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Numero 09

Magazine

Il Dipartimento dei Laboratori


Bambino Gesù Magazine | Numero 09

Sommario

Numero 09

Pag. 04

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Il Dipartimento dei Laboratori, dall'autopsia al DNA Pag. 06

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Il Laboratorio Analisi: non solo numeri! Pag. 08

03

Il Laboratorio di Virologia: piccolo è bello Pag. 10

04

Il Servizio Immunotrasfusionale: sangue per tutti! Pag. 12

05

Un “nuovo” organo: il Microbiota intestinale Pag. 14

06

Nel Laboratorio della Fibrosi Cistica: la lotta di Martina Pag. 16

07

I tecnici del Laboratorio Biomedico: l’impalcatura del dipartimento Pag. 18

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Il Riscontro diagnostico: cos’è?

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Che cosa c'è in questo numero Il Dipartimento dei Laboratori, con tutte le sue articolazioni, è al centro di questo numero di OPBG Magazine. Si parte dal Laboratorio di Analisi a Roma e Palidoro, con un focus sul “Prelievo con il sorriso”, per passare al sempre più tecnologico Laboratorio di Virologia fino a mostrare i dati dell’autosufficienza e del prestigio europeo raggiunti dal Servizio Immunotrasfusionale. Dopo l’approfondimento condotto dalla medicina clinica e di laboratorio sul microbiota intestinale, il numero racconta poi il laboratorio di Microbiologia della Fibrosi Cistica dalla prospettiva di Martina, guerriera e biologa. In chiusura il Laboratorio biomedico e i suoi tecnici e un approfondimento sul riscontro diagnostico.

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Il Dipartimento dei Laboratori, dall’autopsia al DNA Il Dipartimento dei Laboratori è costituito dall’insieme di tutte quelle specialità della medicina moderna che, utilizzando metodiche di laboratorio, hanno il compito di fornire con tempestività risposte esaustive alle problematiche mediche dei pazienti ambulatoriali e ricoverati, collaborando con i clinici alla definizione di percorsi diagnostici e terapeutici ottimali. La peculiarità del Dipartimento è costituita dall’essere un “insieme di diversi”: professionisti con specializzazioni e competenze differenti ma accomunati da un denominatore comune, ovvero lo studio di tessuti e liquidi biologici e di microrganismi, dalla dimensione macroscopica a quella microscopica e molecolare. Partendo da tali presupposti, è facile comprendere che per tutti coloro che lavorano nel Dipartimento l’attività assistenziale e l’attività di ricerca scientifica sono una cosa sola. Infatti, è solo dal travaso continuo del frutto dell’esperienza clinica verso la ricerca, e dei risultati della ricerca scientifica verso l’applicazione clinica, che si ottiene il vero progresso nella medicina moderna. Il Dipartimento dei Laboratori è organizzato in 5 Unità Operative Complesse (UOC), alcune delle quali dislocate in più sedi. Nel dettaglio: 1. UOC Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche (sedi di Roma Gianicolo, Roma S. Paolo, Palidoro e S. Marinella). La UOC esegue indagini diagnostiche nei settori di chimica clinica, ematologia e coagulazione, endocrinologia, farmacologia, allergologia e biologia molecolare, funzionali all’inquadramento di forme morbose di varia origine, e gestisce la complessa organizzazione dei centri prelievi. 2. UOC Microbiologia, Parassitologia, Virologia (sedi di Roma Gianicolo e Roma S. Paolo). La UOC esegue tutte le indagini re-

