Page 1

LAKRİMAL SİSTEMİN ANATOMİSİ............................................................................................................... 3 SALGILAYICI SİSTEM..................................................................................................................................................3 Ana Gözyaşı Bezi.............................................................................................................................................3 Yardımcı Gözyaşı Bezleri................................................................................................................................3 BOŞALTICI SİSTEM.................................................................................................................................................... 3 Punktumlar......................................................................................................................................................4 Kanaliküller.....................................................................................................................................................4 Lakrimal Kese..................................................................................................................................................4 Nazolakrimal Kanal........................................................................................................................................4 LAKRİMAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ...........................................................................................................5 GÖZYAŞI BEZİ..........................................................................................................................................................5 GÖZYAŞI BOŞALTIM SİSTEMİ......................................................................................................................................5 EPİFORANIN DEĞERLENDİRİLMESİ............................................................................................................ 5 ANAMNEZ................................................................................................................................................................5 İNSPEKSİYON-PALPASYON...........................................................................................................................................5 AYIRICI TANI...........................................................................................................................................................6 GÖZYAŞI BOŞALTIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ............................................................................................................... 6 KONJENİTAL ANOMALİLER........................................................................................................................... 7 PUNKTAL ATREZİ VEYA AGENEZİ................................................................................................................................7 AKSESUAR PUNKTUM................................................................................................................................................ 8 LAKRİMAL KANAL ATREZİSİ...................................................................................................................................... 8 LAKRİMAL KESE FİSTÜLÜ..........................................................................................................................................8 LAKRİMAL KESE MUKOSELİ.......................................................................................................................................8 NEONATAL DAKRİOSİSTİT...........................................................................................................................................9 NAZOLAKRİMAL KANAL OBSTRÜKSİYONU............................................................................................. 9 SEMPTOMLAR......................................................................................................................................................... 10 KLİNİK SEYİR.........................................................................................................................................................10 TEDAVİ................................................................................................................................................................. 11 Lakrimal Keseye Masaj.................................................................................................................................11 Prob(Sonda) uygulama Zamanı.................................................................................................................... 11 Sondalama ve İrrigasyon...............................................................................................................................13 Lakrimal Kanalın Balonla Dilatasyonu........................................................................................................15 Silikon Entübasyonu......................................................................................................................................15 Dakriosistorinostomi.....................................................................................................................................16


Lakrimal sistem bozuklukları oftalmologların özellikle bebek ve küçük çocuklarda sık rastladıkları bir durumdur. Yaşamın ilk yılında epifora görülmesi oranının % 20 olduğu belirtilmiştir1;2. Gözyaşı sistemi , salgılayıcı ve boşaltıcı olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Salgılayıcı kısmı ana gözyaşı bezi (lakrimal gland) ve yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) oluşturur1-4. Boşaltıcı kanallar sistemi ise, punktumlardan başlayarak, lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal ile meatus nazi inferiorda sonlanır1-4. Sağlıklı bir erişkinde normal şartlar altında 1,2 ml/dakika gözyaşı salınımı olur5. Bu miktar refleks salgılama sırasında hızla artabilir. Buna karşılık uyku ve genel anestezi gibi durumlarda gözyaşı sekresyonu belirgin derecede düşer. Gözyaşının pH’ı normal koşullarda 6,5 ile 7,6 arasında değişmektedir4;5. 302 miliosm/litre’lik bir osmotik basıncı olan gözyaşı, yaklaşık 2,5 mg/100 ml. oranında glikoz içermektedir. Bu miktar kornea epitelinin glikoz gereksinimini karşılamak için yeterlidir. Gözyaşında yaklaşık 10-12 çeşit protein mevcuttur. En önemlileri albumin, lizozim, immünoglobulin ve laktoferrindir. Bunların görevi, yüzey gerilimini azaltmak, pH’ın düzenlenmesi, osmotik basıncın ayarlanması ve antienflamatuar etki etmektir4;5. Prekorneal gözyaşı 3 tabakadan oluşur4;5: 1 ) İç müsin tabakası: Yaklaşık 0,04 mikron kalınlığındadır. Konjonktival goblet hücrelerinden salgılanır. Gözyaşının hidrofobik aköz tabakasının korneal hidrofilik epitele yapışmasını sağlar. 2 ) Orta aköz tabaka: Yaklaşık 7-8 mikron kalınlığındadır. Aksesuar lakrimal glandlardan salınır.(Krause ve Wolfring glandları; üst ve alt konjonktival fornikslerde) Aköz tabakadaki sodyum konsantrasyonu serumunkine yakınken, potasyum konsantrasyonu serumun 5-6 katı kadardır. Gözyaşındaki sodyum, potasyum ve klor iyonlarının sağladığı osmotik basınç, kornea epiteli-gözyaşı arasındaki sıvı alış verişini düzenler. Bikarbonat iyonları gözyaşı pH’ının ayarlanmasında etkilidir. Gözyaşının aköz kısmı sistemik dolaşımdan gelen demir, bakır, magnezyum, kalsiyum ve fosfat iyonlarının yanı sıra üre, glikoz, laktat, sitrat, askorbat ve amino asit molekülleri içerir. Gözyaşında immünglobulin A, G, M, D ve E bulunursa da en çok salgılanan IgA’dır. Oküler enfeksiyonlarda IgA ve IgG oranlarında, vernal konjonktivitte ise IgE oranlarında artış olur. Gözyaşındaki lizozim, beta lizin ve laktoferrinin önemli antimikrobik etkileri vardır. Gözyaşındaki proteinin yaklaşık % 25 ‘ini laktoferrin oluşturur. Demir bağlayan laktoferrinin hem bakteriostatik, hem de bakteriositik etkileri vardır. 3 ) Süperfisyel yağsı tabaka: Yaklaşık 0,01 mikron kalınlığındadır. Meibom bezi, Zeis glandları, apokrin Moll glandlarından salınır. Gözyaşının buharlaşmasını yavaşlatır. Kolesterol esterleri, kolesterol, trigliserid ve fosfolipidlerden oluşur.


Lakrimal sistemin anatomisi Salgılayıcı Sistem Ana Gözyaşı Bezi Ana lakrimal gland refleks ve psikojenik göz yaşarmasından sorumludur. Gözyaşı aköz komponentinin yaklaşık % 95 kadarını bu bez salgılar6. Frontal kemiğin orbital parçasında yer alır. Levator aponevrozunun lateral boynuzu lakrimal glandı badem şeklindeki orbital (yaklaşık bezin 2/3’ü) ve palpebral (yaklaşık bezin 1/3 ‘ü) loblara ayırır. Küçük palpebral parça nadiren üst göz kapağı kaldırıldığında ve hasta aşağı ve içe baktırıldığında superolateral konjonktival fornikste somon rengi bir yapı olarak görülebilir. Lakrimal bez tubuloalveoler bir bezdir. Lobuler asinilerin sekresyonu önce interlobuler ince kanalcıklara, daha sonra da yaklaşık 8-12 adet son salgı kanalına akar6. Bu kanallardan 3-5 adedi orbital parçayı, 5-7 kadarı da palpebral parçayı drene eder. Orbital parçanın kanalları da palpebral parça içinden geçer ve tüm kanallar ayrı ayrı olmak üzere, üst tars üst kenarının yaklaşık 5 mm. kadar üzerinde üst fornikse açılır. Refleks gözyaşı salınımı doğumdan kısa bir süre sonra başlar, ama bazen birkaç hafta gecikebilir. Psikojenik yaşlanma tipik olarak 2-4 aylar arasında başlar1. Lakrimal bez, oftalmik arterin lakrimal dalı ile, internal maksiller arterin infraorbital dalından beslenir. Venöz drenajı ise lakrimal ven aracılığı ile superior oftalmik vene olur. Lenfatik boşalım da, konjonktiva lenfatikleri ile birlikte preauriküler lenf düğümlerinedir6. Lakrimal bezin duyusal innervasyonu nervus trigeminusun oftalmik dalından gelen lakrimal sinirle sağlanır. Salgılayıcı innervasyon ise, dördüncü ventrikül tabanında üst lakrimal çekirdekten başlar. Wrisberg siniri (n.intermedius) içinde ve iç akustik kanaldan çıkana kadar fasiyal sinir motor lifleri ile birlikte seyreder. Daha sonra fasiyal sinirden ayrılarak n.petrozus superfisiyalis majör ve n.vidianus ile sfenopalatin gangliona ulaşır. Postganglionik lifler de n.trigeminusun maksiller dalından ayrılan zigomatik sinir içinde lakrimal beze gelerek yayılır. Refleks gözyaşı sekresyonunda esas etkili olan mekanizma bu yolla gelen parasempatik liflerdir. Üst servikal gangliondan n.petrozus profundusla sfenopalatin gangliona gelen postganglionik sempatik lifler de lakrimal beze ulaşmaktadır. Ancak bu liflerin salgılamada direkt bir etkisi olmadığı veya sadece normal sekresyondan sorumlu olduğu düşünülmektedir6.

