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Manual de Oftalmologia para concursos Teoria básica e questões comentadas Autor Sérgio Canabrava ○ Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais ○ Especialização em Oftalmologia pela Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte ○ Membro do Departamento de Catarata do Centro Oftalmológico de Minas Gerais ○ Fellow em Femtosegundo para Cirurgia de Catarata - Clínica Rementeria - Madrid - ES

Autor Luís Felipe da Silva Alves Carneiro ○ Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais ○ Residente de Oftalmologia - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte ○ Fellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte ○ Mestre em Educação em Diabetes pela Santa Casa Belo Horizonte ○ Coordenador da Especialização em Oftalmologia da Santa Casa Belo Horizonte ○ Chefe da Unidade de Urgências e Emergências da Clínica de Olhos Santa Casa Belo Horizonte

Colaboradora Isabela Gonçalves Siqueira ○ Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais ○ Especializanda do terceiro ano de Oftalmologia pela Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte


PREFÁCIO EXTENSIVO

Indicado para alunos que pretendem estudar toda a matéria com mais calma no decorrer do ano.

- 110 aulas - 8 aulas curso de Imagens - 8 Aulas - Aprendendo com Questões - 8 apostilas - Abril à janeiro

INTENSIVO

O Oftalmocurso é composto de quatro modalidades: Extensivo, Intensivo, Presencial Belo Horizonte e Presencial São Paulo.

Indicado para alunos que têm um tempo menor para se dedicar aos estudos.

- 110 aulas - 8 aulas curso de Imagens - 8 Aulas - Aprendendo com Questões - 8 apostilas - Outubro à janeiro

Belo Horizonte

Acontece em agosto por dois motivos: Sedimentar os conhecimentos dos alunos da turma que teve início em março e apresentar a matéria para os alunos que iniciarão os estudos a partir do meio do ano.

São Paulo

Ocorre sempre na véspera da prova do início do ano, com revisão total da matéria. Tem se mostrado um dos métodos mais efetivos do Oftalmocurso.

QUADROS DE DIVERGÊNCIAS

Durante a leitura, o aluno encontrará quadros que mostram as diferenças entre as diversas referências de concursos. Os autores tentarão especificar qual referência seguir. No entanto, algumas vezes, isso não poderá ser feito, visto que o próprio concurso é discrepante em suas cobranças. Nesses casos, recomendamos fixar ambas as referências para, posteriormente, solicitar anulação da questão.

O MÉTODO DE ENSINO

O método de ensino MedAULA é utilizado há vários anos em diversos cursos. Ele foi criado para que o aluno faça uma associação de áudio, imagens, texto, questões de fixação e questões de concursos, assimilando assim, toda a matéria.

SEQUÊNCIA PARA ESTUDO

PRESENCIAL

OS CURSOS

O Oftalmocurso é composto por dois blocos principais: Ciências Básicas e Oftalmologia Clínica. A teoria é baseada nas principais referências para concursos do Brasil. A intenção dos autores é situar o aluno sobre os principais temas de suas provas.

1. Assista às aulas da semana utilizando todos os recursos do sistema. Recomendamos que pare a aula e anote os temas mais importantes. Atente-se para as figuras que são cobradas nas provas com imagens. 2. Leia os capítulos das apostilas referentes àquela semana e fixe ainda mais a matéria. 3. Dentro da teoria básica, o aluno encontra as QUESTÕES DE FIXAÇÃO desenvolvidas especialmente pela equipe OFTALMOCURSO para memorização do conhecimento. Aqui, o comentário vem logo em seguida, pois a intenção é gravar a matéria. 4. Ao final do capítulo, temos as questões comentadas de concursos. Assim, o aluno conhece como são as provas e faz um polimento ainda maior de seus conhecimentos.


Manual de Oftalmologia para Concursos - Ciências Básicas 1/ Editores Sergio Canabrava e Luis Felipe Carneiro da Silva Alves – 1ª edição – Belo Horizonte – MG Med e_Learning Cursos Interativos, 2019. p. 136 Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.

Oftalmologia. I. Concursos II. Canabrava III. Carneiro IV.

CDU: 617.7 CDD 617.7

Produção Visual: Ana Caroline de Aguiar Correção Ortográfica: Pollyanna Marques de Abreu ©Copyright 2019 - MED E_LEARNING© Prefixo Editorial: 62824

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

Rua dos Otoni, 200 Santa Efigênia BH/MG CEP 30150-270 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.medaula.com.br atendimento@medaula.com.br

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.


ÍNDICE COLEÇÃO OFTALMOCURSO 2019 1

ANATOMIA OCULAR

5

2

MICROBIOLOGIA

53

3

FARMACOLOGIA

59

4

QUESTÕES DE CONCURSOS

84

5

RESPOSTA DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

107

BIBLIOGRAFIA

136

Ciências Básicas Volume 1

- Anatomia ocular - Microbiologia - Farmacologia

Ciências Básicas Volume 2

- Óptica - Refração - Visão Subnormal - Semiologia e propedêutica

Ciências Clínicas Volume 1

- Órbita - Pálpebras - Vias lacrimais - Conjuntiva

Ciências Clínicas Volume 2

- Córnea - Cristalino

Ciências Clínicas Volume 3

- Uveítes - Retina

Ciências Clínicas Volume 4

- Glaucoma

Ciências Clínicas Volume 5

- Tumores intraoculares - Neuroftalmo - Estrabismo - Lentes de contato

Apostila de imagens

- Imagens e questões comentadas


01

Sérgio Canabrava

Capítulo

ANATOMIA OCULAR IMPORTANTE – NÃO INICIE O CAPÍTULO ANTES DE LER ESTE QUADRO No ano de 2013, foi lançada a 3ª edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, conhecida popularmente como “Manual do CBO”. Nessa nova edição, os livros de Bases I e Bases II não existem mais e foram compilados no livro “Anatomia do Aparelho Visual”. Existem algumas diferenças, que apresentaremos ao longo do capítulo, entre essas edições. Essas diferenças são relevantes, pois todas as questões até 2014 são baseadas na 2ª edição. Portanto, fique atento a algumas pequenas mudanças! Além disso, é importante ressaltar que o ano de 2017 marcou uma tendência na cobrança de questões baseadas em frases do livro de Bases da Academia Americana. Isso não acontecia até então e se manteve no ano de 2019. Outro ponto importante é ressaltar que o nosso curso te apresentará tudo o que já foi abordado até o ano de 2019. No entanto, anualmente, a banca acrescenta aproximadamente 10% de novidades que nunca foram cobradas até então. Por isso, este autor recomenda que você também leia o Manual do CBO e o livro de Bases da Academia. Para os alunos que prestarão concursos de Prefeituras, Estados e Unimed, as referências continuam inalteradas, ou seja, sempre olhar no seu edital qual item da nossa coleção não será cobrado para que você não o estude.

1

Circulação ocular

5

2

Inervação ocular

8

3

Demais nervos cranianos

10

4

Seio cavernoso

11

5

Anatomia da órbita

11

3

Musculatura extraocular

12

7

Pálpebras e cílios

13

8

Aparelho lacrimal

16

9

Filme lacrimal

17

10

Vias lacrimais

18

11

Anatomia da conjuntiva

20

12

Anatomia da córnea

22

13

Anatomia da esclera

26

14

Anatomia do trato uveal

28

15

Anatomia do corpo ciliar

30

Sobre a prova Teórica I – 2019

16

Anatomia do ângulo camerular

32

17

Humor aquoso (HAQ)

33

18

Anatomia do cristalino

34

19

Anatomia do polo posterior

36

20

Anatomia da retina

37

21

Vascularização da retina

41

22

Epitélio pigmentar da retina - EPR

42

23

Humor vítreo

43

24

Anatomia da coroide

45

Vamos falar um pouco da famosa e tão temida prova Teórica I, mais conhecida como “Prova de Bases”. O que posso dizer é que em 2019 ela não foi “tão temida” assim! Na verdade, preciso te contar que ela foi muito tranquila!!! E, infelizmente, se seguirmos a tradição, a sua prova de 2020 será um pouco mais difícil, para não te desanimar e dizer que será bem complicada!! Portanto, estude baste os temas desta prova! Outro ponto importante com relação à 2019, foi o grande número de questões de óptica. Foram 17 das 50 questões. Isso levou à diminuição do número de questões de farmacologia para apenas 6, ficando 28 questões, média anual, concentradas em anatomia e fisiologia.

25

Vias ópticas

48

26

Reflexo pupilar

51

27

Sistema nervoso autônomo

52

DADOS GERAIS DAS ESTRUTURAS OCULARES - Índice de refração do cristalino: 1,42 - Poder dióptrico médio do cristalino: + 21D - Índice de refração da córnea: 1,37 anterior e 1,33 posterior - Poder dióptrico da córnea: + 42D - Índice de refração do humor aquoso: 1,336 - Volume total do humor aquoso: 0,31 ml (0,25 - câmara anterior e 0,06 – câmara posterior)

1. CIRCULAÇÃO OCULAR A referência “Anatomia do Aparelho Visual” apresenta diversas nuances e algumas pequenas contradições sobre a circulação ocular. Portanto, antes de estudar este tópico, veja a imagem a seguir e a descrição básica da circulação ocular. O texto deste quadro é o que podemos chamar de “base” sobre o tema. Portanto, primeiramente, tenha a certeza de que aprendeu tal base, para, em seguida, aprofundar-se no assunto.

Ciências Básicas 7


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Entenda antes de começar!!!

Artérias ciliares Os vasos ciliares são divididos em posteriores e anteriores, todos os ramos da artéria oftálmica. Os vasos posteriores nutrem todo o trato uveal, artérias ciliorretinianas, a esclera, a margem da córnea e a conjuntiva adjacente.

A artéria oftálmica, ramo da artéria carótida interna, é responsável pela irrigação da órbita e seu conteúdo (olho e anexos). Ela penetra na órbita através do canal óptico. Dela surgem várias artérias. Veja os números: A artéria central da retina, que vasculariza as camadas internas da retina, penetra na parte inferior do nervo óptico há aproximadamente 6 a 15 mm do globo ocular. Em seguida, podemos perceber dois troncos ciliares posteriores, um medial e outro lateral, e ambos nascem da artéria oftálmica. Esses dois troncos ciliares originam 15 a 20 artérias ciliares posteriores curtas, que formarão o círculo de Haller-Zinn, suprindo nervo óptico e coroide posterior, e duas artérias ciliares posteriores longas, que percorrerão o espaço supracoroidal sem a emissão de nenhum ramo até anastomosar-se com as artérias ciliares anteriores, na parte anterior do olho, para formarem o círculo arterial maior da íris, que emitirá ramos para suprir o corpo ciliar e a coroide anterior. Lembrando que são sete as artérias ciliares anteriores, sendo uma para o reto lateral e duas para os demais retos. Por fim, a artéria etmoidal posterior e a artéria etmoidal anterior são de pouca relevância para as provas. Agora, já podemos estudar a artéria central da retina, as artérias ciliares, a circulação orbitária e a circulação retiniana. Os ramos da artéria oftálmica, primeiro ramo da porção intracraniana da artéria carótida interna, são os responsáveis pela irrigação do globo ocular e da órbita. A artéria central da retina, ramo da artéria oftálmica, penetra na parte inferior no nervo óptico entre 6 a 15 mm do globo ocular.

Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O livro “Anatomia do Aparelho Visual”, no capítulo “Vasos”, do “Manual do CBO”, especifica que a artéria central da retina penetra a 12 mm do polo posterior na porção orbitária do nervo óptico em parte do capítulo. No entanto, o candidato deve ficar atento, pois, em outra parte desse capítulo, o autor descreve que essa artéria penetra a 1 cm (10 mm) atrás do bulbo do olho e, logo a seguir, descreve que isso acontece entre 6 e 15 mm. Assim, melhor considerar entre 6 e 15 mm e ficar atento às anulações na prova! Outro novo dado relevante é a informação de que, em somente 50% dos casos, a artéria central da retina se origina diretamente da artéria oftálmica. Nos outros 50%, é identificada como vinda da artéria ciliar longa medial, da muscular inferior ou da ciliar longa lateral, que também são ramos da artéria oftálmica.

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As artérias ciliares posteriores longas SÃO EM NÚMERO DE 2, penetram no globo ocular há aproximadamente 3,5 a 4 mm (Série Oftalmologia, 3ª ed. 2013) do disco óptico nos meridianos horizontais. A partir daí, seguem pela coroide em direção ao corpo ciliar sem emitirem praticamente nenhum ramo, portanto, sem grande contribuição para a circulação coroideana. No corpo ciliar, em conjunto com as artérias ciliares anteriores, as artérias ciliares posteriores longas formam o círculo arterial maior da íris. Em conjunto com as artérias ciliares anteriores, as artérias ciliares posteriores longas irrigam esclera, limbo, episclera e conjuntiva. As artérias ciliares posteriores curtas são em número de 15 a 20, penetram no globo ocular ao redor do nervo óptico, formando uma espécie de anel em volta dele (círculo de Haller-Zinn). Esses vasos, juntamente com ramos da artéria central da retina, são responsáveis pela vascularização da cabeça do nervo óptico (porção intraocular) e estão acometidos na NOIA (neuropatia óptica isquêmica anterior – arterite de células gigantes, etc.). Artérias ciliares anteriores são em número de 7. Todos os músculos retos recebem 2 ramos arteriais, exceto o reto lateral, que recebe apenas 1 artéria ciliar anterior. No entanto, esse músculo também recebe um ramo muscular da artéria lacrimal.

Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O livro de “Anatomia do Aparelho Visual”, da 3ª edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, no capítulo “Vasos”, descreve que são 6 a 8 artérias ciliares posteriores curtas. Já a 1ª e a 2ª edição, inclusive este mesmo livro, pouco mais à frente, descreve 15 a 20 artérias ciliares posteriores curtas. Mantenha a referência como 15 a 20 artérias para a sua prova! Os vasos anteriores normalmente se anastomosam com os vasos ciliares posteriores longos, através de perfurações esclerais localizadas abaixo da inserção dos músculos retos. Quando dentro dos olhos, os vasos ciliares posteriores longos e as artérias ciliares anteriores formam o círculo arterial maior da íris, localizado na sua raiz. Esse círculo é descontínuo e irriga a íris e o corpo ciliar adjacente. Além disso, envia ramos para o círculo menor da íris, localizado no estroma. Os vasos irianos possuem a conformação espiralada, o que permite a midríase e a miose sem isquemia. Essa característica espiralada e radial

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Anatomia ocular permite a diferenciação em relação aos neovasos da rubeosis iridis, visto que não são radiais.

Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O capítulo “Olho”, do livro “Anatomia do Aparelho Visual”, da 3ª edição do “Manual do CBO”, descreve o círculo arterial maior da íris na porção anteroexterna do corpo ciliar. Já a Academia Americana o descreve junto ao ápice do corpo ciliar. O livro de “Anatomia do Aparelho Visual”, da 3ª edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, descreve que as artérias ciliares anteriores se bifurcam em dois grupos, após ultrapassarem os tendões do músculo reto. O primeiro grupo permanece na parte anterior do olho, continuando no tecido episcleral (artérias episclerais), onde formarão o círculo arterial episcleral (4 mm do limbo) para suprir conjuntiva e arcadas corneanas. Já o segundo atinge o corpo ciliar ao penetrar na esclera, recebendo o nome de artérias perfurantes. O capítulo “Olho”, da 3ª edição do “Manual do CBO”, cita que a artéria oftálmica emite, além da artéria central da retina, a artéria ciliar posterior medial e a artéria ciliar posterior lateral. Segundo esse mesmo manual, são elas que originarão as artérias ciliares posteriores curtas e longas. Esse mesmo manual também divide as artérias ciliares posteriores curtas em paraópticas, quando penetram a esclera junto ao nervo óptico, e distais, quando penetram a esclera mais distante. Segundo tal referência, as primeiras são as responsáveis por formar o círculo arterial do nervo óptico. O termo paraópticas também é citado como responsável pela irrigação da região peripapilar.

A nutrição das camadas externas da retina é realizada pela coriocapilar, que é uma das camadas da coroide. Ela é formada por ramos das artérias ciliares posteriores curtas e ciliares anteriores. Trata-se de GRANDES CAPILARES (15 a 40 micra de diâmetro), localizados em um plano único, logo abaixo do EPR. Suas paredes são extremamente finas e possuem várias fenestrações, principalmente na interface voltada para a retina. A porção interna da retina é perfundida por ramos da artéria central da retina. Em 25% (CBO) e 30 a 50% (Academia Americana) dos casos, há a presença de uma artéria ciliorretiniana que nutre a parte interna da retina. Em 15% dos casos, ela pode suprir a mácula e, nos outros casos, qualquer área da retina. Os vasos originados da artéria central da retina possuem uma camada muscular que diminui em direção à periferia e apresentam íntima (endotélio e membrana basal), média (muscular) e adventícia (fibras elásticas, colágeno e axônios amielínicos). Os vasos retinianos são semelhantes aos vasos cerebrais por possuírem uma barreira hematorretiniana interna. Essa barreira é dada por células endoteliais com tight junctions e uma membrana basal do endotélio protegida por pericitos. A irrigação da retina externa é dada pela coriocapilar, enquanto a artéria central da retina nutre as camadas internas da retina.

Drenagem venosa Com relação à drenagem venosa ocular, a veia oftálmica superior e a inferior são responsáveis por toda a drenagem da órbita, pois, além de drenarem as vorticosas e a veia central da retina, também recebem as veias ciliares anteriores. A comunicação com o seio cavernoso é posterior e acontece via fissura orbital superior, já com o plexo venoso pterigoide ocorre via fissura orbitária inferior. Anteriormente, elas comunicam-se com as veias supraorbital e facial.

Importante: - Sempre recomendamos ao aluno ficar atento às diferenças entre as referências do seu concurso, pois uma questão duvidosa pode facilmente ser anulada; - Outra dúvida frequente nesses casos é por qual referência estudar. Os autores sempre recomendam fixar como está descrito na referência de seu concurso.

Circulação orbitária A artéria oftálmica é responsável pela irrigação da parte superior e média da órbita. Já a artéria infraorbitária (ramo da artéria maxilar interna) irriga a parte inferior. O posicionamento da artéria oftálmica, dentro da órbita, é frequentemente cobrado em concursos. Desse modo, ela encontra-se em íntima relação com o nervo óptico, inferior e lateralmente.

Ramos da artéria oftálmica - Artéria supratroclear e supraorbital para a fronte; - Artéria dorsal do nariz para a face; - Artéria lacrimal para a glândula lacrimal, pálpebra e conjuntiva. - Artérias etmoidais anterior e posterior para a cavidade do nariz.

Circulação retiniana Importante: O candidato não deve confundir coriocapilar, que é uma camada da coroide, com a circulação das artérias retinianas, pois são entidades diferentes.

A veia central da retina, geralmente, drena para a veia oftálmica superior e, daí, para o seio cavernoso. Com relação às veias vorticosas, em geral, encontramos 4 veias (pode variar de 3 a 6). As veias vorticosas superiores drenam para a veia oftálmica superior, enquanto as 2 veias vorticosas inferiores drenam para a veia oftálmica inferior e, daí, para o seio cavernoso. Essas veias possuem campos de drenagem segmentados, porém fazem muitas anastomoses. Elas estão geralmente localizadas nos quatro quadrantes e saem do olho entre 14 a 25 mm do limbo, entre os músculos retos. As suas ampolas distam 8 a 9 mm da ora serrata e são visíveis à oftalmoscopia indireta. A veia oftálmica superior é formada pelas veias supratroclear, supraorbital e ramos da veia angular, que drena a pele que recobre a região periorbital. Por isso, existe o risco de trombose do seio cavernoso, secundário à infecção de pele periorbital. Tema frequente em concursos!

Ciências Básicas

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Para provas, quando você pensar em veias vorticosas, pense em drenagem do trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide). É importante salientar que a veia oftálmica superior sempre drena para o seio cavernoso. Contudo, a veia oftálmica inferior pode drenar para o plexo pterigoide e seio jugular ou para o seio cavernoso, dependendo da posição da cabeça.

Importante sobre a drenagem venosa Localização das vorticosas

Localizam-se da seguinte maneira ao nível equatorial: região temporal superior, temporal inferior, nasal superior e nasal inferior

Drenagem do sistema retiniano

Veia central da retina, que é formada pela confluência das vênulas e das veias retinianas

Drenagem do sistema ciliar

Veias vorticosas, veias ciliares anteriores e ciliares posteriores

Sistema Venoso Ocular Responsáveis pela drenagem da conjuntiva, das arcadas superiores e do limbo. Lembre-se de que elas transportam humor aquoso que vem pelo ângulo camerular (estudaremos à frente). Portanto, encontraremos aumento da PIO em patologias que aumentam a pressão venosa episcleral, como é o caso da fístula carótido-cavernosa. Essas veias estão paralelas às artérias ciliares anteriores e às artérias episclerais na episclera. Importante ressaltar que geralmente são em número de quatro, assim como as artérias ciliares anteriores, e acompanham os quatro músculos retos.

Veias episclerais

*Plexos venosos do estroma límbico: levam uma mistura de sangue com humor aquoso para as veias episclerais.

Veia central da retina

Formada por pequenas vênulas dos leitos capilares retinianos, seguindo juntamente com a artéria central da retina. Após passar o nervo óptico, anastomosa-se com a veia oftálmica superior. Portanto, responsável pela drenagem das camadas retinianas.

Veias vorticosas

Para provas, quando você pensar nestas veias, você deve pensar em trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide). Trata-se praticamente do complemento venoso do sistema da artéria ciliar posterior. São, em média, de 4, mas variando de 3 a 6 veias que drenam íris, parte do corpo ciliar e toda a coriocapilar.

Sistema venoso ciliar anterior

Praticamente não participa da drenagem da íris.

