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PARLEMENT EUROPÉEN La santé exclue de la directive Bolkestein

m e n s u e l

GRIPPE AVIAIRE

NON-CONCURRENCE

Ce que les praticiens doivent savoir

a v r i l

2 0 0 6

Les clauses illicites indemnisées

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sommaire

éditorial

l’événement

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Santé publique

l’actualité

page 9 page 10 page 12 page 13 page 13 page 14 page 15 page 16 page 17 page 18 page 19 page 20 page 22

Union européenne Le Parlement européen exclut la santé de la directive « Bolkestein » Code Pénal La responsabilité pénale des sociétés étendue à l’ensemble des infractions Odontologie médico-légale Des praticiens en mission d’identification au Venezuela Capacité professionnelle Le praticien, unique prescripteur du traitement prothétique Déontologie La réactualisation du guide d’accueil IFRO 65 000 euros pour la recherche odontologique Juridictions ordinales Questions autour de la rémunération des présidents des chambres disciplinaires Informatique Echanges administratifs : le mail a la même valeur que le courrier Santé publique L’Ordre frappe à la porte de la Conférence de santé Loi du 13 août 2004 La consultation des données de l’assurance maladie réservé aux seuls médecins Loi pour l’égalité des chances Un régime d’exonération pour les praticiens installés en zones franches Prévention Un rapport bénéfice/risque en faveur de la vaccination contre l’hépatite B INPES Quelle représentation pour les professions de santé ?

■ page 23

dossier

GRIPPE AVIAIRE : CE QUE LES PRATICIENS DOIVENT SAVOIR

juridique

page 28 page 32

Les soins bucco-dentaires entrent dans le plan Cancer

Contrat de soins et responsabilité Cour de cassation

Prothèse : mieux comprendre la responsabilité médicale Quelle indemnisation des clauses de non-concurrence illicites ?

avis de recherche

page 33

parcours

page 35

Cancer : le laser pour soigner les patients

la

Lettre n° 46 avril 2006

Directeur de la publication : Pierre-Yves Mahé Ordre national des chirurgiens-dentistes – BP 2016 – 75761 Paris Cedex 16 Tél. : 01 44 34 78 80 – Fax : 01 47 04 36 55 Internet : www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr – Intranet : www.oncd.org Conception et réalisation : Texto Editions – Tél. : 01 58 30 70 15 Rédaction : Christophe Brunet, Sébastien Nardot Maquette : David Savatier – Secrétariat de rédaction : Corinne Albert Illustration de couverture : Ewa Biéjat – Illustrations intérieures : Grégoire Vallancien Photos : DR : pp. 12 - S. Nardot : pp. 3, 14, 28, 35 - Photodisc : pp. 8, 25, 27, 29. Imprimerie : SIEP Tous les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs Dépôt légal à parution ISSN n° 12876844


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éditorial

Le Parlement européen a adopté, le 16 février dernier, une version « soft » de la proposition de directive sur les services. Annoncée dès le 3 mars 2005 par le nouveau commissaire européen en charge du marché intérieur, Charlie McCreevy – le successeur de Frits Bolkestein à la commission présidée par José Manuel Barroso –, l’exclusion de la santé du champ d’application de ce texte vient donc d’être confirmée à une très large majorité par les députés européens. Pour l’Ordre qui, avec d’autres, et notamment les Ordres des pharmaciens et des sages-femmes, s’est élevé, à Paris et à Bruxelles, contre une dérégulation de la santé, ce vote du Parlement constitue une avancée incontestable. Nous voulons ici saluer le remarquable travail de la rapporteure du texte au Parlement européen, Evelyne Gebhardt, auprès de laquelle nous avons pu faire état à plusieurs reprises de nos vives préoccupations en termes de qualité et de sécurité des soins dispensés à nos patients. Ce travail d’explication n’aura donc pas été vain. Si le retrait de la santé de la directive, au Parlement européen, constitue une avancée décisive, le processus d’adoption de ce texte n’est pas achevé. Il revient maintenant à la Commission européenne d’en préparer une nouvelle mouture, d’ores et déjà annoncée pour le 4 avril. Charlie McCreevy s’est engagé à inclure, dans son projet, les éléments clés du texte adopté par le Parlement, parmi lesquels, bien sûr, l’exclusion de la santé du champ d’application de ce texte, mais également le retrait du tant décrié « principe du pays d’origine ».

Bruxelles via Strasbourg

Qu’il nous soit donc permis, avant de crier victoire, d’étudier le projet qui sortira des cartons de la Commission européenne, même si, objectivement, nous ne voyons pas comment le commissaire européen pourrait passer outre au vote de la représentation européenne. Au total, s’agissant de ce dossier, ce qui prédomine aujourd’hui, au sein du Conseil national, c’est un sentiment de soulagement mêlé d’une sage prudence…

Pierre-Yves Mahé Président du Conseil national Avril 2006



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brèves Soins dentaires et handicap, suite A la suite de l’appel aux praticiens soignant des patients handicapés paru dans La Lettre n° 44, datée de janvier-février 2006, le Conseil national a été informé de l’existence de plusieurs initiatives. Au rang de celles-ci : • L’Union française de la santé bucco-dentaire soutient un réseau de chirurgiens-dentistes bénévoles dans le Maine-et-Loire ; • Un réseau de soins bucco-dentaires

est développé entre les praticiens de l’Indre et l’hôpital de Châteauroux pour les handicapés mentaux du département ; • L’association Libelille organise un service de soins bucco-dentaires à destination des personnes dépendantes (Lille). Le Conseil national continue à collecter les informations sur la question, et La Lettre ne manquera pas de s’en faire l’écho.

Le nouveau bureau du SSFODF > CLAUDE SÉVERIN,

PRÉSIDENT DE L’ANCD L’Académie nationale de chirurgie dentaire a élu un nouveau bureau composé de : Président : Claude Séverin Vice-président : Hubert Ouvrard Secrétaire général : Dominique Caron Secrétaires adjoints : Roger Pleskof Yves Vanbésien Trésorier : Michel Jourde Trésorier adjoint : Michel Guillain Délégué aux publications : Roger Diévart Bibliothécaire : Louis Verchère Archiviste : Louis Miniac Coordinateur des commissions : Charles Bérénholc Dans le cadre de la collaboration entre l’Académie nationale de chirurgie dentaire et l’Ordre, le Conseil national félicite chaleureusement les nouveaux élus.

4 la Lettre  no 46  Avril 2006

Le Syndicat des spécialistes français en orthopédie dento-faciale a élu son nouveau bureau. Il se compose de la manière suivante :

Président d’honneur : Charles Bolender Présidente : Jacqueline Kolf Vice-présidents : Claude Bourdillat et Gérard Motto

Secrétaire général : Yves Trin Secrétaire général adjoint : Joël Deniaud Trésorier : Jean-Louis Nègre

CARNET NAISSANCE • JULIETTE, fille de Myriam CadenelBelasco, docteur en chirurgie dentaire à Digne-les-Bains (Alpes-de-HauteProvence), et de Monsieur. Avec nos compliments aux heureux parents. DÉCÈS • Paul Verpeaux, père de Pierre Verpeaux, docteur en chirurgie dentaire à Limoges (Haute-Vienne). • La disparition de Jean Combas Jean Combas nous a quittés à l’âge de 61 ans. Diplômé de la faculté de Clermont-Ferrand, il s’était installé à Pontoise en 1971 avant d’exercer à Aubusson. Il fut maire adjoint d’Aubusson de 1989 à 1995. Président du Syndicat des chirurgiens-dentistes de la Creuse, il reçut, en 2004, la médaille d’or pour ses 22 années de dévouement au syndicat. Membre du conseil régional du Limousin, secrétaire général du conseil départemental de la Creuse,

Jean Combas laissera le souvenir d’un homme attentif aux problèmes de ses concitoyens et de ses confrères. • La disparition de Claude Chabrot Le docteur Claude Chabrot est décédé le 14 mars à l’âge de 75 ans. Membre du conseil départemental de la Lozère de 1961 à 1979, il en devint vice-président en 1982. Claude Chabrot aura œuvré pendant près de 40 ans à la défense de l’éthique. Il privilégiait l’écoute des autres. Homme simple et consciencieux, il se distinguait par sa gentillesse et son dévouement au service de ses confrères. C’était notre sage. A son épouse, à ses cinq enfants et à ses proches, le conseil départemental présente ses condoléances sincères et attristés. Pierre Lafont, président du conseil départemental de la Lozère Aux familles éprouvées, le Conseil national présente ses plus vives condoléances.


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l’événement Santé publique

Les soins bucco-dentaires entrent dans le plan Cancer

Déjà membre de l’équipe médicale en charge des cancers buccaux, le chirurgien-dentiste participe désormais aux soins d’accompagnement de tous les autres cancers.

« En identifiant les risques buccodentaires, le chirurgien-dentiste joue un rôle impor tant dans la mise en place du plan thérapeutique pour les patients atteints de cancer. » Pour Denise Collangettes, odontologiste responsable d’unité au Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin à Clermont-Ferrand, l’intégration du praticien de l’art dentaire dans une équipe pluridisciplinaire est depuis longtemps une réalité sur le terrain (lire aussi page 35). «Les soins avant le traitement sont déterminants dans le bon déroulement de la radiothérapie ou de la chimiothérapie» poursuit-

elle. Mais que va donc changer le plan Cancer, notamment en termes de soins bucco-dentaires ?

L’apport de l’odontologie enfin reconnu Rappelons que, à l’initiative de Jacques Chirac, un grand chantier national de lutte contre le cancer a été initié le 14 juillet 2002. Le 24 mars 2003, le président de la République annonçait son plan Cancer, dont les propositions ont pour ambition de « répondre aux besoins des patients, de leurs proches et des professionnels qui prennent en charge les perAvril 2006



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l’événement

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sonnes atteintes par cette maladie ». Or, parmi les 70 mesures de ce plan gouvernemental, on ne relevait aucune mention de l’art dentaire. Une circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) aménage une place pour le chirurgien-dentiste au sein de l’équipe thérapeutique (1). Chaque établissement de santé « exerçant l’activité de traitement du cancer » devra désormais garantir une organisation axée sur la pluridisciplinarité, l’utilisation de référentiels et la nécessité d’un travail en réseau pour le traitement des cancers (lire l’encadré infra). « Le travail accompli par les chirurgiens-dentistes, notamment dans le cadre des réseaux de soins a porté ses fruits. Il a démontré le bien-fondé de notre présence, se félicite Michel Pasdzierny, membre du conseil départemental de Meurthe-et-Moselle (2). Jusqu’à présent la par ticipation d’un chirurgien-dentiste aux réunions de préparation des plans de traitement était marginale. Sans la systématiser, la dernière circulaire de la DHOS consacre la présence du chirurgien-dentiste au sein de l’équipe » ajoute-t-il. Quand une tumeur cancéreuse siège dans une région cervico-faciale, quoi de plus normal en effet que le chirurgien-dentiste soit partie intégrante de l’équipe qui va décider du protocole thérapeutique ? Certes, il était déjà logiquement associé à l’équipe médicale pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures. Mais, en ce qui concerne les autres localisations, un bilan bucco-dentaire préalable à tout traitement de chimiothérapie devrait également être systématique, ce qui n’est toujours pas le cas. En revanche, ce qui va changer, c’est que les praticiens de l’art dentaire seront désormais associés aux « soins de support», quel que soit le type de cancer. « La présence des chirurgiens-den6 la Lettre  no 46  Avril 2006

tistes au sein de l’équipe pluridisciplinaire n’est formelle que dans le cadre des cancers des voies aéro-digestives supérieures, confirme Eric Gérard du dépar tement d’odontologie du Centre hospitalier régional de MetzThionville. Dorénavant, la circulaire institue l’obligation d’organisation des soins de suppor t au rang desquels figure l’odontologie. Sur le terrain, cela signifiera la présence d’odontologistes dans chaque établissement agréé pour les traitements des cancers » poursuit-il.

Pour un meilleur confort des patients En pratique, l’organisation pluridisciplinaire des soins se concrétise dans

le texte de la circulaire par la mise en place, pour chaque patient, d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui devient un préalable à tout engagement dans un plan de traitement. La RCP débouche sur un programme personnalisé de soins qui coordonne les actions des différents professionnels de santé autour du patient. Au sein de cette réunion de préparation du traitement, le rôle du chirurgiendentiste consiste à : • apprécier les besoins de soins bucco-dentaires ; • évaluer les interférences avec les traitements de radiothérapie, d’oncologie, de chirurgie… ; • élaborer un calendrier personnalisé

UN RÉSEAU DANS CHAQUE RÉGION EN 2007 Le plan de lutte contre le cancer prévoit que tout établissement de santé prenant en charge des patients atteints de cette affection doit être membre d’un réseau de cancérologie. Exigence fondamentale du plan gouvernemental, la coordination des praticiens « de ville » et des équipes hospitalières s’appuie sur le fonctionnement de ces réseaux de santé. Un réseau régional en cancérologie devra être opérationnel dans chaque région au plus tard en 2007.


