Tema: Nationella programområdet
Osteoporos
multipla frakturer/kotkompressioner eller patienter med andra benmetabola sjukdomar) medan parenteral behandling (zoledronsyra och denosumab) ska kunna ges även i primärvård
– sekundärprevention efter fraktur
Att arbeta aktivt för att minska risken för nya frakturer genom införande av vårdförloppet samtliga regioner, ger för första gången våra frakturpatienter möjlighet till likvärdig förebyggande behandling.
Frakturkejda ett personcentrerat sammanhållet vårdförlopp De som redan haft en fraktur har hög risk för att få en ny fraktur, det gäller i särskilt de patienter som nyligen haft en osteoporosrelaterade fraktur och i det korta perspektivet är risken högst oss de äldre. Förebyggande insatser bör därför vara en självklar del av vården. Trots detta är det inte givet.
U
nder 2020 har statliga myndigheter uppmärksammat att frakturprevention är eftersatt och osteoporos underbehandlat. Ett strukturerat arbetssätt för sekundärprevention är väl dokumenterat och får högsta prioritet i Socialstyrelsens senaste riktlinjer (2020). Inom ramen för Kunskapsstyrning, har SKR i februari 2021 tagit detta vidare och beslutat om ett Vårdförlopp för Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur, för att säkerställa att alla frakturpatienter, 50 år och äldre utreds och vid behov erbjuds fraktur- och fallförebyggande åtgärder. Läkemedelsverket (2020) betonar på samma sätt att alla postmenopausala kvinnor samt män över 50 år som drabbas av en fraktur ska utredas för osteoporos och benspecifik läkemedelsbehandling ska alltid övervägas. Vårdförloppet bygger på en systematisk riskvärdering, utredning och vid behov behandling av patienter som nyligen haft en fraktur som ett effektivt och kostnads- besparande sekundärpreventivt arbetssätt. Det ökar andelen som får adekvat läkemedelsbehandling och det ökar andelen som får andra riskspecifika åtgärder; alla aspekter av fallprevention är särskilt viktig med stigande ålder. En strukturerad frakturkedja bör organiseras vid varje sjukhus/ enhet som handlägger frakturpatienter. Frakturkedjan är ett sätt att omgående hitta patienter med nyligen genomgången fraktur medan andra strategier behövs för personer med tidigare fraktur eller andra risker för osteoporos. Frakturkedjan ska också säkra att alla delar i vårdförloppet länkar i varann. Frakturkoordinatorerna, ibland kallade osteoporoskoordinatorer, har en central roll i frakturkedjan, främst identifiering av frakturpatienter, vanligen där de handläggs i det akuta skedet. Koordinatorn riskvärderar patienterna med hjälp av frågorna i FRAX, andra kliniska riskfaktorer samt uppskattar fallbenägenhet. Om det är motiverat utifrån riskprofil och om det påverkar fortsatt handläggning, föreslås bentäthetsmätning i samråd med patienten, 18 Ortopediskt Magasin 1/2021
Resultatet av DXA-mätning och frakturrisk utvärderas av medicinskt ansvarig, som ger förslag avseende läkemedelsbehandling och/ eller andra förebyggande åtgärder. Allmänläkaren tillsammans med patienten överenskommer slutligen om handlingsplanen. Majoriteten av patienterna handläggs därmed i primärvården. Övergången mellan sluten och öppenvård/primärvård kan variera beroende på lokala förutsättningar. Därmed är samarbetet mellan de olika vårdgivarna helt avgörande för framgång – att optimerar frakturprevention är ett multidisciplinärt och interprofessionellt teamarbete i alla delar.
Schematisk bild som visar att vårdförloppet tar hänsyn skillnader i flödet om patienten initialt omhändertas i sluten- eller öppenvård. Störst är skillnaden i hur patienter identifieras, där frakturregistret kommer vara mycket viktigt särskilt för öppenvård.
Vårdförloppet beskriver strukturen för frakturkedjan, men inte utredning och behandlingsval, detta ingår i regionala och nationella vårdprogram. En mindre andel patienter handläggs vid specialiserad osteoporosmottagning, företrädesvis patienter där nyare sekventiell behandling kan bli aktuell (patienter med mycket hög frakturrisk, som vid uttalad osteoporos eller multipla frakturer/ kotkompressioner eller patienter med andra benmetabola sjukdomar), medan annan även parenteral behandling (zoledronsyra och denosumab) ska kunna ges i primärvård. Att arbeta aktivt för att minska risken för nya frakturer genom införande av vårdförloppet i samtliga regioner, ger för första gången våra frakturpatienter möjlighet till likvärdig förebyggande behandling.
Kristina Åkesson
Professor, Överläkare VO Ortopedi Skånes Universitetssjukhus Malmö