Entendendo o nervo trigêmeo

QUESTÕES EXEMPLO 1. CBO - 2016 - Em relação às artérias orbitárias, assinale a alternativa correta: a) A artéria oftálmica é ramo da artéria carótida externa b) A artéria oftálmica entra na órbita através do canal óptico c) As artérias ciliares curtas posteriores participam da formação do círculo arterial da íris d) A artéria central da retina é responsável pela nutrição de todas as camadas retinianas

Típica questão sobre a circulação ocular. A letra “A” está incorreta, pois, na verdade, a artéria oftálmica é ramo da artéria carótida interna e não da externa. A letra “C” está incorreta, pois as artérias ciliares posteriores longas é que participam da formação do círculo arterial maior da íris. As artérias ciliares posteriores curtas participam é da formação do círculo de Haller-Zinn. Por fim, com relação à letra “D”, a artéria central da retina é responsável pela nutrição das camadas internas da retina. As camadas externas são nutridas pela coroide. Portanto, a resposta correta é a letra “B”, ou seja, a artéria oftálmica entra na órbita pelo canal óptico.

O nervo trigêmeo emerge do tronco encefálico no nível da ponte, na junção da sua face anterior com o pedúnculo cerebelar médio. Ele é formado por quatro núcleos, sendo um núcleo motor e três núcleos sensitivos (espinhal, sensitivo principal e mesencefálico). Esses quatro núcleos formam duas raízes, e são elas que deixam o tronco encefálico. Assim, temos uma raiz sensitiva grande e outra motora menor. Essas duas raízes caminham pela face superior do ápice da porção petrosa do osso temporal para então penetrar na fossa média do crânio, onde encontraremos o gânglio trigeminal (atenção nele, pois será mais estudado), que é recoberto pela dura-máter da fossa média do crânio. Desse gânglio é que se originam os três ramos (nervos) do trigêmeo: mandibular, maxilar e oftálmico. O nervo mandibular é formado por prolongamentos periféricos sensitivos do gânglio trigeminal e fibras motoras do núcleo motor do trigêmeo, portanto, um nervo misto. Já os nervos maxilar e oftálmico são sensitivos. Para provas, o mais importante é o oftálmico, pois ele é responsável pela inervação aferente sensitiva do globo ocular e das estruturas em volta.

Organização do Pensamento (ODP) – Nervo Trigêmeo

2. INERVAÇÃO OCULAR

Origem

Tronco encefálico, ao nível da ponte, na junção da sua face anterior com o pedúnculo cerebelar médio.

Para provas, pensou em inervação ocular, é preciso pensar no nervo trigêmeo (quinto par). gânglio trigeminal, gânglio ciliar e inervação autônoma (simpática e parassimpática). Neste tópico, vamos entender tudo isso, começando pelo nervo trigêmeo, que é o mais importante!

Núcleos

Quatro (espinhal, sensitivo principal, mesencefálico e núcleo motor).

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Raízes

Duas (motora e sensitiva).

Ramos

Três (mandibular, maxilar e oftálmico).

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Anatomia ocular

Observe os quatro núcleos do nervo trigêmeo originando as duas raízes (sensitiva e motora) que formarão o gânglio trigeminal e, posteriormente, darão origem aos ramos oftálmico, maxilar e mandibular. Pronto! Agora você já entendeu a origem do nervo oftálmico, assim, já podemos estudá-lo!

Nervo oftálmico

Observe o gânglio trigeminal originando o nervo oftálmico e suas três raízes: lacrimal, frontal e nasociliar (origina os nervos ciliares longos). Observe também o gânglio ciliar, que origina os nervos ciliares curtos (total de 6 a 10).

Nervo oftálmico - Sinopse Lacrimal

Frontal

O nervo oftálmico, primeira divisão do nervo trigêmeo, é essencialmente sensitivo. Ele emite os seguintes ramos relevantes para concursos: nervo lacrimal, nervo frontal e nervo nasociliar. Para as provas, o mais importante é o nasociliar. O nervo lacrimal é o ramo mais lateral, sendo responsável pela inervação da glândula lacrimal, da conjuntiva e da pele da região lateral da pálpebra superior. Ele recebe fibras simpáticas e parassimpáticas pós-ganglionares provenientes, respectivamente, dos gânglios cervical superior e pterigopalatino (fibras motoras viscerais). Já o nervo frontal origina os ramos supratroclear e supraorbital. O primeiro inerva a parte medial da pálpebra superior, a pele da raiz do nariz e a pele da região frontal vizinha. O segundo inerva a mucosa do seio frontal, a conjuntiva e a pele da parte média da pálpebra superior e a pele da região frontal. O nervo frontal penetra na órbita pela fissura orbitária superior. O nervo nasociliar origina os nervos ciliares longos (total de 2 a 4): inervação simpática do músculo dilatador da pupila, corpo ciliar, córnea e íris; o nervo comunicante do gânglio ciliar e o nervo etmoidal anterior e etmoidal posterior.

Nasociliar

Glândula lacrimal, conjuntiva e pele da região lateral da pálpebra superior. Trata-se de um nervo sensitivo e motor. É o ramo mais lateral do nervo oftálmico. Ramo supratroclear: inerva a parte medial da pálpebra superior, pele da raiz do nariz e pele da região frontal vizinha. Ramo supraorbital: inerva a mucosa do seio frontal, conjuntiva e a pele da parte média da pálpebra superior e pele da região frontal. Trata-se do ramo mais medial do nervo oftálmico. Origina os nervos ciliares longos (2 a 4): inervação simpática do músculo dilatador da pupila, corpo ciliar, córnea e íris.

Entendendo o gânglio ciliar (GC) e o gânglio trigeminal (GT)

Atenção! Sobre os nervos ciliares longos, ramos do nervo nasociliar, é pertinente saber que estão localizados nos meridianos das três e nove horas e dividem o fundo de olho em hemisférios superior e inferior. Eles participam da inervação de esclera, íris, corpo ciliar, córnea, coroide e retina. Por estarem nos meridianos de três e nove horas, são responsáveis pela dor quando da realização da fotocoagulação a laser da retina nessas regiões. E os nervos ciliares curtos? Eles ainda serão estudados, mas posso adiantar que eles se originam do gânglio ciliar!

Observe pela imagem, que existem três gânglios relacionados com a inervação ocular. O Cervical Superior, o Trigeminal e o Ciliar. O Gânglio Ciliar é questão frequente em concursos oftalmológicos, devendo o aluno ter pleno conhecimento de sua anatomia e fisiologia. Ele está localizado entre o músculo reto lateral e o nervo óptico. Ele possui três raízes. Observe, por esta imagem, como todas essas fibras das raízes do gânglio ciliar (motora, simpática e sensitiva) passam pelo gânglio ciliar e pelos nervos ciliares curtos (total de 6 a 10).

Ciências Básicas

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- Raiz motora (fibras parassimpáticas motoras): origina-se do ramo inferior do nervo oculomotor. É constituído de fibras parassimpáticas pré-ganglionares. Essas fibras realizam sinapse no gânglio ciliar e, em seguida, formam os nervos ciliares curtos, que vão inervar os músculos esfíncter da pupila e as fibras circulares do músculo ciliar. - Raiz simpática (fibras simpáticas): é formada por fibras simpáticas pós-ganglionares que têm origem no gânglio cervical superior. Essas fibras não fazem sinapse no gânglio ciliar, bem como formarão os nervos ciliares curtos, que vão inervar o músculo dilatador da pupila. - Raiz sensorial (fibras sensoriais): é constituída de fibras sensoriais que saem do olho pelos nervos ciliares curtos. Em seguida, elas atravessam o gânglio ciliar sem realizar sinapses, terminando no nervo nasociliar, ramo do nervo oftálmico.

3. DEMAIS NERVOS CRANIANOS Como visto, o nervo trigêmeo é o mais importante para as provas. No entanto, precisamos entender um pouco sobre os seguintes pares cranianos relevantes para os concursos: oculomotor, troclear, abducente e facial. Origina-se do sulco oculomotor no pedúnculo cerebral em sua face medial. É constituído pelo conjunto de três tipos de fibras.

Portanto, perceba que as fibras da raiz sensorial saem do olho, enquanto as fibras das raízes motora e simpática chegam ao olho! O Gânglio Trigeminal se origina das duas raízes (motora e sensitiva) do nervo trigêmeo. Dele é que se originam os três ramos desse nervo: mandibular, maxilar e oftálmico. Sendo que do nervo oftálmico é que se origina o nervo nasociliar e, posteriormente, deste os nervos ciliares longos. Opa!! Sérgio, então quer dizer que os nervos ciliares longos se originam do nervo nasociliar que é ramo do oftálmico e que é ramo do trigêmeo, e que o os nervos ciliares curtos se originam do gânglio ciliar? SIM!! Agora você fechou o raciocínio sobre o “geralzão” da inervação ocular, ou seja, os nervos ciliares curtos e os nervos ciliares longos participam da inervação de praticamente todas as estruturas oculares e, ao longo do capítulo, vamos aprender os detalhes em cada uma das estruturas do olho.

Importante! No capítulo sobre o nervo oculomotor, uma página antes de abordar o tema das raízes do gânglio ciliar, o “Manual do CBO” fala que esse gânglio se origina do gânglio trigeminal. Portanto, não confunda essa origem com o tema de formação das raízes motora, simpática e sensorial.

INERVAÇÃO AUTÔNOMA OCULAR Apenas para fechar o raciocínio, a inervação ocular também pode ser classificada como inervação autônoma, que é dividida nas formas parassimpática e simpática. A primeira inerva o músculo esfíncter da pupila, o músculo ciliar e faz sinapses no gânglio ciliar. Já a segunda faz sinapses no gânglio cervical superior, inerva o músculo orbital, o músculo társico superior, o músculo dilatador da pupila e os vasos sanguíneos da coroide e da retina.

QUESTÕES EXEMPLO 2. CBO - 2016 - Em relação ao nervo trigêmeo e seus ramos, assinale a alternativa correta: a) O nervo oftálmico apresenta três ramos terminais: lacrimal, frontal e nasociliar b) O gânglio trigeminal é derivado da raiz motora do trigêmeo c) O nervo lacrimal é o mais medial dos ramos do nervo oftálmico d) O nervo maxilar é essencialmente motor

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Questão fácil. O nervo trigêmeo (quinto par) é composto por três raízes (oftálmica, maxilar e mandibular). Dentro da raiz oftálmica, ou nervo oftálmico, temos os nervos/ramos lacrimal, frontal e nasociliar. Portanto, a letra “A” é a correta. A letra “B” está incorreta, pois o nervo trigêmeo é formado por duas raízes: uma maior sensitiva e outra menor motora, sendo o gânglio trigeminal derivado da raiz sensitiva. O nervo lacrimal é a porção mais lateral do nervo oftálmico, portanto, letra “C” está incorreta. Por fim, a letra “D” também está incorreta, pois o nervo maxilar é essencialmente sensitivo.