Yardımcı Gözyaşı Bezleri Gözyaşının aköz kısmının geri kalan %5 ‘lik bölümü Krause ve Wolfring bezlerinden sağlanır. Konjonktiva subepitelyal dokusunda yerleşmişlerdir. Krause bezlerinin yaklaşık 40 kadarı üst forniks konjonktivası dış kısmında, 6-8 kadarı da alt fornikste bulunur. Wolfring bezlerinin 2-5 adedi üst tars üst kenarı orta kısmında, 2 tanesi de alt kenarında yer alır. Yapısal olarak bu bezler, ana lakrimal bez ile aynıdırlar. Ana bezin tamamı zedelense de bu ikincil gözyaşı bezleri sayesinde gözde kuruma olmaz6.

Boşaltıcı Sistem Salgılanıp üst fornikse dökülen, konjonktiva ve korneanın tüm yüzeyini ıslattıktan sonra gözün iç açısında lakrimal gölde toplanan gözyaşını; kapiller çekim, yerçekimi, göz kırpma ve


Horner adalesi pompa fonksiyonları ile burun boşluğuna akıtan kanallardan oluşmuş bir sistemdir. Gözyaşının yaklaşık % 25 ‘i ise buharlaşarak kaybolur6. Orbiküler kaslar aktif pompa görevi görerek gözyaşı akışını sağlar. Göz kırpıldığında süperfisiyel ve derin pretarsal orbiküler kaslarda kontraksiyon oluşur ve bu hareket ampullayı kasarken, kanaliküller kısalır. Preseptal orbiküler derin simultane kontraksiyon negatif basınç oluşturur. Bu keseyi genişletir ve kanaldan sıvıyı boşaltır. Göz açıldığında bu kaslar gevşer ve kese kollapsa uğrar, böylelikle gözyaşı buruna doğru akım gösterir.

Punktumlar Lakrimal papillalar kapağın mediyalinde mukokutanöz bileşim yeri boyunca lokalize olmuş soluk kabarıklıklardır. Papillaların santralinde punktum açıklığı bulunur. Punktal açıklıklar punktal eversiyon yapmadan görülmezler;eğer görülebiliyorlarsa punktal eversiyon vardır. Her iki göz kapağı mediyale yakın yerleşmiş olup hafif arkaya dönüktürler ve yuvarlak veya hafif ovaldirler, çapları 0,32-0,64 mm. arasında değişir6. Üzerlerinde “Bochdalek valvülü” bulunur. Alt punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas etmezler ve sürekli açık durumdadırlar6.

Kanaliküller Her iki göz kapağında, vertikal kısmı 2mm., horizontal kısmı da 8 mm. uzunlukta olan, 0,5 mm. çapında ince kanalcıklardır. % 90 olguda birleşerek, ortak kanalikülü meydana getirirler ve küçük bir genişleme yaparlar ( Maier sinüsü)6. Çok katlı yassı epitelle döşeli olup, elastik bir doku ile çevrelenirler. Çevresindeki yoğun bağ dokusu yapısı, kollabe olmalarını önler. Kanaliküllerin, kese dış duvarına açıldığı yerde küçük bir mukoza flebi (Rosenmüller valvi) yer alır ve keseden kanaliküllere reflü olmasını engeller. Kanaliküllerin dikey kısımları huni şeklinde olup ampulla adını alır (infundibulum). Punktuma yakın tepe kısımları da dardır ve bu hizada “Faltz valvi” bulunur.

Lakrimal Kese Orbita mediyalinde, ön-arka lakrimal kristalar arasındaki lakrimal fossada yerleşmiştir. Lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısı ile nazal kavitenin orta meatusundan ayrılır. Orbital septumun önünde yer alır. Arkasında orbikülaris kası, Horner kası lifleri ve mediyal palpebral ligamanın dönük kirişi, önünde medyal palpebral ligaman ve orbikülaris kasının mediyal bölüm lifleri vardır. Uzunluğu 10-12 mm., çapı 3-8 mm.’dir. Doğrultusu tam dikey olmayıp, aşağıya, dışa ve hafif arkaya meyillidir. Alt ucu nazolakrimal kanalla devam eder ve arada “Krause valvülü” bulunur. İçi mukoza ile döşeli olan kesenin fundusu mediyal palpebral ligamanın 3-5 mm. yukarısındadır6.

Nazolakrimal Kanal Kesenin devamı tarzında gözlenen, yaklaşık 12-15 mm. uzunlukta ve 3 mm. çapta, arkaya ve hafif mediyale doğru kıvrılarak uzanan bir kanaldır. Alt konkanın alt ve dış kısmına doğru ve burun deliklerinden 3 cm. uzaklıkta , inferior nazal meatusa açılır. Bu açılma yerinde bir mukoza katlantısı ( Hasner valvi) bulunur. Kanalın orta kısmında da “Taillefer valvi” yer alır6.


Gözyaşı drenaj sisteminin arterleri a.palpebralis mediyalis ve a.dorsalis nazinin dallarıdır. Venleri oftalmik vene dökülür. Lenfatikleri, burun mukoza lenfatiklerine ve parotis düğümlerine açılır. Sinirleri de n.infratroklearis ve n.etmoideus anterior’dan gelmektedir6.

Lakrimal Sistem Embriyolojisi Gözyaşı Bezi Gebeliğin 6-8 haftasında üst dış konjonktival forniksteki epitelyal hücrelerin çoğalması olarak görülür. Bu hücre kordonları gözyaşı bezinin orbital ve palpebral kısımlarını oluşturacaklardır. Oluşan gözyaşı bezindeki salgılayıcı kanallar embriyojenik epitelyal kordların yerlerini belirler. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjonktiva epitelinden kaynaklanır3.

Gözyaşı Boşaltım Sistemi Embriyonal hayatın ilk 6 haftası içinde 11-12 mm.’lik embriyoda ektodermden oluşmaya başlar7. Maksiller ve dış nazal prosesüsler arasında ektodermal hücrelerden meydana gelmiş bir kordon oluşur. Bu kordon maksiller ve dış nazal prosesüslerin birbirleriyle birleşmesi sırasında alttaki mezoderm içine gömülür. Daha sonra bu kordonun üst kısmından gözyaşı kesesi ve kanaliküller oluşurken , alt uç konkaya doğru inip nazal kaviteye ulaşacaktır. Burun boşluğundan çıkan alt kordon ise üst kordonla birleşir. Bu birleşme intrauterin hayatın 6. ayında tamamlanabileceği gibi doğumdan sonraya kadar da gecikebilir. İlk haftalarda ana gözyaşı bezi sekresyona tam randımanla başlamadığı için kanallar tıkalı bile olsa epifora görülmez3. Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklıkları sıklıkla, nazolakrimal kanala ait yapıların gelişim kusurlarından kaynaklanmakta olup, özellikle Hasner valvi seviyesinde bir membran persistansı en sık nedendir. Diğer olası nedenler, daha seyrek olarak görülmekte olup, nazolakrimal kanalın doğumsal atrezisi, doğumsal gözyaşı kesesi mukoseli, doğumsal valv yokluğu, kanaliküllerin yokluğu veya atrezisi, lakrimal punktumların yokluğu, punktum ve kanalikül sayısı çokluğu, veya yüz bölgesine ait yarık defekleridir.

Epiforanın Değerlendirilmesi Anamnez Epiforanın başlangıç zamanı, doğuştan olup olmadığı, travma, operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ve kullanılan ilaçlar (idoksuridine, echothiopate iodide), geçirdiği atak sayısı araştırılmalıdır.

İnspeksiyon-Palpasyon Ağrı, yabancı cisim, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, konjesyon, mukoid ya da pürülan sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumların büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medial kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesi üzerindeki şişliğin kıvamı, basmakla ağrılı olup olmadığı, püy


gelip gelmediği izlenmelidir. Burun kökü genişliği de varsa tesbit edilmelidir(ethmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir).

Ayırıcı Tanı Bebekte epifora görüldüğünde mutlaka konjenital glokom akla getirilmelidir. Konjenital glokomda blefarospazm ve fotofobi olması dakriostenozdan ayırılmasına yardımcı olur. Ayrıca konjenital glokomda kornea çapı büyümüştür ve bu neredeyse ilk bulgudur. Korneada ödem de izlenebilir. Vernal ve bakteriyal konjonktivit de ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. Konjonktival hiperemi ve siliyer enjeksiyon olmaması ve alt kapakta blefarit izlenmesi ile dakriostenoz, vernal ve bakteriyal konjonktivitlerden ayırılır. Ayırıcı tanıda epiblefaron gibi kapak anomalileri de düşünülmelidir. Punktumların gözyaşı birikintisinden uzağa düşecek derecede yer değiştirmesiyle birlikte göz kapaklarının göz küresinden uzakta yer almasıyla ortaya çıkan nadir bir durum da “Centurion Sendromu”dur. Mediyal ektropion ve çıkık bir burun köprüsü sebebiyle böylesi hastalarda çocukluklarından itibaren karakteristik bir biçimde epifora mevcuttur.8

Gözyaşı Boşaltımının Değerlendirilmesi Primer Boya Testi (Jones 1): En kıymetli ilk tanı basamağı olup meatus nazi inferiora bir pamuk konulduktan sonra konjonktivaya % 2’lik fluorescein damlatılarak yapılır. 5 dakika sonra pamuk çıkartılır. Pamuk boyalı ise sistem açıktır. Boya buruna geçmiyorsa parsiyel bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği mevcuttur. Sekonder boya testi uygulanmalıdır6.

