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mensuel septembre 2009 n째 80


SOMMAIRE 5

L’EVENEMENT

La cartographie de notre démographie est en ligne L’ACTUALITE

07 Nomination Le résultat des élections professionnelles et des scrutins de deux Ordres de santé

12 Déontologie L’histoire de Mme X, soignée en Hongrie par un escroc

08 Exercice illégal Un prothésiste condamné à trois ans de prison avec sursis

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DOSSIER

Tout ce qu’il faut savoir sur la loi HPST

JURIDIQUE Assurance maladie La lutte contre le refus de soins aux CMUistes est engagée

14 Sécurité des soins Les amalgames vus par l’assurance maladie

16 Sécurité sanitaire 10 Communiqué Publication juridique Union des mutuelles de Bretagne

11 Répertoire partagé des professionnels de santé Le RPPS, outil de vérification des prescription de stupéfiants

Retrait du Di-antalvic et équivalents : une enquête de l’Afssaps auprès des chirurgiens-dentistes

17 Enquête Impact du retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol sur les pratiques professionnelles des chirurgiens-dentistes

La Lettre No 80 – Septembre 2009 Directeur de la publication : Christian Couzinou Ordre national des chirurgiens-dentistes 22, rue Emile-Ménier – BP 2016 – 75761 Paris Cedex 16 Tél. : 01 44 34 78 80 – Fax : 01 47 04 36 55 www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr Conception et réalisation : Texto Editions – Tél. : 01 58 30 70 15 Rédaction : Christophe Brunet, Sébastien Nardot Maquette : Guillaume Hiblot Secrétariat de rédaction : Corinne Albert Illustration de couverture : Ewa Biéjat Illustrations intérieures : Grégoire Vallancien Photos : Fotolia : pp. 1, 11, 21, 25, 28, 32. S. Nardot : pp. 3, 29, 43. Imprimerie : SIEP Tous les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs Dépôt légal à parution ISSN n° 12876844

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NGAP Les radios liées à des actes en implantologie peuvent être cotés

Cour de cassation Collaboration libérale : attention aux employeurs qui s’ignorent !

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PARCOURS

Rock’n roll attitude


EDITORIAL Démagogie

S

erions-nous devenus des biomécaniciens de la bouche ? De simples poseurs de métal exerçant notre office avec pour seule obsession le coefficient de rentabilité de nos prestations ? On le dirait bien puisque la loi HPST nous donne désormais l’obligation d’informer les patients sur la facture

appliquée par le laboratoire de prothèse. Comme si notre pratique médicale, s’agissant des actes prothétiques, consistait à commander du métal puis à le mettre en bouche comme un simple Lego ! Exit la réflexion diagnostique et l’élaboration du plan de traitement. Exit les gestes techniques soutenus par une réflexion cohérente qui composent cet acte global et complexe, du plan de traitement à la pose et à l’adaptation de la prothèse dentaire – sans oublier la gestion des complications.

Christian Couzinou Président du Conseil national

Quelle mouche a donc piqué les parlementaires en votant cette disposition superflue puisqu’un devis est déjà délivré en amont au patient ? N’aurait-il pas mieux valu travailler sur l’amélioration du processus d’information lié à la sécurité et à la traçabilité de ces dispositifs sur mesure ? Nos parlementaires ont-ils agi par démagogie ou par méconnaissance de ce que recouvre la pratique de l’art dentaire ? En même temps que l’Ordre va peser sur la rédaction des textes d’application de cette très discutable mesure, il va également entamer une réflexion afin que les décideurs soient enfin informés sur la réalité de notre pratique. Le temps presse. Nous devons dissiper les clichés qui persistent sur l’image du chirurgien-dentiste. Vite.

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BREVES Grippe A/H1N1 : l’information en temps réel sur le Web Les pouvoirs publics et les agences de santé réservent depuis plusieurs semaines des pages ad hoc de leur site Internet aux différentes questions que pose aux professionnels de santé la pandémie de grippe A/H1N1. En lien avec les pouvoirs publics, le Conseil national de l’Ordre suit cette actualité de près. Dans un souci d’efficacité, il réagira à cette actualité en temps réel en mettant en ligne sur son site Internet www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr les informations urgentes destinées aux praticiens et en proposant des liens directs avec les sites des pouvoirs publics. Les praticiens peuvent d’ores et déjà consulter les sites suivants : www.invs.sante.fr www.sante-sports.gouv.fr/ www.inpes.sante.fr/ www.who.int/fr/

CARNET Distinctions honorifiques Ordre national de la Légion d’honneur Au grade de chevalier Anne Claisse, maître de conférences des universités-praticienne hospitalière ; 36 ans de services civils. Claude Séverin, ancien président d’université, ancien président de l’Académie nationale de chirurgie dentaire ; 44 ans de services civils et militaires. Ordre national du Mérite Au grade de chevalier Pierre Lafforgue, ancien professeur des universités, chirurgien-dentiste, ancien doyen de faculté ; 44 ans d’activités professionnelles. Le Conseil national leur adresse ses félicitations les plus vives

Décès Le conseil départemental de l’Ordre du Loiret a la douleur de vous informer du décès de Jacques Robinet survenu le 10 août dernier. Président du conseil de l’Ordre du Loiret de 1980 à 1988, Jacques Robinet laissera le souvenir d’un homme engagé au service de sa profession. Outre ses responsabilités ordinales et syndicales, il était un passionné de prévention. Il avait participé à la création de l’UFSBD. Colonel de réserve, chirurgien-dentiste en chef, il avait présidé la fédération nationale des chirurgiens-dentistes de réserve. Il avait été élevé au grade d’officier à l’ordre national du mérite. Adjoint au maire de Neuville-aux-Bois, Jacques trouvait aussi le temps d’être un sportif accompli. Sa droiture, son dévouement, son souci de l’image du praticien et sa confraternité resteront dans nos mémoires. A sa famille, à ses proches, le conseil départemental du Loiret, auquel s’associe le Conseil national, présente ses plus vives condoléances.

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(re)Certification HON pour www.ordrechirurgiensdentistes.fr Pour la deuxième année consécutive, le site Internet de l’Ordre vient de recevoir la certification HONcode (Health on the Net). Dès la création de son nouveau site, le Conseil national s’est associé à la démarche de la Haute autorité de santé (HAS), qui a mandaté la fondation Health on the Net (Hon) pour la certification des sites consacrés à la santé et hébergés en France.

Le bus dentaire recrute son coordinateur Créée afin de proposer des soins dentaires gratuits aux patients en situation de précarité et les orienter vers les services sociaux aptes à rétablir leurs droits, la structure ambulatoire du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes recrute des praticiens volontaires, mais également son coordinateur. Les candidatures sont à adresser à : Association du Bus social dentaire – 22, rue EmileMénier – 75116 Paris.


LEVENEMENT ’

Internet

La cartographie de notre démographie est en ligne En accès libre depuis la page d’accueil du site www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr, une nouvelle rubrique « Démographie professionnelle » propose plusieurs cartes rassemblant les principaux indicateurs de notre démographie.

L

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e site Internet de l’Ordre des chirurgiens-dentistes a été doté, pendant l’été, d’une toute nouvelle fonctionnalité pratique et informative, destiné à tous, praticiens, grand public et partenaires institutionnels. Désormais, il est pos-

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L EVENEMENT ’

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sible de consulter en ligne une série de cartes de France contenant, département par département, toutes les informations relatives à la démographie professionnelle des chirurgiens-dentistes. Nombre de praticiens en exercice pour 100 000 habitants, pourcentage des praticiens libéraux, chirurgiens-dentistes âgés de plus de 65 ans, taux de féminisation, nombre de praticiens spécialistes en orthopédie dento-faciale (ODF)… cette cartographie animée, mise en ligne par le Conseil national des chirurgiens-dentistes à partir des données statistiques de la base ordinale, reprend les principaux indicateurs de la démographie professionnelle des praticiens de l’art dentaire. CONSULTATION PAR DÉPARTEMENT ET THÉMATIQUE L’accès à ces informations peut suivre deux modes d’utilisation : • La consultation par carte générale. Dans cette situation, en cliquant sur un département quel qu’il soit (France métropolitaine, Dom-Tom ou Corse), l’internaute obtiendra une fiche de détail des informations démographique du département sélectionné. En cliquant par exemple sur la Haute-Savoie (74), il découvre, en un coup d’œil, que 532 praticiens sont en exercice dans le département dont 485 dans le cadre d’un exercice libéral (91 %) pour une population (recensée en 2006) de 696 255 habitants, soit un ratio d’un prati-

cien pour 76 habitants. Dans le département, le nombre de spécialistes est de 25, le taux de féminisation atteint 34 % et l’âge moyen des praticiens s’élève à 48 ans. Dernière information disponible : la part des chirurgiens-dentistes âgés de 65 ans et plus qui représente, en l’occurrence, 3 %. • La consultation par carte thématique. Cinq cartes sont disponibles qui permettent, en fonction d’un thème donné (nombre de chirurgiens-dentistes en exercice pour 100 000 habitants, part des libéraux, part des spécialistes en ODF, taux de féminisation, part des praticiens âgés de plus de 65 ans),

Un accès réservé aux ordinaux La carte mise en ligne par le Conseil national comporte un accès strictement réservé

aux élus ordinaux dans le cadre de leur mission de gestion des données. Par conséquent,

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et comme son nom l’indique, le lien « Accès privé » n’est pas ouvert à la consultation publique…

de disposer d’une vision synthétique et globale, grâce à un système de couleurs, des écarts entre les départements. Pour affiner sa recherche, à tout moment, l’internaute peut cliquer sur une icône lui indiquant les chiffres nationaux des différents indicateurs. Précisons que cette nouvelle fonctionnalité est accessible à tous les internautes et qu’elle sera mise à jour très régulièrement, à partir des données ordinales s’agissant des informations professionnelles et des données issues du recensement en ce qui concerne les informations générales (comme le nombre d’habitants par département, par exemple). Cette nouvelle rubrique est accessible depuis la page d’accueil du site, dans la rubrique « Informations professionnelles », sous l’onglet « Démographie professionnelle ». A l’heure où notre démographie professionnelle devient de plus en plus préoccupante, cet outil de veille n’en apparaît que plus nécessaire.


ACTUALITE Organismes professionnels

Le résultat des élections professionnelles et des scrutins de deux Ordres de santé Le Conseil national de l’Ordre félicite les nouveaux élus des structures professionnelles et ordinales. LE NOUVEAU BUREAU DE LA CARCDSF Président : Guy Morel Vice-président : Jean-Claude Templier Vice-président : Pierre Vinchon Vice-présidente : Bénédicte Jouffroy Secrétaire général : Franck Lefèvre Trésorière : Marie-Louise Le Dréau-Lahais Secrétaire général adjoint : Alain Zati Trésorier adjoint : Pierre Escolle

LE NOUVEAU BUREAU DE LA CNSD Président : Roland L’Herron Secrétaire générale : Catherine Mojaïsky Première vice-présidente : Marie-Françoise Gondard-Argenti Deuxième vice-président : Thierry Soulié Trésorier général : Michel Bergougnoux Secrétaires généraux adjoints : Michel Sévalle, Rémi Marchand Trésorier général adjoint : Jean-Pierre Bonneville

LE NOUVEAU BUREAU DE L’UJCD Président : Jean-Marc Preynat Secrétaire général : Philippe Denoyelle Trésorier : Guy Sola Directeur de la communication : Stéphane Diaz Vice-présidents : Annie Loiuvel, Jean-Denis Roche Secrétaires généraux adjoints : Janig Bruchier, Gilbert Martinez, Olivier Mège Trésorière adjointe : Nadine Alvarez

LE NOUVEAU BUREAU DE L’ORDRE NATIONAL DES PHARMACIENS Présidente : Isabelle Adenot Vice-président : François Trivin Trésorier : Yves Trouillet Membres du bureau : Patrick Fortuit, M. le doyen Jean-Pierre Fouchet, Alain Gillet

LE NOUVEAU BUREAU DE L’ORDRE NATIONAL DES MÉDECINS Président : Dr Michel Legmann Secrétaire général : Dr Walter Vorhauer Trésorier : Dr Jean-Marie Colson Vice-présidents : Dr Irène Kahn-Bensaude, Dr Xavier Deau, Dr Jean Lebrat, Dr Jacques Lucas Présidents de section : Ethique et Déontologie : Dr Piernick Cressard Exercice professionnel : Dr André Deseur Formation et compétences médicales : Dr Robert Nicodeme Santé publique : Dr Patrick Romestaing Délégué général aux relations internes : Dr Patrick Bouet Délégué général aux affaires européennes : Dr Francis Montane Secrétaires généraux adjoints : Dr Jackie Ahr, Dr Michel Fillol, Dr Pierre Jouan

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ACTUALITE Exercice illégal

Un prothésiste condamné à trois ans de prison avec sursis La cour d’appel d’Aix-en-Provence a confirmé la condamnation d’un prothésiste dentaire qui procédait à des prises d’empreinte et effectuait du travail en bouche.

