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MÉTODOS Y CONTENIDOS

Informe evaluacion efectividad 01abril2013.indd 1

COMPORTAMIENTO ESPERADO

MATERIALES DE APOYO

ES D A D I V I ACT ECEPTORES SUB-R

03/04/2013 07:55:09


Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

Guatemala, agosto de 2012

Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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2

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 7 II. ANTECEDENTES ............................................................................................................................9 III. OBJETIVOS ................................................................................................................................... 11 IV. RESULTADOS ...............................................................................................................................13 4.1

Evaluación de impacto de las intervenciones a través de tres técnicas de recolección de datos

4.1.1 Evaluación del impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales 4.1.2 Evaluación de los procesos de implementación de las intervenciones realizadas por el Proyecto del Fondo Mundial de Guatemala 4.1.3 Comparación de las actividades de prevención del VIH del Fondo Mundial en Guatemala con las intervenciones evaluadas como exitosas para la prevención del VIH V. CONCLUSIONES .........................................................................................................................48 VI. RECOMENDACIONES ................................................................................................................50 VII. REFERENCIAS ............................................................................................................................ 52 VIII. ANEXOS ..................................................................................................................................... 55

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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EQUIPO DE TRABAJO Investigadora Principal Sonia Morales-Miranda Directora de la Unidad de VIH Co- investigadores Cesar Galindo Arandi Coordinador de la División de Prevención Scott Carroll Coordinador de Intervenciones Combinadas Berta Álvarez Coordinadora de la División de encuestas Equipos de Trabajo Coordinadores del trabajo de campo Scott Carroll Meliné Caal Equipo técnico M. Itzel Loya Montiel Emily Crawford Javier Idrovo Rubén Silván

El equipo de trabajo y voluntarios del estudio David Mejía Nills Reynoso Josue Canú Claudia Viqueira Lorena Reyes Susana Mendoza Mónica López Manuel Aguilar Lesbia Lucero Wagner Can Christopher Flores Ari-Ben Andrade Juan Carlos Acabal Astrid Chimil Ionatan Ramírez Pilar Alvarado Diana Pacay Marissa Hall

Equipo administrativo Ana Castillo Norman Quinteros Luis Santizo Giovanni Peren Karin Calderón Welington Echeverria Jeniơer Castillo Revisión por la Unidad de VIH, CES UVG Sonia Morales-Miranda Cesar Galindo Arandi M. Itzel Loya Montiel Revisión y edición por parte del RP Hivos: Mirjam Musch Rodrigo Vega Saira Ortega Diana De León

Este estudio fue realizado por la Unidad de VIH del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala (CES UVG), con el apoyo de Hivos, receptor principal del Fondo Mundial, dentro del marco del Proyecto “Conteniendo la epidemia de VIH en Guatemala: Intensi¿cación de las acciones de prevención y atención integral en grupos vulnerables y áreas prioritarias de Guatemala, acuerdo de subvención GUA-311-G05-H” para el Componente de VIH/sida. Las opiniones contenidas en la misma, no necesariamente reÀejan el punto de vista de Hivos. Los puntos de vista descritos en este documento pertenecen a la Universidad del Valle de Guatemala, y no representan las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni hay cualquier aprobación o autorización de este material, expresa o implícita, por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

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Serie de estudios especiales RP-HIVOS


PRÓLOGO ONUSIDA estima que en Guatemala cada día 25 personas

en forma combinada, de tal suerte que un enfoque de

adquieren el VIH, lo que representa más de 9 mil nuevas

prevención que se base en un solo elemento o en pocos de

infecciones cada año. Ello obliga a que debamos esforzarnos

ellos no es eficaz y puede perjudicar la respuesta al sida.

más por conocer nuestra epidemia y dirijamos la respuesta en consecuencia. No vamos a detener la epidemia por VIH si no ponemos freno a estas nuevas infecciones. Este año se cumplen 30 años desde que se informó de la existencia del primer caso de sida en este país y durante los años siguientes se comenzó a estructurar la respuesta para enfrentar esta catástrofe. Los esfuerzos en prevención se han intensificado, especialmente desde que el Fondo Mundial aprobó la primera subvención que empezó a implementarse en 2004. Es así que desde ese año hasta 2010 se han invertido

Por ello, aplaudimos la iniciativa del Receptor Principal de la subvención del Fondo Mundial, Hivos para la realización de este estudio, que muy eficientemente ha desarrollado la Unidad de VIH del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala. Sus resultados brindan las luces necesarias para reorientar los esfuerzos nacionales en la implementación de futuras estrategias y programas de prevención de la transmisión sexual del VIH, destacando las buenas prácticas e identificando los errores que hemos venido cometiendo y debemos dejar de hacer. Sólo de esta manera lograremos revertir la epidemia, especialmente en

75 millones de dólares en prevención, según los Estudios de

aquellas poblaciones que han sido más afectadas y presentan

la Medición del Gasto en Sida (MEGAS). Sin embargo, esta

el mayor riesgo, así como acelerar las acciones en prevención

inversión no ha mostrado el impacto deseado y esperado.

secundaria para los que ya viven con VIH.

ONUSIDA aboga y respalda los enfoques integrales de

Sigamos adelante para lograr una Guatemala con Cero

prevención del VIH a partir de estrategias combinadas. Los

nuevas infecciones por el VIH, Cero muertes relacionadas

países deben utilizar los métodos disponibles y aprovechar

con el sida y Cero discriminación.

los avances en prevención que han demostrado éxito y logros en distintas partes del mundo. Cada día se demuestra más claramente que los enfoques de prevención con mayor

Dr. José Enrique Zelaya B.

impacto son los que precisamente integran varios métodos

Coordinador de ONUSIDA Guatemala

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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AGRADECIMIENTOS Agradecemos a las personas que brindaron su tiempo y apoyo para hacer posible la realización de este estudio:

A los miembros de la diversidad sexual, a las mujeres trabajadoras sexuales y a las personas con VIH que brindaron su tiempo para participar en las encuestas, entrevistas y grupos focales.

A los directores, educadores, personal de Hivos y los sub-receptores por su colaboración en la implementación del estudio y la vinculación con las poblaciones de interés.

A PASMO Guatemala por la donación de condones que fueron distribuidos a las trabajadoras sexuales participantes.

Al personal del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a los propietarios y gerentes de los establecimientos de trabajo sexual que colaboraron con nosotros para llevar a cabo el estudio.

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Un agradecimiento especial a David Mejía por sus horas de apoyo como voluntario.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


I. INTRODUCCIÓN En el contexto de la respuesta nacional a la epidemia de

La presente evaluación de las intervenciones de preven-

VIH en Guatemala, se realizó desde 2005, un esfuerzo

ción del Proyecto del Fondo Mundial, tiene el propósito

nacional por armonizar y estandarizar los procesos de

de determinar los resultados en las poblaciones en las

Información, Educación y Comunicación para el Cam-

que están siendo implementadas. Para ello, se hizo el

bio de Comportamiento (IEC/CC). Con ese objetivo, una

levantamiento de datos en los 15 departamentos del

comisión multisectorial trabajó desde esa fecha en la

país, donde actualmente se realizan actividades de IEC/

formulación de la Estrategia Nacional de Información,

CC especíƤcamente en tres grupos de las poblaciones

Educación y Comunicación para el Cambio de Compor-

de mayor riesgo (PEMAR) incluidas en este estudio:

tamiento. Dicha estrategia buscó establecer los linea-

hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres

mientos generales de las intervenciones de acuerdo a

trabajadoras sexuales (MTS) y personas con VIH (PV).

la población que estuvieran destinadas[1].

Los aspectos considerados para la evaluación son:

En el marco de la implementación del Proyecto del

metodologías utilizadas, capacidad técnica del recur-

Fondo Mundial, el comité de prevención trabajó la

so humano, cronogramas o planes de trabajo, siste-

propuesta de IEC/CC con el objetivo de garantizar que

matización de experiencias y la mejora continua de la

la misma respondiera a lo establecido en la Estrategia

intervención.

Nacional de IEC/CC y basándose en metodologías exitosas. Esta propuesta incluía, actividades de pares, abordajes cara a cara, talleres, conversatorios y otras modalidades de intervención[2].

Además se realizaron visitas a las zonas de intervención para conocer la impresión de las poblaciones meta, de los trabajadores de las organizaciones sub-receptoras y otros contactos clave implicados en la respuesta al VIH.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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También se buscó la pertinencia y coherencia

Se espera que el presente informe ofrezca

de las intervenciones diseñadas en el contexto

información

del Proyecto de VIH y lo ejecutado por los sub-

modalidad de intervención e identiƤque áreas

receptores, con base a lo establecido en la

de oportunidad para tomar decisiones clave

Estrategia Nacional de IEC/CC del Ministerio

que reorienten la prevención del VIH y así

de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).

contribuir a la disminución de nuevos casos de

La

evaluación

incluyó

una

revisión

curricular completa de cada una de las intervenciones en la que se integraron los sujetos (implementadores y beneƤciarios), los

procesos

(métodos,

contenidos

y

comportamientos esperados) y los elementos (materiales de apoyo), para determinar la efectividad de las intervenciones de prevención que se desarrollan en el país, como parte de la respuesta nacional al VIH.

8

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

de

utilidad

acerca

de

VIH en las poblaciones en mayor riesgo.

la


II. ANTECEDENTES Desde el inicio de la epidemia de VIH en Guatemala,

En 2011, ensayos clínicos de nuevas intervenciones

se han impulsado acciones para la contención del

para la prevención de VIH (HPTN 052), mostraron que

impacto de la epidemia en el país. Durante mucho

el inicio temprano de la terapia antirretroviral (ART)

tiempo se invirtieron recursos para la atención y ayuda

en personas heterosexuales con VIH, tuvieron una

a las personas infectadas. Simultáneamente, surgieron

reducción del 96% en la transmisión sexual del VIH a sus

acciones, sobre todo comunitarias, para la prevención

parejas sexuales no infectadas. Mientras otros métodos

de infección del VIH[2].

de prevención aún no estén disponibles, tales como

Algunas propuestas de prevención se orientaron a los grupos que históricamente han sido los más afectados, como son: hombres que tienen sexo con hombres

vacunas o microbicidas, la prevención efectiva sigue siendo crítica para evitar nuevos casos de personas infectadas con VIH. [3, 4]

y mujeres trabajadoras sexuales. Además, se han

La conducta humana es compleja y el cambio de

desarrollado intervenciones para otras poblaciones

comportamiento es difícil de lograr. Aún quedan dudas

priorizadas [1]. Sin embargo, con el pasar de los años y

acerca de la efectividad de la prevención del VIH.

con los avances en el tratamiento del VIH, las acciones de

Sin embargo, existe extensa documentación sobre

prevención se han intensiƤcado en grupos vulnerables .

intervenciones exitosas que han obtenido un impacto

[2]

Particularmente en los inicios del siglo XXI se han aumentado signiƤcativamente las intervenciones como distribución de condones y actividades de educación para la prevención, con un enfoque multisectorial y con

importante en la reducción de las infecciones por VIH. Además, en todos los casos donde la epidemia de VIH ha sido revertida, el papel de los programas de prevención ha sido fundamental [5, 6].

la participación de diversas entidades estatales, privadas y comunitarias, así como el aporte de la cooperación internacional [2].

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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En Guatemala, en los últimos años se ha

El Proyecto Ƥnanciado por el Fondo Mundial de

planteado la necesidad de discutir la manera de

Lucha contra el Sida, la malaria y la tuberculosis

cómo se desarrollan las acciones de prevención

solicitó a la Universidad del Valle de Guatemala

y conocer su impacto.

la realización del presente estudio, con el

Es decir, si la forma en que se están interviniendo a los grupos más afectados, está dando los resultados esperados y si éstos generan cambios en el comportamiento de la epidemia del VIH. Por tanto, es necesario identiƤcar logros y limitantes de las intervenciones de prevención que se realizan en el país con las poblaciones en mayor riesgo.

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Serie de estudios especiales RP-HIVOS

propósito de determinar los logros y diƤcultades que existen en el desarrollo de las actividades de IEC/CC en el país. Así como los desafíos que las mismas plantean para alcanzar sus metas, orientadas a disminuir el número de personas con ITS y/o el VIH.


III. OBJETIVOS Objetivo general Evaluar las estrategias de prevención de VIH realizadas por los sub-receptores en las poblaciones de mayor riesgo y determinar si cada una de ellas logra sus objetivos. La evaluación se centra en los elementos metodológicos y humanos, en los procesos de implementación y en el potencial impacto de cada una de las intervenciones.

Objetivos específicos x

Describir la metodología de las intervenciones realizadas por los sub-receptores y compararlas con las intervenciones para la prevención del VIH evaluadas como exitosas por la comunidad cientíƤca internacional.

x

Evaluar los procesos de implementación de las intervenciones: cantidad de actividades realizadas, la calidad del desempeño de las actividades, la reacción de la población meta y los obstáculos encontrados en la implementación.

x

Determinar la capacidad y destreza del recurso humano encargado de llevar a cabo las intervenciones.

x

Evaluar la relación entre los sub-receptores y las poblaciones receptoras de las intervenciones.

x

Medir el impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales en las distintas poblaciones meta para determinar el cambio esperado.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

11


Evaluar las estrategias de prevención de VIH realizadas por los sub-receptores en las poblaciones de mayor riesgo y determinar si cada una de ellas logra sus objetivos

co n

IEC-CC

Gr u au pos tod ap e oy o

s

r ie s

go

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Abordajes cara a cara

Kio s info cos rma tivo

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Poblaciones en m a yo r

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Serie de estudios especiales RP-HIVOS

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Talleres de capacitación

Educación

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12

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co as n rso


IV. Resultados del estudio

Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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4.1 Evaluación de impacto de las intervenciones a través de tres técnicas de recolección de datos Como parte de las diferentes técnicas utilizadas

“IntensiƤcación de las acciones de prevención y

para la recolección de datos, vinculados a los

atención integral VIH/SIDA en grupos vulnerables y áreas

objetivos especíƤcos del estudio, se presentan

prioritarias en Guatemala”, administrado por Visión

los resultados estratiƤcados en tres partes. La

Mundial Guatemala.

primera relacionada con la encuesta cuantitativa a usuarios de las intervenciones en prevención por

La evaluación cuantitativa puede verse afectada por la

parte del Proyecto del Fondo Mundial, la segunda

falta de comparabilidad en las muestras obtenidas, las

relacionada a la información proporcionada por

dos encuestas fuente de esta comparación en cada una

contactos clave, educadores y las poblaciones en

de las poblaciones objeto de la presente evaluación.

mayor riesgo a través de entrevistas individuales y colectivas. Y la tercera es la comparación de los programas internacionales que se consideran exitosos basados en evidencia cientíƤca con relación a lo que se desarrolla en Guatemala.