Sekonder Boya Testi (Jones 2): Primer Jones testi negatif ise konjonktivaya lokal anestezik damlatılır, boya iyice yıkandıktan sonra serum fizyolojik ile irrigasyon yapılır. Burundaki pamuk aplikatör değerlendirilir. Boya pamuğa bulaşırsa test pozitiftir. Jones 1 ‘de geçiş yok, Jones 2’de var ise, kısmi darlık veya gözyaşı pompa fonksiyonu kusuru vardır. Test negatif ise ve lavaj sırasında punktumlardan boyalı serum regürjite olmuyorsa primer testte boya keseye ulaşmamıştır. Bu da üst drenaj sisteminde bir tıkanıklık olduğunu gösterir6.

Boya Kaybolma Zamanı: Tanı fluorescein boyası kaybolma testi ile de doğrulanabilir. Bir damla % 2’lik fluorescein solüsyonu her iki gözün alt konjonktival forniksine konulur, veya bunun yerine konjonktivaya fluorescein kağıdı ile dokunulur. Fazla boya kapak derisinden silinir. Çocuk yaklaşık 1-1,5 m uzaklıktan kobalt filtreli (mavi) ışık ile izlenir. Normal lakrimal sistem gözyaşı havuzundan 5 dakika içinde boyanın temizlenmesini sağlar. Sıklıkla konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunda bu sürede uzama görülür,10 dakikadan fazla retansiyona rastlanır. Tat Testi: Subjektif bir testtir. Tek tarafa sakkarin damlatılırken ,diğer tarafa ise birkaç dakika sonra kloramfenikol damlatılır. Sakkarin damlatılan tarafta sistem açıksa tatlılık hissi,


kloramfenikol damlatılan taraf açık ise acılık hissi alınır. Fakat bu test dildeki tat papillalarına damlaların ulaşmasına bağlıdır ve yanlış-negatif sonuçlar elde edilebilir9.

Sonda ve Lavaj: Bu muayene yöntemleri darlıkların yerini belirlemede kullanılır. Topikal anestezik damlatıldıktan sonra, konik uçlu bir sondayla punktum genişletilir. Alt lakrimal sistem künt bir kanül vasıtasıyla serum fizyolojikle yıkanır. Bir engel yoksa, çözelti serbestçe buruna boşalır. Kanalikül darlığında, serum yıkanan punktumdan geri döner. Darlık daha derindeyse, geri dönüş diğer punktumdan olur. Darlığın yerini tesbit etmede ve mümkünse tıkanıklıkları gidermede bir sonda kullanılabilir6. Kontrastlı Radyolojik İnceleme (Dakriosistografi): Kontrastlı madde, serum çözeltisinde olduğu gibi uygulanır. Bu incelemeler geçişin biçimini, yerini ve büyüklüğünü ve olası tıkanıklıkları gösterir6. Orbitanın bazal anterior-posterior ve lateral filmleri çekilir. Kontrastlı madde bundan sonra her iki kanaliküle enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra anterior-posterior film ve oblik filmler 15 ve 30. dakikalarda tekrarlanır. Oblik pozisyonun çekilmesinin nedeni lateral filmlerde görülen her iki nazolakrimal sistemin süperpoze olmasına engel olmaktır. Bu tetkik fistül, divertikül, mukosel, neoplazmlar ve kese taşlarının tanımlanmasında etkilidir. Boyanın 30 dakikadan daha geç temizlenmesi fonksiyonel bir bloğa işaret eder. Pediatrik hastalarda bu test genel anestezi altında uygulanmalıdır. Bu testin modifiye formları da bulunmaktadır9.( Makrodakriosistografi, subtraksiyon makrodakriyosistografi, digital substraksiyon makro dakriyosistografi)

Dijital Substraksiyon Dakriyosistografi: Bu incelemeler sadece kontrastı gösterir ve kemik yapılar üstüne binmeden alt lakrimal sistemi görüntüler. Özellikle ameliyat öncesi tanısal incelemelerde yararlıdır6. Dakriosintigrafi: İlk olarak Rossomondo ve arkadaşları tarafından 1972 yılında tanımlanmıştır9. Hastanın fornikslerine teknesyum 99 damlatılır ve yayılan gama ışınları sintilasyon kamerası ile kaydedilir. Dakriosintigrafi kanaliküler fonksiyonlar ve lakrimal pompalama mekanizması için çok duyarlıdır ancak, gözyaşının kese ve nazolakrimal duktustan eliminasyonunu değerlendirmede duyarlı değildir6. Lakrimal Endoskopi: İnce endoskoplar artık alt lakrimal sistemin mukozasının doğrudan görülmesine olanak sağlamaktadır. Son zamanlara kadar, alt lakrimal sistemin endoskopik muayenesi rutin bir işlem değildi6.

Konjenital Anomaliler Punktal Atrezi veya Agenezi Lakrimal punktum agenezisi çok nadir görülür1. Bir veya daha fazla punktum oluşmamış olabilir. Semptomlar hangi ve kaç punktumun etkilenmiş olmasına bağlı olarak değişir. 4 punktum veya alt 2 punktum agenezisi veya atrezisi söz konusu ise epifora çocuk gözyaşı üretimine başladığı zaman ortaya çıkar. Punktumdan müköz reflüsü olmadığından epifora su gibidir. Medial kapak kenarlarında ve medial kantal alanda- semilunar foldlar dahil-ektopik punktumlar aranmalıdır. Tedavi cerrahidir.


Punktum atrezisi daha sıklıkla görülür. Bu gibi durumlarda mikroskop altında dikkatli inspeksiyon ile punktal açıklığı kapatan ince bir membran görülebilir ki bu membran diğer yönlerden normal bir lakrimal drenaj sistemine gözyaşı geçişini engeller. Tedavi, membranı steril iğne ile delmek ve standart punktum dilatatörü ile dilatasyon yapmaktan ibarettir. Kanalın açıklığını görmek için lavaj yapılmalıdır. Eğer epifora görülüyorsa dakriosistorinostomi gerekli olabilir.

Aksesuar Punktum Nadir rastlanır. Normal yerinde olmayan bir ya da daha fazla punktum izlenir.

Lakrimal Kanal Atrezisi Çok nadir görülür. Yemişçi ve Saygı10 2000 yılında, ülkemizden bilateral konjenital lakrimal kanal atrezili ve parsiyel korpus kallozum agenezili parsiyel nöbetleri olan bir olgu bildirmişlerdir. Tedavi cerrahidir.

Lakrimal Kese Fistülü Konjenital lakrimal fistül ilk kez Rasor, daha sonra Von Amon tarafından rapor edilmiştir11. Çoğunlukla unilateraldir ve en sık rastlanan yerleşim yeri medial kantusun alt nazal bölgesidir11. Konjenital lakrimal fistülün görülme sıklığı 2000 doğumda bir olarak rapor edilmiştir11. Göz kapaklarının lakrimal havuzunda overflow olmadan burun kenarından gözyaşı gelmesi lakrimal kese fistülünü düşündürür. Birçok fistül sıklıkla lakrimal keseden köken almasına rağmen ortak kanalikül ve nazolakrimal kanaldan da kaynaklanabilir9. Kese üzerine düşen cilt bölgesinde küçük bir çukur veya delik görülür. Konjonktival fornikse damlatılan fluorescein boyasının patent fistülden geldiği gözlenebilir. Aynı zamanda nazolakrimal kanal obstrüksiyonu da bulunabilir. Problama nadiren fistülü düzeltir. Caputa ve arkadaşları bu anomalide eksternal disseksiyon ve fistülün bağlanmasını tedavi olarak göstermişlerdir1. Fakat bazı yazarlar fistülün koterizasyonu, fistülün eksizyonunun dakriyosistorinostomi ile kombine edilmesi veya dakriyosistorinostomi ile ortak kanaliküler diseksiyon, fistül eksizyonu ve kanaliküler entübasyonu önerirler9.

