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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ______________________________________________________________ I. NOMBRE Y CODIGO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CIE 10.- O42

II. DEFINICIÒN RPM: Solución de continuidad en las membranas ovulares que permite la salida de líquido amniótico antes del inicio de labor de parto. RPMPT: RPM antes de las 37 semanas de edad gestacional. PERÍODO DE LATENCIA: Tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el inicio de labor de parto III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO •

Cambios fisiológicos (apoptosis, incremento de colagenasas, disolución de la matriz amniocoriónica extracelular, etc.) combinados con la fuerza de las contracciones uterinas. Activación de fosfolipasas A2 y C estimulando producción de prostaglandinas. • Infecciones intraamnióticas resultantes de colonización ascendente del tracto genital llevan a un incremento de la actividad de las citoquinas las cuales promueven la apoptosis, producen proteasas y disolución de las membranas. • Infecciones intravaginales: colonización ascendente. • Sobredistensión uterina (polihidramnios, emb. Múltiples, macrosómicos) por estiramiento de las membranas como factor mecánico, también se incrementa la expresión de citoquinas y proteasas. • Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: DPP incrementan la producción deciduo-coriónica de proteasas y estimulan la cascada de trombina. • Indice de masa corporal bajo y deficiencias nutricionales • Desórdenes del tejido conectivo: Sd. Ehler Danlos, desórdenes enzimáticos • ITUs y ETS • Conización o cerclaje cervical • Amniocentesis (1 – 1.2%) • Antecedente de RPMPT (16 -32%) • Enfermedades pulmonares en gestación • Status económico bajo • Tabaco • PPT previos • Longitud de cervix menor de 25mm (sobretodo en el segundo trimestre) _____________________________________________________________________ Hospital Nacional Arzobispo Loayza Servicio de Obstetricia 129


RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ______________________________________________________________ •

Idiopática (predisposición genética o fisiológica)

IV CUADRO CLINICO -

Segunda complicación más frecuente en el embarazo Incidencia 5 - 20% (80 – 98% en mayores de 34 semanas) HNAL: 8.1% (88.9% a término y 11.1% pretérmino) Causa de un tercio de todos los partos pre término Causa de morbilidad materna y alta morbimortalidad perinatal Período de latencia mayor de 24 horas, incidencia de corioamnionitis 20 - 25% Incidencia de infección se incrementa en 10 veces en parto por cesárea

V. DIAGNÒSTICO -

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Historia Clínica: pérdida de líquido por genitales Examen físico: especuloscopía Visualización de líquido a que fluye a través del orificio cervical (confirmatorio), espontáneamente o con maniobras de Valsalva Test de Ferning, muestra de fondo de saco posterior evitando moco cervical. Observación al microscopio directo de arborización – helecho (S: 96%) Falsos negativos pueden darse ante la presencia de sangre, en esos casos la cristalización es atípica. Falsos positivos: si se recoge moco cervical en la toma de muestra. Signo positivo indirecto: células epiteliales muy escasas o ausentes al secarse la lamina. Papel de Nitrazina, vira de amarillo a azul (S: 97%). Prueba válida si se realiza dentro de las 4 horas post ruptura, si no disminuye especificidad. Falsos positivos en condiciones que incrementen el Ph vaginal: tricomoniasis, sangre, moco cervical. Falsos negativos cuando la cantidad de líquido es escasa. Inyección de Indigo de Carmín mediante amniocentesis (confirmatorio) Ecografía (como ayuda auxiliar para documentar oligoamnios, mas no es dx)

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • • • • •

Leucorrea Orina (incontinencia urinaria) Tapón mucoso Hidrorrea decidual: 16 a 18 semanas Ruptura de Quiste vaginal Ruptura de bolsa amniocorial

Riesgos: _____________________________________________________________________ Hospital Nacional Arzobispo Loayza Servicio de Obstetricia 130


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PPT (50 – 60% a la semana) Amnionitis (15 – 60%) DPP ( 5 – 10%) Prolapso de cordón umbilical Compresión funicular y de cabeza fetal por oligoamnios ( 30 – 75%)

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA - COMPLICACIONES. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hospitalización Reposo Absoluto Determinar Edad Gestacional, Presentación fetal Ex. Laboratorio: Hemogramas seriados Contro estricto de signos vitales materno-fetales Bienestar fetal. (NST, PBF) Cultivos ano-vaginales, estreptococo grupo B. Si hay presencia de signos de corioamnionitis: terminar gestación.

