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PARTO PREMATURO R3 BALTAZAR


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El parto prematuro, es definido como el nacimiento antes de la semanas 37.& Fetos nacidos antes de las 37 semanas de gestación ( 259 días desde el primer día de la ultima regla o 245 días después de la concepción.*

&Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of preterm labour, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2010), oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007 *Stevev G Gabbe Obstetricia 4 ed 2004 p755


Clasificaci贸n Categoria

Semanas

%

Prematuridad extrema Prematuridad severa

<28

5

28 to 31+6

15

Prematuro

32 to 33+6

20

Cerca de termino

34 to 36 +6

60

&Sarah A Hamilton, Clare L Tower, Management of preterm labour, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2010), oi:10.1016/j.ogrm.2010.04.007


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El nacimiento prematuro (PTB) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo industrializado


CAUSAS 

Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros se producen de forma espontánea como consecuencia de un parto prematuro(APP, el 45 por ciento) o ruptura prematura de membranas (RPM, 25 por ciento), intervención en los problemas maternos o fetales representan el restante 30 por ciento


FACTORES DE RIESGO


Evidencia clínica y de laboratorio sugieren que un número de procesos patogénicos pueden conducir a una vía final común que resulta en PTB espontáneo. Los cuatro procesos principales son:

* La activación prematura del eje materna o fetal hipotalámico-pituitario-adrenal * Respuesta inflamatoria exagerada / infección * Hemorragia decidual * Distensión patológica del útero.


La activación del eje HPA 

La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal (HHS) pueden iniciar PTB .Principales factores de estrés físico o psicológico materna, incluyendo la depresión, pueden activar el eje HPA materna y se han asociado con una tasa ligeramente mayor de parto prematuro. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de mujeres con síntomas depresivos al inicio del embarazo encontró que estas mujeres tenían casi el doble de riesgo de parto prematuro mujeres sin síntomas [8]. Por otra parte, el riesgo de parto prematuro aumentó al aumentar la gravedad de la depresión sugiere una "dosis-respuesta" efecto.


Los mecanismos por los cuales la activación HPA se cree que causan PTB espontáneo incluyen: * Aumento de la producción placentaria y la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que parece un programa de reloj "placenta" * Aumento de la liberación de la hormona adrenocorticotrópica fetal pituitaria (ACTH), secreción, que estimula la producción de la placenta compuestos estrogénicos que pueden activar el miometrio e iniciar trabajo de parto


Respuesta inflamatoria exagerada / infección 

Datos de laboratorio y datos clínicos muestran una relación entre parto prematuro espontáneo y la presencia de infecciones sistémicos como patógenos de las vías genitourinarias Por ejemplo,

* En un gran estudio retrospectivo de una población de 199.093 nacimientos, un 2,5 por ciento de los pacientes tenía bacteriuria asintomática, que se asociaron independientemente con el Parto pretermino (OR ajustado 1.6, IC 95%: 01.05 a 01.07). Sheiner, E, Mazor-Drey, E, Levy, A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22:423.


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En otro estudio de 759 mujeres que se sometieron a evaluaciĂłn durante el primer trimestre de su flora vaginal, los que no tienen alteraciones de la flora vaginal tenĂ­an un riesgo 75 por ciento menor de partos antes de 35 semanas que las mujeres con flora vaginal anormal (OR 0,26, IC 95% 0.12- 0,56) Donders, GG, Van Calsteren, K, Bellen, G, et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG 2009; 116:1315.


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La ausencia de lactobacilos y la presencia de vaginosis bacteriana (VB) se asociaron con un aumento de dos veces en el riesgo de parto prematuro, mientras que la vaginitis aerĂłbica gram positivos asociados coccus se asociĂł con un aumento de tres veces en el riesgo de parto prematuro (OR 3,2; 95% IC 1.2 a 9.1). Lamentablemente, el tratamiento de la vaginosis bacteriana no parece reducir consistentemente las tasas de parto prematuro en pacientes de bajo riesgo Nygren, P, Fu, R, Freeman, M, Bougatsos, C, Klebanoff, M, et al. U.S. Preventive Services Task Force. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 148:220.


ď Ž

* Del mismo modo, la enfermedad periodontal se asocia con mayores tasas de parto prematuro, pero el tratamiento no reduce este riesgo

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Offenbacher, S, Lieff, S, Boggess, KA, Murtha, AP, et al. Maternal periodontitis and prematurity. Part I: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann Periodontol 2001; 6:164. Khader, YS, Ta'ani, Q. Periodontal diseases and the risk of preterm birth and low birth weight : a meta-analysis. J Periodontol 2005; 76:161.