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lative all’identificazione degli agenti responsabili di malattie infettive, siano essi batteri, virus, funghi o parassiti. 3. UOC Anatomia Patologica (sedi di Roma Gianicolo e Palidoro). L’Anatomia Patologica è la branca della medicina che opera per individuare e definire le alterazioni indotte da stati di malattia in organi e tessuti biologici. In altre parole, il ruolo principale del medico anatomopatologo è quello di formulare la diagnosi di malattia mediante esami macroscopici, microscopici e molecolari. 4. UOC Genetica medica (sede di Roma S. Paolo). Il Laboratorio di Genetica Medica applica le più moderne metodologie di sequenziamento del DNA, compreso il sequenziamento di seconda generazione (Next Generation Sequencing - NGS), che ha la capacità di sequenziare contemporaneamente molti frammenti di DNA. Parallelamente, lo sviluppo di strumenti bio-informatici, necessari nell’analisi dei dati di sequenziamento, ha permesso di sviluppare test diagnostici più rapidi ed efficienti nell’individuare nuovi geni-malattia, per caratterizzare il difetto molecolare delle malattie rare, oppure per sequenziare l’intero esoma (la porzione codificante del nostro genoma), particolarmente utile nell’inquadramento dei pazienti con malattie di origine genetica ma ancora senza diagnosi. 5. UOC Servizio Immunotrasfusionale (sede di Roma Gianicolo e Palidoro). L'attività sanitaria della UOC è rivolta all'assistenza, alla diagnostica e all'attività di ricerca nel campo della Medicina Trasfusionale e dell'Immunoematologia, collabora inoltre con il Dipartimento di Onco-ematologia nella raccolta delle cellule staminali ematopoietiche.


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www.ospedalebambinogesu.it Unità Operativa Semplice

Direttore DLDI A. Onetti Muda Lab. Analisi Chimico-Cliniche RM-PA O. Porzio

Anatomia Patologica R. Boldrini

Laboratorio Analisi di Palidoro M. Carletti

Diagnostica di Immunologia R. Carsetti

Donazione Sangue P. Di Carlo

Servizio Immunotrasfusionale M. Montanari Microbiologia P. Bernaschi MicrobiologiaParassitologiaVirologia A. Onetti Muda

Parassitologia L. Putignani

Micobatteri C. Russo

Laboratorio di Genetica Medica A. Novelli

Laboratorio di Genetica Molecolare A. Angioni 5


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Il Laboratorio Analisi: non solo numeri! I laboratori di entrambe le sedi sono aperti h24 e permettono l’accettazione dei pazienti ricoverati durante tutta la giornata Di Ottavia Porzio

Responsabile Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche di Roma e Palidoro

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Il Laboratorio Analisi di Roma e Palidoro svolge la sua attività per rispondere alle esigenze dei pazienti ricoverati e degli utenti ambulatoriali. I laboratori di entrambe le sedi sono aperti h24 (con servizio di reperibilità notturna a Palidoro) e permettono l’accettazione degli esami dei pazienti ricoverati durante tutta la giornata: questo ha permesso di raggiungere un elevato numero di prestazioni annuali (4 milioni di test Roma, 530.000 a Palidoro nel 2017), che vengono effettuate mediante l’utilizzo di piattaforme analitiche e tecniche di indagine di ultima generazione. Il Laboratorio infatti è pronto ad accettare una nuova sfida e si sta preparando ad affrontare un nuovo modello organizzativo e tecnologico, verso la trasformazione in un laboratorio ad elevata automazione. I Laboratori eseguono la maggior parte degli esami della biochimica clinica offerta standard consultabile sul portale dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù al seguente link. Sono offerti inoltre servizi specialistici dell’area pediatrica (test del sudore, breath test al lattosio, HLA della malattia celiaca e del diabete di tipo 1, stu-

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dio delle malattie rare della coagulazione e delle malattie allergiche, marcatori fecali gastrointestinali), con particolare attenzione ai valori di riferimento correlati alle diverse fasce di età, soprattutto nella diagnostica endocrinologica. Il Laboratorio di Diagnostica Immunologica esegue esami specialistici per lo studio delle immunodeficienze e la diagnosi ed il follow-up delle leucemie. Tutte le attività sono certificate ISO 9001:2015 nell'ambito del Progetto Qualità dell'Ospedale Bambino Gesù e Accreditate Joint Commission International (JCI). LE SEDI: SAN PAOLO, PALIDORO E SANTA MARINELLA I centri prelievi sono dislocati presso la sede di S. Paolo, Palidoro e S. Marinella e sono aperti tutti i giorni (il centro prelievi di Palidoro anche la domenica, con parcheggio dedicato), per utenti di qualsiasi fascia d'età, compresi i neonati e gli adulti, con personale laureato ed infermieristico altamente qualificato e con notevole esperienza in campo pediatrico.

