FRÅN ORTOPEDIVECKAN ... Referaten från Ortopediveckan 2016 i Visby blev oväntat många och därför fick några alster flyttas till det här numret på grund av utrymmesbrist. Här kan du läsa dessa intressanta referat och tänka tillbaka på de varma sensommardagarna i slutet av augusti.
Vad är nytt inom kirurgi av sarkom och benigna tumörer?
S
yftet med artikeln är att belysa internationella och nationella nyheter inom tumörortopedin. Majoriteten av de övergripande ämnena är hämtat från en översiktsartikel i JBJS.1 EWING SARKOM
Vi har lärt oss allt mer om biologin vid Ewing sarkom, men trots att Ewing sarkom är starkt associerat med en translokation mellan kromosom 11 och 22, som anses vara drivande i tumörutvecklingen, så har inga nya onkologiska behandlingar tillkommit. Överlevnadskurvan har därför sedan decennier tillbaka planat ut på ca 70% för patienter utan metastatisk sjukdom vid diagnos. Det har länge varit omdiskuterat huruvida strålbehandling och kirurgi är likvärdiga vad gäller lokal tumörkontroll, men nyare studier visar att strålbehandling leder till fler lokalrecidiv men att det funktionella bortfallet är mindre jämfört med kirurgi2. Den rådande rekommendationen är därför att kirurgisk lokalbehandling bör eftersträvas, men måste vägas mot den förväntade morbiditeten med det planerade ingreppet. 30% av Ewing sarkomen sitter primärt i bäckenet eller kotpelaren där kirurgi är förbundet med hög morbiditet, varför den primära lokalbehandlingen fortfarande kommer att förbli föremål för diskussioner under lång tid framöver. En relativt nyligen publicerad studie visar glädjande nog att 84% idrottar regelbundet efter extremitetsbevarande kirurgi i nedre extremiteten. Bäst funktion sågs efter diafysära tibiaresektioner och tumörproteser kring knäet. Sämst funktion observerades vid bäckenresektioner.3
OSTEOSARKOM
Liksom för Ewing sarkom så har multipla studier ökat vår förståelse av patofysiologin vid osteosarkom. Flera nya potentiella behandlingar har därför uppkommit. Det mest intressanta är förmodligen så kallade immunmodulerande behandlingar.4 Optimismen 42
Ortopediskt Magasin 4/2016
kantas dock av försiktighet då tidigare lovande nya behandlingar ej har givit någon överlevnadsvinst i randomiserade multicenterstudier. Kirurgisk marginal är avgörande vid behandlingen av osteosarkom. En retrospektiv studie visade att kirurgisk marginal var kopplad till fler lokalrecidiv och försämrad överlevnad.5 En annan studie visade att vid lokalrecidiv är 10-årsöverlevnaden enbart 13%.6 Ledbesparande kirurgi, dvs. resektioner där epifysen kan sparas varefter den metafysära defekten rekonstrueras med allograft, autograft eller protes, har ökat i popularitet. En sådan resektion innebär att marginalen oftast inte blir så vid som vid traditionell excision, där epifysen inte sparas. Med tanke på betydelsen av lokal tumörkontroll, så har frågan naturligt nog ställts huruvida ledsparande kirurgi leder till fler lokalrecidiv. En studie redovisade lokalrecidiv vid ledsparande kirurgi och rekonstruktion med allograft i 9% av fallen, vilket inte är ökat jämfört icke ledbevarande kirurgi.7
MJUKDELSSARKOM
En artikel i JBJS visade att oplanerade operationer utanför tumörcentra fortfarande är vanliga, trots att det länge har varit känt att morbiditeten är avsevärd lägre om patienten handläggs på ett tumörcentrum från början. I artikeln poängterades att operation utanför ett sarkomcentrum leder till ett ökat behov av lambåkirurgi, och att intralesionellt exciderade tumörer bör följas upp med utvidgad excision hellre än med strålbehandling.8 De flesta sarkom i Skandinavien kommer dock orörda till ett sarkomcentrum, och artikeln bekräftar således bara att vi fortsättningsvis bör sträva efter att behålla den goda rutinen vi har med att remittera alla djupt belägna mjukdelstumörer i rörelseapparaten eller ytliga tumörer större än 5 cm.
BENIGNA TUMÖRER
Den för många ortopeder kända förkortningen PVNS (pigmenterad vilonodulär synovit) ersätts med förkortningen TSGCT (tenosynovial jättecellstumör).
REFERENSER:
På startsidan på www. ortopedisktmagasin.se hittar du referenslistan för den här artikeln.
Nyheten med denna benigna mjukdelstumör, som ofta lokaliseras till knäleden, är att man påvisat att tumörutvecklingen drivs av att proteinet CSF1 (colony stimulating factor) binder till CSF1 receptoren som cellen själv uttrycker, vilket leder till ökad celldelning. Man har nu tagit fram en målriktad behandling som ej finns på marknaden än, men som selektivt blockerar denna bindning.9 Förhoppningsvis kan denna medicinska behandling i framtiden bli ett komplement till kirurgi vid den svårbehandlade recidiverande diffusa formen av TSGCT. För GCT (jättecellstumörer) i ben har vi sedan några år tillbaka haft ett medicinsk behandlingsalternativ i form av en rank ligand hämmare känd som Denosumab (Prolia eller Xgeva). Denna antikropp hämmar effektivt de osteoklastlika cellerna som är centrala i den aggressiva bendestruktion som finns vid denna tumörform. Vi vet nu att långvarig behandling med rank ligand-hämmare är associerad med allvarliga biverkningar så som skelettnekroser i käkbenen och att tumörerna oftast börjar växa en tid efter att behandlingen sätts ut.10 Behandlingen har dock helt klart haft en plats vid behandling av tumörer som lokaliserats till bäckenet eller kotpelare. Vad gäller aneurysmala bencystor (ABC), så har injektionsbehandling med polidocanol använts i Sverige i snart 10 år.11 Då några större nackdelar till denna behandling ej har observerats, så har behandlingen blivit rutin i Sverige. Internationellt dominerar dock fortfarande kirurgiska alternativ.
REKONSTRUKTIONER MED ALLOGRAFT
Ett tumörcenter i Argentina har stor erfarenhet av allograft och redovisade i en studie med 673 patienter en infektionsfrekvens på 9% vid rekonstruktion med massiva allograft. 82% av de infekterade allograften behövde opereras bort. Författarna rekommenderade att man byter till tumörprotes vid infektion av allograft, då fler av reoperationerna