gesso,

telerradiografias e fotografias de 24 pacientes, parte com oclusão normal natural e parte com oclusão tratada ortodonticamente para 72 ortodontistas analisarem e classificarem em bom, regular ou desarmônico. Deste grupo, seis perfis foram considerados bons, 11 regulares e sete desarmônicos. Os sete piores foram comparados aos seis melhores e foi observado que os conceitos da estética facial foram parecidos e que o contorno facial foi fortemente ligado pela relação AP da maxila e mandíbula pelo grau de convexidade facial e pela relação dos dentes anteriores. Em 1970, Peck e Peck realizaram um estudo com o objetivo de relacionar a análise facial com o julgamento estético do público em geral. Após breve apresentação do paradoxo da percepção estética dos egípcios até os tempos atuais, utilizaram 52 perfis de adultos jovens reconhecidos pela sua atratividade facial. Por meio de cefalogramas e fotografias padronizadas, cada indivíduo foi analisado através das análises de Margolis, Downs e Steiner. Obtiveram como resultado que o público apreciava mais uma face com as bases ósseas mais protruídas do que os padrões cafalométricos tinham como padrão. Em 2003, Al-Balkhi analisou 35 telerradiografias de pacientes pré e póstratamento ortodôntico, sem envolvimento de cirurgia ortognática. Para não haver distorções, as radiografias foram realizadas sempre no mesmo aparelho e analisadas pelo mesmo ortodontista. Como resultado, encontrou que nenhum profissional conseguiu chegar aos valores presentes na norma cefalométrica, concluindo que o ortodontista tem a tendência de camuflar as relações dentárias e esqueléticas pelo bem da melhora estética de seus pacientes. Em 2004, Costa et al. propuseram uma avaliação de um padrão para o equilíbrio estético utilizando uma revisão de literatura sobre o assunto. Nesta revisão, os pontos mais analisados pelos autores foram: linha média, espessura dos lábios, análise do perfil e sua convexidade, ângulo nasolabial e projeção nasal. Concluíram afirmando que a análise facial veio para complementar a análise cefalométrica no diagnóstico e tratamento ortodôntico para atingir, assim, os anseios do paciente. Ainda no mesmo ano, Capelozza Filho, em seu livro Diagnóstico Ortodôntico, propôs uma divisão entre a análise facial e a cefalométrica. Em seu


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livro, dividiu as faces em padrão I, II e III, além de face longa e curta e que cada padrão deveria determinar o tipo de planejamento que seria realizado para aquele paciente. Ressaltou a necessidade fundamental de análise da face; porém, não podendo ser tão rígido nesse parâmetro como na cefalometria. Salientou que uma meta ideal é algo que muitas vezes não pode ser constatada devido ao fato que cada indivíduo é único.

3.3 - Seis Elementos da Harmonia Facial

No final da década de 1950, o Dr. Lawrence F. Andrews iniciou suas pesquisas sobre oclusão para sua tese. A amostra que ele escolheu para estudar foram os modelos de gesso de tratamentos concluídos usados por ortodontista para obter suas credenciais no American Board of Orthodontics (ABO) onde não encontrou uma unanimidade entre as oclusões finais destes pacientes. Foram necessários anos para coletar 120 pares de modelos de pacientes não tratados ortodonticamente e considerados como tendo uma oclusão “perfeita”, cedidos, por dentistas clínicos e ortodontistas. A análise destes modelos levaram-no a encontrar as seis chaves da oclusão ótima (ANDREWS,1996). Estas chaves são: Chave I – relação interarcos, Chave II – angulação da coroa, Chave III – inclinação da coroa, Chave IV – ausência de rotações, Chave V – contatos justos e Chave VI – Curva de Spee. Com estes novos conhecimentos, foi elaborado um aparelho ortodôntico com estas coordenadas incluídas em forma de angulações e torques, o que levou a criação do aparelho Straight-Wire Appliance. Durante a década de 1980, o Dr. Andrews continuou suas pesquisas, agora procurando a individualização orofacial de cada paciente. Seus achados foram batizados de Seis Elementos da Harmonia Orofacial (Fig. 1) e se classificam em: (I) arco (forma e tamanho); (II) posição AP dos maxilares; (III) posição vestíbulo-lingual dos maxilares; (IV) posição superoinferior dos maxilares; (V) proeminência do pogônio (relação incisivo com pogônio) e (VI) oclusão (relação dente com dente). A sua filosofia e método de diagnóstico estabeleceram novos limites e referências para o correto posicionamento dos dentes e maxilares.


