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FISCALITÉ Les risques liés à la conservation des documents professionnels

RÉSEAUX DE SANTÉ La France des réseaux bucco-dentaires

SCRUTIN ORDINAL Les présidents des conseils départementaux élus et réélus


sommaire

éditorial

l’événement

page 5

Médecin traitant

Parcours de soins : l’assurance maladie reconnaît la spécificité dentaire

l’actualité

page 14

Exercice 2005 du Conseil national Une gestion saine pour anticiper et améliorer l’outil ordinal Renouvellement biennal Le résultat du scrutin des conseils départementaux Secret professionnel – Droit du travail Les règles en matière d’acoustique Déontologie Inscription dans les Pages jaunes Identification odontologique L’odontogramme alphanumérique en cours de développement Un projet de décret Garantir la confidentialité des échanges informatiques Exercice illégal A Papeete, un récidiviste condamné Traitement des caries Deux études en faveur des amalgames

page 15

Arrêté du 3 mars 2006

page 7 page 10 page 11 page 12 page 12 page 13 page 14

■ page 16

Les chirurgiens-dentistes doivent se former aux gestes d’urgence

dossier

RÉSEAUX DE SANTÉ

UNE NOUVELLE GÉOGRAPHIE DE L’OFFRE DE SOINS DENTAIRES

juridique

page 30

Cour d’appel de Versailles

page 33

Cour de Cassation

Quand le risque fiscal s’immisce dans le stockage des dossiers dentaires Demande d’indu : la charge de la preuve revient aux caisses

avis de recherche

page 34

parcours

page 43

Génération verte

la

Lettre n° 48 Juin 2006

Directeur de la publication : Pierre-Yves Mahé Ordre national des chirurgiens-dentistes – BP 2016 – 75761 Paris Cedex 16 Tél. : 01 44 34 78 80 – Fax : 01 47 04 36 55 Internet : www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr – Intranet : www.oncd.org Conception et réalisation : Texto Editions – Tél. : 01 58 30 70 15 Rédaction : Christophe Brunet, Sébastien Nardot Maquette : David Savatier – Secrétariat de rédaction : Corinne Albert Illustration de couverture : Ewa Biéjat – Illustrations intérieures : Grégoire Vallancien Photos : DR : pp. 18, 21, 26, 28, 33 - S. Nardot : pp. 3, 7, 30, 35 - Photodisc : p. 13, 19. Imprimerie : SIEP Tous les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs Dépôt légal à parution ISSN n° 12876844


éditorial

Lorsqu’il a créé le parcours de soins et son corollaire, le médecin traitant, le législateur a oublié d’en évaluer les implications s’agissant de l’accès aux soins bucco-dentaires des assurés sociaux. Lapsus révélateur ou simple inadvertance, chacun est libre de se faire son opinion sur cette omission… Mais en pratique, et jusqu’à aujourd’hui, une interprétation rigoureuse de la loi aboutissait à ceci : le chirurgien-dentiste estimant devoir, dans l’intérêt de son patient, demander pour celui-ci un examen complémentaire chez un autre spécialiste – stomatologue, radiologue ou encore ORL –, le patient devait, pour ne pas être pénalisé financièrement, passer par son médecin traitant. Et c’est précisément la lecture qu’en faisaient bon nombre de caisses locales d’assurance maladie. Tel qu’interprété par les caisses, ce processus prenait l’exact contre-pied des résultats recherchés par le système du parcours de soins. Au cours de l’entretien que nous avions eu avec de M. Van Roekeghem, directeur de la CNAM, nous nous étions émus de cette interprétation. Nous lui avions fait remarquer qu’elle tenait en trois mots : inefficace, coûteux et redondant! En filigrane, et au-delà d’une situation, pour nos patients, digne de Kafka, cela revenait purement et simplement à amoindrir le caractère médical de notre profession. C’est la raison pour laquelle, aujourd’hui, nous prenons acte avec satisfaction de la décision de la CNAM, qui vient de donner le la avec une interprétation en accord avec l’esprit de la loi. Pour la CNAM, en effet, plus question de pénaliser le patient lorsque celui-ci sera directement orienté par son chirurgien-dentiste vers un stomatologue ou vers un radiologue.

Parcours de soins : l’esprit et la lettre de la loi

Mais il s’agit là d’un premier pas qui, selon nous, doit en appeler d’autres! Car il reste en effet à régler la question de l’orientation directe du patient, par son chirurgien-dentiste, vers d’autres spécialistes de la sphère oro-faciale, comme les ORL, ou encore vers les laboratoires d’analyses. Nous remercions le directeur de la CNAM pour cette décision… mais encore un petit effort, M. Van Roekeghem !

Pierre-Yves Mahé Président du Conseil national Juin 2006



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Lettre 3


brèves

L’AFIO en congrès à Biarritz Pour sa XVIe édition, le congrès de l’Association française d’identification odontologique (AFIO) se déroulera les 28 et 29 septembre prochains à Biarritz.

Charles Georget 5, rue Voltaire 37400 Amboise Tél. : 02 47 57 11 29 Fax : 02 47 23 22 22

Deux thèmes y seront abordés : « La notion de dommage » et « Les supports ante mortem en odontologie médico-légale ». Renseignements et inscriptions :

Deux modes de règlement de la redevance audiovisuelle

> LA CONVENTION COLLECTIVE DES PRATICIENS-CONSEILS EN QUESTION Le Conseil national vient d’adresser un courrier au ministre de la Santé et des Solidarités, Xavier Bertrand, pour réagir au projet de convention collective des praticiensconseils du régime général de sécurité sociale. Certaines dispositions de ce texte, touchant à la rémunération des praticiens-conseils, lui semblaient en effet antidéontologiques.

4 la Lettre  no 48  Juin 2006

Si un récepteur de télévision est installé dans le cabinet dentaire, le chirurgien-dentiste doit s’acquitter de la redevance audiovisuelle. Dans le cas où le praticien n’est pas assujetti à la TVA, il devra déclarer la redevance audiovisuelle auprès du ser vice chargé du recouvrement dont il relève,

en utilisant une annexe 3310 A (ligne 56) à déposer au plus tard le 25 avril de l’année au cours de laquelle la redevance est due. Sinon, la redevance audiovisuelle devra être déclarée auprès du ser vice des impôts chargé du recouvrement dont dépend le professionnel concerné.

CARNET DÉCÈS • La disparition d’Henri Sahel Un ami vient de nous quitter. Né en 1922 à Rio Salado, près d’Oran, Henri Sahel s’est illustré au cours de la Seconde Guerre. Engagé dans les Forces françaises libres, il participe à la campagne d’Italie. Après la Libération, il suit avec succès des études à l’Ecole dentaire de Paris de 1946 à 1949. Durant ses études, il rencontre Jacqueline Mercier qu’il épousera le 25 juillet 1950. Il devient docteur en chirurgie dentaire et en sciences odontologiques et expert près la cour d’appel de Paris. Président

de plusieurs sociétés professionnelles dont l’Académie nationale de chirurgie dentaire (ANCD), Henri Sahel a reçu de nombreuses distinctions : médaille de vermeil de la Ville de Paris, Palmes académiques, Légion d’honneur, ordre de la Santé publique et ordre national du Mérite. Henry Sahel nous a quittés le 19 février 2006. Il laisse derrière lui l’image d’un être affable et dévoué à sa profession. Simon Bérénholc A son épouse et à ses deux enfants, le Conseil national et l’Académie présentent leurs plus vives condoléances.


l’événement Médecin traitant

Parcours de soins : l’assurance maladie reconnaît la spécificité dentaire

La CNAM estime à son tour que l’orientation directe d’un patient par son chirurgien-dentiste vers un stomatologue ou un radiologue n’exposera à aucune pénalité. Mais qu’en est-il pour les laboratoires d’analyses ou encore les ORL?

La place du chirurgien-dentiste dans le parcours de soins (1) fait l’objet depuis plus d’un an d’interprétations diverses, notamment s’agissant des relations entre le chirurgien-dentiste, le patient et le médecin traitant. Dès septembre 2005 pour tant, le ministère de la Santé indiquait que « le passage obligatoire par le médecin généraliste à propos d’une radio d’un stomatologiste n’a pas cours

pour l’odontologiste, lui-même étant déjà spécialiste ». Mais du côté de l’assurance maladie, la doctrine se révélait tout autre.

Le patient pénalisé Certaines caisses interprétaient la loi de manière telle que, selon elles, le patient avait l’obligation de passer par son médecin traitant pour être dirigé vers un stomatologue ou un Juin 2006



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Lettre 5

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l’événement

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radiologue. A titre d’exemple, la Direction régionale du service médical de Bretagne affirmait que, en l’état actuel de la législation, « le patient adressé à un stomatologue ou à un radiologue par son chirurgien-dentiste traitant sera pénalisé selon les règles prévues lors d’une consultation hors parcours de soins ».

Deux statuts en lice La Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) a donc évolué dans son interprétation. En effet, par un courrier de sa mission Conciliation, adressé à un patient le 11 avril dernier, cette doctrine n’est plus de mise. Dans ce courrier, la mission Conciliation rappelle en premier lieu que « la réforme de l’assurance maladie a prévu qu’il est nécessaire de passer par [un] médecin traitant avant de [se] rendre chez un médecin spécialiste, afin d’assurer la coordination, la qualité et la continuité des soins ». Les stomatologues, explique-t-elle, « en tant que docteurs en médecine […] sont concernés par le parcours de soins coordonnés. Les actes des chirurgiens-dentistes, profession distincte des docteurs en médecine, n’entrent pas dans ce parcours ». On relèvera en effet que ce parcours a été conçu en fonction de la convention des médecins, mais pas de celle des chirurgiens-dentistes. Mais, poursuit la mission Conciliation de la CNAM, « il résulte des difficultés pratiques d’application de la réforme, liées à cette différence de statut. Elles ont pu être résolues récemment ». Et de donner les précisions qui suivent : « Parmi les actes réalisés par les stomatologistes, il convient désormais de distinguer trois catégories : • les actes pouvant donner lieu à un accès libre spécifique – soins conservateurs, soins de prothèse dentaire et de traitement d’orthopédie dento-maxillo-faciale –, à l’instar des soins effectués par les chirurgiens6 la Lettre  no 48  Juin 2006

dentistes. Ils bénéficient donc du maintien du niveau maximal de remboursement ; • les actes des stomatologistes pratiqués sur orientation du chirurgiendentiste – lorsqu’ils sont effectués sur orientation du médecin traitant ou, désormais également, du chirurgien-dentiste. Ces actes sont intégrés dans le parcours de soins, sous réserve que le stomatologiste mentionne le nom [du] médecin traitant, sur la feuille de soins, ce qui l’engage à procéder à un retour d’information auprès de ce dernier.» Ici la mission Conciliation précise que le patient « doit avoir déclaré [son] médecin traitant à [sa] caisse, même s’il est orienté par un chirurgien-dentiste. A défaut de cette dé-

Une « lettre réseau » aux caisses locales Une « lettre réseau » a été adressée aux caisses locales par la CNAM en mars dernier. Premier point, s’agissant des stomatologues, les soins «classiques» (lire article ci-dessus), sont considérés « hors parcours de soins », c’est-à-dire pris normalement en charge par l’assurance maladie. Deuxième point, un patient adressé par un chirurgiendentiste à un stomatologue ne sera pas pénalisé à condition toutefois qu’il ait un médecin traitant. Enfin, pour les actes de radiologie prescrits par les chirurgiens-dentistes, les patients seront pris en charge normalement. Cette lettre réseau n’évoque pas la question de l’orientation, par un chirurgiendentiste, vers des spécialistes tels que les ORL, les cardiologues, etc.

claration, l’assuré est systématiquement considéré comme ne respectant pas le parcours de soins. • les actes de radiologie prescrits par un chirurgien-dentiste ou par un stomatologiste – ces actes, dont la liste a été diffusée aux caisses locales d’assurance maladie, sont maintenant considérés comme non concernés par le parcours de soins. Ils bénéficient également du maintien du niveau maximal de remboursement ».