"Prelievo con il sorriso" Aderendo alle iniziative messe in atto per un ospedale senza dolore, il personale infermieristico dei centri prelievi di tutte le sedi, porta avanti con entusiasmo il progetto “Prelievo con il sorriso”. Anche se si tratta di una procedura semplice e comune, tutti i genitori conoscono l’ansia che può generare in loro e nei loro bambini. Il decalogo elaborato, un libretto illustrato che spiega il prelievo in ogni sua fase, è rivolto ai genitori per preparare i loro bimbi al prelievo di sangue e ai bambini viene fornita una versione dello stesso libretto da colorare per ridurre lo stress ed affrontare il prelievo con il sorriso, insieme al contributo della clown-terapia (presso il Centro Prelievi di S. Paolo).

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Il Laboratorio di Virologia: piccolo è bello La diagnostica virologica ha vissuto importanti evoluzioni negli ultimi 30 anni: ecco come funziona il laboratorio del Bambino Gesù Di Carlo Concato

Responsabile Alta Specializzazione Virologia La diagnostica virologica ospedaliera è una branca della medicina di laboratorio che, pur essendo relativamente giovane, ha già subìto un processo di profonda trasformazione rispetto alle sue fasi iniziali. Chi, come alcuni di noi, ha cominciato a lavorare negli anni ‘70, ricorda bene come le metodiche disponibili fossero decisamente limitate: i virus diagnosticabili erano relativamente pochi, la tecnologia era complessa e poco precisa, i tempi per ottenere i risultati erano troppo lunghi per le necessità del clinico. Alcune volte i referti dei test di virologia venivano emessi quando il paziente era già stato dimesso! A metà degli anni ‘80 abbiamo assistito all’emergenza AIDS, che ha impressionato tutto il mondo per la “misteriosità” della malattia e per l’assoluta incapacità di poter curare tali malati. Ebbene, lo studio di questa patologia e del virus che la provoca, l’HIV, hanno dato un impulso incredibile allo sviluppo delle metodiche virologiche, e microbiologiche in genere. Nell’arco di un decennio, l’impegno di molti valenti ricercatori e il sostegno economico degli Istituti di Sanità di molte Nazioni, hanno consentito di sviluppare nuove metodiche e nuovi farmaci per affrontare questa, e molte altre emergenze. Su questa scia, nei 30 anni successivi abbiamo assistito all’introduzione nella medicina di laboratorio di tecniche di biologia molecolare e di strumenti informatici sempre più potenti e performanti, e oggi è possibile ricercare e identificare in tempi brevi praticamente qualsiasi tipo di virus.

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IL LABORATORIO DI VIROLOGIA ALL’OPBG Il Laboratorio di Virologia del nostro Ospedale è all’avanguardia nello studio del genoma della maggior parte dei virus di importanza pediatrica, e di una decina di agenti infettivi batterici “atipici”. Inoltre, in molti casi è possibile effettuare anche una valutazione non solo di tipo qualitativo, ma anche di tipo quantitativo, per monitorare l’evoluzione della malattia e l’efficacia della terapia. Se necessario, è anche possibile effettuare la sotto-tipizzazione dei virus, così da poter conoscere la loro circolazione epidemiologica nell’ambiente. Infine, i tempi di refertazione sono ormai passati da svariati giorni a 24-36 ore, e la tendenza è di arrivare al di sotto delle 12 ore. In conclusione, questa “rivoluzione” ha permesso di passare da un laboratorio di diagnostica virologica in cui operavano appassionati e abili “artigiani” con poche armi a loro disposizione, ad un laboratorio sempre più tecnologico e proiettato nel futuro, in cui lavorano professionisti le cui conoscenze biologiche e mediche sono state potenziate da indispensabili competenze informatiche e meccaniche.


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Il Servizio Immunotrasfusionale: sangue per tutti! Il SIMT assicura nel Lazio e per il Bambino Gesù una raccolta virtuosa di sangue con diagnosi, terapie e trapianti dal prestigio europeo Di Mauro Montanari