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* Por último, tanto corioamnionitis clínica y subclínica son mucho más comunes en recién nacidos prematuros de partos de término, y puede representar el 50 por ciento de parto prematuro antes de las 30 semanas de gestación Gravett, MG, Novy, MJ, Rosenfeld, RG, et al. Diagnosis of intra-amniotic infection by proteomic profiling and identification of novel biomarkers . JAMA 2004; 292:462.


BACTERIAS 

Además de inducir una respuesta inflamatoria, las bacterias también pueden tener un papel directo en la patogénesis del parto prematuro. Algunos organismos (por ejemplo, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, y Enterobacter) son capaces de producir proteasas, colagenasas y elastasas que pueden degradar las membranas fetales

Sbarra, AJ, Selvaraj, RJ, Cetrulo, CL, et al. Infection and phagocytosis as possible mechanisms of rupture in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:38. McGregor, JA, Lawellin, D, Franco-Buff, A, et al. Protease production by microorganisms associated with reproductive tract infection. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:109.


mediadores proinflamatorios no vinculados a la infección 

Etiologías no infecciosas, como la hipoperfusión placentaria, también parecen aumentar la producción de mediadores proinflamatorios .

Pierce, BT, Pierce, LM, Wagner, RK, et al. Hypoperfusion causes increased production of interleukin 6 and tumor necrosis factor alpha in the isolated, dually perfused placental cotyledon. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:863.


hemorragia decidual 

Sangrado vaginal de una hemorragia decidual se asocia con un alto riesgo de parto prematuro y RPM En un estudio caso-control de 341 pacientes, sangrado vaginal en más de un trimestre aumentó el riesgo de RPM siete veces Harger, JH, Hsing, AW, Tuomala, RE, et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:130. Williams, MA, Mittendorf, R, Lieberman, E, Monson, RR. Adverse infant outcomes associated with first-trimester vaginal bleeding. Obstet Gynecol 1991; 78:14.


distensión uterina patológica 

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gestación múltiple, polihidramnios, y otras causas de distensión uterina excesiva están bien descritos factores de riesgo de parto prematuro La distensión del compartimento fetal también contribuye a la activación del miometrio. Las citocinas, prostaglandinas y colagenasa se producen a partir exceso de estiramiento de las membranas fetales Maradny, EE, Kanayama, N, Halim, A, et al. Stretching of fetal membranes increases the concentration of interleukin-8 and collagenase activity. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:843. Kanayama, N, Fukamizu, H. Mechanical stretching increases prostaglandin E2 in cultured human amnion cells. Gynecol Obstet Invest 1989; 28:123. Nemeth, E, Tashima, LS, Yu, Z, Bryant-Greenwood, GD. Fetal membrane distention: I. Differentially expressed genes regulated by acute distention in amniotic epithelial (WISH) cells. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:50.


TRATAMIENTO TOCOLITICO Los objetivos del tratamiento de la APP son :

    * Demora en el parto por lo menos 48 horas para que los glucocorticoides administrados a la madre puede conseguir su efecto máximo. la administración de glucocorticoides preparto reduce el riesgo de muerte neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros.     * Lograr ganar tiempo para el transporte seguro de la madre, si está indicado, a una instalación que puede proporcionar un nivel adecuado de atención neonatal si el paciente entrega prematuros.     * Prolongar el embarazo cuando, condiciones hay subyacentes que puede causar un parto, como la pielonefritis o cirugía abdominal, y es probable que causen recurrentes partos preterminos. 

Main, DM, Gabbe, SG, Richardson, D, Strong, S. Can preterm deliveries be prevented?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:892.


Cuándo iniciar el tratamiento 

Dos requisitos generales para iniciar el tratamiento el trabajo de parto son:

*1.- Documentación de la APP - El diagnóstico de la APP en general se basa en criterios clínicos de regular, las contracciones uterinas dolorosas acompañadas por la dilatación del cuello uterino y / o se borra.  Los criterios específicos para PTL utilizados en estudios de investigación varían, pero suelen incluir las contracciones uterinas persistentes (por ejemplo, al menos cuatro cada 20 minutos o ocho cada 60 minutos) con rotura prematura de membranas o la dilatación cervical de 1 a 3 cm o borramiento superior a 50 por ciento o un cambio en la dilatación cervical o borramiento detectados por exámenes de serie


2.-Limite inferior y superior de la edad gestacional La menor edad gestacional en que se permite la inhibición de la APP en cuenta es controvertido, y no hay datos definitivos de los ensayos aleatorios en los que basar una recomendación algunos consideran 15 semanas, otros 20 otros 24 semanas Existe un mayor consenso en relación con el límite máximo de edad gestacional. Treinta y cuatro semanas de gestación generalmente define el umbral en el que se considera la morbilidad y mortalidad perinatal es demasiado bajo para justificar las posibles complicaciones maternas y fetales y los costos asociados con la inhibición del trabajo de parto


Contraindicaciones 

La tocólisis está contraindicada cuando la madre y / o riesgos para el feto de prolongar el embarazo o los riesgos asociados con estas drogas son mayores que los riesgos asociados con PTB. Las contraindicaciones para la inhibición del trabajo incluyen:


* Fallecimiento fetal intrauterino * Letal anomalías fetales * Alarmantes estado fetal * Severa restricción del crecimiento fetal    * La preeclampsia severa o eclampsia     * Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica  * La corioamnionitis .


