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TEMA 5 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRUEBAS PRELIMINARES

Pruebas Preliminares 1. Observación Externa 2. Distancia Interpupilar 3. Evaluación pupilar 4. Musculatura Extraocular 5. Punto Próximo de Convergencia 6. Agudeza Visual 7. Cover test 8. Confrontación de Campos

1. Observación Externa 9 9

Observación del paciente desde que entra a la consulta Podemos ayudarnos de una linterna

NOS FIJAREMOS EN: 9 Asimetrías faciales 9 Exoftalmos unilateral/bilateral 9 Posición y estado externo de los ojos: tropias, ptosis, ectropion/entropión, leucomas, nistagmus. 9 Presencia de tortícolis

2. Distancia Interpupilar 2.1. Generalidades 9 Importante centrado de las lentes antes de la Rx subjetiva 9 Evitamos efectos prismáticos y aberraciones 9 2.2 Técnica para la Distancia Interpupilar (DIP) de lejos 1. Nos situamos a 40 cm del paciente (a su altura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerrar nuestro OD y que paciente mire a nuestro OI 4. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 5. Abrimos nuestro OD y cerramos OI 6. Paciente ahora mira a nuestro OD 7. Determinar cifra que coincide con centro de la otra pupila 2.3. Técnica para la Distancia Nasopupilar (DNP) de lejos 1. Repetir pasos 1-4 para DIP de lejos 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal (Distancia nasopupilar OD) 3. Abrimos nuestro OD y cerramos OI. Paciente mira nuestro OD 4. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI (Distancia interpupilar total) 5. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI) 2.3. Técnica para la DIP de cerca 1. Nos situamos a 35-40 cm del paciente (dist. de lectura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerramos nuestro ojo no dominante 4. Paciente mira a centro de nuestra raíz nasal 5. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 6. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI

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2.4. Técnica para la DNP de cerca 1. Repetir pasos 1-5 para DIP de cerca 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal (Distancia nasopupilar OD) 3. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI (Distancia interpupilar total) 4. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI) 2.5. Anotación y Normas: 9 Anotar DIP o DNP (OD/OI) lejos o cerca en mm. 9 Valores normales DIP lejos: 60-64 mm. 9 DNP de AO suelen ser = o con diferencia 1-2 mm. 9 Valores normales DIP cerca: 4mm < DIP lejos

3. Evaluación pupilar 3.1. Generalidades: 9 Evaluamos tamaño, forma y respuestas pupilares 9 Obtenemos información de: - Integridad del iris (sinequias, anisocoria, colobomas...) - Vía aferente (de retina a Núcleo de Edinger-Westphal) - Vía eferente (III par craneal (SNPS) y SNS) 3.2. Reflejo pupilar fotomotor: Reflejo fotomotor Vía Aferente 9 Fibras aferentes se originan en la retina al ser iluminada 9 Sigue hacia NO, quiasma y cintillas 9 Antes de llegar al CGE se desvían hacia los TC (núcleo pretectal) 9 Conectan con ambos núcleos del III par craneal (núcleo de E-W) a través de neuronas intermedias Reflejo fotomotor Vía Eferente 9 Fibras eferentes parten del núcleo de E-W 9 Viajan con el III par hasta la órbita y sinaptan en el ganglio ciliar 9 Fibras postganglionares parasimpáticas llegan con los nervios ciliares cortos al esfínter de la pupila El Sistema Nervioso Parasimpático (SNPS) inerva: - Músculo esfínter de la pupila (miosis) - Músculo ciliar (acomodación) El III Par craneal inerva: - Músculos extraoculares (MEO): RS, RI, RM, OI) - Elevador del párpado superior Las fibras parasimpáticas discurren por la periferia del III Par en su camino hacia la órbita (Vía Eferente) y se desprenden de él antes de llegar al ganglio ciliar, donde sinaptan y entran al ojo a través de los nervios ciliares cortos. El Sistema Nervioso Simpático (SNS) inerva: - Músculo dilatador de la pupila (midriasis) - Músculo de Müller (ayuda a mantener el párpado abierto)

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3.3 Técnica Observación del tamaño pupilar 1. Iluminación alta. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamaño de las pupilas y presencia de anisocoria 3. Bajar condiciones de iluminación 4. Observar tamaño de las pupilas (si difícil, luz azul cobalto u oftalmoscopio a 1 m.) Reflejo directo y consensual 1. Paciente fija objeto lejano no acomodativo 2. Iluminación media 3. Iluminar OD y OI. Observar respuesta pupilar (cantidad/velocidad) 4. Repetir paso 3 varias veces 6. Reflejo consensual: fijarse en ojo que no iluminamos Test del Balanceo 1. Iluminación media 2. Iluminar OD 2 seg. Pasar rápido al OI e iluminar 2 seg. 4. Repetir paso 2 y observar respuesta de ojo iluminado 5. Si no existe DPAR o Marcus Gunn (-): - constricción de pupila iluminada y pequeña redilatación - cantidad/velocidad = AO 6. Si existe DPAR o Marcus Gunn (+): - Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO) ó - Pupila contrae más lenta que la otra (DPAR LEVE)