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pour une stratégie de soins buccodentaires ; • coordonner les thérapeutiques éventuellement avec le chirurgien-dentiste traitant de ville ; • présenter et discuter avec le patient des stratégies (réhabilitation prothétique maxillo-faciale…). « Pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures, un bilan buccodentaire est impératif. L’implication du chirurgien-dentiste est importante dès la prise de décision thérapeutique. Une consultation et la réalisation de soins bucco-dentaires appropriés permettent une diminution des complications, un meilleur confort des malades et participent à l’amélioration des résultats thérapeutiques. C’est pourquoi, pour ces cancers, le bilan bucco-dentaire doit être réalisé dès le premier jour, concomitamment à la consultation du radiothérapeute» précise Denise Collangettes.

Le praticien traitant inclus dans le dispositif Pour chaque patient, le praticien traitant est également associé à ce travail d’équipe : «L’échange d’informations entre l’établissement de santé et le praticien traitant est primordial pour mettre en place le plan thérapeutique le mieux adapté. Au terme du bilan bucco-dentaire initial, si des avulsions ou des soins qui n’exigent pas un plateau technique complexe doivent être réalisés, le patient est adressé à son chirurgien-dentiste traitant » continue-t-elle. « Cette démarche présente en effet un avantage pour le patient : il est toujours plus rassurant pour lui d’être soigné par son praticien habituel » souligne Eric Gérard. La collaboration entre l’odontologiste de l’établissement de traitement du cancer et le praticien de ville ne s’arrête pas là. « Une fois le traitement commencé, une consultation de suivi du patient

UN RÔLE PRIMORDIAL DANS LA PRÉVENTION Installé par le plan Cancer en mai 2005, l’Institut national du cancer (INCA) est la tour de contrôle du dispositif de lutte contre le cancer. Il souhaite renforcer le rôle des chirurgiensdentistes dans la prévention de cette affection. L’INCA estime en effet que les praticiens de l’art dentaire sont particulièrement bien placés pour participer à la gestion du risque des cancers des voies aéro-digestives. D’ores et déjà des chirurgiens-dentistes ont été associés à des groupes de travail chargés d’évaluer le rôle que les praticiens de l’art dentaire peuvent jouer dans ce domaine. Trois objectifs ont été identifiés : la formation initiale et continue des praticiens à la prévention des cancers chez les populations à risque (fumeurs, alcooliques), la sensibilisation des praticiens à la prévention primaire et l’accès des populations à risque aux soins dentaires.

est réalisée dans l’établissement. Si des soins bucco-dentaires courants doivent être réalisés, indique Denise Collangettes, le patient sera là encore systématiquement dirigé vers son praticien traitant ». Cer tes, Eric Gérard regrette que la présence du chirurgien-dentiste ne soit pas rendue obligatoire dans les réunions de concertation pluridisciplinaire pour les tumeurs maxillo et cevico-faciales ou dans les chimiothérapies aplasiantes. Au vu de son expérience, Denise Collangettes confirme l’importance du rôle du praticien de l’art dentaire : «Les dents sont souvent le point de départ des problèmes infectieux. Il faut désamorcer le risque de complications. Un travail qui doit être réalisé par le chirurgien-dentiste en amont du traitement spécifique du cancer. » Car, même si la tumeur ne concerne pas directement la cavité buccale, certains traitements proposés, en particulier les chimiothérapies, peuvent entraîner des complications d’origine dentaire chez le patient en aplasie ainsi que des effets secondaires sur la région oro-pharyngée tels qu’une mucite. Même implication dans les cas de greffes de moelle. «Comme les défen-

ses immunitaires du patient sont fortement diminuées, il convient d’anéantir tout foyer infectieux bucco-dentaire avant d’entreprendre le traitement » poursuit-elle.

Les « soins de support » Par ailleurs, les traitements de radiothérapie au niveau de la sphère ORL impliquent une hyposialie et une acidité de la salive. Tout au long de son existence, le patient devra procéder à une fluoration de ses dents : application de gel fluoré par l’intermédiaire de gouttière porte-gel (à raison de cinq minutes par jour). Le chirurgien-dentiste travaillera donc de concer t avec le radiothérapeute pour confectionner des gouttières thermoformées qui permettront la fluoration des dents du patient ou la réalisation d’une gouttière plombée qui sera utilisée pendant la curiethérapie avec une copie conforme radiotransparente en résine. Une consultation concomitante avec le chirurgien maxillo-facial ou l’otorhino-lar yngologiste (ORL) sera nécessaire pour la réalisation de prothèses maxillo-faciales. Mais, selon la circulaire de la DHOS, le plan de traitement défini dans le cadre de la RCP doit associer la mise Avril 2006



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cette définition limite l’apport de l’odontologie. Au contraire, il faut considérer que les soins de support, comme leur nom l’indique, supportent la thérapeutique. Ils constituent donc un véritable socle pour le traitement. Comme précisé dans la circulaire, les soins de suppor t font par tie de la démarche de cancérologie. »

«Des résultats plus probants»

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en œuvre de traitements spécifiques (radiothérapie, chimiothérapie) à l’accès à des soins de support, définis comme «l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie ». Elle stipule que, en complément des traitements spécifiques du cancer, les soins de support répondent à des besoins de prise en compte : • de la douleur ; • de la fatigue ; • des problèmes nutritionnels ; • des troubles digestifs, des troubles respiratoires et génito-urinaires, des troubles moteurs et des handicaps ;

• des problèmes odontologiques ; • des difficultés sociales ; • de la souffrance psychique, des perturbations de l’image corporelle et de l’accompagnement de fin de vie. Pour Michel Pasdzierny, c’est bien le rôle majeur du praticien de l’art dentaire dans la prise en charge globale du patient qui est ici reconnu. En effet, qui d’autre qu’un praticien de l’ar t dentaire pourra jauger l’importance des « problèmes odontologiques » et de leurs conséquences sur le traitement du cancer ? Selon lui, il ne faut pas s’arrêter à l’apparence restrictive du terme « soins de support» : «On pourrait penser que

UN RÉFÉRENTIEL POUR L’ODONTOLOGIE La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a défini les bonnes pratiques dans les disciplines telles que la chimiothérapie, la radiothérapie, etc., mais également l’odontologie. Regroupées dans un document intitulé « Standards, options et recommandations pour une bonne pratique odontologique en cancérologie », les recommandations pour notre profession sont disponibles sur le site Internet de la FNCLCC : http://www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/odontologie.htm 8 la Lettre  no 46  Avril 2006

Pour Denise Collangettes, outre les « problèmes odontologiques », d’autres « soins de suppor t » sont d’ailleurs également intégrés à la mission du chirurgien-dentiste. C’est le cas notamment de la prise en compte de la douleur, des problèmes nutritionnels ou encore de la réhabilitation de l’image corporelle du patient. « Jusqu’à présent, pour les soins palliatifs, tout le monde agissait dans son coin, explique-t-elle. Ces soins sont désormais coordonnés, ce qui permet de savoir à tout moment de la maladie quel professionnel de santé doit intervenir. Dans le traitement de la douleur, par exemple, en optimisant les compétences de nos différentes disciplines, on parvient à obtenir des résultats plus probants et plus rapides, notamment en réduisant considérablement la prise morphinique du patient. » Ce qui induit également une réduction réellement significative du coût de prise en charge du patient. En marge de la reconnaissance avérée du rôle effectif des chirurgiensdentistes dans le dispositif de traitement des cancers, c’est donc un « véritable bénéfice pour le patient que notre présence devrait apporter» relève Eric Gérard. 

(1) Circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), parue le 22 février 2005. (2) Michel Pasdzierny est également le promoteur du réseau lorrain Oncodent.


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l’actualité Union européenne

Le Parlement européen exclut la santé de la directive « Bolkestein » Le principe du pays d’origine est également retiré. Le texte est actuellement en cours d’examen à la Commission européenne.

C’est une directive sur la libre circulation des services complètement remaniée que le Parlement européen a adoptée en première lecture, le 16 février dernier. « Nous l’avons changée de fond en comble et lui avons donné une dimension sociale » s’est félicitée Evelyne Gebhardt, rapporteure du texte au Parlement européen, avant que le texte amendé ne soit ratifié. A la différence du projet initial, la dernière mouture du texte exclut notamment du champ d’application de la directive sur la libre circulation des ser vices (plus connue sous le nom de directive « Bolkestein ») les prestations de santé, d’aide sociale ainsi que les services sociaux. Autre élément clef de la directive abandonné en cours de route : le principe du pays d’origine. Selon ce principe, un prestataire de services qui se serait rendu dans un pays tiers pour une mission temporaire ne serait resté soumis qu’à la loi de son pays d’établissement.

Mise en concurrence déloyale des législations nationales Cette proposition de l’ancien commissaire au Marché unique, Frits Bolkestein, était, on s’en souvient, dénoncée comme propice à la mise en concurrence déloyale des législations nationales, notamment dans le domaine social par certains Etats membres, au rang desquels la France et la Belgique figuraient en tête de file. Dans le texte «nouvelle version» adopté par le Parlement ne sont donc plus

mentionnés ni le pays d’origine ni celui de destination. Un seul principe est retenu : la règle de libre circulation des ser vices. Le texte institue l’obligation pour les Etats membres d’assurer aux prestataires étrangers un « libre accès à l’activité de services ainsi que son libre exercice » sur leur territoire en leur interdisant de recourir à des contraintes administratives discriminatoires. Le texte prévoit toutefois un certain nombre de situations pour lesquelles les administrations nationales des Etats membres pourront restreindre l’accès à leur marché. Mais les restrictions devront être dûment motivées par une «raison impérieuse d’intérêt général » qui peut être « d’ordre public, de sécurité publique, de pro-

tection de l’environnement et de santé publique » précise le texte. Concrètement, le champ d’application de la directive ne couvrira plus que les ser vices marchands (ser vices postaux, distribution d’électricité, de gaz, d’eau, management, immobilier, tourisme, loisirs, etc.). Exit donc les services d’intérêt général : services financiers, réseaux de communications électroniques, services de transport, services sociaux, audiovisuel, fiscalité et, bien sûr, soins de santé. Tous ces aspects du texte devraient être inscrits dans une nouvelle mouture de la directive prévue pour la fin du mois d’avril, date à laquelle la directive sera proposée à la Commission européenne.  Avril 2006



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l’actualité Code pénal

La responsabilité pénale des sociétés étendue à l’ensemble des infractions Depuis le 31 décembre 2005, toute infraction commise par un représentant d’une personne morale pourra donner lieu à des poursuites à l’encontre de la personne morale elle-même.

Sans pouvoir fournir une liste (mê-

UN MILLION D’EUROS D’AMENDE Le législateur n’a pas assorti la généralisation de la responsabilité pénale des personnes morales d’une unification du régime des sanctions. En effet, les infractions pour lesquelles la responsabilité pénale des personnes morales était déjà prévue peuvent être sanctionnées par une amende et/ou une peine complémentaire (dissolution, interdiction de faire appel public à l’épargne ou fermeture d’établissement). En revanche, pour toutes les autres infractions nouvellement concernées aucune autre sanction que l’amende n’est envisagée. Seule nouveauté dans le domaine : lorsque aucune peine d’amende n’est prévue à l’encontre des personnes physiques pour le crime qui a été commis, l’amende encourue par les personnes morales s’élève à 1000 000 d’euros.

10 la Lettre  no 46  Avril 2006

me approximative) des infractions pour lesquelles les personnes morales pourront désormais être poursuivies pénalement, des milliers d’infractions vont s’appliquer à plusieurs millions d’entre elles, qu’elles soient constituées en SEL, en SCP, représentées sous forme de conseils de l’Ordre, etc. En effet, une modification du Code pénal étend la responsabilité pénale de la personne morale à l’ensemble des délits, crimes et contraventions qu’elle aura commis (1). Jusqu’à présent, la responsabilité pénale se limitait à certains crimes et délits définis par la loi ou par voie réglementaire. C’était bien la responsabilité de la personne physique en charge de la structure en cause (chef d’entreprise, personne bénéficiaire d’une délégation de pouvoirs, président, etc.) qui était invoquée dans la majorité des infractions pénales.

L’avènement de poursuites inédites Désormais, toute infraction commise par un organe ou un représentant d’une personne morale pour le compte de celle-ci pourra donner lieu à des poursuites à l’encontre de la personne morale elle-même. Il semble qu’avec cette réforme le législateur souhaite garantir l’indemnisation des victimes en garnissant l’assiette de recouvrement de leur préjudice d’un débiteur a priori solva-

ble. Mais, on l’aura compris, cette extension de la responsabilité pénale risque de générer une multiplication des contentieux, sans être accompagnée pour autant d’une unification du régime des sanctions. Ce principe pourrait donc avoir pour corollaire immédiat l’avènement de poursuites jusqu’à ce jour inédites à l’encontre des personnes morales (problème de prévisibilité du risque pénal).

61 infractions possibles Dans le domaine du droit commercial, par exemple, on ne trouvait jusqu’à présent dans le Code de commerce que six chefs d’infraction pour lesquelles la responsabilité des personnes morales pouvait être engagée. La multiplication des cas d’ouverture de responsabilité pénale des personnes morales risque d’être exponentielle. Autre exemple : le droit du travail et de la sécurité sociale. Auparavant, la responsabilité pénale des personnes morales ne pouvait être engagée en la matière que pour un nombre limité d’infractions telles que le délit de travail dissimulé, l’emploi illégal d’un travailleur étranger, le délit de prêt de main-d’œuvre illicite, l’homicide ou encore les blessures involontaires en cas d’accident du travail. À compter de 2006, les personnes morales pourront être poursuivies pour toutes les infractions à la législation sociale : viola-


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tion de la réglementation relative à la durée du travail, au SMIC, aux contrats de travail à durée déterminée, à l’exercice du droit syndical, à l’immatriculation d’un salarié, au paiement des cotisations sociales, etc. On dénombre non moins de 61 in-

fractions possibles… En ver tu des dispositions du Code pénal, la responsabilité pénale des personnes morales ne pouvait jusque-là être engagée que si le texte relatif à l’infraction considérée le prévoyait expressément (2).