III - Oculomotor

- Fibras eferentes somáticas: inervam os músculos extrínsecos do olho (reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior), excetuando-se o reto lateral e o oblíquo superior. Também inerva o músculo levantador da pálpebra superior, através do núcleo caudal do nervo oculomotor, que é uma estrutura única, assim uma lesão em seu núcleo indicaria uma paralisia bilateral (ptose bilateral). - Fibras eferentes viscerais: inervação parassimpática do músculo ciliar e do esfíncter da pupila, através dos nervos ciliares curtos. Origina-se no núcleo acessório, ou de Edinger-Westphal. - Fibras aferentes somáticas gerais: proprioceptivas dos músculos extraoculares.

IV - Troclear

Fibras proprioceptivas do músculo oblíquo superior. Portanto, responsável pela inervação deste músculo. Além disso, é o nervo com o menor número de fibras nervosas (aproximadamente 3.400) dentre todos os nervos cranianos. Outro ponto interessante é que, segundo o livro de Bases da Academia Americana, suas fibras se cruzam totalmente, portanto apresenta inervação contralateral à sua origem.

VI - Abducente

Inervação do músculo reto lateral. Origina-se do sulco bulbo-pontino.

VII - Facial

Trata-se de um nervo misto com ações somáticas e viscerais, tanto sensitivas (sensibilidade profunda da face, gosto na língua, pavilhão auricular, etc.), quanto motoras (músculos da face).

QUESTÕES EXEMPLO 3. CBO - 2017 - Qual achado clínico exclui lesão do núcleo do terceiro nervo craniano? a) b) c) d)

Paralisia bilateral do reto superior Paralisia bilateral do reto inferior Paralisia unilateral do reto inferior Paralisia unilateral do levantador da pálpebra superior

O núcleo do nervo oculomotor localiza-se na porção ventral da substância cinzenta central do mesencéfalo, na altura do colículo superior. As fibras do nervo oculomotor distribuem-se aos músculos levantador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior. A letra “D” está incorreta, (resposta da questão), pois o núcleo caudal do nervo oculomotor, que supre os músculos levantadores das pálpebras superiores, é uma estrutura única, assim uma lesão em seu núcleo indicaria uma paralisia bilateral. Lembre-se também de que a inervação parassimpática da pupila tem origem no núcleo acessório, ou de Edinger-Westphal.

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Anatomia ocular 4. SEIO CAVERNOSO O seio cavernoso é uma estrutura anatômica de extrema importância clínica e que está sempre presente nos concursos! O candidato deve conhecer a anatomia e os nervos que penetram nessa região, visto que o seu acometimento, pelas síndromes vasculares e/ou inflamatórias, repercute com alterações faciais e oculares.

A parede inferior (triangular) é formada pelos ossos maxilar, zigomático e face superior do processo orbital do palatino. Possui uma região de fraqueza na maxila e, por isso, a sua parte medial é mais acometida nas fraturas em blow out.

Órbita e a relação com os seios e fossas Superiormente

Seio frontal e fossa anterior do crânio

Medialmente

Seio esfenoidal e etmoidal

Inferiormente

Seio maxilar

Lateralmente

Fossa temporal e fossa cranial média

QUESTÕES EXEMPLO 4. CBO - 2017 - Qual parede orbital mais espessa, a mais fina e a mais comumente acometida na fratura tipo “blow out”, respectivamente? a) Superior, inferior e inferior b) Lateral, medial e medial c) Superior, lateral e medial d) Lateral, medial e inferior

Questão fácil e de pura fixação. Foi colocada nesta parte da apostila para mostrar que precisamos fixar as características das paredes da órbita. A parede lateral é a mais espessa, a medial é a mais fina, e a inferior é a que mais se associa com fratura tipo “blow out”. Portanto, nossa resposta é a letra “D”.

- O seio cavernoso envolve a hipófise e está localizado acima do seio esfenoidal. Ao contrário do que muitos pensam, o nervo óptico NÃO está dentro do seio cavernoso. Além disso, encontra-se a artéria carótida interna em seu interior; - O seu conteúdo é dado pelos pares cranianos III, IV, V e VI; - O nervo oculomotor (III) ainda não dividido, nervo troclear (IV), abducente (VI) e os ramos superiores do nervo trigêmeo (V) (oftálmico e maxilar) estão presentes no seio cavernoso; - É importante lembrar que uma lesão no seio cavernoso NÃO ALTERA A SENSIBILIDADE DA MANDÍBULA.

5. ANATOMIA DA ÓRBITA Paredes da Órbita A órbita óssea é formada por 7 ossos, denominados etmoide, frontal, esfenoide, lacrimal, zigomático, maxilar e palatino. A parede medial (quadrilátera) é formada pelos ossos etmoide, lacrimal, processo frontal maxilar e pela face lateral do corpo do esfenoide. É a mais delgada das paredes. A lâmina papirácea do etmoide, que forma a parede medial, é fina como papel e é perfurada por numerosos forames para nervos e vasos. Por isso, a celulite orbitária é frequentemente secundária à sinusite etmoidal. Já a parede lateral (triangular) é formada pelos ossos asa maior do esfenoide, zigomático e pequena porção do frontal. É a parede mais forte, bem como possui o tubérculo de Whitnall, estrutura localizada a 11 mm abaixo da sutura fronto-zigomática, onde estão inseridos o ligamento cantal lateral, o ligamento suspensor do globo ocular, o ligamento palpebral lateral e a aponeurose do levantador da pálpebra. A parede superior (triângulo de base anterior) é dada pela lâmina orbital do frontal e asa menor do esfenoide.

Observe que a fissura orbitária superior (FOS) se localiza entre as asas maior e menor do esfenoide. Perceba, também, como o canal, ou forame óptico (FO), encontra-se na asa menor do esfenoide. Por fim, com seus respectivos ossos, temos em vermelho o teto da órbita, em verde a parede lateral, em azul claro a parede inferior e em amarelo a parede medial.

Fissuras e forames orbitários A órbita possui vários forames, porém apenas alguns são importantes para os concursos. Dentre eles, temos os forames supraorbitário, infraorbitário, etmoidais, zigomático e as fissuras orbitárias superior e inferior. O canal/forame óptico é formado pela asa menor do esfenoide, e o seu conteúdo é dado pela artéria oftálmica e suas fibras simpáticas e pelo nervo óptico. A fissura orbitária superior, situada entre as asas maior e menor do osso esfenoide, é dividida pelo anel de Zinn, formado pela inserção dos 4 músculos retos. Dessa forma, o seu conteúdo compartimentalizado é dividido da seguinte forma: Ciências Básicas

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Pela fissura orbitária superior, dentro do anel de Zinn passam as divisões superior e inferior do nervo oculomotor, nervo abducente, nervo nasociliar e fibras simpáticas. Portanto, letra “C” é a correta. A letra “A” está incorreta, pois a FOS está localizada entre as asas do osso esfenoide. A veia oftálmica inferior está localizada na FOS, mas fora do ânulo tendíneo comum, assim letra “B” errada. Por fim, a letra “D” está incorreta, pois o nervo óptico localiza-se dentro do canal óptico.

6. MUSCULATURA EXTRAOCULAR A fissura orbitária superior dentro do anel de Zinn apresenta como conteúdo nervo nasociliar, divisões superior e inferior do nervo oculomotor e nervo abducente. No entanto, atenção, pois, diferente do Manual do CBO, o manual da AAO indica que raízes simpáticas do gânglio ciliar também passam pelo anel de Zinn.

A fissura orbitária superior fora do anel de Zinn apresenta como conteúdo nervo troclear, nervo frontal, nervo lacrimal e veia oftálmica superior e inferior.

O olho humano apresenta seis músculos extraoculares. São quatro músculos retos (lateral, medial, superior e inferior) e dois músculos oblíquos (inferior e superior). Um tópico sempre lembrado em provas é que todos esses músculos, com exceção do músculo oblíquo inferior, originam-se no vértice da órbita. Os quatro músculos retos têm origem no anel tendinoso comum, que circunda o canal óptico e uma parte da fissura orbitária superior. O reto medial é o mais largo deles. Já o músculo reto superior é o mais longo. Em seguida, temos medial, lateral e inferior. Portanto, o músculo reto inferior é o menor dos músculos retos. Já o músculo oblíquo superior é o mais longo dos músculos extraoculares, com 40 mm de comprimento. Portanto, mais longo que todos os retos e do que o oblíquo inferior. É importante lembrar-se de que esse músculo é que passa pela tróclea, na parede nasal superior da órbita. Por fim, o músculo oblíquo inferior é o único músculo extraocular que se origina na parte anterior da orbita. Nasce por meio de um tendão cilíndrico e curto, no ângulo ínferomedial a poucos milímetros da reborda orbitária, lateralmente ao orifício superior do canal nasolacrimal. Dirige-se para trás e temporalmente passando entre o reto inferior e o assoalho da órbita, onde vai se inserir no quadrante posterolateral do olho, próximo à borda inferior do músculo reto lateral. O seu comprimento é de 35 a 38 mm, portanto o mais curto dos músculos extraoculares.

A fissura orbitária inferior: artéria e nervo infraorbitários, e nervo maxilar com ramos zigomáticos. Está localizada entre a asa maior do osso esfenoide e a face orbitária da maxila.

QUESTÕES EXEMPLO 5. CBO - 2018 - Importantes vasos e nervos passam pela região da fissura orbitária superior (FOS), localizada no ápice da órbita. Sobre esta região, é correto afirmar: a) A FOS está localizada entre as asas do osso etmoide b) A veia oftálmica inferior está localizada na FOS, dentro do ânulo tendíneo comum c) O nervo nasociliar está localizado na FOS, dentro do ânulo tendíneo comum d) O nervo óptico está localizado dentro da FOS, superiormente ao ânulo tendíneo comum 14

Observe nesta imagem como apenas o músculo oblíquo inferior tem origem na parte anterior da órbita. Todos os outros cinco músculos (4 retos e o oblíquo superior) originam-se no anel tendinoso comum, no ápice da órbita. Perceba que eles formam um espaço chamado cone muscular, com a presença do nervo óptico, da artéria oftálmica, dos nervos e vasos ciliares e dos nervos abducente e oculomotor.

Estrutura microscópica dos músculos extraoculares Os músculos extraoculares são estriados. Cada célula muscular é envolvida por uma camada (bainha) de tecido conjuntivo, chawww.oftalmocurso.com.br


Anatomia ocular mada de endomísio. Depois, temos os fascículos, que são um conjunto de fibras musculares envolvidas por outra bainha, o perimísio. Por fim, vem o epimísio, que envolve o músculo como um todo. Além disso, é importante ressaltar que fibra muscular é uma única célula multinucleada, e sua unidade contrátil é a miofibrila. Com relação às proteínas musculares, as proteínas contráteis são actina e miosina. Juntas, elas representam 55% do total de proteínas do músculo estriado. As outras duas proteínas são troponina e a tropomiosina. Quando o assunto é inervação, os músculos retos e o oblíquo inferior são inervados pelo nervo oculomotor, com exceção do reto lateral, que vem do nervo abducente. Por fim, o oblíquo superior é inervado pelo troclear.