4.1.1 Evaluación del impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales

La representatividad nacional o departamental de las encuestas es limitada porque los participantes fueron seleccionados en diferentes contextos; lo más notorio en las encuestas basales realizadas como parte del Proyecto del Fondo Mundial (Proyecto VIH-Visión Mundial) es la sobre-representación del departamento de Guatemala (casi 4 veces, en comparación con la encuesta realizada en la presente evaluación). Esto impidió hacer una evaluación en la que se considerara el contex-

El análisis comparativo que se hizo entre encuestas se reƤere especíƤcamente a los datos que se obtuvieron en la línea Ƥnal del proyecto

to departamental en la realización de actividades de prevención. Para ampliar la información sobre la metodología ir al Anexo I página 63.

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Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Cuadro 1. Comparación de las encuestas usadas en la evaluación. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial-Línea Ƥnal-Visión Mundial Guatemala

Características

Año

Estudio de adherencias Proyecto de Fondo MundialVisión Mundial

Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos

2009

2009

2011-2012

760 898 No disponible 508 642 1658

No disponible No disponible 778 No disponible No disponible 778

133 145 79 No disponible No disponible 357

Guatemala Suchitepéquez Izabal Petén Zacapa Quetzaltenango Sacatepéquez Escuintla Retalhuleu El Progreso San Marcos Jutiapa Huehuetenango Santa Rosa Chimaltenango El Quiche Baja Verapaz Alta Verapaz Chiquimula Jalapa Sololá

49.46 4.16 4.52 3.80 4.04 3.32 2.59 3.50 4.16 4.28 2.65 2.23 1.63 0 1.51 1.75 0.48 3.68 0.30 1.93 0

40.23 0 8.61 7.33 7.20 17.87 7.46 4.76 6.30 0.26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10.89 7.54 6.70 5.59 6.42 7.54 6.15 7.26 7.54 5.87 7.54 5.59 6.15 5.59 3.63 0 0 0 0 0 0

Totonicapán

0

0

0

Poblaciones incluidas Hombres que tienen sexo con hombre Trabajadoras sexuales Personas con VIH Jóvenes en riesgo social Personas privadas de libertad Muestra total incluida* Departamentos (%)

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

15


Además de estas notorias diferencias entre las

Evaluación poblacional

poblaciones también existieron diferencias en la

A continuación se presentarán los hallazgos obtenidos

formulación de las preguntas ya que para la encuesta

del análisis comparativo entre encuestas, esto de

de evaluación de la efectividad (2011-2012) fue

acuerdo a las poblaciones de interés. Se empezará con

imprescindible mejorar la consistencia, universalización

hombres que tienen sexo con hombres, luego mujeres

y homogenización de las preguntas que integran

trabajadoras sexuales y Ƥnalmente personas con VIH.

indicadores clave en el tema VIH.

16

Para facilitar el entendimiento de los resultados, primero

Población de hombres que tienen sexo con

se presentarán los hallazgos de la comparación entre

hombres

las diferentes encuestas, la cual sigue una aproximación

Algunas características de la población de hombres que

poblacional, y luego los hallazgos de la evaluación pre-

tienen sexo con hombres participantes se encuentran

post que solo usa información obtenida en la encuesta

resumidas en el cuadro 2. Existen diferencias

de evaluación de la efectividad (2011-2012), y tiene una

signiƤcativas en las variables usadas para esta

aproximación individual.

comparación.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Cuadro 2. Características de los participantes hombres que tienen sexo con hombres en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial-Línea Ƥnal-Visión Mundial Guatemala - 2009 (n=760)

Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos - 2011 - 2012 (n=133)

Valor p

26

24

<0.001

18-67

18-46

Con pareja

11.84

7.52

Separado(a)

0.79

3.76

Divorciado(a)

0.79

0.75

Soltero(a)

85.66

87.97

No sabe / no hay dato

0.92

0

0

2.26

Primaria incompleta

9.21

6.02

Primaria completa

12.89

4.51

Secundaria incompleta

13.42

8.27

Secundaria completa

14.47

15.79

DiversiƤcado incompleto

8.82

9.02

DiversiƤcado completo

22.89

24.06

Universitario incompleto

12.11

23.31

Universitario completo

3.68

6.77

No hay dato

2.50

0

Variable

Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) 0.005

Educación (%) No asistió a la escuela

0.002

* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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Población de mujeres trabajadoras sexuales En el cuadro 3 se encuentran algunas características de las mujeres trabajadoras sexuales participantes. Se encontró una diferencia signiƤcativa en el nivel educativo de las participantes siendo aparentemente mayor en la encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala, en la cual se reportó 0% de mujeres que no asistieron a la escuela. Mientras que en la evaluación de la efectividad RP Hivos de 2011-2012 se encontró un 15.49%; además el 13.47% de la encuesta Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala, mencionó tener estudios universitarios completos, mientras que en la de 2011-2012 se reporta un 0% en esta categoría. En el resto de las variables exploradas no se encontraron diferencias entre los estudios. Cuadro 3. Características de las mujeres trabajadoras sexuales en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012

Variable

Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) Casada Unida Separada Viuda Divorciada Soltera No sabe / no hay dato Educación (%) No asistió a escuela Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa DiversiƤcado incompleto DiversiƤcado completo Universitario incompleto Universitario completo

Encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 (n=898)

Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos 2011 - 2012 (n=145)

28 18-62

28 18-58

0.481

6.35 14.37 6.57 2.34 1.11 69.04 0.22

6.90 11.72 3.45 6.90 0.69 70.34 0

0.125

0 31.40 19.93 13.81 9.58 4.12 6.68 1.00

15.49 35.21 16.20 8.45 7.75 6.34 7.04 3.52

<0.001

13.47

0

Valor p

* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca.

18

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Población de personas con VIH Algunas características de las personas con VIH participantes se encuentran resumidas en el cuadro 4. Existen diferencias signiƤcativas en el estado civil y el nivel educativo de los participantes en los dos estudios comparados. Cuadro 4. Características de las personas con VIH en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012

Variable

Sexo (%) Hombres Mujeres No hay dato Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) Casado(a) Casado con mujer Unido(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Soltero(a) No sabe / no hay dato Educación (%) No asistió a la escuela Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa DiversiƤcado incompleto DiversiƤcado completo Universitario incompleto Universitario completo No hay dato

Estudio de adherencias Proyecto de Fondo Mundial-Visión Mundial - 2009 (n=778)

Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos 201 1- 2012 (n=79)

Valor p

52.06 47.43 0.51

50.63 49.37 0

0.873

35 18-82

39 18-68

0.366

24.81 0 20.69 2.70 11.70 0.51 39.33 0.26

7.59 11.39 13.92 10.13 15.19 1.27 34.18 0

<0.001*

0 23.78 32.65 2.57 10.28 0.77 11.83 1.03 2.44

29.11 31.65 13.92 2.53 8.86 3.80 10.13 0 0

<0.001*

14.65

0

* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca. Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

19


Con relación al auto reporte de realización de la prueba de VIH (cuadro 5), se observa un incremento estadísticamente signiƤcativo en la encuesta de evaluación de la efectividad RP - Hivos (2011-2012) con respecto a lo reportado en la encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala 2009, para ambas poblaciones: hombres que tienen sexo con hombres (90.2 vs. 68.95) y mujeres trabajadoras sexuales (97.24 vs. 90.42)

Cuadro 5. Auto-reporte de realización de prueba de VIH de acuerdo a grupos de estudio. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009

Población

Evaluación de la efectividad RP - Hivos 2011-2012

n

%

N

%

No

236

31.05

13

9.77

Si

524

68.95

120

90.23

No

86

9.58

4

2.76

Si

812

90.42

141

97.24

Valor p

Hombres que tienen sexo con hombres <0.001

Mujeres trabajadoras sexuales <0.01

Encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención (antes y después de las intervenciones) En esta encuesta de carácter individual participaron 358 individuos, que fueron intervenidos de acuerdo a los resultados del cuadro 6. Nótese que las estrategias más mencionadas fueron el abordaje cara a cara (171), promocional materiales de IEC (180) y charlas (111), con casi la mitad de los participantes. El resto de las intervenciones fueron menos mencionadas, siendo la de menor frecuencia el foro. Para ampliar la información sobre la metodología de la encuesta ver Anexo 1 páginas 57 y 62.

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Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Cuadro 6. Participación en acciones de prevención en poblaciones en mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Intervención

N

%

IC 95%

Materiales de prevención impresos

180

50.28

44.98 – 55.58

Abordaje cara a cara

171

47.77

44.15 – 54.75

Charlas

111

31.01

26.25 – 36.08

Talleres

62

17.32

13.54 – 21.64

Grupo de apoyo a personas con VIH

39

10.89

7.86 – 14.59

Encuentro

24

6.70

4.34 – 9.81

Kiosco

31

8.66

5.96 – 12.07

Foro

11

3.07

1.54 – 5.43

No hubo contacto con ninguna

82

22.91

18.65 – 27.61

106

29.61

24.93 – 34.63

Número de intervenciones Solo una intervención Dos intervenciones

83

23.18

18.91 – 27.91

Tres intervenciones

35

9.78

6.90 – 13.33

Cuatro intervenciones

26

7.26

4.80 – 10.46

Cinco intervenciones

12

3.35

1.74 – 5.78

Seis intervenciones

10

2.79

1.35 – 5.08

Siete intervenciones

4

1.12

0.03 – 2.84

Dada la posibilidad que una persona tuviese contacto con más de una intervención, es interesante observar que casi una cuarta parte reportó no haber tenido contacto con ninguna. Esto habla que la cobertura directa es cercana a 77.01%. La distribución de los que no tuvieron contacto con ninguna intervención, según grupo poblacional, fue la siguiente: hombres que tienen sexo con hombres (35.37%), mujeres trabajadoras sexuales (36.59%) y personas con VIH (28.05%), lo cual no resulta ser estadísticamente diferente (p=0.325, x2 de Pearson). Datos obtenidos de la encuesta cuantitativa a participantes del programa de prevención. Con esta información se puede determinar que es necesario ampliar las intervenciones para poder cubrir el 22.91% que reportaron no haber tenido ningún contacto con las intervenciones de prevención. Entre los que sí tuvieron contacto con las intervenciones, como era

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

21


de esperarse, el número de personas fue disminuyendo a medida que se incrementa el número de intervenciones. Sin embargo, la distribución de participantes entre hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH fue diferente, como se muestra a continuación. Cuadro 7. Porcentaje de participación en acciones de prevención, de acuerdo a las poblaciones. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Estrategia

Mujeres trabajadoras Sexuales

Hombres que tienen sexo con hombres

Personas con VIH

Abordajes cara a cara

52.99

51.72

31.65

Talleres

49.25

37.93

60.76

Charlas

33.58

22.76

41.77

Encuentro

7.46

2.07

13.92

Foro

2.99

0.69

7.59

6.72

0.69

36.71

23.13

0

0

50.00

56.55

39.24

Grupo de apoyo para personas con VIH* Kiosco Materiales de prevención impreso

* Aunque la intervención de grupo de apoyo para personas con VIH era especí¿camente para esa población, algunos sub-receptores realizaron dicha intervención con mujeres trabajadoras sexuales y hombres que tienen sexo con hombres.

22

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Debe mencionarse que los grupos de apoyo se han

3.

ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención,

deƤnido como una intervención especíƤca para

¿con qué frecuencia usó condones para el sexo

personas con VIH, por lo que los resultados observados

anal? Dónde: siempre=1, más de la mitad de las

entre hombres que tienen sexo con hombres y mujeres

veces=2, la mitad de las veces=3, menos de la

trabajadoras sexuales son porque además eran personas

mitad de las veces=4 y nunca=5.

con VIH. En todas las intervenciones, los porcentajes de

Para los análisis estos valores fueron invertidos.

participantes entre los grupos fueron estadísticamente diferentes (p<0.05), excepto para los materiales de IEC promocionales en la que fue marginalmente signiƤcativa (p=0.053).

4.

ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención, ¿cuál era su opinión sobre practicar sexo seguro? Dónde: muy desagradable=1, desagradable=2, me da igual=3, agradable=4, y muy agradable=5.

La participación en cada una de las ocho intervenciones fue explorada mediante cuatro preguntas de opción ordenada. Las preguntas y opciones de respuestas fueron las siguientes: 1.

2.

Estas preguntas permitieron hacer una comparación pareada antes/después entre los que se expusieron a una acción de prevención. Todas deben interpretarse

ANTES/DESPUÉS de la intervención de prevención,

como que a mayor puntaje obtenido es mejor el

¿cuánto cree que sabía sobre cómo protegerse

resultado. Nótese que las preguntas fueron hechas en

del VIH? Dónde: nada=1, muy poco=2, poco=3 y

un mismo momento, pero haciendo referencia explícita

mucho=4.

a los momentos previos y posteriores a la exposición

ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención,

frente a una acción preventiva.