La inhibición de la APP es menos probable que tenga éxito cuando la dilatación cervical es mayor de 3 cm. Tocólisis todavía se puede considerar en estos casos, especialmente cuando el objetivo es administrar corticoides prenatales o de transporte con seguridad de la madre a un centro de tercer nivel de atención

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologist. Number 43, May 2003. Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:1039.


Reposo en cama, hidratación, y la sedación 

No hay pruebas de alta calidad de la eficacia del reposo en cama para la prevención o el tratamiento de la APP en el embarazo simple. Los siguientes hallazgos han abordado el efecto del reposo en cama en PTB en diferentes grupos de mujeres


* Las mujeres en riesgo de parto prematuro - Una revisión de la base de datos Cochrane, que evaluaron el reposo en cama versus ninguna intervención para la prevención de parto prematuro incluyen un único ensayo aleatorizado (n = 1266 mujeres .No hubo pruebas de beneficio o daño del uso de reposo en cama en su casa o en el hospital versus actividad habitual para prevenir PTB (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).

Ingemarsson, I. Combination therapy. BJOG 2005; 112 Suppl 1:89. Hobel, CJ, Ross, MG, Bemis, RL, et al. The West Los Angeles Preterm Birth Prevention Project. I. Program impact on high-risk women. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:54.


Ni hidratación por vía intravenosa ni sedación redujo la tasa de parto prematuro en mujeres con trabajo de parto prematuro en los ensayos aleatorios

Pircon, RA, Strassner, HT, Kirz, DS, Towers, CV. Controlled trial of hydration and bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:775. Guinn, DA, Goepfert, AR, Owen, J, et al. Management options in women with preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:814. Helfgott, AW, Willis, D, Blanco, J. Is sedation beneficial in the treatment of threatened preterm labor? A preliminary report. J Matern Fetal Med 1994; 3:37.


BETA-AGONISTAS adrenérgicos La ritodrina ,la terbutalina , Salbutamol y hexoprenalina 

, agonistas de los Mecanismo de acción - Los receptores beta-adrenérgicos causan la relajación del miometrio por su unión con beta-2 adrenérgicos y el aumento de la adenilato ciclasa intracelular. Un aumento intracelulares de AMP cíclico activa la proteína cinasa y los resultados en la fosforilación de proteínas intracelulares. El descenso resultante en el calcio intracelular libre interfiere con la actividad de la miosina de cadena ligera cinasa. Interferencia con la ligera de la miosina cinasa de la cadena inhibe la interacción entre la actina y la miosina y, por tanto, la contractilidad del miometrio disminuye


Las células diana finalmente se vuelven insensibles a los efectos de los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, lo que limita la eficacia . La reducción de la respuesta en el tiempo es conocido como taquifilaxia


Eficacia - La eficacia del tratamiento tocolítico betaadrenérgicos se ha evaluado en ensayos múltiples, la mayoría de los cuales utilizan ritodrina como agonista de los receptores beta-adrenérgicos. Una revisión Cochrane incluyendo 1332 pacientes que participaron en 11 ensayos aleatorios controlados con placebo encontraron agonistas de los receptores beta-adrenérgicos disminuyó el número de mujeres que dan a luz dentro de las 48 horas (RR 0,63, IC 95% 0.53 a 0.75) y, posiblemente, el plazo de siete días (RR 0,67; , 95% CI 0,48-1,01) .También hubo una tendencia hacia la reducción en el síndrome de dificultad respiratoria que no fue estadísticamente significativa (RR 0,87, IC del 95% desde 0,71 hasta 1,08), y ningún efecto sobre la tasa de mortalidad neonatal (RR 1.00, IC 95% 0.48-2.09). Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004352.


Efectos secundarios maternos 

Muchos de los efectos secundarios materno de agonistas de los receptores beta-adrenérgicos están relacionados con la activación de los receptores beta-1 adrenérgicos. La estimulación de estos receptores aumenta la frecuencia cardíaca materna y el volumen sistólico. Por otra parte, la estimulación de los receptores beta-2 adrenérgico provoca vasodilatación periférico, hipotensión diastólica, y la relajación bronquial. La combinación de estos dos efectos cardiovasculares conduce a la taquicardia, palpitaciones y reducir la presión arterial.