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Respuesta de cerca 1. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamaño de las pupilas 3. Colocar test cerca a 30 cm. y que paciente lo mire 4. Observar cantidad de respuesta pupilar Anotación y Normas 9 Si pupilas = tamaño, redondas,responden bien a luz/acom. y no DPAR, escribir: PIRRLA MG(-) 9 Omitir letra correspondiente si alteración Ej PRRLA 9 Norma: PIRRLA MG(-) 9 Si respuesta a la luz buena, omitir test cerca (respuesta a la acomodación + inervada que respuesta a la luz) 3.4. Tipos de defectos pupilares Anisocoria Esencial o Fisiológica 9 La diferencia de ∅ pupilar suele ser entre 0,3 y 0,7 mm. 9 Mantiene misma diferencia de tamaño con y sin luz DPAR o Pupila de Marcus Gunn 9 Contracción pupilar de AO si luz en ojo sano 9 Dilatación pupilar de AO si luz en ojo afecto Pupila tónica de Adie 9 Lesión de neuronas parasimpáticas postganglionares (van de ganglio ciliar al esfínter de la pupila y músculo ciliar) 9 Pupila dilatada y respuesta a la luz pobre o ausente 9 Respuesta a la acomodación lenta y tónica (le cuesta mucho contraerse y una vez contraída, dilatarse) 9 La anisocoria aumenta con luz (pupila ojo afecto no contrae) Síndrome de Horner 9 Lesión del SN simpático (1ª, 2ª o 3ª neurona) 9 Cursa con ptosis y miosis del ojo afectado 9 La anisocoria aumenta en penumbra (pupila ojo afecto no dilata) Pupilas de Argyll-Robertson 9 Pupilas pequeñas e irregulares 9 Dilatan mal con midriáticos 9 No responden a la luz pero sí a la acomodación 9 Afectación suele ser bilateral y asimétrica 9 Causa frecuente: sífilis

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Parálisis del III par craneal 9 Son lesiones parasimpáticas preganglionares 9 Causa frecuente: aneurisma de la arteria comunicante posterior 9 III par inerva a: - Elevador párpado superior → Ptosis palpebral - Esfínter pupila (SNPS) → Pupila dilatada y fija (midriasis) - Recto Medio, Recto Sup, Recto Inf, Oblicuo Inf → Parálisis (Exotropia e hipotrofia por acción del RL y OS y diplopía)

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ANISOCORIA FISIOLÓGICA

SÍNDROME DE PUPILA TÓNICA DE ADIE

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DPAR

SÍNDROME DE HORNER


4. Motilidad Ocular Extrínseca (MOE) 4.1. Generalidades 9 MEO están inervados por: III, IV y VI par 9 Si lesiones de nervios → paresia o parálisis de los MEO 9 Evaluamos: - Las versiones (movtos binoculares conjugados) - Concomitancia/Inconcomitancia en caso de estrabismo 4.2. Técnica 1. Linterna a 40-50 cm del paciente 2. Explicar: cabeza inmóvil, que siga la luz y avise si la ve doble o dolor en alguna posición 3. Describimos círculo o H con la luz 4. Fijarnos en suavidad, precisión y extensión de los movtos. 5. Localizar posición donde ve doble, incómodo o hipoacción

RSD/OI

RSD/RS

RMD/RL

RLD/RM

RID/OS

OID/RS

RID/RI

OSD/RI

4.3. Anotación y normas 9 Si movimientos correctos anotaremos MEO: SPEC 9 Si problemas: anotar letras que correspondan + problema (saltos, inestabilidad, retraso) 9 Si hipoacciones: - Presencia de un estrabismo inconcomitante - Indicado hacer ducciones para aislar el/los músculos causantes - TÉCNICA DE LAS DUCCIONES: Igual a versiones pero en monocular - Anomalías severas inervacionales/mecánicas → hipoacción en monocular 5. Punto Próximo de Convergencia (PPC) 5.1. Definición - Intersección de los ejes visuales en el pto. de máx. convergencia - Al realizar PPC entran en juego: - Convergencia voluntaria - Convergencia acomodativa - Convergencia proximal - Convergencia fusional

