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FECHA:_____________ Datos de Compañía *Nombre de Compañía DBA
*FEIN ó RFC
*Dirección
*País
*Ciudad Fax *Tipo de Compañía
*C.P.
*Teléfono
Móvil
Correo Electrónico O Corporación
Sitio WEB
O Asociación
*Giro Empresarial Tipo de Propiedad
*Estado
O Propietario
O S.A. de C.V.
*Especialidad O Propio
O Rentado
Compras Mensuales Proyectadas $
Otras Sucursales o Tiendas
Nombre
Dirección
Teléfono
Nombre
Dirección
Teléfono
Nombre
Dirección
Teléfono
Nombre
Dirección
Teléfono
Responsable(s) (Propietario / Socio) *Nombre
*Puesto
Fecha de Nacimiento
Correo Electrónico
*Dirección *Ciudad
*Profesión *País
*C.P.
*Teléfono
* Estado Móvil
*Nacionalidad Mexicana u otra Nacionalidad (Copia de Pasaporte o Visa Láser obligatorio y Credencial de Elector, Residencia) *# Pasaporte
*#Visa Laser
# IFE / Residencia
*Nacionalidad Estadounidense (Copia de identificaciones, Número de Seguro Social y/o Pasaporte obligatorio)
*Número Seguro Social y/o *# Pasaporte *Nombre
*# Licencia Manejo
*Puesto
Fecha de Nacimiento
Correo Electrónico
*Dirección *Ciudad
*Profesión *País
*C.P.
*Teléfono
* Estado Móvil
*Nacionalidad Mexicana u otra Nacionalidad (Copia de Pasaporte o Visa Láser obligatorio y Credencial de Elector, Residencia) *# Pasaporte
*#Visa Laser
# IFE / Residencia
*Nacionalidad Estadounidense (Copia de identificaciones, Número de Seguro Social y/o Pasaporte obligatorio)
*Número Seguro Social y/o *# Pasaporte
99.F.003
Forma incompleta puede causar retraso en la transacción
*# Licencia Manejo
MAY/2014 REV.04