Espiral de Tillaux A espiral de Tillaux também é bem lembrada em concursos. Ela é formada pela inserção dos quatro músculos retos, sendo o músculo reto medial o mais próximo do limbo e o músculo reto superior o mais distante. Veja os números a seguir: - Reto medial: 5,5 a 6 mm do limbo; - Reto inferior: 6,5 a 7 mm do limbo; - Reto lateral: 7 a 7,5 mm do limbo; - Reto superior: 7,5 a 8 mm do limbo. Já os músculos oblíquos inferior e superior estão, respectivamente, a 17 e 14 mm do limbo. Portanto, estão mais distantes do que os músculos retos.

Espiral de Tillaux

7. PÁLPEBRAS E CÍLIOS As pálpebras são pregas móveis modificadas que cobrem a parte anterior do olho. De anterior para posterior, apresentam uma pele com pelos, uma margem livre e a conjuntiva na superfície interna. Na posição primária do olhar, as pálpebras mostram uma abertura entre 9 e 11 mm no sentido vertical e 28 a 30 mm horizontalmente. A borda palpebral superior fica 1,5 a 3,0 mm abaixo do limbo, e a borda inferior está ao nível do limbo. Quando a pálpebra está aberta, apresenta-se como uma elipse e, quando fechada, uma fissura em S com a maior concavidade superior. A pele dessa região é a mais fina do corpo e possui 6 a 7 camadas, formando as camadas granulosa, basal e espinhosa. Apresenta tecido dérmico muito vascularizado e rico em fibras elásticas. Enquanto a região temporal é mais grosseira e apresenta pelos, a parte nasal é fina, lisa e imberbe. A mudança na coloração palpebral é dada pela presença dos melanóforos, que se localizam em volta dos vasos e dos folículos, explicando o escurecimento dessa região em algumas doenças sistêmicas. O edema palpebral extenso, característico das doenças renais e alérgicas, pode ser explicado pela frouxidão do tecido subcutâneo, sem tecido adiposo e pouco aderido à camada muscular. As camadas musculares palpebrais são várias, formadas pelo músculo orbicular e suas porções, pelo músculo simpático de Müller, pelo levantador da pálpebra superior, pelos músculos lisos palpebrais superior e inferior. O músculo orbicular é dividido em porções pré-septal e pré-tarsal, sendo inervado pelo nervo facial. A sustentação dessa estrutura é dada pela camada fibrosa, que reúne as lâminas tarsais e os ligamentos. Já o septo orbitário separa o músculo orbicular, à frente, da gordura orbitária localizada atrás dele. Assim, o septo encontra-se entre as duas estruturas. O músculo de Müller mede de 10 a 12 mm de comprimento e 15 mm de largura, é constituído de fibras não estriadas lisas, inervadas pelo sistema simpático, que se origina na porção inferior do levantador da pálpebra. Existe um correspondente na pálpebra inferior que recebe a mesma denominação. Ambos se inserem na borda do tarso e no fórnice conjuntival. A hiperfunção desse músculo contribui para o olhar assustado na doença de Graves, e sua denervação causa ptose na síndrome de Horner.

Músculo levantador da pálpebra superior Este músculo tem um comprimento total de aproximadamente 56 mm, sendo dividido em duas partes. Uma vertical órbito-palpebral e outra horizontal orbital. A primeira porção divide-se, no nível do ligamento de Whitnall, em uma porção muscular atrás e outra aponeurótica à frente. Insere-se diretamente sobre a asa menor do esfenoide sobre o ânulo tendinoso comum (anel de Zinn), ou através deste. Em seguida, dirige-se para a frente, recobrindo o corpo do músculo reto superior com aderências por uma fáscia comum na origem do ligamento suspensor do fórnice superior. Com relação à largura, passa de 4 mm em sua origem para 18 mm no ligamento de Whitnall. Levantador de palpebra superior

QUESTÕES EXEMPLO 6. CBO - 2016 - Qual dos músculos oculares externos não se origina no ápice da orbita? a) b) c) d)

Oblíquo superior Oblíquo inferior Reto lateral Reto inferior

Questão típica sobre os músculos extraoculares. Somente o músculo oblíquo inferior não tem origem no ápice da órbita. Ele origina-se na parte anterior da órbita, através de um tendão cilíndrico e curto, no ângulo inferomedial, próximo ao rebordo orbitário, lateralmente ao orifício superior do canal nasolacrimal. Portanto, nossa resposta é a letra “B”.

Reto Superior Músculo de Mϋller

Observe como o músculo levantador da pálpebra (superior na imagem) recobre o músculo reto superior (inferior na imagem), com aderências entre eles por uma fáscia comum. Ciências Básicas

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Músculo levantador da pálpebra superior Ligamento de Whitnall

QUESTÕES EXEMPLO 7. Oftalmocurso - 2018 - Sobre a histologia das pálpebras, podemos afirmar, exceto: a) É composta por seis a sete camadas b) A pele é formada por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado c) A camada muscular é constituída principalmente pelo elevador da pálpebra e pelo orbicular d) Apresenta tecido dérmico pouco vascularizado e rico em fibras elásticas

Nesta imagem, pode-se observar o ligamento de Whitnall dividindo o músculo levantador da pálpebra em porção muscular posterior e aponeurótica anterior. A constituição do tarso, ou placas tarsais, ao contrário do que se imagina, não é de cartilagem, apenas tecido conjuntivo denso e fibras elásticas. Eles estão aderidos à órbita pelos ligamentos laterais. Em sua constituição, estão as glândulas sebáceas de Meibomius (holócrinas multilocadas). É importante relembrar que existem 20 a 35 glândulas superiormente e 25 a 28 inferiormente. Esse dado justifica a predominância dos carcinomas de glândulas sebáceas superiormente. Os dois tarsos medem, aproximadamente, 28 a 30 mm de comprimento e 1 mm de espessura, ou seja, apresentam espessura semelhante! Um dos marcos anatômicos da margem palpebral é a linha cinzenta, que separa os orifícios das glândulas sebáceas da base dos cílios. A função principal palpebral é manter a superfície anterior do olho umedecida, evitando queratinização conjuntival e corneana, sendo importante barreira contra os traumas acidentais e naturais.

Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia

Na verdade, a pálpebra apresenta tecido dérmico muito vascularizado. Portanto, a resposta é a letra “D”. As demais alternativas estão corretas.

Cílios Os cílios estão dispostos em 3 a 4 fileiras na pálpebra superior, sendo aproximadamente duas vezes mais numerosos nessa região, com 160 unidades, contra cerca de 80 na pálpebra inferior. Eles são naturalmente substituídos a cada 3 a 5 meses e apresentam duas glândulas sebáceas por cílio.

Glândulas palpebrais A cada ano, as glândulas palpebrais estão mais presentes nos concursos, incluindo os detalhes sobre as células e a histologia de suas estruturas. Da mesma forma que o aluno deve ter o conhecimento do gânglio ciliar, o mesmo aluno deve compreender, também, todas as características histológicas e fisiológicas das glândulas lacrimais e palpebrais! Glândulas de Zeis: são produtoras de gordura, localizam-se na margem palpebral e desembocam na base dos cílios. Caracterizam-se por toda a célula ser expulsa e depois destruída para liberar o produto da excreção (sebácea holócrina). Glândulas de Moll: sudoríparas. Conhecidas também como glândulas ciliares, são modificações das glândulas apócrinas, encontradas na margem palpebral. Essas glândulas são relativamente grandes e tubulares. Quando produzem um cisto, de conteúdo claro, esse é conhecido como cisto de Moll, sempre presente nos concursos!

Neste tópico, citaremos alguns itens importantes sobre a musculatura da pálpebra, mas que não são listados no livro de “Anatomia Funcional do Olho”, do “Manual do CBO”. 1. O músculo de Riolan corresponde a uma pequena porção do orbicular situada ao nível da linha cinzenta; 2. O músculo elevador da pálpebra superior origina-se na asa menor do esfenoide, logo acima do anel de Zinn. Sua porção medial compartilha da mesma bainha do reto superior. Inervado pelo oculomotor, portanto, funciona como parelhas, às quais se aplica a lei de Hering; 3. Músculos que abrem a pálpebra • Levantam a pálpebra superior – Elevador da pálpebra superior, músculo de Müller e músculo frontal; • Abaixam a pálpebra inferior – Músculo társico inferior (não citado no “Manual do CBO”); 4. Músculos que fecham as pálpebras • Músculo orbicular do olho; • Músculos acessórios: corrugador do supercílio e prócero.

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Cisto do Moll.

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Anatomia ocular Glândulas sebáceas tarsais de Meibomius: são glândulas sebáceas, mais numerosas na pálpebra superior, em número de 20 a 35 superiormente e 25 a 28 inferiormente, paralelas entre si e perpendiculares em relação à margem livre da pálpebra. Cada uma delas possui um longo ducto central e vários ácinos terminais. Esses ácinos são compostos de células cúbicas basais, que se dividem formando células poligonais produtoras de secreção sebácea. Como são holócrinas, toda a célula se transforma em secreção, que é liberada nos óstios presentes na margem palpebral. A sua função é lubrificar e impedir a aderência das bordas palpebrais, evitando, também, que a lágrima extravase para o rosto.

- Hordéolo: pequeno abscesso causado por infecção estafilocócica em uma dessas glândulas - Calázio: infecção crônica causada por bloqueio dos orifícios dessas glândulas

- Artéria facial: origina a artéria angular e participa da vascularização superficial da pálpebra medial, bem como pode ser facilmente lesada durante uma dacriocistorrinostomia.

Ramos da artéria carótida externa

- Artéria temporal superficial: vascularização superficial da pálpebra no nível da comissura lateral. - Artéria infraorbitária: participa da vascularização da pálpebra inferior.

Ramos da artéria carótida interna

- As artérias lacrimal, frontal, supraorbitária e nasal dorsal participam da vascularização da pálpebra.

Drenagem venosa das pálpebras

A drenagem venosa das pálpebras é dividida em superficial ou pré-tarsal e em rede profunda. Veja no quadro a seguir:

Rede superficial: situa-se entre a pele e o músculo orbicular

Rede profunda: constituída de 2 arcadas periféricas e marginais

QUESTÕES EXEMPLO 8. CBO - 2017 - Com relação às glândulas encontradas nas pálpebras e anexos, assinale a alternativa correta:

A letra “A” está incorreta, pois as glândulas de Zeis localizam-se na margem palpebral. A letra “B” é a nossa resposta, pois as glândulas de Moll realmente são apócrinas. Além disso, estão localizadas na margem da pálpebra. A letra “C” está incorreta, pois as glândulas de Krause localizam-se na substância própria da conjuntiva, estando concentradas no fórnice súpero-temporal e na carúncula. Já as glândulas de Wolfring localizam-se nas porções superiores do tarso superior e na porção inferior do tarso inferior. A letra “D” está incorreta, pois Meibomius são holócrinas, ou seja, toda a célula se transforma em secreção, que é liberada nos óstios presentes na margem palpebral.