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Fig. 1 - Logomarca da filosofia dos Seis Elementos http://www.andrewsfoundation.org/pdf/6ElementsBrochure.pdf).

da

Harmonia

Orofacial.

(Fonte:

3.4 - Elemento II (posição anteroposterior dos maxilares)

A análise da posição AP dos maxilares presente no segundo elemento da análise de Andrews é de grande ajuda da avaliação da atratividade com relação à posição dos incisivos superiores. No elemento II, uma linha paralela ao plano frontal da cabeça é usada para localizar a meta para o limite AP dos dentes e maxilares. Esta é chamada de linha da meta do limite anterior ou Goal Anterior Limit Line (GALL). O posicionamento correto desta linha GALL depende do formato e inclinação da testa do paciente. Esta linha é paralela ao plano frontal da cabeça, que atravessa um ponto entre a porção central da testa clínica e a glabela. A maxila estará corretamente posicionada em relação ao elemento II quando os incisivos superiores estiverem de acordo com o elemento I (raízes estão centralizadas em cima das bordas vestíbulo-palatinas do osso basal) e seus pontos do eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) estão em contato com GALL. A mandíbula estará corretamente posicionada em relação ao elemento II quando os incisivos inferiores estiverem de acordo com o elemento I (centralizados em cima das bordas vestíbulo-linguais do osso basal) e a suas bordas incisais estão em contato com a superfície palatina dos incisivos superiores que também devem estar de acordo com o elemento I (Fig. 2), numa maxila que está adequadamente posicionada em relação ao elemento II.


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Fig. 2 - Elemento I: As raízes dos dentes devem estar centralizadas entre as bordas vestíbulo-linguais do osso. (Fonte: http://www.andrewsfoundation.org/pdf/6ElementsBrochure.pdf).

3.5 - Método de diagnóstico

3.5.1 - Determinação do formato da testa

O primeiro passo para a realização da análise é avaliar o formato da testa do paciente em visão lateral. Esta pode ter o formato reto, arredondado ou angulado (Fig. 3 e 4). Para as testas retas, toda a superfície da testa é considerada clínica. A testa arredondada é a mais subjetiva. Para a testa angulada, a área inferior ao ângulo é a porção clínica. Para ambas, angulada e arredondada, a borda superior da porção clínica é chamada de Superion e é usada no lugar do Trichion, como a borda superior da testa clínica (ZARONI, 2008).


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Fig. 3 - Formatos de testa. A. Reta. B. Arredondada. C. Angulada. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008).


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A

B

C

Fig. 4 - Formatos de testa. A. Arredondada. B. Reta. C. Angulada. (Fonte: autoria pr贸pria).


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3.5.2 - Pontos de referência

Algumas das informações necessárias para se obter a análise do elemento II são obtidas por meio da análise clínica e coletas na primeira visita do paciente. Encontrar a posição desta é a parte mais subjetiva do diagnóstico do elemento II. Inicialmente, é necessário estabelecer os pontos de referência (Fig. 5). 1. Glabela (G): área do osso frontal acima do násio e entre as sobrancelhas. Na visão de perfil, é a parte mais proeminente do osso frontal na região das sobrancelhas. 2. Trichion (T): junção entre testa e couro cabeludo ou borda superior da testa anatômica. 3. Superion (S): borda superior da testa clínica. 4. Ponto central da testa clínica ou Forehead Facial Anterior Point (FFA): para as testas retas, o ponto FFA é a metade da distância entre Trichion e Glabela. Para testas anguladas e arredondadas, é a metade da distância entre Superion e Glabela. 5. Inferion (I): ponto na junção da linha do limite anterior da testa ou Forehead Anterior Limit Line (FALL) e um plano transversal que atravessa o ponto do EVCC dos incisivos superiores.