Efectos secundarios fetales 

los agonistas de los receptores betaadrenérgicos atraviesan la placenta en el compartimiento fetal. Los efectos fetales, como la taquicardia fetal, son análogos a los efectos maternos se ha señalado anteriormente. La hipoglucemia neonatal puede ser consecuencia de la hiperinsulinemia fetal debido a la hiperglucemia materna prolongada. ácido fetal / básico y bienestar neonatal no se vean comprometidas por estos agentes


Contraindicaciones 

inhibición de Trabajo con un agonista de los receptores beta-adrenérgicos está relativamente contraindicada en mujeres con enfermedad cardíaca, a causa de los potentes efectos cronotrópico de estas drogas, y las mujeres con hipertiroidismo mal controlada o diabetes mellitus. Por otra parte, la diabetes mellitus bien controlada no es una contraindicación a la terapia agonista de los receptores beta-adrenérgicos, siempre y cuando la glucosa y las concentraciones de potasio se siguen cuidadosamente y regulada. En las mujeres diabéticas, el control de glucosa en sangre por hora y un goteo de insulina por vía intravenosa suelen ser necesarios para mantener la euglucemia.


agonista de los receptores beta-adrenérgicos deben utilizarse con precaución en mujeres con riesgo de hemorragia masiva (como las mujeres con placenta previa o desprendimiento), ya que los efectos resultantes cardiovascular (taquicardia, hipotensión) puede interferir con la capacidad de la madre para responder a una hemorragia en curso , y puede confundir a la presentación clínica.


Dosis 

La terbutalina es un agonista de los receptores más utilizados beta-adrenérgicos para la inhibición del parto pretermino. Lo general se administra como una perfusión intravenosa continua. Sugerimos la infusión se inició a 2,5 a 5 mcg / min, lo que se puede aumentar de 2,5 a 5 mcg / min cada 20 a 30 minutos a un máximo de 25 mcg / min, o hasta que las contracciones han disminuido. En este punto, la infusión se reduce en disminuciones de 2,5 a 5 mcg / min a la dosis mínima que mantenga reposo uterino.


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La Ritodrina dosis inicial de 50 a 100 ug/min con incremento progresivo de 50 ug cada 10 minutos hasta el cese elas contracciones o aparicion de efectos adversos.Dosis maxima 350 ug/min


Monitoreo 

Durante la administración de agonistas de los receptores betaadrenérgicos, el médico debe controlar la ingesta de líquido acumulado, la producción de orina, síntomas y materna, especialmente la falta de aliento, dolor de pecho o taquicardia. Sugerimos la droga suspenderse si la frecuencia cardíaca materna supera los 120 latidos / min. La glucosa y las concentraciones de potasio deben ser controlados cada cuatro a seis horas durante la administración de drogas por vía parenteral, ya que la hiperglucemia y la hipopotasemia suele ocurrir. hipopotasemia importantes deben ser tratados para minimizar el riesgo de arritmias. hiperglucemia significativos pueden ser tratados con insulina.


Sulfato de magnesio 

Mecanismo de acción - El mecanismo preciso de los efectos del magnesio en las contracciones del útero no se ha dilucidado por completo, a pesar de más de 40 años de estudio. El magnesio probablemente compite con el calcio a nivel de los canales de la membrana plasmática dependientes de voltaje. Se hiperpolariza la membrana plasmática e inhibe la cadena ligera de la miosina quinasa al competir con el calcio intracelular en este sitio. La interferencia con la actividad de la miosina de cadena ligera quinasa reduce la contractilidad del miometrio


Eficacia - Una revisión sistemática incluye cuatro ensayos aleatorios (n = 334 fetos / recién nacidos) que comparan el sulfato de magnesio con ningún tratamiento o un control con placebo concluyó que no había evidencia de un efecto tocolítico clínicamente importantes para el sulfato de magnesio

Mercer, BM, Merlino, AA. Magnesium sulfate for preterm labor and preterm birth. Obstet Gynecol 2009; 114:650.


La terapia de sulfato de magnesio no redujo significativamente el riesgo de parto dentro de las 48 horas (RR 0,75, IC 95%: 0,54 a 1,03), 7 días (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59), o 37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93 a 1,51), o dificultad respiratoria neonatal (RR 1.10, IC 95%: 0,66 a 1,85), hemorragia intraventricular (RR 0,80, IC 95% 0.26-2.45), o la muerte del recién nacido (RR 1.33, IC 95% 0.45-3.92). Sin embargo, estos resultados no son definitivos, dado el número reducido de sujetos, diferencias significativas en el diseño del estudio, y la amplia variación en los resultados del estudio