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AOI

AOD FOI

FOD

Convergencia Fusional: Aod no es correspondiente de Aoi por lo que al mirar al objeto de fijación el sol más cercano es visto doble lo que genera un movimiento fusional de convergencia (Vergencia Fusinal Positiva). PPC → mide indirectamente la VFP PPC alejado → Insuficiencia de Convergencia Si PPC alejado, síntomas: Diplopía, cefaleas frontales, dificultad de concentración en la lectura, astenopía... 9 Medimos la rotura de la fusión y el recobro 9 Repetir test 5-10 veces → pacientes sintomáticos PPC se aleja 9 PPC también se puede medir con: - Linterna y gafas R/V - Linterna y filtro rojo sobre uno de los ojos 9 En sujetos normales no diferencias si se hace con tarjeta acomodativa, linterna, gafas R/V o filtro rojo 9 Pacientes con I de C → > alejamiento de la rotura/recobro con linterna y gafas R/V que con tarjeta acomodativa 9 9 9

5.2. Técnica 1. Rx adecuada. Iluminación alta 2. Luz puntual (con o sin filtro rojo) o test acomodativo a 40 cm. 3. Pedir que fije y que avise cuando lo vea doble 4. Acercar estímulo y observar ojos del paciente 5. Medir distancia a la que ve doble o desvía un ojo → ROTURA 6. Alejar estímulo hasta que recupere la fusión → RECOBRO 7. Repetir varias veces → Efecto de la fatiga 5.3. Anotación y normas 9 Anotar PPC: rotura/recobro (cm) 9 Si fusión hasta la nariz, anotamos: HLN 9 Valores normales: - Rotura 6-10 cm. - Diferencia rotura-recobro no > de 4 cm.

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5. Agudeza Visual 6.1. Generalidades 9 Permite conocer grado de visión del paciente 9 Permite determinar efecto de las lentes en la Rx subjetiva 6.2. Técnica AV de lejos 1. Medir AV lejos cc, si no lleva cc, AV bruta (sc), mono y bino 2. Ocluir ojo no evaluado. Evitar presión sobre ojo 3. Mostrar optotipos de AV 0,5 4. Pedir que lea. “Controlar en todo momento al paciente” 9 Si no lo ve, proyectar optotipo de mayor tamaño 9 No permitir guiños, giros de cabeza, etc... 9 Si no lee AV de > tamaño, acercar paciente al optotipo 9 Si no ve el optotipo acercándose, comprobar si percibe: - Movimiento de la mano (MM) - Localización de una luz (LL) - Percepción de luz (PL) 9 Anotar AV cc o AV sc, ojo/s y valor 9 Si ve letras sueltas de una fila, AV = fila anterior + nº letras sueltas ve AV = fila letras sueltas – nº letras que no ve Ej. Ve completa línea de 0,8 y 2 letras de 0,9 (Línea de 5 letras) AV = 0,8+2 / 0,9-3 6.3. Técnica AV de cerca 1. Pedir a paciente que sujete test cerca 2. Añadir luz adicional (test iluminado y sin sombras) 3. Determinar AV cc, o en su defecto, AV sc, mono y bino 4. Pedir que lea letras más pequeñas que puede ver claramente No permitir guiños, posturas anómalas de cabeza . 9 9 9

Anotar AV cc o AV sc ojo/s, valor de AV, test y distancia AV cerca es independiente de AV lejos Para la determinación de adiciones en présbitas → AV bino

6. Confrontación de Campos 6.1. Generalidades - Objetivo: Evaluar el CV de manera rápida por comparación con el CV del examinador - Lesiones de retina, coroides o vía visual → DEFECTOS DE CAMPO - Es útil en: - Alteraciones de campo periférico o central importantes - Pacientes con poco grado de colaboración (niños, ancianos...) - Se utiliza como preliminar para detectar áreas del CV que requieren un análisis más cuidadoso - Defectos pequeños pueden pasar desapercibidos

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6.2. Técnica 1. Situarnos frente al paciente a 50 cm a la misma altura 2. Si examinamos OD: - Ocluir OI del paciente (con su mano) - Ocluir nuestro OD 3. Paciente mirará a nuestro OI y que avise cuando vea estímulo (dedos o capuchón de colirio) 4. Desplazar estímulo de periferia a centro siempre equidistante 5. Evaluar varios meridianos del CV 6. Evaluar CV del OI de la misma forma 6.3. Anotación y Normas 9 Si el CV es normal, anotaremos “Completo” 9 Si es anormal, anotar “Restringido + Localización del defecto

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRUEBASPRELIMINARES  

optometria

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