¿con qué frecuencia usó condones para el sexo

Una primera exploración de los cambios potencialmente

vaginal? Dónde: siempre=1, más de la mitad de

asociados a las intervenciones se encuentra en el cuadro

las veces=2, la mitad de las veces=3, menos de la

8. Donde se pueden apreciar claras diferencias es en el

mitad de las veces=4 y nunca=5.

caso de los abordajes cara a cara, las charlas, los grupos

Para los análisis estos valores fueron invertidos.

de apoyo y los materiales de IEC promocionales dado

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

23


que presentan cambios signiƤcativos (p<0.05) para las cuatro preguntas. Los talleres solo mostraron diferencias signiƤcativas en el caso del conocimiento de cómo protegerse del VIH y el uso del condón para el sexo anal. De acuerdo a los resultados de la encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención se pudo identiƤcar estas intervenciones como las más efectivas para transmitir el conocimiento y promover prácticas preventivas del VIH.

Cuadro 8. Conocimiento de protección del VIH, auto-reporte de uso de condón y opinión sobre sexo seguro antes y después de participar en acciones de prevención en poblaciones de mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Estrategia Abordaje cara a cara Antes Después Talleres Antes Después Charlas Antes Después Encuentro Antes Después Foro Antes Después Grupo de apoyo Antes Después Kiosco Antes Después Material de IEC/Promocional Antes Después

Conocimiento Protección de VIH

Uso de condón¥ Sexo vaginal

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

Practicar sexo seguro†

3 (1-4) 4 (1-4)*

5 (1-5) 5 (1-5)

5 (1-5) 5 (1-5)*

4 (1-5) 4 (1-5)*

4 (1-4) 4 (1-4)*

5 (1-5) 5 (1-5)

4.5 (1-5) 5 (1-5)*

4 (1-5) 4 (1-5)

3 (1-4) 4 (2-4)*

5 (1-5) 5 (1-5)*

5 (1-5) 5 (4-5)*

4 (1-5) 4 (1-5)*

4 (1-4) 4 (2-4)

5 (1-5) 2 (1-2)

5 (4-5) 5 (3-5)

4 (2-5) 4 (3-5)

3 (1-4) 4 (3-4)

5 (1-5) 5 (1-5)

4 (4-5) 4.5 (3-5)

4 (3-5) 4 (3-5)

4 (1-4) 4 (3-4)*

5 (1-5) 5 (1-5)*

3 (1-5) 5 (4-5)*

4 (1-5) 4 (1-5)*

4 (2-4) 4 (3-4)

5 (1-5) 5 (1-5)

5 (1-5) 5 (3-5)

4 (1-5) 4 (1-5)

4 (1-4) 4 (1-4)*

5 (1-5) 5 (1-5)*

4 (1-5) 5 (1-5)*

4 (1-5) 4 (1-5)*

* valor p< 0.05; prueba pareada de Friedman. ¥ Fueron excluidos quienes no reportaron tener la práctica sexual. † Fueron excluidos quienes reportaron no saber nada sobre el sexo seguro.

24

Sexo anal


Sin embargo, estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que los tamaños de muestra disponibles incorporados en cada análisis; en general, entre más grande sea una muestra es más fácil observar diferencias estadísticamente signiƤcativas, por lo que cuando se observan diferencias con tamaños de muestra pequeños es posible señalar que sus efectos son mucho más grandes, en comparación con resultados de muestras más grandes. Considerando esto, los hallazgos sugieren un fuerte impacto de los grupos de apoyo ya que con solo 39 personas que brindaron información fue posible observar cambios signiƤcativos; algo similar aunque menos marcado se observó con los talleres, en el que 62 personas reportaron haber participado. Otras intervenciones que mostraron diferencias signiƤcativas tuvieron más de 100 personas. Dado que la mayoría de las personas informaron que participaron en más de una intervenciónes, se decidió explorar el efecto que la sumatoria de intervenciones tuvo sobre el conocimiento para protegerse del VIH, el uso de condones para el sexo vaginal o anal, y la opinión sobre el sexo seguro. Ya que sobre estas cuatro situaciones se preguntó a cada individuo en relación a cada intervención, se construyeron cuatro indicadores compuestos de la siguiente manera:

Puntaje = i = 1 Donde i son las ocho intervenciones. De esta manera los valores de cero corresponden a que no hubo cambio. En todos los casos los valores positivos indican incremento en el conocimiento, el uso de condón o mejoría de la opinión. Con estos indicadores se pudieron observar algunas diferencias entre los grupos participantes y el número de intervenciones, tal cual se observa en el siguiente cuadro:

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

25


Cuadro 9. Correlaciones de Spearman y coe¿cientes de regresiones robustas para explorar la relación entre número de intervenciones e indicadores de cambios de conocimiento de protección del VIH, uso de condón y opinión sobre sexo seguro. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Regresión robusta*

rho de

Valor p

Spearman

B IC 95%

Protección de VIH Uso de condón

0.3852

<0.001

Sexo vaginal

0.0830

0.12

Sexo anal Opinión sexo seguro

0.1638 0.1926

0.01 <0.001

0.20a

0.12 - 0.29

0.15 0.25

0.01 - 0.29 0.10 - 0.40

* Estas regresiones relajan los supuestos de la regresión lineal convencional (Huber, 1964). Ajustado por etnia; categoría “maya” (ȕ: 0.66; 0.15–1.16) cuando la referencia es “mestizo”.

Se realizó una exploración del efecto sumatorio de intervenciones mediante estratiƤcación o modelando términos de interacción entre grupo y número de intervenciones. Los resultados se resumen en el cuadro 10: Cuadro 10. Efecto del número de intervenciones sobre indicadores de cambios de conocimiento de prevención del VIH, del uso de condón y opinión sobre sexo seguro, según grupos estudiados. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Hombres que tienen sexo con hombres

Mujeres trabajadoras sexuales

Personas con VIH

Protección de VIH

;

;

:

Uso de condón en sexo vaginal

:

;

;

Uso de condón en sexo anal

;

:

:

Opinión sexo seguro

;

:

:

Nótese que la sumatoria de intervenciones tuvo un efecto más evidente en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres, seguido por el de mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH. Dado que la participación en las intervenciones es diferencial entre los grupos de riesgo, los efectos entre hombres que tienen sexo con hombres se deben principalmente al abordaje cara a cara, materiales de IEC promocionales, los talleres y las charlas. En el caso de las mujeres trabajadoras sexuales, el efecto se asocia más a materiales de prevención impreso, los abordajes cara a cara, los talleres y las charlas. Entre las personas con VIH el uso del condón en relaciones vaginales se relaciona

26

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


con los talleres, las charlas, materiales de prevención

El componente individual sugiere que no todas las

impreso, los grupos de apoyo y los abordajes.

intervenciones preventivas han mostrado cambios que

La exploración que se hizo en el presente estudio, entre los resultados de la encuesta del Proyecto de Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 y la encuesta de evaluación de la efectividad RP - Hivos 2011-2012, sugieren un incremento en la realización de pruebas diagnósticas de VIH entre hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trabajadoras sexuales. Esto fue más notorio entre hombres que tienen sexo con hombres que incrementaron en cerca de 20%, mientras que entre mujeres trabajadoras sexuales fue menos de la mitad de éstos. Sin embargo, estos datos deben tomarse con cautela dadas las limitaciones de los diseños para ser comparados. Como se explicó

indiquen incremento en el conocimiento de prevención de la infección por VIH, uso de condón en relaciones vaginales o anales y opinión sobre el sexo seguro; de estos cuatro resultados, en los que fueron más evidentes los cambios fueron los de conocimiento de prevención de la infección y uso de condón en las relaciones anales; la que menos cambio fue la de uso de condón durante relaciones vaginales. Esto podría estar relacionado con las inequidades entre hombres y mujeres y el poder que tienen los hombres sobre las prácticas sexuales, lo que hace difícil lograr cambios, ya sea porque ellas son compañeras sentimentales o porque media una relación comercial.

previamente, una de las mayores diferencias entre

En términos de intervenciones, las más exitosas fueron

las encuestas fue la alta concentración muestral en la

las charlas, los grupos de apoyo y los materiales de IEC

ciudad capital de la Encuesta proyecto Fondo Mundial -

promocionales, que fueron asociadas con cambios en los

Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 dado que

cuatro resultados. De manera contraria, los que menos se

allí es donde más acciones se han realizado es posible

asociaron a cambios fueron los encuentros y los foros.

sugerir que los efectos observados estén subestimados, de manera que el impacto podría ser mayor de los hallazgos presentados. Esto es más evidente para los hombres que tienen sexo con hombres, que tienen una clara distribución mayoritaria en la capital guatemalteca.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

27


Especial mención debe hacerse a los grupos de apoyo y los talleres que no fueron muy mencionados entre los participantes, pero sí tienen un marcado efecto (si se considera la diferencia observada con el pequeño tamaño de la muestra); los primeros para todos los resultados, y los segundos para conocimiento de prevención de infección por VIH y uso de condón durante relaciones anales, esto aplicable especíƤcamente para hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH. Dado que también se observó que la sumatoria de estrategias tiene un efecto sobre los resultados, es recomendable que se sumen las que fueron asociadas con cambios y fueron mencionadas previamente.

Conocimientos sobre prevención En el cuadro 11 se puede apreciar el nivel de conocimiento sobre las formas de prevención de la infección con VIH. Como se puede apreciar, hubo diferencias entre los grupos en las preguntas 5 y 7. Un hallazgo interesante es que el grupo que responde aƤrmativamente de manera más frecuente es el de personas con VIH, excepto en el caso de la prevención de infección del VIH usando condón durante relaciones sexuales penetrativas vaginales. En esta pregunta los hombres que tienen sexo con hombres tienen mayores conocimientos sobre la prevención, en lo que se reƤere especíƤcamente al uso del condón durante la relaciones sexuales penetrativas anales.

28

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Cuadro 11. Prevalencia de respuestas positivas a preguntas sobre prevención de infección con VIH, según grupo poblacional. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Pregunta

Hombres que tienen sexo con hombres

Mujeres trabajadoras sexuales

Personas con VIH

Valor p

¿Puede una persona protegerse del VIH al tener Ƥdelidad mutua con su pareja?

75.94

63.97

91.14

<0.0001

¿El uso del condón puede ser una forma de prevención del VIH?

90.98

80.00

92.41

0.007

La abstinencia o no tener relaciones sexuales nunca, ¿puede ser una forma de prevención del VIH?

75.57

75.91

73.33

0.911

¿El condón previene la transmisión del VIH cuando se usa correctamente en relaciones sexuales con penetración vaginal?

87.60

88.89

86.84

0.895

¿El condón previene la transmisión del VIH cuando se usa correctamente en relaciones sexuales con penetración anal?

95.35

78.51

71.88

<0.0001

¿Es posible disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otros si la persona con VIH se toma sus medicamentos en la forma indicada?

45.24

60.94

64.29

0.011

¿Hay medicamentos que pueden prevenir la infección con el VIH si se toma dentro de las 72 horas de las relaciones sexuales sin protección?

25.64

25.20

44.93

0.008

Si bien se mostró un alto nivel de conocimientos generales relacionados con la prevención del VIH a los mensajes tradicionales de prevención (uso del condón como forma de prevención del VIH, Ƥdelidad mutua, abstinencia y uso del condón en forma correcta en relaciones sexuales vaginales). Cuando se evalúa el conocimiento de otras técnicas de prevención, recientemente probadas y altamente eƤcaces, el nivel de comprensión fue notablemente inferior. Ya que sólo 45.24% de los hombres que tienen sexo con hombres, 60.94% de las mujeres trabajadoras sexuales y 64.29% de las personas con VIH respondieron correctamente que la toma de medicamentos en la forma adecuada, podría reducir la transmisión del VIH. Con respecto al conocimiento de la proƤlaxis post-exposición (PEP), sólo 25.64% de los hombres que tienen sexo con hombres, 25.20% de mujeres trabajadoras sexuales, y 44.93% de las personas con VIH respondió correctamente que existen medicamentos que pueden tomarse dentro de las 72 horas de exposición potencial a Ƥn de prevenir la infección con el VIH.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

29


Prueba práctica para evaluar uso adecuado del condón Durante la observación del uso del condón con un dildo se observaron los resultados descritos en el cuadro 12 (escala 0-100, donde 0 es nulo conocimiento y 100 es el mejor conocimiento).

Cuadro 12. Prueba práctica sobre uso del condón con un dildo en las poblaciones en mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Pregunta

Hombres que tienen sexo con hombres

Mujeres trabajadoras sexuales

Personas con VIH

Valor p

Revisión del estado del empaque del condón

67.83

64.29

72.41

0.530

VeriƤca la fecha de vencimiento

68.70

56.43

72.41

0.042

Busca y utiliza la ranura para abrir el condón

97.39

86.43

93.10

0.006

97.39

86.43

91.38

0.008

No desenrolla el condón al sacarlo del paquete

99.13

92.86

94.83

0.052

Agarra el condón por la punta y lo coloca sobre la cabeza del dildo

87.83

87.86

82.76

0.585

86.09

85.71

82.76

0.829

Ponerse el condón antes de la penetración o antes de iniciar las relaciones sexuales

100

98.57

100

0.288

No usa grasa o vaselina sobre el condón

68.70

55.71

79.31

0.004

Retira sujetando el aro del condón y deslizándolo hasta que salga del dildo, utilizando un pedazo de papel higiénico para deslizarlo

74.78

92.14

91.38

<0.001

Retira el condón cuando el pene aún está erecto o antes de que el pene esté ƪácido

86.96

87.86

96.55

0.129

Retira el condón mediante deslizamiento hacia fuera sujetando el aro del preservativo con los dedos pulgar e índice de una mano evitando que se derrame el semen

89.57

88.57

94.83

0.395

El condón debe utilizarse solo una vez

100

97.14

100

0.082

Abre el empaque del condón con la yema de los dedos, con cuidado de no romper o rasgar el preservativo

Sin soltar la punta del condón, con dos dedos lo desenrolla hasta que recubre la totalidad del dildo

30

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


4.1.2 Evaluación de los procesos de implementación de las intervenciones realizadas por el Proyecto del Fondo Mundial en Guatemala

Modelos para el cambio de comportamiento basados en la teoría

Es crítico para los esfuerzos de prevención del VIH [incluyendo la prevención con personas con VIH], tener un modelo o programa de intervención que es probado y basado en teoría[24] C. Dawson Rose, et al, Adapting positive prevention interventions for international settings: applying U.S. evidence to epidemics in developing countries.