LA MODIFICATION DE LA RESPONSABILITÉ PÉNALE DANS LE TEXTE Le champ de responsabilité pénale des personnes morales a été étendu par une modification de l’article 121-2 du Code pénal. Les éléments entre crochets ont été supprimés. «Les personnes morales, à l’exclusion de l’Etat, sont responsables pénalement, selon les distinctions des articles 121-4 à 121-7 [et dans les cas prévus par la loi ou le règlement], des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants. Toutefois, les collectivités territoriales et leurs groupements ne sont responsables pénalement que des infractions commises dans l’exercice d’activités susceptibles de faire l’objet de conventions de délégation de service public. La responsabilité pénale des personnes morales n’exclut pas celle des personnes physiques auteurs ou complices des mêmes faits, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa de l’article 121-3.»

Le texte crée donc une nouvelle situation de responsabilité : l’ensemble des crimes, délits et contraventions pourra désormais être reproché aux personnes morales. Pour autant, la responsabilité pénale des personnes morales ne fait pas obstacle à celle des personnes physiques auteurs ou complices de l’infraction considérée, la loi ayant posé le principe du cumul des deux responsabilités. Précisons par ailleurs qu’une personne morale pourra désormais être condamnée pour complicité. 

(1) Modification introduite par l’article 54 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004, portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité, article 207 IV. (2) Article 121-2. Avril 2006



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l’actualité Odontologie médico-légale

Des praticiens en mission d’identification au Venezuela 148 des 152 victimes martiniquaises de la catastrophe aérienne ont pu être identifiées.

Chacun se souvient de la catastrophe aérienne qui endeuilla la Martinique l’été dernier. Le 16 août, un avion de la compagnie West Caribbean assurant la liaison entre Tocumen (Panama) et Fort-de-France (Martinique) s’écrase sur le village de Machiques (Venezuela). Les 152 passagers français ainsi que les 8 membres d’équipage colombiens trouvent la mort dans l’accident. Dès le lendemain du crash, une équipe de l’Unité nationale d’identification des victimes de catastrophes (UNIVC) est constituée.

Internet à la rescousse Pas de délai d’observation pour la cellule mixte composée de gendarmes et de policiers. Endurcies par l’expérience de l’identification des victimes du tsunami, les techniques d’identification de l’UNIVC ont été améliorées. D’emblée une équipe d’une douzaine de praticiens légistes dont quatre chirurgiensdentistes est dépêchée à Maracaibo (Venezuela). Elle travaillera de concert avec les légistes vénézuéliens. Un confrère sera chargé avec l’équipe de la cellule ante mortem basée à Fort-de-France de collecter les informations concernant les passagers. Trois autres praticiens seront associés aux travaux de l’équipe post mortem, à Maracaibo. Plusieurs nouvelles technologies seront mises à l’épreuve. Pour la première fois, l’échange des informations entre le site ante mortem et le site post mortem distants de plusieurs milliers de kilomètres sera réalisé par Internet. 12 la Lettre  no 46  Avril 2006

Quatre chirurgiens-dentistes de la gendarmerie et de la police françaises ont participé aux travaux d’identification. Afin de constituer les relevés odontologiques, les équipes françaises auront recours à un matériel de radiographie dentaire portable, découvert auprès des identificateurs australiens lors de l’expérience thaïlandaise. Devant les difficultés de cette mis-

sion liées à la dégradation des corps des victimes et aux obstacles pour accéder à la zone de l’accident, l’utilisation de la technique de comparaison d’ADN sera retenue. Au jour d’aujourd’hui, seul quatre corps n’ont pas été identifiés. 

AU NÉPAL, UNE AVALANCHE, 18 VICTIMES ET UN « IDENTIFICATEUR » A la fin du mois d’octobre dernier, une mission de l’unité de gendarmerie d'identification des victimes de catastrophes (UGIVC) a été menée sur les pentes du mont Kang Guru (Népal) afin d’identifier les alpinistes emportés par une avalanche. Au rang des 18 victimes disparues dans les neiges à 3700 mètres d’altitude : 7 alpinistes français et 11 sherpas. Après une phase de constitution des dossiers ante mortem à Rosny-sous-Bois, un seul odontologiste médico-légal est envoyé sur place. Au terme de cette mission d’une durée de 12 jours, les deux uniques corps retrouvés seront rapidement identifiés.


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Capacité professionnelle

Le praticien, unique prescripteur du traitement prothétique Xavier Bertrand réaffirme que seule l’étape de fabrication de la prothèse peut être déléguée au prothésiste.

La réalisation des traitements prothétiques est un acte médical réservé au seul praticien de l’art dentaire. C’est ce que vient de rappeler le ministre de la Santé dans le cadre des questions au gouvernement. Le député des Hautes-Alpes, Joël Giraud (parti socialiste) sollicitait l’attention du ministre sur «les conditions d’exercice des prothésistes dentaires ». Dans sa question écrite au gouvernement, le député faisait valoir que, même si «la directive 93/42, établissant le principe de libre concurrence, [a] été transposée dans notre droit national au sein du livre V du Code de la santé publique, les patients, pour pouvoir bénéficier des services d’un prothésiste, doivent encore obligatoirement passer par la prescription d’un dentiste (1) ».

Le député s’étonnait ainsi que « la France reste un des seuls pays en Europe à conserver ce protectionnisme […]. Un accès direct des patients permettrait de faire baisser les prix et de minorer le déficit de notre système de santé ». Dans sa réponse, le ministre rappelle que « le traitement prothétique d’un patient partiellement ou totalement édenté est un acte médical à part entière qui nécessite toujours un examen clinique minutieux et un diagnostic, suivis le plus souvent de soins préprothétiques, puis de la conception, fabrication, mise au point, pose et adaptation en bouche de la prothèse. Par souci de garantir la qualité et la sécurité des soins, le législateur a réservé la réalisation de ces traitements

aux chirurgiens-dentistes et aux médecins stomatologistes en raison des compétences et du niveau de formation requis. Seule l’étape de fabrication de la prothèse, qui consiste en un ensemble d’opérations mécaniques et ne nécessite pas de compétences médicales, peut être déléguée à un prothésiste dentaire, qui ne fait qu’exécuter les prescriptions du praticien. Ce dernier assume en tout état de cause l’entière responsabilité du traitement. Cette situation est celle prévalant dans la plupart des pays européens. Il n’est pas envisagé de la modifier (2) ».  (1) Question publiée au Journal officiel du 21 juin 2005. (2) Réponse publiée au Journal officiel du 20 décembre 2005.

Déontologie

La réactualisation du guide d’accueil Ce livret délivre toutes les informations aux jeunes confrères.

Le Conseil national vient de mettre à jour le guide d’accueil des chirurgiens-dentistes destiné aux jeunes praticiens au moment de leur inscription au tableau professionnel. Sa version réactualisée réalisée avec le concours des présidents, conseillers et secrétaires administratifs des conseils dépar tementaux prend en considération l’évolution récente des obligations légales, administratives et réglementaires auxquelles doivent

souscrire les confrères. Qu’il s’agisse de la maintenance du matériel dentaire, de la stérilisation, de la radioprotection, des installations électriques, de la gestion des déchets, des gaz médicaux ou encore de la pharmacovigilance, tous les aspects de l’exercice de la chirurgie dentaire sont traités dans ce document de 42 pages. Le guide d’accueil contient par ailleurs l’ensemble des informations

utiles à tout praticien de l’art dentaire, notamment les adresses des institutions, les assurances requises, le Code de déontologie, les règles en matière de cartes professionnelles, les modes d’exercice, la libre circulation des patients, etc. Cet outil complet et pratique destiné à accompagner l’entrée dans la vie professionnelle de nos jeunes confrères est d’ores et déjà disponible sur le site Intranet de l’Ordre.  Avril 2006



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l’actualité IFRO

65 000 euros pour la recherche odontologique L’Institut français pour la recherche odontologique a attribué trois bourses à des chercheurs et quatre subventions à des laboratoires.

Pour l’année 2006, l’Institut français pour la recherche odontologique (IFRO), bailleur de fonds dans le domaine de la recherche odontologique financé par la profession a souhaité privilégier les thématiques de recherche bucco-dentaire sans oublier la recherche appliquée. L’IFRO vient d’accorder trois bourses individuelles et quatre subventions à des laboratoires de recherche. 65 000 euros auront ainsi été distribués à part égale par le conseil d’administration de l’IFRO. Les thèmes de recherche des récipiendaires des bourses portent sur : • L’épigénomique du syndrome métabolique ;

• L’énaméline des tétrapodes (analyse évolutive, mise en évidence des régions fonctionnelles et aide à la validation des mutations conduisant à l’amélogénèse imparfaite) ; • L’expression des facteurs d’adhésion chez le Porphyromonas gingivalis au contact des bactéries du biofilm dentaire. Les intitulés des travaux des laboratoires CNRS, INSERM ou de facultés de chirurgie dentaire subventionnés par l’IFRO sont les suivants : • Etude des mécanismes moléculaires qui gouvernent le recrutement et la différenciation des progéniteurs pulpaires lors de la réparation dentinaire ;

• Rôle de l’hormone de croissance dans la dentinogénèse physiologique et de réparation ; • Rôle des gènes DSPP et DMP 1 dans la dentinogénèse imparfaite ; • Aspect moléculaire du contrôle de l’histomorphogénèse épithéliale dentaire in vitro. L’IFRO apporte une contribution financière aux travaux et programmes de recherche en odontologie. L’IFRO reçoit une dotation annuelle de l’Association dentaire française (ADF) ainsi que le soutien financier de par tenaires industriels. Depuis 2000, année de sa création, l’IFRO a redistribué plus de 300000 euros aux acteurs de la recherche odontologique en France. 

Trois questions à Michel Goldberg, président du conseil d’administration de l’IFRO Quel est le niveau des dossiers traités par l’IFRO en 2006 ? Dans l’ensemble, les dossiers de demande étaient de très haut niveau. Chacune d’entre elles a été évaluée par un membre issu du conseil scientifique de l’IFRO et un expert extérieur. C’est avant tout la qualité scientifique du dossier qui a été retenue. Par rapport à l’an passé, nous avons dû supprimer une bourse, faute d’un soutien financier suffisant des industriels. Pourtant, la recherche en odontologie produit des retombées industrielles… Oui, mais il ne faut pas confondre soutien à la recherche et marketing.

14 la Lettre  no 46  Avril 2006

On ne peut attendre de la recherche des résultats immédiats. Les retombées en termes industriels ont lieu au bout de cinq à dix ans. Pendant ce temps, il faut porter les projets. Si l’IFRO est un poumon de la recherche, il faut l’alimenter. Sans quoi, il ne manquera pas de s’essouffler.

Quel est le niveau de la recherche française dans le contexte international ? Certains groupes français sont reconnus au niveau international, grâce à leur très haut niveau de compétences. A l’heure actuelle, la France est particulièrement bien représentée dans le réseau de recherche européen COST. Par ailleurs, un réseau vient de se monter à Chicago («Building a Tooth») autour de 24 équipes de chercheurs, dont 22 américaines, une anglaise et une française. C’est une marque de reconnaissance. Mais il faut aller plus loin et continuer à donner un coup de pouce aux acteurs de la recherche. 


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Juridictions ordinales

Question autour de la rémunération des présidents des chambres disciplinaires Dans un courrier adressé au ministre, les Ordres affirment que c’est à l’Etat d’assurer la prise en charge financière des magistrats.

Les quatre Ordres des professions de santé considèrent qu’il ne leur revient pas de prendre en charge la rémunération du magistrat président des chambres disciplinaires de première instance. A ce titre, les Ordres des médecins, des sages-femmes et des pharmaciens se sont associés au Conseil national de l’Ordre des chirurgiensdentistes pour rédiger un courrier au ministre de la Santé et des Solidarités, Xavier Bertrand.