«L

e prothésiste dentaire, technicien de laboratoire dentaire, doit se limiter à l’exécution de la partie mécanique des travaux sans contact direct avec le patient. » Voilà en substance la conclusion de la cour d’appel d’Aix-en-Provence, qui a confirmé, en avril dernier, la condamnation d’un prothésiste dentaire pour exercice illégal de l’art dentaire, dans un jugement rendu le 15 avril dernier. Ce pro-

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thésiste n’hésitait pas à recevoir des patients dans son laboratoire ou à se rendre à leur domicile pour prendre des empreintes, poser les appareils dentaires, effectuer des essais et un travail en bouche ou encore réparer les appareils défectueux. Autant d’activités relevant du monopole des chirurgiens-dentistes, qu’il n’aurait pas dû pratiquer. Alerté par des patients, le conseil départemental des AlpesMaritimes avait saisi la justice et


ACTUALITE

qu’un suivi et une surveillance du patient. Enfin, ce type d’acte délicat peut engager la responsabilité civile professionnelle du praticien. »

s’était constitué partie civile contre ce prothésiste bien peu scrupuleux. Dans sa plainte, le conseil départemental rappelait que « seul le chirurgien-dentiste est habilité à poser un diagnostic afin de concevoir un traitement prothétique adapté à chaque patient. Il lui incombe ensuite d’assurer le traitement de la cavité buccale avant pose de la prothèse. Cette pose de la prothèse est une opération délicate qui nécessite des essais et des ajustements ainsi

« UN TRAVAIL DE MAÇON » Qui plus est, le conseil départemental soulignait la nécessité de mettre le prothésiste hors d’état de nuire « dans l’intérêt même des patients, en raison des risques inhérents aux pratiques d’exercice illégal de la profession de chirurgien-dentiste ». Car, parallèlement à cette action du conseil départemental, une plainte avait été déposée par plusieurs « clients » du prothésiste. Prise d’empreinte à domicile, réparation de prothèse, vente d’appareillage dentaire inadapté, pour certains plaignants, « le prothésiste avait fait un travail de maçon ». Ce n’est pas tout : l’enquête avait permis d’apprendre que le prévenu « travaillait au noir », « établissait de fausses factures » et « s’était montré menaçant et violent » à l’encontre d’une consœur exerçant dans un cabinet jouxtant son laboratoire de prothèse. Sentant le vent du boulet, en 1998, il avait cessé ses activités délictueuses pour devenir fleuriste… avant de partir s’installer en Martinique.

Le prévenu travaillait au noir, établissait de fausses factures et s’était montré violent à l’encontre d’une consœur exerçant dans un cabinet jouxtant son laboratoire de prothèse.

Mais le mal était déjà fait et la marche en avant de la justice amorcée. En 2004, le tribunal correctionnel de Nice le condamnait. Et tout aurait pu s’arrêter là. Mais le prothésiste touche-à-tout a décidé de faire appel avec une défense surréaliste affirmant être simplement allé chercher de vieilles empreintes chez sa cliente et non en prendre de nouvelles : « Les termes “prendre des empreintes dentaires” exprimaient en réalité le fait d’aller chercher les empreintes chez la cliente » expliquait-il ainsi dans le cadre du jugement d’appel. Evidemment, les magistrats de la cour d’appel ne se sont pas laissé abuser par cette pirouette linguistique. Ils ont considéré que l’expression « prendre des empreintes » signifiait bien « réaliser la prise d’empreintes dentaires » et ont confirmé la condamnation en première instance de l’individu : trois mois d’emprisonnement avec sursis et une amende délictuelle de 10 000 euros. Fermement engagé contre l’exercice illégal, quelles qu’en soient les formes, et soucieux de la sécurité des patients, le Conseil national est évidemment satisfait de cette condamnation.

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ACTUALITE Communiqué

Publication juridique : Union des mutuelles de Bretagne Par jugement du 12 mai 2009, le tribunal de grande instance de Quimper a jugé notamment : • que le centre dentaire géré par L’UNION DES MUTUELLES DE BRETAGNE à ERGUEGABERIC est […] soumis aux règles déontologiques applicables en matière d’exercice de l’art dentaire ; • que dès lors qu’elle renseigne uniquement sur la nature de l’activité exercée dans les locaux, l’identité de la structure qui la gère, ce qui implique d’indiquer son caractère mutualiste, les coordonnées et les horaires d’ouverture du centre dentaire, aucune de ces inscriptions ne constitue une indication publicitaire et/ou commerciale tombant sous le coup des dispositions précédemment rappelées ; • que le fait pour une structure mutualiste d’informer ses seuls adhérents de l’ouverture et de la mise à disposition d’un nouveau service présenté comme performant dans un courrier en précisant les horaires d’ouverture ne peut être assimilé à la publicité illicite dénoncée par les requérants ;

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• que l’article paru le 31 mai 2008 dans le journal LE TELEGRAMME à l’occasion de l’ouverture du centre dentaire dans lequel le directeur adjoint des MUTUELLES DE BRETAGNE met en avant le coût de l’investissement, la qualité des soignants et des équipements du centre, dont l’article rappelle in fine l’adresse et les horaires d’ouverture, excède la simple information autorisée du public et constitue une publicité prohibée par les dispositions précédemment rappelées ; • qu’il en est de même des informations diffusées par l’UNION DES MUTUELLES DE BRETAGNE sur son site Internet accessible à tous, et qui invite ceux qui le consultent « comme 30 000 patients soignés tous les ans dans cinq centres dentaires des MUTUELLES DE BRETAGNE à bénéficier du meilleur prix, du professionnalisme de nos équipes et du matériel le plus récent et le plus performant » avant de développer le contenu de la charte de qualité de chaque centre dentaire ;

• qu’en conséquence, le tribunal a : • ordonné à l’UNION DES MUTUELLES DE BRETAGNE de mettre en conformité les contenus de son site Internet avec les règles posées par le Code de déontologie des chirurgiens-dentistes interdisant le recours à la publicité dans le délai de deux mois à compter de la signification de la présente décision sous astreinte de 500 euros par jour de retard […] ; • ordonné la publication du présent jugement par extrait dans le BULLETIN OFFICIEL du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes et le journal LE TELEGRAMME aux frais de l’UNION DES MUTUELLES DE BRETA GNE, sans que le coût de chaque insertion puisse excéder 1 000 euros […] ; • condamné l’UNION DES MUTUELLES DE BRETAGNE à payer à chacun des requérants la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du CPC ; • débouté les parties de leurs autres demandes.


ACTUALITE Répertoire partagé des professionnels de santé

Le RPPS, outil de vérification des prescriptions de stupéfiants Tout professionnel de santé prescrivant des médicaments classés comme stupéfiants devra vérifier que les éventuels autres prescripteurs de ces médicaments sont dûment inscrits au RPPS.

P

aru au Journal officiel du 18 juin dernier, un arrêté vient de prévoir une nouvelle utilisation du Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) par les praticiens. Cet arrêté qui porte sur les « spécifications techniques des ordonnances sécurisées » établit en effet la conduite à adopter par le professionnel de santé dans le cas des ordonnances dites sécurisées, à savoir pour la prescription de produits stupéfiants ou apparentés. Précisons que la sécurisation des ordonnances sécurisées n’est pas chose nouvelle. L’article R. 5132-5 du Code de la santé publique stipule ainsi que : « La prescription ainsi que toute commande à usage professionnel de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine ou de médicaments destinés à la médecine vétérinaire, classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, est rédigée sur une ordonnance répondant à des spécifications techniques fixées, après avis du directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, par arrêté du ministre chargé de la Santé. » UNE SÉCURISATION ACCRUE Support obligatoire de prescription des stupéfiants et médicaments soumis en totalité ou en partie aux mêmes règles, l’ordonnance sécurisée comporte, entre

autres, un carré pré-imprimé destiné aux professionnels de santé afin de leur permettre d’indiquer le nombre de spécialités médicales prescrites. L’arrêté du 18 juin introduit donc un nouvel aspect de sécurisation de ces ordonnances puisque désormais tout professionnel de santé prescrivant des médicaments classés comme stupéfiants devra vérifier l’identité de son patient et surtout s’assurer que les éventuels autres prescripteurs de ces médicaments audit patient sont dûment inscrits au RPPS. Cet aspect, intitulé « vérification de la commande », vient modifier l’article R. 5132-5 du CSP. Il est rédigé comme suit :

Les « spécifications techniques des ordonnances sécurisées » de l’arrêté du 18juin dernier établissent la conduite à adopter par le professionnel de santé pour la prescription de produits stupéfiants ou apparentés.

« L’identité du destinataire des ordonnances et, le cas échéant, des autres prescripteurs figurant sur les ordonnances, leur adresse et leur appartenance à une profession de santé doivent être vérifiées, à chaque commande, à l’aide du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). A titre transitoire et jusqu’aux dates mentionnées à l’article 5 du décret n° 2009-134 du 6 février 2009 relatif aux procédures liées à l’exercice des professionnels de santé, ces vérifications sont opérées à l’aide du fichier ADELI. Pour les professionnels autorisés à prescrire et ne relevant pas du RPPS, le conseil de l’Ordre correspondant doit alors être consulté. »

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ACTUALITE Déontologie

me

L’histoire de M X, « soignée » en Hongrie par un escroc Comment un escroc français, en surfant sur la mode des soins à bas prix en Hongrie, a abusé une patiente et porté atteinte à l’honneur de notre profession.

L

a profession est unanime sur la question du tourisme dentaire et des problèmes qu’elle engendre. Le problème de la responsabilité du praticien vis-à-vis de son patient reste entier et celui du suivi des soins, au retour de la séquence de soins, est également posé. Mais voilà un

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ACTUALITE grie. Qu’écrit Mme X ? Qu’à la suite d’un accident de la circulation, elle portait « une gouttière occlusale depuis une dizaine d’années ». Les soins étant très onéreux en France, explique-t-elle, il lui était impossible d’en assumer les frais. En novembre 2006, écrit-elle, elle voit un reportage à la télévision « pour les soins dentaires pratiqués en Hongrie à moindre coût et pour la même qualité de soins qu’en France ».

récit qui méritait d’être publié dans La Lettre afin de dénoncer l’illusion dangereuse du tourisme dentaire à bas prix et les pratiques de certains praticiens crapuleux qui abusent des patients et entachent notre réputation. Ce récit, nous le tenons d’une patiente à propos de son aventure en Hon-

LE PLAN DE TRAITEMENT… PAR TÉLÉPHONE ! Elle entame des recherches et finit par entrer en contact avec une association. Elle explique : « La possibilité d’être suivie en France par un dentiste français m’a mise en confiance. » Elle contacte donc cette association par mail et reçoit un coup de téléphone d’une personne qui lui indique qu’un praticien va entrer en contact avec elle. Le praticien l’appelle effectivement et lui demande de lui envoyer un cliché panoramique. Monter un plan de traitement à distance, s’agissant qui plus est de notre pratique, voilà qui n’interpelle pas notre patiente, dont le jugement semble quelque peu obscurci par l’idée de se faire soigner à moindres frais. Le praticien la rappelle et s’ensuit une discussion, au téléphone, sur les traitements possibles : « Il me précise qu’il faut tout démonter, tout tailler, tout refaire, qu’il y a beaucoup de travail à faire et que je dois rester 10 jours sur place. » Notre praticien lui annonce un devis de 6 500 euros. Par ses propres moyens (l’association ne répond plus à ses mails, encore moins à ses coups de téléphone), elle se rend donc en Hongrie à Budapest. 6 500 EUROS RÉGLÉS EN ESPÈCES Très vite, Mme X sent que le travail est bâclé. Les consultations sont expédiées et les « soins » prodi-

Malgré les nombreuses complications survenues après un traitement expéditif, le praticien dénué de scrupules conseille à sa patiente de ne pas consulter en France.

gués ne sont pas conformes à ce qu’elle serait en droit d’attendre. Il ne s’agit bien sûr que d’une intuition, mais elle va se confirmer : « Au niveau esthétique, je n’avais rien à redire », mais les problèmes occlusaux restent rigoureusement les mêmes. La patiente repart avec des explications très sommaires sur le résultat de son « traitement », le « praticien » lui promettant de la revoir en France. « J’ai réglé le solde, écrit la patiente, au total j’ai payé 6 500 euros en espèces (les chèques étant plus longs à encaisser en Hongrie, d’après le praticien) comme l’indiquait le devis pour 24 céramiques. » La suite ne surprend pas : « Dix jours après être rentrée, j’ai eu deux petites plaies au niveau des gencives au-dessus des canines, écrit Mme X. Elle poursuit : Je ressentais une douleur vive dès que je mangeais sucré ou froid. Comme j’avais énormément souffert toutes les nuits pendant ces dix jours du côté droit, j’ai pensé que c’étaient les molaires non dévitalisées qui étaient sensibles. Puis une mauvaise haleine est apparue. » DIAGNOSTIC A POSTERIORI : UN ÉTAT DE LA BOUCHE CATASTROPHIQUE Elle cherche alors à joindre le « docteur », qui lui répond après plusieurs tentatives. Mme X écrit : « Concernant la mauvaise haleine, il m’a dit que ça arrivait, que lui aussi avait un bridge et que parfois des restes de nourriture restent coincés quelque part. Pour la douleur à droite, c’était normal. Pour le claquement des dents, il aurait fallu que je retourne en Hongrie pour une gouttière. Il n’était pas nécessaire que je consulte. » Mme X finit par consulter un vrai chirurgiendentiste qui l’informe de l’état exact de sa bouche, on s’en doute catastrophique. Pour la petite histoire, l’escroc n’a finalement eu affaire ni à la justice pénale, civile ou ordinale puisqu’il est décédé, en Hongrie.