Las intervenciones basadas en la teoría de los comportamientos de salud no están garantizados para tener éxito, pero son mucho más propensos a producir los resultados deseados[27] Theory at a Glance: A guide for health promotion practice, National Institutes of Health de los EEUU

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

31


Todas las intervenciones promovidas por los CDC y

que el mismo sea fortalecido en la Guía de Objetivo

otros programas considerados en los meta-análisis de

I para la implementación efectiva y la evaluación de

las revistas cientíƤcas revisadas, cuentan con un marco

los componentes del programa, particularmente en la

teórico y con modelos de cambio de comportamiento,

organización estructural de las actividades de acuerdo

los cuales son fundamentales para su diseño. Los

a un programa con objetivos, actividades, métodos y

modelos teóricos incluyen entre otros, los siguientes:

mecanismos de evaluación, que evitarían hacer caer

el modelo de difusión de la innovación, que es la base

a los sub-receptores en el activismo y en el desarrollo

para las intervenciones a nivel comunitario; líderes de

de estrategias mnemotécnicas para desarrollar los

opinión popular y Mpowerment (programa diseñado

mensajes clave a los que se alude.

para reducir la frecuencia de relaciones sexuales sin protección entre jóvenes HSH y hombres bisexuales); el modelo de etapas de cambio (Transteórico), con el cual se puede evaluar el cambio a nivel individual, y sobre el cual está construido el programa de Promesa; el proyecto Opciones (Modelo de información, motivación y habilidades conductuales). La teoría es una herramienta fundamental para la implementación de modelos educativos de prevención con la que se pueden construir modelos dinámicos de intervención que incluyan planiƤcación, ejecución y evaluación de las intervenciones. Es necesario considerar los enfoques teóricos que enfaticen puntos especíƤcos que inƪuyan en el cambio y generen mayor eƤcacia en las intervenciones para el cambio de comportamiento.

32

En entrevistas con informantes clave y grupos focales con educadores y supervisores, se evidenció que, solo un supervisor tenía conocimiento del modelo de cambio de comportamiento en el que basaron algunas de sus actividades para el cambio de comportamiento. En los educadores no era evidente un conocimiento claro sobre las teorías. Sin una comprensión de los modelos teóricos, los implementadores de los programas tienden a enfocarse para las intervenciones en el cambio de comportamiento como un evento aislado más que como proceso, y las actividades tienden a concentrarse en la entrega de información, lo cual por sí solo a menudo no es suƤciente para lograr un cambio signiƤcativo o duradero[28-30]. Sin un modelo teórico a seguir, los programas tienden a

Por ello es necesario ampliar el marco teórico en el que

centrarse en alcanzar un número de actividades, que

se basa el modelo del programa de prevención del VIH de

en lograr el objetivo último del programa, como se

proyecto de Fondo Mundial en Guatemala y se sugiere

observó.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Estas actividades están fragmentadas. No se articulan “Prácticamente el día miércoles es día

unas con otras, ni responden a un proceso bien diseñado

para todas las mujeres, verdad, vamos a

y sistematizado para ir generando los cambios de

Sanidad, entonces ya estando todo el grupo

comportamiento necesarios para reducir la transmisión

de mujeres, esperan supuestamente a que lleguen todas las mujeres de todos los negocios para que ellas empiecen a hacer su actividad para esto son las nueve… nueve y resto, mientras nosotras llegamos

del VIH. Hay amplia evidencia de que las intervenciones de comportamiento pueden aumentar el uso del

temprano, con tal de salir temprano porque

preservativo y disminuir infecciones de transmisión

obviamente nos acostamos tarde para

sexual[21]. Las personas que ya cuentan con información

levantarnos temprano e ir allí y salimos

básica sobre el VIH requieren que las actividades vayan

bien y con eso que no nos dan desayuno, tenemos que esperar a que termine la charla

más allá de la repetición de la introducción básica del

para desayunar, entonces no, allí dentro de

conocimiento del VIH. Durante los grupos focales los

esa reunión de todas las mujeres se hacen

participantes dijeron que estaban “aburridos” de la

las actividades súper aburridas”

repetición de información básica.

[mujer trabajadora sexual]

Actividades y objetivos que van más allá de la entrega de información básica sobre el VIH y el sexo más seguro

mejorar de cómo ia c n re e g una su ¿Tienes ades? las activid otro hablar de as seria ll e e d a “Un mo que s... es co e c e v a ue riar tema porq como va rrido. Así u b a o it u mo un poq modo co rlo de un a li p m a el tema o ismo” ar en lo m para vari s] [Hombre q

ue tiene

Un ejemplo de la relativa debilidad de la información del programa que se ejecuta en Guatemala, para las poblaciones en mayor riesgo, particularmente en el contexto del cambio de comportamiento en hombres que tienen sexo con hombres proviene de la evaluación por parte de Johnson y otros autores”[22], en el que se aƤrma que: “En términos de contenido de la intervención se observó una reducción signiƤcativa

ombre sexo con h

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

33


del 40% de relaciones sexuales sin protección en los

de los modelos de programas, y generalmente están

estudios que abordaron las habilidades personales.

diseñados para proporcionar un foro para el debate

La percepción de riesgo y las habilidades personales

personal en profundidad, que difícilmente se logrará en

fueron factores para la reducción signiƤcativa de

un grupo con mayor número de participantes.

relaciones sexuales sin protección. En cuanto a las variables de información y conocimientos básicos, en los estudios citados se observaron cambios favorables pero no signiƤcativos con relación a comportamientos de riesgo para VIH..”[22] Los mensajes y el contenido de

Los programas para personas con VIH, basados en grupos pequeños y visitas domiciliarias incorporan procesos deƤnidos para abordar el cambio de comportamiento.

las actividades deben ser adaptados a las necesidades

Estas actividades han sido las que en menor medida han

de los individuos dentro de la comunidad, y abordar las

sido implementadas, según reportan las personas con

facilidades y obstáculos en la modiƤcación exitosa del

VIH entrevistadas. Es posible que el poco conocimiento

comportamiento de riesgo al VIH.

de los sub-receptores de los modelos de cambio de comportamiento les motive a no incorporarlos, adicionalmente que estos programas pueden a veces

Un enfoque estructurado sobre el

requerir de personal con un mayor nivel de experiencia.

cambio de comportamiento dentro de las

De esta cuenta sería importante plantear si la base

actividades para personas con VIH

comunitaria que ya cuenta con esta experiencia está

Actividades interactivas en grupos

tomando parte en la implementación de estas acciones.

pequeños Aparte de los grupos de auto apoyo para personas con VIH, los programas no tienen sesiones únicas ni

34

Estrategias definidas y objetivos para llegar a nuevos contactos

múltiples en forma de grupos pequeños como las que

Los participantes en los grupos focales con hombres que

se encuentran en los modelos de mejores prácticas,

tienen sexo con hombres y personas con VIH reportaron

anteriormente descritos y recomendadas por el CDC.

que para las actividades grupales, los sub-receptores

En los modelos que mostraron eƤcacia de trabajo en

hacen un buen trabajo al invitar a los participantes, lo

grupos, los grupos pequeños fueron a menudo el núcleo

cual es importante para algunos formatos grupales.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


La misma fuente informa que los sub-receptores no se

La participación de las personas en

enfocan en el reclutamiento de nuevos participantes o

mayor riesgo en la implementación de las

de participantes más allá de pequeñas redes sociales.

actividades del programa

A diferencia de ellos, los programas incluidos en los modelos tienen un fuerte énfasis en el reclutamiento de los participantes y se asigna un tiempo para este proceso.

El involucramiento de las personas en mayor riesgo como los implementadores de las actividades de prevención de VIH puede contribuir a cambios signiƤcativos en el comportamiento[23] y podrían ser altamente

Durante la recolección de información se observaron

rentables[31]. Con una inversión menor de dinero los sub-

algunos ejemplos de oportunidades perdidas para el

receptores consideran un modelo con mayor presencia

reclutamiento como los siguientes:

y un impacto más amplio en sus territorios. El Proyecto

El personal de salud de servicios clínicos para personas con VIH informó que los sub-receptores no están implementando abordajes ni otras formas de reclutamiento para grupos de auto apoyo con sus pacientes. Por otro lado, trabajadoras sexuales informaron que las charlas se llevan a cabo principalmente en los Centros de Salud, y que los sub-receptores no están llegando a los bares u otros lugares de trabajo. También, hombres que tienen sexo con hombres informaron que no habían visto ni oído hablar de abordajes para nuevos integrantes, y que las actividades comúnmente se repiten en el mismo grupo de amigos.

Mpowerment y Promesa se mencionaron anteriormente como dos programas exitosos de prevención de VIH a nivel comunitario que movilizan un gran número de voluntarios para lograr un impacto mucho mayor en sus comunidades. Mpowerment en 1995, reportó una reducción del 45% en el coito anal sin protección con parejas ocasionales y el 24% de reducción con parejas estables. Estos resultados reƪejan los cambios en los informes de la comunidad a nivel de las relaciones sexuales anales sin protección, no sólo de las personas en el estudio. De ahí la importancia que las actividades a nivel individual e intervenciones a nivel de grupo se implementen con voluntarios provenientes de la misma comunidad intervenida.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

35


Resultados del estudio cualitativo a través de entrevistas y grupos focales Caracterización de participantes En el estudio se realizaron entrevistas y grupos focales dirigidos a las siguientes poblaciones: 1.

Informantes clave, incluyendo personas que

“Trabajamos las personas con VIH en el área de Zacapa, por medio de charlas, abordajes, talleres, grupos de auto apoyo verdad, queremos fortalecer a las personas viviendo con VIH verdad, que tengan un liderazgo porque hay algo muy importante que sucedió trabajando en la fase del periodo fuerte que hubo entre el Fondo Mundial y el Ministerio de Salud, y felicito a las ONG que trabajaron el área de la clínica

participan como educadores en diversas

de atención integral de las clínicas de Zacapa pero

organizaciones que trabajan con poblaciones en

lastimosamente descuidaron a las personas con VIH”. [Informante clave]

mayor riesgo. 2.

Personas con VIH.

3.

Mujeres trabajadoras sexuales.

4.

Hombres que tienen sexo con hombres.

Como puede observarse en algunas auto deƤniciones de los entrevistados, la mayoría de informantes clave son

“Mi nombre es…, tengo cinco años de trabajar para Amigos contra el SIDA en el interior de Coatepeque, como educadora de VIH y soy la referente del colectivo Trans reinas de la noche de Coatepeque”. [Informante clave]

“Mi nombre es……., trabajo en ASECSA desde hace tres años,

también parte de las poblaciones de estudio; personas

primero como educadora y

con VIH, mujeres trabajadoras sexuales y hombres que

ahora soy monitora del proyecto

tienen sexo con hombres.

de VIH”. [Informante clave] “Mi nombres es…, yo trabajo en CONEVIH como educador y inicie hace cuatro años como bioanalista clínico”. [Informante clave]

“Mi nombres es… y trabajo en la Asociación GENTE POSITIVA desde hace diez años y llevo seis años trabajando como educador en VIH”. [Informante clave]

36

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Las personas con VIH viven bajo un denominador común; la constante discriminación y estigma social, por lo que buscan reunirse en grupos de auto-apoyo en los que según sus testimonios son una especie de “Oasis”. Las personas con VIH sienten un vínculo afectivo fuerte con sus pares y encuentran en los grupos de autoayuda

como una familia que “Mire para mi aquí es os que tenemos VIH como ya todos sabem trat amos pues con cambia todo, ya no nos es más que todo que desprecios verdad que una familia verdad ”. hay aquí es que como [Persona con VIH]

la posibilidad de expresar sus sentimientos y de sentirse escuchados.

Las poblaciones de estudio también hablan de la atención médica con respecto al apoyo que reciben

“Igual creo que se es un luga r muy bonito donde lo atienden muy bien a uno porque creo que ni el IGGS que uno tiene derecho no se anima ir uno por verg üenza, que se enteren en el trabajo”. [Pe rsona con VIH]

de las organizaciones, el seguimiento a su salud y para personas con VIH el tratamiento antirretroviral. Si bien las estrategias de prevención son esenciales, también el seguimiento a tratamientos, atención de problemas psicológicos, son reportados por las poblaciones entrevistadas.

igos Contra las plátic as de Am “Pues lo que es tonio, de que… ación Marc o An el Sida, la Fund constante lo es de por si son las capacit acion humanos, ciones, derechos que son preven la población ”. [Informante de temas así que… hombres] tienen sexo con de hombres que

“La for ma cómo ellas

se expresan, porque sí nos trat an bien, tienen bas tante modo y paciencia pues, más que todo. Si uno no entiende algo vuelven a repetir aunque se tarden, no en todas las situaciones, porque com o son diferentes señorit as que vienen”. [Informant e, mujer trabajadora sex ual]

ya llevo 2 años de cias a Dios porque “Bueno yo le doy gra o r aquí me han llevad doy gracias al Seño venir ac á yo pues le ar mi medicina y ho que tengo que tom la doctora me han dic sar 85 libras y ahora saba y yo llegué a pe todo porque ya no pa e libras porque, porqu s de que tengo 139 le doy gracias a Dio yo s me dic en, tomar medicinas como ello estoy tomando las a las 8 a las 2 de la ayuna, a las 6, a 7, estoy tomando 5 en de la tarde y eso me s 2 pastillas a las 4 tarde y así los vierne os de venir aquí y me que ya llevo ya 2 añ ha ayudado bastante na”. de que si vale la pe estoy dando cuenta [Infor mante, Persona

con VIH]

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

37


Los informantes clave que pertenecen a diversas organizaciones civiles en Guatemala que trabajan en estrategias de prevención del VIH señalan que existen

“yo creo que lo más importante de rescatar acá es que no somos únicamente las organizaciones que trabajamos con Hivos; también otras, las que estamos abordando a la población y tiene

otras organizaciones que intervienen en las mismas

que ver con la forma en que cada uno eh… aborda la estrategia

poblaciones que ellas atienden con Ƥnanciamiento

para acoplarnos a las necesidades de la población”.

de Hivos, que responden a las necesidades de las

[Informante clave]

poblaciones.