L’indépendance incompatible avec la subordination Ils ont ainsi fermement affirmé leur opposition au principe de prise en charge financière des magistrats par les Ordres. Rappelons que la présidence de la juridiction disciplinaire de première instance a été dévolue à un magistrat issu des tribunaux administratifs (ou des cours administratives d’appel) par une ordonnance d’août dernier (1). Celle-ci a introduit le principe d’échevinage des juridictions disciplinaires, c’est-à-dire la constitution d’un tribunal mixte présidé par un magistrat et dont les assesseurs sont des chirurgiens-dentistes. Faisant sienne les vives réactions des conseils départementaux et régionaux de la profession, le Conseil national de l’Ordre des chirurgiensdentistes avait déjà manifesté son opposition à ce principe. C’est désormais sur la question pratique de la prise en charge financière par les Ordres des indemnités de fonction des magistrats appelés à

présider les chambres disciplinaires de première instance placées près les conseils régionaux (ou interrégionaux) que le Conseil national réagit, en association avec les autres Ordres des professions de santé. Il semble en effet que, en confiant la présidence des chambres disciplinaires de première instance à un magistrat issu des tribunaux administratifs ou des cours administratives d’appel, le législateur ait souhaité revêtir les décisions rendues au nom de l’Etat de l’autorité indépendante de la magistrature administrative. Les instances ordinales qui assurent déjà les charges de fonctionnement des greffes des chambres disciplinaires de première instance (notamment les frais de salaire des secrétariats et la location de locaux) estiment au contraire que cette rémunération des magistrats conduirait à un « lien de subordination » du magistrat, préjudiciable à une bonne justice. Le versement d’un salaire au magistrat par les instances ordinales semble donc incompatible avec le principe d’indépendance de ce dernier voulu par le législateur. Pour ces raisons, les Ordres de santé considèrent que la prise en charge financière des magistrats incombe à l’Etat. 

(1) Ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l’organisation de certaines professions de santé et à la répression de l’usurpation de titre et de l’exercice illégal de ces professions. Avril 2006



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l’actualité Informatique

Echanges administratifs : le mail a la même valeur que le courrier Au-delà des mails, c’est l’ensemble des traitements informatiques via Internet entre usagers et administrations qui est concerné. Cette disposition s’applique aux Ordres.

Les échanges électroniques entre les autorités administratives et leurs usagers auront désormais la même valeur que les courriers «papier». Une ordonnance vient en effet d’établir ce principe d’équivalence entre l’écrit papier et l’écrit électronique (1). Ce texte concerne l’Ordre qui entre dans la catégorie des autorités administratives définies comme des « organismes chargés de la gestion d’un service public ». Un traitement immédiat Il précise également les modalités selon lesquelles les administrations devront utiliser les systèmes d’information électroniques et prévoit notamment la mise en place d’un espace de stockage en ligne des données administratives (lire l’encadré ci-dessous).

L’ordonnance qui s’inscrit dans le cadre de la simplification administrative entend faciliter la réalisation des démarches, en permettant aux usagers de recourir aux mails (2). Elle reconnaît également la possibilité aux autorités administratives d’utiliser le support électronique, notamment pour répondre à toute demande d’information qui leur est adressée sous cette forme. L’ordonnance stipule que l’autorité administrative doit traiter une demande transmise par voie électronique dès réception de celle-ci, grâce à un procédé qui sera défini ultérieurement. Mais désormais, la confirmation de la demande sous une autre forme que la forme électronique n’est plus nécessaire. L’équivalence de l’écrit papier et de l’écrit électronique est donc affirmée.

UN ESPACE DE STOCKAGE EN LIGNE DES DONNÉES ADMINISTRATIVES Prévu par l’ordonnance, un espace de stockage en ligne aura vocation à accueillir les documents administratifs que l’usager souhaitera y déposer. Il lui sera accessible en ligne grâce à un service public « ad hoc » placé sous contrôle de l’Etat. Ce service permettra un échange des informations entre l’usager et les administrations. Ces dernières pourront, avec l’autorisation du titulaire de l’espace de stockage, y déposer des informations. Inversement, le titulaire pourra autoriser la communication des informations de l’espace de stockage à l’autorité administrative. Les modalités de ce service seront fixées par décret. Les étapes de sa mise en place commenceront en 2006. 16 la Lettre  no 46  Avril 2006

Un décret fixera toutefois les exceptions à cette règle. Le texte prévoit par ailleurs la possibilité pour les administrations de créer des téléser vices, c’est-à-dire des systèmes d’information permettant aux usagers de procéder à des démarches ou formalités administratives en ligne.

Sécurité et interopérabilité La transmission des informations concernant les usagers pourra se faire directement par voie électronique d’une autorité administrative à une autre. L’accord de l’intéressé est toutefois nécessaire sauf si l’administration est légalement habilitée à obtenir la transmission directe d’informations par une autre autorité administrative. Des exceptions seront précisées par décret en Conseil d’Etat Pour compléter le dispositif, le texte envisage de créer une possibilité de signature électronique des actes émanant des administrations. Sur ce point, elle conditionne la validité de la signature à l’utilisation d’un procédé d’identification fiable. Enfin, toujours dans la perspective d’assurer la sécurité et l’interopérabilité des transmissions d’informations par voie électronique, l’ordonnance prévoit la mise en place de deux référentiels applicables aux systèmes d’information. Le premier définira des principes de sécurité, le second permettra de dé-


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terminer les répertoires de données, les normes et les standards qui devront être utilisés par les administrations. Un délai de trois ans à compter de la date de publication du référentiel est prévu pour la mise en conformité des anciens systèmes d’information.

En revanche, pour les systèmes d’information créés dans les six mois suivant la publication du référentiel, ce délai est ramené à 12 mois à compter de la date de publication du référentiel. La parution de décrets définissant ces référentiels est d’ores et déjà annoncée. 

(1) Ordonnance n° 2005-1516 relative aux échanges électroniques entre les usagers et les autorités administratives et entre les autorités administratives. (2) Article de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 portant simplification du droit.

Santé publique

L’Ordre frappe à la porte de la Conférence nationale de santé Le Conseil national sollicite le ministère pour l’attribution officielle d’un siège au sein de la Conférence de santé.

L’Ordre des chirurgiens-dentistes a toute sa place au sein de la Conférence nationale de santé pour représenter, avec d’autres, la profession de chirurgien-dentiste. Telle est, en tout cas, la teneur du message que le Conseil national a adressé au ministre de la Santé et des Solidarités, Xavier Ber trand, dans un courrier récent. Rappelons que la Conférence nationale de santé, instituée par la loi du 9 août 2004, a pour mission d’organiser la concer tation sur les questions de santé et de préparer les réunions en liaison avec les services de la Direction générale de la santé (DGS) (1). Paru en décembre, un décret précise la composition de cette conférence (2). Elle se divise en six collèges. En vertu des textes, le deuxième collège regroupe 36 membres représentant les professionnels de santé et les établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention dont « 13 représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral, désignés sur proposition de l’Union nationale des professionnels

de santé, comprenant : […] Au moins un représentant de chacune des professions suivantes : chirurgiens-dentistes […]». Le cinquième collège est composé notamment de « […] 7 personnalités désignées par le ministre chargé de la Santé en raison de leur compétence ». Dans son courrier, le Conseil national rappelle son rôle de représentation de tous les chirurgiens-dentistes habilités à exercer, de veille du maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l’exercice de l’art dentaire et de respect,

par tous ses membres, des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le Code de déontologie. De plus, l’Ordre assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession de chirurgien-dentiste. Il est compétent pour étudier les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre chargé de la Santé (3). Au nom de toutes ces missions qui lui sont confiées par la loi, le Conseil national a toute légitimité pour représenter la profession de chirurgiendentiste au sein de la Conférence nationale de santé, que ce soit dans le cadre du deuxième ou du cinquième collège. 

(1) Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. (2) Décret d’application de la loi daté du 8 décembre 2005, introduisant les articles D. 1411-37 et D. 1411-38 dans le Code de la santé publique. (3) Articles L. 4121-1 et suivants du Code de la santé publique. Avril 2006



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 l’actualité Loi du 13 août 2004

La consultation des données de l’assurance maladie réservée aux seuls médecins Le chirurgien-dentiste n’aura pas accès aux données de remboursement des soins dentaires de son patient.

Afin de donner une visibilité sur l’his-

biologiques, aux médicaments et aux dispositifs médicaux ; • aux soins, produits et prestations délivrés en établissement de santé, quel que soit le statut de l’établissement ; • aux frais de transport ; • aux indemnités, allocations journalières et prestations supplémentaires ; • aux patients atteints d’une affection de longue durée.

torique des actes et prescriptions délivrés aux patients, la loi du 13 août 2004 permet aux médecins de consulter les données issues des caisses d’assurance maladie (1). Problème : ce texte ne concerne que les seuls médecins, de même, du reste, que son décret d’application, paru très récemment (2). On s’étonne d’autant plus de l’absence de toute mention des chirurgiensdentistes que ce décret précise, au rang des informations désormais accessibles aux médecins, les conditions de remboursement des soins dentaires…

Une exclusion des chirurgiensdentistes incompréhensible

Les données consultables Le décret prévoit les modalités de mise en œuvre du service de consultation par voie électronique. Il détaille notamment les modalités d’identification des médecins pour l’accès au service de consultation (vérification de la validité de la car te de professionnel de santé et de la carte électronique individuelle). Le décret précise également les règles de gestion du dispositif technique par la CNAMTS et institue la soumission des traitements à l’autorisation préalable de la CNIL (3). Il prévoit un droit de rectification du patient des données le concernant. Ce droit peut être exercé auprès de la caisse dont relève le patient ou auprès du contrôle médical. Il limite aussi dans le temps les don18 la Lettre  no 46  Avril 2006

nées mises à la disposition du médecin : le relevé des données individuelles porte sur la période de 12 mois précédant la consultation (4). Mais enfin et surtout, le décret définit la nature des informations qui peuvent faire l’objet d’une transmission. Il s’agit des informations ayant trait : • au bénéficiaire de l’assurance maladie ; • aux soins et prestations délivrés en ville et ayant donné lieu à remboursement ou prise en charge. Ces informations couvrent les conditions de remboursement relatives aux soins médicaux, chirurgicaux, dentaires, analyses et examens

On l’aura compris, cette possibilité de consultation a pour objet de permettre aux médecins, quel que soit leur lieu d’exercice, de connaître l’historique des actes et prestations délivrés; mais sans conséquence pour l’assuré en matière de remboursement. Au total, il est tout à fait anormal, si cette situation devait perdurer, que le chirurgien-dentiste soit exclu de l’accès à ces données. L’Ordre intervient en ce sens auprès du ministère de la Santé. 

(1) Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, article 21. (2) Décret n° 2006-143 du 9 février 2006 relatif aux modalités d’accès des médecins aux données relatives aux prestations servies aux bénéficiaires de l’assurance maladie et modifiant le Code de la sécurité sociale pris pour l’application de l’article L. 162-4-3 du Code de la sécurité sociale (CSS). (3) Article R. 162-1-10 du CSS. (4) Article R. 162-1-11 du CSS.


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Loi pour l’égalité des chances

Un régime d’exonération pour les praticiens installés en zones franches Indépendamment du CPE, contenu dans ce texte, la loi pour l’égalité des chances prévoit des exonérations pour les entreprises libérales.

Adoptée par le Parlement le 9 mars dernier, la loi pour l’égalité des chances a fait couler beaucoup d’encre et suscité les plus vives réactions. En cause : le contrat de première embauche (CPE). Si cette disposition ne concerne pas notre profession a priori (le CPE est prévu pour les entreprises de plus de 20 salariés), d’autres articles du texte trouveront en revanche à s’appliquer à nos cabinets. C’est notamment le cas du dispositif d’exonérations pour les entreprises établies dans les zones franches urbaines (ZFU) qui s’applique aux professions libérales. Impôts et taxe professionnelle La loi prévoit en effet des exonérations d’impôts sur le revenu et d’impôts sur les sociétés dont bénéficieraient les entreprises établies dans les zones franches urbaines jusqu’à la fin du 59e mois d’activité dans ces zones. Les bénéfices seront soumis à une imposition à hauteur de : • 40 % de leur montant au cours des cinq premières années ; • 60 % de leur montant entre les 6e et 7e périodes de 12 mois ; • 80 % de leur montant entre les 8e et 9e périodes de 12 mois suivant la première période d’exonération. Une exonération de taxe professionnelle est également prévue pour les établissements faisant l’objet d’une création ou d’une extension entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2011 dans les ZFU. Cette exonération s’applique dans la limite du montant de base net impo-

sable, fixé pour 2006 à la somme de 337 713 euros. Les entreprises souhaitant bénéficier de cette exonération de taxe professionnelle doivent en faire la demande avant le 31 décembre 2006 ou au plus tard dans les 60 jours suivant la publication du décret délimitant les ZFU si cette publication a lieu après le 1er décembre 2006.

Les conditions à remplir Pour bénéficier des exonérations prévues par le projet de loi, les entreprises doivent : • employer moins de 250 salariés ; • réaliser un chiffre d’affaires inférieur à 50 millions d’euros au cours de l’exercice, ou un bilan total inférieur à 43 millions d’euros. Par ailleurs, le capital et les droits de vote ne doivent pas être détenus, directement ou indirectement (à concurrence de 25 % ou plus), par une entreprise ou plusieurs entreprises ne remplissant pas les conditions précédentes.

Enfin, la loi institue également une extension de l’exonération des cotisations à la charge de l’employeur pour les gains et rémunérations versés par les entreprises exerçant notamment une activité libérale dans une ZFU. Leur chiffre d’affaires annuel hors taxes et le total du bilan ne devront ni l’un ni l’autre excéder 10 millions d’euros. L’exonération est applicable pour les salariés embauchés en contrat à durée indéterminée (CDI) ou en contrat à durée déterminée (CDD) de plus de 12 mois, pendant une période de cinq ans à compter de la date d’effet du contrat de travail, dès lors que l’embauche intervient dans les cinq années suivant le 1er août 2006 ou la date de création ou d’implantation de l’entreprise dans la ZFU si elle est postérieure au 1er août. Précisons que, à l’heure où nous écrivons ces lignes, un recours contre cette loi a été déposé devant le Conseil constitutionnel. 