« Partiellement satisfaits » Dans un courrier adressé au directeur de la CNAM, Frédéric Van Roekeghem, le Conseil national constate l’évolution de l’assurance maladie, mais fait état de questions qui restent encore aujourd’hui en suspens. « La décision de la mission Conciliation de la CNAM, saisie à votre demande, nous satisfait partiellement » écrit le Conseil national à M. Van Roekeghem. Le Conseil national prend acte qu’un « chirurgien-dentiste peut donc orienter son patient vers un stomatologue ou vers un radiologue sans craindre de le voir pénalisé ». Mais l’Ordre s’interroge sur la transposition de la nouvelle interprétation de l’assurance maladie « pour les autres spécialistes vers lesquels un chirurgien-dentiste est susceptible d’orienter ses patients, et notamment les spécialistes en oto-rhinolaryngologie et tout autre spécialiste ou laboratoire d’analyses ». C’est pourquoi le Conseil national demande confirmation que «les patients ne seront pas pénalisés lorsqu’ils seront orientés vers un spécialiste ou vers un laboratoire d’analyses».  Jacques Cherpion

(1) Dispositif créé par la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004.


l’actualité Exercice 2005 du Conseil national

Une gestion saine pour anticiper et améliorer l’outil ordinal Les trois priorités de l’Ordre : la mise en place d’un outil d’échanges informatiques, la rénovation du siège, l’application des textes réformant les conseils régionaux et les chambres disciplinaires.

Malgré une stabilité du nombre de

(RPPS). La commission informatique concourt à la bonne marche de ce programme que pilote aujourd’hui Alain Scohy. Les engagements financiers sont tenus et les premiers résultats confirment le bon déroulement du programme.

chirurgiens-dentistes inscrits au tableau de l’Ordre, le bilan 2005 du Conseil national fait apparaître des recettes en augmentation. Ces dernières s’élèvent en effet en 2005 à 7,59 M€ contre 6,98 M€ pour l’exercice 2004. Une augmentation liée à une meilleure rentrée des cotisations, grâce à l’action des trésoriers du Conseil national, Christian Couzinou et Alain Scohy, mais également grâce aux efforts des conseils départementaux de l’Ordre.

Assurer le bon fonctionnement des instances régionales

Un résultat de 1,27 M d’euros Il convient de relever que le budget prévisionnel, qui avait été fixé par le Conseil national, a été une fois de plus scrupuleusement respecté. La philosophie du Conseil national reste immuable : une gestion de père de famille afin d’anticiper pour améliorer les outils permettant à l’Ordre d’accomplir ses missions. Illustration de cette politique, tout comme l’année dernière, on enregistre un excédent de gestion en 2005. En effet, les résultats de cet exercice 2005 s’élèvent à 1,27 M€ . Mais ce qu’il faut surtout retenir de ces comptes 2005, c’est qu’ils reflètent par faitement les trois priorités qui avaient été décidées par le Conseil national : • La réalisation d’un système d’échange d’informations; • La rénovation du siège du Conseil national ;

La rénovation du siège parisien du Conseil national s’achèvera au milieu de l’année 2007. • L’investissement lié à l’application des textes portant sur les conseils régionaux et interrégionaux de l’Ordre. S’agissant du premier point, le Conseil national a commencé d’ores et déjà à provisionner afin de réaliser un ambitieux programme d’informatisation et d’échanges de données numériques. Initiée en 2005, la montée en puissance de ce programme connaîtra son pic en 2007, notamment avec le développement d’un outil per formant compatible avec le réper toire partagé des professionnels de santé

Pour être le plus complet possible sur ce point, on rappellera que ce programme concerne également la mise en place d’un système d’échange informatisé fluide et fiable entre les différents niveaux de l’Ordre (national, régional et départemental). Deuxième priorité : la rénovation du siège parisien du Conseil national. Cette rénovation était devenue une véritable urgence, notamment afin de maintenir la bonne application des normes actuelles de sécurité d’une part, de maintenir les normes issues de la législation du travail, d’autre part. Là encore, c’est une gestion saine qui permet aujourd’hui au Conseil national d’entamer ce programme, qui s’achèvera en milieu d’année 2007. Enfin, troisième priorité : le Conseil national a provisionné afin de faire face à ses obligations touchant à la mise en place et au bon fonctionnement des conseils régionaux et interrégionaux ainsi que leur pendant juridictionnel, les chambres disciplinaires de première instance.  Jean-Martin Vadella Juin 2006



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Lettre 7


l’actualité

LES COMPTES DU CONSEIL NATIONAL AU 31 DÉCEMBRE 2005 RECETTES Cotisations ordinales (année 2005 + années antérieures) Autres produits de gestion courante + transfert de charges (dons, intérêts, remboursements divers) Produits exceptionnels et financiers Total des recettes DEPENSES Charges spécifiques Harmonisation – Péréquation (aide aux conseils départementaux et régionaux) Statut des élus (versements aux conseils départementaux et régionaux pour leurs élus) Solidarité (secours envers les confrères âgés ou malades, les veuves et orphelins de confrères, les cas exceptionnels, etc.) Aide à la régionalisation (CRCO) CNFCO Comité national de formation professionnelle odontologique Provision pour risques Actions de communication Subventions Académie nationale de chirurgie dentaire Bus social dentaire (action humanitaire) AOI AFIO CNHSBD UFSBD UNECD Bibliodent Divers (dont prix du Conseil national remis par l'Académie dentaire) Charges de fonctionnement Charges de salaires Appointements Primes de transport Primes de vacances aux enfants du personnel Provision congés payés, etc. Personnel intérimaire Charges sociales URSSAF Retraite UGRR (cadres et non-cadres) Retraite MEDERIC (cadres) ASSEDIC (GARP) Mutuelle Tickets restaurant Médecine du travail, pharmacie, chèques Lire Provision charges sociales congés payés Impôts et taxes Taxes sur les salaires Autres impôts et taxes (taxes foncières, autres impôts locaux, taxe de formation continue, redevance TV, effort construction, contribution pour emploi handicapés, etc.) 8 la Lettre  no 48



Juin 2006

6 961 453,87 149 600,11 488 614,06 7 599 668,04 1 346 527,90 72 910,00 464 000,00 69 247,00 156 400,00 4 000,00 52 600,00 183 497,00 248 427,97 95 445,93 10 000,00 9 469,32 5 000,00 9 000,00 7 500,00 37 200,00 6 000,00 3 176,61 8 100,00 3 241 794,42 1 272 660,99 1 231 868,28 17 611,90 1 965,25 13 297,55 7 918,01 668 991,91 380 497,21 86 156,77 64 207,16 49 274,69 43 822,22 40 577,67 3 511,19 945,00 237 140,94 125 151,00 111 989,94


LES COMPTES DU CONSEIL NATIONAL AU 31 DÉCEMBRE 2005 Charges des immeubles (Emile-Ménier et Spontini) Eau EDF-GDF Fournitures d'entretien Entretien et réparations Assurances multirisques Charges locatives Transports et remboursements de frais (Sessions et intersessions du Conseil National, réunions des conseils départementaux, régionaux & CRCO, réunions et audiences de la Section disciplinaire, réunions et audiences de la Section des assurances sociales, commissions du CNFPO, commissions diverses [enseignement, contrats, interorganismes, pharmacovigilance, finances, informatique, solidarité, législation & europe, ODF, publications, etc.]) Frais de réunion et de séjour Frais de déplacements Frais d'intendance Transports de biens Services extérieurs Services administratifs Fournitures de bureau Location de matériel Entretien et réparation du matériel de bureau Maintenances diverses Lettre du CNO et frais de télécommunication « La Lettre » mensuelle du Conseil national Brochures & autres publications OR. ED. (guides d'exercice professionnel, etc.) Affranchissement (dont affranchissement de « La Lettre » du CNO) Téléphone Internet Frais divers de gestion Documentation Honoraires divers Assurances risques d'exploitation Cadeaux, décorations, fleurs pour obsèques, etc. Frais de banque Lutte contre l'exercice illégal Frais d'actes et de contentieux Cotisations diverses, pourboires et dons Concours de déontologie Frais d'archivage Cartes professionnelles Dotations aux immobilisations Charges exceptionnelles et financières

93 470,45 1 154,37 20 750,75 13 519,83 18 553,15 6 331,20 33 161,15 969 530,13

654 315,92 233 418,44 80 575,50 1 220,27 1 738 400,47 93 446,17 53 721,26 30 920,04 2 329,22 6 475,65 919 844,69 458 033,94 157 464,31 390,24 237 810,42 47 778,70 18 367,08 725 109,61 29 070,32 281 595,60 20 961,99 6 054,15 25 155,01 8 961,83 65 183,70 4 163,10 12 895,30 808,14 12 932,29 160 434,15 96 894,03

Total des dépenses

6 326 722,79

Résultat de l’exercice

1 272 945,25

Total

7 599 668,04

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Lettre 9


l’actualité Renouvellement biennal

Le résultat du scrutin des conseils départementaux Le Conseil national adresse ses félicitations aux présidents élus et réélus. LISTE ÉTABLIE AU 20 MAI 2006 LES PRÉSIDENTS ÉLUS Charente-Maritime : Bertrand COURTY Drôme : Régis PERETTO Eure-et-Loire : Philippe BERTHIER Gironde : Alain MANSEAU Hérault : Olivier DAVRON Loiret : Jacky NOEL Nièvre : Aude MORIZOT Pyrénées-Orientales : Claude BOUCHET Saône-et-Loire : Pierre-Yves ARBIN Seine-Maritime : Christine JACQUEMART Tarn-et-Garonne : Raymond COPPIN Vendée : Yann RETAILLEAU Vienne : Pierre FRONTY Vosges : Bertrand LECOMTE Territoire de Belfort : Serge SIMON Hauts-de-Seine : Georges HANAU

LES PRÉSIDENTS RÉÉLUS Ain : Jean-Louis FAURE Aisne : Christian DURIETZ Allier : Pierre GIRAUDAT Alpes-de-Haute-Provence : Marie-Anne BAUDOUI-MAUREL Hautes-Alpes : Jean-Marc DUPRAT Alpes-Maritimes : Noël BONARDO Ardèche : Fernand CARPENTIER Ariège : Paulette COLAY VILLANOU Aube : Pascal TERRAT Aude : André MICOULEAU Aveyron : Bernard CLUZEL Bouches-du-Rhône : Robert JUANEDA Calvados : Jean-Louis ARTUS Cantal : Jean-François CHARLES Charente : Alain ROULLET-RENOLEAU Cher : Jean-Jacques MARIDET Corrèze : Jean-Baptiste FOURNIER Corse-du-Sud : Pascal SARTORI Haute-Corse : Jean-Martin VADELLA Côtes-d’Armor : Jacques COUSIN Côte-d’Or : Jean-Luc VAUTRAVERS Creuse : Jean-Louis DOUSSET Doubs : Jean-Louis BLOCH Eure : Corinne MARUITE Finistère : Dominique MARAIS Gard : Jean-Claude DRIMARACCI Haute-Garonne : Serge FOURNIER Gers : Georges MOUNET 10 la Lettre  no 48



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Ille-et-Vilaine : François DIEUDONNE Indre : Bernard VIAUD Isère : Jean GUINET Jura : Christian WINKELMANN Landes : Frédéric DUBERNET Loir-et-Cher : Jacques MILLET Loire : Jean-Pierre BERGER Haute-Loire : Pierre DENISE Loire-Atlantique : Dominique MARION Lot : Gérard SIMONIS Lot-et-Garonne : Jean-Claude MATHIEU Lozère : Pierre LAFONT Maine-et-Loire : Myriam GARNIER Manche : Jean-Pierre DADU Marne : Philippe HUMBERT Haute-Marne : Bernard CLAUDE Meurthe-et-Moselle : Jean-Marie GASCOUGNOLLE Meuse : Pierre ABAFOUR Morbihan : Jacques TISSIER Moselle : Alain DEGEN Nord : Roland REMY Oise : Daniel MIRISCH Pas-de-Calais : Claude POTTIER Puy-de-Dôme : Alain MOUTARDE Hautes-Pyrénées : Michel BIANCHI Haut-Rhin : Jacques LETTERMANN Rhône : Alain CHANTREAU Haute-Saône : Hubert DURGET Sarthe : Michel BAYLE Savoie : Geneviève WAGNER Haute-Savoie : Bernard NICOLIN Paris : Pierre-Charles LANSADE Seine-et-Marne : Hervé PARFAIT Deux-Sèvres : Jean-Patrick ROBERT Somme : Gilles MELON Tarn : Christian COUZINOU Var : Jean-Marc RICHARD Vaucluse : Jean-Pierre TABET Haute-Vienne : Michel CLODY Yonne : Bernard CLAUDE Seine-Saint-Denis : Gilles DAMERON Val-de-Marne : Maurice CHATEAU Val-d’Oise : Yves BLOCMAN Martinique : Gaétan DEMAR Réunion : Alain TROTET Polynésie française : Denis MESLIN


l’actualité Secret professionnel – Droit du travail

Les règles en matière d’acoustique Entre le local de soins et la salle d’attente, le bruit ne doit pas excéder 42 décibels.