Los

entrevistados

de

las

organizaciones

que

implementan las acciones hacia las poblaciones estudiadas reportan que, dichas intervenciones

“Nosotros trabajamos por medio de abordajes, ofrecemos pruebas

regularmente se hacen a través de charlas, abordajes,

de VIH, estamos trabajando las áreas de Zacapa, Teculután,

talleres y grupos de autoapoyo, cuyos objetivos van

Gualan, eh la Vainilla, en Jutiapa estamos trabajando Jutiapa,

encaminados a empoderar y fortalecer actitudes positivas ante la discriminación y el estigma que existe hacia quienes tienen VIH, se dedican al trabajo sexual o tienen diferente preferencia sexual. También expresan que ofrecer la prueba de VIH es parte de sus intervenciones.

38

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

Progreso, Asunción Mita y Agua Blanca, estamos ofreciendo pruebas, las hacemos en los departamentos, les pasamos los exámenes y entregamos los resultados, hacemos charlas, células”. [Informante clave]


Capacitación de las Organizaciones de la Sociedad Civil Con relación a la capacitación a personal de las ONG, pareciera ser que existe un amplio margen

“Sí nosotros también, yo creo que la estrategia que nosotros utili-

en los conocimientos y prácticas que emplean para

zamos va de acuerdo con las necesidades de la población con la

implementar estrategias como pláticas, talleres y cursos. Es decir, se encuentran ONGs que aƤrman estar muy capacitadas, que tienen y emplean abordajes

que trabajamos. Una de las principales es acoplarnos a los distintos horarios donde se encuentran” [Informante clave]

metodológicos bien establecidos; y otras que con recursos limitados y buena voluntad desarrollan estrategias que surgen de las necesidades expresadas por las tres poblaciones del presente estudio, además

“Nosotros tenemos una metodología completa que va a durar cabal los 3 años del proyecto, digamos hasta el 2013 que va etapa en etapa para poder capacitar a todas las personas paso a paso con la

de no contar con sustento metodológico y práctico más

metodología con las mujeres trabajadoras sexuales, con el manual

que el del apoyo a la situación problemática emergente

de Tacones Altos, con las persona con VIH y hombres que tienen

de los grupos a los cuales van dirigidos.

sexo con hombres, con el manual de paso a paso en salud sexual” [Informante clave]

Sin embargo, en las entrevistas a educadores de los sub-receptores hicieron énfasis en que las actividades que realizan son las que están en el

“Considero de que también eh...los proyectos vienen con un listado especí¿co de temas que tenemos que abordar. Entonces tal vez la población quiere de que en algún momento nos salgamos de los temas relacionados con prevención y que les hablemos de

listado de actividades Ƥnanciadas por el Fondo

otro tema fuera de la prevención para salir de la rutina, tal vez.”

Mundial y que están sugeridas en sus materiales

[Informante clave]

y autorizadas a los sub-receptorores.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

39


La mayoría de entrevistados enfatizó que les hace falta capacitación, ya que durante la gestión de Visión Mundial hubo muchas más capacitaciones a educadores, las cuales eran incluyentes para todas las organizaciones sub-receptoras, que tienen este tipo de personal. Hivos en cambio realiza estas acciones con dos personas,

ero especí¿co por “Yo lo que sé es que ponen núm hay oportunidad para institución entonces a veces no participen y se nom que todos los de los proyectos representar a la orga bra… una o dos personas para ni se enteran, verdad.” nización. Por eso es que otros (Informante clave)

para que éstas repliquen como parte de un modelo en cascada, por lo que consideran que con esta modalidad se corre el riesgo de que en el proceso de multiplicación se pierda información valiosa.

“Bueno, nosotros al momento de ser contratados nos preguntan si tenemos conocimientos de VIH y

Si bien las organizaciones reciben y capacitan al personal con que cuentan y al de nuevo ingreso, dichas capacitaciones no son constantes, no se realizan con

derechos humanos. Luego se nos sigue capacitando, por lo menos muchos de nosotros han venido de capacitaciones y talleres anteriores, otros no. Aparte estamos recibiendo talleres, documentos, leer…

una metodología rigurosa y muchas veces no cuentan

aunque muchas veces también es di¿cultoso porque

con los recursos e infraestructura para poder llevar a

algo que decía la compañera es muy cierto: muchas

cabo las consideraciones o estrategias que se plantean en los cursos y talleres de capacitación.

de las organizaciones o proyectos que ya tenemos mucho tiempo de estar, o hace mucho tiempo se nos dio equipo, hoy en día ya no te quieren dar ni una sola computadora porque ya pasó ese proceso. Creo que las computadoras hoy en día tienen un tiempo de vida... Y si quieren venir y obviamente estar en constante capacitación, uno también necesita tener equipo y creo que por lo menos en el proyecto es una de las cosas que muchas veces no hemos pedido es equipo”. (Informante clave)

40

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Supervisión y evaluación Las organizaciones sub receptoras, que trabajan con

de las organizaciones en las que trabajan, así como

las poblaciones en mayor riesgo tienen nociones de la

del Receptor Principal Hivos. Algunos manifestaron

necesidad del monitoreo de las actividades que realizan.

que el monitoreo incluía acciones para consultar a la

Algunas han desarrollado instrumentos de supervisión

población sobre el trabajo de los educadores, es decir

con propósitos de seguimiento como las “hojas de

su desempeño y de la percepción del trabajo que realiza

supervisión”, y tienen programadas salidas a las distintas

la organización. En menor grado, hicieron referencia a

comunidades donde tienen su área de inƪuencia.

actividades de control y veriƤcación de las actividades

Los informantes clave manifestaron que existe un

programadas y observar el contenido deƤnido en la

proceso de monitoreo constante y continuo por parte

fecha del monitoreo.

“Este, sí pues prácticamente llegan los de monitoreo. Ha llegado Karina también a monitorearme y ha tenido muy buena respuesta tanto de mi población de hombres que tienen sexo con hombres, verdad. También está el de monitoreo de aquí de William, verdad. Que William Cruz igual, también llega de sorpresa a ver el trabajo que uno está haciendo. Pero pienso de que cuando uno está el trabajo bien no hay ningún problema.” [Informante clave]

“En ASECSA la encargada de eso es la monitora de campo. Ella, va a monitorear cómo el educador hace su trabajo pero también cómo la población acepta o cómo se relaciona el educador con la población. Ver qué es lo que la población opina, verdad, sobre el educador y ahí vamos viendo si realmente es cierto lo que dice la población, porque a veces solo porque me cayó mal entonces dicen un montón de cosas, verdad, pero si ya todos dicen lo mismo eso signi¿ca que hay que ponerles más atención a lo que la población dice”. [Informante clave] “Bueno, con los del proyecto tenemos el, Frank, el encargado de monitoreo y evaluación que nos hace monitoreos aquí dentro de la capital. Ya dentro de la capital pues el coordinador del proyecto y de ahí que se hace una evaluación también cada año y una tanto con nosotros y una para los usuarios del proyecto. Se les pasa una evaluación para que ellos nos evalúen a nosotros, no nosotros a ellos sino que ellos a nosotros; de cómo esta todo nuestro trabajo durante todo el año. Incluso se ha hecho a veces dos veces al año, una cada 6 meses, para que ellos evalúen cómo ha sido nuestro desempeño, si hemos, o sea qué cosas podemos cambiar. Igual nuestras entradas tarde y todo eso”. [Informante clave]

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

41


Aceptabilidad y accesibilidad

En general, las poblaciones de estudio, tienen buena

Aun así, debe considerarse que los educadores de los

aceptabilidad de las estrategias de prevención en salud

sub-receptores coincidieron en que existe rechazo en

que son desarrolladas, porque son participativos como:

las tres poblaciones, acerca de la constante repetición

talleres, pláticas y grupos focales. Aunque de estas

de temas vinculados con el uso del condón, qué es el

actividades opinan que son repetitivas y comúnmente

VIH, las ITS, pues dichas actividades se desarrollan con

abordan los mismos temas bajo los mismos enfoques

un enfoque memorístico.

metodológicos. Las tres poblaciones objeto de esta evaluación coinciden que los temas deben ser variados y no sólo enfocarse en el comportamiento de estas poblaciones de manera individual, sino a interacción que puedan tener otros grupos sociales y comunitarios.

La restricción de horarios o de atención continua es algo que disminuye la accesibilidad de las estrategias de prevención, ya que las tres poblaciones coinciden en que no todos pueden acudir a la misma hora, ni a los lugares donde se les invita. También expresaron que las organizaciones que realizan las intervenciones de prevención deberían acudir a los sitios donde

o saber qué dar la información sin “es import ante no solo tores porque trabajando diversos sec organizaciones est án utilizan a pero la estrategia que puede ser el mismo tem la población a la población y cuando para llevar el mensaje tado, ya nos tema ya est á muy gas viene y dic e “mire ese guntan “¿Q ué da .el tema; pero si pre aburrió”, bueno no se guntas, la dón?” cuando tu les pre es para ti el uso del con comprobás verdad, no te responde, población se queda fría para poder ya te dan más acc eso y entonc es como que dad ”. s que ellas tienen, ver trabajar las debilidade [Educadora, informante

42

clave]

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

comúnmente se congregan las tres poblaciones y en horarios más ƪexibles. Esta limitante se hace más evidente en las actividades colectivas, particularmente los talleres. Según los informantes clave, las actividades colectivas, solo pueden llevarse a cabo cuando cumplen con requisitos de tiempo extendido y un número establecido de participantes, lo que hace difícil su realización.


“O muchas veces también en los lugares no hay bastante población respecto a mujeres trabajadoras sexuales, hay lugares donde lo máximo que hay son diez personas o 20 si mucho y a veces los talleres tienen que ser de 25 para arriba, por ejemplo. Y si solo hay 20 no podemos sacar las otras 5 de, de donde sea porque no lo hay. Entonces eso ha sido también un poquito las complicaciones o como ya bien lo mencionaban las compañeras, lo de la ley de la trata de personas. A veces nosotros tenemos en un lugar 20 personas, pero resulta que el día del taller ya se las llevaron a todas y ya no hay nadie. Hubo redada y ya se las llevaron a todas y cuando nosotras llegamos que el taller, que no se qué; no hay nadie porque se las llevaron a todas. Eso ha sido algunas complicaciones.” (Informante clave)

“(…) pues en algunos casos por lo menos en cuestiones de talleres con nosotros pues en… a veces es un poquito más fácil porque algunos son estudiantes, pues pueden prestar su tiempo, ¿no? Pero en cuestiones de estudios y demás obviamente 5 horas ya si lo pongo en la tarde tal vez terminaría hasta las 7 u 8 de la noche con cuestiones que muchos de los chicos también viven lejos, no tienen transporte y cosas por el estilo”. (Informante clave)

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

43


4.1.3 Comparación de las actividades de prevención del VIH del Fondo Mundial en Guatemala con las intervenciones evaluadas como exitosas para la prevención del VIH En un esfuerzo por evaluar la solidez del programa de

realizadas, y cómo los componentes están vinculados a

prevención del VIH del proyecto del Fondo Mundial en

actividades complementarias dentro de los programas

Guatemala, se compararon las actividades realizadas

más grandes de los sub-receptores o dentro de la

con relación a:

comunidad.

1.

Programas de prevención identiƤcados como

La evaluación se basó en el material escrito

mejores prácticas y recomendaciones por el CDC.

proporcionado por los programas, en la información

Difusión de Intervenciones Efectivas para el

obtenida durante las conversaciones y entrevistas

Comportamiento (DEBIS) vista como un conjunto

con los miembros de la comunidad, educadores y

de programas.

coordinadores de programas; además de la observación

Una selección de programas de prevención del VIH

directa del personal de campo del presente estudio.

2.

[20]

3.

para los hombres que tienen sexo con hombres, personas con VIH y mujeres trabajadoras sexuales[21-24] publicados en un meta análisis.

De acuerdo con la Estrategia de Implementación RCC Fase 1, Hivos de 2010, entre los componentes centrales de la prevención del VIH de la programación

Es importante tener en cuenta que la efectividad de

se encuentran: 1) Distribución de preservativos, 2)

las intervenciones depende no sólo de las actividades

Comunicación para el Cambio de Comportamiento

que se implementan, sino también de cómo se realizan

(CCC), 3) Diagnóstico y tratamiento de ITS y 4) Tamizaje

y, en algunos casos, la forma en que los distintos

voluntario con consejería.

componentes se encuentran vinculados.