En 15 ensayos comparativos, sulfato de magnesio no fue ni más ni menos eficaz que otros tocolíticos Para el parto en las 48 horas del inicio del tratamiento, las tasas de riesgo fueron: magnesio versus agonistas beta-adrenérgicos (RR 1,23, IC 95% 0.70-2.17), en comparación con antagonistas del calcio (RR 1,06, IC 95% 0.63 a 1.78), frente a inhibidores de la ciclooxigenasa (RR 0,84, IC 95% 0.49-1.45), y frente a cualquier control (activo o placebo) (RR 0.90, IC 95% 0.72-1.13)


Materna y fetal efectos secundarios 

-El sulfato de magnesio causa menos efectos secundarios menores materna que los agonistas beta-adrenérgicos, pero el riesgo de eventos adversos de riesgo es comparable .Diaforesis y enrojecimiento son los efectos secundarios más comunes;la intoxicación por magnesio se relaciona con la concentración sérica


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efectos neuroprotectores - Existe una creciente evidencia de que la administraciĂłn prenatal de sulfato de magnesio a las mujeres con trabajo de parto prematuro, disminuye la incidencia y la gravedad de la parĂĄlisis cerebral en sus hijo


Contraindicaciones 

La tocólisis sulfato de magnesio está contraindicado en mujeres con miastenia gravis.

Tampoco debe usarse en mujeres con compromiso conocidos de miocardio o defectos de la conducción cardíaca debido a sus efectos antiinotropicos.

El magnesio es eliminado por los riñones. Así, las mujeres con insuficiencia renal tendrá una elevación exagerada de magnesio sérico y pueden desarrollar intoxicación por magnesio a las dosis habituales de la administración.


Dosis 

El sulfato de magnesio se administra generalmente por una carga de 6 g por vía intravenosa durante 20 minutos, seguido de una infusión continua de 2 a 4 g / hora . La velocidad de infusión se valora basándose en la evaluación de la frecuencia de la contracción y la toxicidad materna


Monitoreo 

El sulfato de magnesio se excreta por vía renal, la dosificación debe ser ajustada en mujeres con insuficiencia renal (definida como una creatinina sérica superior a 1,0 mg / dL [88,4 mmol / L]) o un medicamento alternativo que se debe utilizar. Si el sulfato de magnesio se da, las mujeres deben recibir una dosis de carga estándar (ya que su volumen de distribución no se altera), pero una dosis reducida de mantenimiento (1 g por hora o ninguna dosis de mantenimiento si la creatinina sérica es superior a 2,5 mg / dL [221 mmol / l]) con un control estricto de la concentración sérica de magnesio cada seis horas.


Las mujeres con insuficiencia renal deben recibir la fase de mantenimiento del tratamiento sólo si un reflejo patelar está presente (pérdida de reflejos que la primera manifestación de la hipermagnesemia sintomática), superior a 12 respiraciones por minuto, y la salida de la orina sea superior a 100 ml por cada cuatro horas. La diuresis y los reflejos tendinosos profundos deben ser estrechamente monitorizados.


Bloqueadores de los canales de calcio 

Mecanismo de acción - los bloqueadores de los canales del calcio bloquean directamente la entrada de iones calcio a través de la membrana celular. También inhiben la liberación de calcio intracelular del retículo sarcoplásmico y eflujo de calcio aumento de la celda. La disminución resultante en el calcio intracelular libre conduce a la inhibición de calcio dependientes de la miosina de cadena ligera de la fosforilación de la quinasa y los resultados en la relajación del miometrio


Eficacia ď Ž

No hay ensayos aleatorios grandes directamente el examen de la eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio en comparaciĂłn con placebo para el tratamiento de la APP.


Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados que incluyeron más de 1000 mujeres comparó el uso de bloqueadores de los canales de calcio para cualquier otro agente tocolítico (principalmente los agonistas del receptor beta-adrenérgico) . En comparación con otros tocolíticos, los bloqueadores de los canales de calcio no redujo significativamente el riesgo de parto en las 48 horas del inicio del tratamiento (RR 0,80, IC 95%: 0,61 hasta 1,05), pero redujo el riesgo de nacimiento dentro de siete días (RR 0,76; 95 % IC 0.60-0.97) y antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83, IC 95% 0.69 a .99). King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD002255.


Sin embargo, los nueve ensayos que comparaban el uso de cualquier dihidropiridina (por ejemplo, nifedipino, nicardipino) a cualquier agonista de los receptores betaadrenérgicos se encontró uso de dihidropiridinas disminuyó significativamente el riesgo de parto prematuro dentro de las 48 horas de iniciar el tratamiento (RR 0,72, IC 95%: 0,53 a 0,97) .


El uso de bloqueadores de los canales de calcio también redujeron el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,63, IC 95% 0,46 hasta 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC del 95% desde 0.05 hasta 0.96), hemorragia intraventricular (RR 0,59, IC 95% 0.36- 0,98), y neonatal ictericia (RR 0,73, IC 95%: .57 a 0.93).