Lakrimal Kese Mukoseli Konjenital lakrimal kese mukoseli veya amniotoseli yenidoğanda medial kantal tendon altında mavimsi bir kitle olarak görülür. Çoğu zaman hemanjiom ile karıştırılır ve ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Nedeni bilinmeyen bir şekilde kız çocuklarda daha sık görülür; kız/erkek çocuk oranı yaklaşık 5/1 olarak bildirilmiştir.12 Kitle medial alt kapağı yukarı iter ve unilateral veya bilateral olabilir. Bu durum lakrimal kese proksimal ve distalinde obstrüksiyon olduğunda meydana gelir. Kanalikülün lakrimal keseye girdiği yerde kompedan bir Rosenmüller valvi olabilir. Mukoza tarafından salgılanan sekresyonlar kesede birikir ve bu sert kitleyi oluştururlar. Bu spontan resorbe olabileceği gibi hafif masaj, ılık kompres ve topikal antibiotiklerle de gerileyebilir. Ancak eğer obstrüksiyonlar kalırsa kese tekrar dolabilir. Lakrimal kese mukoselleri nadiren infekte olurlar ve yine nadiren belirgin korneal


astigmatizmaya neden olurlarlar. Mukosel infekte olursa akut dakriosistit(pyosel) oluşur. Bu vakalarda orbital sellüliti önlemek için sistemik antibiotik kullanılmalıdır. Pollard neonatalde akut dakriosistit tespit edildiğinde acil sondalama öneriyor. Enfekte olmayan vakalarda eğer çocuk asemptomatikse sondalama dikkatli bir muayene sonrası 1-2 hafta içinde yapılmalıdır1. Son zamanlarda respiratuar distres ile beraber bildirilmiş konjenital lakrimal kese mukoselleri bildirilmektedir1. Bu vakalarda inferior meatustan mukoselin bir açıklığı bulunmuş. Direkt bakı veya nazal endoskopi ile mavi-gri intranazal kitle görülmüş. Kitlenin büyüklüğü ve sınırlarını göstermek için görüntüleme yöntemleri yardımcıdır. Bu durumda, özellikle BT ve MR lakrimal kese distansiyonuna bağlı genişlemiş lakrimal fossa, dilate nazolakrimal kanal ve alt konkanın altında kistik kitle görünümünden meydana gelen diagnostik triadın saptanmasında yardımcıdır12.Respiratuar pasajların obstrüksiyonu müdahale gerektirir. Wagner ve Lin bu tip 5 vakanın başarılı müdahalesini bildirmişler1. Kistik kitleyi perfore etmek için nazal endoskopi ile görüntüleme sağlanabilir. Kist boşaltılır ve basit eksizyonla çıkartılır12;13.Bu prosedür küratiftir. Neonatal dakriosistit tedavisinde de aynı teknikle benzer şekilde başarılı sonuçlar alınmıştır. Nazal komplikasyonları önlemek için oftalmolog ve kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanı işbirliği ve nazal endoskopinin kullanılması önemlidir14-16.

Neonatal Dakriosistit Akut dakriosistit yenidoğanda 12 ay öncesi problama uygulanmasını gerektiren diğer bir endikasyondur. Bu tabloda inflamasyonun belirtileri olan ateş ve lökositoz görülür. Lakrimal kese tüberkülin iğne ve enjektörü ile boşaltılabilir. Bu yöntem bıçak kesisi ile oluşabilecek bir fistülü önlemek açısından tercih edilir. Bu drenaj ile elde edilen materyalin kültür ve antibiyogram için kullanılması da mümkündür. Drenaj sonrası semptomlar anında kaybolur ve rahatlama sağlanır. Ayrıca enjektör ile 0,5 ml. bakterisidal antibiyotik kese içine verilebilir. Kültür antibiyogram sonuçları gelene dek geniş spektrumlu bir antibiyotik IV olarak verilmeye başlanır. Akut enflamasyon gerilemeye başladıktan sonra sondalama değerlidir. Bu şekilde kanal açılır, gözyaşı drenajı sağlanır ve böylece rekürren dakriyosistit oluşmaz. Sondalama çok nazikçe küçük sondalar kullanılarak ( 000 veya 0000 Bowman probu ) yapılmalıdır. Buna rağmen dakriyosistit tekrarlarsa yeni bir enfeksiyonu önlemek için DCR gerekebilir. Eğer dakriyosistit medikal tedaviye cevap vermezse DCR uygulanır9.

Nazolakrimal Kanal Obstrüksiyonu Lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğu nazolakrimal kanalın obstrüksiyonu veya açık olmamasıdır. Yayınlanan raporlara göre infantlarda epifora insidansı % 1,2 ve % 20 arasında değişmektedir1;17. Mac Ewan ve Young, İskoçya’da 4792 infantta yaptıkları çalışmada nazolakrimal kanal obstrüksiyonunun insidansı ve yaşamın ilk yılındaki prognoz ve gidişatını incelemişler ve bu çocukların % 20’sinde hayatlarının ilk yılı boyunca bir zaman defektif lakrimal drenaj tespit etmişler1. Dakriostenoz veya nazolakrimal kanal atrezisinin nazolakrimal kanalı oluşturan kolumnar epitel hücrelerinin kanalizasyonundaki bir hata sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Aynı zamanda kanal epiteli ve nazal mukoza arasındaki adezyonların da bu duruma neden


olabileceği rapor edilmiştir. Nadiren tam kemiksi tıkanıklık da görülebilir.Obstrüksiyon alanları kanal boyunca valvlerin oluştuğu herhangi bir seviyede görülebilir. Ancak en sık obstrüksiyona rastlanılan yer burunun mukozal giriş bölgesidir. (Hasner valvi) Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıkları nadiren kraniofasiyal defektlerle birliktedir. Whelam ve arkadaşları toplam 142 infantta % 6’lık bir oran elde etmişler18. Ugurbas ve arkadaşları15 65 infanttan oluşan bir grupta % 43 otitis media ve % 9,2 damak defektleri saptamışlar.

Semptomlar Konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonu semptomları doğuşta görülebileceği gibi en sık gözyaşı üretiminin olgunlaştığı hayatın ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Obstrüksiyon sıklıkla unilateral olmasına rağmen bilateral de olabilir. Oftalmologlar alt kapaktan ve yanaktan gözyaşı akmasından oluşan belirtilere aşinadır. Fakat bazı diğer sağlıkçılar tarafından bu durum kronik konjonktivit olarak değerlendirilebilir. Konjonktival vasküler injeksiyonun yokluğu ve alt kapakta blefarit konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunu destekler. Punktumdan mukoid materyal reflüsü nedeniyle çocuğun kapak ve kirpiklerinde uyku sonrası yapışıklık ebeveynlerin başlıca şikayetlerinden biridir. Kirpiklerde çapaklanma ve yapışma görülür. Ciddi vakalarda mukopürülan sekresyonla beraber kronik veya rekürren blefarit görülebilir. Nadiren konjonktiva ve deride diffüz veya lokalize eritemle birlikte periorbital sellülite rastanabilir. Nazal konjesyonu arttıran viral üst solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlar semptomları arttırabilir. Klinik tanı genellikle anamnez, öykü ve anlatılan belirtilerle konulur. Lakrimal keseye işaret parmağıyla hafifçe bastırılarak punktumdan aköz veya mukoid materyal gelmesi izlenebilir.

Klinik Seyir Çok sayıda çalışma izlem ve medikal tedavinin olguların büyük bir çoğunluğunda semptomlarda rezolüsyona neden olacağını göstermiştir. 1923 yılında Crigler digital masajı da içeren konservatif yöntemle yaklaşık % 100 başarı bildirmiştir1. Price, 1947’de 203 vakadan 192’sinde (% 94,6) 2 yaş itibarıyla spontan rezolüsyon rapor etmiştir1. Peterson ve Robb konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlu 65 hastayı prognoz açısından izlemiş ve 4 ay sonunda % 50, 13 ay sonunda % 85 semptomların yok olduğunu görmüştür1. Paul’un çalışmasında 62 hastada günlük lakrimal masaj ve topikal antibioterapi sonucunda 1 yıl sonunda % 90 rezolüsyon saptanmıştır1. Nelson ve arkadaşları aynı tedaviyle 113 hastanın 109’unda (% 94,7) 14 ay sonunda rezolüsyon elde edildiğini rapor etmişler1. Mac Ewen ve Young 964 hastalık 1 yıllık serilerinde % 96 spontan rezolüsyon elde etmişler1. İlginç olarak, hastalarında topikal antibiotik ve lakrimal masaj kullanmadan, sadece ebeveynlere yapışmış kapak ve kirpikleri ılık kaynamış su ile temizlemeleri söylemişler. Genel olarak kabul edilen görüş 12-14 ay sonrasında spontan rezolüsyon gelişmeyeceği ve girişimsel tedavi gerektiğidir. Uğurbaş ve arkadaşları15 effüzyonlu otitis media ve uvula bifidanın konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarına eşlik eden durumlar olduğunu ve bu tanıların prognozu olumsuz yönde etkilediğini belirtmişlerdir. Bu kulak-burun-boğaz hekimi ile koopere çalışılmasının önemini işaret eden bir sonuçtur.