Vascularização das pálpebras As pálpebras apresentam uma rica rede vascular. As artérias carótida interna e externa participam dessa vascularização através dos seus ramos. Veja no quadro a seguir:

Pálpebra inferior: veia facial por dentro e veia temporal superficial por fora. Pálpebra superior: veia palpebral superior, depois veia oftálmica superior por dentro e depois veia lacrimal por fora. Pálpebra inferior: veia palpebral inferior por dentro e veia temporal superficial por fora.

Inervação sensitiva das pálpebras A inervação sensitiva da pálpebra é realizada pelos ramos do nervo oftálmico, que é um dos ramos do nervo trigêmeo. Segue os ramos do nervo oftálmico:

a) A de Zeis está localizada no tarso b) A de Moll é apócrina c) As de Krause e Wolfring estão localizadas na conjuntiva bulbar d) A de Meibomius é écrina

Pálpebra superior: veia angular por dentro, veia oftálmica superior logo em seguida e veia temporal superficial por fora.

- Lacrimal: terço lateral da pálpebra superior; - Frontal: apresenta dois ramos, o supraorbitário e o supratroclear, que asseguram a sensibilidade do restante da pálpebra superior; - Nasociliar: inerva região cantal medial. Já o ramo infraorbitário do nervo maxilar do TRIGÊMEO inerva o terço médio da pálpebra inferior. Por fim, a inervação motora é realizada pelo III - oculomotor (elevador da pálpebra), fibras simpáticas (músculo társico superior de Müller) e nervo facial VII (orbicular).

QUESTÕES EXEMPLO 9. CBO - 2016 - As placas tarsais são constituídas de: a) b) c) d)

Cartilagem Cartilagem e tecido conjuntivo frouxo Tecido fibroelástico denso Tecido fibrótico

Questão simples e direta. A constituição do tarso ou placas tarsais, ao contrário do que se imagina, não é de cartilagem, apenas tecido conjuntivo denso e fibras elásticas. Portanto, tecido fibroelástico denso. Ciências Básicas

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8. APARELHO LACRIMAL O aparelho lacrimal divide-se em uma parte secretora, formada pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas lacrimais acessórias, e outra composta pelas vias lacrimais.

Glândula lacrimal principal - GLP A glândula lacrimal principal mede em média 20 mm de comprimento, 15 mm de largura, 3-5 mm de espessura e apresenta peso de aproximadamente 60 a 80g. Ela aloja-se na região anterolateral da órbita, na fossa para a glândula lacrimal, no osso frontal. A GLP é formada por duas porções: a orbitária e a palpebral. Essa divisão da glândula é realizada pela aponeurose (asa lateral) do músculo levantador da pálpebra superior. A porção menor, palpebral, é acessória e ocupa o terço lateral do fórnice superior. Pode ser visualizada in vivo se o paciente olha para baixo, e a pálpebra superior é levantada manualmente. Uma questão bastante cobrada em concursos é a relação da GLP e seus canais excretores. Ela possui cerca de 10 a 14 orifícios retilíneos e paralelos entre si. Eles são dispostos no fórnice conjuntival superior, formando uma linha curva regular, 4 a 5 mm acima da borda superior do tarso. Apresentam um diâmetro médio de 0,3 a 0,4 mm e estão situados a 7 mm sob a pele, sendo cerca de 2 a 5 canais na parte palpebral e 6 a 8 na parte orbitária (superior). É importante ressaltar que os ductos (canais) da porção superior (orbitária) atravessam a parte anterior da GLP e, desse modo, havendo uma exérese inadvertida da porção palpebral, todos os ductos são perdidos, e a produção lacrimal reflexa perde seu local de escoamento. Por fim, os canais lacrimais principais saem diretamente do corpo da glândula. Com relação à histologia, a GLP é uma glândula exócrina, secretora merócrina piramidal agrupadas em ácinos, cujo produto se espalha em um lúmen formando uma rede de túbulos progressivamente mais calibrosos. Portanto, túbulo-acinosa. O estroma é formado por tecido conjuntivo frouxo, com fibroblastos, linfócitos e plasmócitos. Já as unidades secretoras são formadas por células piramidais cujos ápices delimitam um lúmen central amplo. Os grânulos secretórios estão localizados acima dos núcleos, e as células mioepiteliais, na membrana basal do túbulo ácino. Os ductos são revestidos por epitélio simples cúbico e também possuem células mioepiteliais. O epitélio biestratificado está presente nos ductos maiores, apresentando células basais cúbicas e células colunares formando o lúmen.

Histologia das glândulas lacrimais principais e acessórias Exócrinas, compostas, túbulo-acinosas, merócrinas e serosas. O estroma é formado por tecido conjuntivo frouxo, com fibroblastos, linfócitos e plasmócitos. No entanto, as GLA não apresentam a formação de ácinos verdadeiros.

Inervação da glândula lacrimal Outra questão de presença garantida nos concursos é a inervação da GLP. A referência do CBO cita que a glândula apresenta três tipos de inervação. Uma sensitiva, uma secretória parassimpática e uma secretória ortossimpática. O nervo lacrimal, que é ramo do oftálmico, é o primeiro ramo do trigêmeo, está associado com a inervação sensitiva aferente. Pelo raciocínio, sabemos que a glândula lacrimal se localiza temporalmente na órbita, portanto lembre-se de que o nervo lacrimal caminha ao longo da borda superior do músculo reto lateral. Já a inervação secretória é dupla, sendo parassimpática e ortossimpática (simpática). A primeira é realizada através de neurônios

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pré-ganglionares do núcleo lacrimal e de pós-ganglionares do gânglio pterigopalatino que atingem a glândula lacrimal via nervos zigomático e lacrimal. Por fim, a inervação simpática origina-se de fibras pré-ganglionares dos dois ou três primeiros segmentos torácicos da medula espinhal e estabelecem sinapses no gânglio cervical superior do tronco encefálico. Depois de passarem por esse gânglio, recebem o nome de fibras pós-ganglionares, percorrendo alguns nervos até atingirem o nervo lacrimal e, daí, a glândula lacrimal.

Irrigação e Drenagem da Glândula Lacrimal

Obs.: Descritas como bastante variáveis pelo CBO. Segue a descrição mais geral. Irrigação = Artéria lacrimal Drenagem = Veia lacrimal, quando existe, ou no interior dos músculos reto lateral ou superior. Daí drenam para o sistema venoso oftálmico e, por vezes, diretamente no seio cavernoso.

Glândulas lacrimais acessórias - GLA As GLA apresentam dois nomes e duas localizações palpebrais distintas. Histologicamente, são uma unidade funcional inteira, com canal excretor próprio. A sua arborização é composta de túbulos secretórios, semelhantes à GLP, mas sem formação de ácinos verdadeiros. São as principais responsáveis diretas pela produção da secreção basal das lágrimas, bem como são denominadas Krause e Wolfring. No entanto, é importante ressaltar que as GLP também participam dessa produção. Não recebem inervação direta. As glândulas de Krause localizam-se na substância própria da conjuntiva, estando concentradas no fórnice súpero-temporal e na carúncula. As glândulas de Wolfring localizam-se nas porções superiores do tarso superior e na porção inferior do tarso inferior.

Localização das glândulas As células caliciformes estão localizadas no epitélio da conjuntiva e se encontram em maior número na região nasal e bulbar. As criptas de Henle estão localizadas no terço superior da conjuntiva tarsal superior e ao longo do terço inferior da conjuntiva tarsal inferior. As glândulas de Manz circundam o limbo.

Atenção – Localização das células caliciformes Em uma parte do Manual, é citado que elas se localizam, principalmente, em região nasal e bulbar. Já em outra parte, é descrita sua maior densidade no lago lacrimal, particularmente em prega semilunar e terço medial do fórnice inferior.

Modo de excreção das glândulas Holócrinas: toda a célula é expulsa e depois destruída ao liberar o seu produto

Meibomius e Zeis (secreção sebácea)

Apócrinas: secreção é eliminada com uma parte do citoplasma

Moll

Merócrinas (écrinas): eliminam apenas a secreção. A glândula permanece intacta, portanto não há eliminação da glândula nem de parte do citoplasma

Glândula lacrimal principal e acessória

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Anatomia ocular QUESTÕES EXEMPLO 10. CBO - 2016 - Em relação às glândulas lacrimais, é correto afirmar: a) São holócrinas b) A estrutura principal da glândula lacrimal principal é o ácino constituído por células secretoras, células mioepiteliais e tecido de sustentação c) As glândulas lacrimais acessórias são uma unidade funcional inteira, com ácinos verdadeiros e canal excretor próprio d) Seu tecido de sustentação é rico em linfócitos produtores de IgG secretórias

A letra “A” está incorreta, pois as glândulas de Meibomius e Zeis é que são holócrinas. Lembre-se de que elas participam da secreção da camada lipídica. A descrição da letra “C” estava até indo bem, pois as glândulas lacrimais acessórias são uma unidade funcional inteira, com canal excretor próprio. No entanto, sua arborização é composta de túbulos secretórios, sem formação de ácinos verdadeiros. A letra “D” está incorreta, pois o tecido de sustentação da glândula lacrimal principal é fibroso e rico em fibras elásticas, sendo composto por linfócitos produtores de IgA. A letra “B” está correta, pois a estrutura principal da glândula lacrimal principal é o ácino, constituído por células secretoras, células mioepiteliais e tecido de sustentação.

9. FILME LACRIMAL O filme lacrimal é dividido em três camadas: lipídica, aquosa e mucosa. Além disso, a sua secreção pode ser dividida em básica e reflexa. A primeira é a secreção basal da glândula, que é produzida principalmente pelas glândulas lacrimais acessórias, mas que também tem participação da GLP. Já a reflexa, como o próprio nome diz, depende de algum fator estimulante (luz, riso, vômito, estimulação sensitiva no território do trigêmeo, etc.) e resulta, principalmente, da atividade da glândula lacrimal principal.

Camada lipídica

É a camada mais superficial, sendo composta de colesterol e derivados de diversos lipídios, formando uma monocamada. É secretada pelas glândulas de Meibomius, de Moll e de Zeis. Suas funções são: - Impedir a rápida evaporação da camada aquosa; - Lubrificação das pálpebras à medida que passam pelo globo ocular; - Promoção da estabilidade do filme lacrimal.

Camada aquosa

É a camada do meio e a mais espessa do filme lacrimal. É produzida pelas glândulas acessórias de Wolfring e Krause (responsáveis pela secreção basal) e pela glândula lacrimal principal (produtora da secreção reflexa, principalmente). Estima-se que as glândulas acessórias produzam um décimo do total produzido pela glândula lacrimal principal. Em sua composição, temos água, proteínas, eletrólitos, enzima e oxigênio. Suas funções são: - Antibacteriana através das imunoglobulinas e lisozima; - Fornecer oxigênio atmosférico para o epitélio corneano avascular; - Abolir as irregularidades da superfície corneana.