UN COUP DE POUCE AU CDI DES JEUNES Une aide de l’Etat est instituée pour les employeurs embauchant en contrat à durée indéterminée (CDI), à temps plein ou à temps partiel : • des jeunes âgés de 16 à 25 ans dont le niveau de formation est inférieur à celui du baccalauréat général, du baccalauréat professionnel ou du brevet de technicien ; • des jeunes de 16 à 25 ans résidant en zone urbaine sensible ; • des jeunes demandeurs d’emploi depuis plus de six mois au 16 janvier 2006, le CDI devant alors être conclu avant le 1er janvier 2007. Précisons que cette aide de l’Etat pourra être versée pendant une durée de trois ans. Un décret en précisera les modalités d’application.

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 l’actualité Prévention

Un rapport bénéfice/risque en faveur de la vaccination contre l’hépatite B Les travaux en cours établissent l’absence de lien entre la vaccination et l’apparition d’affections démyélinisantes centrales.

Dans un précédent article de La Lettre, le Conseil national faisait part de la volonté du ministère de la Santé de mettre en place un programme volontariste de vaccination contre l’hépatite B. Or, cette vaccination, souvent accusée d’être à l’origine de pathologies dégénératives aux conséquences dramatiques, suscite bien des craintes. Pour autant, selon la littérature scientifique et en l’état actuel des connaissances, il n’y aurait pas lieu de remettre en cause le rappor t positif bénéfice/risque de la vaccination contre le virus de l’hépatite B, pas plus chez les nourrissons que chez les enfants ou les préadolescents. Plusieurs années d’études Des études nombreuses ont été entreprises depuis plusieurs années, portant sur : • les données épidémiologiques et

de pharmacovigilance sur la vaccination contre le virus de l’hépatite B et la sclérose en plaques ; • les données cliniques sur les atteintes démyélinisantes centrales ; • les données physiopathologiques sur la vaccination et l’auto-immunité; • les données cliniques et épidémiologiques sur l’hépatite B. Une attention toute particulière a été portée sur la recherche de données nouvelles relatives aux atteintes démyélinisantes, chez l’adulte et l’enfant, et leurs conséquences. L’objectif de ce travail consistait, entre autres, à évaluer le rapport bénéfice/risque de la vaccination conte le virus de l’hépatite B. A été pris en compte le fait que même lorsque aucune association causale n’est prouvée, les études épidémiologiques ne permettent pas d’exclure la possibilité d’un risque, aussi faible soit-il. Les différentes études, menées tant en France qu’à l’étranger, ont porté sur des adultes de 18 ans et plus, des enfants de moins de 16 ans dont certains avaient déjà présenté un premier épisode d’atteinte démyélinisante aiguë centrale pouvant traduire un début de sclérose en plaques.

L’immunisation des praticiens Les analyses en cours (non officialisées) ne montreraient pas de lien entre la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez le nourrisson, l’enfant ou le préadolescent et la survenue d’un premier épisode d’atteinte démyélinisante aiguë centrale. Actuellement, aucune alerte n’a été signalée dans les pays où la vaccination des nouveau-nés et des nourrissons est pratiquement systéma20 la Lettre  no 46  Avril 2006


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tique (90 % en Italie depuis 1998 contre 27 % en 2004 en France à l’âge de deux ans). Les travaux les plus récents tendent donc à démontrer qu’il n’existe pas, pour l’heure, d’arguments en faveur d’une association de la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez les enfants et les préadolescents avec l’apparition d’affections démyélinisantes centrales. C’est pourquoi le programme de lutte contre l’hépatite B préconise : • la vaccination de tous les nourrissons (la durée de la protection immunitaire obtenue par cette vaccination précoce doit permettre d’éviter ultérieurement la maladie) ; • un programme temporaire de rattrapage de vaccination chez les enfants et les préadolescents ; • en cas de risque élevé d’exposition

au virus de l’hépatite B (pour les nouveau-nés de mères séropositives, par exemple) la sérovaccination est fortement recommandée ; • conformément aux obligations réglementaires, les professionnels de santé (y compris les professionnels libéraux) et les personnels effectuant des gestes à risques doivent être immunisés contre l’hépatite B. Il est à noter que cer tains auteurs préconisent une réévaluation du rappor t bénéfice/risque concernant la vaccination chez l’adolescent et l’adulte lorsqu’il y a des antécédents familiaux de sclérose en plaques. Le programme de lutte contre l’hépatite B prévoit une évaluation des actions en cours ou à entreprendre et une large information du public.  Robert Regard

UN VACCIN CONTRE L’HÉPATITE C À L’ESSAI Il n’existe pour l’heure aucun vaccin de protection contre l’hépatite C pour les êtres humains. Toutefois, une équipe de chercheurs italiens a élaboré une prophylaxie qui a permis d’obtenir chez les chimpanzés une forte immunité protectrice. Les essais cliniques pour l’application de cette découverte chez l’homme devraient débuter d’ici à un an.

Les règles de prévention des hépatites au cabinet Information du personnel, évaluation de la gravité de la situation et déclaration d’accident auprès de la CPAM. Ce qu’il faut savoir.

Faut-il le rappeler, la prévention des hépatites au cabinet dentaire est indispensable. Cette prévention passe par le respect par le titulaire du cabinet d’un certain nombre de comportements sanitaires. Le praticien doit : • se tenir informé et informer son personnel sur la nature de la transmission des virus ; • respecter les précautions standards bien connues (hygiène, asepsie, gestion des déchets) ; • connaître et appliquer la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition du sang. A ce sujet, rappelons les comportements à adopter dans les situations d’accident percutané ou au contact sur la peau. Il convient de :

• ne pas faire saigner la plaie ; • laver à l’eau et au savon et rincer ; • réaliser une antisepsie par trempage pendant dix minutes dans une solution de Dakin ou d’Amukine. Si la muqueuse est atteinte par du sang ou un liquide biologique souillé (en par ticulier lorsqu’il s’agit de la muqueuse oculaire), il faut : • rincer à l’eau ou de préférence au sérum physiologique pendant au moins cinq minutes ; • désinfecter par un rinçage avec Amukine. D’une manière générale, il convient d’évaluer la gravité de l’accident. Dans la majorité des cas, le praticien devra : • prendre contact au plus vite avec

un médecin si possible référent AES; • obtenir un certificat médical ; • veiller à la mise en place d’une thérapie préventive anti-VIH ; • déclarer l’accident auprès de la médecine du travail (salarié), de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de son assureur ; • assurer un suivi sérologique (VIH, VHB, VHC). Outre la prévention, rappelons l’obligation de vaccination du personnel (cf. La Lettre n° 31, p. 30). Pour plus d’information le guide de la Direction générale de la santé (DGS) sur la prévention des hépatites est consultable sur le site Internet du ministère de la Santé et des Solidarités (www.sante.gouv.fr).  Avril 2006



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 l’actualité INPES

Prévention : quelle représentation pour les professions de santé? Pour l’Ordre, il n’appartient pas à l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) de proposer une liste de représentants à l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES).

Un décret paru en janvier dernier définit les modalités de constitution des programmes de formation à l’éducation à la santé (1). Ces programmes seront arrêtés tous les cinq ans par l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES), sur proposition de son comité consultatif. Une mission légitime pour cet institut dont les prérogatives portent sur la mise en œuvre des politiques de prévention et d’éducation relatives à la santé, dans le cadre des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement. En revanche, la composition dudit comité ne rencontre pas l’assentiment du Conseil national. Le décret prévoit deux sièges pour les représentants des professions de santé. Or, ces deux représentants, nommés par arrêté du ministre de la Santé et du ministre de l’Education nationale, devront être proposés par l’Union nationale des professionnels

de santé (UNPS). Une disposition désapprouvée par le Conseil national de l’Ordre qui estime que c’est le Comité de liaison inter-Ordres (CLIO) qui est habilité à proposer une liste de représentants.

Pourquoi le CLIO et non L’UNPS Le Conseil national a adressé un courrier au ministère de la Santé afin qu’il intervienne dans ce sens. Rappelons que l’INPES est un établissement public administratif placé sous la tutelle du ministère de la Santé. Il a été créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Le comité consultatif de l’INPES est chargé de formuler des recommandations sur le contenu des programmes de formation à l’éducation à la santé. Or, l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) est une éma-

nation des syndicats professionnels ayant pour principale mission de négocier avec l’assurance maladie l’accord-cadre interprofessionnel. Dans ces conditions, le Conseil national s’interroge sur la vocation de cette émanation syndicale à proposer des représentants de santé au sein du comité consultatif précité. En vertu des textes, seuls les Ordres professionnels représentent les membres d’une profession réglementée. C’est pourquoi le Conseil national estime que le CLIO, qui groupe les Ordres de plusieurs professions réglementées (et notamment les professions de chirurgien-dentiste, médecin, pharmacien et sage-femme au sein du CLIO Santé), est habilité à proposer le nom des représentants des professions de santé au sein du comité consultatif de l’INPES. 

(1) Décret n° 2006-57 du 16 janvier 2006.

LA COMPOSITION DU COMITÉ CONSULTATIF DE L’INPES Le comité consultatif de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé est composé, outre son président : • d’un représentant du ministre de la Santé et d’un représentant du ministre de l’Education nationale ; • d’un représentant de l’Ecole des hautes études en santé publique ; • de deux représentants d’instances participant à la formation continue ;

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• de deux experts nationaux dans le champ de la formation en éducation pour la santé ; • d’un représentant des instituts universitaires de formation des maîtres ; • d’un représentant des instituts de formation paramédicale ; • de deux représentants des professions de santé ; • d’un représentant du Haut Conseil de la santé publique; • d’un représentant de l’Ecole supérieure de l’éducation nationale, sur proposition de son directeur.


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dossier

GRIPPE AVIAIRE : ce que les praticiens doivent savoir Transmission humaine et interhumaine, mesures de prĂŠvention, interrogations du grand public : le point sur la grippe aviaire.

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dossier

Epidémiologie

De la peste aviaire à la transmission interhumaine, l’échelle des risques Le ministère de la Santé a mis en place un plan de lutte afin de contenir les conséquences du virus sur la population humaine.

Le virus de grippe aviaire (H5N1) qui frappe les oiseaux a déjà provoqué le décès de plus de 100 personnes dans le monde. Sera-t-il à l’origine d’une épidémie grippale de grande envergure, voire d’une pandémie ? Pour l’heure, rien ne permet de l’affirmer. Mais l’Organisation mondiale de la santé (OMS) considère que, comme tous les autres virus grippaux de type A, le sous-type H5 N1 dispose d’une capacité à muter au cours du temps. La propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal dans la population humaine.

Se préparer à une éventuelle pandémie Devant la dangerosité d’une telle mutation du virus qui, s’il devenait transmissible d’être humain à être humain, pourrait toucher de 9 à 21 millions d’individus en France en l’absence d’intervention sanitaire (selon les estimations de l’Institut de veille sanitaire sur la base des pandémies historiques), les professionnels de santé doivent se préparer. Le ministère de la Santé a rédigé un plan de lutte contre la grippe aviaire dans lequel ils ont un rôle clef à jouer dans la prévention de l’épidémie, l’information des patients et le dépistage. Ce plan est disponible sur le site Internet du ministère de la Santé (http://www.sante.gouv.fr). Il a pour objet : • d’assurer la mise en place d’un dispositif visant à prévenir l’apparition et à contenir la diffusion d’un nou24 la Lettre  no 46  Avril 2006

veau virus grippal en phase prépandémique ; • d’organiser une réponse adaptée du système de santé à l’augmentation massive et rapide des besoins de prise en charge ; • d’en limiter l’impact global sur la société.

L’homme réellement menacé? Par ailleurs, une plaquette d’information destinée aux professionnels de santé sur les conduites à tenir face aux différentes phases du plan Pandémie grippale est consultable sur les sites du Conseil national de l’Ordre (rubrique Actualités) et du ministère. Certes, à ce jour, notre pays ne compte aucune contamination humaine et la transmission interhumaine n’a pas été formellement identifiée dans les pays où l’homme est touché. D’autre part, l’OMS explique, dans un récent communiqué, que les mutations génétiques observées du virus «influenza aviaire » (H5 N1) seraient de nature à rendre cet agent pathogène plus

dangereux pour les oiseaux, sans pour autant augmenter la menace pour l’espèce humaine. Toutefois, la transmission du virus de l’oiseau à l’homme existe bel et bien. Elle se fait par voie aérienne, soit par contact direct avec les sécrétions respiratoires et les matières fécales des animaux malades, soit de façon indirecte par l’exposition à des matières contaminées. Pour l’heure, les personnes les plus exposées au risque d’infection par le virus aviaire restent celles qui interviennent dans une zone contaminée : éleveurs, techniciens et vétérinaires. Il reste que, en cas de transmission interhumaine du virus, notre profession serait également exposée aux risques de transmission d’agents infectieux. C’est pourquoi La Lettre ouvre ses pages aux mesures de protection à adopter par les praticiens. Nous proposons également aux confrères, qui ne manqueront pas d’être sollicités par leurs patients, un florilège des questions et réponses sur la grippe aviaire. 