Fig. 5 - Pontos de referência para a testa. (Fonte: ANDREWS, 2008).


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3.5.3 - Traçado da linha FALL

Determinando-se os pontos de referência, é realizado o traçado de uma linha ao perfil do paciente, passando pelo FFA e ponto Inferion. Com isso, obtemos a FALL (Fig. 6).

3.5.4 - Traçado da linha DALL

A linha de limite anterior da dentição (DALL) é determinada por uma linha paralela ao plano frontal da cabeça, que atravessa o ponto do EVCC (Fig. 6).

Fig. 6 - Determinação das linhas FALL e DALL. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008).


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3.5.5 - Medir inclinação da testa

Em seguida, são ligados os seguintes pontos: - Trichion (T) e Glabela (G), se a testa for reta ou - Superion (S) e Glabela (G), se a testa for arredondada ou angulada. Assim, é medido o ângulo formado pela linha que representa a inclinação da testa clínica e a FALL (Fig. 7).

Fig. 7 - Medição do ângulo da testa e sua relação na determinação da linha GALL. (Fonte: ANDREWS; ANDREWS, 2001 apud ZARONI, 2008).


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3.5.6 - Determinação da localização da linha GALL

Ao se unir o ponto Trichion (ou Superion, dependendo do formato da testa) à Glabela é possível realizar a medição do ângulo formado por esta reta com a linha FALL previamente traçada. Utilizando a fórmula criada por Andrews, o ângulo encontrado na medição tem 7 graus subtraídos e o valor encontrado é multiplicado por 0,6 mm, com o valor correspondendo o quanto a linha GALL está à frente da linha FALL (a fórmula matemática da operação é (d – 7) x 0,6 = X, sendo que d é o ângulo formado entre Trichion ou Superion à Glabela e linha FALL e X, a posição de quanto à frente a GALL se localizara em relação à FALL). O traçado de GALL que, por convenção, é feito na cor verde, será traçado; mas, nunca deve ultrapassar a frente da Glabela (Fig. 8).

Fig. 8 - Determinação da linha GALL. (Fonte: ANDREWS, 2000).

3.5.7 - Classificação do perfil conforme a posição anteroposterior dos maxilares

O perfil será classificado como PRETO (BLACK) se a linha GALL estiver atrás da FALL; como VERMELHO (RED) se GALL estiver à frente de FALL e VERDE (GREEN) se GALL e FALL estiverem no mesmo local.


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4 - MATERIAL E MÉTODOS

4.1 - Amostra

Foram selecionados 95 alunos matriculados na rede de colégios públicos da cidade de Barão de Antonina/SP, sendo 50 do gênero masculino e 45 do gênero feminino, com idade entre 5 e 17 anos (média de 8,7 anos).

4.2 - Método

Todos os alunos participantes desta pesquisa foram previamente instruídos e concordaram em participar deste estudo por meio de um termo de permissão assinado pelos seus responsáveis. Com a utilização de uma câmera Nikon e5000, os participantes foram fotografados de perfil em frente a um fundo preto, em que os voluntários eram instruídos a ficarem na posição ereta, olhando para frente na linha do horizonte e sorrindo. Em uma ficha anexa foi incorporada ao número de cada foto o gênero do participante e sua idade. Posteriormente, cada foto foi editada com o objetivo de destacar somente o perfil do paciente. Analisada uma a uma, foram anotadas em suas fichas as seguintes informações obtidas: - Formato da testa - Posição da linha GALL em relação à FALL e sua classificação


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5 – RESULTADOS

Após as análises de cada foto, os resultados foram agrupados em um grupo total, onde foi encontrada uma maior presença de testas com o formato arredondado e também uma maior presença de perfil classificados conforme o elemento II como RED, linha GALL à frente de FALL (Fig. 9 e 10).

Testa

28,40% reta 48,40%

angulada arredondada 23,20%

Fig. 9 - Distribuição total dos tipos de testa. (Fonte: autoria própria).

Perfil

20% 39%

black red green

41%

Fig. 10 - Distribuição total dos tipos de perfil conforme o elemento II. (Fonte: autoria própria).