Efectos secundarios maternos 

Nifedipino es un vasodilatador periférico, por lo que puede causar síntomas como náuseas, sofocos, dolor de cabeza, mareos y palpitaciones. Nifedipino reduce la presión arterial media debido a la relajación del músculo liso arteriolar. Esto suele ir acompañado de un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca. Estos cambios suelen ser leves y menos graves que las observadas después de tratamiento con agonistas beta-adrenérgicos


Los efectos fetales secundarios 

La preocupación principal es la del feto potencial para reducir el flujo sanguíneo uterino y umbilical. Los estudios en animales revelaron una disminución del flujo sanguíneo uterino y disminución de la saturación de oxígeno fetal con la administración de antagonistas del calcio, sin embargo, esto no ha sido confirmado en humanos y estudios de flujo Doppler fetal de humanos y de sangre umbilical uteroplacentaria han sido tranquilizadores


Contraindicaciones 

bloqueadores de los canales de calcio están contraindicados en mujeres con hipersensibilidad conocida a la droga y debe usarse con precaución en mujeres con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca congestiva. El uso concomitante de un bloqueador de canales de calcio y el sulfato de magnesio podría actuar de forma sinérgica para suprimir la contractilidad muscular, que puede resultar en depresión respiratoria


Dosis 

Un régimen de dosificación de la nifedipina óptima para el tratamiento de la APP no se ha definido. Un enfoque común consiste en administrar una dosis de carga inicial de 20 mg por vía oral, seguido por un adicional de 20 mg por vía oral en 90 minutos. Un régimen alternativo consiste en administrar 10 mg por vía oral cada 20 minutos durante un máximo de cuatro dosis.


La vida media de la nifedipina es de aproximadamente dos a tres horas y la duración de la acción de una dosis única por vía oral es de hasta seis horas. Pico de las concentraciones de plasma de 30 a 60 minutos. Nifedipino es casi completamente metabolizado en el hígado y se excreta por el riñón


Ciclooxigenasa INHIBIDORES 

Mecanismo de acción - La ciclooxigenasa (COX, o prostaglandinas [PGH sintasa]) es la enzima responsable para la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas ,que son fundamentales en el parto. Las prostaglandinas aumentar la formación de uniones del miometrio y el aumento de calcio intracelular al aumentar afluencia transmembrana y la liberación de calcio del sarcolema. La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, la COX 1 y COX-2. COX 1 se expresa constitutivamente en tejidos gestacional, mientras que la COX 2 es la forma inducible. COX-2 es la isoforma que aumenta dramáticamente en la decidua y miometrio durante el plazo y PTL. La ciclooxigenasa disminye los inhibidores de la producción de prostaglandinas por cualquiera de inhibición general de la ciclooxigenasa o la inhibición específica de COX-2, dependiendo del agente.


Eficacia 

Eficacia - La indometacina, un inhibidor de la COX no específicos, es el más comúnmente usado tocolítico de esta clase. Una revisión Cochrane que compara a los inhibidores de la COX placebo para el tratamiento de la APP incluyó sólo dos ensayos que incluyeron a 70 pacientes . Debido al reducido número, las estimaciones del efecto eran poco precisos y deben ser interpretados con precaución. En comparación con el placebo, la inhibición de la COX mostró una tendencia en la reducción de riesgo de parto en las 48 horas del inicio del tratamiento (RR 0.20, IC 95% 0,03-1,28) y un plazo de siete días (RR 0,41, IC 95% 0,10 hasta 1,66). No se detectaron diferencias en los resultados neonatales: La mortalidad perinatal, el síndrome de dificultad respiratoria, cierre prematuro del ductus, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido de la hemorragia, intraventricular, o insuficiencia renal neonatal.


efectos secundarios maternos 

Efectos secundarios maternos incluyendo el reflujo náuseas, esofágico, gastritis y vómitos, se observan en aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes tratados con indometacina para el trabajo de parto prematuro. La disfunción plaquetaria puede ocurrir Los efectos secundarios gastrointestinales de los inhibidores de la COX-2 son menos frecuentes y menos severos que los asociados con los inhibidores de la ciclooxigenasa no específicos


Los efectos fetales secundarios ď Ž

La preocupaciĂłn principal del feto con el uso de la indometacina y otros inhibidores de la COX (por ejemplo, sulindac), son la constricciĂłn del conducto arterioso y oligohidramnios.


constricción ductal parece depender tanto de la edad gestacional y la duración de la exposición. Se ha descrito en gestaciones tan pronto como 24 semanas, pero es más común después de 31 a 32 semanas [8 . Por lo tanto, la indometacina no se recomienda después de 32 semanas de gestación, la evaluación ecocardiográfica fetal debe ser considerada si la duración del tratamiento superior a 48 horas. signos ecográficos de estrechamiento ductal incluyen insuficiencia tricuspídea, disfunción del ventrículo derecho , y el índice de pulsatilidad de menos de 1,9.