[25, 26]

Se examinan los componentes de las intervenciones

programas efectivos, tanto en meta-análisis, como en

en el trabajo de la subvención, la manera en que han

los modelos de programas de los CDC.

sido realizadas y como los componentes están siendo

44

Estos son componentes que también se encuentran en

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Resumen de los programas de prevención del VIH del Proyecto del Fondo Mundial en Guatemala Distribución de condones y lubricantes El componente de distribución de condones y

población meta o puntos de distribución gratuita en casos

lubricantes descrito en la Guía de Trabajo Objetivo 1 para

especiales: Mujeres Trabajadoras Sexuales, hombres que

sub-receptores “Implementación del Proyecto de RCC

tienen sexo con hombres, jóvenes en riesgo social (JRS) y

Fase 1 2010-2013, Guatemala Mayo 2011”, es similar a los

personas privadas de libertad (PPL)”.

elementos de distribución de condones y lubricantes en

El punto de distribución gratuita está planeado como

varios programas elegidos por parte del los CDC y los

un espacio donde conƪuyen las poblaciones meta y

programas que están incluidos en los meta-análisis.

puedan tener acceso a los condones en presencia o no

La Guía plantea que “al Ƥnal del primer año del proyecto

de los y las educadoras.

se haya coordinado con el Programa Nacional de Sida

La guía mencionada para el programa establece que,

(PNS), la Estrategia Nacional de Condones 2012-2015” para

cada persona con VIH (PV) tendría que recibir 24

determinar la distribución de preservativos por población.

condones cada mes, los hombres que tienen sexo con

Sin embargo, en la actualidad cada sub-receptor tiene

hombres (HSH) 48 y las trabajadoras sexuales (MTS) 75.

diversas actividades vinculadas a la distribución de

Además las PV y los HSH tendrían que recibir un sachet

preservativos. “Todas las actividades de CCC deben

de lubricante por cada condón y las MTS un tubo de

contener la distribución gratuita de preservativos a

lubricante cada mes.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

45


Actividades de cambio de comportamiento La Guía de trabajo para sub-receptores presenta un conjunto de actividades de Comunicación para el Cambio de Comportamiento que se puede ordenar en dos tipos: a) las actividades de grupo y, b) actividades de abordaje y promoción realizadas en el campo. Dentro de las actividades de grupo están: las de formato corto (45 minutos a dos horas), y las de formato largo (4 a 10 horas). Los grupos se pueden clasiƤcar por el número promedio de participantes en cada uno: pequeños, medianos y grandes. Sólo hay una actividad grupal

domiciliarias en las que también se abordarían estos temas. Adicionalmente, sólo uno de los siete grupos de actividades se denomina “taller”, los cuales tienen como promedio 25 participantes y son actividades con más de una sesión consecutiva con el mismo grupo de participantes. Las actividades basadas en abordaje y promoción incluyen: abordajes cara a cara (un diálogo de 15 a 20 minutos de manera individual con las poblaciones), actividades lúdicoeducativas y kioscos informativos. También hay dos grandes actividades de promoción, una en forma de marchas o caminatas alrededor de la comunidad y la otra en un lugar Ƥjo.

pequeña con un promedio de 10 participantes y esto es

La Guía de trabajo del objetivo I del Proyecto del Fondo

exclusivamente para PV. Los grupos medianos son de

Mundial, reƤere que utilizará la Estrategia Nacional de IEC/CC

20 a 40 participantes y los grupos grandes son de 100 ó

como marco conceptual para la deƤnición e implementación

más participantes.

de actividades de CCC. (Utilización de mensajes clave). Pero

Como están indicadas en la guía, las actividades son educativas e interactivas, aunque en diferentes grados.

no hace consideraciones sobre la estructura organizativa (planeamiento) que deben llevar las acciones de CCC por parte de los sub-receptores, para asegurar que las

Las actividades especíƤcas para PV se realizarían en

actividades se articulen entre sí, posean secuencia vertical

grupos de auto-apoyo descritos como una sesión

(graduación de conocimientos), coherencia horizontal

educativa, con un promedio de 10 participantes, en

(relación entre objetivo, contenido, método, recursos) y

el que se cubren temas relacionados a la atención

sean sistemáticas. Tampoco explica cómo estas actividades

del VIH. Otra modalidad de actividades son las visitas

se integrarán a los Planes Operativos Locales establecidos en la Estrategia Nacional de IEC/CC.

46

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


En cuanto a las características del modelo de prevención, la propuesta de IEC, del proyecto del Fondo Mundial se sustenta en el modelo desarrollado por Family Health International. Sin embargo, se considera necesario fortalecer la articulación de las fases del comportamiento propuestas por este modelo, con las actividades sugeridas en la Guía. De manera general la Guía establece que las actividades pueden ser

individuales, con pequeños grupos o

masivas; pero pueden estructurarse como actividades a ejecutar, sin que por eso reƪejen un modelo sistemático de educación con etapas a alcanzar en el proceso del cambio de comportamiento. Adicionalmente la guía establece que se debe enfatizar tres mensajes clave: •

Uso consistente del condón.

Formas de prevención de la transmisión del VIH.

Realización de pruebas de VIH por lo menos dos

Las actividades son educativas e interactivas que incluyen abordajes cara a cara, actividades lúdico-educativas, kioscos informativos, marchas, caminatas y grupos de autoapoyo, entre otros.

veces al año. Estos mensajes clave son el eje central de la propuesta. El documento hace alusión a la posibilidad de abordar otros temas, que se han ido incorporando en el Sistema de Información de Proyectos (SIGPRO), de acuerdo a las necesidades de cada sub-receptor y a los contextos de las poblaciones.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

47


V. CONCLUSIONES El personal de sub-receptores no tienen pleno

comunidades y el tiempo de duración, son los factores

conocimiento de los modelos teóricos que fundamentan

que más inƪuyen en la falta de participación para estas

las acciones realizadas. Esta carencia de conocimiento

actividades. Por tanto, las restricciones de logística,

puede conllevar a que los sub-receptores tiendan a

coordinación, tiempo y número mínimo de participantes

realizar sus actividades fundamentadas en el sentido

requerido constituyen barreras para la organización

común , y que en algunos casos puede ser contrario a

de las actividades colectivas. Las intervenciones que

la evidencia cientíƤca. Esta problemática ha sido descrita

parecieran ser las más exitosas en cuanto a cobertura

en otros contextos[33] por lo que pueden implementarse

(después del abordaje) y generación de conocimiento

modiƤcaciones a experiencias exitosas.

en la población fueron las charlas, los grupos de apoyo y

[32]

Las intervenciones individuales de prevención como

48

los materiales de IEC promocionales.

los abordajes cara a cara, visitas domiciliares, entre

Se puede inferir por la documentación que se revisó,

otras; son las más frecuentemente identiƤcadas por la

que las acciones de CCC se presentan en forma

población, debido a que las mismas se realizan en los

fragmentada, debido a que las mismas no se estructuran

lugares y sitios frecuentados por las poblaciones sujeto

de manera inter independiente, sino se limitan a su

de estudio. Sucede lo contrario con las actividades

realización con el Ƥn del cumplimiento de metas de

de carácter colectivo, (talleres, jornadas educativas,

cobertura. Las actividades se ejecutan, en su mayor

encuentros, entre otros); que fueron las menos

parte, sin estructura curricular, ya que se parte de la

identiƤcadas. El análisis cualitativo ayuda a describir

información que se establece en la guía de Objetivo I.

que la diƤcultad para movilizarse, el horario en que

Esta inconsistencia en el quehacer educativo se traduce

se realizan, la existencia de subgrupos dentro de las

mayoritariamente en un conjunto de actividades por

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


hacer, pero que no responden plenamente a teorías del

La orientación vertical y memorística de las actividades

cambio de comportamiento, ni responden a un enfoque

de prevención ha permitido lograr un buen nivel de

integral en el que se pueda fortalecer el desarrollo de

recuerdo sobre medidas de prevención por parte de las

actitudes responsables para la disminución del VIH.

poblaciones estudiadas.

La estrategia de CCC que se ha propuesto para el

Pero también ha saturado a las poblaciones con el

Proyecto del Fondo Mundial Fase I de RCC, requiere

mismo mensaje, desgastándolas y predisponiéndolas

de una estrategia orientada hacia la implementación

en el sentido de no querer en muchos casos volver a

de metodologías para el cambio de comportamiento.

recibir los beneƤcios de los procesos educativos que los

Durante la Fase I se otorgó preeminencia a la cobertura

sub-receptores impulsan.

y temporalidad de las actividades preventivas.

Hay una percepción generalizada que el soporte en

Se pudo constatar un mayor nivel de conocimiento

capacitación y asistencia técnica a los sub-receptores

sobre formas de prevención en la población que tuvo

ha disminuido con el nivel de formación que brindó el

la oportunidad de beneƤciarse con mayor diversidad de

receptor principal de la ronda 3 del proyecto del Fondo

actividades educativas, con lo que se puede asumir que

Mundial y la fase actual del proyecto. Lo que se hace

la combinación de actividades, así como su seguimiento

maniƤesto en la disminución de capacitaciones y apoyo

en el tiempo tiene un mayor efecto en las poblaciones,

técnico in situ.

que solo las intervenciones rutinarias.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

49


VI. RECOMENDACIONES Implementar un programa de capacitación a los

de taller en tiempo y cobertura y concentrarse en una

sub-receptores sobre diferentes modelos teóricos

modalidad que parta de un plan de educación para

de

direccionar las intervenciones según la población

prevención

exitosos

basados

en

evidencia,

haciendo énfasis en las dinámicas particulares de cada comunidad. En adición, monitorear que dicho programa se incorpore en los planes dirigidos a las poblaciones en mayor riesgo. Esto supone un modelo de monitoreo y evaluación distinto, tanto para el RP como para los subreceptores.

Tomando en cuenta que es necesario potencializar la prevención secundaria y terciaria, es importante promover acciones que se realicen a través de coordinaciones con las Unidades de Atención Integral para que se puedan implentar intervenciones grupales

La estrategia de implementación del componente de

como talleres y grupos de auto apoyo, esto con el Ƥn de

prevención del Proyecto RCC fase I del Fondo Mundial,

disminuir las barreras para realizar la comunicación para

debe fortalecerse a través de la incorporación de un

el cambio de comportamiento.

modelo de cambio de comportamiento basado en evidencia que permita orientar a los sub-receptores para mejorar las intervenciones que se implementan.

50

objetivo.

Dentro de las intervenciones de prevención que se implementan en el marco del proyecto de RCC fase I del Fondo Mundial es importante incorporar los contenidos

Ampliación de la cobertura de talleres, actividades

como el diagnóstico temprano del VIH, los beneƤcios

grupales y grupos de apoyo en todas las poblaciones.

del tratamiento temprano de ARV, la adherencia, la

Acompañando y capacitando a los sub receptores en

proƤlaxis post-exposición y el diagnóstico y tratamiento

el cumplimiento de la teoría propuesta por el RP, para

de ITS. Además, estos temas deben ser incorporados

las actividades grupales y delimitando la dinámica de

en los programas de prevención del VIH pues han

taller como un lugar donde se construye o repara algo,

demostrado ser altamente eƤcaces en la prevención de

y no en función del tiempo que pueda durar y el número

nuevas infecciones, y podrían ser útiles especialmente

de personas a intervenir. Debe separarse la deƤnición

en parejas serodiscordantes.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Se sugiere que el RP incorpore la teoría de los modelos

Deberá realizarse una revisión de los modelos de

probados de mayor efectividad en la prevención del

programas de prevención efectivos que incluyen una

VIH, los que deben adoptarse para su uso en Guatemala,

teoría de cambio de comportamiento que responden

la Teoría difusión de innovaciones (Green, Gottlieb

a las necesidades de las poblaciones y al contexto

& Parcels - 1987);

Modelo Transteórico (Prochaska

de Guatemala para que pueda fortalecerse lo que

& Diclemente - 1997); Teoría de comunicación para

actualmente se está implementando para prevenir el

la persuación (WilliamMcGuire - 1984); Modelo de

VIH en poblaciones vulnerables.

procesamiento de información por el consumidor (Bettman - 1979).

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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17. Trickett, E.J., et al., Advancing the science of community-level interventions. Am J Public Health, 2011. 101(8): p. 1410-9. 18. Visión Mundial Guatemala, Informe Ƥnal del estudio de línea de base iniciativa “IntensiƤcación de las acciones de prevención y atención integral del VIH/ SIDA en grupos vulnerables y áreas prioritarias.”,

CD006045. 24. Dawson Rose, C., S.A. Gutin, and M. Reyes, Adapting positive prevention interventions for international settings: applying U.S. evidence to epidemics in developing countries. J Assoc Nurses AIDS Care, 2011. 22(1): p. 38-52. 25. Kegeles, S.M., et al., An Intervention to Help

Visión Mundial Guatemala: Guatemala City. Año

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2009.

Evidence-Based HIV Prevention Intervention: The

19. Huber, P.J., Robust estimation of a location parameter. The Annals of Mathematical Statistics, 1964. 35(1): p. 73-101. 20. Danya International Inc. Intervenciones Efectivas: Prevención del VIH que funciona. 2012; Available from: http://www.eơectiveinterventions.org/es/ Home.aspx. 21. Scott-Sheldon, L.A., et al., Eƥcacy of behavioral interventions to increase condom use and reduce sexually transmitted infections: a meta-analysis, 1991 to 2010. J Acquir Immune DeƤc Syndr, 2011. 58(5): p. 489-98.

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Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

53


28. Fisher, J.D. and W.A. Fisher, The InformationMotivation-Behavioral Skills Model, in Emerging Theories in Health Promotion Practice and Research: Strategies for improving public health, R.J. DiClemente, R.A. Crosby, and M.C. Keegler, Editors. 2002, Jossey-Bass: Thousand Oaks, CA. p. 40-70. 29. Fisher, J.D., et al., An information-motivationbehavioral skills model of adherence to antiretroviral therapy. Health Psychology, 2006. 25(4): p. 462-73. 30. Cohen, L. and S. Chehimi, Beyond Brochures: The imperitive for Primary Prevention, in Prevention is Primary: Strategies for community well-being, L. Cohen, V. Chavez, and S. Chehimi, Editors. 2007, Jossey-Bass: San Francisco, CA. 31. Hogan, D.R., et al., Cost eơectiveness analysis of strategies to combat HIV/AIDS in developing countries. Bmj, 2005. 331(7530): p. 1431-7. 32. Freedman, B., et al., Uncovering implicit theories of HIV prevention providers: it takes a community. AIDS Educ Prev, 2006. 18(3): p. 216-26. 33. Gandelman, A.A., S.A. Vogan, and M.M. Dolcini, Assessing HIV prevention provider knowledge of behavior science theory: building on existing intuitive experience. Health Promot Pract, 2005. 6(3): p. 299307.

