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Student Application Form

For exchange students intending to Study at Instituto Profesional Duoc Uc

Formulario de Postulación

Para alumnos de intercambio que quieren estudiar en Instituto Profesional Duoc Uc

INTERNATIONAL AFFAIRS Date / Fecha:

Please complete and return, by mail or email, to: Por favor completar y enviar a la brevedad a: Instituto Profesional Duoc UC Eliodoro Yañez 1595, piso 13 Providencia, Santiago de Chile CP 7500662 Tel. + 56 2 354 0162/74 Fax + 56 2 354 0178

Please attach a photograph. Por favor adjunte una fotografía.

Contact / Contacto: Maria Jose Costa International Affairs Coordinator / Coordinadora de Relaciones Internacionales internacional@duoc.cl

1. STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Surname / Apellido:

First name / Nombre:

Date & Place of Birth / Fecha y lugar de nacimiento:

Nationality / Nacionalidad:

Passport Number / N ° Pasaporte: 2. ADDRESS / DIRECCIÓN Address / Calle con N °:

Country / País:

City / Ciudad:

Email:

Phone number and code / Teléfono y código: 3. SENDING INSTITUTION / INSTITUCIÓN QUE LO ENVÍA Name / Nombre:

Country / País:

City / Ciudad:

Email:

Phone number and code / Teléfono y código: 4. RESPONSIBLE COORDINATOR FOR THE EXCHANGE WITHIN THE SENDING INSTITUTION / COORDINADOR RESPONSABLE DEL INTERCAMBIO EN LA INSTITUCIÓN QUE LO ENVÍA Name / Nombre: Position / Cargo: Department / Departamento:

Phone number and code / Teléfono y código:

Email: Fax: 5. ACADEMIC STATUS AT THE SENDING INSTITUTION / SITUACIÓN ACADÉMICA EN LA INSTITUCIÓN QUE LO ENVÍA Program / Programa de Estudios: Specialization / Especialización:

Year of enrolment / Año de Inicio:


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Formulario de Postulación

Para alumnos de intercambio que quieren estudiar en Instituto Profesional Duoc Uc

6. INTENDED ACADEMIC PROGRAM AT INSTITUTO PROFESIONAL DUOC UC / PROGRAMA ACADÉMICO QUE QUIERE REALIZAR EN DUOC UC Please specify / Por favor detallar:

7. LANGUAGE SKILLS / IDIOMAS Level of Spanish Nivel de inglés:

Non existent No tiene

Elementary Básico

Intermediate Intermedio

Advanced Avanzado

Other languages Level Otros idiomas: Nivel: 8. ARRIVAL AND DEPARTURE / LLEGADA Y PARTIDA Date of arrival Date of departure Fecha de Llegada: Fecha de Partida: Day / Día Month / Mes Year / Año Day / Día

Month / Mes

Year / Año

9. ACCOMMODATION / ALOJAMIENTO Are you interested in receiving support concerning accommodations during your stay in Chile? ¿Te interesa recibir información y/o ayuda para buscar alojamiento en Chile? Yes / Sí No Duoc UC does not have students residency, but can help you find accommodation in: Duoc UC no cuenta con residencias estudiantiles, pero te puede ayudar a buscar alojamiento en:

Private students residency / Residencias estudiantiles particulares Apartment / Departamentos

10. DOCUMENTS ATTACHED / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA 1.2.3.-

11. SIGNATURES /FIRMAS

Student signature Firma del estudiante

Date Fecha

Signature (coordinator sending institution) Firma Coordinador de la Institución que envía

Date Fecha


Formulario Español-Inglés