Secreção basal

Segundo o livro “Anatomia do Aparelho Visual”, do “Manual do CBO”, a glândula lacrimal principal também participa da secreção basal da lágrima.

Camada mucosa ou de mucina

É a camada mais profunda do filme lacrimal. Ela é composta, principalmente, por glicoproteínas (mucinas) e é produzida pelas células caliciformes, pelas criptas de Henle e pelas glândulas de Manz. Suas funções são:

Balanço hídrico lacrimal e a evaporação

- Estabilizar o filme lacrimal; - Converter o epitélio corneano de uma superfície hidrofóbica para uma superfície hidrofílica e, assim, ser umedecida pela camada aquosa do filme lacrimal; - Carrear os detritos para a camada aquosa.

Aproximadamente 33% da secreção basal do filme lacrimal é evaporada, portanto é um fator importante no balanço hídrico lacrimal (produção e drenagem de lágrima). Como exemplo, podemos citar as meibomites, que causam alteração na camada lipídica, provocando maior evaporação e podendo causar olho seco.

Camada da lágrima e glândulas responsáveis Lipídica Meibomius Zeis

Aquosa Krause Wolfring

Moll

Mucina Células caliciformes Criptas de Henle Glândulas de Manz

Composição do filme lacrimal

Descrevemos abaixo dois quadros importantes que foram lembrados pelos examinadores de concursos nos últimos anos. O aluno verá questões sobre este tema nas provas comentadas desta apostila.

Características físico-químicas da lágrima

Imagem ilustrativa das camadas lacrimais, segundo o “Manual do CBO”. Observe que a camada aquosa é a mais espessa, a lipídica é a externa e a mucosa, interna.

Volume pH Secreção e drenagem Índice de Refração Turnover

7 microlitros 7,3 a 7,7 (média 7,35) 0,6 microlitro/min 1,336 a 1,357 16%/min Ciências Básicas

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Quando discutimos os componentes da lágrima versus os componentes do plasma, é importante chamarmos a atenção para a albumina, para as proteínas totais e para as globulinas, pois elas apresentam uma concentração cerca de 10x maior no plasma do que na lágrima. Já a ureia, é cerca de 600x mais concentrada no plasma. Por fim, o potássio, é de 3 a 6x mais concentrado na lágrima. Veja no quadro a seguir os demais componentes.

Valores aproximados dos componentes da lágrima x do plasma Componente

Lagrima

Plasma

Água

98,2%

94%

Cloreto

135 mEq/l

102 mEq/l

Bicarbonato

26 mEq/l

24,3 mEq/l

Sódio

142 mEq/l

137 a 142 mEq/l

Potássio

15 a 29 mEq/l

5 mEq/l

Glicose

0 a 5 mg/100 ml

80 a 90 mg/100 ml

Ureia

0,04 mg%

26,8 mg%

Proteínas totais

0,7 g/100 ml

6,7 g/100 ml

Gamaglobulinas

IgA, IgG e IgE (0,275 g/100 ml)

2,3g/100 ml

Lisozima e Betalisina

Presentes

Ausente

Albumina

0,394 g/100 ml

4 a 4,8 g/100 ml

Os canalículos lacrimais são em número de dois: superior e inferior. Apresentam uma porção vertical e uma horizontal, sendo o seu encontro denominado ampola. Em cerca de 90% das vezes, perfuram a periórbita e se fundem no canalículo comum, que desemboca no saco lacrimal. O canalículo superior é um pouco menor que o inferior, e a capacidade de drenagem é discutível, mas a maioria das fontes descreve 50% para cada canal. Da mesma forma que o ponto lacrimal, os canalículos são revestidos por epitélio estratificado pavimentoso rico em fibras elásticas, que permitem que aumente em até 3x o seu volume. O saco lacrimal é uma dilatação localizada no osso lacrimal, revestido por epitélio cilíndrico estratificado não queratinizado, associado a células produtoras de muco em sua parede. A lâmina própria é rica em tecido linfoide, possuindo duas camadas, muitas vezes associadas a um rico plexo venoso e glândulas serosas. Já o ducto lacrimonasal é dividido em duas partes, uma óssea (12 mm) e uma intrameatal (5 mm), que percorre a parede lateral da mucosa nasal, atravessa o osso maxilar, terminando no meato nasal inferior, onde se abre. Raramente, ele se abre no meato médio. Várias válvulas foram descritas nesse sistema de drenagem. A mais importante, clinicamente, é a de Hasner, visto que pode permanecer obstruída logo após o nascimento. A histologia é semelhante à do saco lacrimal, com uma mucosa com epitélio biestratificado, células intercalares e membrana basal associada a tecido conjuntivo fibroelástico, sem glândulas serosas.

QUESTÕES EXEMPLO 11. CBO - 2016 - Com relação ao filme lacrimal, é correto afirmar que a camada: a) De mucina é secretada pelas células caliciformes b) Lipídica é a mais espessa do filme lacrimal c) De mucina é a responsável por estabilizar o filme lacrimal (evitar sua evaporação) d) Lipídica é produzida pelas glândulas de Krause e Wolfring

Típica questão sobre filme lacrimal. Além deste exemplo, os examinadores “adoram” questões sobre composição da lágrima. Vamos à análise. A letra “B” está incorreta, pois a camada aquosa é a mais espessa do filme lacrimal. A letra “C” é incorreta, pois a camada lipídica, mais externa, é que é responsável pela estabilidade do filme lacrimal e por evitar sua evaporação. Realmente, a mucina, mais profunda, também é responsável por sua estabilidade, mas, como é interna, não é responsável por evitar a evaporação. Por fim, a camada lipídica é secretada pelas glândulas de Meibomius, de Moll e de Zeis, ou seja, letra “D”, também incorreta. Krause e Wolfring secretam a camada aquosa. A camada mucosa, ou de mucina, é secretada pelas células caliciformes, pelas criptas de Henle e pelas glândulas de Manz. Portanto, a nossa resposta é a letra “A”.

10. VIAS LACRIMAIS As vias lacrimais são constituídas por ampolas, pontos lacrimais, canalículos, saco lacrimal e ducto nasolacrimal. Os pontos lacrimais possuem abertura de 0,2 mm, são voltados para o globo ocular, revestidos por epitélio estratificado pavimentoso, que é contínuo com o epitélio palpebral. Além disso, são envoltos por tecido conjuntivo rico em fibras elásticas. Com o passar dos anos, as fibras dos músculos orbiculares tornam-se frouxas, gerando o ectrópio de ponto lacrimal. 20

Imagem-exemplo dos canalículos lacrimais, do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal, que se abre no meato inferior.

QUESTÕES EXEMPLO 12. CBO - 2018 - Com relação à anatomia da via lacrimal, onde desemboca o ducto nasolacrimal, no interior da cavidade nasal? a) No meato inferior b) No meato médio c) No meato superior d) Na concha nasal superior

O ducto nasolacrimal dá continuidade ao saco lacrimal. Apresenta duas partes: a intraóssea (7 mm) e a meatal (5 mm), seguindo inferiormente para desembocar no meato inferior. Portanto, a nossa resposta é a letra “A”. www.oftalmocurso.com.br


Anatomia ocular Bomba lacrimal Por ação do músculo orbicular, a lágrima acumulada no menisco lacrimal, junto à pálpebra inferior, é levada ao canto interno do olho. Ela entra nos canalículos superiores e inferiores por capilaridade, bem como, possivelmente, por sucção. O canalículo inferior drena 50% da lágrima e o superior, os outros 50%. Outro item que pode ser cobrado nos concursos é a localização dos pontos lacrimais. Com o olho aberto, o ponto lacrimal inferior é mais lateral que o superior. Já no momento do piscar, o ponto lacrimal inferior tem movimento medial.

Drenagem lacrimal

Algumas referências descrevem que a drenagem lacrimal ocorre 70% pelo canalículo inferior e 30% pelo canalículo superior. O “Manual do CBO” descreve como 50 e 50%, e essa é a orientação que deve ser seguida para alunos de tal concurso.

A cada piscada, as cabeças superficial e profunda do músculo orbicular pré-tarsal comprimem a ampola, encurtam o canalículo horizontal e movem o ponto lacrimal medialmente. Enquanto isso, as cabeças profundas do músculo orbicular pré-septal, que são ligadas à fáscia do saco lacrimal, contraem-se, expandindo o saco, provocando uma pressão negativa, que suga as lágrimas do canalículo para o saco. Por fim, os olhos se abrem, os músculos relaxam, o saco colapsa, e a pressão positiva formada força as lágrimas para o ducto nasolacrimal e, posteriormente, para o nariz. A gravidade tem importante papel nesse processo.

QUESTÕES EXEMPLO 13. CBO - Na fisiologia da bomba lacrimal, qual afirmativa é a verdadeira? a) b) c) d)

O músculo orbicular tem papel fundamental para o correto funcionamento da bomba lacrimal A maior parte do fluxo lacrimal é drenada pelo canalículo superior A ação da gravidade não influencia o escoamento da lágrima Epífora secundária ao mau funcionamento da bomba lacrimal é muito comum em crianças e adultos jovens

A lágrima forma uma camada sobre a córnea e a conjuntiva, bem como se junta para formar o menisco lacrimal junto à pálpebra inferior.

Ação do músculo orbicular

è A lágrima é levada ao canto interno do olho e, então, entra nos canalículos superior (50%) e inferior (50%) por capilaridade; è Com a piscada, a cabeça superficial e a cabeça profunda do músculo orbicular pré-tarsal comprimem a ampola, encurtam o canalículo horizontal e movem o ponto lacrimal medialmente; è Simultaneamente, as cabeças profundas do orbicular pré-septal, que são ligadas à fáscia do saco lacrimal, contraem-se, expandindo o saco, criando, então, uma pressão negativa que suga as lágrimas do canalículo para o saco; è Quando os olhos se abrem, os músculos relaxam, o saco colapsa, e uma pressão positiva é criada, forçando as lágrimas para baixo, para o ducto nasolacrimal e, posteriormente, para o nariz.

Portanto, a resposta é a letra “A”.

Obs.: A gravidade também tem papel importante para o esvaziamento do saco lacrimal.

Válvulas das vias lacrimais

Ciências Básicas

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- Válvula de Hushke: situa-se na entrada do canalículo comum. - Válvula de Rosenmüller: situa-se entre o canalículo comum e o saco lacrimal, impedindo o refluxo de lágrimas. - Válvula de Krause: situa-se entre o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal. - Válvula de Hasner: impede o refluxo de ar ou secreção nasal para as vias lacrimais.

Vascularização das vias lacrimais

As vias lacrimais são vascularizadas pela artéria palpebral medial, artéria angular, artéria infraorbital e ramo nasal da esfenopalatina.

Drenagem das vias lacrimais

A drenagem da parte superior é realizada pela rede palpebral e, da parte inferior, pelas veias da cavidade nasal.