30

Quando a análise foi feita dividindo o grupo por gênero, o formato de testa predominante continuou sendo o arredondado, enquanto que a classificação do perfil masculino teve uma maioria em RED, GALL à frente de FALL, enquanto o feminino ficou em GREEN, GALL e FALL na mesma posição (Fig. 11 e 12).

48,90%

arredondada

48%

20,00%

angulada

feminino

26%

masculino

31,10%

reta 13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Fig. 11 - Distribuição dos formatos de testa conforme o gênero. (Fonte: autoria própria).

44,50%

green 34%

31,10%

red

feminino 50%

masculino

24,40%

black 16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Fig. 12 - Distribuição dos tipos de perfil conforme o gênero. (Fonte: autoria própria).


31

Posteriormente, o grupo foi dividido conforme o tipo de testa classificado. Foi encontrada uma prevalência de perfis do tipo RED, GALL à frente de FALL, nas testas retas e arredondadas e GREEN, GALL e FALL na mesma posição, nas testas anguladas (Fig. 13).

34,80% arredondada

50% 15,20%

45,50% angulada

green

13,60%

red

40,90%

black

40,80% reta

48,10% 11,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Fig. 13 - Distribuição dos tipos de perfil conforme o tipo de testa. (Fonte: autoria própria).


32

6 - DISCUSSÃO

Todo planejamento ortodôntico necessita usar todos os artifícios possíveis para ser o mais correto e único para o paciente e, entre estes, o perfil estético facial é um dos mais subjetivos. A percepção estética da própria face traz profunda contribuição para a decisão de uma pessoa procurar tratamento. De fato, 80% dos adultos que procuram tratamento ortodôntico para eles mesmos ou para seus filhos, são motivados por um desejo de melhora da aparência, sem consideração sobre os aspectos estruturais ou funcionais (SCHLOSSER; PRESTON; LAMPASSO, 2005). Enquanto a sociedade possui uma visão sobre a estética facial, os profissionais, diversas vezes, possuíam visões diferentes sobre o que é estético. Peck e Peck (1970) propuseram uma análise de tecido mole que incluía variações de diversas características do perfil e concluíram que os perfis mais belos eram os mais protrusos que os padrões cefalométricos ditavam. Holdaway (1984) determinou princípios de beleza facial que não eram alcançados em pacientes os quais o tratamento foi baseado, basicamente, em padrões cefalométricos. Riedel (1957) encontrou diferenças significativas entre o que era considerado belo pela população e pelos profissionais ortodontistas, sendo que estes preferiam perfis mais achatados. Em seu trabalho para tentar melhorar as análises faciais, Andrews e Andrews (2001 apud ZARONI, 2008) elaboraram os Seis Elementos para a Harmonia Orofacial, onde determinam objetivos para o posicionamento dos incisivos e seus maxilares por meio de pontos de referência para serem usados e medir a qualidade de suas posições. O elemento II de seu trabalho relata um método para determinação da posição AP ideal dos maxilares, resultando na melhora da estética do perfil mole. A posição AP da linha GALL muda de acordo com a angulação da testa, o que pode ser visto em testas anguladas com a GALL mais anteriorizada e as testas retas com a GALL mais posterior.


33

A razão do uso da testa se dá por este ser um ponto de referência estável que não se modifica com a idade e por haver uma relação próxima entre a proeminência e a inclinação da testa com as posições AP dos dentes e maxilares. Outra vantagem em se usar a testa é que este é um ponto visível, predizível e pode ser reproduzido ao invés dos pontos internos usados na cefalometria de difícil identificação e variável conforme o avaliador. Andrews e Andrews (2001 apud ZARONI, 2008) constataram que pessoas treinadas ou não são sensíveis a uma relação AP incorreta dos incisivos superiores e a testa e que, inconscientemente, este método é usado por todos na sociedade para determinar a beleza de um perfil. Segundo Andrews e Andrews (2001 apud ZARONI, 2008), se todos os ortodontistas planejassem as metas AP para um determinado paciente, cada um usando a sua própria escolha de pontos, as metas AP, para alguns tipos de problemas, poderia variar de 14mm para mais. Usando-se o método visual, o ortodontista treinado examina qualquer paciente, com uma variação da posição AP que raramente excede 3mm (+ ou – 1,5mm). A identificação de pontos cefalométricos tradicionais pode demonstrar variações maiores que 3mm (ZARONI, 2008). Schlosser,

