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La substitution des bas médicaux de compression

L

a question posée est celle de la substitution d’un bas médical de compression (BMC) par le délivreur (pharmacien, orthopédisteorthésiste ou l’orthoprothésiste). Elle concerne habituellement la marque du dispositif prescrit : le professionnel délivre une marque différente de celle indiquée sur l’ordonnance du prescripteur que nous réduirons, dans cet article et pour simplification, au seul médecin*. Cependant, si le médecin lors de la rédaction de son ordonnance doit, par obligation vis-à-vis des recommandations professionnelles en vigueur en France, préciser la classe de compression du bas, éventuellement la pression à la cheville, il peut, outre une ou plusieurs marques, préciser le modèle et la taille. Je ne retiendrai donc que quatre possibilités de « substitution » : • substituer la classe,

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La substitution d’un bas médical de compression est très encadrée et elle n’est pas comme le médicament, laissée au libre choix du pharmacien ou du patient. Rappelons que sa délivrance ne peut être faite que par un professionnel de santé habilité.

• substituer un modèle par un autre, • substituer la taille, • et substituer la marque du BMC prescrit.

Substituer la classe de compression La mention, sur l’ordonnance, de la classe de compression relève du rôle propre du médecin (elle représente la pression délivrée sur le membre du patient, assimilée >>>


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didier Rastel

médecin vasculaire à Grenoble. il a occupé plusieurs postes dans l’industrie du dispositif médical avant de devenir consultant dans le domaine de la compression médicale.

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Réagissez en ligne ! Pour participer à la discussion autour >>>cet article, il suffit de vous rendre de à l’adresse indiquée en bord de page.

au principe thérapeutique). Il ne devrait donc pas y avoir de remise en question par le délivreur de cette classe de compression. Les recommandations professionnelles sont suffisamment précises : que ce soit dans la thrombose ou dans les affections veineuses superficielles avec pour guide la classification CEAP, pour éviter tout ambiguïté. Cependant une étude, bien que non représentative de la réalité nationale, a montré que 30 % d’une population de médecins considérée comme experte n’inscrit même pas la classe sur l’ordonnance [1]. Compléter une ordonnance ou modifier une ordonnance jugée comme « farfelue » pourrait-il alors se justifier ? Le recours à

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une concertation avec le médecin prescripteur avant toute décision est la règle. Inversement, par exemple, substituer une classe 3 prescrite par une classe 2 n’est pas acceptable. L’argument d’une meilleure observance avec une classe de pression plus faible est non démontré et certainement faux.

Substituer un modèle par un autre La Haute Autorité de Santé, dans son rapport de septembre 2010 [2], a précisé ce que tout spécialiste de la compression savait : la pression exercée par un bascuisse ou un collant au niveau des cuisses est faible et n’a probablement aucun effet thérapeutique à ce niveau. Il est illusoire en dehors des cas très particuliers de superposition (principalement pour le lymphœdème ou en post-chirurgie veineuse superficielle) ou lors d’ajout d’une compression excentrique (pelotes, boudins, …), d’espérer une quelconque supériorité médicale d’un bas-cuisse ou d’un collant par rapport à une chaussette. Sachant que ces différents modèles permettent probablement de renforcer l’observance du port de la compression médicale en permettant un choix de confort à la patiente en fonction de ses habitudes vestimentaires, de son


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vécu, la substitution par le délivreur du modèle prescrit est licite et peut difficilement être une source de reproches.

donc d’une compétence propre au délivreur que le prescripteur peut difficilement contester.

Substituer une taille par une autre

Substituer une marque par une autre

Le taillage des BMC s’il repose sur un socle commun (cahier des charges) est une compétence technique propre à chaque industriel basée sur sa connaissance du tricotage et de la morphométrie de la population concernée par les dispositifs qu’il fabrique. De ce fait, le taillage des BMC est différent d’un fabricant à l’autre mais aussi, pour un même fabricant, il peut l’être d’un bas à l’autre en fonction des fibres utilisées dans la maille et des propriétés élastiques recherchées dans la trame. Le pharmacien orthopédiste-orthésiste, l’orthopédiste-orthésiste et l’orthoprothésiste doivent avoir la maîtrise de ces différents taillages de manière à opter pour le plus adapté pour chaque patient. Il s’agit

En page 287 du rapport de la HAS, un rappel sur le droit de substitution des bas médicaux de compression est écrit : « en cas de prescription sous nom de marque, une substitution ne peut être pratiquée qu’après accord exprès du prescripteur. Cet accord exprès ne sera pas requis en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient. Le fournisseur devra alors être en mesure de prouver l’urgence avérée ». En effet, cela se justifie. L’analyse des profils de pression des bas médicaux de compression montre que les bas ne sont pas équivalents entre eux. S’ils appartiennent tous à une même « famille générique » ils ne peuvent pas être considérés comme des génériques au sens où on l’entend pour le médicament. >>>

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Parallèlement, le pharmacien orthopédisteorthésiste, l’orthopédiste-orthésiste et l’orthoprothésiste substituent-ils alors en bons connaisseurs des différences entre les marques et sous-marques de bas ou du fait d’autres contingences comme la « pression » commerciale ?

30 Par exemple, l’analyse des pressions délivrées le long de la jambe par les chaussettes montre que ces pressions, si dans l’ensemble elles s’inscrivent bien dans leur classe de pression (pression à la cheville), elles peuvent être très différentes au mollet. De plus, si les BMC délivrés en France sont dans l’ensemble dégressifs, le profil de dégressivité est différent d’un bas à l’autre. On pourrait donc distinguer, des catégories de bas dans chaque classe de pression. Un bas de pression élevée au mollet répondrait à tous les objectifs thérapeutiques des recommandations internationales et un bas de pression moindre ne répondrait qu’à une partie seulement. Par ailleurs, et bien que ce paramètre soit encore l’objet d’études, la rigidité des bas est, elle aussi, différente pouvant probablement répondre à des objectifs thérapeutiques différents. Si le choix de la marque par le prescripteur est fait en connaissance de cause alors la substitution par le délivreur en l’absence d’accord par le prescripteur pourrait être considérée comme une faute. Mais cette compétence du prescripteur est-elle une réalité ? Probablement pas dans la majorité des cas.

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Pour une conclusion de bon sens Une conclusion de bon sens commun s’impose : à chacun sa compétence, et tentons de cultiver une relation professionnelle ouverte entre le prescripteur et le délivreur. ■ Didier Rastel

Références 1.

2.

Vignes S., Fournier J. Analyse qualitative des prescriptions de compressions élastiques pour pathologies veineuses et lymphatiques des membres inférieurs. J Mal Vasc 2008;37-38. HAS. Dispositifs de compression médicale à usage individuel. Utilisation en pathologie vasculaire. Révision de la liste des produits et prestations remboursables. Septembre 2010.

* Selon la législation en vigueur, les sages-femmes, les kinésithérapeutes ont également le droit de prescription et les infirmiers le droit de renouvellement à l’identique.


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Substitution des bas médicaux de contention / compression  

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