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ACTUALITE Sécurité des soins

Les amalgames au mercure vus par l’assurance maladie Dans sa revue Pratique et organisation des soins, l’assurance maladie propose une synthèse des travaux scientifiques sur la question des amalgames dentaires. Et conclut à son innocuité.

P

ublié dans sa revue Pratique et organisation des soins (n° 2, 2009) et signé par Michel Matysiak, chirurgien-dentiste conseil et chef de service à la Direction régionale du service médical RhôneAlpes, l’assurance maladie dresse un état des travaux scientifiques sur la question de l’amalgame dentaire. Cette étude conclut en substance que la question fait l’objet d’un consensus dans la communauté scientifique. Nous publions ci-dessous le résumé puis la conclusion in extenso de cette étude. « A cause de sa teneur en mercure, l’amalgame dentaire suscite des controverses depuis le XIXe siècle. Ainsi, à l’occasion de la diffusion des rapports européens du Comité scientifique des risques sanitaires émergents et nouveaux (SCENIHR) et du Comité scientifique des risques sanitaires et environnementaux (SCHER), les positions de la communauté scientifique aux Etats-Unis, au Canada et en Europe, quant au risque du mercure issu des amalgames dentaires sur la santé, ont été analysées. Les points majeurs des rapports et des recommandations de bonne pratique, émis par les instances scientifiques, sont présentés. Il ressort que l’innocuité des amalgames dentaires est reconnue par la Fédération dentaire internationale, l’Organisation mondiale de la

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santé, l’American Council on Science and Health, l’American Dental Association, la Food and Drug Administration, et Santé Canada. La position française est à l’aune de celle des Etats-Unis. En revanche, certains pays scandinaves ont pris des mesures visant à limiter ou à interdire l’utilisation de l’amalgame dentaire. La Norvège a pris sa décision d’interdiction pour des raisons environnementales et non de santé publique. Concernant le risque allergique, il existe pour le mercure contenu dans les amalgames, mais avec une fréquence semble-t-il moins élevée que pour les matériaux alternatifs à base de résine. Ces derniers ne seraient pas actuellement suffisamment fiables et étudiés pour promouvoir systématiquement leur substitution à l’amalgame dentaire. A partir des recherches fondées sur la preuve, il ressort que les positions de la communauté scientifique des pays nord-américains et européens convergent pour indiquer que l’amalgame dentaire, malgré la présence de mercure, ne présente pas de risques majeurs pour la santé des patients. Il est donc important que les décisions politiques des institutions européennes soient prises en tenant compte des preuves scientifiques actuelles et non sous la pression de lobbies professionnels et/ou économiques.

LES CONCLUSIONS DE L’ÉTUDE L’amalgame dentaire continue de susciter de vives polémiques entre ses défenseurs et ses détracteurs, essentiellement dans les pays scandinaves, mais aussi en Allemagne et en France. Comme l’indique la présente revue actualisée sur cette question, toutes les conclusions de ces rapports internationaux convergent pour reconnaître l’innocuité de l’amalgame d’argent sur l’être humain. Comme tout type de matériau mis en contact avec le système immunitaire des patients, le mercure contenu dans l’amalgame dentaire peut provoquer de rares cas de réactions allergiques chez des patients sensibles, comme le montrent les études épidémiologiques (1/2 500 patients [1]). En revanche, les matériaux alternatifs à base de résine sont responsables d’allergies plus fréquentes (2,8 % [2] ; 2,3 % [3]). Face à une fiabilité encore discutable, des groupes d’experts travaillent actuellement à élucider les causes de la nocivité des monomères sur les tissus pulpaires et gingivaux. Au regard des récentes positions européennes du SCENIHR, basées sur des preuves scientifiques, des associations et des scientifiques dont l’objectif est de faire interdire l’utilisation de l’amalgame dentaire ont adressé leurs observations à cette commission dans le cadre d’une consultation préalable organisée par le SCENIHR.


ACTUALITE Ainsi, Grosman, Stejskal et Picot [4] mettent en cause l’indépendance de la commission et l’absence de contradictoire dans cette expertise. Ils estiment que l’avis de la commission ne reflète pas les connaissances actuelles scientifiques, cette expertise n’ayant pas été “effectuée par des toxicochimistes et des épidémiologistes spécialisés dans les effets des expositions à faibles doses de métaux traces toxiques tel que le mercure”. Concernant le risque de réactions allergiques, de désordres neurologiques ou d’autres atteintes, ces auteurs prennent pour exemple la maladie d’Alzheimer, pour affirmer, au regard de quelques publications, qu’une imprégnation cérébrale mercurielle est plus importante chez les patients atteints de cette maladie. De même ils énoncent qu’“il est avéré que […] le risque de retard d’apprentissage chez l’enfant est multiplié par 3,6 si la concentration en mercure du cordon dépasse 0,8 mg/l (Jedrychowski 2006)”. L’étude citée n’intéresse pas les amalgames dentaires. A partir d’une cohorte de 233 enfants nés entre janvier 2001 et mars 2003, l’état psychomoteur et cognitif de ces enfants âgés d’un an dont les mères étaient exposées à de faibles, mais variables, quantités de mercure durant leur grossesse a été évalué. En revanche sur ce thème, l’étude de De Rouen et al. [5] visant à évaluer la sécurité des restaurations à l’amalgame chez les enfants est un essai clinique randomisé comparant à partir de tests neurocomportementaux (évaluation de la mémoire, de l’attention, de la concentration, de la motricité de la vision et de la vitesse de la conduction nerveuse) un groupe d’enfants avec des restaurations dentaires à l’amalgame sur les dents postérieures à un autre groupe d’enfants dont les dents postérieures sont restaurées par une résine composite. Après sept années de suivi, il n’a

pas été retrouvé de différences statistiquement significatives dans les évaluations neurocomportementales ou dans la vitesse de conduction nerveuse entre les enfants porteurs de restaurations à l’amalgame et ceux porteurs de résine composite. Les auteurs concluent que ceci suggère que l’amalgame resterait une option viable de restauration dentaire chez les enfants. Ces deux exemples illustrent l’affrontement des publications exposées par les tenants ou les opposants à l’utilisation de l’amalgame dentaire. Certains comme Edlich et al. [6], reprenant qu’il a été démontré que le mercure cause des dommages au rein, au système nerveux central et au système cardio-vasculaire, demandent par l’application du principe de précaution que les patients soient systématiquement informés par leurs dentistes des risques inhérents pour leur santé de restaurer leurs dents avec un amalgame d’argent, et de recueillir leur consentement. Par ailleurs, le professeur Michel Goldberg, en réaction à l’interdiction du ministère de l’Environnement norvégien en 2008 d’utiliser l’amalgame d’argent pour des raisons environnementales et non de santé publique, indique que, “en effet, au lieu de traiter et retraiter une lésion carieuse tous les 10 à 15 ans, ils recommenceront trois fois leurs obturations en résine composite. Ils encaisseront donc trois fois les honoraires [1]”. Sa crainte pour l’avenir, sur la santé publique, est que, “au lieu de stabiliser la lésion carieuse et de faire de la prévention, les chirurgiens-dentistes traiteront les lésions carieuses secondaires”. Ce sujet très polémique nécessite pour raison gardée de ne considérer que les travaux scientifiques de haut grade de preuve, lesquels ont été retenus par les agences nationales en santé pour fonder leurs recommandations de pratiques professionnelles. En conclusion, rappelons

Il est important que les décisions politiques des institutions européennes soient prises en tenant compte des preuves scientifiques actuelles et non sous la pression de lobbies professionnels et/ou économiques.

que le Council of European Dentists en 2007 a diffusé une résolution indiquant que les recherches sur de nombreuses décennies ont échoué à démontrer un risque significatif sur la santé du fait des amalgames dentaires. Par ailleurs, ils regrettent que le Parlement européen en mars 2006 appelle à une restriction de l’utilisation de l’amalgame en dépit de toute justification scientifique. “Il est donc important que les décisions politiques des institutions de l’Union européenne soient prises en tenant compte des preuves scientifiques actualisées [7].” »

[1] Goldberg M., « Merci au ministère de l’Environnement norvégien ! », Le Chirurgien-dentiste de France, 2008 ; 1337/1338:54-6. [2] Kanerva L., Rantanen T., Aalto-Korte K., « A multicenter study of patch test reactions with dental screening series », Am. J. Contact Dermatol., 2001;12:83-7. [3] Khamaysi Z., Bergman R., Weltfriend S., « Positive patch test reactions to allergens of the dental series and the relation to clinical presentations », Contact Dermatitis, 2006; 55:216-8. [4] www.europaem.org/politis/ Consultation_Response_SCENIHR_report.pdf. : Consultation Response from SCENIHR premiminary report on « The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users ». Commentaires de Marie Grosman déposés le 20 février 2008, n° 819653114000105108. www.europaem.org/politis/Submitted_ response_V. Stejskal.pdf : Consultation Response from SCENIHR premiminary report on « The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users ». Comment by Prof. Vera Stejskal. [5] De Rouen T. A., Martin M. D., Leroux B. G., Townes B. D., Woods J. S., Leitao J. et al., « Neurobehavioral effects of dental amalgam in children : a randomized clinical trial », JAMA 2006;295:1784-92. [6] Edlich R. F., Greene J. A., Cochran A. A., Kelley A. R., Gubler K. D., Olson B. M. et al. « Need for informed consent for dentists who use mercury amalgam restorative material as well technical considerations in removal of dental amalgam restorations », J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol., 2007;26:305-22. [7] Council of European Dentists. Dental amalgam. CED resolution 2007. Bruxelles : Council of European Dentists, 2007.

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 15


ACTUALITE Produits de santé

Retrait du Di-Antalvic et équivalents : une enquête de l’Afssaps auprès des chirurgiens-dentistes Pour mesurer l’impact de sa campagne lancée en juin dernier autour du retrait progressif de l’association dextropropoxyphène/paracétamol, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) lance une grande enquête auprès des prescripteurs, à laquelle sont invités à participer les chirurgiens-dentistes.

L

e 26 juin dernier, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) diffusait un communiqué afin d’informer les professions médicales et de santé du retrait progressif des médicaments proposant l’association dextropropoxyphène/paracétamol, dont les spécialités les plus prescrites, dans notre discipline, sont le DI-ANTALVIC, le DEXTROREF, LE DI DOLKO, LE DIALGIREX, le DIOALGO et le PROPOFAN (1). L’Ordre s’associe donc à l’Afssaps et publie, pages suivantes, le questionnaire de l’Agenîce. En pratique, les chirurgiens-dentistes sont invités à répondre à cette étude, avant le 15 septembre prochain, en remplissant et en envoyant le questionnaire publié pages suivantes. Les praticiens peuvent également y répondre par mail. Pour ce faire, il suffit de se rendre sur la page d’accueil du site de l’Ordre, dans le menu déroulant des actualités, et de cliquer sur le lien « Retrait du Di-Antalvic et spécialités équivalentes : une enquête de l’Afssaps auprès des chirurgiens-dentistes ». Sur le fond, rappelons que l’Agence européenne d’évaluation des médicaments à usage humain (2) a émis un avis défavorable au maintien sur le marché des médicaments

16 LA LETTRE NO 80 Septembre 2009

contenant du DXP (dextropropoxyphène). Ce retrait sera progressif, et cela afin de permettre aux Etats concernés de prendre les dispositions nécessaires à sa mise en œuvre dans de bonnes conditions. Pour la France, l’Afssaps envisage un retrait définitif des spécialités pharmaceutiques contenant du DXP dans un délai d’un an, suivant la décision de la Commission européenne, afin notamment de permettre aux professionnels de santé d’envisager la meilleure alternative antalgique pour leurs patients, dans le cadre des recommandations de prise en charge de la douleur qui seront définies par un groupe d’experts. SURDOSAGE ET RISQUE DE DÉCÈS C’est la Commission européenne qui a saisi l’Agence européenne d’évaluation des médicaments pour une réévaluation des spécialités pharmaceutiques contenant du DXP. Au terme de cette évaluation, l’Agence européenne du médicament a considéré que les preuves d’efficacité thérapeutique étaient insuffisantes au regard du risque de décès, en cas de surdosage accidentel ou volontaire. Afin d’aider les professionnels de santé à trouver la solution de rem-

placement la plus adaptée à leur patient, l’Afssaps met en place un groupe d’experts chargé d’émettre de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la douleur, dans le nouveau contexte. Pour les patients pour lesquels aucune alternative satisfaisante n’aura été trouvée à l’issue de la phase de retrait progressif, l’Afssaps étudiera la possibilité de pouvoir autoriser un accès encadré à la prescription. RENOUVELLEMENT D’ORDONNANCE Dès maintenant, l’Afssaps recommande aux professionnels de santé de ne plus prescrire de médicaments contenant du DXP à de nouveaux patients. Dans la mesure où le retrait de ces médicaments sera progressif, les patients sont invités à contacter leur médecin, sans urgence, par exemple dans le cadre du renouvellement de leur ordonnance, afin que leur traitement soit reconsidéré. (1) La liste exhaustive des spécialités contenant l’association dextropropoxyphène/ paracétamol est disponible sur le site de l’Ordre « www.ordre-chirurgiensdentistes.fr » et sur celui de l’Afssaps, « www.afssaps.fr ». (2) Plus précisément le Comité des médicaments à usage humain au sein de la European Medicines Agency (EMEA), l’Agence européenne d’évaluation des médicaments.