Sg. Corioamnionitis: Fiebre mayor de 38 grados, taquicardia fetal, taquicardia materna, dolorabilidad uterina, líquido amniótico con mal olor, hemograma patológico. Corioamnionitis subclínica: PBF.- se descarta con la presencia de movimientos respiratorios fetales.

RPM a término: -

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Terminar gestación. Vía de parto, según indicación obstétrica. Chance vaginal será la ideal. Inducción con Oxitocina: reduce la incidencia de corioamnionitis. Se debe dar un tiempo de 6 horas para que la labor de parto progrese espontáneamente. (El 50% de RPM a término evolucionan espontáneamente en 5 horas). Si inducción fallida: terminar gestación por vía abdominal y manejo antibiótico: Clindamicina 900mg EV cada 6 horas Gentamicina 2mg/ kg de peso EV, dosis carga y luego 1.5mg/kg EV cada 8 horas Retirar antibióticos si 48 horas afebril.

RPM pre término: -

La decisión de terminar gestación dependerá de la edad gestacional y el bienestar fetal. Vía de parto, según indicación obstétrica. Entre 25 y 31 semanas: o Antibióticos: Ampicilina 2g EV cada 6 horas con Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas x 2 días y luego 5 días Amoxicilina 500mg cada 8 horas y Eritromicina 250mg VO cada 6 horas. o Corticoides: Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 2 dosis

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o Tocólisis: Hasta 72 horas para permitir acción corticoide (controversial) o Manejo expectante hasta las 33 semanas completas. o Legrado uterino post-parto De 32 a menos de 34 semanas: o Corticoides: Betamentasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis. o Antibióticos: Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas x 10 días o hasta el término del embarazo. o Terminar gestación documentada la madurez pulmonar. o Legrado uterino post-parto 34 semanas o más: Terminar gestación. (igual a RPM a término)

Manejo Expectante: -

Reposo en cama (reposo pélvico completo) Controlar posibilidad de: Infección, DPP, compresión y prolapso funicular, bienestar fetal y labor de parto; periódicamente. o Monitoreo de signos clínicos de corioamnionitis y DPP o Hemograma completo (serie blanca y hemoglobina) cada 24 horas o PCR cuantitativo cada 24 horas o Perfil de coagulación cada 24 horas o NST diario o Ecografías cada 3 días o PBF semanal o ECO TV: Longitud de cervix semanal

RPM en menos de 25 semanas: -

Consejería. Término de gestación por riesgo-beneficio. Chance vaginal. Legrado uterino post-parto. Manejo de antibióticos, régimen de Clindamicina y Gentamicina.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de Hospitalización Se hospitalizará toda paciente con diagnóstico de RPM o fuerte sospecha de la misma. Criterios de Alta En casos de RPM confirmada, independientemente del manejo, la paciente permanecerá hospitalizada hasta después del parto. El alta será dada desde el Área de Puerperio. _____________________________________________________________________ Hospital Nacional Arzobispo Loayza Servicio de Obstetricia 132


RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ______________________________________________________________ En casos de no confirmar el diagnóstico, se dará de alta a la paciente desde el Área de Obstetricia Patológica (Hospitalización) con la certeza de la integridad de las membranas ovulares y de la ausencia de infección intraamniótica.

IX. FLUXOGRAMA GESTANTE CON PÉRDIDA DE L.A

RPM

> 34 SEM

**

32 A 34 SEM

NO

< 32 SEM

MADURACIÓN PULMONAR

TERMINAR GESTACIÓN

MANEJO EXPECTANTE

* En presencia de infección intraamniótica, terminar gestación, independiente de la edad gestacional. ** La Paciente se hospitalizará en UCIN, si se encuentra en labor de parto pasará a SOMI ó Sala de Partos según criterio obstétrico.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ______________________________________________________________ X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ACOG Practice Bulletin. Clinical management obstetrician–gynecologists. Number 80, april 2007.

guidelines

for

2. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No. 273. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99:871–3. 3. Brian M. Mercer, BA, MD, FRCS(C), FACOG. Is There a Role for Tocolytic Therapy During Conservative Management of Preterm Premature Rupture of the Membranes? Clinical obstetrics and gynecology. Volume 50, Number 2, 487–496r 2007, Lippincott Williams & Wilkins 4. Moore RM, Mansour JM, Redline RW, Mercer BM, Moore JJ. The physiology of fetal membrane rupture: insight gained from the determination of physical properties. Placenta 2006;27:1037–51. 5. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. NICHD-MFMU Network. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:438–45. 6. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:550–3.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS-FINAL