LES GRANDES ÉPIDÉMIES DE GRIPPE 1918-1919 : H1N1, grippe «espagnole», 40 millions de décès 1957-1958 : H2N2, grippe «asiatique», entre 1 et 4 millions de décès 1968-1969 : H3N2, grippe «du poulet à Hong Kong», 1 million de décès 1977 : H3N2 «russe» 1997 : H5N1 «aviaire», 18 cas humains dont 6 décès, Hong Kong 1999 : H9N2 «aviaire», 2 cas humains, Hong Kong 2003 : H7N7 «aviaire», 85 cas humains, Pays-Bas Sources : DGS/OMS


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Prévention

Comment prévenir le risque infectieux ? Il est d’ores et déjà recommandé au chirurgien-dentiste de s’équiper de masques de protection respiratoire.

Le risque d’une pandémie grippale causée par un mutant du virus de la grippe aviaire (H5 N1) impose aux chirurgiens-dentistes susceptibles d’être exposés (ainsi qu’à leurs personnels) le respect de certaines recommandations. Sachant que le risque de transmission est avant tout respiratoire, cer-

taines précautions peuvent d’ores et déjà être prises par le chirurgien-dentiste et, en premier lieu, le stockage de masques chirurgicaux et de masques de protection respiratoire individuelle FFP2 (ou à défaut FFPI). Bien entendu, ces masques ne seront utilisés qu’en cas de pandémie déclarée.

Systématiser des règles non spécifiques Dès aujourd’hui, le praticien veillera au strict respect des règles standards de prévention contre les risques infectieux : • la désinfection des mains par friction avec un soluté hydro-alcoolique ou par lavage avec un savon antiseptique après les soins ; • le port de gants non stériles à usage unique ; • l’utilisation de masques chirurgicaux lors des soins ; • le port de lunettes et de casaque

de protection lors de la réalisation d’actes exposant aux sécrétions respiratoires ; • la mise dans un sac poubelle étanche des déchets d’activité de soins, gants et masques, qui seront éliminés par la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI). Ces mesures ne sont pas spécifiques à la grippe aviaire : c’est leur caractère systématique qui conditionnera leur efficacité. La vigilance impose donc de les appliquer avec plus de rigueur que jamais. Si la pandémie se déclarait, des masques respiratoires seraient mis à disposition dans les établissements de santé et auprès des unités spécialisées (gendarmeries, commissariats de police, casernes de pompiers…). Par ailleurs, un traitement prophylactique des professionnels de santé exposés par antiviraux (Tamiflu ® ou Relenza ®) est à l’étude. 

L’INFORMATION EN TEMPS RÉEL Pour se tenir informé sur les évolutions du virus et les conduites à adopter, plusieurs sites Internet sont consultables : www.grippeaviaire.gouv.fr www.sante.gouv.fr www.oncd.org www.invs.sante.fr www.who.int/csr Les praticiens peuvent également s’inscrire (avec leur numéro ADELI) au service «DGS Urgent» qui permet de recevoir des messages électroniques d’information sur la sécurité sanitaire «http://dgs-urgent.sante.gouv.fr». Avril 2006



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dossier Questions/réponses

Informer sans alarmer Les craintes non fondées sont solubles dans la connaissance : les questions les plus courantes du grand public et leurs réponses.

Le virus de la grippe aviaire est-il transmissible de l’animal à l’homme ? Le virus de la grippe aviaire de type A (H5 N1) peut se transmettre de l’animal à l’homme. Le phénomène observé depuis janvier 2004 en Asie confirme l’existence de plusieurs cas de transmission de ce type. La contamination est aérienne et a lieu essentiellement lors de contacts étroits, prolongés et répétés dans des espaces confinés avec des sécrétions respiratoires ou des déjections d’animaux infectés, par voie directe ou indirecte (sur faces et/ou mains souillées par les déjections). Le virus de la grippe aviaire est-il transmissible d’homme à homme ? Une transmission secondaire d’homme à homme est possible mais elle reste exceptionnelle (trois cas intrafamiliaux documentés aux Pays-Bas au printemps 2003 avec le virus H7 N7). Selon l’OMS, à la date du 5 août 2005, il n’existait pas de preuve d’une transmission interhumaine significative en Asie. Mais chez une personne déjà contaminée par le virus « classique » de la grippe humaine, il existe un risque d’échanges entre le virus de la grippe humaine et le virus de la grippe aviaire. Un tel réassortiment génétique peut engendrer l’apparition d’un nouveau type de virus susceptible de s’adapter plus facilement à l’homme. Ce mécanisme faciliterait la transmission interhumaine de ce nouveau type de virus avec un risque d’épidémie, voire de pandémie, comme cela s’est vu dans le passé. 26 la Lettre  no 46  Avril 2006

Que signifie le terme « pandémie grippale » ? Une pandémie grippale se définit comme une forte augmentation dans l’espace et dans le temps des cas de grippe qui finit par diffuser à l’ensemble des pays, accompagnée d’un nombre important de cas graves et d’une mortalité élevée. Elle résulte de l’introduction dans l’espèce humaine, le plus souvent à partir d’un réservoir animal, d’un virus de grippe complètement nouveau, vis-à-vis duquel la population n’est pas encore immunisée. Quelle est la différence entre pandémie et épidémie ? Une pandémie et une épidémie se définissent toutes deux comme une forte augmentation dans l’espace et dans le temps des cas d’une maladie. La différence se situe dans l’étendue et la gravité du phénomène : la pandémie s’accompagne d’un nombre important de cas graves et d’une mortalité élevée dans plusieurs pays simultanément. Sommes-nous déjà au stade de pandémie grippale ? Nous sommes en phase prépandémique depuis décembre 2003 avec l’apparition de cas humains d’infection au virus aviaire en Asie. La mortalité due à ce virus est certes élevée, mais la transmission virale demeure de l’oiseau à l’homme lors de contacts étroits. Il n’y a pas de transmission interhumaine significative. Le dernier niveau avant la phase pandémique serait atteint lorsque le nouveau virus aurait acquis une capacité de transmission interhumaine.

L’apparition d’un virus grippal nouveau chez l’homme entraîne-t-elle inévitablement une pandémie ? Non. Prenons l’exemple de l’épisode de la grippe dite « du poulet à Hong Kong» en 1997 : l’apparition d’un nouveau virus grippal n’a pas débouché sur une pandémie, probablement parce que le virus aviaire n’était transmissible que par les volailles vivantes. La suppression de la source de contamination a permis de faire disparaître le danger. Existe-t-il un risque de contamination lié à la consommation de volailles ou d’œufs ? La transmission du virus influenza aviaire s’effectue par voie aérienne. Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), le risque de contamination de l’homme par ingestion de viandes infectées est considéré comme faible, voire négligeable. D’une par t, l’infectiosité des virus influenza est détruite très rapidement à des températures supérieures à 60 °C (pendant 5 minutes à 60 °C, 1 minute à 100 °C). D’autre part, dans l’hypothèse d’une ingestion de viande de volaille ou d’œuf contaminés et crus, le virus serait détruit par l’acidité du liquide gastrique. Quelles sont les populations les plus exposées au risque d’infection par le virus aviaire dans les pays affectés ? Les personnes les plus exposées sont celles qui travaillent ou interviennent dans une zone contaminée :


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sable de la pandémie sera connue et isolée. Le délai de fabrication serait de plusieurs mois à partir du début de la pandémie.

les éleveurs, les techniciens de coopératives, les vétérinaires, le personnel technique des laboratoires de diagnostic et de recherche ainsi que les équipes techniques d’inter vention sur les sites (nettoyage, désinfection, équarrissage, etc.). Quelles sont les modifications nécessaires pour que le virus de la grippe aviaire devienne un virus « pandémique » ? Le virus peut améliorer sa transmissibilité interhumaine par deux mécanismes principaux. Le premier est un réassortiment, le matériel génétique étant échangé entre les virus humains et aviaires au cours de la coïnfection d’un sujet humain ou d’un porc. Le réassortiment peut aboutir à un virus «pandémique» pleinement transmissible que révèle une augmentation subite du nombre de cas avec une propagation galopante. Le second mécanisme est un processus plus progressif de mutation adaptative, la capacité du virus à se fixer aux cellules humaines progres-

sant au fil des infections successives de sujets humains. Mais cette mutation adaptative s’exprimant dans un premier temps par des groupes restreints de cas humains avec des indices de transmission interhumaine donnerait probablement à la communauté internationale le temps de prendre certaines mesures défensives. Comment est réalisé le diagnostic de la maladie chez l’homme ? Il existe des tests de diagnostic rapide de grippe qui permettent simplement de confirmer ou non l’existence du virus grippal sans en préciser le type. Existe-t-il un vaccin chez l’homme ? Quand sera-t-il disponible ? Le vaccin contre la grippe humaine saisonnière, qui est élaboré chaque année, ne protège pas contre le virus de la grippe aviaire. Un vaccin efficace ne pourra être fabriqué que lorsque la souche du virus respon-

Existe-t-il des traitements préventifs et curatifs efficaces pour l’homme ? Il n’y a pas de traitement préventif contre la grippe aviaire. Néanmoins, dans certaines circonstances particulières, un traitement antiviral postexposition par oseltamivir (Tamiflu®) peut être proposé. Le traitement est avant tout symptomatique. L’utilisation d’oseltamivir permet d’atténuer les symptômes et les complications de la maladie. Il n’est ef ficace que s’il est administré dans les 48 heures après le début des symptômes. Les autorités sanitaires préparent un plan d’utilisation de ces médicaments. Les antibiotiques, inactifs sur les virus, ne sont utilisés qu’en cas de surinfection bactérienne. Quels seraient les symptômes de la grippe pandémique ? Les premiers symptômes du nouveau virus de la grippe ressembleront selon toute vraisemblance à ceux qui se manifestent lors de la grippe saisonnière : fièvre supérieure à 38 °C, maux de tête, courbatures, fatigue, toux et gêne respiratoire. L’intensité des symptômes de ce nouveau virus pourra toutefois varier, et d’autres signes pourraient apparaître. Par ailleurs, lors de la grippe, des complications peuvent apparaître. Elles peuvent être liées au virus luimême et se traduire, par exemple, par une otite ou une pneumopathie. Elles peuvent également être dues à une surinfection par des bactéries touchant les voies respiratoires (une pneumonie), mais qui est susceptible de se généraliser en provoquant une septicémie.  Avril 2006



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juridique Contrat de soins et responsabilité

Prothèse : mieux comprendre la responsabilité médicale Non-respect du contrat de soins, faute, obligation de moyens… Ces différentes notions, appliquées au traitement prothétique, sont sujettes à débat au sein même de l’institution judiciaire. Un cas pratique pour mieux comprendre.

A partir d’un scénario tiré d’une situation pratique, nous

Par David Jacotot docteur en droit, maître de conférences à la faculté de droit de Dijon

nous proposons dans cette chronique de traiter de la responsabilité médicale. Il ne s’agit bien évidemment pas d’élaborer un catalogue de recettes juridiques, chose impossible car chaque cas de responsabilité médicale présente des par ticularités. Notre ambition consiste à permettre au chirurgien-dentiste de mieux comprendre la manière dont les juristes appréhendent cette question, sachant que, très souvent, ils ne s’entendent pas sur la solution à adopter. Il n’est d’ailleurs pas rare que les juges statuent diversement… Ainsi le tribunal de grande instance de telle ville condamnera-til un praticien à verser des dommages-intérêts à un patient, quand un autre TGI, devant une situation très proche, ne le condamnera pas (1). Ajoutons à cela que les divergences d’analyse existent également entre cours d’appel (2). On l’aura compris, s’agissant de la responsabilité médicale, rien n’est acquis d’avance sur le terrain judiciaire. Le juriste ne peut qu’évaluer le risque de « gagner » ou de « perdre » un procès. D’où l’utilité de la conciliation ordinale, qui permet parfois d’apaiser le conflit entre un patient et un praticien et d’éviter ainsi l’aléa judiciaire. Il est souvent préférable de chercher une issue pacifique du différend entre le patient et le praticien, dans le cadre de la commission de conciliation, plutôt que de soumettre le litige à un juge. LE DIFFÉREND AVEC LE PATIENT. Un praticien réalise un devis pour un traitement prothétique, qui mentionne le plan de traitement (lourd en l’occurrence, puisqu’il