54

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


VIII. ANEXOS

Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

55


ANEXO 1. METODOLOGÍA Dados los objetivos del estudio y la limitada

Bajo esta lógica, el diseño usado se encuentra resumido

disponibilidad de datos cuantitativos para una

en la siguiente Ƥgura. Como se puede apreciar se

evaluación de impacto, se tuvo un diseño mixto, con

consideraron tres elementos de las intervenciones: la

componentes cualitativos y cuantitativos. Este tipo de

estructura, los procesos y los resultados. El abordaje

abordaje es de amplio uso en estudios participativos

usado para indagar sobre el nivel de adecuación de la

basados en la comunidad, que incorpora múltiples

estructura se realizó mediante la comparación de las

tradiciones paradigmáticas de manera coherente . De

acciones realizadas con las descritas como mejores

acuerdo a la clasiƤcación de Greene y colaboradores,

conocidas, de acuerdo a la literatura cientíƤca actual.

el estudio puede ser clasiƤcado como un estudio

Los procesos que hacen parte de las acciones fueron

mixto cuyo propósito es la complementariedad[8]. Es

exploradas mediante métodos cualitativos, entrevistas

decir, que más que veriƤcar con un método los datos

semi-estructuradas a prestadores de servicios y grupos

obtenidos con otro método, el objetivo es obtener

focales a poblaciones en riesgo. Una aproximación a los

la información que no fue obtenida con un método,

resultados fue hecha mediante datos de las encuestas

mediante el uso del otro método.

cuantitativas y los métodos cuantitativos descritos.

[7]

Figura 1. Diseño de la evaluación de proceso y de resultado por método de recolección de la información. Evaluación de Efectividad de Acciones de Prevención en Poblaciones de VIH en poblaciones en mayor riesgo. 2012.

56

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


A efecto de cubrir de diferente forma las fuentes necesarias para obtener mejor información sobre la situación actual y pasada de los programas de prevención implementados en el proyecto, se presentan en la siguiente tabla las técnicas desarrolladas y sus destinatarios: Tabla 1. Metodología, población y número de participantes esperado para el estudio. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Técnica de investigación

Participantes

Entrevistas semiestructuradas con informantes clave

Gerentes e implementadores de los programas de prevención

Entrevistas semiestructuradas en grupo de informantes clave

Gerentes e implementadores de los programas de prevención

Encuesta cuantitativa

Mujeres trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH

Muestra por área geográƤca Gerentes e implementadores de subreceptores de RP-Hivos 1-2 por sub-receptor Gerentes e implementadores de subreceptores de RP-Hivos

Muestra total esperada 30-45 entrevistas

2 grupos

- Mujeres trabajadoras sexuales: 150 participantes - Hombres que tienen sexo con hombres: 150 participantes

400 participantes

- Personas con VIH: 100 participantes

Grupos focales

Mujeres trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH

- Mujeres trabajadoras sexuales: 15 grupos focales - Hombres que tienen sexo con hombres: 15 grupos focales

45 grupos focales

- Personas con VIH: 15 grupos focales

El trabajo de campo principal se llevó a cabo del 22 de febrero al 8 de marzo de 2012. Previo al trabajo de campo, hubo coordinaciones con los responsables de educación a las poblaciones en mayor riesgo en cada sub-receptor del Receptor Principal (RP) Hivos, o bien con los educadores. Dicha comunicación se mantuvo a lo largo del trabajo de campo, en cada departamento de cobertura de RP Hivos en Guatemala.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

57


Análisis y manejo de datos

es un software especializado en análisis de datos cualitativos

Datos cuantitativos

de datos textuales. Además, facilita la interpretación del

Se realizó un análisis univariado y se buscaron

texto analizado de tal manera que es posible identiƤcar más

asociaciones entre las principales variables socio-

fácilmente los resultados que responden a los objetivos

demográƤcas y de comportamiento sexual. Se

principales del estudio.

calcularon

proporciones

simples

para

que brinda una vía útil para el manejo de grandes cuerpos

estimar

prevalencias de comportamiento. Se identiƤcaron las

Diseño de los estudios

variables con signiƤcancia estadística, y se realizó análisis multivariado y regresiones logísticas; se evaluaron variables confusoras. El análisis de la información se

1.

de prevención:

hizo usando paquetes de software estadístico STATAv11 y SAS.

Revisión y caracterización de los programas

Se realizó una revisión y caracterización de los programas de prevención y de las actividades realizadas por los sub-

Datos cualitativos La transcripción de los datos se realizó de forma simultánea a la realización de las entrevistas. A partir de la información registrada en los apuntes en campo y en base los temas más comunes identiƤcados en las transcripciones de las entrevistas, se formaron las “Familias de códigos”. La elaboración de “Familias de códigos” es una

58

receptores. Ésta incluyó la revisión de guías de trabajo del Receptor Principal (RP) y otros materiales proporcionados por el RP y los sub-receptores. Se realizaron entrevistas con dirigentes de la mayoría de las organizaciones ejecutoras, con el Ƥn de obtener información sobre las actividades que realizan los sub-receptores en el marco de prevención del VIH.

Enfoque cualitativo a través de entrevistas y

técnica usada para cuantiƤcar las ideas centrales de

grupos focales

las transcripciones cualitativas facilitando el manejo de

La parte cualitativa, se diseñó como una investigación

datos en un programa de análisis. Se utilizó esta técnica

participativa basada en la comunidad (CBPR, por sus

para organizar e identiƤcar los patrones y asociaciones

siglas en inglés) dirigido a mujeres trabajadoras sexuales,

importantes que existen entre los temas principales. El

personas con VIH, hombres que tienen sexo con hombres y

análisis de la información se hizo usando ATLAS.ti, que

a informantes clave vinculados a estas tres poblaciones.

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


El estudio estuvo centrado en la descripción de las estrategias de prevención dirigidas a las poblaciones

2. Entrevistas semi-estructuradas con informantes claves:

de estudio, los modelos de prevención en VIH que se aplican a dichas estrategias, la metodología empleada,

Para la realización de estas actividades se contactó

el monitoreo y la evaluación de dichas estrategias,

a los gerentes e implementadores de los programas

así como la percepción de las poblaciones de dichas

de los sub-receptores para las entrevistas y se acordó

estrategias y el posible impacto en el ámbito social.

un cronograma de visitas en las diferentes áreas

El modelo básico de CBPR, tiene implícita una estrecha colaboración con líderes comunitarios y representantes de las poblaciones de estudio. Se utilizaron técnicas cualitativas de investigación como la observación sistematizada,

entrevistas

semi-estructuradas

con

informantes clave y población estudiada. Además, se realizaron grupos focales con las tres poblaciones estudiadas.

geográƤcas incluidas en el estudio. Sin embargo, en algunos departamentos no se pudieron realizar las entrevistas porque los gerentes e implementadores de los sub receptores no llegaron a las citas programadas, por lo que se decidió hacer dos entrevistas grupales, una en Quetzaltenango y otra en la Ciudad de Guatemala. La Tabla 2 muestra los departamentos y el tipo de entrevistas realizadas a informantes clave por sub-receptor. En total se realizaron 17 entrevistas

Con este modelo de investigación, los equipos de campo

individuales semi estructuradas y dos entrevistas

(miembros de la comunidad) y los investigadores,

grupales que incluyeron a 16 educadores y supervisores,

aportaron sus experiencias para obtener una mejor

además de 9 entrevistas individuales semiestructuradas

comprensión de los contextos en que se desarrollan las

a directores de programas de los sub-receptores. En

estrategias de prevención implementadas.

total participaron 42 informantes clave, ya sea en entrevistas individuales o grupales.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

59


Tabla 2. Tipo de entrevistas a informantes clave por sub-receptor del RP Hivos y por departamentos. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Gerentes o implementadores Organizaciones ASECSA

ASI-La Sala

Lugares Guatemala Petén Izabal

1

Guatemala

2

ASI-Proyectos Unidos Colectivo Amigos Contra el Sida CONEVIH

Guatemala

Fundación Marco Antonio

Guatemala

Asociación Gente Nueva

Guatemala

Asociación Gente Positiva Asociación Hospicio de San José Hospicio Santa María IDEI

Guatemala Guatemala Quetzaltenango Quetzaltenango Huehuetenango San Marcos Quetzaltenango Retalhuleu Suchitepequez

Proyecto Vida

Quetzaltenango

Sida I Societat Organizaciones que no son subreceptores pero de desarrollan actividades con poblaciones en mayor riesgo

Escuintla Chimaltenango, Hospital Regional Escuintla Hospital Unidad de Atención Integral Sacatepéquez Hospital Regional

Total

60

Guatemala Quetzaltenango Guatemala Huehuetenango

Fundación Preventiva del Sida Fernando Iturbide

Asociación Payasos Atz’anem K’oj

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

Entrevistas grupales

Entrevistas semiestructuradas

Directores Entrevistas semiestructuradas

1 2 2

2 2 1 1 1 2

1 1 1 1 1

1

Total

3 1 2 2 3 1

1

2

1

1

1

1

2

1

1 1

2 1 1 3 1

1 2 1 2

1 1 1 1 1

1

17

1

2 1 1 2

2

2

1

1

1

1

1

1

16

9

42


3. Grupos focales en las poblaciones de estudio:

En el caso de los grupos focales se realizaron 38 de los 45 previstos (84.4%). La diƤcultad de acceder a las poblaciones o a la ausencia de educadores que pudieran

Para el desarrollo de esta actividad se contactaron, a través de los listados de participantes de los subreceptores, a personas de las diferentes poblaciones de interés que cumplieran con los criterios de participación para los grupos focales. Se invitaron también a informantes o de las poblaciones de estudio.

acompañar al equipo de campo fueron algunas de las razones por las que no fue posible alcanzar la meta propuesta. En cambio, contar con la colaboración y acompañamiento de educadores de los sub-receptores fue fundamental, especialmente para acceder a la población de personas con VIH.

Tabla 3. Grupos Focales por departamento y población participante. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo, Guatemala 2012. POBLACIONES PARTICIPANTES EN GRUPOS FOCALES* DEPARTAMENTO

Mujeres trabajadoras sexuales

Hombres que tienen sexo con hombres

Personas con VIH

TOTAL

Huehuetenango Quetzaltenango San Marcos Retalhuleu Suchitepéquez Petén Izabal Zacapa Santa Rosa Jutiapa El Progreso Escuintla Guatemala Chimaltenango Sacatepéquez

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0

1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1

3 3 3 3 3 3 3 2 1 2 3 3 3 1 2

Total de GF

15

12

11

38

Muestra establecida

15

15

15

45

* Datos obtenidos de las hojas de control de actividades del trabajo de campo. Guatemala, 2012.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

61


4. Encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención:

describirá la racionalidad del diseño de evaluación así como sus principales elementos metodológicos; posteriormente, se presentarán los principales resultados descriptivos y, Ƥ-

Desde el punto de vista de los métodos cuantitativos,

nalmente, la discusión de los hallazgos.

una adecuada evaluación del impacto de un programa requiere un diseño robusto que permita comparabilidad entre un grupo expuesto y otro no expuesto, después

Racionalidad de la evaluación cuantitativa

de un periodo adecuado de seguimiento suƤciente para poder observar el efecto del programa[9]. Dado que

En la Ƥgura 1 se encuentran resumidas las nociones básicas

estas características no eran factibles para la evaluación

de evaluación de programas que fueron incorporadas en el

de la efectividad de las acciones de prevención del

estudio, de acuerdo a disponibilidad de encuestas previas de

VIH en poblaciones en mayor riesgo en Guatemala, se

prevención del VIH.

identiƤcaron las fuentes de información más adecuadas, para establecer un perƤl de cambios que pudieran

Como se puede apreciar en la Ƥgura 2, la temporalidad en la que fueron realizadas las encuestas permite tener

asociados a los programas.

una aproximación a diferencias temporales que podrían Cuando una aproximación cuantitativa se acompaña

asociarse con las actividades de prevención implementadas.

con métodos cualitativos y son adecuadamente acopla-

Por tal razón, la comparación global de los datos permite

dos, pueden brindar resultados más robustos acerca de

observar cambios poblacionales (no individuales) de todo el

los alcances reales del programa , pueden incluir algu-

país, que no deben inferirse a nivel individual[11] previniendo

nos elementos del impacto logrado. Por lo anterior se

que ocurra una falacia ecológica.

[10]

Figura 2. Diseño general de la evaluación de resultado e impacto de las acciones de prevención del VIH en poblaciones de mayor riesgo en Guatemala (2005-2012).

62

Serie de estudios especiales RP-HIVOS


Dentro de las encuestas disponibles se tenían múltiples

Esta encuesta incluyó preguntas especíƤcas sobre

variables, de las cuales se seleccionaron las que

percepciones ante ocho tipos de acciones de prevención:

resultaron más relevantes de acuerdo al conocimiento

1) abordaje cara a cara,

cientíƤco actual. Así, de acuerdo a revisiones de la

2) talleres,

literatura, la variable de respuesta más robusta para

3) charlas,

evaluar la prevención de la infección por VIH es el uso de condón en la última relación sexual, sobre todo entre quienes no tienen relaciones vaginales[12]. Al respecto se sabe que, en general, la memoria no se ve

4) encuentro, 5) foro, 6) grupo de apoyo para personas con VIH, 7) kiosco y, 8) materiales impresos de prevención.

afectada por períodos mayores a tres meses, por lo que si los individuos han tenido actividad sexual en el último

De esta manera, y exclusivamente con métodos

trimestre el auto-reporte se puede considerar como una

estadísticos, es posible tener una aproximación

. La realización periódica de pruebas

multinivel (nacional e individual), en consonancia

diagnósticas de VIH aún tiene limitada evidencia[13,

con algunos de los lineamientos recomendados

, aunque hay algunos autores que sugieren que el

actualmente para intervenciones basadas en acciones

tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual

comunitarias[17]. Retomando el diseño general de toda

. Sin

la evaluación, al tener estos resultados cuantitativos

embargo, sí hay suƤciente evidencia que indica que el

junto a hallazgos de los métodos cualitativos es posible

diagnóstico temprano de la infección junto a un óptimo

tener una mejor aproximación de las intervenciones y

tratamiento antiretroviral puede lograr que la sobrevida

sus efectos sobre la conducta poblacional e individual.

respuesta válida

14]

[12]

puede ayudar a disminuir la transmisión del VIH

sea muy similar a los no infectados

[15]

. Esta evidencia fue

[16]

tenida en cuenta para los análisis subsecuentes, como se verá más adelante. El diseño más robusto de la encuesta de evaluación de la efectividad permite, adicionalmente, tener una aproximación individual de carácter pre-post intervención.