DROITS ET MUSIQUE : RAPPEL Pour la diffusion de musique dans la salle d’attente ou en guise d’attente téléphonique, le Code de la propriété intellectuelle prévoit qu’auteurs, compositeurs et éditeurs de musique doivent donner leur accord avant la diffusion publique de leurs œuvres et recevoir en contrepartie une rémunération. Rappelons que c’est la SACEM qui est chargée de délivrer cette autorisation de diffusion et d’en percevoir les droits. Pour la sonorisation de la salle d’attente, la redevance est annuelle et forfaitaire. Elle est calculée en fonction du nombre de praticiens exerçant dans le cabinet.

Au-delà d’un certain niveau acoustique, l’activité d’un cabinet dentaire ne peut être exercée dans de bonnes conditions. Outre cette notion évidente de confort de l’exercice, le respect du secret professionnel impose au titulaire d’un cabinet de prévoir une isolation acoustique adaptée, de manière à ce qu’aucune information ne transpire, que ce soit vers l’extérieur ou entre les différents locaux du cabinet. Plusieurs dispositions sont prévues qui s’appliquent aux bâtiments neufs des établissements de soins ou aux parties nouvelles de bâtiments existants (surélévations ou additions) dont le permis de construire a été déposé après le 29 novembre 2003 (1). Elles délimitent le niveau de bruit maximal toléré dans les établissements de soins et peuvent, en partie, s’appliquer à nos cabinets dentaires.

La protection des salariés Rappelons que le secret professionnel couvre toutes les informations qui circulent dans le cabinet dentaire et qui concernent les patients, que ces informations soient adressées directement au praticien ou à son personnel. Afin d’assurer le respect de cette obligation, l’isolation acoustique entre les différentes pièces d’un cabinet devra être suffisante pour éviter les indiscrétions. Ainsi, les nouveaux bâtiments devront être construits de manière à limiter l’exposition des locaux aux bruits. La mise en place d’une isolation acoustique vis-à-vis de l’extérieur devra être prévue à cet effet. Par ailleurs, au sein du cabinet, les conditions d’absorption acoustique optimales et la limitation des bruits engendrés par les équipements des bâtiments devront être recherchées.

A ce titre, des niveaux d’isolation acoustiques minimaux sont déterminés par la loi : • le bruit ne devra pas excéder 42 décibels (dB) entre le local de soins et la salle d’attente ou d’autres pièces d’accueil des patients ; • il ne devra pas excéder 27 dB entre les voies de circulation interne et toutes les pièces d’accueil des patients. Autre disposition : les murs et les sols doivent être conçus de manière à ce que le niveau de pression pondéré du bruit de choc perçu dans un local de consultation, une salle d’attente ou tout autre local où peuvent se trouver des patients ne dépasse pas 60 dB. Par ailleurs, le volume sonore des bruits provenant de l’extérieur ne doit pas excéder 30 dB et, a contrario, l’intensité sonore de l’activité du cabinet ne doit pas entraîner de nuisances auprès du voisinage. Précisons que, pour les cabinets dentaires employant du personnel salarié, il existe un principe général de prévention en vertu duquel l’employeur est tenu de réduire le bruit au niveau le plus bas raisonnablement possible compte tenu de l’état des techniques. L’exposition au bruit doit demeurer inférieure ou égale à un niveau compatible avec la santé des travailleurs, notamment avec la protection de l’ouïe (2). Une procédure de contrôle est mise en place pour les travailleurs soumis à une exposition sonore quotidienne supérieure ou égale à 85 dB.  Robert Regard (1) Arrêté du 25 avril 2003 relatif à la limitation du bruit dans les établissements de santé. (2) Articles R. 232-8 et suivants du Code du travail : principes généraux de prévention des risques dûs au bruit et mesures de contrôle. Juin 2006



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Lettre 11


l’actualité Déontologie

Inscription dans les Pages jaunes Le collaborateur libéral doit pouvoir être inscrit sous le même numéro que le titulaire du cabinet.

Les coordonnées téléphoniques d’un chirurgien-dentiste exerçant en qualité de collaborateur libéral peuventelles être communiquées dans les Pages jaunes de l’annuaire ? Régulièrement sollicité par des confrères essuyant le refus d’inscription de leur numéro, le Conseil national est intervenu auprès du service national des annuaires afin de rappeler la réglementation en vigueur sur la question. Car un chirurgien-dentiste exerçant au titre de « collaborateur libéral » est bien autorisé à figurer dans l’annuaire, même dans le cas où l’insertion serait payante. Cela étant, il devra

être inscrit sous le même numéro que le titulaire du cabinet, à condition, bien entendu, que celui-ci n’y soit pas opposé. Disposition identique pour le praticien hospitalier : il peut figurer dans l’annuaire sous le numéro du centre hospitalier ou du ser vice d’odontologie pour lequel il exerce, sous réserve de l’accord de son employeur. S’agissant des sociétés civiles de moyens (SCM) et des sociétés civiles professionnelles (SCP), les coordonnées téléphoniques de ces personnes morales peuvent figurer sous l’intitulé de la société (SCM ou SCP),

mais également sous la forme d’une inscription individuelle pour chaque associé. Par ailleurs, si le terme de « cabinet dentaire » ne peut être utilisé par un praticien exerçant en qualité de propriétaire, précisons qu’il est admis pour les SCM et les SCP lorsque la dénomination exacte de celles-ci est « cabinet dentaire des Drs X et Y ». En revanche, un praticien exerçant dans le cadre d’un contrat d’exercice professionnel à frais communs (EPFC) ne peut être inscrit dans l’annuaire qu’à titre individuel.  Gilbert Bouteille

Identification odontologique

L’odontogramme alphanumérique en cours de développement La Société de médecine et de criminologie légale de France souhaite participer au développement de cet outil d’identification.

Le moteur de recherche en identification odontologique suscite de l’intérêt. Après avoir été présenté en mai 2004 au siège lyonnais d’Interpol (institution en charge de la coordination internationale des services de police), c’est au tour de la Société de médecine et de criminologie légale de France de se pencher désormais sur le dispositif (lire également La Lettre n° 29, juillet-août 2004, p. 13). La société savante a en effet adressé un courrier au Conseil natio12 la Lettre  no 48  Juin 2006

nal dans lequel elle exprime son soutien au développement de cet outil d’identification majeur. Rappelons que, soutenu par la commission d’odontologie médico-légale du Conseil national depuis 2001, le dispositif est constitué d’une représentation des arcades dentaires sous la forme d’un odontogramme alphanumérique, c’est-à-dire en utilisant un codage à base de chiffres et de lettres. Associé à un moteur de recherche informatique, cet odontogramme

permettrait d’améliorer de manière significative l’efficacité de l’identification d’un individu à par tir de son schéma dentaire. Vivement intéressée par les perspectives offertes par ce dispositif, la Société de médecine et de criminologie légale de France demande ainsi à être associée aux prochains travaux de la commission qui porteront sur le développement de cet outil.  Joseph Maccotta


Un projet de décret

Garantir la confidentialité des échanges informatiques Le chirurgien-dentiste libéral qui transmet les informations médicales par voie électronique devra définir une politique de confidentialité.

Comment garantir la confidentialité des informations médicales conservées sur un support informatique ou transmise par Internet ? Un projet de décret en attente de signature pourrait fixer, très prochainement, les règles en la matière et modifier le Code de la santé publique. Y seraient insérées les formes modernes d’échange d’informations. Que dit ce projet ? Dans une section du texte intitulée «Confidentialité des informations médicales conservées sur suppor t informatique ou transmises par voie électronique », il est prévu que tout professionnel de santé exerçant à titre libéral qui conserve sur support informatique ou transmet par voie électronique des informations médicales devra définir une politique de confidentialité (1).

Qui doit définir le protocole ? Cette politique permettrait de préciser les règles d’accès aux informations conser vées sur support informatique. Elle fixerait également les conditions dans lesquelles ces informations peuvent être transmises par voie électronique entre professionnels de santé. Un protocole de confidentialité est prévu dans ce projet, qui précisera les moyens techniques destinés à assurer sa mise en œuvre (mesures de sécurisation physique, modalités d’accès aux traitements, dispositifs de contrôle des identifications et habilitations, procédure de traçabilité, dispositif de codage ou chiffrement, etc.). Le projet prévoit qu’un dossier devra

les qui sont recensées par le Groupement d’intérêt public – Carte professionnelle de santé (GIP-CPS) ; • tenir à la disposition de toute personne concernée par les informations médicales relevant du traitement une notice résumant les principales dispositions de la politique de confidentialité.

Deux ans pour se mettre en conformité

être déposé auprès de la CNIL. Il décrit les moyens retenus pour placer le traitement des informations en conformité avec la politique de confidentialité et le protocole définis. Bien sûr, on peut se demander à qui incombera la mise en œuvre de cette politique de confidentialité ? Sur cette question, le projet de décret stipule que le responsable du traitement informatique devra en assumer la responsabilité, en d’autres termes le chirurgiendentiste titulaire du cabinet. Il serait chargé de : • gérer la liste nominative des professionnels de santé habilités à accéder aux informations médicales relevant de ce traitement et la tenir à la disposition des personnes concernées par ces informations ; • mettre en œuvre les procédés assurant l’identification et l’authentification des professionnels de santé dans des conditions garantissant la cohérence entre les données d’identification gérées localement et cel-

Cette responsabilité s’accompagnerait d’un cer tain nombre d’obligations. Ainsi, les professionnels n’exerçant pas au sein de la structure en charge de la conservation des informations – c’est-à-dire quand les données seront, par exemple, stockées chez un hébergeur – devront utiliser la CPS pour accéder aux informations permettant l’identification et l’authentification du professionnel de santé ou les transmettre. De plus, les informations transmises à des professionnels de santé en dehors de la structure en charge de la conservation des informations devront obligatoirement être cryptées. Les professionnels de santé disposeront de deux ans à compter de la publication du décret pour se mettre en conformité avec ces dispositions. 

(1) Projet d’un article R. 1110-1 du Code de la santé publique. Juin 2006



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Lettre 13


l’actualité Exercice illégal

A Papeete, un récidiviste condamné Un prothésiste pratiquait des prises d’empreinte en bouche.

Un prothésiste vient d’être condamné par le tribunal de première instance de Papeete dans une affaire de récidive d’exercice illégal de notre profession (1). Le prévenu pratiquait des prises d’empreintes bucco-dentaires afin de procéder à la fabrication de prothèses. Une activité « en bouche » dont il n’ignorait pas l’illégalité puisqu’il avait déjà été condamné en 2003 pour des faits analogues. Mais ce prothésiste n’a pas tenu compte de ce premier jugement. Le conseil de l’Ordre de Polynésie a constaté qu’il persévérait dans son attitude délictuelle, en dépit de la loi, donc, et évidemment au détriment de la santé des patients. C’est pourquoi le conseil dépar temental a de nouveau traduit le prothésiste devant

la justice. Dans son jugement rendu le 13 janvier dernier, le tribunal de Papeete a établi que, selon ses propres déclarations, notre prothésiste procédait effectivement « à la prise d’empreintes buccales aux fins de confectionner des prothèses dentaires ». Or, le tribunal rappelle que « cette prise d’empreintes buccales est constitutive d’un acte en bouche, acte médical relevant de la seule compétence des chirurgiens-dentistes ». Ne disposant pas de la formation de chirurgien-dentiste, ce prothésiste n’a donc pas compétence à intervenir en bouche. La prise d’empreintes dentaires, même réalisée dans le but de fabriquer une prothèse, n’incombe qu’au seul chirurgien-dentiste. Faute de

quoi, tout autre professionnel se rend coupable d’exercice illégal de l’art dentaire. L’individu récidiviste a été condamné à payer une amende de 500 euros (soit 60 000 francs CFP). Il devra verser la somme de 800 euros (100 000 francs CFP) au conseil dépar temental de Polynésie française. Gageons que cette seconde condamnation aura pour effet de mettre un terme définitif à ses activités. 

(1) Faits prévus et réprimés par les articles 1, 9, 12 et 15 de l’ordonnance n° 95-2184 du 24 septembre 1945, à l’article 1er du décret n° 47-2023 et à l’article 1er du décret n° 52-964 du 9 août 1952.