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(ou qualifié comme tel par le patient) du traitement et, s’agit d’un patient presque totalement édenté) et le monenfin, insatisfaction relative au travail réalisé. tant (non seulement la somme due, mais également la Répétons-le : il nous semble judicieux, lorsque praticien somme prise en charge par l’assurance maladie). et patient éprouvent des difficultés pour dialoguer, de Imaginons que le praticien établisse et présente ce devis solliciter l’intervention d’un tiers (par exemple la concile 15 décembre 2005. Il laisse au patient un laps de liation ordinale). Deuxième conseil élémentaire : le pratemps pour réfléchir (un délai de réflexion de 15 jours) ticien doit contacter son assureur RCP. De son côté, le afin de s’assurer de l’existence d’un consentement patient se rend par fois chez son assureur et sollicite éclairé. Le devis est accepté et signé par le patient le une expertise assurance. L’affaire s’envenime ! 3 janvier 2006. Arrive l’étape de la pose des prothèses. Le praticien invite le patient CONTRAT DE SOINS ET à les conserver en bouche et Moins l’assurance maladie prend en charge RESPONSABILITÉ fixe un autre rendez-vous les soins, plus le patient paye CONTRACTUELLE. Le pour l’adaptation finale de de ses deniers personnels, patient mécontent, après l’ensemble. et plus il exige un résultat. avoir contacté un avocat, Le différend naît : le patient « Je paye, donc j’ai droit à la perfection ! » assigne son praticien en critique l’aspect esthétique justice. Il refuse de payer le (« grosses dents », prononsolde des honoraires (par ciation des s difficile, etc.), exemple le tiers restant dû). Il demande des dommagesmais aussi fonctionnel (« j’ai du mal à manger »). Il intérêts pour préjudice moral, esthétique, etc. Par fois, conclut : « C’est trop onéreux pour un résultat aussi peu il sollicite du juge qu’il condamne de surcroît le pratisatisfaisant. » cien à payer le second chirurgien-dentiste qui interviendra pour « améliorer » la situation. CONFIANCE, COÛT, INSATISFACTION. Tels sont les resIndiquons qu’un expert judiciaire sera désigné. Son rôle sorts du litige. Moins l’assurance maladie prend en charest essentiel. Le contenu de son rapport influence énorge les soins, plus le patient paye de ses deniers personmément les juges (3). S’il n’émet juridiquement qu’un nels, et plus il exige un résultat. « Je paye, donc j’ai droit avis, les juges se laissent souvent convaincre par l’exà la per fection ! » pert. La confrontation avec l’expert ne doit donc jamais L’étude des décisions de justice montre que, généraleêtre négligée. La discussion sur le pourquoi du traitement, trois éléments, fortement imbriqués, expliquent ment, les difficultés de sa mise en œuvre, les « connaisla naissance d’un litige : évanouissement de la relation sances médicales avérées » seront abordées (4). de confiance entre le patient et le praticien, coût élevé Avril 2006



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juridique

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Sous les apparences d’une situation pratique simple, se cachent deux concepts juridiques. Le patient n’exécute pas totalement son contrat de soins (il ne paye pas l’intégralité des honoraires) et engage la responsabilité contractuelle du praticien (dommages-intérêts et prise en charge du coût d’inter vention d’un autre praticien par le premier). Ces deux points de droit ne doivent pas être confondus ; ils le sont à tort par le patient. LE PATIENT RESTE DÉBITEUR DES HONORAIRES. On peut résumer comme suit la demande du patient : il ne veut pas payer les honoraires restant dus ; il exige des dommages-intérêts ; il souhaite que le traitement prothétique (ou la partie qui ne lui convient pas) soit réalisé par un autre praticien au frais du premier chirurgiendentiste. En bref, le coût du traitement sera finalement supporté par le premier praticien et non le patient. Sous forme d’équation le raisonnement du patient est le suivant : • Le patient a payé les deux tiers du traitement ; • Le praticien n’obtiendra pas son dernier tiers, versera des dommages-intérêts et prendra en charge les honoraires de son confrère ; mages-intérêts) et la créance d’honoraires (égale au • Le patient obtiendra indirectement « remboursetiers restant dû). ment » des deux tiers, voire plus, selon le montant A supposer que le montant des dommages-intérêts (par des dommages-intérêts alloués par le juge. exemple 100) soit inférieur aux honoraires restant dus Que penser du raisonnement du patient ? Il ne semble (par exemple 150), c’est au patient de payer au pratipas convaincant. En effet, un contrat de soins unissait cien la différence entre ces deux sommes (150 – 100 le praticien à son patient. Ce dernier a accepté le trai= 50). tement prothétique proposé. En résumé, le chirurgienPeut-on reprocher au praticien un manquement au dentiste s’est obligé à réaliser le traitement prothétique, contrat susceptible d’engace qu’il a fait. Le patient ger sa responsabilité s’est engagé à payer les Le doute s’installe ! contractuelle ? Rappelons honoraires et à poursuivre Le praticien engage-t-il toutefois que la Cour de le traitement jusqu’au bout. sa responsabilité sur le fondement cassation, dans un arrêt du Or, le patient n’a pas exéd’une obligation de résultat ou d’une faute ? 23 novembre 2004, jugea cuté son obligation contracLe débat est important ! que le « chirurgien-dentiste tuelle de payer. En applicaest, en ver tu du contrat le tion de principes liant à son patient, tenu de lui fournir un appareillage contractuels (force obligatoire des conventions et exéapte à rendre le ser vice qu’il peut légitimement en atcution de ses obligations contractuelles), le patient tendre, une telle obligation, incluant la conception et la reste débiteur des honoraires (5). A notre sens, le tiers confection de l’appareillage, étant de résultat ». Il semble restant est dû. que notre praticien soit en mauvaise posture. LE PRATICIEN EN MAUVAISE POSTURE. Le patient préLA FAUTE OU L’OBLIGATION DE RÉSULTAT ? Le doute tend que le praticien n’a pas exécuté correctement le existe. D’abord, la décision de la Cour de cassation a traitement prothétique. Il engage donc la responsabiété rendue sur une situation pratique antérieure à la loi lité contractuelle de ce dernier. Si effectivement le juge du 4 mars 2002, et notre scénario (devis signé en 2006, relève un manquement contractuel du praticien, une travaux réalisés en 2006) situe le litige postérieurement condamnation à verser des dommages-intérêts sera proà l’entrée en vigueur de cette loi. Or la loi du 4 mars noncée. Aussi le tribunal opérera-t-il une compensation 2002 pose, en matière de responsabilité médicale, le judiciaire entre la dette de réparation (montant des dom30 la Lettre  no 46  Avril 2006


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principe de la responsabilité pour faute (6). D’ailleurs, depuis lors, la Cour de cassation considère que le professionnel de santé n’engage sa responsabilité qu’en cas de faute. Dans un arrêt du 4 janvier 2005, la haute juridiction affirme que « la responsabilité du médecin est subordonnée à la preuve d’une faute commise dans l’accomplissement de l’acte médical ». Le doute s’installe ! Le praticien engage-t-il sa responsabilité sur le fondement d’une obligation de résultat ou d’une faute ? Le débat est important ! Car, si le principe de la responsabilité pour faute s’applique, la seule inadaptation de la prothèse ne suffit pas à engager la responsabilité du praticien. Il appartient au patient de prouver que l’inadaptation de la prothèse résulte du nonrespect par le praticien des « connaissances médicales avérées ». De la même manière, sur le plan esthétique, si le juge applique la responsabilité pour faute, le patient devra établir si le « manque » d’esthétisme résulte d’une méconnaissance par le praticien des règles de l’art. Rappelons que le rôle de l’exper t sera impor tant : en cas de responsabilité pour faute, il devra vérifier notamment l’existence d’une faute au regard du problème de la dimension verticale d’occlusion, et si le praticien a respecté les « connaissances médicales avérées ». Attendons une décision de la Cour de cassation sur la question de savoir si le fondement de la responsabilité du praticien en matière prothétique est l’obligation de résultat ou la faute.

QUAND LE JUGE REFUSE D’ENGAGER LA RESPONSABILITÉ DU PRATICIEN. Ensuite, il est nécessaire de se pencher sur l’attitude, le compor tement du patient. Si le patient est pressé d’en finir avec le traitement prothétique, s’il refuse les prothèses provisoires parce qu’il ne les supporte pas, s’il ne se plie pas au respect d’hygiène élémentaire en matière bucco-dentaire ou bien s’il rompt brutalement le contrat de soins sans laisser le praticien terminer le traitement (phase d’adaptation de la prothèse), le juge pourra refuser d’engager la responsabilité du chirurgien-dentiste. Citons par exemple un arrêt du 10 décembre 1996 de la Cour de cassation par lequel la haute juridiction casse et annule un jugement en ces termes : « Attendu qu’en se déterminant ainsi, alors qu’il relevait, par ailleurs, que ces difficultés d’adaptation pouvaient être corrigées à l’occasion d’une consultation du praticien que le patient n’avait pas sollicitée, en sorte que l’adaptation relevait d’actes de soins, le jugement a violé le texte susvisé (7). » Cet arrêt livre deux enseignements. Il montre bien, dans un premier temps, que les problèmes d’adaptation des prothèses sont fréquents et qu’ils ne constituent pas des fautes. Il est normal que la prothèse ne convienne pas « du premier coup ». Il est nécessaire de « fignoler » le travail, donc d’adapter après essai en bouche la prothèse. Par le contrat de soins, en second lieu, le patient s’oblige à laisser le praticien terminer ce qu’il a commencé. 

(1) Une situation très proche… mais pas nécessairement identique : c’est peut-être là que tout se joue. (2) Quant à la Cour de cassation, elle tente de mettre tout le monde d’accord… ce qui n’empêche pas certains magistrats de résister à ses décisions. (3) L’influence du rapport d’expertise est importante devant le TGI ou la cour d’appel, mais moindre s’agissant de la Cour de cassation. (4) «Connaissances médicales avérées» : autrement dit, les données acquises de la science. (5) Ainsi en dispose l’article L. 1142-1 I du Code de la santé publique : «Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent Code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.» (6) Article 1134 du Code civil. (7) Pourvoi n° 95-13154. Avril 2006



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juridique Cour de cassation

Quelle indemnisation des clauses de non-concurrence illicites ? Pour la haute juridiction, une clause de non-concurrence sans contrepartie financière «cause nécessairement un préjudice» au salarié. Mais comment sera déterminé le montant de l’indemnisation? Eléments de réponse.

Une nouvelle fois la clause de nonconcurrence figurant dans le contrat de travail est sur le devant de la scène judiciaire. Un arrêt récent en date du 11 janvier 2006 attire en effet l’attention, notamment au regard de la règle de droit qu’il énonce, lourde de conséquences financières (1). Retraçons les faits avant d’énoncer la règle de droit, puis tentons d’en extraire la portée concernant les contrats de travail conclus dans le domaine dentaire. Les faits Un salarié est licencié le 6 novembre 2000 par son employeur. Une clause de non-concurrence a été stipulée dans son contrat de travail sans qu’aucune contrepartie financière à cette clause ait été prévue. Il est vrai qu’au moment de la conclusion de ce contrat, les juges validaient une clause de non-concurrence sans contrepartie financière. Mais, depuis l’arrêt de la chambre sociale de la Cour de cassation du 10 juillet 2002, une telle clause est nulle, comme nous l’avons déjà signalé dans La Lettre (cf. n° 21, p. 5). Néanmoins dans l’arrêt du 11 janvier 2006, la question n’était pas de savoir si la clause était nulle, puisqu’elle avait été exécutée par le salarié, mais de se pencher sur son caractère illicite, car elle était dénuée de contrepar tie financière. La Cour de cassation conclut que «le respect par un salarié d’une clause de non-concur32 la Lettre  no 46  Avril 2006

rence illicite lui cause nécessairement un préjudice dont il appartient au juge d’apprécier l’étendue ». Qu’en déduire pour le chirurgiendentiste ? Prenons un exemple. En mars 2000, un praticien avait conclu un contrat de collaborateur salarié avec un autre praticien et inséré dans le contrat de travail une clause de non-concurrence sans contrepar tie financière.

Un combat judiciaire En cas de rupture du contrat de travail, en juillet 2002, et si le collaborateur salarié a quitté le cabinet en respectant la clause de non-concurrence, il pourra saisir demain le conseil des prud’hommes ! Alors que le praticien employeur pensait être à l’abri de toute poursuite judiciaire, son ex-salarié pourra agir en justice contre lui et obtenir du juge des dommagesintérêts car il a « exécuté une clause illicite ».

Insistons sur la formule utilisée par la Cour de cassation qui emploie l’expression « cause nécessairement un préjudice ». Transparaît donc l’idée d’une indemnisation automatique, donc certaine. La seule question qui fera débat sera celle du montant de l’indemnisation. En effet, si le salarié est certain de percevoir des dommages-intérêts, le combat judiciaire se focalisera sur la détermination de la somme due. Voici quelques pistes de réflexion pour en minorer le montant. • Qui a rompu le contrat et pourquoi ? Si c’est le collaborateur qui a démissionné, cet élément pourra, semble-t-il, inviter le juge à la clémence. • A-t-il retrouvé un travail ? Rapidement ? Une réponse positive à ces deux questions pourra convaincre le juge d’allouer une somme peu importante. • A-t-il été contraint de déménager ? Loin de son domicile initial? Si oui, cet argument plaide en faveur d’une évaluation plus élevée du montant des dommages-intérêts. En bref, le quantum dépendra des circonstances de l’espèce et des désagréments subis par le collaborateur salarié. Décidément la clause de nonconcurrence n’en finit pas d’être un objet d’études pour les juristes !  David Jacotot (1) Arrêt n° 03-46933, JCP 2006, éd. Social, n° 5, p. 1102.


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FINISTÈRE Une prothèse amovible a été découverte en pleine mer… dans une coquille Saint-Jacques (sic).