Tedavi Lakrimal Keseye Masaj Birçok oftalmolog ilk birkaç aylık yaşam süresince konservatif tedavi uygulanmasının gerektiği konusunda anlaşmaktadır. Konservatif tedaviden kastedilen kapaklar ve kirpiklerin temizlenmesi, mukopürülan akıntı olduğunda ise topikal antibioterapi uygulanmasıdır. Topikal antibiyoterapi olarak birçok otör damla formunu pomat formuna tercih etmektedirler. Bunun sebebi geç ve zor çözünen pomat formlarının obtrüksiyonu arttırabileceğini düşünmeleridir9. Kuchar ve arkadaşları19 dakriostenozlu olgulardan yaptıkları kültür sonucunda materyallerden % 49,3 gram (+) mikroorganizmaları izole ederken, % 50,7 oranında ise gram (-) mikroorganizmaları izole etmişler. Gram (+) mikroorganizmalardan en sık Streptococcus pneumonia, gram (-) mikroorganizmalardan ise en sık Heamophilus influencae ve ikinci sıklıkla ise Pseudomonas aeruginosa saptanmış. Kuchar ve arkadaşları19 basitrasin ve neomisin kombine tedavisini konjenital lakrimal kanal tıkanıklığı olan olgulardan yaptıkları bakteriolojik kültürden elde edilen suşların %97’sine etkili olarak bildirmişlerdir. Neomisine karşı allerji gelişmesi veya neomisinin etkisiz kaldığı durumlar için kloramfenikol, tetrasiklin, ve ofloksasinin oldukça başarılı olduğunu vurgulamışlardır. Fakat çocuklarda kloramfenikol ve tetrasiklin kullanımının olası komplikasyonlar nedeniyle önerilmediğini eklemişlerdir. Crigler tarafından tanımlanan digital hidrostatik masaj yararlı olabilir. Bu teknikte işaret parmağı lakrimal kese ve ortak kanaliküllere bastırmak suretiyle göze doğru gözyaşı kaçışı önlenirken lakrimal kesedeki hidrostatik basıncı arttırmak üzere işaret parmağı itinayla aşağı doğru ilerletilebilir1. Bu hidrostatik basınç artışı nazolakrimal kanaldaki membranöz tıkanıklığı açabilir. Kushner 132 çocuğu içeren 175 etkilenmiş gözü ele aldığı çalışmasında Crigler’in hidrostatik masajı, basit masajı (punktumdan sıvı gelmesini sağlayan lakrimal keseye hafifçe bastırmak) ve hiç masaj yapılmadığı durumları karşılaştırılmış1. Bu çalışmada hidrostatik masaj uygulanan 59 gözden 18’inde, basit masaj uygulanan 58 gözden 5’inde ve kontrol grubunun 58’inden 4’ünde iyileşme gözlenmiş. Mac Ewen ve Young’ın geniş çalışma grubunda masaj hiç tavsiye edilmemesine rağmen 1 yıl sonunda spontan rezolüsyon % 96 imiş1. Lakrimal masaj tedavi edici olarak görülmese de lakrimal keseyi birikmiş mukoid materyalden temizlemesi yönünden yararlıdır. Hafif masajla punktumdan oldukça fazla materyal reflüsü olabilir ve bu materyal ebeveynlerce kolayca silinebilir. Yazar hem hidrostatik, hem basit masajı ebeveynlere göstermiş ve her ikisini de gün içinde mukoid deşarj oldukça uygulamalarını tembihlemiş. Bunun yanında fazla muko-pürülan deşarj olduğunda kullanılmak üzere oftalmik antibiotikli pomad (eritromisin) veya topikal antibiotik solüsyonu (trimetoprim sülfat ve polimiksin B) reçete edilmiş1. Kapaklar ve kirpiklerin sık sık ılık su ile silinmesi söylenmiş. Mac Ewen ve Young ebeveynlere sorarak spontan rezolüsyon zamanını ve yüzdelerini elde etmiş1. Sistemik antibiotikler sınırlı yararlılıkları nedeniyle preseptal sellülitli konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıkları olan vakalar ve akut dakriosistitler için saklanmalıdır görüşü genel olarak ön plandadır.

Prob(Sonda) uygulama Zamanı Sondalamanın amacı nazolakrimal kanalın distal ucuna ulaşmak ve membranı delerek açılmayı sağlamaktır. Punktuma dikey girildikten sonra horizontal planda kanalikülde hafifçe


ilerlenir, kesenin nazal duvarına ulaşıldıktan sonra sonda hafifçe geri çekilir ve 90° vertikal pozisyona getirilir. Vertikal planda 15-20° arkaya doğru açı verilerek nazolakrimal kanaldan aşağı doğru hafifçe itilir, membranın alt ucunda hafif bir yaylanma hissi alınır. Sonda burun tabanına doğru ilerletilirken „pop“ hissi oluştuğunda tıkanıklık açılmıştır. Nazal spekulum kullanılarak sondanın ucu cerrah tarafından burun içinde görülebilir1;6;20.

Konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunda problama zamanı için evrensel bir anlaşma yoktur. %90’dan fazla vakada 1 yıl sonunda spontan rezolüsyon geliştiğini gösteren prognoza rağmen bazı oftalmologlar erken cerrahi problamaya devam etmektedirler1;20. Bu erken müdahale eden grup epiforanın hem çocuğu, hem de ebeveynleri rahatsız ettiğini savunmaktadırlar. Aynı zamanda gecikmiş problama nedeniyle enfeksiyon riskinin arttığını ve bunun da sistemde skarlaşmaya neden olduğunu, ayrıca daha sonra yapılacak problamanın başarısını da düşürdüğünü belirtmektedirler. Ffooks cerrahi müdahalenin ertelenmesi sonucunda lakrimal kese absesi gelişimine yol açıldığı konusunda uyarmaktadır1;20. Sondalamanın erken yapılmasını gerektiren tek istisna konjenital dakriosistoseldir1;6;20. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklarda şiddetli dakriosistit gibi ciddi enfeksiyonlar görülmesi nadirdir ve genellikle sistemik antibiotiklerle geriler. Ancak kalıcı tedavi için problama gereklidir. Kotowitz ve Welsh konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlu 427 hastanın 572 gözünde yaptığı retrospektif çalışmada 13 aydan önce uygulanan sonda sonucu başarının % 97 olduğunu bildirirken, 13 ay sonrasında yapılan girişimlerde başarı oranının yaşla azaldığını (13-18 ay arası % 76,4, 24 aydan sonra % 33,3 ) vurgulamışlardır. Buna karşın El-Mansoury ve arkadaşları 13 ay ve 7 yaş arası sondalama uygulanmış 138 vakayı değerlendiklerinde % 90’ından fazlasında yaşla ilişkisiz olarak % 90 başarı tespit etmişler. Diğer tartışmalar 8 aylıktan önce uygulanan sondanın çocuk henüz farkında olmadığından muayenehanede veya ayaktan hasta olarak hastahanede genel anestezisiz yapılabileceği yönündedir. Bu hem genel anestezi riskini, hem de hospitalizasyon masraflarını azalttığı için benimsenmektedir. Kushner ise genel anestezi riskinin yeni teknikler ve monitorizasyon yöntemleri nedeniyle eskisi kadar olmadığını belirtmektedir1. Ayrıca eğer erken uygulanan sondalardan % 70’inin aslında gereksiz olduğu ( spontan regresyon görüleceği ) ispatlanırsa masrafların eşitleneceğini vurgulamaktadır.


Kushner kendi serisinde 175 nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastasının birçoğuna 8 aylık olmadan sonda uygulamış. % 97 başarı bildirmiş1. Fakat daha sonraki bir yazısında genel anestezi altında sondalama konusunda yeterli deneyimi olmayan kişilerin muayenehanede genel anestezisiz sondalama yapmaması gerektiğini vurgulamış1. Movaghar ve arkadaşları21 inhalasyon anestezisinden daha ucuz ve daha hızlı bir yöntem olan intravenöz propofol ile sedasyon ile nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında sondalamayı önermişler. Kassoff ve Meyer ise muayenehane ortamında erken problama ve hastahanede geç problama ile arada fark olmaksızın % 99 başarı bildirmişler1. Her iki yaklaşımda da birkaç komplikasyonla karşılaşmışlar. Çalışmaları her iki yöntemle de başarı elde edilebileceğini belirtiyor. Bu yazar da 6 ay sırasında tüm sondalamanın muayenehanede yapılması sonrası daha fazla komplikasyon görüleceğini belirten Kushner ile aynı görüşü paylaşıyor. Sondalama konusunda deneyimsiz kişiler başta olmak üzere punktum ve kanalikül laserasyonları, yanlış sondalama ile pasaj oluşturmak gibi komplikasyonlardan uzak durmak için genel anestezi düşünülmelidir. Honavar ve arkadaşları 22birinci yaştan sonra da problamanın başarılı olacağı görüşünü savunuyorlar. Yirmidört ve 186 ay arası değişen yaşlardaki hastalarda olan dakriostenozun toplam 60 hastanın bir veya iki sondalama sonrasında % 80 oranında remisyona uğradığını rapor etmişler. Sondalamanın başarısızlığının olası nedenleri olarak; 36 ay üstü yaş, bilateral etkilenme, bir önceki problamanın başarısız olması, dilate lakrimal kese ve sabit obstrüksiyondan söz etmişler22. Chiesi ve arkadaşları23 da 1563 olgu ile yaptıkları araştırmaları sonucunda olguların üçte birinde 4-5. aylarda spontan veya basit topikal terapi ile gerileme elde etmişler. Zamanında ve yeterli tedavi ile gereksiz cerrahiden uzaklaştıklarını ve doğru yaşta (3-6 ay) sedasyonsuz yapılan sondalama ile %86 başarı bildirmişler. Fakat sondalamanın ileri yaşlarda uygulanmasının yanlış ilerletilme ihtimalini arttırdığını vurgulamışlardır23.