Traitement des caries

Deux études en faveur des amalgames Aucune conséquence sur le système nerveux n’a été constatée.

Deux nouvelles études réaffirment l’absence de toxicité des amalgames dentaires. Elles confirment donc les travaux du Conseil supérieur d’hygiène publique de France et l’enquête réalisée par le Conseil national de l’Ordre (avril 1999) ainsi que les récents travaux de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé rendus publics en novembre dernier. La première étude réalisée par l’institut New England Research (Bos14 la Lettre  no 48  Juin 2006

ton) por tait sur un échantillon de 534 enfants âgés de 6 à 10 ans. Pour les auteurs, l’utilisation de résine composite ou d’amalgame d’argent pour le traitement de caries dentaires ne fait pas apparaître de différence significative sur le plan du quotient intellectuel, des mesures de la mémoire, de la capacité visio-motrice ou de la présence d’effets sur l’albuminurie chez les sujets étudiés. Mêmes conclusions pour les universités de Lisbonne

et de Seattle qui ont quant à elles réalisé une étude auprès de 507 enfants âgés de 8 à 10 ans et n’ont relevé aucune conséquence en termes de qualité de la mémoire, de l’attention ou de la vitesse de la conduction ner veuse chez les jeunes patients. Rappelons que l’utilisation d’amalgames réduit le besoin de reprise de traitement des caries à hauteur de 50 % par rappor t à l’utilisation de composites. 


Arrêté du 3 mars 2006

Les chirurgiens-dentistes doivent se former aux gestes d’urgence Les contenus et les durées des formations devront prendre en compte les connaissances acquises dans le cadre de la formation initiale.

Un arrêté relatif à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence est paru au Journal officiel du 10 mars dernier (1). L’arrêté stipule que les professionnels de santé inscrits dans la quatrième partie du Code de la santé publique sont concernés par l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (de niveau 2). Professionnels au rang desquels figurent évidemment les praticiens de l’art dentaire qui, rappelons-le, sont déontologiquement tenus de faire face à toute situation d’urgence (article 4127-205 du Code de la santé publique). Une formation optionnelle au risque NRBC Les confrères devront donc obtenir une attestation (dans un délai non encore défini) certifiant l’acquisition des connaissances nécessaires à : • la prise en charge d’une personne en situation d’urgence mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel; • l’application des mesures et l’utilisation des moyens individuels et collectifs face à un risque à conséquences sanitaires. Cette attestation est délivrée à l’issue d’une formation dispensée par les structures de formation des professionnels de santé ad hoc. L’accès à cette formation (de niveau 2) implique logiquement l’obtention de l’attestation de niveau 1. Celle-ci porte sur l’acquisition des connaissances nécessaires à l’identification d’une urgence médicale et à sa prise en charge, en attendant l’arrivée de l’équipe médicale.

L’objet de la formation de niveau 2 est identique à celui de la formation de niveau 1, mais les connaissances demandées sont plus approfondies et le niveau de formation supérieur. Elle comporte trois modules de formation d’une durée de trois heures chacun (lire l’encadré ci-dessous). L’attestation n’est délivrée qu’après la validation de chacun des modules d’enseignement comportant une évaluation pratique de l’acquisition des gestes et des comportements du stagiaire. L’attestation de formation est valable pour une durée de quatre ans. Son renouvellement est effectué après réé-

valuation des connaissances par une structure de formation des professionnels de santé agréée. Passé ce délai, la formation initiale devra être suivie intégralement. L’arrêté précise que les contenus et les durées des modules peuvent être adaptés, pour les professionnels de santé, en fonction des connaissances acquises dans le cadre de leur formation à l’exercice de leur profession. Le Conseil national espère donc que les connaissances acquises lors de la formation initiale et post-universitaire des chirurgiens-dentistes ou de la formation continue délivrée par des organismes agréés seront prises en compte. Précisons que l’arrêté prévoit également une attestation de formation spécialisée aux gestes et soins d’urgence face à un risque NRBC (nucléaire, radiologique, biologique et chimique). Mais cette dernière repose sur la base du volontariat. 

(1) Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (consultable sur le site de l’Ordre).

LE PROGRAMME DE LA FORMATION La formation aux gestes et soins d’urgence est découpée en trois modules : • prise en charge des urgences vitales (niveau 1 : 6 heures; niveau 2 : 3heures); • prise en charge des urgences potentielles (3 heures pour chaque niveau) ; • enseignement relatif aux risques collectifs nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (3 heures pour chaque niveau).

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Lettre 15


dossier Réseaux de santé

Une nouvelle géographie de

La pratique libérale s’inscrit parfaitement dans la philosophie des réseaux. Le Conseil national apporte son soutien à cette approche innovante des soins et de la prévention.

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Le 13 avril dernier, le Conseil national accueillait dans ses locaux les promoteurs de réseaux de soins buccodentaires. Cette réunion aura permis aux différents acteurs des réseaux de prendre connaissance des initiatives portées par nos confrères et au Conseil national de manifester son soutien à ces dispositifs qui, sans constituer formellement une nouvelle forme d’exercice, représentent, à tout le moins, une nouvelle approche des pathologies dentaires et des soins spécifiques. « Le but d’un réseau consiste à coordonner une série d’acteurs par le partage de savoirs communs. Les réseaux constituent une réponse pragmatique à une attente des patients ou à un besoin de santé publique. Ils offrent

au chirurgien-dentiste des moyens d’action dont il ne dispose pas dans son exercice libéral » relève Thierr y Slama, fondateur du GIPS, un réseau de prévention des maladies parodontales en région parisienne.

Briser le cloisonnement Qu’ils soient orientés sur la prise en charge d’une patientèle aux besoins spécifiques (notamment les personnes en situation de handicap), comme c’est le plus souvent le cas, ou sur le traitement d’une pathologie, la philosophie des réseaux reste identique : « Partir du constat d’une carence de soins structurés ou adaptés et les organiser autour de la mutualisation d’informations ou de compétences. »


l’offre de soins dentaires

QUATRE OBJECTIFS POUR UN RÉSEAU

Un constat partagé par Eric-Nicolas Bory, président du réseau Santé bucco-dentaire et handicap de la région Rhône-Alpes : «L’exercice libéral fonctionne bien pour la population générale. Mais, pendant longtemps, on a oublié cer taines catégories de patients, notamment les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes. Pour elles, des soins étaient réalisés de manière empirique… quand les extractions multiples ou le renoncement n’étaient pas les seules solutions proposées. Désormais, face à la prise de conscience des attentes et des besoins des personnes handicapées et aussi du vieillissement de la population, l’harmonisation de l’offre de soins est devenue un véritable enjeu. »

La collaboration volontaire de professionnels de santé issus de disciplines différentes dans une zone géographique donnée (en général une région) autour d’un projet médical est la première caractéristique d’un réseau. Elle implique l’adoption de protocoles de soins définis en commun. Les réseaux de santé constituent-ils en ce sens une offre de soins alternative à l’exercice libéral, d’une part, et à l’odontologie hospitalière, d’autre part? En tout cas, la majorité d’entre eux brise le cloisonnement existant entre soins de ville et traitement hospitalier. Cette relation ville-hôpital permet notamment la mise à disposition de plateaux techniques adaptés et l’utilisation de procédés, comme,

Quelle que soit la forme juridique adoptée (association loi 1901, groupement d’intérêt économique ou groupement d’intérêt public), un réseau repose sur plusieurs dimensions : • le projet médical qui lie les professionnels; • la coordination des soins grâce à l’interaction des professionnels; • la formation et l’information des professionnels; • l’évaluation de la pratique professionnelle, de la qualité des soins et l’évaluation économique du réseau.

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Lettre 17


dossier

APPEL AUX CONFRÈRES PARTICIPANT À DES RÉSEAUX Soucieux d’offrir aux patients et aux confrères une information de qualité, le Conseil national continue son entreprise de recensement des praticiens participant à des réseaux de santé, même s’ils ne sont pas ciblés sur des pathologies dentaires (diabète, cancer, etc.). Le Conseil national attend les témoignages de ces confrères.

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entre autres, la sédation consciente, dont la pratique reste pour l’heure proscrite en cabinet de ville. Deuxième aspect inhérent à l’exercice en réseau : la formation. Formation des chirurgiens-dentistes bien sûr, mais également des personnels soignants des structures d’accueil (de handicapés ou de personnes âgées) à l’hygiène bucco-dentaire et à la veille alimentaire.

L’ère de la professionnalisation Dans le cadre des réseaux de santé, les praticiens libéraux peuvent réaliser des soins sous sédation consciente (au protoxyde d’azote), comme ici au service d’odontologie du Vinatier.

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Troisième dimension des réseaux, peut-être la plus importante : la notion de travail en équipe, le plus souvent pluridisciplinaire. Ainsi, Thierry Slama constate, s’agissant des maladies parodontales, que, « à partir d’une problématique dentaire, cer-

taines prises en charge dépassent la sphère orale. Par exemple, les troubles anxiogènes et le sevrage tabagique jouant un rôle dans la réaction immunitaire des patients, le travail avec un psychologue pourra ralentir la progression d’une pathologie parodontale chez un patient ». Sur des pathologies comme le cancer (réseau Oncodent), la nécessité du partage des compétences est évidente. Diététiciens, pharmaciens, psychologues, médecins… longue est la liste des professionnels avec qui les praticiens de l’art dentaire se doivent donc d’échanger et de collaborer dans le cadre des réseaux. On l’aura compris : il s’agit là de placer le patient au centre du dispositif de soins. Les bénéfices sont réels : une meilleure évaluation des besoins, une amélioration de la lisibilité de l’offre de soins spécifiques, une réduction des délais d’attente des patients, une prise en charge des soins adaptée…Les élus ordinaux ne s’y trompent pas. « La santé bucco-dentaire est valorisée par les réseaux parce qu’elle s’inscrit dans la prise en charge globale de la santé » relève ainsi la présidente du CRCO Alsace, Sabine Walliser, qui envisage de mettre en place un réseau à destination des personnes en situation de handicap. Pour autant, monter un projet n’est pas chose aisée. « Les réseaux sont une nouveauté pour nous. A ce titre, la réunion organisée par le Conseil national a permis de nous rassurer. Nous avons constaté que notre ressenti était partagé : créer un réseau, c’est difficile et c’est long, cela prend du temps » poursuit-elle. En cause : la complexité des démarches administratives nécessaires à l’obtention des financements régionaux notamment auprès des Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), principaux bailleurs de fonds des réseaux (lire l’article p. 20).


Car, si la dynamique des réseaux tire son origine d’initiatives individuelles et locales informelles, «ils ne peuvent désormais plus être perçus comme des structures associatives ou bénévoles. Nous sommes entrés dans l’ère de la professionnalisation » souligne Julien Laupie, secrétaire général adjoint de l’UFSBD et promoteur d’une unité mobile de soins en faveur des personnes âgés dépendantes hébergées en institution. Pour lui, «l’exercice en réseau est devenu une activité à part entière ».

Une évaluation externe indispensable Fabienne Leblond, membre de l’UFSBD du Maine-et-Loire et fondatrice du réseau Acsodent (en cours de développement) destiné à l’offre de soins pour les personnes handicapées confirme : «Il ne s’agit pas de pérenniser l’engagement bénévole de tel ou tel praticien. La formalisation des réseaux doit permettre la rémunération des actes spécifiques, et d’attirer ainsi d’autres praticiens de manière à répondre à la demande de soins de tous les patients (1). » Précisons que l’évaluation externe des réseaux constitue une condition sine qua non de leur fonctionnement. Elle porte autant sur la viabilité économique que sur la dimension médicale du dispositif. L’enjeu financier est de taille : les dérogations tarifaires pour la réalisation des actes spécifiques ne sont, dans la majorité des cas, envisageables que si l’URCAM et l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) débloquent une dotation régionale au développement des réseaux (DRDR) pour le projet. De fait, les confrères n’hésitent plus à recourir à des personnels administratifs pour constituer des dossiers de financement irréprochables, à l’image de Hassina Guerroumi, directrice du réseau Handident Nord, chirurgiendentiste formée à l’ingénierie de projets de développement. «La notion de

proximité est déterminante : chaque réseau doit d’abord être en résonance avec les besoins spécifiques du territoire sur lequel il intervient » soutient-elle. Désireux que les nouveaux réseaux bénéficient de l’expérience de leurs prédécesseurs, le Conseil national (qui contrôle la déontologie des chartes d’engagement des praticiens rejoignant les réseaux) a décidé d’instituer un rendez-vous régulier des promoteurs. Car ces initiatives essaimées manifestent l’engagement de notre profession, soucieuse de proposer une véritable offre de soins alternative à nos patients les plus fragiles. C’est pourquoi, à travers ces pages et la présentation non exhaustive de divers projets opérationnels ou en cours de développement, le Conseil national entend rendre hommage à tous ceux qui s’engagent dans cette voie originale, difficile, mais tellement indispensable à l’accomplissement de notre mission de santé publique.  Alain Moutarde Conseiller national en charge des réseaux

(1) Des projets de réseau de soins en faveur des personnes en situation de handicap sont aussi en passe de voir le jour en Alsace, en Basse-Normandie, en Bretagne, en Midi-Pyrénées et en Provence-AlpesCôte d’Azur. Ils viendront s’ajouter aux structures déjà opérationnelles que sont notamment les réseaux Handident Nord-Pas-de-Calais, Oncodent et HandiAcces (Lorraine) ainsi que le réseau Soins bucco-dentaires et handicap (Rhône-Alpes).