Renseignements Tout renseignement susceptible de permettre une identification est à transmettre à : Gendarme GRAMOULLE CIE GMAR BREST Caserne de la Pointe BP 39 – 29240 Brest Armées Tél. : 02 98 22 65 28

ÉLÉMENTS DENTAIRES IMPORTANTS Prothèse amovible partielle maxillaire de 5 dents, sur châssis métallique type Stellite. Elle comble l’édentement des dents 15, 16, 17, 26, 27. (Dans l’intrados du châssis métallique, de part et d’autre des premières molaires, on peut lire les inscriptions gravées : VITALLIUM et 1070.) Le châssis métallique est fortement décolleté. La cohésion des deux hémi-arcades prothétiques n’est assurée que par un bandeau palatin transversal en regard des canines. La rétention prothétique est assurée par 2 crochets à bras de rétention distale au niveau des 14 et 25. « A l’inverse des 16 et 26, les 17 et 27 sont fortement abrasées, surtout dans leur partie distale, laissant supposer d’une part l’absence des 36 (1re molaire inférieure gauche) et 46 (1re molaire inférieure droite) antagonistes ainsi que la présence, […] pour toutes les deux, d’une nette mésio version des 37 (2e molaire inférieure gauche) et 47 (2e molaire inférieure droite). Le revêtement en résine assurant le support des dents prothétiques est discrètement usé, laissant supposer une certaine ancienneté de la pièce. » (Extrait du rapport d’expertise.)

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Signalement Sexe : femme Age : 60 ans Taille : 1,73 m Cheveux : bruns mi-longs Type : caucasien Corpulence : moyenne

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Découverte du corps d’une femme noyée dans les eaux du Rhône (69), près de Givors, le 6 janvier 2006.

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Renseignements Tout renseignement susceptible de permettre l’identification de la victime est à transmettre à : OPJ GEDDA Commissariat de police 69700 Givors Tél. : 04 72 49 26 50

48 ÉLÉMENTS DENTAIRES IMPORTANTS Supraclusion incisive complète ; l’édentation de 6 dents mandibulaires ne semble pas avoir été comblée par une prothèse amovible.

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MAXILLAIRE 14 amalgame occluso-distal 15 amalgame mésio-occluso-distal 16 amalgame mésio-occluso-distal, obturation fracturée face distale 17 amalgame occlusal 18 amalgame occlusal 21 angle mésial ébréché 22 composite mésio-vestibulaire 24 amalgame occluso-distal 25 amalgame occluso-mésial 26 couronne métal non précieux 27 amalgame occluso-mésial, obturation fracturée face mésiale 28 absente

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MANDIBULE 48 amalgame occlusal 47 absente 46 absente 45 absente 44 amalgame mésio-occluso-distal 35 absente 36 absente 37 amalgame occlusal, carie mésiale 38 absente Tartre lingual important des dents 43 à 34


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parcours

Cancer : le laser pour soigner les patients Lors d’un congrès de radiothérapie, organisé en 2000 Responsable de l’unité d’odontologie du Centre de lutte par le Centre régional de lutte contre le cancer de Nice, contre le cancer de Clermont-Ferrand, Denise Collangettes, 56 ans, multiplie les interventions dans les colloques de Denise Collangettes, découvre une technologie qui va bouradiothérapie pour présenter les bienfaits d’une technololeverser son exercice : la laserthérapie. De la taille d’un gie encore marginale : la laserthérapie. stylo, le dispositif, un laser Hélium-Néon de basse énergie, est utilisé pour traiter les complications fréquentes (mucites) provoquées par les traitements anticancéreux Aussi loin que l’on remonte dans sa carrière profespar chimiothérapie et/ou radiothérapie. Un balayage par sionnelle, Denise Collangettes, âgée de 56 ans, a toulaser de la zone ulcérée diminue la douleur et régénère jours exercé au Centre Jean Perrin. Dès 1976, alors qu’elles tissus endommagés. Il est totalement indolore. le est encore étudiante en 5e année de chirurgie dentaire « Je suis une clinicienne. Et c’est sur le terrain que j’ai à la faculté de Clermont Ferrand, elle y effectue déjà des constaté l’efficacité de ce procédé » affirme-t-elle. Deniremplacements. Quinze plus tard, en 1991, elle devient se Collangettes est en effet responsable d’unité au déparchirurgien-dentiste des Centres de lutte contre le cancer tement d’odontologie du Centre de lutte contre le cancer à temps plein. A la lumière de ses trente ans d’expéJean Perrin, à Clermont-Ferrand. Son exercice consiste à rience, Denise Collangettes est formelle : « la laserthéorganiser la prise en charge rapie est une révolution dont bucco-dentaire des patients qui les bénéfices pour les patients « La laserthérapie subissent une radiothérapie de sont incomparables ». est une révolution dont les bénéfices la sphère ORL ou une chimioLe centre hospitalo-universipour les patients thérapie intensive. taire voisin, l’hôpital Gabriel sont incomparables. » « Quelques semaines après Montpied, ne s’y trompe pas. le début du traitement de radioIl la sollicite régulièrement pour thérapie ou de chimiothérapie, des brûlures (ou mucites) traiter, avec cette technique, les mucites chimio-induites apparaissent dans la cavité buccale et les voies aérolors des aplasies dans le cadre des greffes de moelle. digestives des patients. Leur aggravation est progressiCertes, aujourd’hui, l’utilisation de cette technologie ve tant que le traitement est poursuivi. Une mucite sévèreste encore marginale (seuls deux centres de lutte re impose par fois de suspendre le traitement contre le cancer y ont recours dans notre pays). Mais anticancéreux, ce qui peut retarder la prise en charge de convaincue de l’importance de la laserthérapie dans le la maladie. Les patients peuvent avoir de grosses diffitraitement des mucites, Denise Collangettes milite pour cultés pour s’alimenter et sont contraints de prendre des sa prise en charge par l’assurance maladie. morphiniques pour calmer la douleur. Au total, à cause Les patients ne sont pas insensibles à l’efficacité de de ces complications, la radiothérapie ou la chimiothéla thérapie et au combat de notre consœur pour son déverapie peut être interrompue, ce qui diminue les chances loppement. Les lettres de remerciement et de gratitude de contrôle du cancer ». à son égard fleurissent sur son bureau. Mieux, c’est l’asL’utilisation de la laserthérapie permet d’améliorer rapisociation de patients « Une équipe pour la vie » qui, en dement les mucites et de poursuivre sans interruption janvier dernier, a financé l’achat d’un nouveau laser pour le traitement, « ce qui augmente évidemment son efficale service d’odontologie du centre Jean Perrin…  cité » poursuit-elle. Avril 2006



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Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes BUREAU Président Pierre-Yves Mahé Régions Bretagne et Basse-Normandie Vice-présidents, dont un chargé des relations publiques Gilbert Bouteille Régions Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Haute-Normandie Joseph Maccotta Région Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse André Micouleau Régions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées Secrétaires généraux Jacques Cherpion Régions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine Hervé Parfait Région Ile-de-France (Essonne, Hauts-de-Seine, Paris, Seine-et-Marne, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne, Val-d’Oise, Yvelines) Trésorier Christian Couzinou Régions Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées Trésorier adjoint Alain Scohy Région Aquitaine MEMBRES Guy Bias Région Ile-de-France (Essonne, Val-de-Marne, Val-d’Oise, Yvelines) Pierre Bouchet Région Rhône-Alpes Lucien Cadet Réunion Daniel Chailleux Région Ile-de-France (Hauts-de-Seine, Seine-et-Marne, Seine-Saint-Denis) Alain Copaver Guadeloupe, Guyane, Martinique Pierre-Charles Lansade Région Ile-de-France (Paris) Alain Moutarde Régions Auvergne, Limousin et Poitou-Charentes Robert Regard Régions Bourgogne et Franche-Comté Jean-Martin Vadella Région Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse Armand Volpelière Régions Centre et Pays de la Loire CONSEILLERS D’ÉTAT Membre titulaire : M. Pierre Rivière Membre suppléant : M. Jean-François de Vulpillières CONSEILLER AUX AFFAIRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES Pr Claude Séverin SECTION DISCIPLINAIRE Présidents : Titulaire : M. Pierre Rivière, conseiller d’État Suppléant : M. Jean-François de Vulpillières, conseiller d’État Membres titulaires : Pierre Bouchet, Daniel Chailleux, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Jean-Martin Vadella, Armand Volpelière Membres suppléants : Gilbert Bouteille, Alain Scohy SECTION DES ASSURANCES SOCIALES Présidents : Titulaire : M. Pierre Rivière, conseiller d’État Suppléant : M. Jean-François de Vulpillières, conseiller d’État Membres titulaires : Alain Moutarde, Armand Volpelière Membres suppléants : Guy Bias, Pierre Bouchet, Gilbert Bouteille, Daniel Chailleux, Jacques Cherpion, Christian Couzinou, Pierre-Charles Lansade, Hervé Parfait, Robert Regard

LES COMMISSIONS DU CONSEIL NATIONAL MEMBRES DE DROIT Sont membres de droit des commissions : – des finances, de contrôle des comptes et placements de fonds – de la solidarité : Le président, Pierre-Yves Mahé, les secrétaires généraux, Jacques Cherpion et Hervé Parfait, le trésorier, Christian Couzinou, le trésorier adjoint Alain Scohy. Sont membres de droit des autres commissions : Le président, Pierre-Yves Mahé, les secrétaires généraux, Jacques Cherpion et Hervé Parfait.

REPRÉSENTANTS DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DANS LES COMMISSIONS ET ORGANISMES EXTÉRIEURS  Commission de l’article L. 4111-2 Membres : Joseph Maccotta, André Micouleau  Commission inter-Ordres Membres : Pierre-Yves Mahé, Gilbert Bouteille, Jacques Cherpion, Christian Couzinou, Pierre-Charles Lansade, Hervé Parfait, Robert Regard

I – COMMISSION DES FINANCES, DE CONTRÔLE DES COMPTES ET PLACEMENTS DE FONDS Président : Jean-Martin Vadella Membres : Pierre Bouchet, Lucien Cadet, Daniel Chailleux, Alain Moutarde, Armand Volpelière

 Commissions de qualification en orthopédie dento-faciale – Commission de première instance : Membre titulaire : Guy Bias Membre suppléant : Alain Moutarde – Commission d’appel : Membre titulaire : Hervé Parfait Membre suppléant : Robert Regard

II – COMMISSION DE SOLIDARITÉ Président : Daniel Chailleux Membres : Pierre Bouchet, Lucien Cadet, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Moutarde, Jean-Martin Vadella

 Commission d’odontologie médico-légale Président : Joseph Maccotta Membres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Armand Volpelière

III – COMMISSION DES CONTRATS Président : André Micouleau Membres : Christian Couzinou, Joseph Maccotta, Alain Moutarde, Robert Regard, Alain Scohy, Armand Volpelière

 Commission Ordre-organismes Membres : Pierre-Yves Mahé, Gilbert Bouteille, Jacques Cherpion, Christian Couzinou, Joseph Maccotta, André Micouleau, Hervé Parfait, Alain Scohy

IV – COMMISSION DE L’ENSEIGNEMENT Président : Robert Regard Membres : Guy Bias, Alain Copaver, Pierre-Charles Lansade, Armand Volpelière Comprenant la sous-commission chargée de l’étude des titres Responsable : Robert Regard Membres : Guy Bias, Alain Copaver, Pierre-Charles Lansade V – COMMISSION DE LA VIGILANCE ET DES THÉRAPEUTIQUES Président : Robert Regard Membres : Gilbert Bouteille, Alain Copaver, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde VI – COMMISSION EXERCICE ET DÉONTOLOGIE Président : Joseph Maccotta Membres : Guy Bias, Daniel Chailleux, Alain Copaver, Pierre-Charles Lansade, André Micouleau, Alain Scohy VII – COMMISSION LÉGISLATION ET EUROPE Président : Gilbert Bouteille Membres : Guy Bias, Pierre Bouchet, Christian Couzinou, Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Robert Regard, Alain Scohy, Armand Volpelière VIII – COMMISSION DES PUBLICATIONS Président : Pierre-Yves Mahé Membres : Gilbert Bouteille, Daniel Chailleux, Jacques Cherpion, Christian Couzinou, Pierre-Charles Lansade, Joseph Maccotta, André Micouleau, Hervé Parfait, Robert Regard, Alain Scohy IX – COMMISSION INFORMATIQUE Président : Pierre Bouchet Membres : Pierre-Charles Lansade, Alain Moutarde, Jean-Martin Vadella, Armand Volpelière

 Commission disciplinaire nationale du contrôle médical du régime agricole de protection sociale Membre titulaire : Armand Volpelière Membre suppléant : Alain Scohy  Commission de discipline des hôpitaux Membre titulaire : Armand Volpelière Membre suppléant : Jacques Cherpion  Commission de discipline des caisses minières Membre titulaire : Jacques Cherpion Membre suppléant : Gilbert Bouteille  Caisse de retraite Membres titulaires : Pierre-Yves Mahé, Christian Couzinou Membres suppléants : Jacques Cherpion, Pierre Bouchet  Conseils de Faculté Paris V : Pierre-Charles Lansade Paris VII : Guy Bias  Chambre de médiation et d’arbitrage Membres élus par l’Ordre : Armand Volpelière  Conseil d’administration de l’UFSBD Membres : Pierre Bouchet, Alain Moutarde, Armand Volpelière  Commissions de l’ADF – Formation continue Membre : Armand Volpelière – Commission des affaires hospitalo-universitaires Membre titulaire : Robert Regard Membre suppléant : Daniel Chailleux – Législation Membre : Gilbert Bouteille – Exercice dentaire Membre : Joseph Maccotta


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