Sondalama ve İrrigasyon Nazolakrimal sistem sondalaması genel anestezi altında ideal olarak 12-15 aylar arasında yapılır. Prosedür eğer semptomlar çok ciddiyse daha erken yaşlarda uygulanabilir. Genel anestezi için nazal airway, laringeal maske, endotrakeal entübasyon kullanılmalıdır. Laringeal maske tercih edilmesinin nedeni burundan boya ve irrigasyon sonuçlarının görülmesini engellememesi ve silikon entübasyon uygulanması düşünüldüğünde sahanın kolayca kullanılabilmesine olanak vermesidir9. Çocuk uyuduğunda preoperatif muayenede punktumların olup olmadığı ve normal yerlerinde olup olmadıkları değerlendirilmelidir. Bunun için cerrahi luplar kullanılmalıdır. Üst punktum bir punktum dilatatörü kullanılarak dilate edilir. 0-00 Bowman probu punktumdan vertikal olarak kısa bir mesafe itilir ve daha sonra horizontal ve mediale ilerletilir. Bu anahtar manevra kapağı kenara çekmek için kullanılır ki prob içe ilerletildiğinde kapalı ve kanalikül sabit dursun. Bu yapılmasa kanalikül kıvrılabilir. Prob ucu lakrimal kemiğe, yani lakrimal kesenin iç duvarına yaslanır. Daha sonra proba vertikal olarak rotasyon yaptırılarak, yüze çevrilir. Probun yönü için birinci molar işaret alınır. Genel olarak direnç, kanalın alt ucunda ortaya çıkar ve hafif ve sabit bir prob basıncı ile


geçilir. Tipin nazal kavitede inferior meada olduğu burun deliklerinden lateral burun duvarına sokulan ikinci bir probla „metal-metal“ buluşması hissedilerek doğrulanabilir. Sondalama işleminde yanlış pasaj sıkça meydana gelmektedir24 . Yanlış pasaj, kısa zamanda tekrar tıkanmaya neden olur. Bu olasılığa karşılık olarak, sonda uygulaması yerine hava ensuflasyonunun, nazolakrimal kanalın lümenini takip etmesi ve aynı zamanda bir takım artıkları ileri iterek ince membranları yırtması, Kaşkaloğlu ve Haznedaroğlu25 tarafından öne sürülmüştür. Ayrıca hava kitlesinin mukozayı tahrip etmesi mümkün değildir. Açıklık fluorescein boya ile sisteme irrigasyon uygulanarak ve burundan boya aspire edilerek ispatlanabilir. Bazı cerrahlar aynı problama prosedürünü alt punktumdan da uygularlar. Birinci sondalamanın işe yaramaması durumunda ikinci bir sondalama gerekebilir. Alt konkanın inspeksiyonu ile nazal muayene yapılabilir 1. Eğer lateral burun duvarında sertlik hissediliyorsa tıkanıklık burada olabilir. O zaman konka kör uçlu Freer elevatörü, düz hemostat veya geniş bir prob kullanılarak septumdan kırılabilir. Konka fraktürü nazolakrimal kanalı germek suretiyle kanalın alt ucunun açılmasını temin eder, ayrıca burun lateral duvarına yaslanan alt konka kitlesini de kanalın ağzından uzaklaştırır6. Problama ve irrigasyon sonrası 1 ml. antibiyotik steroid solüsyonu her iki üst kanalikülden sisteme verilerek irrigasyon tekrarlanır9. İlk hafta süresince antibiyotik ve steroid damlaları günde 4 kez uygulanır. Hasta postoperatif 2 veya 3. haftada kontrole çağırılır9. Burns ve Kipioti18 konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonlarında uygulanan nonkomplike sondalama sonrası izlem periyotlarını değerlendirdikleri çalışmaları sonrasında rutin izlemin gerekli olmadığını saptamışlardır18. Postoperatif 3.ayda semptomların sebat ettiği hastalarda ise çocuğun yaşı, spontan rezolüsyon şansı, uygulanabilecek yöntemlerin olası komplikasyonları ve hasta ve ailesinin çocuğun bu durumundan etkilenme dereceleri göz önüne alınarak izleme devam edilmesi gerektiğini öngörmüşlerdir. Yağcı ve arkadaşları14 lakrimal problamanın, özellikle hipertrofik inferior turbinat ve inferior meatus stenozu gibi kötü prognoz beklentili hastalarda veya başarısız problama öyküsü olan vakalarda bikanaliküler silikon entübasyonla nazal endoskopik kontrol altında kombine edilmesini önermektedirler. Vakaların % 80’inde lakrimonazal kanal sonunda muköz plaklar bulduklarını ve 36 vakadan 35’inde bu plakların irrigasyon ile uzaklaştırıldığını bildirmişlerdir14. Ayrıca endoskopinin doğru pasajı oluşturmak için ve nazal mukozaya yapılabilecek travmaları önlemek için iyi bir araç olduğuna işaret etmişler. Şener ve arkadaşları da inferior meatusun proksimalinde stenoz olan zor vakalar, önceki başarısız girişim ve silikon tüp implantasyonu endikasyonu olan olgular için nazal endoskopinin yararlı olduğunu bildirmişler26-28.Bunun yanında nazal endoskopinin silikon tüp entübasyonuna göre daha başarılı sonuçlar getirmediğini rapor eden çalışmalar da vardır29. Sondalamanın başarısını etkileyen en önemli faktör artan yaş olmasına karşın bazen ilerlemiş yaşlarda da sonda ilk seçenek olabilir. Çünkü epifora frekansının fazla olması da sondalama başarısını düşüren nedenlerdendir ve sürekli epiforası olan çocuklara daha erken sondalama uygulanmalıdır30.


Lakrimal Kanalın Balonla Dilatasyonu 1989 yılında Becker ve Berry başarısız DCR sonrası koroner balon katater ile dilatasyonu önermişlerdir31. Daha sonraları, balon dilatasyonunu primer cerrahi yaklaşım tarzı olarak ele alan çalışmalar da literatürde yer bulmuştur32;33. Primer uygulamadaki başarısı, sonda uygulamasından farklı bulunmamış olan bu yöntemin başarısını değerlendirmek için daha uzun bir zaman gerekmektedir32.

Silikon Entübasyonu Sondalama ikinci kez de işe yaramazsa genel anestezi altında nazolakrimal sistemin silikon entübasyonu uygulanabilir. Tıkanmış kanalda geçici bir kanalın açık kalmasını temin eder. Bu yöntem konservatif görülmesine karşın özellikle çocuklarda travmatik olabilir. Bu yüzden bu işlem çok dikkatli uygulanmalıdır. Ayrıca bu teknik kemiksi obstrüksiyonlar söz konusu ise ve daha önce uygulanmış prosedürlere sekonder skar formasyonu varsa endike değildir. Crawford tarafından geliştirilen metodda iki paslanmaz çelik birleşik uçla sona eren silikon tüp uygulanır1. Teller fleksibldır ve serbest uçlarının sonlarında bir halka bulunur. Bir tel üst punktumdan diğeri ise alt punktumdan geçirilerek her ikisi de primer sondalama gibi buruna doğru yönlendirilir. Halkalı uçlar burun kavitesi lateral duvarından çengelli özel bir probla çekilir. (Crawford probing set, no.28-0185,Jed-Med,Clear water, FL) Çengelle halkayı tutmak için direkt görmek gerekmese de anatomiyi iyi bilmek gereklidir. Zor vakalarda probları yerleştirmek için nazal endoskopi gerekirse de bu çok nadirdir. Prob uygulamasını kolaylaştırmak için intra nazal % 4 kokain ve %0.05 oksimetazolin HCl uygulanarak nazal mukoza kontrakte edilebilir ve hemostaz sağlanabilir. Her iki tel de burun deliklerinden çıkartılır. Teller her iki silikondan kesilir ve tüpler birbirine tutturulur. İki tel bağlanıp buruna retrakte olması sağlanabilir. Bazı cerrahlar tüpleri güvenliğe almak için retinal bir sponge kullanarak buna sütüre ederler. Sponge inferior meatus altına yerleştirilir ve daha sonra çıkartmak için kolaylık sağlanır. Crawford tüpleri artık tüp lümeninde ipek bir sütürle beraber bulunmaktadır. Silikon tüp soyularak ipek bağlanır. Bu teknikte tüpler medial kantal alandan kesilerek ve geri çekilerek burundan müdahaleye gerek kalmaz. Bu yöntem özellikle küçük çocuklarda işe yarar ve ikinci genel anesteziden kurtulmayı sağlar. Mülner ve arkadaşları34 Ritleng set adında yeni bir entübasyon setini 19 kanaliküler laserasyon vakası ve 12 edinsel ve 7 konjenital stenozda % 90 başarı ile kullanmışlardır. L. Pe ve arkadaşları35 da 34 gözü ele alan çalışmalarında %94 başarı bildirmişlerdir. Ülkemizden Yazıcı ve arkadaşları36 da yaptıkları çalışma sonucunda Ritleng yönteminin çocuklarda silikon entübasyonu kolaylaştırdığını belirtmişlerdir.(Ritleng set içinde silikon tüp bulunan içi oyuk bir probdur ve pasaj oluşturmayı kolaylaştırır.) Postoperatif dönemde burun kanaması görülebileceği konusunda ebeveynler uyarılmalıdır. Yoğun kanama çok nadir olmasına karşın pediatrik yaş grubunda total kan volümünün az olması nedeniyle tehlikeli olabilir. Oksimetazolin nazal sprey, soğuk kompres, başın elevasyonu ve nazal tamponlar kanamayı minimuma indirir. Buna karşın kanama sebat ederse bir kulak-burun-boğaz uzmanı tarafından koterizasyon gerekebilir. Rutin olarak ilk günlerde antibiotikli pomadlar günde 2 kez uygulanır. Daha sonraki günlerde sadece gece yatarken olmak üzere günde 1 keze düşürülür. Hastalar postoperatif 1. haftada ve eğer ek bir problem yoksa birkaç hafta sonra tekrar kontrole çağırılır. Tüp yerinde durduğu sürece her 2-3 ayda bir hasta görülmelidir9.