ACTUALITE Enquête d’impact du retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol sur les pratiques professionnelles des chirurgiens-dentistes Merci de prendre quelques minutes pour répondre au questionnaire ci-dessous, et de le retourner à l’Afssaps avant le 15 septembre 2009. Les réponses sont à adresser soit par fax, soit par courrier à l’attention de : Marie-Laure VEYRIES Afssaps Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques Service de l’évaluation et de la surveillance du risque, et de l’information sur le médicament 143-147, bd Anatole-France – 93285 Saint-Denis Cedex Fax : 01 55 87 35 22 E-mail : marie-laure.veyries@afssaps.sante.fr Les praticiens peuvent directement répondre par voie électronique en se rendant sur le site de l’Ordre www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr (page d’accueil, menu déroulant des actualités, cliquer sur le lien : « Retrait du Di-Antalvic et spécialités équivalentes : une enquête de l’Afssaps auprès des chirurgiens-dentistes »). Un questionnaire y sera mis en ligne, qu’il suffira de renseigner et d’envoyer dûment rempli à marie-laure.veyries@afssaps.sante.fr

VOUS ÊTES :

VOUS EXERCEZ

Chirurgien-dentiste

en ville

Spécialiste (précisez) : .........................................................................

à l’hôpital

VOS COORDONNÉES (DONNÉES FACULTATIVES) : Nom, prénom : ......................................................................................................................................................................................................... Adresse :

....................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ........................................................................................... Fax : .......................................................................................................... E-mail : .........................................................................................................................................................................................................................


QUESTION 1 Comment avez-vous été informé pour la première fois du retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol ? [plusieurs cases peuvent être cochées] Presse spécialisée

Télévision, radio

Presse grand public

Laboratoire pharmaceutique

Confrère

Site Internet de l’Afssaps

Patient

Autre site Internet (précisez) : ....................................................................................

Autre(s) (précisez) : ………………………………… Par quels moyens avez-vous cherché à compléter votre information sur le retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol ? [plusieurs cases peuvent être cochées] Presse spécialisée

Télévision, radio

Presse grand public

Laboratoire pharmaceutique

Confrère

Site Internet de l’Afssaps

Patient

Autre site Internet (précisez) : ....................................................................................

Autre(s) (précisez) : ………………………………… QUESTION 2 Estimez-vous que l’information dont vous disposez est suffisante, claire et adaptée ? Oui Non (Précisez) .......................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

QUESTION 3 Parmi les informations disponibles sur le site Internet de l’Afssaps, lesquelles avez-vous lues ? Le communiqué de presse Le document « Questions/Réponses » Le rapport « Médicaments contenant l’association dextropropoxyphène/paracétamol : recommandation de l’EMEA de retrait de ces médicaments à la suite de l’évaluation européenne et avis divergent de l’Afssaps » Qu’avez-vous retenu ? Le retrait du marché de l’association dextropropoxyphène/paracétamol est : Immédiat

Progressif

La décision de retrait est : Nationale

Européenne

La balance bénéfice/risque est défavorable en raison de : Un risque survenant dans des conditions normales d’utilisation Un risque survenant dans des conditions de surdosage volontaire Une insuffisance de démonstration d’efficacité


QUESTION 4 Avant l’annonce du retrait, quelle était la place de l’association dextropropoxyphène/paracétamol dans votre pratique quotidienne ? En prescriviez-vous : Jamais Plusieurs fois par an Plusieurs fois par mois Plusieurs fois par semaine Plusieurs fois par jour QUESTION 5 Dans quelles indications prescriviez-vous l’association dextropropoxyphène/paracétamol ? Intensité de la douleur : Douleurs modérées à sévères Douleurs résistantes aux antalgiques de niveau I Douleurs intenses nécessitant d’emblée un antalgique de niveau II Autre(s) (précisez) : ........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Type de douleur : Dentaire Rhumatismale Viscérale Post-traumatique Postchirurgicale Algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe de type I) Autre(s) (précisez) :............................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

Pour quelle durée ? Douleur aiguë : traitement court (< 5 jours) Douleur chronique : traitement long (> 5 jours) En cas de traitement > 5 jours, précisez la durée :

.......................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................


QUESTION 6 Depuis l’annonce du retrait, avez-vous modifié vos pratiques de prescription ? Oui

Non

Si OUI, quel antalgique prescrivez-vous en remplacement (voir ci-dessous) ? Une autre association de paracétamol et d’opioïde faible (codéine, tramadol ou opium poudre) Un antalgique opioïde faible seul (tramadol ou dihydrocodéine) Paracétamol seul Antalgique de niveau III type morphine Autre(s) (précisez) :

.............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

Continuez-vous à renouveler les prescriptions d’association dextropropoxyphène/paracétamol ? Oui

Non

Dans certains cas (précisez) :............................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

Instaurez-vous de nouveaux traitements avec l’association dextropropoxyphène/paracétamol ? Oui

Non

Dans certains cas (précisez) :............................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

Existe-t-il des indications/situations pour lesquelles vous estimez qu’il n’y a pas d’alternative à l’association dextropropoxyphène/paracétamol ? Oui

Non

Précisez :..................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous rappelé à vos patients traités par l’association dextropropoxyphène/paracétamol les risques de la prise concomitante d’alcool ou de médicaments contenant de l’alcool ? Oui

Non

LISTE DES DIFFÉRENTS ANTALGIQUES EN FONCTION DE LEUR NIVEAU PALIER I : Paracétamol, Acétylsalicylate de lysine, Acide acétysalicylique, fénoprofène (Nalgésic), Floctafénine (Idarac), Kétoprofène, Ibuprofène, Acide méfénamique (Ponstyl), Naproxène, Néfopam (Acupan) PALIER II : Codéine (Codenfan), Dihydrocodéine (Dicodin LP), Tramadol + paracétamol, Codéine + paracétamol, Opium poudre + paracétamol + caféine (Lamaline) PALIER III : Morphine, Hydromorphone (Palladone LP/Sophidone LP), Oxycodone, Péthidine (Dolosal), Pentazocine (Fortal), Nalbuphine, Buprénorphine (Temgésic), Fentanyl


DOSSIER

Tout ce qu’il faut savoir sur la loi HPST

A

u terme de huit mois de débats parlementaires, la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), a finalement connu son dénouement. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires » est parue au Journal officiel le 23 juillet 2009. 91 pages, 135 articles, plus de 700 amendements déposés : un arsenal de mesures importantes a été adopté, que le lecteur pourra découvrir en pages suivantes. Mais hélas, pour la profession, c’est la réapparition de la disposition portant sur l’information ta-

rifaire des éléments de prothèse dans les devis qui retient l’attention, et pour cause. Prévue dans le texte initial, puis écartée, puis à nouveau insérée (par le Sénat et contre l’avis du gouvernement), la mesure décriée par la profession tout entière suscite la perplexité. Ce désormais fameux article 18 quater A institue la mention du prix d’achat de chaque élément d’appareillage et de toutes les prestations associées pour les dispositifs médicaux sur mesure. Un décret d’application viendra préciser le périmètre de cette disposition et le Conseil national entend bien intervenir sur la rédaction de celui-ci.

Au-delà de cet épisode à l’issue malheureuse, l’Ordre n’aura pourtant pas cessé d’intervenir tout au long du processus de discussion de la loi. Des modifications significatives auront été obtenues. Ainsi, le texte a été vidé de certaines mesures telles que le renversement de la charge de la preuve en cas de refus de soins ou la possibilité de « testing » des professionnels de santé. La Lettre détaille les dispositions de ce texte, qui modifie considérablement la gouvernance hospitalière et plus largement les circuits de décision dans le domaine de la santé, notamment avec la création des Agences régionales de santé.

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 21


DOSSIER Tarifs des prothèses : inutile pour le patient, désastreux pour notre image Une information écrite détaillant le prix d’achat de chaque élément prothétique devra désormais être délivrée au patient. Une mesure à la portée douteuse qui réduit la valeur d’un acte complexe à la simple pose d’un dispositif de santé.

L

e refus du Sénat et de la Commission mixte paritaire (CMP) de modifier le terme d’odontologie par celui de chirurgie dentaire – pourtant bien plus adapté à la réalité de notre exercice – tel que le prévoyait le projet de loi initialement visé par l’Assemblée nationale constitue bien l’expression que certains législateurs entretiennent une image brouillée de notre profession. L’illustration la plus éclatante de cette incompréhension réside évidemment dans la présence, dans la loi HPST, d’une obligation d’information tarifaire détaillée au patient sur les éléments prothétiques. Précisément, le texte de loi (article 18 quater A), tel qu’il a été adopté, introduit l’alinéa suivant dans l’article L. 1111-3 du Code de la santé publique : « Lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’un dispositif médical visé à l’article L. 211-1, l’information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical telle que prévue aux articles R. 5211-21 à R. 5211-24 dans les conditions fixées par décret. » POURSUIVRE LE DIALOGUE… En dépit d’un avis défavorable du gouvernement, la CMP a donc donné raison au Sénat qui a réin-

22 LA LETTRE NO 80 Septembre 2009

Toutes les composantes de la profession vont lancer une vaste campagne de communication à l’attention du grand public afin de dissiper le flou qui persiste sur l’image du chirurgiendentiste.

troduit cette disposition décriée – initialement prévue dans le cadre du PLFSS 2009 avant d’en être, sous la pression de la profession, retirée. En l’espèce, la loi prévoit que l’information remise au patient devra comprendre de manière dissociée : • le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé, ce qui, en pratique, paraît difficilement réalisable ; • le prix de toutes les prestations associées ; • une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical. Ce dernier point semble moins problématique puisqu’il s’inscrit dans le prolongement de l’article R. 5211-51 du Code de la santé publique, institué par un décret du 28 avril 2009 et qui entrera en vigueur le 21 mars 2010 (1). Or, cet article précise que « dans le cadre de la procédure applicable aux dispositifs médicaux sur mesure, le fabricant établit une documentation comportant le nom et l’adresse du fabricant, le ou les lieux de fabrication, les informations permettant d’identifier le dispositif concerné, le prescripteur de ce dispositif et, le cas échéant, l’établissement de soins concerné ainsi que les caractéristiques indiquées dans la prescription médicale ». Dans la mouture de la loi telle qu’elle a été adoptée, cette obligation d’information tarifaire ne concerne plus seulement la prothèse dentaire (comme c’était le

cas pour le PLFSS 2009) mais porte sur l’ensemble des dispositifs médicaux. Cela ne rend pas la décision moins inique, mais devrait permettre de poursuivre le dialogue avec les pouvoirs publics. … POUR REVENIR À PLUS DE SAGESSE Car l’Ordre, tout comme l’ensemble de la profession, est fermement opposé à cette disposition excessive et sans précédent. Il continuera à œuvrer afin que la rédaction des textes d’application de cette mesure inutile pour les patients (c’est l’acte médical global qui compte et non pas le coût d’achat de la prothèse), injuste et désastreuse pour notre image, revienne à un peu plus de sagesse et de mesure. En ce qui nous concerne, si, pour certaines phases de traitement, la confection d’un dispositif médical sur mesure peut être confiée en partie par le chirurgien-dentiste à un prothésiste dentaire, sous la responsabilité du praticien, c’est le chirurgien-dentiste qui reste le responsable du traitement prothétique global et de son suivi. A ce titre, l’Ordre entend rappeler aux pouvoirs publics que la profession travaille depuis longtemps dans la plus grande transparence concernant les honoraires, la conformité CE et les normes des différents matériaux de prothèse (NF EN ISO). Nous soulignerons également que depuis 1998, dans le cadre de la directive 93/42, une fiche de traçabili-


DOSSIER

té de dispositif médical sur mesure certifiant l’usage de produits et matériaux répondant à des normes strictes et définies est jointe au dossier médical du patient. Parallèlement, toutes les composantes de la profession vont lancer une vaste campagne de communication à l’attention du grand public, afin de dissiper le flou qui persiste sur l’image du chirurgien-dentiste. (1) Décret n° 2009-482 du 28 avril 2009 relatif aux conditions de mise sur le marché des dispositifs médicaux.