Oligohidramnios - la administración materna de indometacina también causa una reducción en el volumen de líquido amniótico. salida de la orina fetal se reduce debido a la capacidad de indometacina para aumentar la acción de la vasopresina y reducir el flujo sanguíneo renal


Las complicaciones neonatales ď Ž

implicada a estar asociados con la exposiciĂłn a la indometacina en el Ăştero incluyen la displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, conducto arterioso permeable, leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular


Contraindicaciones 

contraindicaciones materna a los inhibidores de la COX incluyen la disfunción plaquetaria o trastornos sanguíneos, disfunción hepática, la enfermedad ulcerosa gastrointestinal, disfunción renal, y el asma (en mujeres con hipersensibilidad a la aspirina)


Dosis 

La dosis de indometacina para la inhibición del trabajo se administra como una dosis de 50-100 mg de carga (se puede dar por el recto), seguido de 25 mg por vía oral cada cuatro a seis horas. las concentraciones de sangre fetal son del 50 por ciento de los valores de la madre, pero la vida media en el recién nacido es sustancialmente más largo que el de la madre (15 y 2,2 horas, respectivamente).


Monitoreo 

Si indometacina se mantiene durante más de 48 horas, la evaluación ecográfica de oligohidramnios y el estrechamiento del conducto arterioso del feto está garantizado por lo menos una vez por semana [69.104]. La evidencia de oligohidramnios o constricción ductal indica la inmediata interrupción de esta terapia.


Antagonistas de los receptores de OXITOCINA 

Mecanismo de acción - Atosiban es un antagonista selectivo del receptor de la oxitocina, la vasopresina. Aunque comúnmente usado en Europa, no está disponible en los Estados Unidos. En el parto normal, la oxitocina estimula las contracciones mediante la inducción de la conversión del fosfatidilinositol de inositol trifosfato, que se une a una proteína en el retículo sarcoplásmico causando la liberación de calcio en el citoplasma. Los antagonistas del receptor de oxitocina competir con la oxitocina por la unión a receptores de oxitocina en el miometrio y decidua, lo que impide el aumento del calcio intracelular libre que se produce cuando la oxitocina se une a su receptor


efectos secundarios maternos ď Ž

Los principales efectos secundarios asociados con el uso de atosiban son reacciones de hipersensibilidad y el lugar de inyecciĂłn. Los efectos adversos cardiovasculares maternos no se han reportado


efectos secundarios fetales 

atosiban atraviesa la placenta, los niveles fetales son alrededor de 12 por ciento de los niveles maternos. No se ha demostrado causar neonatal cardiovascular o ácido / base de alteraciones Sin embargo, un ensayo mostró una tendencia hacia una mayor tasa de muerte fetal-infantil en los pacientes que toman atosiban Estas muertes fetales y lactante fueron asociados con la infección y la prematuridad extrema, aunque una relación con atosiban no se puede excluir


Contraindicaciones ď Ž

No hay contraindicaciones absolutas para el uso de atosiban. Algunos autores recomiendan limitar el uso de este medicamento en embarazos de mĂĄs de 28 semanas de gestaciĂłn debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de una mayor mortalidad feto-infantil por debajo de esta edad gestacional


Dosis 

Atosiban es administrado por vía intravenosa comenzando con un bolo de 6,75 mg seguida por una 300 mcg / min de infusión de tres horas, y luego de 100 mcg / min durante un máximo de 45 horas [


Fibronectina fetal en la predicción del parto prematuro y el parto 

Fibronectinas son glucoproteínas de peso molecular grande (450 kD) que se encuentran en el plasma y la matriz extracelular. Un epítopo llama fibronectina fetal (fFN) es un fibronectina única que se ha identificado en el líquido amniótico, extractos de tejido de la placenta, y las líneas de células malignas, y es reconocida por el anticuerpo monoclonal FDC6


fFN se piensa que es un pegamento trofoblasto "que promueve la adhesión celular en la interfase membrana del útero-placentaria y fetaldecidual .Es liberado en las secreciones cervicovaginales cuando la matriz extracelular del coriónica interfaz decidual se interrumpe, lo que es el fundamento para la medida de fFN como predictor de la DPT.

Feinberg, RF, Kliman, HJ, Lockwood, CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for implantation? Am J Pathol 1991; 138:537.


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La principal utilidad de la prueba fFN radica en su alto valor predictivo negativo (mĂĄs del 99 por ciento en los pacientes sintomĂĄticos en poblaciones con baja prevalencia de parto prematuro dentro de siete dĂ­as); el valor predictivo positivo es mucho menor.