11. ANATOMIA DA CONJUNTIVA A conjuntiva é a membrana mucosa que reveste a parte interna das pálpebras e a superfície anterior do olho, poupando a córnea. Possui funções diversas, como a lubrificação da superfície ocular, além de estarem presentes células caliciformes secretoras de muco e tecido linfoide para a defesa do organismo. Ela também possui divisões anatômicas que não se relacionam com sua atividade fisiológica: fórnice, palpebral e bulbar. Segundo o capítulo “Conjuntiva”, do livro “Anatomia do Aparelho Visual”, da 3ª edição do “Manual do CBO”, as células caliciformes apresentam a seguinte distribuição: Prega semilunar: rica em células caliciformes; Limbo: as células caliciformes desaparecem. Maior densidade na parte bulbar e nasal da conjuntiva. No entanto, essa referência não especifica se existe maior densidade na prega ou na parte nasal e bulbar da conjuntiva. Os principais pontos de fixação da conjuntiva são o limbo e os tarsos. Nas demais posições, ela está frouxamente aderida, permitindo a movimentação ocular. Os fórnices estão localizados a 8 mm do limbo e os cantos mediais e laterais, a 5 e 14 mm, respectivamente. A capacidade de acomodação lacrimal é de 7 microlitros, equivalente a pouco menos de uma gota. 22

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Anatomia ocular Histologia da conjuntiva

Histologicamente, a conjuntiva é composta de epitélio, lâmina basal e estroma. O epitélio da conjuntiva é estratificado, não queratinizado, com múltiplas fileiras de células. É colunar na região do fórnice, cuboidal na região tarsal, escamoso no globo ocular e malpigiano na conjuntiva marginal. A parte mais interna, aderida à camada basal através de hemidesmossomos, possui capacidade de mitose. Acima da membrana basal temos várias células poligonais e, superficialmente, células cilíndricas, cúbicas e pavimentosas. Devido à presença de bordas interdigitadas e junções de oclusão, a conjuntiva apresenta um papel de membrana semipermeável, facilitando a entrada de moléculas de lipídeos para a conjuntiva e dificultando a saída de proteínas para a lágrima. Os grânulos de melanina são sintetizados pelos melanócitos na camada basal e, posteriormente, transferidos para as células epiteliais. A lâmina basal da conjuntiva separa o epitélio do estroma da conjuntiva. Este último é formado pela camada fibrosa e pela camada adenoide. A primeira é composta por tecido conjuntivo fibroso e elástico. Apesar de ser mais profunda e espessa, ela desaparece próximo ao limbo e na conjuntiva tarsal para proporcionar mais aderência às estruturas subjacentes. Nela, também encontramos artérias maiores, veias e vasos linfáticos. Já a camada adenoide do estroma apresenta vasos, nervos, glândulas, além de corpúsculos tácteis de Krause e Meissner. A conjuntiva palpebral apresenta suas variações, visto que, na margem livre, o epitélio é queratinizado; na junção mucocutânea, ele perde a queratinização e, na face interna, passa a cúbico e prismático. Entretanto, o mais importante é a camada de tecido conjuntivo frouxo abaixo da membrana basal, visto que apresenta linfócitos, macrófagos, plasmócitos e mastócitos, sendo assim denominada linfoide. Essa camada é a mais relacionada à defesa ocular e às respostas imunes. Importante lembrar que nos recém-nascidos não se formam folículos até o terceiro mês após o nascimento.

SINOPSE - PARTES DA CONJUNTIVA

Observe neste quadro que a conjuntiva é dividida em conjuntiva palpebral, fórnice e conjuntiva bulbar. Estudaremos as suas subpartes, já que são cobradas em provas. Parte 1 - Conjuntiva marginal: epitélio do tipo malpigiano estratificado não queratinizado; Conjuntiva palpebral: dividida em Parte 2 - Conjuntiva tarsal: muito vascularizada e muito aderida ao tarso, sem apresentar plano de clivagem; três partes e tem aproximadamente 0,30 mm de espessura. Parte 3 - Conjuntiva orbitária: estende-se do tarso ao fórnice. Móvel sobre as camadas subjacentes. É possível fazer um plano de clivagem na blefaroptose, por exemplo. Parte 1 - Fórnice superior: recobre a face posterior do tendão do músculo társico superior; Fórnices: é dividido em quatro partes de fácil memorização (superior, lateral, inferior e medial). Permite a movimentação do olho independente das pálpebras.

Conjuntiva bulbar: dividida em duas partes: escleral e límbica.

Parte 2 - Fórnice lateral: relaciona-se com a inserção escleral do músculo reto lateral; Parte 3 - Fórnice inferior: recobre a expansão palpebral do músculo reto inferior; Parte 4 - Fórnice medial: - Carúncula: com 4 mm de diâmetro, é constituída por epitélio pavimentado estratificado não queratinizado e por um cório subjacente; - Prega semilunar: composta por duas lâminas mucosas, separadas por fibras musculares lisas e tecido conjuntival. Seu epitélio é espesso com 8 a 10 camadas, sendo rico em células caliciformes. Parte 1 - Porção escleral: vai do fórnice conjuntival até 3 mm da córnea. Muito móvel. Um tecido subconjuntival a separa da cápsula de Tenon. É neste tecido que passam as artérias e veias conjuntivais posteriores;

Parte 2 - Porção límbica: trata-se de um anel de 3 mm de largura, que circunscreve a córnea. Conjuntiva e Tenon estão muito aderidas. Obs.: O epitélio da conjuntiva é estratificado, não queratinizado, com múltiplas fileiras de células. É colunar na região do fórnice, cuboidal na região tarsal e escamoso no globo ocular. Ciências Básicas

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Epitélio conjuntival x Epitélio corneano - O epitélio conjuntival é menos organizado que o corneano; - O epitélio conjuntival tem mais organelas.

Glândulas lacrimais - As células caliciformes secretoras de muco se distribuem amplamente pelo epitélio conjuntival. Elas representam até 10% das células epiteliais basais e são encontradas principalmente na conjuntiva bulbar (inferior) e nasal (medial); - Krause (estroma de ambos os fórnices) e Wolfring (principalmente margem superior do tarso superior); - Estruturas mucíparas: criptas de Henle (tarsos superior e inferior) e glândulas de Manz (limbo).

Drenagem venosa A drenagem venosa é realizada para a veia palpebral ou desemboca direto nas veias oftálmicas inferior e superior.

Inervação da conjuntiva A conjuntiva, como todo o olho e as pálpebras, possui inervação predominantemente trigeminal, do ramo oftálmico. Os nervos ciliares longos, ramos do nasociliar e, consequentemente, do nervo oftálmico, são os responsáveis pela inervação da parte bulbar. Já a região da conjuntiva palpebral superior e o fórnice superior são inervados pelo nervo lacrimal e pelo frontal. Por fim, a conjuntiva palpebral inferior e o fórnice inferior têm sua inervação realizada pelos nervos infraorbital e pelo lacrimal.

Citologia da Conjuntiva Fibroblastos Macrófagos

Responsáveis pela produção de proteínas antigênicas

Conjuntiva bulbar

Relacionam-se com os processos alérgicos

Nervos ciliares longos, ramos do nervo nasociliar, que é ramo do nervo oftálmico e, por sua vez, do nervo Trigêmeo

Conjuntiva palpebral superior e fórnice superior

Nervos frontal e lacrimal

Conjuntiva palpebral inferior e fórnice inferior

Nervos lacrimal (ramo do nervo oftálmico) e infraorbitário (ramo do maxilar, que é ramo do trigêmeo)

Concentram-se no estroma

Plasmócitos Mastócitos Leucócitos e eosinófilos

Vistos no espaço extravascular

Linfócitos

Ambos os linfócitos estão presentes. No entanto, os linfócitos T são 20 vezes mais presentes que os linfócitos B

Células de Langerhans

Encontram-se em todas as regiões

Melanócitos

Predominam perto da borda livre e na prega semilunar

Vasos linfáticos da conjuntiva Os vasos linfáticos da conjuntiva são divididos em plexo superficial e plexo profundo, bem como se localizam na região submucosa. A região lateral da conjuntiva é drenada para o gânglio parotídeo superficial (pré-auricular), enquanto a medial é drenada para o submandibular. Questão de prova!

Drenagem dos vasos linfáticos conjuntivais - Gânglios pré-auriculares e submandibulares

Vascularização da conjuntiva

Os vasos sanguíneos conjuntivais fenestrados da região bulbar são derivados das artérias ciliares anteriores, que são ramos da artéria oftálmica. A região palpebral é suprida pelo arco marginal, enquanto os fórnices superior e inferior são irrigados pelo arco arterial periférico.

Vasos sanguíneos conjuntivais

Fenestrados e, portanto, vazam fluoresceína como na coriocapilar As artérias são menos numerosos que as veias e são acompanhadas pelas mesmas veias

Resumo vascularização conjuntival Conjuntiva bulbar

Derivados das artérias ciliares anteriores, que são ramos da artéria oftálmica

Conjuntiva palpebral

Arco arterial marginal

Conjuntiva fórnice inferior e superior

Arterial periférico

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Resumo inervação conjuntival

Células mais abundantes

Anatomia da cápsula de Tenon A cápsula de Tenon, ou fáscia do olho, é um tecido formado principalmente por fibras colágenas, pobre em fibroblastos. Ela apresenta dois folhetos, um anterior e outro posterior, que forma o espaço subtenoniano entre eles. Trata-se de um espaço virtual que pode ser preenchido por líquido. Com relação à sua espessura, é mais fina posteriormente e mais espessa próxima da córnea. A principal função dessa camada é apoiar e posicionar o globo ocular na cavidade orbitária para permitir a ação dos músculos oculares. Estes últimos têm seus tendões recobertos quando se inserem no globo ocular. Importante ressaltar que posteriormente é perfurada por nervos e vasos, além de se fundir com as meninges e com a bainha do nervo óptico. Além disso, ela deve ser considerada uma expansão das bainhas musculares, com as quais se continua.

QUESTÕES EXEMPLO 14. CBO - 2019 - Em relação à conjuntiva, assinale a alternativa correta: a) Contém células caliciformes, sobretudo nas porções medial e inferior b) É recoberta por epitélio simples não ceratinizado c) A porção bulbar é irrigada, sobretudo, pelas artérias ciliares posteriores d) Contém linfócitos T e B, mas é desprovida de linfáticos

As células caliciformes secretoras de muco se distribuem amplamente pelo epitélio conjuntival. Elas representam até 10% das células epiteliais basais e são encontradas principalmente na conjuntiva bulbar (inferior) e nasal (medial). O epitélio da conjuntiva é estratificado, não queratinizado, com múltiplas fileiras de células. É colunar na região do fórnice, cuboidal na região tarsal, escamoso no globo ocular e malpigiano na conjuntiva marginal. As artérias ciliares anteriores e não as posteriores é que são as responsáveis pela irrigação da porção bulbar da conjuntiva. Por fim, realmente a conjuntiva apresenta ambos os linfócitos, mas os tipo “T” são 20 vezes mais numerosos que os tipo “B”. No entanto, a letra “D” está incorreta pelo fato de que ela é provida de vasos linfáticos. www.oftalmocurso.com.br

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