CAPÍTULO 2
EQUIDAD E INTEGRACIÓN SOCIAL
cobertura más alta en la región, combinando salud y pensiones: 65,2%, luego del 66,7% de Chile (Mesa-Lago, 2008). A continuación se presentan algunas características del sistema de seguridad social del país. Para mayor claridad, se separa entre el seguro de salud (SEM) y el seguro de pensiones (IVM). Para cada uno de ellos se identifica, además, lo que se considera son las principales debilidades por atender, de tal manera que puedan mantener el lugar privilegiado que ocupan en la región.
Características y debilidades del seguro de enfermedad y maternidad En materia de suficiencia y calidad de las prestaciones, cuando se ordena el promedio de nueve indicadores seleccionados52, Costa Rica ocupa el tercer lugar después de Uruguay y Cuba, empata con Argentina y es seguida por Chile. De no ser por la dotación de camas hospitalarias, el país hubiese quedado en segundo lugar. Las series históricas muestran mejoría en todos los indicadores, salvo en camas hospitalarias, que cayeron de 2,5 por mil habitantes en 1985 a 1,5 en 2000 y 1,3 en 2007 (Mesa-Lago y Bertranou, 1998; CCSS, 2001 y 2008a). El SEM fue además pionero en proveer un paquete
ESTADO DE LA NACION
integral de salud a todos sus usuarios (contributivos y no contributivos), y es uno de los dos únicos sistemas latinoamericanos que lo ofrecen. Asimismo, no impone cuotas de uso, como es usual en la mayor parte de la región, lo cual es clave para no reducir el acceso durante una crisis, especialmente para los pobres y grupos de bajo ingreso (MesaLago, 2008). Otra característica importante del SEM es el grado de solidaridad social que presenta. Así, mientras en América Latina predomina la segmentación, que genera notables desniveles en el acceso y la calidad de la atención sanitaria entre grupos de ingreso, edades, localidades y etnias, contrarios a la solidaridad social, en Costa Rica el carácter universal del sistema es uno de los rasgos más relevantes, por cuanto la atención de salud integrada en el SEM se otorga legalmente por igual a asegurados contributivos y no contributivos53. Desde 1984 existe la modalidad de aseguramiento por cuenta del Estado, que cubre a personas pobres que no pueden acceder a las otras modalidades. En cuanto a la equidad de género, al igual que en el resto de América Latina la mujer por lo general es asegurada indirecta, como dependiente del asegurado directo masculino. En Costa Rica la
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mayoría de los familiares dependientes de asegurados activos y pensionados son mujeres, de manera que ellas acceden como aseguradas indirectas a la atención integral de salud. En relación con la eficiencia del SEM, la seguridad social representó el 27,6% de la inversión social pública en el 2008, luego de estar prácticamente estancada desde el 2000, mientras que la salud tomó el 31,8% tras decrecer de manera drástica en 2004-2005 (Trejos, 2009). Mantener esta inversión en un marco de restricción fiscal es fundamental. Por su parte, el gasto administrativo como porcentaje del gasto total en salud exhibe una tendencia creciente: de 3,5% en 2000 a 4,7% en 2007, con una ligera disminución a 4,6% en 2008 (cuadro 2.22). Como es lógico, la proporción del gasto administrativo en salud es mucho mayor que en pensiones, pero es difícil contrastarla de forma precisa dentro de la región por carencia de estadísticas normalizadas; una comparación gruesa entre ocho países, con datos del 2003, mostró que la proporción costarricense era la segunda más baja. El gasto correspondiente en el sector privado en cuatro países era mayor que en el seguro social y en el sector público: en Chile era 26 veces superior al sistema público y en Costa Rica entre 41% y
CUADRO 2.22
Indicadores de eficiencia administrativa en los seguros de salud y pensiones de la CCSS. 2000-2008 Años 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Gastos administrativos (porcentaje del gasto total) Salud (SEM)
Pensiones (IVM)
3,5 3,6 4,0 4,0 3,7 3,8 3,5 4,7 4,6
Salud (SEM)
3,0 3,0 2,7 3,1 3,0 2,9 2,6 2,3 2,4
a/ Por mil habitantes. Fuente: Mesa-Lago, 2009, con base en CCSS, 2008a y 2009a.
Camas de hospitala/ 1,5 1,5 1,5 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3 1,2
Ocupación de camas (%) 81,7 82,4 81,3 81,6 80,9 83,1 82,2 83,8 86,0
Días de estancia 5,5 5,3 5,2 5,7 5,3 5,3 6,0 5,7 5,5
Empleados por mil habitantes 8,1 8,1 8,1 8,0 8,4 8,4 9,0 9,1 9,8