Tüpü güvenliğe almak için hangi metot kullanılırsa kullanılsın medial kantal alanda lupun gerginliğine dikkat edilmelidir. Korneaya teması önleyecek kadar gergin, kanalikül hasarı yaratmayacak kadar gevşek olmalıdır. Silikon entübasyonu punktum veya kanaliküllerde granülom oluşumuna neden olabilir. Bu durumda basit eksizyon ve koterizasyon uygulanır9. Birçok cerrah -epiforanın geçmesi 6 hafta sonrasında rapor edilmiş olsa da-tüpü 6-12 ay yerinde tutmayı tercih ederler1;20. İki yaşından küçük çocuklarda 6 ay, 2 yaş üstündekilerde 1 yıla kadar önerilmektedir9. Fakat Miglori ve arkadaşları37 silikon tüplerin bu kadar uzun süre kalmasının hem gereksiz hem de granulom formasyonu, korneal erozyon, punktum ve kanalikül hasarı gibi komplikasyonların oluşumunu arttırıcı olduğunu ve 6 hafta sonra silikon tüplerini çektikleri toplam 39 hastanın tamamında epiforanın ve dakriosistit belirtilerinin geçtiğini göstermişlerdir. Küçük çocuklarda silikon tüpün çekilmesi için genel anestezi gerekir. Nadiren iyi koopere olabilen bir çocukta yetişkinlerde olduğu gibi tüp anestezisiz çekilebilir.

Dakriosistorinostomi Lakrimal kese veya nazolakrimal kanal tıkanıklığında önerilir. Cerrahinin amacı kese duvarı ile burun mukozasını anastomozlaştırarak yeni bir pasaj oluşturmaktır. 1908 yılında Toti, nazolakrimal kanal tıkanıklığı için mukozal fleplerin kullanılmadığı ilk DCR operasyonunu yapmıştır. 1921’de Dupuy-Dutemps ve Bourguet ise nazal mukoza ve lakrimal kese fleplerinin karşılıklı sütüre edildiği yeni bir DCR ameliyatı tarif etmiş, bundan sonra başarı oranı dramatik olarak artmıştır38. Günümüzde DCR operasyonlarının birçok modifikasyonları yapılmaktadır 39-41( Dupuy-Dutemps-Bourguet, Viers, Kinosian, Pico). DCR endikasyonları; multipl(üç) başarısız sondalama girişimi, 18 aydan sonra başarısız sondalama, nazolakrimal kanalın darlığına bağlı başarısız sondalama, başarısız intübasyon, nazolakrimal kanalın bulunmaması olarak belirlenmiştir42. Bunu yanı sıra imperfore membranlı distal kanal tıkanıklıkları da muhtemelen DCR gerektirecektir42. DCR yüz kemik gelişimi ve skar doku gelişimi aşırılığından dolayı çocuklarda adultlarda olduğundan daha az başarılıdır. Buna rağmen Nowinski ve arkadaşları 17 yaş altında uyguladıkları DCR’lerde % 83, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında % 88 başarı bildirmişlerdir1. Yine bazı yazarlar erken uygulanan DCR sonrasında herhangi bir gelişme problemi olmadığını belirtiyorlar9. Yetişkinlerde infratrochlear siniri bloke ederek lokal anestezi ile yapılabilmesine karşın çocuklarda genel anestezi altında yapılmalıdır. Operasyon sırasında kanama kontrolü açısından kontrollü hipotansiyon hedeflenir. Ayrıca orta meaya uygulanan oksimetazolin veya %4’lük kokain nazal mukozanın kasılmasını ve hemorajinin azalmasını sağlar. Ameliyat masasının başını 30 derece kaldırmak ve hastanın ayaklarına aşağı seviyede pozisyon vermek de kanama kontrolünde etkilidir. Genel anestezi süresince respiratuar keseye pozitif basınç uygulanması da operasyon alanında venöz dönüşü azaltır9. Eksternal Dakriosistorinostomi: Operasyonun amacı drenajı engelleyen kese ötesi obstrüksiyonlarda nazal kavite ile lakrimal kese arasında geniş bir anastomoz oluşturmaktır. Silikon entübasyonu ve sondanın başarısız olduğu çocuklarda, kanaliküllerin patent olduğu nazolakrimal kanal tıkanıklıkları, fibrozis ve kese duvarında yapışıklıklar nedeniyle kronik dakriosistit ve mukoselde uygulanır. Küçük çocuklar 18 aylık olana dek cerrahi genellikle ertelenir. Ancak infant rekürren infeksiyon problemi ile geliyorsa DCR her yaşta uygulanabilir. Çocuklarda operasyon sıklıkla 3-5 yaşından sonra uygulanır.


Klasik DCR: Anestezi ve buruna tampon konulmasından sonra cilt kesisi ve derin disseksiyonu takiben mediyal kantal tendon sütüre edilerek periost ile birlikte nazal kemikten ayrılır. Kese krista lakrimalis posteriora kadar lakrimal fossadan ayrılır. Kemik rondel çıkarılır, kese ve burun mukoza insizyonu yapıldıktan sonra sırası ile posterior ve anterior flepler absorbabl sütürler ile sütüre edilir. Cilt altı ve cilt kapatılır. Komplikasyonları:Peroperatif kornea abrazyonu, hemoraji, mukozal flep kayıpları,kanalikül hasarı, sütürasyon hatalarıdır. Postoperatif komplikasyonlar ise epistaksis, infeksiyon, ciltte kötü skarlaşma, burun septumunda yapışıklıklar, rinostomi alanının tıkanmasıdır6. • Konjonktivadakriosistorinostomi: Kanaliküler darlıklarda, DCR operasyonu esnasında kanalikül hasarı düşünülüyorsa veya küçük kontrakte skarlaşmış keselerde DCR operasyonu tüp ile kombine edilebilir. Hem üst hem alt kanalikül ciddi olarak tıkandığında, lakrimal pompa sisteminin tam paralizisinde kanaliküllerin her ikisi de yoksa veya oblitere ise konjonktivadakriosistorinostomi uygulanır. Bu işlem lakrimal drenaj sisteminin komple by-pass’ıdır. Ameliyatın esası karunkülden anterior ve posterior flepler arasına koyulan pyrex bir tüp( Lester Jones tüpü )ile konjonktivayla nazal mukoza arasında yeni bir drenaj yolu oluşturmaktır6;8. • Kanalikülodakriosistostomi: En az 8 mm. alt kanalikülün bulunduğu bileşik kanalikül ve kese girişi tıkanıklıklarında uygulanır. Bileşik kanaliküldeki fibröz tıkanıklık eksize edilir, sağlam alt kanalikül keseye ağızlaştırılır. Alt kanalikülden buruna kadar sistem entübe edilir6. • Kanalikülodakriosistorinostomi: Bileşik kanalikülün fibröz tıkanıklıklarında uygulanır. Kemik rondel çıkarılıp arka flepler sütüre edildikten sonra fibröz doku eksize edilir. Kesenin ön duvarına ağızlaştırıldıktan sonra bikanaliküler silikon tüp buruna dek entübe edilir6.