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Lettre 19


dossier Dotation aux réseaux

Quel financement, quelle rémunération des actes ? Dans certains cas, les actes des praticiens des réseaux sont revalorisés en fonction de leur complexité.

De la prévention aux soins spécifi-

une période de un à trois ans. L’enveloppe n’est pas limitée, chaque dossier étant étudié au cas par cas. En revanche, il ne s’agit que d’un fonds expérimental qui ne saurait être pérenne. Le FAQSV constitue toutefois le meilleur moyen d’obtenir, après la phase d’expérimentation du dispositif, une dotation régionale. Précisons que celle-ci est prévue pour cinq années. Contrairement au FAQSV, elle est renouvelable.

ques, les actes réalisés dans le cadre des réseaux de santé échappent souvent à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Dès lors, comment valoriser l’implication et la charge de travail des praticiens? Si des dérogations tarifaires peuvent être envisagées, elles ne sont pas toujours prises en charge par les bailleurs de fonds. Les financements institutionnels des réseaux sont de type régional. Ils sont distribués par les URCAM, mais leurs modalités d’obtention varient en fonction des priorités de santé publique de chaque région.

Dérogations tarifaires

Fonds expérimental du FAQSV Deux types de financement sont envisageables : • Si l’efficacité du dispositif a déjà été prouvée (parce qu’il fonctionne par ailleurs ou parce que des études montrant sa viabilité ont été réalisées), une demande de dotation régionale au développement des réseaux (DRDR) peut être effectuée directement. Les dossiers sont exa-

minés par le Guichet unique des réseaux de santé (GUR) sur codécision de l’URCAM et de l’ARH. • Si ce n’est pas le cas, l’URCAM peut financer une expérimentation grandeur nature du réseau par le biais du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Ce financement « de démarrage » cour t sur

ÉVOLUTION DE LA DOTATION RÉGIONALE AUX RÉSEAUX EN ILE-DE-FRANCE 2003 : 5,7 millions d’euros 2004 : 14,8 millions d’euros 2005 : 21,7 millions d’euros 2006 : 26,6 millions d’euros Précisons que sur la dotation 2006, seuls 30 % seront consacrés au financement de nouveaux réseaux. 20 la Lettre  no 48  Juin 2006

Autre différence de taille : le FAQSV ne consent pas à la mise en place d’une dérogation tarifaire relative à la complexité des actes réalisés, à la différence de la dotation régionale qui le permet. Un système intermédiaire peut toutefois être mis en place. Grâce à des financements parallèles aux dotations régionales (par exemple, d’un conseil général), certains actes particuliers peuvent ainsi bénéficier de dérogations tarifaires alors que le dispositif est toujours supporté par le FAQSV. Mais, il ne s’agit que d’une situation transitoire. Par ailleurs, tout financement institutionnel (notamment le FAQSV) nécessite impérativement une évaluation externe du réseau réalisée par un cabinet d’audit. Cette évaluation indépendante por te aussi bien sur le fonctionnement économique du réseau que sur les protocoles de soins utilisés et la formation de l’équipe du réseau. 


Paris

Le Bucco-bus prend en charge les personnes âgées dépendantes Depuis un an, près de 500 patients ont reçu des soins dispensés par les praticiens du réseau.

Un an après avoir été porté sur les fonts baptismaux, le Bucco-bus présente un premier bilan positif. Rappelons que cette unité mobile de soins bucco-dentaires avait été créée en mars 2005 par l’Union française de la santé bucco-dentaire (UFSBD) afin de faciliter la prise en charge buccodentaire des personnes âgées dépendantes hébergées dans les maisons de retraite parisiennes. Composé d’un plateau technique de qualité, d’une nacelle élévatrice et d’un laboratoire de prothèse, le bus accueille les vacations de 28 praticiens libéraux membres du réseau. Une douzaine d’institutions conventionnées par la caisse primaire d’assurance maladie de Paris et l’UFSBD ont ainsi bénéficié du dispositif qui, précisons-le, ne se limite pas à la réalisation de soins.

Des puces électroniques d’identification Dans un premier temps, un dépistage a été réalisé auprès de 400 résidants des maisons de retraite afin de déterminer leurs besoins en matière de soins bucco-dentaires. Par ailleurs a été organisée la formation de non moins de 44 membres des personnels soignants des structures à l’hygiène bucco-dentaire et à la veille alimentaire de leurs résidants. « Un protocole de soins détaillant les gestes de base, comme le brossage des dents ou l’entretien des prothèses a également été affiché dans les chambres et les salles d’infirmerie des maisons de retraite» relève Fran-

Les praticiens du réseau réalisent les soins dans le bucco-bus ou dans leur cabinet. Ils sont rémunérés avec leurs propres feuilles d’honoraires. Des dérogations tarifaires sont prévues pour les actes spécifiques comme le rebasage ou la pose de puces électroniques sur les prothèses.

çoise Laporte, secrétaire administrative du bus. Près de 500 patients ont reçu des soins dispensés par les praticiens adhérents au réseau. La plupart ont été prodigués au sein du Bucco-bus, mais certains actes ont été directement réalisés dans le cabinet des praticiens partenaires, quand l’urgence l’exigeait et la proximité du cabinet le permettait. Autre motif de satisfaction : la pose de puces électroniques préprogrammées sur les prothèses. Contenant les nom, prénom et date de naissance du propriétaire de la prothèse, la puce est installée après le nettoyage et le détartrage de la prothèse. Grâce à des lecteurs installés dans les maisons de retraite, ce dispositif permet d’identifier instantanément le propriétaire d’une prothèse égarée. Précisons que les praticiens membres du réseau sont rémunérés avec leurs propres feuilles d’honoraires pour les actes réalisés dans le cadre du Buccobus. Pour les soins conser vateurs, les actes sont cotés selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). En revanche, des dérogations tarifaires sont prévues pour les actes spécifiques (rebasage, pose de puce, etc). Au total, « après un temps de démarrage normal, nous avons atteint notre rythme de croisière. Une évaluation externe a mis en valeur la progression et l’évolution de la santé bucco-dentaire des résidants des maisons de retraite associées au projet » se félicite Anne-Marie Farozi, chirurgien-dentiste et coordinatrice du projet.  Juin 2006



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Lettre 21


dossier Région parisienne

Un réseau pour prévenir les maladies parodontales Soixante professionnels de santé sont regroupés autour de trente chirurgiens-dentistes, au sein du réseau GIPS.

Selon une étude de l’ANAES, 70 % des adultes sont un jour concernés par des maladies parodontales. Elles constituent la première cause de perte de dents chez les patients âgés de plus de 35 ans. A eux seuls, ces chiffres sont suffisants pour saisir à quel point la prévention des pathologies parodontales constitue un enjeu de santé publique majeur. Forts de ce constat, une dizaine de chirurgiens-dentistes parisiens ont créé le Groupement innovation prévention santé (GIPS). En 1999, un groupe de travail ad hoc voyait le jour. Deux ans plus tard, le dispositif soutenu par le FAQSV était expérimenté. Depuis 2004, le GIPS, financé par une dotation régionale au développement des réseaux (DRDR), est pleinement opérationnel.

ment des caractéristiques inflammatoires. À ce titre, elles constituent un témoin de la santé générale. Elles sont notamment impliquées dans les pathologies cardio-vasculaires et représentent des facteurs de complication du diabète ou des grossesses » explique Thierry Slama, le fondateur du GIPS. Ce réseau, qui regroupe une soixantaine de professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d’analyses médicales, psychologues, diabétologues, etc.) autour de 34 chirurgiens-dentistes, privilégie une approche glo-

Une approche globale «Les maladies parodontales ne sont pas uniquement des pathologies infectieuses, elles présentent égale-

bale de la santé, considérée comme une entité qui ne se limite pas à l’absence de maladie. Dans cette perspective, le GIPS propose à tous les patients majeurs d’Ile-de-France de bénéficier d’un rendez-vous d’évaluation auprès de l’un des praticiens du réseau.

Le patient, « coacteur éclairé de sa santé » Constitué d’un entretien, d’un examen clinique et d’éventuels examens complémentaires, ce rendez-vous d’évaluation permet de vérifier que le patient n’est pas victime d’une maladie parodontale, d’une par t, et de mesurer son niveau de risque en la matière, d’autre part. Au terme de ces examens d’évaluation entièrement gratuits, le praticien indique au patient s’il doit recourir à un traitement curatif ou, dans le cas où il présenterait un risque de développer une maladie parodontale, lui propose de bénéficier de la prise en charge préventive du

L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE EN LIGNE Le patient du réseau peut bénéficier d’un accès à de petits films d’éducation thérapeutique sur le site Internet du GIPS. Le site lui permet en outre de dialoguer avec son praticien et d’accéder en toute confidentialité à son dossier médical. Pour le praticien, l’accès au site permet le partage d’informations, la mise en place d’études communes ainsi que le suivi des dossiers patients en ligne. Adresse : «www.reseau-gips.net»

22 la Lettre  no 48  Juin 2006


réseau. Le principe en est simple. En fonction des risques présentés par le patient, le praticien établit un plan de suivi individualisé composé de deux à cinq rendez-vous par an. À charge pour le praticien de prodiguer dans ces rendez-vous une «éducation thérapeutique» au patient afin de le rendre acteur de la prévention. «Notre approche est davantage centrée sur la relation entre le praticien et le patient que sur un aspect technique. La prévention implique que le patient devienne un coacteur éclai-

ré de sa santé » tient à souligner Thierry Slama. Des soins de détartrage, de contrôle de la plaque ou d’élimination des dépôts peuvent également être réalisés. Bref, ce suivi a pour effet de réduire les risques de maladies parodontales. Le praticien membre du réseau peut évidemment adresser le patient vers un autre professionnel de santé si le besoin s’en fait sentir. Par ailleurs, les officines de pharmacie associées au dispositif déli-

vrent gratuitement les médicaments correspondant aux soins de prévention des maladies parodontales prescrits par les praticiens du réseau. Le montant de l’adhésion du patient au réseau (soit 500 euros) est intégralement remboursé par l’assurance maladie. Du côté du praticien, le réseau prévoit une rémunération spécifique forfaitaire. Des sessions de formation mensuelle sur des thèmes spécifiques à la problématique parodontale sont également organisées. 

Hauts-de-Seine

Un réseau d’éducation à la santé L’ASDES dépiste les risques individuels pour mieux les prévenir.

D’une manière générale, les réseaux de santé sont organisés autour d’une pathologie ou d’un public spécifique (cancer, personnes handicapées ou âgées, etc.). Pas l’ASDES. Domicilié dans le département des Hauts-deSeine, ce réseau pas comme les autres annonce en effet un objectif, si ce n’est différent, à tout le moins complémentaire des autres dispositifs : l’accès aux soins, aux droits et à l’éducation à la santé. Un objectif dont elle tire son sigle : ASDES.