Responsabile Servizio Immunotrasfusionale Il Servizio Immunotrasfusionale (SIMT) svolge un ruolo di primo piano nella raccolta di emocomponenti della Regione Lazio: con le sedi del Gianicolo e Palidoro, e la capillare distribuzione sul territorio regionale di oltre 70 punti di raccolta, viene assicurata annualmente la raccolta di oltre 15.000 unità di sangue intero, sufficiente a coprire ampiamente il fabbisogno dell’OPBG e a cedere oltre 5.000 unità di emazie concentrate agli altri Centri Trasfusionali del Lazio. Nel 2018 l’aumento della raccolta di plasma e piastrine in aferesi e della produzione di pool piastrinici consentiranno all’ospedale di raggiungere un altro prestigioso obiettivo: l’autosufficienza per il plasma e le piastrine. Il Laboratorio di Immunoematologia di II livello del SIMT vanta una ultradecennale esperienza nell’ambito della diagnostica dei gruppi sanguigni, in particolare dei gruppi rari, e delle anemie emolitiche autoimmuni, e negli ultimi anni ha acquisito una ulteriore competenza nel settore della immunità anti-piastrine, con la messa a punto di un protocollo di diagnosi e terapia

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della refrattarietà alla trasfusione piastrinica. Il laboratorio di autoimmunità svolge da molti anni un ruolo fondamentale nel processo diagnostico delle patologie immuni, mentre il settore HLA sta acquisendo una sempre maggiore specializzazione nella diagnosi della immunità anti-HLA, nei trapianti di cellule staminali e di organo solido, e nel monitoraggio della relativa terapia desensibilizzante. Altri settori di eccellenza del SIMT sono la raccolta di cellule staminali e linfociti nell’ambito dei protocolli e trial clinici della Onco-Ematologia, finalizzati al trapianto di midollo ed alla immunoterapia antitumorale, e l’aferesi terapeutica nella cura di un numero svariato di patologie e condizioni cliniche, spesso caratterizzate da un quadro clinico critico e complesso. A tale proposito il SIMT vanta una particolare esperienza, quasi unica in Europa, nell’aferesi dei bambini a basso peso (< 10 Kg) e in più occasioni è stato punto di riferimento per altri centri nazionali attraverso consulenze e stage.


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Il Servizio immunotrasfusionale di OPBG in cifre

70 punti di raccolta Oltre

15.000 unità di sangue intero raccolte ogni anno

Legenda

oltre 5.000 unità di globuli rossi concentrati ceduti agli altri Centri

Trasfusionali del Lazio

= 1.ooo unità di sangue intero = 1.000 unità di globuli rossi

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Un “nuovo” organo: il Microbiota intestinale Al Bambino Gesù la medicina clinica e di laboratorio fianco a fianco indagano e mappano la flora intestinale con metodi sperimentali d’avanguardia Di Lorenza Putignani

Responsabile dell'Unità di Parassitologia e dell'Unità di Ricerca di Microbioma Umano

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L'insieme dei microorganismi che costituiscono il microbiota intestinale, un tempo denominato flora intestinale, svolge un ruolo fondamentale nella salute umana soprattutto per lo sviluppo del sistema immunitario del neonato, agendo come barriera contro i patogeni. Quando l'equilibrio da loro garantito- definito eubiosi o normobiosi- viene perturbato, si innesca un processo di alterazione detto disbiosi, questo gioca un ruolo centrale nell'insorgenza e nella progressione di molte malattie, compresa l'obesità, gli stati allergici, le malattie infiammatorie, intestinali e le alterazioni metaboliche. Molto importante in età pediatrica, il microbiota è ora al centro della medicina personalizzata, sia in età neonatale che nelle fasi successive della crescita. COME SI STUDIA IL MICROBIOTA Per studiarne le caratteristiche, sono state sviluppate metodologie molecolari molto avanzate, in grado di studiare e identificare in un campione fecale il genoma di migliaia di specie microbiche diverse per un totale di miliardi di cellule microbiche, grazie a piattaforme tecnologiche in grado di produrre una quantità di informazioni tale da essere definita “big data” per la sua complessità. Questi “big data” devono poi essere integrati mediante metodi di biologia computazionale avanzata, così da poter analizzare in tempi relativamente brevi milioni di genomi, di metaboliti e di proteine batteriche, modificando quindi in modo sostanziale il concetto tradizionale della medicina di laboratorio.