Les mauvaises raisons d’une décision S’il s’agit de faire baisser le prix de la prothèse, cette mesure restera sans effet. Les données économiques de la profession montrent qu’en moyenne deux tiers des honoraires d’une prothèse servent à payer les charges et les frais de fonctionnement du cabinet. S’il s’agit d’informer le patient sur le montant des honoraires, un devis conventionnel

est systématiquement remis aux patients. Un devis détaillé a également été élaboré avec l’aval des organismes d’assurance complémentaire. S’il s’agit d’informer le patient sur la composition de sa prothèse, une fiche de traçabilité et un certificat de conformité répondent déjà à cette obligation. S’il s’agit d’assimiler la pose d’un dispositif médical à une simple revente, rappelons

qu’il existe, en amont et en aval de la pose d’une prothèse dentaire, un travail de réflexion, de conception, de préparation, d’adaptation et d’ajustage, lequel ne peut être réalisé que par un chirurgien-dentiste. S’il s’agit de prévenir les abus, il existe déjà un arsenal de textes réglementaires dissuasifs qui définissent le tact et la mesure et permettent de sanctionner sévèrement les abus.

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 23


DOSSIER La loi HPST en douze questions Agences régionales de santé, formation continue, sanctions financières, internat en odontologie, gouvernance de l’hôpital… Toutes les mesures de la loi Hôpital, patients, santé et territoires concernant de près ou de loin la profession dentaire.

E

laborée avec l’objectif affiché de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé français, la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » a donc été adoptée au début de l’été. Elle se divise en quatre grandes parties consacrées respectivement à l’Hôpital, à la répartition des médecins et à l’accès aux soins de ville, aux mesures de santé publique et à la prévention, ainsi que, enfin, à la création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention). Outre la création de ces nouvelles structures, auxquelles est attribué un rôle fort dans la coordination des actions de santé à l’échelle régionale ou, s’agissant de l’hôpital, la création des communautés hospitalières de territoire, la loi se penche très sérieusement sur l’exercice libéral et met en place de nouveaux principes avec lesquels il faudra désormais composer. Ci-dessous, le détail des principales dispositions de cette loi sous forme de questions/réponses.

QUELLE GOUVERNANCE POUR L’HÔPITAL ? La loi renforce le rôle du chef d’établissement hospitalier et prévoit la création de « communautés hospitalières de territoire » ayant pour vocation la mise en commun des

24 LA LETTRE NO 80 Septembre 2009

La loi se penche très sérieusement sur l’exercice libéral et met en place de nouveaux principes avec lesquels il faudra désormais composer.

moyens de plusieurs établissements autour d’un « centre de référence ». Cela devra se faire dans une logique de gradation des soins allant des structures de proximité aux plateaux techniques les plus sophistiqués. Sur cette question, qui avait cristallisé le mécontentement des professionnels, le Sénat a modifié le texte pour attribuer au corps médical plus de poids dans la gouvernance de l’hôpital : le président de la Commission médicale d’établissement (CME), médecin élu par ses pairs, « coordonnera la politique médicale avec le directeur », et non plus « sous son autorité », comme le stipulait le texte initial. Par ailleurs, les « communautés hospitalières de territoire » – qui rassembleront plusieurs hôpitaux voisins – ne pourront être constituées que sur la base du volontariat. Les Agences régionales de santé (ARS) ne pourront forcer des établissements à se regrouper qu’en cas de « situation financière très dégradée » ou de « mise en danger des patients ». Précisons encore que les chefs de pôle resteront nommés par le directeur de l’hôpital, mais sur une liste qui sera dressée par le président de la CME. Les centres de santé et les maisons de santé font partie des établissements pouvant être chargés d’assurer ou de contribuer à assurer les missions de service public, en principe dévolues aux établissements de santé (perma-

nence des soins, prise en charge des soins palliatifs, enseignement universitaire et postuniversitaire, recherche, développement professionnel continu des praticiens, etc.). QUELLES MISSIONS POUR LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ (ARS) ? Créées pour mieux articuler la médecine de ville, l’Hôpital et la prévention ainsi que pour décliner, au niveau régional, la politique de santé définie au niveau national, les Agences régionales de santé (ARS) constituent la grande innovation de la loi. Ces nouvelles structures – qui devront être mises en place avant le 1er juillet 2010 – seront notamment chargées d’organiser la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, d’établir un programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène ou encore de définir et financer les actions de promotion ou d’éducation à la santé. Pour ce faire, les ARS élaboreront pour chaque région un projet de santé, un schéma de prévention et un schéma d’organisation des soins. Elles regrouperont en une seule structure les agences régionales de l’hospitalisation, les Ddass, Drass, Unions régionales de l’assurance maladie… Leur financement sera multiple : subvention de l’Etat, contributions des régimes d’assurance maladie, contributions de la Caisse


DOSSIER

sein du conseil de surveillance des ARS (composé de représentants de l’Etat, de membres des conseils d’administration des organismes locaux d’assurance maladie, de représentants des collectivités territoriales et de représentants des patients). QUEL RÔLE POUR LES UNIONS RÉGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ? Dans chaque région sera créée une union régionale des professionnels de santé rassemblant, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Cette structure aura pour mission de contribuer à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre. Elle pourra conclure des

contrats avec l’ARS et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence. Les membres des unions régionales des professionnels de santé seront élus, pour une durée fixée par décret, par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, au scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne. Les listes de candidats seront présentées par des organisations syndicales des professions de santé bénéficiant d’une ancienneté minimale de deux ans et présentes dans au moins la moitié des départements et la moitié des régions. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux.

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nationale de solidarité pour l’autonomie, ressources propres ou, sur une base volontaire, versements de collectivités territoriales ou d’autres établissements publics. Au travers du schéma régional d’organisation des soins, les ARS auront le rôle important de « prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé ». On notera que le travail de régulation, d’orientation et d’organisation de la santé se fera en concertation avec les professionnels de santé. Ainsi, dans le texte adopté, il est légitimement prévu que le conseil régional (ou interrégional) de l’Ordre sera consulté par le directeur général de l’ARS pour tous les projets relevant des compétences ordinales. En revanche, les professionnels de santé ne sont pas représentés au

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DOSSIER ▲ ▲ ▲

QUID DU REFUS DE SOINS ? En écartant de la loi les propositions d’inversion de la charge de la preuve (à la faveur du patient) et de « testing » des professionnels de santé, initialement prévues dans le projet de loi de Roselyne Bachelot, le texte définitif clarifie la question du refus de soins. Le texte adopté introduit certes, dans le Code de la santé publique, (article L. 110-3) un nouvel alinéa interdisant à un professionnel de santé de refuser des soins à un patient pour toute distinction établie sur l’origine, le sexe, la situation de famille, la grossesse, l’apparence physique, le patronyme, l’état de santé, le handicap, etc., mais également au motif que le patient est bénéficiaire d’une aide sociale (CMU, CMU-C, AME). Toute personne s’estimant victime d’un refus de soins illégitime peut désormais saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil départemental de l’Ordre. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle devra être communiquée à l’autorité compétente par celle qui l’a reçue. Une démarche de conciliation sera menée par une commission mixte de conciliation – elle-même instituée par la loi HPST – composée de représentants du conseil départemental et de l’assurance maladie. En cas d’échec de la conciliation, la plainte sera transmise par le conseil départemental, avec avis motivé, à la chambre disciplinaire de première instance. Le texte précise également qu’en cas de carence du conseil départemental, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer une sanction à l’encontre du professionnel de santé (voir ci-dessous). Précisons que seul le refus de soins « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité,

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de la sécurité ou de l’efficacité des soins » est envisageable. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances. Le principe du « testing », qui consiste à demander un rendez-vous fictif afin de vérifier qu’un praticien ne refuse pas de soigner les bénéficiaires de la CMU (ou de l’AME) a été supprimé (en première lecture à l’Assemblée nationale).

Le principe du « testing », qui consiste à demander un rendez-vous fictif afin de vérifier qu’un praticien ne refuse pas de soigner les bénéficiaires de la CMU (ou de l’AME) a été supprimé.

PÉNALITÉS FINANCIÈRES : DANS QUEL CAS ET LESQUELLES ? Discrimination dans l’accès aux soins ou à la prévention, dépassement d’honoraires excédant le tact et la mesure, dépassement d’honoraires non conformes à la convention, absence d’information préalable écrite en amont des soins (ou de devis à partir de 70 euros) seront passibles d’une sanction financière prononcée par l’assurance maladie. Celles-ci pourront prendre la forme de : • pénalité forfaitaire dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (pour les refus de soins) ; • pénalité proportionnelle aux dépassements facturés (pour les autres cas). « En cas de récidive, un retrait temporaire de droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales » est prévu. Les sanctions prononcées pourront faire l’objet d’un affichage dans les locaux de l’assurance maladie ou, éventuellement, être publiées dans la presse (en cas de récidive et après épuisement des voies de recours). Le texte précise que ces pénalités ne pourront être cumulées avec les sanctions conventionnelles pour les mêmes faits. Les modalités d’application seront fixées par voie réglementaire. POURQUOI DES CONTRÔLES DE L’IGAS ? Malgré les amendements qui visaient à les supprimer, le Sénat a

maintenu le principe des visites des cabinets des praticiens libéraux par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui peut désormais contrôler directement les cabinets dentaires sur le plan sanitaire. L’Igas pourra donc contrôler tous les services, organismes ou professionnels, quel que soit leur statut juridique, dès lors qu’ils bénéficient ou ont bénéficié, sous quelque forme que ce soit, de concours financiers publics, notamment en provenance d’organismes de sécurité sociale, ou s’ils sont financés par des cotisations obligatoires. Les professionnels concernés seront tenus de prêter leur concours aux membres de l’Igas, de leur fournir toutes justifications et tous renseignements utiles et de leur communiquer tous documents nécessaires à l’accomplissement de leurs missions. Ainsi, les membres de l’Igas disposeront des mêmes prérogatives pour le contrôle des services et organismes et le contrôle des cabinets d’exercice libéral. QU’EN EST-IL DE LA TÉLÉTRANSMISSION ? A partir du 1er septembre 2009, la contribution forfaitaire aux frais de gestion pour défaut de télétransmission est désormais fixée par le directeur de l’Uncam et non plus par la convention, comme c’était le cas jusqu’à présent. VERS UN INTERNAT EN ODONTOLOGIE ? Un internat qualifiant en odontologie est créé. Il sera « quali fiant » puisque le texte précise que, « après validation de ce troisième cycle et soutenance d’une thèse, les internes obtiennent, en plus du diplôme d’Etat de docteur en chirurgie dentaire, un diplôme mentionnant la qualification obtenue ». Le Conseil national se satisfait évidemment de cette décision même s’il aurait souhaité que les