Un accompagnement multiforme « Les récentes lois de 2002 et 2004 ont pour objet de faire bénéficier le patient de tous les acquis de soins et de prévention reconnus comme nécessaires et indispensables. Ce qui paraît difficile dans le circuit de santé traditionnel, dans lequel chaque professionnel s’en tient à sa partie » relève Christian Hervé, directeur du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Paris V–René-Descartes et président du réseau. L’action du réseau ASDES s’inscrit

donc dans le contexte d’une prise en charge globale du patient, prenant en considération facteurs médicaux et facteurs sociaux. Plus de 40 professionnels de santé libéraux participent activement au dispositif dont six chirurgiens-dentistes. Ils sont chargés de repérer les risques de pathologie chez le patient et de mettre en œuvre des programmes individualisés d’éducation à la santé et à la prévention. Par ailleurs, deux structures hospitalières, l’hôpital CorentinCelton (Issy-les-Moulineaux) et la policlinique de l’hôpital Max-Fourestier (Nanterre), sont associées au réseau. «Le bilan des cinq premières années de fonctionnement de notre réseau montre qu’à l’issue de la première consultation, plus de 50 % des patients cumulent au moins trois facteurs de risque. En assurant la coordination des démarches du patient et en simplifiant l’accès aux spécialités, le réseau ville-hôpital permet l’organisation de parcours de santé personnalisés, respectueux de la volonté et du choix du patient» souligne Christian Hervé. Pour ce faire, un dos-

sier médical informatique de repérage des facteurs de risque est constitué. Inscrit dans le cadre d’un système de gestion centralisé des dossiers médicaux, il permet le partage des informations entre les professionnels concernés. « L’échange et le dialogue jalonnent le parcours de soins. Le patient est impliqué dans le suivi du traitement, mais également dans les démarches administratives qu’il génère » précise Christian Hervé. En effet, au-delà de l’accès aux soins, la prise en charge de l’ASDES inclut l’accompagnement du patient dans la reconnaissance de ses droits sociaux en proposant les services d'une assistante sociale et d'une conseillère en économie sociale et familiale. Dernière mission, le réseau s’inscrit en relais pour le développement d’une politique d’éducation à la santé. Il organise en effet des ateliers avec des associations par tenaires et met à disposition de ses patients des plaquettes d’information sur les conduites à tenir portant sur la diététique, le saturnisme, etc.  Juin 2006



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Lettre 23


dossier Maine-et-Loire

L’UFSBD crée une typologie du handicap pour mieux soigner En 2005, près de 500 patients ont été dépistés par le réseau Acsodent. Des équipes medico-éducatives ont été formées à l’hygiène bucco-dentaire.

Des praticiens du réseau Acsodent ont permis en 2005 d’assurer la prévention et le dépistage bucco-dentaires de non moins de 500 patients dans 10 centres d’accueil spécialisés du Maine-et-Loire. Pour Fabienne Leblond, présidente de l’UFSBD 49, « ce dispositif qui concrétise 15 années d’actions disséminées dans le département permettra prochainement la prise en charge de 1750 patients répar tis dans 34 centres ». De fait, porté par la section départementale de l’UFSBD, son fonctionnement se nourrit d’une approche pragmatique des soins bucco-dentaires dans les centres d’accueil des personnes handicapées. Nul n’ignore qu’en fonction de leur

dépendance les patients en situation de handicap ne peuvent être appréhendés de la même manière. Afin d’optimiser les soins, une classification rigoureuse des patients en situation de handicap a été établie en fonction du niveau de difficulté rencontré lorsque des soins leur sont prodigués et des différentes pathologies de la sphère bucco-dentaire. Elle repose aussi sur le degré de difficulté d’approche du patient, sur la nécessité dans laquelle il se trouve de bénéficier de soins et sur son état de santé général. Outil d’évaluation de la faisabilité des soins en fonction du handicap du patient, cette classification intervient au moment des dépistages réalisés dans les centres par la vingtai-

ne de praticiens volontaires du réseau. Elle permet, outre un suivi personnalisé et une prise en charge coordonnée de chacun des résidants, le développement d’un protocole de prévention adapté pour chacun d’entre eux.

Quatre groupes clairement déterminés Concrètement, ce protocole de prévention permet aux résidants des centres d’accueil de disposer de meilleurs délais de prise en charge et de réduire aussi bien le nombre des transports que celui des actes effectués, des anesthésies générales et des situations d’urgence. La classification distingue quatre groupes clairement définis :

UNE ORGANISATION RATIONNELLE DU DISPOSITIF DE SOINS La répartition des patients handicapés en groupes en fonction de leur santé bucco-dentaire permet de les adresser à la structure de soins la plus adaptée. Après les soins, une maintenance de l’état bucco-dentaire de tous les patients est assurée.

Maintenance assurée par le personnel du centre d’accueil

1er groupe Maintenance

2e groupe Soins

Cabinet dentaire de ville Si echec

Patients handicapés examinés par le chirurgien-dentiste

3e groupe Soins spécifiques au fauteuil

Structure intermédiaire Soins sous protoxyde d'azote Si echec

4e groupe Soins spécifiques sous anesthésie générale

24 la Lettre  no 48  Juin 2006

CHU Clinique


• 1er groupe Il est constitué de personnes handicapées ne nécessitant pas de soins dentaires. Une maintenance et un suivi devront être conduits au sein des centres. • 2e groupe Les personnes handicapées d’approche facile et nécessitant des soins simples (soins carieux simples, détartrages, scellement de sillons, gels, vernis fluorés) seront adressées dans un cabinet dentaire. • 3e groupe Les personnes handicapées d’approche plus difficile nécessitant des soins plus spécifiques seront adressées à une structure intermédiaire. Cette dernière pourra présenter des caractéristiques d’installation adaptées aux personnes handicapées (fauteuil) et un plateau technique approprié (protoxyde d’azote). Elle sera située dans un établissement autorisant ce plateau. Il est à noter que le service Stomatologie du CHU d’Angers est d’ores et déjà prêt à rejoindre le dispositif.

• 4e groupe Pour les personnes dont l’état de santé ou le compor tement ne permet pas de soins au fauteuil, des soins spécifiques seront mis en œuvre en milieu hospitalier (soins sous anesthésie générale pour la plupart). Cette classification peut être remise en question au cas par cas. Un patient peut ainsi passer d’un groupe à un autre en fonction de l’évolution de ses pathologies et de la difficulté (ou, au contraire, de la facilité) que représente chez lui la réalisation des soins bucco-dentaires.

Le financement en attente Mais, sur le fond, elle permettra d’évaluer rapidement quel protocole de soins sera le plus efficace en fonction de l’état de santé du patient et s’il peut être dirigé vers l’un des cabinets libéraux partenaires du département (1er et 2e groupe). Le volet de la prévention ne peut évidemment être écarté du dispositif : il permet souvent de prévenir la réa-

lisation de soins complexes. Les professionnels du réseau (médecins, personnel soignant, éducateurs, infirmières, diététiciens et kinésithérapeutes des centres d’accueil, chirurgiens-dentistes libéraux, etc.) bénéficient d’une formation adaptée à la place qu’ils occupent dans le dispositif. Ainsi, dans le cadre de la veille à l’hygiène alimentaire et dentaire des résidants, les personnels des centres et les aides-soignants sont formés aux différentes techniques de brossage adaptées à ces patients. Pour les chirurgiens-dentistes qui adhéreront au réseau, des séances de formation composées d’un module théorique accompagné d’un échange d’expériences par l’intermédiaire d’un site Internet seront également organisées. Acsodent attend un financement de l’URCAM et de l’ARH qui lui permettra de finaliser la création du dispositif et de revaloriser la rémunération des praticiens. 

Bretagne

Cap réseaux : améliorer les pratiques professionnelles Une plateforme d’échanges et de coopération entre les professions médicales et paramédicales. En France, l’initiative est unique. Et depuis un an et demi, elle porte ses fruits puisque Cap réseaux Bretagne vient de réaliser son premier guide interprofessionnel de bonnes pratiques, qui traite des questions d’hygiène et d’asepsie. « Notre profession est par nature indépendante. La question des réseaux de soins constitue une nouveauté pour nous, contrairement à d’autres professionnels de santé,

comme les infirmiers, habitués au travail transversal » souligne Xavier Deltombe, chirurgien-dentiste à Rennes et cheville ouvrière du dispositif. Son objectif : évaluer et améliorer la qualité des pratiques professionnelles de manière à établir des protocoles de soins appropriés, quels que soient leur nature ou le public visé. Et de citer les soins à destination des personnes handicapées, des personnes âgées dépendantes, les risques cardio-vasculaires ou enco-

re les hospitalisations à domicile comme autant de dossiers sur lesquels Cap Réseaux peut favoriser la coordination et la complémentarité des professions de santé. « Il faut des chirurgiens-dentistes pour faire de la chirurgie dentaire, mais en s’appuyant sur un regard extérieur on pourra améliorer notre pratique. » Pour l’heure, 50 confrères ont déjà rejoint la structure qui compte au total 900 praticiens et qui vient de faire l’objet d’une évaluation afin d’améliorer sa démarche.  Juin 2006



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Lettre 25


dossier Rhône-Alpes

Un réseau modèle pour les soins spécifiques aux handicapés Entre 2006 et 2008, 1 000 personnes handicapées supplémentaires vont bénéficier d’une prise en charge spécifique du réseau Santé bucco-dentaire et handicap – Rhône-Alpes.

Ils sont chirurgiens-dentistes, médecins, chercheurs, acteurs de santé publique. Ils viennent de Bucarest ou de Targu Mures (Roumanie), de Marrakech (Maroc), d’Annaba (Algérie), de Lausanne (Suisse), d’Aarhus (Danemark) ou encore du Brésil pour se rendre à Lyon-Bron (69). Leur objectif ? En savoir plus sur le réseau Santé bucco-dentaire et handicap de la région Rhône-Alpes, son mode d’organisation et la démarche évaluative reposant sur les principes de l’épidémiologie clinique. Ce réseau (lire également La Lettre n° 23, pp. 26-29) constitue l’un des plus anciens dispositifs opérationnels centrés sur la santé orale des personnes handicapées ou âgées et dépendantes. Il s’appuie sur l’expérience du ser vice d’odontologie du centre hospitalier le Vinatier reconnu depuis plusieurs années comme centre de référence. 250 confrères répondent présent Du coup, on n’étonnera personne en relevant que, depuis 1996, le réseau pluridisciplinaire et interprofessionnel s’est développé progressivement et a permis, pour l’année 2005, de répondre aux attentes et aux besoins de 1 179 patients handicapés ou dépendants. Née dans un contexte de restructuration du ser vice d’odontologie du centre hospitalier le Vinatier à LyonBron dans le Rhône en 1996, l’idée 26 la Lettre  no 48  Juin 2006

La coopération entre le service d’odontologie du Vinatier et dix cabinets de ville associés au dispositif a permis au réseau Santé bucco-dentaire et handicap de soigner plus de mille patients handicapés en 2006.

du réseau était à la fois de désengorger un service saturé et de mettre en place un dispositif capable de répondre à des besoins non couverts. En 2001, le dispositif est porté sur les fonts baptismaux, soit deux ans avant l’année européenne du handicap. Depuis, le réseau, intégré dans le schéma départemental 2004-2008 d’organisation sociale et médico-sociale en faveur des personnes adultes handicapées du Rhône, n’a cessé de fédérer les confrères. En 2003, à l’initiative de Fernand Carpentier, président du comité régional de coordination ordinale (CRCO) Rhône-Alpes, une première enquête recense 250 confrères (sur 4 000 interrogés) prêts à par ticiper à l’aventure des soins aux personnes en situation de

handicap. L’année suivante, une centaine d’entre eux est déjà sur le pont et attend de rejoindre le dispositif. Comment expliquer un tel succès auprès de praticiens ? «Les études épidémiologiques et cliniques réalisées par notre unité de recherche mettent en lumière le travail effectué au sein du réseau et confortent la nécessité d’étendre et d’amplifier les actions » répond EricNicolas Bory, président du réseau et chef du service d’odontologie du centre hospitalier le Vinatier.

Trois types de structures en relation étroite Dans le but de favoriser l’accès aux soins bucco-dentaires et d’améliorer la santé orale des personnes han-


dicapées, un dispositif rigoureux a été conçu. Il repose sur la mise en relation de trois types de structures : des centres ressources, des centres de santé orale et, naturellement, des cabinets de ville. Le premier centre ressource, en l’occurrence la structure hospitalière du Vinatier comprend quatre unités dentaires composées de plateaux techniques appropriés aux soins les plus complexes, notamment sous sédation consciente. Une partie de l’activité du ser vice d’odontologie du Vinatier est réservée au réseau.