Endonazal laser DCR: 1893 yılında Caldwell tarafından ilk internal DCR tekniği ele alınmıştır ve bu yaklaşım da elde edilen başarı yaklaşık olarak eksternal yaklaşımda elde edilene yakın olarak izlenmiştir.38 Buna rağmen 1990’da endonazal lazer uygulanmaya başlayana dek bu teknik pek rağbet görmemiştir9. Cilt skarı ve lakrimal pompa hasarı oluşmaması, medial kantal ligamentin zedelenmemesi, iyi hemostazis sağlanması, operasyon sahasının iyi aydınlatılarak görüntülenmesi ve azalmış perioperatif morbidite gibi avantajlarının yanı sıra çalışma sahası dar olup, teknik zorlukları vardır, daha pahalı cihazlar


ve malzemeler gerektirmektedir ve birçok cerrah bu tekniği genel anestezi altında uygulamaktadırlar43. Anesteziyi takiben burun içinden fossa lakrimalis seviyesinde argon mavi-yeşil laser ile kemik ve kese ön duvarı rezeksiyonu yapılır6. Buna ek olarak kanaliküllerden keseye kadar uzatılan bir fiberoptik alet ile osteotomi bölgesinin görülmesi sağlanır. Komplikasyonlar endoskopik sinüs cerrahisinde karşılaşılan komplikasyonlara benzemektedir. Bunlar; kanama, orbital zedelenme, intrakranial hasar, lakrimal kanal fibrozisi, skar dokusu ile beraber restenoz ve sineşiler şeklinde sayılabilir. Bu komplikasyonları en aza indirmek amacıyla endoskopik transnazal dakriyosistorinostomi uygulayan cerrahlar tarafından, endoskopik anatominin ayrıntılı olarak bilinmesi gerekmektedir38. İrlanda’dan Doyle ve arkadaşları44 sondalama ve silikon tüp entübasyonuna rağmen şikayetleri devam eden 6 olguya uyguladıkları laser DCR sonrasında 3-8 ay sonunda rekürrens saptamışlar ve bu tekniğin çocuklarda başarılı olmadığını vurgulamışlardır. Endonazal tekniğin eksternal tekniğe oranla avantajları ve sınırlamaları hasta ve hasta yakınlarına anlatılmalı ve fikirleri alınmalıdır.43

Dakriosistorinostomi Revizyonu Geçmişte başarısız bir DCR sonrası lakrimal probla dilatasyon, kas hook’u ile intranazal dilatasyon, pasajın bıçak veya trephine ile açılması veya genişletilmesi gibi birçok metodlar tanımlanmıştır. DCR revizyonu gereken hastalarda endoskopik laser enstrumantasyonu özellikle işe yarar görünmektedir.

KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Wagner RS. Management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Pediatr Ann 2001;30:481-8. American academy of ophthalmology staff. Orbit, eyelids and lacrimal system. Vol. 7. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 1996. Apaydın C. Anatomi. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 1. Gözüm N. Lakrimal sistem. In: Sezen F (çeviri editörü), ed. Göz hastalıkları el kitabı - Atlas, 1 ed. Ankara: Palme Yayıncılık, 2001; chap. 3. Ovalı T. Fizyoloji. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 3. Duman S. Lakrimal sistem hastalıkları. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 20. Güllülü G. Embriyoloji. In: Aydın P, Akova YA, eds. Temel Göz Hastalıkları, 1 ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001; chap. 2. Kanski JJ. Disorders of the lacrimal drainage system. In: Kanski JJ, ed. Clinical Ophthalmology, 4 ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1999; chap. 2. Robb RM. Surgical Management of Congenital Obstruction of the Lacrimal Collecting System. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's Ophthalmology, CD-ROM ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002; chap. 105.


10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27.

Yemişci M, Saygı S. Partial agenesis of the corpus callosum with partial seizures and bilateral congenital lacrimal duct atresia. Eur J Peditarics 2001;160:67-8. Zilelioglu G, Ugurbas SH. Konjenital lakrimal fistüller. MN Ophthalmol 2000;7:170-2. Vanzieleghem BD, Lemmerling MM, Vermeersch HF, et al. Imaging studies in the diagnostic workup of neonatal nasal obstruction. J Comput Assist Tomogr 2001;25:540-9. Roy D, Guevara N, Santini J, Castillo L. Endoscopic marsupialization of congenital nasolacrimal duct cyst with dacryocoele. Clin Otolaryngol 2002;27:167-70. Yagci A, Karci B, Ergezen F. Probing and bicanalicular silicone tube intubation under nasal endoscopy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:58-61. Ugurbas SH, Zilelioglu G, Saatci M. Otolaryngological findings in congenital nasolacrimal duct obstruction and implications for prognosis. Br J Ophthalmol 2000;84:917-8. Hosemann W, Gode U, Wigand ME. Indications, technique and results of endonasal endoscopic ethmoidectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 1993;47:73-83. Mondino BJ, Brown SI. Hereditary congenital alacrima. Arch Ophthalmol 1976;94:1478-84. Burns SJ, Kipioti A. Follow-up after probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001;38:163-5. Kuchar A, Lukas J, Steinkogler FJ. Bacteriology and antibiotic therapy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:694-8. Tan AD, Rubin PA, Sutula FC, Remulla HD. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Int Ophthalmol Clin 2001;41:57-69. Movaghar M, Kodsi S, Merola C, Doyle J. Probing for nasolacrimal duct obstruction with intravenous propofol sedation. J AAPOS 2000;4:179-82. Honavar SG, Prakash VE, Rao GN. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older children. Am J Ophthalmol 2000;130:42-8. Chiesi C, Guerra R, Longanesi L, et al. Congenital nasolacrimal duct obstruction: therapeutic management. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:326-30. Sevel D. Insufflation treatment of occluded nasolacrimal apparatus in the child. Ophthalmology 1982;89:329-34. Kaşkaloğlu S, Haznedaroğlu G. Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklıklarında hava ensuflasyonu. In: Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G, Menteş J, eds. XXI. Ulusal Oftalmoloji Kongresi Bülteni. İzmir: Karınca Matbaacılık, 1987. Choi WC, Kim KS, Park TK, Chung CS. Intranasal endoscopic diagnosis and treatment in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:288-92. MacEwen CJ, Young JD, Barras CW, et al. Value of nasal endoscopy and probing in the diagnosis and management of children with congenital epiphora. Br J Ophthalmol 2001;85:314-8.


28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

40.

41. 42. 43. 44.

Sener EC, Onerci M. Reappraisal of probing of the congenital obstruction of the nasolacrimal system: is nasal endoscopy essential? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58:65-8. Gardiner JA, Forte V, Pashby RC, Levin AV. The role of nasal endoscopy in repeat pediatric nasolacrimal duct probings. J AAPOS 2001;5:148-52. Mannor GE, Rose GE, Frimpong-Ansah K, Ezra E. Factors affecting the success of nasolacrimal duct probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1999;127:616-7. Becker BB, Berry FD, Koller H. Balloon catheter dilatation for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1996;121:304-9. Gunton KB, Chung CW, Schnall BM, et al. Comparison of balloon dacryocystoplasty to probing as the primary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 2001;5:139-42. Tao S, Meyer DR, Simon JW, Zobal-Ratner J. Success of balloon catheter dilatation as a primary or secondary procedure for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 2002;109:2108-11. Mullner K. Ritleng intubation set: a new system for lacrimal pathway intubation. Ophthalmologica 2000;214:237-9. Pe MR, Langford JD, Linberg JV, et al. Ritleng intubation system for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol 1998;116:387-91. Yazıcı B, Salkaya M, Özmen A, Ertürk H. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında Ritleng yöntemiyle silikon entübasyon. T Klin Oftalmoloji 2002;11:86-92. Migliori ME, Putterman AM. Silicone intubation for the treatment of congenital lacrimal duct obstruction: successful results removing the tubes after six weeks. Ophthalmology 1988;95:792-5. Fişenk F, Apaydın C, Oğuz N. Endoskopik transnazal dakriyosistorinostomide bazı önemli anatomik uzaklıklar. MN Ophthalmol 2000;7:382-4. Pamukçu K, Haznedaroğlu G, Andaç K, et al. Kese içi tüp implantı ile dakriosistorinostomi ameliyat sonuçları. In: Gücükoğlu A, Soylu T, eds. XIX. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni. Istanbul: Matbaa Tekn Basımevi, 1985. Kaşkaloğlu M, Haznedaroğlu G. Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklıklarında hava ensuflasyonu. In: Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G, Menteş J, eds. XXI. Ulusal Oftalmoloji Kongresi Bülteni. İzmir: Karınca Matbaacılık, 1987. Duffy MT. Advances in lacrimal surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:3526. O'Donnell BA, Adenis JP, Linberg JV, et al. The failed probing. Clin Experiment Ophthalmol 2001;29:276-80. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, et al. Endonasal dacryocystorhinostomy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:2369-77. Doyle A, Russell J, O'Keefe M. Paediatric laser DCR. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:204-5.

/NLK(1)  

http://www.todnet.org/toddata/seminerler/NLK(1).doc