DOSSIER législateurs profitent de l’opportunité de cette loi pour remplacer le terme « odontologie » par celuici, plus explicite et davantage en phase avec la réalité de l’exercice, de « chirurgie dentaire ». QUE DEVIENT LA FORMATION CONTINUE ? Pour la formation continue, c’est une révision complète. Sur la forme, « l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » devient « développement professionnel continu (DFC) ». Mais sur le fond ? On peut considérer que le DFC constitue un assemblage de la formation continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles (qui, jusqu’à présent, ne concernait que les médecins). La loi prévoit qu’un décret en conseil d’Etat déterminera les modalités selon lesquelles les chirurgiens-dentistes devront satisfaire à leur « obligation de développement professionnel odontologique continu » ainsi que les critères de qualité des actions qui leur seront proposées. Les instances ordinales seront chargées de s’assurer du respect de l’obligation de développement professionnel continu des praticiens. On soulignera que cette mutation de la formation continue met un terme à l’autonomie avec laquelle notre profession gérait la formation continue de ses ressortissants, notamment en remettant en cause son financement : le CNFCO disparaît et un « organisme gestionnaire du développement professionnel continu » sera constitué. Précision : les dispositions de DFC s’appliqueront également aux praticiens salariés. COMMENT COOPÉRER ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ ? La loi HPST rend possible la coopération entre tous les professionnels de santé, dans la limite

de leurs connaissances et de leur expérience, dans le cadre de protocoles de coopération. Ces protocoles – qui précisent l’objet et la nature de la coopération, et notamment les disciplines, les pathologies, le lieu et le champ d’intervention des professionnels concernés – conclus entre professionnels doivent être soumis à l’ARS. Les protocoles qui répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional sont soumis par l’ARS à la HAS. QUELLES SOLUTIONS POUR LA DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE ? La loi vise, on l’a dit, à améliorer la répartition médicale sur le territoire. Or, si le texte ne dit rien sur la démographie des chirurgiens-dentistes – le Sénat et la CMP ayant notamment écarté la proposition faite à l’Assemblée nationale d’un numerus clausus régional pour notre profession –, il prévoit en revanche plusieurs dispositifs, notamment coercitifs, pour les médecins tels que l’organisation d’une permanence des soins au niveau de chaque région pour faciliter l’accès à un médecin de garde ou, pour les zones en sous-effectif médical, la création d’un contrat santé solidarité. Avec ce contrat, les médecins s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones sous-médicalisées. Les praticiens exerçant dans ces zones mais refusant de signer ce contrat devront s’acquitter d’une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale. Pour les étudiants en médecine est également prévu un contrat d’engagement de service public avec le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière. En contrepartie d’une allocation mensuelle, les étudiants devront s’engager à exercer à ti-

tre libéral ou salarié dès la fin de leur formation initiale, dans un territoire sous-médicalisé. Les étudiants peuvent être dégagés de cette obligation par le paiement d’une indemnité dont le montant est égal au double des sommes perçues. Cette disposition est applicable à l’issue de l’année universitaire 2009-2010. Les modalités en seront définies par un décret en conseil d’Etat. AUTORISATION D’EXERCICE DES ÉTRANGERS : UNE NOUVELLE DONNE ? Toute personne titulaire du diplôme d’Etat français de docteur en chirurgie dentaire peut désormais être inscrite au tableau de l’Ordre, quelle que soit sa nationalité, sans avoir besoin d’une autorisation ministérielle. Cette évolution ne concerne que les praticiens étrangers ayant fait l’intégralité de leurs études universitaires en France – et qui ont donc passé avec succès le concours d’entrée. Pour les praticiens diplômés à l’étranger, l’épreuve de vérification de la langue française est remplacée par la justification d’un niveau suffisant de maîtrise de la langue. Les personnes ayant obtenu en France un DIU de spécialisation, totalisant trois ans de fonction au-delà de leur formation et justifiant de fonctions médicales rémunérées en France au cours des deux années précédant la publication de la loi sont réputées avoir satisfait à l’exigence de la maîtrise de la langue française. Par ailleurs, un praticien peut désormais présenter sa candidature trois fois au lieu de deux. Pour les chirurgiens-dentistes, les candidats devront justifier d’une année de fonction accomplie dans un service ou un organisme agréé pour la formation des internes. Les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission dans des conditions fixées par voie réglementaire.

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DOSSIER Insuffisance professionnelle : ce que dit la loi, ce que souhaite l’Ordre Nouveauté introduite par la loi HPST, l’Ordre aura la possibilité de suspendre le droit d’exercer d’un praticien en cas d’insuffisance professionnelle de celui-ci. Le Conseil national plaide pour un état d’esprit laissant une grande place à l’incitation plutôt qu’à la sanction…

C

otisations ordinales, statut de l’élu, conditions d’éligibilité… la loi HPST a apporté son lot de nouvelles modifications à l’organisation et au fonctionnement de l’Ordre. Si, pour la mise en application de la plupart d’entre elles, il faudra attendre la parution de textes d’application ad hoc, on peut d’ores et déjà détailler la philosophie de ces modifications. Ainsi, le changement le plus marquant réside dans les nouvelles prérogatives confiées au conseil régional ou interrégional de l’Ordre. Les conseils régionaux (ou interrégionaux) peuvent désormais décider de suspendre le droit d’exercer d’un praticien lorsqu’une « insuffisance professionnelle » aura été constatée. Le deuxième alinéa de l’article L. 4113-14 du Code de la santé publique, portant sur la suspension immédiate du droit d’exercer décidée par le préfet lorsqu’un praticien expose ses patients à un danger grave a, en effet, été modifié dans ce sens. Jusqu’à présent, lorsque le préfet décidait d’une telle suspension, il devait saisir sans délai : • soit le conseil régional ou interrégional de l’Ordre lorsque le danger était lié à une infirmité ou à un état pathologique ; • soit la chambre disciplinaire de première instance dans les autres cas.

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En cas d’insuffisance professionnelle, la chambre disciplinaire de première instance pourra enjoindre à l’intéressé de suivre une formation.

La loi HPST ajoute aux motifs de saisine du conseil régional ou interrégional le cas de figure d’un danger lié à une insuffisance professionnelle du praticien. Précisons que l’exercice effectif de cette nouvelle prérogative par le conseil régional ou interrégional ne pourra entrer en vigueur qu’après publication d’un décret en Conseil d’Etat. Par ailleurs, dans le cadre de poursuites disciplinaires, si les faits reprochés au praticien révèlent une insuffisance professionnelle, dans ce cas, la chambre disciplinaire de première instance pourra, outre les peines disciplinaires qu’elle prononce, enjoindre à l’intéressé de suivre une formation. Le Conseil national est d’ores et déjà sollicité sur le contenu du décret d’application de cette disposition. Dans l’esprit, il plaidera, autant que faire se peut, pour une approche incitative plutôt que coercitive.

Au rang des autres modifications, on relèvera la question de la cotisation ordinale. A compter de l’année 2010, les praticiens ont désormais l’obligation de régler la cotisation ordinale au cours du premier trimestre de l’année civile. Soulignons que la loi HPST confie au Conseil national la mission de valider et contrôler la gestion des conseils départementaux, régionaux et interrégionaux. Par ailleurs, un commissaire aux comptes devra certifier annuellement les comptes du Conseil national de l’Ordre. S’agissant des conditions d’éligibilité à l’Ordre, l’obligation d’être inscrit au tableau depuis au moins trois ans pour pouvoir se présenter aux élections ordinales est supprimée. Le renouvellement des conseils départementaux, des conseils régionaux et du Conseil national ne se fait plus par tiers mais par moitié, et ce tous les trois ans.


JURIDIQUE Assurance maladie

La lutte contre le refus de soins aux CMUistes est engagée CHRONIQUE

La loi HPST intensifie la lutte contre les refus de soins aux bénéficiaires de la CMU. Mais d’autres moyens sont utilisés par les caisses, inscrits dans un cadre juridique qui apparaît en l’espèce peu clair…

L Par David Jacotot Docteur en droit, maître de conférences à la faculté de droit de Dijon

a Lettre s’est fait l’écho récemment d’un courrier adressé par la direction d’une CPAM à un chirurgien-dentiste. Cette missive avait pour objet l’« accès aux soins des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ». Il y est relaté un constat statistique : le praticien « fait partie des 5 % de médecins [!] qui ont la plus faible part de bénéficiaires de la CMUC dans leur patientèle ». Il est alors demandé à ce professionnel de l’art dentaire de « justifier la faible part de patient au regard des bénéficiaires de la CMUC » et de préciser les difficultés qu’il rencontre (pour les soigner, ce qui est sous-entendu). Que comprendre ?

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RÉPRIMER LES « MAUVAISES RAISONS » Nos propos ne doivent pas être mal saisis ; il ne s’agit pas d’inviter un professionnel de santé à refuser de prodiguer des soins à des CMUistes. D’ailleurs, outre les règles déontologiques, il existe des normes qui encadrent le refus de soins en général (pas seulement

aux bénéficiaires de la CMUC). Ainsi, antérieurement à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (1) portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, il était soutenu que la relation médicale entrait dans la catégorie des contrats de consommation. Les défenseurs de cette analyse entendaient obtenir l’application de l’article L. 122-1 du Code de la consommation qui dispose qu’il est « interdit de refuser à un consommateur […] la prestation d’un service, sauf motif légitime ». Le refus est possible, mais il doit pouvoir être justifié par des raisons objectives ; il ne saurait donc être dépendant de « la tête du client ou de l’humeur du praticien ». Du reste, selon l’article R. 121-13 de ce même code, le praticien encourrait une sanction pénale (2). Maintenant, et ce depuis la loi du 21 juillet 2009, le Code de la santé publique, plus précisément l’article L. 1110-3, s’est enrichi : « Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l’un des motifs visés au premier alinéa de l’article 225-1 du Code pénal [motif discriminatoire

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J URIDIQUE ▲ ▲ ▲

comme l’âge…] ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l’aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du Code de la sécurité sociale, ou du droit à l’aide prévue à l’article L. 251-1 du Code de l’action sociale et des familles. » Une nouvelle fois, la loi ne prohibe pas tout refus de soins, elle réprime uniquement les « mauvaises raisons ». Le législateur luimême indique qu’un refus de soins est fondé s’il repose sur « une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins ». Si les parlementaires fixent les contours du motif licite de refus, ils n’en donnent cependant aucune définition concrète. Néanmoins, la présence des locutions « essentielle et déterminante » implique une appréciation stricte (voire sévère) du motif licite. EN DROIT, PAS D’OBLIGATION SANS SOURCE Pour en revenir au courrier, littéralement, l’auteur crée une sujétion, celle d’expliquer les raisons du peu de CMUistes soignés. C’est donc une obligation de motivation dont le débiteur est le chirurgiendentiste concerné, et le créancier la direction de la CPAM. Mais alors une question se pose : la CPAM peut-elle générer une telle sujétion ? En d’autres termes, le praticien y est-il tenu d’y répondre ? Il est classique en droit d’admettre qu’il n’existe pas d’obligation sans source. En d’autres termes, le pouvoir d’exiger, dont la CPAM serait titulaire, doit être fondé sur un « texte [loi, décret, arrêté…] juridique ». Or, le signataire de la présente lettre n’en cite aucun ; sur ce point, l’auteur reste donc silencieux ! Pourquoi ? N’en existe-t-il pas, auquel cas aucune obligation ne pourrait être opposée au chirurgien-dentiste ? Ou est-ce tellement évident que la direction de la caisse n’a pas eu l’idée de le viser ? L’incertitude s’installe, ce qui montre qu’il est préférable de toujours in-

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Si les parlementaires fixent les contours du motif licite de refus de soins, ils n’en donnent cependant aucune définition concrète.

diquer la source de son pouvoir. Le juriste se plonge dès lors dans le Code de la sécurité sociale et lit les articles relatifs au pouvoir des CPAM. Ces derniers l’éclairent peu. Cette missive s’inscrit-elle dans le cadre de l’article L. 211-2-1, notamment le passage relatif aux « orientations du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l’article L. 227-3 »… ou dans celui de l’article R. 211-1-2 aux termes duquel « le directeur [de la CPAM] met en œuvre les actions de prévention et d’éducation sanitaire nécessaires au respect des priorités de santé publique arrêtées au niveau régional » ? Aucune certitude ! Il est tentant de croire que la CPAM met en œuvre une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie du 13 juin 2005 (3) qui a pour objet justement de déterminer les « procédures applicables en cas de refus ou de difficultés d’accès aux soins ou non-respect des limites tarifaires dans le cadre de la CMUC ». Mais tel n’est pas le cas à notre avis : les rédacteurs de cette circulaire partent d’une situation précise, celle d’un « signalement écrit ou verbal d’une victime ». Or, en l’espèce, c’est une donnée statistique et non une plainte d’un patient qui sert de référence. D’ailleurs, dans la loi du 21 juillet 2009 (4), le pouvoir de la CPAM naît d’une action positive du patient : « Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l’autorité qui n’en a pas été destinataire. Le récipiendaire en accuse réception à l’auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d’un mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte. » Ce raisonnement nous amène à la conclusion suivante : nous n’avons

trouvé aucun texte qui fonde juridiquement l’obligation de motiver mentionnée dans la lettre de la direction de la CPAM. De surcroît, les auteurs dudit courrier partent d’un constat : « la plus faible part de bénéficiaires de la CMUC ». Mais pourquoi ne fournissent-ils pas le document contenant l’intégralité des statistiques (en ayant pris soin de ne citer aucun nom de professionnel de santé) ? Cela permettrait au chirurgien-dentiste de connaître sa statistique personnelle (la plus faible… mais dans quelle proportion ?), la statistique moyenne… et donc d’identifier la méthodologie retenue. Il est important de souligner qu’aucune sanction n’est susceptible d’être prononcée en cas d’inexécution de cette obligation à la seule lecture de cette lettre. DE L’IMPORTANCE DES VIRGULES La loi du 21 juillet 2009, quant à elle, en prévoit une. Mais avant cela, elle décrit une phase de conciliation obligatoire : « Hors cas de récidive [en cette hypothèse, il n’y a pas de conciliation], une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie (5). » Ensuite, en l’absence de conciliation ou en cas de récidive, la juridiction disciplinaire devra (c’est une obligation) être saisie : « Le président du conseil départemental transmet [juridiquement l’indicatif vaut impératif ] la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé et en s’y associant le cas échéant. » La loi confie à la juridiction ordinale le pouvoir de sanctionner disciplinairement le chirurgien-dentiste qui refuse pour un motif illicite de soigner un patient notamment CMUiste. Néanmoins, le directeur de la CPAM dispose d’un pouvoir subsidiaire, c’est-à-dire en


JURIDIQUE

cas d’inaction du président du conseil départemental. Ainsi, « en cas de carence du conseil territorialement compétent [non-transmission de la plainte], dans un délai de trois mois, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale [la pénalité financière] ». Cette dernière partie de texte pose au moins deux difficultés d’interprétation. 1. Certes « dans les trois mois », mais que comprendre ? La position de la virgule invite à croire que le directeur de la CPAM dispose d’un délai de trois mois pour sanctionner. Comment alors mesurer temporellement la « carence du conseil » ? Cela signifie qu’il doit transmettre la plainte immédiatement après l’échec de la conciliation : réagissez vite, tel serait le mot d’ordre ! Ne faut-il pas plutôt interpréter ce texte de la manière suivante : si la

plainte n’est pas transmise dans un délai de trois mois… (en réalité, il faudrait supprimer la première virgule). Mais alors quel serait le point de départ du délai ? Il débuterait, selon nous, non pas à compter de la plainte du patient (délai de trois mois également, mais pour concilier), mais à compter de l’échec de la conciliation. Attendons le décret d’application pour trancher ce souci d’interprétation. En définitive, le législateur a souhaité éviter la saisine trop tardive de la juridiction ordinale. DEUX POUVOIRS POUR DEUX SANCTIONS 2. Le directeur de la CPAM peut sanctionner le praticien uniquement si le président du conseil départemental ne transmet pas la plainte rapidement à la juridiction ordinale. En ce sens, il n’y a pas cumul de sanction : en cas de diligence de l’autorité ordinale, le directeur de la CPAM ne détient pas de pouvoir de sanction. En re-

vanche, si la juridiction est saisie tardivement (après l’intervention de la caisse par exemple), le cumul de sanction est-il possible ? Littéralement, le texte ne vise pas cette situation. Aussi pensons-nous que les deux pouvoirs coexistent, deux sanctions pouvant donc être prononcées. Chacun l’aura compris, la lutte contre le refus de soins pour des motifs illicites est donc résolument engagée.