Un bilan pour mieux orienter Au nombre de deux dans un premier temps, les centres de santé orale constituent des pôles de coordination, de dépistage, d’information et de conseil. Ils permettent d’établir un bilan bucco-dentaire pour le patient et de l’orienter vers la structure de soins la plus appropriée à ses

besoins : un cabinet de ville, le centre de santé orale lui-même ou un centre ressource. La cellule de coordination du réseau organise également des formations pour les praticiens ainsi que pour les personnels soignants et paramédicaux des établissements de santé pour partager des référentiels communs et améliorer les pratiques. Précisons que si l’un des centres de santé orale est situé au centre hospitalier d’Aubenas (département de l’Ardèche), le second est une unité mobile de soins équipée d’un unit dentaire par faitement opérationnel (département du Rhône). Dix cabinets de ville sont par ailleurs associés au dispositif en 2006. Huit d’entre eux sont situés dans le département du Rhône et les deux autres en Ardèche. Par ailleurs, des référentiels spécifiques ont été adoptés ainsi qu’un dossier patient informatisé. Sans oublier des modules

obligatoires de formation des praticiens du réseau. « Nous organisons des sessions de formation à destination des professionnels médicaux pour expliquer les particularités de la prise en charge des personnes handicapées dans le domaine de la santé orale et transmettre des compétences dans la prise en charge spécifique (soins et accompagnement aux soins) des personnes handicapées » souligne Eric-Nicolas Bory. L’évaluation des actions du réseau devrait par ailleurs permettre la prochaine généralisation du dispositif à l’ensemble des huit départements de la région Rhône-Alpes, c’est-à-dire d’ici à 2008. D’ores et déjà bien rôdé, le réseau attise for t logiquement la curiosité d’autres régions françaises, mais également de pays européens dans lesquels il pourrait bientôt servir de modèle. 

Lorraine

Oncodent : coordonner le traitement bucco-dentaire Destiné à améliorer la prise en charge bucco-dentaire des patients atteints de cancer traités dans un cadre hospitalier, le réseau lorrain Oncodent por té par Michel Pasdzierny, également promoteur du réseau Handi-Acces (dont on a déjà parlé ici) a développé une fiche de liaison permettant un échange des informations médicales entre les différents inter venants du réseau, dans un délai imparti en fonction du traitement. Dynamique et évolutive en fonction du cheminement du patient, cette fiche de liaison constitue un dossier

informatique unique. Elle permet d’optimiser considérablement le plan thérapeutique de soins bucco-dentaires en réduisant les délais d’attente et en optimisant le partage d’informations entre les 90 confrères libéraux du réseau et les structures hospitalières associées. Ouverte par l’oncologue référent du patient, elle est complétée par les praticiens libéraux et hospitaliers à chacune des étapes du traitement. Elle servira ensuite au comité de concertation pluridisciplinaire pour déterminer le plan thérapeutique de traitement du cancer.  Juin 2006



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Lettre 27


dossier Interview

« Grâce aux 92 praticiens du réseau, l’offre s’est élargie » Entretien avec Pascal Bouchery, chirurgien-dentiste membre du réseau Handident Nord.

Pourquoi avoir rejoint le réseau Handident ?

tion de handicap mental, j’essaye d’obtenir des informations sur son comportement avant le rendez-vous et, sur tout, de le faire patienter le moins possible. C’est une question d’organisation.

J’ai toujours soigné des patients en situation de handicap dans mon cabinet. Quand j’ai été informé par une circulaire du conseil départemental de l’Ordre de la création d’un réseau pour ce type de soins, j’ai été surpris. Pour moi, l’accueil de ces patients fait par tie intégrante de notre mission de santé publique. Cela dit, la par ticipation au réseau est rassurante. Face à certaines difficultés, la réflexion de groupe, le par tage des expériences et surtout les sessions de formation organisées par le réseau permettent d’améliorer la qualité des soins.

Précisément, quelles difficultés présente la réalisation de soins sur les personnes en situation de handicap ? Pour les personnes en situation de handicap physique, on rencontre très peu de problèmes. Si la personne peut se déplacer jusqu’au fauteuil, les soins sont réalisés de manière traditionnelle. Si elle ne le peut pas, je réalise les soins directement sur la chaise roulante en y installant une têtière ou, dans les cas les plus lourds, au domicile du patient. C’est pour les personnes en situation de handicap mental que des difficultés peuvent apparaître. Le contact direct avec le patient n’est pas possible. Il faut passer par un tiers qui ne connaît pas forcément 28 la Lettre  no 48  Juin 2006

Combien de patients handicapés vous consultent-ils ? Environ un par jour. Ils me sont souvent adressés par les centres d’accueil. Au début d’Handident, j’ai un peu craint que certains confrères ne se déchargent sur les praticiens du réseau. Mais ce n’est pas le cas. Au contraire, grâce à la participation des 92 praticiens du réseau, l’éventail de l’offre de soins s’est élargi. la pathologie du patient. De plus, les patients en situation de handicap mental sont souvent tributaires d’une médication très lourde. Leur comportement peut également être turbulent. Dans ces situations, le recours aux techniques de sédation consciente peut être recommandé.

Dans la salle d’attente, comment vos patients appréhendent-ils la présence de personnes en situation de handicap ? Là encore, il faut distinguer le handicap physique du handicap mental. Pour le premier, les patients sont compréhensifs et me témoignent souvent leur soutien. En revanche, quand je reçois un patient en situa-

Le temps supplémentaire nécessaire à la réalisation des soins sur des personnes en situation de handicap est-il pris en compte dans la rémunération de ces actes ? Non. Les actes sont cotés normalement à la nomenclature. C’est compréhensible parce qu’ils font partie de la vie professionnelle. Il faudrait cer tes réfléchir à une cotation spécifique des soins quand le handicap constitue un obstacle à leur réalisation dans de bonnes conditions. Mais on pourrait également envisager de former les étudiants en chirurgie dentaire à ce type de situation de manière à ce que chacun soit doté des outils pour y faire face. 


La France des réseaux dentaires Sans être exhaustive, cette carte recense les initiatives portées à la connaissance du Conseil national.

1

Dispositif déjà opérationnel. Projet en cours de développement.

10

5

6 7

2

8 13

3 12

1

HANDIDENT NORD – PAS-DE-CALAIS Personnes en situation de handicap (Lille)

4 14

2

HANDI-ACCES : Personnes en situation de handicap (Lorraine) 3 ONCODENT : Cancer (Lorraine)

11

9

4

SOINS BUCCO-DENTAIRES ET HANDICAP : Personnes en situation de handicap (Rhône-Alpes) 5

GIPS : Prévention et santé parodontale (région parisienne) 6

Bus dentaire UFSBD Personnes âgées dépendantes (Paris) 7

ASDES : Accès aux soins et éducation à la santé (région parisienne) 8

CAP RÉSEAUX : Evaluation des pratiques professionnelles (Rennes)

9

HANDIDENT PACA : Personnes en situation de handicap 10

HANDIDENT BASSE-NORMANDIE : Personnes en situation de handicap 11

HANDIDENT MIDI-PYRÉNÉES : Personnes en situation de handicap 12

ACSODENT : Personnes en situation de handicap (Maine-et-Loire) 13

Soins pour les personnes âgées et les handicapés (Rennes) 14 Réseau pour les personnes âgées dépendantes (Limousin)

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Lettre 29


juridique Cour d’appel de Versailles

Quand le risque fiscal s’immisce dans le stockage des dossiers dentaires Imposé aux BNC, un praticien peut-il déduire de son revenu professionnel la valeur locative de la surface utilisée dans sa maison à des fins de stockage de documents et de matériels professionnels ?

Par David Jacotot docteur en droit, maître de conférences à la faculté de droit de Dijon

30 la Lettre  no 48  Juin 2006

Depuis quelques années les chirurgiens-dentistes s’interrogent sur la durée de conservation du dossier médical de leurs patients et, corrélativement, du stockage de ces supports. A cette question, le droit n’apporte aucune réponse précise. Certes la loi du 4 mars 2002 dispose notamment que le praticien engage sa responsabilité envers les patients à qui il cause un dommage pendant dix ans à compter de la consolidation du dommage. Mais elle ne fixe pas la durée de conser vation des documents professionnels. D’aucuns déduisent de cette loi une durée d’archivage d’au moins dix ans. Sachant, et c’est une évidence, qu’au nom de la protection de la vie privée et de l’intimité de la personne, le stockage doit être « sécurisé », l’accès au lieu de conservation ne doit pas être offert à n’importe qui. Le secret médical se cache là où on ne l’attend pas forcément : il est nécessaire de s’assurer que seules les personnes « autorisées » y accéderont. Aussi en pratique les conditions de stockage des dossiers soucient-elles par fois. L’arrêt de la cour administrative d’appel de Versailles du 14 mars 2006 n’explique pas où ni comment conserver les dossiers. Il intéresse la fiscalité. D’aucuns s’étonneront du lien entre fiscalité et conservation du dossier médical. Et pour tant il existe. Dans l’affaire qui nous occupe en effet, un chirurgien-dentiste avait affecté « à son activité professionnelle une par tie de son habitation afin de lui permettre de conserver les dossiers médicaux de ses patients, les empreintes de plâtre, les documents relatifs à la comptabilité et à la gestion de son cabinet ainsi que toute la documentation nécessaire à


La solution se trouve, selon les juges, dans l’article 93-1 l’actualisation de ses connaissances ». En bref, la superdu Code général des impôts. Que dit ce texte ? Il dispose ficie de son cabinet ne lui permettait pas de stocker ses que « le bénéfice à retenir dans les bases de l’impôt sur dossiers. Le praticien plaidait également le fait que les le revenu est constitué par l’excédent des recettes « contraintes drastiques en matière d’hygiène et de stétotales sur les dépenses nécessitées par l’exercice de rilité […] et la volonté de prévenir les infections nosola profession […]. Les dépenses déductibles comprencomiales […] l’obligeaient » à préférer utiliser une pièce nent notamment : de son domicile. 1. Le loyer des locaux professionnels. Lorsque le contriEt voilà qu’apparaît l’aspect fiscal. Imposé dans le cadre buable est propriétaire de des bénéfices non commerlocaux affectés à l’exercice ciaux (BNC), ce praticien déD’aucuns s’étonneront du lien entre fiscalité de sa profession, aucune duisit de son revenu profeset conservation du dossier médical. déduction n’est appor tée, sionnel une fraction de la de ce chef, au bénéfice imvaleur locative de sa maison Et pourtant il existe… posable (2) ». correspondant à la sur face de la pièce utilisée à des Sur le fondement de cet fins professionnelles (de stockage). Le pouvait-il ? Non, article, la cour administrative d’appel rejette la requête. selon l’administration fiscale. Non, selon le tribunal Selon elle, le praticien est bien tenu de payer le supadministratif de Versailles. Selon eux, le praticien est plément d’impôt sur le revenu ; il ne pouvait pas déduire. donc redevable d’un « supplément d’impôt sur le revenu Il convient néanmoins d’expliquer le raisonnement des juges. Ils considèrent que la déduction n’était pas pospour les années 1998 et 1999 ». sible car le chirurgien-dentiste n’a « supporté aucune déInsatisfait, le chirurgien-dentiste présente une requête devant la cour d’appel de Versailles. La même question pense à titre de loyers (qui concernent le local de son est posée une nouvelle fois : pouvait-il opérer une telle domicile affecté à l’archivage) ». Les magistrats explidéduction (1) ? quent l’absence de « dépense à titre de loyers » par le Juin 2006



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Lettre 31

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juridique

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fait que le chirurgien-dentiste ne s’était « pas donné en location à lui-même la partie de l’immeuble appartenant à son patrimoine privé et qu’il mettait à sa disposition à des fins professionnelles ». Que comprendre ? Il n’existait aucune dépense, donc aucune déduction possible, en l’absence de contrat de location d’un local à des fins professionnelles. En revanche, si un contrat de location avait été conclu, le loyer aurait été une dépense a priori déductible. Mais les loyers sont-ils déductibles lorsqu’une même personne est à la fois locataire (en tant que chirurgien-dentiste) et preneur (en tant que personne physique propriétaire d’un appartement ou d’une maison) ? Autrement dit le praticien libéral qui se loue à lui-même une pièce de sa maison pour stocker des documents professionnels pourrait-il déduire les loyers (3) ? Relisons l’ar ticle 93-1 : les dépenses déductibles comprennent « notamment ». Cet article ne contient pas une liste limitative de dépenses déductibles. Par conséquent d’autres dépenses (notamment les loyers pour stocker) que celles visées par cette disposition sont déductibles à la condition toutefois de constituer juridiquement une « dépense » mais, fiscalement, et surtout, « une dépense nécessitée par l’exercice de la profession ». Mais quand une dépense est-elle « nécessitée par l’exercice de la profession » ? Lorsqu’elle résulte de la location d’une pièce de sa maison ou de son appartement à des fins de stockage de moulages, de dossiers médicaux ? Attendons d’autres décisions. 