Se recomienda no obtener los niveles de fFN para examinar a mujeres embarazadas por el riesgo de parto prematuro (Grado 1B). A pesar de la predicción y prevención de la prematuridad son los objetivos principales de la atención prenatal, la realización de ensayos fFN para predecir el parto prematuro es baja en mujeres asintomáticas, y pocas intervenciones potencialmente efectivas


* Le sugerimos obtener una muestra de hisopo de Dacron cérvico-vaginal para su uso en análisis fFN posible y llevar a cabo a continuación, la medición ecográfica de la longitud cervical en las mujeres con contracciones prematuras y dilatación cervical menor de 30 mm en la inspección visual en el examen con espéculo estéril. Las mujeres con la longitud cervical de más de 30 mm es poco probable que parto prematuro, parto prematuro, mientras que es probable si la longitud cervical es inferior a 20 mm. En las mujeres con la longitud cervical 20 a 30 mm, se sugiere el uso selectivo de análisis fFN para apoyar o descartar el diagnóstico de parto prematuro inminente.


Después de las pruebas, las mujeres que estuvieran bajo nivel de riesgo de parto inminente (fFN negativa o cuello del útero más de 30 mm) pueden ser dados de alta de la unidad de trabajo, mientras que la administración prenatal de glucocorticoides con o sin tocólisis se debe considerar para mujeres con alto riesgo (positivo fFN o el cuello uterino inferior a 20 mm).


LA PROGESTERONA 

La progesterona ha sido de interés para la prevención del parto prematuro mano de obra para muchos años. La progesterona es un anti-inflamatorio agente, que actúa inhibiendo las contracciones del miometrio y maduración cervical, hasta la regulación de uniones y la inhibición la producción de quimioquinas


La mejor evidencia es una reducción en el riesgo de parto prematuro en mujeres con antecedentes de parto prematuro. También puede haber una reducción en el riesgo de nacimiento prematuro en mujeres con un cuello uterino corto en la ecografía o la amenaza de parto prematuro, pero la evidencia es menos robusta. No hay evidencia de que los suplementos de progesterona reduce el riesgo de muerte perinatal


El único efecto adverso registrado es un aumento de tres veces en el riesgo de desarrollar diabetes gestacional, en algunos estudios pero este hallazgo no fue confirmado en el análisis de datos de otro estudio a gran escala . También hay evidencia limitada en la actualidad para orientar los mejores regímenes de dosificación y vías de administración. La dosis siendo utilizado por OPTIMMUM es un pesario vaginal de 200 mg al día.


Preparaciones y dosis 

    * Naturales - La progesterona natural es generalmente administrado por vía vaginal. La ventaja de la progesterona vaginal es su biodisponibilidad uterino de alto ya que la exposición uterina se produce antes del primer paso a través del hígado. También tiene pocos efectos secundarios sistémicos, pero la irritación vaginal pueden ser molestos y el medicamento debe ser administrado diariamente. Las dosis de 90 a 400 mg han sido administradas, comenzando desde las 18 semanas de gestación.


Una preparación oral de la progesterona natural micronizada también existe. Las dosis diarias de 900 a 1600 mg se les ha dado. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, fatiga y dolor de cabeza * Sintética - 17-alfa-hidroxiprogesterona es una progesterona sintética administrada por vía intramuscular. Las dosis varían desde 25 mg cada 5 días a 1000 mg por semana, comenzando a las 16 semanas de gestación.


Se sugiere limitar el suplemento de progesterona a las mujeres con un parto prematuro previo con menos de 34 semanas. Esta recomendación se basa en un análisis secundario de los datos de un ensayo aleatorio de la Medicina Materno-Fetal unidades de red que mostró el suplemento de progesterona de las mujeres cuyo parto fue prematuro previo a ≥ 34 semanas de gestación resultó en tasas similares de entrega recurrente prematuro y una edad gestacional similar en el parto que las que recibieron placebo Spong, CY, Meis, PJ, Thom, EA, et al. Progesterone for prevention of recurrent preterm birth: impact of gestational age at previous delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1127.


El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que los suplementos de progesterona se limitará a las mujeres con un embarazo único y una historia previa de parto pretérmino espontáneo

ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008; 112:963.


Cuello uterino corto - En un ensayo aleatorio, las mujeres asintomáticas con un cuello uterino corto (≤ 15 mm) en la ecografía de 20 a 25 semanas de gestación, fueron tratadas con progesterona vaginal (200 mg cada noche) o placebo .la administración de progesterona redujo significativamente la tasa de nacimientos prematuros espontáneos (entrega antes de 34 semanas frente a 19,2 del 34,4 por ciento en los controles, RR 0,54, IC 95% 0,36 a 0.86).


PARTO PREMATURO