(1) Sur laquelle le Conseil constitutionnel s’est prononcé par une décision n° 2009-584 DC du 16 juillet 2009. (2) Contravention de 5e classe. (3) CIR-61/2005. (4) Article L. 1110-3 du Code de la santé publique. (5) Le nombre de représentants sera certainement prévu dans le décret d’application.

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J URIDIQUE NGAP

Les radios liées à des actes en implantologie peuvent être cotées La Cour de cassation refuse l’analyse de l’assurance maladie selon laquelle la pose d’implants n’étant pas un acte inscrit à la nomenclature, alors le cliché qui la précède ne doit pas être coté. Une décision importante.

L

orsqu’un texte juridique – par exemple la NGAP – manque de clarté, il convient de l’interpréter, d’en trouver l’exacte signification. Souvent, l’interprète est tenté de lui donner le sens le plus conforme à ses intérêts : le praticien de l’art dentaire l’analyse de telle manière qu’il puisse conclure à la possible cotation de l’acte réalisé ; inversement, la CPAM livre une lecture de la NGAP souvent guidée par la volonté de limiter les cas de prise en charge des soins, donc aux fins ne pas creuser le déficit public. Si chacun reste sur sa position, le juge est alors saisi, par l’un eux, pour trancher le différend ; et voici l’interprétation judiciaire : la vérité des juges succède à l’incertitude textuelle. Dans d’autres occurrences, la loi est claire, et pourtant l’interprète tente d’ajouter à la lettre de la loi, de créer des conditions que la norme ne contient pas. Si, parfois, les juges se laissent séduire, il leur arrive également de balayer l’analyse audacieuse ; ils décident d’appliquer littéralement le texte. Par un arrêt récent du 25 juin 2009 (1), la Cour de cassation rejette l’interprétation osée de « l’article 3 du chapitre II du titre I de la troisième partie de la NGAP (2) » proposée par la CPAM. Avant d’en rappeler le contenu, relevons que cette décision est soumise à large

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diffusion (3), ce qui sous-entend que la haute juridiction l’a marquée du sceau des décisions que l’on ne doit pas ignorer. Le fameux article 3 en question concerne la cotation du « premier cliché d’un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d’une même séance de diagnostic ou de traitement ». L’ACCESSOIRE SUIT LE PRINCIPAL En l’espèce, un praticien, avant la pose d’implants (donnée factuelle importante), avait effectué des clichés et les avait côtés. Le problème juridique est ainsi formulé : est-il possible de les coter alors qu’ils sont liés à un acte non remboursable (la pose d’implants) ? Selon la CPAM, la NGAP le prohibe ; l’article 3 doit être interprété à la lumière du principe selon lequel « l’accessoire

suit le principal », la pose d’implants n’étant pas un acte inscrit à la nomenclature, alors la radio qui la précède ne doit pas être cotée. Chacun l’aura compris, l‘organisme de sécurité sociale conclut à l’existence d’un indu et demande au praticien le « remboursement des clichés radiographiques » (pour un montant de 50,31 euros !). Le conseil du chirurgien-dentiste conteste l’analyse : en ajoutant au texte un principe qu’il ne contient pas, la CPAM a méconnu ledit article ; il prétend donc ne pas être débiteur d’un indu. Que répondent les juges ? Le tribunal des affaires de sécurité sociale, et la commission de recours amiable avant lui, approuva l’interprétation de la CPAM. Mais la Cour de cassation, saisie par le professionnel de santé, casse le jugement : « Qu’en statuant ainsi, alors que la nomencla-


JURIDIQUE ture générale des actes professionnels prévoit une cotation pour des clichés d’un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire effectué au cours d’une séance de diagnostic ou de traitement sans subordonner celle-ci à la prise en charge de l’acte auquel cet examen est éventuellement lié, le tribunal a violé les textes susvisés. » La haute juridiction se refuse à ajouter à l’article 3 un principe qui ne s’y trouve point. En réalité, à l’une –

la CPAM – qui suggère une interprétation (l’adjonction d’une condition), les autres, soit les juges du droit, préfèrent appliquer littéralement le texte. Cet arrêt est important. En effet, si la Cour de cassation avait retenu l’interprétation de la NGAP, alors tous les clichés qui se rattachent à des actes principaux non remboursables n’auraient pas pu être cotés. Telle n’est pas la solution voulue par ces juges,

le praticien n’est donc pas tenu de rembourser à la CPAM les 50,31 euros. David Jacotot

(1) 2e ch. civ., pourvoi n° 08-13845. (2) En bref, de la disposition relative à la cotation des actes de radiodiagnostic portant sur la tête. (3) L’arrêt est publié au Bulletin des arrêts de la Cour de cassation.

Cour de cassation

Collaboration libérale : attention aux employeurs qui s’ignorent ! Jamais le risque d’une requalification du contrat de collaboration libérale en contrat de travail n’a été aussi élevé qu’aujourd’hui. La prudence s’impose car les conséquences juridiques et financières sont lourdes.

U

et financières sont lourdes pour « l’employeur qui s’ignore ». Ensuite, cette décision sème le trouble au point qu’un auteur s’interroge sur « la disparition de la collaboration libérale ? (5) ». En effet, une question se pose : quand est-on en présence d’un contrat de collaboration libérale et non d’un contrat de travail ? La réponse est d’autant moins aisée lorsque l’on sait que des participants à une émission de téléréalité se sont vu reconnaître la qualité de salariés (6). L’insécurité juridique s’installe. Certes l’arrêt présentement évoqué concerne les avocats. Mais la motivation de la Cour de cassation, sur laquelle on reviendra, nous invite à croire que la portée de cette décision dépasse ce seul

cadre pour toucher tous les professionnels concluant des contrats de collaborateur libéral. Du reste, cette décision est soumise à large diffusion (7), indice qui corrobore notre sentiment. En définitive, quels enseignements retirer ? Ils sont au nombre de deux. LA JUSTE QUALIFICATION PAR L’ANALYSE DES CONDITIONS DE TRAVAIL Primo, le juge n’est pas tenu par la dénomination du contrat donnée par les parties. Autrement dit, ce n’est pas parce que les contractants inscrivent sur le contrat « collaboration libérale » que cela suffira à convaincre un juge ; il appartiendra à ce dernier (8) de rechercher la juste qualification (9). Pour ce faire, la juridiction analysera les conditions de fait – la

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n arrêt récent (1) relatif à la requalification d’un contrat de collaboration libérale en contrat de travail attire l’attention, et ce au moins pour deux raisons. D’abord, le collaborateur devenant salarié, il est en droit d’invoquer le droit du travail, notamment le droit du licenciement en cas de rupture du contrat (2) ainsi que le droit du temps de travail (3). Non seulement le Code du travail s’appliquera, mais également le régime général de sécurité sociale : une Urssaf ne manquera pas d’exiger le paiement des charges sociales (4) sur les rémunérations reçues par le salarié, le titulaire du cabinet ne versant plus des honoraires, mais des salaires ! En bref, les conséquences juridiques

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 33


J URIDIQUE ▲ ▲ ▲

situation concrète – dans lesquelles est exercée l’activité du travailleur. UN CRITÈRE DÉTERMINANT : LE LIEN DE SUBORDINATION Secundo, si le lien de subordination juridique (10) reste le critère déterminant de qualification du contrat de travail, un indice permet de différencier ce dernier contrat de la collaboration libérale : la constitution d’une clientèle propre au collaborateur. Or,

(1) Civ. 1re, 14 mai 2009, n° 08-12966, PBRI. (2) Le chirurgien-dentiste ne pourra rompre qu’en présence d’une cause réelle et sérieuse. (3) Par exemple, le bénéfice du régime des heures supplémentaires – majorées – pour toute heure réalisée au-delà de 35 heures par semaine. (4) Le praticien subira un redressement. (5) Semaine juridique, édition sociale n° 26, 23 juin 2009, p. 3, obs. C. Puigelier. (6) Soc., 4 juin 2009. (7) Publication au bulletin et rapport annuel de la Cour de cassation, et sur Internet. (8) A l’évidence, uniquement s’il est saisi par le collaborateur. (9) Art. 12 du Code de procédure civile ; en ce sens récemment, soc., 17 septembre 2008, Semaine juridique, édition sociale, 2008, 1580. (10) La Cour de cassation le définit comme « le pouvoir de donner des ordres, des directives, d’en contrôler l’exécution et de sanctionner les manquements ». (11) La constitution d’une patientèle propre est une obligation afin que la qualification de collaboration libérale résiste à l’analyse de juges : cf. Profession avocat. Le guide, ss la dir. de J.-J. Caussain, Lamy 2008, n° 712, p. 359. (12) Avouons qu’il n’est pas simple de donner un chiffre, la haute juridiction n’apportant sur ce point aucune précision. Proposons le raisonnement suivant : un pourcentage pourra être déterminé, calculé en divisant le nombre de patients personnels par le nombre de patients soignés.

34 LA LETTRE NO 80 Septembre 2009

Si le titulaire du cabinet ne met pas à la disposition du collaborateur des moyens matériels (voire humains) lui permettant d’étoffer sa patientèle, le risque de requalification en contrat de travail plane !

justement, dans l’arrêt commenté, il était prétendu que l’avocate ne pouvait pas être salariée car elle possédait une clientèle personnelle. Elle avait (ce qui n’était pas contesté) traité cinq dossiers personnels. Pour autant, la haute juridiction ne s’en contente pas. Ainsi écrit-elle que : « si, en principe, la clientèle personnelle est exclusive du salariat […] » ; elle rappelle donc un principe (11), pour immédiatement ensuite le nuancer, apporter un tempérament. Il est des hypothèses où un collaborateur, bien qu’ayant des clients personnels, sera quand même un salarié ! On apprend, à la lecture de la décision, que « l’avocate n’avait pu traiter que cinq dossiers personnels en cinq ans de collaboration, que la plupart des rendez-vous et appels téléphoniques, nécessaires au traitement des rares dossiers personnels, se passaient hors du cabinet et après 20 heures ou pendant le weekend » ; et d’ajouter que la collaboratrice « partageait son bureau avec un autre avocat et pouvait difficilement trouver un lieu pour recevoir ses propres clients […] et que les témoignages recueillis faisaient état de l’attitude générale du cabinet tendant à dissuader les collaborateurs à développer une clientèle personnelle ». BILAN QUANTITATIF DES PATIENTÈLES DE CHACUN DES CONTRACTANTS Que comprendre ? Incontestablement, ces éléments factuels sont difficilement transposables à l’activité exercée dans un cabinet dentaire. Néanmoins, il s’en dégage que le titulaire du cabinet doit mettre à la disposition du collaborateur des moyens matériels (voire humains ?) lui permettant d’étoffer sa patientèle, sinon le risque de requalification en contrat de travail plane ! Il est donc nécessaire, en l’état de cette jurisprudence, de faire un point – si ce n’est déjà fait – sur

la patientèle du propriétaire du cabinet et celle de son collaborateur. Il s’agira donc de dresser un bilan quantitatif depuis la conclusion du contrat. En l’hypothèse d’une « faible » patientèle du second (12), il conviendra d’en rechercher la cause. Si le peu de patients propres s’explique par l’attitude du propriétaire, ce dernier est « un employeur qui s’ignore ». Mais si ce fait provient du comportement du collaborateur qui ne souhaite pas développer de patientèle, alors qu’en conclure ? Le doute existe. UN STATUT ÉMINEMMENT TEMPORAIRE Finalement, l’on comprend encore mieux pourquoi d’aucuns voient, dans le contrat de collaborateur libéral, un statut temporaire, qui n’est pas destiné à durer trop longtemps. Certes, il sera toujours possible de « miser » sur une incertitude : à partir de quand un patient (anciennement soigné par le propriétaire) devient-il celui du collaborateur (et ce pour gonfler le bilan quantitatif afin d’échapper à la relation de travail) ? Mais ce pari sera-t-il gagnant ? Attendons les suites du rapport Darrois du 8 avril 2009, et, peut-être, une définition future de la collaboration libérale exclusive de tout risque juridique. David Jacotot