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IL TEST DIAGNOSTICO E IL TRAPIANTO All’interno dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù è stato costituito un Consorzio clinico-laboratoristico, frutto della stretta collaborazione tra la medicina di laboratorio e la medicina clinica e atto allo studio dei profili di microbiota connessi alle condizioni fisiologiche di salute ("programming" e allattamento, svezzamento, introduzione di cibi solidi) e a numerose condizioni patologiche. Da questa attività è nato il test diagnostico del microbiota intestinale: l'analisi viene eseguita mediante tecniche di sequenziamento di seconda generazione (NGS) attraverso le quali è possibile identificare la totalità della flora microbica intestinale, realizzando una vera e propria “mappa” descrittiva dei batteri presenti nei campioni analizzati. Un frutto ulteriore di tale diagnostica avanzata è rappresentato dalla recente stesura del protocollo clinico per il trapianto di microbiota intestinale (FMT), attività d’avanguardia e ancora in massima parte sperimentale. L’FMT in ambito pediatrico è coordinato nel nostro Ospedale da un Comitato clinico-laboratoristico multidisciplinare, che ne valuta collegialmente l’applicabilità nei singoli casi in cui ne viene posta l’indicazione clinica.

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Nel Laboratorio di Microbiologia della Fibrosi Cistica: la lotta di Martina Da un lato guerriera e dall’altro biologa, ecco come la dott.ssa Rossito conduce la ricerca microbica su DNA e terapie al Bambino Gesù Di Ersilia Fiscarelli

UOS Diagnostica della Fibrosi Cistica - UO Fibrosi Cistica Dipartimento Pediatrie Specialistiche “Ciao, mi chiamo Martina, ho 32 anni ed ho la fibrosi cistica”. Fin qui quindi niente di strano, sono una dei 350 pazienti con questa malattia seguiti nel nostro Ospedale. Avrei però potuto presentarmi anche così: “Ciao, sono la Dottoressa Martina Rossitto, ho 32 anni, sono ricercatrice biologa, dal 2011 sono in forza al Laboratorio di Microbiologia della Fibrosi Cistica dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.” Quindi, eccomi qua. Sono da una parte e dall’altra della barricata. La scelta, chiaramente non casuale, di intraprendere una formazione da biologo è stata dettata dal desiderio di fare qualcosa in prima persona, di poter contribuire al percorso di cura (anche se una cura definitiva per la fibrosi cistica, al momento attuale, non c'è) collocandomi nel luogo dove avrei potuto fornire ai clinici indicazioni e armi (leggasi antibiotici) per trattare al meglio le infezioni del mio polmone. La microbiologia della fibrosi cistica ha peculiarità uniche. È fatta di batteri spesso inusuali e raramente descritti in altre patologie, da aspettare pazientemente, ricercare attivamente e anche “coccolare”, perché la

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vita in un polmone malato è difficile e stressante anche per loro. Per cercare e trovare i microbi possiamo utilizzare sia metodiche “classiche” che tecnologie più avanzate, basate sul DNA, che permettono di individuare i batteri prima che siano in quantità tale da essere visibili e che abbiano quindi avuto modo di colonizzare e danneggiare il polmone del paziente. Volendo usare una metafora, è come se dovessimo cercare una biglia in una stanza buia: le probabilità di trovarla sono differenti a seconda che usiamo una torcia oppure un faro da stadio. È anche una microbiologia aperta a sfide e innovazione: dai nuovi test per valutare la sensibilità agli antibiotici, i cosiddetti antibiogrammi, alla ricerca di nuove armi terapeutiche per combattere le infezioni. Questo ci ha portato, nel corso degli ultimi 4 anni, ad indagare l’efficacia di virus che si nutrono di batteri, batteriofagi, con l’ambizione futura di poterli utilizzare in terapie disegnate ad hoc per il singolo paziente. Nel frattempo, ogni giorno “personalizziamo” il nostro approccio ai batteri che abbiamo davanti e questo, da 7 anni, mi fa sentire di combattere ad armi pari.


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“Da una parte o dall’altra? No, da una parte E dall’altra!” Nella trincea da cui lotta contro la fibrosi cistica nella doppia veste di paziente e ricercatrice, Martina Rossito mai avrebbe pensato di entrare in un mondo così affascinante, intrigante e pieno di sfide. Considerando che l’esame colturale delle secrezioni respiratorie è un aspetto imprescindibile nel percorso di cura dei pazienti affetti, è fondamentale sapere quali specie microbiche colonizzano i polmoni, in che quantità e quali armi (antibiotici) si hanno a disposizione per debellarli (o anche solo controllarne il numero). Provare a “combattere ad armi pari” è possibile se si guarda ad un approccio personalizzato ai batteri e a terapie ad hoc per il paziente, implementando la sperimentazione dei virus batteriofagi.