(1) L’argument soulevé par le praticien est tiré de la violation du principe d’égalité devant l’impôt. Il estimait que, dans le cadre des bénéfices industriels et commerciaux (BIC), les contribuables pouvaient déduire de leurs résultats le loyer afférent à un immeuble non inscrit à l’actif du bilan, ce que ne pourrait pas faire un contribuable soumis au BNC, selon l’administration. D’où l’inégalité de traitement entre contribuables. La cour administrative d’appel de Versailles écarte cet argument en raison de l’existence d’un texte spécial (l’article 93-1 du Code général des impôts), qui existe en matière de BNC. (2) Pour information, l’article 93-1 du CGI se termine comme suit : « 2. Les amortissements effectués suivant les règles applicables en matière de bénéfices industriels et commerciaux ; 3. Les loyers versés en exécution d’un contrat de crédit-bail ou de location portant sur des voitures particulières, à l’exclusion de la part de loyer visée au 4 de l’article 39 ; 4. Les dépenses exposées pour la tenue de la comptabilité et, éventuellement, pour l’adhésion à une association agréée ne sont pas prises en compte pour la détermination du résultat imposable lorsqu’elles sont supportées par l’Etat du fait de la réduction d’impôt mentionnée à l’article 199 quater B ; 5. Les dépenses exposées en vue de l’obtention d’un diplôme ou d’une qualification professionnelle dans la perspective d’une insertion ou d’une conversion professionnelle par les personnes tirant un revenu de la pratique d’un sport ; 6. Les loyers versés en exécution d’un contrat de crédit-bail portant sur un immeuble, dans les conditions et limites fixées au 10 de l’article 39. 7. Les droits de mutation à titre gratuit acquittés par les héritiers, donataires ou légataires d’une exploitation, pour la part des droits afférente à cette exploitation, et les intérêts payés en application des dispositions de l’article 1717, pour la même part. 8. Les redevances de concessions de produits de la propriété industrielle définis à l’article 39 terdecies. Lorsqu’il existe des liens de dépendance entre le concédant et le concessionnaire, le montant des redevances est déductible dans les conditions et limites fixées au 12 de l’article 39. » (3) Le chirurgien-dentiste pris comme personne physique louerait à un professionnel libéral ; une seule et même personne est partie au contrat de location, mais avec des qualités différentes.

AU « JOURNAL OFFICIEL » • Arrêté du 18 janvier 2006 fixant la composition de la commission compétente pour l’examen des demandes présentées par les personnes mentionnées au I de l’article L. 4111-2 du Code de la santé publique en vue de l’exercice en France des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme. • Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence. • Arrêté du 16 mars 2006 portant nomination à la Commission nationale de concertation des professions libérales. Les textes sont consultables in extenso sur « legifrance.gouv.fr »

32 la Lettre  no 48  Juin 2006


Cour de cassation

Demande d’indu : la charge de la preuve revient aux caisses La haute juridiction vient d’affirmer que, en matière d’indu, c’est à la caisse d’allocations familiales de démontrer l’irrégularité constatée. Les implications en matière d’assurance maladie…

La deuxième chambre civile de la Cour de cassation a rendu, en date du 18 janvier 2006, un arrêt fort intéressant relativement à l’indu (1). En l’espèce, une caisse d’allocations familiales (CAF) avait versé des prestations à la mère d’une enfant. Peu importe la raison, la CAF demande à cette femme de rembourser les prestations reçues. Autrement dit, la CAF sollicite la répétition de l’indu. Point extrêmement intéressant : la Cour de cassation décide qu’« il incombe à la caisse d’allocations familiales qui réclame le remboursement des allocations qu’elle estime indûment versées, d’établir que […]». Que comprendre ? La charge de la preuve de l’indu pèse sur les épaules de la CAF. Ainsi à la question « qui doit prouver l’indu ? », faut-il répondre, c’est à la CAF de prouver l’indu, et si elle n’y arrive pas, elle perdra son procès. Pourquoi néanmoins relater cette décision dans La Lettre de l’Ordre des chirurgiens-dentistes ? D’aucuns ne manqueront pas de souligner que cet arrêt n’intéresse pas la profession. Montrons que cette décision mérite pourtant d’être signalée. Chacun sait que le Code de la sécurité sociale (2) autorise la CPAM à réclamer au praticien remboursement de sommes versées par elle au patient en cas d’inobser vation de la NGAP. Elle fonde alors juridiquement sa demande sur la notion de répétition de l’indu. Voilà alors identifié l’intérêt de présenter l’arrêt du 18 jan-

vier 2006. Ayant attribué la charge de la preuve à la CAF en matière d’indu, on peut très largement supposer que la haute juridiction adoptera le même raisonnement à l’égard de la CPAM. Aussi pensons-nous que la charge de la preuve de l’indu incombe, non pas au praticien, mais à la CPAM. Qu’en conclure concrètement ? Prenons un exemple. Imaginons qu’après une analyse d’activité, le praticien-conseil reproche au chirurgien-dentiste une irrégularité de cotation. Par exemple, ce dernier a coté un SC 9, alors qu’il aurait dû, selon le praticien-conseil, coter l’acte SC 6. A ce stade de l’analyse, sur le fondement de l’ar ticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, il est normal que la CPAM (3) réclame au praticien un indu.

En l’espèce, il serait égal à la valeur monétaire d’un SC 9 à laquelle il conviendrait de retrancher la valeur monétaire d’un SC 6. Mais c’est omettre l’appor t de la décision du 18 janvier 2006. C’est à la CPAM de prouver le nombre de faces obturées et de démontrer que la cotation (ici SC 6) s’imposait. En bref, elle ne peut se contenter d’affirmer : elle doit démontrer, donc prouver. Et ce n’est pas en évoquant une analyse en bouche (4) et en joignant une radio, dont souvent l’angulation ne montre pas le nombre total de faces obturées, qu’elle prouvera la cotation irrégulière. Il appartiendra à la CPAM de fournir au juge les éléments de fait (radios qui mettent en exergue les différentes faces, expertise, etc.) qui démontreront la réalité de son allégation. Pour conclure, le droit de la preuve sert (ou devrait servir) très normalement à protéger les justiciables contre des affirmations non vérifiées par des faits pertinents.  David Jacotot

(1) Civ., 2e, 18 janvier 2006, n° 04-30380, JCP, Edition sociale, n° 16, 18 avril 2006, p. 41. (2) Article L. 133-4. (3) Et non le praticien-conseil chef, qui n’a pas le pouvoir de demander l’indu. Il peut seulement saisir la section des assurances sociales (SAS). (4) Pourquoi croire le praticien-conseil sur parole plus que le chirurgien-dentiste? Juin 2006



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Lettre 33


avis de recherche – CNO-AFIO

CÔTE D’OR 11

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Découverte du corps d’un homme dans un talus entre AVALLON et AUXERRE à 30 mètres du tunnel de Saint-Moré (89), le 12 février 2006

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Signalement Sexe : Homme Age : 40 ± 6 ans Taille : 1,72 m Cheveux : cheveux noirs courts Type : leucoderme Corpulence : mince

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Renseignements Tout renseignement susceptible de permettre l’identification de la victime est à transmettre à : Adjudant-chef HENRIROUX Fabrice Section de recherches de DIJON 30, bd du Maréchal-Joffre 21000 DIJON Tél. : 03 80 70 67 96

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ÉLÉMENTS DENTAIRES IMPORTANTS absence ante mortem de 16, 14, 26, 47, 36, 37 et parodontopathie

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Radiographie rétro-alvéolaire du secteur 2.

34 la Lettre  no 48



Juin 2006

MAXILLAIRE 17 absente post mortem 16 absente ante mortem 14 absente ante mortem ou absence post mortem de racines résiduelles 26 absente ante mortem 27 amalgame occluso-distal traitement canalaire

MANDIBULE 37 absente ante mortem 36 absente ante mortem 32 version distale 42 version distale 47 absente ante mortem


parcours

Génération verte A 35 ans, Aude Morizot est l’une des plus jeunes consœurs à la tête d’un Ordre départemental. RécemPrésidente à 35 ans de l’Ordre et de l’UFSBD de la Nièvre, ment élue à la présidence du conseil départemental de Aude Morizot exerce à la campagne et cherche des réponses la Nièvre, elle affiche son credo : défendre une autre simultanées aux difficultés d’installation des jeunes confrères vision de la profession. « J’ai hésité avant de me présenet aux carences démographiques de notre profession. ter. Je me disais qu’un praticien d’expérience remplirait mieux les fonctions ordinales. Mais, après réflexion, il m’est apparu que je pouvais apporter le regard neuf des A tous points de vue, Aude Morizot est une consœur jeunes chirurgiens-dentistes installés à la campagne » « post loi du 4 mars 2002 ». Il est donc logique à ses yeux de défendre l’image d’un Ordre professionnel « plus confie-t-elle. Diplômée de la faculté de chirurgie dentaire de Nanproche des patients » au motif que « si le patient est protes en 1997, Aude Morizot défend l’exercice « au vert ». tégé, le risque de conflit et donc de problèmes pour le praticien s’en trouvent diminués ». Elle ne fait cependant Après une collaboration libérale dans la ville de ChâteauChinon, elle s’installe à Nevers en exercice individuel, preuve d’aucune complaisance avec les praticiens qui il y a trois ans. Les difficultés, notamment financières, « ne respectent pas les règles et jettent ainsi le discréque les jeunes confrères peuvent rencontrer lors de leur dit sur toute la profession ». première installation, elle connaît. Elle en a même fait Un autre dossier qu’elle por te à bras-le-corps est un des dossiers prioritaires de son mandat. « Nous celui de l’hygiène des cabinets, défendant notamment avons amorcé une réflexion avec les CPAM autour de « les vertus de la traçabilité des matériaux utilisés qui solutions concrètes notamment s’agissant de l’obtenne saurait tarder à devenir obligatoire ». Du coup, dans tion d’un prêt bancaire sans apport pour les jeunes chison cabinet, la communication avec le patient est déclirurgiens-dentistes désireux de racheter un cabinet. » née sous toutes ses formes. Dans la salle d’attente, un schéma détaillant le proInciter de jeunes confrères à cessus de la chaîne de stérilirallier un territoire déserté consti« Il est logique de défendre sation est af fiché. On l’aura tue pour elle un enjeu majeur. l’image d’un Ordre professionnel compris, l’exercice de l’ar t Si elle apprécie la « qualité de plus proche des patients. dentaire selon Morizot ne se vie» que procure l’installation à la campagne – elle habite dans Le risque de conflit s’en trouve diminué. » limite cer tainement pas à la qualité du plateau technique. un village d’une centaine d’haIl est avant tout le fruit d’une relation humaine. bitants –, elle n’ignore pas l’isolement professionnel qui On pourrait se demander comment la présidente du peut en résulter. conseil dépar temental de la Nièvre, mère de deux enMais là encore, Aude Morizot estime que des réponses fants, trouve le temps de cumuler son exercice libéral et existent : « Quand j’ai commencé à exercer à Châteauses responsabilités électives. Mais pour elle, qui espèChinon, j’ai rejoint l’UFSBD de mon département – qu’elle re que son élection « suscitera des vocations chez les préside depuis 2003 – pour rencontrer les confrères ». jeunes confrères», c’est un faux débat. «Pas besoin d’asAu programme : dépistage bucco-dentaire dans les écoles du canton et examen épidémiologique des enfants surer des permanences dans un bureau pour être effiâgés de 6 et 12 ans, selon les directives du ministère cace : les nouvelles technologies de communication perde la Santé. « J’ai ainsi rapidement constaté que la vie mettent de s’organiser différemment.» Elles lui procurent associative permettait d’enrichir considérablement la même le temps de souffler régulièrement dans une corvie professionnelle. » nemuse pour faire partager sa joie de vivre.  Juin 2006



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Lettre 35

La_Lettre_48  

FISCALITÉ La France des réseaux bucco-dentaires Les risques liés à la conservation des documents professionnels Les présidents des conseils...

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