PARCOURS Claude Benzaquen

Rock’n’roll attitude

«J

e fais ma dentisterie avec autant de sérieux que JeanSébastien Bach et autant de fantaisie que Fats Domino. » La voix grave est posée, l’œil pétillant. A l’âge de 70 ans, Claude Benzaquen, chirurgien-dentiste à Paris, a conservé son énergie et son humour de jeune homme. Son secret : une savante alchimie de bonne humeur et de… rock’n’roll. Car s’il n’a pas toujours été praticien de l’art dentaire, Claude Benzaquen a en revanche toujours été praticien de l’art musical. Il commence le piano à l’âge de cinq ans, découvre Bécaud et Aznavour à quinze, se lance dans la variété à seize, monte un orchestre de jazz Nouvelle-Orléans dans lequel il joue de la clarinette à dix-sept et – alors qu’il a à peine le bac en poche – a déjà écumé la moitié de l’Europe en tournée avec son répertoire des grands standards en français de Little Richard, Ray Charles ou Fats Domino…

par les concerts avec Les Chaussettes noires, Richard Anthony et autres Johnny Hallyday, Claude Benzaquen échange sa blouse contre un perfecto, son davier pour un micro. Dans son groupe officie un certain trompettiste dénommé Eddie Vartan. Avec sa petite sœur, Sylvie, qui remplace sa chanteuse habituelle malade, Claude Benzaquen enregistre un duo en 1961. Intitulé « Panne d’essence », le deuxième titre de la face B du 45 tours de Frankie Jordan est un succès. Il se vendra à 400 000 exemplaires et la carrière de Sylvie Vartan est lancée. L’histoire est belle et notre confrère aime à la raconter. Sans cacher qu’à 20 ans, lui ne se sentait pas prêt pour la vie de saltimbanque : « Les problèmes ont commencé. Je ne pouvais plus prendre le métro pour aller à la fac sans être reconnu. Et puis, en pratique, je ne pouvais pas jouer en gala à Marseille le mardi soir et être en cours le mercredi matin. » En 1964, le choix est fait : Frankie Jordan met un

Je ne pouvais plus prendre le métro pour aller à la fac sans être reconnu. Et puis, je ne pouvais pas jouer en gala à Marseille le mardi soir et être en cours le mercredi matin… Alors forcément, quand il rejoint l’école de chirurgie dentaire de Montrouge, Claude Benzaquen a le « démon du rock’n’roll » vissé au corps. Entre deux cours de prothèse et d’anatomie buccale, il se transforme en Frankie Jordan, auteur-compositeur et interprète, celui que les encyclopédies de musique contemporaine désignent – excusez du peu ! – comme « l’un des pionniers du rock en France ». Chaque week-end, du gala Polytechnique au boom HEC en passant

terme à sa carrière professionnelle et Claude Benzaquen obtient son diplôme de chirurgien-dentiste. Exercice libéral, enseignement à la faculté, il devient chirurgien-dentiste « et rien d’autre ». La scène est devenue salle de soins, le public patientèle… Désormais, à raison de deux jours par semaine, il exerce principalement la parodontie et une dentisterie à visée esthétique « par devoir et par plaisir ». Dans son cabinet, on a beau tendre l’oreille, on

Claude Benzaquen alias Frankie Jordan a troqué à 25 ans son perfecto contre la blouse, son micro contre le davier. Mais depuis une dizaine d’années, il a replongé pour se produire régulièrement sur scène dans un show endiablé avec onze musiciens et trois choristes.

n’entend jamais une note : « J’ai interdit que l’on passe de la musique au cabinet, sinon j’aurais la tête ailleurs. » L’ombre de Frankie Jordan plane toujours… même si notre confrère affirme qu’elle l’a plutôt desservi auprès de sa patientèle. « Il a fallu des années à mes patients pour comprendre et accepter que je puisse faire avec la même passion deux choses totalement différentes. » Depuis une dizaine d’années, notre confrère a replongé : il « s’amuse » à donner régulièrement des concerts au Petit Journal Montparnasse avec un orchestre composé de onze musiciens (dont les cuivres de Johnny Hallyday) et trois choristes. Devant des centaines de personnes – dont son cardiologue et certains de ses patients –, Frankie Jordan livre un show endiablé de près de trois heures. Mais, maintenant tout le monde le sait, sous son habit de lumière se cache la blouse de Claude Benzaquen, chirurgien-dentiste, amoureux de son métier !

Septembre 2009 NO 80 LA LETTRE 35


CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES CHIRURGIENS-DENTISTES BUREAU Président Christian Couzinou Régions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées Vice-présidents Guy Bias Région Île-de-France (Yvelines, Essonne, Val-de-Marne, Val-d’Oise) Gilbert Bouteille Régions Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Haute-Normandie André Micouleau Régions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées Secrétaires généraux Pierre-Charles Lansade Région Île-de-France (Paris) Alain Moutarde Régions Auvergne, Limousin et Poitou-Charentes Trésorier Alain Scohy Région Aquitaine Trésorier adjoint Pierre Bouchet Région Rhône-Alpes MEMBRES Alain Copaver Guadeloupe, Guyane, Martinique Michel Dubois Région Île-de-France (Seine-et-Marne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis) Bernard Dumoulin Réunion Myriam Garnier Régions Centre et Pays de la Loire Christian Kaempf Régions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine Gilbert Lagier-Bertrand Région Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse Jean-Claude Luguet Régions Bretagne et Basse-Normandie Brigitte Rouchès Régions Bourgogne et Franche-Comté Paul Samakh Région Île-de-France (Paris, Seine-et-Marne, Yvelines, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Essonne, Val-de-Marne, Val d’Oise) Jean-Martin Vadella Région Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse Geneviève Wagner Région Rhône-Alpes CONSEILLERS D’ÉTAT Membre titulaire : M. Jean-François de Vulpillières CONSEILLER AUX AFFAIRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES Pr Claude Séverin CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE Président : Titulaire : M. de Vulpillières, conseiller d’État Membres du 1er collège : Titulaires : Myriam Garnier, Jean-Claude Luguet, Jean-Martin Vadella Suppléants : Michel Dubois, Gilbert Lagier-Bertrand, Geneviève Wagner Membres du 2e collège : Titulaires : Pierre-Yves Mahé, Alain Roullet Renoleau, Armand Volpelière Suppléants : Jean-Louis Jourdes, Henri Michelet, Michel Villaume SECTION DES ASSURANCES SOCIALES Président : Titulaire : M. de Vulpillières, conseiller d’État Membres : Titulaires : Jean-Claude Luguet, Brigitte Rouchès Suppléants : Guy Bias, Pierre Bouchet, Michel Dubois, Myriam Garnier, Christian Kaempf, Gilbert Lagier-Bertrand, Paul Samakh, Geneviève Wagner

LES COMMISSIONS DU CONSEIL NATIONAL MEMBRES DE DROIT Sont membres de toutes les commissions à titre consultatif : – le président, Christian Couzinou ; – les vice-présidents, Guy Bias, Gilbert Bouteille et André Micouleau ; – les secrétaires généraux, Pierre-Charles Lansade et Alain Moutarde ; – le trésorier, Alain Scohy, le trésorier adjoint, Pierre Bouchet I. – COMMISSION DES FINANCES, DE CONTRÔLE DES COMPTES ET PLACEMENTS DE FONDS Président : Jean-Martin Vadella Membres : Alain Copaver, Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Myriam Garnier, Christian Kaempf, Jean-Claude Luguet II. – COMMISSION DE SOLIDARITÉ Présidente : Brigitte Rouchès Membres : Pierre Bouchet, Michel Dubois, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Paul Samakh, Jean-Martin Vadella

XII. – COMMISSION DE DÉMOGRAPHIE Présidente : Myriam Garnier Membres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Gilbert Bouteille, Alain Copaver, Christian Couzinou, Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Christian Kaempf, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Alain Moutarde, Brigitte Rouchès, Paul Samakh, Alain Scohy, Jean-Martin Vadella, Geneviève Wagner XIII. – COMMISSION DES COMPÉTENCES Président : Alain Moutarde Membres : Guy Bias, Gilbert Bouteille, Alain Copaver, Bernard Dumoulin, Pierre-Charles Lansade, Brigitte Rouchès REPRÉSENTANTS DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DANS LES COMMISSIONS ET ORGANISMES EXTÉRIEURS  Commission de l’article L. 4111-2 Membres : André Micouleau, Alain Scohy  Commission des articles R. 4111-14 et suivants, dite commission « Hocsman » Membre : André Micouleau

III. – COMMISSION DES CONTRATS Président : André Micouleau Membres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, Alain Moutarde, Paul Samakh, Alain Scohy, Geneviève Wagner

 Commission inter-Ordres Membres : Christian Couzinou, Guy Bias, Gilbert Bouteille, André Micouleau, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Alain Scohy, Pierre Bouchet

IV. – COMMISSION DE L’ENSEIGNEMENT ET DES TITRES Président : Paul Samakh Membres : Guy Bias, Alain Copaver, Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Myriam Garnier, Christian Kaempf Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Geneviève Wagner

 Commissions nationales pour la qualification en orthopédie dento-faciale – Commission de première instance : Membre titulaire : Guy Bias Membre suppléant : Jean-Claude Luguet – Commission d’appel : Membre titulaire : Bernard Dumoulin Membre suppléant : Alain Moutarde

V. – COMMISSION DE LA VIGILANCE ET DES THÉRAPEUTIQUES Président : Alain Moutarde Membres : Alain Copaver, Bernard Dumoulin, Myriam Garnier, Christian Kaempf, Gilbert Lagier-Bertrand, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, Brigitte Rouchès, Paul Samakh, Geneviève Wagner VI. – COMMISSION EXERCICE ET DÉONTOLOGIE Président : Guy Bias Membres : Alain Copaver, Michel Dubois, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Brigitte Rouchès, Paul Samakh, Geneviève Wagner VII. – COMMISSION LÉGISLATION ET EUROPE Président : Gilbert Bouteille Membres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Michel Dubois, Bernard Dumoulin, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, Jean-Claude Luguet, André Micouleau, Brigitte Rouchès, Alain Scohy, Geneviève Wagner VIII. – COMMISSION DES PUBLICATIONS Président : Christian Couzinou Membres : Guy Bias, Gilbert Bouteille, André Micouleau, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Alain Scohy, Pierre Bouchet, Brigitte Rouchès, Jean-Martin Vadella IX. – COMMISSION INFORMATIQUE Président : Pierre Bouchet Membres : Gilbert Bouteille, Michel Dubois, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Alain Scohy

 Commission disciplinaire nationale du contrôle médical du régime agricole de protection sociale Membre titulaire : Alain Scohy Membre suppléant : Pierre Bouchet  Commission de discipline des hôpitaux Membre titulaire : Alain Scohy Membre suppléant : Alain Moutarde  Commission de discipline des caisses minières Membre titulaire : Alain Scohy Membre suppléant : Gilbert Bouteille  Caisse de retraite Membres titulaires : Christian Couzinou, André Micouleau Membres suppléants : Jean-Martin Vadella, Pierre-Charles Lansade  Conseils de Faculté Paris V : Pierre-Charles Lansade Paris VII : Guy Bias  Comité national odontologique d’éthique de l’Académie nationale de chirurgie dentaire Membres : Guy Bias, Myriam Garnier, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Paul Samakh, Alain Scohy  Conseil d’administration de l’UFSBD Membres : Pierre Bouchet, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde

X. – COMMISSION D’ODONTOLOGIE MÉDICO-LÉGALE Président : Guy Bias Membres : Pierre Bouchet, Christian Kaempf, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Geneviève Wagner

 Commissions de l’ADF – Formation continue Membre : Guy Bias – Commission des affaires hospitalo-universitaires Membre titulaire : Paul Samakh Membre suppléant : Pierre-Charles Lansade – Législation Membre : Gilbert Bouteille – Exercice dentaire Membre : Guy Bias

XI. – COMMISSION DE MÉDIATION ET D’ARBITRAGE Membres : Guy Bias, Alain Scohy

 Bus social dentaire Président : Pierre-Charles Lansade Secrétaire général : Alain Moutarde

LA LETTRE N°80  

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