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I tecnici del Laboratorio Biomedico: l’impalcatura del dipartimento Al Bambino Gesù attraverso corsi formativi d’eccellenza i tecnici garantiscono qualità e competenza ai pazienti e al personale medico Di Sandra Martino

Coordinatore Tecnico di Dipartimento Dipartimento dei Laboratori

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Il tecnico di laboratorio biomedico svolge la propria attività in tutti i settori specialistici dei vari laboratori del Dipartimento. Il suo ruolo è cruciale nell’assicurare i più alti livelli di qualità in tutte le procedure analitiche e diagnostiche che si effettuano giornalmente, consentendo così ai dirigenti medici e biologi di poter validare con sicurezza ogni referto che viene emesso. Per mantenere sempre al massimo tali livelli, il personale cura assiduamente il proprio aggiornamento scientifico e tecnico, così da adeguare continuamente le proprie conoscenze e competenze, in linea con il progresso della ricerca scientifica e professionale. In questi ultimi anni, grazie ad una forte partecipazione condivisa e alla disponibilità al lavoro di gruppo, ha partecipato convintamente ai processi di accreditamento e certificazione della

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qualità coordinati dall’Ospedale (ISO 9001, JCI, progetti Buone Pratiche). Inoltre, ha realizzato in prima persona, all’interno del piano formativo aziendale, il corso ECM “L’errore pre-analitico: conoscerlo ed evitarlo” e alcuni progetti di qualità, quali “Analisi proattiva per il miglioramento della qualità del prelievo ematico: riduzione dei campioni con emolisi” e “Elaborazione di un modello metodologico organizzativo per l’acquisizione delle competenze specifiche per il ruolo del TSLB/IP”. Di particolare rilevanza l’impegno posto nell’affrontare tutte le criticità legate all’errore pre-analitico, oltre al corso è attivo un monitoraggio delle Non Conformità in accettazione e l’analisi degli Eventi Avversi legati a esami diagnostici di laboratorio.

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Il riscontro diagnostico: cos'è? Un esame affatto scontato e dalla rilevanza duplice per paziente, famiglia e Sanità, scopriamone il perché Di Andrea Onetti Muda

Direttore Dipartimento dei Laboratori Il riscontro diagnostico, detto anche autopsia, consiste in un accurato esame esterno e interno del corpo, eseguito secondo procedure tecniche ben codificate e standardizzate a livello nazionale e internazionale, che prevede anche lo studio al microscopio di campioni di tessuto prelevati da uno o più organi. Tutto il personale medico e paramedico deputato allo svolgimento del riscontro diagnostico è tenuto ad assicurarsi che le procedure vengano svolte con il massimo rispetto per il defunto, e a garantire la tutela della privacy. A COSA SERVE Tramite il riscontro diagnostico è possibile confermare o determinare con esattezza la causa della morte, e identificare la natura e la gravità di altre eventuali malattie associate. I risultati del riscontro diagnostico sono molto utili per aiutare la cura di altri pazienti affetti dalla stessa malattia, e nella pianificazione dei servizi di Sanità pubblica. E’ inoltre possibile identificare patologie a carattere eredo-familiare, rivestendo quindi un ruolo cruciale nella prevenzione in altri membri della stessa famiglia.

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CHI LO ESEGUE Il riscontro diagnostico viene eseguito da un medico specialista in Anatomia Patologica. L’anatomopatologo è un medico che possiede, nell’ambito delle sue competenze professionali specifiche, grande esperienza nell’esame macroscopico e microscopico degli organi e dei tessuti biologici, e ha ricevuto durante il corso di specializzazione un addestramento specifico nell’esecuzione di riscontri diagnostici. IL RESOCONTO Al termine di tutti gli esami macroscopici e microscopici ritenuti necessari, l’anatomopatologo compila un resoconto medico dettagliato, riportando l’esito di tutti gli esami eseguiti e stilando una relazione conclusiva (epicrisi). Tale resoconto costituisce parte integrante della cartella clinica del paziente, e gli aventi diritto possono chiedere in qualsiasi momento una copia della cartella comprendente il resoconto dell’anatomopatologo.


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