Fuentes cuantitativas de información A continuación se hará una breve descripción de las encuestas que fueron usadas para los análisis cuantitativos.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

63


1.

Encuesta Proyecto Fondo Mundial - Línea

características epidemiológicas de la población de

Ƥnal - Visión Mundial Guatemala

personas con VIH en Guatemala. Este estudio recolectó

La encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal -

información en clínicas que atienden a personas con VIH

Visión Mundial Guatemala, también llamada Línea Final

en los departamentos de Guatemala (Hospital Nacional

Fase II , utilizó un muestreo de tipo probabilístico

Roosevelt y Hospital Nacional San Juan de Dios) y de

estratiƤcado por conglomerados bietápico, en el

Coatepeque (Hospital Nacional Juan José Ortega). La

cual los estratos fueron las áreas geográƤcas. Los

revisión de expedientes se llevó a cabo de tal manera que

individuos participantes fueron reclutados en tres olas,

se protegió el anonimato de las personas, sin embargo,

denominadas como fase 1, fase 2 y grupo control, y

en algunas instituciones sólo se permitió la revisión de

correspondieron a regiones diferentes a las cuales se iba

la base de datos con la información de los pacientes con

ampliando paulatinamente la cobertura de estrategias

VIH. Los 3 hospitales incluidos en este estudio concentran

de prevención del VIH entre los años 2005 y 2009. Los

el 71% de las personas con VIH del país.

[18]

de la fase 1 (Ciudad de Guatemala) correspondieron al primer y segundo año; los de la fase 2 (El Petén, El Progreso,

Escuintla,

Quetzaltenango,

Retalhuleu,

Sacatepéquez, Suchitepéquez, San Marcos y Zacapa); y, del grupo control (Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chimaltenango, Huehuetenango, Jutiapa, Jalapa, Santa Rosa) al tercero, cuarto y quinto años. Esta selección se inició en la Ciudad de Guatemala, por la mayor facilidad de encontrar los participantes.

3. Encuesta cuantitativa en: hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH La realización de la encuesta cuantitativa en poblaciones en mayor riesgo se realizó como parte de la presente evaluación para tener una segunda fuente de información que permitiera la comparación tanto con la encuesta previa del fondo mundial como la encuesta de adherencia. Se incluyeron a hombres que tienen sexo con hombres,

2. Estudio de adherencia a personas con VIH Como parte del estudio del Proyecto del Fondo Mundial se realizó un estudio complementario denominado “Estudio de adherencia” (Visión Mundial Guatemala, s.f. 2009), que tuvo por objetivos conocer las principales

64

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH. Esta encuesta fue diseñada explícitamente para los objetivos de esta evaluación. Con el Ƥn de tener una panorámica general de la situación en todo el país, se incluyeron a los grupos en mayor riesgo procedentes de


los lugares donde se sabe los programas de prevención

Se realizaron un total de 351 entrevistas cuantitativas

del VIH han tenido cobertura, por lo tanto, la muestra

a las poblaciones en mayor riesgo, que representa el

obtenida para este estudio es de conveniencia, ya que

87.8% de la muestra establecida (351/400). Las encuestas

se favoreció el reclutamiento de personas que hubiesen

realizadas por población y departamento se muestran

tenido contacto con alguna de las estrategias de

en la tabla 4.

prevención. Tabla 4. Encuestas cuantitativas aplicadas, por departamento y población. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012

POBLACIÓN ENTREVISTADA DEPARTAMENTO

Mujeres trabajadoras sexuales

Hombres que tienen sexo con hombres

Personas con VIH

TOTAL

Huehuetenango

10

8

3

23

Quetzaltenango

10

10

8

28

San Marcos

10

7

9

26

Retalhuleu

10

9

8

27

Suchitepéquez

10

11

7

28

Petén

10

9

6

25

Izabal

10

10

6

26

Zacapa

10

6

8

24

Santa Rosa

10

10

0

20

Jutiapa

10

10

0

20

El Progreso

10

7

4

21

Escuintla

10

7

5

22

Guatemala

9

2

9

20

Chimaltenango

10

6

0

16

Sacatepéquez

8

8

9

25

Total

147

120

82

351

Muestra esperada

150

150

100

400

Datos obtenidos de las hojas de control de actividades del trabajo de campo. Guatemala, 2012.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

65


El reclutamiento de personas con VIH dependió del apoyo y acompañamiento de los educadores de sub-

Reclutamiento

receptores que atienden a esta población, puesto que

Las

para algunas personas la conƤdencialidad de su estatus

reclutadas en clínicas, bares, calles y parques en los cuales los sub-

positivo es clave para su vida. En otros casos, no se logró

receptores dijeron haber realizado actividades de prevención.

contar con el apoyo de educadores o educadoras, y a

Los hombres que tienen sexo con hombres fueron reclutados

pesar aunque se hicieron esfuerzos por parte del equipo

a través de contactos de los educadores que trabajan en las

de trabajo especíƤco, fue imposible llegar a la población.

comunidades y en los lugares en la comunidad donde se sabe que

En el caso de Huehuetenango, por ejemplo, aunque el

los hombres que tienen sexo con hombres se reúnen o trabajan.

personal del equipo fue referido por los responsables

Las personas con VIH fueron reclutadas a través de contactos

de la Clínica de Atención Integral de IDEI, las personas

de los educadores y en las clínicas designadas como centros

con VIH no accedieron a participar en la encuesta. Por

de servicios para esta población en los 15 departamentos. Los

esa razón se optó por hacer la encuesta por teléfono,

informantes clave fueron reclutados a través del contacto con los

sin embargo, solo dos personas aceptaron responder

sub-receptores. Todos los participantes fueron informados que

bajo esta modalidad.

su participación era voluntaria y que no recibirían un pago por su

mujeres

trabajadoras

sexuales

participantes

fueron

participación.

Poblaciones y áreas geográficas Los participantes en este estudio son: hombres que

Criterios de elegibilidad

tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras

Los criterios de inclusión deƤnidos para la selección de cada una

sexuales y personas con VIH. Adicionalmente se incluyó a

de las poblaciones incluidas en el presente fueron los siguientes:

informantes clave de las organizaciones sub-receptoras del Proyecto del Fondo Mundial, que trabajan con estas

1.

que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras

las tres poblaciones de estudio en la prevención del VIH

sexuales, personas con VIH e informantes clave.

y las ITS. Los lugares seleccionados incluyeron ciudades y municipios de los 15 departamentos donde los subreceptores aƤrmaron trabajar con las poblaciones en mayor riesgo en la prevención del VIH.

66

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

Cumplir con la deƤnición de población establecida: hombres

Hombres que tienen sexo con hombres: hombres biológicos que reporten que en han tenido relaciones sexuales con otro hombre (aunque no se tomó en cuenta la autoidentiƤcación de género, ni la orientación sexual, se pueden incluir


quienes se auto identiƤcan como: gays, bisexuales,

fueron piloteados antes de ser utilizados en el campo.

heterosexuales y transgénero femeninas).

Las entrevistas con los directores de los sub-receptores

Mujeres trabajadoras sexuales: mujeres biológicas que

se realizaron en las semanas que precedieron al

declaren recibir dinero a cambio de tener relaciones

resto de la recopilación de datos. Las entrevistas se

sexuales.

llevaron a cabo por miembros del equipo que han sido

Personas con VIH: personas que han sido diagnosticadas

capacitados, con experiencia en la aplicación de este

con el VIH y que reciben atención en los establecimientos

tipo de instrumentos, además de conocer la información

de salud con atención especializada en VIH. •

referente a la prevención del VIH en Guatemala.

Informantes clave: personas que han participado en Organizaciones de la Sociedad Civil al menos por un

El trabajo de campo se llevó a cabo por tres equipos

año, cuentan con experiencia en la implementación de

formados por un coordinador, una entrevistadora de

estrategias de prevención en salud enfocadas a VIH y

la población de mujeres trabajadoras sexuales y un

organizan talleres, pláticas, capacitación a cualquiera

entrevistador de la población de hombres que tienen

de las tres poblaciones de estudio y a trabajadores de la salud.

sexo con hombres. Los equipos de campo tuvieron dos semanas de capacitación en los siguientes temas:

2.

Aceptar voluntariamente la participación en la entrevista.

técnicas de entrevista, grupos focales, aplicación y

3.

Tener cumplidos 18 años o más.

pilotaje de encuestas. Adicionalmente apoyaron en la

4.

No estar bajo los efectos de alcohol y drogas ilícitas

adaptación y contextualización de los instrumentos de

durante la entrevista.

recolección de la información. Las entrevistas fueron

Que viviera o trabajara en la ciudad o área deƤnida para

realizadas de febrero a marzo de 2012. Un equipo trabajó

el estudio.

en los 5 departamentos de la región occidental del país.

Comprensión del consentimiento informado, Ƥrma o

El segundo equipo trabajó en los 6 departamentos del

grabación del consentimiento.

oriente del país. El tercer equipo trabajó en los 4 del

5.

6.

Procedimientos para recolección de información

centro del país (tabla 4). Para la aplicación de las encuestas cuantitativas se utilizaron dispositivos tablet de pantalla táctil

Los instrumentos para las entrevistas, grupos focales y la encuesta fueron desarrolladas por el personal de la Unidad de VIH de la Universidad del Valle de Guatemala, los materiales

del modelo ViewSonic ViewPad 7 con el sistema de operación Android. La encuesta fue programada a través del programa DoForms.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

67


Los datos recolectados fueron transmitidos el mismo día de forma inalámbrica a una base de datos central utilizando la función del teléfono celular de los ViewSonic

Los procedimientos realizados siguieron la racionalidad

ViewPad7. La limpieza de las bases de datos fue realizada

del diseño, por lo que inicialmente se describieron

por personal de la Unidad de VIH durante y después del

las variables de acuerdo a la distribución observada;

trabajo de campo.

las variables categóricas fueron descritas mediante

Para el registro de las entrevistas cualitativas con informantes clave y de los grupos focales se utilizaron grabadoras de voz digitales de la marca Olympus, modelo WS-110. Los archivos digitales fueron enviados a un servidor central de datos. Los transcriptores utilizaron el audio del programa Windows Media Player para escuchar las grabaciones y la transcripción del audio en archivos de Word. De los archivos de Word fue removida cualquier información que identiƤcara al participante. Los archivos fueron guardados en formato RTF para ser analizados en el programa ATLAS.ti.

Almacenamiento y manejo de datos El administrador de datos en la Ciudad de Guatemala, realizó el control de los ƪujos de información, coordinó la sincronización almacenaje y entrega de los datos cualitativos y cuantitativos. Semanalmente, realizó el control de la calidad de las encuestas y acopló los datos en un sistema central. Se encargó además del respaldo, manejo y limpieza de las bases de datos, así como de mantener el anonimato de los participantes mediante un identiƤcador único.

68

Datos cuantitativos

Serie de estudios especiales RP-HIVOS

porcentajes y las variables continuas con medidas de tendencia central y dispersión cuando tenían una distribución normal, evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se calcularon intervalos de conƤanza para los valores observados. Las comparaciones entre encuestas fueron realizadas mediante pruebas de x2 de Pearson o exacta de Fisher, según la distribución observada. En la segunda aproximación analítica, en la que se evaluaron respuestas dadas por una misma persona antes y después de una intervención, se requirió el uso de pruebas pareadas. Se usó la prueba de Friedman cuando la variable fue continua y la de x2 exacta de McNemar cuando era categórica. Para explorar el potencial efecto acumulado de las estrategias, se sumaron las acciones de prevención (1 mínimo y 8 máximo) Finalmente se usaron regresiones robustas de Huber[19]. Todos los análisis fueron realizados con el programa estadístico Stata 11 (Stata Corporation, College Station, TX).


ANEXO 2. ASPECTOS ÉTICOS Revisión institucional

Las Ƥrmas de los participantes que fueron incluidas en la hoja del consentimiento fueron guardadas bajo llave.

El protocolo del estudio, el consentimiento informado y

Los consentimientos se han almacenado en un lugar

todos los cuestionarios fueron sometidos a la aprobación

seguro en las oƤcinas de la Unidad de VIH.

del Comité de Ética del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala (UVG) que está

Riesgos y beneficios

registrado en el National Institutes of Health (NIH) con el número Federal Wide Assurance (FWA00001902). La UVG revisó el contenido y el lenguaje de los cuestionarios y entrevistas para asegurar que los instrumentos fueran claros y de fácil comprensión para los participantes.

Los riesgos de la participación en este estudio fueron mínimos y están claramente detallados en el consentimiento informado. Las entrevistas se realizaron en un lugar donde los participantes se sintieran cómodos. Los participantes fueron informados que podían dejar de responder a cualquier pregunta o

Consentimiento Informado El consentimiento informado se obtuvo de cada uno de los participantes a los cuales se les explicó previamente el objetivo y alcance del estudio y se aseguró la conƤdencialidad de la información proporcionada. El consentimiento informado fue Ƥrmado por el participante si era letrado. Si el participante no sabía leer, se buscó un testigo de que el contenido del consentimiento fue explicado y que las dudas fueron resueltas.

salir del estudio, sin que esto tuviera algún tipo de consecuencia negativa para ellos.

Manejo de eventos adversos o inesperados No se esperaban eventos adversos o inesperados por la naturaleza de los procedimientos propuestos, ya que no se tomaron muestras biológicas. Los posibles riesgos de este estudio fueron mínimos y fueron claramente explicados en el consentimiento informado.

Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

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Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo

Informe evaluacion efectividad 01abril2013.indd 72

03/04/2013 07:55:13

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