Preston

e

Lampasso

(2005),

utilizando

esta

técnica,

demonstraram que o elemento II de Andrews é um método adicional útil para avaliar a atratividade com relação à posição dos incisivos superiores. E conforme sua pesquisa em que manipulou a relação AP de uma fotografia e passou por avaliação profissionais e leigos, manter ou aumentar a protrusão da dentadura superior para se obter uma estética facial ótima é aceitável, desde que usado com cautela.


34

7 - CONCLUSÃO

Os ortodontistas procuraram sempre aperfeiçoar o perfil de seus pacientes conforme suas crenças de perfil harmônicos criadas por estudos cefalométricos; mas, estes se mostram, muitas vezes, fora da realidade, seja por diferenças étnicas e culturais com os desejos do paciente e da sociedade. A análise dos perfis moles trazem resultados variados de autor para autor; mas, são importantes para o profissional encontrar o perfil ideal. Andrews e Andrews (2001 apud ZARONI, 2008), a partir de observações, encontraram a harmonia através do ângulo formado pelo eixo que passa pela testa e o que passa anteroposteriormente ao perfil. Neste trabalho, o método constante no elemento II foi utilizado com sucesso, tendo se destacado a facilidade com que é realizado. Zaroni (2008) destacou as seguintes vantagens no uso da técnica: 1. Pontos externos são usados como referências para o diagnóstico e para o plano de tratamento, permitindo, assim, a maximização da estética facial. 2. Grande preocupação com a estética da face e o posicionamento correto dos maxilares. 3. Não visa somente o correto posicionamento dos dentes e dos arcos dentários entre si. 4. Os objetivos estão focados no que a sociedade julga como belo ou harmonioso. 5. A predição dos resultados é melhor do que quando são apenas usadas análises cefalométricas tradicionais e modelos de gesso. 6. O planejamento respeita a singularidade de cada paciente. 7. O método aperfeiçoa o diagnóstico, plano de tratamento e qualidade dos resultados tanto para pacientes cirúrgicos quanto não cirúrgicos. 8. É uma ferramenta para organização, compreensão e comunicação entre ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e pacientes. 9. Após o diagnóstico, se obtém o plano de tratamento ótimo e o plano de tratamento compensatório. 10. Com este método, as mudanças estéticas faciais desejadas ditam se procedimentos ortodônticos ou ortodônticos cirúrgicos serão necessários para se obter uma oclusão ideal.


35

Como ponto negativo está a subjetividade da demarcação dos pontos de referência facial. Os resultados aqui apresentados são referentes a um grupo pequeno da população e, apesar deste ser homogêneo, todos moradores do mesmo município, seria necessária a recomendação de novas pesquisas para averiguar se os mesmos resultados se repetem.


36

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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39

9 - ANEXO

ANEXO A – Normalização bibliográfica.

Profissional responsável: Profa. Dra. Veridiana de Lara Weiser Bramante

Formação: - Graduação em Ciências Biológicas (Bacharelado e Licenciatura) pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto em 1999. - Mestrado em Ciências pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto em 2002. - Doutorado em Ecologia pela Universidade Estadual de Campinas, Campinas em 2007. - Pós-doutoramento no Departamento de Ciências Biológicas da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Bauru, desde 2009.

Identidade profissional: CRB-1: 31623/01.

ANEXO B – Revisão de língua portuguesa.

Profissional responsável: Débora dos Santos Cintra Antunes

Formação: - Graduação em Pedagogia pela Universidade de Sorocaba, Sorocaba em 2011.

Identidade profissional: 22149

Prevalência de Padrão Facial em Escolares  

Monografia apresentada por Alexandre Ulmer Nelissen, aluno da 3ª Turma do Curso de Especialização em Ortodontia oferecido pela SPO/Botucatu,...

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